Sunteți pe pagina 1din 8

1

Scheletul imatur generaliti


I. Particularitile scheletului imatur

I.1. Cartilajul de cretere Fracturile la copil constituie un capitol separat al ortopediei prin faptul c scheletul imatur are proprieti specifice, diferite de ale scheletului adult i prin faptul ca fiecrei vrste i sunt specifice anumite tipuri de fracturi i implicit anumite metode de tratament. Din punct de vedere anatomic descriem 4 regiuni ale oaselor lungi la copil: epifiza, cartilajul de cretere, metafiza i diafiza. Principalul element care face diferena fa de osul adult este cartilajul de cretere, prezena acestuia influennd considerabil prognosticul fracturilor i principiile de tratament ale acestora. Noiunea de cartilaj de cretere este un concept depit. El poate fi utilizat pentru scopuri didactice sau n practica curent ca noiune radiologic pentru descrierea benzii radiotransparente dintre epifiz i metafiz. Cartilajul de cretere formeaz mpreun cu epifiza o entitate vascular, anatomica i mecanic bine individualizat numit modern condroepifiz. Condroepifiza conine zona fertil a osului imatur, este format de nucleul epifizar de osificare inconjurat complet de ctre cartilajul su de cretere,

cartilaj care este n mod particular mai activ n zona de jonciune cu metafiza. Aceast zon de os neoformat este una fragil din punct de vedere mecanic. n schimb, cartilajul de cretere este indisociabil de nucleul de osificare epifizar. Condroepifiza este o unitate vascular distinct, separat complet de metafiz. Secundar unor tipuri speciale de fracturi sau dup infecii osoase se poate constitui o soluie de continuitate la nivelul cartilajului de cretere ntre osul metafizar i cel epifizar formnd un punct de epifiziodez. Acesta va influena n mod decisiv dezvoltarea ulterioar a unui os lung. Dac zona de epifiziodez este limitat ea poate fi invis de crestere eliberndu-se zona de fuziune. Atunci cnd zona de epifiziodez este relativ extins ea poate opri creterea n lungime a oaselor. Cnd este situat periferic si nu poate fi invins prin cretere zona de epifiziodez poate determina devieri ale axelor anatomic i mecanic ale osului implicat. I.2. Mecanismele cretere a osului de

Osul fiind rigid nu poate crete dect prin apozitie de substan osoas la cea care exist deja i nu prin expansiune

2 intern, n toat masa de esut. Cele dou procese care determin creterea osului sunt osificarea endocondral i osificarea de membran. Osificarea endocondral apare la extremitile oaselor, la nivelul cartilajului de cretere. Dinspre cartilajul de cretere spre zona metafizar se pot descrie cel puin trei zone care particip la osificarea endocondral: zona bazal sau de rezerv, zona proliferativ i zona de mineralizare. Osificarea de membran este asigurat de ctre periost. Celulele osteogeneratoare provenite din periost asigur modelarea i remodelarea tuturor oaselor lungi prin ngroarea cortexului diafizar. Remodelarea osoas este parte integrant a procesului de cretere. Osul este remodelat permanent de ctre activitatea osteoblastelor i a osteoclastelor. La nivelul metafizelor remodelarea apare o dat cu creterea n lungime i const n transformarea osului spongios n os lamelar. Un proces asemntor are loc n cazul remodelrii calusului secundar fracturilor. I.3. Periostul n cazul scheletului imatur periostul este mai gros i are un potenial osteogen mai mare dect la adult. Prin calitile sale periostul interfer mecanic att n timpul producerii fracturilor ct i n timpul reducerii acestora. Un periost mai gros face ca fracturile sa aib un grad mai mic de deplasare i va facilita meninerea reducerii ortopedice. Potenialul osteogen va influena formarea calusului i procesul de vindecare al fracturii. I.4. Particulariti ale osului la copil comparativ cu adultul 1. Este mai poros, mai puin mineralizat i deci mai puin rezistent 2. Este mai hidratat i n consecin mai elastic i mai plastic 3. nveliul periostal este mai gros i mai bine vascularizat. osos

