Anatomia aplicada reconstruo facial

No plano funcional poderemos distinguir dois sectores ao nvel da estrutura cervicofacial. - O sector craniano e centro-facial dinamizado pelos msculos cutneos em que, a forte aderncia derme suprajacente permite a mmica e a expressividade do rosto. Este sector pode ser dividido em cinco regies: a regio fronto-temporal, as regies orbito-palpebrais, a regio nasal mediana e a regio buco-mentoniana. - O sector cervico-facial engloba as bochechas e o pescoo. Este sector revestido na sua face profunda por um plano msculo-aponevrtico que inclui o SMAS (Sistema msculo aponevrtico superficial e o platisma. Estruturas anatmicas Pele A pele da face, para alm de assegurar uma funo de proteco s estruturas que recobre, desempenha um papel na dinmica muscular do rosto. A pele est exposta aos traumatismos, em particular nas zonas mais salientes como a pirmide nasal, o mento, as regies genianas e a fronte. Nestas zonas a pele mais espessa e resistente. A pele apresenta uma camada superficial epidrmica que assenta sobre um tecido de sustentao drmico onde se encontram os vasos e os nervos cutneos. Este revestimento cutneo facial vai, ao longo da vida, perdendo as suas qualidades elsticas e vo aparecendo rugas que permitem ao cirurgio dissimular muitas das cicatrizes. O conhecimento das linhas de tenso cutnea ou linhas de Langer indispensvel para minimizar as consequncias estticas da cirurgia. Msculos cutneos Os msculos cutneos so aplanados, finos e mal limitados. O seu desenvolvimento varia de pessoa para pessoa. Possuem trs caractersticas comuns principais: todos eles possuem uma insero cutnea mvel e uma insero fixa, seja ssea seja a um ligamento, uma cartilagem ou uma fascia. Todos eles so inervados pelo nervo facial. A maior parte deles dispem-se em torno de orifcios naturais, sendo assim, constritores ou dilatadores. Em funo da sua forma e da sua aco, distinguem-se os msculos orbiculares, os msculos radirios e os msculos planos ou chatos. Msculos orbiculares So msculos circulares, que funcionam como esfncteres dos principais orifcios da face permitindo a sua ocluso. Msculos radirios So perpendiculares aos anteriores e permitem, seja a abertura dos orifcios (msculos dilatadores), seja a alterao da forma do orifcio.

- Msculos com aco sobre a fenda palpebral. volta da fenda palpebral, cobertos pelos msculos orbiculares das plpebras, encontram-se o msculo corregedor do supraclio e o msculo abaixador do supraclio. O primeiro termina na pele, na poro mdia do supraclio. A sua contraco enruga a poro medial do supraclio. O segundo termina na pele da poro medial do supraclio, baixando-a. - Msculos com aco sobre as narinas. volta das narinas encontram-se, o msculo abaixador do septo nasal, o msculo nasal, e a poro nasal do msculo elevador da asa do nariz e do lbio superior. - Msculos com aco sobre a fenda oral. Distinguem-se os msculos profundos e os msculos superficiais, cujas fibras se vo interpenetrar com as do msculo orbicular dos lbios. Entre os msculos profundos descrevemos o bucinador e o elevador do ngulo da boca. Entre os msculos superficiais, referem-se, superficialmente s comissuras labiais, o msculo elevador da asa do nariz e do lbio superior, o msculo elevador do lbio superior, e os msculos pequeno e grande zigomtico. Profundamente s comissuras labiais, descrevem-se o msculo, abaixador do ngulo da boca e o msculo mentoniano. Msculos extrnsecos do pavilho auricular. volta do pavilho auricular descrevem-se os msculos extrnsecos, nomeadamente os msculos auricular superior, anterior e posterior. Estes msculos so residuais na espcie Humana. Msculos chatos Neste grupo distinguem-se, o msculo procerus (piramidal do nariz) e o msculo occipito-frontal, ao nvel do couro cabeludo. Este ltimo msculo um msculo digstrico, com duas pores carnudas, occipital e frontal, unidas por uma poro intermdia, aponevrtica, a galea aponevrtica ou aponevrose epicraniana. Vascularizao da face A irrigao arterial e a drenagem venosa da face particularmente rica e apresenta muitas anastomoses. Vascularizao arterial Baseia-se num sistema principal e superficial formado a partir de ramos da artria cartida externa e num sistema profundo, formado a partir de ramos da artria cartida interna. Artria facial Este vaso responsvel pela vascularizao dos dois teros inferiores da face. Ao longo do seu trajecto, contorna a face externa da mandbula e percorre o sulco naso-geniano at alcanar o canto interno do olho onde se anastomosa com o sistema da cartida interna atravs da artria angular do olho, ramo da artria oftlmica. Durante o seu trajecto a facial emite ramos labiais e alares que se anastomosam na linha mdia com o sistema arterial contra-lateral.

