APRESENTAO E BOAS VINDAS

Este contrato foi redigido com rigorosa observncia da legislao aplicvel, em especial a Lei 9.656/98 que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade e sua regulamentao pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS por meio de Resolues e Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor. Este contrato passou pela anlise e aprovao prvia da ANS, autarquia especial, que tem sua finalidade definida no art. 3 da Lei 9.961/2000, destacando a regulao das operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores. A ANS tem sua competncia definida no art. 4 da Lei 9.961/2000, enfatizando: ELABORAR O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SADE, que constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; Estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no 1 o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; O presente contrato se encontra devidamente registrado na ANS, podendo ser consultado pelo endereo eletrnico: www.ans.gov.br. Todos os artigos que implicam em limitao de cobertura esto redigidos em destaque, permitindo sua imediata e fcil compreenso, nos termos estabelecidos no art. 54, 4 da Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor. Alm de redigidos em destaque, os textos que limitam cobertura trazem o fundamento legal para sua excluso, demonstrando no tratar-se de clusulas abusivas ou ilegais, alm de evidenciar transparncia e boa-f da operadora. CHAMAMOS ATENO ESPECIAL PARA OBSERVNCIA DOS SEGUINTES TTULOS DO CONTRATO: EXCLUSES DE COBERTURA, PERODOS DE CARNCIA, DOENAS E LESES PREEXISTENTES, FAIXAS ETRIAS, REAJUSTE E REEMBOLSO. DE EXTREMA RELEVNCIA INFORMAR QUE ESTA OPERADORA NO SE PROPE A OFERTAR COBERTURA INTEGRAL SADE, MAS SIM NOS LIMITES DO ROL EDITADO PELA ANS, RESPEITADAS AS SEGMENTAES DO PRODUTO, NOS TERMOS DO ART. 4 da Lei 9.961/2000. Finalizamos, desejando-lhe boas vindas e uma relao transparente e cordial afirmando que nosso objetivo maior a sua satisfao. Diretor Presidente

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CONTRATO PRIVADO DE ASSISTNCIA SADE QUALIFICAO DA OPERADORA

Razo Social CNPJ Endereo Classificao Registro ANS Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Mdico Ltda. 16.415.598/0001-10 Av. Otvio Santos, 147. Bairro Recreio. CEP: 45020-750 Vitria da Conquista BA Cooperativa Mdica 35.037-1

QUALIFICAO DO CONTRATANTE
Nome Filiao Data de Nascimento CPF RG Endereo

CARACTERSTICAS DO PRODUTO:

Nome comercial: Plano Regional (Apartamento) Co-Participao 50% N de registro do produto: 436.747/01-2 Tipo de contratao: Individual/Familiar Segmentao Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrcia rea Geogrfica de Abrangncia do Produto: Grupo de Municpios
Abara, Anag, Aracat, Barra da Estiva, Barra do Choa, Belo Campo, Boa Nova, Bom Jesus da Lapa, Botupor, Brumado, Caatiba, Cacul, Caetanos, Caetit, Candiba, Cndido Sales, Carinhanha, Caturama, Cordeiros, Dom Baslio, Encruzilhada, rico Cardoso, Feira da Mata, Guajeru, Guanambi, Ibiassuc, Ibicu, Igapor, Igua, Itamb, Itapetinga , Itarantim, Iuiu, Licnio de Almeida, Livramento de Nossa Senhora, Macaran, Macabas, Maiquinique, Malhada, Malhada de Pedras, Matina, Mortugaba, , Nova Cana, Palmas de Monte Alto, Paramirim, Pinda, Pirip, Planalto, Poes, Riacho de Santana, Rio de Contas, Rio do Antnio, Rio do Pires, Sebastio Laranjeiras, Serra do Ramalho, Tremedal, Urandi, Vitria da Conquista.

rea de atuao do plano de sade: Mesmos municpios da rea geogrfica Padro de acomodao para internamento: Individual Formao de preo: Pr-estabelecido Servios e coberturas adicionais: Emergncia fora da abrangncia geogrfica contratada.
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TTULO I - ATRIBUTOS DO CONTRATO Art. 1 - Trata-se de Plano Privado de Assistncia Sade, definido na Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestao de servios continuada, com cobertura de custos mdicohospitalares, DE ACORDO COM O ROL DE PROCEDIMENTOS

MDICOS, VIGENTES, INSTITUDOS PELA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS, e suas atualizaes, com a cobertura de todas as
doenas da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, atravs de profissionais ou servios de sade, integrantes da rede prpria ou credenciada pela CONTRATADA. Art. 2 - O presente contrato de adeso, bilateral, gerando direitos e obrigaes para as partes, conforme dispe o Cdigo Civil Brasileiro, estando tambm sujeito s disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor. TTULO II - CONDIES DE ADMISSO Art. 3 - So beneficirios deste contrato o Contratante, considerado Beneficirio Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adeso ou posteriormente celebrao do contrato, denominadas Beneficirios Dependentes. Art. 4 - Podem ser inscritos no plano como Beneficirios Dependentes, mediante a comprovao das qualidades abaixo indicadas e da dependncia econmica em relao ao Titular: I. II. III. IV. O cnjuge; O companheiro, havendo unio estvel na forma da lei, sem eventual concorrncia com o cnjuge salvo por deciso judicial. Os filhos e enteados, ambos com at 18 anos incompletos ou, se estudantes universitrios, at 24 anos incompletos; Os tutelados e os menores sob guarda;

