Dermatologa Rev Mex 2008;52(1):20-28

Artculo de revisin ndice de actividad lpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatologa
Martha Minio*

RESUMEN
Se revisan los ndices de actividad lpica con el Lupus Erythematosus Activity Index (SLEDAI). Este intrumento permite determinar la intensidad de la enfermedad lpica en un momento dado y establecer el tratamiento adecuado, segn los signos manifestados. Dicho ndice es fcil de usar e interpretar, ya que las manifestaciones cutneas tienen un alto valor para identificar la actividad de la enfermedad; por lo tanto, pueden utilizarlo los dermatlogos. Palabras clave: ndice, actividad, SLEDAI, IALES, lupus eritematoso.

ABSTRACT
Lupus erythematosus activity indexes are reviewed, emphasizing the Lupus Erythematosus Activity Index, SLEDAI, which allows to assess the intensity of the disease in any given moment, thus enabling the clinician to apply the right treatment according to the present clinical signs. This instrument is pretty easy to use and to interpretate, and skin lesions have a high value in order to identify activity, thus it can be easily used by dermatologists. Key words: index, activity, SLEDAI, lupus erythematosus.

E
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l lupus eritematoso, en todas sus variedades, es una enfermedad que se distingue por brotes y remisiones que, si no se trata oportunamente, conduce a dao progresivo y la muerte, proceso que no obstante el tratamiento, es deletreo, aunque ms lento. No existe una frmula ideal para el tratamiento de esta enfermedad. Se han creado numerosos regmenes, como el de Dubois, modificado por Hahn, y otros ms,1,2 segn las manifestaciones y el grado de dao del paciente; sin embargo, durante muchos aos se ha estudiado y se han planteado diversos sistemas para definir el tipo de tratamiento a prescribir durante el curso de los brotes lpicos. Esto dio origen a varios instrumentos para calcular, o al menos definir, el grado de afeccin de lupus eritematoso en un momento dado y cmo aplicarse en relacin con la terapia a instaurar.3
Mdico Patlogo-Dermatlogo, Instituto de Dermatologa y Ciruga de Piel Dr. Huberto Bogaert Daz, Santo Domingo, Repblica Dominicana.

A esto se denomin ndice de actividad, que define el grado de afeccin lpica en cualquier momento dado, y que puede oscilar desde la remisin o actividad mnima o nula, hasta la actividad grave que comprometa la vida del paciente.3,4 La determinacin del grado o intensidad de la enfermedad, en un momento dado, establece criterios teraputicos y, a largo plazo, identifica el grado de dao progresivo que ha experimentado el paciente; por ende, es de gran ayuda para el pronstico a largo plazo y determinante para indicar el tratamiento. El tratamiento es proporcional a la intensidad de la actividad. Es fundamental cuantificar los cambios y las respuestas clnicas de los pacientes (diferentes en cada uno), ya que el tratamiento vara de uno a otro, segn la actividad, los rganos afectados y el dao acumulado.3,4 La actividad y el dao acumulado son factores importantes para establecer el pronstico, pues influirn en la supervivencia.5
ANTECEDENTES

Correspondencia: Dra. Martha Minio, PO Box 1090, Santo Domingo, Repblica Dominicana. E-mail:dermatologyca@gmail.com Recibido: agosto, 2007. Aceptado: diciembre, 2007. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.actualizacionmedica.com.mx

En 1988 un grupo de investigadores britnicos public el British Lupus Isles Assessment Group Index (BILAG), cuestionario de 86 acpites con base en los sntomas de ocho sistemas.5,6
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En el ao siguiente (1989) se realiz el Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), el cual determina, por lo menos con un mes previo, el grado de afeccin y su puntuacin va de 0 a 84.6 En la Universidad Johns Hopkins de San Francisco, California, se desarroll el Lupus Activity Index (LAI), en 1992, que resume de manera global cinco partes que definen la actividad de la enfermedad que acontece hasta 14 das previos.7,8 En 1990 Bombardier y colaboradores presentaron el esbozo de lo que posteriormente, en 1992, se conociera como ndice de Actividad Lpica (IALES), SLEDAI en ingls, que a diferencia de los dems, permita una rpida revisin de los signos y sntomas manifestados, al menos, 10 das antes.9,10 Este ndice de Actividad Lpica (SLEDAI) experiment dos modificaciones: el MEX SLEDAI,11,12 diseado para pases en vas de desarrollo y creado por mexicanos, el cual no incluye algunos parmetros inmunolgicos de laboratorio como los complementos y tiene ciertas variaciones en los acpites a valores, y el SELENA SLEDAI, diseado para mujeres y cohorte de terapia de estrgenos, tambin muestra algunas modificaciones significativas.12 Ms adelante surgi el RIFLE, Response Index For Lupus Erythematosus, que contiene 60 acpites y se basa en la escala de puntuacin de Likert (presente, ausente, presente grave, sin modificaciones, respuesta parcial y resolucin).13 En el ao 2000 Gladman y colaboradores realizaron una modificacin al SLEDAI, el cual se denomin SLEDAI-2K. ste se ha revisado y calificado como acertado para la evaluacin de la actividad lpica.14
DEFINICIN DE SLEDAI-IALES

