LES

PROGRS DE LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN TRAUMATOLOGIE

Bessoud B. INTRODUCTION Teucer se prcipita, avide de lui enlever ses armes ; Hector, comme il se prcipitait, lana sur lui son javelot brillant. Lautre, voyant venir la pique de bronze, lvita de peu, et ce fut Amphimachos, fils de Ctatos descendant dActor, arrivant au combat, qu la poitrine frappa la lance. Avec bruit, il tomba, et sur lui ses armes retentirent [1]. Des multitudes de traumatismes dcrits par Homre ceux engendrs par les accidents de la voie publique, en passant par ceux lis aux fans de sports extrmes ou de Jackass , les modalits changent, mais la consquence : le traumatisme, reste. La problmatique de prise en charge du patient traumatis, souvent polytraumatis, la phase initiale fait principalement intervenir la radiologie interventionnelle dans deux conditions : lhmostase et la revascularisation. Les lsions hmorragiques peuvent tre spares en lsions viscrales (rate, foie, rein) et en lsions vasculaires pures. Elles peuvent bnficier des techniques dembolisation percutane. Les dissections et thromboses traumatiques (essentiellement de lartre rnale) bnficient de revascularisations percutanes grce aux progrs techniques rcents. Aux cts de ces deux grands cadres, le traitement non chirurgical des traumatismes de laorte thoracique connat galement un certain essor. Les objectifs de cette mise au point sont : de faire un tour dhorizon sur les techniques et le matriel utilis, ou en tout cas utilisable, dans la prise en charge initiale du traumatis, de prsenter les principaux rsultats obtenus grce ces techniques, de discuter les indications actuelles (consensuelles ou polmiques) et futures de ces types de traitement. 1. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DHEMOSTASE 1.1. PRINCIPES ET TECHNIQUES 1.1.1. PRINCIPES GENERAUX Lorsque le diagnostic de lsion hmorragique traumatique parenchymateuse et/ou vasculaire a t pos, lhmostase est obtenue par embolisation percutane via un cathter dangiographie. La technique est sensiblement diffrente des techniques dembolisation pour tumeur, rduction fonctionnelle dorgane ou pour malformation artrio-veineuse en rpondant trois points cruciaux : lembolisation temporaire laide de matriel rsorbable est le plus souvent suffisante pour gnrer la formation locale dun thrombus. La recanalisation secondaire du vaisseau occlus nest pas un problme, locclusion vasculaire doit tre ralise exclusivement au niveau du site hmorragique,

 lembolisation ne doit pas causer de dommage tissulaire, ou en tout cas le moins possible. Lorsquil existe une lsion traumatique paritale dun gros vaisseau permable (donc cathtrisable) quil est peu concevable docclure (artre iliaque, fmorale ou sous-clavire), lhmostase peut tre obtenue par mise en place dun stent couvert [2]. 1.1.2. ACCES VASCULAIRES Laccs percutan est le plus souvent fmoral droit ou gauche. Lutilisation des repres osseux sous fluoroscopie ou du guidage chographique sont rapidement mis en uvre en cas de difficult de ponction afin de ne pas perdre de temps sur laccs vasculaire. Si le patient est dj quip dun accs artriel, on pourra reprendre celuici comme voie d'abord. Lutilisation dun introducteur vasculaire (dsilet) 5-French est trs utile afin de permettre des changes rapides de cathter. Dans les grands traumatismes du bassin ou les dlabrements cutano-musculaires majeurs, labord brachial ou axillaire ne doit pas tre nglig. 1.1.3. CATHETERISME Si le patient a dj bnfici dun scanner avec injection de produit de contraste iod, le cathterisme se portera demble sur les sites hmorragiques reconnus ou suspects. En labsence de scanner, une aortographie de face doit tre systmatique afin dorienter le cathterisme slectif [3]. La ngativit de laortographie nlimine cependant pas la prsence de lsions hmorragiques que seules des sries slectives voire supra-slectives peuvent infirmer. Les signes angiographiques de lsion potentiel hmorragique sont multiples (Tableau 1) et doivent tous conduire une embolisation, mme si une fuite active de contraste nest pas visualise. Les cathters les plus souvent utiliss sont pr-forms de type Cobra et Simmons. De calibre 4 ou 5-French, ils permettent le plus souvent de raliser le diagnostic et le traitement. En cas de cathtrisme difficile ou pour emboliser trs slectivement, les progrs rcents en matriaux mettent disposition des micro-cathters 3 voir 2-French trs performants et permettant de dlivrer des micro-embols. 1.1.4. EMBOLS ET EMBOLISATION Le Curaspon, embol temporaire de type glatine animale se rsorbant en trois semaines, est lembol roi. Des fragments de taille et forme variables sont utiliss en fonction des habitudes de chacun ; seule lutilisation de ce produit en poudre est clairement dconseille. En effet, de mme que les particules type PVA (polyvinyl-alcool), qui ont par ailleurs linconvnient dtre des embols dfinitifs, la poudre procure une embolisation trs distale qui na pas dintrt dans ce contexte et peut gnrer des infarctus viscraux tendus et des abcs. Les coils, embols dfinitifs constitus par des spires mtalliques ventuellement recouvertes de fibres thrombognes, sont largement utiliss dans certains territoires ou en cas dchec du Curaspon pouvant survenir en cas de perturbations majeures de lhmostase. Lutilisation de colle biologique

