Sunteți pe pagina 1din 66

Kinetoterapia n afeciuni cardio-vasculare

CAIET DE LUCRRI PRACTICE STUDII DE LICEN

Cuprins
Argument..............................................................................................................................................5 Capitolul I. Noiuni generale privind fiziologia aparatului cardio-vascular ........................................7 Scop..............................................................................................................................................7 Obiective operaionale..................................................................................................................7 1.1. Noiuni generale privind fiziologia cordului.................................................................................8 1.2. Noiuni generale privind fiziologia sistemului vascular .............................................................13 1.3. Manifestrile activitii cardiace i vasculare .............................................................................16 Rezumat......................................................................................................................................26 Capitolul II. Evaluarea capacitii de efort i a performanei ventriculare stngi a pacienilor cardiaci ............................................................................................................................................................27 Scop............................................................................................................................................27 Obiective operaionale................................................................................................................27 Rezumat......................................................................................................................................31 Capitolul III. Aplicaii practice ale kinetoterapiei n diferite afeciuni cardio-vasculare...................33 Scop............................................................................................................................................33 Obiective operaionale................................................................................................................33 3.1. Tratamentul kinetoterapeutic al anginei pectorale stabile de efort .............................................33 3.2. Tratamentul kinetoterapeutic al infarctului de miocard ..............................................................37 3.3. Tratamentul kinetoterapeutic al hipertensiunii arteriale..............................................................44 3.4. Tratamentul kinetoterapeutic al valvulopatiilor ..........................................................................50 3.5. Tratamentul kinetoterapeutic al insuficienei cardiace................................................................54 3.6. Tratamentul kinetoterapeutic al arteriopatiilor............................................................................59 3.7. Tratamentul kinetoterapeutic al venopatiilor ..............................................................................62 Rezumat......................................................................................................................................64 Bibliografie.................................................................................................................................65

Argument
n societatea noastr, n acest secol al vitezei omul este furat i acaparat din ce n ce mai mult de mulimea preocuprilor intelectuale i de automatizarea i robotizarea din ce n ce in mai multe activiti. n aceste condiii omul de astzi este foarte sedentar, este suprasolicitat nervos i intelectual, face abuz de substane toxice (nicotin, cafea, alcool), are o via tot mai artificial i nesntoas, precum i o alimentaie la fel de nesntoas i neadecvat. Toate acestea se constituie n factori de risc pentru sntatea omului modern. Pentru a contracara aceti factori de risc, este necesar ca n viata artificial pe care i-a creat-o el, s-i introduc un program ferm de ntoarcere la natura. De peste 50 de ani bolile cardio-vasculare sunt principala cauz de mortalitate la toate grupele de vrst ale populaiei active n SUA i Europa. n Marea Britanie bolile cardio-vasculare reprezint 26% din totalul deceselor, iar in Elveia peste jumtate din decese au fost determinate de bolile cardio-pulmonare n 1990. La noi n ar situaia este prezentat detaliat n revista Date eseniale de epidemiologie descriptiv a bolilor cardiovasculare n Romnia, editat de Comisia de Cardiologie a Ministerului Sntii, n anul 2000. Dac la toate acestea adugm problemele de costuri, vom contura i mai mult importana i necesitatea rezolvrii acestei probleme. Ideea recuperrii fizice a bolnavilor cardio-vasculari nu este nou i ea este i devine din ce n ce mai acut cu ct numrul bolnavilor cu astfel de afeciuni devine din ce n ce mai mare. Practica cardiologic impunea pn n urm cu 30-40 de ani, fr difereniere, repaus fizic tuturor bolnavilor cardiaci. Din momentul n care respectivul pacient era diagnosticat ca fiind cardiac, era considerat handicapat, invalid, att de anturaj, familie, societate ct i de el nsui. Pn n urm cu 15-20 de ani, a discuta de recuperarea bolnavilor cu insuficien cardiac de exemplu, prea nu numai lipsit de sens, dar i o grav greeal medical. Bolnavilor cu disfuncie ventricular stng sever sau cu fenomene clinice de insuficien cardiac congestiv, departe de li se indica o recuperare prin kinetoterapie, li se interzicea efectuarea oricror eforturi fizice. n prima jumtate a secolului nostru i n special nceputul celei de a II-a jumti, numrul cardiacilor a crescut alarmant de mult n rile dezvoltate. Din acest moment problema cardiacului handicapat este o problem tot mai des pus n discuie. S-a demonstrate c repausul ndelungat la care erau supui bolnavii cardiaci i n special bolnavii care sufereau de cardiopatie ischemic, infarct miocardic i insuficien cardiac, ducea la o scdere major a capacitii funcionale cardio-vasculare, datorit relaxrii miocardului i a musculaturii scheletice, precum i reducerea reflexelor vasomotorii, toate acestea avnd efecte nocive asupra strii de sntate a pacientului i ntrziind foarte mult procesul de reabilitare a acestora. La toate astea se adaug faptul c sedentarismul i repausul prelungit la pat a acestor categorii de bolnavi duce n timp la o decondiionare sever a cordului i aparatului cardio-vascular, ce se soldeaz n final cu moartea pacientului. Frecvena bolilor cardiovasculare a crescut foarte mult n epoca noastr, n special n rile avansate. n acelai timp, a crescut ns i preocuparea specialitilor n ceea ce privete reabilitarea i recuperarea acestei categorii de bolnavi. Recuperarea nu poate fi considerat ca o form izolat de terapie, ci trebuie integrat n ansamblul tratamentului, n cadrul cruia nu reprezint dect o parte integrant.

