Sunteți pe pagina 1din 21

1 SINDROMUL HEPATORENAL GHIDUL SRGH DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT Coordonator: Liana Gheorghe Comentariu: Datorit calitii studiilor n domeniu, majoritatea

Societilor de Gastroenterologie nu au elaborat ghiduri de diagnostic i tratament n sindromul hepatorenal bazate pe nivele de eviden tiinific. Majoritatea datelor disponibile provin din studii retrospective, studii pilot i studii comparative non-randomizate efectuate pe un numr limitat de pacieni. Conceptele i recomandrile practice din acest text se bazeaz att pe datele publicate n literatur, ct i pe experiena personal a experilor n domeniu. Aseriunile care ntrunesc consensul experilor sunt prezentate n text boldate i vor fi considerate ca avnd nivelul maxim de eviden tiinific n momentul actual. I. DEFINIIE . EPIDEMIOLOGIE. CONCEPT PATOGENETIC

Sindromul hepatorenal (SHR) este o form de insuficiena renal funcional, potenial reversibil cu/fr transplant hepatic, aprut la pacienii cu ciroz hepatic, ascit i insuficien hepatic. (1-3). Examenul histologic al parenchimului renal la pacienii cu SHR este normal. Numai n cazuri excepionale, SHR a fost raportat la pacienii cu insuficien hepatic acut sau hepatit etanolic sever. SHR este cea mai frecvent cauz de insuficien renal la pacienii cu ciroz hepatic. Incidena anual a SHR la pacienii cu ciroz hepatic i ascit a fost estimat la 8% (2). Probabilitatea apariiei SHR la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n acelai studiu, a fost de 18% la 1 an i 39% la 5 ani (2). Nu exist date mai recente cu privire la incidena SHR, dar experii consider c aceste date, publicate cu aproximativ 15 ani n urm, rmn actuale (3). Nu exist date publicate privind incidena SHR n Romnia. Patogenetic, vasoconstricia arteriolar renal reprezint principala modificare hemodinamic ce caracterizeaz SHR (4); ea are drept consecine reducerea marcat a perfuziei renale i a ratei de filtrare glomerulare. Funcia de excreie renal

2 a sodiului i apei libere este, de asemenea, sever alterat, majoritatea pacienilor prezentnd retenie marcat de sodiu i hiponatremie diluional. Toate aceste anomalii sunt consecina modificrilor circulatorii din ciroza hepatic caracterizate prin (3) 1) vasodilataie arterial marcat n teritoriul splahnic (cauzat n principal de producia i eliberarea crescut de oxid nitric), 2) activarea compensatorie a sistemelor vasoconstrictoare: sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA), sistemul nervos simpatic (SNS) i arginin vasopresina (AVP) i 3) reducerea debitului cardiac (ce amplific disfuncia circulatorie i renal) (1,5) (Figura 1). SHR se poate dezvolta spontan n istoria natural a cirozei hepatice, ca urmare a agravrii insuficienei hepatice i tulburrilor circulatorii, sau poate fi precipitat de o serie de evenimente ce induc hipoperfuzie renal (infecii bacteriene, n special peritonita bacterian spontan, paracenteze terapeutice voluminoase fr administrare de albumin, hepatita acut etanolic). II. TABLOU CLINIC