entre otros) en el examen fsico del paciente. El clnico debe indicar los hallazgos positivos en cada aspecto y otorgar una puntuacin establecida; sta se sumar y, segn los resultados o la prevalencia dentro de un acpite de uno o ms sntomas, se clasificar al paciente en actividad leve o en remisin, moderada y severa (cuadro 1). Dicha puntuacin va de 0 a 105; no obstante, la manifestacin de uno o dos signos en uno de los captulos, por ejemplo, uno de seis sntomas mayores, se catalogar automticamente como actividad severa, aunque esta puntuacin sea baja y los sntomas restantes se ubiquen en categoras ms bajas, ya que prima la importancia de los signos mayores sobre la puntuacin y dems signos menores presentes. El SLEDAI se aplica en cualquier grupo de edad. ste se ha corroborado con el lupus eritematoso sistmico infantil y en revisiones recientes del SLEDAI 2K, adems de sus variaciones (MEX SLEDAI y el Systemic Lupus Activity Measure-Revised [SLAMR]). Tambin se demostr que el MEX SLEDAI es mucho ms fcil de interpretar, ms barato y aplicable.9,14
Cmo se aplica

Este instrumento contiene una revisin por sistemas (examen fsico, interrogatorio y pruebas de laboratorio) y determina con cierta certeza el grado de actividad o la intensidad del brote de la enfermedad lpica en un momento dado, que precisa manifestarse al menos 10 das antes de su realizacin.12-14
Cmo funciona

El SLEDAI es una serie de diferentes puntos e incluye la revisin de diversos sistemas (nervioso central y perifrico, cardiovascular, nefrolgico, esqueltico,
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La aplicacin de este instrumento es relativamente fcil, slo se requiere reconocer y manejar adecuadamente los acpites contenidos. Implica la valoracin y realizacin de exmenes por ms de una especialidad, as como datos de laboratorio. La actividad leve o inactiva muestra una puntuacin baja (principalmente en los parmetros 2 al 4), mientras que la actividad moderada fluctuar entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrar uno de cualquiera de los parmetros de valor igual a 8.14 Uno o ms signos dentro de los acpites mayores, esto es 8, sita la enfermedad en un grado de severidad o brote, en tanto que 1 de 5 le cataloga como menor-moderada. Durante el seguimiento del paciente se han establecido parmetros adicionales relacionados con la puntuacin; as, una recada se traduce en un aumento de ms de tres puntos; la mejora est representada por una reduccin de ms de tres y la persistencia de la actividad cambia a ms o menos tres, lo que significa 21

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Cuadro 1. ndice de actividad del lupus eritematoso sistmico (SLEDAI-Toronto) Nombre _____________________________________________________________________________________________________ Expediente _____________________________________________ Fecha _______________________________________________ Sexo ___________________ Edad ____________________ Raza ________________________ Peso _________________________ Grado 8 8 8 8 8 8 8 8 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 Puntos Signo Convulsin Psicosis S. cerebral orgnico Alteracin visual Alteracin de los nervios craneales Cefalea LES Accidente cerebral vascular Vascuitis Artritis Miositis Cilindros Hematuria Proteinuria Piuria Erupcin Alopecia lcera mucosa Pleuresia Pericarditis Hipocomplementemia Aumento unin ADN Fiebre Trombocitopenia Leucopenia Definicin Reciente (excluir metablico, drogas, infecciones)* Perturbacin grave de la percepcin de la realidad, alucinacin, incoherencia, disociacin, hipoacusia, catatonia Alteracin Fx mental/intelectual. Prdida de la conciencia, atencin, incoherencia, insomnia, mareos* Cambios retina LES, excluir HTA* Neuropata motora N. C. Cefalea intensa, persistente, migraa; no responde al tratamiento Excluir hipertensin arterial, trombocitopenia Ulceracin, gangrena, ndulos blandos, dedos, infarto periungueal, hemorragias en llamas, biopsia (+) Ms de dos articulaciones Mialgia/debilidad proximal, CPK, aldolasa elevada, electromiografa alterada, biopsia (+) Hialinos, hemticos, granulares orina > 5 g/c* > 0.5 mg/24 h o elevada > 5 gb/c Episodio nuevo o recurrente; erupcin inflamatoria Nueva o recurrente Idem, oral/nasal Dolor pleurtico + frote, derrame, engrosamiento pleural Dolor pericrdico + frote, derrame, alteracin en EKG, ECO Disminucin CH50, C3, C4, > 25% > 38% < 100,000/mm3 < 3,000/mm3