1.1. Noiuni generale privind fiziologia cordului


Configuraia extern a inimii Inima este un organ musculo-cavitar globulos, alctuit din dou atrii i dou ventricule, care ndeplinete att un rol de rezervor sanguin, ct, i rolul de pomp aspirorespingtoare, cu activitate ritmic sistolo-diastolic. Ea are importan esenial n asigurarea diferenelor de presiune necesare circulaiei sngelui n arborele vascular. (Vasile P. Hefco, 1997) La nivelul atriului drept se deschid cele dou vene cave, iar la nivelul celui stng se deschid cele patru vene pulmonare. Din ventriculul drept pleac artera pulmonar ce duce snge venos n vederea arterialzrii lui, iar din ventriculul stng pleac artera aort ce distribuie sngele ncrcat cu oxigen i produi nutritivi spre ntregul organism.

Figura nr. 1 Prezentare general a inimii seciune longitudinal (www.soothe.ca/palpitatii.htm)

Structura cordului
Inima este alctuit din trei structuri distincte, ce se suprapun de la exterior spre cavitatea central: pericardul, miocardul i endocardul. A. Pericardul este un sac dublu, n care se afl civa cm3 de lichid seros, cu rol de lubrifiere. Are i rolul de a limita expansiunea i umplerea diastolic, mai ales a ventriculului drept, protejnd astfel circulaia pulmonar mpotriva unei eventuale suprancrcri (congestie). Pericardul servete i ca suport pentru atrii, mpiedicnd regurgitarea sngelui din ventricule n atrii n cazul unor presiuni sistolice ventriculare deosebit de ridicate. B. Miocardul este constituit din fibre musculare cardiace, un sistem excitoconductor i un schelet fibros care, mpreun cu endocardul, particip la formarea sistemului valvular.

Sistemul autonom excito-conductor cardiac este ansamblul anatomo-histologic intracardiac implicat n iniierea i propagarea impulsului sistolic. n componena sa s-au individualizat urmtoarele structuri: - Nodulul sinusal Keith i Flack (1906), ce are la om o grosime de circa 2 mm i o lungime de circa 2 cm, fiind situat ntre vena cav superioar i atriul drept. Nodulul este vascularizat de artera sinusal, ram din coronara dreapt, i con ine fibre simpatice i parasimpatice din vagul drept. Nodulul sinusal ndepline rol de te generator electric primar, care impune ritmul fiziologic al btilor cardiace. - Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara (1892) este situat subendocardic, n partea dreapt i posterioar a marginii inferioare a septului interatrial, lng orificiul sinusului coronar. Vascularizaia este asigurat de artera coronara dreapt, iar inervaia de fibre parasimpatice din vagul stng. - Fasciculul Hiss continu extremitatea ventricular a nodulului atrio-ventricular. Trunchiul comun (lungime 20 mm, lime 1-2 mm) se ndreapt spre marginea posterioar a prii membranoase a septului interventricular i de aici n jos i nainte, spre marginea anterioar. n partea anterioar a septului, naintea zonei de inserie a cupei septale a valvulei tricuspide, pe inelul fibros atrio-ventricular, fasciculul se bifurc. Ramul stng perforeaz membrana i se aeaz pe marginea superioar a septului muscular. Intrnd n spaiul subendocardic al ventriculului stng, napoia unirii cupei anterioare i cupei posterioare drepte a valvulei aortice, se divide n dou ramuri (anterior i posterior). Ramul drept coboar pe partea dreapt a septului i ajunge n spaiul subendocardic drept, mai jos dect n cazul ramului stng. - Reeaua Purkinje: ambele ramuri ale fasciculului Hiss se continu cu o reea subendocardic de fibre Purkinje, ale crei ramuri terminale ptrund n miocard.

