ORIGINAL

Efectividad del uso de predictores de va area difcil en el rea de urgencias

FRANCISCO JOS PREZ SANTOS, MINERVA HERNNDEZ SALGADO, JOHANNA DAZ-LANDEIRA MIRIAM SANTANA DOMNGUEZ, JACKELINE DOMNGUEZ GARCA, MARIO HERRERA GARCA
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico-Quirrgico 10 de Octubre. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. La Habana, Cuba.

CORRESPONDENCIA:
Francisco Jos Prez Santos C/ 2da edificio E apartamento A, entre B y C, reparto Poey, Arroyo Naranjo, La Habana. CP. 10900

FECHA DE RECEPCIN:
27-3-2011

FECHA DE ACEPTACIN:
12-5-2011

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Objetivos: Determinar la efectividad del uso de predictores en el manejo de la va area en el rea de urgencias y el valor pronstico de algunos predictores de va area difcil. Mtodo: Se realiz un estudio descriptivo, observacional, en el rea de urgencias durante un periodo de 14 meses. La muestra estuvo constituida por pacientes con necesidad de control de la va area, en los cuales se analiz la probabilidad de va area difcil mediante la aplicacin de los test de Mallampati, Cormack Lehane y Distancia Esternomentoniana. Se determin su valor predictivo, sensibilidad y especificidad de manera independiente y combinados. Resultados: Se detectaron 137 pacientes, y en ellos la IOT se realiz en menos de 3 intentos en el 79,5% y en el 92,3% en 5 o menos minutos. En 98 pacientes pudo analizarse a priori la probabilidad de encontrar una va area difcil. El test de Mallampati tuvo un valor predictivo positivo de 100%, el de Cormack Lehane de 87,5%, y la Distancia Esternomentoniana de 66,6%, mientras que la sensibilidad fue del 100, 77,7 y 98,8%, respectivamente, y la especificiadad fue del 100, 85,7 y 96,0%, respectivamente. No hubo diferencias de gnero en la aparicin de va area difcil. Conclusiones: El test de Mallampati tuvo un mayor valor predictivo, sensibilidad y especificidad. El carcter de la va area fue predicho mayoritariamente. [Emergencias 2011;23:293-298] Palabras clave: Va area difcil. Intubacin difcil. Predictores. Mallampati. Cormack Lehane. Distancia Esternomentoniana.

Introduccin
El manejo efectivo de la va area (VA) en el rea de urgencias es la principal garanta en los pacientes con compromiso hemodinmico y ventilatorio. El aporte o factibilidad del uso de mtodos predictores de una VA o intubacin difcil en situaciones de urgencias es un aspecto no muy explorado1. La responsabilidad fundamental de un urgencilogo es obtener un adecuado intercambio gaseoso, a travs del mantenimiento de una VA permeable. El fracaso en conseguir ese objetivo en pocos minutos resulta en dao cerebral o muerte. Conocer de antemano la posibilidad de una intubacin orotraqueal (IOT) difcil es primordial en el manejo de la VA y con ello salvar la vida del paciente2,3. Se ha estimado que la poca habilidad para manejar exitosamente una VA muy difcil es responEmergencias 2011; 23: 293-298

sable de aproximadamente el 30% de todas las muertes atribuibles a anestesia4,5. Algunos estudios han sealado que el 34% de las demandas anestsicas se deben a eventos respiratorios cuyos mecanismos fundamentales son: inadecuada ventilacin (38%), intubacin esofgica (18%) e intubacin traqueal difcil (17%)1,6-9. En relacin a las lesiones de la VA, en EE.UU. en 1999, de un total de 4.560 demandas anestsicas, un 6% se debieron a ellas, y la intubacin difcil se asoci a lesiones en la trquea y el esfago10-12. Las causas de la dificultad en la VA se deben a factores anatmicos y a otros factores individuales. La prediccin de problemas para intubar no debe ser difcil cuando hay patologas evidentes que involucren el cuello, la cara, el maxilar y las estructuras farngeas y larngeas. Los hallazgos fsicos que podran indicar dificultad para el manejo de la va respiratoria son: un cuello corto y musculoso con 293

