Taller Economa de la Salud. Presupuesto; Orientaciones Bsicas.

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR MAESTRA EN SALUD PBLICA CON NFASIS EN EPIDEMOLOGA Y GERENCIA ECONOMA DE LA SALUD RICARDO VALLADARES CARDONA Estudiante: Luis Pablo Mndez Alburez 2394710 Taller 5 de noviembre de 2011, Economa de la Salud. Presupuesto; orientaciones bsicas.
El presupuesto del Estado es un documento que recoge las previsiones de los ingresos y gastos pblicos que se realizarn en el siguiente ao (ejercicio). Por tanto sera lo que plasma la poltica fiscal de los gobiernos y que debera responder a las necesidades expansivas o contractivas que el anlisis de la situacin econmica requiera. Si los ingresos y los gastos previstos tienen coincidencia, el presupuesto podra decirse que est equilibrado.1 Segn fuentes consultadas lo normal es que los gastos sean superiores a los ingresos, lo que se llama dficit presupuestario, a lo que la situacin contraria sera supervit, es decir que los ingresos superen a los gastos. Algunos economistas clsicos consideraban que los presupuestos del Estado deban estar siempre equilibrados2. Entre los pasos que incluyen el Presupuesto de Estado se pueden mencionar, a) Elaboracin; que se desarrolla en el poder ejecutivo y supone un sistema de negociaciones con los diferentes actores (gobierno central y operadores constitucionales, gobiernos regionales, gobiernos locales, municipalidad, organismos descentralizados, instituciones pblicas descentralizadas, sociedad de beneficencia pblica, empresas pblicas, privadas y mixtas)3 y responsables de la confeccin del presupuesto y los diversos ministerios y rganos del Estado, ya que es una obligacin del estado hacer el presupuesto, al ser este un instrumento de preparacin y control, b) Aprobacin; al estar terminada la elaboracin del presupuesto por el gobierno debe pasar al rgano legislativo en el caso Guatemalteco, dnde se discute y, en el caso de consenso, podr ser aprobado, c) Ejecucin; sta sera la actividad de la administracin dirigida a la realizacin de los ingresos y gastos previstos en el presupuesto para el perodo determinado, que en trminos generales se refiere a un ao. Para tal efecto podemos mencionar principios presupuestarios cmo; Principio de competencia popular (que correspondera al pueblo, titular de la soberana nacional, la fijacin de todo cobro y pago del Estado, desarrollado en base a que al poder legislativo le corresponde la aprobacin y promulgacin), Principio de universalidad (esto indica que los presupuestos deben recoger la totalidad de los ingresos y gastos derivados de la actividad financiera del Estado, para que lo pueda controlar el
Consulta realizada a la pgina web de Diccionario de economa, el da 14 de Noviembre de 2011. http://www.eumed.net/cursecon/11/11-3.htm 2 En referencia a la teora keynesiana aplicada en poltica pblica durante muchos aos tras la segunda guerra mundial que se tradujo a dficit pblico. 3 Sin embargo para Guatemala no se ha podido acceder a la informacin que determine la participacin de dichos actores, el autor piensa que en Guatemala se dan asimetras de poder que no permiten tal participacin de todos los actores mencionados en la literatura.
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Legislativo), Principio de especialidad cualitativa, cuantitativa y temporal (este trmino se refiere a que los recursos deben asignarse exactamente para los objetivos fijados en el documento presupuestario, la autorizacin que supone el gasto pblico tiene como mbito temporal el que fija el presupuesto), este no sera el caso de Guatemala que ha sufrido en el presente perodo problemas con los fondos pblicos debido al programa de cohesin social,4 y Principio de publicidad que sobreviene al ser el presupuesto una cuestin que afecta a todos los ciudadanos que han delegado su contenido y confianza al respecto a travs del legislativo. En la definicin presentada por Ricardo Valladares Cardona5, se puede apreciar de forma sustancial y sinttica la recopilacin anterior: El presupuesto es la traduccin a trminos financieros de los planes de accin del Estado, y en l se coordinan el gasto planeado con los ingresos proyectados y las operaciones de prstamo autorizadas: es un plan nacional que traspasa las fronteras sectoriales para enlazar todos los planes y proyectos.(Matgolis Brionis, Leonor, citada por Valladares 2011). De lo anterior se pueden tener an ms definiciones pero de los aspectos relevantes a debatir y tomar en cuenta dentro de la pregunta Qu nos dice l presupuesto? con respecto a los ingresos, segn la opinin del autor y sin menospreciar el resto, estara determinar qu tipo de evento generador de tributos recibir la mayor carga, a) Propiedad, b) Ingreso, c) Consumo, d) Produccin, e) otros. Ya que tambin en este aspecto se podra inferir con relacin a las asimetras de poder, es decir, dnde estara la carga tributaria, y por otro lado dentro de los gastos, uno de los aspectos ms importantes estara; a) como se distribuye por sector la disponibilidad de recursos, b) cul es la distribucin general y territorial del gasto y c) qu se produce y qu se contrata con ese gasto.6 Podemos mencionar que La carga tributaria, cuya importancia ha requerido el establecimiento de metas en el diseo de los parmetros para la poltica fiscal del pas, despus de haber alcanzado un 12.1% en el 2007 ha descendido al 11.3% en 2008 y se proyecta en 9.9% para 2009 y 2010. Aunque esta tendencia es comprensible por los efectos de la crisis mundial en la economa del pas, preocupa, toda vez que lejos de fortalecer la contribucin de la poblacin al financiamiento del gasto pblico, estara dando lugar a dficits fiscales y endeudamiento pblico crecientes 7, as mismo se debe; Aplicar imposicin efectiva a las empresas transnacionales, Redactar normas vinculantes sobre la transparencia de los flujos de pago, Combatir la corrupcin y el soborno, Fortalecer la cooperacin internacional en cuestiones tributarias, Crear sistemas tributarios justos y eficaces, Robustecer al fisco y a las instituciones de administracin financiera.8 Por lo pronto a nuestra Guatemala se le puede adjudicar el

