Comisia de Ortopedie

OSTEOMIELITELE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. N . G e o rg e s c u ( I a [ i )

OSTEOMIELITA HEMATOGEN ACUT (OHA)

1. Introducere
Osteomielita acut se ntlnete la orice vrst dar are maximum de frecven n perioadele de cretere intens a organismului. Acest fapt explic de ce 85% din mbolnviri apar pn la 16 ani (un vrf de frecven sub 2 ani i al doilea ntre 8 i 12 ani) Sediul este n metafizele fertile ale oaselor i din aceast cauz n 75% din cazuri este interesat o metafiz aproape de genunchi i n 12% de cazuri departe de cot. Restul localizrilor se mpart ntre extremitatea femural superioar, extremitatea inferioar a tibiei, bazin, rar oasele scurte i plate (1-2%). Vertebrele pot fi afectate la adult. Exist o preponderen masculin. Traumatismul este ntlnit la o treime din cazuri n istoricul bolii.

2. Criteriile de diagnostic clinic i paraclinic

Exist destule semne pentru stabilirea diagnosticului n faza de debut (primele 48 de ore) dar n acest caz, diagnosticul nu poate fi dect evocat. nceperea tratamentului n aceast faz vindec boala. Criteriile de diagnostic n faza de debut sunt: Diagnosticul evocat l Identificarea porii de intrare (poart aparent): existena n antecedentele recente (21 de zile) a unei foliculite, a unui furuncul sau panariiu (o treime din cazuri); l Semne generale de infecie (febr, transpiraii, tahicardie, tahipnee, facies vultuos, limb sabural, etc); 339

l Semnele locale prezente n zonele de elecie (metafize fertile, coloan vertebral) sunt srace, de unde necesitatea unei examinri atente, cu mult rbdare, blndee i perseveren. n acest fel vom putea constata subiectiv existena durerii spontane i impotenei funcionale la nivelul unei metafize articulare (ex.: genunchi, umr, rahis), iar obiectiv articulaia afectat se aeaz ntr-o poziie antalgic (ex.: flexum de genunchi), iar palparea precis (one finger pain) stabilete topografia durerii; de exemplu la nivelul extremitii inferioare a femurului: circumferenial metafizar deasupra articulaiei. l Au importan i trei semne negative: - articulaie indemn clinic (diagnostic diferenial cu artrita i RAA); - nu exist limfangit (diagnostic diferenial cu infecia superficial pe una din feele articulaiei); - nu exist adenopatie. n aceast etap a diagnosticului evocat este necesar internarea n spital, de urgen, pentru ntrirea supoziiei diagnostice cu ajutorul criteriilor paraclinice. Diagnosticul de laborator: - leucocitoz cu PMN crescute; - VSH crescut; - Hemocultur i urocultur pozitive (n 50% din cazuri). Radiografie regional - normal (diagnostic diferenial cu fractura fr deplasare). Puncie apiraie osoas - se practic cu ac standard 16-18, o puncie a prilor moi juxtametafizare i dac nu exist secreie atunci cu acul se perforeaz corticala osoas i se aspir coninutul medular pentru antibiogram. Scintigrafie (cu technetium) - indic o cretere a fixrii n regiunea metafizar examinat anterior. RMN - este capabil s disting o colecie sangvin de una purulent i este de ajutor n cazurile atipice. Criteriile de diagnostic n faza de stare sunt: - Identificarea porii de intrare (posibil la o treime din pacieni). - Semne generale de infecie. - Semnele locale sunt ca n faza de debut dar, n aceast faz, se completeaz prin apariia abcesului subperiostal: durere, roea, mpstare sau chiar fluctuen. - Puncia abcesului este pozitiv i recolteaz puroi. n acest moment avem un diagnostic de certitudine al OHA n faza de stare (abces subperiostal) i pentru nceperea tratamentului este necesar aprofundarea investigaiilor. Explorrile paraclinice pe lng leucocitoz, VSH aduc i alte date: - antibiograma secreiei recoltate pentru alegerea corect a antibioticului; 340

- radiografia convenional a regiunii care va fi deasemenea normal n primele 10 zile; - radiografia cu raze moi poate descoperi umbra abcesului. - RMN descoper colecia purulent.