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distensin completa, una recesin mandibular, una protrusin de los dientes incisivos maxilares centrales, una movilidad reducida en las articulaciones temporomandibulares, un paladar alto y arqueado y una distancia tiromentoniana larga13-15. Sin embargo, algunos pacientes de apariencia normal presentan inesperadamente grandes dificultades para ser intubardos6. Por tanto, la identificacin del paciente con VA difcil es vital5,7. Existen varios mtodos para la clasificacin del posible abordaje de la va respiratoria. El test de Mallampati se fundamenta en el grado en que la base de la lengua impide la visibilidad de las estructuras farngeas12,13. El valor prctico de esta clasificacin es su facilidad de aplicacin, pero este ndice, al igual que todos los dems, no tiene una especificidad o una sensibilidad comprobada para identificar a los pacientes con dificultad para la intubacin16,17. La laringoscopia directa (Cormack Lehane), para que sea exitosa, requiere la distorsin de los planos anatmicos normales de la va respiratoria supralarngea alineando los ejes bucales, farngeos y larngeos para obtener una lnea de visualizacin directa desde los ojos del operario hasta la laringe18,19. Las laringoscopias repetidas ocasionan un traumatismo importante en el tejido blando. Cuando la saturacin de oxigeno del paciente es adecuada despus de los intentos fallidos para la IOT, es prudente limitar el nmero de intentos a tres. En este etapa, el mdico debe considerar otras opciones como la laringoscopia con fibra ptica, el uso de mascara larngea o el establecimiento de una va area quirrgica20. Los mtodos que requieren una radiografa de cabeza y cuello son poco prcticos2. Algunos criterios clnicos pueden ser evaluados rutinariamente de forma previa a la intubacin. Entre ellos la apertura oral, exposicin de las estructuras orofarngeas, la movilidad de cabeza y cuello y la distancia tiromentoniana (DTM)7. Estas evaluaciones son rpidas y simples y pueden desarrollarse a la cabecera del paciente an en situaciones de urgencia9. En la actualidad la American Society of Anesthesiology (ASA) elabora y difunde mtodos y tcnicas que faciliten el manejo de la VA difcil 15. El problema de la VA difcil ejerce una atraccin especial sobre el conjunto de mdicos y paramdicos que se enfrentan diariamente al riesgo. Los mtodos predictivos para una intubacin de VA difcil no slo deben ser utilizados por los facultativos en el campo de la anestesia, sino tambin por los que se dedican a las urgencias y emergencias mdicas. Sin embargo, no se registran mu294

chos estudios respecto a tema16. Por todo lo expuesto, planteamos la siguiente pregunta de investigacin: la aplicacin de los mtodos predictivos de VA pronostica su manejo difcil en los pacientes graves que se encuentra en los servicios de urgencias? Los objetivos del estudio son determinar la efectividad del uso de los predictores en el manejo de la VA en el rea de urgencias y decalcular el valor pronstico de algunos predictores de VA difcil.