Artria temporal superficial um dos dois ramos terminais da artria cartida externa. Percorre a zona adiante do tragus, aps o que ascende verticalmente cruzando a arcada zigomtica. A nvel varivel, divide-se num ramo anterior ou temporo-frontal e num ramo posterior ou temporo-parietal. D como ramos colaterais: - A artria transversa da face, por baixo da arcada zigomtica - A artria zigomato-malar, por cima da arcada zigomtica e que entra na constituio do crculo arterial peri-orbitrio - A artria temporal profunda mdia, para o msculo temporal - As artrias auriculares anteriores para o lbulo, para o tragus e para a raiz do helix A artria temporal superficial anastomosa-se com o sistema da artria cartida interna atravs das artrias supra-orbitrias e supra-trocleares. Anastomosa-se ainda com a artria cartida externa contra-lateral atravs das artrias occipital e auricular posterior, e ainda com a artria facial ao nvel do masseter e da regio geniana. Artria maxilar Tem um papel na vascularizao da regio geniana atravs da artria bucal, que se localiza sobre a face lateral do msculo bucinador, e atravs da artria infra-orbitria que emerge pelo buraco infra-orbitrio. Ramos da artria oftlmica A artria oftlmica, ramo da cartida interna, participa na vascularizao da face atravs dos seguintes ramos: artria supra-orbitria, artria supra-troclear e artria do dorso nasal. Estas artrias anastomosam-se entre elas e com a artria angular da face, ramo terminal da artria facial. Drenagem Venosa Existem quatro sistemas de drenagem venosa, todos eles ricamente anastomosados entre si. - O sistema occipito-auricular posterior e temporal superficial que drenam para a veia jugular externa - O sistema da veia facial que drena para a veia jugular interna por intermdio do tronco tiro-linguo-facial - O sistema labial inferior termina na veia jugular anterior Drenagem linftica cervico-facial Os grupos ganglionares esto organizados em dois sistemas - Um primeiro localizado num plano horizontal, que se designa por crculo ganglionar pericervical (Poirier e Cuneo) - Um segundo sistema, vertical, que ocupa a regio Antero-lateral do pescoo e que assegura a drenagem em direco base do pescoo Crculo ganglionar pericervical

 constitudo de cada lado por seis grupos ganglionares, que so, de trs para a frente, o grupo occipital, o grupo mastoideu, o grupo parotidiano, o grupo submandibular, o grupo geniano ou facial e o grupo submentoniano. Colectores linfticos cervicais e profundos Aps o colar pericervical, a linfa drena para as cadeias ganglionares cervicais profundas. Estas dividem-se em trs grupos principais: - A cadeia jugular interna ou jugulo-carotdea que a principal via de drenagem dos grupos retro auricular, parotidiano, facial, submandibular, e submentoniano. O gnglio subdigstrico ou gnglio de Kttner o principal confluente. - A cadeia do nervo espinhal (acessrio espinhal), que drena os grupos occipital e retroauricular e que se estendo ao longo do ramo externo do nervo espinhal (acessrio espinhal). - A cadeia cervical transversa que une as cadeias precedentes. Inervao da face Inervao motora (nervo facial) A poro extra craniana do nervo facial divide-se durante o seu trajecto intraparotdeo para dar os seus ramos terminais. Classicamente descrevem-se dois ramos, o temporofacial e o cevico-facial. Estes dois ramos dividem-se de seguida em cinco ramos que se destinam aos msculos da mmica, que alcanam pela sua face profunda. Ramo cervical Cruza o bordo posterior do ngulo da mandbula e alcana o msculo platisma pela sua face profunda. Ramo lbio-mentoniano Segue de forma varivel o bordo inferior da mandbula, cruza a face externa da artria facial, aps o que se torna mais superficial. Existem pelo menos trs ramos de diviso que se dirigem aos msculos pela sua face profunda (msculo mentoniano, msculo abaixador da comissura labial, msculo depressor do lbio inferior). Destes ramos, o mais importante sempre o mais inferior. Estes ramos tm uma distribuio de tipo terminal pelo que a sua seco implica uma paralisia definitiva. Ramo bucal Divide-se num ramo superior que inerva o msculo bucinador pela sua face superficial e os msculos do lbio superior e do nariz, e um ramo inferior que se destina ao msculo orbicular dos lbios. Estes dois ramos anastomosam-se entre eles e com o ramo zigomtico formando o plexo geniano. Ramo zigomtico Vai dar trs tipos de ramos, palpebrais superiores, palpebrais inferiores e infra-orbitrios para a inervao dos msculos da fenda palpebral.