1 - O recm-nascido, filho natural ou adotivo de beneficirio, ter assegurada inscrio como Dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia e sendo vedada qualquer alegao de doena ou leso pr-existente, ou aplicao de cobertura parcial temporria ou agravo, desde que inscrito no prazo mximo de trinta dias do nascimento ou da adoo. 2 - Em caso de inscrio de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, sero aproveitados os perodos de carncia j cumpridos pelo Beneficirio Titular ou Dependente adotante.
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TTULO III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS SEO I - COBERTURAS CONTRATADAS Art. 5 - A CONTRATADA assegurar aos beneficirios regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condies, a cobertura bsica prevista neste Ttulo, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade da Organizao Mundial de Sade/10 Reviso CID-10, conforme Rol de Procedimentos E Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar vigente poca do evento. 1 - A participao de profissional mdico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento ter cobertura assistencial obrigatria, caso haja indicao clnica. 2 - Est garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados ou no com a sade ocupacional e acidentes de trabalho. 3 - A ateno prestada aos portadores de transtornos mentais priorizar o atendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando-se a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico e de acordo com indicao do mdico assistente. 4 - Todos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade/10 Reviso - CID - 10 inclusive aqueles necessrios ao atendimento das leses auto-infligidas esto obrigatoriamente cobertos. 5 - O atendimento, dentro da segmentao e da rea de abrangncia estabelecida no contrato, est assegurado independentemente do local de origem do evento. SEO II - COBERTURA AMBULATORIAL Art. 6 - A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou ambulatrios, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento.

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I - Cobertura de consultas mdicas com mdicos cooperados, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializados, inclusive obsttricos para pr-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; I - Cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente ou cirurgio dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. III - Consultas e sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo, de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, conforme indicao do mdico assistente; IV - Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica em nmero ilimitado de sesses por ano, que podero ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicao do mdico assistente. V - Psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, que podero ser realizados tanto por psiclogo como por mdico devidamente habilitado, conforme indicao do mdico assistente; VI - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncolgica ambulatorial; c) radioterapia; d) procedimentos de hemodinmica ambulatorial; e) hemoterapia ambulatorial; f) cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais. VII - Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: a) atividades educacionais; b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar; c) atendimento clnico; d) sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA); e) implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo.

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VIII - Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados procedimentos diagnsticos e teraputicos para a segmentao ambulatorial.
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 17, inciso III)

nos

SEO III - COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRCIA Art. 7 - A CONTRATADA garante aos beneficirios, dentro dos recursos prprios, credenciados ou contratados, os seguintes servios hospitalares: I - Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA); II - Dirias de internao hospitalar, sem limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, a critrio do mdico assistente, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; III - Acesso acomodao em nvel superior, sem nus adicional, havendo indisponibilidade de leito hospitalar na acomodao contratada nos estabelecimentos prprios ou contratada pelo plano; IV - Cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente; V - Cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; VI - Cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; VII - Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados; VIII - Remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato, em territrio brasileiro; IX - Cobertura de despesas de acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital a acompanhante de beneficirio menor de dezoito anos e com idade igual ou superior a 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme
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indicao do mdico assistente, nas mesmas condies da cobertura contratada, exceto nos casos de internao em CTI, UTI, CETIN ou similares; X - Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internao hospitalar realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgio-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos finalidade de natureza odontolgica, e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao ministrada durante o perodo de internao hospitalar; XI - Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis de realizao em consultrio, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgio-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos finalidade de natureza odontolgica; XII - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada ao nvel de internao hospitalar: a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncolgica ambulatorial; c) procedimentos radioterpicos ambulatoriais e hospitalares; d) hemoterapia; e) nutrio parenteral e enteral; f) procedimentos, diagnstico e teraputico, em hemodinmica; g) embolizaes h) radiologia intervencionista; i) exames pr anestsicos ou pr cirrgicos; j) procedimentos de reeducao e reabilitao fsica; k) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante, exceto medicao de manuteno. XIII - Cobertura de cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer;

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XIV - Cirurgia plstica reparadora quando efetuada para restaurao de rgos e funes conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; XV - Procedimentos relativos ao pr-natal e assistncia ao parto e puerprio; XVI - Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e ps-parto imediato; XVII - Cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, sendo vedada qualquer alegao de DLP ou aplicao de CPT ou Agravo, DESDE QUE O BENEFICIRIO (PAI OU ME DO RECM-NASCIDO) TENHA CUMPRIDO CARNCIA DE 300 DIAS PARA PARTO A TERMO; XVIII - todos os atendimentos clnicos ou cirrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos psiquitricos codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade/10 Reviso - CID - 10, incluindo: a) Custeio integral de pelo menos 30 (trinta) dias de internao;
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 18, inciso II, letra b)

b) Nas internaes psiquitricas o custeio parcial excepcionalmente poder ser fixado a partir do 31 (trigsimo primeiro) dia de internao, por ano de contrato, com co-participao do Beneficirio de 50% (cinquenta por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes; c) Esse percentual de co-participao equivaler ao mximo admitido por norma editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) que estiver vigente poca da contratao do seguro. d) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia dever se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes. XIX - transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuzo da legislao especfica que normatiza estes procedimentos, conforme abaixo: a) Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessrias realizao do transplante, incluindo, quando couber: a.1) as despesas assistenciais com doadores vivos;
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a.2) os medicamentos utilizados durante a internao; a.3) o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; a.4) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. b) Os beneficirios candidatos a transplante de rgos provenientes de doador cadver, conforme legislaes especficas devero, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs e sujeitar-se-o ao critrio de fila nica de espera e de seleo. c) de competncia privativa das Centrais de Notificaes, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs, dentro das funes de gerenciamento que lhe so atribudas pela legislao em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e rgos aos estabelecimentos de sade, autorizados, em que se encontre o receptor.