Mtodo
Se realiz un estudio descriptivo, observacional y transversal en el Hospital Clnico Quirrgico 10 de Octubre de La Habana, durante el periodo comprendido entre mayo de 2008 y junio del 2009. La muestra estuvo constituida por 137 pacientes con necesidad de control de la VA dividida en dos grupos: uno de 98 pacientes en los que se realiz previamente uno o varios test predictivos de una va area o intubacin difcil y otro de 39 pacientes en los que se procedi a la IOT sin test previo. Se estudiaron las siguientes variables: edad (grupos de edades 15-34, 35-54, 55-74 y 75 ms aos), sexo, efectividad en el manejo de la VA (efectiva: menos de 3 intentos de IOT en menos de 3 minutos y no utilizacin de mtodos accesorios; poco efectiva: menos de 3 intentos en entre 3 y 5 minutos o 3 intentos en menos de 3 minutos; no efectiva: ms de 3 intentos o ms de 5 minutos o utilizacin de mtodos accesorios), ejecutor del procedimiento (tcnico o especialista en anestesia, urgencilogo o guardia clnica), valoracin clnica inicial (presin arterial sistlica, frecuencia cardiaca, valoracin segn escala de Glasgow), causa de IOT (parada cardiorrespiratoria, nivel de conciencia alterado, traumatismo, insuficiencia respiratoria). Se determin la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de los tres mtodos empleados: test de Mallampati, test de Cormack Lehane y distancia esternomentoniana (DEM). El predictor Mallampati modificado valora la visualizacin de la estructura anatmica farngea del paciente con la boca completamente abierta. Los pacientes se clasifican como clase I (visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos), clase II (visibilidad del paladar blando y vula), clase III (visibilidad del paladar blando y base de la vula) y clase IV (imposibilidad para ver el paladar blando). El predictor Cormack Lehame valora el grado de dificultad para realizar la intubacin endotraEmergencias 2011; 23: 293-298

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queal al realizar la laringoscopia directa. Segn las estructuras anatmicas que se visualicen, los pacientes se clasifican en: grado I (se observa el anillo gltico en su totalidad, intubacin muy fcil), grado II (slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico, cierto grado de dificultad), grado III (slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico, intubacin muy difcil pero posible) y grado IV (imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis, intubacin slo posible con tcnicas especiales). El predictor de la distancia esternomentoniana valora la distancia de una lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, con la cabeza en completa extensin y boca cerrada. Los pacientes pueden ser: clase I (ms de 13 cm), clase II (de 12 a 13 cm), clase III (de 11 a 12 cm) y clase IV (menos de 11 cm). Se realiz un anlisis de tipo descriptivo, utilizando la distribucin de frecuencia en nmeros absolutos y porcentajes y se calcularon los valores de rendimiento de las pruebas. Para la comparacin entre categoras se utiliz el test de la ji al cuadrado y el test exacto de Fisher (segn aplicabilidad). Se consider estadsticamente significativo un valor de p < 0,05.

Tabla 2. Relacin del sexo segn de va area fcil y difcil

Sexo Va area fcil n (%) Va area difcil n (%) 9 (14,7) 5 (13,5) 14 (14,2) Total n (%) 61 (62,2) 37 (37,7) 98 (100)

Femenino 52 (85,2) Masculino 32 (86,4) Total 84 (85,7) p = no significativa entre grupos.

Resultados
La Tabla 1 nos muestra que del total de los pacientes a los que se le aplic los test predictivos (98, 100%), un 85,7% tuvieron un acceso de VA fcil y en un 14,2% el acceso fue difcil. La edad media de los pacientes con intubacin fcil fue 55,2 aos y en los pacientes con intubacin difcil 62,7 aos. No hubo diferencias significativas en la VA difcil ni en relacin a la edad (Tabla 1) ni al sexo (Tabla 2). El test de Mallampati predijo slo una intubacin difcil (Mallampati III y IV) y su valor predictivo positivo fue del 100% y 20 intubaciones fciles (Mallampati I y II) y su valor predictivo negativo fue de 100%, con una especificidad y sensibilidad