Pacienii care dezvolt SHR prezint trsturile clinice caracteristice unei ciroze hepatice severe, cu ascit, hipotensiune arterial, oligurie, retenie urinar sever de sodiu (sodiu urinar<10 mEq/l) i hiponatremie diluional (sodiu seric 130 mEq/l) (3, 6). Creterea creatininei serice este absolut necesar pentru confirmarea suspiciunii clinice. Este importantde menionat c nivelul creatininei serice n SHR este inferior celui ntlnit n insuficiena renal la pacientul non-cirotic datorit reducerii masei musculare i scderii produciei endogene de creatinin la pacientul cu ciroz hepatic (7). n 1996, International Ascites Club (IAC) a clasificat SHR n 2 tipuri clinice (8) (Tabelul 1). SHR tip 1 reprezint o form acut, rapid progresiv de insuficien renal, n care nivelul creatininei serice crete peste 2.5 mg/dl (220 moli/l) n decurs de 2 sptmni. SHR tip 1 se dezvolt n strns conexiune cu un eveniment precipitant, cel mai frecvent infecii bacteriene, hepatita acut etanolic, paracenteze voluminoase fr administrare de albumin (3). Infeciile bacteriene, ndeosebi peritonita bacterian spontan, pot precipita SHR tip 1 n aproximativ 30% din cazuri, n pofida tratamentului adecvat i rezoluiei infeciei (9, 10). Paracentezele terapeutice

3 voluminoase (5 litri) fr administrare intravenoas adecvat de albumin (8-10 g albumin pentru fiecare litru de ascit evacuat) pot precipita SHR tip 1 n aproximativ 20% din cazuri (11). Dei insuficiena renal este ntlnit n aproximativ 10% din hemoragiile digestive la pacientul cirotic, cele mai multe dintre aceste cazuri sunt datorate necrozei acute tubulare i nu SHR (12). Utilizarea substanelor de contrast n cursul procedurilor radiologice nu reprezint un factor de risc pentru SHR la pacienii cu ciroz hepatic i ascit (13). Majoritatea pacienilor cu SHR tip 1 au forme severe de ciroz hepatic caracterizate printr-un scor MELD 20 sau Child Pugh 12 (14). n absena transplantului hepatic, durata medie de supravieuire a pacienilor cu SHR tip 1 este de aproximativ 2 sptmni, majoritatea pacienilor avnd o evoluie fatal n 2-3 luni de la diagnostic (1, 15-17) (Figura 2). SHR tip 2 const ntr-o form cronic moderat i lent progresiv de insuficien renal, caracterizat printr-un nivel al creatininei serice cuprins ntre 1.5 i 2.5 mg/dl (132-220 moli/l) i instalare lent, n decurs de cteva sptmni. SHR tip 2 apare spontan n istoria natural a cirozei hepatice, n mod caracteristic la pacienii cu ascit refractar i este considerat o form extrem a disfunciei circulatorii din ciroza hepatic. Supravieuirea pacienilor cu SHR tip 2 este inferioar celei ntlnite la pacienii cirotici fr disfuncie renal, dar superioar celei asociate cu SHR tip 1; supravieuirea medie fr transplant este de aproximativ 6 luni (15-17) (Figura 2). Supravieuirea este mai mic n cazul pacienilor cu SHR tip 2 i scor MELD 20 (reflectnd severitatea afeciunii hepatice). III. DIAGNOSTIC

Datorit caracterului funcional al afeciunii i absenei markerilor specifici de diagnostic, diagnosticul SHR se stabilete pe baza unor criterii pozitive (majore i adiionale) asociate cu excluderea altor cauze de insuficien renal la pacientul cu ciroz hepatic i ascit (8) (Tabelul 2). A. Prima etap n diagnosticul SHR este reprezentat de demonstrarea insuficienei renale,, nu ntotdeauna uoar n cazul pacienilor cu ciroz hepatic decompensat. Acetia pot prezenta valori normale sau uor crescute ale creatininei serice n prezena unei rate reduse de filtrare glomerular datorit: 1) reducerii masei musculare,

