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FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR LISTA DE PROBLEMAS

N FECHA

PROBLEMAS CRNICOS

CONTROLADO/NO CONTROLADO

OBSERVACIN

PROBLEMAS AGUDOS

FECHA

FECHA

FECHA

OBSERVACIN

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

DESCRIPCIN FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL, MENTAL, SOCIAL Y FISICO

ADMINISTRACIN DE VACUNAS

EVALUACIN BUCAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

ADMINISTRACIN DE MICRONUTRIENTES

CONSEJERA INTEGRAL

VISITA DOMICILIARIA

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCIN DE PRIORIDADES SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE:

N HC
FORMATO 1

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FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
da mes ao

FECHA Apellidos

HORA

N HC
DATOS GENERALES
Nombres Sexo: M F Nac: F Edad:

Lugar de Nacimiento: G de Instruccin Domicilio Familiar o cuidador responsable :

Procedencia: Estado civil Telfono

Grupo sanguineo Ocupacin

Rh

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES SI NO
Hipertensin Arterial Diabetes Dislipidemias (Colesterol Alto) Osteoartritis ACV (Derrame Cerebral) Enfermedad Cardiovascular (Infarto, Arritmia, ICC) Cncer Cncer de cervix/mama Cncer de prstata Descripcin de antecedentes y otros: Hepatitis Tuberculosis Hospitalizado el ltimo ao Transfusiones Intervencin Quirrgica Accidentes

SI

NO

ANTECEDENTES FAMILIARES
Tuberculosis Hipertensin Arterial Diabetes Infarto de Miocardio Demencia Cncer: ( Mama, estmago, colon)

SI

NO

Medicamento de uso frecuente No. Nombre

Dosis

Observaciones

REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS

NO

SI

Cul?

VALORACIN CLNICA ADULTO MAYOR - VACAM

I. VALORACIN FUNCIONAL
Actividades Bsicas de la Vida Diaria KATZ Dependiente 1. Lavarse 2. Vestirse 3. Uso del Serv. Higinico 4. Movilizarse 5. Continencia 6. Alimentarse APELLIDOS Y NOMBRE: (ABVD) Independiente DIAGNSTICO FUNCIONAL INDEPENDIENTE DEPENDIENTE PARCIAL DEPENDIENTE TOTAL (1) Ningn item positivo de dependencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia (3) 6 items positivos de dependencia N HC
FORMATO 2

(1) (2) (3)

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FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

II. VALORACIN MENTAL

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)
Cul es la fecha de hoy? (da, mes ao) Qu da de la semana? En qu lugar estamos? (vale cualquier descripcin correcta del lugar) Cul es su nmero de telfono? Si no tiene Cul es su direccin completa? Cuntos aos tiene? Dnde naci? Cul es el nombre del presidente del Per? Nota: Colocar un punto por cada error: A las personas con primaria incompleta y analfabeto restar un punto a la suma total. DC = Deterioro cognitivo, E= errores, - No Deterioro Cognitivo - Deterioro Cognitivo Leve - Deterioro Cognitivo Moderado - Deterioro Cognitivo Severo : 2 E :3a4E :5a7E : 8 a 10 E
Colocar 1 punto por cada error

VALORACION COGNITIVA
NORMAL DC LEVE DC MODERADO DC SEVERO DC: Deterioro Cognitivo

Cul es el nombre del anterior presidente del Per? Dgame el primer apellido de su madre Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errnea la respuesta)

2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)

Est satisfecho con su vida? Se siente impotente o indefenso? Tiene problemas de memoria? Siente desgano o se siente imposibilitado respecto a actividades e intereses? NO SI SI SI
Colocar una marca (X), si corresponde

SIN MANIFESTACIONES DEPRESIVAS (0 - 1 marca) CON MANIFESTACIONES DEPRESIVAS ( 2 ms marcas)