tambin del 100% (Tabla 3). El test Cormack Lehane se aplic al 100% de los pacientes a quienes se les realizaron los test predictivos. Predijo 8 pacientes con intubacin difcil (grados III y IV) de los cuales 7 fueron verdaderos positivos (valor predictivo positivo 87,5%). Para este test, el valor predictivo negativo fue del 97,7%, que corresponde a 88 pacientes verdaderos negativos de los 90 que se haban predicho (grados I y II). La distancia esternomentoniana se le aplic a 82 pacientes y 9 fueron predichos como difciles (clases III y IV) de los cuales 6 fueron verdaderos positivos (valor predictivo positivo de 66,6%). El valor predictivo negativo fue de 98,6% debido a los 72 pacientes verdaderos negativos de 73. La Tabla 4 muestra que en el 85,7% de pacientes fue fcil y fue predicha como tal en el 90,5%. En el 14,3% de los pacientes la VA fue difcil y fue predicha por los test aplicados en el 78,5%. En resumen el valor predictivo negativo en conjunto de los test fue del 96,6%, el valor predictivo positivo del 57,8%, la sensibilidad del 78,5% y la especificidad del 90,4%. La Tabla 5 recoge que en los pacientes que se aplic algn mtodo predictivo, en el 67,3% se logr permeabilizar la VA en el primer intento, y en los que no se aplic este porcentaje fue del 51,2. La aplicacin de mtodos predictores se asoci a una mayor probabilidad de VA ms fciles.

Discusin
La intubacin difcil no prevista tiene una incidencia variable, en lneas generales oscila entre el 1 y el 8,5%, pero puede alcanzar el 18%. En nuestro estudio fue del 14,2%, y fue predicha por los test aplicados en un 78,5% mientras que las VA fciles fueron predichas en un 90,4%. Todos los test aplicados tuvieron mayor valor predictivo negativo que positivo y demostraron especificidad para predecir VA fciles, hecho encontrado en algunos estudios realizados en pases angloamericanos y que corrobora los planteamientos llevados a cabo por expertos de que los mtodos predictivos de VA predicen ms intubaciones fciles que difciles13,17,22. 295

Tabla 1. Relacin entre grupos de edades y caracterizacin de la va area

Grupos de edades Va area fcil n (%) Va area difcil n (%) Total n (%)

15-34 aos 3 (100) 0 (0) 3 (3,1) 35-54 aos 15 (83,3) 3 (16,6) 18 (18,4) 55-74 aos 44 (86,2) 7 (13,7) 51 (52,0) 75 aos 22 (84,6) 4 (15,3) 26 (26,5) Total 84 (85,7) 14 (14,2) 98 (100) IOT: intubacin orotraqueal. p = no significativa entre grupos de edades. Emergencias 2011; 23: 293-298

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Tabla 3. Valores predictivos, sensibilidad y especificidad de los test de Mallampati, Cormack Lehane y distancia estermomentoniana
Pruebas P PD VP VP+ PF VN VP S E Mallampati 21 1 1 100 20 20 100 100 100 Cormack Lehane 98 8 7 87,5 90 88 97,7 77,7 98,8 Distancia esternomentoniana 82 9 6 66,6 73 72 98,6 85,7 96,0 P: pacientes evaluados. PD: predicciones difciles. VP: verdaderos positivos. VP+: valor predictivo positivo. PF: predicciones fciles. VN: verdaderos negativos. VP: valor predictivo negativo. S: sensibilidad. E: especificidad.

