PROTOCOLO EXTRACCIN SANGUNEA A TRAVS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CATTERES.

UNIDAD DE REANIMACIN.
AUTORES.
GEMA MARIA QUINTANILLA TELLO. DUE. SOLEDAD GIL GMEZ . DUE. BEGOA RODRGUEZ FERMOSELLE. DUE. M LUISA CANO CEBRIN. AUXILIAR DE ENFERMERA. M PAZ GARCA PREZ. AUXILIAR DE ENFERMERA. MANUEL GERNIMO PARDO. ANESTESILOGO.

INDICE.
1. DEFINICIN EXTRACCIN SANGUNEA. 1.1 INDICACIONES

2. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO.

3. CONSIDERACIONES SOBRE LA TCNICA.

3.1 ORDEN DE EXTRACCIN DE TUBOS DE SANGRE

3.2 JUSTIFICACIN DE LA DETERMINACIN DEL VOLUMEN MNIMO DESECHABLE EN LA EXTRACCIN ANALTICA SEGN EL TIPO DE CATTER

4. EXTRACCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CATTERES. 4.1. TIPOS DE CATTERES. 4.1.1CORTA DURACIN
CATTER VENOSO CENTRAL - SUBCLAVIA - YUGULAR - FEMORAL - CATTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO- DRUM.

OTROS; - CATTER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)

- CATTER POR TECNICA DE DEPURACIN EXTRACRPOREA (SHALDON) CATTER VENOSO PERIFRICO CATTER ARTERIA; - ARTERIA RADIAL O PEDIA - ARTERIA FEMORAL. - PICCO (PULSE INDUCED CONTOUR CARDIAC OUTPUT)

4.1.2. LARGA DURACIN.

RESERVORIO (CATTER INTERNO) HICKMAN (CATTER EXTERNO)

CATETR ARTERIAL/CATTER VENOSO CENTRAL. CATETER POR TCNICA DE DEPURACIN EXTRACORPREADEFINICIN OBJETIVOS ESPECFICOS RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES TCNICA

- REGISTRO DE ENFERMERIA

TCNICA DE EXTRACCIN DE SANGRE MIXTA.

DEFINICIN

OBJETIVO ESPECFICO RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES TCNICA

CATTER DE SILICONA (TIPO HICKMAN)

DEFINICIN MATERIAL TCNICA

5. ADENDUM.

6. SIGLAS UTILIZADAS.

7. BIBLIOGRAFA.

1 .DEFINICIN DE EXTRACCIN SANGUNEA.

Obtencin de una cantidad de sangre de un acceso venoso o arterial para su posterior anlisis en el laboratorio.

INDICACIONES:
Evaluar la ventilacin (PaCo2), equilibrio cido base (ph , PaCo2, HCo3) y la oxigenacin (Pao2 y Sato2). Cuantificar la respuesta a intervenciones terapeticas y/o evaluacin diagnsticas. Monitorizar la severidad o progresin de una enfermedad.

2.OBJETIVOS DEL PROTOCOLO.

OBJETIVOS GENERALES.
Obtener muestras de sangre de manera adecuada para efectuar su anlisis de laboratorio. Determinar el volumen mnimo desechable en la extraccin de una analtica de un catter arterial o venoso, para evitar resultados alterados. Conocer el orden de llenado de tubos en cada extraccin. Unificar criterios en la recogida y cuidados de estos catteres a travs de la formacin de personal de enfermera. Evitar posibles complicaciones por mala praxis.

3. CONSIDERACIONES SOBRE LA TCNICA.

3.1 ORDEN DE EXTRACCIN DE TUBOS PARA SANGRE.
Es conveniente mantener el siguiente orden para que no interfieran los aditivos de unos tubos con otros y as mejorar la exactitud y la calidad de las muestras. 1. FRASCOS DE HEMOCULTIVOS.
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2. TUBO SIN ADITIVO (PARA ANLISIS DE SUERO). a. Tapn rojo (seco). 5 mL / 10 mL. b. Tapn amarillo (gel separador), bioqumica de rutina. 3. TUBOS PARA PRUEBAS DE COAGULACIN. a. Tapn azul (plasma citrato). 4. TUBOS RESTANTES CON ANTICOAGULANTE. a. Tapn verde (Heparina de litio), bioqumica urgente. b. Tapn negro (velocidad sedimentacin glomerular-VSG) c. Tapn malva (edta) 5mL, hemograma. d. Tapn malva (edta) 10 mL, pruebas cruzadas. 5. GASOMETRA ARTERIAL. HEPARINA SDICA.
Los volantes se cumplimentarn con los datos del paciente y los cdigos correspondientes. Se adjuntar un cdigo en la grfica reflejando la hora del envo. Cuando la muestra sea de gases arteriales enviarla al laboratorio de forma inmediata, ya que las clulas consumen oxgeno y eliminan dixido de carbono. Si no es posible enviar dicha muestra en el momento, introduciremos la jeringuilla en un recipiente con hielo, con el fin de ralentizar el metabolismo celular. Si no es posible enviar las muestras por el tubo neumtico, la auxiliar responsable lo bajar inmediatamente al laboratorio. Las analticas de primera hora de la maana, se colocarn en una gradilla habiendo sido comprobadas previamente, y se llevarn

personalmente al Centro de recepcin de muestras (CER).

