MANUAL DE ORIENTAES TCNICAS E SANITRIAS PARA USO DE RAIOSX EM ODONTOLOGIA - Parte 1 IINTRODUO

O uso de raio-x est intimamente ligado as prticas odontolgicas e se constitui como o principal exame complementar para a concluso de diagnsticos, representando um grande avano na qualidade dos atendimentos odontolgicos, mas requer, ao mesmo tempo, que as exposies radiolgicas sejam efetuadas em condies otimizadas de proteo e segurana seja para os profissionais seja para os pacientes. As exposies radiolgicas para fins de sade constituem a principal fonte de exposio da populao a fontes artificiais de radiao ionizante. A necessidade de padronizar, a nvel nacional, os requisitos de proteo radiolgica para o funcionamento dos estabelecimentos que operam com raios-x diagnsticos e a necessidade de detalhar os requisitos de proteo em radiologia diagnstica levaram as autoridades sanitrias a normalizar oficialmente este tema. Desta forma, a inobservncia dos requisitos tcnicos e sanitrios configuram-se em infrao de natureza sanitria, sujeitando o infrator ao processo e penalidades previstas, sem prejuzo das responsabilidades civil e penal cabveis. Dentro do princpio de desmonopolizar o conhecimento sobre a legislao sanitria e de contribuir para a melhoria das condies sanitrias dos servios instalados no pas, o Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilncia Sanitria (Inbravisa) disponibiliza classe odontolgica o presente Manual de Orientaes Tcnicos e Sanitrias para uso de Raios-X em Odontologia, alm das atividades de auditorias realizadas por sua equipe tcnica. Seu contedo deve ser complementado atravs da leitura dos textos integrais das legislaes de referncia e que podem ser solicitados conforme procedimentos especificados no item XIII do presente. II - PRINCPIOS BSICOS DA LEGISLAO SANITRIA EM RADIOLOGIA Os princpios bsicos que regem o uso da radiologia odontolgica so: A) Justificao da prtica e das exposies odontolgicas individuais; B) Otimizao da proteo radiolgica; C) Limitao de doses individuais; D) Preveno de acidentes. A - Princpio da Justificao Nenhuma tomada radiolgica deve ser realizada ou autorizada a menos que produza suficiente benefcio para a sade do indivduo exposto de modo a compensar os efeitos adversos que a radiao causa no organismo humano. Assim, quando for possvel, deve ser indicada tcnica diagnstica alternativa que no envolva exposio a radiaes ionizantes. O princpio da justificao pode ser dividido em dois nveis: A.1 - Justificao Genrica Todos os novos tipos de prticas que envolvam exposies radiolgicas devem ser previamente justificadas antes de serem adotadas em geral. Os tipos existentes de prticas devem ser revistos sempre que se adquiram novos dados significativos acerca de sua eficcia ou de suas conseqncias. A.2 - Justificao da Exposio Individual Todas as exposies radiolgicas devem ser justificadas individualmente, tendo em conta os objetivos especficos da exposio e as caractersticas do indivduo envolvido. Dentro do princpio da justificao, toda exposio que no possa ser

