Sunteți pe pagina 1din 3

Peritonita acuta

Introducere

Peritonita reprezinta o reactie inIlamatorie a peritoneului, care poate Ii diIuza sau localizata,
de origine inIectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine inIectioasa, cei mai
Irecventi agenti patogeni Iiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus,
Bacteroides.
Cavitatea peritoneala se intinde de la diaIragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la
peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere,
rinichi) . Peritoneul este Iormat din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul
extern (peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90) apar datorita distrugerii
tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identiIica
multipli germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in
care este pastrata integritatea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor
chirurgicale sau a traumatismelor (peritonite primare) .
Pentru diagnosticul de peritonita sunt Ioarte importante istoricul bolii si examenul Iizic.
AstIel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii
chirurgicale recente, Iebra, Irison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica
suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar
palparea abdomenului arata aparare musculara (contractura peretelui abdominal ce apare in
timpul palparii) si contractura musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea
abdomenului) in peritonita acuta.
In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa Iie
promt pentru a evita o evolutie neIavorabila spre sepsis si apoi exitus (deces) . Tratamentul de
electie este cel chirurgical, si consta in eliminarea sursei de contaminare, reducerea
contaminarii, tratarea inIectiei reziduale si prevenirea recurentei inIectiilor. Evolutia
postoperatorie este Iavorabila daca tratamentul chirurgical a Iost promt si este completat cu
tratament antibiotic.

Patogenie

Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei Iactori: inundarea bacteriana a
cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti patogeni si slabirea mijloacelor de
aparare locala sau generala. In peritonitele primare contaminarea se Iace pe cale hematogena
in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in sange), acestea Iiind de obicei inIectii cu un
singur germene si apar in special la copii si imunodeprimati. Peritonitele secundare apar
datorita leziunii unui viscer abdominal sau a tractului digestiv.
Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general Ilorei organului
lezat. Flora normal a esoIagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului
subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astIel ca Ilora
colonului este Ioarte bogata.
Simptome si diagnostic

Tabloul clinic al peritonitelor acute variaza Ioarte mult in Iunctie de etiologia lor, dar cu toate
acestea exista un sindrom peritoneal comun in care elementul principal este contractura
abdominala. Durerea este simtomul cel mai constant si atrage atentia asupra cavitatii
abdominale.
Debutul este de obicei brusc, in plina stare de sanatate aparenta. Sediul initial al durerii are
importanta deosebita, indicand organul perIorat. Debutul violent al durerii in epigastru indica
un ulcer perIorat, durerea de intesitate crescanda insotita de varsaturi si Iebra este
caracteristica perIoratiei apendiculare in timp ce debutul in hipocondru drept indica o
colecistita acuta. Durerea poate aparea diIuz in tot abdomenul sau poate iradia la distanta, cea
mai caracteristica Iiind iradierea in umarul drept, Iosele supraclaviculare sau inter-scapulo-
vertebral.

Varsaturile apar ceva mai tarziu si sunt la inceput alimentare, apoi bilioase si mai rar
Iecaloide. Oprirea tranzitului pentru materii Iecale si gaze este inconstant. Aparitia sughitului
precoce traduce iritatia cupolelor diaIragmatice in timp ce aparitia tardiva a acestuia se
datoreaza extinderii procesului septic.
Febra apare de la inceput sau tardiv in Iunctie de etiologie, dar absenta acesteia nu inIirma
diagnosticul. Pulsul este rapid si de obicei arata evolutia grava a bolii. Icterul survine tardiv in
evolutia peritonitei Iiind cauzat de insuIicienta hepatica in cadrul insuIicientei multiple de
organe. In timpul mersului bolnavul merge cu trunchiul Ilectat si se tine cu mana de abdomen
sip e Iata lui se citeste suIerinta.

Examenul Iizic : la inspectie se obseva ca abdomenul este imobil, contractat datorita durerii,
iar daca bolnavului i se cere sa tuseasca se accentueaza durerea. Palparea poate depista
apararea musculara si contractura musculara. Diverse manevre pot evidentia iritatia
peritoneala: apare durerea la decompresiunea brusca a abdomenului dupa o palpare progresiva
(semnul Blumberg) . Tuseul rectal sau vaginal arata sensibilitatea crescuta a Iundului de sac
Douglas care este bombat si Iluctuient.

Examene de laborator: hemoleucograma are valoare pentru diagnostic deoarece releva de
obicei hiperleucocitoza. Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt
importante pentru a observa daca a aparut insuIicienta multipla de organe.

