INTERVENII PSIHO-SOCIALE N STRESUL POSTTRAUMATIC Susan D. Solomon 1997 John Wiley & Sons, Inc.

IN SESSION: PSYCHOTHERAPY IN PRACTICE, vol. 3, no.4, p. 27-41 (1997) Cuvinte cheie: stres posttraumatic (SP), stres traumatic, interventie, psihoterapie, interventii psihosociale O analiza a studiilor privind interventiile psihosociale indica faptul ca o serie de forme de terapie par a fi utile in reducerea simptomelor stresului posttraumatic (SP). Cele mai solide argumente sunt in favoarea interventiilor care combina tehnicile cognitive si comportamentale. Hipnoza, terapiile psihodinamice, managementul anxietatii si terapiile de grup pot de asemenea produce o reducere pe termen scurt a simptomelor. nca nu se stie daca vreo interventie produce efecte pe termen lung. Expunerea in imaginar la amintirile traumatice si hipnoza sunt tehnici care influenteaza cel mai degraba simptomele intruzive ale SP, in timp ce abordarile cognitive si psihodinamice s-ar adresa mai bine complexului de simptome de paralizie a reactivitatii generale si evitare. Interventia ar trebui croita in functie de severitatea si tipul simptomelor de SP prezente, in functie de tipul de experienta traumatica si multiplele diagnostice comorbide si probleme de adaptare.

Literatura din ultimii 15 ani privind interventiile reflecta un interes enorm pentru descoperirea unei interventii eficiente pentru stresul postraumatic. Sute de studii originale au fost publicate descriind eficienta variatelor forme de interventie asupra efectelor experientierii unor evenimente traumatice, desi majoritatea acestor studii sunt descrieri ale unor studii de caz mai degraba decat studii empirice sistematice. Dupa o scurta trecere in revista a caracteristicilor stresului posttraumatic si a altor efecte ale experientierii de traume acest articol examineaza dovezile empirice care sustin eficienta diferitelor interventii psihosociale asupra SP. Cele mai obisnuite interventii oferite victimelor unei traume includ: farmacoterapie, psihoterapie individuala, implicand de obicei tehnici comportamentale,

abordari cognitive, managementul anxietatii, hipnoterapie, interventie in criza sau abordari de orientare dinamica si terapie de grup ce include grupuri de intrajutorare, grupuri rapsi terapie de familie. Aceste interventii au fost aplicate unei varietati mari de populatii traumatizate, incluzand aici victime ale violentei domestice, victime de razboi, victime ale violului, copii abuzati, victime ale accidentelor, terorismului si dezastrelor. Gama de interventii precum si explozia din revistele recente este de inteles daca privim lucrurile prin prisma multiplelor traume care sunt traite in societatea noastra. O analiza a literaturii privind epidemiologia traumei arata faptul ca evenimentele traumatice sunt obisnuite: majoritatea americanilor traiesc cel putin un astfel de eveniment in viata lor. Studiile recente asupra populatiei globale au gasit rate de expunere la evenimente traumatice de 69%, un studiu raportand ca 21% din populatie a trait un eveniment traumatic in ultimul an. Un alt studiu a descoperit ca 17% din barbatii si 13% din femeile care au fost expusi la o trauma au trait mai mult de trei astfel de evenimente. Aceste studii arata in mod clar ca expunerea la evenimente traumatice este obisnuita in societatea noastra. Rezultatele sustin decizia luata in DSM-IV de a nu mai adopta criteriul de definire al stresorului ca un eveniment in afara experientei umane obisnuite pentru ca aceste evenimente se pare ca se intampla majoritatii oamenilor, adesea in mod repetat.

Caracteristici ale SP si a alte sechele traumatice Desi SP a fost diagnosticat si studiat intr-o mai mica masura decat alte tulburari psihiatrice, este una din cele mai obisnuite: esimarile curente ale prevalentei acesteia indica faptul ca aproximativ 8-10% din populatie va suferi de SP la un moment dat in viata, iar pentru victime ale traumelor de tipul violului, rata de SP ar putea fi chiar de 6080%. Desi conceptul de nevroza de razboi a fost vehiculat inca din Primul Razboi Mondial s-au facut putine studii pe victimele razboiului pana nu de mult. nainte de 1980, evenimentele de tipul razboaielor erau vazute ca neavand o legatura conceptula cu accidentele, dezastrele, violurile si alte atacuri fizice. nceputurile studiilor sistematice si a interventiilor pentru sechelele mentale ale expunerii la evenimente extreme dateaza de la publicarea in 1980 de catre Asociatia Psihiatrica Americana a editiei a 3-a a

Manualului Diagnostic si Statistic al Tulbutarilor mentale (DSM-III), care includea pentru prima data categoria diagnostica stres posttraumatic. nainte de DSM-III, reactiile la evenimente traumatice erau clasificate ca tulburari situationale tranzitorii, iar reactiile mai persistente se presupunea ca indicau prezenta unei alte tulburari. Criteriile pentru diagnosticul SP asa cum sunt ele definite in DSM-IV includ: (a) amenintare reala sau perceputa a vietii sau integritatii fizice, acompaniata de un raspuns emotional de oroare, neajutorare sau frica intensa; (b) reexperientierea traumei (ex. cosmaruri, secvente retrospective); (c) evitarea stimulilor legati de trauma (ex. ganduri, activitati, locuri, conversatii) si paralizie a interesului si afectului; (d) cresterea arousalului sub forma dificultatilor de somn si concentrare, hipervigilentei, tresaririlor exagerate si iritabilitatii. Pentru a se califica la diagnosticul de SP, o persoana trebuie sa prezinte cel putin o reexperientiere, cel putin trei simptome de evitare/ paralizie si cel putin doua simptome de arousal. Simptomele trebuie sa persiste cel putin o luna si sa cauzeze suficient distres sau afectare a functionarii pentru a justifica diagnosticul. SP este considerat o problema cronica pentru majoritatea celor care sufera de aceasta tulburare. Studiile pe diferite populatii traumatizate arata ca persoanele care isi revin spontan din SP fac acest lucru de obicei in primele 3 luni dupa trauma, iar cei care nu o fac devin cronici.Din acest motiv, DSM-IV defineste SP ca o afectiune cronica daca durata simptomelor depaseste 3 luni. Desi majoritatea ameliorarilor au loc in primul an, cam 48-67% din cei care dezvolta SP dupa un eveniment traumatic inca sufera de pe urma acestuia la mai mult de un an de la expunere. Peste 33% din cei ce sufera de SP inca vor avea simptome de cateva ori pe saptamana chiar si dupa 10 ani. Pe langa faptul ca este o tulburare cronica, SP este si o tulburare comorbida: 7988% din cei care au SP au in istoric cel putin o alta tulburare psihiatrica. Cei care sufera de SP sunt intr-o situatie de risc pentru teoretic orice alt diagnostic psihiatric, in special tulburari depresive, tulburari anxioase, fobii, abuz de substante si tulburari de somatizare. Un studiu a descoperit ca somatizarea apare de 90 de ori mai frecvent la cei cu SP decat la cei care nu au SP. Mai mult, la cei cu SP este de aproape 3 ori probabil sa aiba trei sau mai multe tulburari decat la persoanele care nu au SP. Persoanele care au suferit evenimente traumatice dezvolta adesea alte probleme incapacitante in afara celor psihologice. Un studiu realizat pe populatia generala a gasit

