Sunteți pe pagina 1din 34

Semiologie L.P.

SEMIOLOGIE - L.P.
Foaia de observaie
Este un document medical i medico-legal. Cuprinde:

I. Datele pacientului
1. Numele pacientului, vrsta. Pentru pacienii fr acte i incontieni se iau semnalmentele pacientului i actele celui care l aduce. 2. Data i ora la care pacientul a fost adus la spital. Decesul n primele 24 de ore se constituie ntr-un caz medico-legal. 3. Profesia. Se au n vedere boli profesionale. Ce, unde, dect timp a lucrat. Pentru pensionari, se verific dac s-a pensionat la limit de vrst sau pe caz de boal. 4. Adresa. Se consider locuina n zone endemice (n prezent sau n trecut), cltorii n zone endemice. Din anamnez se apreciaz starea psihic, intelect, pregtire.

II. Motivele internrii

Pacientul poate prezenta i date irelevante. Interogatoriul trebuie dirijat, dar fr a se induce rspunsul. Pentru durere, se consider :sediu, durere, durat, dac exist legtur cu momentul alimentaiei, simptome asociate.

III. Istoricul afeciunii actuale. IV. Antecedente:

Se consider: tratamentul urmat, efectele acestuia. Pentru boli cronice, se face istoricul acestora. 1. Personale patologice: operaii, boli infecioase, orice alt eveniment medical. Nu se induce rspunsul. 2. Personale fiziologice: La femei se consider data primului ciclu, durat, cantitate, durere, numr de sarcini (para), nateri (gesta), avorturi spontane sau provocate (la cerere sau din cauza unor boli care mpiedicau sarcina), instalarea menopauzei (normal, post-chirurgical, post iradiere). 3. Heredo-colaterale: boli care exist la membrii familiei (rude directe). V. Condiii de via i de munc: obiceiuri alimentare, alcool, fumat (de la ce vrst, numr de igri/ zi).

VI. Examen clinic obiectiv

Melena.
Este un scaun negru lucios, ca pcura, expresie a unei HDS. Este un scaun neformat, deoarece sngele accelereaz peristaltismul. Scaunul negru poate fi produs i de: tratament cu crbune animal, bizmut, preparate de Fe etc. (scaunul este format, iar nuana difer).

HDS.
Hemoragia se produce n partea superioar a tubului digestiv(esofag, stomac, duoden pn la unghiul lui Treitz). Se exprim prin melen i hematemez (vrstur cu snge). Sngele este rou dac nu a stat n contact cu sucul gastric (sngerare mare) i negru dac a stat n contact cu 1

Semiologie L.P.

sucul gastric. Semne asociate: hipotensiune, ameeal.

Semiologie L.P.

Cauze: Ulcer duodenal Gastrite medicamentoase. Produse de antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacin, diclofenac etc.). Inhibitorii de ciclooxigenaz au mai puine efecte secundare. Esofagite de reflux Ruptura de varice esofagiene Neoplasme gastrice Polipoz gastric

Hipotiroidie
Semne: Apatie Astenie Somnolen Senzaie de frilozitate Bradipsihic Bradilalic Clinic: Piele aspr, infiltrat Semn Hertzog: cade prul de la coada spcenei Pr aspru, cade Disfonie (rguit) Bradicardie Constipaie Cauze: Pluriendocrin Secundar unei tiroidite Neoplasm

Exoftalmia
Poate fi unilateral sau bilateral. Aceasta poate fi constituional sau dobndit. De obicei se nsoete hiperfuncie tiroidian: Tremurturi fine ale extremitilor Tegumente umede, catifelate Tahicardie constant Apetit crescut, cu greutate sczut Subfebril Hipertensiune sistolic Au sau nu modificri de tiroid Fibrilaii i tahicardii paroxistice, pn la cardiotireoz Se examineaz prin: echografie, scintigrafie, iodocaptare, etc. Exoftalmia poate fi produs de edeme retro-oculare, excepional, de traumatism sau hemoragie. Exoftalmia unilateral poate s apar posttraumatic sau din cauza unui proces proliferativ situat n orbit.

Enoftalmia
Poate fi bilateral sau unilateral (sindromul Claude-Bernard-Horner). Enoftalmia 3

Semiologie L.P.

poate fi constituional sau dobndit (prin deshidratare, hipermetabolism, facies peritoneal).

Dispnee
E reprezentat de o respiraie dificil. Cauze: Respiratorie Cardiac (hipertensiune, cu extravazare n alveole) Metabolic (ex. acidoz) Central (organic neuralogic) Psihogen Trepopnee= dispnee dac se culc pe o parte.

Fibrilaie arterial cronic


Se explic prin existena unui focar ectopic, nsoit de un bloc atrio-ventricular. Cordul prezint zgomote aritmice, iar pulsul este inechivalent, inechidistant, inechipotent. Btile inimii se simt n: Modificrile frecvenei cordului Modificrile ritmului cardiac Dezechilibre de sistem nervos

Frecvena normal
Frecvena normal a cordului este de 60-80 bti/ min. Se apreciaz c este tahicardie peste 80 bti/ min i bradicardie sub 60 bti/ min. Nu ntotdeauna o tulburare de frecven sau de ritm este dat de o boal de inim. Alte cauze: Bradicardie produs de -blocante (ex. distonocalm) Tahicardie produs de atropin sau tranchilizante Bradicardia din hipotiroidie Bradicardia produs de o hipertensiune intracranian (tumor)

Anasarc
Reprezint o acumulare de lichid la nivelul cavitilor seroase (hidrotorax, hidropericard, ascit) i edeme generalizate. Semne: Ortopnee Tegument pahidermic Se face curba ponderal sau se msoar diureza. Cauza: Insuficiena cardiac, cu insuficien de cord drept, care produce staz i extravazare. Scade debitul ventriculului stng, irigaia renal este deficitar, se produce retenie de sodiu i ap, retenie hepatic, cu hiperaldosteronism secundar prin nemetabolizare la nivel hepatic.

Ascit
Reprezint o acumulare de lichid n cavitatea peritoneal. Lichidul de ascit se poate suprainfecta, dnd peritonit. Paracentez= puncie abdominal. 4

Semiologie L.P.

Toracocentez= puncie la nivelul toracelui. Cauzele pot fi numeroase: Ciroza hepatic (cel mai frecvent), insuficien hepatic i hipertensiune portal. Tuberculoz Metastazare n peritoneu cu diferite origini, etc. Abdomenul mrit, cu lichid de ascit poate fi sub form de: abdomen de batracian (cantitate medie de lichid) sau abdomen n obuz, cu hernie ombilical (cantitate mare de lichid).

Insuficien cardiac
Reprezint imposibilitatea inimii de a-i realiza funcia. Poate fi : ventricular, atrial sau a ntregii inimi. Cauze: Valvulopatii Boli ale miocardului Boli ale endocardului Pancardit (afecteaz toate straturile) HTA Cardiopatie ischemic

Cardiopatia ischemic
Reprezint o boal a miocardului secundar unei irigaii proaste (n special ateroscleroz). Exist diagnosticul de cardiopatie ischemic ireductibil (ireversibil, intratabil), care nu se poate trata. nainte de a se pune acest diagnostic, se verific: HTA netratat, hipotiroidie etc.

Edeme
Sunt de cauz cardiac, hipoproteinemic.(n special serine), inflamatorie, alergic. Edeme hipoproteinemice: Cauze: Aport deficitar-ex. malnutriie Sintez deficitar-ex. boli hepatice Pierderi exagerate-ex. sindrom nefrotic, enteropatii exudative, arsuri puternice. Exist edeme nefritice i nefrotice. n edemele nefrotice se produc alterri ale membranei bazale capilare. Cantitile de serin pierdute prin urin depesc 3,5g/urina pe 24 ore. Scderea cantitii de proteine n snge determin scderea presiunii coloid osmotice, cu extravazare. Caracteristici: Albe, moi, pufoase, las godeu (consisten sczut) Foarte sensibile la sare Edem cardiac: Mecanism:Este secundar stazei venoase, cu creterea presiunii venoase i extravazare. Un debit sczut al ventriculului stng determin activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, cu scderea eliminrilor renale. Staza hepatic duce la scderea metabolizrii aldosteronului. Debuteaz retromaleolar, se extinde la gamb, apoi la tot membrul inferior, peretele abdominal i peretele toracic.La nceput, apar edeme n a doua jumtate a zilei. Se 5

Semiologie L.P.

poate asocia cu ginecomastie, exoftalmie, ortopnee. Edemele la nivelul membrelor inferioare, bilaterale pot fi asimetrice datorit poziiei n timpul somnului sau datorit unei cauze locale (ex. tromboflebit secundar unei fracturi). Caracteristici: Reci Cianotice Las godeu, dar mai greu (consisten crescut) Edemul cardiac e cianotic prin mecanism central (din cauza extravazrii n alveole) i periferic. Cu ct edemul e mai vechi, e mai dur (organizat fibros, tegumentul devine pahidermic). Se pot produce flictene sau suprainfecii. Se face tratament antidiuretic.