3.2 JUSTIFICACIN DE LA DETERMINACIN DEL VOLUMEN MNIMO DESECHABLE EN LA EXTRACCIN ANALTICA

SEGN EL TIPO DE CATTER.

Tras el estudio de los distintos catteres que utilizamos en la unidad de Reanimacin (independientemente de la casa comercial), y segn las distintas revisiones bibliogrficas consultadas, hemos llegado a las siguientes conclusiones.

1.VAS CENTRALES 1.1 SUBCLAVIA/YUGULAR VOLUMEN A DESECHAR

-FLUJO NORMAL 7FR 3 LUCES 20 CM -ALTO FLUJO 1.2 FEMORAL 1.3 DRUM CATTER 71 CM 1.4 SWAN-GANZ 2.2 CATTER ARTERIAL. 2.1 ARTERIA RADIAL O PEDIA 2.2 ARTERIA FEMORAL 2.2 PICCO 7.5/8/8.5 10 CM 3.5 MM 8.5/ 8 FR 3 LUCES 16 CM 7FR 2 LUCES 60 CM

5 ML 5 ML 8 ML 5 ML 5 ML

3 ML 3 ML 5 ML

El volumen a desechar especificado en el cuadro es para la extraccin de cualquier muestra, excepto para las determinaciones de tiempo de cefalina o tiempo de tromboplastina parcial activada que ser necesario desechar un mnimo de 7.5 ml

4. EXTRACCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS DE LOS DISTINTOS DISPOSITIVOS.

4.1 EXTRACCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS CATTERES VENOSOS CENTRALES Y ARTERIALES. DEFINICIN.
Extraccin de una cantidad de sangre de una vena o arteria a travs de un catter para el anlisis de laboratorio.
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DE

OBJETIVOS ESPECFICOS.
Determinar los parmetros normales de la sangre por anlisis de la muestra. Cuantificar los gases sanguneos para investigar la eficacia de la ventilacin. Investigar en la sangre la presencia de sustancias extraas y concentraciones de frmacos.

RECURSOS HUMANOS.
Facultativo, enfermera y auxiliar de enfermera.

RECURSOS MATERIALES.
Jeringa estril de 5 y 10 mL. Gasas estriles. Guantes no estriles. Guantes estriles. Tubos apropiados para muestras de sangre y equipo para gasometria Sistema de extraccin con vaco (vacutainer). Formulario de laboratorio y etiquetas con la identificacin adecuada.

TCNICA.
1. Explicacin del procedimiento y su utilidad al paciente. 2. Preparacin del personal. Quin realice la tcnica debe lavarse las manos y colocarse los guantes estriles (catter venoso central) y no estriles (catter arterial). 3. Realizacin de la tcnica.

CATTER ARTERIAL.
Suprimir las alarmas del monitor si se estn registrando presiones arteriales o venosas. Retirar el tapn de la llave de tres pasos ms proximal al paciente y conectar la jeringa de 5 mL. Girar la llave para poner en contacto el catter y la jeringa, extrayendo una cantidad de sangre igual al espacio muerto del catter y del sistema. ARTERIA RADIAL O PEDIA (3 mL), ARTERIA FEMORAL (5 mL) Y PICCO (5 mL). Cerrar la llave y desechar la sangre y la jeringa. Conectar la otra jeringa o sistema de extraccin de vaco (vacutainer) a la conexin de la llave de tres pasos y extraer la
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cantidad de sangre necesaria para el tipo de determinacin que se vaya a realizar. Lavar el catter. Limpiar la llave de tres pasos abrindola hacia el transductor sobre las gasas estriles. Abrir la llave de tres pasos . Conectar un tapn estril en la llave de tres pasos. Introducir la sangre de la jeringa en los tubos adecuados segn el nivel de sangre de cada tubo, identificarlos con los datos del paciente y enviarlos a laboratorio. Conectar las alarmas. Realizar el cero de la arteria.

CATTER VENOSO CENTRAL.

Al extraer las muestras de sangre a travs de un catter de mltiples luces, utilizar la luz de mayor calibre si se conoce o utilizar la luz distal. Cerrar todas las infusiones durante un minuto antes de extraer las muestras de sangre. Colocar la jeringa adecuada al volumen de desecho de cada catter central, en la llave de 3 pasos ms prxima. Colocar el sistema de vaco (vacutainer) o jeringa adecuada al nmero y tipo de tubos necesarios. Una vez extrada la sangre, lavar el catter con 10 mL de suero fisiolgico 0.9%. Conectar un tapn estril para la llave de tres pasos.