TTULO IV - EXCLUSES DE COBERTURA

(Redigida de acordo art. 54, 4 da Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor)

ART. 8 - EM CONFORMIDADE COM O QUE PREV A LEI N. 9656/98, E RESPEITANDO AS COBERTURAS MNIMAS OBRIGATRIAS PREVISTAS NA LEI E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SADE DA ANS, ESTO EXCLUDOS DE COBERTURA DO PLANO OS EVENTOS E DESPESAS DECORRENTES DE ATENDIMENTOS, SERVIOS OU PROCEDIMENTOS NO PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SADE DA ANS VIGENTE POCA DO EVENTO E OS PROVENIENTES DE: I. II. TRATAMENTO CLNICO OU CIRRGICO EXPERIMENTAL;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso I e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso I)

ATENDIMENTOS PRESTADOS ANTES DO INCIO DA VIGNCIA CONTRATUAL OU DO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARNCIAS OU PRESTADOS EM DESACORDO COM O ESTABELECIDO NESTE CONTRATO;
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 12)

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III.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, EXCETO NOS CASOS DE INTERNAO DOMICILIAR OFERECIDA PELA OPERADORA EM SUBSTITUIO INTERNAO HOSPITALAR EXPERIMENTAL;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso VI e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 13 e art. 16, 1, inciso VI)

IV.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS DURANTE A INTERNAO HOSPITALAR CUJA EFICCIA E/OU EFETIVIDADE TENHAM SIDO REPROVADAS PELA COMISSO DE INCORPORAO DE TECNOLOGIAS DO MINISTRIO DA SADE - CITEC;
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso VII)

V.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS NO NACIONALIZADOS, OU SEJA, SEM REGISTRO VIGENTE NA ANVISA;

(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso V e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso V)

VI.

DESPESAS COM ASSISTNCIA ODONTOLGICA DE QUALQUER NATUREZA, INCLUSIVE AS RELACIONADAS COM ACIDENTES, EXCETO AS CIRURGIAS BUCO-MAXILO FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E AQUELAS RELACIONADAS AOS PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS PASSVEIS DE REALIZAO EM CONSULTRIO, MAS QUE NECESSITEM DE ESTRUTURA HOSPITALAR POR IMPERATIVO CLNICO, EXCEO DOS HONORRIOS E MATERIAIS UTILIZADOS;
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 18, incisos VIII e IX)

VII.

CIRURGIAS E TRATAMENTOS NO TICOS OU ILEGAIS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MDICO, OU NO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES E RGOS REGULADORES;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso IX e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso IX)

VIII.

DESPESAS DE ACOMPANHANTES, EXCEPCIONADAS:

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A) ACOMODAO E ALIMENTAO NECESSRIAS PERMANNCIA DO ACOMPANHANTE DE MENORES DE 18 ANOS;

(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 18, incisos VII, letra a)

B) ACOMODAO E ALIMENTAO, CONFORME INDICAO DO MDICO OU CIRURGIO DENTISTA ASSISTENTE E LEGISLAES VIGENTES, PARA ACOMPANHANTES DE IDOSOS A PARTIR DOS 60 (SESSENTA) ANOS E PESSOAS PORTADORAS DE DEFICINCIAS; E
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 18, incisos VII, letra b)

C) DESPESAS, CONFORME INDICAO DO MDICO ASSISTENTE E LEGISLAES VIGENTES, RELATIVAS A UM ACOMPANHANTE INDICADO PELA MULHER DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PS-PARTO IMEDIATO.
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 19, inciso I)

IX. X.

CIRURGIAS PARA MUDANA DE SEXO; CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E COMOES INTERNAS, QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso X e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso X)

XI.

PRODUTOS DE TOALETE E HIGIENE PESSOAL, SERVIOS TELEFNICOS OU QUALQUER OUTRA DESPESA QUE NO SEJA VINCULADA COBERTURA DESTE CONTRATO; PROCEDIMENTOS, EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA REA DE ABRANGNCIA CONTRATADA, BEM COMO DAS DESPESAS DECORRENTES DE SERVIOS MDICOS HOSPITALARES PRESTADOS POR MDICOS NO COOPERADOS OU ENTIDADES NO CREDENCIADAS A OPERADORA, EXCEO DOS ATENDIMENTOS CARACTERIZADOS COMO DE URGNCIA E EMERGNCIA, QUE
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XII.

PODERO SER REALIZADOS POR MDICOS E SERVIOS NO CREDENCIADOS E, POSTERIORMENTE, REEMBOLSADOS NA FORMA E TERMOS PREVISTOS NESTE CONTRATO;
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 12)

XIII.

TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTTICA;

OU

DE

(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso IV e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso IV)

XIV. INSEMINAO ARTIFICIAL;

(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso III e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso III)

XV. ENFERMAGEM EM CARTER PARTICULAR SEJA EM REGIME HOSPITALAR OU DOMICILIAR; XVI. CIRURGIAS PLSTICAS ESTTICAS DE QUALQUER NATUREZA;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, incisos II e IV)

XVII. PROCEDIMENTOS CLNICOS E CIRRGICOS COM FINALIDADE ESTTICA, INCLUSIVE RTESES E PRTESES PARA O MESMO FIM;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso II e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso II)

XVIII. APLICAO DE VACINAS; XIX. EXAMES PARA PISCINA OU GINSTICA, NECROPSIAS, MEDICINA ORTOMOLECULAR E MINERALOGRAMA DO CABELO; XX. FORNECIMENTO DE PRTESES, RTESES E SEUS ACESSRIOS NO LIGADOS AO ATO CIRRGICO;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, inciso VII e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso VIII)

XXI. ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES;

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XXII. CONSULTAS E ATENDIMENTOS DOMICILIARES, MESMO EM CARTER DE EMERGNCIA OU URGNCIA, BEM COMO REMOO DOMICILIAR, SALVO NOS CASOS DE INTERNAO DOMICILIAR OFERECIDA PELA OPERADORA EM SUBSTITUIO INTERNAO HOSPITALAR;
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 12, inciso I, letra a; art. 12, inciso II, letra e; Resoluo CONSU n 10/98, art. 5, pargrafo nico e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 13). NOTA: Esta operadora no oferta INTERNAO DOMICILIAR, razo pela qual no possui os requisitos estabelecidos pela Resoluo ANVISA RDC n 11/2006, art. 2 e 5 e Resoluo CFM n 1.668/2003, art. 1.