Durere toracic
Cauze: Zona Zoster, reprezentat de buchete eritemato-veziculoase, pe un taiect nervos. Durerea precede erupia cu 1..7 zile. Modificri la nivelul esutului celular subcutanat (celulit) Nevralgie de intercostal ( acut, se accentueaz la micare) Leziuni de miozit Leziuni la nivelul coastelor Caracter radicular, legat de coloana vertebral (ex. spondiloz, osteoporoz generalizat, discopatii, metastaze vertebrale) Durere pleural (ex. pleurit, pleurezie, pneumotorax) Cauze cardiace. Cel mai frecvent boli ale arterelor coronare, dar pot fi i boli de pericard, miocard (ex. infarct miocardic, angin de piept). Durerile coronare prezint meteorosensibilitate. Cauze vasculare (ex. disecia de aort toracic) Cauze digestive (ex. esofag, hernii hiatale)

Febra reumatic=Reumatism Bouillot


Reprezint o form de reumatism inflamator. Reumatismul poate fi: De uzur, dat de vrst (artroz, spondiloz). Se produce uzura cartilajului articular, osteroscleoz subcondral, osteoporoz, osteofitoz. Pacientul acuz:dureri, limitarea micrilor din articulaie. Pe radiografie se observ ngustarea spaiului articular i se vd osteofitele. Probele biologice de inflamaie sunt negative. Se poate produce artroz activat, prin inflamaia unui reumatism de uzur. Inflamator: reumatism articular acut, poliartrit reumatoid (poliartrit cronic evolutiv), spondilit ankilopoetic, artrite seronegative.

Reumatism articular acut


Este o boal imuno-infecto-alergic, declanat de streptococul hemolitic. Secvena: Infecia cu streptococ hemolitic Interval liber de 1-3 sptmni Simptomatologie clinic: angin streptococic (10 zile tratament). 6

Semiologie L.P.

Simptomatologie articular: genunchi, cot, glezn. Artrita este fugace, migratorie. Prezint semnele de inflamaie: rubor, calor, dolor, tumor. Nu las sechele articulare (linge articulaia i linge inima). Exist afectare cardiac, dar i de parenkimul pulmonar, pleur. Pot fi prinse toate straturile cordului: endocardit, miocardit, pericardit, pancardit reumatismal. Afectarea cardiac se poate videca sau s evolueze cu afectarea aparatului valvular (se ine sub observaie). Poate apare stenoza mitral: Larg( sub 4 cm2) Medie (2-3 cm2) Strns Foarte strns (vrf de creion) Normal, suprafaa este de 4-6 cm2. Apar modificri naintea i napoia orificiului: n faa orificiului: hipotensiune arterial, puls parvus et tardus. n spatele orificiului: dilataia atriului stng: Compresia esofagului, cu disfagie Compresia nervului recurent, cu disfonie Durere interscapulo-vertebral stng- junghi Vaques Trombi care se pot fragmenta, dnd embolii Miocardul se subiaz, apar focare ectopice i fibrilaie atrial. Staz hepatic, cu ciroz cardiac (mbolnvirea ficatului secundar unei boli de inim). Circulaia venoas superficial este evident: cavo-cav (pe flancuri) i porto-cav (cap de meduz). Staz retrograd n circulaia pulmonar, cu dispnee pn la edem pulmonar acut (extravazare n alveole) i hemoptizie Deci, stenoza mitral este o boal dispneizant, hemoptizant i embolizant. Se poate corecta chirurgical: 1. Comisurotomie digital (stenoza se transform n insuficien) 2. Protezare biologic sau metalic n prima faz apare faciesul de ppu, cu pomeii roii i paloare perioral (la beaut mitrale). n stri avansate apare faciesul mitral, cu: eritem vineiu, buze cianotice, urechi cianotice, paloare periorificial, expresie de suferin ocular. n leziunile tricuspidiene care nsoesc adesea leziunile mitrale, apare faciesul Shattuck (Faciesul este un amestec de cianoz cu icter).

Spondilita ankilozant
=form de reumarism inflamator, cuprinznd articulaiile, dar dnd i modificri viscerale, inclusiv cardiace.

Parestezie
=amoreal

Corticoterapie
Efecte secundare: Hiperglicemie, cu diabet cortionic Osteoporoz, eventual tasare vertebral Hirsutism (pilozitate excesiv) 7

Semiologie L.P.

Obezitate facio-truncular, cu extremitile subiri HTA Acnee Gastrit medicamentoas

Prurit
Este o senzaie de mncrime, care poate fi generalizat sau localizat. Cauze: Boli de piele (eczeme, urticarii) La pacient icteric, icter hepatic (intrahepatic-colestaz, extrahepatic) La pacient poliglobulic, policitemia vera (aparine sindromului mieloproliferativ), cu trombocitoz Limfogranulomatoza malign (boala Hotchkin), caracterizat de adenopatii periferice. Pruritul se accentueaz la ingestia de alcool. Anemii severe Prurit senil, la vrstnici Se nsoete de leziuni de grataj.

Ginecomastia
Poate fi real sau dat de un esut adipos exagerat, unilateral sau bilateral. Cauza poate fi: Local: mastit, neoplasm. Paraneoplazic= modificare endocrin prin substane secretate de o tumor. Iatrogen, din cauza unor antialdosteronice sau digitalice Boli de ficat cu insuficien de parenkim Pur endocrin

Hemoptizia
Reprezint o eliminare de snge prin cile respiratorii. Se clasific n: hemoptizie propriu-zis (mic, medie, mare) i sput hemoptoic. Cauze: Pulmonare Extrapulmonare Ex. de cauze extrapulmonare: stenoza mitral, trombembolism pulmonar (din tromboflebit, imobilizare n aparat gipsat, ventriculul drept, in situ), tulburri de hemostaz (se nsoete de epistaxis, sngerri cutanate). Diagnostic diferenial: Sngele poate s provin i din: stomatoragie (sngele s provin din cavitatea bucal), n special gingivoragie, de cauz local sau secundar (n boli de ficat, hematologice), epistaxis posterior. Se examineaz: gingiile, fundul de gt, limba.

Hematemez
Este o vrstur cu snge, ce provine din tubul digestiv. Cauze: Bronit acut: bolnav febril, cu tuse Bronit cronic: tuete i expectoreaz peste 3 luni /an Broniectazii congenitale sau dobndite. Pacientul expectoreaz mult dimineaa, 8

Semiologie L.P.

la trezire(peste150ml/zi). Tuberculoz pulmonar Neoplasm pulmonar Tuse emetizant= tuse pn la provocarea vomei.

Bloc atrio-ventricular
Poate fi acut sau cronic. Criza Adams-Stokes apare la instalarea BAV. Apare prin accident acut coronarian sau se instaleaz n timp. n funcie de locul focarului ectopic, frecvena poate s scad pn la 12 bti/ min. Se face o stimulare tranzitorie sau permanent (pace-maker). Bolnavul prezint ameeal la schimbarea de poziie. Se ia tensiunea i dup ridicarea brusc n picioare. Poate avea hipotensiune arterial ortostatic sau denivelare tensional. Cauze ale hipotensiunii arteriale ortostatice pot fi: HTA sub medicaie antihipertensiv Diabet, cu afectare sistemului vegetativ Deshidratare Unele boli neurologice Arahnoidit de fos posterioar Hipotensiune arterial ortostatic esenial HTA poate determina edem cerebral, cu encefalopatie hipertensiv: cefalee, tulburri de vedere, vrsturi (explozive, n jet, neprecedate de grea)

Examenul tegumentelor i mucoaselor


Tegumentele trebuie examinate n ntregime. Trebuie s se aprecieze: Modificri de culoare (paloare, culoare roie, cianoz, hipopigmentare, discromii) Umiditate/ uscciune Erupii icter, hiper sau

Icterul
Este o coloraie galben, datorat creterii bilirubinei n snge peste 2-3mg% (normal 1mg%). Se descrie starea de subicter, cu o bilirubinemie 2-2,5 mg%, vizibil doar la nivelul sclerelor. Clasificare: Cauz prehepatic: icter hemolitic, cu anemie- prezint o combinaie de icter cu paloare Hepatic propriu-zis Posthepatic Cauze de anemie hemolitic: extraeritrocitare: infecii incompatibilitate de transfuzie intoxicaie boli autoimune intraeritrocitare: modificri morfologice (ex. sferocitoz) 9

Semiologie L.P.

enzimatice Simptomatologie: splenomegalie n sferocitoza ereditar exist un facies specific Ficat normal Sngele periferic: Scade numrul eritrocitelor Scade hematocritul Reticulocitoz i dubl populaie eritrocitar (sunt anemii regenerative) Biochimice: Crete bilirubina, cu predominana bilirubinei neconjugate (indirect)

Icter hepatic
Apare n: ciroz, neoplasm, hepatit acut, decompensarea parenkimului n hepatit cronic. Simptomatologie: Ficatul nu e normal: hepatomegalie sau ficat atrofic Splenomegalie, de cele mai multe ori. Hipersclerism hematologic (?) Semne cutaneo-mucoase (nici un semn nu e patognomonic): Icter Roeaa eminenei tenare i hipotenare (palme hepatice) Nevi angiomatoi Stelue vasculare (pienjeni vasculari) Limb roie (carminat) Ginecomastie Dispoziie feminin a pilozitii, piele catifelat, alctuind sindromul cutaneo-mucos hepatic. Ultimele 3 modificri se explic prin prezena unui surplus de estrogeni, nemetabolizai la nivel hepatic. Purpur, peteii, echimoze, datorit afectrii hemostazei Bilirubina total crescut: cea conjugat e sczut, cea neconjugat e crescut.