CATTER PARA TCNICA EXTRACRPOREA (SHALDON).

-

DE

DEPURACIN

Desinfectar con clorhexidina la zona prefiltro que vamos a utilizar para llevar a cabo la extraccin sangunea, y proceder a su realizacin.

REGISTRO DE ENFERMERA.
Anotar la tcnica y determinaciones que se vayan a realizar de la muestra extrada.

4.2 TCNICA DE EXTRACCIN DE SANGRE MIXTA. DEFINICIN.

Se considera sangre venosa mixta aquella sangre contenida en la arteria pulmonar que todava no se ha oxigenado.

TCNICA.
Su extraccin se realiza a travs de la luz distal del CATTER DE ARTERIA PULMONAR. Para la correcta medicin de los gases se requiere eliminar todas las sustancias contenidas en el espacio muerto, y por tanto, se deben desechar, al menos 6 mL de sangre , con un tiempo de extraccin de aproximadamente 30 segundos. Esta extraccin se realizar con el baln desinflado. La muestra para el anlisis debe ser de 2 ml. Debe asegurarse, una curva correcta de arteria pulmonar antes y despus de realizar la extraccin.

REGISTRO DE ENFERMERIA.
Anotar la tcnica y determinaciones que se van a realizar en la muestra de sangre extrada.

4.3 CATTER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTNEO (TIPO PORT-A-CATCH). DEFINICIN.

Es un catter de acceso venoso central. El sistema consta de un portal o cmara de acero inoxidable o polister con una membrana de silicona autosellable, cuya cmara tiene un catter conectado a una vena (generalmente subclavia).

OBJETIVO ESPECFICO.
Extraccin de muestras de sangre y administracin de sueroterapia, frmacos, alimentacin parenteral y/o componentes sanguneos.

RECURSOS HUMANOS. Facultativo, enfermera y auxiliar de

enfermera.
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RECURSOS MATERIALES.
Guantes estriles. Gasas estriles. Apsitos transparentes. Esparadrapo. Agujas anguladas de 90 grados o rectas tipo Hubber (bisel especial) o agujas Gripper (Calibre 20 G para fluidos de alta viscosidad y componentes sanguneos, para el resto 22 G). Alargadera. Jeringas 10-20 mL. Suero fisiolgico de 20 mL. Solucin heparinizada: 100cc de suero salino + 5000 U.I. heparina sdica. (Recomendable cambiar la solucin diariamente). Antisptico clorhexidina 2%. Paos estriles, uno de ellos fenestrados. Llave de tres pasos Batea. Tubos para muestra de sangre. Formulario de laboratorio y etiquetas con la identificacin adecuada.

TCNICA.
Lavado higinico de manos. Colocacin de guantes estriles. Mascarilla si precisa. Aconsejable administrar pomada anstesica EMLA sobre la zona que se va a pinchar con unos 15-20 minutos de antelacin. Colocar al paciente en decbito supino dejando la zona a puncionar descubierta. Explicar el procedimiento al paciente. Aplicar antisptico en la zona del reservorio. Colocar el pao fenestrado o compresas estriles.

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Cargar una jeringa de 10 ml con 2 ml de suero fisiolgico 0.9 % y conectar a la aguja, purgando sta.

Localizar por palpacin la cpsula sujetando los bordes. Se introduce la aguja perpendicularmente en el centro de la cpsula hasta hacer tope en el fondo de la cmara.

* Si se realiza extraccin sangunea SIN solicitud de pruebas de coagulacin. -Antes de realizar la extraccin, introducir 1 mL de suero fisiolgico 0.9%, y desechar 10 ml de sangre. - Extraer dispositivo. *Si se realiza extraccin sangunea CON solicitud de pruebas de coagulacin. - Antes de hacer la extraccin introducir 100 mL de suero fisiolgico 0.9% y a continuacin desechar 10 ml de sangre. -Extaer la cantidad de sangre deseada usando jeringa o sistema de extraccin con vaco. Lavar el sistema con 20 mL de suero fisiolgico para comenzar otra infusin o inyeccin, o inyectar 10 mL de solucin heparinizada para sellar el sistema. Colocar el apsito estril. Desechar las agujas y jeringas de acuerdo al protocolo establecido. Registrar el procedimiento en la historia clnica del paciente. la cantidad de sangre deseada usando jeringa o

4.4

CATTER DE SILICONA (TIPO HICKMAN). DEFINICIN.

