VALORACION a) Informacin bsica

1.- Identificacin de RN y Padres

Nombre del nio: Agustn Alonso Ponce Canales Fecha de nacimiento, edad actual: 26/10/2011; prematuro de 30 semanas de 18 das de vida. Sexo: Masculino Servicio/cama: UCI N3 Domicilio (comuna): Los Maitenes Parcela s/n camino Ro Claro Persona responsable del nio: Mnica Claribel Canales Marchant (madre) Edad madre: 27 aos Ocupacin: Duea de casa Escolaridad: 7 ao bsico Nombre Padre: Luis Ponce Edad: 30 aos Ocupacin: (se desconoce) Componentes del grupo familiar: madre, padre y hermano Lugar del nio entre los hermanos: hijo menor Religin: Catlica Diagnstico mdico Actual: SDR en evolucin, Infeccin NN DAP?, NEC.

2.- Antecedentes Obsttricos de la Madre

Nombre: Mnica Claribel Canales Marchant Edad: 27 aos, duea de casa Previsin: Fonasa Tramo A Frmula Obstetrica: Parto termino1 Parto Pretermino0 Aborto Espontneo0 Aborto Provocado0 Nios vivos1 FUR: 25/03/2011 Grupo de sangre: AII Rh + VDRL: (-) 05/07/2011 Ultimo periodo intergestacional: 11 aos Semanas de embarazo: 30 semanas + 5 N de Controles: 5 en total ( en consultorio Los maitenes) ; Ecografa del 24/10/2011 las 30 semanas + 3 muestra embarazo gemelar discondante Estado Nutricional: Normal ; peso53 kg ; talla 1.52 mts Enfermedades de la madre durante el embarazo: Hospitalizada el 17/10/2011 y discondancia gemelar. Se le administras 2 dosis de corticoides: el da 24 y 25 de octubre del presente ao.

3.- Antecedentes del Parto

Edad gestacional: 30 semanas + 5 (interrupcin del embarazo por presentar gemelar discordante con doppler alterado) Parto: Distcico, gemelar, presentacin ceflica, cesrea; sin anestesia raqudea. Da y Hora: 26/10/2011 a las 17:35 hrs Caracteristicas de la placenta: 600 gr Peso de nacimiento: 670 gr Talla: n/e permetro craneano: n/e Brazalete: EID Test Apgar: a) Apgar al 1: 6 b) Apgar al 5: 8 c) Apgar en asfixia grave a 3: 7 Aspiracin de secreciones: NO Circular del Cordn: NO Recin nacido prematuro PEG severo ingresa a servicio de neonatologa del HRT el 26/10/2011 a las 19:50 hrs, con diagnstico Rn preamturo PEG severo, SDR en evolucin. Se recibe en incubadora, conectado a CPAP y con indicacin de instalacin de catter venoso umbilical. Catter arterial con intentos infructuosos. Al examen fsico se encontraba tranquilo en posicin fowler, tono normal, piel plida e hidratada. Fontanelas normotensas, ojos cerrados y odos localizacin segn anatoma. Nariz permeable, boca no evaluada por tubo CPAP cuello mvil y trax simtrico. Se auscultan estertores bilaterales difusos, retraccin costal (+ +); abdomen blando, depresible no se palpan masas. En ombligo catter umbilical venoso da 0. RHA (-). EESS simtricas con VVP en mano izquierda. Genitales masculinos, ntegros, inmaduros, testculos no descienden. EEII simtricas y mviles. Se indica Reg O por posible NEC. Mantener en incubadora como ATN, CPAPA con PEEP 5 y flujo 6 lts; SG10% a 1,7 cc/hr; konakion 0,5 mg EV por una vez y dextro. Adems de agregar cerca de las 20:50 hrs, la administracin de Amiofilina 1,5 mg c/8 hrs.

4.- Condiciones de saneamiento bsico y de vivienda.

** IFORMACIN imposible de adquirir por no entrevista con madre y/o padre durante horario de visitas.

5.- Caractersticas del grupo familiar

Grupo familiar compuesto por la madre (Sra. Canales) de 27 aos de edad, que se desempea como duea de casa; el padre (Don Luis) de 30 aos de edad, (se desconoce oficio) e hijo mayor (se desconoce nombre) de 11 aos de edad.

Ambos adultos son solteros, que mantienen una relacin de convivientes. La escolaridad de la madre fue hasta 7 ao bsico y del padre se desconoce. Su religin corresponde a la catlica. En relacin a hbitos nocivos ( OH y Tabaco ) negativos en padre y madre del prematuro.

