PEDIATRIE CURS I Cresterea si dezvoltarea copilului Factori ce influenteaza cresterea copilului : a)Factori exogeni (actiuni din afara organismului)

) ALIMENTATIA mamei a copilului dupa nastere Alimentatia mamei : echilibrata d.p.d.v. caloric si al principiilor alimentare alimentatie carentata risc de nastere de copii cu embrio, fetopatii, copii dismaturi (nou-nascuti la termen,cu greutate scazuta),copii cu structura cerebrala afectata , copii nascuti prematur (inainte de termen cu greutate scazuta) Greutatea normala la nastere 3 kg Dupa nastere : alimentatia copilului in primele 4-6 luni : - alimentatie naturala = lapte de mama - alimentatie artificiala = cu un alt preparat de lapte : lapte praf , lapte de vaca (f . rar) - alimentatie mixta = cu lapte de mama + lapte praf dupa primele 4-6 luni - alimentatie diversificata = inlocuirea progresiva a unei mese de lapte cu un aliment nelactat : supa de zarzavat , fainos cu lapte , piure de fructe Laptele de mama = cel mai bun singurul care contine factorii stimulatori ai cresterii : factor epidermal , factor de stimulare a limfocitului , factor de stimulare a dezvoltarii nervilor , taurina , sulfathidroxilaza . Dupa 6 luni apar alte principii alimentare pt ca laptele nu mai face fatza nevoilor de crestere . Copilul are nevoie de branza , carne , minerale , vegetale Carente globale ritm de crestere scazut Carente intr-un singur pincipiu alimentar carenta de proteine : edem de hipoproteine , afectiunea sintezei unor enzime , afectarea coagularii , tulburari in sinteza hh Carenta de Ca tulburare de mineralizare osoasa Carenta de vitamina A : tulburari de troficitate la nivelul fanere , tegumentelor Carente de vitamina D : rahitism Copil supra alimentat obezitate Obezitate la sugari nu numai hipertrofie , ci si hiperplazie celulara creste nr de cel adipoase obezitatea se va pastra la varsta adulta 2 MEDIUL GEOGRAFIC conditii de microclimat Copii expusi la aer , soare dezvoltare mai buna Lumina , temperatura , presiune atmosferica , umiditate , __xe chimice , radiatii , raze UV Ritm anual Primavara : creste mai mult in lungime Toamna : creste mai mult in greutate Climat excesiv : talii mici / Zona temperata : talia mai mare Comunitati pe zone geografice , talii diferite conteaza in incadrarea copilului in parametrii normali 3 FACTORI ECONOMICI standard material al familiei Venit mai bun copii mai sanatosi , mai instruiti , evita bolile , respecta igiena Venituri mai mici igiena deficitara , boli frecvente 4 FACTORI AFECTIVI educativi Climatul familial Copiii ce provin din familii organizate au dezvoltare mai buna , copiii cu un singur parinte sufera Copiii din orfelinate : ritm scazut de crestere , ritm crescut cand sunt infiati

Copilul care frecventeaza o colectivitate (gradinita) stimuleaza cresterea dar poate face frecvent si infectii Copilul hranit la san , tinut in brate dezvolatre mai buna . Cel hranit cu biberonul sa fie tiunt in brate sa I se vb EXERCITII FIZICE DIN PRIMELE LUNI DE VIATA gimnastica , masaj b ) Factori endogeni 1 FACTORI GENETICI (cei mai imp) Talia in general e media taliei parintilor Boli genetice ce asociaza un anumit tip de talie Sindromul Down (trisomia 21) toti au talie mica indiferent de parinti Sindromul Turner (disgenezia gonadica , cariotip XO) talie mica , ritm de crestere relativ bun , se opreste cresterea la pubertate (1.35 1.40 m ) 2 FACTORUL HORMONAL inflamatii in perioada sarcinii+dupa nastere Viata intrauterina : actiunea hormonilor ce traverseaza placenta : hormoni materni si hormoni placentari Hormoni fetali nu prea sunt secretia la fat e f scazuta Se secreta prolactina (hormon placentar cu rol in cresterea copilului) principalul hormon ce influenteaza cresterea Hormoni materni : ST H (hormon de crestere), hormoni tiroidieni Afectiuni endocrine ale mamei dezvoltarea lenta a copilului Dupa nastere hormoni anabolizanti : ST H , hormoni tiroidieni , timici, hormonul mineracocort , parathormon , hormoni androgeni , insulina hormoni catabolizanti : glucocortic. , glucocagon 3 FACTORI PATOLOGICI - toate bolile cronice Boli genetice , boli malformative congenitale , boli metabolice , sindrom de mala__ , insuficienta renala cronica , mucoviscidoze , hepatite cronice , boli maligne , infectii HIV , diabet zaharat PERIOADELE COPILARIEI 4 GRUPE MARI I Viata intrauterina etapa embrionara de formeaza organele pana la 12 sapt de sarcina etapa fetala din sapt a 13-a pana la nastere Malformatii : buza de iepure , gura de lup , malformatii cardiace SE STIE cand a fost mutatia II Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani - Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28 de zile - Perioada de sugar : 29 de zile 1 an - Perioada de ante prescolar :1-3 ani se termina eruptia dentara primara III Etapa celei de-a doua copilarii prescolar = 3-7 ani IV A treia copilarie - Scolar mic = prepubertate 7-11 ani la fete , 7-13 ani la baieti - Scolar mare = pubertate 11-14 ani fete , 13-15 ani baieti - Adolescenta = dupa 14/15 ani pana la terminarea cresterii 18 ani fete,21 ani la baieti

Metode de apreciere a dezvoltarii fizice : Determinari ale taliei , greutatii , perimetrul cranian , toracic , abdominal , pleurei cutanate , indici antropometrici Determinarile se fac pe tabele vedem daca e normal Crestere in greutate la nastere : media 3000 g 2800-4000 g = normal sub 2800-2750 g (sub 2800 g) = subponderal 2500-2000 g : dismatur sau prematur grad I 2000-1500 g : prematur de grad II 500-1000 g : prematur de grad III sub 1000 g : prematur de grad IV peste 4200 g macrozomial = supraponderal

Ritmul cresterii in primul an : 1-4 luni : cu 750 g / luna 5-8 luni : cu 500 g / luna 9-12 luni :cu 250 g / luna Prima luna de viata : ritmul poate fi mai mic : 500 g.Dupa nastere exista scaderea fiziologica in greutate : in primele 24 h de la nastere copilul scade in greutate : elimina urina , elimina primul scaun (meconiu , saruri biliare, pigmenti biliari , detritus celular de culoare verzui inkis , moale ).Exista transpiratie , perspiratie + aport alimentar scazut cantitativ . Scaderea in greutate sa nu depaseasca 10% din greutate . Exista copii ce pot creste in prima luna cu 1.5 kg sunt normali : pe parcursul primului an se vor egaliza ca greutate. 750 g/luna = la limita inferioara a normalului. Dupa 1 an creste cu 3 kg / an La 4 luni sugarul isi dubleaza greutatea de la nastere : 6 kg La 8 luni : 8 kg (pt cel cu 3 kg la nastere) La 1 an sugarul isi tripleaza greutatea de la nastere : 9 kg 1 an : 9 kg , 2 ani : 12 kg , 3 ani : 15 kg Dupa 3 ani : 2 x varsta + 9 la limita inferioara a normalului Cresterea in lungime : la nastere : 50 cm (+/- 2 cm) La 1 luna :+5 cm , la 2 luni :+4 cm , la 3 luni :+3 cm , la 4 luni :+2 cm , la 5 luni :+2 cm La 6 luni :+1 cm , la 7 luni :+1 cm . la 8 luni :+1 cm , la 9 luni :+1 cm la 12 luni :+1 cm 1 an : 75 cm , 2 ani : 85 cm , 3 ani : 95 cm dupa 3 ani : cu 5-6 cm sau 5 x varsta + 80 / 6 x varsta + 77 apoi dezvoltare asemanatoare adultului pana la pubertate - ant ( intre frontala si parietala ) - post (intre occipitala si parietala) - lat (intre parietala , temporala si occipitala) Fontanela anterioara : 3-4 cm frecvent la nastere. Se inkide la 9 luni 1 an jumate . Este normotensiva . Bombata meningita , HTA intracranian . Adancita deshidratare Fontanele posterioara : diametrul este 1 cm la nastere . Ritm de crestere : 2 cm/luna in primele 6 luni , 1 cm/luna in urmatoarele 3 luni , 0.5 cm/luna in urmatoarele 3 luni la 1 an : 45 cm , 5 ani : 50 cm , adolescenta : 55-57 cm La sugari : fontanele