Icter de cauz post hepatic


Se mai numete i icter mecanic. Obstrucia este pe calea biliar principal (litiaz, neoplazie, paratitoz, inflamaie de ampul) sau obstrucie prin compresie (neoplasm de cap de pancreas). Simptomatologie: Icter intens, chiar negru Prurit, cu leziuni de grataj Ficat normal sau mrit Splina normal Scaun decolorat Urina colorat (de hemoglobina direct) i spumoas (coninut crescut de sruri biliare) Biochimic: crete bilirubina total, crete bilirubina conjugat Snge: crete concentraia enzimelor cu eliminare biliar (5-nucleotidaz, fosfataz alcalin) Colestaza poate fi secundar unei obstrucii extrahepatice, dar i primar (n ciroz, hepatit acut, colestaz medicamentoas). Dac tegumentele sunt galbene, dar sclerele sunt normale, nu e icter (ex. intoxicaie cu acid 10

Semiologie L.P.

picric).

Cianoz
Reprezint coloraia albastru-violacee a tegumentelor i mucoaselor dat de creterea hemoglobinei reduse peste 5g%. Poate fi de cauz: Central-ex. amestec ntre sngele arterial i venos, boli respiratorii (e influenat ventilaia, perfuzia). Sunt generalizate i calde. Periferic-prin staz venoas Poate fi: Generalizat (vrful nasului, unghiile de la mini i de la picioare): Central: Boli cardiace congenitale (ex. tetralogia Fallot) Boli toraco-pleuro-mediastino-pulmonare (tulburri de ventilaie, perfuzie) Clinic: cianoz cald (chiar dac bolnavul nu e febril). Dac se ncearc activarea circulaiei, cianoza nu dispare. Periferic: dat de stagnarea crescut a sngelui. E rece. Prin activarea circulaiei, apar modificri. Mixt Localizat (la un anumit segment) Ex. tromboflebita

Paloarea
Principala cauz o reprezint anemia. Poate apare n vasoconstricie (tranzitoriu), hipotiroidieni (tegumente foarte groase), la vrste naintate (din cauza procesului de ateroscleroz). Se examineaz mucoasele (conjunctival, a lunulelor).

Anemia
Se face examen de laborator: numrtoare hematiilor, hemoglobin, hematocrit, aspect morfologic pe frotiu. Anemia se poate instala acut sau cronic: Acut: Apare n urma unei hemolize sau sngerare cu sau fr exteriorizare (hemoragie, melen, hematemez, hematurie, menometroragii, HDS, hemoptizie masiv, traumatism). Depinde de vrst i de viteza de instalare. Se poate diagnostica clinic, prin: ameeal, hTA (n special ortostatic), tahicardie. Sideremia este crescut. Cronic: Apare adaptarea. Sideremia e sczut. Pentru anemiile cronice, nu se ncepe tratamentul pn nu se cunoate cauza. Ex. administrarea de B12 n anemia Biermer schimb tabloul. Forme: Anemia posthemoragic- alb ca hrtia Anemia hemolitic- nuan glbuie Anemia Biermer- nuan subicteric. Poate apare sindromul pseudo-tabetic. Anemia feripriv: radade la nivelul comisurilor bucale (nu e patognomonic, apare i n avitaminoza de grup B), cade prul, leziuni trofice ale mucoasei, disfagie. Sindromul Plumer-Vinson = mucoasa faringelui e roie, disfagie. Coilonikie = striaii la nivelul unghiilor. Se determin sideremia i numrul reticulocitelor. 11

Semiologie L.P.

Pancitopenia = anemie, leucopenie i trombocitopenie.

Teleangiectazii = vase dilatate Nevi angiomatoi Durere epigastric.


Poate fi dat de: Cauz superficial. Ex. hernie de linie alb Stomac Corpul pancreasului: durere antero-posterioar (caracter transfixiant) Colonul transvers Uneori, vezica biliar (de obicei, n hipocondrul drept) Ficat de staz, pn la distensie: ficat mare, cu suprafa neted, dureros, reflux hepato-jugular. Durere vascular: aorta abdominal. Cauze extradigestive: IM pe faa diafragmatic (cu vrsturi, debut pseudogripal). Durerea epigastric iradiat n hipocondrul drept i stng se numete durere n bar. Este caracteristic, dar nu patognomonic, pentru boli ale pancreasului.

Insuficiena evacuatorie gastric


Cauze: Funcionale Organice (stenoz de pilor)

Vrstura
Se examineaz dac este alimentar sau nealimentar (suc gastric, bil), culoarea (ex. za de cafea n HDS), dac alimentele au fost ingerate cu mult timp n urm.

Scaun negru
Cauze: Melen (ca pcura, negru lucios) Medicamente (crbune, fier, bismut, pansamente gastrice) Alimentaie (ficat) Se a face tueu rectal sau clism.

Colon iritabil
Se mai numete colon spastic sau nevroz colic. Se caracterizeaz printr-o alternan de perioade de constipaie i diaree i dureri abdominale. Nu e colit.

Uremie
Normal:20-40mg/100ml Crete n: Cauze renale: modificri morfo-funcionale ale rinichiului. 50% din numrul 12

Semiologie L.P.

rinichiului sunt suficieni pentru condiii bazale. Cauze extrarenale: ex. sindromul de deshidratare Dac avem creatinin normal, cauza este extrarenal.

Insuficiena acut a VS
Se manifest prin ortopnee. Cauze: Paroxism tensional Accident acut coronarian Tulburri de ritm, cu ritm foarte rapid

Sindromul de ischemie periferic


= cumul de simptome i semne care apar ca urmare a unei irigaii deficitare la un anumit nivel.

Forma cronic:
Se instaleaz n timp. Cel mai frecvent are ca substrat ateropatia obliterant aterosclerotic a membrului inferior. Acuze subiective: Dureri la nivelul membrului inferior, care la nceput apar la mers i dispar dup repaus, sub form de cramp- claudicaie intermitent. Numrul de pai la care apare durerea se numete indice de claudicaie. ntr-un stadiu mai avansat apare durerea i la repaus (sunt afectate vasa nervorum). Membre inferioare reci Examen obiectiv: Absena pulsului n teritoriul respectiv n timp, temperatura scade, apar leziuni trofice (dispare pilozitatea), ulceraii pn la gangren.

Forma acut
Se instaleaz acut, ca urmare a unei embolii. Acuze: Durere Paloarea segmentului, devine marmorat, cianotic, se poate produce gangren. Este o urgen medico chirurgical. Boli care predispun la embolii: fibrilaie atrial, infarct miocardic acut (din ventriculul stng).

Sistemul ganglionar limfatic periferic


Examinarea face parte din tehnica de examinare a oricrui pacient (indiferent pentru ce a venit). Pacientul st n ezut, doctorul n dreapta. Se ncepe cu examenul ganglionilor preauriculari i retroauriculari. Cu capul uor flectat (nu dat pe spate), se examineaz ganglionii submandibulari. Apoi ganglionii occipitali. Urmeaz ganglionii laterocervicali, cu flexia capului pa partea respectiv. Dac exist, se examineaz i ganglionii din fosa supraclavicular. Pentru examinarea ganglionilor axilari, se ridic membrul superior, se introduce mn pn n vrful axilei, apoi braul se lipete de corp. Se continu cu ganglionii supraepitrohleari i, cu bolnavul n decubit, ganglionii inghinali. La o persoan normal, ganglionii nu sunt palpabili. Se noteaz: sistem ganglionar limfatic nepalpabil. 13

Semiologie L.P.

Se poate gsi o adenomegalie (care intereseaz unul sau mai muli ganglioni) sau o poliadenopatie (mai multe grupe ganglionare). Descriere: 1. Localizare 2. Dimensiune: diametrul longitudinal i transversal. 3. Consisten: moale-dur. 4. Sensibilitate: dor/ nu dor, spontan/ la palpare. 5. Aderena: fa de planurile superficiale i profunde. 6. Aspectul tegumentelor supraiacente: roii i calde/ normale/ exist traiect fistulos. Ganglionii profunzi nu se palpeaz dect n cazuri excepionale (caexie). Se evideniaz echografic, CT. Ex. Adenopatie inflamatorie: consisten moale, sensibilitate la palpare, mobili. Dac sunt vechi, devin fici. Ganglioni neoplazici: duri, nedureroi, nu fistulizeaz. Gangionii din TBC fistulizeaz. Adenopatia generalizat apare n boli de sistem (leucemie limfatic cronic). D gtul proconsular. n leucemia mieloid cronic domin splenomegalia. Limfoamele maligne debuteaz prin adenopatii unice. Boala Hodgkin: de obicei adenopatie latero-cervical, transpiraie, prurit cutanat, sngele periferic nu arat semne, se face biopsie. Dup examenul ganglionilor, se verific splina i ficatul: dac exist adeno-hepatospleno-megalie.

Sistemul osteo-articular
I.Coloana vertebral:
Bolnavul n ortostatism. 1. Inspecie. Se apreciaz dac exist modificri vizibile (curburi vizibile n plan sagital sau frontal): cifoz, scolioz (dextro sau sinistroconvex, n S), modificri de mers, contractura musculaturii paravertebrale. 2. Palpare. Se ncepe de la occiput, pe apofizele spinoase, pn la anul interfesier. Se apreciaz: cifoz, hiperlordoz, scolioz, spondiloz (rectitudine). Boala Baastrup: hiperlordoz prezent la femeie obeze, aflate la menopauz. Se asociaz cu abdomen mrit, artroz interspinoas (apofizele spinoase se unesc), osteoporoz. Cifoza lombar poate apare n morbul Pott (TBC coloanei vertebrale) sau post traumatic. Se palpeaz musculatura paravertebral. Se scrie n foaia de observaie: anomalie-nivel orientare-orientare. 3. Percuia vertebrelor. 4. Mobilitate. Se apreciaz: amplitudinea micrilor, flexia normal/ diminuat. Se face proba indice sol( distana pn la sol). Testul Schber: se msoar, n aplecare, distana ntre punctul n care linia interiliac intersecteaz coloana i punctul aflat n ortostism la 20cm de primul. Distana trebuie s creasc cu 1/3. Pot s apar modificri congenitale, dobndite: post-traumatic, TBC, boli inflamatorii.