Genograma:

Luis 30 aos

Mnica 27 aos D. casa

Agustn RN 18 das

11 aos

6.- Examen Fsico Actual del RN

(04/11/2011) Rn prematuro de 30 semanas PEG severo, de 9 das de vida. Con diagnstico actual de SDR en evolucin, DAP en estudio, Infeccin NN y NEC?; estable dentro de su gravedad, posicin decbito supino, termoregulando bien en incubadora, nido y fowler sin ropa; eucrdico, tendencia a taquipnea y normotenso. Cabeza: normocrnea, grande en relacin a su cuerpo, fontanela anterior de 2x3 cms aproximadamente y fontanela posterior de 1x1 cms., suturas craneales separadas. Cuero cabelludo con heridas pequeas (rasguos) secundario a corte de pelo. En zona temporal derecha va venosa pasando SG 5% 25 cc + dopamina 0.5 cc por BIC a 0.4cc/hora. 3 Pelo en escasa cant.; delgado y claro siendo ms abundante en zona occipital. Cara: forma ovalada, pequea y simtrica; fascie tranquila, piel delgada, rosada, brillosa, escaso lanugo. Ojos cerrados, con ausencia de cejas y pestaas, no es posible evaluar oblicuidad , reflejos, conjuntivas , Escleras, iris o pupilas. Nariz: con tabique centrada, pequea acorde a su cara , piel ntegra, fosas nasales permeables con SNG en fosa nasal izquierda a cada libre, dando lquido gstrico color caf-hemtico variando entre 2-4 cc.

Boca: pequea, labios ntegros, delgados, rosados; con tubo orotraqueal (OT) 2 N 2,5 fijo entre 7,5 -8 para ventilacin mecnica; alrededor de ella se aprecia cierta espuma blanca. No es posible evaluar reflejo de succin o cavidad oral (encas, lengua, paladar). Odos: tamao pequeo, forma e implantacin normal, simtricos entre s, piel ntegra, no se observan secreciones, responde a estmulos (ruidos) del ambiente (abrir y cerrar incubadora). Cuello: pequeo, corto y simtrico, no es posible evaluar movilidad. Trax: trax simtrico, pequeo; piel rosada, delgada y brillosa, clavculas simtricas, con parrilla costal evidente y leve retraccin de ste. Frecuencia respiratoria flucta superior a 60x minuto, mecnica respiratoria superficial, ayudada por ventilacin mecnica en modo TCPL SIMV a un flujo mximo de 11 y PEEP de 5 a Fio2 de 25% ,Sat 92% 2 Su frecuencia cardiaca va entre 150-160x minutos acorde al monitoreo continuo, segn evaluacin mdica se escucha soplo cardiaco que infiere posible DAP. EESS: simtricas entre s, delgadas, mviles, piel fina y rosada con buena perfusin. En ESD pasa CPC S. Fisiolgico 0.9% a 0,5cc/hora para mantener la va permeable. 1 En ES Izquierda C. C.percutneo fijo en 8,5; pasando ALPAR a 3,2 ml/hora un volumen de 10,6cc . No se evala 8 reflejos del menor (palmar). Dedos (10) pequeos y sin alteraciones. Abdomen: blando, depresible, globuloso o distendido (+++), piel delgada, brillosa, rosada con sectores violceos, se visualiza levemente azas intestinales y vasos sanguneos; no hay presencia de eritema. No se palpan masas y RHA (+). Cordn delgado y levemente gelatinoso. Rgimen 0 por lo que no se evala tolerancia gstrica. EEII: simtricas entre s, pequeas, delgadas, mviles; piel fina y rosada con buena perfusin, leve edema. En EID y EII existe brazalete de identificacin adems del sensor de monitoreo en EID. No es posible evaluar reflejo plantar o de babinsky. Ortejos (10) pequeos y sin alteraciones. Genito-anal: genitales masculinos inmaduros, testculos en ascenso, limpios. No se palpa globo vesical. Diuresis (-) desde las 24 horas del 3/11/2011 y Dep(-) desde 31/10/2011 en paal.