Hidrocefalic :-creste perimetrul sa fie depistata in timp util , altfel se sudeaza suturile cranienepresiuni pe filetele auditive copil surd , orb , tulburari neuromotorii severe ,tulburari psihice.Sa nu se depaseasca momentul interventiei chirurgicale Pliuri , circumferinte Indici antropometrici Indice ponderal ____Greutatea actuala____ = 1 ( 0.9-1.02 = normal) Greutatea normala pt varsta Indice nutritional ___Greutatea actuala_____ = 1 (mai fidel) Greutatea varstei pt talie

EXAMENUL CLINIC AL COPILULUI Aspectul tegumentelor : Glosita carenta vitamina B12 , tegumente aspre carenta vitamina A , gingivite carenta vitamina C Edeme carente proteice Proteine , lipide , glucide pe metale Sideremie scazuta , Zn scazut , uree crescuta (cauza extrarenala catabolizare endogena; isi consuma din rezervele or ganismului pt a-si mentine homeostazia . CRITERII FUNCTIONALE Toleranta digestiva : mananca mai mult , creste mai bine = normal , rezista la infectii - respiratie digestiva . In infectii toleranta digestiva scade in crestere deficitara. In intolernata digestiva scade in greutate , diaree , patologic. DENTITIA TEMPORARA : IC inf : 6 luni (6-8 luni) , IC sup : 8 luni 10 luni IL laterali : 10-12 luni , Canini : 8-24 luni , M1 : 18-24 luni , M2 : 24-30 luni ERUPTIA DEFINITIVA : IC : 6-8 ani , IL : 6-9 ani , M1 : 6-7 ani , M2 : 12-13 ani , M3 : 17-21 ani PM1 : 10-12 ani , PM2 : 10-13 ani , C : 9-11 ani La canin , IL : - copil agitat , 1-2 sau mai multe scaune pe zi , refuza mancarea , subfebrilitate - se da paracetamol : 30-40 mg/kg corp/zi (sirop 120 mg/5 ml - nurofen : 20 mg/kg corp/zi ( o lingura de 5 ml are 100 mg - fenobarbital pt sedare : 5 mg/kg corp/zi (tableta de 15 mg pt sugar , 100 mg pt adult ) !!! Da coma barbiturica la sugar !!! - sirop Romergan : 0.5 mg/kg corp/zi (o lingurita sirop are 5 mg) Febra mare , scaune diareice frecvente INFECTIE sa nu se puna pe seama aparitie dentare DEZVOLTAREA PSIHO-MOTORIE Nou-nascutul : aspect de decubit dorsal , membre flectate, cap usor flectat lateral. In decibit ventral schiteaza miscarea de tarare (daca nu o facee bolnav).Daca vrem sa-l ridicam,sa-l tragem de mana : capul ii cade pe spate sau in lat nu isi poate tine capul. Reflexe arhaice : Reflex Moro : copil in decubit dorsal , cu scutec sub el , se trage brusc de scutec. Copilul isi desface membrele superioare, le flecteaza pe torace, membrele inferioare se extind. Reflex unilaterla : paralizie plex brahial. Reflex pana la 3 luni jumate-4 luni Reflex de apucare : palmare , plantare Refelx de pasire : tinut sub axila , pus pe un plan drept , ridica picioarele nu e ca reflex de mers , dispare dupa 4 luni Intre 4-6 luni nu mai are reflexe.

La 6 luni reflex de mers ca al adultului La 2 luni : pozitie normala - decubit dorsal , putin mai relaxat , face miscare de pedalare cu picioarele - decubit ventral : incearca sa-si ridice umerii - forme de cumunicare:gangurit (consoane),tipat cand ii e foame,somn,e ud, il doare ceva Spre 2 luni jumate zambeste La 3 luni : pozitie mai relaxata , POATE sa-si sustina capul , vede obiectele la 30-40 cm, e foarte sensibil la vocea mamei, rade zgomotos. La 4 luni : pozitie mai relaxata , se joaca cu manutele . In decubit ventral se sprijina pe antebrate , isi ridica umarul capul .Reflex de clipire .Emite vocale. La 5 luni ridica capul , intinde mana ca sa apuce o jucarie ,recunoaste persoane La 6 luni sta singur in sezut , se sprijina pe picioare , baza larga de sustinere . La 7-8 luni merge de-a busilea, sta in sezut, se roteste cu trunchiul lateral, priveste in jurul sau pronunta silabe, e bucuros cand i se vorbeste frumos, plange cand e certat Spre 1 an spune primele cuvinte. Spre 3 ani stie 3000 de cuvinte. La 1 an incepe sa mearga in picioare (10 luni - 1 an si 4 luni). Daca are o experienta negativa (s-a lovit) poate sau nu mai vrea sa mearga. Mers in premergator nu prea mult deformeaza gambele, bazinul. Numai dupa ce s-a ridicat, incepe sa mearga premergatorul sa-l ajute. La 1 an jumate alearga (la inceput mai topait), cere olitza = control sficterian diurn (pampersii dusmanul acestuia). Se renunta la pampersi la 1 an jumate . La 3 ani (3-5 ani): control sfincterian nocturn. Daca la 5 ani nu are control sfincterian nocturn enurezis nocturn(?) Dupa 2 ani urca, coboara scari La 3 ani se catara, merge pe tricicleta . Spre 7 ani modificari in comportament, crize de independenta. La adolescenta conflicte intre generatii. Dezvoltarea coloanei vertebrale pozitia corecta in banca la scoala. Scolioze, bifoze gimnastica medicala, interventii chirurgicale.

PEDIATRIE CURS II Alimetatia copilului: primele 4-6 luni lapte de om= naturala. Artificiala: preparat de lapte praf/lapte de vaca. Mixta - combinata. Diversificata dupa primele 6 luni se inlocuieste progresiv o masa de lapte cu un aliment nelactat. Alimentatia naturala: - calitati superioare asigura o ratie echilibrata in cee ce priveste raportul de proteine, glucide, lipide, saruri minerale si valoarea calorica. Copilul nu are nevoie de suplimenti: ceai , apa , sucuri de fructe . asigura protectia anti infectioasa asigurata printr-o serie de factori * IgA se secreta in lapte (1 g/l), in colostru (in primele 10 zile de lactatie - 5 g/l- copii prematuri). Asigura protectie pt trunchiul digestiv, respirator, urinar. Induce secretii de IgA la nivelul organismului sugarului . *Lizozimul efect antibacterian *Mucina impiedica aderarea germenilor *Lactoferina- efect antibacterian , antiviral, antiparazitar , stimuleaza si alte sisteme imune (activeaza macrofagele, PMN de la nivelul inflamatiei). Rol antitumoral. *Fractiuni de complement *Factor antistafilococic care ajuta la prevenirea infectiilor stafilococice. *Macrofage , PMN-uri rol anti-inflamator , anti-infectios

*Bacili bifidus rol anti inflamator Permite adaptarea automata a secretiei lactate la nevoile copilului.Compozitia laptelui variaza in cursul unei zile , in timpul suptului, in cursul mai multor zile . Dimineata cantitatea de lapte mai mare la copilul de 2-3 luni e de 200 ml lapte , iar dupa amiaza 50 ml . La inceputul suptului laptele este mai diluat, mai apos, predomina glucidele , lipidele ; la sf predomina lipidele senzatia de satiozitate . - difera in functie de varsta gestationala : copil prematur compozitie mult mai bogata in proteine, lipide decat atunci cand se nasc la termen ajuta ala o crestere mult mai rapida a copilului. Asigura legatura afectiva intre mama si copil Ca aspect economic : este ieftin (laptele praf poate fi uneori f scump 2-3 luni o cutie de 500g la 3 zile =100 K) Compozitia laptelui Proteine lipide Glucide Saruri minerale valoarea calorica colastru Lapte matern Lapte de vaca 27 34 30 38 37 60 70 48 3.9 2 12 580 hcal/l 680 hcal/l 655 hcal/l