ca persoanele care aveau chiar un singur simptom de SP erau afectate si in alte domenii ale vietii. Ca si cei care au tulburari depresive fulminante, persoanele cu unul sau mai multe simptome de SP erau mai probabil decat cei fara nici o tulburare mentala sa sufere de suport social redus, dificultati maritale, probleme ocupationale, venituri mici, dizabilitati si un numar ridicat de boli cronice. Alte studii epidemiologice au aratat ca simptomele fizice ale victimelor traumelor sunt multe si serioase, cu mult mai multe decat daunele suferite in evenimentul traumatic. De exemplu, femeile sever victimizate tratate intr-un HMO (Health medicare flqio Maintenance Organization) aveau o serie de afectiuni persistente, inclusiv dureri cronice pelviene si de alte tipuri, tulburari gastrointestinale, dureri de cap, crize psihogene. Alte studii au aratat ca femeile agresate sexual sunt in situatie crescuta de risc pentru o serie de boli cronice, simptome somatice si perceptii asupra sanatatii lor fizice ca fiind precara. Date fiind ratele crescute ale problemelor lor fizice, nu este surprinzator ca victimele traumelor sunt utilizatori in masura disproportionata a sistemului de sanatate. La prizonierii de razboi, supravietuitorii lagarelor de concentrare naziste, victimele dezastrelor, femeile agresate fizic, victimele agresiunilor sexuale, veteranii de razboi si martorii unor crime s-au inregistrate frecvente crescute ale vizitelor la medic si/ sau ale spitalizarilor. n ciuda utilizarii disproportionate a sistemului de sanatate si afectiunilor multiple psihologice si functionale, victimele traumelor se pare ca sunt reticente la apelarea la tratamente pentru problemele lor de sanatate mentala: studiile indica faptul ca doar 2-8 % din martorii crimelor beneficiaza de servicii de sanatate mentala profesioniste. Un studiu a gasit ca victimele agresiunilor sexuale nu utilizau mai frecvent serviciile de sanatate mentala decat alte persoane, desi continuu sa solicite consultatii medicale chiar si la un an dupa episod, cand simptomele somatice nu mai erau semnificative.

Interventii psihosociale pentru SP si alte sechele ale traumelor

Desi traumele de tipul violului, razboiului, agresiunilor sau pierderilor tragice pot sa para destul de diferite la suprafata, victimele acestor evenimente au in comun ceea ce a fost descris ca o violare a unei scheme preexistente a sinelui si a lumii. Trauma a fost

caracterizata ca distrugand trei asumptii fundamentale: convingerea in invulnerabilittea personala, perceptia lumii ca avand sens, punctul de vedere pozitiv despre sine. Indiferent de experienta traumatica, toate victimele trebuie sa faca fata distresului mental cauzat de violarea acestor convingeri fundamentale. i, indiferent de tipul interventiei, un scop primar este dezvoltarea unei evaluari realiste atat a furiei, cat si a alternativelor de raspuns care erau disponibile in timpul evenimentului traumatic. Acest lucru presupune nevoia de a depasi evitarea indiciilor externe si interne (ex. conversatii, locuri, ganduri, sentimente) care declanseaza amintirea traumei, prin oferirea unui mediu sigur in care persoana poate sa reexperientieze evenimentul fara a fi retraumatizat. O anumita forma de procesare emotionala sustinuta a amintirii traumei pare a fi esentiala pentru tratamentul eficient al SP, indiferent de tehnica. Practic, orice forma de psihoterapie creata vreodata s-a incercat pentru cei care sufera de SP. De exemplu, veteranii din Vietnam sunt de obicei tratati cu tehnici comportamentale, hipnoza, terapie gestaltista, terapie psihodinamica si grupuri rap. Victimele violului sunt cel mai adesea tratate prin psihoterapie de grup si tehnici de interventie in criza (mai putin interventii pentru SP, cat interventii tinite spre prevenirea SP la cei cu SP acut), dar li s-au aplicat si interventii comportamentale si cognitive, precum si psihoterapie psihodinamica. Alte tipuri de psihoterapie de asemenea incercate pe subiecti cu SP includ: biofeedback, hipnoza, tehnici de relaxare, grupuri de autoajutorare, terapie de familie si abordari multidimensionale ce combina elemente le catorva din aceste tehnici. Desi studiile de caz au oferit ceva suport pentru aproape toate interventiile psihosociale pentru SP, putine din aceste interventii au fost supuse la teste sistematice. Majoritatea interventiilor psihosociale descind din una sau doua perspective teoretice: terapiile orientate pe insight care incurajeaza abreactia si catharsisul prin tintirea conflictelor si mecanismelor de aparare inconstiente si abordarile cognitiv-

comportamentale care sunt bazate pe teoria invatarii. Farmacoterapia este de asemenea utilizata in tratamentul SP, fie singura, fie in conjunctie cu interventiile psihosomatice. n general, psihoterapia tinde sa fie mai larg practicata decat farmacoterapia, in parte datorita faptului ca etiologia SP este in mod neobisnuit bine ancorata in teorie.

Tehnici cognitiv- comportamentale Desi nici o tehnica nu a fost studiata exhaustiv inca, intereventiile psihosociale pentru SP carora li s-a acordat cel mai sistematic atentie in cercetare pana acum sunt interventiile cognitiv- comportamentale. Acestea includ o varietate e tehnici de expunere si proceduri de management al anxietatii, care au fost studiate singure sau in combinatie unele cu altele.