XXIII. TRANSPLANTES, EXCETO OS DE CRNEA E RIM E OS TRANSPLANTES AUTLOGOS;

(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 10, 4 e Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 18, inciso IV)

XXIV. TRATAMENTOS EM SPA, CLNICAS DE REPOUSO, ESTNCIAS HIDROMINERAIS, CASAS SOCIAIS E CLNICAS DE IDOSOS;
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 16, 1, inciso IV)

XXV. PROCEDIMENTOS, EXAMES OU TRATAMENTOS REALIZADOS NO EXTERIOR; XXVI. INVESTIGAO DE PATERNIDADE, CONSANGUINIDADE; MATERNIDADE OU

XXVII. PROCEDIMENTOS NO RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SADE DA ANS VIGENTE NA DATA DO EVENTO; E
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 1 e 2)

XXVIII. ESPECIALIDADE MDICA NO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.

RECONHECIDA

PELO

Declaro que li e entendi o contrato na sua totalidade e em especial o TTULO IV que trata das EXCLUSES DE COBERTURA, redigido em destaque para facilitar a compreenso do proponente. Declaro, ainda, que todas as dvidas foram plenamente esclarecidas pelo representante da operadora. ____ de _______________ de _____ __________________________________________ Assinatura do Contratante ou Representante Legal

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TTULO V - DURAO DO CONTRATO

ART. 9 - ESTE CONTRATO TER VIGNCIA INICIAL DE 1 (UM) ANO, SENDO SEU INCIO A PARTIR DA ASSINATURA DO CONTRATO OU DA ASSINATURA DA PROPOSTA DE ADESO OU DO PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE, O QUE CORRER PRIMEIRO.
1 - Aps esse prazo, a renovao do contrato ser por prazo indeterminado. No haver cobrana de qualquer taxa no ato da renovao.

TTULO VI - PERODOS DE CARNCIA

(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 12, inciso V)

Art. 10 - OS SERVIOS CONTRATADOS SERO PRESTADOS AOS BENEFICIRIOS REGULARMENTE INSCRITOS, APS O CUMPRIMENTO DE CARNCIAS. 1 - As carncias explicitadas neste tema sero contadas a partir da data da vigncia contratual, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adeso, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, sendo assim especificadas:
CARNCIAS MXIMAS CARNCIAS APLICADAS AO PRESENTE CONTRATO
URGNCIA E

a) 24 (vinte e quatro) horas para a) Urgncias e Emergncias. (VIDE TTULO VIII ATENDIMENTO DE urgncia e emergncia; EMERGNCIA)
(VIDE TTULO VIII ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA)

24 (vinte e quatro) horas 30 (trinta) dias

b) 300 (trezentos) dias para parto a b) Consultas e Exames Simples. termo; c) 180 (cento e oitenta) dias para c) Exames e Procedimentos Especiais: Ressonncia Nuclear Magntica demais procedimentos. (todas); Tomografias Computadorizadas (todas); Ultrassonografias (todas); Mamografia; Densitometria ssea; Radiologia Intervencionista e com Contraste (todas); Angiografia (todas); Arteriografia (todas); Cateterismo Cardaco;

180 (cento e oitenta) dias

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Procedimentos Diagnsticos em Hemodinmica (todos) com ou sem procedimentos teraputicos; Ecocardiogramas (qualquer tipo); Ecodoppler vascular (ultrasson vascular); Testes Ergomtricos; Monitorizao Ambulatorial de Presso Arterial (MAPA); Holter; Medicina Nuclear (todos); Polissonografia; Eletroencefalograma Prolongado; Potencial Evocado (todos); Mapeamento cerebral (todas); Estudo P-300; Eletroneuromiografia; Eletromiografia; Colonoscopia com ou sem polipectomia; Endoscopias (qualquer tipo); Laparoscopia Cirrgica e Diagnstica; Video-histeroscopia cirrgica e diagnstica; Broncoscopia (qualquer tipo) Video-artroscopia; Imunoperoxidase; PCR Quantitativo; Hibridizao molecular; Ph-metria; Punes (todas); Biopsias aspirativas (todas); Retinografia (simples e fluorescente); Microscopia especular de crnea; Ceratoscopia computadorizada; Urodinmica completa; Estudo Urodinmico; Exames e testes Otorrinolaringolgicos (todos); Exames e testes Oftalmolgicos (todos); Exames e testes Alergolgicos (todos); Prova Ventilatria completa (qualquer tipo); Litrotripsia (todos);
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Oxigenoterapia hiperbrica; Capsulotomia (Yag ou cirrgica); Facectomia com ou sem implante; Videolaparoscopia. d) Terapias: Sesses de fisioterapia; Sesses de nutrio Sesses de psicoterapia; Sesses de fonoaudiologia; Terapia ocupacional. e) Demais Procedimentos Ambulatoriais. f) Internaes Clnicas g) Internaes Cirrgicas h) Demais Procedimentos Hospitalares i) Parto a termo

