ESTRUCTURA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER: Se encuentra ubicado en la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (mayormente en oro y nasofaringe).

Est formado por: I. II. III. IV. Adenoides Tonsilas palatinas o amgdalas Tonsilas linguales Acmulos linfticos de la pared posterior de la faringe

Adenoides Ubicados en la parte posterosuperior de la nasofaringe. Por ser rganos linfticos se colonizan rpidamente por la llegada de bacterias a la nariz. El perodo de crecimiento va desde los 3 a los 6 aos de edad, despus existe una atrofia progresiva. Su funcin es la proteccin local. Estn constituidos por un epitelio cilndrico ciliado que es capaz de producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las amgdalas que son encargadas de la inmunidad sistmica). Si bien la voz se genera a nivel de las cuerdas vocales el resultado final setar determinado por la caja de resonancia dada por la cara (nariz, boca, etc), as un aumento de los adenoides generar una voz hiponasal (gangosa) y el aumento del tamao amigdalino determinar una voz "de papa caliente". Amgdalas Agrupacin de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares farngeos anteriores. La cpsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada del espacio periamigdalino por el msculo constrictor superior de la faringe. Esta cpsula se invagina formando las criptas farngeas, donde se acumulan detritus formando los conocidos tonsilolitos (no confundir con amigdalitis pultcea). Posee un epitelio plano pluriestratificado no cornificado. En el parnquima se encuentran acmulos de linfocitos B en diferentes etapas madurativas. Su funcin es la inmunidad sistmica (linfocitos B y T) y crecen entre los 3 y 6 aos.

III. PATOLOGA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER: Adenoiditis Aguda Se ve con poca frecuencia. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstruccin nasal. El diagnstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El tratamiento es similar a una sinusitis aguda. Adenoiditis Crnica Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro episodios de adenoiditis al ao, descartando una sinusitis. Hiperplasia Adenodea El cuadro clnico se caracteriza por: obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstruccin de coanas por tejido adenodeo, lo que impide el clearence del moco) Existen cuadros asociados a la hiperplasia adenodea como:

otitis media secretora (mucositis timpnica) otitis media recurrente sinusitis recurrente se relaciona con apnea obstructiva del sueo

Diagnstico diferencial: I. II. III. IV. V. rinitis alrgica hiperreactividad bronquial desviacin septal mal hbito falso respirador bucal

Exmenes complementarios: VI. Radiografa de cavum VII. Nasofibroscopa VIII. Tomografa axial computada (no muy usado) La radiografa de cavum sirve para estimar la obstruccin de la va respiratoria por tejido adenodeo. Con este fin se trazan dos lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del rea que ocupa el tejido adenodeo entre estas dos lneas tendremos la siguiente clsificacin:

o o o

Grado I: obstruccin < al 33% Grado II: obstruccin hasta el 66% Grado III: obstruccin hasta el 100%

Amigdalitis Aguda La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiologa viral. El cuadro clnico se caracteriza por: I. II. III. IV. V. catarro respiratorio alto/bajo mucosa faringea granular nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV) lceras y vesculas (enterovirus, virus herpes simples) es la etiologa ms frecuente en menores de 3 aos

La etiologa estreptoccica se encuentra en aproximadamente el 30% de las faringoamigdalitis. El cuadro clnico presenta los siguientes sntomas:

fiebre dolor abdominal / vmitos odinofagia ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial exantema escarlatiniforme adenitis submaxilar sensible glositis/ saburra blanquecina hiperemia faucial petequias palatinas exudado amigdalino cefalea/ mialgias

Edad ms frecuente entre los 5 a 10 aos. Diagnstico: Existe la clasificacin estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica. Parmetro Edad 5 a 15 aos Mayo a Noviembre T > 38.3C axilar Adenitis submaxilar Faringitis Puntaje 1 1 1 1 1 VPP (+): Score 4: 40% Score 5: 60% Score 6:

(eritema Ausencia de catarro

75% 1

Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rpido para deteccin de estreptococo, pero si es menor de 4, slo cultivar. Diagnstico diferencial:

mononucleosis herpangina leucemia adenovirus tonsilolitiasis sarampin difteria

Exmenes complementarios:

cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad) test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad) test ltex inmunoensayo ptico deteccin de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles) amplificacin genmica

Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deber indicar tratamiento antibitico especfico porque:

acorta el perodo sintomtico de la enfermedad evita el estado de portador evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmn de cuello) y no supuradas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis postestreotoccica) evita recada evita casos secundarios

Tratamiento: Existen diferentes alternativas, sin embargo, no todas logran una buena erradicacin como mejora clnica: ii. Penicilina Benzatina I. 1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg II. 600.000 unidades si es menor de 27 kg.

No se ha demostrado que las mezclas que contienen penicilinas de accin corta (ej: penicilina procana) adems de la benzatina sean superiores a la penicilina G benzatina sola, excepto en que reducen las molestias causadas por la inyeccin. jj. Eritromicina Alternativa en pacientes alrgicos a penicilina 40-50 mg/kg/da por 10 das Cefalosporinas . Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das I. Cefuroximo (2 generacin) por 10 das

ll.

En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico?

Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa Si los recursos son limitados: Estudiar a menores de tres aos Estudiar los casos atpicos Cultivar amigdalitis recurrente Cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos Cultivar en estudio de portadores

Amigdalitis crnica Se define como el paciente que ha presentado: XLI. XLII. XLIII. Siete episodios de amigdalitis en un ao Cinco episodios de amigdalitis por ao en dos aos consecutivos Tres episodios de amigdalitis por ao durante tres aos consecutivos.

Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir con las siguientes condiciones:

fiebre mayor a 38C exudado amigdalino cultivo o test rpido positivo para estreptococo beta hemoltico A

Hiperplasia Amigdalina El cuadro clnico de esta patologa se caracteriza por: II. III. IV. apneas obstructivas del sueo ronquidos dificultad para tragar

V.

alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente"

Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenodea. Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una lnea imaginaria que pasa por el centro de la vula, dividiendo as el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificacin: . I. II. III. IV. Grado 0: amgdalas cubiertas por el pilar anterior Grado I: menos del 25% Grado II: entre un 25 y 50% de obstruccin Grado III: entre un 50 y 75% de obstruccin Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75%

Apnea Obstructiva del Sueo Se define apnea como el cese de la respiracin durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas. Existen exmenes que ayudan en el diagnstico: V. VI. polisomnograma saturometra nocturna

El tratamiento es la extirpacin de las amgdalas Indicaciones Quirrgicas de adenoidectoma

o o o o

Hiperplasia adenodea grado III sintomtica Otitis media con efusin Sinusitis a repeticin Adenoiditis crnica

Indicaciones de amigdalectoma
o o o o

Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor) Amigdalitis crnica Absceso periamigdalino (2 episodio) Apnea obstructiva del sueo