7.- Antecedentes de la Enfermedad del Rn a)Antecedentes de la patologa *SDR: sndrome de distrs respiratorio o tambin conocido como Enfermedad de
membrana hialina (EMH), muy comn en recin nacido prematuros, siendo mayor en aquellos nacidos antes de la 35 semanas de EG. Se caracteriza por el dficit del surfactante, sustancia producida por las clulas beta tipo II que ayuda o impide a que los alvolos colapsen en la espiracin, permitiendo as el intercambio de gases, es decir, una funcin tensoactiva. Adems proporciona una barrera frente a la infiltracin de macromolculas plasmticas en el espacio alveolar. Generalmente se encuentran en una cantidad adecuada cerca de las 36 semanas de gestacin, pero existen situaciones que aceleran o retrasan su aparicin como rotura de la mb hialina, hipertensin materna, crecimiento intrauterino retardado, diabetes, eritroblastosis, etc. Su clnica se caracteriza taquipnea, hipoxia, tiraje, quejido, acidosis respiratoria; y radiolgicamente vemos parnquima finamente granular con broncograma areo. Este cuadro de SDR se complica cuando hay presencia de ductus arterioso persistente con shunt inicial de izquierda- derecha; donde clnicamente lleva asociado taquicardia, pulsos saltones, alteracin en perfusin , etc. El tratamiento apunta a una instancia profilctica antes del parto y desde que ste a ocurrido gracias a una ventilacin de PEEP, adems de iniciar CPAP y traslado a UCI neonatal; con posterior tratamiento de mantencin en termorregulacin, nutricin, prevencin de infecciones, monitoreo continua (FC, FR, T, TA, Sat Oxigeno, Gases, Glucemia, electrolitos), administracin de surfactante, etc.

*NEC: La Enterocolitis Necrotizante (NEC), es un enfermedad grave que afecta en su

mayora a recin nacidos prematuro, siendo en un 10% en aquellos menor a 1500 gr, de causa multifactorial. Se presenta como una inflamacin (edema) , ulceracin y posterior necrosis de las hazas intestinales, y sobreinfeccin bacteriana de la pared ulceradas. Entre los factores propuestos implicados en la patognesis de la NEC se han descrito la prematuridad, alimentacin lctea, inestabilidad hemodinmica, infeccin y alteracin de la mucosa intestinal; siendo su clnica ms comn distensin e hipersensibilidad abdominal, sangre en heces, intolerancia a la alimentacin, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, CID y shock.. Se comprueba el diagnstico con una radiografa de Abdomen que muestra dilatacin de asas y aire en la pared del intestino (neumatosis intestinal). As transcurre en una clasificacin que es la de Bells ( etapa I, II , y III) acompaada de la de Walsh y Kliegman segn signos sistmico, clnicos y radiografa. Respecto al tratamiento, no alimentar al RN por boca, por lo cual se le administran todos los nutrientes requeridos por va venosa (nutricin parenteral), se agregan antibiticos E.V y se realizan Radiografas abdominales seriadas para pesquisar complicaciones. Los RN con esta patologa, en general tienen un buen pronsticos, sin embargo hay instancias en que se debe recurrir a ciruga por una extensa rea del intestino afectada con posterior

extirpacin dejando como secuela el Sd de intestino corto, que altera la absorcin adecuada de nutrientes, por lo que muchas veces deben recibir un aporte suplementario de alimento por va E.V y la administracin durante varios meses de frmulas lcteas de preparado especial; adems de complicaciones como estenosis, fallo multiorgnico, hemorragia intraheptica, abscesos, etc.

*DAP: El Ductus Arterioso Persistente es un defecto cardiaco congnito, que se

caracteriza por una comunicacin o cortocircuito (shunt) desde la aorta a la arteria pulmonar (de izquierda a derecha) por una falla del cierre del conducto arterioso, aumentando as el flujo pulmonar respecto al sistmico Bastante frecuente en prematuros, debido a que el cierre normal ocurre por prostaglandinas vasoconstrictoras que aumentan en el embarazo. Su clnica apunta hacia la taquicardia en reposo, soplo cardiaco, deterioro inexplicable del estado respiratorio, cianosis, retraso en desarrollo por nombrar algunos ; siendo una de las formas ms directas de diagnosticarla (adems de escuchar el soplo cardiaco) es con un Ecocardiograma, pero tambin se suele usar radiografa de trax y electrocardiograma. Respecto a su tratamiento, se suele administrar indometacina y si esto no funciona, la otra opcin es la ciruga pero depende de la edad del beb.

