MSCULOS TNICOS MSCULOS FSICOS PATRONES DE ACTIVACIN MUSCULAR

LOS MSCULOS TONICIDAD - PATRONES DE ACTIVACIN MUSCULAR. Dr. Arturo Justes (Zaragoza)

SEGN VLADIMIR JANDA

Nadie duda que los msculos sean el nico tejido activo que protege las articulaciones, y a pesar de que tampoco se duda que articulaciones y msculos actan como una unidad funcional; en la prctica clnica la correlacin msculoarticulacin est ampliamente descuidada. Aunque incluso hoy en da hablamos de medicina musculoesqueltica, los msculos no se consideran como factor esencial en la patognesis del dolor en el sistema musculoesqueltico. En lugar de su funcin activa, el papel de los msculos se limita a sus aspectos pasivos; como los sndromes miofasciales y/o los puntos gatillo. En la patognesis del dolor lumbar fue Hans Kraus, quin ya en los aos cincuenta y al inicio de los sesenta (1970) not que en aproximadamente el 80% de los pacientes con dolor lumbar podan demostrarse insuficiencias o debilidad de los msculos del tronco. El papel de los msculos en los variados sndromes dolorosos del sistema musculoesqueltico puede ser visto desde diferentes aspectos (individualmente): 1.- El papel de los msculos en el sndrome del dolor agudo, tanto en la patogenia como en su tratamiento. 2- El papel de los msculos en el desarrollo de los sndromes dolorosos crnicos. 3- El papel de los msculos como presumible disfuncin del sistema articular. 4- El papel de los msculos en la prevencin de los sndromes dolorosos agudos recurrentes. 5- La mejora de la funcin muscular como base para un programa de tratamiento racional. 6- La alteracin de la funcin muscular como reaccin a la disfuncin articular y su mutua influencia (retroalimentacin).

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Probablemente el factor ms importante que contribuye a la aparicin del sndrome de dolor agudo es un aumento del tono muscular en un msculo con una relacin anatmica o funcional con una articulacin en disfuncin (bloqueo articular). El bloqueo articular es esencialmente indoloro. Entender un bloqueo articular como doloroso precisa de otro factor adicional y este es comnmente la presencia o aumento del tono muscular. Este factor se ignora frecuentemente cuando se efecta una escasa exploracin del tono muscular. En medicina musculoesqueltica se entiende la hipertonicidad como el resultado de una disfuncin (no de una lesin estructural) de los diferentes niveles del sistema nervioso. Estos tipos de hipertonicidad se describen habitualmente como espasmo muscular, sin embargo la terminologa no est unificada y diferentes autores usan trminos distintos para el mismo fenmeno. En ningn caso deben mezclarse los trminos espasmo y espasticidad. La valoracin del tono muscular es cuestionable, como todas las tcnicas de evaluacin, no es especfica; y mide no solo la tensin de las fibras musculares sino la de todos los tejidos incluidos la piel y el subcutneo. Por ello la evaluacin del tono muscular en la practica (y a pesar de esto subjetiva) es la palpacin de las capas profundas y el examen de la percepcin propioceptiva.

Los cinco tipos de incremento de tono muscular (Janda 1.990) pueden ocurrir debido a: 1- Disfuncin del sistema lmbico. 2- Disfuncin en un nivel segmentario de la mdula espinal evidentemente debida a una alteracin en la funcin de las interneuronas. 3- Al deterioro o disminucin de la coordinacin en la activacin de las unidades motoras que puede dar como resultado final los trigger points. 4- Irritacin dolorosa del sistema musculoesqueltico as como de las vsceras. 5- Tensin muscular, que de cualquier manera es ms el resultado de una elasticidad alterada que discutiremos ms tarde en la descripcin del balance muscular.

El tratamiento local para disminuir la hipertonicidad muscular debida a la disfuncin lmbica no es vlido en principio. El tratamiento de eleccin son tcnicas orientadas al estado psquico como el entrenamiento autnomo de Schulze; los principios de Alexander; algunas tcnicas de Yoga o incluso las de Feldenkreis. Para disminuir la hipertonicidad de los otros tipos existen varias tcnicas utilizables muchas de ellas basadas en los principios de inhibicin postfacilitacin seguidas de relajacin muscular y eventualmente liberacin muscular.