Colostru galbui, redus cantitativ, ajuta la o buna o crestre a copilului in primele zile. Dupa 10 zile se trece la un lapte de tranzitie , se stabilizeaza dupa o luna la lapte matur. Colastrul : 20 g/l proteine ; calorii . Laptele de vaca este un lapte sarat.de 6 ori mai multe saruri minerale, valoare calorica scazuta. Laptele de om este dulce Calitativ laptele matern albuminos predomina albumina 60% de vaca cazeinos predomina cazeina 60% Laptele matern cazeina , imunoglobuline , (IgA in special), enzime (>20%) care ajuta la digestie,aminoacizi ( esentiali) ,Alfa lactoalbumina cu rol imp de ligant pt folati,vitamine,lactofeina . Aminoacizi polisaturati , colesterol in cantitate mica, fosfolipide . 60 g lactoza , 10 g oligozaharide. Laptele de vaca Beta lactoglobulina (in loc de Alfa lactoalbumina) , lipide . Aminoacizi saturati , glucide . Lactoza + oligozaharide asemanator celui matern dar diferit f mult calitativ . Se consuma intodeauna cu zahar. Poate fi dat in cantitate f mare risc de edeme. Tehnica alimentatiei naturale : - pregatirea sanului mers la ginecolog, pediatru mameloane formate pt alaptat - mamelonul trebuie exprimat (frecat) cu un prosop plusat dupa baie. - Femeia sa fie convinsa de importanta alaptarii - Dupa nastere sa existe conditia anatomica optima sa nu existe malformatii ale cav.buc (pt ei exista tetine speciale) - Daca copilul are sau nu atrezie de esofag, se patrunde cu o sonda pana in stomac verificam permeabilitatea esofagului. I se da o lingurita de glucoza 5% sau ceai. Daca o inghite este bine , daca nu fistula esotraheala.Pana la rezolvarea chirurgicala copilul va fi alimentat parenteral. - Daca totul este bine dupa 2-3 se pune copilul sa suga - In prima zi suge 5 min la o masa , a doua zi 10 min , a treia 15 min , a patra zi 20 30 min la o masa . - Maxim 30 min dureaza un supt.Se suge alternativ la fiecare san si incepe cu sanul cu care a terminat la masa respectiva - Se accepta ca intervalul intre supturi sa fie de la 1.5-3h cu o pauza de 6 h noaptea. - Suge la cerere 7-12 ori pe zi - Suptul mai putin de 30 min pt ca, cantitatea de care are nevoie = 80% , o ia in primele 5 min - Altfel sanul nu se mai umple cu lapte , apar fisuri la nivelul mameloanelorf dureroase

- Un nou nascut suge de 7-8 ori pe zi pana la 12 ori . Daca este prematur 10-12 ori pe zi - La 2 luni suge de 6 ori , la 3 luni 5-6 ori/zi , la 4 luni 5 ori/zi , dupa 5 luni de 4 ori/zi.

Contraindicatiile alimentatiei naturale : - Boli : materne sau fetale , permanente (definitive) sau tranzitorii -TBC pulmonar , septicemie, eclampsie , neoplasm , tratamente citostatice , insuficienta cardiaca , insuficienta renala , diabet zaharat , HIV - Cand mama este purtatoare de AgHbs contraindicate relativa copil vaccinat pt HBV in prima ora de viata - Afectiuni materne tranzitorii : infectii ale sanului (mastita), boli infectioase (viroze respiratorii), tratamente cu antibiotice(contin Cl,tetraciclina,metronidazol , sulfamide) intrerupere 2-3 sapt - Daca mama are mastita la un san iar celalalt este sanatos se contraindica alaptarea din cauza bacteriemiei - Copilul poate avea intoleranta congenitala la lactoza . Fenilcetonurie , Galactozemie - Afectiuni tranzitorii ale copilului : icter cu biliribina indirecta crescuta prin inhibitori de glicuronoconjugare din laptele de mama - Daca mama are sifilis poate alapta pt ca copilul are sifilis congenital iar mama nu-I face rau Dezavantajele hranirii copilului cu lapte de vaca - Cantitate proteica de 3 ori mai mare suprasolicitare renala + hiperamonniemie scaderea IQ-ului - Lapte cazeinos albumina insuficienta . Predomina Beta lactoglobulina este alergizanta si determina alergie la proteina laptelui de vaca : scaun diareic, microsangerari la nivelul tractului digestiv , anemie secundara feripriva laptelui de vaca , colici abdominale , diateza exudativa cu eczema la nivelul fetei, pielii paroase a capului , sindromul de moarte subita la sugari . - Lactofeina scazuta cauza de anemie - Protectie antiinfectioasa deficitara pt ca fiecare specie isi asigura protectia pt specia respectiva. Ig-urile nu s epotrivesc . - Cantitate scazuta de glucide. - Cantitate de galactoza de 2 ori mai scazuta. - Saruri minerale de 6 ori mai multe (de la 3 la 6 ori) - Continut microbian crescut - Predomina Acizii grasi saturati Alimentatia artificiala - Pana la 1 an nu se da copilului lapte de vaca - Parametrii indepliniti de laptele praf : valoare energetica apropiata . Cantitate proteica redusa fata de proteinele din laptele de vaca . - Glucidele trebuiesc suplimentate cu lactoza sau cu alte dizaharide : maltoza , dextrinmaltoza, zaharoza . - Raportul dintre cazeina si zaharina 40/60 _ Concentratie scazuta de Acizi grasi =1 Concentratie crescuta de Acizi grasi nesaturati - Se reduce prin dilutie cantitatea de saruri minerale - Se imbunatateste cu vitamine , oligoelemente , fier - Preparatele de lapte praf : formula de start (primele luni de viata), de contiunare , speciale

- De start (pana la 6 luni) : adaptate , hipoalergenice ,hipoantigenice, compozitia asemanatoare laptelui de mama . Denumiri comerciale : Aptamil I , Milumil I , Beba I , Humana I . Subgrupa preparatelor pt prematuri (<3000g) : Preaptamil , Humana 0 - De continuare (sugari 5-12 luni) : Cantitatea in glucide pe langa lactoza se adauga dextrinmaltoza , amidon . Poat fi folosite si ca parte in alimentatia diversificata . Denumiri comerciale : Humana II, Milumil II , Aptamil II , Beba II . Exista varianta junior pt copii intre 1-3 ani. - Grupa preparatelor speciale copii cu probleme : *prematuri *preparate de lapte delactozate *hipoalactozate sugari cu diaree , intoleranta totala/ partiala la lactoza *hipoalergenice pt cei cu intoleranta la proteina laptelui de vaca se inlocuieste cu o proteina de soia folosit in realimentaru dupa boli diareice *cu formule hipocalorice pt sugari cu obezitate *fara calciu copil cu intoxicatie cu vitamina D *fara acid fenil piruvic pt copii cu fenilcetonurie *fara saruri insuficienta cardiaca Stabilirea ratiei alimentare - prima luna : ore regulate de masa la 3 ore ziua , 6 ore noaptea 7 mese pe zi la copil cu greutate normala , 10 mese la prematur - A doua luna 6 mese/zi , a treia luna tot 6 mese/zi , a patra luna 5 mese/zi , a sasea luna 4 mese/zi - Primele zile de viata Formula Finkelstein in primele 10 zile de viata (N = nr zile de viata) ml.lapte = (N-1) x 70 (sau 80) de ex pt copil nascut cu >3500 g 80 ml <3250 g 70 ml - copil de 2 zile cu 3000 g 1x70=70 ml/zi10 ml la o masa=2 lingurite - Dupa 10 zile 80 ml la o masa pana la 3 luni - Maxim 700 ml lapte pe zi la 5-6 luni - 400 ml suficinet pt consumul de Ca,fosfor , vitamine, etc - Cel mult 200 ml/masa Alimentatia mixta - In situatia in care la varsta de 3 sapt copilul nu a depasit greutatea de la nastere sau sporul ponderal este de 150 g - Mama hipogalactica sau bolnava si trebuie intarcat copilul - Trebuie verificari proba suptului (la mama hipogalactica), cantarirea copilului la toate mesele pe parcursul a 24 h inainte de masa si imediat dupa ce a terminat de supt ( infasat) si chiar daca a avut scaun sau urinat in timpul mesei . Se calculeaza media pe 24 h. - Se incearca pt cateva zile stimularea secretiei lactate consum de lichide (3 l/zi) din care laptele nu depaseste 1 l/zi . - Sa fie mama odihnita , sa nu fie stresata , anxioasa clordelazina - Tratament cu tiroidon sau metclopramid. Daca dupa 2- 3 zile se constata imbunatatire alimentaie mixta . Metode : Alternativa : o masa la san , una la biberon - Complementara : la aceeasi masa : initial la san apoi artificiala - Este aleasa de mama in functie de ce doreste ea - Fiziologica este metoda complementara pt ca se pastreaza si mai bine secretia lactata - La cea alternativa mama se poate deplasa (libertate de miscare) se intarca repede copilul

- Metoda diversificata : de la varsta de 3-6 luni , variaza in functie de cresterea copilui in greutate.Exista si situatii de compromis nu creste bine in greutate si incepe o diversificare mai rapida , la 4 luni . Nu se vb de diversificare la 3 luni . Exista reguli de diversificare a) momentul de incepere => copilul in perfecta stare de sanatate pt ca pot aparea tulburari digestive ; b) introducerea progresiva a unui singur aliment o data , sa stim daca ii tolreaza digestia ; c) alimentul nou introdus se administreaza cu linguritza(de preferat) pt ca ii este mai bine sugarului (ii dezvolta masticatia). Daca are intoleranta la un aliment nu se insista ca sa-l manance.