justificada, incluindo: a) exposio deliberada aos raios-x diagnsticos com o objetivo nico de demonstrao, treinamento ou outros fins; b) exames radiolgicos para fins empregatcios ou periciais, exceto quando as informaes a serem obtidas possam ser teis sade do indivduo examinado, ou para melhorar o estado de sade da populao; c) exames radiolgicos para rastreamento em massa de grupos populacionais; d) exposio de seres humanos para fins de auditoria de convnios. B - Princpio da Otimizao da Proteo Radiolgica O princpio de otimizao estabelece que as instalaes e as prticas devem ser planejadas, implantadas e executadas de modo que a magnitude das doses individuais, o nmero de pessoas expostas e a probabilidade de exposies acidentais sejam os mais baixos possveis. A otimizao da proteo deve ser aplicada em dois nveis, nos projetos e construes de equipamentos e instalaes, e nos procedimentos de trabalho. No emprego das radiaes em Odontologia, deve-se dar nfase otimizao da proteo nos procedimentos de trabalho, por possuir uma influncia direta na qualidade e segurana da assistncia aos pacientes. As exposies de pacientes devem ser otimizadas ao valor mnimo necessrio para obteno do objetivo radiolgico (diagnstico e teraputico), compatvel com os padres aceitveis de qualidade de imagem. Para tanto, no processo de otimizao de exposies odontolgicas, deve-se considerar a seleo adequada do equipamento e acessrios e os procedimentos de trabalho. C - Princpio da Limitao de Doses Individuais Os limites de doses individuais so valores de dose efetiva ou de dose equivalente, estabelecidos para exposio ocupacional e exposio do pblico decorrentes de prticas controladas, cujas magnitudes no devem ser excedidas. Os limites de dose: a) incidem sobre o indivduo, considerando a totalidade das exposies decorrentes de todas as prticas a que ele possa estar exposto; b) no se aplicam s exposies mdicas; c) no devem ser considerados como uma fronteira entre "seguro" e "perigoso"; d) no devem ser utilizados como objetivo nos projetos de blindagem ou para avaliao de conformidade em levantamentos radiomtricos; e) no so relevantes para as exposies potenciais. D - Princpio da preveno de Acidentes No projeto e na operao de equipamentos e de instalaes, deve-se minimizar a probabilidade de ocorrncia de acidentes (exposies potenciais). Deve-se desenvolver os meios e implementar as aes necessrias para minimizar a contribuio de erros humanos que levem ocorrncia de exposies acidentais, tais como treinamentos e realizao peridicas de auditorias de qualidade. III - AMBIENTESA PARA INSTALAO DE APARELHOS DE RAIOS-X O equipamento de radiografia intra-oral deve ser instalado em ambiente (consultrio ou sala) com dimenses suficientes para permitir equipe manter-se distncia de, pelo menos, 2 m do cabeote e do paciente. De acordo com a RDC 50/2002, norma tcnica da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que

especifica as reas fsicas para servios de sade, o tamanho mnimo para um consultrio odontolgico de 9 m. Quando se tratar de equipamento de radiografia extra-oral , este deve ser instalado em sala especfica, atendendo aos mesmos requisitos do radiodiagnstico mdico. As salas equipadas com aparelhos de raios-x devem dispor de: a) sinalizao visvel nas portas de acesso, contendo o smbolo internacional da radiao ionizante acompanhado da inscrio: "raios-x, entrada restrita" ou "raiosx, entrada proibida a pessoas no autorizadas"; b) quadro com as seguintes orientaes de proteo radiolgica, em lugar visvel: "paciente, exija e use corretamente vestimenta plumbfera para sua proteo durante exame radiogrfico"; "no permitida a permanncia de acompanhantes na sala durante o exame radiolgico, salvo quando estritamente necessrio"; "acompanhante, quando houver necessidade de conteno de paciente, exija e use corretamente vestimenta plumbfera para sua proteo durante exame radiolgico". Para cada equipamento de raios-x deve haver uma vestimenta plumbfera que garanta a proteo do tronco dos pacientes, incluindo tireide e gnadas, com pelo menos o equivalente a 0,25 mm de chumbo. IV EQUIPAMENTOS Nenhum tipo ou modelo de equipamento de raios-x diagnsticos, componentes (tubo, cabeote, sistema de colimao, entre outros) e acessrios de proteo radiolgica pode ser comercializado sem possuir registro do Ministrio da Sade. Em adio a esta exigncia todo equipamento de raios-x para uso odontolgico deve atender os seguintes requisitos: Tenso: deve ser maior ou igual a 50 kVp, preferencialmente maior que 60 kVp; enquanto que para equipamentos para radiografias extra-orais no devem possuir tenso inferior a 60 kVp. Filtrao total: equipamentos com tenso de tubo inferior ou igual a 70 kVp devem possuir uma filtrao total permanente no inferior ao equivalente a 1,5 mm de alumnio. Equipamentos com tenso de tubo superior a 70 kVp devem possuir uma filtrao total permanente no inferior ao equivalente a 2,5 mm de alumnio. Radiao de fuga: em radiografias intra-orais, o cabeote deve estar adequadamente blindado de modo a garantir um nvel mnimo de radiao de fuga, limitada a uma taxa de kerma no ar mxima de 0,25 mGy/h a 1 m do ponto focal, quando operado em condies de ensaio de fuga. Para outros equipamentos emissores de raios-x, os requisitos para radiao de fuga so os mesmos estabelecidos para radiodiagnstico mdico, ou seja 1 mGy/h (um miligray por hora). Colimao: todo equipamento de raios-x deve possuir um sistema de colimao para limitar o campo de raios-x ao mnimo necessrio para cobrir a rea em exame. Nas radiografias intra-orais o dimetro do campo no deve ser superior a 6 cm na extremidade de sada do localizador. Valores entre 4 e 5 cm so permitidas apenas quando houver um sistema de alinhamento e posicionamento do filme. Em radiografias extra-orais obrigatrio o uso de colimadores retangulares. Distncia foco-pele: equipamentos para radiografias intra-orais devem possuir um localizador de extremidade de sada aberta para posicionar o feixe e limitar a distncia foco-pele. Este localizador deve ser tal que a distncia foco-pele seja de, no mnimo, 18 cm para tenso de tubo menor ou igual a 60 kVp, no mnimo de 20 cm para tenso entre 60 e 70 kVp (inclusive) e, no mnimo, 24 cm para tenso maior que 70 kVp. O localizador e o diafragma/colimador devem ser construdos de modo que o feixe primrio no interaja com a extremidade de sada do localizador.