a) Tratamiento Recibido
Agustn durante su hospitalizacin desde el da 26/10/2011 se ha mantenido en un ATN por medio de incubadora sin ropa, con temperatura programada a 34.5c manteniendo una termorregulacin adecuada del menor , adems de una humedad del 56 %. A su vez , ha recibido tratamiento de CPAPA nasal a PEEP 5 con flujo 1 lt, el cual ayuda en tto de apnea, disminuyendo as la incidencia de pausas y estabilizando el movimiento de la caja torcica por lo tanto aumenta la capacidad funcional disminuyendo el trabajo respiratorio del menor. La administracin de konakin (Vitamina K1) 0,5 mg Ev por una vez para la prevencin de hemorragias en el recin nacido. Adems de Amiofilina 1,5 mg c/8 hrs como broncodilatador para relajar y abrir las vas respiratorias facilitando la respiracin y a la vez bajando la fatiga diafragmtica y depresin respiratoria. Luego se agrego el uso de antibiticos como la Ampicilina 67 mg EV c/12 hrs y de Amikacina 10 mg E.V c/24 hrs ; ambos de amplio espectro para tto de NEC. Posterior a ello se continua tto indicado, pero se suma la administracin de gluconato de calcio 0,5 cc Ev c/8 hrs debido a bajo niveles de calcio en Ex de electrolitos. Adems se agrega el uso de Metronidazol 5 mgr EV c/8 horas (da 5) ; de Vancomicina 7 mg EV c/12 hrs y Fortum (ceftazidima) 20 mg EV c/12 hrs (ambos cursan su 3er da ) suspendiendo antibiticos anteriores, como forma de evitar deterioro de NEC en estudio e infeccin NN. Finalmente se agrega la administracin de Laxur (furosemida) 0,7 mg E.V por una vez ya que no ha presentado orina desde las 24 hrs del 3 de noviembre 2011.

Respecto al tto administrado por BIC del recin nacido, actualmente pasa SG al 5% 25 cc + dopamina a 0,5cc pasando a 0, 4 cc/hora por BIC mejorando la perfusin renal, frecuencia cardiaca y debito cardiaco del menor ; y finalmente el paso de S. fisiolgico a 0,5 cc por hora manteniendo una hidratacin adecuada del menor y vas permeables. En relacin a la alimentacin de Agustn, es de tipo parenteral unos 10,6 ml a 3,2 ml/hora por BIC a lo que se le suma a esta alimentacin el paso de suero Glucosado 5% y electrolitos (NaCl, K+, Ca2+, Mg) Por ltimo, cuando era necesario reciba transfusin sangunea de plaquetas o GR.
b)

Exmenes Controlados

Durante la estada de Agustn en UCI neonatolgica, se realizaron varios exmenes; desde Hematolgico, control de gases, bioqumicos, Pruebas de coagulacin y Hemocultivos. *En relacin a los exmenes hematolgicos: 26/10/2010 Hcto: 38,2% Hemoglobina: 13.1 g/dl G.rojos: 3.48 x 106 mm3 VCM: 109, 8 % HCM: 37,6 % Plaquetas:129 x 10 3 mm3 27/10/2010 Hcto: 52,2% VCM:108,8 HCM:36.8% G. Blancos: 5,0 x 103 % Segmentados: 33% %Linfocitos:54% Se aprecia una disminucin en su hematocrito, hemoglobina, GR y plaquetas; como resultado de ser un RN prematuro con dficit de hierro, Vit B12, folatos, baja maduracin de la mdula sea, etc; llevando a una posible anemia. As se produce un aumento de las VCM y HCM para contrarrestar el bajo nmero serie sea. Se aprecia una leve mejora respecto al Hcto, y niveles de VCM y HCM, se sugiere por la administracin de hierro, VitK y tranfusin de sangre al prematuro. Sobre el aumento de los linfocitos

Adems Adems se realiz un Hemocultivo con sitio de puncin perifrico, en la que tincin Gram no se onservan Microorganismo y en hemocultivo automatizados es negativo a los 5 das de incubacin

Posterior al examen hematolgicos del 27 de noviembre, se volvi a repetir a las 19:55 hrs; mostrando una mejora en hemoglobia ( 11.6 g/dl) disminucin de VCM (108,2 %). 31/10/2010 Hct:30,5% Hb:11,0 g/dl GR:3,23 x106 mm3 HCM:34,5 % Recuento de plaquetas:116 x103 mm 1/10/2011 Se aprecia una disminucin de Hcto y plaquetas en relacin a exmenes anteriores por lo que se decide transfusin de sangre debido al delicado estado de salud del RN.