Ramo temporo-frontal Vai cruzar a face superficial da arcada zigomtica, aps se ter dividido, cerca de um a dois centmetros adiante do tragus. Localiza-se de seguida na fascia temporo-parietal, em localizao subcutnea. Nesta zona acompanha o trajecto do ramo terminal anterior da artria temporal superficial. Inerva o msculo auricular anterior e o ventre frontal do msculo occipito-frontal. Inervao sensitiva A inervao sensitiva da face assegurada pelos trs ramos do nervo trigmio. - O nervo oftlmico, por intermdio dos nervos supra-orbitrio e supra-troclear, para a regio temporo-frontal, plpebra superior, glabela e dorso nasal. - O nervo maxilar, por intermdio do nervo infra-orbitrio, para a plpebra inferior, a asa do nariz, a regio geniana e o lbio superior. - O nervo mandibular, por intermdio do nervo dentrio inferior, d origem ao nervo mentoniano que emerge do canal dentrio pelo orifcio mentoniano. Origina ramos destinados pele da regio geniana, do mento e do lbio inferior. O nervo grande auricular, que pertence ao plexo cervical superficial, acompanha a veia jugular externa e percorre a face externa do msculo esterno-cleido-mastoideu e inerva o lbulo da orelha, a regio retroauricular e uma parte da bochecha adiante do tragus.

Subunidades estticas da face A segmentao da face em sub unidades estticas corresponde a uma necessidade tcnica das artes plsticas em geral e da cirurgia reconstrutiva em particular. O conhecimento destas sub unidades absolutamente necessrio para permitir minimizar as alteraes estticas das cicatrizes. Associadas ptose dos tegumentos provocada pela gravidade, as rugas de expresso segmentam a face. O envelhecimento conduz a uma segmentao esttica da face. A perda de elasticidade da derme e a involuo trfica osteo-muscular combinam-se para inverter a relao entre continente e contedo. Forma-se assim um excesso de pele no elstica que facilita a cobertura das perdas de substncia pelos retalhos locais. A pouca tenso das suturas previne a formao de cicatrizes hipertrficas. Pelo contrrio, no indivduo jovem, a pele elstica, recentemente expandida pelo crescimento das estruturas por ela envolvidas, tende a ser suturada sob tenso. A reflexo da luz, a textura e o brilho da pele, so noes de cosmtica, dependentes desta concepo dinmica e evolutiva das sub unidades estticas e constituem um pano de fundo para a expressividade da face. O olhar, o articulado dentrio, o sorriso, a expressividade dos supraclios so os elementos mais significativos na funo da comunicao. A cirurgia da face dever assim, ser, sempre que possvel, conservadora da funo e reprodutora da morfologia.