4 2) scderii produciei de creatinin endogen i 3) reducerii sintezei hepatice de uree datorit insuficienei hepatice. De aceea, SHR poate fi subdiagnosticat n practic. Conform criteriilor stabilite de IAC, SHR este definit prin creterea creatininei serice la valori de peste 1.5 mg/dl sau reducerea clearence-ului creatininei n 24 h sub 40 ml/min (Tabelul 2). Reducerea clearence-ului creatininei este considerat un criteriu suboptimal de diagnostic, datorit erorilor de colectare a urinii, frecvente n practic, ce pot da natere unei proporii crescute de diagnostice fals pozitive. B. Cea de a doua etap n diagnosticul SHR este reprezentat de excluderea altor cauze de insuficien renal la pacientul cu ciroz hepatic i ascit. Excluderea strii de oc reprezint un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul SHR; prezena strii de oc n antecedente se asociaz, de regul, cu insuficiena renal prin necroz tubular acut. n insuficiena renal acut de cauz pre-renal, secundar pierderilor excesive de fluide pe cale digestiv (diaree sau vrsturi severe) sau renal (diurez intempestiv), urmate de hipovolemie, funcia renal se amelioreaz rapid dup corecia volemic; avnd n vedere acest considerent, corecia volemic este considerat un criteriu obligatoriu pentru diagnosticul SHR. Pentru corecia volemic, albumina (1 g/kgc/zi intravenos, pn la maximum100 mg/zi) este preferat soluiilor saline i macromoleculelor de sintez datorit efectului superior asupra presiunii coloid-osmotice a plasmei) (18). Aproximativ 1/3 din pacienii cu ciroz hepatic i infecii bacteriene dezvolt insuficien renal tranzitorie. Insuficiena renal la pacienii cu ciroz hepatic i infecii bacteriene (ndeosebi peritonit bacterian spontan), n absena ocului septic, este considerat SHR. Aceasta implic faptul c tratamentul farmacologic al SHR (albumin, ageni vasoconstrictori) poate fi iniiat imediat, fr a atepta rezoluia infeciei. Pacienii cu ciroz hepatic prezint un risc crescut de dezvoltare a insuficienei renale dup tratament cu aminoglicozide (19), antiinflamatorii non-steroidiene (20) i vasodilatatoare (21); de aceea, diagnosticul SHR necesit excluderea tratamentului cu aceti ageni. De asemenea, pentru diagnosticul SHR este necesar excluderea afeciunilor renale intrinseci, ndeosebi a glomerulonefritei. Datorit caracterului nespecific al criteriilor adiionale (pot fi ntlnite la pacienii cu necroza acut tubular i pot fi absente la pacienii cu SHR i hiperbilirubinemie), acestea nu sunt considerate necesare pentru diagnosticul SHR.

5 Pe baza tuturor acestor considerente, criteriile de diagnostic ale SHR elaborate n 1996 (8) au fost revizuite la San Francisco n 2005 (Tabelul 3) (22). Principalele diferene dintre noile criterii de diagnostic i cele elaborate n 1996 sunt: clearence-ul creatininei a fost exclus din criteriile de diagnostic deoarece este mai complicat i pretabil erorilor fals pozitive comparativ cu determinarea creatininei serice insuficiena renal aprut la pacienii cu ciroz hepatic i infecii bacteriene, n absena ocului septic, trebuie considerat SHR; tratamentul farmacologic (albumin, ageni vasoconstrictori) al SHR trebuie iniiat fr a atepta rezoluia complet a infeciei se recomand ca expansiunea volumului plasmatic s se realizeze prin administrare de albumin, preferat soluiilor saline datorit efectului su superior criteriile minore (adiionale) nu sunt eseniale pentru diagnostic i au fost excluse. C. Ultima etap n diagnosticul SHR este reprezentat de stabilirea formei clinice de SHR: SHR tip 1 sau SHR tip 2, deoarece severitatea, prognosticul i supravieuirea difer ntre cele 2 entiti (vezi Tablou clinic) (Tabelul 1). IV. TRATAMENT