Expunerea Tehnicile de expunere, care toate implica ajutarea persoanelor sa se confrunte cu temerile lor, se bazeaza pe o teorie a invatarii comportamentale in doua etape care sugereaza ca frica si evitarea sunt achizitionate cand stimuli neutrii (cuvinte, ganduri, imagini) sunt asociati cu un eveniment traumatic astfel ca acesti stimuli neutri devin aversivi in sine, si astfel capabili sa faca multi alti stimuli asociati producatori de anxietate. n a doua etapa se dezvolta reactii de evitare ca metoda de a scadea anxietatea rezultata din prezenta stimulilor conditionati. Procedurile clinice bazate pe teoria invatarii pun accentul pe expunerea terapeutica directa pentru reducerea simptomelor SP. Aceste interventii sunt croite sa reduca anxietatea prin expunerea repetata sau extensiva, in vivo sau in vitro la stimuli obiectiv inofensivi, dar de care subiectul se teme. Studiile disponibile sugereaza ca expunerea terapeutica directa este cea mai eficienta in reducerea simptomelor intruzive ale SP, dar pare sa aiba putine efecte asupra simptomelor SP legate de paralizia emotionala si evitare. Atat forma graduala (ex. desensibilizare progresiva), cat si cea non-graduala (ex. expunere prelungita) de expunere au fost utilizate ca interventii in SP. Desensibilizarea progresiva. Aeasta tehnica comportamentala implica asocierea gradata a expunerii in vitro cu relaxarea. Dupa ce subiectii invata tehnici de relaxare, sunt confruntati cu stimulii evitati (ex. amintiri ale traumei, locuri) care au fost anterior categorizati in functie de nivelele crescande de aversivitate. Desi doar doua studii au testat sistematic acesta tehnica in cazul SP, ambele au gasit ca desensibilizarea are efecte superioare absentei tratamentului, in special privind simptomele intruzive ale SP. Unul din aceste studii a gasit o reducere a cosmarurilor, secventelor retrospective, tensiunii

musculare si a reinternarilor in spital care au persistat pe o perioada de 2 ani in care s-a facut follow-up. Terapia prin expunere intensiva. Floodingul si implozia sunt ambele tehnici de expunere intensiva ce implica o expunere prelungita sau concentrata la un aspect inofensiv, dar legat de frica (ex. situatie, sentiment, persoana) pana cand anxietatea si frica asociata cu acesta este redusa sau se stinge. Ambele implica prezentarea continua a aspectelor legate de trauma in vivo sau in vitro. Ele difera prin faptul ca terapia imploziva se presupune ca adauga o componenta de expunere la elemente psihodinamice, desi majoritatea studiilor asupra terapiei implozive nu specifica includerea acestui aspect. Studiile disponibile sugereaza faptul ca expunerea intensiva in imaginar este o interventie eficienta in cazul SP. Trei studii controlate comparand aceste tehnici cu absenta interventiei sau ingrijirile standard au raportat ameliorari limitate la 3-8 luni dupa tratament, ale unor efecte variate ca: depresia, frica, anxietatea ca stare, tulburarile de somn, adaptarea generala si simptomele intruzive ale SP. Este posibil ca ameliorarile observate sa fi fost mai mari daca aceste studii ar fi utilizat conditii optime de expunere; sedintele in cadrul acestor terapii erau de 45-50 de minute spre deosebire de sedintele de 90 de minute necesare uneori pentru a obtine o reducere mai completa a anxietatii. i, din motive clinice, doua din cele trei studii au incorporat tehnici de relaxare, care ar fi putut intarzia sau chiar anula efectul floodingului. n ciuda eficientei demonstrate a acestei tehnici ar trebui observat ca s-au raportat cazuri de complicatii severe la utilizarea floodingului pentru SP incluzand exacerbrea depresiei, recaderea in alcoolism si precipitarea atacurilor de panica. Acest lucru a fost ilustrat cel mai dramatic (dar nu exclusiv) in doua studii asupra expunerii in vivo. Cel mai riguros din aceste studii implica expunerea veteranilor de razboi cu SP cronic la un program de tratament rezidential constand din 4 saptamani de expunere la situatii militare incluzand locuirea in corturi, purtarea uniformelor, armelor, artileriei si antrenamente de lupta fata in fata. Veteranii razboiului din Liban care au parcurs acest program au inregistrat deteriorari considerabile pe parcursul urmatoarelor 9 luni comparativ cu un grup de control care nu a participat la interventie si care nu a inregistrat un astfel de declin. n timp ce expunerea in viata reala mai putin intensiva (4 sedinte de 1h) are efecte comparabile cu floodingul in imaginar in cazul unui esantion civil, eficienta atat a

expunerii in vivo, cat si in vitro pare sa depinda de oferirea persoanei de control asupra nivelului de expunere precum si a unui suport terapeutic puternic. n sumar, nu s-au realizat inca comparatii directe ale eficientei variatelor tehnici de expunere prin comparatii unele cu altele. Toate sunt construite pentru a avea ca rezultat o reducere a raspunsului emotional conditionat asociat cu trauma si astfel, mai putine compulsii de a evita aspectele reminescente interne sau externe ale traumei. Totusi, deoarece persoanele cu SP sufera de asemenea de stari emotionale negative altele decat frica si anxietatea, care nu dispar in acelasi mod, expunerea terapeutica directa este in principal recomandata ca tratament adjuvant. Per ansamblu, studiile disponibile sugereaza ca eficienta expunerii terapeutice directe este dependenta de cativa factori: stabilirea increderii si mentinerea unei relatii terapeutice bune; explicarea importantei repovestirii traumei sau revederii in alt mod a evenimentului traumatic; clarificarea expectantelor, inclusiv posibilitatea exacerbarii pe termen scurt a simptomelor, oferirea de control asupra duratei expunerii si nivelului de adversitate; sustinerea concentrarii pe continuturile semnificative emotional in timpul sedintelor de expunere si redirectionarea comportamentelor de evitare.

Interventii ce combina expunerea cu terapia cognitiva

Un alt factor care pare a fi esential pentru succesul tratamentului SP este incurajarea unor noi interpretari ale traumei si a implicatiilor ei. Foa et al. (1989) au criticat interpretarea strict comportamentala a SP ca incapabila sa explice multe din simptomele importante ale SP (ex. reactivitatea, cosmarurile). Prevestind DSM-IV care a reformulat definitia anterioara a stresorului pentru a incorpora raspunsuri subiective, Foa a observat ca amenintarea perceputa este un predictor mai bun al dezvoltarii de SP decat este amenintarea efectiva; autorii sustin o pozitie teoretica ce poate acomoda semnificatia acordata elementelor legate de trauma. Teoriile cognitive, cum ar fi teoria procesarii informatiei, au fost avansate pentru a se adresa mai complet paletei simptomatologiei SP. Formele cognitive de terapie sunt create pentru a examina gandurile irationale si a oferi persoanei abilitati de coping.