Estudo analtico Fronte A sub unidade frontal caracterizada pela sua homogeneidade em termos de reflexo da luz, devido sua convexidade e pela sua altura. As dimenses e a convexidade do rectngulo frontal so condicionadas pela morfologia geral da caixa craniana, a linha de implantao capilar, a salincia das arcadas supraciliares e pela pneumatizao dos seios frontais. O envelhecimento da fronte condicionado pelo aparecimento de rugas permanentes horizontais, ligadas contraco do msculo frontal, antagonista do msculo orbicular das plpebras. Na linha mdia estas linhas entrecruzam-se com as rugas provocadas pela contraco do msculo corregedor do supraclio. A contraco e a retraco do msculo frontal tendem a reduzir a altura frontal aparente. Este efeito no entanto contrabalanado pela ptose das sobrancelhas e pelo recuo da linha de implantao capilar. Assim a fronte perde, com o avanar da idade, a sua homogeneidade. No sentido transversal, a sub unidade temporal limitada adiante pela lnea temporalis, em baixo pela arcada zigomtica, em cima e atrs pela linha de insero capilar. Uma esqueletizao da fossa temporal e o recuo da linha de implantao capilar contribuem para a autonomizao desta subunidade funcional com ao avanar da idade. Esta subunidade cruzada pela artria temporal superficial, visvel particularmente no idoso. Subunidade esttica nasal A pirmide nasal representa a subunidade esttica facial mais complexa, por ser uma unidade tridimensional, e devido sua heterogeneidade morfo-anatmica. As sub unidades nasais so baseadas na reflexo da luz e devero, na medida do possvel, ser reconstrudas no seu conjunto. A textura da derme, diferente em cada sub unidade nasal, condiciona a especificidade morfolgica de cada uma delas. O dorso nasal recoberto por uma pele fina que fica em tenso pela presena de uma cifose da aresta da pirmide nasal. Na raiz da pirmide nasal existe um excesso de pele espessa que constitui uma reserva que permite cobrir perdas de substncia. A ponta do nariz coberta por pele espessa rica em glndulas sebceas. A definio morfolgica da ponta nasal a resultante da inter relao entre as crus laterais das cartilagens alares e a pele. A infraponta nasal caracterizada por uma juno entre as crus mediais e intermdias das cartilagens alares e o revestimento cutneo. A columela a zona mais difcil de reproduzir, tanto funcional como morfologicamente. Subunidade infraorbitria constituda pelo conjunto da gordura que ocupa o interior da bochecha, recoberto por uma pele espessa, praticamente sem folculos pilosos, laxa, e que recobre um platisma deiscente e os mscuos zigomticos. Com o avanar da idade a ptose desta subunidade faz aparecer o rebordo orbitrio inferior, sseo, em cima e aprofunda o sulco naso-geniano em baixo, definindo assim uma segmentao vertical do andar mdio da face em trs zonas, que de cima para baixo so: a unidade palpebral inferior, a zona da gordura jugal, o filtrum lateral. Sub unidade lbio e filtrum Embora constituda por revestimentos cutneos com caractersticas diferentes, esta unidade determinada pelos msculos orbiculares dos lbios que lhe do a sua

mobilidade e a elasticidade peri-oral. Estas caractersticas permitem que se possam fazer exciso de quantidade significativa de lbio e que se proceda ao encerramento directo, sem tenso excessiva. A involuo desta subunidade caracterizada pelo aparecimento de rugas radirias devido retruso sagital secundria e reabsoro das cristas alveolares dentrias. Mento Esta subunidade, tambm designada como, mento/ngulo cervico-mentoniano determinada essencialmente pela projeco mandibular. A ptose involutiva do platisma, associada sua retraco, abre o ngulo cervicomentoniano. Subunidade malar (zigomtica) Esta subunidade caracterizada por uma relativa inrcia dinmica. Tem um volume muito varivel segundo as etnias. A involuo desta zona caracterizada por uma reabsoro ssea e por um apagamento da convexidade malar, ligada a uma ptose do msculo orbicular das plpebras, constituindo as fossetas malares. Subunidade subzigomtica e prmandibular Representa uma superfcie plana que tem um papel secundrio na mmica. A sua ptose involutiva responsvel pela esqueletizao do relevo zigomtico. Nos indivduos que tenham uma hipertrofia parotidiana ou um excesso de gordura nesta zona apresentam um rosto com aspecto piriforme. Mascara facial Esta subunidade constituda pelos anexos oculares e as sobrancelhas que so responsveis pela maior expressividade da mmica facial. O envelhecimento desta rea caracterizado por uma esqueletizao da rbita. Associa-se ainda uma blefarocalasis, uma ptose da unidade palpebral inferior, provocando uma exposio da esclertica. O envelhecimento do supraclio caracterizado por uma queda dos pelos da cauda (poro lateral) das sobrancelhas.