Durao da exposio: a durao da exposio pode ser indicada em termos de tempo ou em nmero de pulsos. O sistema de controle da durao da exposio deve ser do tipo eletrnico e no deve permitir exposio com durao superior a 5 s. Deve haver

um sistema para garantir que raios-x no sejam emitidos quando o indicador de tempo de exposio se encontrar na posio "zero" e o disparador for pressionado. O boto disparador deve ser instalado em uma cabine de proteo ou disposto de tal forma que o operador que o maneje possa ficar a uma distncia de, pelo menos, 2 metros do tubo e do paciente durante a exposio.O sistema de suporte do cabeote deve ser tal que o mesmo permanea estvel durante a
V - PROCEDIMENTOS DE TRABALHO A fim de reduzir a dose no paciente, devem ser adotados os seguintes procedimentos: a. Exames radiogrficos somente devem ser realizados quando, aps exame clnico e cuidadosa considerao das necessidades de sade geral e dentria do paciente, sejam julgados necessrios. Deve-se averiguar a existncia de exames radiogrficos anteriores que tornem desnecessrio um novo exame. b. O tempo de exposio deve ser o menor possvel, consistente com a obteno de imagem de boa qualidade. Isto inclui o uso de receptor de imagem mais sensvel que possa fornecer o nvel de contraste e detalhe necessrios. No caso de radiografias extra-orais, deve-se utilizar uma combinao de filme e tela intensificadora com o mesmo critrio. c. A repetio de exames deve ser evitada por meio do uso da tcnica correta de exposio e de um processamento confivel e consistente. d. Para radiografias intra-orais deve-se utilizar, preferencialmente: a tcnica do paralelismo com localizadores longos; dispositivos de alinhamento (posicionadores); prendedores de filme e de "bite-wing" de modo a evitar que o paciente tenha que segurar o filme. e. A extremidade do localizador deve ser colocada o mais prximo possvel da pele do paciente para garantir tamanho de campo mnimo. f. Em radiografias extra-orais deve-se utilizar tamanho de campo menor ou igual ao tamanho do filme. g. O operador deve observar e ouvir o paciente durante as exposies. h. proibido o uso de sistema de acionamento de disparo com retardo. VI EQUIPAMENTOS Proteo ao paciente E PROCEDIMENTOS DE PROTEO

Uso de vestimenta de proteo individual de modo a proteger a tireide o tronco e as gnadas dos pacientes durante as exposies. Os aventais plumbferos devem ser acondicionados de forma a preservar sua integridade, sobre superfcie horizontal ou em suporte apropriado O consultrio dentrio dever possuir, para cada equipamento de raios X, um avental plumbfero com dimenses mnimas de 76 cm x 60 cm que deve ser usado de modo a proteger a tireide e as gnadas dos pacientes durante as radiografias. O avental dever ser acondicionado de forma a preservar sua integridade, mantido sobre superfcie horizontal ou em cabide apropriado. Proteo do operador e equipe Equipamentos panormicos ou cefalomtricos devem ser operados dentro de uma cabine ou biombo fixo de proteo com visor apropriado ou sistema de televiso. O visor deve ter, pelo menos, a mesma atenuao calculada para a cabine. A cabine deve estar posicionada de modo que, durante as exposies, nenhum indivduo possa entrar na sala sem o conhecimento do operador