180 (cento e oitenta) dias

180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 300 (trezentos) dias

TTULO VII - DOENAS E LESES PREEXISTENTES Art. 11 - O BENEFICIRIO DEVER INFORMAR CONTRATADA, QUANDO EXPRESSAMENTE SOLICITADO NA DOCUMENTAO CONTRATUAL POR MEIO DA DECLARAO DE SADE, O CONHECIMENTO DE DOENAS OU LESES PREEXISTENTES POCA DA ADESO AO PRESENTE CONTRATO, SOB PENA DE CARACTERIZAO DE FRAUDE, FICANDO SUJEITO SUSPENSO OU RESCISO UNILATERAL DO CONTRATO, CONFORME O DISPOSTO NO INCISO II DO PARGRAFO NICO DO ART. 13 da Lei n 9.656/1998.
Art. 12 - DOENAS OU LESES PREEXISTENTES so aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, DE ACORDO COM O ART. 11 DA LEI N 9656/1998, O INCISO IX do ART. 4 DA LEI n 9961/2000 E AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS NA RESOLUO NORMATIVA N 162/2007.
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Art. 13 - Para informar a existncia de doenas e leses preexistentes, o Beneficirio Titular preencher o Formulrio de Declarao de Sade acompanhado da Carta de Orientao ao Beneficirio e poder solicitar um mdico para orient-lo. Art. 14 - O beneficirio tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante entrevista qualificada orientada por um mdico pertencente lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer nus para o beneficirio. Art. 15 - Caso o beneficirio opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poder faz-lo, desde que assuma o nus financeiro dessa entrevista. Art. 16 - O objetivo da entrevista qualificada orientar o beneficirio para o correto preenchimento da Declarao de Sade, onde so declaradas as doenas ou leses que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, alm de esclarecer questes relativas aos direitos de cobertura e conseqncias da omisso de informaes. Art. 17 - vedada a alegao de omisso de informao de doena ou leso preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou percia no beneficirio pela CONTRATADA, com vistas sua admisso no plano privado de assistncia sade. Art. 18 - Sendo constatada por percia ou na entrevista qualificada ou atravs de declarao expressa do beneficirio, a existncia de doena ou leso que possa gerar necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecer a COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA, e, dependendo do caso, ser-lhe- facultada a oferta do AGRAVO. Caso a CONTRATADA no oferea Cobertura Parcial Temporria no momento da adeso contratual, no caber alegao de omisso de informao na Declarao de Sade ou aplicao posterior de Cobertura Parcial Temporria ou Agravo.

1 - COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA - CPT aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou
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leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal.

(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 162/2007, art. 2, inciso II)

2 - AGRAVO qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio. Art. 19 - Na hiptese de Cobertura Parcial Temporria, a CONTRATADA somente poder suspender a cobertura de procedimentos cirrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente Doena ou Leso Preexistente. Art. 20 - Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel no site www.ans.gov.br. Art. 21 - vedada CONTRATADA a alegao de Doena ou Leso, Preexistente, decorridos 24 meses da data da celebrao do contrato ou da adeso ao plano privado de assistncia sade. Art. 22 - Nos casos de Cobertura Parcial Temporria, findo o prazo de at 24 (vinte e quatro) meses da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a cobertura assistencial passar a ser integral, conforme a segmentao contratada e prevista na Lei n 9.656/1998. Art. 23 - O Agravo ser regido por Aditivo Contratual especfico, cujas condies sero estabelecidas entre as partes, devendo constar meno expressa a percentual ou valor do Agravo e perodo de vigncia do Agravo. Art. 24 - Identificado indcio de fraude por parte do beneficirio, referente omisso de conhecimento de doena ou leso preexistente por ocasio da adeso ao plano privado de assistncia sade, a CONTRATADA dever comunicar imediatamente a alegao de omisso de informao ao beneficirio atravs de Termo de Comunicao ao Beneficirio e poder solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificao do indcio de fraude, ou aps recusa do beneficirio Cobertura Parcial Temporria.
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 162/2007, art. 15)

Art. 25 - Instaurado o processo administrativo na ANS, CONTRATADA caber o nus da prova.

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Art. 26 - A CONTRATADA poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovao do conhecimento prvio do Beneficirio sobre sua condio quanto existncia de doena e leso preexistente. Art. 27 - A ANS efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao, aps entrega efetiva de toda a documentao. Art. 28 - Se solicitado pela ANS, o Beneficirio dever remeter documentao necessria para instruo do processo. Art. 29 - Aps julgamento, e acolhida alegao da CONTRATADA, pela ANS, o Beneficirio passa a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva comunicao da constatao da doena e leso preexistente, pela CONTRATADA, bem como ser excludo do contrato. Art. 30 - No haver a negativa de cobertura sob a alegao de doena ou leso preexistente, bem como a suspenso ou resciso unilateral do contrato at a publicao, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. TTULO VIII ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA Art. 31 - obrigatria por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de: I. Urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional; e Emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente.

II.

Art. 32 - A CONTRATADA GARANTIR OS ATENDIMENTOS VIGNCIA DO CONTRATO.

DECORRENTES DE

ACIDENTES PESSOAIS, SEM RESTRIES, DEPOIS DE DECORRIDAS 24 HORAS DE

Art. 33 - A COBERTURA SER PRESTADA POR 12 (DOZE) HORAS OU, CASO

SURJA A NECESSIDADE DE INTERNAO, POR PERODO INFERIOR, PARA:

(Fundamento legal: Resoluo CONSU (Conselho de Sade Suplementar) n 13/98, art. 3)

I.

Os atendimentos de urgncia e emergncia referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos perodos de carncia;
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II.

Os atendimentos de urgncia e emergncia, quando efetuados no decorrer dos perodos de carncia para internao; e Os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporria e que resultem na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados s doenas ou leses preexistentes.

III.

Art. 34 - Aps cumpridas as carncias, haver cobertura dos atendimentos de urgncia e emergncia desde a admisso at a alta, ou que sejam necessrios para a preservao da vida, rgos e funes. SEO I - DA REMOO
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 18, inciso IX)

Art. 35 - A remoo do paciente ser garantida pela OPERADORA nas seguintes hipteses: I. Para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da ateno ao paciente; e
(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 12, inciso II, letra e)

II.

Para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgncia e emergncia, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internao.
(Fundamento legal: Resoluo CONSU n 13/98, art. 7)

SEO II - DA REMOO PARA O SUS Art. 36 - CONTRATADA caber o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessrios a garantir a continuidade do atendimento. Art. 37 - Quando no puder haver remoo por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse nus. Art. 38 - A CONTRATADA dever disponibilizar ambulncia com os recursos necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
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Art. 39 - Se o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, no disponha dos recursos necessrios a garantir a continuidade do atendimento, ficar a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo. SEO III - DO REEMBOLSO Art. 40 - Ser garantido ao Beneficirio o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgncia e emergncia ocorridos na rea de abrangncia geogrfica da cobertura contratual sempre que no for possvel a utilizao dos servios de prestadores da rede assistencial deste plano. Art. 41 - O beneficirio ter o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar CONTRATADA os seguintes documentos: a) Solicitao de reembolso atravs de preenchimento de formulrio prprio; b) Relatrio do mdico assistente, declarando o nome do paciente, descrio do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, perodo de permanncia no hospital e data da alta hospitalar, CID da doena bsica, descrio das complicaes quando for o caso e relatrio de alta; c) Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preo por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; d) Recibos individualizados de honorrios dos mdicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRMS, discriminando funes e evento a que se referem; e) Comprovantes relativos aos servios de exames complementares de diagnstico e terapia, e servios auxiliares, acompanhados do pedido do mdico assistente e exame antomo patolgico decorrente de procedimento cirrgico.