Se realiza un nuevo examen hematolgico, donde evidencio alteracin a niveles del HCM:32,2 % y de Plaquetas: 87 x 103 mm3; sugiriendo as una trombocitopenia acentuada menor; por lo que se indica prueba de coagulacin y de PCR; ambas en valores normales. Adems se realizo un perfil Bioqumico, mostrando un calcio de 8.0 mg/dl, potasio de 3,39 mg/dl y una PCR de 2,3. Sin embargo es normal un calcio bajo los primero das post parto ms aun en RN prematuros pero se mantendr observado; y sobre el potasio puede indicar por bajo aporte , baja absorcin o por eliminacin excesiva a nivel renal por hiperfiltracin glomerular (inmadurez) 2/10/2011 Hcto: 48,2 % Se aprecia mejora a nivel de Hcto y Hb HG:16,9 g/dl respecto a examines anteriores, que HCM: 32,2% infiere a transfusiones, hidratacin, Recuento de plaquetas: 80 x103mm3 medicamentos, ventilacin, etc. Adems se realiz un Hemocultivo con sitio de puncin perifrico, en la que tincin Gram no se observan Microorganismo y en hemocultivo automatizados es negativo a los 5 das de incubacin. *En relacin a exmenes de gases: (valores acorde a estndar de RN pret. 30-36 semanas) 26 Oct 27 Oct 28 Oct 29 Oct 30 Oct 31 Oct 1 Nov 2 Nov Ph 7,04 7,283 7,532 7,262 7,432 7,309 7,428 7,316 Co2 39,9 29,0 23,7 22,7 36,6 37,8 31,8 44,7 O2 254,4 84,7 122,9 148,5 76 52,6 209,6 74,1 Bica 24,4 13,5 19,5 10,0 23,9 18,6 20,5 22,3 Co2 25,6 14,4 20,2 10,7 25 19,7 21,5 23,7 total Exc -2 -1,5 -1,2 -1,4 0 -7 -2,7 -3,9 base Sat 99,6% 95,5% 98% 98,7% 95,7% 84,4% 99,5% 93,7% O2

En los exmenes del 26 de Octubre del 2011 hasta el 2 de Noviembre del 2011 estn bajo CPAP PEEP 6 a Fio2 21%, que posteriormente disminuye el PEEP al 5 el da 2 de noviembre. (actualmente est con Ventilacin mecnica) Las variaciones de gases del menor son evidentes y significativas; pasando desde una acidosis metablica no compensada los primeros das a acidosis metablica compensada mostrada por valores de PH dentro de parmetros normales con aumento de bicarbonato en las ltimas pruebas de gases.

*Otros exmenes realizados fueron las radiografas abdominales de cara frontal y lateral, los que muestran en sus inicios una distensin de azas intestinales y neumatosis en cuadrante superior izquierdo a nivel del diafragma por lo que se indica retirar 2 cm el percutneo. Con el tiempo dicha distensin va en descenso, con paredes ms finas y no se observan neumatosis por lo que no existe un cuadro claro y definitivo de NEC, y se cree que distensin abdominal puede ser secundario a CPAP de ese entonces. Se sigue pidiendo Rx de abdomen como mtodo de control intestinal.

*Finalmente a Agustn se le indic un Ecocardiograma para diagnosticar un DAP debido a un soplo cardiaco o flujo turbulento, escuchado con anterioridad en evaluacin mdica. Sin embargo, una Eco cardiaca porttil es muy grande para el tamao del prematuro entregando as un diagnstico impreciso y errneo. As se sugiere otra Eco cardiaca pero no de forma porttil.

8) Valoracin de las Necesidades

a)Necesidad de Respiracin: Alterada. Agustn por presentar un SDR en evolucin como consecuencia de su prematurez, actualmente est conectado a ventilacin mecnica con un flujo mximo de 11 y PEEP de 5 a una FiO2 de 25% con oxigeno tibio a 37.0C, manteniendo as frecuencias respiratorias cercanas a las 60 x minuto y saturando 92% la mayora del tiempo; mejorando paulatinamente los niveles de hematocrito, hemoglobina y gases de exmenes anteriores. Su mecnica ventilatoria es rtmica pero superficial, con gemidos a la inspiracin. Se controla diariamente con examen de gases arteriales, evala su perfusin a distal y la administracin de Amiofilina 1 mg EV c/8 hrs. b)Necesidad de Alimentacin: Alterada. Actualmente Agustn pesa 690 gr, que evidencia un aumento de 25 gr respecto al peso anterior. Se encuentra en rgimen O como consecuencia de una NEC en estudio desde su ingreso a neonatologa, est siendo nutrido por medio de alimentacin parenteral, la que pasa a 3,2 cc/hora por BIC diariamente (S.glucosado + una serie de electrolitos) c)Necesidad de Termorregulacin: Alterada. Agustn por ser un prematuro extremo y PEG severo ha estado en un ATN tipo incubadora la cual se mantiene en un Tde 34.6C y con humedad de 54%. De esta forma se mantiene al menor termoregulando de manera favorable y sin variaciones o tendencias a hipotermias por su alta labilidad, debido a su escasa grasa parda y mayor superficie corporal expuesta (posicin de abduccin constante) d)Necesidad de Eliminacin: Alterada. Agustn no ha presentado deposiciones desde el 31/10/2011 hasta la fecha en paal, sin embargo tiene RHA (+) y abdomen distendido por lo que se mantiene estudio de una Enterocolitis Necrotizante. Se infiere que por Reg 0 la frecuencia de deposiciones a disminuido. Mantiene una T corporal estable gracias al ATN, por lo que su eliminacin por piel se infiere normal. e) Necesidad de Agua y Electrolitos: Alterada. Agustn por estar con Reg 0, no se permite nada por Va oral (adems de reflejo succin aun no desarrollado) por lo que se le ha indicado en su alimentacin parenteral S.Glucosado 10% (100 cc); NaCl (2cc); Ca2+ (2 cc) Mg (0,2cc) K+ (1cc) pasando a 3,5 cc/hora por BIC, permitiendo una mejora de los niveles de electrolitos en examen bioqumico tomados con anterioridad. Sin embargo presenta una perdida a travs de la SNG a cada libre que da liquido gstrico caf-hemtico aprx unos 4cc adems de prdidas insensibles. Por otro lado no ha presentado diuresis desde el martes a las 24 hrs por lo que se le ha indicado u diurtico (Laxur) 0.7 mg por una vez para normalizar. A pesar de este cuadro, su ultimo BH fue positivo pero en las ltimas 12 horas (19-07 hrs) del da 3/ 11/2011, pero en el lmite.