Expunerea prelungita. Deoarece structura traumei la persoanele cu SP este neobisnuit de stabila si larg generalizata, este usor de accesat si foarte rezistenta la schimbare. Majoritatea celor ce sufera de SP inregistreaza o stare de arousal cronic si sunt cronic anxiosi, ca rezultat al hiperconstientizarii amenintarii si a tendintei de a interpreta stimulii ambigui ca amenintatori. Teoriile procesarii informatiei sugereaza ca modificarea emotionala nu poate avea loc pana cand persoana traumatizata nu acceseaza complet intreaga retea de amintiri traumatice pentru a acomoda informatia corectiva. Conform acestui punct de vedere, tratamentul necesita atat activarea amintirii fricii prin expunere intensa, cat si oferirea de informatii noi care sunt incompatibile cu structura existenta a fricii. Foa si colegii sai au dezvoltat o forma de tratament numita expunere prelungita pe baza acestei perspective teoretice. Aceasta tehnica include doua sedinte initiale de culegere de informatii si planificare a interventiei, urmate de 6 sedinte in cadrul carora persoana retraieste trauma imaginandu-si-o cat mai viu posibil si descriindo in mod repetat cu voce tare la timpul prezent pentru 60 de minute. Naratiunea persoanei este inregistrata si i se cere sa o asculte zilnic ca tema de casa. Alte teme de casa includ expunerea in vivo la situatii de care e teme, dar care sunt in mod obiectiv inofensive. ntrun studiu din 1991, expunerea prelungita s-a dovedit a fi eficienta in tratarea SP cronic comparativ cu un grup de control care nu a participat la tratament. (Mai recent acesti cercetatori au combinat expunerea prelungita cu alte componente cum ar fi restructurarea cognitiva si relaxarea, desi eficienta acestei abordari cognitiv-comportamentale combinate nu a fost testata sistematic inca; vezi Jaycox, Zoellner & Foa pentu o dicutie in profunzime). Terapia procesarii cognitive. Victimele raporteaza multe alte sentimente legate de trauma decat frica, incluzand furia, dezgustul, umilinta si vinovatia, care pot fi la el de intense ca si frica dar nu sunt afectate de tehnicile de expunere. Pe baza teoriei lui McCann & Pearlman (1990) conform careia trauma modifica schemele despre sine cum ar fi convingerile fundamentale despre siguranta, incredere, putere, stima si intimitate, Resick si colegii lui au dezvoltat o forma de tratament numita terapia procesarii cognitive. Creata pentru victimele violului, acest tip de terapie scoate la lumina amintirile despre eveniment solicitand persoana sa descrie evenimentul traumatic in scris si apoi sa citeasca povestirea. Convingerile dezadaptative sunt apoi confruntate direct

oferindu-se informatii corective cu privire la conflictele si asteptarile gresite care interfereaza cu copingul eficient. Metodele de restructurare cognitiva sunt utilizate pentru a examina: (a) daca rezultatul traumatic ar fi putut fi prevazut; (b) daca trauma ar fi putut fi modificata prin vreo actiune a persoanei; (c) daca persoana a fost responsabila in vreun mod semnificativ de consecintele negative. Utilizata intr-un program de 12 saptamani de sedinte de grup, aceasta tehnica s-a dovedit a fi eficienta in reducerea simptomelor SP si depresiei la victimele violului. Desensibilizarea prin miscari oculare si reprocesare (DMO/R). Aceasta tehnica combina miscarile oculare sacadice cu expunerea si, mai recent, cu procesarea cognitiva. Subiectului i se cere sa urmareasca degetul terapeutului cu ochii intr-o maniera ritmica dintr-o parte in alta pentru 15-20s in timp ce se concentreaza pe imaginea evenimentului traumatic. Ulterior persoana raporteaza cognitiile, emotiile, senzatiile fizice negative care au aparut. Persoanele sunt initial desensibilizate de amintirea traumatica, iar apoi sunt implantate ganduri pozitive in timpul fazei de reprocesare pentru a inlocui auto-evaluarile negative anterioare. Orice amintiri aditionle care apar sunt tratate similar in sedintele ulterioare. DMO/R fost inconjurata de controverse, partial deoarece rationamentul ei

teoretic este slab dezvoltat, si partial datorita exageratelor pretentii initiale de succes din partea fondatoarei, Francine Shapiro. Tehnica a atras critici ca urmare a solicitarii lui Shapiro ca clinicienii sa treaca printr-un program de training extensiv si costisitor realizat de ea inainte de a li se permite sa utilizeze tehnica in cadru clinic. n cursul ultimilor ani, Shapiro a redefinit rolul miscarilor oculare de la a fi critice la a fi un epifenomen, probabil ca raspuns la studiile recente care indica faptul ca inlocuirea miscarilor oculare ca batai ale degtelor sau chiar eliminarea lor totala nu are efect asupra rezultatului. Cu adaugarea componentei de procesare cognitiva, precum si recenta crestere a numarului si duratei sedintelor, aceasta tehnica seamana cu tehnicile cognitiv- comportamentale dezoltate de Resick si Foa. Ca si acestea, DMO/R s-a dovedit a fi eficienta in reducerea simptomelor SP pentru cel putin 3 luni dupa tratament comparativ cu un grup de control care nu participat la tratament. DMO/R ar putea fi eficienta in reducerea cognitiilor negative despre sine. Multe persoane cu SP si terapeuti o prefera terapiei prin expunere intensiva, probabil pentru ca permite persoanei sa-si determine propriul nivel de expunere