Total __________________________________________ Fecha _______________________________________________________ Fuente: Grossman J, Gordon C. Clinical Index in the Assessment of Lupus. In: Wallace D, Hahns B. editors. Dubois Lupus Erythematosus. 7th ed. Lippincott- Williams & Wilkins, 2006;p:924.

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una estabilidad en dicha puntuacin, sin cambios. La remisin es igual a cero puntos.5,10 Una recada puede mostrar un aumento de ms de tres puntos, la disminucin de la actividad se observa con reduccin de tres o ms puntos, mientras que la persistencia de la actividad es igual o ms o menos tres; la remisin puede mostrar una puntuacin igual a cero por un mnimo de tres meses, aunque raramente se alcanza, y el paciente manifiesta valores bajos por largos periodos.9,15,16 Los clnicos, en particular los reumatlogos, insisten en la aplicacin del SLEDAI o cualquier instrumento semejante en cada visita del paciente.
NDICE DE DAO SDI (IDLES)

adems, debe recordarse que la supervivencia no se debe tan slo a la enfermedad y los daos que causa, sino tambin a la terapia instaurada o a la aparicin de enfermedades adicionales, ya sean secundarias o no; por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con lupus eritematoso sistmico consiste en prevenir la muerte por dicha enfermedad y reducir la morbilidad por la actividad o la terapia.22,23
Teraputica basada en SLEDAI-IALES

Otro parmetro que debe considerarse en el tratamiento del paciente lpico es el ndice de Dao de Lupus Eritematoso (IDDLES), SDI en ingls, que establece el grado de dao tisular desde el inicio de la enfermedad, y para cuya evaluacin es necesario que los signos y sntomas se manifiesten al menos seis meses previos al examen.17-19 Los daos en un rgano o sistema pueden ser el resultado de una enfermedad previa, una enfermedad interrecurrente o el tratamiento. Aunque la actividad y el dao no son iguales, la actividad acumulada o persistente puede originar dao tisular, es decir, los procesos inflamatorios en un tejido especfico inducen dao progresivo, y a su vez puede agravarse con cualquiera de los factores mencionados (cuadro 2). El ndice de dao tambin permite establecer protocolos de tratamiento en diferentes pacientes, esto debido a la multivariabilidad de respuestas y procesos que la enfermedad desarrolla entre la poblacin. As mismo, permite catalogar a un paciente en un estadio determinado, lo que ser de gran importancia en su pronstico a corto plazo.18
Relacin de dao y morbilidad

Se considera actividad leve cuando se manifiestan uno de cinco signos catalogados como menores/moderados. De acuerdo con esto, la terapia a instaurar incluye prednisona (10 mg/d o aumentar 5 mg/d) como medicamento nico, o agregar antimalricos o citotxicos.5,10,13 La actividad moderada (tres puntos o ms) puede manifestarse con nuevas placas discoides, intensificacin del eritema malar, fotosensibilidad, lupus profundo, vasculitis cutnea, lesiones ampollares, lceras nasofarngeas, pleuritis, pericarditis, artritis, fiebre, etc. En este caso se recomienda aumentar al doble la prednisona, no mayor de 0.5 mg/kg/d, conjuntamente con citotxicos.10,24 Para la actividad severa, dada por uno de seis signos mayores o incremento de 8 a 12 puntos o ms y exacerbacin o signos mayores (lesiones del sistema nervioso central, vasculitis, nefritis lpica, miositis, desgaste, lcera de pierna, psicosis, alteracin severa de la funcin renal, trombocitopenia < 60 x 103, anemia hemoltica y concentracin de hemoglobina menor de 7% o disminucin en ms de 3%) se recomienda duplicar la dosis de prednisona de 0.5 a 1 mg/kg/d o ms, hospitalizacin, agregar citotxicos o iniciar la terapia de pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida.24-26 Slo la experiencia del mdico y las caractersticas de cada paciente definen el tipo de tratamiento que debe recibir.
Puede el SLEDAI-IALES pronosticar dao o consecuencias?