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La evaluacin de los msculos puede realizarse desde distintos aspectos: 1- Evaluacin individual de los msculos con relacin a la articulacin en disfuncin. Ello concierne principalmente a la palpacin y confirmacin del espasmo muscular, inhibicin (patrn muscular), trigger points y otros sndromes miofasciales. 2- Evaluacin de la tensin y debilidad de los msculos dentro del armazn del desequilibrio muscular resultando una alteracin en la biomecnica de las articulaciones, con defectuosa transmisin de presiones en la articulacin y perjuicio para su funcin con dolor como consecuencia. 3- Evaluacin simple de los patrones de movimiento cuyo principal inters concierne a la coordinacin fina muscular y a la secuencia en la que principalmente los msculos son activados. Dado que la evaluacin del espasmo muscular debe formar parte de la regla de evaluacin de un sndrome de dolor agudo el examen del desequilibrio muscular y de los patrones de movimiento, solo ser fiable cuando el dolor agudo haya remitido y el paciente est libre de dolor o casi sin l. El desequilibrio muscular debe ser considerado como uno de los principales factores con adversa influencia en la biomecnica de la articulacin, contribuyendo al deterioro de la funcin articular. El desequilibrio muscular describe la situacin en la que algunos msculos inicialmente inhibidos y debilitados, mientras otros se vuelven tensos, lo que disminuye su extensibilidad y se vuelven hiperenrgicos. Los msculos moderadamente tensos son a menudo ms fuertes de lo normal, sin embargo un exceso de tensin provoca una disminucin de fuerza (potencia). Este descenso de potencia muscular se llama debilidad tensional (Janda 1.993). El principal problema de la tensin muscular no estriba tanto en el acortamiento de las fibras contrctiles musculares como en la alteracin de las propiedades elsticas del tejido conectivo en la unidad miofascial y en la disminucin de la irritabilidad del umbral del msculo tenso.

MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN Triceps surae Rectus femoris Isquiotibiales Adductores del muslo (en especial el adductor corto) Iliopsoas Tensor fasciae latae Quadratus lumborum Pectoralis major Pectoralis minor Extensores paravertevrales Trapecio superior Levator scapulae Esternocleidomastoideo

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MUSCULOS PROPENSOS A LA TENSIN EN MENOR INTENSIDAD Suprahioideos (en particular el digstrico) Maseteros Temporales Flexores en la extremidad superior

MUSCULOS PROPENSOS A LA INHIBICIN O DEBILIDAD Dorsiflexores del pie Vastus medialis Gluteus maximus Gluteus medius Gluteus minimus Algunos msculos abdominales Estabilizadores bajos de la escpula Flexores profundos del cuello (saclenis) Deltoideus Extensores de la extremidad superior

MUSCULOS IGNORADOS Aunque el desequilibrio muscular es una repuesta sistmica de diferentes grupos musculares bien reconocida durante dcadas, existen controversias con algunos msculos casi ignorados. Por ejemplo, no se conoce bastante la diferencia entre los msculos abdominales. Evidentemente el recto tiene mayor tendencia a la inhibicin, mientras que el oblicuo tiene mayor propensin a la hiperactividad. Otro msculo que ha escapado durante largo tiempo a la atencin es el transversus abdominis, que ahora se considera como un importante msculo postural (Richardson 1.999). Similar importancia tiene el latissimus dorsi infravalorado a menudo.

Despus de todo, el desequilibrio muscular involucra los msculos de todo el cuerpo, se desarrolla gradualmente y es predecible en la regin plvica y en el cuello. Hablaremos del sndrome plvico o cruzado distal; y en el hombro y regin del cinturn del cuello del sndrome cruzado proximal o sndrome hombro-cuello (Janda 1.979). Si se inicia en la regin de la cadera y pelvis y se extiende hacia la parte superior del cuerpo, hablaremos de desarrollo distal-proximal de desequilibrio muscular. Si se inicia primero en el rea del hombro y cuello y gradualmente se extiende hacia la parte inferior del cuerpo hablaremos de generalizacin proximal-distal de desequilibrio muscular. Correlacin entre el tipo de generalizacin de desequilibrio muscular y sntomas clnicos: los pacientes con el sndrome proximal-distal sufren primero problemas de hombro y cuello, por el contrario los que desarrollan el sndrome distal-proximal sufren ms dolor lumbar.