3. Tratamentul prespital
Bolnavul va fi internat de urgen. Pentru intervalul ntre consultaie i internare este indicat i util aplicarea urmtoarelor mijloace de tratament: - medicaie analgezic; - combaterea febrei; - imobilizarea regiunii.

4. Criteriile de internare i secia n care este indicat internarea

Orice bolnav cu diagnosticul evocat sau de certitudine se va interna n secia de chirurgie infantil (copil) sau ortopedie (adult). Strile toxico-septice pot fi spitalizate i n secia de terapia intensiv a spitalului. Dac spitalul nu are o secie de profil bolnavul se va interna ntr-un serviciu de chirurgie general.

5. Tratamentul n spital
Este diferit n funcie de faza n care a fost surprins afeciunea - debut sau stare. FAZA DE DEBUT (diagnostic evocat). Msuri terapeutice generale (stare septic): - combaterea febrei; - combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizare); - reechilibrare hidroelectrolitic; Msuri specifice OHA n faza de debut. Tratament conservator constnd din antibiotice ntr-un sfert de or, ghips n dou ore (Laurence). A. Antibioterapie B. Imobilizare ghipsat A. Ideal ar trebui fcut conform sensibilitii germenului identificat la hemocultur, urocultur, n materialul recoltat prin puncie - aspiraie. Administrarea antibioticelor este att de important nct nceperea tratamentului nu poate atepta rezultatul antibiogramei. n practic alegerea antibioticului se bazeaz pe aspectul secreiei recoltate la puncie (cnd exist) i mai ales pe cunoaterea spectrului bacterian ntlnit n mod obinuit. Urmtoarele recomandri pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice nainte de a dispune de datele de laborator (tabelul I). 341

Tabel I. Alegerea antibioticului n OHA VRSTA Sub 4 ani (6 luni-4 ani) Copii peste 4 ani i adult GERMENUL Gram-negativi Haemophilus Influenzae Stafilococ auriu (60-90%) Streptococ Pseudomonas Proteus Salmonella ANTIBIOTIC Cefalosporine (generaia II ) Cefuroxim-Cefamandol Cefalosporine Amoxicilin i acid clavulanic (inhibitor beta-lactamaz) Benzil-penicilina Cefalosporine(generaia III) sau/ i Gentamicina Cefalosporine (generaia III) Co-trimoxazol

Pacienii compromii imunitar (dependeni de heroin) Pacienii cu hemoglobinopatii

n ceea ce privete calea de administrare a antibioticelor i durata tratamentului: - se accept ca la nceput s fie folosit pentru 3-4 zile calea intravenoas; - durata de administrare este controversat; dup primele patru zile, se continu cu administrarea antibioticului per os pentru 3-6 sptmni pn la normalizarea aspectelor clinice i a celor de laborator (VSH este considerat ca un parametru extrem de util) B. Imobilizarea regiunii afectate cu ajutorul aparatului ghipsat face parte din protocolul de tratament al osteomielitelor. Ex.: aparat ghipsat bicruropedios pentru OHA cu sediul la metafiza femural inferioar. FAZA DE STARE (diagnostic de certitudine). Msurile terapeutice generale (starea septic) sunt identice cu cele din faza de debut. Msurile specifice OHA n faza de stare: La schema de tratament menionat anterior (antibioterapie i imobilizare) se adaug i un gest chirurgical care vizeaz abcesul subperiostal. Exist dou indicaii pentru chirurgie: - prezena abcesului; - pacientul nu rspunde la tratamentul cu antibiotice dup un interval de 24-48 ore n ciuda administrrii corecte a antibioticului (abces ocult). Scopul tratamentului chirurgical este nu numai de drenaj al abcesului ci i de excizie a esuturilor necrotice, stabilirea unei comunicri ntre cortex i canalul medular (forarea ctorva guri mici) i, dac prin ele se exteriorizeaz secreie 342

purulent, se practic o fereastr n cortical pentru drenajul abcesului. n final, i acest lucru este de maxim importan, plaga este nchis sub protecia drenajului instilator - aspirativ. Se sper n acest fel restabilirea circulaiei periostale i evitarea necrozei osoase.