Datele clinice i de patogenez sugereaz c SHR tip 1 i SHR tip 2 reprezint entiti distincte i nu expresii diferite ale aceleiai afeciuni. De aceea, i tratamentul este individualizat n cele 2 subtipuri ale SHR. IV. 1. TRATAMENTUL SHR TIP 1 Posibilitile terapeutice rezervate pacienilor cu SHR tip 1 cuprind 1) transplantul hepatic, 2) administrarea de vasoconstrictoare i albumin, 3) dializa hepatic i 4) untul porto-sistemic transjugular (TIPS). 1. Transplantul hepatic Transplantul hepatic (TH) reprezint tratamentul curativ al pacienilor cu ciroz hepatic n stadiu terminal, categorie ce include i pacienii cu SHR tip 1 i 2. Imediat post-transplant, rata de filtrare glomerular crete, atingnd 30-40 ml/min la 1-2 luni

6 post-transplant, iar modificrile hemodinamice i neuro-hormonale asociate cu SHR dispar n decurs de aproximativ o lun post-transplant. Un numr seminificativ mai mare de pacieni cu SHR transplantai necesit hemodializ post-transplant comparativ cu pacienii fr SHR (35% vs. 5%) (23, 24). Datorit nefrotoxicitii recunoscute, administrarea de ciclosporin i tacrolimus se recomand a fi temporizat pn la corectarea funciei renale, de regul la 48-96 de ore post-transplant. Un grad moderat de insuficien renal post-transplant este ntlnit n cazul receptorilor cu SHR, datorit nefrotoxicitii crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienii cu disfuncie renal pre-transplant (1). Pacienii cu SHR transplantai prezint o proporie mai mare de complicaii, o durat crescut de spitalizare n terapie intensiv i o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt dect receptorii fr SHR. Supravieuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% n cazul receptorilor fr SHR (25). Principala problem a TH la pacienii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea. Datorit duratei de supravieuire reduse, majoritatea candidailor cu SHR tip 1 decedeaz nainte ca TH s fie posibil. Introducerea Model for End-stage Liver Disease (MELD), n calculul creia intr creatinina, INR i bilirubina, a rezolvat parial aceast problem, prioritiznd pacienii cu SHR. Tratamentul cu albumin i ageni vasoconstrictori crete supravieuirea pacienilor cu SHR (i, implicit, numrul pacienilor care ajung la TH), scade morbiditatea i mortalitatea imediat post-transplant i crete supravieuirea pe termen lung. 2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin Administrarea de ageni vasoconstrictori (vasopresin, ornipresin, terlipresin, noradrenalin) intravenos sau a combinaiei midodrin (-agonist adrenergic) per os i octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 sptmni se asociaz cu o rat de rspuns terapeutic (scderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacieni cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1) (1). Dup ntreruperea tratamentului, SHR recidiveaz ntr-o minoritate de cazuri comparativ cu pacienii tratai nespecific (corecie volemic cu soluie salin sau albumin, dopamin, octreotid). Ca o consecin, supravieuirea pacienilor cu SHR tip 1 este semnificativ mai mare n