La edad por grupos no mostr diferencias significativas aunque la media fue mayor en los pacientes con VA difcil (55,2 vs 62,7) lo que se explica en parte por los cambio degenerativos articulares que se incrementan con la edad. Al revisar otros estudios, vemos que el sexo no es una variable muy explorada en cuanto a predictores de VA difciles, pero s se ha constatado el predominio de las predicciones de VA fciles con respecto a las difciles en fminas23, si bien nuestro estudio se consider una VA difcil cuando la insercin del tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere ms de tres intentos o ms de 10 min para su consecucin, lo que independientemente de las caractersticas del paciente est influido por las habilidades de quien realiza el procedimiento y su experiencia frente a intubaciones difciles. La prueba de Mallampati solamente se les aplic a 21 pacientes, debido a que sta requiere cooperacin de este ltimo. Nunca se aplic sola, ya que muchos autores concluyen que usarla sola tiene una utilidad limitada en las predicciones de VA difciles12,14,24. Si comparamos las pruebas que se emplearon, observamos que el Cormack tiene un valor predictivo positivo mayor (87,5%) con respecto a la AEM, y un menor valor predictivo negativo (97,4%), con una especificidad de 98,8%, no siendo as con los valores de la sensibilidad, ya que el mayor porcentaje lo alcanz el mtodo de la DEM (85,7%). Esto lo interpretamos como que el mtodo predictivo Cormack Lehane tiene ms posibilidades de predecir VA difciles que la DEM, mientras que este ltimo hace ms predicciones de VA fciles, como sealan los estudios ya mencionados14-17. El poder discriminativo de ambos test para
Tabla 4. Valor predictivo, sensibilidad y especificidad de la utilizacin de los test
Prediccin Va area fcil n (%) Va area difcil n (%) Total n (%)

predecir una laringoscopia difcil fue bajo, lo cual indica, como en otros estudios, que son pobres predictores cuando se usan en solitario17. En cambio, los hallazgos de los autores son concordantes en que la combinacin de la prueba de Mallampati y la medicin de la distancia tiromentoniana es superior a cualquiera de las pruebas utilizadas individualmente. La clasificacin de Mallampati es ampliamente utilizada por su sencillez, a pesar de sus limitaciones, en la prediccin de la VA difcil en anestesiologa18. Estas limitaciones deben ser lgicamente mayores en la prediccin de dificultades y complicaciones durante la intubacin del enfermo crtico. Algunos autores afirman que ms importante que la prediccin de la VA difcil es la capacidad de responder adecuadamente ante la aparicin de problemas, lo que requiere la disponibilidad de un equipo adecuado y de personal con experiencia18,19. Un estudio previo indica que la prueba de Mallampati modificada muestra una sensibilidad del 50% para la clase III-IV, es decir, que se identifican en el preoperatorio 10 de los 20 pacientes que posteriormente tienen una intubacin difcil. El valor predictivo positivo fue el mayor entre las pruebas (34,5%). La especificidad de esta prueba tambin fue la mayor (92%) y present gran utilidad, puesto que de los 240 pacientes que fueron de intubacin fcil, 221 haban sido identificados como tales25. Lo que demuestra que, en la poblacin estudiada, la clase III-IV de la clasificacin de Mallampati modificada tuvo un comportamiento similar para predecir una IOT difcil que el encontrado en los pases angloamericanos25.
Tabla 5. Anlisis de la efectividad de la intubacin orotraqueal segn el uso de mtodos predictivos
N de intentos 1 2 3 4 Mascara larngea No control de VA Total VA: va area. Uso de predictores N (%) 66 (67,3) 13 (13,3) 9 (9,1) 3 (3,1) 4 (4,1) 3 (3,1) 98 (100) No uso de predictores N (%) 20 (51,2) 5 (12,8) 4 (10,3) 3 (7,7) 3 (7,7) 4 (10,3) 39 (100)

Predichas 76 (90,4) 11 (78,5) 87 (88,7) No predichas 8 (9,5) 3 (21,4) 11 (11,2) Total 84 (100) 14 (100) 98 (100) Valor predictivo negativo (46,6%). Valor predictivo positivo (57,8%). Sensibilidad (78,5%). Especificidad (90,4%).

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Tabla 6. Relacin del nmero de intentos de intubacin orotraqueal con el tiempo de duracin de la tcnica
N de intentos <3 3 Total < 3 min n (%) 96 (92,3) 13 (39,4) 109 (79,5) 3-5 min n (%) 8 (7,6) 4 (12,1) 12 (8,7) > 5 min n (%) 0 (0) 16 (48,4) 16 (11,6) Total n (%) 104 (75,9) 33 (24,1) 137 (100)

aparicin de errores e improvisaciones y slo puede resultar en beneficio de los pacientes. Sin embargo, su utilidad debe ser evaluada en ms estudios prospectivos.