14

Semiologie L.P.

II. Articulaia temporo-mandibular


Se introduc degetele n urechi, nu trebuie s se simt nimic. Se msoar distana dintre arcadele dentare.

III. Membrul superior


Se examineaz dinspre distal spre proximal. 1. Inspecia Articulaiile minii Se examineaz articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, intermetacarpiene, metacarpo-carpiene, radiocarpiene pe ambele fee (ex. Poate fi o retracie a aponevrozei, nu modificare a articulaiilor falangiene). La nivelul articulaiilor interfalangiene distale pot apare noduli H...- artroz interfalangian distal. La nivelul articulaiilor interfalangiene proximale, se poate produce artroz- noduli Bouchard. Semnele de inflamaie (rubor, calor, dolor, tumor) semnalizeaz o poliartrit reumatoid, form d reumatism inflamator, mai frecvent la femei, cu debut la vrst medie. Apare de obicei la nivelul articulaiilor interfalangiene proximale, simetric, dnd aspectul de deget n fus. Patogenia este imun, dar agentul etiologic nu este cunoscut exact. Este o boal sever, invalidant, care cuprinde i alte articulaii, cu deformri, chiar ankiloz. Degetele prezint o deviaie cubital. Se verific existena modificrilor de culoare (eritem, pigmentare n evoluie ndelungat), hipotrofia sau atrofia muchilor interosoi (n stadii avansate ale poliartritei reumatoide). Ex. palme hepatice: roeaa eminenei tanare i hipotenare Eczem interdigital: diabetici, persoane care au rezisten sczut sau care au fcut tratamente ndelungate cu antibiotice- candida. Sindromul Depuytren = retracia spontan a aponevrozei palmare. Sindromul Lederhaus = retracia spontan a aponevrozei plantare. Articulaia cotului: Ex. bursit olecranian (post-traumatic). Se extrage un lichid vscos; deformare de cot: rupturi musculare. Articulaia scapulo-humeral. Ex. umr n epolet- luxaie 2. Palparea: se apreciaz temperatura, gradul de sensibilitate, consistena. 3. Mobilitate: nchide/ deschide pumnul, flexie/ extensie/ micri de rotaie din articulaia radio-carpian i cot, scapulo-humeral. 4. Concluzie: "sistemul articular integru anatomic i funcional" Ankiloz = fixarea unei articulaii intr-o anumit poziie, ireversibil. Semiankiloz = exist un anumit grad de mobilitate. Artroz = modificare degenerativ de uzur. Se manifest prin: diminuarea nlimii cartilajului La nivelul suprafeei articulare apar: osteoscleroz subcondral, osteoporoz, osteofitoz. Se simt la mn crepitaii, chiar zgomote (cracment). Ex. coxartroz Spondiloza e un tip de artroz la nivelul coloanei vertebrale. Artrit = inflamaie articular (a tuturor structurilor arteriale). Au diverse etiologii (TBC, boli metabolice- gut). Sunt prezente toate semnele de inflamaie. n funcie de numrul articulaiilor afectate, exist: monoartrit, oligoartrit, poliartrit.

15

Semiologie L.P.

IV. Articulaiile membrului inferior


Analiza se face dinspre proximal spre distal. Se examineaz lungimea (dac sunt egale). Aspectul de membru superior rotat extern i mai scurt corespunde fracturii de col femural. Articulaia coxo-femural: rotaie Genunchi: deformare, oc rotulian (dac e lichid mai mult, rotula coboar, apoi urc i "izbete" degetul = oc rotulian prezent), mobilitate. Se examineaz spaiul popliteu: tromboflebit, chist sinovial. Articulaia sacro-iliac: se deprteaz bazinul- durere. Nu orice ficat sub rebord nseamn hepatomegalie. Tratamentul cu diuretice al edemelor trebuie s se fac treptat, altfel poate apare sindrom astenic (eliminare de K+).

Examenul aparatului respirator


I. Examenul cilor respiratorii superioare

Se examineaz: deviaie de sept nazal vizibil la inspecie. Se astup o nar, apoi cealalt i se observ dac fluxul de aer are aceeai intensitate. Se examineaz sinusurile: se apas de-o parte i de cealalt. Dac este sinuzit, apare durere "puncte sinusale nedureroase". n faa unei surse naturale de lumin se face examenul fundului de gt: lueta, amigdalele. Se examineaz i limba (culoare, umiditate), mucoasa jugal, gingii(culoare, depozite), dentiie, mucoasa labial.

II.
Pacientul st n ezut, doctorul n dreapta. 1. Inspecie Se verific dac exist modificri de form ale toracelui (pacientul se privete din fa i din spate): Torace simetric. Ex. torace emfizematos: diametrul antero-posterior crescut, coastele orizontalizate, spaii intercostale mrite, unghiul epigastric foarte deschis (>900). Torace paralitic: diametrul antero-posterior sczut, diametrul longitudinal crescut, spaii intercostale ngustate, coastele verticalizate. Torace conoid: trunchi de con cu baza mare inferior. Torace asimetric: modificarea poate fi datorat toracelui propriu-zis sau coloanei vertebrale. Ex.: un torace bombeaz (n special la copii) sau e retractat (mai des la adult). Retracia unui hemitorace se produce n: pahipleurit (vindecare cu defect a unei pleurezii), atelectazie (consecina pe plmn a unei obstrucii bronice). Concluzie: "torace conformat normal"; "torace simetric de tip..."; " torace asimetric prin retracia..." Bolnavul trebuie s inspire i s expire profund. Se apreciaz excursiile toracelui (se confirm prin palpare). Se urmresc modificrile tegumentului la nivelul toracelui: Sistem venos vizibil: prin slbire, din natere, semne de compresie pe VCS. Se nsoete de cianoz i edem "n pelerin", dispnee. Modificri de culoare Leziuni cutanate: macule, papule, vezicule, flictene 16

Semiologie L.P.

2. Palpare Se apreciaz gradul de umiditate i temperatura al tegumentelor toracelui. Se observ dac exist edem al peretelui toracic: localizat sau generalizat. n emfizem subcutanat senzaie de zpad uscat. Se pot palpa formaiuni n esutul celular subcutanat (lipoame, metastaze), fractur (calus vicios),metastaz de coast. Pe spaiul intercostal se caut puncte dureroase intercostale: nevralgie de intercostal. Se apreciaz amplitudinea excursiilor toracelui (minile pe umeri, 4 degeteanterior, 1-inferior; lateral i la baza plmnului). Ex. pleurit de baz dreapt se limiteaz excursia toracelui. Concluzie: "amplitudinea micrilor respiratorii este normal, egal pentru ambele vrfuri, egal pentru ambele baze". Vibraiile vocale sau freamt pectoral: Pacientul spune "33" clar, cu aceeai intensitate a vocii. Nu se face la pacienii care nu au laringe integru. Vibraia care se simte la mn se numete freamt pectoral (vibraii vocale). Trebuie s se poat colabora cu bolnavul: Dac ntr-o anumit zon calea aerian e obstruat, nu se simt vibraii sau sunt sczute. Dac n plmn exist procese de condensare, vibraiile sunt accentuate. n atelectazie nu apar vibraii. n emfizem pulmonar, vibraiile scad pn la dispariie. n pneumotorax vibraiile lipsesc. Prezena lichidului determin lipsa vibraiilor. Se examineaz cu o singur mn: posterior (spaiul supraspinos, interscapulo-vertebral, baza plmnului- se compar), vrful axilei, lateral (pn la spaiul IX intercostal stng i spaiul VIII intercostal drept), toracele anterior nu se compar. Nu se folosesc ambele mini. Vibraiile sunt mai accentuate la persoane slabe, copii. Exprimare: "vibraiile vocale se transmit normal"; "vibraii accentuate n regiunea interscapulo-vertebral dreapt" etc. 3. Percuie Pacientul st n eznd, cu musculatura centurii scapulare relaxat, iar doctorul st n dreapta. Se folosete n principal percuia digito-digital, cu mediusul de la mna dreapt pe a doua falang a mediusului de la mna stng (pleximetru). Acesta trebuie s fie bine lipit de torace i mereu n spaiul intercostal. Prin percuie intr n vibraie 56cm. Se ncepe din posterior: zona supraspinoas, spaiul interscapulo-vertebral, baz plmnului. Se face percuia ambilor plmni, apoi comparativ. Inferior - pn la vertebra T10, T12 (n inspir). Lateral, n partea dreapt se percut de la vrful axilei, pe cele 3 linii axilare pn n spaiul VIII intercostal (ficat). n partea stng: de la vrful axilei pn n spaiul IX intercostal. Nu se compar. Anterior: n partea dreapt se pornete de la spaiul V-VI intercostal, pn la ficat. n partea stng, din spaiul III intercostal, pn la inim. Benzile Kenig = proiecia vrfurilor pulmonare. Se percut. Se noteaz: Sonoritate pulmonar normal. Patologic: Submat: cantitate mic de lichid n cavitatea pleural. Mat: hidrotorax, condesare (pneumonie), atelectazie. 17

Semiologie L.P.