Figura nr. 2 Sistemul autonom excito-conductor (www.wo-pub2.med.cornell.edu) C. Endocardul tapeteaz cavitile atriale i ventriculare, asigurnd netezimea suprafeelor ce vin n contact cu sngele circulant. Integritatea structural a endocardului 9

previne depunerea fibrinei i formarea de trombusuri la nivelul cavitilor inimii, care, prin deplasare, pot obstrua diferite trunchiuri arteriale. Lipsa suprafeelor rugoase constituie condiia obligatorie a hemodinamicii cardio-vasculare normale. D. Sistemul valvular cardiac este format dintr-un schelet fibro-conjunctiv inserat la nivelul orificiilor atrio-ventriculare i al marilor vase i acoperit de endoteliul endocardic. Valvele cardiace ndeplinesc rolul unor veritabile palete de dirijare a sngelui ntr-un singur sens. Ele sunt de doua feluri: atrio-ventriculare i semilunare (aortice i pulmonare). Valvulele atrio-ventriculare stngi delimiteaz orificiul mitral (bicuspidian), cu suprafa medie de 3-4 cm. Fiecare din cele doua valvule are o fa ventricular, pe care se inser cordajele tendinoase ale muchilor papilari, i o fa atrial, n raport cu atriul stng. nchiderea lor n timpul sistolei ventriculare mpiedic refluarea sngelui n atriu. Cordajele limiteaz deplasarea exagerat a valvulelor spre atriu, asigurnd etaneizarea nchiderii valvulare. (I. Haulic, 1996) Valvulele atrio-ventriculare drepte sunt n numr de trei (anterioar, posterioar i intern) i delimiteaz orificiul tricuspidian. Prezentnd aceleai fee i cordaje ca i valvula mitral, nchiderea i deschiderea lor se realizeaz prin mecanisme pasive, similare cu ale acesteia, dei gradientele de presiune sistolo-diastolic sunt mult mai mici la nivelul cordului drept. n general, att stenozele, ct i insuficienele valvulare atrioventriculare afecteaz performanele motopompei cardiace, alternd profund hemodinamica marii i micii circulaii. Valvulele semilunare aortice i pulmonare sunt identice, fiecare dintre ele fiind alctuite din trei cuspide dispuse n cuib de rndunic". nchiderea i deschiderea valvulelor semilunare se realizeaz prin mecanisme pasive asemntoare celor de la nivelul valvulelor atrioventriculare.

Figura nr. 3 Aparatul valvular al inimii (www.mitroflow.com)