Lo anterior no significa que la actividad sea igual a dao, ms bien, la actividad a largo plazo se traduce en dao. La actividad acumulada permite establecer la relacin de dao y morbilidad, y es importante reconocer que dicha actividad causa un dao especfico (rganos especficos) y por ello aumento de la morbilidad;20,21
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A lo largo del tiempo los investigadores se han percatado que el SLEDAI-IALES pronostica los daos al organismo, segn el grado de gravedad. Urowitz y Hiam demostraron un incremento en los daos, como 23

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Cuadro 2. ndice de dao de lupus eritematoso sistmico (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE), Gladman D, 1996 tem Ocular Cataratas Cambios retinales Neuropsiquitrico Alteracin cognitiva (memoria, dificultad de clculo, pobre concentracin, dificultad en el lenguaje hablado o escrito, alteracin de las funciones) o psicosis mayor Convulsiones que requieren tratamiento por seis meses Accidente cerebrovascular (2 puntos si > 1) Neuropata craneal o perifrica (excluir ptica) Renal Filtracin glomerular estimada < 50% Proteinuria > 3.5 g/24 h Enfermedad renal terminal (aun con dilisis o trasplante) Pulmonar Hipertensin pulmonar (ventrculo derecho prominente o P2 acentuado) Fibrosis pulmonar (fsica y radiogrfica) Pulmn de tamao disminuido (radiografa) Fibrosis pleural (radiografa) Infarto pulmonar (radiografa) Cardiovascular Angina o by-pass coronario Infarto de miocardio (2 puntos si > 1) Cardiomiopata (disfuncin ventricular) Enfermedad valvular (soplo diastlico o sistlico > 3/6) Pericarditis por seis meses o pericardectoma Vascular perifrico Claudicacin por seis meses Prdida de tejidos blandos menor (pulpejo dedos) Prdida tisular (digital, miembro) 2 puntos si > 1 sitio Trombosis venosa con edema, lcera, estasis venosa Gastrointestinal Infarto o reseccin de colon, duodeno, bazo, hgado, vescula por cualquier causa (2 puntos si > 1 sitio) Insuficiencia mesentrica Peritonitis crnica Ciruga del tubo digestivo o constriccin Msculo-esqueltico Atrofia o debilidad muscular Artritis erosiva o deformidad (incluye deformidades reducibles, excluye necrosis avascular) Osteomielitis Piel Alopecia cicatricial Placas cicatriciales extensas o atrofia panicular no cabelluda, o pulpejos lceras en la piel (excluye trombosis) por ms de seis meses Disfuncin gonadal primaria Diabetes (aun con tratamiento) Malignidad (excluye displasia) 2 puntos > 1 Puntos 1 1

1 1 1 (2) 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (2) 1 1 (2) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (2)

Dao (cambio irreversible, no relacionado con inflamacin) ocurrido desde el inicio del lupus eritematoso sistmico, determinado por examen clnico y manifestado por lo menos seis meses, o establecido previamente. Episodios repetidos deben ocurrir seis meses antes para otorgar doble puntuacin. La misma lesin no debe puntualizarse dos veces. Fuente: Gladman D, Urowits M. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus. In: Wallace D, Hahn D, editors. Dubois Lupus Erythematosus, 7th ed. Lippincott-Williamns & Wilkins, 2006;pp:1346-7.