Hipersonor: perete toracic foarte subire, emfizem, pneumotorax, caviti cu diametrul de minim 6cm i situat nu mai adnc de 5-6cm de peretele toracic. Timpanism Manevra Hirtz: submatitate ntr-o baz pulmonar, care dispare la inspir profund. 4. Auscultaie Trebuie s se poat colabora cu pacientul. Acesta st eznd, cu musculatura centurii scapulare relaxat, respirnd cu gura ntredeschis, puin mai amplu dect normal. Doctorul st n partea dreapt. Auscultaia se poate face mediat sau nemediat. Auscultaia se face pe aceleai zone ca i percuia. Se ausculteaz respiraia, vocea i tusea. Normal, se aude murmurul vezicular, rezultat din sumarea zgomotelor care se produc la intrarea aerului n alveole. Patologic, se aud zgomote supraadugate: de cauz pleural (frecturi pulmonare) sau pulmonar. Cauz pleural: Murmurul vezicular e produs de trecerea aerului din bronhiole n alveole. Alte zgomote sunt supraadugate, de cauz pleural sau pulmonar. Frecturi pleurale: Apar n procese inflamatorii cu depunere de fibrin la nivelul pleurei. Zgomotele pot fi foarte fine (ca frecarea a dou buci de mtase) sau puternice (de drapel). Apar n ambii timpi respiratori i se aud cu att mai bine cu ct stetoscopul e mai aproape de pleur. Pleurezie: acumulare de lichid inflamator (exsudat).Dispar frecturile pleurale, iar spre sfrit reapar. Dac se vindec cu defect, apar frecturile pleurale cu caracter sechelar. Cauz pulmonar (raluri): Bronice: Sibilante: apar n bronhiile de calibru mic, nguste. Se agraveaz prin spasmul musculaturii i edem al mucoasei (vnt pe sub u). Apare la bolnavii cu astm bronic sau la bronite cu bronhospasm. Ronflante: apar n bronhii de calibru mai mare, prin ngustare sau acumulare de secreie. Seamn cu sforitul unui om ce doarme. Se modific cu poziia bolnavului. Subcrepitante: apar n bronhiolite terminale, datorit acumulrii de secreii, broniectazii, staz pulmonar (cardiac). Seamn cu suflatul printr-un pai ntr-un pahar cu ap. Alveolare: crepitante exclusiv inspirator, mai accentuat dup tuse. Crepitantele pot fi de inducie: dispar, reapar, apoi dispar complet. Se face diagnosticul diferenial cu frecturile pleurale (se aud n ambii timpi i nu se modific n raport cu tusea). Ralurile de deplisare (ale expirului?) apar n baza plmnului imediat dup ce bolnavul s-a trezit (dup ce a stat culcat poat noaptea). Suflurile sunt zgomote supraadugate.

Sindromul de bronita acut


= inflamaie a arborelui bronic. Cauze: virale, microbiene, iritative (toxice, poluare, infecii acute ale CRS, apoi evolueaz descendent). Instalare acut, la o persoan anterior sntoas, cu febr, dureri toracice difuze, expectoraie seroas pn la purulent. Inspecie nimic special. Palpare nimic special. Percuie nimic special. 18

Semiologie L.P.

Auscultaie: raluri bronice: ronflante (bronhii mari) i sibilante (bronhii mici), subcrepitante (bronhiole terminale).

Bronit cronic
= tuse cu expectoraie cel puin 3 luni/ an timp de 2 ani la rnd. Apar acutizri n perioadele reci. E favorizat de tutun i factori de mediu (reies din anamnez). Inspecie nimic special. Palpare nimic special. Percuie nimic special. Auscultaie: raluri bronice. n timp apare emfizemul pulmonar (hiperaeraie pulmonar cronic), prin distrugerea septurilor intra-alveolare: Inspecie: torace emfizematos, diminuarea micrilor respiratorii. Palpare: vrf, baze diminuat, vibraii vocale diminuate. Percuie: hipersonoritate. Auscultaie: murmur vezicular diminuat, pn la abolire.

Sindromul de hiperaeraie pulmonar


Astm bronic
Clinic: dispnee, respiraie zgomotoas (wheezing), torace hiperinflat, amplitudine respiratorie redus, hipersonoritate, raluri sibilante. Forme: Normal ntre crize Dispnee continu n timp, apare emfizemul obstructiv secundar. Poate apare cianoza i starea de ru astmatic: criz foarte sever cu interesarea bronhiolelor distale, cu linite respiratorie (fr raluri). Necesit terapie intensiv (hipoxie cu hipercapnie). n timp apare HTP, cu efort al VD i HVD, apoi reflux n atriul drept i n sistemul venos, cu decompensarea inimii drepte (edem, staz hepatic). Semn Hartzer: se introduc degetele sub apendicele xifoid se simte pulsatilitatea de sus n jos HVD. Se face diagnostic diferenial cu aorta abdominal, care se simte pe tot abdomenul.

Sindrom lichidian pleural


= acumulare de lichid n cavitatea pleural. Diagnosticul se pune cinic i se confirm radiologic i prin puncie (toracocentez). Cantitatea poate fi: Mic (500..700ml) Medie (aproximativ 1,5l) Mare (peste 1,5l) Manifestri clinice (cantitate medie): Inspecie: nu apar modificri Palpare: hemitoracele afectat rmne n urm la analiza micrilor respiratorii. Vibraiile vocale sunt abolite. Percuie: matitate a crei limit superioar urc spre axil i coboar anterior (curba lui Damoiseau, cu vrful n axil, parabolic). Auscultaie: lipsete murmurul vezicular. La limita superioar a lichidului se ascult suflul pleuretic. 19

Semiologie L.P.

Radiologic: opacitate de intensitate supracostal. Suflul laringo-traheal se aude normal anterior, pe laringe i posterior n regiunea cervical. Dac se aude altundeva, se numete suflu tubar i ine de sindromul de condensare. Suflul pleuretic este o varietate de suflu tubar, care se simte doar n sindromul lichidian pleural cu cantitate medie de lichid. Dac cantitatea de lichid e mare, comprim i bronhia, dac e mic, nu comprim parenkimul. Pentru cantitate mic de lichid: Inspecie: nu apar modificri Palpare: hemitoracele afectat rmne n urm la analiza micrilor respiratorii. Vibraiile vocale sunt abolite. Percuie: submatitate. Se face manevra Hirtz. Auscultaie: murmurul vezicular este diminuat. Pentru cantitate mare de lichid: Inspecie: bombarea hemitoracelui, n special la copii. Palpare: Diminuarea micrilor respiratorii. Vibraiile vocale sunt abolite. Percuie: Matitate cu limite orizontale. Auscultaie: abolirea murmurului vezicular. Radiologic: opacitate cu limite orizontale. Toracocenteza se face n scop diagnostic i/ sau evacuator. Aspect macroscopic: Serocitrin: se face dozarea proteinelor pentru diagnostic diferenial transsudat (hidrotorax insuficien cardiac, sindrom nefrotic)/ exsudat (pleurezie). Hemoragic (pleurezie hemoragic) Dac este greeal de puncie, coaguleaz imediat. Apare n: neoplasm, TBC, pancreatite, infarct pulmonar situat foarte cortical, tulburare de hemostaz (se nsoete de: epistaxis, purpur, echimoz). Purulent (pleurezie purulent): Poate apare n stare septicemic sau de vecintate la o pneumonie. Chilos (pleurezie chiloas): Poate apare n compresie pe canalul toracic (adenopatie n neoplasm).

Sindrom de condensare cu bronhie liber


Tipic: Pneumonia franc lobar
Debut: frison solemn, n plin stare de sntate, febr nalt, junghi toracic (dac e afectat pleura), alterarea strii generale, transpiraie, tuse seac, iritativ, expectoraie ruginie aderent, semn Jaccoud (roeaa pometelui de partea pneumoniei), herpes labial. Inspecie: diminuarea amplitudinii micrii toracelui. Palpare: diminuarea amplitudinii micrii toracelui i vibraiile vocale accentuate n zona n care exist pneumonia. Percuie: matitate. Auscultaie: murmurul vezicular e nlocuit cu suflu tubar, nconjurat de o coroan de crepitante (alveolare, se produc n inspir, prin desprinderea pereilor alveolari). Se accentueaz dup tuse.

20

Semiologie L.P.

Sindrom Atelectazie
Atelectazie

de

condensare

cu

bronhie

obstruat:

Inspecie: retracia peretelui toracic. Palpare: vibraiile vocale sunt sczute pn la abolire. Percuie: matitate. Auscultaie: murmurul vezicular e abolit. Radiologic: opacitate de intensitate supracostal, retractil. Bronhoscopie: se precizeaz nivelul i cauza (neoplasm bronic, tumori benigne, aspiraie de corpi strini, dop de puroi / mucus). Frecvent, pacientul este brbat, fumtor, care prezint tuse cu expectoraie, inapeten, scdere n greutate.