7 cazul pacienilor tratai cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienilor care au primit alt tip de tratament (41.6% i 30% la o lun, respectiv 3 luni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienii tratai ajung la TH (2527). Un studiu retrospectiv ce a inclus 100 de pacieni tratai cu terlipresin (toi pacienii) i albumin (70% dintre pacieni) n 22 de spitale din Frana confirm aceste date n practic; ameliorarea funciei renale a fost observat la 58% dintre pacieni, cu o supravieuire de 40%, respectiv 22% la una i respectiv 3 luni (28). Terlipresina reprezint agentul vasoconstrictor cel mai utilizat n tratamentul SHR tip 1. Experiena clinic larg, eficiena i profilul de siguran superior, fac ca terlipresina s fie considerat prima opiune terapeutic la pacienii cu SHR tip 1. n administrare singular, eficiena terlipresinei n rezoluia SHR este inferioar administrrii combinate de terlipresin plus albumin, sugernd faptul c albumina este o component obligatorie n schema terapeutic. Studii recente sugereaz c mecanismul de aciune al albuminei nu se rezum la efectul de expansiune plasmatic, ci se asociaz cu un efect vasoconstrictor n circulaia arterial periferic. Tratamentul cu terlipresin este iniiat cu doze de 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dubleaz dac creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea iniial n decurs de 3 zile (1, 4). Nu exist recomandri legate de doza maxim de terlipresin utilizat pentru tratamentul SHR, dar, n general, pacienii care nu au rspuns la 12 mg/zi, nu rspund la creterea adiional a dozelor. Tratamentul cu albumin se iniiaz cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. n cazul pacienilor responsivi, tratamentul trebuie continuat pn cnd creatinina seric scade sub 1.5 mg/dl (1, 4). 3. untul porto-sistemic transjugular Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficiena TIPS n SHR tip 1, TIPS sa dovedit eficient n normalizarea funciei renale (creatinina 1.5 mg/dl) la o proporie substanial de pacieni (ntre 75 i 90%), fiind considerat o alternativ la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare i albumin. Indicaia este rezervat pacienilor fr encefalopatie hepatic, cu bilirubina < 15 mg/dl i scor Child Pugh < 12 (29-31). Rata de supravieuire a pacienilor cu SHR tip 1 la 3, 6 i 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% i 22%, respectiv.

8 4. Dializa cu albumin Trei studii pilot au evaluat eficiena Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la pacienii cu SHR tip 1 (32-34). Procedura a prezentat un efect benefic clar asupra valorilor creatininei, hemodinamicii sistemice i encefalopatiei hepatice. Supravieuirea la 1 i 3 luni post-MARS a fost de 41% i, respectiv, 34%. IV. 2. TRATAMENTUL SHR TIP 2 1. Transplantul hepatic TH reprezint principala modalitate terapeutic destinat pacienilor cu SHR tip 2. Probabilitatea de supravieuire superioar SHR tip 1 face ca majoritatea pacienilor cu SHR tip 2 s supravieuiasc pn la TH. Principala problem a pacienilor cu SHR tip 2 este ascita refractar; de aceea, n evaluarea modalitilor terapeutice se ine seama nu numai de supravieuire, ci i de controlul ascitei. 2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin Trei studii pilot privind administrarea de terlipresin i albumin la pacienii cu SHR tip 2 sugereaz c tratamentul cu ageni vasoconstrictori este mai puin eficient n acest subgrup clinic datorit ratei crescute de recidiv (rezoluie iniial n ~80% din cazuri, recidiv n ~100% din cazuri) (25, 35, 36). 3. untul porto-sistemic transjugular Dou studii pilot evalueaz specific rolul TIPS la pacienii cu SHR tip 2. Reducerea creatininei asociat cu controlul eficient al ascitei s-a obinut la 8 din 9 pacieni postprocedur (36, 37). Supravieuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS pare s fie o alternativ terapeutic eficient pentru managementul SHR tip 2 i ascitei refractare. Sunt necesare date suplimentare cu privire la frecvena complicaiilor specifice (encefalopatia hepatic, disfuncia protezei). V. PREVENIA SHR

Apariia SHR la pacienii cu peritonit bacterian spontan poate fi prevenit prin administrare de albumin. Doza recomandat este de 1.5 g/kgc n prima zi i 1 g/kgc n ziua a treia, pn la o cantitate total de 100-150 g/24 h. Grupul de pacieni care

9 beneficiaz n mod particular de administrarea de albumin este reprezentat de pacienii cu bilirubin peste 4 mg/dl i creatinin seric peste 1 mg/dl.

