El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difciles.

Un poco de historia En los ltimos aos, se ha desarrollado un modelo teraputico denominado Terapia de Esquemas que ha resultado muy til para el abordaje de los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP). El fundador de este modelo, Jeffrey Young dio origen a la Terapia de Esquemas, a travs de las observaciones que realiz mientras se formaba como discpulo de Beck. Young, fue comprobando as que el abordaje de la Terapia Cognitivo-conductual Tradicional (TCC) era con frecuencia ineficaz para los pacientes con TP (Tineo, 1997). Incluso, dichos pacientes no alcanzaban los requerimientos bsicos del modelo ya que: 1. Presentan dificultades para identificar emociones y cogniciones interfiriendo con la reestructuracin cognitiva tpica. 2. Poseen dificultades para articular sus problemas de forma concreta o centrada. 3. Presentan mayores dificultades para asumir tareas fuera de sesin. 4. Presentan mayor dificultad en el establecimiento de una relacin teraputica favorable. 5. Sus conductas, pensamientos y emociones disfuncionales se encuentran tan integradas a su identidad que su cambio les suele resultar desestabilizante y peligroso. 6. El cambio conlleva un abordaje ms prolongado debido a la rigidez de sus patrones. De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamente prometedores en los trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapia de Esquemas, empiezan a trazas directrices ms efectivas con los pacientes con TP. Los pilares del modelo Existen una serie de conceptos bsicos que sustentan al modelo de la Terapia de Esquemas. En primer lugar, encontramos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) y en segundo trmino al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una conceptualizacin clara del sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparacin de las necesidades bsicas insatisfechas durante su desarrollo. Las necesidades emotivas insatisfechas se resumen en: 1) El sentido de pertenencia logrado a travs de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptacin, 2) La autonoma, 3) La libertad para expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5) Los lmites realistas y control. Cuando los padres fallan en proveernos de stos pilares, entonces los EDTs y /o Modos comienzan a originarse y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta. Los EDTs o tambin llamadas Trampas Vitales, diferente al concepto planteado por Beck, son para la Terapia de esquemas: temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las relaciones con los dems. Estos se originan durante nuestra infancia o adolescencia y se perpetan a lo largo de nuestra historia (Young, 2006). Si bien fueron patrones que inicialmente nos resultaron de utilidad para sobrevivir a un entorno complejo; en la actualidad nos generan disfuncionalidad en una o varias reas de nuestra vida. El objetivo esencial de esta terapia radica en identificar dichos EDTs, linkerlos con los eventos pasados que los originaron y aprender a desarrollar mecanismos menos rgidos y ms saludables de desenvolvernos en el mundo. Para favorecer esto, Young desarroll una categorizacin en donde se han encontrado 18 EDTs que resultan ms recurrentes en los pacientes y que tienen que ver con las necesidades bsicas insatisfechas:
Grupo segn necesidades tempranas Desconexin y rechazo EDTs Abandono / inestabilidad Desconfianza / abuso Privacin o carencia emocional Defectuosidad / vergenza Aislamiento / alineacin

Incapacidad de autonoma

Falta de limites Gobierno de los otros

Hipervigilancia e inhibicin

Dependencia / incompetencia Vulnerabilidad al dao / enfermedad Fusin / identidad no desarrollada Fracaso Derechos/ grandiosidad Insuficiente autocontrol Sometimiento / subyugacin Auto- sacrificio Bsqueda de aprobacin Negativismo / pesimismo Inhibicin emotiva Hiper-critica o sobre-exigencias Castigo/ intolerancia

Cuando en la vida adulta estos EDTs son activados por situaciones que poseen similitudes (pueden ser leves) con las situaciones de origen; entonces el sujeto desplegar un estilo de afrontamiento que en el pasado le result til. Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento son: 1) La sobre compensacin: Un paciente con el esquema de imperfeccin, puede intentar superar su esquema mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arrogante. 2) El mantenimiento del esquema: El sujeto perpeta el esquema, seleccionando parejas que constantemente confirman sus creencias. En el caso anterior, la persona podra elegir a una pareja extremadamente crtica. 3) La evitacin del esquema ocurre cuando el sujeto se empea e evitar el malestar de la activacin del esquema. Por ejemplo, una persona con esquema de abandono, podra optar por no comprometerse en un vnculo a fin de no ver su esquema activado (Tineo, 1997). Si bien la conceptualizacin y abordaje a travs de la categorizacin de los EDTs, result de gran utilidad en pacientes con TP; ste modelo result insuficiente en la medida que el trastorno tenia una mayor intensidad. Por ejemplo, los pacientes Borderline ms severos, no solo punteaban elevado en la mayora de los EDTs (siendo poco factible la identificacin de los mismos); sino que tambin iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo da. As pues, Jeffrey Young comenz a desarrollar el concepto de Modos. Los Modos hacen referencia a partes del s mismo (que contienen EDTs y respectivos estilos de afrontamiento) que no han sido integrados en una personalidad consistente. Los Modos consisten as en pensamientos, emociones y conductas relacionadas que forman parte de un patrn recurrente en la vida del sujeto. Los Modos son temporales y se activan ante determinados estresores. Los individuos con patologa comprometida suelen cambiar rpidamente de Modo o poseen un predominio excesivo de uno de ellos. Por ejemplo, los Modos ms identificados en los pacientes Borderline han sido el modo nio abandonado, el nio enojado, el padre punitivo y el distanciado protector. Los Modos descritos por Young (2006) son los siguientes*:
Modos de nio Modos parentales disfuncionales Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o rechazado). Enojado Impulsivo/ indisciplinado Feliz Sumiso/ claudicante Distanciado/desapegado protector Sobre compensador Padre punitivo Padre demandante