Art. 42 - O reembolso ser efetuado no prazo mximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentao completa pela CONTRATADA, e seu valor no poder ser inferior ao praticado por esta junto rede assistencial do presente plano.
TTULO IX - MECANISMOS DE REGULAO
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Art. 43 - Para realizao das coberturas assistenciais contratadas, os usurios devem observar os mecanismos de regulao adotados pela CONTRATADA, para gerenciar e regular a demanda de utilizao de servios prestados. SEO I - CARTO DE IDENTIFICAO Art. 44 - A CONTRATADA fornecer ao usurio titular e respectivos dependentes o carto individual de identificao, com prazo de validade, e cuja apresentao, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura o gozo dos direitos e vantagens deste contrato. Art. 45 - Em caso de excluso de usurios, resciso, resoluo ou resilio deste contrato, obrigao do (a) CONTRATANTE devolver os respectivos cartes individuais de identificao. Art. 46 - Ocorrendo a perda ou extravio do carto individual de identificao, o (a) beneficirio (a) dever comunicar imediatamente CONTRATADA, por escrito. O custo da emisso de uma segunda via do carto est expresso na Proposta de Admisso e ser reajustado conforme condies estabelecidas na Clusula de Reajuste de Preos. SEO II - CONDIES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAO PRVIA Art. 47 - Os servios contratados so prestados da seguinte forma: I. Consultas Mdicas: Os usurios sero atendidos no consultrio dos mdicos cooperados, indicados na relao divulgada pela CONTRATADA, observado o horrio normal de seus consultrios e com agendamento prvio. As consultas em pronto socorro na rede credenciada sero prestadas pelo mdico que estiver de planto; Atendimentos ambulatoriais, internaes clnicas, cirrgicas e obsttricas: sero realizados por mdicos cooperados nos estabelecimentos de sade que integram a rede prestadora de servios da CONTRATADA, mediante apresentao da Guia de Solicitao de Servios, emitida pelo mdico assistente ou cirurgio dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipteses de urgncia ou emergncia); Os exames complementares e servios auxiliares: devem ser executados nos prestadores de servios que integram a rede prestadora de servios da CONTRATADA, mediante apresentao da Guia de Solicitao de Servios, emitida pelo mdico assistente ou cirurgio dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA.
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II.

III.

Art. 48 - Nos casos de urgncia e emergncia, o usurio, ou quem responda por ele, ter o prazo de 2 (dois) dias teis, contados a partir da data de internao, para providenciar a autorizao da CONTRATADA, sob pena da CONTRATADA no se responsabilizar por qualquer despesa. Art. 49 - Para realizao de procedimentos que necessitem de autorizao prvia, o beneficirio, ou quem responda por ele, deve dirigir-se a um escritrio de autorizao na Unimed mais prxima, munido de carto de identificao do plano, carteira de identidade e a guia com a solicitao do procedimento. Art. 50 - Os servios diagnsticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo mdico assistente ou cirurgio-dentista, no havendo restrio aos no cooperados. Art. 51 - A CONTRATADA garantir anlise e resposta solicitao de procedimentos que necessitam de autorizao prvia no prazo mximo de 1 (um) dia til, a partir do momento da solicitao e em prazo inferior quando for caracterizada urgncia. Art. 52 - A CONTRATADA poder divergir da solicitao do mdico assistente ou do cirurgio dentista assistente, utilizando-se de Junta Mdica, constituda pelo mdico solicitante, por um mdico da operadora e por um mdico-perito desempatador, escolhido pelos outros dois, para dirimir o impasse, sendo os honorrios do terceiro mdico custeados pela CONTRATADA, bem como os honorrios do mdico solicitante, caso este pertena rede credenciada.

ART. 53 - OS SERVIOS ORA CONTRATADOS SO PRESTADOS EXCLUSIVAMENTE PELOS PROFISSIONAIS E ENTIDADES CONSTANTES NA RELAO DIVULGADA NO GUIA MDICO E ATRAVS DO STIO WWW.UNIMEDSUDOESTE.COM.BR. O PLANO NO INCLUI QUAISQUER PRESTADORES NO INTEGRANTES DO GUIA MDICO.
(Fundamento legal: Resoluo Normativa ANS n 211/2010, art. 12)

Art. 54 - A manuteno da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficirios e devem observar as normas abaixo estabelecidas no art. 17 da Lei 9656/98: I. facultada a substituio de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicao aos beneficirios e ANS com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor;

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II.

Na hiptese da substituio do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante perodo de internao do beneficirio, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a CONTRATADA, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato; Nos casos de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas sanitrias em vigor, a CONTRATADA arcar com a responsabilidade pela transferncia do beneficirio internado para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem nus adicional para o beneficirio; O redimensionamento da rede hospitalar por reduo, somente ser promovido aps autorizao prvia da ANS e posteriormente ser comunicado aos beneficirios e ao CONTRATANTE. SEO III - CO-PARTICIPAO

III.

IV.

Art. 55 - A co-participao a participao financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio CONTRATADA, aps a realizao dos procedimentos e nas condies abaixo.

Art. 56 - Os atendimentos sero realizados mediante co-participao segundo o seguinte critrio: I.

II.