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osteonecrosis, alteracin de la tiroides, afeccin coronaria, mayor riesgo de hemorragia del sistema nervioso central, entre otros.27-30 Con las nuevas estrategias teraputicas y los ndices la gravedad de manifestacin del SLEDAI-IALES ha disminuido de 25 a 11.9 (p=0.0001) y cada dcada su media ajustada ha disminuido de 9.7 a 6.0 (p<0.0001).27 Urowitz tambin seala que los pacientes manifiestan enfermedad de mayor duracin, pero menor actividad y dao, quiz debido al inicio rpido de nuevas terapias, al menor consumo de corticoesteroides, a la disminucin de las dosis acumuladas y de la mortalidad (de 14 a 1.8%) en Estados Unidos.27,31 La actividad del lupus eritematoso, principalmente en sus inicios, es un factor pronstico de complicaciones.
Manifestaciones cutneas e ndice de actividad lpica

En la primera versin del SLEDAI la piel estaba contenida dentro del acpite de manifestaciones consideradas menores, con dos puntos, y se inclua erupcin no definida y lceras orales. En la nueva forma, establecida por Gladman, SLEDAI-2K, la piel tiene marcada importancia, ya que puede pronosticar un nuevo brote o significar persistencia de la actividad.10 Ahora bien pueden las manifestaciones cutneas pronosticar la actividad lpica? De acuerdo con la modificacin de Gladman, s. Zezevic y colaboradores32 demostraron la correlacin entre actividad y aparicin de lesiones en la piel; adems, comprobaron que la actividad es variable segn el tipo de lesin cutnea, las catalogadas como tpicas (las cuales en la clasificacin de Guilliam son especficas para lupus eritematoso)33-38 tambin refieren ndices de actividad bajos; todo lo contrario sucedera con lesiones inespecficas que se observan en la actividad de mayor importancia; por lo tanto, mientras ms inespecfica sea la lesin cutnea, mucho mayor actividad padecer el paciente.32,34,35 Esto tambin sera proporcional al grado de diseminacin de las mismas y afirman que la aparicin de varios brotes, de diferentes lesiones cutneas, indica actividad severa o moderada, debido a la variabilidad en la produccin de interleucinas e interferones (cuadros 3 y 4).39
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Dicho hallazgo tambin se observa con la banda lpica de inmunofluorescencia directa de piel y rin, donde se aprecia que a mayor actividad existen mayores depsitos de inmunoglobulinas y del complemento; se considera que en actividad severa pueden observarse las tres inmunoglobulinas de forma marcada, en conjunto con el complemento y fibringeno.32,33,35 Las manifestaciones varan segn el grado de actividad, todo depende del subtipo de lupus eritematoso, estadio, grado de dao, tipo de tratamiento y raza. Otros estudios muestran las frecuencias de procesos infecciosos cutneos no relacionados con la actividad. En el ao 2006 comprobamos, en el Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel Dr. Huberto Bogaert Daz,39 que la actividad no se relaciona directamente con la aparicin de infecciones de la piel, sino con el tiempo de tratamiento con corticoesteroides y con la persistencia de la actividad. En el primer caso aparecan las lesiones durante el seguimiento del paciente, sobre todo despus de pasar un periodo de actividad, donde se incrementaron las dosis de los inmunosupresores; sin embargo, no se descarta que en condiciones normales las haya podido padecer, ya que stas eran
Cuadro 3. Manifestaciones cutneas indicadoras de actividad lpica en el Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel Dr. Huberto Bogaert Daz* Especficas de lupus eritematoso Erupcin malar Erupcin discoide Fotosensibilidad lceras mucosas Alopecia difusa Vasculitis cutnea No especficas de lupus eritematoso Erupciones liquenoides Eritema polimorfo Eritema anular Esclerodactilia Gangrena y necrosis Lupus tumidus Ndulos en los codos Edema unibilateral en el cuello Fuente: Ndulos codos. Marcador cutneo de actividad lpica. Cartel. XXI World Congress of Dermatology. Buenos Aires, Argentina, 2007. *Lesiones cutneas ms frecuentes segn actividad.

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mucho ms resistentes a los tratamientos y requirieron mayor tiempo de tratamiento. En el segundo caso, la persistencia de actividad o brote se acompa de lesiones agudas infecciosas, principalmente bacterianas o virales, mientras que la aparicin de ms de un tipo de infeccin (mictica, bacteriana, viral, micobacteriana, o varias de stas a la vez) fue, en algunos casos, de actividad moderada y concomitante con tras manifestaciones cutneas (cuadro 5).39 Tambin se demostr que, al igual que lo sealado en la bibliografa,40 las onicomicosis, seguidas por otras dermatofitosis, ocuparon el primer lugar y se iniciaron durante el tiempo de terapia en la institucin, pero no hubo relacin directa con la actividad.39
VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas

Puede realizarse en nios y se aplica en cualquiera de sus parmetros; en este grupo de pacientes se recomienda el SLEDAI-IALES por ser conciso y de fcil obtencin de los datos;9,11,14 sirve para pronosticar complicaciones o dao, e indica remisin.16 Con base en el tipo de actividad y manifestacin en el tiempo, puede predecir dao y morbilidad, lo que influye en el pronstico.40,41
Desventajas

El SLEDAI es un instrumento de fcil uso, pues su formato permite la realizacin de forma rpida y gil, ya que las variables se encuentran en una tabla de formato cmodo para su lectura e interpretacin. A la vez, el novato en estos menesteres puede aprender a usarlo de forma inmediata y sin complicaciones. La revisin por sistemas es amplia y cubre los aspectos ms importantes del organismo en tan slo 37 variables versus 86 del BILAG,7,10,14 por lo que el examinador toma pocos minutos en determinar la actividad lpica de su paciente.
Cuadro 4. Actividad del lupus eritematoso sistmico y lesiones de la piel en pacientes del Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel Dr. Huberto Bogaert Daz* Actividad leve Raynaud, eritema malar, discoide, alopecia difusa, livedo, placas orales, eritema palmo-plantar, ndulos y placas en los codos, reacciones urticariformes Actividad moderada Acrocianosis, vasculitis acral, placas orales, alopecia difusa, erupcin liquenoide, eritema conjuntival, placas tmidas, afectacin de las orejas, ndulos en los codos Actividad severa Vasculitis, prpura, lceras, desgaste, ndulos en los codos ulcerados, placas liquenoides, paniculitis, ampollas Fuente: Ndulos codos. Marcador cutneo de actividad lpica. Cartel. XXI World Congress of Dermatology. Buenos Aires, Argentina, 2007. *Lesiones cutneas ms frecuentes segn actividad.

El SLEDAI tiene pocos parmetros hematolgicos desarrollados ampliamente y no establece diferencias en los valores; por ejemplo, se asigna la misma puntuacin a una trombocitopenia de 10 mil que a una de 100 mil. El aspecto cutneo tampoco es del todo convincente para los dermatlogos, quienes cada da encuentran ms lesiones consideradas inespecficas. Dicho instrumento no menciona con detalle estas lesiones y las ubica en el acpite de erupcin nueva o recurrente, o erupcin inflamatoria.10,14
CONCLUSIONES

El SLEDAI-IALES es un instrumento de reumatologa que pueden utilizar los dermatlogos, dado su fcil uso y rpida interpretacin. La piel es un indicador de actividad del lupus eritematoso. La mayor parte de los datos cutneos del
Cuadro 5. Lesiones infecciosas de la piel de pacientes con lupus eritematoso sistmico. Orden de frecuencia de visitas al Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel Dr. Huberto Bogaert Daz* Micolgicas Onicomicosis, tia de los pies, pitiriasis versicolor, candidosis genital, candidosis oral, tia inguinal, del cuerpo, de la cara y de la cabeza (tres casos con M. canis) Bacterianas Foliculitis, forunculosis, paroniquia (manos), mastitis, celulitis S. aureus Virales Herpes simple, herpes zoster Micobacterias tuberculosis pulmonar Fuente: Minio M, Paula P. Presencia de infecciones cutneas y actividad lpica en LES en el IDCP-DHBD. Tema libre. Congreso Centroamericano y el Caribe de Dermatologa. San Pedro Sula, Honduras, 2006.

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SLEDAI se encuentran en el parmetro de actividad leve y, en menor grado, moderada, por lo que los dermatlogos manejan ndices de actividad bajos. Con las manifestaciones cutneas se identifica el tipo de actividad, ya que las lesiones no especficas de lupus, segn Guillian, se relacionan con actividad severa o moderada, mientras que las lesiones especficas se observan en la actividad leve. Esto vara segn el paciente, subtipo de lupus, tratamiento, dao acumulado, raza, entre otros.32 Si bien es cierto, a mayor nmero de lesiones no especficas se observar mayor ndice de severidad. De acuerdo con Urowitz, los diferentes ndices pueden conllevar a calificar si el paciente mejora o empeora, pero estos instrumentos no permiten, en ocasiones, ver la severidad del cambio, y la afeccin de un nuevo rgano puede ser obviada,27 ya que dichos ndices no distinguen las fluctuaciones de algunos de sus acpites, por lo que sugiere pormenorizar cada paciente y saber distinguir cules signos o sntomas son realmente producidos por la enfermedad y cules por la terapia administrada, pues la puntuacin de la actividad depende de la habilidad del operador en distinguir estos eventos. A esto se agregan cada da las tcnicas de laboratorio ms especficas, las cuales rinden valores ms precisos del grado de inflamacin y el desarrollo de anticuerpos, cuyos datos se contemplan como signos de actividad lpica, incluidos los anticuerpos contra la protena C.42 Los dermatlogos pueden utilizar este instrumento para el manejo diario de los pacientes afectados por lupus eritematoso sistmico; sin embargo, deben crearse nuevos mecanismos para incluir y definir algunas lesiones cutneas que especifiquen la actividad lpica. El SLEDAI-IALES es un instrumento til cuando se realiza conjuntamente con el internista para definir el tratamiento y el pronstico del paciente con lupus eritematoso.
REFERENCIAS 1. Isenberg D, Bacon P, Bombardier C, Gladman DD, et al. Criteria for assessing disease activity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1989;16:1395-6. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE.