6. Durata medie de spitalizare i criteriile de externare.

n OHA surprins n faza de debut, (24-48 h) durata medie de spitalizare este de aproximativ 25 zile (bolnavul continu uneori tratamentul cu antibiotice n ambulator). n OHA surprins n faza de stare (a 5-a zi) durata medie de spitalizare este de aproximativ 30-40 zile (bolnavul poate, uneori, continua tratamentul cu antibiotice ambulator). n OHA complicat cu osteoartrit acut durata medie de spitalizare este de 60 zile (bolnavul poate uneori continua tratamentul cu antibiotice ambulator). n aceast eventualitate este bine s fie internat n vederea reeducrii articulare ntr-un serviciu de profil. Criteriile de externare l bolnav afebril; l fr acuze clinice locale - subiectiv i obiectiv; l VSH normalizat (vindecare complet). n cazul n care vindecarea nu survine n intervalul menionat anterior avem de tratat o osteomielit cronic.

7. Urmrirea pe termen lung

Control la 30 zile de la externare; se va reinterna pentru 24-48 ore n vederea unui bilan clinic i paraclinic (radiografia evalueaz i riscul fracturii pe osul bolnav). Concluziile acestui control pot fi: - evoluia se face spre normalizare; este necesar un recontrol la 6 luni i la un an. - persist unele modificri (VSH mrit de exemplu): se va reevalua cazul din 10 n 10 zile pn la stabilizare sau cronicizare.

OSTEOMIELITA HEMATOGEN SUBACUT (OHSA)

1. Introducere
l 35 % din infeciile osoase evolueaz ca osteomielite subacute, n unele ri exist o egalitate ntre frecvena OHA i OHSA; l Cauzele apariiei acestor forme clinice sunt : Virulena bacterian sczut Rezistena organismului crescut Administrarea incorect a antibioticelor care au mascat semnele iniiale 343

l Localizarea la nivelul scheletului este variabil, dar afecteaz cu predilecie metafizele femurului (distal) i tibiei.

2. Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

Criteriile clinice de diagnostic sunt srace. Semnele generale lipsesc sau exist o subfebrilitate care poate sugera o infecie. Semnele locale sunt prezente, de ex. la un copil sau la un adolescent care are la una din articulaiile mari durere ce persist de cteva sptmni. Criteriile paraclinice folosite n diagnostic sunt: 1) Leziunea tipic, care se ntlnete n cazul radiografei convenionale, este o cavitate, rotund sau oval, cu 1-2 cm diametru situat n epifiz, metafiz sau extinzndu-se spre diafiz. Aceeai cavitate se poate situa i ntr-un os cum este, de exemplu, calcaneul. Cavitile situate n metafize nu se nsoesc de reacie periostal, dar cnd sunt localizate diafizar se asociaz cu reacia periostal i cu ngroarea corticalei. Exist o clasificare radiografic a osteomielitelor subacute n 6 tipuri: - tip 1: metafizar central; - tip 2: excentric metafizar cu eroziunea cortical; - tip 3: leziune central diafizar; - tip 4: reacie periostal diafizar fr leziune osoas; - tip 5: leziune epifizar; - tip 6: leziune n plac cu extindere epifizar i metafizar. 2) Explorri de laborator: leucograma normal, VSH crescut. 3) Scintigrafia arat o activitate crescut n zona suspectat radiografic. n aceast etap a diagnosticului de probabilitate, aspectele sunt similare cu cele ale unei tumori osoase, de unde i necesitatea continurii investigaiilor prin folosirea biopsiei care nltur ndoielile, atunci cnd coninutul cavitii trimis pentru examen bacteriologic identific (50% din cazuri) un stafilococ auriu.