type Histo-Acryl (n-butylcyanoacrylate) qui se polymrise au contact de milieux basiques tels leau ou le sang est possible en cas de difficults obtenir une embolisation satisfaisante avec les autres embols. Elle ne doit, notre avis, pas tre utilise en premire intention. Embol dfinitif, son maniement requiert une grande habitude et son utilisation dans le contexte traumatique ne fait lobjet que de rares publications [4].

Tableau 1 1.2. LEMBOLISATION SITE PAR SITE 1.2.1. LESIONS VISCERALES Au dbut du XXme sicle, la mortalit du traitement non chirurgical des lsions splniques traumatiques atteignait 100%, ce qui conduisit la pratique large de splnectomies dhmostase. La description des premiers cas de sepsis fatal chez les splnectomiss dans les annes 1950 conduisit au dveloppement rapide des traitements conservateurs des lsions splniques qui fut tendu aux lsions hpatiques dans les annes 1980. Les lsions rnales requirent galement rarement un traitement chirurgical. Ainsi le traitement conservateur non chirurgical est-il actuellement reconnu par la plupart des quipes comme le traitement de rfrence chez les patients stables sur le plan hmodynamique [5]. Lexploration et le traitement chirurgical restent la rfrence chez les patients instables. Cest dans ce contexte de traitement conservateur que vient se positionner la radiologie interventionnelle dont les indications sont en valuation dans de nombreuses quipes sans attitude consensuelle bien dfinie ce jour. 1.2.1.1. Lsions splniques Le traitement conservateur (TC), repos strict au lit et surveillance, tant cens tre la rfrence, on est surpris par une grande htrognit des rsultats avec des taux dchec allant de 2 52% [6-8]. De plus, certains travaux ont montr quun hmopritoine suprieur 300 ml, un grade lsionnel scannographique lev (suprieur 3 en classification AAST) et/ou la prsence dune fuite active de contraste ou dun blush au scanner seraient des facteurs de risque dchec du TC [6] [7] [9] [10]. Ces patients seraient ainsi thoriquement de bons candidats un traitement complmentaire par embolisation. Certains auteurs trient directement les patients par une artriographie systmatique et une embolisation de toute lsion vasculaire hmorragique vue en angiographie [11]. Une fois lindication dembolisation pose, reste le choix de la technique, actuellement discut dans la littrature : embolisation slective des lsions vasculaires vues ou embolisation proximale du tronc de