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Si el desequilibrio muscular inicia su desarrollo en nios empieza habitualmente e la direccin proximal-distal. Ello se corresponde con la experiencia clnica (Gutmann 1.984) de los sntomas originados en el cuello como origen de cefaleas escolares en nios, que son mucho ms frecuentes que los dolores lumbares.

SNDROME PROXIMAL CRUZADO Se caracteriza por el desarrollo de tensin en: Trapecio superior Levator escapulae Esternocleidomastoideo Pectorales Y desarrollo de inhibicin en: Flexores profundos del cuello Scaleni Estabilizadores inferiores de la escpula Serratus anterior Romboides Trapecio medio Trapecio inferior Topogrficamente, cuando se conectan los msculos inhibidos y los tensos forman un cruce. Este tipo de desequilibrio provoca una alteracin de la postura en la parte superior del cuerpo. Se puede apreciar una postura tpica adelantada de la cabeza. Ello provoca un aumento de estrs en tres segmentos crticos: En la unin craneocervical En la transicin cervicocervical (C4-C5) En T4 cuando se inicia la flexin del cuello. Los hombros se elevan y protraen alterando el apoyo de la posicin de la escpula. Esto provoca la alteracin de la posicin del eje de la glenoides que se vuelve ms perpendicular. Ello aumenta el stress en la cpsula articular y disminuye la estabilidad de la articulacin. Como consecuencia se desarrollaran patrones de movimiento alterados en la regin del cuello y hombro. Esta situacin puede considerarse como presuncin del desarrollo de los tpicos sndromes dolorosos que surgen de esta regin (Janda 1.994).

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Todos estos cambios no solo se reflejan en una alteracin de la postura sino que influencian la cualidad de todos los movimientos del cuerpo, y al ms importante, la marcha. SNDROME DISTAL CRUZADO La tensin de los flexores de la cadera y los erectores del tronco. La debilidad e inhibicin de los msculos glteos y abdominales caracterizan el sndrome distal cruzado Otra vez, la conexin entre msculos tensos e inhibidos forma una encrucijada. El desequilibrio desemboca en una pelvis inclinada anterior, un aumento de la flexin de las caderas y una hiperlordosis compensadora. De nuevo resulta un aumento de estrs no solo en las caderas sino en la zona lumbar.

SNDROME POR CAPAS (ESTRATIFICATION) A estos dos sndromes podramos aadir otro reconocible. En principio es una combinacin de los dos anteriores y puede ser considerado como una respuesta del sistema muscular a la larga duracin de la disfuncin. Su aparicin muestra en general una mala prognosis y no deben esperarse resultados teraputicos muy optimistas.

Como se ha mencionado anteriormente, los msculos representan el nico tejido activo que protege las articulaciones. La cuestin estriba en conocer cuales son los mecanismos que permiten a los msculos proteger a las articulaciones. En la actualidad parece evidente que no es el msculo fuerte el que protege a la articulacin. Los programas de fortalecimiento no tienen influencia sobre la frecuencia en las recurrencias del dolor agudo ni lo explican. Por ello es necesario contemplar otras posibilidades. El equilibrio muscular es uno de ellas. Ekstrand (1.982) demostr convincentemente en una serie de estudios de un grupo de jugadores de ftbol que su tendencia al desequilibrio muscular provocaba por lo menos diez veces ms frecuentemente lesiones de tejidos blandos frente a los que mantenan un razonable y buen balance muscular. Cuando introdujo un programa orientado a la reduccin del desequilibrio muscular la frecuencia de las lesiones de tejidos blandos redujo su promedio habitual. De acuerdo con estas observaciones Ekstrand concluy que la mejor prevencin de las lesiones de tejidos blandos en la prctica deportiva precisaba de la restauracin de un buen razonable balance muscular. La mayora de los casos de dolor lumbar pueden compararse a la lesin de tejidos blandos y llegar a una conclusin similar. Sin embargo el equilibrio muscular no se considera el nico factor protector. Probablemente el mayor peligro para una lesin articular es el descontrol o el pobre control del movimiento en la articulacin, ms all de la barrera fisiolgica de su movimiento. En estos casos la funcin protectora de los msculos, estriba en prevenir un excesivo rango de movimiento. Y ello depende de la habilidad del sistema nervioso central para activar rpidamente el necesario nmero de unidades motoras. En otras palabras, uno de los ms importantes factores de la funcin protectora de los msculos es la mejora (buen estado) del patrn de activacin muscular. La habilidad del msculo para activar rpidamente las unidades motoras y que se logre la necesaria intensidad de contraccin muscular parece ser el ms importante y esencial proceso. Llegar a alcanzar una buena activacin de las unidades motoras es una parte

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substancial de un programa de ejercicio racional. Alcanzar una rpida activacin parece ser el mtodo (camino) ms efectivo para prevenir las recurrencias del sndrome doloroso agudo.