3.

4.

5. 6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

2.

18.

Arthritis Rheum 1992;35:630-40. Bencivelli W, Vitali C, Isenberg DA, Smolen JS, et al. Disease activity in systemic lupus erythematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research. III. Development of a computerised clinical chart and its application to the comparison of different indices of disease activity. The European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Clin Exp Rheumatol 1992;10(5):549-54. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, Fortin P, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996;39:363-9. Gladman D, Ibanez D, Urowitz M. Systemic lupus erythematosus activity index 2000. J Rheumatol 2002;29:288-91. Liang MH, Socher SA, Larson MG, Schur PH. Reliability and validity of six systems for the clinical assessment of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1989;32(9):1107-18. Gordon C, Sutcliffe N, Skan J, Stoll T, Isenberg DA. Definition and treatment of lupus flares measured by the BILAG index. Rheumatology 2003;42:1372-9. Ramsey-Goldman R, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus measures. Arthritis Care Res 2003;49:S225-S233. Chang E, Abrahamowicz M, Ferland D, Fortin PR. Comparison of the responsiveness of lupus disease activity measures to changes in systemic lupus erythematosus activity relevant to patients and physicians. J Clin Epidemiol 2002;55(5):48897. Gladman D, Urowitz M, Kagal A, Hallet D. Accurately describing changes in disease activity in systemic lupus erythematosus. J Rheum 2000;27:377-9. Ruperto N, Ravelli A, Murray KJ, Lovell DJ, et al. Preliminary core sets of measures for disease activity and damage assessment in juvenile systemic lupus erythematosus and juvenile dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 2003;42(12):1452-9. Uribe AG, Vila LM, McGwin G, Sanchez ML, et al. The systemic lupus activity measure-revised, the Mexican systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI), and a modified SLEDAI-2K are adequate instruments to measure disease activity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2004;31(10):1934-40. Zonana-Nacach A, Barr SG, Magder LS, Petri M. Damage in systemic lupus erythematosus and its association with corticosteroids. Arthritis Rheum 2000;43(8):1801-8. Ibaez D, Gladman D, Urowitz M. Summarizing disease features over time: II. Variability measures of SLEDAI-2K. J Rheumatol 2007;34(2):336-40. Brunner H, Ibanez D, Urowitz MB, Gladmann DD, Silverman E. Adult and childhood SLE - the same or different? Arthritis Rheum 2003;8:2393-8. Mosca M, Bombardieri S. Assessing remission in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2006;24(6 Suppl 43):S-99-104. Brunner H, Silverman E, To T, Bombardier C, Feldman BM. Risk factors for damage in childhood-onset systemic lupus erythematosus: cumulative disease activity and medication use predict disease damage. Arthritis Rheum 2002;45:436-44. Weiss JE, Sison CP, Ilowite NT, Gottlieb BS, Eberhard BA. Flares in pediatric systemic lupus erythematosus. J Rheumatol