10

Proprietile muchiului cardiac


Excitabilitatea (funcia batmotrop) Excitabilitatea este capacitatea muchiului cardiac n repaus de a rspunde la o excitaie printr-o depolarizare (potenial de aciune), urmat de contracie. n cazul fibrelor miocardice ventriculare, durata potenialului de aciune este cel puin dubl (circa 300 ms) iar repolarizarea se produce dup apariia unui platou, cu durat de circa 200-250 ms, n timpul cruia fibra se menine depolarizat. Existena perioadei refractare (descris i sub denumirea de legea inexcitabilitii periodice a inimii") are o importan deosebit pentru activitatea sinciiului funcional miocardic. Ea explic imposibilitatea tetanizrii muchiului cardiac i favorizeaz activitatea ritmica a inimii. Legea tot sau nimic". Dac excitanii subliminali determin doar rspunsuri gradate locale, care nu se propag i nu pot ini o sistol, excitanii liminari i ia supraliminari determin un rspuns maximal (potenialul de aciune propagat i sistola), ale crui amplitudine i durat nu depind de intensitatea excitantului. Fenomenul ,n scar" (Bowditch). Urmrindu-se amplitudinea sistolei cardiace n funcie de frecvena de stimulare, s-a observat c, pentru aceeai intensitate de stimulare, amplitudinea sistolei crete gradat, odat cu mrirea frecvenei excitantului, pn la un plafon maxim care nu poate fi depit. (I. Haulic, 1996) Automatismul Inima i continu activitatea ritmic contractil chiar dac este izolat de orice influene nervoase i umorale, prin scoaterea sa din organism. Capacitatea celulelor cardiace de a genera spontan impulsuri se numete automatism. n condiii normale, aceast proprietate apare la celulele specializate aparinnd sistemului nodal, n care se iniiaz ritmul cardiac. Descrcnd automat impulsuri ce se propag n miocard determinnd contracia, aceste celule constituie adevrai pace-makeri" cardiaci, ce se comport ca un veritabil sistem de aprindere. n condiii fiziologice, pace-makerul cardiac dominant este reprezentat de celulele nodulului sino-atrial i alte celule atriale (ci internodale, zona prejoncional a nodulului atrio-ventricular). Avnd frecvena de descrcare maxim, ele impun ritmul propriu restului inimii (ritm sinusal). Restul celulelor sistemului nodal (nodului atrio-ventricular, fasciculul Hiss, reeaua Purkinje) reprezint pace-makeri lateni, intrnd n aciune doar n absena influenelor sinusale. n anumite condiii anormale, i alte celule miocardice, care nu sunt pace-makeri, pot manifesta automatism. ntrzierea repolarizrii la un grup de celule poate determina, cu alte celule deja repolarizate, un flux de curent excitator suficient pentru reexcitarea celulelor adiacente. Ritmicitatea (funcia cronotrop) Frecvena contraciei cardiace depinde de frecvena cu care se produce descrcarea potenialului de aciune propagat din sistemul nodal. Aceast frecven va depinde de panta depolarizrii diastolice, adic de viteza cu care celula nodal ajunge de la sfritul repolarizrii la valoarea de prag a excitaiei. Cu ct durata acestui interval este mai redus, cu att frecvena descrcrii automate a potenialului de aciune este mai mare. Din acest motiv, la nivelul sistemului nodal cardiac, frecvena maxim de descrcare o prezint nodulul sino-atrial (70-80/min), n timp ce nodulul atrio-ventricular i celulele Purkinje din fasciculul Hiss i reeaua Purkinje vor descrca cu frecvene joase, de 4060/min i, respectiv, 20-40/min, n funcie de duratele tot mai mari ale depolarizrilor diastolice corespunztoare. n condiii normale, ritmul cardiac este impus de structura cu cea mai mare frecven de descrcare, adic de nodulul sino-atrial (ritm sinusal). Restul formaiunilor nu pot impune ritmul propriu esutului rniocardic, ntru-ct, primind potenialul 11