Tusea
Este influenat de poziie n: Tuse cardiac Broniectazii poziie de drenaj Pleurit

Tehnici de examinare a aparatului cardiovascular


Inspecie
Inspecia general: se observ: facies mitral, tricuspidian, hipotiroidian, hipertioidian, ortopnee, paloare de vasoconstricie. Ex. :antecedente personale patologice: scarlatin glomerulonefrit HTA Amigdalite repetate RAA insuficien mitral TBC afectare hepatic Inspecie local: pentru cord i vase (artere, vene, limfatice). Pacientul st n decubit dorsal, doctorul n dreapta. Nu se examineaz doar regiunea precordial, ci i epigastrul, baza gtului, gtul i regiunea axilar stng. Ex. Hiperpulsatilitatea epigastrului poate fi semn de: aort abdominal hiperpulsatil (se nregistreaz de jos n sus): dilataie de natur aterosclerotic, posttraumatic, luetic. VD mare (se nregistreaz de sus n jos): boli ale orificiilor inimii drepte, cord pulmonar cronic (astm bronic, emfizem, bronit cronic). La baza gtului se poate nregistra hiperpulsatilitatea crosei aortice. La gt se pot observa: tiroid mrit de volum, aspectul jugularelor, dans arterial (hiperpulsatilitatea carotidelor. Poate s apar fiziologic n efort sau emoii i patologic n sindroame hiperkinetice: anemie, stri febrile, insuficien aortic .a.). n axila stng se poate nregistra ocul apexian (n HVS). Regiunea precordial Pot s apar bombri sau retracii care privesc regiunea n ntregime sau parial. Modificrile pot s in de aparatul respirator. Bombarea regiunii precordiale n ntregime, innd de cord poate apare n: pericardit lichidian, cardiomegalie. Toracele trebuie s fie suficient de elastic, mai ales la copii i adolesceni, foarte rar la aduli: tamponad cardiac, cord bovin, fr bombare (?). 21

Semiologie L.P.

Bombri localizate: La nivelul vrfului: anevrism de VS, secundar unui IM de VS Spaiul II intercostal drept: dilataia aortei ascendente Marginea stng a sternului: stenoz mitral strns Retracia regiunii precordiale poate fi dat de o pericardit adeziv (acrezio cordis). Este diferit de concrezio cordis, care reprezint o contracie a cordului. Uneori ocul apexian poate fi vizibil la inspecie. Dac pulseaz pe o suprafa foarte mare (oc hiperpulsatil), este semn de HVS. HVS poate s apar n: bolile orificiului aortic, HTA, cardiopatie ischemic i alte boli de miocard. Vase arteriale: se inspecteaz n: Zona temporal: zona temporal hiperpulsatil la vrstnici este semn de ateroscleroz periferic, iar la tineri de arterit temporal (boala Horton). Arterele carotide Artera subclavie: nu trebuie s fie vizibil. Furculia sternal Epigastru Membrele inferioare (reci, modificri trofice, picior chel). Venele Turgescen jugular: bilateral (sindrom mediastinal) sau bilateral (obstrucie local) Torace: nu trebuie s se vad. Se poate vedea dup slbire. Abdomen: nu trebuie s se vad. Patologic, apar anastomozele de tip cavo-cav sau porto-cav. Membrele inferioare: varice. Se examineaz cu bolnavul culcat i n picioare. Circulaia limfatic. Se examineaz: Limfangit Elefantiazis Edem

Palpare
Cord Pacientul st n decubit, iar doctorul n partea dreapt. Se caut ocul apexian. Obinuit, acesta se afl n spaiul intercostal V, la 10cm de linia mediosternal (pe linia medioclavicular). Dac nu l-am gsit, se aeaz bolnavul n decubit pe partea stng, astfel inima se deplaseaz mai spre exterior. Un oc apexian normal este mobil n raport cu poziia bolnavului. Un oc apexian fix este patologic(Ex. Pericardita adeziv). ocul apexian este palpabil pe 2-4cm2. O suprafa mai mare arat mrirea VS, n special ocul n bil. Se rein: localizarea, mobilitatea, caracterele particulare, existena freamtului, senzaii palpatorii specifice. Se palpeaz i n furculia sternal, epigastru. Hiperpulsatilitatea n epigastru este semnul Hartzer. Suflul poate fi: Organic: dat de modificri ale aparatului valvular (se nregistreaz n focarul valvular). Suflul de grad mare are corespondent palpator (freamt), ca o pisic care toarce. Se nregistreaz n special n spaiul II parasternal drept (aortica), dar i n: spaiul II parasternal stng (pulmonara), spaiul V intercostal, la 10cm de linia mediosternal (mitrala), apendicele xifoid (tricuspida), spaiul III parasternal stng (focar Erb) Funcional: dat de modificri ale vscozitii sngelui. 22

Semiologie L.P.

Palparea pentru freamt se face cu podul palmei. Cord normal: oc apexian n spaiul V intercostal stng, la 10cm linia mediosternal, pulseaz pe o suprafade 10 cm2, nu se percepe freamt sau alte senzaii palpatorii ale zgomotelor cardiace. Artere Artera temporal: se pot observa: vas indurat, semne de aterocleroz. Artera carotid: la nivelul unghiului mandibulei, n faa SCM se caut pulsul carotidian. Nu se palpeaz ambele carotide odat. Se urmrete dac exist anizosfigmie carotidian (puls diferit). Se i ausculteaz n apnee, nu trebuie s se aud nimic. Artera axilar, brahial, radial: se verific ambele mini i comparativ. Inegalitatea TA pe membrele superioare poate fi semn de: ateroscleroz sau sindrom Takaiashu (vasculit). Artera femural se palpeaz n partea intern a trigonului Scarpa Artera poplitee: se palpeaz cu bolnavul culcat i flexia membrelor inferioare. Artera tibial posterioar Artera pedioas Vene Se nregistreaz modificri la palpare pe un traiect varicos. Limfatice Se palpeaz traiectul de limfangit sau elefantiazis.

Percuie
Dac nu s-a localizat ocul apexian, se percut radiar, spre locul unde se presupune ocul apexian, dinpre punga cu aer a stomacului i plmn (1). Apoi se determin marginea stng a cordului (2) i marginea superioar a cordului, de la clavicul spre inferior (3). Pe partea dreapt se percut: pe linia parasternal dreapt, medioclavicular i axilare, obinndu-se marginea superioar a ficatului, apoi se delimiteaz marginea dreapt a cordului, dinspre dreapta spre stnga. De obicei se gsete pe marginea dreapt a sternului. Normal unghiul cardiohepatic este drept. Cu membrele inferioare flectate, se determin marginea inferioar a ficatului, pornind de la creasta iliac. Normal se gsete la nivelul rebordului costal. Linia hepato-apexian corespunde cu marginea inferioar a cordului. Aceasta este matitatea cardiac relativ, n care se gsete matitatea cardiac absolut, delimitat de: ocul apexian Marginea stng: 1 cm medial de cea relativ Marginea superioar: un spaiu intercostal mai jos Marginea dreapt: marginea stng a sternului (?) Margionea inferioar: aceeai Diametrul longitudinal al cordului: oc apexian punctul extrem drept. Normal: 11-12cm Diametrul transversal: punctul extrem drept punctul extrem stng. Normal:13-13,5cm. Prin linia mediosternal, se mparte n: stng (1-1,5cm) i drept. Diametrul prehepatic Diametrul cardio-hepatic: perpendiculara cobort din unghiul cardio-hepatic pe marginea inferioar a ficatului. Normal: 6-6,5cm

23

Semiologie L.P.

Auscultaie
Bolnavul st n decubit dorsal. Se ausculteaz ocul apexian, apoi se ausculteaz n ordine: mitrala (spaiul V intercostal stng), tricuspida (apendicele xifoid), aortica (spaiul II parasternal dreapta), pulmonara (spaiul II parasternal stnga), focarul Erb (spaiul III parasternal stnga), mezocardiac. Cu bolnavul n decubit lateral stnga, se ausculteaz mitrala i pe distana dintre mitral i tricuspid. Cu bolnavul n ezut cu trunchiul aplecat nainte, se ausculteaz orificiile de la baza cordului (aortica i pulmonara). Manevra Rivero-Carvallo?: n apnee post-inspiratorie se ausculteaz orificiile inimii drepte, iar n apnee post-expiratorie: orificiile inimii stngi. Apoi se face proba de efort. Se urmrete: 1. Dac zgomotele cardiace sunt ritmice sau nu. 2. Alura ventricular (numr de bti). Ex. 70 bti / minut. 3. Dac zgomotele au intensitate normal/ modificat, dac modificarea privete toate zgomotele sau anumite zgomote. Ex. Obez, emfizem, sindrom hiperkinetic, insuficien mitral (zgomotul I diminuat n mitral). Zgomote asurzite n toate focarele. 4. Dac ritmul e normal (n 2 timpi). Zgomotul n 3 timpi poate fi fizioplogic (rar la aduli) sau patologic (de cauz valvular, muscular, pericardic clic pericardic). 5. Dac exist sau u sufluri organice sau funcionale. Ex. Suflu sistolic / diastolic n focarul...

Sufluri sistolice:
Holosistolic: toat sistola Merosistolic: o parte Protosistolic Mezosistolic Telesistolic

Tegumente:
Efelide = pete

Sindrom mediastinal
= obstrucie a VCS, producnd edem, cianoz i circulaie colateral n pelerin.