Os atendimentos sero realizados mediante co-participao no custo das consultas em consultrio e pronto socorro.
Os valores a ttulo de co-participao sero cobrados juntamente com a mensalidade e sero estipulados no ato da contratao entre a Contratada e Contratante, de acordo com o normativo da ANS vigente poca. Os valores sero reajustados anualmente conforme condies estabelecidas na Clusula de Reajuste de Preos. TTULO X FORMAO DO PREO E MENSALIDADE

III.

Art. 57 - O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada pr-estabelecido. Art. 58 - A mensalidade que o BENEFICIRIO titular pagar CONTRATADA ser devida por si e pelos demais BENEFICIRIOS dependentes na importncia definida na Proposta de Adeso.

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Art. 59 - CASO O BENEFICIRIO NO RECEBA INSTRUMENTO DE COBRANA AT 5 (CINCO) DIAS TEIS ANTES DO VENCIMENTO, DEVER COMUNICAR CONTRATADA. Art. 60 - O NO RECEBIMENTO DO INSTRUMENTO DE COBRANA NO DESOBRIGA O BENEFICIRIO DE EFETUAR O SEU PAGAMENTO NO PRAZO DE VENCIMENTO MENSAL. Art. 61 - Os pagamentos devero ser feitos, mensalmente, at a data do vencimento da contraprestao pecuniria, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adeso, ou no primeiro dia til subseqente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que no haja expediente bancrio. Art. 62 - O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituir mera tolerncia, no implicando em novao contratual ou transao. Art. 63 - Em casos de atraso no pagamento das contraprestaes pecunirias, a regularizao se far por meio de cobrana de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) por cento ao ms, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso. Art. 64 - O pagamento da contraprestao pecuniria referente a um determinado ms no implica na quitao de dbitos anteriores. TTULO XI REAJUSTE Art. 65 - Nos termos da legislao vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das mensalidades ser anual, e ter como data-base de aniversrio o ms de assinatura do Contrato, observado o limite mximo autorizado pela ANS. 1 - Caso deixe de ser obrigatria a autorizao da ANS para a aplicao do reajuste e, cumulativamente, no se estabelea um percentual como limite mximo, o reajuste dar-se- conforme regras vigentes a poca. 2 - Caso a nova legislao venha a estabelecer um perodo inferior a doze meses para o reajustamento, este ser aplicado ao presente contrato. 3 - Caso nova legislao venha a admitir o reequilbrio econmico-atuarial do contrato, este ser reavaliado, quando o nvel de sinistralidade da carteira ultrapassar o ndice de 78% (Sm), cuja base a proporo entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no perodo de 12 meses consecutivos, anteriores data base de aniversrio considerado como data-base de aniversrio o ms de assinatura do Contrato.

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4 - Neste caso, para o clculo do percentual de reajuste ser aplicada a seguinte frmula: R= S Sm -1

Onde: S - Sinistralidade apurada no perodo (Mnimo de 12 meses) Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato

TTULO XII - FAIXAS ETRIAS

(Fundamento legal: Lei 9.656/98, art. 15 e Resoluo Normativa ANS n 63/2003)

ART. 66 - AS MENSALIDADES SO ESTABELECIDAS DE ACORDO COM A FAIXA ETRIA EM QUE CADA BENEFICIRIO INSCRITO ESTEJA ENQUADRADO. OCORRENDO ALTERAO NA IDADE DE QUALQUER DOS BENEFICIRIOS QUE IMPORTE EM DESLOCAMENTO PARA A FAIXA ETRIA SUPERIOR, A CONTRAPRESTAO PECUNIRIA SER AUMENTADA AUTOMATICAMENTE NO MS SEGUINTE AO DO ANIVERSRIO DO BENEFICIRIO. ART. 67 - OS AUMENTOS DECORRENTES DA MUDANA DE FAIXA ETRIA CORRESPONDERO AOS PERCENTUAIS ABAIXO INDICADOS E INCIDIRO SOBRE O PREO DA FAIXA ETRIA ANTERIOR, E NO SE CONFUNDEM COM REAJUSTE FINANCEIRO ANUAL. ART. 68 - AS VARIAES POR MUDANA DE FAIXA ETRIA PARA OS FINS DESTE CONTRATO SERO:
FAIXAS ETRIAS 1 - de 0 at 18 (dezoito) anos; 2 - de 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos de idade; 3 - de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito anos de idade); 4 - de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos de idade; 5 - de 34 (trinta e quatro) a 38(trinta e oito) anos de idade; 6 - de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos de idade; 7 - de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade; PERCENTUAL ( 0,00 )% (14,97)% (15,02)% (15,00)% (10,00)% (14,98)% (27,34)%
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8 - de 49 (quarenta e quatro) a 53 (cinquenta e trs) anos de idade; 9 - de 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos de idade; 10 - de 59(cinquenta e nove) anos ou mais.

(33,01)% (33,00)% (38,44)%

1 - Os percentuais de variao de faixa etria foram fixados observando que o valor fixado para ltima faixa no poder ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etria; 2 - A variao acumulada entre a 7a (stima) e a 10a (dcima) faixas no poder ser superior variao acumulada entre a 1 (primeira) e 7 (stima) faixas. 3 - Os beneficirios com mais de 59 (cinquenta e nove) anos de idade estaro isentos do aumento decorrente de modificao por faixa etria, permanecendo apenas a aplicao do reajuste financeiro anual na forma prevista neste contrato. TTULO XIII - CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO Art. 69 O beneficirio dependente ser excludo do plano de assistncia sade nos casos de: I. II. III. Perda da condio de dependncia definida nas condies gerais deste contrato; Infraes ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilcitas; A pedido do beneficirio titular.

1 - A extino do vnculo do titular no extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das obrigaes decorrentes. 2 - O disposto no pargrafo anterior no se aplica s hipteses de resciso unilateral do contrato por fraude ou no-pagamento da mensalidade.