Ordinea introducerii *sucul de fructe 6-8 sapatamani => nu inseamna diversificare ci inlocuirea completa a unei mese (30 ml de 2 ori /zi ) *citrice 6 sapt *mere 8 sapt : mere + morcovi + portocale (carotinizare) *prima zi o lingurita si se dubleaza apoi . *rosii dupa 5-6 luni *piersica in prima etapa *prima oara de diversificare : 4-6 luni piure de fructe : mere + piersici +banane , ulterior(dupa 6 luni) se adaug fainos de orez cu zahar , branza de vaci . *de la 4-6 luni supa de zarzavat : radacinoase la inceput ( telina , morcov , pastarnac , patrunjel pasate) , apoi se paote adauga cartoful pasat , ceapa *nu se incearca ca pana la 1 an sa se puna sare pt a nu suprasolicita functia renala *alt aliment : fainos + lapte faina de orez + lapte , ulterior si alte cereale : porumb , secara , grau *se recomanda ca preparatul cu faina de grau spre 8 luni pt a nu induce sindromul celiachiform ( intoleranta tranzitorie la glutine cu diaree cu evolutie prelungita) *carnea dupa 5 luni jumate pui , vita pasata si amestecata in supa de zarzavat (40-50 g /zi) si nu in fiecare zi ci la 2 zile. *dupa 6 luni galbenus de ou pasat in supa de zarzavat si ficat de pasare fiert (alternare la 3 zile) *peste slab dup 6-7 luni cu atentie la oase *de la 7 luni iaurt simplu *la 8-9 luni sunca presata *de la 6 luni branza de vaci amestecata intodeauna cu alte preparate *se alege la inceput un aliment in functie de starea copilului - eutrofic supa de zarzavat (val calorica scazuta) 22 cal / 100 ml (laptele 68 cal/100ml) - distrofic fainos cu lapte val calorica crescuta 110 cal/100 ml *apoi in supa de zarzavat se adauga ulei *in primul an apa plata fiarta *indulcire cu zahar (mierea de albine poate fi alergizanta) *nu se recomanda capsuni , fragi , mure , zmura , kiwi , banane , sucuri pana la 3 ani alergizante *albusul de ou dupa 1 an (este alergizant) *daca copilul are tendinte alergice la ou nu se da nici galbenus pana la 1 an Incidente care pot aparea in alimetatia sugarului : din cauza mamei : angorjarea (umflarea) sanilor cu furiaa laptelui ;mastita ; mamelonul ombilicat (alungirea) ; hipogalactie (nu are lapte) .

 din cauza sugarului : - malformatii ale cavitatii bucale ; - lipsa reflexului de supt la sugarii prematuri sau cu suferinta cerebrala (sonda in stomac) ; - regurgitatia = eliminarea unei cantitati mici de lapte dupa supt (5-10 ml) oral copilul ridicat in pozitie verticala cu capul pe umarul mamei ca sa regurgiteze si sa dea afara cantitatea de lapte ; - varsaturile : intoleranta la proteina laptelui de vaca , stenoze hipertrofica de pilor - colicile abdominale frecvente , dureaza de la nastere pana la 3 luni noaptea agitatie , planset (2 ore uneori); tinut in brate leganat , apasat pe burta , punga calda pe abdomen , contact piele la piele , sedative (fenobarbital 5 mg / kg corp ) , InsupSimplex 15 pic la fiecare masa , supozitor cu algocalmin - diareia post alimentare naturala (la san ) copii alimentati natural scaune moi , explozive , in timpul meselor 7-10 scaune pe zi normal . Se datoreaza unui surplus de lactoza in laptele de mama care scapa nedigerat la nivelul colonului

Incidente de alimentatie artificiala : Anorexial , subalimentatia , supraalimentatia , colicile abdominale , constipatia , scaune de formatatie , diaree acuta de cauza infectioasa , conflicte afective , alergie la proteina laptelui de vaca CURS 3 Notiuni despre nou nascut Perioada intre 0-30 de zile de viata Sarcina normala 38-42 saptamani Greutate la nastere 2800-4000 g cu medie de 3400-3500 g Perimetrul cranian la nastere 34-35 cm Talie 48-52 Starea de nou nascut se caracterizeaza printr-o serie de particularitati morfologice si functionale (perioada bine individualizata)

CRIZE FIZIOLOGICE 1 Icterul comun al noului nascut 85% din nou nascuti fac in primele zile de la nastere un icter (coloratie galbena a tegumentelor ) care debuteaza dupa primele 48h Durata 5-7 zile dupa care dispare Este sanatos , fara febra , suge bine , scaune normale , creste Bilirubina indirecta (prehepatica) mai mica de 7 mg la decilitru (normal) La nou nascut hemoglobina ajunge la 17-18 mg/dl iar numarul de hematii este mai mare de 5 milioane si poate ajunge pana la 8 milioane pe milimetru cub Imediat dupa nastere hemoliza unui numar imp de hematii cu eliberare in sange a bilirubinei indirecte . Aceasta este glucurono conjugata si eliminata pe cale intestinala sau renala (normala). La nou nascut exista o imaturitate functionala hepatica ficatul nu poate face fata excesului de bilirubina indirecta . In aceasta perioada exista cea mai mare varietate de ictere patologice intalnite vreodata. Icterul comun al noului nascut nu se trateaza 2 Scaderea fiziologica in greutate Dupa nastere din ziua 2-3 nou nascutul are o scadere in greutate fizilogica ce reperezinta mai putin de 10% din greutatea de la nastere (de obicei 5-7 % din greutate) Aceasta greutate este recuperata in primele 5-6 zile

 Cauza principala este pierderea de apa (nou nascutul are aproape 90% din structura tesuturilor apa) Pierederile de apa : - prima emisie de urina (cateva minute pana la o jumatate de ora) - primul scaun (se numeste meconiu) in primele 12-24h format dintr-o cantitate mare de lipide (lipaza pancreatica este imatura) , nu are deloc proteine (tripsina pancreatica este eficienta inca din viata fetala) . Prin cantitate mare de saruri si pigmenti biliari Are coloratie brun verzui inchis. Mai contine mucus si epitelii ale endoteliului vilozitatilor intestinale . Este steril (inceperea popularii cu flora intestinalaare loc la prima alimentatie). - Perspiratie insensibila (temperatura intrauterina 38-38.5 , mediul extern 25-28 ) . Tegumentele la nastere sunt acoperite de vernex caseosa (lipide sange). - Instalarea primei respiratii va duce la pierde de apa si pe cale respiratorie 3 CRIZA GENITALA Apare la sf primei saptamani de viata si poate dura pana la 3 sapt . La fetite si baieti apare tumefactia regiunilor mamelonare si congestie usoara . Uneori in varful mamelonului apare un pic de secretie latescenta. La fetite apare congestie vulvara si uneori eliminarea unei secretii chiar sangvinolente La baieti crestere in volum a scrotului cu acumulare de lichid in vaginala scrotului (hidrocel) Cauze : cantitate crescuta de hormoni estrogeni in sangele nouluii nascut proveniti din sangele matern In viata intrauterina hormonii erau glucurono conjugati si eliminati pe cale urinara prin circulatia materna fetala fetomaterna . Hormonii ramasi la nastere nu pot fi glucurono conjugati datorita imaturitatii ficatului . In timp concentratia lor serica scade . NOU NASCUT CU GREUTATE MICA LA NASTERE (MAI PUTIN DE 2500G) - Au o durata de gestatie mai mica de 37 de saptamani cu o concordanta intre greutate si travaliu - Pot fi diferite grade : gradul 1 : 2500- 2000 g gradul 2 : 2000- 1500 g gradul 3 : 1500- 1000 g gradul 4 : <1000 g - Cauze : *Materne : gemelaritatea , multiparitatea , varsta mica (mai putin de 15 ani ), sau mare (mai mult de 40 de ani) *Fetale : gemelaritatea . - Copilul va avea dificultati mai mari de adaptare , de a face fata la noile cerinte . - Patologie : f des fac infectii sistemice severe , deprese respiratorii (lipirea alveolelor) prin absenta surfactantului (colabarea alveolelor) surfactantul incepe sa se secrete in saptamana 22 si este eficient in saptamana 36 - Riscul aparitiei in timp a encefalopatiei cronice infantile , paraliziei spastice Rata f inalta de malformatii asociate (de 10-20 ori mai multe) DISMATURI in urma unei sarcini cu durata normala , nu a avut ceea ce I-a trebuit ca sa se dezvolte normal (sindrom de malnutritie intrauterina) hrana , oxigen in cantitate scazuta - Cauze : Materne : mame cu boli cronice , in special cele care produc hipoxie materna (hemosideroze ,TBC, astm bronsic , pneumoviroze ). Mama cu malnutritie , boli renale , hepatite cronice , boli hematologice cronice. Patologie placentara : placenta mica , celularitate mica , infectii cronice ale placentei (sifilis congenital , toxoplasmoza ), infarctul placentar Fetale : malformatii ale fatului , infectii intrauterine materno-fetale. - Este confruntat cu aceleasi riscuri de patologie ca si prematurul

POSTMATUR CU GREUTATE MICA sarcina mai mare de 42 de saptamani Faptul se naste macerat , imbibat cu bilirubina , cu malformatii grave , de obicei neviabil NOU NASCUT DIN MAMA DIABETICA Este macrosom (mai mult de 4200 g). Risc f mare de morbiditate , hipoglicemie severa , acidoza si hipotermie , convulsii neonatale , infectii severe Poate face si tulburari de detresa respiratorie (surfactant de proasta calitate) Rata mare de asociere a malformatiilor , in special boli congenitale cardio-vasculare . Riscul depinde de tipul de diabet zaharat matern . Durata pana in momentul conceptiei , daca este tratat si daca mama are deja sechele : vasculopatia diabetica , afectari renale.