Em exames intra-orais em consultrios, o operador deve manter-se a uma distncia de, pelo menos, 2 metros do tubo e do paciente durante as exposies. Se a carga de trabalho for superior a 30 mAmin por semana, o operador deve manter-se atrs de uma barreira protetora com uma espessura de, pelo menos, 0,5 mm equivalentes ao chumbo, O operador ou qualquer membro da equipe no deve colocar-se na direo do feixe primrio, nem segurar o cabeote ou o localizador durante as exposies. Nenhum elemento da equipe deve segurar o filme durante a exposio: somente o operador e o paciente podem permanecer na sala de exame durante as exposies. Caso seja necessria a presena de indivduos para assistirem uma criana ou um paciente debilitado, elas devem fazer uso de avental plumbfero com, pelo menos, o equivalente a 0,25 mm Pb e evitar localizar-se na direo do feixe primrio. Nenhum indivduo deve realizar regularmente esta atividade. Exposies ocupacionais As exposies ocupacionais normais de cada indivduo, decorrentes de todas as prticas, devem ser controladas de modo que os valores dos limites estabelecidos na Resoluo-CNEN n. 12/88 no sejam excedidos. Nas prticas aqui descritas o controle deve ser realizado da seguinte forma: -a dose efetiva mdia anual no deve exceder 20 mSv em qualquer perodo de 5 anos consecutivos, no podendo exceder 50 mSv em nenhum ano. -a dose equivalente anual no deve exceder 500 mSv para extremidades e 150 mSv para o cristalino. Para mulheres grvidas devem ser observados os seguintes requisitos adicionais, de modo a proteger o embrio ou feto: -a gravidez deve ser notificada ao titular do servio to logo seja constatada; -as condies de trabalho devem ser revistas para garantir que a dose na superfcie do abdmen no exceda 2 mSv durante todo o perodo restante da gravidez, tornando pouco provvel que a dose adicional no embrio ou feto exceda cerca de 1 mSv neste perodo. Menores de 18 anos no podem trabalhar com raios-x diagnsticos, exceto em treinamentos.Para estudantes com idade entre 16 e 18 anos, em estgio de treinamento profissional, as exposies devem ser controladas de modo que os seguintes valores no sejam excedidos: -dose efetiva anual de 6 mSv ; -dose equivalente anual de 150 mSv para extremidades e 50 mSv para o cristalino. proibida a exposio ocupacional de menores de 16 anos, e as exposies normais de indivduos do pblico decorrentes de todas as prticas devem ser restringidas de modo que a dose efetiva anual no exceda 1 mSv. VII PROCESSAMENTO O servio deve possuir instalaes adequadas para revelao dos filmes. Deve-se ter o cuidado para no utilizao de cmaras de revelao construdas por acrlico transparente. Este tipo de artigo introduzido e amplamente utilizado no sculo passado no aceito atualmente pelo fato de que a luz no totalmente bloqueada , o que traz prejuzos a qualidade final da radiografia. permitida a utilizao de cmaras portteis de revelao manual, desde que confeccionadas com material opaco. Para revelao manual, deve estar disponvel no local um cronmetro, um termmetro e uma tabela de revelao para garantir o processamento nas condies especificadas pelo fabricante. Quando aplicvel , a cmara escura deve ser construda de modo a prevenir a