3. Tratamentul prespital posibil:

medicaie analgezic repausul regiunii afectate.

4. Criteriile de internare i secia n care este indicat internarea.

Criteriile de internare includ: durerea regional persistent de aproximativ 14 zile, fr explicaie i eventual, aspectul radiografic. Secia n care este indicat internarea: chirurgia infantil sau ortopedie. Dac o astfel de secie lipsete din componena spitalului, bolnavul se va interna n secia de chirurgie general, de unde se va transfera ntr-o secie de profil. 344

Figura 1. Clasificarea radiografic a OHSA.

5. Tratamentul n spital
naintea biopsiei: - antibioterapie, n cazurile subfebrile cu VSH modificat; - repaus la pat. Dup rezultatul biopsiei se aplic trepiedul terapeutic din infeciile osoase:. - antibioterapie conform antibiogramei; - imobilizarea regiunii; - chirurgie: gesturile chirurgicale se adreseaz micilor eroziuni i geode i este indicat n tipurile 1, 2, 3, 5 i 6. Se va proceda la chiuretajul cavitilor urmat de nchiderea sub protecia unui drenaj instilator aspirativ.

6. Durata medie de spitalizare i criteriile de externare

Spitalizarea 60 zile.

Criteriile de externare:
clinic fr dureri; laborator VSH normal; antibioterapia ntrerupt; micrile i eventual mersul reluate. 345

7. Urmrirea pe termen lung

Evaluare dup 30 zile de la externare: - se constat c este vindecat; pentru tipurile 5 i 6 se va urmri anual pn la terminarea creterii pentru a depista eventualele sechele ale leziunilor cartilajului de cretere; - se constat cronicizarea.

OSTEOMIELITA CRONIC
1. Introducere
- Este o boal a adultului. - n antecedente exist un episod acut sau subacut (sechel a osteomielitei hematogene acute). - Prezint un interval liber (de mai muli ani). - Manifestrile clinice apar sub dou forme: - acutizarea abcesului osteomielitic; - redeteptri - redeschiderea fistulelor. - Exist pericolul: - general - al amiloidozei renale; - local - evoluie spre membru inutilizabil; - spre fractur pe os bolnav; - spre malignizarea traiectelor fistuloase.

2. Criteriile de diagnostic clinic i paraclinic

Antecedente: se menioneaz - episodul osteomielitic acut - o fractur deschis - o fractur operat Semnele generale sunt minime sau absente. Semnele locale: un examen detaliat descoper la nivelul unui segment de membru, purttor al unei vechi cicatrici datorate interveniilor chirurgicale, existena de atrofii, tegumente subiri, lucioase, aderente, orificii fistuloase nchise i uscate sau, prin care se elimin secreie purulent i uneori mici fragmente de os (sechestre). Uneori pe acest fond patologic apar dureri, fistulele care drenau se nchid, apare subfebrilitatea, o zon care se tumefiaz, pielea se nroete, devine cald i dureroas, fluctuent, ceea ce arat apariia unui abces osteomielitic care se deschide spontan sau este deschis chirurgical, dup care totul revine la starea anterioar. Examenul clinic local al orificiilor fistuloase se face cu stiletul butonat, care se conduce n profunzime ntr-o zon osoas, comparat cu zahrul muiat (os 346