f) Necesidad de Actividad, reposo y sueo: Alterada. Agustn como todo recin nacido, pasa la mayora del tiempo durmiendo y ms en su condicin de prematuro extremo. Sin embargo, debido a su condicin grave mantiene posicin decbito supino la mayora del tiempo por la V.M y sus piernas en abduccin que puede sugerir alguna alteracin futura en su articulacin de cadera, siendo ms difcil los cambios de posicin. Lo que lleva a ser ms propenso a ulceras por presin, heridas o rigidez de articulaciones. g)Necesidad de Seguridad y Proteccin: alterada. Agustn es un RN prematuro extremo de PEG severo que lo lleva a ser ms propenso a infecciones por inmadurez del sistema inmunolgico, bajo peso y talla que lo puede llevar a un dficit en el desarrollo motor, psicolgico, sensorial, etc. Adems consta de una serie de procedimientos invasivos como C. percutneos, VVP, Ventilacin Mecnica y SNG. Sin olvidar que est en estudio por posible NEC por lo que es tratado para evitar una perforacin o colonizacin intestinal gracias al tto con antibiticos como la Vancomicina 7 mg EV c/12 hrs, Metronidazol 5 mg EV c/24 hrs y Fortum (ceftazidima) 20 mgr EV c/8 hrs; al igual que en estudio de un DAP pero que no ha sido confirmado por ser muy pequeo para una ECO cardiaca, completando as el tto de dopamina a 4ug/kg/da pasando con S.Glucosado 5% 25 cc a 0.4 ml/hora por BIC. * Necesidad de saber y comprender; Necesidad de Autorrealizacin: no se puede evaluar por la edad y condiciones del recin nacido; adems de no coordinar visitas o entrevistas con padres o familiares del menor. *Necesidad Estima y Autoestima: Alterada. No se vio familiar (madre o padre) durante los horarios de visita de la maana (11.13 horas). Sin embargo recibe buen y cuidadoso trato por parte del equipo de salud del servicio.

9) Jerarquerizacin de Necesidades
Necesidad de Respiracin Necesidad de Alimentacin Necesidad de Estima y Autoestima. Necesidad de Seguridad y Proteccin Necesidad de Agua y Electrolitos

Necesidad Diagnstico Cardiorespiratorio Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios de la membrana alveolo-capilar secundario a SDR m/p gasometra arterial anormal, PH arterial anormal, agitacin, retraccin costal, taquipnea, etc.

Objetivo Agustn mejorar su intercambio gaseoso durante hospitalizacin y posterior a ella e/p exmenes de gases dentro de parmetros normales, FR dentro de parmetros normales, PH arterial normal, etc.

Actividad -CSV (FC,FR,PA,PAM,T) a Agustn c/3 diariamente por Enfermera o auxiliar paramdico a cargo

Evaluacin Agustn se ha mantenido hermodinamicamente estable dentro de su gravedad, mejorando - Vigilar la conexin de tubo exmenes OT (fijo en 7,5-8) y VM, flujo, hematolgicos, gases Fio2, PEEP, T y dosificacin arteriales. del O2 hacia Agustn c/3 horas diariamente por enfermera a cargo -Administracin de Amiofilina a Agustn 1 mg c/ 8 horas (1523 y 07 hrs) E.V diariamente por enfermera a cargo. -Evaluar diariamente estado general, coloracin de la piel, llene capilar, retraccin costal, c/3 horas por enfermera o auxiliar de enfermera. -Aspiracin de secreciones en vas areas de Agustn SOS por enfermera y auxiliar de enfermera.