Programa eje de trabajo transversal (el autor no pudo definir exactamente cul trmino le favorece) que fu coordinado por la Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente (SOSEP), que supondra que an teniendo candados muchos de los presupuestos de la administracin pblica fueron alterados por transferencias de unas dependencias a otras, segn informacin relevante a informantes clave de dos diferentes ministerios (Agricultura y Salud). Noviembre 2011. 5 Ricardo Valladares Cardona Consultor en Investigacin y Proyectos. Profesor Curso Economa de la Salud, URL. 5to Ciclo.2011 6 Extrado de la exposicin de Ricardo Valladares Cardona, Taller 5 de noviembre del 2011, URL, Maestra en Salud Pblica. 7 Parte de las conclusiones de ANLISIS DEL PROYECTO DE PRESUPUESTO DE INGRESOS Y EGRESOS D EL LESTADO 2010 (ASIES) realizado por Ricardo Valladares Cardona con el apoyo de Fundacin Konrad Adenauer Stiftung. Disponible en http://www.kas.de/wf/doc/kas_18202-1522-430.pdf?091123184146 8 Parte de las recomendaciones de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la OMS contenidos en el captulo 15; Financiamiento equitativo. Recuadro 11.6, pg 125.
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compromiso de una Reforma Fiscal y una reforma Institucional para poder garantizar el manejo de los recursos. Dentro de los ejercicios pertinentes a Economa de la Salud se realiz una pequea investigacin del documento de presupuesto del Estado de Guatemala para el perodo 2011, es decir, la estructura del documento de presupuesto: las partes que lo componen y cmo se subdividen stas. Se compone de cuatro partes; Siendo la primera parte el marco legal un Decreto (542010) y un Acuerdo Gubernativo (391-2010) para el ejercicio fiscal del ao 2011, en la segunda parte estn cinco secciones de documentos , a saber: a) cuadros globales, b) presupuesto de ingresos, c) gasto tributario, d) estimacin de devolucin y e) presupuesto de egresos por institucin, dnde estn contenidos los presupuesto de la presidencia, de los ministerios, secretaras y otras dependencias del estado, servicios de la deuda pblica y la procuradura general de la nacin, la tercera parte la conforma el resumen del presupuesto de inversin y su financiamiento, la ltima parte es el presupuesto multianual 2011-2013. Cuadro esquemtico del Presupuesto de la Repblica de Guatemala. Primera Legal Parte: Marco Decreto (54-2010) Acuerdo Gubernativo (391-2010) para el ejercicio fiscal del ao 2011 a)cuadros globales, b)presupuesto de ingresos, c)gasto tributario, d) estimacin de devolucin y e)presupuesto de egresos por institucin Se puede apreciar de forma rpida lo referente al presupuesto dnde estn contenidos los presupuestos de la presidencia, de los ministerios, secretaras y otras dependencias del estado, servicios de la deuda pblica y la procuradura general de la nacin,

Segunda Parte

Tercera Parte Cuarta Parte

resumen del presupuesto de inversin y su financiamiento Presupuesto multianual 2011-2013.