de aciune propagat din nodulul sino-atrial, se vor depolariza, declannd poteniale de aciune nainte de a ajunge la sfritul depolarizrii diastolice. Stimularea parasimpatic i acetilcolina reduc frecvena cardiac, prelungind durata depolarizrii diastolice i mrind valoarea potenialului diastolic maxim (hiperpolarizarea). Simultan se produce i o scdere a excitabilitii (creterea pragului de excitaie). Efectele sunt localizate n nodulul sino-atrial i atrii. (I. Haulic, 1996) Conductibilitatea (funcia dromotrop) Propagarea depolarizrii prin structurile cardiace favorizeaz realizarea contraciei miocardice i a funciei de propulsie a sngelui n circuitul vascular. n acest scop, este necesar ca atriile i ventriculele s se contracte ntr-o secven bine definit, fapt ce presupune depolarizarea fiecrui compartiment la momentul potrivit. Potenialul de aciune cu originea n nodulul sino-atrial se propag n toate direciile prin muchiul atrial. La nivelul nodulului atrio-ventricular, conducerea este lent i decremenial. ntrzierea propagrii la acest nivel asigur terminarea sistolei atriale, naintea nceperii sistolei ventriculare. n acest mod se asigur umplerea ventricular complet. n fasciculul Hiss i ramurile sale, fibrele Purkinje asigur viteze mari de conducere. Potenialul de aciune invadeaz aproximativ sincron zona subendocardic ventricular. Propagarea continu apoi spre epicard. Invazia ventriculelor de ctre unda de depolarizare are loc ntr-o secven bine definit, fiind direcionat n general de la vrf spre baz (favoriznd golirea) i cuprinznd epicardul ventriculului drept naintea celui stng. (I. Haulic, 1996) Contractilitatea (funcia inotrop) Funcie major a fibrei miocardice, contractilitatea se realizeaz cu participarea a trei sisteme intracelulare: sistemul de cuplare a excitaiei cu contracia (reticulul sarcoplasmatic i tuburile n T"), sistemul contractil (miofilamentele) i sistemul energogen (mitocondrial). Avnd o structur sarcomeric asemntoare cu cea a muchilor striai roii i o organizare sinci ial ca n unii muchi netezi, fibrele miocardice i dezvolt activitatea contractil prin mecanisme asemntoare, dar cu particulariti funcionale specifice. (I. Haulic, 1996) Etapele succesive ale mecanismului molecular al contraciei n fibra miocardic sunt aceleai ca n cazul muchiului striat scheletic. Sursa principal de energie n cursul activitii cardiace este reprezentat de ATP. La nivelul muchiului cardiac, refacerea ATP utilizat pe seama creatinfosfatului i a glicolizei anaerobe are o importan redus, datorit absenei enzimelor necesare. Sursa principal a ATP rmne fosforilarea oxidativ mitocondrial, cuplat cu lanul respirator. Intensitatea reaciilor metabolice intracelulare la nivelul celulei miocardice este permanent controlat de raportul ATP/ADP. Excesul de ADP stimuleaz glicoliza stimuleaz ciclul Krebs i activeaz fosforilarea oxidativ. Excesul de ATP acioneaz frenator. Un alt factor de control metabolic ar fi aportul de oxigen. Insuficiena aportului de O2 determin scderea cantitii de ATP i un exces de adenozin. Contractilitatea este redus pentru a se adapta oxigenrii locale, evitndu-se astfel necroza celular. Ca i mu chiul striat scheletic, n muchiul cardiac contracia se realizeaz cu participarea a trei componente: elementul contractile (fibra miocardic), care n timpul activrii se scurteaz, dezvoltnd fora, iar n condiii de repaus este extensibil; elementul elastic n serie, care este ntins pasiv prin scurtarea componentei contractile sau prin ntinderea muchiului; elementul elastic n paralel, care menine lungimea de repaus a elementului contractil i contribuie la men inerea tensiunii de repaus (diastolice) a peretelui 12

muscular cardiac. Acest element nu joac un rol important n contracie. (I. Haulic, 1996)

1.2. Noiuni generale privind fiziologia sistemului vascular


Cea de a doua component a aparatului circulator este reprezentat de sistemul tubular nchis, constituit din artere, vene i capilare. Acestea asigur transportul sngelui de la inima propulsoare la nivelul diverselor esuturi i organe i, de aici, napoi la inim, n vederea aprovizionrii celulelor cu oxigen i nutrimente, pe de o parte, i a ndeprtrii produilor toxici de metabolism celular (CO2, cetoacizi i ali metabolii), pe de alt parte. Datorit dispoziiei n serie a arterelor, capilarelor i venelor care aparin marii circulaii cu cele ale micii circulaii, cantitatea de snge deplasat ritmic de ventriculul stng n circulaia sistemic este egal cu cea propulsat de ventriculul drept n arterele pulmonare.(I. Haulic, 1996) n timp ce vasele circulaiei pulmonare asigur deplasarea ntregului volum sistolic ntre plmni i inim, arterele circulaiei generale realizeaz distribuia acestuia n paralel i simultan la toate esuturile i organele prin intermediul ramificaiilor arteriale, al cror numr crete paralel cu scderea progresiv a diametrului vaselor.