Noduli Heberden Ginecomastia


Apare la : Marii obezi care au slbit (bilateral) Tratament cu estrogeni (ex. adenom de prostat ), spironolacton (bilateral) Cauz local (unilateral) Neoplasm pulmonar, ca manifestare paraneoplazic, prin secreia ectopic a 24

Semiologie L.P.

tumorii respective (unilateral)

Hipertensiune arterial
Poate duce la: ACV cerebral Encefalopatie (edem cerebral) AV ischemic prin tromboz Insuficien ventricular stng Cardiopatie ischemic (accentuarea aterosclerozei coronare) Nefroangioscleroz, determinnd insuficien renal cronic

Tromboflebit
Tromboflebita profund se manifest prin: Edem unilateral Cianoz Edeme post-trombotice (insuficien venoas cronic) n special la nceput, exist pericolul de embolie pulmonar. Cauze: Imobilizare prelungit (gips, postoperator) Creterea vscozitii sngelui: deshidratri masive, creterea numrului de elemente figurate Post medicamentos: exces de diuretice, anticoncepionale, medicaie estrogenic de substituie (afecteaz endoteliul) Compresie venoas n micul bazin Tratamentul unei tromboflebite profunde se face cu: anticoagulant: acut heparin, de ntreinere preparat dicumarinic. (laten 72 ore, minim 3 luni). Timpul de protrombin trebuie s fie ntre 20..30%: sub 20% exist risc de hemoragie, iar peste 30% tratamentul nu este eficace. Msuri de precauie: boli cu contraindicaie la tratament anticoagulant (ulcer), afectarea strii funcionale a ficatului (insuficien de parenkim), tulburri de hemostaz. Diagnostic diferenial ci hematom

Transaminaze
Cresc moderat n insuficiena cardiac (datorit stazei hepatice pot apare i n subicter) i cresc foarte mult (de ordinul miilor) n hepatite acute i cronice. Creterile se explic prin citoliz, pentru c transaminazele sunt enzime intracelulare. Hepatomegalia se stabilete prin msurarea diametrului prehepatic = limita superioar limita inferioar. La diabetici, infarctul miocardic poate evolua fr durere. n aerocolie urc diafragmul.

Suferina hepatic
Citoliz: TGP, TCO, -glutamil-transaminaza, sideremie Sindrom hepatopriv: serine (albumine), elecroforez, fibrinogen, activitatea protrombinic, colesterol esterificat. Sindrom de retenie biliar: bilirubin direct, indirect, total. Sindrom de iritaie mezenkimal: cresc -globulinele n elecroforez. 25

Semiologie L.P.

Disproteinemie: Tymol, sulfat de Zn, etc. Markeri virali: AgHBS, Ac-antivirus C Hemograma complet: Hipersplenism: pancitopenie periferic, hiperfuncie medular. Deficit de acid folic Hipertensiune portal hemoragii digestive VSH: test de disproteinemie Glicemie: normal, scade n insuficien mare de parenkim. Uree: scade n insuficiena hepatic, dar crete n insuficiena renal (nu se coreleaz cu creatinina). Examen de urin: cantitate/ 24h (posibil oligurie), opsiurie (ntrzierea eliminrii), pigmeni biliari Echografie de abdomen: ficat, splin, rinichi, pancreas, colecist, ci biliare. Endoscopie esogastroduodenal: varice esofagiene, gastropatie portal. Tueu rectal: hemoroizi.

Activitatea trombinic
Poate fi sczut de: Anticoagulante dicumarinice. Ex. Trombostop Hepatit acut sau boli hepatice cronice cu insuficien de parenkim Icter mecanic, prin deficit de aport sau transport de vitamina K

Embolismul pulmonar
Depinde de mrimea embolului i reacia vasului obstruat. Simptomatologia poate fi minor sau major. Cea medie se caracterizeaz prin: durere toracic cu caracter de junghi, tuse seac iritativ, expectoraie hemoptoic. Apoi, se instaleaz edemul acut sau cronic: fibrozare, ulceraii, dermit pigmentar, pn la sindromul post-trombotic.

Epilepsia
Poate fi primar sau secundar (unei suferine neurologice, cardiovasculare). n timp, pot s apar deteriorri psihice.

Higroma
=bursit a cotului.

Tehnica de examinare pentru abdomen


Inspecie
Pacientul st n ortostatism, iar doctorul la capul sau la picioarele bolnavului, pentru a avea o privire de ansamblu. Se apreciaz: 1. Modificri de form: Mrit de volum. Cauze: obezitate, ascit, hepatomegalie, splenomegalie, sarcin, tumori ovariene (pot ajunge la dimensiuni impresionante), glob vezical, tumori intestinale, de epiplon. Deci, cauzele pot fi reprezentate de modificri de 26

Semiologie L.P.

perete, lichid de ascit, formaiuni intra-abdominale: organe mrite sau tumori. Mrirea poate fi simetric sau asimetric. Aspectul de ascit este diferit n funcie de cantitatea de lichid. Lichidul poate fi liber n cavitatea peritoneal sau cloasonat. Lichidul liber poate fi prezent n cantitate mare (abdomen n obuz), medie (abdomen de batracian, etalat pe flancuri) sau mic (nu e vizibil la inspecie). Abdomen excavat (n luntre). Apare n tulburri mari ale strii de nutriie, femei multipare cu visceroptoz, deshidratare (se nsoete de alte semne). 2. Tegumente Un icter de grad mic se vede mai nti pe abdomen (puin expus la soare). Se descriu orice fel de modificri de culoare, erupie (ex. Febra tifoid pete rozalii). Se caut ombilicul: existen, localizare (normal: la jumtatea distanei ntre xifoid i pubel), aspect (hernii ombilicale). Se caut circulaia venoas, normal nu trebuie s fie vizibil. Dac e vizibil, e semn de anastomoz porto-cav (cap de meduz) sau cavo-cav (flancuri). Se observ dispoziia pilozitii pubiene: tip android sau ginoid. Se caut zone hiperpulsatile. Normal nu trebuie s existe. Excepie: la persoanele foarte slabe cu sindrom hiperkinetic. Se caut micri peristaltice vizibile la inspecie. Normal nu trebuie s existe. Apar n: ocluzie incomplet, stenoz piloric .a. Prezentare: Abdomen de form normal, cu tegumente colorate normal, fr circulaie colateral vizibil, cu pilozitate pubian dispus normal, fr hiperpulsatilitate i peristaltism vizibile a inspecie.

Palpare
Palpare superficial: se obin date despre tegumente, esut subcutanat, muchi. II. Palpare profund: se obin date despre organele intra-abdominale. Minile trebuie s nu fie reci. Palpare se face paralel cu peretele abdominal, nu perpendicular. Pacientul trebuie s stea cu musculatura abdominal relaxat, cu membrele inferioare flectate i membrele pe lng corp. Doctorul st n partea dreapt. Palparea nu se ncepe de la nivelul zonei dureroase, pentru ca pacientul s nu fac contractur voluntar. Se ncepe din fosa iliac stng, dar nu din zona dureroas. Topografic, abdomenul este mprit n 9 zone topografice prin: 2 linii verticale care corespund cu marginile laterale ale muchilor drepi abdominali de partea respectiv i 2 linii orizontale care trec prin marginile rebordului costal, respectiv prin crestele iliace. Aceste linii delimiteaz regiunile: epigastric, mezogastric (ombilical), hipogastric (pubian), hipocondric, abdominal lateral (flanc), inghinal. Prezentare: abdomen suplu, insensibil la palpare; formaiune profund <zon><dimensiuni><raporturi cu organele nvecinate>. Puncte dureroase abdominale: Punctul colecistic: se duce bisectoarea unghiului format de verticala care unete apendicele xifoid cu ombilicul i orizontala prin ombilic. Punctul colecistic se gsete la intersecia acesteia cu rebordul costal. Zona pancreatico-coledocian Choffard triunghiul delimitat de aceste linii. Punctul solar punctul solar se gsete la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid. Punctul apendicular o treime lateral pe linia dintre ombilic i spina iliac antero-superioar. 27 I.

Semiologie L.P.

Percuia
Bolnavul st n decubit dorsal. Se percut dup linii care pleac de la apendicele xifoid. Normal se obine un sunet sonor. n caz de ascit se obine o matitate cu concavitatea n sus. Exprimare: matitate la nivelul abdomenului, cu concavitatea n sus, la 3cm superior de ombilic. Se trece bolnavul n decubit lateral dreapta. Limita superioar a matitii urc n dreapta dac lichidul e liber matitate decliv i deplasabil. Dac lichidul este nchistat matitate n tabl de ah alternan de zone mate i hipersonore. Se ncepe de la xifoid.

Auscultaia
Normal: zgomote hidro-aerice. Patologic: ocluzia intestinal complet: silenzium; sufluri n stenoza vascular.

Examenul rinichilor
Pacientul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate (pentru relaxarea musculaturii abdominale) i membrele inferioare pe lng corp. Doctorul st de partea rinichiului examinator.

Palparea
Se face bimanual sau monomanual. Procedeul bimanual Schaufard (procedeul bimanual prin balotaj): o mn se gsete n regiunea lombar i cu ajutorul ei se realizeaz micri de balotaj (de mpingere dinspre posterior spre anterior). Cealalt mn e gsete n flanc i este mna care palpeaz. Procedeul Israel: bolnavul st n decubit lateral de partea opus rinichiului palpat. Se procedeaz la fel. Procedeul monomanual Glenard: Policele joac rolul minii anterioare i celelalte 4 degete al minii posterioare. Bolnavul trebuie s fie foarte slab. n mod normal, rinichiul nu se palpeaz. E palpabil cnd: e mai mare (nefromegalie) sau cnd e czut (ptozat), de diverse grade. Pentru ptozele de grad mic, se face procedeul bimanual de balotare cu bolnavul n picioare. Nefromegalie unilateral: Calcul migrat cu hidronefroz secundar Tumori i chiste renale: n flancul drept / stng se palpeaz o formaiune care are contact lombar. Nefromegalie bilateral: boala polichistic renal. Apar modificri la inspecia flancurilor. Se palpeaz punctele uretrale: Anterior Superior la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin marginea extern a dreptului abdominal. Corespunde bazinetului. Mijlociu (supraintraspinos): superior cu 1,5cm i medial cu 1,5cm fa de spina iliac antero-superioar. Inferior se evideniaz prin tueu rectal sau vaginal. Posterior Costomuscular intersecia coastei XII cu musculatura paravertebral. costovertebral intersecia coastei XII cu coloana vertebral. 28

Semiologie L.P.

