FORMULARIO UNICO DE CONOCIMIENTO - VINCULACION Y ACTUALIZACION DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL

Fecha de solicitud Sucursal/Agencia Ciudad Vinculacin Actualizacin

Servicio Solicitado Almacenamiento Manejo de Contenedores

Comercio Exterior Manejo y Distribucin de Mercancas

Operaciones Portuarias Tratamiento y Adecuacin de Granos

Ttulos Valores

Otros: ___________________________________________________________________________________________ Datos Bsicos Persona Natural Primer Apellido Lugar de Nacimiento Numero de Documento Estado Civil
Soltero

Segundo Apellido Fecha de Nacimiento Ciudad y Fecha de Expedicin (DD/MM/AAAA) Nivel de Estudios

Nombre (s) Tipo de Documento C.C. C.E. Pasaporte Pas Expedicin

Ocupacin u Oficio

Casado

Divorciado

Unin Libre

Profesin

Primaria

Secundaria

Bachillerato

Universitario

Descripcin de la Actividad Econmica

Postgrado

Maestra

Doctorado

Ninguno

CIIU

Datos Bsicos Domicilio Direccin Domicilio Pas Correo Electrnico Datos Empresa donde Labora (Dependiente) Nombre de la Empresa donde trabaja (si aplica) Tipo de Contrato Laboral
Definido Indefinido Prestacin de Servicios Temporal Carrera Administrativa

Departamento Telfono Celular Pgina Web

Ciudad Fax

Estrato Econmico

Nmero del NIT de la Empresa

Direccin de la Empresa Nmero de Empleados

Telfono Ciudad

Fax Pas

Personas a Cargo

Datos Empresa o Negocio (Independiente) Nombre de la Empresa donde trabaja (si aplica) Personas a Cargo

Nmero del NIT de la Empresa Nmero de Empleados

Direccin de la Empresa

Telfono Ciudad

Fax Pas

PEPS Por su cargo o Actividad maneja recursos pblicos SI NO Por su Cargo o Actividad ejerce algn grado de poder pblico? SI NO Por su Actividad u Oficio goza Usted de reconocimiento pblico general? SI

NO

Si, alguna de las preguntas anteriores, respondi afirmativamente, por favor especifique: ______________________________________________________________________ Envo Correspondencia Oficina A.A. No. _________________________________ E-mail ______________________________________________ Operaciones Internacionales Realiza usted operaciones en moneda extranjera: Indique cual(es): SI Importaciones NO Exportaciones

Direccin____________________________

Otras _______________________________________________________________________________ Productos Financieros en el Exterior Tipo de producto Inversiones Transferencias Entidad Otras Monto Indique cual ____________________________ Ciudad Pas Moneda

Nmero del Producto

Informacin Financiera Ingresos Mensuales $ Total Activos $ Referencias Bancarias Banco

_____ _____ ____ Da Mes Ao

Egresos Mensuales $ Total Pasivos $

Otros Ingresos (diferentes de la actividad principal) $ Total Patrimonio $

Para Personas Independientes, anexar Certificacin de contador Pblico sobre los Ingresos. Sucursal Ciudad Cuenta No.

Referencias Comerciales Nombre

Direccin

Telfono e Indicativo

Ciudad/Dpto.

Funcionarios Autorizados Tarjeta de Retiro y/o Controles de Mercancas Nombre (s) Apellidos Telfono Dependencia

Tipo de Documento C.C C.E. Firma

Nmero de Identificacin

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES DEL CLIENTE O INTERESADO:

Certifico (amos) que la informacin presentada en este formato y dems documentos corresponden a la realidad, no obstante, autorizo (amos) saldar las Cuentas y/o dar por terminados los contratos que mantenga (mos) con la Entidad, en el caso de inconsistencias en su contenido, eximiendo a la Entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa o inexacta, que yo (nosotros) hubiese (mos) proporcionado.

AUTORIZACIN CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO

Autorizo de manera irrevocable a ALMAGRARIO S.A., o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la central de riesgo DATACREDITO o a cualquiera que maneje o administre base de datos con los mismos fines, el nacimiento, modificacin y extincin de las obligaciones contradas con anterioridad o que se llegaren a contraer, fruto de cobranza judicial o extrajudicial, toda la informacin referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento de mis obligaciones se reflejar en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento al sector financiero y real en general frente al cumplimiento de mis obligaciones. La consecuencia de esta autorizacin, ser la consulta e inclusin de mis datos financieros en DATACREDITO y dems entidades que manejen este tipo de informacin. Por tanto, las entidades del sector financiero afiliadas a dichas centrales conocern mi comportamiento presente y pasado, relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones. Declaro que la informacin contenida en este formulario es verdica y autorizamos a ALMAGRARIO S.A. para comprobarla. Autoriz a ALMAGRARIO S.A. a visitar nuestras instalaciones con el fin de verificar los datos que entregamos en este documento.

DECLARACIN ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que mis recursos provienen de: __________________________________________ Obrando en mi nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo (amos) la siguiente declaracin de origen de fondos, con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado por la Superintendencia Financiera y dems normas legales concordantes. Los recursos y mercancas que entrego (amos) en depsito provienen de las actividades que he declarado en este formulario y en los contratos suscritos con la entidad. Que los recursos que entregare (mos) y manejar (mos) en mis (nuestros) contratos no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo adicione, ni efectuar (mos) transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Que no admitir (mos) que terceros cancelen obligaciones para con ALMAGRARIO S.A. con fondos provenientes de actividades ilcitas, ni realizar ninguna a travs de ALMAGRARIO S.A. operaciones distintas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con la misma.

_______________________________________ Firma del Cliente C.C.____________________

______________________________________ Firma del Apoderado C.C. ____________________

ANEXOS MNIMOS REQUERIDOS PARA VINCULACIN DEL CLIENTE

Fotocopia de Documento Identidad (Cliente) ampliada a 150% Fotocopia del RUT Constancia de ingresos (honorarios laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda) Declaracin de renta del ltimo periodo gravable disponible (si declara) Copia de los Estados Financieros, del ltimo periodo gravable (Persona Natural Independiente) APODERADO: Si la persona jurdica acta por intermedio de un apoderado, deber adjuntar original del poder con reconocimiento de firma ante notario y en el caso donde se presente uno o ms beneficiarios, deben quedar registrados en el poder y en este documento debe (n) registrar su firma y huella.

ESPACIO EXCLUSIVO PARA ALMAGRARIO - ENTREVISTA PERSONAL

Ciudad Fecha Sucursal Tiempo de duracin: Lugar:

Persona con quien sostuvo la entrevista: Cargo: Nombre y Apellidos: Opinin sobre la posibilidad de realizar operaciones comerciales con esta empresa: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Resultado: Satisfactorio No Satisfactorio Entrevista realizada por: Nmero Identificacin: Firma: Nombre y Apellidos:

VERIFICACIN DE DATOS Y CONFIRMACIN REFERENCIAS

Nombre y Apellidos de quien realiz la revisin de documentos y verificacin de los datos: Cargo: Fecha de la Verificacin de datos Da/Mes/Ao: Hora de la Verificacin de datos: Observaciones: El suscrito Gerente, Director o Comercial hace constar, que: se ha cumplido con la ejecucin de todos los procesos establecidos para conocimiento y vinculacin del cliente, incluida la entrevista, en virtud de lo cual concluye que se trata de una persona que cumple los requisitos de selectiva establecidos por Almagrario S.A. y en constancia esta autorizando su vinculacin. Nombre y Apellidos (Gerente, Director o Asesor Comercial):_____________________________________________________________________________________ Firma: __________________________________________________________________________________________________________________________________