Sunteți pe pagina 1din 4

Evaluarea pacientului cu strabism

Istoric - Prima ntrebare care trebuie adresat: care este simptomul principal care aduce pacientul la consult sau, pentru copii, ce anume a atras atenia prinilor - Debut: cnd a aprut, acut sau insidios, constant sau intermitent - Durata strabismului: din copilrie, la vrst adult - Evoluie: stabil, deteriorare, mbuntire - Factori precipitani: traumatism, stare de boal, ochelari noi, activitate vizual intens - Factori ameliorani: corecia optic, odihn, schimbarea poziiei capului - Simptome asociate: diplopie, cefalee - Istoric oftalmologic: operaii, corecie optic, ambliopie - Factori de risc: prematuritate, incidente le natere, istoric familial (strabism, vicii de refracie, anizometropie, alte boli oculare) - Istoric general: afeciuni cardio-vasculare, autoimune, endocrine, neurologice Examinare 1. Acuitatea vizual (AV)- trebuie evaluat la fiecare ochi n parte, la fiecare control, pentru a detecta ambliopia, viciile de refracie, efectul coreciei optice, al ocluziei - Sugari: -Reflexul fotomotor direct i indirect prezena lui arat integritatea i funcionalitatea cilor optice - Evaluarea fixaiei: - monocular sau binocular - proiectm lumina unei lanterne pe suprafaa ochiului si urmrim : - poziia fixaiei: central (C) sau excentric - calitatea: stabil(S) sau nu - durata: meninut (M) sau sporadic Fixaia este CSM dup vrsta de 8 sptmni. n strabism, fixaia preponderent a unui ochi sugereaz ambliopie la ochiul deviat; fixaia alternant indic AV egal. - Reflexul de urmrire al obiectelor n micare, apare la 6-8 sptmni - Nistagmusul optokinetic testat monocular, cu un tambur cu alternan de bare verticale albe i negre care se rotete dinspre temporal spre nazal i invers. n mod normal, pn la 3 luni, rspunsul dinspre temporal spre nazal este mai bun; dac persist asimetria peste aceast vrst, copilul are predispoziie de a dezvolta strabism. Testul capului de ppu: cnd nvrtim capul intr-o direcie, copilul ntoarce privirea n direcie opus, i putem sa apreciem abducia . - Teste de privire preferenial: test Teller, conine cartoane cu alternan de bare verticale albe i negre care sunt prezentate cu ciclicitate crescnd, iar ca martor este folosit un carton gri, neutru. Copilul ndreapt privirea spre cartonul cu bare pe care l vede, AV poate fi msurat de le 20/1600 la 20/25 - 1-2 ani: testul Cardiff, testul Allen cu desene, test Lea - peste 2 ani: test E Snellen, desene la optotip, apoi cifre si litere apreciate in linie, (AV linear), nu izolat.

2. Refracia Msurarea dioptriilor se face dup instilaii cu Ciclogyl 1%, 1 pic x2 la interval de 5-10 min i msurm dup 45-60 min sau cu Atropin 1% 3 zile consecutive i msurtoare n a treia zi, la copii corecie optic total care mai au esotropie restant. 3. Deviaia - Reflexul cornean proiectm lumin spre ambii ochi, normal reflexul pe cornee este simetric, uor descentrat spre nazal - Testul Brukner lumina oftalmoscopului este ndreptat spre ambii ochi. Normal, apare un reflex rou simetric, dac e asimetric sugereaz anizometropia. n hipermetropie apare o semilun luminoas n partea superioar a pupilei, in miopie apare n partea inferioar. - Testul Hirschberg proiectm lumina unei lanterne i urmrim reflexul cornean; o descentrare cu 1 mm msoar o deviaie de 7 grade la sinoptofor sau 14 DP; cnd reflexul cade pe: - marginea pupilei, deviaia este de 15 grade sau 30 DP - jumtatea distanei ntre marginea pupilei si limb este de 30 grade sau 45 DP - limb este de 45 grade sau 60 DP - Testul Krimsky se face la fel ca testul Hirschberg, dar se aeaz o prism in faa ochiului deviat pn la simetrizarea reflexului. - Cover test este cea mai bun metod de msurare a deviaiei. Se face cu corecia optica n faa ochilor, fixnd la aproape i la distan. Se utilizeaz un ocluzor translucid. A. Cover/Uncover: Dac suspectm prezena strabismului se acoper un ochi: - Dac ochiul ne-acoperit se mic ca s preia fixaia exist strabism manifest (heterotropie) - dac ochiul ne-acoperit nu se mic, se ndeprteaz ocluzorul pentru a permite vederea binocular i apoi se aeaz peste ochiul cellalt - dac nu se obine nici o micare, nu exist deviaie, este ortoforie; dac se mic ochiul ne- acoperit este strabism latent (heteroforia). B. Cover test alternant: se acoper cte un ochi, alternativ, fr a lsa o pauz i se evideniaz mai bine deviaia. Cover test cu prisme: Dac concomitent se aeaz o prism in faa ochiului, cu vrful n sensul deviaiei i un ocluzor n faa celuilalt ochi, prisma va reduce deviaia. Se mrete valoarea prismei pn cnd se neutralizeaz deviaia i obinem valoarea deviaiei in DP. Factor de eroare in aprecierea deviaiei: Unghiul kappa - este format ntre axul vizual ( linia care unete macula cu obiectul privit) i axul pupilar ( linia perpendicular pe centrul pupilei). Unghi kappa este pozitiv cnd reflexul cornean este descentrat nazal dnd aparen de exotropie; este negativ cnd reflexul este descentrat temporal, dnd aparen de esotropie. Este un aspect fiziologic, dac nu exist strabism cover-test-ul este negativ. Exist ns afeciuni n care unghiul kappa mare poate fi cauzat de: cicatrici retiniene, ROP, ectopia maculei.