spongios infectat) sau ofer senzaia de os cortical Ia care, la percuie, se constat un zgomot, dur i sec care poate sugera existena unui sechestru. Evaluarea clinic a strii membrului are o deosebit importan pentru alegerea conduitei de tratament i din acest punct de vedere se vor examina: - starea vascularizaiei; - starea inervaiei; - starea tegumentelor; - mobilitatea articular. Criteriile paraclinice Radiografia convenional. Tipic, descoper la un anumit nivel o deformare a osului; n structura zonei deformate se pot descrie zone de liz (geode, liz n jurul materialului de osteosintez), zone de condensare (osteocondensare periferic neregulat, calus voluminos); uneori se identific i prezena de poriuni osoase neobinuit de dense situate n interiorul geodelor (sechestre). Geodele comunic cu suprafaa osului prin intermediul unor canale, ceea ce este mai evident la examenul fistulografic. Exist i variante de la acest aspect radiografic clasic pentru c uneori liza este mai discret i apare ca o mic pierdere a trabeculaiei osoase, ca o arie de osteoporoz, iar condensarea ca o simpl ngroare periostal; alteori osul are aspectul de neoformaie, ceea ce sugereaz o tumor. n acest caz biopsia este necesar i identificarea germenilor precizeaz diagnosticul. Biopsia este necesar pentru examenul anatomopatologic i bacteriologic. Fistulografia preoperatorie - este important deoarece prezena mai multor geode conduce n zona care alimenteaz fistula. Explorri de laborator: - hiperleucocitoza este rar (n acutizri); - VSH, uneori accelerat. - antibiograma - prelevarea secreiei fie din abcesul puncionat, fie dintr-o fistul i identificarea germenului urmat de testarea sensibilitii acestuia la antibiotice, sunt examene de rutin n osteomielita cronic. Antibiogramele se vor repeta pentru c sensibilitatea germenilor se modific, unii germeni devin rezisteni la antibiotice. Scintigrafia cu technetium 99 fosfat arat o captarea crescut pe imaginile din faza de perfuzie sau osoas. n ostemielita cronic dificultatea const n diferenierea osteomielitei de alte boli (tumori, boli degenerative articulare, traumatisme, modificri dup chirurgie). Pentru aceste motive scintigrafia cu gallium 67 citrat sau cu leucocite marcate cu indium pare a fi mai specific; cu aceast ocazie se pot descoperi i focare mascate de infecie. CT i RMN sunt examene utile n planificarea operaiei: n acest fel se evalueaz extensia procesului, edemul de reacie, abcesele i sechestrele. 347

3. Tratamentul prespital
- corectarea constantelor biologice; - osteomielitele cronice fistulizate se panseaz, se recolteaz antibiograma i se indic un tratament conform acesteia, pentru maximum 10 zile; - osteomielita cronic acutizat (abcesul osteomielitic) este singura form a bolii care necesit internarea de urgen. Pn la internarea n spital, zona tegumentar va fi acoperit cu un pansament steril (pericolul fistulizrii spontane).

4. Criteriile de internare i secia n care este indicat internarea

Criteriile de internare: - osteomielita cronic acutizat - internare de urgen; - osteomielita cronic fistulizat cu redeteptarea fenomenelor clinice (dureri, uscarea fistulelor, stare subfebril) - se interneaz dup o ncercare de tratament ambulator; - osteomielita cronic fistulizat se interneaz la reapariia durerilor i dup o investigaie n ambulator (antibiograma, radiografie, fistulografie). Secia n care se face internarea: - secia de ortopedie, sectorul septic; - n lipsa seciei de profil, secia de chirurgie, numai pentru osteomielita cronic acutizat.

5. Tratamentul n spital
n osteomielita cronic se indic un tratament complex i combinat, general i local. Tratamentul local se bazeaz pe asocierea imobilizri i a diferitelor gesturi chirurgicale. Se ncepe cu tratamentul general care are o deosebit importan. Din punct de vedere al gazdei purttoare a leziunii osteomielitice cronice, Cierny i Mader identific trei tipuri de gazde: - gazd de tip A - care are un rspuns bun la infecie i probabil la chirurgie; - gazda de tip B cu deficiene sistemice sau locale; - gazda de tip C la care se apreciaz c gesturile terapeutice vor nruti starea prezent. l Se ncepe prin corectarea unor deficiene (anemie, hipoproteinemie). l Se continu cu stimularea rezistenei organismului (polidin, autovaccin, vitamina C 500, gamaglobuline). l Antibioterapia conform antibiogramei. n cazul osteomielitei cronice nu trebuie ateptat prea mult de la antibiotice, deoarece organismul a organizat bariere naturale care mpiedic antibioticul s penetreze n focar. Cu toate acestea antibioterapia va avea la nceput rolul de a opri extinderea infeciei la osul sntos i de a controla fenomenele acute. Se va prefera un antibiotic cu molecul mic, mai penetrant i netoxic, deoarece acesta se poate administra un timp ndelungat. 348

