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Ficha de identificacin Nombre: Figueroa Mier Mara del Pilar Gnero: Femenino Edad: 40 aos Nacionalidad: Mexicana Lugar

y fecha de nacimiento: 11 de marzo de 1961, D.F., Mxico. Domicilio: Pitgoras No. 69B Colonia del Valle, Del. Benito Jurez. C.P. 03100. Telfono: 10 54 07 31 Estado civil: Concubinato Escolaridad: Licenciatura Religin: Catlica Ocupacin: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana Antecedentes heredofamiliares Madre: Finada a los 59 aos de edad por cncer de hueso y un hematoma en el crneo. Sufri de litiasis renal a los 32 aos. Padre: Finado a los 59 aos de edad por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2, un ao despus de que se la diagnosticaran. Abuelo materno: Falleci a los 65 aos por cncer pulmonar debido a que trabajaba en una mina. Abuela materna: Sufri de fiebre reumtica. Falleci a los 63 aos, desconoce la causa de su muerte. Abuela paterna: Sufri de Diabetes Mellitus tipo 2. Falleci a los 83 aos por complicaciones de fractura de cadera as como de depresin posterior al enterarse de la muerte de un familiar. Su mam tuvo 12 hermanos de los cuales 2 sufrieron de Alzheimer, uno de los cuales falleci a los 60 aos por esta patologa. Un to falleci a los 45 aos por cncer de pulmn. Otro falleci a los 63 aos por cncer de hueso. Tres de sus tos padecieron de cncer de hueso y prstata, dos de ellos fallecieron a los 50 y 57 aos y sobrevive uno de 79 aos de edad. Una de sus tas maternas falleci a los 50 aos, desconoce la causa de su muerte pero refiere presencia de ictericia al momento de su muerte. Otra de sus tas falleci a los 49 aos de edad por cncer de hueso. Concubino: Padece de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 10 aos. La paciente refiere que est bien controlado. Hija: Asmtica, de 29 aos de edad.

Niega enfermedades tiroideas, nefropatas, enfermedades broncopulmonares, neurolgicomentales, enfermedades infectocontagiosas y reumticas en los dems miembros de la familia.

Antecedentes personales no patolgicos Dieta: realiza 3 comidas al da. Leche: toma leche Nido porque es intolerante a la lactosa, suele acompaarla con caf de grano, al toma diariamente. Carne de res una vez por semana, canre de pollo de 7 a 6 veces por semana, pescado nunca y carne de cerdo espordicamente. Verduras y frutas 7x7. Cereales 7x7. Leguminosas 2-3x7. Agua natural: 3 Litros al da. Toma refrescos ya que se lo recomendaron para mejorar su digestin pero ella prefiere sustituirlos con tehuacn . Habitacin: Habita en departamento propio en un 3 piso. Cuenta con 3 habitaciones una se utiliza para dormir y la comparte con su esposo. El otro es un cuarto de huspedes. Cuenta con cocina, sala y comedor, en zona urbana, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Piso de duela, con un foco por habitacin, 7 ventanas grandes distribuidas por la casa. Tiene un gato, el cul duerme y realiza sus deposiciones fuera de la casa. El gato no entra a los dormitorios. El aseo de la casa se realiza diariamente pero 1 vez a la semana lo realiza a profundidad. Hbitos higinicos individuales: Bao diario, de 2 a 3 veces al da. Cambio de ropa: de 2 a 3 veces por da. Lavado de dientes: cada vez que come y utiliza enjuague bucal. Lavado de manos: cada vez que toca algo ajeno, antes de comer y despus de ir al bao. Ocupacin actual y previa: Actualmente se dedica al hogar. Previamente era auditora interna en un penal con un horario de 7:00 a 14:00 y de 16:00 hasta que finalizara sus pendientes. Ah sufri un accidente de trabajo en el cual una granada explot y eso le dej secuelas en la visin, odo, alteraciones psicolgicas e infartos cerebrales. Inmunizaciones: cuenta con vacuna de ttanos desde hace 15 aos as como con los refuerzos. Se aplic la vacuna contra la Influenza hace un ao. Conciencia de enfermedad: Infartos cerebrales Fiebre reumatoide Antecedentes gineco-obsttricos. Menarca: a los 9 aos Ritmo: Cada 28 con duracin de 3 das. Menopausia: 39 aos. IVS: 16 aos Nmero de parejas sexuales: 2 Mtodo anticonceptivo: Ha utilizado DIU y anticonceptivos orales. Actualmente utiliza preservativo y se le realiz la salpingoclasia. 3 gestas, uno de los cuales fue embarazo gemelar. 3 cesreas de las cuales slo sobrevivi 1 beb debido a que en todos los embarazos tuvo incompatibilidad sangunea. Niega infecciones de transmisin sexual. Fecha de ltimo Papanicolaou: hace 3 meses y fue negativo a cncer.

Antecedentes personales patolgicos Enfermedades exantemticas: La paciente refiere que ignora qu enfermedades sufri. Crnico degenerativas: Hipertensin arterial. Alergias: Penicilina Niega antecedentes quirrgicos, traumticos, transfusionales, convulsiones, tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin. Motivo de consulta Refiere dolor abdominal de tipo punzante de 8 das de evolucin. Padecimiento actual Paciente femenina de 84 aos de edad que acude a consulta por referir dolor abdominal difuso de tipo punzante e intermitente (le da cada tercer da) con 8 das de evolucin de inicio abrupto y de corta duracin (minutos), . No asocia el dolor con la ingesta de ningn alimento. Refiere tambin diarrea alternada con estreimiento desde hace un mes, con 2 o 3 deposiciones al da verdosas o amarillentas, ftidas, con moco y sin sangre. La diarrea se presenta posterior al dolor abdominal y no relaciona la diarrea con la ingesta de ningn alimento. Niega meteorismo y aerofagia. Ha utilizado Pepto Bismol que ayuda a disminuir los sntomas pero estos aparecen nuevamente con el paso de unas horas. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato respiratorio: Refiere accesos de tos, con duracin de menos de un minuto desde hace 3 meses con predominio matutino y expectoracin blanquecina. Ha tomado Ambroxol que ayuda a disminuir las molestias. Niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias. Aparato digestivo: Niega perdida del apetito, nusea, vmito, distensin abdominal, flatulencias, pujo, tenesmo y prurito anal, problemas de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, regurgitaciones, pirosis, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria y esteatorrea. Refiere diarrea de un mes de evolucin que se alterna con periodos de estreimiento. Con 2 a 3 deposiciones al da (diarrea), verdosas o amarillentas con presencia de moco y sin presencia sangre. Refiere dolor abdominal de 8 das de evolucin de tipo punzante, difuso e intermitente, ya que le da cada tercer da y posterior al dolor presenta evacuaciones diarricas. Aparato renal y urinario: Niega disuria, anuria, oliguria, poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, e incontinencia, molestia renouretral, nictura, y disminucin en el chorro.

Aparato cardiovascular: Niega disnea, acfenos y fosfenos, palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, cianosis, apnea, tinnitus, sncope, lipotimias y edema. Aparato genital femenino: Niega leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales. Heterosexual, una pareja sexual. Mtodo de planificacin familiar: los desconoce pero por lo que refiere se puede suponer que us DIU (refiri que le introdujeron algo y que no volvi a embarazarse). Sistema endcrino: Niega intolerancia al fro, diaforesis, aumento de volumen de cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios. Sistema hematopoytico y linftico: Niega palidez, dinsea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis y adenomegalias. Refiere petequias en brazos, piernas, trax y abdomen. Piel y anexos: Niega alteraciones en la coloracin, prurito, en caractersticas del pelo, uas, hiperhidrosis y xerodermia. Musculoesqueltico: Niega mialgias, deformidades, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos. Sistema nervioso: Niega cefaleas, paresias, parestesias, plegias, parlisis, movimientos anormales, alteraciones en la marcha, vrtigo y mareos. rganos de los sentidos: Niega alteraciones de la audicin, de la visin, del olfato, del gusto y del tacto. Esfera psquica: Niega terrores nocturnos, alucinaciones, ideas de muere, irritabilidad, apata, insomnio o miedo exagerado a situaciones comunes. Exploracin fsica Pulso: 77 latidos por minuto. PA: 150/80. Temperatura 35.9. Frecuencia respiratoria: 20 por minuto. Frecuencia cardiaca: 78 por minuto Peso: 69.5 kg. Talla: 1.54 m. IMC: 29. 32 kg/m2. Paciente femenina de 84 aos de edad con edad aparente a la cronolgica, ectomrfica. consciente, en estado de alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, cooperadora. Con posicin libremente elegida, sin facies patolgicas, bien alianda, limpia, sin alteraciones en la macha ni el lenguaje. Cabeza: A la inspeccin se encuentra normocfalo, simtrico, sin exostosis o hundimientos. Cabello quebrado, abundante de mediana longitud, color grisceo por presencia de canas, grosor medio, brillo de mediana intensidad, apariencia limpia-higinica y con adecuada implantacin de cuero cabelludo. Sin alteraciones en el estado de superficie ni en la morfologa en pelo y el cuero cabelludo. Cara: Piel de tez morena oscura, sin lesiones, cicatrices u otras alteraciones, bien hidratada y con presencia de arrugas en frente y comisuras labiales.

En la frente se observa pliegues transversales acentuados y son simtricos. Ojos: Cejas escasas, no se observan alteraciones en cabeza, cuerpo y cola y son simtricas. No se aprecian lesiones, inflamacin ni otras alteraciones significativas en prpados. Globos oculares ntegros; sin otras alteraciones. Conjuntiva de coloracin rosada, bien hidratada. Esclertica , crnea e iris de aspecto, color y superficie normales. Pupilas isocricas, simtricas, redondas y centrales, dimetro normal; con reflejo consensual y fotomotor presentes. A la exploracin de fondo de ojo se pueden observar microlesiones hemorrgicas de color negruzco. Nariz: Nariz de forma triangular, bien implantada y simtrica. Septum nasal ntegro y simtrico, indoloro y fijo a la palpacin. Mucosa nasal rosada y bien hidratada. Boca: Boca de labios delgados, rosas, simtricos, buena hidratacin. Mucosa oral de coloracin rojiza, integra, y bien hidratada; con halitosis ligera. Se observa ausencia del 1, 2, 3 molares, premolares derechos e izquierdos inferiores y canino izquierdo superior. No utiliza prtesis dental. Lengua de forma y tamao normales, integra, simtrica, coloracin rosada y bien hidratada. Sin alteraciones a la inspeccin en dorso, superficie inferior y piso de la boca. Encas bien hidratadas y de color rosceo, sin alteraciones. Faringe con morfologa de pared posterior y lateral normales, mucosa de coloracin rosada, sin datos de tumefaccin, inflamacin o irritacin; vula central, simtrica, de bordes regulares, mucosa con aspecto y coloracin, integra y sin alteraciones en superficie. Odos: ntegros, simtricos, pabelln auricular bien hidratado eimplantacin auricular adecuada. No se observan alteraciones del estado de superficie del pabelln auricular. Conducto auditivo externo permeable, integro. Membrana timpnica presente, ntegra, sin lesiones. Se observa el reflejo luminoso y el mango del martillo. Cuello: Cilndrico, de tamao normal, no se observan tumoraciones o protuberancias. No hay limitacin para la movilidad, sin alteraciones a la flexin, extensin o rotacin. Trquea central, movible, indolora a la palpacin y desplazamiento. Pulsos carotideos presentes, rtmicos y de buena intensidad, sin que palpen frmitos o ausculten soplos a este nivel. No se aprecia ingurgitacin yugular. No son visibles ni palpables adenomegalias. No se palpa la glndula tiroides. Trax: Forma cilndrica, brevilneo, ntegro, bien hidratado y simtrico en ambos hemitrax. No se encuentran alteraciones anatmicas en la columna vertebra a la inspeccin ni dolor a la palpacin. Vibraciones vocales presentes. Movimientos de amplexin y amplexacin presentes y sin alteraciones.

Se percute claro pulmonar en el rea pulmonar. Hay presencia murmullo vesicular a la auscultacin, sin fenmenos agregados y transmisin vocal normal. Regin precordial: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, con frecuencia de 78 latidos por minuto, sin fenmenos agregados. A la auscultacin de los focos pulmonares se encuentran ruidos cardiacos presentes, de baja intensidad, con buena frecuencia y con patrn rtmico. No hay fenmenos agregados. Abdomen: Abdomen plano, con buena hidratacin de tegumentos, se observan estras en la cadera. Ombligo central, simtrico y sin alteraciones. A la auscultacin los ruidos peristlticos se encontraban normales en colon ascendente y transverso pero en colon descendente se encontraban disminudos. A la percusin se aprecia submatidez en marco clico y en epigastrio se aprecia timpanismo. A la palpacin superficial se encuentran reflejos musculo cutneos presentes, sin baralgesias ni hiperestesias. Sin presencia de tumoraciones o hernias. No hay dolor a la palpacin superficial ni profunda. A la inspeccin sobre la regin renal, no se aprecian datos de eritema, dolor o tumoraciones. La palpacin en los puntos ureterales es negativa al dolor. Giordano negativo. Extremidades: Presentes, ntegras, bien conformadas, simtricas, con buena hidratacin de los tegumentos, sin alteraciones o lesiones sobre la superficie, tanto en inferiores como superiores. Pulsos pedios, poplteos, radiales y braquiales presentes, rtmicos, de intensidad y frecuencia adecuadas. Movimientos de abduccin, aduccin, pronacin, supinacin, rotacin interna y rotacin externa estn presentes y no son dolorosos.

Exploracin neurolgica: Paciente consciente, orientada en tiempo, persona y espacio, con funciones mentales superiores conservadas. Praxias y gnosias conservadas. Lenguaje coherente y congruente. Pares craneales ntegros. Fuerza, tono y masa muscular en miembros superiores e inferiores normales. Sin signos cerebelosos. Reflejos osteotendinosos profundos y cutneos superficiales de miembros superiores e inferiores estn presentes. El tacto vaginal y el examen de genitales externos, as como la exploracin de glndulas mamarias fueron diferidos. Diagnsticos Sndrome diarreico secundario a parasitosis intestinal

Tratamiento

Metronidazol 2.5 mg tomar una tableta cada 12 horas por 5 das Albendazol 200 mg tomar una y 15 das posteriores tomar otra

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO Facultad de Medicina ISSSTE CMF DEL VALLE

Historia clnica

Escamilla Gonzlez Zaira Y. 3126

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