1 0

si este, de aceea, initial mai putin anxiogena. Data fiind asemanarea, nu este surprinzator ca dovezile indica faptul ca DMO/R poate fi la fel de eficienta ca alte interventii cognitivcomportamentale. Cu toate acestea, in ciuda popularitati DMO/R, nici o dovada existenta nu sustine superioritatea acesteia. Tehnici de management al anxietatii

n timp ce expunerea terapeutica directa si tehnicile de terapie cognitiva sunt create pentru a activa frica si a corecta patologia care-i sta la baza, cateva terapii au fost dezvoltate pentru a reduce anxietatea atunci cand apare oferind persoanei abilitati de a controla frica. Aceste tehnici se bazeaza pe asumptia ca reactiile emotionale conditionate la stimuli legati de trauma vor aparea mereu intr-o anumita masura; de aceea persoanele traumatizate au nevoie sa invete sa-ti gestioneze aceste reactii. n general numite managementul anxietatii sau tehnici de management al stresului, aceste terapii includ: relaxare, tehnici de inoculare a stresului, biofeedback, antrenarea respiratiei, antrenarea abilitatilor sociale, dialog ghidat cu sine si tehnici de distragere cum ar fi oprirea gandurilor (antrenament de auto-control al gandurilor persistente, enervante). Deoarece aceasta perspectiva teoretica vede anxietatea patologica ca rezultat al deficientelor in abilitatile de coping, interventia este tintita spre ajutarea persoanei sa invete moduri de coping cu reactiile emotionale conditionate la aspecte si situatii legate de trauma. Din tehnicile de management al anxietatii, tehnicile de inoculare a stresului sunt unele din cele mai des utilizate in tratarea SP. Acest gen de interventie incearca sa creasca auto-monitorizarea stimulilor conditionati astfel incat strategiile de coping sa poate fi utilizate pentru a diminua reactiile anxioase de la inceputul procesului. Desi se numeste inocularea stresului este de fapt o combinatie de cateva tehnici incluzand: relaxare musculara, oprirea gandurilor, controlul respiratiei, abilitati de comunicare si, cea mai importanta, dialogul ghidat cu sine, compus din inocularea stresului (pe

directiile propuse de Meichenbaum) si restructurare cognitiva pentru a se adresa gandurilor dezadaptative. Pana in prezent, singurul studiu controlat al eficientei tehnicilor de inoculare a stresului este un studiu care a comparat aceasta tehnica cu expunerea prelungita,

1 1

consilierea suportiva si un grup de control compus din persoane care se aflau pe lista de asteptare. n timp ce tehnicile de inoculare a stresului s-au dovedit cea mai eficienta terapie in reducerea simptomelor SP (precum si a anxietatii si depresiei) imediat dupa interventie, expunerea prelungira a fost superioara celorlalte tipuri de terapie la un folloup la 3 luni si jumatate. Cercetatorii au explicat aceasta inversare sugerand ca tehnicile de inoculare a stresului ofera o ameliorare imediata, dar este posibil ca persoanele sa fi incetat sa aplice tehnicile dupa interventie. Acest rezultat pare sa indice necesitatea incorporarii unor tehnici de prevenire a recaderilor (mentinere) in programul de inoculare a stresului pentru a obtine ameliorari de durata. Dimpotriva, in cazul expunerii prelungite se asteapta sa apara temporar nivele ridicate de arousal, dar aceasta procedura se crede ca va conduce la modificari permanente in amintirea traumei si, de aceea, efectele sunt de durata. Deoarece ambele tehnici s-au dovedit a fi eficiente, programul de inoculare a stresului este uneori utilizat ca adjuvant la terapia prin expunere, presupunandu-se faptul ca daca persoanele fac fata mai bine stresorilor de zi cu zi precum si simptomelor traumei, vor castiga un sentiment de control mai bun si vor fi mai putin inclinati sa evite aspectele care le amintesc de trauma. Aceste amestec de tehnici nu are nici un suport empiric pana in prezent; singurul studiu care a testat combinatia program de inoculare a stresului- expunere a gasit ca aceasta nu avea rezultate superioare aplicarii separate a expunerii prelungite sau a inocularii stresului. Cu toate acestea, ar trebui remarcat faptul ca acest studiu a facut eforturi pentru a echivala lungimea tuturor interventiilor in scopul procesului de comparatie astfel ca nici expunerea prelungita, nici programul de inoculare a stresului nu au fost aplicate in doza completa in cazul interventiei combinate. n prezent se realizeaza o serie de teste pentru a detetermina daca aplicarea completa a ambelor interventii este superioara aplicarii lor separate in tratamentul SP.

TERAPII ORIENTATE SPRE INSIGHT Terapiile bazate pe insight includ tehnicile psihodinamice si hipnoterapia. Deoarece aceste doua tipuri de terapii isi au originea in teoria lui Freud, este de inteles ca

1 2

au multe ingrediente comune, precum si scopul fundamental al confruntarii traumei si diminuarii reactiilor provocate.

Terapia psihodinamica Interventia psihodinamica cuprinde de fapt o varietate de proceduri. Majoritatea tehnicilor si procedurilor psihodinamice se focalizeaza pe principiul excesului de energie sau, mai recent, pe excesul de informatie. Prin acest mecanism, persoana traumatizata este pusa fata in fata cu sarcina integrarii evenimentului traumatic in modul in care ea intelege semnificatia vietii, conceptul de sine si imaginea despre lume. Conform formularii lui Horowitz care se aseamana in multe aspecte cu teoria procesarii informatiei, reactiile emotionale ale persoanelor traumatizate sunt rezultatul

discrepantelor dintre informatia interna si cea externa. Horowitz vede reactia la trauma ca sovaind intre doua faze. n faza de negare, apare complexul de simptome de evitare si paralizie emotionala al SP ca o incercare de a controla distresul. Victima este zapacita si neatenta selectiv. Poate avea amnezie totala sau partiala a evenimentului, poate trai o scadere a nivelului activitatii fizice si s-ar putea sa se anagajeze fie in comportamente de retragere, fie in supraactivitate frenetica. Aceste reactii apar ca moduri de a face fata anxietatii traite in faza intruziva (asa cum este indicat de simptomele intruzive si de arousal ale SP). Cand aceste incercari esueaza sau sunt depasite, persoana experientiaza din nou ganduri intruzive, secvente retrospective sau cosmaruri. Horowitz a dezvoltat o procedura psihanalitica scurta legata de doza care este in mod surprinzator similara cu tehnicile cognitiv-comportamentale descrise anterior; cu toate acestea terapia psihodinamica este adaptata pentru a se potrivi fazei de exprimare a simptomelor. n faza intruziva, persoana este incurajata sa evite amintirile care o tulbura si este ajutata sa controleze anxietatea prin oferirea unui mediu terapeutic suportiv, de tehnici de management al anxietatii si/ sau medicatie. n faza de evitare, persoana este incurajata sa faca fata amintirilor prin asociatii sau abreactie. Odata redus afectul, terapeutul se focalizeaza pe realizarea unei intelegeri a semnificatiei constiente si inconstiente a simptomelor pentru a ajuta persoana sa stapaneasca trauma si sa-si restabileasca functionarea eficienta.