Modos disfuncionales de afrontamiento

Adulto saludable Modo funcional *Cabe sealar que se estn efectuando investigaciones que agregarn aportes a la mencionada clasificacin de Modos.

La finalidad de la Terapia es desarrollar y aumentar la presencia del modo adulto saludable, ensendole al paciente a moderar, integrar o sanar los otros Modos. Por qu elijo la Terapia de Esquemas? Decid formarme como Terapeuta de Esquemas motivada por mi gran inters en enfocarme en el abordaje de pacientes con TP, principalmente cluster B. Tal lo plantea este modelo, las tcnicas tradicionales de la TCC y que resultan excelentes en el Eje I, pierden eficacia cuando las personas padecen de historias de gran sufrimiento emotivo. Pese a que la Terapia de Esquemas es un modelo clnico al cual se le cuestionan aspectos epistemolgicos y cientficos. Las tcnicas propuestas y la conceptualizacin propuesta por el mismo, me ha ayudado a entender el sufrimiento de estos pacientes desde otra perspectiva, y lo ms importante, a ellos tambin. Comprender los posibles orgenes de donde se nutren las respuestas patolgicas que las personas traen a consulta como un karma de toda la vida que no pueden erradicar; genera culpa y mucha frustracin en el paciente. La Terapia de Esquemas presenta herramientas que permiten releer la historia desde otra perspectiva y ganar auto aceptacin y resignificacin por parte del paciente. As tambin logra que los terapeutas podamos manejar muchas de las reacciones negativas que los pacientes con tanta rigidez suelen activar. Otro aspecto interesante del modelo es la integracin con los aspectos biolgicos. Si bien es un tema extremadamente complejo, a grandes rasgos y siguiendo las investigaciones de LeDoux, parte de la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive el significado emocional de las situaciones traumticas en la amgdala mientras que el procesamiento cognitivo conciente ocurre en zonas como ser el hipocampo y neocortex (Young, 1999). Explican entonces que las respuestas emotivas que fueron instauradas mediante el registro emocional, puedan dispararse sin participacin de sistemas de procesamiento cognitivo. He aqu una de las hiptesis que sostienen el por qu de la inefectividad de las tcnicas cognitivas tradicionales en estos pacientes. Algo que en la consulta el paciente trae como: Entiendo, pero no lo puedo cambiar o Entiendo pero no puedo evitar esto que siento. La Terapia de Esquemas, presenta una serie de tcnicas que promueven el abordaje de esos aspectos no asequibles mediante el solo trabajo cognitivo. Es una buena aproximacin a la mejor comprensin del sufrimiento humano; que supongo nunca se va a terminar de descifrar. Lic. Psic. Maira Tiscornia Para quienes tengan inters en conocer ms detalles de este abordaje o deseen participar en una serie de investigaciones vinculadas al modelo por favor contactarme va e-mail: maira.tiscornia@gmail.com
Referencias: Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New York: Guilford Press. Keegan. E.(2004). Abordaje cognitivo del Trastorno lmite de la personalidad. Citado en Vertex. Revista Argentina de Psiquiatrica, 2004, Vol XV: 287-294. Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptive Schemas of Personality Disorder Subtype. Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546-559. Tineo. L. (1997). El proceso teraputico en la Terapia Centrada en Esquemas. Citado en Caro. I. (1997). Manual de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestin y procesos psicoteraputicos. Barcelona: Paidos. Young, J. (2006). Basic and Advanced Training in Schema Therapy for Personality Disorders. Workshop. Young, JE. y Klosco, J.S. (1993). Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paids. Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema Focused Approach. Florida: Professional Resource Press.