Nutricin

Alteracin gastrointestinal r/c NEC secundario a prematuridad m/p abdomen distendido (+++), Rx abdominal con hazas distendidas y visualizacin cutnea de stas.

Agustn disminuir complicaciones derivadas de la patologa y riesgos de perforacin intestinal e/p abdomen menos distendidos, Rx con hazas intestinales normales e ntegras; subir paulatinamente de peso, presentar adecuado crecimiento y desarrollo psicomotor, etc.

-Mantener a Agustn en un ATN (incubadora) a 34.6C con humedad al 57% diariamente por enfermera o auxiliar a cargo -Disminuir la estimulacin excesiva en Agustn con ambiente tranquila, menor ruido, etc. diariamente por enfermera y personal de neonatologa. - Mantener en Reg 0 a Agustn SIM, por enfermera a cargo. -Administrar a Agustn alimentacin parenteral en ESI a 3,5 cc/ hora por BIC diariamente, por enfermera a cargo. - Administrar a Agustn antibiticos como Vancomicina 7 mg RV c/12 hrs (18-06); Metronidazol 5 mg EV c/24 hrs (15); Fortum 20 mg EV c/12 hrs (18-06); por enfermera a cargo. - Evaluar contenido de SNG a cada libre en fosa nasal izquierda de Agustn c/3 horas

Agustn ha aumentado paulatinamente de peso, no ha presentado ms complicaciones a nivel gastrointestinal; recibe adecuadamente ALPAR.

o SOS por enfermera o auxiliar de enfermera. -Evaluar sensibilidad de rea abdominal, permetro y piel (eritema), RHA; diariamente c/3 horas por enfermera o auxiliar paramdico a cargo. -Pesar a Agustn cada 24 horas por auxiliar de enfermera. -Evaluar y registrar caractersticas de las deposiciones de Agustn diariamente, por auxiliar de enfermera. Eliminacin Retencin Urinaria r/c posible alteracin hidroelectrolitico m/p anuria (desde jueves 3 Noviembre a las 24 horas) Agustn presentara diuresis dentro del transcurso del da e/p orina en paal. -Administrar a Agustn Laxur 0,7 mg Ev por una vez a las 12:00 pm por enfermera a cargo. -Evaluar diuresis en paal de Agustn c/3 horas por auxiliar de enfermera. -Evaluar la permeabilidad de las VVP en VVP y C percutneo en ESD y ESI diariamente c/6 horas o SOS, por enfermera o auxiliar . NO EVALUADO AUN

-Evaluar la presencia de globo vesical en zona abdominal inferior de Agustn diariamente por enfermera a cargo. -Avisar inmediatamente en caso de cambios hermodinmico, alteracin de ELP o continuacin de anuria a mdico tratante, por enfermera a cargo.

Agua y Electrolitos

Riesgo de desequilibrio de hidroelectrolitico r/c Reg 0, extremo de edad (prematurez), prdida excesiva de lquidos (uso de SNG, catteres permanentes), uso diurticos

Agustn mantendr equilibrio hidroelectrolitico durante hospitalizacin e/p no presentar signos de deshidratacin o edema, taquicardia, mucosas secas, BH (+), ELP dentro de parmetro normales etc.

-CSV (FC,FR,PA,PAM,T) a Agustn c/3 diariamente por Enfermera o auxiliar paramdico a cargo. -ALPAR a Agustn junto con S. Glucosado 5%+ NaCl 2cc+ Ca2+ 2 cc+ Mg 0,2 cc + K+ 1 cc a 3,2 ml/hora por BIC, por enfermera a cargo -Realizar BH en Agustn c/12 hrs de forma diaria por enfermera a cargo. -Medir y evaluar lquido dado por SNG a cada libre de fosa

Agustn ha mejorado valor de ELP y Hcto durante su hospitalizacin, manteniendo valore hermodinmicos dentro de parmetro normales; ultimo BH ha sido (+).

nasal izquierda de Agustn diariamente c/12 hrs por enfermera a cargo, -Calcular diuresis en paal de Agustn de forma diaria c/3 horas o SOS por auxiliar de enfermera a cargo. -Evaluar exmenes sanguneo de ELP de Agustn cada vez que sea necesario por enfermera a cargo.