10 BIBLIOGRAFIE 1. Arroyo V, Fernandez J, Gines P. Pathgenesis and treatment of hepatorenal syndrome. Sem Liver Dis 2008; 28: 81-95 2. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105: 229236 3. Cardenas A, Gines P. Hepatorenal syndrome. Clin Liver Dis 2006; 10: 371-385 4. Arroyo V, Terra C, Gines P. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome. J Hepatol 2007; 46: 935-946 5. Ruiz del Arbol L, Monescillo A, Arocena C, et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 2005; 42: 439-447 6. Cardenas A, Gines P. Management of hyponatremia in cirrhosis. In: Gines P, Arroyo V, Rodes J, eds. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Oxford (UK): Blackwell Publishing; 2005. p. 305-314 7. Sherman D, Fish DN, Teitelbaum I. Assessing renal function in cirrhotic patients: problems and pitfalls. Am J Kidney Dis 2003; 41: 269-278 8. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176 9. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 5: 403-409 10. Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994; 20: 1495-1501 11. Gines P, Tito L, Arroyo V, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988; 94: 1493-1502

11 12. Cardenas A, Gines P, Uriz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis. Incidence, clinical course, predictive factors and short-term prognosis. Hepatology 2001; 34: 671-676 13. Guevara M, Fernandez-Esparrach G, Alessandria C, et al. Effects of contrast media on renal function in patients with cirrhosis: a prospective study. Hepatology 2004; 40: 646-651 14. Terra C, Guevara M, Torre A, et al.Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis. Value of MELD score. Gastroenterology 2005; 129: 1944-1953 15. Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M, et al. MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: relevance to liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1282-1289 16. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362: 1819-1827 17. Cardenas A. Hepatorenal syndrome: a dreaded complication of end-stage liver disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1-8 18. Fernandez J, Monteagudo J, Bargallo X, Jimenez W, Bosch J, Arroyo V et al. A randomized unblinded pilot study comparing albumin vs.hydroxyethyl starch in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2005; 42: 627-634 19. Hampel H, Bynum GD, Zamora E, El Serang HB. Risk factors for the development of renal dysfunction in hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2206-2210 20. Brater DC, Anderson SA, Browncartwright D, Toto RD. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on renal-function in patients with renal-insufficiency and in cirrhotics. Am J Kidney Dis 1986; 351-355 21. Westphal JF, Brogard JM. Drug administration in chronic liver disease. Drug safety 1997; 17: 47-73 22. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56: 1310-1318 23. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, Husberg BS, Klintmalm GB. Long-term survival and renal function following liver transplantation in patients with and

12 without hepatorenal syndrome: experience in 300 patients. Transplantation 1991; 51: 428-430 24. Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M, et al. Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation. Transplantation 1995;59:361-365 25. Ortega R, Gines P, Uriz J, et al. Terlipressin therapy with an without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology 2002;36:941-948 26. Halimi C, Bonnard P, Bernard B, et al. Effect of terlipressin (Glypressin (R)) on hepatorenal syndrome in cirrhotic patients: results of a multicentre pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:153158 27. Solanki P, Chawla A, Garg R, et al. Beneficial effects of terlipressin in hepatorenal syndrome: a prospective, randomized placebo-controlled clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:152156 28. Moreau R, Durand F, Poynard T, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type-1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology 2002;122:923930 29. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998;28:416422 30. Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, et al.Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long-term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000;47:288295 31. Wong F, Pantea L, Sniderman K. Midodrine, octreotide, albumin, and TIPS in selected patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2004;40:5564 32. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000;6:277286 33. Catalina MV, Barrio J, Anaya F, et al. Hepatic and systemic haemodynamic changes after MARS in patients with acute on chronic liver failure. Liver Int 2003;23:3943

13 34. Jalan R, Sen S, Steiner C, et al. Extracorporeal liver support with molecular adsorbents recirculating system in patients with severe acute alcoholic hepatitis. J Hepatol 2003;38:2431 35. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000;33:4348 36. Alessandria C, Venon WD, Marzano A, et al. Renal failure in cirrhotic patients: role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:13631368 37. Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long-term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000;47:288295