lartre splnique par coils. La premire, thoriquement plus longue, serait associe des infarctus splniques plus frquents et plus tendus. Le concept de la seconde est de rduire la pression intra-splnique pour permettre une hmostase tout en laissant la possibilit dune reprise de la vascularisation splnique par les vaisseaux gastriques courts [12]. Ladjonction de lembolisation permet dobtenir des taux dchec infrieurs 10% (3 % dans notre exprience) chez des patients porteurs de lsions de grade lev [11] [13]. Reste le problme mal connu de la fonction splnique rsiduelle aprs embolisation. 1.2.1.2. Lsions hpatiques Comme pour la rate, les indications dartrio-embolisation hpatique restent dfinir. Les deux indications actuellement les plus rpandues sont : la dglobulisation persistante chez un traumatis du foie et la mise en vidence de fuite de contraste ou de blush intraparenchymateux au scanner. Lembolisation doit ici tre la plus slective possible. Les sries de la littrature rapportent des taux de succs de 90-100% et une morbidit faible [14] [15]. 1.2.1.3. Lsions rnales Lartrio-embolisation a t rapporte en cas dextravasation de contraste, de fistule artrio-veineuse ou de pseudo-anvrysme avec une efficacit de 100 % [16]. Lembolisation devra tre la plus slective possible pour prserver le plus de parenchyme rnal possible, en utilisant le plus souvent des microcathters et des microcoils. Dans les formes tendues ou proximales, lembolisation du tronc de lartre rnale est possible, permettant de contrler le saignement et dviter une nphrectomie dhmostase, geste souvent redout par les chirurgiens. 1.2.2. LESIONS VASCULAIRES PURES 1.2.2.1. Lsions pelviennes Ralise demble chez un patient instable porteur dune fracture du bassin ou secondairement aprs visualisation dune fuite active pelvienne, lembolisation des territoires iliaques internes sera, si possible, slective. Les branches impliques sont par ordre de frquence dcroissant : glutale suprieure, sacre latrale, ilio-lombaire, obturatrice, vsicale et glutale infrieure. Le cathterisme slectif peut cependant tre long et lembolisation iliaque interne proximale uni ou bilatrale doit tre loption premire chez les patients trs instables. Classiquement ralise laide de Curaspon, lembolisation pourra tre complte avec des coils en cas de troubles de la coagulation aprs transfusion massive. Lembolisation iliaque interne est maintenant une technique mature, efficace (90-100 % de contrle du saignement) et sre [17]. Cependant il existe toujours une controverse sur sa place aux cts de la fixation du bassin en urgence que certaines quipes (dont nous ne sommes pas) prnent encore en premire intention chez le patient instable [18]. Celle-ci ne contrle que les saignements dorigine osseuse ou veineuse et peut gnrer un retard dans le traitement dun saignement artriel [19].

1.2.2.2. Lsions rtropritonales Les artres lombaires et ilio-lombaire sont le plus souvent en cause. Le saignement peut galement provenir dautres artres : intercostale, diaphragmatique infrieure, surrnalienne, pancratico-duodnale. Deux lments sont cruciaux lorsquon est amen emboliser les territoires thoraco-lombaires : lorigine de lartre spinale antrieure doit tre lembolisation ralise en aval de celle-ci le cas chant, traque et

les artres des niveaux mtamriques sus et sous-jacent une artre lombaire doivent tre embolises afin dviter une reprise du saignement par les anastomoses interlombaires physiologiques. 1.2.2.3. Autres lsions Lembolisation des territoires cervico-faciaux, thoraciques (mammaire interne et intercostal), paritaux abdominaux voire des membres sont dcrits et rpondent aux mmes principes. 2. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DE REVASCULARISATION La mise en place de stent na t dcrite, notre connaissance, que dans les dissections traumatiques de lartre rnale dans des cas cliniques ou de petites sries. Ceci est rendu possible par les connaissances et dveloppements techniques drivs des acquis du stenting coronarien. Le dlai de prise en charge reste flou : le seuil thorique de 6 heures dischmie pourrait tre la rgle mais un travail rcent a montr labsence de bnfice fonctionnel rnal pour une revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) au-del de 4 heures dischmie chaude [20]. 3. APPROCHE INTERVENTIONNELLE DES TRAUMATISMES DE LAORTE THORACIQUE Au-del du dbat sur le traitement conservateur des lsions traumatiques de laorte thoracique descendante, peut se poser la question du type de traitement proposer. Mme si le traitement chirurgical (suture ou remplacement prothtique) reste le standard, plusieurs travaux rapportent lutilisation des stents couverts mis en place par voie endovasculaire. Amabile et al. rapportent dexcellents rsultats immdiats (succs technique et clinique de 100%), sans complication court terme [21]. Aucune tude prospective comparant la technique la chirurgie, ni sur le suivi long terme des patients nest cependant disponible ce jour. CONCLUSION Au-del du diagnostic, les radiologues du traumatisme offrent, grce aux avances technologiques, des options thrapeutiques miniinvasives, rapides, disponibles, efficaces et de plus en plus matures. Ainsi, les progrs de la radiologie interventionnelle en traumatologie rsident plus aujourdhui dans les progrs des indications que dans les progrs des techniques proprement dites. Entre le tout chirurgical et le tout conservateur , ces diverses techniques interventionnelles ont trs certainement une place majeure prendre. A nous, radiologues,

ranimateurs, urgentistes et chirurgiens, dvaluer et de dfinir cette place afin doptimiser la prise en charge des patients traumatiss.