l Imobilizarea segmentului bolnav face parte din protocolul de tratament. l Chirurgia depinde de tipul anatomic al leziunii osteitice (figura 2). - tipul I - endosteal sau medular; - tipul II -superficial, la suprafaa osului; - tipul III - infecie localizat, bine demarcat, cu sechestru cortical i la care dup tratamentul chirurgical, segmentul osos restant se presupune a rmne cu o rezisten bun (pentru mobilizare sau chiar sprijin);

Figura 2. Tipuri anatomice ale leziunii osteitice.

- tipul IV- infecie difuz la care segmentul purttor este slbit din punct de vedere al rezistenei mecanice i se presupune c gesturile chirurgicale vor conduce la scderea periculoas a rezistenei osoase (fractur pe os bolnav). Din combinarea celor trei tipuri de gazd (A,B,C) i a celor patru tipuri de leziuni osteitice (medular, superficial, localizat, difuz) rezult 12 tipuri de bolnavi cu osteomielit cronic. Ex: Gazda A cu leziune superficial tip II = tip II A Aceast clasificare permite s se indice metoda de tratament chirurgical (mai simpl sau mai complex), s se stabileasc dac este mai potrivit un tratament paleativ sau curativ i dac se opteaz pentru amputaie sau pentru tratament chirurgical care s conserve membrul bolnav. A. n situaia n care se opteaz pentru tratament cu pstrarea membrului bolnav, se poate alege ntre patru metode de baz, din care prima se caracterizeaz 349

prin faptul c plaga rmne deschis postoperator, iar celelalte trei prin faptul c nchiderea plgii este posibil prin sutur, mioplastie sau lambouri libere compozite. Scopul tratamentului operator: excizia esuturilor infectate -pri moi i os astfel nct la finalul interveniei esuturile restante s fie curate i viabile (bine vascularizate) i s permit ptrunderea antibioticului n fostul focar de infecie. Preoperator: se va identifica traiectul fistului active cu albastru de metilen sau se administreaz bolavului tetraciclin pentru a diferenia esutul osos viu de cel necrozat (cu ajutorul filtrului Wood).

Operaia presupune n principiu parcurgerea urmtorilor timpi: l excizia leziunilor - timpul de excizie ncepe cu incizia care circumscrie traiectul fistulos; apoi se excizeaz esuturile sclerozate, cicatriceale, infectate. Ajungerea la os n cazul leziunilor medulare, localizate sau difuze, duce la trepanoevidarea larg pentru a avea acces la leziunile intraosoase pe care urmeaz a le exciza deasemenea (trepanaie i chiuretarea) n aa fel nct la sfrit s se obin o cavitate unic (fr coluri sau anfractuoziti). Acest tip operator va fi atent cntrit pentru ca s se pstreze cel puin 50% din circumferina osoas (altfel apare riscul fracturii n zona fragilizat de excizie) Timpul de excizie se termin prin curarea mecanic i chimic a plgii operatorii (lavaj cu antiseptice). 350