INFECTIILE NOULUI NASCUT Este incompetent imunologic Organismul noului nascut este f receptiv la infectii , mai ales la cei cu risc Aceste infectii au tendinta de generalizare : infectii sistemice , septicemii Peste o treime din nou nascutii cu infectie sistemica au meningita purulenta (se face obligatoriu punctie lombara ) Infectii cu germeni de maternitate luati in sectiile de prematuri in care exista flora bacteriana selectionata , rezistenta si multi-rezistenta la antibiotice , frecvent : gram pozitivi stafilococul , gram negativi E.Coli Klebsiella , germeni oportunisti conditionat patogen : enterobacter pilori ; actinobacter stafilococ nepatogen alb , stafilococcus enteritidis Nou nascutul refuza alimentatia numai cand este grav bolnav Patrundere a infectiei prin concordunul ombilical sau aspirarea de lichid amniotic infectat Manifestari clinice total atipice : refuzul alimentatiei , alterarea starii de constienta (somnolenta , obnubilare , convulsii , coma) , polipnee cu cianoza , tuse , diaree , meteorism abdominal intens , febra mai mare de 39 grade C , hipotermie (mai mica de 37 de grade) Se recolteaza pt examen microbilogic culturi centrale : hemocultura , cultura din LCR (lichid cefalo rahidian) , urocultura culturi periferice : lichide de spalatura gastrica, lichid amniotic , culturi faringiene , coproculturi Nu se asteapta rezultatul , se trece pe tratament antibiotic . SCORUL APGAR Definit de Virginia Apgar in 1954-1956 Este o cuantificare a starii neurologice a noului nascut Se cuantifica : coloratia , respiratia , alura ventriculara , tonusul muscular , reactivitatea ; cu puncte de la 0 la 2 . Coloratia : Scor 2 : eritrodermie neonatala (rosu tot) Scor 1 : cianoza perinatala a extremitatilor Scor 0 : cianoza sau paloare generalizata Respiratia : Scor 2 : respiratie insotita de tipat viguros , eficienta , ampla Scor 1 : respiratie superficiala ineficienta cu pauze f lungi

Scor 0 : daca nu se instaleaza in 15-30 sec asfixie sau sindrom asfixic ischemic Alura ventriculara : Scor 2 : mai mult de 100 batai/min (in mod normal 150-180) Scor 1 : intre 80-100 batai / min Scor 0 : mai putin de 80 batai / min Tonusul muscular : Scor 2 : Hipertonie fiziologica a grupelor flexoare pastreaza pozitia intrauterina Scor 1 : Tonus slab , hipotonia musculaturii jgheburilor vertebrale Scor 0 : absenta oricarui tonus papusa de carpa hipoxie cerebrala , hemoragie meningo cerebrala Reactivitate : Caile respiratorii sunt colmatate cu secretii , lichid amniotic , sange dezobstructie in sla ade nastere cu sonde Melaton sterile : se aspira cavitatea bucala si cavitatile nazale Cand se introduce sonda in cavitatea nazala : Scor 2 : Reactioneaza violent , cu tuse , stranut si planset Scor 1 : reactioneaza prin grimasa Scor 0 : nu reactioneaza Daca in primul minut scorul este mai mic sau egal cu 7 se reexamineaza si se acorda punctele la 5 min dupa nastere . CURS 4 PATOLOGIA DIGESTIVA DIAREEA ACUTA Se caracterizeaza prin emisia brutala si rapida a unor scaune lichide frecvente si abundente Reprezinta o problema de sanatate publica ; incidenta este crescuta (mai ales mortalitatea in tarile in curs de dezvoltare). Etiologie : infectioase in primul rand , exceptionale alte cauze Infectiile bacteriene : Mecaniseme de actiune : Invazia mucoasei cu inflamatie si ulceratie Elaborarea de citotoxine care actioneaza la nivelul mucoasei Mecanism toxigen : elaborarea de entero-toxine care perturba balanta intestinala a apei si electrolitilor fara a afecta morfologic mucoasa . Pierdere masiva de apa si electroliti , deshidratare severa si moarte (holera) . Diaree hipersecretorie Colonizarea si aderarea la suprafata intestinului determinand distrugerea microvililor si leziuni celulare E. Coli Serotipuri : enterotoxigen , enteropatogen , enteroagregant , difuz aderent , enterohemoragic , enteroinvaziv . Shigella - Serotipuri : dyzenteriae , flexneri , boydii , sonnei - In primele 12 ore multiplicare in intestin dupa care diaree apoasa secretorie , apoi localizare in colon cu scaune cu mucus , puroi , sange . Salmonella Serotipuri : typhimuriun , enteridis Yersinia Enterocolica

Campylobacter Infectii virale Rotavirus : invadeaza celule epiteliale si distruge celulele mature Infectii parazitare Giardia Lamblia , Cryptosporidium Alte cauze : infectii parenterale , urinare , ORL , greseli de alimentatie ( cantitative , calitative) , alergie alimentara , adminstrare de antibiotice orale timp indelungat . Examene paraclinice Coprocultura : pt a determina o infectie bacteriana ce poate fi sugerata si prin coprocitograma Determinari : ELIZA pt Rotavirus , Coproparazitologic pt chist de parazit , electrolitilor serici prin ionograma pt forme severe .

FORME CLINICE Benigne : in care nu exista semne de dezhidratare , stare generala buna , pacient afebril sau subfebril , varsaturi , scaune nu f numeroase . Gravitate medie : scaderi ponderale de 5-10% prin deshidratare , stare generala modificata , febril , varsaturi , scaune diareice , facies incercanat , fontanela ant deprimata . Toxicoza (forma severa) : scaderi ponderale mai mari de 10%, stare generala alterata , febril , varsaturi incoercibile , scaune frecvente , meteorism abdominal , semne de deshidratare evidente , tendinta la colaps , polipnee .Poate duce la convulsii , coma deces . Tratament : In formele severe internarea este obligatorie cu echilibrare hidroelectrolitica intravenoasa Cale parenterala : restabilirea volemiei , corectarea acidozei , reechilibrare hidroelectrolitica Tratament dietetic : pt mentinerea unei stari de hidratare buna sau corectarea deshidratarii . Realimentarea precoce . Solutii pt rehidratare orala (G-SOL) : contin natriu , glucoza , clorura de natriu , clorura de potasiu , carbonat de natriu , zaharoza , polimeri glucoza. Recomandari :Deshidratare usoara : doza de 10 ml / corp / h (in 48 de ore 50 ml / kg corp ) Deshidratare moderata : 100 ml / kg corp in primele 4-6 ore ; 20 ml / kg corp pe ora dupa primele 6 ore Se administreaza in cantitati mici , continuu . Dupa 4-6 ore de administrare se reevalueaza bolnavul si fie se continua 4-6 ore , fie daca constatam rezultate bune , se realimenteaza . In caz de esec se reechilibreaza pe cale endovenoasa . Dupa corectare in continuare pt a preveni deshidratarea se dau 10 ml / kg corp pt fiecare scaun diaretic . DIETA DE TRANZITIE Administrarea unor vegetale cu proprietati antidispeptice : supa de morcovi, orez ( mucilagiu de orez) cu 5% glucoza Nu se utilizeaza in vestul Europei , deoarece acolo se gasesc numai forme usoare de diaree Se adminstreaza mai putin de 24 h pt a evita dieta hipocalorica REALIMENTAREA PRECOCE Preparate dietetice adaptate tolerantei digestive , diferite in functie de varsta pacientului , tipul de nutritie primit anterior , starea de nutritie

La sugarul sub 6 luni care are o alimentatie exclusiv sau predominant lactata , realimentarea se face cu o formula de lapte Alimentatia naturala nu se intrerupe pe toata perioada bolii Se suplimenteaza dieta cu G-SOL , supa de morcovi , mucilagiu de orez pt a preveni deshidratarea si diareea . In alimentatia artificiala realimentarea se face in 2 moduri : In forma usoara la un sugar eutrofic cu toleranta buna digestiva se da laptele primit anterior imbolnavirii in cantitati progresiv crescute . Initial 1/3 lapte 2/3 aliment de tranzitie . A doua zi jumatate jumatate . A treia zi 2/3 lapte , 1/3 aliment de tranzitie. Daca este o forma severa se recurge la o forma diatetic terapeutica : formula delactozata partial sau total , hidrocarbonate inlocuite , proteine din lapte de vaca sau soia , hidrolizate de proteine La sugar mai mare de 6 luni realimentare cu preparate dietetice adaptate : supa de morcovi cu carne pisata , orez cu branza pisata , mar copt , iaurt. Treptat se revine la alimentatia dinaintea imbolnavirii cu revenirea unui preparat pe zi .