II. Particularitile fracturilor la copil II.1. Fracturi copilului specifice -fractura tasare apare la nivelul metafizei prin mecanism de compresie in ax (figura); -deformarea plastic diafizar este o ncurbare traumatic fr semne macroscopice de fractur (figura);

Propriettile enumerate mai sus pot determina tipuri speciale de fracturi care pot fi ntlnite numai la copil:

3 -fractura n lemn verde apare prin ruperea corticalei convexe dup deformarea plastic; -fractura subperiostal sau n fir de pr sau hair-line fracture, periostul rmne intact, apare in general la nivelul tibiei dup ce copilul nvat s fac primii pai (figura); -fractura decolare epifizar apare n zona de fragilitate fiziologic dintre epifiz i metafiz (figura). II.2. Tipuri de fracturi comune pentru copil i adult -fractura -fractura -fractura -fractura -fractura transversal oblic spiroid transversooblic cominutiv. orientat n funcie de solicitrile mecanice ale osului. Consolidarea per primam este specific fracturilor la aduli i apare cnd focarul de fractur este fixat rigid, cu compresie interfragmentar. II.4. Creterea osoas i remodelarea spontan dup fracturi Cele dou elemente care asigur creterea osului n lungime i respectiv n grosime sunt cartilajul de cretere i periostul. Acestea vor influena puternic procesul de vindecare a unei fracturi astfel: -permit remodelarea ososas n anumite limite fcnd posibil corectarea spontan a defectelor de ax; -activitatea metabolic local poate modifica uneori viteza de cretere a unui segment osos determinnd o cretere excesiv. Aceste posibilitai de remodelare trebuie folosite cu discernmnt, n niciun caz ele nu justific un tratament ortopedic cu deficiene, pe de alt parte ele permit evitarea folosirii excesive sau abuzive a tratamentului chirurgical. Rolul periostului-legea lui Wolf n 1892 Wolf a emis ipoteza conform creia osul reacineaz prin apoziie periostal n zonele solicitate mecanic i prin rezorbie osoas n cele nesolicitate. Aceasta permite apropierea calusului osos de axul mecanic al osului (figura).

II.3. Etapele consolidrii osoase la copil 1. ruperea vaselor de snge din cauza traumatismului; 2. apariia hematomului fracturar; 3. procesul inflamator acut; 4. apariia calusului periostal este inhibat de fixarea rigid perfect i stimulat de mini-micrile n focarul de fractur; 5. apariia calusului endostal prin proliferarea in canalul medular a celulelor osteogenice endostale; 6. remodelarea calusului osos const n resorbia osteoclastic a calusului osos primar cuplat cu apoziia osteoblastic periostal i apariia de os lamelar secundar

4 Astfel n cazul unui calus vicios n angulaie convexitatea va fi locul fenomenelor de resorbie osoasa n timp ce n concavitate apar fenomenele de neoformaie osoas. Acest fenomen este numit i piezoelectric i pare a fi rezultatul schimbrilor micropotenialelor electrice locale secundar fracturii. Rolul cartilajului de cretere-legea lui Wolkmann n 1892 Wolkmann a emis principiul conform cruia tendina natural cartilajului de cretere este de a se orienta perpendicular pe axul mecanic al osului, astfel regiunea cartilajului de cretere dinspre concavitate va avea o cretere accelerat n raport cu partea dinspre convexitate. Acest principiu este cunoscut i sub numele de legea Hueter-Wolkmann. II.5. Factorii care influeneaz remodelarea osoas Vrsta: potenialul de remodelare este invers proporional cu vrsta. Segmentul osos fracturat: angularea unui os de la nivelul membrelor pelvine se va remodela mai rapid dect una de la nivelul membrelor toracice datorit stresului mecanic mai intens la care sunt supuse. Localizarea la nivelul osului: remodelarea este mai important n vecintatea unui cartilaj de cretere, la nivelul metafizei, dect n plin diafiz. De exemplu n cazul humerusului, cartilajul de cretere proximal este responsabil de 80% din creterea n lungime iar cel distal de numai 20%. Astfel o fractur vicios consolidat a colului chirurgical al humerusului va avea o remodelare mai bun dect una supracondilian. Planul angulaiei: o fractur consolidat vicios prin angulaie n planul de micare al articulaiei adiacente se va corecta spontan mai bine dect una cu plan de angulaie perpendicular pe planul de micare. Astfel o deformare in flexum sau in recurvatum a femurului se va corecta mai bine dect o deformare n var sau valg. Conform acestui principiu calusul vicios prin decalaj nu se va corecta niciodat spontan. II.6. Stimularea creterii dup fracturi n unele cazuri, fractura unui os aflat n plin cretere poate genera accelerarea procesului de cretere. Aceasta este maxim n primii 2 ani de dup fractur i poate duce la inegaliti de membre de pn la 30mm. Se pare c la originea acestei creteri accelerate se afl procesul inflamator i hiperemia local ce apar dup o fractur, hiperemie ce va influea activitatea cartilajului de cretere. Factorii care influeneaz puseul de cretere: Vrsta: se pare ca puseul de cretere este mai intens sub vrsta de 5 ani.