1 3

Singurele doua studii controlate care au fost realizate asupra interventiei psihodinamice au comparat ambele in mod sistematic eficienta terapiei psihodinamice scurte cu alte abordari in tratamentul SP. Cel mai riguros din aceste doua studii este un studiu controlat comparand terapia psihodinamica cu desensibilizarea la trauma, hipnoterapia si un grup de control compus din persoane de pe lista de asteptare. Participantii la toate aceste grupuri terapeutice au prezentat mai multe imbunatatiri ale simptomelor decat grupul de control. Grupul care a beneficiat de terapie psihodinamica se pare ca a obtinut o mai mare reducere a simptomelor de evitare, si o modificare mai mica a simptomatologiei intruzive. Interventiile prin desensibilizare si hipnoterapie au prezentat un tipar inversat al rezultatelor.

Hipnoterapia

Tehnicile hipnoterapeutice sunt utilizate cu o frecventa crescanda ca tratament pentru SP. Ca si terapia psihodinamica, hipnoterapia poate cuprine o varietate de perspective si obiective; si ca si terapiile cognitiv-comportamentale, hipnoterapia implica un element de expunere. n general, scopul hipnoterapiei este sa permita persoanei traumatizate sa descarce materialul reprimat si sa integreze evenimentul traumatic. Nu exista studii sistematice ale hipnozei altele decat cel descris mai sus. n acel studiu, s-a utilizat o abordare comportamentala a hipnozei cu accent pe analizarea modului in care persoana a perceput si s-a adaptat la trauma. n conditia experimentala hipnoterapeutica cercetatorii au gasit ca persoanele au experientiat schimbari mai mari ale simptomelor intruzive decat ale simptomelor de evitare, opusul rezultatelor descoperite pentru terapia psihanalitica.

FARMACOTERAPIE

Doar cateva studii clinice controlate au fost realizate asupra farmacoterapiei in cazul SP. La fel ca si in cazul psihoterapiei, aproape fiecare tip de agent psihotrop a fost incercat pe cei ce sufera de SP, si virtual toti au fost descrisi ca eficienti in studiile de caz. n consecinta, practicile legate de prescriptie difera mult. Cele mai promitatoare din

1 4

medicamente testate sunt antiepresivele, desi efectele acestor medicamente asupra SP sunt modeste comparabil cu efectele lor in cazul despresiei sau atacurilor de panica. Fluoxetina s-a observat ca reduce simptomele acute ale SP la victimele traumelor recente si alti inhibitori ai recaptarii serotoninei (sertralina, paroxetina) sunt de asemenea promitatoare. Terapia cu triciclice s-a dovedit a avea un efect pozitiv modest si pare a fi bine tolerata fara sa cauzeze efecte secundare majore. Un studiu a gasit ca fenelzina este mai eficienta decat imipramina, in particular in reducerea simptomelor intruzive ale SP, dar este contraindicata la indivizii care nu sunt complianti la restrictiile necesare impuse la dieta, medicamente si alcool. Un medicament care nu are aceste complicatii este propanololul, care s-a dovedit a fi eficient intr-un studiu necontrolat utilizand un design de tip off-on-off (A-B-A) pe un esantion de copii. n mod clar, sunt necesare mai multe studii inainte de a trage orice concluzii ferme cu privire la eficienta farmacoterapiei pentru SP. De exemplu, nici unul din aceste medicamente nu a fost capabil sa induca o remisie completa a simptomelor SP si nici unul din ele nu a fost testat pentru efectele pe termen lung asupra SP. Datorita complexitatii simptomelor si problemelor pe care le prezinta de obicei victimele traumelor, tratamentul medicamentos singur nu este suficient pentru a ameliora suferinta asociata cu SP. Cu toate acestea, ameliorarea oferita de prescriptiile medicamentoase poate reduce tendinta unor persoane care sufera de SP sa se auto-medicamenteze cu alcool sau droguri ilegale, iar tratamentul medicamentos poate functiona ca un facilitator potential util al psihoterapiei in anumite cazuri.

TERAPII OBINUITE, DAR NETESTATE EMPIRIC

Sunt oferite multe tipuri de terapii persoanelor cu SP care n-au beneficiat inca de studii riguroase. Cel mai obisnuit din aceste modalitati de tratament netestate sunt terapia de grup si programele de interventie in criza.

1 5

Terapia de grup

Victimelor evenimentelor traumatice li se ofera adesea psihoterapie sub forma variatelor tipuri de grupuri de suport, incluzand grupuri rap sau focalizate pe trauma, cognitiv-comportamentale, psihoeducationale, psihanalitice, de psihodrama, focalizate pe proces, terapie de familie si grupuri de intraajutorare. Asumptia care sta la baza terapiei de grup este ca legatura intre supravietuitorii aceluiasi tip de evenimente traumatice poate duce la recuperare si la procesul de adapare. Membrii se presupune ca-si ofera un tip de feedback ce promoveaza perceptii mai corecte ale punctelor tari interpersonale si comportamente interpersonale mai adaptative. Mediul social suportiv si securizant al grupului permite reconstruirea intimitatii in relatii si oportunitatea de a acorda suport altora se considera ca poate ajuta la repararea daunelor in ce priveste sentimentul controlului si stima de sine pe care le au supravietuitorii traumei. Nu exista studii sistematice si controlate ale eficientei grupurilor de suport in SP, desi un studiu a comparat terapia de grup mutuala cu terapia psihodinamica pentru mahnirea nerezolvata ca urmare a unei pierderi conjugale. Rezultatele sugereaza ca terapia de grup mutuala poate fi aproximativ la fel de eficienta ca terapia psihodinamica scurta in reducerea simptomelor cheie de stres pe parcursul unui an de la tratament. Cu toate acestea, deoarece doar o treime din participantii la acel studiu sufereau de SP si nu a existat un lot de control care sa nu beneficieze de tratament, rezultatele ambelor interventii ar putea reflecta puterea de vindecare pe care o are timpul in cazul simptomelor pierderii. Ar trebui de asemenea remarcat faptul ca au fost mai multi participanti care au intrerupt prematur interventia de grup decat terapia psihodinamica, sugerand necesitatea unei pregatiri a persoanelor pentru experienta de grup.