MEDICATIA Forme severe mai ales la copii de varsta mica , antibioticele se administreaza la demonstrarea infectiei bacteriene : - Polimicina : 100.000 UI/KgC/zi oral - Acid Nalidixic : 50 mg/KgC/zi - Furazolidon : 6-8 mg/KgC/zi - Biseptol : 5-7 mg/KgC/zi (pt trimetoprim) pt forme severe se da parenteral Cefalosporine generatia a III-a.

Sindromul de deshidratare acuta consecinta reducerii aportului pierderilor excesive sau mixte . * Frecvent cauza este prin pieredere digestiva * Continutul hidric este mic , raportat la suprafat corpului deshidratare rapida * Pierderile in greutate , mai putin de 5 % nu apar manifestari clinice . Intre 5-10% deshidratare moderata Intre 10-15% deshidratare severa .Mai mult de 15 % incompatibil cu viata . * Relatia intre pierderea de apa si cea de electroliti ne arata tipul de deshidratare: -Izonatremica ( mixta ) natriul are valori relativ normale : 130-150 mmoli / titru -Hiponatrenica : predominant pierdere salina : natriu mai putin de 130 mEq/l -Hipernatrenica : pierdere preponderenta de apa cu natriu mai mare de 150 mEq/l * Exista semne clinice diferite in functie de tipul de deshidratare * Semne comune : facies toxic , incercanat , fontanele anterioara deprimata , pliu cutanat lent persistent ( presare intre police si index a tegumentelor abdominale) , tahicardie , hipotensiune , polipnee legata de acidoza si febra , oligurie , si daca nu se intervine : colaps cu sintomatologie neurologica cu convulsii . * Examenul de laborator : detreminarea natriului seric , poatsemia , calcemia , magnezemia , hematocritul , ureea , tulburarile lichidului acido bazic * Tratament : -Restabilirea volemiei -Corectarea acidozei -Reechilibrarea hidroelectrolitica -Endovenos : glucoza , electroliti .

CURS 5 BOLI CARENTIALE 1 MALNUTRITIA PROTEIC CALORICA Determinata de insuficienta aportului nutritiv , cantitativ si calitativ , acesta reprezentand factorul determinant al bolii Factori favorizanti : prematuritatea , dismaturitatea , conditii socio-economice precare , familii dezorganizate , parinti alcoolici , familii de fumatori . Clasificare - gradul 1 : usoara deficit ponderal mai mic de 20% fata de greutatea ideala. Diminuarea tesutului subcutanat pe abdomen - gradul 2 medie deficit ponderal mai mic de 40% . Diminuarea marcata a tesutului subcutanat pe abdomen , torace , membre - gradul 3 (severa) deficit ponderal mai mic de 60 % fata de greutatea ideala pt varsta respectiva . Disparitia grasimii subcutanate pielea face pliuri , dispare si bula lui Bichat ( facies batran sau simian) . Neurocraniul pare ca este mult mai mare decat viscerocraiul ( asemanare cu Voltaire ) Criteriile de apreciere ale malnutritiei : a) antropometrice : masuratori in principal in greutate (indice ponderal , lungime , etc) b) crieterii morfologice : aspectul copilului in timpul examenului clinic : tesut subcutanat bine reprezentat , tonus muscular la palpare , ingreunarea miscarilor ,grosimea pliului cutanat (torace , abdomen , coapse ) c) criterii functionale : - Toleranta digestiva proasta ( inapetenta , varsaturi frecvente , diaree frecventa , lipsa de progresie a greutatii la o alimentatie corecta) - Rezistenta fata de infectii : face infectii frecvente respiratorii digestive , etc, Acestea sunt prelungite si rezistente la tratamentul antibiotic sau sunt recurente . Au o tendinta imp la diseminare. - Dezvoltarea psihomotorie : trebuie sa stim cand trebuie sa acumuleze anumite lucruri ( Curs 1 ) RAHITISMUL CARENTIAL este o boala a cresterii ( este necesar ca sugarul s afie in perioada maxima de crestere pana la 3 ani) este determinata de absenta sau insuficienta in organism a vitaminei D surse : din alimentatie ( dihidrocolecalciferol ) : origine animala ( liposolubila ) , lapte , altele fabricata sub actiunea razelor UV dintr-o provitamina din piele ( la sugar nu este sursa principala ) din sursa alimentara patrunde in organism prin intestinul subtire se cupleaza de o proteina transportoare , ajunge la rinichi unde este activata de o hidroxilaza renala , dupa care se cupleaza cu o proteina transportoare , ajunge in ficat unde prin hidroxilare se transforma in vitamina D laptele de vaca nu contine o cantitate suficienta de vitamina D pt a acoperi nevoile sugarului ( are nevoie de 400 800 UI / zi , iar laptele de vaca contine 40 UI/l ) . Rar se intampla ca un sugar s aprimeasca un litru de lapte pe zi ( cel mai bine 600 ml ) . Biodiponibilitatea vitaminei D este precara laptele de mama : vitamina D liposolubila 17 UI / l si hidrosolubila 800 UI/l ( sursa acceptabila ) . Este un lapte antirahitic , pt ca contine o cantitate de Ca si fosfor intr-un raport convenabil , pt absorbtia intestinala a copilului formulele de lapte sunt imbogatite cu vitamina D cauze favorizante : prematuritate , boli diareice recente , malnutritia proteic calorica 3 locuri de actiune : - intestinul favorizeaza absortia de calciu - oasele favorizeaza depunerea de Ca si fosfor sub forma de cristale de hidroxiapatita in matricea proteica a osului pt a produce mineralizare osoasa

- rinichi favorizeaza reabsortia de fosfor in lipsa vitaminei D scade absortia de Ca scade nivelul de Ca in sange (hipocalcemie) factor stimulant declansator pt sectretie crescuta de PTH ( parathormoni) , iar toate manifestarile clinico radilogice sunt mediate de hiperparatiroidism pt secretia PTH nu exista hormini tropi hipofizari , este reglat doar de concentratia serica a Ca la nivelul intestinului PTH actioneaza la fel ca si vitamina D la nivelul oaselor scaote calciul din os pt a pastra nivelul umoral al calcemiei. Manifestari clinice : deformari ale scheletului care apar la diferite varste la solicitarea diferitelor segmente ale scheletului , intarzierea aparitiei lor ; proasta mineralizare a mugurilor dentari ; deformari ale coloanei (cifoze , lordoze , gibozitati ) ; deformari ale membrelor inferioare ; ingrosare a oaselor la extremitatile antebratelor si gambelor ; umflaturi , tumefactii intre cartilagiile costale si pareta osoasa a cartilagiilor cu aspect de matanii . Radiologic : demineralizare difuza a scheletului cu deformari osoase si cu frcaturi in os patologic In rahitismul acut : - usoara hipocalcemie sau normo calcemie (normal 9-11 mg/dl) - scadere importanta a fosforului (hipofosforemie mai putin de 3 mg/dl , normal 5-6) - crestere f imp a fosfatazelor alcaline 500-800 UI / dl ( normal 150-250) . Sinteza lor se face la nivelul esteoblastilor care nefiind calcifiati vor prolifera neorganizat si vor sintetiza si secreta o cantitate crescuta de fosfataze diagnostic pozitiv : necesare implinite aspectele clinice , radilogice , biologice si aport insificient preventiv : alimentatie corecta naturala si administrare de vitamina D pe cale orala ( vitamina D3 liposolubila in flacoane in doza de 400-800 UI/zi , o picatura = 500 UI 2 picaturi pe zi pana la 2 ani) profilaxie ( Schtoz ) : injectabil intramuscular 200.000 UI din 2 in 2 luni pana la 6 luni si apoi la 9 luni si 1 an . De necesitatea la sugari cu diaree cronica si steatoree .