Es un catter de silicona de larga duracin (meses-aos) que puede ser de una o doble luz. Su longitud es de 90 cm, insertado en la vena subclavia o excepcionalmente en yugular interna y tunelizada subcutneamente hasta la pared anterior del trax.
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MATERIAL.
Guantes estriles. Gasas estriles. Jeringas de 5 y 10 ml. Suero fisiolgico. Antisptico. Paos estriles. Etiqueta identificativa del paciente y formulario de laboratorio. Tubos apropiados para muestras de sangre y equipo para gasometra.

TCNICA.
Se realizar mediante tcnica estril. Utilizar la luz roja para la extraccin de sangre debido a que es la de mayor calibre. Durante la extraccin se debe clampar la perfusin. Se realizar lavado del catter con 3 mL de suero fisiolgico para comprobar la permeabilidad. Extraer y desechar 5 mL de sangre. Extraer la sangre necesaria para el llenado de tubos Lavar el catter con 10 mL de suero fisiolgico. Conectar de nuevo la perfusin o heparinizar el catter con 4 mL de solucin heparinizada y clampar cuando queden 0.5 mL.

5. ADENDUM

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ADECUACIN DE LOS TIEMPOS DE INFUSIN DE FRMACOS MONITORIZABLES A LOS HORARIOS DE EXTRACCIN SANGUNEA
Antecedentes del problema Es prctica rutinaria en esta Unidad que la administracin de frmacos sea acomodada a intervalos temporales que comienzan a partir de las 12h am; por ejemplo, cada 8h contemplara las 12h am, las 20 pm, las 4h am, y de nuevo las 12h am. Esta adecuacin cuenta con la ventaja de asociar cada administracin a horarios concretos propios de la unidad. Sin embargo para los frmacos que son monitorizables en sangre esta actuacin plantea varios inconvenientes. Por un lado una muestra basal deber ser obtenida a propsito antes de la administracin de las 12h am. Esta muestra ser enviada a laboratorio tras esto, y all debe ser procesada, perodo de tiempo que puede prolongarse por espacio de hasta 2h. Slo tras este tiempo tendremos el resultado a disposicin de los facultativos de la Unidad. Si adems del nivel predosis se pretende obtener un nivel postdosis (caso de los aminoglucsidos), la demora en la obtencin de la informacin ser todava mayor. Propuesta de cambio Por el contrario, en este protocolo se plantea que la administracin de los frmacos monitorizables se realice a las 9h am. De esta manera la medicin de cualquier nivel basal podr hacerse con la muestra de bioqumica rutinariamente extrada a las 8h am, lo cual conlleva la ventaja de evitar una extraccin a propsito posterior, y contar con la posibilidad de tener disponible la informacin relativa a esta extraccin a media maana. Actualmente los frmacos monitorizables en el Servicio de Anlisis Clnico de este hospital son los siguientes: Antibiticos

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Vancomicina Aminoglucsidos: Gentamicina, Tobramicina, Amikacina. Antiepilpticos Fenitona (total y libre) Acido valproico Fenobarbital, Carbamacepina, Primidona, Etosuximida Inmunosupresores Ciclosporina, Tacrlimus Miscelnea Digoxina, Teofilina, Paracetamol, Litio, Metotrexato, Salicilato

6. SIGLAS.
ML; mililitro PaCO2; presin parcial dixido de carbono PaO2; presin parcial oxgeno Ph; HCO3; bicarbonato SatO2; saturacin oxgeno VSG; velocidad de velocidad globular CER; centro de recepcin de muestras FR; french Cm; centmetros

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7. BIBLIOGRAFIA.
-Carey W. Cuidados intensivos en enfermera. Nursing Photobook. Barcelona; Doyma, 1986; p.90-3. - Esteban de la Torre A. editor. Tcnicas de enfermera. Segunda edicin. Barcelona; Rol, 1988: p. 127. - Gray M. Trastornos respiratorios (Serie Mosby de enfermera clnica). Barcelona: Doyma, 1993: p.42-4. -Vicent Cobet J. Pruebas de laboratorio, exploraciones y diagnsticos de enfermera. Barcelona: Doyma, 1990: p. 158-64. - Sociedad Espaola de Enfermra Intensiva y Unidades coronarias. Enferm Intensiva 2004; 15 (3): 123-134. -http://sites.google.com/site/emiliogarcia3/home http://www.hrc.es/pdf/asistencia/enfermeria/protocolos/prt_CateteresVenososC entrales.pdf http://www.hrc.es/pdf/asistencia/enfermeria/protocolos/prt_CateteresVenososC entrales.pdf
-http://www.vacuette.es/

http://www.chospab.es/pv_obj_cache/pv_obj_id_EAD5E2B63A8F81DF5650AC 2D292FA8DF5E9E0500/filename/Preparaciones.pdf -http://www. murciasalud.es/preevid.php

-http://www.smithsmedical.com/upload/products/product_relateddocs/19494%20Span%20Patient%20Info rmation.pdf

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