Figura nr. 4 Prezentare general a sistemului circulator arterial i venos (www.spectrum-health.org)

13

I.2.1. Noiuni generale privind fiziologia sistemului circulator arterial Prin circulaie arterial se nelege fenomenul de deplasare a sngelui prin artere de la nivelul inimii la esuturile i organele din ntregul organism. La baza sa stau o serie de particulariti morfo-funcionale ale inimii i arterelor, ca principale componente ale sistemului cardio-vascular nchis. Arterele prezint mai multe particulariti structurale care le confer o serie de proprieti: - Elasticitatea are la baz capacitatea arterelor de a se destinde i reveni la forma iniial, n funcie de variaiile de volum i presiune ale coloanei de snge din interiorul lor. - Contractilitatea const n capacitatea fibrelor musculare din mezarter de a se contracta i relaxa sub aciunea diverilor factori nervoi umorali. i Fenomenul cunoscut sub termenul de vasomotricitate are loc ndeosebi la nivelul musculaturii arteriolare, care prezint o sensibilitate crescut fa de factorii neuroumorali de reglare a tonusului vascular. Strns legate de elasticitate i contractilitate sunt noiunile de conductan i complian vascular. Conductana este capacitatea de cretere a debitului de snge dintr-un vas oarecare n funcie de diametrul acestuia. Conductana, crete n condiiile unei presiuni date, proporional cu diametrul vasului la puterea a patra. Este suficient ca diametrul s se dubleze, pentru ca debitul de scurgere prin vasul respectiv s creasc de 16 ori. Compliana vascular - spre deosebire de conductan, compliana se refer la creterea volumului vasului determinat de mrirea presiunii lichidului din lumenul vascular. Cum venele sunt de 8 ori mai distensibile dect arterele, i au un volum mai mare de 3 ori dect acestea, compliana venoas este de 24 ori mai mare dect cea a arterelor (complian= distensibilitate x volumul vasului). Rolul sistemului arterial este acela de fi un veritabil rezervor i amortizor de contracie cardiac i de canale conductoare ce asigur deplasarea sngelui de la cord la periferie, n vederea transportului de oxigen i substane nutritive. (I. Haulic, 1996) I.2.2. Noiuni generale privind fiziologia sistemului circulator capilar Capilarele reprezint segmentul intermediar al arborelui vascular situat ntre artere i vene cu rol esenial n asigurarea schimburilor nutritive tisulare. Spre deosebire de artere i arteriole, care constituie sistemul vascular de nalt presiune, patul capilar mpreun cu venele, circulaia pulmonar i vasele limfatice fac parte din sistemul vascular de joas presiune. Circulaia capilar ndeplinete mai multe roluri: - reprezint principala zon de schimb ntre snge i plasma interstiial extracelular, prin intermediul creia se realizeaz reglarea schimburilor nutritive i circulatorii n funcie de necesitile locale i generale ale organismului; - circulaia capilar particip la meninerea temperaturii corpului n limite constante, prin mecanismele complexe de capilaroconstricie i capilarodilataie; - circulaia capilar mai are un rol important n meninerea homeostaziei circulatorii. Cantitatea de snge care circul la nivelul reelei capilare reprezint n repaus doar 5-7% din masa sanguin total. n stare de activitate muscular intens, capilarele se dilat, putnd sustrage la persoanele neantrenate pn la 30% din cantitatea de snge circulant.