La velocidad en la activacin de las unidades motoras se considera como un aspecto importante no solo en el tratamiento sino tambin en la patognesis de varios sndromes dolorosos. PATRONES MUSCULARES El concepto de los patrones musculares con relacin a la disfuncin articular es ms bien nuevo, de todas formas hace mucho tiempo se asocia la disfuncin o la lesin estructural articular con los cambios en los msculos que cruzan la articulacin. Estos cambios se consideran no obstante como una reaccin de un msculo aislado. Probablemente el mejor ejemplo es el del vastus medialis sobradamente asociado a la patologa de la rodilla. Actualmente sabemos que las reacciones de este msculo no ocurren aisladamente sino envuelto en un tpico patrn muscular de un grupo de msculos. La reaccin muscular no es tan solo inhibicin, atrofia y debilidad sino adems espasmo muscular. Ello no es solo cierto para las articulaciones perifricas sino tambin para las articulaciones de la columna vertebral. Cuando aparece una restriccin de movimiento articular (bloqueo), hallamos que algunos msculos intrnsecos desarrollan espasmo mientras que otros desarrollan inhibicin. Como estos msculos estn situados profundamente es difcil estimar con exactitud que msculos responden de que manera. Este conocimiento facilitara en particular el tratamiento de la inestabilidad segmentaria y mejorara a largo plazo los resultados de la movilizacin/manipulacin del segmento. En medicina musculoesqueltica probablemente el ms importante patrn es el asociado a la disfuncin de la articulacin sacroilaca. En el lado del bloqueo se instaura un espasmo del piriformis del Iliopsoas junto a una inhibicin del gluteus mximus. En el lado contralateral se desarrolla una inhibicin del Gluteus medius y del Gluteus minimus. Como principal disfuncin sacroilaca aparece una torsin plvica que provoca tensin cortante en la snfisis pbica que dar como resultado una irritacin de los cuadrantes bajos del abdominal recti provocando su espasmo y ternura. La cuestin permanece en como y cuando aparece primero la disfuncin, en el msculo o en la articulacin. Sin embargo la mejora del patrn muscular (y ello sin excepciones) puede corregir la disfuncin articular. Es necesaria una mayor investigacin en esta rea ya que la mejora del patrn muscular puede llevar a menudo a la correccin de la disfuncin articular.

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CONCLUSIN

La propuesta est en sealar la enorme importancia de los msculos en la patognesis de las condiciones musculoequelticas y en la necesidad de analizar los msculos con mucho mayor detalle. No solo desde la perspectiva de los trigger points sino tambin en los trminos de funcin. El anlisis de la funcin-disfuncin de un msculo aislado es importante no obstante la accin coordinada de todo el sistema muscular es en muchas situaciones ms crtico. Cualquier cambio de posicin de una articulacin tanto en movilidad activa como pasiva normal o patolgica, es inmediatamente seguido por cambios dentro del sistema muscular. Cualquier cambio en el sistema nervioso central tambin se asocia a cambios en el sistema muscular. Los msculos se pueden considerar como una encrucijada en la que cada funcin se refleja en la periferia o en el sistema nervioso central. Los msculos se incluyen en el sistema de los ms sobreestresados del cuerpo. No siempre somos conscientes de que incluso la actividad mental se asocia con cambios en el sistema muscular. Adems no se entiende que los msculos no son solo efectores sino tambin son una importante fuente de informacin necesaria para la regulacin del movimiento del sistema nervioso central, el trabajo fuera de los patrones de movimiento y su comportamiento motor en general. Este factor puede verse reflejado en el tratamiento de los desrdenes musculoesquelticos como una mejora de la propiocepcin, la activacin de las estructuras que regulan la postura y el equilibrio ( como el cerebelo y el sistema vestibular) as como la activacin de las estructuras del tallo cerebral (usando la locomocin primitiva).