4. Motilitatea ocular Se examineaz n cele 9 direcii diagnostice ale privirii i se noteaz: - orice schimbare a deviaiei, se msoar cu prisme in toate direciile privirii - hipo- sau hiper funciile, restriciile musculare - deviaiile n A sau V Testarea se realizeaz micnd lent un obiect mic prin faa ambilor ochi. Dac se constat o limitare de micare se face testarea i monocular. Testul Hess permite nregistrarea unei hri a micrilor. Ex: paralizii, oftalmopatie tiroidian Cmpul de vedere binocular msoar micrile conjugate n care se menine vederea binocular, ambele utile n aprecierea deficitelor, progresiei sau recuperrii. Ex: paralizii, oftalmopatie tiroidian Testul Bielchowsky capul este nclinat spre dreapta i spre stnga. Daca apare hipertropie MOS este hipofuncional. 5. Vederea binocular. Fuziunea: Se testeaz prin: - testul Worth: o lentil roie la un ochi i una verde la cellalt ochi pentru a disocia complet vederea celor doi ochi. Pacientul privete la o lantern (testul la aproape) sau la distan cu 4 semne: 2 cruci verzi, un romb rou i in cerc alb. Ochiul cu lentila roie vede rombul si cercul roii, ochiul cu lentila verde vede 2 cruci si cercul verzi. Daca pacientul vede doar una din culori, atunci cellalt ochi face supresie, dac vede 5 semne are diplopie, dac vede 4 semne are fuziune normal - Lentilele striate Bogolini pun n eviden neutralizarea, diplopia, corespondena retinian - La sinoptofor: se msoar unghiul subiectiv, intre cele 2 imagini de pe retin i unghiul obiectiv, ntre axele vizuale, cnd reflexele corneene sunt centrate Stereoscopia: se msoar n secunde de arc cu teste Frisby, Titmus, Randot (cu lentile polarizate), Lang, la sinoptofor 6. Acomodaia Raportul AC/C se msoar cel mai exact prin metoda gradientului: Se msoar deviaia la distan adugnd lentile de 3 (D-L) si apoi deviaia la aproape adugnd lentile de + 3 (D+L). Raportul AC/C= (D+L)- (D+L)/ D, unde D este mrimea dioptriei care s-a folosit. Raportul AC/C este important de evaluat mai ales n esotropia cu exces de convergen i n exotropia la distan pentru a putea stabili planul terapeutic adecvat. 7. Teste pentru evaluarea funciei musculare in pareze, paralizii, restricii musculare - Testul duciilor forate in anestezie local sau general - Testul velocitii sacadice

8. Evaluare oftalmologic complet: - Poziia capului, a pleoapelor, a orbitei - Pol anterior: cicatrici de la operaii precedente, reacia pupilar, cataract - Ex FO cu dilatare 9. Evaluare general: n traumatisme, boli cardio-vasculare, endocrine