l al doilea timp al operaiei este plombarea cavitii restante pentru a evita riscul recidivei. Pentru umplere avem de ales ntre: plag deschis i umplere cu os spongios timpul II al metodei PAPINEAU; plag nchis i gref complementar (os spongios); umplere prin mioplastie: os liber vascularizat sau un lambou liber compozit (os, muchi i piele); umplere cu bile de gentamicin (VECSEI i BARQUET) este o metod uoar dar mai puin folosit, preferndu-se tehnica PAPINEAU i transferul unui lambou muscular. l dezinfecie continu a plgii suturate prin drenaj instilator -aspirativ: l protejarea osului fragilizat: - aparat gipsat - fixator extern (cnd sacrificiul osos a fost de peste 80% din circumferina osului). Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecie pot scpa actului terapeutic i o recidiv poate s apar dup luni sau ani. B. n situaia n care se opteaz pentru amputaie, aceast atitudine radical se va indica pe baza urmtoarelor argumente: - intervenia anterioar, n perioade repetate, s-a soldat cu recidive; - membrul este i sediul unor tulburri circulatorii (ulcer varicos), pareze sau paralizii, redori articulare, intolerabile pentru bolnav: - infecia de tipul IV ; - cnd exist interesare renal sau cnd biopsia descoper metaplazia traiectelor fistuloase; - din punct de vedere tehnic se vor aplica reguli precise; amputaia se poate face uneori n doi timpi n aa fel nct n final s se obin un bont protezabil cu o bun funcionalitate.

6. Durata medie a spitalizrii i criteriile de externare

Durata medie de spitalizare: n medie 60 zile. Criteriile de externare: - lipsa durerilor, fistulele nchise; plaga operatorie cicatrizat; - bontul cicatrizat.

7. Urmrire pe termen lung.

- la 3 -6 luni postoperator pentru a surprinde apariia recidivelor i a indica o gref complementar (tratament profilactic al fracturilor pe os bolnav); - n cazul amputaiei recontrol la 6 luni, dup maturizarea bontului n vederea protezrii.

351

OSTEOMIELITA CRONIC DE LA NCEPUT

1. Introducere
Rar sau excepional, aceast form de infecie osoas prezint cteva caracteristici: l episodul inflamator acut lipsete n antecedente l nu exist fistule sau alt semn de supuraie l durerea este simptomul principal l pe baza aspectelor clinice s-au difereniat patru entiti - osteomielita scleroas (GARRE) - osteomielita hiperostozant si necrozant (TRELAT) - abcesul osos central cronic (BRODIE) - osteoperiostita albuminoas (OLLIER i PONCET)

2. Criteriile de diagnostic clinic i paraclinic

Semnele generale lipsesc, rar exist subfebrilitate care coincide cu acutizarea durerilor. Semnele clinice: - Subiective - au ca unic simptom durerea unei anumite regiuni pe care bolnavul o descrie diferit: - de cele mai multe ori exist dureri permanente i uoare care ocazional se acutizeaz; - alteori durerea este profund, calmat de repaus, dar poate deveni foarte intens (osteita nevralgic GOSSELIN); - durere intermitent i sfredelitoare cu exacerbri nocturne i care, devine cu timpul continu. Obiectiv, examenul local este negativ sau necaracteristic. - durere la presiune n dreptul leziunii i eventual o reacie lichidian n articulaia vecin: - ngroare diafizar dur, neregulat, voluminoas, care sugereaz existena unei tumori (osteit pseudotumoral DEMOULIN) - o colecie lichidian care evolueaz rapid, cu volum apreciabil, care sugereaz un abces rece.

3. Tratamentul prespital
Explorrile biologice: nu ofer informaii, sau se constat rar o modificare a VSH. Radiografia Arat o cretere a densitii osoase, cu ngroare cortical dar fr geode sau sechestre (GARRE), ceea ce poate sugera tot att de bine un osteom osteoid, un sarcom EWING sau boal PAGET; Un aspect asemntor cu cel din osteomielit cronic: hiperostoz periferic, geode, sechestre, aspect care l mimeaz pe cel al unei tumori (osteosarcom); 352

O cavitate n centrul osului (geod centrosoas) metafizar, circular sau ovalar, de dimensiuni variabile (1-2 cm n medie), nconjurat la periferie de o zon de condensare (BRODIE). Diagnosticul diferenial n acest caz este osteita tuberculoas, encondrom, sarcom osteolitic. O mic reacie periostal sau un mic sechestru cortical (OLLIER i PONCET). PUNCIA este negativ, chiar i n cazul coleciei lichidiene datorit vscozitii secreiei. BIOPSIA este cea care stabilete n ultim instan diagnosticul de certitudine: - fie atunci cnd constat de visu existena puroiului; - fie dac cultura este pozitiv (50% abcesul BRODIE); - fie dac cultura este negativ dar anatomia patologic descrie o leziune inflamatorie cronic nespecific.