14

Dei sunt de dimensiuni foarte mici, capilarele realizeaz pe plan funcional o suprafa mare de contact, de aproximativ 6300 m2, datorit densitii impresionante a acestora n organele cu funcii nalt difereniate. I.2.3. Noiuni generale privind fiziologia sistemului circulator venos Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de venule, vene mici, mijlocii i mari, ce se vars n atriul drept sub un regim de joas presiune. Venele pulmonare spre deosebire de restul sistemului venos, transport snge oxigenat de la plmni n atriul stng. Din punct de vedere structural, venele sun conducte fibromusculare, a cror calibru crete de la periferie spre pompa central cardiac. La nivelul periferic, ele rezult din confluarea segmentului venos al capilarelor n venule, ca principal cale de ntoarcere a sngelui arteriolo-capilar. Anastomozole arterio-venoase funcioneaz cu intermiten ca o cale derivat, numai n anumite condiii fiziopatologice. Spre deosebire de artere venele sunt mai numeroase, conin mai puin musculatur neted, i au perei mai subiri, lumen i distensibilitate mai mare. Proprietile principale ale venelor sunt extensibilitatea i contractilitatea. Extensibilitatea venelor este de aproximativ 6-10 ori mai mare dect a arterelor. Extensibilitatea total sau compliana este creterea maxim de volum fa de creterea presiunii. Cum volumul venelor este de 3 ori mai mare dect al arterelor, iar extensibilitatea depete de 8 ori valoarea normal a acestora, compliana venoas, ca produs dintre extensibilitate i volum, apare de 24 ori superioar celei arteriale. Contractilitatea este ntreinut de prezena fibrelor musculare netede, mai ales la nivelul venelor ce calibru mic i mijlociu. Variaiile de tonus la nivelul venulelor controleaz rezistena postcapilar, ajustnd mpreun cu sfincterul arteriolar precapilar presiunea capilar. Principalul rol al venelor este de transport al sngelui neoxigenat ncrcat cu substane rezultate din metabolismul celular de la periferie la inim. Excepie fac doar venele pulmonare care conduc spre cord un snge arterializat la nivelul teritoriului alveolocapilar. Un alt rol al venelor este acela de depozit i rezervor sanguin, aproximativ 60-70% din masa sanguin se gsete n vene. Factorul determinant al circulaiei venoase este diferena de presiune dintre captul periferic i central (cardiac) al sistemului venos, realizat prin mecanismul mpingerii din urm a sngelui de ctre fora de propulsie restant a cordului. Presiunea venoas este n poziie clinostatic de 12mm/Hg la extremitatea periferic a venelor i de 1mm/Hg la nivelul atriului drept, locul de vrsare a sngelui venos n cord. Ca factori adjuvani ai ntoarcerii venoase acioneaz aspiraia toracic i cardiac, presa abdominal, contracia muscular n general, fora gravitaional, valvulele venoase i tonusul capilar. Aspiraia toracic intervine n inspir prin mecanismul accenturii presiunii negative intratoracice, ceea ce determin distensia venelor cave i a atriului drept, determinnd activarea scurgerii sngelui venos de la periferie spre cord. Aspiraia toracic mai contribuie ca factor adjuvant al ntoarcerii venoase att prin coborrea planeului atrioventricular din timpul sistolei ventriculare, ct i prin vidul postsistolic. Fora gravitaional acioneaz n poziie ortostatic numai la nivelul segmentului cefalic. Efectul negativ al acesteia este contracarat n jumtatea inferioar a corpului de prezena valvulelor venoase dispuse la distan de 5-7cm una de alta, n vederea segmentrii coloanei de snge i anihilrii tendinei sale la cdere i stagnare n venele membrelor inferioare. (I. Haulic, 1996; V.P. Hefco, 1997) Contracia musculaturii striate, prin aciunea de masaj exercitat asupra venelor din teritoriul respectiv, mpinge sngele n sens centripet spre venele mari i atriul drept.