Fuente: Elaboracin propia en base a las especificaciones de Valladares, Ricardo 2011 y la informacin del sitio web; www.minfin.gob.gt

En las fuentes de informacin proporcionadas por Ricardo Valladares se encuentra el sitio web del Ministerio de Finanzas dnde podemos encontrar informacin relevante

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a, Estadsticas e indicadores, Presupuestos Aprobados, Ejecucin presupuestaria, y Formulacin presupuestaria de diferentes perodos de Gobierno. Para el Taller se hizo nfasis en otro aspecto como el anlisis presupuestario, dnde podemos plantear que; Consiste en la aplicacin objetiva de criterios y disciplinas analticas diseadas para: a) Mejorar el proceso de determinacin de prioridades; b) Orientar la administracin pblica de cada nivel hacia la toma de mejores decisiones; c) Aumentar la transparencia en la gestin pblica; d) Mantener la disciplina fiscal (US, Treasure Departament, citado por Valladares 2011) As mismo, lo relevante a las principales fuentes de informacin pblica y disponible, lo que se enmarca dentro de la transparencia y la auditoria social, que en este caso se aplica a pocas instituciones e individuos, dejando al margen a gran parte de la poblacin que por diversos motivos no se interesa o no conoce de las mismas, como herramientas para el fortalecimiento de la Democracia. Muchos conceptos se pueden desprender entonces de lo que es un Anlisis presupuestario, resaltando entre los mencionados en el taller, segn el autor entonces cabra mencionar dos, especialmente por la connotacin de dos situaciones en particular que llaman la atencin dada la cuestin econmica-social, y poltica del Pas. Ests seran entonces, a) La comparacin entre recursos asignados por categoras programticas, geogrficas o poblacionales para identificar la congruencia con las prioridades declaradas en la poltica pblica, y b) El anlisis de la discrecionalidad, transparencia y participacin social en los procesos presupuestarios y su efecto en la equidad, efectividad y eficiencia en la asignacin y el manejo de los recursos pblicos9. En un anlisis previo se identific una falta de congruencia entre las polticas y los programas de salud10, sumado a esto ahora se identifica y se relaciona, a una ausencia de recursos, ya que la mayora de programas responden a condiciones de financiamiento por parte de las instituciones financieras internacionales (IFI), ms que a las necesidades poblacionales por regin, dada la informacin en el Taller, dnde se identific a la Capital de la Nacin como la mayor beneficiada con el presupuesto, lo que no concuerda con las necesidades de la poblacin, es decir, la poblacin rural e indgena siendo la ms afectada por los indicadores de salud. Por otro lado, la participacin social en los procesos presupuestarios y su clara ausencia es otro aspecto relevante, ya que como anteriormente se plantea dentro del marco de estudio de la aproximacin a la gobernanza del sistema de salud de Guatemala y las polticas pblicas de salud de Walter Flores (2010), ..a pesar del ofrecimiento de los gobiernos de perodo democrtico por aumentar el gasto en salud, promover la equidad y la solidaridad en el sistema de salud, varios estudios referidos en este documento han evidenciado que los resultados en salud todava son inadecuados para el desarrollo humano de la poblacin guatemalteca.., que en otras palabras tambin nos indica que no concuerdan las polticas pblicas con los resultados en indicadores de salud, indudablemente porque tambin no hay un incremento en el gasto en salud, por lo que
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Diapositivas 11 y 12 del Taller 5 de noviembre, URL. Anlisis hecho en el curso de Epidemiologa aplicada a la Gerencia impartido por el Dr. Gustavo Estrada Galindo, determinando tales hechos al revisar la documentacin pertinente, ahora se triangula de cierta forma con un presupuesto general dnde lejos de priorizar la salud, se contempla con un escaso 7% del presupuesto de egresos por finalidad y funcin.
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el efecto sera inequidad, inefectividad y deficiencia en la asignacin y manejo de los recursos pblicos. Esto obliga a dos preguntas: Cul ha sido la prioridad del gasto pblico en salud entre 2006 y 2010? Sobre el gasto total Sobre el gasto social Ha progresado el gasto en salud entre 2006 y 2010? Por habitante Respecto al PIB