14 Tabelul 1 Tipurile clinice ale SHR dup Arroyo V, et al, 1996 (8) SHR tip 1 Alterarea rapid i progresiv a funciei renale definit prin: sau reducerea cu peste 50% a valorii iniiale a clearence-ului creatininei n 24 h pn la valori sub 20 ml/min ntr-un interval de pn la 2 sptmni SHR tip 2 Alterarea moderat i lent progresiv (n decurs de cteva sptmni) a funciei renale definit prin: valori ale creatininei serice peste 1.5 mg/dl (132 moli/l) dublarea valorii iniiale a creatininei serice pn la valori de peste 2.5 mg/dl (220moli/l)

Tabelul 2

15 Criteriile International Ascites Club (IAC) pentru diagnosticul SHR dup Arroyo V, et al, 1996 (8) Criterii majore Afeciuni hepatice cronice sau acute cu insuficien hepatic sever i hipertensiune portal Reducerea ratei de filtrare glomerulare, definit prin creterea creatininei serice > 1.5 mg/dl sau scaderea clearence-ului creatininei n 24 h < 40 ml/min Excluderea strii de oc, infeciilor bacteriene, tratamentului cu medicamente nefrotoxice (antiinflamatoare non-steroidiene, aminoglicozide etc.) Excluderea pierderilor excesive de fluide pe cale digestiv (prin vrsturi sau diaree sever) sau renal (scdere ponderal cu peste 500 g/zi, timp de cteva zile, la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n absena edemelor sau peste 1000 g/zi, n prezena edemelor) Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade sub 1.5 mg/dl, clearence-ul creatininei n 24 h nu crete peste 40 ml/min) dup ntreruperea tratamentului diuretic i administrare de soluie salin 1500 ml Proteinurie < 500 mg/24 h, absena criteriilor ecografice indicnd o afeciune renal obstructiv sau parenchimatoas Criterii adiionale Diureza < 500 ml/24 h Na urinar < 10 mEq/l Osmolaritatea urinar > osmolaritatea plasmei Hematii urinare < 50/cmp Na seric < 130 mEq/l
Criteriile adiionale nu sunt necesare pentru diagnostic

Tabelul 3 Noile criterii de diagnostic ale SHR dup Salerno F, et al, 2007 (17) Ciroz hepatic decompensat vascular (ascit) Creatinina seric > 1.5 mg/dl (133 moli/l) Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade sub 1.5 mg/dl) dup 2

16 zile de la ntreruperea tratamentului diuretic i creterea volumului plasmatic prin administrare de albumin (doza recomandat de albumin este 1 g/kgc pn la maximum 100g/zi) Excluderea strii de oc Excluderea administrrii recente/curente de medicamente nefrotoxice Excluderea afeciunilor parenchimatoase renale pe baza urmtoarelor criterii: proteinurie < 500 mg/24 h, hematii urinare < 50/cmp, ecografie renal normal

Figura 1 Patogeneza sindromului hepatorenal Dup Cardenas A & Gines P, 2006 (3) Ciroz hepatic Hipertensiune portal Vasodilataie arterial splahnic

17

Scderea rezistenei vasculare periferice Scderea volumului arterial efectiv

Retenia de ap i sodiu

Stimularea sistemului vasoactiv SRAA, SNS, AVP

Hipovolemie centrala i disfuncie cardiac

Creterea volumului plasmatic

Scderea debitului cardiac

Vasoconstricie renal marcat Sindrom hepatorenal

Figura 2 Supravieuirea pacienilor fr i cu SHR tip 1 i tip 2 Dup Alessandria C, et al 2005 (15)

18

SINDROMUL HEPATORENAL PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT DEFINIIE