3. Criteriile de internare i secia n care este indicat internarea

Se interneaz deobicei pentru dureri i mai rar cu o stare subfebril. Internarea se va face numai ntr-o secie de profil (ortopedie).

4. Tratamentul n spital
- supravegherea cu urmrire este o atitudine posibil n unele forme clinice (GARRE). n toate cazurile dup internare i eventual biopsie se aplic trepiedul clasic: Antibioterapia - indicat de principiu, conform antibiogramei; Imobilizarea - de asemenea de principiu; Chirurgia - care difer dup tipul clinic. A. Excizia zonei osoase interesate i chiuretajul suprafeei osoase restante (GARRE). B. Identic cu cea din osteomielita cronic (TRELAT). C. Trepanaia corticalei metafizare, chiuretarea cavitii i eventual plombajul ei cu un pedicul muscular (BRODIE). D. Excizia coleciei lichidiene, sechestrectomie (OLLIER i PONCET) n mai toate cazurile operaia se termin cu drenaj instilator aspirativ i nchiderea plgii.

5. Durata medie a spitalizrii i criteriile de externare

n caz de expectativ terapeutic 3-5 zile; Dup chirurgie, durata medie de spitalizare este identic cu cea din osteomielita cronic, n cazul formelor clinice A,B i C i numai de 30 zile n D. Criteriile de externare - lipsa durerii; - plag cicatrizat dup tratamentul chirurgical. 353

6. Urmrirea pe termen lung

n primul an se va controla periodic (3, 6 luni i 1 an). Dup acest interval controlul se indic la cererea bolnavului.

BIBLIOGRAFIE:
1. Apley A. Graham. Apley's System of Orthopaedics and Fractures- 7th edition, 1993; p. 31, p. 259. 2. Cierny G., Mader J.T. Approach to Adult Osteomyelitis. Orthop. Rev. 1987; 16:259. 3. Georgescu N. Ortopedie Traumatologie - curs litografiat aprut la Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, 1996. 4. Gillespie W. J., Mayo R.M. The Management of Acute Haematogenous Osteomyelitis in the Antibiotic Era: a study of the outcome. J. Bone Jt. Surg. 1981; 63-B:126. 5. Gledhill R.B. Subacute Osteomyelitis in Children. Clin. Orthop., 1973; 96:57. 6. Jani L., Remagen W. Primary Chronic Osteomyelitis. Int. Orthop. (SICOT) 1983; 7:79. 7. Lindenbaum S., Alexander, H. Infections simulating Bone Tumors: a Review of Subacute. Clin. Orthop. 1984; 193. 8. Nade S. Acute Haematogenus Osteomyelitis in Infancy and Childhood. J. Bone Jt. Surg. 1983; 65-B:109. 9. Papineau L.J., Dalcout, J.P, Pilon J. Osteomyelite chronique: excision et greffes de spongieuse a l'air libre apres mises a plat extensives. Int. Orthop. 1979; 3:165. 10. Robert J.M., Drummon D.S., Breed A., Chesney J. Subacute Haematogenous Osteomyelitis in Children: a Retrospective Study. J. Pediatr. Orthop. 1982; 2:249. 1 Ropes C., Bauer M.W. Synovial Fluid Changes in Joint Disease. Howard University 1. Press Cambridge (Massachusetts). 1953. 12. Warner C.W. Campbell's Operative Orthopaedics - editat de A.H. Crenshaw, ediia a 8-a, 1992; vol. I, cap. 4, p. 135.

354