TTULO XIV - RESCISO/SUSPENSO

Art. 70 - O ATRASO DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES SUPERIOR A 60 (SESSENTA) DIAS, ININTERRUPTOS OU NO, NOS LTIMOS 12 (DOZE) MESES DO CONTRATO, IMPLICAR NA SUSPENSO OU RESCISO, A CRITRIO DA CONTRATADA, DESDE QUE O CONSUMIDOR SEJA
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COMPROVADAMENTE NOTIFICADO AT O QIQAGSIMO DIA DE INADIMPLNCIA.

Art. 71 - A resciso unilateral por parte da Contratada tambm por fraude. Art. 72 - O presente contrato rescindir-se- tambm por iniciativa do Contratante por escrito. Art. 73 - Em quaisquer das hipteses de suspenso ou resciso, havendo usurios em perodo de internao, compromete-se a Contratada a arcar integralmente com as respectivas despesas. Art. 74 - Caso a resciso do contrato por iniciativa do (a) CONTRATANTE ocorra antes de completados 12 meses de vigncia do contrato, o (a) CONTRATANTE sujeitar-se- ao pagamento de multa pecuniria, equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades restantes. TTULO XV - DISPOSIES GERAIS Art. 75 - Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admisso assinada pelo (a) Contratante, o Manual do Usurio, o Carto de Identificao, Entrevista Qualificada, Exame Mdico, quando for o caso, a Declarao de Sade do titular e dependentes e a Carta de Orientao ao Beneficirio, o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC). Art. 76 - SIGILO MDICO: compromete-se o (a) CONTRATANTE a observar e atender a legislao relativa ao sigilo mdico. Art. 77 - RECLAMAES: as reclamaes ou sugestes sobre qualquer um dos servios prestados devem ser encaminhadas por escrito CONTRATADA. Art. 78 - So adotadas as seguintes definies: I. ACIDENTE PESSOAL: o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessrio o tratamento mdico. AGNCIA NACIONAL DE SADE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministrio da Sade, com atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantem a sade suplementar.
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II.

III.

AGRAVO DA CONTRAPRESTAO: qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncia contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio. REA DE ABRANGNCIA GEOGRFICA: rea em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas pelo beneficirio. ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos mdicos que podem ser programados, ou seja, que no so considerados de urgncia e emergncia. ATENDIMENTO OBSTTRICO: todo atendimento prestado gestante, em decorrncia da gravidez, parto, aborto e suas conseqncias. BENEFICIRIO: pessoa fsica, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de sade, para garantia da assistncia mdico-hospitalar e/ou odontolgica. CLCULO ATUARIAL: o clculo com base estatstica proveniente da anlise de informaes sobre a frequncia de utilizao, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas manuteno do equilbrio tcnicofinanceiro do plano e definio de mensalidades a serem cobradas dos beneficirios pela contraprestao. CARNCIA: perodo corrido e ininterrupto, contado a partir da data de incio da vigncia do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestaes pecunirias, mas ainda no tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. CID-10: a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, 10 reviso. COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT): aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes - DLP declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal por ocasio da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

X.

XI.

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XII.

CO-PARTICIPAO: a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio diretamente operadora, aps a realizao de procedimento. CONSULTA: o ato realizado pelo mdico que avalia as condies clnicas do beneficirio. DEPENDENTE: Beneficirio de plano privado de assistncia sade cujo vnculo com a operadora depende da existncia do vnculo de um beneficirio titular. Pessoa fsica com vnculo familiar com o beneficirio titular do plano de sade, de acordo com as condies de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependente, devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurdica contratante. DOENA: o processo mrbido definido, tendo um conjunto caracterstico de sintomas e sinais, que leva o indivduo a tratamento mdico. DOENA AGUDA: falta ou perturbao da sade, de caracterstica grave e de curta durao, sendo reversvel com o tratamento. DOENA OU LESO PREEXISTENTE: aquela que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade. DOENA PROFISSIONAL: aquela adquirida em conseqncia do trabalho. EMERGNCIA: a situao que implica risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizada em declarao do mdico assistente. EXAME: o procedimento complementar solicitado pelo mdico, que possibilita uma investigao diagnstica, para melhor avaliar as condies clnicas do beneficirio. FRANQUIA: o valor financeiro a ser pago pelo beneficirio diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilizao do servio, por no ser responsabilidade contratual da operadora. MDICO ASSISTENTE: o profissional responsvel pela indicao da conduta mdica a ser aplicada ao beneficirio. MENSALIDADE: contraprestao pecuniria paga pelo contratante operadora. RTESE: acessrio usado em atos cirrgicos e que no substitui parcial ou totalmente nenhum rgo ou membro, podendo, ou no, ser retirado posteriormente.
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XIII.

XIV.

XV.

XVI.

XVII.

XVIII. XIX.

XX.

XXI.

XXII.

XXIII. XXIV.

XXV.

PRTESE: pea artificial empregada em atos cirrgicos, em substituio parcial ou total de um rgo ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua funo. PRIMEIROS SOCORROS: o primeiro atendimento realizado nos casos de urgncia ou emergncia. PROCEDIMENTO ELETIVO: o termo usado para designar procedimentos mdicos no considerados de urgncia ou emergncia e que podem ser programados. TITULAR: o beneficirio de plano privado de assistncia sade cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vnculo com uma operadora. URGNCIA: o evento resultante de acidente pessoal ou de complicao no processo gestacional. TTULO XVI - ELEIO DE FORO

XXVI.

XXVII.

XXVIII.

XXIX.

Art. 79 - Fica eleito o Foro da Comarca de Domiclio do Contratante para dirimir toda e qualquer demanda deste Contrato, com renncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja. Por estarem assim, justos e contratados, firmam o presente contrato em duas vias de igual teor. _______________________, ____ de _______________ de _______

__________________________ CONTRATANTE

__________________________ CONTRATADA

TESTEMUNHAS: ___________________________ NOME: ___________________________ CPF: ___________________________ NOME: ___________________________ CPF:

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