Percuia
Nu se face. Manevra Giordano: percuie lateral la nivelul regiunii lombare, cu pumnul. Durerea denot o suferin renal. Nu e patognomonic pentru rinichi. Se scrie: Este prezent manevra Giordano.

Auscultaia
Se evideniaz sufluri pe arterele renale, care denot stenoz. Se ausculteaz paraombilical stng i drept i regiunea lombar.

Inspecie
local foarte rar apar modificri de inspecie. Excepie: flegmon perirenal, boala polichistic renal (+HTA+hematurie) general Modificri de inspecie apar doar n stadii avansate ale insuficienei renale cronice. Stadiul terminal poate fi consecina diverselor boli. Boala trebuie s fie bilateral, cu interesare progresiv i ireversibil de nefroni funcionali.

29

Semiologie L.P.

Poliuria
Apare n: diabet zaharat diabet insipid Insuficien renal cronic stadiul II Ingestie crescut de lichide

Sindromul de insuficien renal cronic


La 50% nefroni rmai, nu se ntmpla nimic. La 35..40% nefroni rmai apar: polakiurie cu densitate mic (diagnostic diferenial cu diabetul). Cu scderea numrului de nefroni restani apar: pseudo-normal-urie (1..1,5l, aparent normal), apoi retenie azotat i tulburri electrolitice. La mai puin de 10..15% nefroni restani se instaleaz ultimul stadiu(uremic) se caracterizeaz prin: Paloare din cauza anemiei consecutive scderii secreiei de eritropoetin, cu tent pmntie din cauza urocromilor care impregneaz tegumentul. Facies Buffy? Prurit Leziuni de grataj Manifestri hemoragipare (epistaxis, stomatoragii etc.) Nu gsete poziia antalgic n stadii finale, apare pericardita uremic, iar bolnavul adopt poziia de rugciune mahomedan. Frectura pericardic avea valoare de clopotul de moarte al uremicilor.

Colica renal
=durere n regiunea lombar, iradiat pe traiectul ureterului, de intensitate foarte mare. Se nsoete sau nu de tulburri de miciune (polakiurie, disurie, usturime), manifestri digestive asociate (grea, vrsturi, meteorism, datorit ileusului paralitic acut). Colica renal poate fi dat de litiaz, dar i de migrarea unui cheag, dop de puroi, fragment de papil sau tumor.

Extrasistolele
Pot avea semnificaie prefibrilatorie cnd: Au tendina de sistematizare: bigeminism, trigeminism etc. Numr mai mare de 6..10 / min. Poziia R pe T

Cauze de tromboflebit profund


Post-operator, cu imobilizare prelungit (aparat gipsat nemicare) Creterea vscozitii sngelui: deshidratri masive, poliglobulie, policitemii, exces de diuretice Cauze medicamentoase: diuretice n exces, anticoncepionale (la persoane cu varice, lips de micare; deterioreaz endoteliul) Compresie venoas n micul bazin (prostat) Prezint risc de embolie pulmonar. n funcie de dimensiunile embolului i rezistena vasului, simptomatologia poate fi: minor, medie, major. Simptomatologia medie se caracterizeaz prin: junghi toracic, tuse seac iritativ, expectoraie hemoptoic. Riscul scade n timp, trombul ader. 30

Semiologie L.P.

Local se produce edem, apoi cronicizare, cu instalarea sindromului post-trombotic. Tratament: anticoagulant (mpiedic extinderea trombozei). Acut, se administreaz heparin (dicumarinic), la 3 luni. Precauie: monitorizarea activitii protrombinice (20..30%), contraindicat a

31

Semiologie L.P.

32

Semiologie L.P.

ulcer, stare funcional deficitar a ficatului (ciroz, insuficien de parenkim), tulburri de hemostaz, hipertesiune.

Durere n baza toracelui


Denot o afectare pleural: Pleurit Pleurezie Condensare superficial

Splin dureroas
Denot o cretere brusc, ce poate fi dat de: Post-traumatic Infarct Infecie Splenomegalie + anemie hemoliz sau boal hematologic.

Insuficiena ventricular stng


Cauze: suferine ale miocardului (CI, moicardite, cardiomiopatii, tezaurismoze, hemosideroza), valvulopatii (insuficien mitral, valvulopatii aortice), HTA, aritmii (alur ventricular rapid). Subiectiv: dispnee, tuse, fatigabilitate. Clinic: Palpare oc apexian mai n afar i inferior Percuie aria matitii cardiace crescut Auscultaie tahicardie (excepie BAV, boli ale NSA), galop protodiastolic. Se asociaz i semne ale bolii de baz. Pulmonar, apar raluri de staz i submatitate n baze. IM ngheat (supradenivelare de ST care persist) este semn de anevrism de VS.

Insuficien cardiac dreapt


Clinic: staz jugular, ficat mare, edeme cardiace.

Tehnica de examinare a ficatului


Bolnavul st n decubit dorsal, cu minile pe lng corp, uoar flexie a gambelor pe coaps i a coapselor pe abdomen (relaxarea musculaturiiabdominale). Examinatorul st n partea dreapt. Marginea superioar a ficatului se evideniaz prin percuie. Trebuie s se in seama de matitatea pulmonar. Se percut pe liniile: parasternal dreapt, medioclavicular, axilar anterioar, medie i posterioar, linia scapular. (Se ncepe de sub clavicul. Se pune un punct la marginea superioar a degetului cu care se percut.). Normal: spaiul V-VI pe liniile parasternal dreapt i medioclavicular, spaiul VII pe liniile axilar anterioar, medie i posterioar i spaiul VIII pe linia scapular. Marginea inferioar nu se delimiteaz prin percuie, ci prin palpare (bimanual). Se ncepe de la creasta iliac. Normal: la nivelul rebordului costal. Dac este sub rebord, ficatul este mare sau este mpins dinspre superior (ex. emfizem pulmonar). Normal, marginea este rotunjit (ascuit ciroz). Se apreciaz consistena: crete n ciroz, neoplasm (pn la lemnoas), sensibilitatea, suprafaa (neted / nodular). Se verific dac exist reflux hepato-jugular. Diametrul prehepatic (diametrul longitudinal al ficatului) se msoar pe linia 33

Semiologie L.P.

medioclavicular, de la marginea superioar la marginea inferioar. Normal:11cm (10-12, funcie de tipul constituional). Diametrul cardio-hepatic perpendiculara cobort din unghiul cardio-hepatic pe marginea inferioar a ficatului. Normal: 6-6,5cm. Cauze de hepatomegalie: Hepatit acut viral (hepatomegalie uoar) Hepatit cronic Forme de ciroz hepatic Neoplasme hepatice primitive sau metastaze Hemocromatoz Tezaurismoze Boli de snge: leucemii, limfoame Hepatomegalie de staz semn de insuficient cardiac dreapt. Caracteristici: ficat mare, marginea inferioar rotunjit, consisten crescut (difer n funcie de vechimea stazei), sensibil (crete repede), exist reflux hepato-jugular. Ficat mic, atrofic (diametrul prehepatic < 10cm) apare n: Ciroza hepatic (de obicei, mpreun cu splenomegalie) Forme fulminante de hepatite acute virale (excepii).

Tehnica de examinare a splinei


Bolnavul este aezat n decubit lateral stnga, cu membrul inferior stng dublu flectat, iar membrul superior stng deasupra capului. Doctorul st n partea stng. Inspecie: De obicei nu apar modificri vizibile la inspecie. n splenomegalii foarte mari, se poate produce bombarea hipocondrului stng. Percuie: Se percut pe cele 3 linii axilare: anterior, median, posterior. Normal: spaiile IX-XI intercostale (6, max 7cm). Diametrul transversal: 3-4cm. Palpare: Se insinueaz sub rebordul costal stng. Bolnavul trage aer adnc n piept (splina coboar). Normal, splina nu se palpeaz. Percuia splinei pe o suprafa mai mare i palpare polului inferior, sunt semn de splenomegalie. Auscultaie: Se face atunci cnd se presupune o boal cu semne la auscultaie. Cnd se produc fenomene de perisplenit (TBC splenic, infarct splenic), apar frecturi splenice. Cauze de splenomegalie: Boli infecioase acute: hepatit acut viral, mononucleoz infecioas, septicemii, endocardit bacterian subacut. Sunt splenomegalii de grad mic. Boli infecioase cronice: TBC cronic, hepatit cronic. Ciroz hepatic de diverse grade, cu hipertensiune portal. Boli hematologice: anemii hemolitice leucemii acute sau cronice, anemia megaloblastic, limfoame, tezaurismoze, tumori i chiste splenice (nu apar metastaze). n leucemia acut, splenomegalia este de grad mic. n leucemii cronice (granulocitar, mieloid) splenomegalia este de grad.

34