formao de vu nos filmes; deve ser equipada com lanterna de segurana apropriada ao tipo de filme e possuir um sistema de exausto adequado. No processamento do filme devem ser seguidas as recomendaes do fabricante com respeito concentrao da soluo, temperatura e tempo de revelao, a alm disto : -deve ser afixada na parede da cmara uma tabela de tempo e temperatura de revelao; -deve-se medir a temperatura do revelador antes da revelao. -as solues devem ser regeneradas ou trocadas quando necessrio, de acordo com as instrues do fabricante. -no devem ser utilizados filmes ou solues de processamento com prazo de validade expirado. -no deve ser realizada qualquer inspeo visual do filme durante os processamentos manuais. -a cmara escura e as cubas de revelao devem ser mantidas limpas. -os filmes devem ser armazenados em local protegido do calor, umidade, radiao e vapores qumicos. VIII - LAUDO RADIOMTRICO E PLANO DE RADIOPROTEO O laudo radiomtrico deve ser entendido como uma avaliao do aparelho em relao a rea fsica onde est instalado , visando a proteo do pblico interno e circudante ao servio. Os nveis de radiao produzidos devem atender aos limites mximos determinados pela legislao. necessrio portanto a realizao de uma planta de arquitetura das instalaes e reas adjacentes, incluindo cortes relevantes apresentando o lay out das salas de raios-x e salas de controle, posicionamento dos equipamentos, painel de controle, visores, limites de deslocamento do tubo, janelas, mesa de exame, e mobilirio relevante. Esta planta de arquitetura deve tambm estabelecer as reas do servio indicando os fatores de uso e os fatores de ocupao das vizinhanas de cada instalao, e a descrio tcnica das blindagens (portas, paredes, piso, teto, etc.) incluindo material utilizado, espessura e densidade Complementando estas informaes e para que seja obtida uma efetiva proteo contra a radiao deve-se observar que o acesso sala onde exista aparelho de raios-x deve ser limitado durante os exames radiolgicos, e que uma sala de raiosx no deve ser utilizada simultaneamente para mais que um exame radiolgico. O laudo radiomtrico tambm contempla a relao dos equipamentos de raios-x diagnsticos (incluindo fabricante, modelo, mA e kVp mximas), componentes e acessrios, previstos para as instalaes , a relao dos exames a serem praticados, com estimativa da carga de trabalho semanal mxima, considerando uma previso de operao de cada instalao por, no mnimo, 5 anos. A Carga de trabalho (semanal) - W - Somatrio dos produtos da corrente pelo tempo (mAs) utilizados na semana. Aproximadamente, o produto do nmero de radiografias semanais pelo mAs mdio utilizado. Para relatrios de levantamento radiomtrico e para planejamento de blindagem, os seguintes valores tpicos de carga de trabalho semanal, podem ser utilizados como orientao para a obteno de valores realistas. Equipamento de radiodiagnstico pacientes por dia W (mA min / sem) 100 kVp 125 kVp 150 kVp

Unidade de radiografia odontolgica intra-oral 24 4-30 - Unidade de radiografia extra oral (panormica) 24 200 - A planilha de clculo de blindagem deve ser assinada por um especialista em fsica de radiodiagnstico, ou certificao equivalente, reconhecida pelo Ministrio da Sade. IX-PROGRAMA DE ODONTOLGICA GARANTIA DE QUALIDADE EM RADIOLOGIA

O controle de qualidade, previsto no programa de garantia de qualidade, deve ser entendido como uma srie de testes que aferem o aparelho e deve incluir o seguinte conjunto mnimo de testes de constncia, com freqncia mnima de dois anos: a. Camada semi-redutora; b. Tenso de pico; c. Tamanho de campo; d. Reprodutibilidade do tempo de exposio ou reprodutibilidade da taxa de kerma no ar; e. Linearidade da taxa de kerma no ar com o tempo de exposio; f. Dose de entrada na pele do paciente; g. Padro de imagem radiogrfica; h. Integridade das vestimentas de proteo individual Tabela 1 - Padres de desempenho permitidos PADRES DE DESEMPENHO PERMITIDO nveis de radiao de fuga definidos a 1 m do foco, fora do feixe primrio, pelo valor mdio sobre reas de medio de 100 cm2, com dimenso linear que no exceda 20 cm