ANEMIA FERIPRIVA CARENTIALA Factori : aport insuficient de Fe , pierderi excesive de Fe sau deturnari ale acesteia Aportul de Fe : alimentatia naturala asigura necesarul pt organism la nou nascut si sugar mic Dupa 3 luni laptele de mama nu mai face fata cererilor de Fe se administreaza un supliment de fier Atunci cand se introduce precoce si intempestiv alimentatia cu fainoase care realizeaza cu fierul saruri insolubile (fitati) care nu se absorb Diversificari tardive si incorecte Pierderi mici si repetate de Fe (digestive : diaree infectioasa frecventa cu ulceratii intestinale , pierderi de sange , mucozitati sangvinolente ) , hernii diafragmatice , polipi intestinali , duplicatii intestinale , malrotatii , parazitoze intestinale masive, deturnari ale Fe (martiale : fe care patrunde in organism nu este utilizat , nu ajunge unde trebuie) infectii cronice urinare , sistemice , TBC ( este utilizat ca substanta redox pt germenii ce produc infectiile ) Factori favorizanti : nascut la termen are o rezerva martiala de 250 mg in depozite : hepatic, muscular , tesut reticulohistiocitar . La 1 an ajunge la 400-500 mg. Prematuritatea : copil mai mic de 2000 g are o rezerva de 100-120 mg si ajunge la 1 an la 200 mg. Manifestari clinice : paloare , mucoase uscate , par friabil , anorexie , iritabilitate , irascibilitate , uneori febra 37.7-37.8 (sideropenica) In anamneza la examenul hematologic prezinta anemie microcitara hipocroma (hematii palide cu un volum mai mic de 60 microni cubi , hemoglobina mai putin de 10 mg/dl ); CHEM este redus sub 25 % ; sideremia este mult scazuta mai putin de 20 micrograme / dl Prevenire : alimentatie naturala , diversificare la timp si corecta a alimentatiei , alimentatie artificiala ( toate formulele au o suplimentare cu Fe) . La prematuri profilaxie prin adaos suplimentar de Fe din a doua luna de viata : 5-6 mg Fe pe zi oral corespunde cu 2-5 picaturi de Fersol .

CURS 6 PATOLOGIA RESPIRATORIE A COPILULUI BOLI INFECTIOASE Bolile respiratorii sunt pe primul loc in mortalitatea infantila LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA @ Boala inflamatorie a laringelui cu etiologie virala @ Localizata la nivelul corzilor vocale , sub orificiul glotic @ Virusuri : virus gripal , adenovirus , virus sinc. Respirator @ Boala este mai frecventa in sezoanele reci (primavara , toamna ) @ Mai frecventa in epidemii @ Incidenta maxima : 9luni 4 ani @ La baieti este de 2 ori mai frecventa ca la fete @ Patogenie : virusul patrunde pe cale respiratorie in celulele epiteliului respirator laringian , se multiplica , produce o inflamatie : congestie , edem , hipersecretie se obstrueaza lumenul laringian se impiedica patrunderea aerului @ Copilul are lumenul laringian mai mic risc crescut de obstructie @ Edemul si inflamatia se extind f rapid . @ Fiziopoatologic : obstructia lumenului cantitatea de aer e scazuta pt a se putea pastra un volum de aer, bolnavul pune in actiune muschii accesori . Scade concentratia de oxigen in alveole tuburari de ventilatie @ Laringita este prototipul obstructiei respiratorii superioare de tip inspirator @ Manifestari clinice : Crup Laringian / Sindrom Laringian - tuse uscata , latratoare - voce ragusita , bitonala - stridor (cornaj) laringian zgomot facut de aer cand traverseaza laringele ingustat zgomot inspirator - tiraj suprasternal si intercostal aspira parti moi in inspiratie - coborare inspiratorie a laringelui @ Diagnostic diferential * edem laringian alergic (r. de anafilaxie ; alte manifestari : urticarie , edem Quincke) * corp strain intralaringian (boabe de porumb , fasole , alune , bucatele de jucarie ) produc edem , obstructie * flegmon retrofaringian afecteaza sugarul mic : etilogie bacteriana (99%:Stafilococ) , bolnavul are sindrom toxico-septic grav. * epiglotita acuta : scolar mic (6-8 ani) , etilogie bacteriana : Haemophylus Influensae tip B septicemic , sindrom toxico-septic grav @ Tratament $ aerosoli cu epinefrina , capiloconstrictoare eliminarea congestiei si a edemului $ dexametazona injectabila 1 mg/kg corp I.V. $ in cazuri grave cu evolutie spre sindrom asfixic grav se face traheostomie (se introduce o canula) BRONSILITA ACUTA Boala inflamatorie difuza a cailor aeriene mici distale Etilogie virala Virus sincitial respirator , adenovirus , virusuri gripale , rinovirusuri ( v.rujeolic) , para~ Patrundere : pe cale respiratorie : la nivelul bronsiolei distale produce inflamatie : edem , congestie , hipersecretie obstructia cailor aeriene distale care oricum sunt f mici la sugar (diametrul f mic) Boala afecteaza noi nascutii , sugarii mici , copiii pana la un 1.

Fizipatologie in inspir diametrul bronsiolelor creste , aerul reuseste sa patrunda - in expir diametrul este redus erul nu mai poate iesi , ramanand in alveole hiperinflatie (emfizem) generala bilaterala se altereaza compozitia aerului alveolar , scade cantitatea de oxigen e afectat schimbul de gaze dintre alveole si capilarele sangvine . Cantitatea de oxigen scade ( hipoxie ) , creste cantitatea de dioxid de carbon hipercapnee ( hipercarpie ) sindrom respirator acut Clinic @ wheesing (semn esential) @ zgomot de tonalitate inalta , apare in expiratie , e datorat de trecerea fortata a aerului prin alveole si bronsiole cu diametrul scazut @ tuse frecventa , spastica @ sindrom de insuficienta respiratorie : tiraj subcostal , intercostal , tahipnee , dilatare preinspiratorie a aripii nazale , torace fixat in inspir (datorat emizemului : aerul ce iese cuu mare dificultate din alveole ) Percutie # hipersonoritate difuza toracica # murmur vezicular diminuat # expiratia prelungita prin efortul facut # raluri bronsiolare sibilante si subcrepitante diseminate Rx & hiperinflamatie pulmonara : crescdiametrul ant-post si diametrul longitudinal al toracelui & transparenta pulmonara crescuta Diagnostic diferential : ~ cu pneumonie bacteriana ( bronhopneumonie ) ~ I.C. ( are mai ales manifestari respiratorii ) PNEUMONII INTERSTITIALE O afectiune primitiva interstitiala pulmonara Etiologie : virala ( 80% actioneaza virusul ca la bronsiolita ) bacteriana : Stafilococ alti germeni : Micoplasma pneumonial : nu are membrana celulara proprie , nu patrunde in celula Chlamidia pneumonial : are membrana celulara , patrunde in celula . Micozele : Chriptococus , Pneumocistes Carini Interstitiul pulmonar fibre de colagen fibre elastice in cantitate crescuta . se maturizeaza celular mai tarziu (la 7-8 ani). are terminatii nervoase in peretii capilarelor pulmonare . are f multe capilare , ramificatii ale arterelor bronsice care asigura circulatia nutritiva a plamanului . are ramificatii ale arterei pulmonare ce asigura circulatia pulmonara a plamanului are capilare limfatice celule fabricate in alveole : macrofage pulmonare , limfocite , monocite ( de provenienta sangvina) . Aceste celule sunt inactive in mod normal La nivelul alveolelor nu e interstitiu : capilarele in contact direct cu peretele alveolar . Patrunderea germenilor Pe cale respiratorie , sunt activate celulele imune . Ele secreta mediatori chimici ai inflamatiei : citochine , leukine, ele produc vasodilatatie, congestie edem interstitial : rol chemotactic pt celule macrofage fagocitare din sange