Interventia in criza

Mai degraba decat sa fie interventii pentru SP, tehnicile de interventie in criza sunt de fapt interventii care au ca scop prevenirea SP la persoanele recent traumatizate. Exista o convingere larg raspandita ca interventia imediat dupa un eveniment traumatic este importanta pentru prevenirea sechelelor psihologice pe termen lung. Probabil tehnica

1 6

cel mai obisnuit folosita este modelul descarcarii care este creat pentru a fi utilizat pe grupuri mici in primele 3 zile dupa un eveniment traumatic. Tehnica implica stabilirea unor reguli de baza (ex. suspendarea rangurilor persoanelor, confidentialitate), recrearea evenimentului prin intermediul povestirilor participantilor, incluzand aici si gandurile lor legate de eveniment, cele mai proaste aspecte ale acestuia si reactiile lor la el; normalizarea raspunsurilor prin descrierea reactiilor tipice pe care le au victimele traumeor si, in final, realizarea unei sedinte de incheiere in care se sumarizeaza totul. Desi aceasta tehnica a fost utilizata cu victime ale unei varietati largi de evenimente traumatice, nu s-au realizat inca studii controlate ale eficientei ei. Studiile necontrolate existente sugereaza faptul ca, in cel mai bun caz, descarcarea nu are nici un efect, ba chiar ar putea interfera cu recuperarea, desi participantii si conducatorii grupurilor afirma ca o gasesc utila. Dovezile preliminare dintr-un studiu pilot recent realizat de Foa si colegii lui sugereaza ca un program scurt de preventie de 4 sedinte saptamanale a cate 2 ore ar putea fi util in prevenirea SP cronic. Creat pentru victimele de sex feminin ale agresiunilor, sedintele incorporeaza elemente de expunere, antrenamente de relaxare si restructurari cognitive. Atunci cand a fost administrat la o luna dupa eveniment acest program a produs reduceri semnificative pe termen scurt a SP la un esantion mic de victime. Cu toate acestea, Foa et al. a recomandat asteptarea cel putin 2 luni dupa trauma inainte de oferirea oricarui tip de terapie, pentru ca victimele ar putea fi in stare de soc imediat dupa eveniment. n functie de natura evenimentului traumatic, victimele ar putea de asemenea sa fie coplesite de cerintele practice, cum ar fi restabilirea resedintei pentru victimele dezastrelor, asigurarea securitatii pentru victimele abuzurilor asupra copiilor, investigatiile criminalistice pentru victimele violurilor si asa mai departe. Este nevoie sa fie luate in considerare astfel de preocupari imediate inainte ca aceste persoane sa poata sa se implice semnificativ in orice interventie psihologica. REZUMAT I CONCLUZII Sunt multe de invatat inca despre tratamentul SP. Pana in prezent majoritatea interventiilor n-au fost studiate decat foarte putin. Nu se stie aproape nimic despre aspecte importante cum ar fi eficienta componentelor interventiei sau a abordarilor

1 7

combinate, durata si momentul optim al interventiei, efectele comorbiditatii si efectele diferite ale acestor tehnici asupra multor aspecte ale populatiei traumatizate care nu a fost inca inclusa in studii clinice. i totusi, s-au facut progrese in intelegerea interventiilor in SP. tim acum ca expunerea la evenimente extreme care cauzeaza SP este destul e obisnuita; majoritatea oamenilor vor experientia o trauma la un moment dat al vietii lor. S-a estimat ca 8-10% din oameni vor dezvolta SP si pentru o treime din cei ce sufera de SP aceasta tulburare va deveni cronica. Data fiind amploarea evenimentelor traumatice in societatea noastra, nu este surprinzator ca un numar mare de terapii au fost utilizate pentru tratamentul SP. n lumina putinelor studii care sa sustina eficienta acestor interventii, este incurajator sa observam ca un studiu national la scala mare a contatat o durata mai mica in medie a simptomelor de SP (3 ani) la cei care au beneficiat de tratament profesionist comparativ cu cei care nu au beneficiat (peste 5 ani). Este posibil ca aceste rezultate sa fie un simplu artefact, prin faptul ca persoanele care sunt mai dispuse sa caute ajutor sunt probabil si cele care s-ar fi vindecat in absenta acestuia. Indiferent daca asa stau lucrurile sau nu aeste rezultate indica faptul ca multiplele si diversle interventii oferite celor ce sufera de SP pot, per ansamblu, sa ajute la reducerea duratei SP. Din pacate, in timp ce interventiile in SP promit sa reduca durata tulburarii, majoritatea celor ce sufera de SP nu primesc tratament. Chiar si cei ce cauta interventii de sanatate mentala s-ar putea sa nu recunoasca relevanta traumelor trecute pentru problemele pe care le au in prezent si nu vor discuta istoria traumei decat daca sunt solicitati in mod explicit sa faca asta. Astfel, se recomanda ca obtinerea unei istorii complete a traumei sa fie o componenta a oricarei proceduri diagnostice. Studiile asupra interventiilor psihosociale indica faptul ca anumite forme de terapie sunt utile in reducerea simptomelor SP odata diagnosticat. Numarul extrem de mic de studii sistematice de pana acum arata ca nici una din abordari nu are succes in remiterea tuturor simptomelor SP. Pana in prezent, cel mai puternic suport a fost inregistrat pentru tipurile de interventii care combina tehnici cognitive si

comportamentale. Studiile efectuate pe hipnoza, terapii psihodinamice, managementul anxietatii si terapiile de grup sugereaza ca aceste abordari sunt de asemenea promitatoare. Cu toate acstea, sunt necesare mai multe investigatii inainte ca aceste tipuri de interventii