5 Segmentul osos considerat: femurul este cel mai susceptibil s sufere un astfel de proces, la tibie i humerus acesta este mai puin intens. Se pare c oasele antebraului nu sufer acest proces. Tipul fracturii: deplasrile importante, nclecarea i fracturile spiroide par s favorizeze acest puseu de cretere. Tipul de tratament: osteosinteza n focar de deschis cu plac i uruburi pare s favorizeze puseul de cretere, spre deosebire de osteosinteza elastic percutan.

II.7. Harris

Clasificarea

Salter-

Fracturile care intereseaz cartilajul de cretere sunt obiectul mai multor clasificri. Dintre acestea clasificarea Salter-Harris este cea mai larg acceptat, tipul fracturii corelndu-se foarte bine cu prognosticul acesteia. Tipul I: decolarea simpl a condroepifizei; Tipul II: existena unui traiect de fractur metafizar asociat decolrii condroepifizei; partea fertil a epifizei nu este interesat de traiectul de fractur. Tipul III: traiect de fractur epifizar cu decolarea unui fragment de condroepifiz. Este interesat zona fertil a condroepifizei i faa articular.

Aceast fractur trebuie redus perfect pentru evitarea apariiei epifiziodezei, materialul de osteosintez trebuie s nu fie prea voluminos n raport cu epifiza pentru a nu distruge partea fertil a acesteia. Suprafaa articular trebuie de asemenea redus perfect. Tipul IV: traiect de fractur metafizoepifizar care traverseaz zona fertil a condroepifizei i faa articular. i aceast fractur trebuie redus perfect. Tipul V: are prognosticul cel mai grav. Mecanismul de fractur determin distrugerea zonei fertile pe o ntindere mai mare sau mai mic soldndu-se n majoritatea cazurilor cu epifiziodeze, angulri sau/i scurtri ale membrelor.