Gasto pblico en salud 2006-2010

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente; Elaboracin propia a partir de la base de Datos proporcionada en el Taller.

El Gasto aparentemente ha subido, sin embargo se debe tomar en cuenta que tambin suben los costos de los insumos hospitalarios y de los puestos y centros de salud, los medicamentos, el mantenimiento de la infraestructura como pago de luz y telfono, etc. Lo que nos puede orientar a pensar que realmente la asignacin de la salud dentro del presupuesto general de la nacin no ha tenido una priorizacin real.

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Gasto en salud por habitante 2006-2010. Quetzales

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Elaboracin propia con la base de datos proporcionada en el Taller.

Como podemos observar despus de encontrar un incremento del 2007 al 2009, hay un leve descenso, en el gasto pblico que se hace en salud por habitante.

Gasto en salud respecto al PIB 2006-2010.

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Elaboracin propia con la base de datos proporcionada en el Taller.

Tambin podemos apreciar una disminucin del gasto en salud respecto al PIB.

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Como se analiz previamente, cualquier pas que presenta disminucin del gasto en salud, sea este su financiamiento por medio de seguro social o del Estado directamente, o mixto, como resultado se puede encontrar un mayor gasto del bolsillo de los hogares, que consecuentemente propicia una expansin crecimiento de los servicios privados. As, en guatemala se puede observar como ste fenmeno del incremento de los seguros privados y la apertura de establecimientos que prestan servicios de salud, el crecimiento de los establecimientos que venden medicina, obedece tambin a una disminucin del gasto pblico en salud. Es decir, que el Estado no ha priorizado las necesidades de la poblacin, demostrando que las polticas estn diseadas desde la campaa electorera con fines vacos, que lo nico que pretenden es ganar las candidaturas por medio de retrica. No sta por dems sealar que los fracasos del neo-liberalismo se seguirn incrementando en cuanto no haya una reestructuracin del Estado, una Reforma Fiscal con justicia social, que no solamente se ocupe de la modernizacin del Estado, del fomento de la Excelencia en las Instituciones Pblicas, sino adems invierta en el desarrollo social, cultural y econmico de las poblaciones rezagadas. Grfica que muestra la distribucin de recursos por regiones. 2010

Fuente; Anlisis del proyecto de presupuesto de ingresos y egresos del Estado, realizado por Ricardo Valladares, (ASIES, 2010), pg. 21 Disponible en
http://www.kas.de/wf/doc/kas_18202-1522-4-30.pdf?091123184146

La distribucin de los recursos inequitativa, concentrndose la mayor parte de recursos en el rea metropolitana, principalmente por el nfasis que se le da al gasto para hospitales. En este sentido, es necesario que el maestrante tenga en cuenta que estos cambios necesarios de tipo estructural llevan mucho para el cambio. Es un anlisis constructivo, que es necesario para que en el puesto gerencial-poltico que el maestrante quien tiene la potencialidad de ocupar, tenga en cuenta. Como dijo Wallerstein, es necesaria la creatividad humana, la praxis y el conocimiento para sta transicin de economa-mundo, sistema-mundo, y aqu mismo es dnde se hace necesario que reflexionemos, ya que hay muchos estudios, investigaciones, que en realidad son esfuerzos por lograr stos cambios. El maestrante debe estar consciente de la realidad del pas, para poder encaminar todos sus esfuerzos, recursos y conocimientos en el mbito de trabajo en el que se desarrolle.