III. VALORACIN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIN FAMILIAR
1 2 3 4 5 Vive con familia, sin conflicto familiar Vive con familia, presenta algn grado de dependencia fsica/psquica Vive con cnyuge de similar edad Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del pas o extranjero)

Pts 2. SITUACIN ECONMICA

1 2 3 4 5 Dos veces el salario mnimo vital Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos vitales Un salario mnimo vital Ingreso irregular (menos del mnimo vital) Sin pensin, sin otros ingresos

Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades 2 Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.) 3 4 5 Mala conservacin, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao incompleto). Vivienda semi construida o de material rstico Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, No necesita apoyo Requiere apoyo familiar o vecinal Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de ste o voluntariado social No cuenta con Seguro Social Situacin de abandono familiar

Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 2 3 4 5 Mantiene relaciones sociales en la comunidad Relacin social slo con familia y vecinos Relacin social solo con la familia No sale del domicilio pero recibe visitas de familia No sale del domicilio y no recibe visitas

Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)

1 2 3 4 5

VALORACIN SOCIO - FAMILIAR

Buena/aceptable situacin social Existe riesgo social Existe problema social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, 15 pts : Existe problema social

APELLIDOS Y NOMBRES:

N HC
FORMATO 3

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FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO CADA CONSULTA Fiebre en los ltimos 15 das Tos por ms de 15 das FECHA:

ADULTO MAYOR
Comentario

PERIDICAMENTE (Anual) FECHA: Vacunas: Antitetnica ( 3 dosis) Antiamarlica (zona de riesgo) Antihepatitis B (3 dosis) Antinfluenza (anual) Antineumoccica (Cada 5 aos) Hbitos y (Colocar S o No) Estilos de Consumo de alcohol Vida Consumo de tabaco Actividad Fsica Salud bucal: (Colocar S o No) Control de Salud Bucal en el ltimo ao Otros exmenes:

Comentario

Mamas Plvico y PAP (c/ao, c/3 aos) Mamografia (c/ 2 aos) Evaluacin de Prstata (tacto rectal) y/o PSA

Densitometria
Laboratorio Bsico Hemograma completo Glucosa Urea Creatinina Colesterol Triglicridos Examen de orina Comentario

Sndromes y Problemas Geritricos

(Colocar SI o NO)

Vrtigo-mareo Delirio Sncope Dolor crnico Deprivacin Auditiva Deprivacin Visual Insomnio Incontinencia urinaria Prostatismo (sntomas prostticos) Estreimiento lceras de presin Inmovilizacin Cadas: Cadas en el ltimo ao Cadas ( Nmero de cadas: _______ ) Fracturas
APELLIDOS Y NOMBRE:

N HC
FORMATO 4

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FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL Fecha: Hora: Motivo de consulta: Edad: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Orina: Ex. Fsico Piel: TCSC: Edemas

Sed: T:

Sueo: Deposiciones: PA:

FC:

Estado de nimo: Prdida de peso: FR:

Peso:

Talla:

IMC:

Estado de los pies (pulsos pedios):

Cabeza y Cuello: Cavidad oral: Trax y Pulmones: Aparato Cardiovascular: Abdmen: Aparato Gnitourinario: Tacto Rectal:

Sistema Nervioso: Aparato Locomotor: DIAGNSTICOS: Dependiente Parcial DC Leve Dependiente Total DC Moderado DC Severo

I. FUNCIONAL : II. MENTAL 2.1 Estado Cognitivo 2.2 Estado Afectivo III.SOCIO-FAMILIAR : IV. FSICO :

Independiente Normal

Sin manifestaciones Depresivas Buena 1.3.Riesgo social

Con manifestaciones depresivas Problema Social 2.4.-

CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR: (Al final de la primera consulta) SALUDABLE ENFERMO TRATAMIENTO FRGIL GERITRICO COMPLEJO Exmenes auxiliares

Referencia (Lugar y motivo): Prxima Cita: Atendido por: Observacin: APELLIDOS Y NOMBRES: Firma y Sello:
( Colegio prof. )

N HC
FORMATO: 5