valor da camada redutora do feixe til tenso medida no tubo

no deve ser menor que o valor mostrado na Tabela II para tenso de semi- tubo mxima de operao, de modo a demonstrar conformidade com os requisitos de filtrao mnima. Valores intermedirios podem ser obtidos por interpolao. no deve ser inferior a 50 kVp, com uma tolerncia de - 3 kV. deve garantir exposies reprodutveis de modo que o desvio (diferena entre duas medidas de tempo de exposio) mximo seja menor ou igual a 10% do valor mdio, para quatro medidas. Alternativamente, para um dado tempo de exposio, a taxa de kerma no ar deve ser reprodutvel em 10%. O limite para equipamentos odontolgicos de 0,25 mGy/h (vinte e cinco centsimos de miligray por hora), para tenso de pico no excedendo 125 kV. O limite para equipamentos extra orais de 1 mGy/h (um miligray por hora). O valor deve ser linear com o tempo de exposio. O desvio (diferena entre duas medidas) mximo no deve ultrapassar 20% do valor mdio, para os tempos comumente utilizados.

seletor de tempo de exposio

taxa de kerma no ar

doses na entrada na pele dos em radiografia intra-oral devem de 3,5 mGy e para extra orais 5 mGy pacientes Tabela 2. Valores mnimos de camadas semi-redutoras em funo da tenso de tubo mxima de operao

kVp 51 60 70 71

CSR (mm AI) 1.2 1.3 1.5 2.1

80 90

2.3 2.5

X LICENCIAMENTO DOS APARELHOS DE RAIOS X JUNTO A VIGILNCIA SANITRIA LOCAL Nenhum aparelho de raios-x pode funcionar sem estar devidamente licenciado pela autoridade sanitria local. Para se licenciar so necessrios a apresentao dos seguintes documentos: -requerimento, conforme modelo prprio da autoridade sanitria local, assinado pelo responsvel legal do estabelecimento; apresentao do laudo radiomtrico -apresentao do Programa de Garantia de Qualidade -termo de responsabilidade tcnica, conforme modelo prprio da autoridade sanitria: -termo de proteo radiolgica, assinado pelo supervisor de proteo radiolgica em radiodiagnstico (SPR) do servio. -memorial descritivo de proteo radiolgica, assinado pelo responsvel legal do estabelecimento e pelo SPR. XI - VALIDADE E RENOVAO O alvar de funcionamento do servio tem validade de, no mximo, dois anos. Este prazo varia de um local para outro e deve ser verificado junto a autoridade sanitria de competncia.A renovao do alvar de funcionamento do servio deve ser solicitada pelo titular instruda de: -requerimento e termos de responsabilidade, conforme modelos prprios da autoridade sanitria; -relatrio do programa de garantia de qualidade, assinado por um especialista em fsica de radiodiagnstico, ou certificao equivalente, reconhecida pelo Ministrio da Sade; -documento de atualizao do memorial descritivo de proteo radiolgica, caso tenham ocorrido alteraes no notificadas no perodo. A concesso e renovao de alvar de funcionamento do servio est condicionada aprovao dos documentos apresentados e comprovao do cumprimento dos requisitos tcnicos especificados mediante inspeo sanitria. Quaisquer modificaes a serem introduzidas nas dependncias do servio ou nos equipamentos de raios-x devem ser notificadas previamente autoridade sanitria local para fins de aprovao, instrudas dos documentos relevantes do processo de aprovao de projeto. XII - DESATIVAO DE EQUIPAMENTO DE RAIOS-X Deve ser comunicada autoridade sanitria, por escrito, com solicitao de baixa de responsabilidade e notificao sobre o destino dado ao equipamento.A desativao de um servio de radiodiagnstico deve ser notificada autoridade sanitria local informando o destino e a guarda dos arquivos e assentamentos, inclusive dos histricos ocupacionais, conforme especificado na legislao. XIII - BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA O autor recomenda que o leitor complemente as informaes deste artigo com a leitura das seguintes normas sanitrias: 1) Resoluo SS 625/94 2) Portaria Federal 453/983) Comunicado CVS 44/97Estas legislaes podem ser solicitadas atravs do endereo eletrnico: inbravisa@inbravisa.com.br

ltima parte, na prxima edio, veja os termos e expresses utilizadas no manual, bem como a legislao sanitria de referncia. Autor: Rui de Andrade Dammenhain - cirurgio-dentista e ps-graduado em Sade Pblica, especialista em Vigilncia Sanitria e diretor tcnico do Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilncia Sanitria (Inbravisa). E-mail: inbravisa@inbravisa.com.br.