15

Un ultim factor adjuvant al ntoarcerii venoase este tonusul capilar. Creterea sa, mpiedic deplasarea sngelui din teritoriul arterial spre cel venos, reduce ntoarcerea venoas, iar scderea tonusului capilar activeaz fluxul sangvin din artere spre vene. I.2.4. Noiuni generale privind fiziologia sistemului circulator limfatic Sistemul limfatic reprezint calea derivat de drenaj al plasmei interstiiale restante spre torentul sanguin al marii circulaii. Ca anex a circulaiei sistemice, limfaticele sunt considerate din punct de vedere morfologic i funcional drept vene modificate. Asemntor venelor, vasele limfatice sunt prevzute cu valvule i rezult din confluarea reelei capilare formate din celule endoteliale dispuse pe o membran bazal discontinu. Datorit acestui fapt, capilarele limfatice, dei sunt nchise la extremitatea liber nu opun rezisten la trecerea proteinelor i particulelor din plasma interstiial. Pe traiectul sistemului vascular limfatic se gsesc unul sau mai muli ganglioni limfatici, implicai n procesele de aprare local i general ale organismului. Rolul circulaiei limfatice este de drenaj, transport i aprare. Datorit permeabilitii lor mare capilarele limfatice asigur preluarea proteinelor, lipidelor i a corpurilor strine din spaiile interstiiale i trecerea acestora n circulaie. La aceasta se adaug capacitatea de reinere i distrugere a corpilor strini ajuni la nivelul ganglionilor limfatici prin reacii locale de aprare. Limfa fiind o fracie de plasm interstiial, are compoziie similar acesteia. Este srac n proteine (2g%) i ceva mai bogate n lipide. Culoarea limfei este glbuie transparent pe nemncate i lactescent n perioadele digestive. Vscozitatea i densitatea sunt mai reduse dect ale plasmei, datorit coninutului mai redus n proteine. Debitul de formare i scurgere a limfei la nivelul canalului toracic n condiii de repaos este de aproximativ 100ml/or. Valoarea sa atinge 2-4l zilnic. Prezena valvulelor la mic distan de-a lungul ntregului sistem limfatic, oblig limfa s se deplaseze ntr-un singur sens, spre locul de vrsare n circulaia venoas.

1.3. Manifestrile activitii cardiace i vasculare


1.3.1. Fenomene mecanice ale activitii cardiace Fenomenele mecanice ale activitii cardiace pot fi studiate cu ajutorul a dou categorii de metode: Metode sngernde sau directe Aceste metode realizeaz determinarea variaiilor de presiune de la nivelul diferitelor compartimente cardiace, prin introducerea unor sonde de cateterism cardiac la nivelul atriilor sau ventriculelor. Metode nesngernde sau indirecte n cadrul acestor metode determinarea variaiilor de volum a inimii se face cu ajutorul cardiografelor aplicate la locul btii vrfului inimii. Metoda cateterismului cardiac d cercettorului posibilitatea aprecierii activitii mecanice atriale sau ventriculare corespunztoare diferitelor faze ale revoluiei cardiace, prin nscrierea unor curbe.

16

Curba presional pentru atrii este format din trei unde pozitive i dou unde negative. Prima und pozitiv (a) corespunde creterii presiunii sngelui la nivelul atriului n timpul sistolei atriale. A doua und pozitiv asemenea corespunde nchiderii valvulelor atrioventriculare ce are loc la nceputul sistolei ventriculare. A treia und pozitiv (v) se datorete sfritului sistolei ventriculare, timp n care atriile sunt pline cu snge, deci au o presiune hidrostatic mare. Prima und negativ (x) se datorete depresionrii peretelui atrioventricular n momentul sistolei izotone ventriculare, moment n care crete diametrul longitudinal al atriilor aspirnd snge din vene, iar cea ce a doua und negativ (y) corespunde sfritului diastolei atriale i nceputul sistolei atriale, n care are loc trecerea sngelui din atrii n ventricule. n acest moment presiunea la nivelul atriilor se prbuete.

Figura nr. 5 Auriculograma (www.thestudentroom.co.uk) nregistrarea variaiilor presionale de la nivelul ventriculelor apare sub forma unei curbe mai complexe. La nivelul su se disting mai multe faze i anume: - faza de punere n tensiune a ventriculului (contracia izometric sau izovolumetric), reprezentat pe grafic de poriunea oblic ascendent; - faza de evacuare (contracia izotonic) reprezentat pe grafic printr-un platou uor oblic ascendent; - faza de relaxare corespunztoare liniei oblice descendente pn sub linia zero, marcnd vidul postsistolic.

Figura nr. 6 Ventriculograma 17

Ciclul cardiac sau revoluia cardiac Ciclul cardiac este manifestarea activitii mecanice a inimii. Rolul de pomp a inimii se realizeaz datorit unor variaii presionale ritmice din interiorul sistemului tetracameral cardiac. Aceste variaii presionale sunt consecina unor contracii i relaxri (sistole i diastole), a c ror succesiune ciclic formeaz revoluia cardiac sau ciclu cardiac. Revoluia cardiac fiziologic are o durat de circa 0,8 s pentru o frecven de 7 bti/minut. Revoluia cardiac ncepe cu sistola atrial, ce are o durat de 0,10-0,15 secunde. