S cinstim mama a crei dragoste nu cunoate piedici, al crei sn a

alptat lumea ntreag! Tot ce este frumos provine de la razele soarelui i de la laptele mamei; aceasta ne face s iubim att de adnc viaa. Fr soare nu exist flori, fr dragoste nu exist fericire, fr femeie nu exist dragoste, fr mam nu exist poei , nici eroi

MAXIM GORKI Ideea de frumos se asociaz cu Venus din Milo, ideea de acas se asociaz cu chipul mamei; ideea de vitalitate, de izbnd a vieii i de continuitate a speciei noastre este indisolubil legat de emblema feminitii.

MOTIVAIE
M-am nscris la COALA SANITAR POSTLICEAL pentru a putea nelege ct de departe pot duce Barierele vieii ; Medicina este o art care vindec uneori , uurez adesea i consoleaz ntotdeauna.

PLANUL LUCRRII
CUPRINS

CAPITOLUL I
INTRODUCERE

CAPITOLUL II
DATE DIN LITERATUR SARCINA ANATOMIA APARATULUI GENITAL DIAGNOSTICUL DE SARCIN MODIFICRI GENERALE I LOCALE ALE ORGANISMULUI N SARCIN

CAPITOLUL III
NATEREA

ANEXA

CAPITOLUL IV
PLANUL DE NGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I
INTRODUCERE
Obstetrica ginecologia este o disciplin medical care studiaz morfofiziologia normal i patologic a organelor genitale feminine, procesele biologice din timpul reproducerii i asigur profilaxia i terapia strilor patologice ale sferei genitale. Particularitile anatomo-fiziologia ale organismului femeii, datorit poziiei bipede ct i ale procesului de concepia prin dezvoltarea relativ mare a neurocraniului (n comparaie cu cel al patrupedelor) au fcut ca naterea s fie un act fiziologic complex, nu ntotdeauna lipsit de complicaii. Obstetrica a aprut ca o necesitate a femeii cu experiene obstetrice venind n ajutorul femeii grAvide la natere. Termenul de obstetric provine din cuvntul latin obstetrix care tradus n limba romn nseamn : acea care d asisten. La nceput asistena la natere a fost acordat de laici. Prin ndemnarea femeilor ce practicau moitul apare profesiunea de moa, dar n acele vremuri cu toat arta de a moii cazurile patologice se soldau cu decesul mamei sau a nounscutului. Mortalitatea matern i fetal prezentau un numr foarte mare. Unele procese de obstetric ncep n secolul al XVI-lea cnd o serie de date fiziologice i anatomice ncep s fie cunoscute i aplicate , obstetrica ieind astfel din perioada de empirism ,devine o ramur a medicinei. Epoca lui Hipocrate aduce noi noiuni n obstetric prin CORPUS HIPOCRATICUM.La Roma , Soranus din Efes este fondatorul obstetricii i ginecologiei. Moschion , elevul lui Soranes , scrie o carte despre moae.Avicene descrie igiena sarcinii , ngrijirea nou-nscutului , alptarea natural i nrcarea ; studiaz metodele de provocare i evitare a avortului. Solicitarea ajutorului brbailor era incompatibil cu obiceiurile vremii , cu ignorana i pudoarea femeii , cei care se substituiau moaei fiind aspru pedepsii. Numai atunci cnd mijloacele moaei deveneau ineficace era chemat chirurgul care i desfura meseria intens sngernd prin operaii mutilante.

Dealtfel i astzi exist popoare care prin dogme laice interzic femeii gravide sau negravide s fie examinat sau asistat la medicul obstetrician. n secolele urmtoare, obstetrica i ginecologia se dezvolt intens datorit datelor oferite de Fallopie, Vesale,Eustachie, Narwey. Ambroise Pare revizuiete ceea ce s-a scris n obstetric pn la acea dat,reformnd chirurgia obstetrical. Apar medici ca Mauricean care n 1630 nfiineaz prima maternitate din lume pe lng spitalul Netei Dien din Paris. Pn la apariia asepsiei i antisepsiei n chirurgie, obstetrica era dominat de arta obstetrical a crei scop era extragerea pe ci naturale a ftului. Concomitent apar forcepsul, pensa extractoare pentru ftul viu i embriotomia, operaie ce scoate ftul sacrificndu-l. n a doua jumtate a sec. al XIX-lea obstetrica i ginecologia este dezvoltat de Leopold i Pinard. Wirchow confirm histopatologic natura infecioas a unor boli , iar Semmelweis ( 1848) pune bazele asepsiei obstetricale; n acelai an el public la Viena prima lucrare despre mecanismul apriiei febrei puerperale, printr-o substan contagioas transmis pacientei. PASTEUR (1861) descoper bacterii n sngele lehuzelor cu infecie puerperal, iar n materniti aceasta se izoleaz de restul lehuzelor. Dup 1869 ncep a se contura obstetrica n cadrul ginecologiei. Se cunosc glandele cu secreie intern, se descifreaz tainele fecundaiei i rolul coordonator al hipofizei i diecenfalului , se studiaz contracia uterin, se contureaz tiina despre embrion, ft i nou-nscut, se contureaz astfel tiina despre femeie.

CAPITOLUL II Date din literatur

A. SARCINA SARCINA NORMAL SAU GRAVIDITATEA
Sarcina normal , este perioada n care n uterul femeii se dezvolt produsul de concepie din momentul fecudaiei i pn la natere. Modificrile anatomice i funcionale ale organismului matern ncep o dat cu nidaia oului n uter. Toate acesteau au drept scop evoluia unei sarcini normale i pregtesc organismul femeii gravide n vederea actului naterii. Se consider sarcin natural dac modificrile rmn n cadrul unei limite fiziologice i nu pun n pericol sntatea femeii gravide i nici evoluia ftului. La om sarcina dureaz circa 280 zile 9 luni solare. Termenul naterii nu se poate calcula dect cu aproximaie pentru c data exact a fecundaiei nu se cunoate. Sarcina prezint un ciclu propriu denumit ciclul sarcinii. n cadrul acesteia se disting mai multe perioade i faze: CONCEPIA al crui rezultat l constituie produsul de concepie termen mult folosit n clinic, se realizeaz prin unirea spematozoidului cu ovulul n actul fecundaiei. Spermatozoizii introdui prin coit n vagin strbat uterul i tuba uterin pn n partea ei ampular unde un singur spermatozoid ptrunde n ovulul expulzat din ovar prin ovulaie i preluat de tuba uterin. PERIOADA TUBAR cuprinde dezvoltatarea de la fecundaie pn la ptrunderea produsului de concepie n cavitatea uterin. PERIOADA UTERIN este cea mai lung ntindu-se pn la naterea. Ea include trei faze i noiunea de termen: a) faza de preimplatare este scurt i corespunde timpul n care procesul de concepie numit blastocit se afl liber n cavitatea uterin, 4-5 zile de la fecundaie; b) faza de implantare este faza pentru care uneori se folosete termenul de nidaie se refer la etapa n care blastocitul ptrunde i se fixeaz n interstiiul endometrial. Cronologic corespunde zilelor 6-8 de la fecundare. n cazurile anormale cnd implantarea nu se realizeaz n uter, se produce sarcina extra-uterin sau ectopic ce poate fi tubar, ovarian sau abdominal. c) faza placentar se caracterizeaz prin formarea i intrarea n funcie a placentei i ine pn la natere.

 noiunea de termen - se refer la faza final de pregtire pentru expulzarea ftului din uter.

RELAIILE DINTRE PLACENT, MEMBRANE I FT N SARCINA LA TERMEN

10

NATEREA const n expulzarea din uter a ftului ajuns la termen. Prin ruperea legturii organismului matern , realizat de placent el i va desfura viaa indepndent i poart timp de 30 de zile numele de nou-nscut. Sarcina poate fi: - normal; - ectopic ( implantarea blastocitului n afara uterului); - cu risc crescut. Naterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcionale i mecanice care duc progresiv la expulzarea spontan a ftului n afara cilor materne la sfritul perioadei de gestaie. Naterea poate fi: - normal ( entocic) sau patologic; - la termen ( la sfritul celor 9 luni ) sau prematur ( 7-8 luni); - spontan sau provocat intervenia medicului chirurg criminal; - unic sau multipl (general); - pe ci naturale sau chirurgicale.

B. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul de reproducere al femeii este reprezentat de organele genitale. Organele genitale feminine se mpart n organe genitale externe i organe interne. Din organele genitale externe (vulva) fac parte: - regiunea pubian (muntele lui Venus); - labiile mari i mici; - glandele Bartholini; - orificiul extern al uretrei; - clitorisul ( organ erectil ); - himenul ( membrana ce separ organele genitale externe de cele interne). Din organele genitale interne fac parte: - vaginul; - uterul; - trompele, - ovarele;

11

SECIUNI SCHEMATICE ALE UTERULUI

12

B1. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe cuprind: Regiunea pubian este un relief anatomic acoperit de un tegument cu peri. Are forma unui triunghi cu vrful n jos situat naintea simfizei pubiene. Labiile mari sunt dou cute tegumentare simetrice acoperite pe feele externe cu peri i pigmentate. Au multe glande sebacee i sudoripare pe faa intern. Mai mult au un esut fibro-elastic plin de grsime , vase i nervi. Ele se unesc nainte formnd comisura anterioar i napoi comisura posterioar.n profunzimea lor se afl situat corpul vulvar format din esut erectil, sunt situate sub muntele lui Venus , n partea perineului anterior. Sunt echivalente acretului de brbat. Deasupra comisurii posterioare se gsete frul labiilor mici, iar ntre acestea i himen fosa navicular. Comisura posterioar se afl n apropierea orificiului anal iar cea anterioar se continu cu muntele lui Venus. Labiile sunt desprite printr-un spaiu strmt- vestibulul vaginal care d spre orificiul vaginal i apoi la vagin. Labiile mici ( nimfele) sunt dou pliuri tegumentare ce se nchid de la clitoris oblic n jos nuntrul labiilor mari, sunt de culoare roie , rozat sau brun. mpreun cu labiile mari delimiteaz vestibulul vaginal iar la nou-nscut ( ele depesc labiile mari fiind denumit sortul hotentotelor). La fetele ce se masturbez labiile mici sunt mai dezvoltate.Conin glande sebacee i corpusculi tactili speciali, aa numii ai voluptii . Pe pereii lor se gsesc glande ce secret mucus care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i vaginului avnd rol n realizarea actului sexual. Sub comisur se gsesc prepuul clitoridian i clitorisul iar sub acestea frul clitoridian.Glandele lui Bartholini sunt situate n treimea posterioar a labiilor mari interpuse ntre bulbul vaginal i mucoasa vulvar. Orificiul canalului lor de excreie este situat n unghiul dintre baza labiei mici i inelul himenal. Vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii; anterior la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei napoia frului clitoridian , iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul i carunculele himenale. Orificiul uretral este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal de form ovular, este delimitat la virgine de himen , ce are dimensiuni , forme, structur , grosime i rezisten variabile ( inelar, semilunar , bilobat , imperforat, hiperforat, cu sept, ciuruit). La primul raport sexual cedeaz n locul su rmnnd carunculii. Clitorisul este un organ impar median , erectil , acoperit de o cut tegumentar situat naintea i deasupra meatului urinar.Este format din doi corpi

13

cavernoi ei unindu-se pe linia median pentru a forma corpul clitorisului care se termin cu glandul vascularizat. Aparatul erectil conine bulbi vaginali ce nchid vulva acoperii de muchii bulbo-cavernoi.

B2. ANATOMIA ORGANELOR GENITALE INTERNE

VAGINUL este un canal musculo-membranos , turtit antero-posterior, impar i median, se continu n sus cu uterul iar n jos se deschide prin orificiul vaginal n vestibulul vaginului. Peretele anterior al vaginului vine n raport cu uretra i vezica urinar , iar n peretele posterior cu rectul i excavaia rectouterin (Douglas). Pereii vaginului sunt apropiai la melipare i mai mult sau mai puin n contact la multipare. Este o cavitate virtual care la copulaie la trecerea fluxului menstrual i al secreiilor normale i patologice ale organelor genitale supraiacente. Superior vaginul se inser cu ajutorul colului interior formnd fundurile de sac vaginale. Are lungimea la nou-nscut de circa 3 cm , la pubertate 6 cm i la adult 7-8 cm. Lrgimea este de aproximativ 2,5 cm. Poate exista vagin unic sau dublu , peretele vaginului posterior este mai lung cu 1-2 cm dect anterior. Mucoasa vaginal nu are glande , este mai subire la fetie i dup menopauz , se ngroa n timpul vieii sexuale i sarcin. Secreiile vaginului au un rol important n realizarea actului sexual i pentru stabilirea unui pH favorabil mobilizrii spermatozoizilor. Ph-ul vaginal este de 4 n momentul ovulaiei i 4,8-5 n faza luteic, ajungnd la 8 n timpul menstrei. Acididatea vaginal condiioneaz flora vaginal i deci pH-ul vaginal. Flora saprofit este constituit n cea mai mare parte din bacilul Derdelein, ce particip la metabolismul glucid, eliberndu-se acidul lactic; aceasta acidific mediului mpiedicnd dezvoltarea altor germeni saprofii vaginali: flora de gradul I constituit aprope numai din bacilul Derdelein se dezvolt numai sub pH-5. flora de gradul II asociaz i cocii i difteroizii, bacili ce apar la pH5-5,3. flora de gradul IIIlipit de bacili Derdelein dar prezint o flor microbian mixt polimorf. Secreia vaginal din segmente vecine sau transudatul transepitelial, amestecat cu celule deschomate, glicogen,(n funcie de echilibrul estrogenic, bacilul Derdelein, acid lactic, acid piruvic 2-3%). Uterul central topografic al organelor genitale interne este un organ musculo-cavitar ce primete oul n cavitatea sa, l reine, l protejeaz i-l nutrete, dezvoltndu-l de-a lungul a 280 de zile, dup care devine agentul principal n expulzarea ftului la termen. Situat n pelvis deasupra vaginului, ntre

14

vezic-anterior i rect-posterior, lateral avnd regiunile anexiale. Uterul are form de trunchi de con sau de par uor teit ventro-dorsal cu partea candol, ncadrat de extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-uterin , cunoscut sub numele de fundul de sac Douglas, aici se gsesc ansele intestinale iar patologic se adun colecii purulente. Dimensiunile uterului la melipar sunt de 18 cm lungime, 4 cm lime, 3-3,5 cm grosime; la multipare 8-9 cm lungime , 5-6 cm lime i 3 cm grosime. n timpul gestaiei ,uterul crete n volum superior deoarece caudal este oprit n expansiunea sa de planeul muscular pelvin. Uterul pelvin negravid are urmtoarele poriuni: fundul uterului partea cranian a uterului ce prezint dou tube uterine , ligamentele utero-ovariene i ligamentele rotunde; corpul uterin uor turtit antero-posterior , cu o fa ventral plan ( vezical) i o fa dorsal ( intestinal); istmul uterin este partea care n sarcin desparte corpul de colul uterin. Deschis n a doua jumtate a sarcinii sub denumirea de segment reprezint un reper important n efectuarea incizieie operaieie cezariene. Colul uterin (3cm) se submparte ntr-o poriune superioar, supravaginal i alta caudal , reprezentnd partea vaginal a colului. Cavitatea uterin este mai larg n partea superioar , reducndu-se spre col unde d natere canalului cervical , ce comunic cu vaginul prin orificiul uterin extern. Mucoasa uterin este supus unor modificri ciclice lunare coordonate hormonal eliminate prin menstruaie.Uterul primete i fixeaz blastoritul n endometru transformnd estrogeno-progestativ ; asigur hrnirea i dezvoltarea oului lipsit de rezerve nutritive , n cele 9luni ( 280 zile ) de gestaie. Tubele uterine ( salpinga i trompa ) n numr de dou n form de trompet ntre uter i ovar conduc ovulul captat spre uter , adpostesc ntlnirea gametului feminin cu gametul masculin n treimea exterioar a sa. n timpul ovulaiei , tuba se aplic pe suprafaa ovarului.Transudatul seros din cavitatea peritoneal , este absorbit de tub mpreun cu ovulul datorit curentului ce se formeaz dintre cavitatea peritoneal spre uter, prin micarea cililor vibratili i resorbia lichidului din toba uterin.Mobil , de consisten moale , prezint patru pri interstiiale ( n peretele uterin) , istmic ( 3-4 cm) , ampular ( 7-8 cm) i pavilionar n form de plnie cu gimbrii de 1,5-2 cm , prezint un orificiu cu deschidere n cavitatea uterin i altul n mijlocul pavilionului tubei cu deschidere n cavitatea abdominal , i fixeaz extremitatea medial prin continuitate cu uterul, este susinut de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distal i situat n ligamentul larg.

15

Pavilionul tubei prezint franjuri. Ovarele sunt glande pereche de dubl funcie excretorie i secretorie.Determin caracterele sexuale principale i secundare i au rol n construcia endocrin a acesteia, sunt situate n interiorul abdomenului n cavitatea pelvian de o parte i de alta a uterului. Sunt fixate ligamente i formaiuni vasculonervoase , acoperite toate de peritoneu. Au form ovoid cu o lungime de 3-5 cm , lime 3 cm ,grosime 1-2 cm , greutate 6-8 g , de culoare alb-glbuie , consisten elastic, n general de mrimea unei migdale verzi , volumul lor variaz cu vrsta i starea fiziologic. Ovarul este constituit din cartex care n prepubertate , nceputul vieii sexuale are un numr mare de ovocite primare, adpostite n esutul cojunctiv. Pe suprafaa lor sunt mici vezicule numite foliculi ovarieni De Graffe , n numr de aproximativ 400000 pe fiecare ovar. Pe parcursul activitii ovariene se vor mtura doar 300-400 , restul degenereaz. Un folicul primordial este constituit din ovocitul matur nconjurat de celule i lichid folicular. Dac la nivelul lui are loc o ovogenez se spune c foliculul s-a maturat. ncepnd de la pubertate n fiecare lun n cadrul ciclului menstrual , aproximativ la jumtatea lui , un singur folicul crete i se maturizeaz. Ovulaia se face alternativ de un ovar , celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid , foliculul devenind la maturitate o vezicul ( 1 cm) , ovulul care a crescut i el este mpins la periferia veziculului aproximativ la jumtatea ciclului menstrual, fiind eliminat prin ruperea folicului , acolo producndu-se hemoragie i se continu cu o substan galben, vor umple cavitatea folicului matur, formnd corpul galben ce secret progesteron.Ovulul poate rmne nefecundat 24 de ore dup care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul galben involueaz n 11-12 zile i se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc , corpul galben crete pn la 2-3 cm rmnnd aa pn la a 5-a a 6-a lun de sarcin numindu-se corp galben de sarcin .Foliculina este hormonul specific sexual feminin produs de celule specializate din ovar.Estrogenii au rol n creterea i diferenierea fenotipului femeii i apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale.Secreia de foliculin atinge dou maxime:n momentul ovulaiei ( a 12-a a 14-a zi) i spre a 21-a zi a ciclului menstrual. Luteina ( progesteronul ) este secretat de corpul galben dup ovulaie de ctre granuloasa foliculilor n metaplazia progestativ i de adenoame gestativ avnd valoarea maxim n ajunul declanrii menstruaiei. B 3. GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL

FEMININ

16

Glandele lui Bartholini sunt echivalente glandelor lui Cowper la brbat. n numr de dou, ovoidale , de mrimea unui bob de mazre situate ntr-o parte i alta a orificiului vaginal . se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. Glandele perietale sau glandele Skene, mai numeroase , aezate n apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se gsesc de o parte i de alta a orificiului uretral sau meatului uretral . Se dezvolt n perioada pubertar , dispare la menopauz. Sunt echivalente glandelor prostatice la brbai. Glandele vestibulare mici , foarte numeroase pe mucoasa orificiului vaginal , secreia lor particip la lubrifierea orificiului vaginal Glandele mamare sunt organe pereche , prezentnd la exterior areole mamare, n centrul acesteia gsindu-se mamelonul. Greutatea este de 5 g la natere, 200 g la adulte , 500 g la femeile care alpteaz. Pe suprafaa areolei mamre se gsesc tuberculii. Morgagui sunt glande sebacee care n sarcin i mresc volumul lund denumirea de tuberculii Mongomerz. Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic cu vrful rotunjit , de form variabil, prezint pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore. Secreiaa laptelui apre la 2-5 zile de la natere fiind stimulat sau inhibat. Fazele lactaiei: de preparare pentru lactaie; de declanare a lactaiei; de ntreinere a lactaiei. Hormonii estrogeni dezvolt canalele galactofore , iar progesteronul epiteliul secretor i acinii glandulari.Lactaia se declaneaz prin mecanism neuroendocrin , printr-un proces de deformare a hipofizei anterioare dup natere n ipsa hormonilor placentari determinnd secreia relativ. Secreia prelactat este ntreinut de reflex de sugere de la mamelon i reflex de golire prin eliminarea laptelui din interiorul glandei . naintea secreieie lactate snul elimin colostrul n primele 3-5 zile dup natere. Vascularizaia snului este dat de artera mamar intern, ramuri din artera subclavicular , din axil i intercostal. Reeaua limfatic este colectat de grupuri ganglionare axilare, suclaviculare i cele de-a lungul arterei mamare interne. B4. VASCULARIZAIA ORGANELOR GENITALE Este asigurat de artere, vene , vase limfatice. Sistemul arterial : oraganele genitale externe sunt irigate de artera ruinoas intern , ramura arterei hipogastrice; artera ruinoas extern ce vine

17

din artera femural; cele interne sunt irigate de artera intern, ovarian , a ligamentului rotund, artera funicular , ramura epigastric i artera ligamentului sacrouterin. Vasculaziia uterului este dat de artera intern i ovarian.Vascularizaia endometrului are caracter particular arterele ramurilor vasculare ptrund n endometru i iau numele de artera de baz. Vaginul este irigat de arterele vaginale i hemoroidale medii i artera cervicovaginal. Trompa este irigat de artera uterin i ovarian prin ramurile tubare. Ovarul este vascularizat de artera ovarian care pleac din aort i ajunge la ovar prin ligamentul lomboovarian , rezultnd trei ramuri: una pentru tromp i a treia care se anastomozeaz cu o ramur a arterei interne. Sistemul venos formeaz plexuri bogate ce explic posibilitatea apariieie hemoragiilor masive , a dificultilor n hemostaz i a trombozelor. Vascularizaia limfatic limfaticele ovarului se vars n ganglionii lomboaortici, iliaci i inghinali. Limfaticele colului se vars n ganglionii hipogastrici, iliaci i sacrai; limfaticele vaginului n hipogastrice i iliaci. Limfaticele organelor genitale externe se vars n ganglionii inghinali i hipogastrici.

B5. INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Organele interne primesc ramuri din plexul lomoovarian i hipogastric inferior , n mijlocul cruia se identific ganglionii Do-Lee-Frankenhause. Inervaia uterului este dat de plexul peldic. Mai particip nervul abdominogenital i filete din plexul ovarian. Inervaia corpului uterin este separat de a colului. Inervaia ovarului provine din plexul lomboovarian; trompa este inervat de plexul lomboovarian i pelvin.Cea a vaginului este dat de plexul pelvin i sacrat. Organele geniatale externe i treimea inferioar a vaginului sunt inervate de ruinosul intern provenit din sacrat.Labiile mari i pielea regiunii pubiene i suprapubiene sunt inervate de marele i micul abdomino-genital

B6. FILIERA PELVI-GENITAL

Este reprezentat de ansamblul de elemente materne, strbtute de fapt n timpul naterii. Este alctuit din pri osoase ( bazin osos) i pri moi ( bazin moale). Bazinul osos este alctuit prin unirea celor dou oase coxale ( ilion, ischion, pubis) cu sacrul i coccisul. Solidaritatea acestor formaiuni se face prin dou articulaii sacro-iliace, simfiza pubian i ligamentele sacro-sciatice.

18

Bazinul osos este format din bazinul mare i mic. Bazinul mare este delimitat de faa intern a aripilor osoase iliace care formeaz fesele iliace; susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic. Diametrele externe ale bazinului care se msoar prin pelvimetrie extern cu pelvimetru sunt: diametrul bitrohanterian ( unete trohanterele drept i stng) 31-32 cm; diametrul bicret ( unete extremitile crestelor iliace) 27-28 cm; diametrul bispinus ( unete spinele iliace antero-superioare) 23-24 cm; diametrul antero-posterior ( distana de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la apofiza spinoas a celei de-a V a vertebre lombare) 1920 cm. Bazinul mic se mai numete i bazin obstetrical. Are o poart de intrare strmtoare superioar i una de ieire strmtoare interioar- ntre ele exist excavaia i strmtoarea mijlocie. Strmtoarea exterioar este un contur osos delimitat de : promotoriul , marginile i faa anterioar a aripioarelor sacului; linia denumit , eminena ilio-pectinee, marginea superioar a ramurii orizontale a pubelui i simfiza pubian.Din cauza proeminenei pe care o face promotoriu , strmtoarea superioar are forma unei inimi de carte de joc dar variaz.Diametrele strmtorii superioare sunt: diametrele transverse diametrul transversal maxim sau anatomic care unete punctele cele mai ndeprtate ale strmtorii superioare ( 14,5 cm) utilizabil n obstetric i diametrul transversal median ( 12,8-13 cm) situat la jumtatea distanei dintre pube i promotoriu; diametrele obilice stng i drept unesc eminena ilio-pectinee( stnga i dreapta ) cu articulaia sacro-iliac opus msoar 12,5 cm; diametrul promonto- suprapubian 11 cm; diametrul antero-posterior sau conjugata vera- unete promotiriul cu marginea inferioar a simfizei pubiene 12-13 cm. Conjugata vera este egal cu conjugata diagonal minus 1,5-2 cm( grosime simfizei). Strmtoarea mijlocie descrie n interior conturul excavaiei pelviene, corespunznd inseriei muchilor ridictori anali i ai diafragmului pelvin. Diametrele strmtorii mijlocii sunt : sagital -11,8 cm; transversal sau bispinos 11 cm ; oblice -11,5 cm Strmtoarea inferioar este poarta de ieite din bazin i constituie un contur osteo- fibros cu form de romb , delimitat de marginea inferioar a simfizei pubiene , ramurilor ischio- pubiene, tiberozitatea ischionului ,ligamentele sacrosciatice i vrful coccisului. Diametrul important este diametrul antero-posterior sau coccisubpubian de la coccis la marginea inferioar a pubelui ( 9,5 cm ). Prin retropulsia coccisului care

19

este mpins de prezentaie napoi, diametrul crete pn la 11-12,5 cm. Diametrul bischiatic 11-12,5 cm , diametrele oblice -12 cm. Bazinul moale Canalul osos pelvin este alctuit de o plnie moale care dei i micoreaz puin dimensiunile , l face s devin funcional i s permit alunecarea mobilului fetal n cadrul naterii. Ieirea din pelvis este acoperit de planeul perineal o formaiune musculo- aponevrotic romboidal , delimitat topografic de reperele osoase ale celor dou tuberoziti ischiatice , vrful coccisului i muchia distal a arcadei pubiene. Perineul este constituit dintr-un diafragm incomplet cu puncte slabe cu mai multe straturi: a) tegumentele, care se deschid matul urinar , vulva i anusul; b) esutul celular grsos ce cuprinde glandele lui Skene i Bartholini; c) aponevroza perinal superficial; d) planul muscular superficial alctuit din muchi bulbocavernoi , ischio-cavernoi, transveri , superficiali, sfincter striat i sfincter anal ,ei formnd rafeul ano- coccidian; e) aponevroza perinal mijlocie; f) planul muscular profund ce cuprinde muchii transveri i profunzi , constrictor al uretrei i ridictori anali; aponevroza perineal profund.

20

21

22

B7. HORMONII I CORELAIILE NEURO-HORMONALE Menstruaia , consecina corelaiilor neuro-hormonale la femeie este reprezentat de o hemoragie asociat cu o necroz superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic , ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza. Sngele menstrual conine : snge ( 260000 globule roii /mm; carbon, magneziu, fier, clor, bilirubin, glicogen , acid uric glucozat); ap cu mucos cervical i endometrial , resturi endometriale necrozate, celule vaginale descuamate , polinucleare i bacterii.Conine un element triptic, proteolitic , ce blocheaz fibrinogenul , fapt ce-i confer incoagulabilitate. Caracterul de periodicitate al ciclului este o consecin a relaiilor hipotalamo-hipofizo-ovariene n care fenomenele se condiioneaz reciproc astfel:peridiocitatea 27+/ - 4 zile, durata 3-5 zile, cantitate ntre 50-200g. n relitate sunt mai multe cicluri care se condiioneaz reciproc: hipotalamo-hipofizaro-ovarian, exocrin, endocrin , uterin ( endometrial), vaginal, mamar.

C. DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Se bazeaz pe semne clinice generale i locale i explorri paraclinice. n primul trimestru exist dou semne eseniale care permit diagnosticul de sarcin la debut: amenoree; modificrile locale ale uterului , principal fiind creterea n volum. Amenoreea este primul semn funcional al instalrii gestaiei ,ea semnific suprimarea menstruaiei ( pe o perioad de cel puirn trei cicluri). Are valoare de semnal i o mare importan pentru diagnosticul de sarcin i stabilirea vrstei gestaionale. Amenoreea fiziologic de sarcin trebuie deosebit de cea patologic , ce poate aprea ntr-un dezechilibru hormonal sau o afeciune a cilor genitale. Modificrile uterului constatate la tueul vaginal sunt: mrirea de volum a uterului n concordan cu vrsta sarcinii;

23

 scderea consistenei uterului uter ramolit; uterul devine globulos adic tinde spre o form rotund prin creterea tuturor diametrelor sale. Volumul uterului n raport cu vrsta sarcinii: n prima lun de mrimea unei mandarine; la sfritul lunii a II-a de mrimea unui ou de gsc; la sfritul lunii a III-a fundul uterului se poate palpa deasupra simfizei pubiene , fiind ct un grapefruit. La cele dou semne eseniale se adaug: semne digestive lipsa apetitului , sialoree, pirozis, greuri, vrsturi, constipaie, meteorism ( balonri). Vrsturile apar mai ales dimineaa fr efort , cu posibilitatea alimentrii imediate , se repet n cursul zilei i pot jena alimentaia. Dispar ntotdeauna nainte de luna a IV-a oricare ar fi abundena lor iniial. Persistena lor dup acest interval de timp este evocatoare pentru leziuni organice ( gastrice, veziculare) sau pentru disgravidie; semne neuro-psihice sunt cele ale primului trimestru de sarcin , somnolen , astenie, labilitate emoional , irascibilitate; semne urinare polakiurie , creteri n greutate , creterea temperaturii bazale 37,1 -37,5C ( persisten); semne genito-mamare tensiunea snilor persist, coloraia violacee a epiteliului vaginal , ramolirea colului uterin. Cu ajutorul ecografului n primul trimestru de sarcin se obin informaii cu privire la existena sarcinii , viabilitatea sarcinii. Astfel din sptmna a patra de amenoree se evideniaz sacul ovular , din a aptea sptmn se repereaz ecoul embrional , din sptmna a opta se evideniaz pulsaiile cardiace. Se stabilete vrsta gestaional: data ultimei menstruaii (D.U.M.) se adug 10 zile i se raporteaz la data examinrii; examenul clinic prin mrirea uterului arat vrsta sarcinii. Stabilirea corect a vrstei sarcinii din momentul lurii n eviden a gravidei este obligatorie pentru a avea o supraveghere eficient a sarcinii , pentru calculul datei probabile a naterii , acordarea concediului prenatal. Oprirea sarcinii n evoluie se diagnosticheaz n primul trimestru. Diagnosticul sarcinii n trimestrul al doilea se face: ntre 14-20 sptmni diagnosticul este similar cu cel din primul trimestru; dup 20 sptmni n a doua jumtate a sarcinii diagnosticul se bazeaz pe semnele de certitudine semne fetale, micri fetale active (MAF) percepute la patru luni i jumtate; la multipare la patru luni.Se percep

24

palpatoriu i ascultatoriu. Ascultarea BCF ( bti cardiace fetale) din luna a V-a cu stetoscopul obstetrical au o frecven de 140-160 bti pe minut. Palparea pe pri fetale prin balotare abdominal vaginal sau combinat , din luna a V-a se identific doi poli fetali. n trimestrul trei diagnosticul de sarcin cuprinde: a) gestaia ( numrul de sarcini plus sarcina actual) i paritatea ( numrul de nateri); b) diagnosticul stabilit pe baza semnelor de certitudine; c) vrsta gestaional ce se calculeaz prin anamnez ( DUM) i primele micri fetale i msurarea nlimii fundului uterin (IFU) IFU Vrsta gestaional = ------------------------------- + 1 4 n funcie de IFU pe linia ombilico-xifoidan, la opt luni i jumtate fundul uterin se afl la nivelul apendicelui xifoid. d) diagnosticul de stare a ftului viu-mort, perceperea MAF , ascultarea BCF clinic DOPPLER ecograf, pulsaii cardiace; e) prezentaia i poziia prin palpare abdominal completat de ascultaie i tueu vaginal; f) starea membranelor intacte rupte; g) afeciuni ce nsoesc sarcina. Diagnosticul paraclinic al sarcinii n primul trimestru cuprinde: I .PRIMA CONSULTAIE PRENATAL A. Istoric complet i examen fizic 1.Bilanul strii de sntate a gravidei: a) anamneza; b) examen general pe aparate: greutate, nlime, tensiunea arterial , starea scheletului. c) Examen obstetrical: cu valve , tueu vaginal 2. Selecionarea gravidelor cu risc B. Teste de laborator iniial: 1. Determinarea : hemoglobinei , hematocritului, glicemiei, a grupei sanguine i pH-ului ( n caz de compatibilitate) , ABO/RH se vor determina i anticorpii , aglutininele. 2. Determinarea serologic a sifilisului 3. Examen sumar de urin , citobacteorologic al secreiei vaginale, eventual serodiagnosticul rubeolei i toxoplasmazie

25

4. Eventual ecografie n urmtoarele situaii : date nesigure , sngerare, uter mai mare sau mai mic dect vrsta sarcinii , prezena factorilor de risc crescui. II. CONSULTAII PRENATALE ULTERIOARE Consultaii prenatale n trimestru trei de sarcin , examen pe aparate i obstetrical ascultaia BCF , evaluarea bazinului osos, a prezentaiei , a situaiei ftului , formarea i ampliana segmentului inferior , examen cu valve. III. SCHEMA REPETRII TESTELOR DE LABORATOR A. Dozarea hemoglobinei i hematocritului ntre sptmnile din 30-32 B. Examen sumar de urin la fiecare consultaie. C. Dozarea anticorpilor , anti D ntre sptmnile 24-28 de sarcin i antepartum ,administrarea de globulin anti D la gravidele cu Rh negativ n sptmna a 28-a de sarcin. D. Eventual ecografie uni sau bidimensional, cardiotopografie.

D. MODIFICRI GENERALE I LOCALE ALE ORGANISMULUI N SARCIN

MODIFICRI METABOLICE Metabolismul bazal crete n sarcin cu 10-20% , cretere ce se datoreaz pe de o parte nevoilor crescnde de oxigen ale faptului i activitii crescute a diferitelor organe. Valoarea caloric la o gravid este de 30 de calorii pe 24 ore pe kg corp i 60 de calorii la o gravid care lucreaz. n cursul sarcinii rezerva alcalin scade, poate apare starea de acidoz (compensat) 39-53%. Apariia corpilor cetonici plus o rezerv alcalin sczut brusc sub 25% indic un prognostic grav. - Metabolismul proteinelor n luna a treia se produce o retenie de azot (1,83,46 g zilnic). - Metabolismul lipidelor. Dintre lipide colesterolul, lecitina i acizii grai cresc cu sarcina. Lipidemia ajunge n timpul sarcinii pn la 1000-2000 mg. - Metabolismul glucidelor-glicogenul scade ca rezultat al scderii glicogenezei lipatice, hiperglicemiei, al transformrii surplusului de glucoza n grasimi, de depozit i transferul crescut al glucozei de la mam la ft. Glucozuria oscileaz ntre 10-15%. - Metabolismul calciului-eliminrile de calciu mai reduse n ultimul trimestru de sarcin explic retenia de calciu necesar formrii scheletului fetal, totodat

26

absena lui duce la decalcifieri ale sistemului osteoarticular matern i fetal, apar crize de tetanie la gravid, din partea ftului apare rahitismul nou-nscutului. - Metabolismul fosforului- raportul calciu fosfor crete n primele luni i scade n ultimele sptmni. - Metabolismul magneziului- datorit raportului dintre magneziu i calciu, organismul femeii apeleaz la rezerva de magneziu n cazul unei hipocalcemii. Magneziul sczut duce la avort sau prematuritate. - Metabolismul fierului lipsa de fier duce la o caren fetal n fier (1,5-2mg %) - Metabolismul apei n sarcin are loc retenie de ap i cloruri. Hidrofilia fisular exagerat se caracterizeaz prin cretere ponderal, mpstare fisular i edeme. MODIFICRI ALE SISTEMULUI ENDOCRIN Ovarele se hiperatrofiaz prin dezvoltarea corpului galben de sarcin, ale crui celule sintetizeaz foliculina i progesteronul. Activitatea corpului galben de gestaie este meninut i amplificat pn n sptmna a 12-a de gestaie dup care placenta va prelua funciile corpului galben. Hipofiza se hiperatrofiaz, dublndu-i de obicei greutatea, cretere fcut de obicei pe baza celulelor de gestaie. Tiroida sufer modificri mai ales dup luna a 5-a de sarcin, are rol n metabolismul bazal, al apei i creterea iodemiei. Glandele suprarenale- n timpul sarcinii are loc o hiperatrofiere a zonei fasciculare. Paratiroidele, epifiza, pancreasul i timusul tulburrile acestora n sarcin duc la modificarea metabolismului calciului. La nivelul pancreasului se constat o multiplicare a insulelor Langerhane. n centrul modificrilor endocrine rmne placenta de a crei funcie de integrare depinde evoluia normal a sarcinii. MODIFICRI ALE SISTEMULUI NERVOS n timpul graviditii exist o reactivitate a sistemului central, variabil n funcie de sistemul nervos al gravidei. Psihicul se manifest printr-o proeminen subcordial n trimestrul I, una vagal, n trimestrul II una simpatic i se caracterizeaz printr-o perioad de echilibru cortic subcortical. Frica, teama, nencrederea, constituie o component negativ n modificrile psihicului. Glanda mamar nivelul crescut de estrogeni i progesteroni, de prolactin, somatotropin carionic i de insulin sunt factori ce duc la dezvoltarea glandei

27

mamare.Lactogeneza apare dup natere stimulat de prolactin fiind meninut prin stimularea mamelonului cu ocazia suptului. Sistemul osteoarticular se modific sub influena hiperemiei i infiltraiei seroase-ducnd la ramolirea fibrocartilajelor articulare, a ligamentelor articulare, a articulaiilor bazinului i a membranelor sinoviale de unde rezult o relaxare a acestora. Pielea i esutul subcutanat- exist o tendin de pigmentare a unor regiuni ale pielii ce dispare treptat n luzie. n regiunea abdominal apar striuri gravidice roze la primipare i alb sidefii la multipare. Aparatul cardio-vascular intereseaz inima, vasele i sngele. Travaliul cardiac crete pn n sptmna a 30-a cnd ajunge la 30% peste nivelul normal. Creterea explicat ca un rspuns al cordului la hiperestrogenia din timpul sarcinii. Aparatul respirator nu au loc modificri apreciabile. Eliminarea de bioxid de carbon este mrit, crete tensiunea arterial, frecvena respiratorie, hiperventilaia duce la scderea de CO2 in snge. Aparatul digestiv se observ hipertrofia gingiilor, cu hemoragii, prezint hipotomie i hipokinezie; cardia se relaxeaz favoriznd refluxul coninutului gastric n tensiunea inferioar a esofagului cauznd esofagita manifestat prin pirozis; exist o scdere a secreiei de acid clorhidric n stomac. Apare o atonie vezicular, constipaie, greuri, vrsturi, un apetit exagerat de frecvent cauzat de stimularea centrului foamei din sistemul nervos central. Ficatul este solicitat ca urmare debitul circulator hepatic este crescut dar totui funciile ficatului rmn n general la limitele normale. Se constat o sensibilitate a ficatului fa de hipoxie i la apariia de acid acetic care este consecina unui aport insuficient de glucide sau se poate datora vrsturilor. Producia de fibrinogen este crescut, ficatul sporindu-i activitatea. Aparatul excretor rinichiul prezint un tablou morfologic normal. Are mrimea mai mare datorit congestiei i activitii crescute.Uretrele se dilat cu o peristaltica ncetinit. Vezica este mai congestionat , uretra mai alungit, fenomene ce duc la incontinen. Diureza este crescut (1500-1800ml/24h), aciditatea crete uor, densitatea scade, se constat albuminurie. Aparatul genital- apar modificri la uter care i modific structura anatomic, histologic i capacitile funcionale. Se dezvolt ca un organ de protecie i nutriie al produsului de concepie. Fenomenul de cretere i adaptare la sarcin are loc cu concursul tuturor elementelor din pereii si: musculatura, vasele sanguine, limfatice, esut conjuctiv. La sfritul sarcinii uterul are urmtoarele dimensiuni : 32-34cm nlime, 243 cm diametrul transversal, 20-22 cm anteroposterior. Capacitatea uterin cretea de la 4-5 ml la 4-5 l, depinde de

28

coninutul de lichid amniotic , de volumul ftului, greutatea crete de la 50-55 g la 1000-2000 g. Colul uterin i shimb forma i consistena. Anexele uterului se hipertrofiaz, ligamentele devin foarte laxe ca i trompele care se alungesc devenind sinuoase i plasate de o parte i de alta a uterului. Vaginul se hiperatrofiaz, tonica muscular are loc un proces de inhibiie foarte pronunat. Apar uneori varicoziti la nivelul vaginului i vulvelor. Perineul devine suplu i elastic. Flora vaginal n sarcin se poate exarceba producnd leucoree suprtoare uneori, cauzate de Trichomonas vaginalis, Bacillus haemophilus sau Candida albicans. Modificrile citologice vaginale au semnificaie n diagnostic. Alte modificri la nivelul peritonului visceral, uteroanexial i abdominal.

E. IGIENA SARCINII I URMRIREA GRAVIDEI N SARCIN

n cursul sarcinii se impune o respectarea unor msuri de igien profilactic , care s asigure evoluia sarcinii la termen i o natere entocic. Igiena sistemului nervos trebuie s constituie o problem: examenul sistemului nervos trebuie s preocupe obstetricianul nc nainte de procreaie supraveghind ca concepia s se fac la indivizi sntoi.Odati instalat sarcina s se ndeprteze toi factorii din mediul extern sau intern care influeneaz defavorabil soarta gravidei. S fie ndeprtai excitanii patogeni pe care i creeaz cel de-al doilea sistem de semnalizare cuvntul. O via intens , zbuciumat , cu surmenaj fizic i psihic, nerespectarea orarului de somn , lectura i discuiile triste , deprimante trebuie evitate. Trebuie evitate exerciiile dureroase i zgomotele obositoare , trebuie s se fereasc de factorii atmosferici vtmtori.Este necesar s se creeze un mediu familiar. Igiena alimentaiei gravidei tiind c sarcina nu este un fenomen fiziologic , regimul alimentar nu ar trebui s se deosebeasc de cel obinuit. Trebuie totui s se in cont de cantitatea i de calitatea alimentelor de care depinde n mare parte viaa ftului i sntatea gravidei. n general se recomand mai ales n primele luni de sarcin s se ntocmeasc un regim alimentar preferat gravidei cu evitarea alimentelor nedorite care pot duce la modificri psihice i neurovegetative. Organismul matern nu trebuie ncrcat cu : cafea, alcool, fumatul trebuie suprimat.O atenie deosebit trebuie acoradt gravidei n cmpul muncii , care prin consumul de energie necesit o alimentaie cu mai multe calorii. Astfel o muncitoare negravid pentru

29

o munc uoar necesit 2300-2600 calorii / 24 h. O gravid casnic necesit 2400-3000 calorii/24 h, o gravid muncitoare necesit 3600-3900 calorii / 24 h. Cntrirea gravidei este indicat sptmnal n ultimul trimestru; o cretere de peste 0,5 kg , fiinf nefavorabil. Cantitile necesare unei femei gravide sunt: proteine 100 g zilnic din care 50 g de origine animal; glucide -340-400 g zilnic; lipide mai puin recomandate 40-50 g zilnic, de preferat untul bogat n vitamina A i B2; lichidele se apreciaz la 600-1000 ml pe zi , este recomandabil reducerea lor i a srii n ultimele luni de sarcin; vitamina A raia va fi de 6000-8000 UI n sarcin i lactaie; vitamina B1- necesarul este de 35-100mg/zi , lipsa ei ducnd la mialgii, nefrite, polinefrite, edeme; vitamina C raia este de 100 mg/zi; scderea ei duce la avorturi i stare de oboseal; vitamina D2 lipsa ei produce rahitismul la nou-nscui o tonicitate redus a musculaturii striate i netede. Influeneaz creterea metabolismului. Necesarul este de 100-300 UI/zi. n tratamentul profilactic la gravid se adminisreaz n ultimele 2-4luni de sarcin i apoi n cursul alptrii zilnic cte 1000-1500 UI / zi. Administraia abuziv duce la osificarea intrauterin. Cantitatea de vitamina D2 n gestaie este de 400-800 U.I. vitamina E este stabilizat de grsimi i vitamina A; vitamina K 3- are urmtoarele funcii : antihemoragic , are rol asupra endoteliilor capilare i fibrogenului; srurile K , Ca, Fe, I , sruri minerale pe care le conine alimentaia gravidei. Cerealele conin sruri i vitamine i totodat regleaz funcia intestinal. Hrana unei gravide lipsite de factorii alimentari enumerai are o influen duntoare asupra evoluiei sarcinii. Igiena corporal mbrcmintea gravidei va fi confecionat de aa natur nct s nu jeneze ; va fi larg pentru a nu mpiedica circulaia sngelui sau respiraia i pentru a nu mpiedica dezvoltarea normal a ftului, va fi uoar vara i clduroas iarna. Centura de sarcin va fi folosit numai n cazuri excepionale. Ciorapii prini de centura abdominal iar jartierele s fie evitate , nclminte comod , joas. ngrijirea pielii se face prin bi generale cu excepia ultimei luni cnd este nlocuit cu duuri.

30

Este interzis ederea prelungit n ap i bi fierbini. Bile cu abur nu se recomand , n schimb masajul , bile de aer i lumin , expunerea la soare ntrein starea de sntate a pielii. Igiena snilor- dup baie se vor masa mameloanele i se ung cu lanolin , aceasta se face cu o pnz aspr. Din cnd n cnd este bine s se tearg mamelonul cu alcool sau cu glicerin i alcool. Pentru cele mai puin proeminente se recomand gimnastica lor ce const prin apucarea cu degetele i fricionarea lor. Snii voluminoi sunt meninui n suporturi speciale. Igiena organelor sexuale n timpul sarcinii multe gravide prezint o leucoree mai abundent. Dac nu este vorba de o infecie , care s compromit sarcina, nu este nevoie de nici un tratament. Nu se recomand irigaiile vaginale. Toaleta extern este permis s se efectueze dezinfectrile obinuite. Igiena aparatului urinar este cunoscut c funcia renal este crescut n timpul sarcinii din cauza eliminrilor de sruri , de produi metabolici.Astfel n caz de infecii ale cilor urinare , dup efectuarea unei microculturi se va efectua un tratament cu antibiotice pe lng un regim igieno-dietetic. O femeie gravid trebuie s aib o igien a muncii, trebuie s evite factorii profesionali , industriali, ce necesit o atenie deosebit n legtur cu starea de gestaie. Astfel trebuie s evite efortul fizic ,poziia vicioas a corpului n timpul muncii , trepidaiile i toxicele cu afeciune special. n legtur cu comportamentul sexual n sarcin poate decurge normal n trimestrul I i II ; se reduce mult n ultimul trimestru , iar n ultimele dou sptmni este bine s fie complet evitat.La gravidele cu antecedente obstetricale este bine s se reduc din trimestrul II sau deloc. n graviditate se impun restricii la medicamente. n strile infecioase, indiferent de agentul patogen se evit streptomicina , chinina, tetraciclinele. Medicaia, n special n primele trei luni de sarcin poate fi administrat numai n cazuri total justificate. n sarcin , se contraindic practicarea sportului cu bicicleta, nnotul, tenisul , schiul, n schimb se recomand cultura fizic i plimbri de dou ori pe zi, mai ales n ultimele dou luni. Gravida trebuie s-i pstreze modul de via obinuit, s-i continue legtura cu familia i prietenii , s vizioneze spectacole cu condiia s nu oboseasc . I se recomand pregtirea trusoului personal i al viitorului nou-nscut. Va avea loc o pregtire psihoprofilactic cu program bine stabilit n cadrul cruia n ultimele ase sptmni de sarcin vor avea loc ase lecii.

31

Totodat nu va fi omis igiena puericulturii intrauterine , msurile care se vor lua ( de igien) constau n supravegherea atent a dezvoltrii ftului realizat prin examene medicale repetate i combaterea exerciiilor nocive. Alimentaia suficient a mamei , realizarea unui climat de linite i odihn n ultimele sptmni , combaterea factorilor nocivi interni i externi. Fia gravidei cu toate antecedentele sale i examenele de laborator , cu consultaii periodice constituie un document necesar pentru urmrirea i interpretarea diferitelor fenomene.

CAPITOLUL III
NATEREA A. ASISTENTA LA NATERE
Totalitatea micrilor pasive i active imprimate ftului pentru a fi expulzat pe de o parte de contraciile utero-abdominale iar pe de alt parte de rezistena bazinului osos i moale constituie mecanismul. Naterea este anunat prin semne: semne principale - apariia CUD; - pierderea dopului gelatinos; - ruperea membranelor ( licid amniotic); semne auxiliare - discrete dureri lombo-abdominale i n hipogastru; - poziia osbostatic i mersul devine greoi mers de ra; - polakiurie; - uurarea respiraiei datorit coborrii fundului uterin; - colul se nmoaie i se scurteaz. Naterea are trei timpi ( timpii perioadei de expulzie) : angajare ( care are timpi complementari) - orientarea prii prezentate; - fixare i reflectare. coborrea ce are ca timp complementar- rotaia intrapelvian; degajarea n care avem degajarea i rotaia extern a prezentaiei ftului. Naterea are patru perioade: dilataia marcat de apariia cotraciilor uterine de travaliu; se lin cnd dilataia colului este complet; expulzia ftului;

32

 delivrena expulzia dup naterea ftului a placentei i a membranelor; consolidarea hemostazei. Dilataia trece prin etape succesive : tergerea colului substituia acestuia sub influena CUD la care mai contribuie prezentaia pungii amniotice; dilataia propriu-zis ce ncepe de la 2 cm i se termin la 10 cm dilataia complet; Pentru prezentaia cranian naterea presupune urmtorii timpi principali i secundari: 1. flectarea craniului; 2. orientarea craniului cu diametrul de angajare ntr-unul din diametrele oblice; 3. angajarea craniului depirea strmtorii superioare; 4. coborrea cu rotaie intern a craniului , cu angajarea umerilor i a trunchiului n cellalt diametru oblic; 5. deflexiunea i degajara craniului , coborrea trunchiului; 6. rotaia extern a craniului i rotaia intern a umerilor; 7. degajarea trunchiului i a membrelor. Diagnosticul clinic al angajrii n prezentaia cranian: 1. umrul sub 7 cm de la marginea superioar a simfizei; 2. dac flexia corpului este bun nu se percepe proeminena occipital, iar proeminena frontal se apropie de marginea superioar a simfizei; 3. la tueul vaginal ntre craniu i sacru ptrunde un deget Frabenf. Cnd prezentaia atinge strmtoarea inferioar: - CUD devin mai intense i mai frecvente; - atingerea planeului declaneaz eforturi expulzive abdominale; - cele dou fore permit expulzia ftului. n cazul prezentaiei craniene , degajarea se face occipito-pubian (O.P.). Occiputul ia punct fix sub simfiza i sub influena forelor de expulzie, craniul va efectua rotaie n jurul acestui punct fix; craniul se va deflecta. Astfel n momentul depirii orificiului vulvar ftul privete pmntul.Se nasc i apar: fruntea , nasul ,gura , mentonul.Trecerea prin orificiul vulvar trebuie s fie progresiv i controlat de cel care asist naterea , pentru evitarea rupturilor perineului. Celelalte pri ale ftului sunt expuse acelorai fenomene de angajare , coborre , degajare. Odat degajat prezentaia , craniul n majoritatea cazurilor , acestea se va roti extern, n sus invers rotaiei pe care a suferit-o n excavaie, ajungnd n aceeai poziie de la angajare. Avnd un diagnostic al varietii de de poziie (OISA i OIDP) , cnd craniul este fixat dac naterea s-a ncadrat n modelul obinuit ,

33

sensul rotaiei este clar.Craniul va privi lateral. Dup degajarea capului are loc degajarea trunchiului astfel: se exteriorizez prima dat umrul anterior pn la deltoid sau mijlocul braului i se fixeaz sub simfiz , apoi innd gtul ftului cu ambele mini, ridicm ftul n sus pentru a degaja umrul posterior. Dup degajarea umerilor , dac exist o ans pericervical a cordonului ombilical numit circulara de cordon se secioneaz cordonul ombilical ntre cele dou pense i se continu degajarea ftului care aproape iese singur . Cnd prezentaia atinge planeul pelviperineal se declaneaz n mod reflex o senzaie de scremet. Prezentaia comprim rectul , aprnd senzaia de defecare imperioas. Efortul expulziei este un act voluntar bazndu-se pe contracia muchilor abdominali. Alturi de efortul expulziv al femeii mai apar dou aspecte: - femeia s nu fac efortul expulziv dac dilataia nu este complet deoarece se produc rupturi ale colului; - efortul expulziv voluntar se nsoete numai n momentul n care exist CUD expulzive , astfel exist riscul epuizrii materne i anularea beneficiului presei abdominale n momentele cheie ale degajrii. Efortul expulziv const n contracia muchilor abdominali i a diafragmei , rezultnd o for ce tinde s elimine coninutul abdominal, se va cere femeii ca atunci cnd simte c ncepeo nou contracie s fac un inspir amplu , s-i blocheze respiraia , s-i contracte muchii abdominali , punndu-i brbia n piept. Este sftuit s asculte indicaiile , s nu ipe sau s dea aerul sacadat n timp ce mpinge efortul expulziv devine insuficient i oboseala apare destul de repede. n afara CUD femeia trebuie s se relaxeze , s-i golesc plmnii , s respire linitit pentru a putea relua noile eforturi de mpingere odat cu CUD. n momentul n care regiunea onovular i perineul bombez capul punnd n tensiune planeul , avnd n podul palmei o compres steril se va izola regiunea anal , policele i degetul arttor se plasez circumscriind comisura vulvar posterioar, gestul este un scop de susinere a perineului. Pericolul rupturii prilor mai scade prin practicarea naintea expulzieie a epiziotomiei. Durata expulziei este de obicei sub 30 minute , 20 minute la primipare i 15 minute la multipare. Perioada a treia sau expulzia placentei const n fenomenele ce se petrec de la expulzia ftului pn la eliminarea placentei i membranelor. Odat ftul expulzat n afara cilor genitale materne , rmne legat de placenta situat n uter prin cordonul ombilical care este secionat ntre dou pense. Fiziologic , delivrena are trei timpi: A. Dezlipirea sau decolarea placentei i membranelor;

34

B. Trecerea placentei din uter n vagin; C. Expulzia placentei n afara vaginului. A. Dup naterea ftului apare un repaus fiziologic , uterul se retract.n consecin placenta devine ghemuit . n faza de repaus contraciile uterine nu dispar de tot i au intensitate sczut sub pragul de durere al pacientei. Dup aproximativ 15-20 min apar contracii uterine ce vor fi percepute de lehuz. B. Sub influena contraciilor uterine a hematomului utero-placentar i proprie greuti , placenta coboar n segmentul inferior care l destinde ridicnd fundul uterului desupra ombilicului odat cu ea antrenez i membranele care se decoleaz de pe pereii uterului n deget de mnu . Din segmentul inferior placenta trece n vagin. C. Din vagin placenta este expulzat afar spontan cu ocazia unui efort expulziv al placentei. Expulzia poate fi : spontan fr nici o intervenie; natural; prin manevre exterioare: apsarea manual a fundului uterin. Placenta i membranele odat eliminate , trebuie examinate cu grij pentru verificarea integritii. Se examineaz : faa fetal verificnd inseria cordonului i numrul vaselor sale; faa matern se caut lipsa unui fragment de cotiledon; sacul membranos. Delivrena este nsoit de o pierdere fiziologic de snge 200-300 cm. Peste 500 cm este numit hemoragie n delivren. Pentru o delivren natural corect sunt necesare: un muchi uterin retractil i contractil; o placent normal i normal inserat; o coagulare sangvin normal. Odat cu expulzia placentei se verific integritatea perineului i cu ajutorul unor valve, integritatea colului i pereilor vaginali pentru a nu exista vreo ruptur. Dup natere pacienta se linitete, se afl ntr-o stare general bun , dei epuizat de efort.La palpare , uterul este dur retractat i fundul uterului sub ombilic.Pentru a ne convinge c placenta s-a decolat se practic manevra Kustner, se apas desupra simfizei pubiene de jos n sus.Mai exist un semn al decolrii placentei dup secionarea cordonului ombilical, dac se mut pensa pe cordon razant cu vulva , ea va ncepe s coboare pe msur ce placenta se

35

decoleaz.Dac nu este decolat , se face un sondaj vezical ,deoarece o vezic plin mpiedic ieirea placentei. Extracia manual a placentei se face numai cnd placenta nu s-a decolat; avnd uterul n podul palmei se apas de jos n sus pe o direcie oblic ce unete ombilicul cu coccisul. Perioada a 3-a fiind terminat se verific starea mamei , se urmrete glasul de siguran , se aplic un tampon steril vulvoperineal i pacienta este sftuit s nu doarm 2-3 h. Consolidarea hemostazei este o perioad fragil din cauza posibilitii ivirii unor hemoragii ( perioada marilor hemoragii) , de aceea primele 2-4 h de la natere sunt socotite c aparin naterii.

B. COMPLICAIILE NATERII
n cursul naterii spontane ,dar mai cu seam n cazul unor intervenii obstetricale se produc unele leziuni traumatice ale prilor moi i osoase materne , interesnd vulva , perineul , vaginul , uterul i uneori chiar organele vecine. Rupturile vulvei i perineului ntlnite mai ales la primipare por fi de patru grade: de gr I intersecteaz mucoasa vaginal , vulvar ,tegumentele perineale rmnnd intacte sau rupte pe o mic distan; de gr II intersecteaz mucoasa vaginal , tegumentele perineului i muchii ridictori anali; de gr III numite i rupturi complete intersecteaz i sfincterul anal, iar uneori poriunea din peretele anterior al rectului; de gr IV cnd ftul ptrunde prin rafeul ano-vulvar. Tratamentul acestor rupturi se face fie prevenind rupturile aplicnd conduita corect, fie prin perineotomie ( intervenie obstetrical efectuat pe linia median vulvo-anal) , fie prin epiziotomie ( intervenie obstetrical lateral n direcia oblic stnga sau dreapta). Se face apoi sutura perineal cu fire de catgut aezate la 1-1,5 cm distan dup care se completeaz cu 1-2 fire de a la piele n rupturi de gr I ; la gr II se reface perineul n planuri anatomice. Efrondarea este un element esenial, tegumentele sunt suturate cu fire neresorvabile, a , setolin , nylon. n rupturile de gr. III se face refacerea peretului anterior al rectului i al sfincterului anal cu catgut apoi celelalte planuri. ngrijirea plgii trebuie s fie minuioas , toaleta i tratamentul aseptic se face de dou ori pe zi.

36

Rupturile vaginului de cele mai mute ori nsoesc rupturile vulvoperineale, cnd intersecteaz treimea inferioar a vaginului. Rupturile colului uterin n cursul naterii spontane i n cursul celor terminate prin aplicaii de forceps sau degajarea craniului n prezentaiile pelviene. Rupturile uterului pot fi spontane i provocate n urma unor manevre obstetricale. Rupturile provocate se produc cu ocazia unor intervenii. De asemenea folosirea neindicat de ocitocice pe o dilatare incomplet provoac o ruptur. Evoluia i prognosticul naterii Prognosticul este grav. Ftul moare n marea majoitate a cazurilor 80100%.Mortalitatea matern ridicat se datora naterilor neasistate sau asistate incomplet. La naterile cu prezentaie pregmatic, prognosticul fetal este relativ bun, deformaiile craniului dispar dup 48 h. Prognosticul matern morbiditatea este mai frecvent dect n prezentaie cranian datorit unor leziuni perineale i a unor intervenii obstetricale necesare. n prezentaia frontal prognosticul este relativ bun pentru mam dar este o ameninare de rupturi ale prilor moi i infecii datorit travalilui prelungit. Prognosticul fetal este grav n naterile pe cale joas deoarece ftul poate muri intra-partum sau se nate cu leziuni ale sistemului nervos central. n prezentaie fetal prognosticul este bun pentru mam , uneori grav pentru ft. n prezentaie pelvin prognosticul matern este grevat de morbiditate de 510 % dat de leziuni ale prilor moi , complicaii infecioase , mortalitatea este nul.Prognosticul fetal- mortalitate prin hipoxie ( 1-3%) ,traumatism obstetrical. n prezentaie trensversal prognosticul este bun cnd diagnosticul se pune la timp, dac este neglijat intervenia obstetrical se ajunge la moartea ftului, ruptura spontan a uterului, infecii grave, moartea mamei. Prognosticul sarcinii generale este mai puin favorabil, prognosticul matern este complicat de frecvena circumstanelor patologice ale sarcinii, de travaliul prelungit, de frecvena mai mar a interveniilor obstetricale. Prognosticul fetal rezervat.

C. NGRIJIRILE ACORDATE PARTURIENTEI LA NATERE

Aceste ngrijiri precum i cele dup natere (perioada de luzie) prind numeroase msuri.

37

S fie primit cu amabilitate, s fie linitit i s dea informaiile necesare celor care i cer aceste informaii, s fie ajutat s urce pe masa ginecologic i s i se explice rolul elementelor mesei ginecologice. S i se verifice pulsul, tensiunea care se nscrie n F.O. s fie aezat n poziie obstetrical cu fesele n josul mesei, s i se fac toaleta cu lichid antiseptic, s fie ras prul pubian i perineul i fcut sondaj vezical. Dac este necesar s i se pun o perfuzie venoas, s fie controlate BCF i CUD. n expulzie se ajut s mping i totodat este ncurajat i i se explic n permanen cum s-i goleasc plmnii. Faa i este tears, pe buze i se pulverizeaz ap, dac prezint crampe musculare se intervine prin masajul moletului, sunt fcute prelevrile sangvine din cordonul ombilical, sunt urmrite scurgerile vaginale la vulv, urmrit volumul uterului i consistena sa. Tegumentele trebuiesc urmrite mpreun cu faciesul, aspectul general, comportamentul femeii, senzaia de frig, anxietatea. Dup ce a nscut pacienta poart numele de luz, camera acesteia trebuie s fie spaioas i aerisit. Se urmresc modificrile de puls, tensiune arterial temperatur, diurez, tranzit intestinal, secreia lactat, starea snilor, involuia uterului, eliminarea lohiilor, starea perineului n caz de perineotomie. Odat cu ngrijirea mamei se fac ngrijirile ftului; - acesta se aeaz n decubit dorsal uor nclinat spre cap, se face dezobstruarea cilor respiratorii, se secioneaz cordonul ombilical dup ncetarea pulsaiilor, se face ligaturarea la dou degete de la piele se face examenul general, se terge de vermix-cazeoas, se face notaia GAR, se face profilaxia oftalmiei gonococice, se msoar se cntrete, se panseaz steril bontul ombilical, dup care se arat mamei, se nfoar n scutece i se face reanimarea complet. Dac prezint asfixie se face dezobstruarea prin intubaie, respiratorie dirijat cu mult oxigen. n funcie de prezentaie i de poziiile care variaz naterea poate fi mai grea sau mai uoar: - astfel poziia reprezint raportul dintre punctul de reper al prezentaiei cu un punct fix de reper de la nivelul strmtorii superioare bazinului. Astfel din punct de vedere al poziiei se descriu opt posibiliti n raport cu orientarea punctului de reper al prezentaiei fa de strmtoarea superioar: - OISA=occipito-iliac stng anterioar - IODA=occipito iliac-dreapt anterioar - OIDP=occipito iliac-dreapt posterioar - OISP=occipito iliac stng posterioar - OIST=occipito iliac stng transversal - OIDT=occipito iliac dreapt transversal - OP=occipito pubian

38

- OS=occipito sacrat

39

40

CAPITOLUL IV
PLANUL DE NGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE
Efectund practica n secia Obstetric Ginecologie a Spitalului Municipal Calafat am urmrit cteva cazuri din care am selectat trei ce mi s-au prut mai relevante. Din dialoguril purtate cu gravidele i din consultaea foilor de observaie a acestora au rezultat mai multe aspecte.

CAZUL I
NUMELE -V: PRENUMELE- C. STAREA CIVIL - cstorit DATA NATERII - 16.01.1982 DOMICILIUL - CALAFAT TALIA - 165 cm GREUTATEA - 77 kg OCUPAIA - casnic DATE INTERNRII - 28.01.2011 ora 16,00 DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: II gestaii, I paritate;sarcin luna a-IX-a,ft viu , prezentaie cranian DATA EXTERNRII -06.02.2011

41

NR.ZILE SPITALIZARE-8 zile DIAGNOSTIC DE EXTERNARE: nate spontan n OP, ft viu, masculin, 2900g , scor APGAR 9 (1 coloraie) I COMUNICARE Pentru a putea ncepe planul de nursing, am purtat o discuie cu pacienta i am consultat foaia de observaie a acesteia, urmrind analizele de laborator i examenele paraclinice, n urma crora am obinut date referitoare la apariia primelor simptome, motiv pentru care s-a internat n spital ,dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale precum i date despre modul de via anterior internri. Astfel: MOTIVELE INTERNRII asigurarea asistenei specializate la natere; contracii uterine dureroase; dureri hipogastrice i lombare. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE nu prezint legtur cu cazul ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE menstra la 13 ani , flux moderat ; ciclu nedureros , menstr 3 zile ; numr de sarcini = 1; numr de avorturi = 1. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE fr legtur cu cazul. CONDIII DE VIA I DE MUNC bune; locuin apartament din BCA compus din dou camere , cu surs de ap racordat la reeaua de canal , numrul de persoane raportate la numrul de camere 3 persoane. COMPORTAMENT FA DE MEDIUL SOCIAL cooperant ISTORICUL BOLII ultima menstruaie 10.04.2010; primele micri fetale la 4 luni; acuz dureri hipogastrice i lombare de la ora 16 ziua 28.01.2011; contracii uterine rare. Vine pentru precizarea diagnosticului i pentru asisten specializat la natere. II APRECIEREA Pe baza datelor culese , a examinrilor fcute de ctre medic i observaiilor personale s-au stabilit:

42

MANIFESTRI SUBIECTIVE dureri lombare, anxietate , senzaie de vom; CUD uri prezente la 20 minute , durata 10-20 secunde. MANIFESTRI OBIECTIVE: tonus uterin crescut , dilataie incomplet 6 cm; membrane intacte. EXAMEN CLINIC stare general bun; tegumente i mucoase normal colorate , cu vergeturi albe-sidefii pe abdomen, sistem osteo-articular integru; Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent, cord n limite normale cu ocul apexian n spaiul V intercostal stng; T.A. -120/ 70 mmHg, puls 86 bti / minut rgulat. Aparat digestiv apeten , limb sabural, dentiie cu carii, abdomen destins de volum de uterul gravidic ci IFU la 10 cm. n hipogastru se palpeaz craniul fetal fixat n flancul stng , spatele fetal, ficat i splin n limite normale , BCF 140 bti / minut pe linia SOS , CUD uri rare , slabe, neregulate. Aparatul uro-genital loji renale libere nedureroase , miciuni fiziologice , Giordano negativ. Tonus uterin bazal uor crescut. Organele genitale externe de aspect normal.La T.V. colul uor ters , dilataie incomplet cu craniul fetl lipit fixat la SS. Bazinul osos i moale normal conformat. La examenul cu valvele , col uor ters debiscen, pentru medius , membrane intacte. Sistemul nervos central cooperant , orientat n spaiu i timp. Reflexe osteo-tendinoase prezente , tiroid nepalpabil. III . ANALIZA DATELOR CULESE Din analiza datelor culese am realizat c este vorba despre o pacient la prima natere ce vine pentru asisten la natere , prezentnd CUD-uri intense la 20 min. cu durata de 10-20 secunde. BCF prezente 148 bti / minut , dilataie incomplet , ft viu unic. Necesit ngrijiri specializate pentru: asisten la natere; calmarea durerilor; asigurarea repausului la pat; asigurarea microclimatului n salon; asigurarea lenjeriei curate de corp i pat; educaie sanitar.

43

IV . EVALUAREA Din analiza datelor obinute am stabilit c este vorba de o pacient ce necesit ngrijiri infirmiere privind urmtoarele nevoi prioritare: nevoia de a evita pericolele; nevoia de a respira i a vea o bun circulaie; nevoia de a menine tegumentele curate i integre; nevoia de a bea i a mnca; nevoia de a elimina; nevoia de a dormi i a se odihni; nevoia de a se mica i de a avea o bun postur; nevoia de a nva.

44

45

46

47

48

49

CAZUL II
NUMELE-S: PRENUMELE - C. STAREA CIVIL - cstorit DATA NATERII - 14.01.1979 DOMICILIUL - MAGLAVIT TALIA - 168 cm GREUTATEA - 80 kg OCUPAIA - casnic DATE INTERNRII - 18.02.2011 ora 12,00 DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: I gestaii, I paritate;sarcin luna a-IX-a,ft viu , prezentaie cranian DATA EXTERNRII -29.02.2011 NR.ZILE SPITALIZARE- 12 zile DIAGNOSTIC DE EXTERNARE: natere spontan n OP, ft viu, masculin, 2800g , scor APGAR 8 (1 coloraie .1 respiraie) I COMUNICARE Pentru a putea concepe planul de nursing, am purtat o discuie cu pacienta i am consultat foaia de observaie a acesteia, urmrind analizele de laborator i examenele paraclinice, n urma crora am obinut date referitoare la apariia

50

primelor simptome, motiv pentru care s-a internat n spital ,dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale precum i date despre modul de via anterior internri. Astfel: MOTIVELE INTERNRII asigurarea asistenei specializate la natere; CUD -uri; dureri hipogastrice i lombare; disurie. ANTECEDENTE HEREDO-OLATERALE nu prezint legtur cu cazul ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE menstra la 14 ani , flux moderat ; ciclu nedureros , menstr 3 zile ; numr de sarcini = 0; numr de avorturi = 0. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE fr legtur cu cazul. CONDIII DE VIA I DE MUNC bune; locuin cas din crmid compus din patru camere , cu surs de ap proprie , numrul de persoane raportat la numrul de camere 5 persoane. COMPORTAMENT FA DE MEDIUL SOCIAL cooperant ISTORICUL BOLII ultima menstruaie 15.06.2010; primele micri fetale la 4 luni i jumtate; acuz dureri hipogastrice i lombare; contracii uterine nesistematizate. Vine pentru precizarea diagosticului i pentru asisten specializat la natere. Bolnava afirm c a fost dispensarizat pe timpul sarcinii i a fost luat n eviden la 16 sptmni. A fot internat n luna a VI-a unde a fost transferat la secia medical. Acuza disurie, polakiurie, tenesme vezicale. II APRECIEREA Pe baza datelor culese , a examinrilor fcute de ctre medic i observaiilor personale s-au stabilit: MANIFESTRI SUBIECTIVE dureri lombare, anxietate , senzaie de vom; CUD uri rare , neregulate, disurie , polakiurie, tenesme vezicale.

51

MANIFESTRI OBIECTIVE: tonus uterin crescut , dilataie incomplet 4 cm; membrane intacte. Polakiurie, abdomen destins de volum de uterul gravidic. EXAMEN CLINIC La examenul clinic general s-au constatat: stare general bun; tegumente i mucoase normal colorate , cu vergeturi violacee i albe sidefii pe abdomen,esut celular subcutanat normal reprezentat; sistem osteo-articular integru; Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent, cord n limite normale cu ocu apexian n spaiul V intercostal stng pe I.m.c.; T.A. -135/ 80 mmHg, puls 86 bti / minut rgulat. Aparat digestiv apeten , limb sabural, dentiie cu carii, abdomen destins de volum de uterul gravidic ci IFU la 10 cm. n hipogastru se palpeaz craniul fetal fixat n flancul stng , spatele n dreptul prii mici fetale,n epigastru pelvisul fetal; ficat i splin n limite normale , BCF 140 bti / minut pe linia SOS , CUD uri rare , slabe, neregulate. Aparatul uro-genital loji renale libere nedureroase , miciuni fiziologice ,cu polakiurie , disurie , tenesme vezicale,Giordano bilateral. Tonus uterin bazal uor crescut. Organele genitale externe cu aspect normal. Dilataie incomplet cu craniul fetal fixat la SS. Bazinul osos i moale normal conformat. La examenul cu valvele , col uor ters debiscen, pentru medius , membrane intacte. Sistemul nervos central cooperant , orientat n spaiu i timp. Reflexe osteo-tendinoase prezente , tiroid nepalpabil. ANALIZA DATELOR CULESE Corobornd datele din anamnez i istoricul bolii cu datele obinute prin examinare clinic i prin examenele de laborator i paraclinice i observaiile proprii s-a pus diagnosticul de I-G; 1 P , sarcin 38 sptmni , ft viu unic, membrane intacte , prezentaie cranian , BCF prezenta 141 bti / minut, dilataie incomplet, CUD. Necesit ngrijiri specializate pentru: asisten la natere; calmarea durerilor disuriei; asigurarea repausului la pat; asigurarea microclimatului n salon; asigurarea lenjeriei curate de corp i pat;

52

 educaie sanitar. asigurarea regimului igieno-dietetic III . MECANISMUL NATERII Prezentaia apare la vulv n apariia feei ftului , se terg secreiile locofarigene pentru a nu fi aspirate , reasigurndu-se dac este circular de cordon ,se aplic palmele temporo-perietalpe craniul fetal , se face rotaia extern a craniului , se trage n jos degajndu-se umrul anterior apoi n sus degajndu-se cellalt umr dup care se trage uor trunchiul. Dup ce ftul a fost extras , se aeaz pe o mas special pregtit destinat ngrijirii nou-nscutului urmnd: dezobstruarea CRS nti faringele apoi nrile printr-o aspiraie uoar folosind sonda Nelaton; pansament ombilical , ligaturarea definitiv a cordonului ombilical dup ce n prealabil a fost secionat. Ligaturarea se face cu un fir de a groas i steril pansat la 1 cm de jonciunea tegument cordon , se dezinfecteaz bontul restant cu alcool iodat i se aplic pansament uscat steril. profilaxia infeciei ganococice ,dup ce ochii sunt curai de secreii ,cu ajutorul unor comprese sterile se va instala n fiecare sac conjunctival cte 1-2 picturi de nitrat de argint 1% , iar la fetie se va instala i n vulv. toaleta trebuie fcut cu grij i sumar , este interzis a se ncerca ndeprtarea prin friciune de vernix-caseoz , care se va resorbi i este util pentru copil. se face cntrirea nou nscutului , msurarea. se va arta nou-nscutul mamei pentru a-i vedea sexul . apoi se aplic o brar de identificare pe care se trece numele mamei i greutatea ftului. mbrcarea ftului trebuie s se fac rapid pentru a nu pierde din cldur i a nu se rci extremitile; se urmrete i se examineaz nou-nscutul pentru a observa eventualele malformaii sau alte deficiene; la expulzie copilul trebuie s prezinte: un ipt rapid i viguros, respiraia n mod normal este destul de rapid 40 respiraii /minut; trebuie s fie ampl ,regulat , fr filaj i zgomot, coloraia tegumentelor trebuie s ia o tent rozacee rezultnd o bun oxigenare, tonusul este un element important al nou-nscutului, este tonic, membrele sunt n uoar fexie, micri spontane riguroase, btile cardiace trebuie s fie regulate 100-120 bti/minut. Aceste cinci elemente clinice permit o apreciere a strii de sntate a copilului nou-nscut-un nou nscut perfect normal este notat cu 10 APGAR.

53

IV . EVALUAREA Din analiza datelor obinute am stabilit c este vorba de o pacient ce necesit ngrijiri infirmiere privind urmtoarele nevoi prioritare: nevoia de a evita pericolele; nevoia de a respira i a vea o bun circulaie; nevoia de a menine tegumentele curate i integre; nevoia de a bea i a mnca; nevoia de a elimina; nevoia de a dormi i a se odihni; nevoia de a se mica i de a avea o bun postur; nevoia de a nva.

54

55

56

57

58

59

60

CAZUL III
NUMELE-S: PRENUMELE - D. STAREA CIVIL - cstorit DATA NATERII - 05.03.1980 DOMICILIUL - DESA TALIA - 174cm GREUTATEA - 80 kg OCUPAIA - casnic DATE INTERNRII - 28.01.2011 ora 07,35 DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: I gestaii, I paritate;sarcin luna a-IX-a,ft viu , prezentaie cranian DATA EXTERNRII -09.02.2011 NR.ZILE SPITALIZARE- 12 zile DIAGNOSTIC DE EXTERNARE: natere spontan n OP, ft viu, masculin, 2800g , scor APGAR 8 (1 coloraie .1 respiraie) I COMUNICARE Pentru a putea concepe planul de nursing, am purtat o discuie cu pacienta i am consultat foaia de observaie a acesteia, urmrind analizele de laborator i

61

examenele paraclinice, n urma crora am obinut date referitoare la apariia primelor simptome, motiv pentru care s-a internat n spital dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale precum i date despre modul de via anterior internri. Astfel: MOTIVELE INTERNRII asigurarea asistenei specializate la natere; CUD -uri; dureri hipogastrice i lombare; disurie. ANTECEDENTE HEREDO-OLATERALE nu prezint legtur cu cazul ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE menstra la 14 ani , flux moderat ; ciclu nedureros , menstr 3 zile ; numr de sarcini = 0; numr de avorturi = 0. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE fr legtur cu cazul. CONDIII DE VIA I DE MUNC bune; locuin cas din crmid compus din 4 camere , cu surs de ap proprie , numrul de persoane raportat la numrul de camere 5 persoane. COMPORTAMENT FA DE MEDIUL SOCIAL cooperant ISTORICUL BOLII ultima menstruaie 14.04.2010; primele micri fetale la 4 luni i jumtate; acuz dureri hipogastrice i lombare; contracii uterine nesistematizate. Vine pentru precizarea diagosticului i pentru asisten specializat la natere. Bolnava afirm c a fost dispensarizat pe timpul sarcinii i a fost luat n eviden la 16 sptmni. A fost internat n luna a VI-a unde a fost transferat la secia medical. Acuza disurie, polakiurie, tenesme vezicale. II APRECIEREA Pe baza datelor culese , a examinrilor fcute de ctre medic i observaiilor personale s-au stabilit: MANIFESTRI SUBIECTIVE dureri lombare, anxietate , senzaie de vom; CUD uri rare , neregulate, disurie , polakiurie, tenesme vezicale. MANIFESTRI OBIECTIVE:

62

 tonus uterin crescut , dilataie incomplet 4 cm; membrane intacte. Polakiurie, abdomen destins de volum de uterul gravidic. EXAMEN CLINIC La examenul clinic general s-au constatat: stare general bun; tegumente i mucoase normal colorate , cu vergeturi violacee i albe sidefii pe abdomen,esut celular subcutanat normal reprezentat; sistem osteo-articular integru; Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent, cord n limite normale cu ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe I.m.c.; T.A. -135/ 80 mmHg, puls 86 bti / minut rgulat. Aparat digestiv apeten , limb sabural, dentiie cu carii, abdomen destins de volum de uterul gravidic ci IFU la 10 cm. n hipogastru se palpeaz craniul fetal fixat n flancul stng , spatele n dreptul prii mici fetale,n epigastru pelvisul fetal; ficat i splin n limite normale , BCF 140 bti / minut pe linia SOS , CUD uri rare , slabe, neregulate. Aparatul uro-genital loji renale libere nedureroase , miciuni fiziologice ,cu polakiurie , disurie , tenesme vezicale,Giordano bilateral. Tonus uterin bazal uor crescut. Organele genitale externe cu aspect normal. Dilataie incomplet cu craniul fetal fixat la SS. Bazinul osos i moale normal conformat. La examenul cu valvele , col uor ters debiscen, pentru medius , membrane intacte. Sistemul nervos central cooperant , orientat n spaiu i timp. Reflexe osteo-tendinoase prezente , tiroid nepalpabil. ANALIZA DATELOR CULESE Corobornd datele din anamnez i istoricul bolii cu datele obinute prin examinare clinic i prin examenele de laborator i paraclinice i observaiile proprii s-a pus diagnosticul de I-G; 1 P , sarcin 38 sptmni , ft viu unic, membrane intacte , prezentaie cranian , BCF prezenta 141 bti / minut, dilataie incomplet, CUD. Necesit ngrijiri specializate pentru: asisten la natere; calmarea durerilor disuriei; asigurarea repausului la pat; asigurarea microclimatului n salon; asigurarea lenjeriei curate de corp i pat;

63

 educaie sanitar. asigurarea regimului igieno-dietetic III . MECANISMUL NATERII Prezentaia apare la vulv n apariia feei ftului , se terg secreiile locofaringiene pentru a nu fi aspirate , reasigurndu-se dac este circular de cordon ,se aplic palmele temporo-perietal pe craniul fetal , se face rotaia extern a craniului , se trage n jos degajndu-se umrul anterior apoi n sus degajndu-se cellalt umr dup care se trage uor trunchiul. Dup ce ftul a fost extras , se aeaz pe o mas special pregtit destinat ngrijirii nou-nscutului urmnd: dezobstruarea CRS nti faringele apoi brile printr-o aspiraie uoar folosind sonda Nelaton; pansament ombilical , ligaturarea definitiv a cordonului ombilical dup ce n prealabil a fost secionat. Ligaturarea se face cu un fir de a groas i steril pansat la 1 cm de jonciunea tegument cordon , se dezinfecteaz bontul restant cu alcool iodat i se aplic pansament uscat steril. profilaxia infeciei ganococice ,dup ce ochii sunt curai de secreii ,cu ajutorul unor comprese sterile se va instala n fiecare sac conjunctival cte 1-2 picturi de nitrat de argint 1% , iar la fetie se va instala i n vulv. toaleta trebuie fcut cu grij i sumar , este interzis a se ncerca ndeprtarea prin friciune de vernix-caseoz , care se va resorbi i este util pentru copil. se face cntrirea nou nscutului , msurarea. se va arta nou-nscutul mamei pentru a-i vedea sexul . apoi se aplic o brar de identificare pe care se trece numele mamei i greutatea ftului. mbrcarea ftului trebuie s se fac rapid pentru a nu pierde din cldur i a nu se rci extremitile; se urmrete i se examineaz nou-nscutul pentru a observa eventualele malformaii sau alte deficiene; la expulzie copilul trebuie s prezinte: un ipt rapid i viguros, respiraia n mod normal este destul de rapid 40 respiraii /minut; trebuie s fie ampl ,regulat , fr filaj i zgomot, coloraia tegumentelor trebuie s ia o tent rozacee rezultnd o bun oxigenare, tonusul este un element important al nou-nscutului, este tonic, membrele sunt n uoar fexie, micri spontane riguroase, btile cardiace trebuie s fie regulate 100-120 bti/minut. Aceste cinci elemente clinice permit o apreciere a strii de sntate a copilului nou-nscut-un nou nscut perfect normal este notat cu 10 APGAR.

64

IV . EVALUAREA Din analiza datelor obinute am stabilit c este vorba de o pacient ce necesit ngrijiri infirmiere privind urmtoarele nevoi prioritare: nevoia de a evita pericolele; nevoia de a respira i a vea o bun circulaie; nevoia de a menine tegumentele curate i integre; nevoia de a bea i a mnca; nevoia de a elimina; nevoia de a dormi i a se odihni; nevoia de a se mica i de a avea o bun postur; nevoia de a nva.

65

66

67

68

69

70

ANEXA Pentru ndeplinirea planurilor de ngrijire am efectuat cteva tehnici care m-au ajutat ct mai mult la nelegerea manevrelor efectuate. Dintre tehnicile efectuate i necuprinse n cadrul planurilor de ngrijire amintesc cteva: injecia intramuscular; clisma evacuatoare; perfuzia; sondajul vezical; examinri paraclinice. INJECIA INTRAVENOAS

71

Se execut n decubit dorsal cu braul n extensie i antebraul n supinaie.Injecia intravenoas se compune din dou acte , care pot fi separate ntre ele : 1. puncia venoas 2. injectarea propriu-zis a medicamentului n ven. 1. Puncia venoas adic ptrunderea cu acul montat la sering n lumenul vasului se execut la fel ca o puncie venoas obinuit. Locul clasic de executare a punciei este la nivelul plicii cotului unde venele antebraului: cefalic i basilic se anastomoseaz, d natere venelor median cefalic i median basilic. Se va stabili braul la care se va executa puncia, examinnd calitatea i starea venelor din ambele pri. Puncia venoas este executat la nevoie i la venele antebraului i pe faa dorsal a minilor, la vena maleolar intern, la vena jugular, temporal superficial i subclavicular. La copiii mici i sugari se va executa la venele epicraniene. Acele utilizate pentru i.v. pot fi mult mai subiri. Aspirarea medicamentului din fiol se va face cu un alt ac steril, dect acela care se introduce n ven. Verificarea poziiei acului n ven se face prin micarea de retragere a pistonului. Dac poziia este bun, atunci sngele refuleaz n soluia injectabil. 2. Injectarea substanei medicamentoase n lumenul venos trebuie fcut cu mare precauie. Se va ndeprta cu grij garoul cu care s-a realizat staza venoas apoi innd seringa n mna stnga sub forma de igar, se apas cu policele asupra pistonului introducnd foarte ncet substana medicamentoas. Incidente i accidente :- neptrunderea acului n ven i revrsarea lichidului injectat paravenos; pot aprea dureri vii la locul injectrii de-a lungul venei; unele soluii medicamentoase pot produce clduri i senzaii de uscciune n faringe; INJECIA MUSCULAR Pentru efectuarea i.m. se utilizeaz seringi de unic folosin cu ace de calibre diferite cu o lungime de 6-8 cm. Locurile de elecie a i.m. sunt regiunea supero-extern a muchilor fesieri i muchii externi sau anteriori ai coapsei. Injectarea substanelor medicamentoase n regiunea fesier trebuie s in cont de traectul nervului sciatic. Poziia bolnavului poate fi decubit lateral sau ventral eznd sau n picioare. Cnd bolnavul se afl n poziie culcat se vor folosi:-punctul Barthelemz, situat la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne ale liniei care unete spina iliac antero-superioar, cu extremitatea superioar a anului fesier,

72

-punctul Smirnov, situat la un lat de deget deasupra trohanterului mare i napoia lui . Zona situat deasupra liniei care unete spina iliac posterosuperioar cu marele trohanter. Dup ce soluia medicamentoas a fost aspirat n sering se va degresa i dezinfecta punctul fixat, apoi se cere bolnavului s nu-i contracte musculatura nici nainte i nici n timpul injeciei cu muchii relaxai. Cu degetele minii drepte se fixeaz regiunea, apoi printr-o micare brusc se nfige acul n musculatura fesier, perpendicular pe suprafaa pielii. Se ateapt 20-30 secunde, se aspir n sering i dac nu apar picturi de snge se va introduce soluia medicamentoas; nainte de injectare se va face badijonarea i dezinfectarea regiunii i totodat se va scoate aerul existent n sering, deasupra soluiei medicamentoase. Dup terminarea injeciei se dezinfecteaz locul nepturii cu alcool i se maseaz regiunea. CLISMA EVACUATORE Are scopul de a goli intestinul gros. Se utilizeaz pentru a provoca scaun, fie cu scopul de a pregti bolnavul pentru anumite examinri speciale ca: rectoscopie, irigoscopie sau intervenii chirurgicale asupra rectului. Clisma evacuatoare se face cu ap cldu, la temperatura de 22-30 grade C, utiliznd 0,75-1,5 litri de lichid, la care se mai adaug 1-2 lingurie de spun frmiat, 2-3 linguri de glicerina, o linguri de sare de buctrie, o lingur de ulei de msline. Pregtirea materialelor un irigator emailat, un tub de cauciuc cu diametru de 10 mm i o lungime de 1,5-2 m prevzut cu robinet, canula rectal steril, o plosc pentru evacuarea colonului, o muama cu travers curat, o nvelitoare de flanel uoar pentru acoperirea bolnavului, soluia medicamentoas, substana lubrefiant i tifon pentru ungerea canulei. Bolnavul este adus n poziie orizontal, se face psihoterapie. Mai poate fi aezat i n decubit lateral stnd chiar i n decubit dorsal n poziie genul pectoral. Dac se va executa la patul bolnavului se izoleaz de restul salonului cu un paravan. Asistenta ndeprtez fesele bolnavului cu mna stng i cu dreapta introduce canula n rect , prin micri de rotaie perpendicular pe suprafaa subiacent cu vrful ndreptat n direcia vezicii urinere. Canula se introduce la 10 -12 cm. Irigatorul va fi ridicat la o nlime de 0,5-1,5 cm ddu-se drumul la lichid , care ptrunde n rect timp de cinci minute i se va lsa la sfrit o cantitate unic de lichid n irigator. Dup ndeprtarea canulei , bolnavul este aezat n decubit dorsal , apoi peste cteva minute n decubit lateral drept i se roag bolnavul s rein timp de 10-15 minute soluia.

73

n momentul cnd semnalizeaz senzaia de defecare se aeaz plosca i se ateapt expulzia coninutului colonului , dup care se face toaleta regiunii. PERFUZIA Perfuzia se execut pe cale intravenoas , este singura cale judicioas pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic. Pentru executarea perfuziei trebuie pregtite urmtoarele: trus pentru perfuzat soluii ambalate original; benzi de leucoplast pentru fixarea acului; o muama i un prosop curat sub membrul perfuzat; o tvi renal; lichidul de perfuzat n sticle RCT sau n pungi de material plastic , la temperatura corpului; Administrarea i.v. a lichidelor se face n decubit dorsal n una din venele de la plica cotului, totui se vor aborda i cele ale membrelor inferioare. Pregtirea bolnavului se face cu mult putere de convingere copiii mici se vor imobiliza ntr-un cearceaf. Aparatul montat i ncrcat se evacueaz de aer i lichidul rece din tub, se va face badijonarea locului ales pentru puncie i se introduce acul de la trusa de perfuzat , se deschide prestubul pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor n ven. Dup ce s-a verificat , c perfuzia se face fr obstacol, se va fixa cu leucoplast pavilionul acului i poriunea imediat vecin a tubului de pielea bolnavului. n timpul perfuzieie se va controla dac scurgerea lichidului este continu. nlocuirea rezervorului sau ntreruperea perfuziei se va face nainte ca aceasta s se goleasc complet. n timpul perfuziei pot apare accidenta, incidente i complicaii ; introducerea brusc a unei mari cantiti de lichide i circulaia poate suprancrca inima. n timpul perfuziei poate ptrunde aer accidental , producnd o embolie gazoas nsoit de sincopa cardiac. Folosirea nesteril a aparatelor i lichidelor de perfuzie sau utilizarea soluiilor cu substane tiretogene dau natere la frisoane.Totodat revrsarea lichidului de perfuzie n esuturile perivenoase dau natere laflebite sau n cazul soluiilor hipertonice la necroz. SONDAJUL VEZICAL Prin sondaj vezical se nelege introducerea unui instrument tubular prin uretr n vezica urinar. Scopul lui este de a goli vezica urinar , de a depista unele modificri patologice i de a executa unele procedee de tratament.

74

Sondajul vezical se execut la patul bolnavei ce va fi nconjurat de un paravan i pe noptier se pregtete tava cu instrumente. Bolnava este culcat n decubit dorsal cu genunchii ridicai i coapsele ndeprtate.De sub cap se ndeprteaz pernele , pe pat se aeaz o muama cu travers curat , iar sub travers o pern pentru a proemina regiunea interesat. Bolnava va fi acoperit cu dou nvelitori de flanea , inclusiv membrele inferioare , astfel nct regiunea vulvar s rmn accesibil cateterismului. Tvia renal se aeaz ntre coapsele bolnavei. Se face o toalet a regiunii vulvare cu ap i spun. Tehnica sondajului vezical se execut n condiiile cele mai riguroase de aspersie, cci traumatismele, ct de uoare ale mucoasei sunt pori de intrare ale infeciei. Pentru efectuarea sondajului, asistenta va mbrca mnuile de cauciuc sterile. Sonda se scoate din soluia dezinfectant i se prinde ntre degetele mediu i inelar ale mini drepte, cu ciocul ndreptat n jos, iar ntre police i indexul aceleai mini se prind dou-trei tampoane mbibate cu oxalilin de mercur. Asistenta se aeaz pe partea dreapt a bolnavei, ndeprteaz labiile pentru evidenierea meatului uretrai cu policele i indexul minii stngi, executnd o micare de traciune asupra labiilor ctre simfiza pubian, care ntredeschide sub clitoris meatul uretrei. Se terge cu tampoanele orificiul uretrei, de sus n jos, n direcia anusului de mai multe ori, cu finee pentru a nu traumatiza mucoasele. Dup epuizarea tampoaneelor, asistenta introduce sonda aducnd-o cu ciocul nainte i n sus sub form de creion. Ptrunderea sondei n vezic este semnalat de scurgerea de urin prin sond. Retragerea sondei se realizeaz dup ncetarea jetului de urin. La sondajul vezical pot aprea o serie de incidente i accidente : lezarea traumatic a mucoasei eretrale, astuparea sondei n cursul evacurii, golirea brusc sau rapid a vezicii prea dastinse poate provoca hemoragii. EXAMINRI PARACLINICE n cadrul proceselor de ngrijire, pacienta a fost pregtit pentru: - recoltarea pentru examen sanguin; - psihoterapia i educaie sanitar privind asistena la natere. n vederea recoltrii analizelor s-au utilizat urmtoarele: - ace de puncie venoas cu mandren steril; - seringi de unic folosin de diverse capaciti; - vat i tampoane sterile; - substane dezinfectante; - stativ cu eprubete sterile; - tvi renal;

75

- trusa antioc. Timpi de execuie - se informez parturienta privind necesitatea recoltrii; - pregtirea meterialelor i splarea minilor; - se poziioneaz bolnava cu braul n abducie i extensie maxim; - se face montarea seringii; - stabilirea locului punciei; - dezinfectarea locului punciei , introducerea acului , aspiraia; - recoltarea propiu-zis , desfacerea garoului , scoaterea acului; - tamponarea locului , splarea nursei pe mini , notarea eprubetelor; - trimiterea la laborator. Pregtirea parturientei pentru examenul sumar de urin Examenul sumar de urin se face dup o toalet minuioas a organelor genitale , recoltndu-se urina din jetul urinar mijlociu , spontan sau prin sondaj vezical.Dup recoltare se trimite la laborator cu eticheta aplicat cuprinznd: nume , prenume ,secia , salonul , analiza cerut. Recoltarea s-a fcut pentru: - determinarea densitii albuminei , globulinei , corpi cetonici , urobilinogen, glucozei - determinarea densitii urinare. Pentru determinarea albuminei se folosesc dou eprubete cu cte 5 ml urin , n una dintre ele se toarn 10 picturi de acid sulfo-salicilic , se agit eprubeta i se compar cu eprubeta martor , pe fond negru , dac urina este limpede rezultatul este negativ. Pentru determinarea glucozei se folosesc dou eprubete susinute cu clem , spirtier i reactiv , n una din eprubete se toarn reactiv i se fierbe la flacra spirtierei , apoi se compar cu eprubeta martor- colorarea n negru indic existena glucozei. Pregtirea parturientei pentru examen ginecologic Parturienta este solicitat s urineze sau se va executa sondaj vezical i clism evacuatoare . Se va aeza n poziie ginecologic , ndeprteaz pilozitole din regiunea genital utiliznd un aparat de ras steril , se efectueaz toaleta extern a vulvei prin badijonarea cu soluie iodat steril , sunt aduse truse de valve i specule , mnui de cauciuc sterile i se vor nmna medicului pentru efectuarea examenului ginecologic i a menevrelor propriu-zise. Concluzii Naterea este un act complex fiziologic , ce presupune responsabilitate pentru cei care partcip la actul naterii : mama i ftul. nainte de a nate parturienta este interogat asupra modului de evoluie a sarcinii ( numrul de sarcini , termenul sarcinii , nateri n antecedente , ora la

76

care a debutat travaliul i ora la care s-a produs ruperea membranelor , context febril afeciunii intercurente , diabet , HTA). n raport cu modul cum se realizeaz internarea ( nainte de travaliu sau n timpul travaliului ) se va stabili modul de pretezentaie i momentul n care va avea loc expulzia. Pentru acesta trebuie efectuat un tueu vaginal aseptic. Estimarea timpului rmas pn la expulzie este deosebit de important deoarece acesta indic condiia de urmat , estimarea se va face n funcie de : - gradul de dilataie n momentul efecturii tueului vaginal; - antecedentele obstetricale; - numrul de nateri; - durata travaliului; - durata contracieie uterine dureroase; - starea membranelor , intacte sau rupte. n funcie de tipul prezentaiei naterea n poziie cranian este o natere entocic. Naterea poate prezenta numeroase elemente de gravitate att pentru parturient ct i pentru copil. Conduita de urmat n caz de natere pe cale natural implic o serie de msuri pregtitoare ; - psihoterapia pentru combaterea anxietii , ndeosebi la primipare; - oxigenoterapia pe mas; - abord venos periferic glucoz 5%; - protecie termic; - determinarea repetat a pulsului i tensiunii arteriale.

Pentru asistarea la natere sunt necesare: - trusa de natere , mnuile sterile, corpuri sterile , pense Kocher , ace de cusut , foarfec chirurgical, catgut; - materiale de reanimare neo-natal, dezobstruarea CRS cu o sond Nelaton , presarea cordonului cu dou pense Kocher , ligaturarea la 1,5 cm de piele cu a chirurgical steril n form de dop de ampanie , dezinfectarea cu soluie antiseptic ( iod) i pansarea. Naterea n evoluia ei prezint timp i perioade : - dilataia , expulzia cu timpii ei ( angajare , coborre ,degajare); - delibrena consolidarea hemostazei. n aceste perioade nursa are o mulime de atribuiuni: supravegherea gravidei asigurdu-i toaleta i igiena , supraveghind-o i urmrindu-i pulsul , TA , temperatura , CUD , BCF i evoluia travaliului.

77

Cnd n partea prezentat ncepe s se ntind perineul se aeaz gravida pe masa ginecologic inoculndu-i siguran , pregtind cmpul operator , dezinfecteaz regiunea suprapubian , vulvo-perineal cu alcool iodat , aeaz cmpurile sterile , ajutdu-l pe medic. Supraveghez parturienta urmrindu-i starea general , sngele pierdut fiind pregtit pentru extragerea manual de placent , urmrete dac uterul este contractat , verific dezlipirea placentei i urmrete luza dou ore dup natere. n cadrul naterii msurile ce se iau trebuie ndeplinite cu mare atenie, astfel pot aprea complicaii sau totodat naterea poate fi nsoit de o circular de cordon ce se ivete naintea degajrii umerilor. Dac totui aceasta exist i este larg se trece pe deasupra capului , dac este strns se va pensa nter dou pense i se va seciona , deruldu-se spirala urmnd evacuarea ntregului corp al ftului. Cele trei cazuri la care am aplicat ngrijirile cuprinse n cadrul planurilor de nursing , m-am iniiat cu privire la msurile ce se iau n vederea asistenei corecte a unei nateri entocice n prezentaie cranian , prin acestea aplicnd cunotinele teoretice la orele de curs. Din punct de vedere al procesului de nursing , a fost vorba despre satisfacerea urmtoarelor nevoi fiziologice prioritare: - nevoia de a evita pericolele; - nevoia de a respira i de a avea o bun respiraie; - nevoia de a menine tegumentele curate i integre; - nevoia de a bea i de a mnca; - nevoia de a elimina; - nevoia de a dormi i a se odihni; - nevoia de a se mica , de a avea o bun postur; - nevoia de a nva.

CONCLUZII

Obstetrica modern trebuie s asigure n timpul naterii , eliminarea pe cile naturale a unui produs de concepie integru i apt condiiilor de mediu extern. Ea trebuie s asigure pentru mam o restricie morfo-funcional att a aparatului genital ct i a ntregului oragnism.

78

Cnd naterea se produce pe ci normale , vorbim de natere entocic. Noiunile chimice semiologice sunt necesare pentru precizarea diagnosticului. Spaierea naterilor joac un rol important n reducerea mortalitilor infantile.Dac naterile se succed la mai puin de doi ani , mortalitatea infantil este foarte mare. Ea se afl la nivel mai sczut , atunci cnd intervalul dintre nateri este de aproximativ 4 ani. Cele mai nalte rate de mortalitate au aprut la femei sub 20 de ani cu trei sau mai muli copii. Datorit accentului ce se pune n prezent pe limitarea mrimii familiei i planificarea unuia sau doi copii , este important ca fiecare sarcin s poat duce la un produs normal i sntos. Medicul i asistenta medical pot acorda recomandri n ceea ce privete ngrijirile pentru pstrarea sntii i ca sarcina s aib succes. i n cazurile prezentate , naterea a fost o natere normal. Parturientele au nscut fei sntoi , greutate i nlime normal, APGAR 8-9. Delivrena a fost normal , sngerarea fiziologic mic , evoluia post partum a fost bun. n concluzie familia rmne nucleul principal al societii.

BIBLIOGRAFIE
1. TITIRIC LUCREIA
GHID DE NURSING , EDITURA VIAA MEDICAL ROMNEASC 1995.

2. TITIRIC LUCREIA
URGENE MEDICO-CHIRURGICALE , EDITURA VIAA MEDICAL

79

1994

3. TITIRIC LUCREIA
BREVIAR DE NGRIJIRI FUNCIONALE I NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI ,1995

4. CAROL MOSE
TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI , EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC , 1995

5. MARIUS MOGA , DIMITRIE NANII , LEONID SAMANSKI

OBSTETRIC , EDITURA COALA TIINA I TEHNICA ,1995

6. CONSTANTIN SISIROIU , CONSTANTIN DAVIDESCU , GH. MACANI

ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI , EDITURA UNIVERSUL ,1992

7. RUSU , NEGRU
OBSTETRIC GINECOLOGIE ,EDITURA MEDICAL

8. CORNEA
OBSTETRICA GINECOLOGIA , VOL.I , EDITURA MEDICAL ,1982

80