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Conclusiones. Se observ de acuerdo al ejercicio, que el gasto en salud no tiene una tendencia consistente haca el incremento, lo que nos hace inferir en la falta de un plan estratgico poltico y coyuntural, as mismo esta ausencia de incremento gradual y sistemtico no concuerda tambin a los compromisos de la reciente firma de la paz, sobre todo las poblaciones del rea rural, que en un 60 a 70 % son de la etnia indgena, que tendran una mayor representatividad en los indicadores negativos de salud, referentes quiz a desnutricin infantil, morbimortalidad infantil y materna, ya que stos grupos se han vuelto vulnerables y se les ha estigmatizado con la misma focalizacin de los programas de cobertura, pero que en realidad deberan crearse programas menos verticales, as como un apoyo sustantivo a la descentralizacin de los servicios de salud, de educacin, de desarrollo a nivel comunitario y rural, dado nuestro no menor 50% de poblacin en la lnea de la pobreza.11 Con la falta de un financiamiento a la salud de la poblacin guatemalteca y de acuerdo a los perfiles epidemiolgicos y demogrficos del pas las transferencias condicionadas estaran en el presente gobierno quiz, tal y como lo discute Ricardo Valladares agravando la situacin debido a la falta de sustentabilidad y as como lo indica Valladares tiene sus contraindicaciones, en este caso para guatemala, definitivamente no tuvo ni la planificacin, ni la organizacin, ni la transparencia adecuada como para evitar los problemas y/o consecuencias que de ella se derivan con la implementacin en marcha y sin presupuesto institucionalizado, esto a la luz de la debacle financiera que atraviesan algunas dependencias12. El Estado ha incumplido tanto con lo acordado en la firma de la paz, como con lo estipulado en la constitucin de la repblica de Guatemala, debido a la falta de gratuidad de la salud a toda la poblacin o por lo menos a la mayora, entonces la falta de priorizacin de las necesidades de salud de la poblacin, se deben entre otras muy probablemente a consecuencia de las polticas neo liberales implementadas en los ltimos 20 aos. Los maestrantes deben tener en cuenta que la Economa de la salud en las direcciones de rea de Salud puede tener un eje de aplicacin debido a que los Directores de rea tendran cierta libertad de articular recursos econmicos haca las necesidades de la poblacin, sin embargo deberan por lo menos encontrar aliados estratgicos como los gobiernos locales para incidir a largo plazo en la promocin de la salud, evitando las ideas cortoplacistas o sin alianzas estratgicas que carecen de incidencia, tal sera el caso de construir un centro de salud sin un presupuesto para contratar mdicos y enfermeras. Lo conveniente sera quiz invitar y comprometer a los gobiernos locales en la infraestructura y planificar la gestin de los recursos humanos en la DAS, como parte de un plan estratgico real. Por ltimo vale la pena recordar que los cambios estructurales tambin derivan de los individuos mismos, por lo mismo es necesario cambiar cada uno, para lograr esos cambios sustanciales en la sociedad.

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Segn publicacin en el diario Prensa Libre del da Martes 15 de Noviembre 2011.

Ser hace referencia a la Conred dnde por ejemplo no han pagado salarios desde el mes de Agosto debido a transferencias de sta dependencia, Ministerio de Agricultura dnde tambin se refiere tuvieron que ceder parte del presupuesto el ao pasado (Ing Gerardo Garca en entrevista con el autor, quien funga como coordinador del programa de Agricultura orgnica)

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Bibliografa. a) Presentacin de Power Point. Taller 5 de noviembre de 2011. Ricardo Valladares Cardona, Curso Economa de la Salud. b) Sitios de informacin web : http://www.eumed.net/cursecon/11/11-3.htm , www.minfin.gob.gt , http://Transparencia.minfin.gob.gt/transparencia/ , http://siafmuni.minfin.gob.gt/siafmuni , www.congcoop.org.gt , www.osarguatemala.org , http://www.kas.de/proj/home/pub/55/1/year2009/dokument_id-18202/index.html c) OMS, CDSS (2009). Captulo 2. Inequidad sanitaria mundial: necesidad de accin. d) OMS, CDSS (2009). Captulo 11. Financiacin equitativa. e) ANLISIS DEL PROYECTO DE PRESUPUESTO DE INGRESOS Y EGRESOS D EL LESTADO 2010 (ASIES) realizado por Ricardo Valladares Cardona con el apoyo de Fundacin Konrad Adenauer Stiftung. Disponible en http://www.kas.de/wf/doc/kas_18202-1522-4-30.pdf?091123184146