Estima y Autoestima

Interrupcin de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud de un miembro familiar (hospitalizacin de Agustn) m/p cambios en la disponibilidad para las respuestas afectivas, no se observan en horarios de visita.

Agustn mejorar relaciones afectiva o apego con sus padres durante hospitalizacin y posterior e/p ms visitas de mam y pap; preguntas sobre su estado de salud; mejor instancias de apego y expresiones de cario, etc.

-Informar a los padres de Agustn los horarios correctos de visita durante maana o tarde cuando estn en el servicio de neonatologa, por enfermera o auxiliar de enfermera. -Llamar por telfono a padres de Agustn para que conozcan el estado de salud del menor durante su hospitalizacin por enfermera a cargo.

No evaluado an

-Dar facilidades a los padres de Agustn segn disponibilidad para horarios de visitas por enfermera del servicio. -Observar estado emocional de los padres de Agustn y orientarlos frente el estado de salud del menor las veces que sea necesario, por enfermera a cargo. -Escuchar y responder inquietudes de los padres de Agustn respecto al estado de salud de su hijo las veces que sea necesario por enfermera a cargo.

Cardiorespiratorio Riesgo de deterioro cardiorespiratorio r/c posible DAP secundario a prematurez

Agustn mantendr niveles hermodinmicos estables durante hospitalizacin e/p FC, FR, PA, PAM, TC dentro de parmetros normales, piel rosada bien perfundida, no escuchar soplo cardiaco.

-Mantener a Agustn en un ATN (incubadora) a 34.6C con humedad al 57% diariamente por enfermera o auxiliar a cargo - CSV (FC,FR,PA,PAM,T) a Agustn c/3 diariamente por Enfermera o auxiliar paramdico a cargo

Agustn mantiene parmetro hermodinmico estables, piel rosada y tibia al tacto. Aun se espera ECO cardiaco para diagnosticas DAP.

- Vigilar la conexin de tubo OT (fijo en 7,5-8) y VM, flujo, Fio2, PEEP, T y dosificacin del O2 hacia Agustn c/3 horas diariamente por enfermera a cargo - Administrar a Agustn dopamina 4ug/kg en suero Glucosado 5 % 25 cc por BIC a 0.4 ml/hora, por enfermera a cargo. -Valoracin continua del estado general , hermodinmico , piel de Agustn diariamente por enfermera o auxiliar de enfermera. Seguridad y Proteccin Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c extremos de edad, alteracin de la tasa metablica Agustn mantendrs su T corporal en rangos normales e/p presentar T entre 36,5 y 36,8 C, piel rosada y tibia al tacto, FC y Fr dentro de rangos normales, etc -Mantener a Agustn en un ATN (incubadora) a 34.6C con humedad al 57% diariamente por enfermera o auxiliar a cargo -Controlar la T Corporal de Agustn diariamente c/3 hrs por auxiliar de enfermera a cargo. Agustn mantiene T corporal dentro de parmetro normales (a t baja limite) y signos vitales estables.

-Mantener la T de la sala (UCI neonatal) entre 26-28 C por equipo de salud a cargo. -Manipulacin mnima de Agustn y slo cuando sea necesario aumentado 1C la incubadora ante procedimientos, por enfermera o auxiliar a cargo. -Valorar signos vitales (FC, FR y T) coloracin y t| de la piel diariamente c/3 horas, por enfermera o auxiliar a cargo. Nutricin Riesgo de desequilibrio Agustn no disminuir su nutricional por defecto r/c peso corporal durante Reg 0, alto gasto metablico hospitalizacin y posterior e/p ir aumentando paulatinamente su peso corporal, exmenes sanguneos dentro de parmetro normales - Administrar a Agustn alimentacin parenteral en ESI a 3,5 cc/ hora por BIC diariamente, por enfermera a cargo. -Pesar a Agustn diariamente o cada 24/hrs por auxiliar de enfermera. -Evaluar piel y mucosas de Agustn diariamente c/3 hrs por enfermera o auxiliar. Agustn aumenta de peso paulatinamente y recibe ALPAR diariamente sin problemas. Exmenes han mejorado cercndose a niveles normales.

Bibliografa
1 )contacto.med.puc.cl/pediatria/PDF_PED/enterocolitis.pdf http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_172-178.pdf 2 )http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7_ductus.pdf www.fundaciondelcorazon.com/.../ductus-arterioso-persistente.html 3) http://www.e-lactancia.org/ped/protocolos/ped05-Surfactantel.htm www.sccalp.org/boletin/46.../BolPediatr2006