Explorari imagistice: radiograIia simpla abdominala pe gol este Ioarte importanta deoarece
poate arata prezenta pneumoperitoneului (prezenta aerului in cavitatea peritoneala), acesta
putand sa apara datorita perIoratiei unui viscer cavitar (stomac) . EcograIia, examen de rutina
in abdomenul acut evidentiaza colectii intraperitoneale lichidiene sau gazoase. TomograIia
computerizata oIera date suplimentare, dar nu se practica de rutina datorita pretului ridicat.
Punctia abdominala de asemenea poate extrage lichid purulent din cavitatea peritoneala
conIirmand diagnosticul de peritonita. Celioscopia oIera posibilitatea inspectarii intregii
cavitati abdominale.
Diagnostic : aparitia brusca a durerii ce precede varsaturile anunta aparitia peritonitei. De
obicei apare durerea, apoi varsaturile si oprirea tranzitului. Examenul Iizic deceleaza
contractura abdominala, acesta Iiind un semn sigur de peritonita. In general pacientul este
Iebril si prezinta hiperleucocitoza.

iagnostic diferential:

Se Iace cu numeroase aIectiuni intraabdominale care se conIunda usor cu o peritonita, cum ar
Ii:
-inIarct entero-mezenteric
-pancreatita acuta
-ocluzie intestinala
-adenita mezenterica
-sarcina extrauterina
-colici abdominale:neIritica, biliara
-porIiria acuta intermitenta
-inIarct miocardic acut
%ratament

Tratamentul chirurgical este cel mai important precedat Iiind de pregatirile preoperatorii care
ajuta la aducerea bolnavului in conditii cat mai bune pentru interventia chirurgicala.
Principiile tratamentului chirurgical sunt: eliminarea sursei de contaminare, reducerea
contaminarii, tratarea inIectiei reziduale si prevenirea recurentei inIectiilor.

Calea clasica de abord este laparotomia (incizie la nivelul abdomenului) mediana pentru a
vizualiza sursa inIectiei si a practica decontaminarea peritoneului. Pentru rezolvarea
perIoratiei viscerale se poate practica sutura sau rezectia partiala a viscerelui respectiv urmat
de evacuarea lichidului peritoneal contaminat.

Drenajul extern al organului perIorat se Ioloseste doar in cazurile grave cum ar Ii
colecistostomia (drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub) in perIoratia colecistului
si colostoma (derivatia catre exterior a continutului colic) in perIoratia colonului. In
tratamentul de urgenta al peritonitelor se aplica metoda celioscopica care consta in evacuarea
puroiului, lavaj si tratarea perIoratiei.
Reducerea contaminarii bacteriene se Iace prin curatirea mecanica, spalatura peritoneala si
debridare. Vor Ii indepartate cheagurile de sange, tesuturile necrozate, resturile de continut
colonic, corpuri straine.
Spalatura abdominala suprima numarul de germeni si Iavorizeaza mecanismele de apararea
ale peritoneului. La lichidul de spalatura se pot adauga antiseptice sau antibiotice. Drenajul
poate exterioriza sange, puroi, exudate inIlamatorii, si in acelasi timp poate Ii Iolosit pentru
controlul Iistulelor.

Tratamentul inIectiei reziduale se poate Iace prin continuarea spalaturilor postoperatorii prin
reinterventii planiIicate sau prin lasarea abdomenului deschis. In aIara de tratamentul
chirurgical de mare importanta este si tratamentul antibiotic care trebuie sa inceapa inainte de
rezultatul antibiogramei, acesta Iiind un tratament empiric. Cel mai bun tratament pentru
inceput pare a Ii cel cu ceIalosporine de generatia a treia sau gentamicina care actioneaza
asupra enterobacteriaceelor, ampicilina cu actiune asupra enterococilor si metronidazolul cu
actiune asupra anaerobilor. In tratamentul peritonitelor primare cea mai buna asociere este
amoxicilina si acidul clavulanic.

PROGNOS%IC

Dupa descoperirea penicilinei si a noilor principii de tratament mortalitatea a scazut mult.
Varsta inaintata, bolile neoplazice, socul, insuIicienta multipla de organe, intarzierea
interventiei chirurgicale sunt Iactori de prognostic neIavorabil;deasemenea in peritonitele
nosocomiale si postoperatorii mortalitatea creste datorita rezistentei germenilor la antibiotic.