1 8

sa fie considerate eficiente ca tratament cu efecte de durata pentru SP. Dovezile disponibile arata ca tehnicile de expunere si hipnoza ar afecta cel mai mult simptomele intruzive ale SP, in timp ce abordarile cognitive si psihodinamice par a fi mai potrivite pentru a ne adresa complexului de simptome de paralizie si evitare. Simptomele SP legate de arousalul psiho-fiziologic par a fi cele mai rezistente la formele prezente de tratament. O provocare majora pentru toate aceste tehnici este aceea a echilibrarii necesitatii ca persoana sa se confrunte cu trauma ca riscul ca aceasta expunere sa o traumatizeze din nou. Studiile indica faptul ca expunerea trebuie sa fie destul de lunga ca durata pentru ca raspunsul sa se stinga (se recomanda sedinte de 90 de minute), dar trebuie, de asemenea sa fie la un nivel de intensitate care sa nu agraveze starea persoanei. Ultimul aspect ar putea cel mai bine fi realizat printr-o tehnica ce permite persoanei sa selecteze si sa controleze nivelul de expunere. Interventiile ar trebui sa fie concepute astfel incat sa se potriveasca severitatii si tipului de simptome ale SP prezente. De exemplu, persoanele care sunt extrem de evitante s-ar putea sa trebuiasca sa fie tratate la inceput cu o procedura terapeutica directa de expunere. Pe de alta parte, persoanele care au nivele crescute de arousal sau strategii disociative ca raspuns la stimuli legati de trauma nu sunt candidati buni pentru tehnici de expunere si s-ar putea sa aiba nevoie de management al anxietatii sau tratament medicamentos pentru reducerea acestor simptome. Interventia trebuie de asemenea croita in functie de tipul de trauma traita. Foa si colegii acestuia au observat ca sentimentele de vina si rusine adesea observate la victimele traumelor pot fi un raspuns irational pentru o victima a violului, dar unul adecvat pentru un veteran de razboi care a ucis civili nevinovati. Ultimii ar inregistra probabil o inrautatire a simptomelor daca li se aplica o tehnica de expunere pe care ar privi-o ca pe o metoda de a i se arunca in fata ce a facut, dar este posibil sa poata fi tratati mai eficient explorand factorii care au contribuit la acest comportament sau gasind moduri de a repara cumva ceea ce au facut (ex. voluntariat). Ca sa luam un alt exemplu, desi este improbabila o recurenta traumei pentru un veteran care s-a intors intr-o zona in care este pace, recurenta este o amenintare reala pentru victima unei agresiuni, iar aceasta din urma are nevoie sa fie invatata sa discrimineze situatiile in care este in siguranta fata

1 9

de situatiile in care nu este in siguranta astfel incat sa nu confunde precautiile realiste cu evitarea. Este demn de luat in seama faptul ca majoritatea studiilor controlate au fost facute pe veterani din Vietnam. Majoritatea interventiilor pentru SP nu au fost evaluate pentru victime ale torturilor, abuz fizic si sexual la copii, victime ale dezastrelor, agresiunilor fizice si acidentelor. Multe tehnici (ex. expunerea) nu prea sunt aplicabile pentru tratarea celor care traiesc cu traume continue, cum ar fi personalul de la serviciile de urgenta si persoanele care inca locuiesc cu parteneri abuzivi. i, desi copiii pot in mod clar sa sufere de SP, pana acum nu exista studii sistematice asupra modului in care raspund copiii la diferite tehnici descrise in acest articol. Studiile interventiilor in SP sunt, prin natura lor, limitate in ce priveste ceea ce ne pot spune, deoarece experientele trauamtice au de obicei si multe efecte negative altele decat SP. Alte diagnostice comorbide vor afecta decizia cu privire la ce tratament este cel mai adecvat si uneori aceste alte tulburari ar trebui tratate inainte de a ne adresa SP. De exemplu, terapia prin expunere probabil nu va aduce imbunatatiri la o persoana care continua sa se auto-medicamenteze prin abuz de alcool sau substante ilegale. Victimele evenimentelor traumatice este probabil sa prezinte severe probleme de adaptare incluzand: mahnire, vinovatie, ideatie suicidara, acuze somatice, stima de sine redusa, afectarea functionarii sociale, disfunctii sexuale si alte probleme legate de intimitate. O interventie multifatetata care tinteste aceste probleme de functionare ar putea reduce recaderile si imbunatati eficienta pe termen lung a tratamentului SP. i, chiar si atunci cand SP este refractar, orice terapie care va remedia aceste probleme de adaptare va reduce semnificativ suferinta individului. Deoarece inca nu s-a gasit nici o interventie care sa constituie un tratament complet si de durata pentru SP cronic, obiectivele interventiei care tintesc alte aspecte care sunt afectate ar putea fi, in multe cazuri, mai realiste. Desi acest articol deliniaza diferentele dintre multiplele interventii pentru SP, in practica, liniile care disting aceste tehnici se estompeaza. Majoritatea terapiilor includ multiple componente construite diferit pentru: a) a se adresa semnificatiei evenimentului traumatic; b) a oferi expunere si reprelucrare a amintirilor traumatice; si c) a oferi suport social si abilitati de coping. ntr-

2 0

adevar, punctele de vedere contemporane subliniaza necesitatea unei abordari flexibile, integrative a interventiei pentru a se adresa nevoilor complexe si variabile ale victimelor traumelor. De exemplu, s-ar putea sa fie necesar sa modificam protocolul standard al expunerii pentru a trece dincolo de reactiile defensive si adverse sau sa injectam periodic cate un episod de expunere pe parcursul regulat al altei interventii pentru a tinti anumite amintiri pe masura ce ele apar. Deoarece o varietate de rezultate s-au descoperit cu toate aceste tehnici, este neclar cine va raspunde mai bine la ce abordare. Totusi, ce este sigur e ca succesul oricarei tehnici in SP depinde de stabilirea si mentinerea unui context terapeutic care sa fie caracterizat de suficienta siguranta si incredere pentru ca sa apara o schimbare emotionala.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV/ LECTURI RECOMANDATE Allen, S. N., & Bloom, S. L. (1994). Group and family treatment of posttraumatic stress disorder.Psychiatric Clinics of North America, 17, 425437. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Boudewyns, P. A. (1996). Posttraumatic stress disorder: Conceptualization and treatment. In M. Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 30, pp. 165189). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Foa, E. B., & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder:A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449480. Horowitz, M. J. (1976). Stress-response syndromes. Northvale, NJ: Aronson. Kessler, R., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52,10481060. Litz, B. T., & Roemer, L. (1996). Post-traumatic stress disorder: An overview. Clinical Psychotherapy: An International Journal of Theory and Practice, 3, 153168.

2 1

McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor: Theory,therapy and transformation. New York: Brunner/Mazel. McFarlane, A. C. (1994). Individual psychotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of North America, 17, 393408. Resick, P. A., & Schnicke, M. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748756. Shalev, A. Y., Bonne, O., & Eth, S. (1996). Treatment of posttraumatic stress disorder: A review. Psychosomatic Medicine, 58, 165182. Solomon, S. D., & Davidson, J.R.T. (1997). Trauma: Prevalence, impairment, service use, and cost. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (Suppl 9), 511.

2 2