Bibliografa
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En un metaanlisis se analizaron 42 estudios que incluyeron un total de 34.513 pacientes. Las definiciones de intubacin difcil, ventilacin difcil y laringoscopia difcil no fueron homogneas entre los estudios. Se concluy que la prueba de Mallampati en sus dos versiones, convencional y modificada, fue buena predictora de laringoscopia difcil (rea conjunta bajo la curva ROC de 0,89 y 0,78 respectivamente). Para la prediccin de la intubacin difcil, la prueba de Mallampati modificada fue buena predictora (ROC = 0,83), pero no la prueba convencional (ROC = 0,58). Ambas versiones de la prueba de Mallampati fueron malas predictoras de ventilacin difcil con bolsa y mascarilla facial. Los autores concluyen que usada sola, la prueba de Mallampati tiene slo una utilidad limitada para predecir la VA difcil26. En otro estudio se estudiaron un total de 248 pacientes y en 100 la prueba de Mallampati fue positiva, o sea grado III y IV, pero de stos slo 44 fueron de intubacin difcil, mientras que en los 56 restantes la intubacin fue fcil a pesar de la positividad de la prueba. De los 148 pacientes con Mallampati I y II, 10 fueron intubacin difcil. As pues, se obtuvo sensibilidad de 81,4%, una especificidad de 71,1%, un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 93,2%27. Comparada con la intubacin anestsica, la intubacin del enfermo crtico tiene un riesgo de complicaciones mucho mayor, que dependen por una parte de la dificultad de la laringoscopia y la intubacin, y, por otra, del grado de compromiso cardiovascular y respiratorio del enfermo crtico en el momento de la intubacin27,28. Dado que sta se realiza en la mayora de las ocasiones en condiciones de emergencia, en muchos casos no es posible realizar una exploracin detallada de los distintos predictores de VA difcil29. Sin embargo, su evaluacin, cuando se puede realizar, puede resultar til y poner sobre aviso de la posible aparicin de dificultades y complicaciones. Nuestra opinin es favorable a realizar siempre que sea posible una evaluacin sistemtica de la VA antes de proceder a la intubacin, con parmetros fcilmente obtenibles y utilizando tcnicas estandarizadas. Se trata de un mecanismo de seguridad que puede reducir la
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Usefulness of difficult airway predictors in the emergency department

Prez Santos FJ, Hernndez Salgado M, Santana Domnguez M, Domnguez Garca J, Herrera Garca M Objective: To determine the usefulness of difficult airway predictors in the emergency department and the prognostic value of some of these predictors. Methods: A descriptive, observational study was carried out in the emergency department over a period of 14 months. We studied patients who required intubation to establish an airway, assessing the likelihood of difficult airway by Mallampati score, Cormack-Lehane classification, and sternomental distance and calculating the predictive value, sensitivity, and specificity of these variables by themselves and in combination. Results: We identified 137 patients requiring orotracheal intubation, which was successful in fewer than 3 attempts in 79.5% and in 5 minutes or less in 92.3%. In 98 patients we were able to assess the likelihood of difficult airway in advance. The positive predictive value was 100% for the Mallampati score (sensitivity, 100%; specificity, 77.7%), 87.5% for the Cormack-Lehane classification (sensitivity, 98.8%; specificity, 100%), and 66.6% for the sternomental distance (sensitivity 85.7%; specificity, 96.0%). No gender-related differences in the incidence of difficult airway were observed. Conclusions: The Mallampati score had the best predictive value, sensitivity, and specificity. The difficulty of an airway could usually be predicted. [Emergencias 2011;23:293-298] Key words: Difficult airway. Difficult intubation. Predictors. Mallampati score. Cormack-Lehane classification. Sternomental distance.

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