 Celularitate bogata in boala. Fiziopatologic Proces inflamator prin contiguitate sau pe cale limfocitara se transmit la nivelul bronsiolelor edem , inflamatie , si la nivelul alveolelor exudat alveolar dezorganuzat sintetic si secretii de surfactant Se produc tulburari de ventilatie , scaderea oxigenului , cresterea dioxidului de carbon Tulbuari de difuziune : edemul se interpune intre peretii alveolari si peretii capilarelor bloc alveolocapilar . Clinic : tuse , febra crescuta , durere toracica prin afectiune pleurala , stare de rau general , oboseala tiraj , polipnee Examen fizic hipersonoritate pulmonara datorata emfizemului hipoventilatie , atelectazia cand obstructia e completa Ausultatia nimic raluri bronsice , bronsiolare , crepitante , subcrepitante , sibilante Rx Opacitati liniare hiliobazal + hilioapical Micoplasma Infiltrate bilaterale bazale , febra , sputa hemoptoica Apare la 6-10 ani in colectivitati Chlamidia La nou nascutii prematur Bolnavii cu imuno deficiente PNEUMONII BACTERIENE Localizare primitiva pulmonara a germenului : cel mai frecvent Streptococ Pneumonial ( Pneumococ ) Stafilococ , HE La copii , frecvent Stafilococul (in special cel nehemolitic , alb ) Germeni Gram negativi : Coli , klebsiella Germeni oportunisti : Acinetobacter , stafilococul enteritidis Patogenia Bacteria patrunde pe cale respiratorie in alveole , fenomen inflamator , eliberarea mediatorilor chimici ce produc congestie vasculara importanta , capilarobilateral cu patrunderea in alveola hemat extranas , formarea exudatului alveolar f bogat in fibrina Faza de hepatizatie rosie mobilizarea celulelor macrofage continuarea procesului de fagocitoza : inglobarea bacteriana puroi cu detritus celular Faza de hepatizatie cenusie Patogenic : scoaterea din functiune a unui nr de alveole hipoxie , hipercarpia insuficienta respiratorie . Pneumonia la copil mare identica cu cea de la adult Clinic : febra crescuta ( peste 39-40 C ) , frisoane , alterarea starii generale , adinamic , oboseala , durere , junghi la nivelul hemitoracelui respectiv , tuse : la inceput seaca apoi cu expectoratii , tuse hemoptoica cu striuri de sange apoi tuse cu expectoratii purulente Examen fizic : sindrom de condensare pulmonara SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA Percutie : matitate

Auscultatie : scazuta abolirea murmurului vezicular Raluri crepitante , f fine de origine alveolara , mai ales la sf inspirului Crepitante de intoarcere : la sf pneumoniei Bloc penumonic : amplficarea vocii ( bronhofonie ) , tuse Suflul tubar : transmisia prin bloc a trecerii aerului Rx : opacitate delimitara la o scizura . Opacitate omogena , varf in hil , baza in periferie formeaza un triunghi ( la copil mare si adult ) . Opacitate de intesitate : costala sau subcostala Diagnostic : anamneze , examen fizic , Rx Examen bacterilogic : sputa , hemocultura Particularitati : nou nascut si sugar : capacitate de aparare scazuta . Infectia e diseminata : alveolita micro sau macronodulara , condensare in hil Clinic : fenomen infectios : stare toxico-se[tica , febra crescuta , colaps , meteorism abdominal , IR rapid , instalarea cianozei , dispnee , polipnee , tuse frecventa Examen fizic : raluri subcrepitante si crepitante diseminate in ambele arii pulmonare Rx : focare de alveolita diseminata : opacitate micro , macronodulara . Confluare focare : zona de pneumonii autentice Evolutia acestor pneumonii : mult mai grava . Poate disemina . Septicemie . Creste rezistenta vasculara pulmonara cand exista infectii si condensare pulmonara I.C. dr = cord pulmonar ( mai ales la cei cu boli congenitale de cord )

CURS 7 Pneumoniile la nou-nascut PNEUMONIILE CU STAFILOCOC Stafilococul auriu coagulazo pozitiv secreta si sintetizeaza o serie de exotoxine: coagulaza, hemolizina, leucocidina (inhiba) functia leucocitelor, hialuronidaza (liza tesutului conjunctiv), factor de aderenta tisulara, penicilinaza (inactiveaza betelactaminele). Are o virulenta deosebita si putere de penetrare in tesuturi f. importanta si actiune de necroza a tesuturilor infectate. Pneumonia afecteaza organele cu capacitate de aparare: - nou-nascuti sugari de varsta mica organisme cu capacitate imuna ; in urma unei infectii virale. Cale de patrundere: - hematologica, respiratorie : bronsii, alveole, si aici produce abcese pulmonare - prin puterea de necroza. Acestea sunt localizate in periferia plaminului in apropiere sau in contact cu pleura viscerala; - necrozeaza pleura continut in cavitate pleurezie purulenta - daca unu sau mai multe abcese pastreaza legatura cu bronhia, in momentul inspirului aerul patrunde in abces cavitate pleurala pneumotorax are o supapa si in timpul expirului aerul nu poate pleca (depozite de fibrina) cumulare pneumotorax cu supapa. Se creaza o fistula bronhopleurala. Dpdv clinic si radiolgic in pneumonia stafilococica piopneumotorax, pleurezie purulenta, etc. Parenhimul plm. dupa evacuare prez. septuri interalv.distruse => zone mai mari care se numesc pneumocele asupra carora actioneaza 2 forte : cea a aerurului care patrunde prin bronsie si are tendinta de a tine pneumocelul deschis si forta de recul elastic al plaminului care are tendinta de a reduce dim. pneumocelului.

In functie de forte are evolutie spre disparitie sau marire. Etape: abcedata, pleurala, cu formare de pneumatoceli. Durata: 4-8 saptamini. In general bolnavul are o stare toxicoseptica severa cu febra de tip septic, leucocitoza ( >25000-30000, cu predominenta PMN) sindr. Inflamator pozitiv intens. Initial soc toxicoseptic ce poate omori copilul, dar de cele mai multe ori se prez. la medic cu pleurezie purulenta, recvent unilaterala. Ex. clinic este f. variabil. Sindr. Functional de insuf. Resp. ( vezi curs 6) Semiologia unei pleurezii: - matitate - deplasarea mediastinului - hipersonoritate (pneumotorax) - Tratament: de electie antibiotic: - adm. sa fie facuta precoce - adm. in doza maxima, I.V. - adm de durata suficienta de timp, aprox. pe toata per. etapelor de ev. - adm tratamentului de evacuarepeurotomie si introducerea unui cateter pleural. AFECTARILE CARDIACE LA COPIL: Bolile congenitale de cord: - Au un caracter genetic f. important : HTA, arteroscleroza, RAA, ect. - Factori determinanti genetici Profilaxie eficienta nu poate fi efectuata - Factori externi: de mediu, declansanti: actioneaza de foarte timpuriu in timpul dezvoltarii embrionului - Infectii, in special virale - Noxele chimice (tutun, alcool, de mediu) - Fizici , radiatii. - Toti actioneaza ca factori declansanti. - Modalitatea de transmitere este multifactoriala. - Inima incepe sa aiba contractiii independente la 23-28 de zile - Concentratia in oxigen: *sange oxigenat: 95-98% *sange neoxigenat: 77% *presiuni: - AD: 3-5 mmHg AS: 7-8 mmHg VD: 20-22 mmHg VS: 100 mmHg

Boala congenitala necianogena cu sunt stg.-dr. : - comunicare in septul ventricular in care datorita diferentei de presiune sangele sunteaza VS ; VD - dim. suntului det. dim. defectului si raportul intre circ. sistemica si plm. - ca o consecinta VD se incarca cu singe mai mult cantitate > in AP congestie vasculara pulmonara. - cantitatea de sange care paraseste cordul in VD=VS in mod normal. - in plamin vasoconstrictie a capilarelor plm. presiunea creste si in AP hipertensiune plm. - care este efectul acestui sunt. *HTP de decubit daca se inchide defectul tensiunea este reversibila, insa daca se mentine mai mult timp HTP fixa ( organica): *atunci cind HTP fixa depaseste presiunea din VS inversarea suntului boala cianogena, si ulterior insuficienta cardiaca Tetralogia FALLOT:

- stenoza arterei plm. f .strinsa - defect septal ventricular - dextropozitia aortei (aorta este calare peste sept) - hipertrofia VD Consecinte hemodinamice: * HTP severa in VD * Sunt dr.-stg. din cauza ca VD are o pres.> VS *Suntul este marit de stenoza a.p. *Saracie vasculara plm. scade intoarcerea venoasa plm. scade pres. In VS *Org. cauta sa se apere prin poliglobuluie compensatorie creste vascozitatea sangvina AVC *Manifestari clinice: @ cianoza @ pe masura cresterii copilului malnutritie manifesta @ asp. de degete hipocratice @ prefera poz. ghemuit sau pe vine pt. ca aceasta poz creste rezistenta vasc. periferica si limiteaza vol. suntului dr.-stg. @ crize anoxice (asfixice): la sugarul de varsta mica crize de accentuare importanta a cianozei cu pierderea constierntei, convulsii, sete de aer, de multe ori se produce moarte bolnavului. @ pot trece spontan sau sub tratament @ poate muri @ la cel ce supravietuieste: tromboza cerebrala, abces cerebral @ la orice copil cu tetralogie Fallot si convulsii se face TC Endocardita bacteriana @ transpozitia de mari vase: cianogena @ 2 circulatii paralede deoarece din VD iese aorta