19 Sindromul hepatorenal (SHR) este o form de insuficiena renal funcional, potenial reversibil (cu/fr transplant hepatic), aprut la pacienii cu ciroz hepatic, ascit i insuficien hepatic. ETAPE DE DIAGNOSTIC Diagnosticul se realizeaz pe baza criteriilor pozitive (demonstrarea insuficienei renale) i excluderii altor cauze de insuficien renal. Ulterior, stabilirea formei clinice de SHR (tip 1 sau tip 2) permite o atitudine terapeutic difereniat. a. DEMONSTRAREA INSUFICIENEI RENALE CRITRERII NIVEL ASISTEN Ciroz hepatic decompensat (cu ascit) Creatinina seric > 1.5 mg/dl (133 moli/l) MEDICAL oricare oricare

b. CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI DE SHR I EXCLUDEREA ALTOR CAUZE DE INSUFICIEN RENAL Admiterea obligatorie n spital ntreruperea diureticelor Monitorizarea TA, AV, aport lichide, diureza, greutate Linie venoas central/periferic Investigaii biologice sanguine (hemogram, coagulogram, teste hepatice, albumina seric, electrolii, uree, creatinna seric) Paracentez exploratorie (albumin, polimorfonucleare, bacteriologie) Colectarea urinii: electrolii, osmolaritate, sediment, culturi Ecografie abdominal (hepatic, renal, ascita, circulaie port) Excluderea insuficienei pre-renale Spitale Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade sub 1.5 judeene, mg/dl) dup 2 zile de la ntreruperea tratamentului diuretic i creterea universitare volumului plasmatic prin administrare de albumin (doza recomandat de albumin este 1 g/kgc pn la maximum 100g/zi) Excluderea strii de oc, inclusiv ocul septic asociat cu infecii Idem

20 bacteriene (peritonita bacterian spontan etc.) Excluderea administrrii recente/curente

de

medicamente Idem

nefrotoxice (anamnez, toxicologie) Excluderea afeciunilor parenchimatoase renale pe baza urmtoarelor Idem criterii: proteinurie < 500 mg/24 h, hematurie < 50 hematii/cmp, ecografie renal normal c. STABILIREA FORMEI CLINICE DE SHR (TIP 1 SAU TIP 2) SHR tip 1 decurs de 2 sptmni. Se dezvolt n strns conexiune cu un eveniment precipitant, cel mai frecvent infecii bacteriene (peritonita bacterian spontan etc.), hepatita acut etanolic, paracenteze voluminoase fr administrare de albumin SHR tip 2 Nivelul creatininei serice cuprins ntre 1.5 i 2.5 mg/dl (132-220 moli/l), cu instalare lent, n decurs de cteva sptmni. Apare spontan n istoria natural a cirozei hepatice, n mod caracteristic la pacienii cu ascit refractar. TRATAMENT SHR tip 1 Prima linie terapeutic: combinaia ageni vasoconstrictori plus Spitale albumin Agentul vasoconstrictor recomandat: terlipresina judeene, universitare, Idem Spitale universitare Creterea nivelului creatininei serice > 2.5 mg/dl (220 moli/l) n judeene,

Doza: 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dubleaz dac creatinina nu scade teriare cu peste 30% din valoarea iniial n decurs de 3 zile (doza maxim12 (program TH) mg/zi) Albumina: 1 g/kg corp n prima zi (doza maxim 100 g), apoi 20-40 g/zi n cazul pacienilor responsivi, tratamentul trebuie continuat pn cnd creatinina seric scade sub 1.5 mg/dl

21 A doua linie terapeutic (pacienii fr rspuns sau cu rspuns Centre parial la ageni vasoconstrictori plus albumin): TIPS Transplantul hepatic, dac apare o gref disponibil n timp util specializate Centre teriare, program TH SHR tip 2 Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin este ineficient TIPS: alternativ terapeutic eficient pentru managementul SHR Centre tip 2 i ascitei refractare terapeutic eficient la pacienii cu SHR tip 2 specializate teriare, program TH de Evaluarea pentru transplant: TH reprezint principala modalitate Centre de

S-ar putea să vă placă și