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Minio M

2007;34(6):1341-4. 19. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB, Hallett D, Tam LS. Early damage as measured by the SLICC/ACR damage index is a predictor of mortality in systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10(2):93-96. 20. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, Fortin P, et al. The development and initial validation of the SLICC/ACR damage index for SLE. Arthritis Rheum 1996;39:63-69. 21. Stoll T, Seifert B, Isenberg D. ACR/SLICC damage index is a useful predictor of severe outcome in SLE patients and an indicator of morbidity in different ethnic groups. Brit J Rheumatol 1996;35:248-54. 22. Stoll T, Sutcliffe N, Mach J, Klaghofer R, Isenberg DA. Analysis of the relationship between the disease activity and damage in patients with systemic lupus erythematosus a 5 year prospective study. Rheumatology 2004;43:1039-44. 23. Liang MH. Can the adjusted mean SLEDAI-2K predict organ damage and coronary artery disease? Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3(2):72-73. 24. Dooley MA. Meeting the challenges of drug development in SLE. Program and abstracts of the American College of Rheumatology 2005 Annual Scientific Meeting; November 13-17, 2005; San Diego, California. ACR Clinical Symposium, 2041. 25. Kreuter NS, Tomi M, Weiner SM, Huger M, et al. Mycophenolate sodium for subacute cutaneous lupus erythematosus resistant to standard therapy. Exp Dermatol 2007;16(5):454-63. 26. Wenzel J, Tuumlting T. Identification of type I interferon-associated inflammation in the pathogenesis of cutaneous lupus erythematosus opens up options for novel therapeutic approaches. Br J Dermatol 2007;156(6):1321-7. 27. Urowitz MB, Ibanez D, Gladman DD. Changing outcomes in SLE over 35 years. 2005 ACR/ARHP Annual Scientific Meeting; November 12-17, 2005; San Diego. Abstract 1957. 28. Fialho SC, Bonf E, Vitule LF, DAmico E, et al. Disease activity as a major risk factor for osteonecrosis in early systemic lupus erythematosus. Lupus 2007;16(4):239-44. 29. Mader R, Mishail S, Adawi M, Lavi I, Luboshitzky R. Thyroid dysfunction in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): relation to disease activity. Clin Rheumatol 2007;26(11):1891-4. 30. Kelly J. Lupus survival up due to decreased steroid use, increased use of immunosuppressants. ACR/ARHP An-

31.

32.

33. 34.

35. 36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

nual Scientific Meeting. November 29, 2005; San Diego, CA. Lee S. Simon. Meeting the Challenges of Drug Development in SLE. American College of Rheumatology 2005. Annual Scientific Meeting Therapeutic Advances: RA, SLE, Sjogrens, and Related Diseases. 2005; San Diego, CA. Zecevic RD, Vojvodic D, Ristic B, Pavlovic MD, et al. Skin lesions: an indicator of disease activity in systemic lupus erythematosus? Lupus 2001;10:364-7. Crowson N, Magro C. The cutaneous pathology of lupus erythematosus: a review. J Cutan Pathol 2001;28:1-23. Zecevic RD, Pavlovic MD, Stefanovic D. Lupus band test and disease activity in systemic lupus erythematosus: does it still matter? Clin Exp Dermatol 2006;31(3):358-60. Selim MA, Shea CR. Dermatopathologic manifestations of rheumatologic diseases. Pathol Case Rev 2004;9:2-66. Robinson M, Oxley JD, Weir J, Eveson JW. Lichenoid and granulomatous stomatitis: an entity or a non-specific inflammatory process? J Oral Pathol Med 2006;35(5):262-7. Minio M. Ndulos y placas en los codos. Marcadores de actividad lpica.Tema libre. I Jornada Dermatol Dr. H. Bogaert, IDCP-DHBD, 2002. Wenzel J, Zahn S, Mikus S, Wiechert A, et al. The expression pattern of interferon-inducible proteins reflects the characteristic histological distribution of infiltrating immune cells in different cutaneous lupus erythematosus subsets. Br J Dermatol 2007;157(4):752-7. Minio M, Paula P. Presencia de infecciones cutneas y actividad lpica en LES en el IDCP-DHBD. Tema libre. Congreso Centroamericano y el Caribe de Dermatologa. San Pedro Sula, Honduras, 2006. Tlacuilo A, Guevara E, Mayorga J, Garca I, Salazar M. Onychomycosis in systemic lupus erythematosus: a case control study. J Rheumatol 2003;30:1491-4. Mok CC, Lee KW, Ho CT, Lau CS, Wong RW. A prospective study of survival and prognostic indicators of systemic lupus erythematosus in a southern Chinese population. Rheumatology (Oxford) 2000;39(4):399-406. Sjowal C, Bengtsson, Sturfelt G, Skogh T. Serum levels of autoantibodies against monomeric C-reactive protein are correlate with disease activity in SLE. Arthritis Rheum Ter 2004;6(2):87-94.

28

Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 1, enero-febrero, 2008