6 II.8. Linia transversal a lui Park i Harris Denumit si linia Harris de oprire a creterii este un element radiologic important, martor al relurii creterii dup un traumatism. Este o linie hiperdens, paralel cu cartilajul de cretere, situat la nivelul metafizei (figura). Aceast linie este expresia radiologic a unei ncetiniri a creterii care duce la orientarea trabeculelor osoase pe o direcie predominant transversal, proces care se estompeaz o dat cu reluarea creterii. n cazul calusului vicios se poate observa cum liniile Harris se orienteaz perpendicular pe axul mecanic al osului nemaifiind paralele cu cartilajul de cretere. II. 9. Consecine practice Fracturile extremitii superioare a humerusului sunt aproape de cartilajul de cretere cel mai activ al humerusului deci vor beneficia de o remodelare osoas important. Fracturile metafizei distale a humerusului sunt n vecintatea unui cartilaj mai puin activ. Cea mai frecvent form de calus vicios este cea de cubitus varus prin decalarea i angularea fragmentelor. Acest tip de calus vicios nu se remodeleaz spontan. Fracturile diafizare ale celor dou oase ale antebraului fac obiectul unor opinii divergente n literatur. Majoritatea autorilor consider c angulri peste 1020 sunt inacceptabile. Fracturile din distal ale celor dou oase ale antebraului se afl n vecintatea unui cartilaj de cretere foarte activ . n linii mari se accept angulri n planul sagital de pn la 2040 la copiii sub 10 ani i sub 10-20 la cei peste zece ani. n planul frontal corectarea spontan a angulrilor este modest. Fracturile de femur Defectele de ax tolerabile la nivelul femurului sunt: -n plan sagital 30 sub 2 ani, 20 ntre 2 i 5 ani, 15 ntre 6 i 10 ani, sub 10 dup 11 ani. -n plan frontal 15 ntre 2 i 5 ani, 10 ntre 6 i 10 ani, 10 dup 11 ani. Puseul de cretere n lungime trebuie luat n considerare n alegerea metodei de tratament. Acesta i determin pe unii autori s accepte o scurtare de pn la 15 mm n cazul tratamentului ortopedic al fracturii de femur. Fracturile metafizei proximale a tibiei Aceste fracturi sunt susceptibile la a determina devieri n valgus a tibiei. n general sunt fracturi fr deplasare sau cu deplasare minim. Corectarea este aproape ntotdeauna spontan i se produce mai ales pe seama cartilajului distal. Osteotomia proximal de corectare este

7 contraindicat nainte de terminarea creterii deoarece osteotomia poate declana aceleai fenomene ca si fractura astfel nct deformarea s recidiveze. Fracturile metafizei tibiale distale Angulrile la acest nivel nu se corecteaz spontan dect prea puin. Deviaiile n varus de pn la 10 pot face obiectul corectrii spontane n timp ce o deviere acceptabil n valgus nu poate depi 5. Deviaiile n varus se corecteaz mai bine dect cele n valgus iar cele n recurvatum mai bine dect cele n flexum.

III. Opiuni terapeutice n traumatologia pediatric

Tratamentul ortopedic: -prin imobilizare gipsat sau traciune continu; -dei imobilizarea este relativ permite consolidarea; -remodelarea osoas a scheletului n cretere este remarcabil i permite n anumite limite corectarea calusului vicios; -riscul redorilor articulare secundar imobilizrii este minor la copil; -poate fi disconfortabil pentru copil; -calusul vicios rotator (decalaj) nu se corecteaz spontan; -calusul vicios prin angulare cu sediu mediodiafizar, departe de cartilajul de cretere, se va corecta incomplet -sindromul de loj poate apare sub imobilizare gipsat, este o complicaie rar dar redutabil.

Placa cu uruburi (osteosinteza rigid) Reprezint gold standardul n tratamentul fracturilor la adult. La copil prezint anumite inconveniente: -micromicrile permise de acest tip de osteosintez mpiedic consolidarea per primam -abordul este larg i necesit deperiostri ntinse; -calusul poate fi dificil de obinut n aceste condiii; -nlturarea materialului de osteosintez este o operaie care reia acelai abord larg; -cicatricea chirurgical relativ mare poate fi inestetic. Tija centromedular Poate fi introdus cu focar nchis sau cu focar deschis, poate fi zvort, se folosete n condiii specifice. Fixatorul extern

8 Reprezint un instrument terapeutic foarte util n anumite condiii extreme: -fractur deschis puternic contaminat; -fractur deschis care pune probleme de nchidere cutanat; -infecii pe materiale de osteosintez intern; -fracturi cominutive. mbroarea percutan centromedular stabil elastic Principiile acestei metode au fost enunate de Ender i Firic. Ulterior metoda a fost dezvoltat extensiv de Metaizeau. Metoda este minim invaziv i necesit control Rx-TV. Aplicarea ei pe scar larg constituie un moment important n evoluia ortopediei pediatrice.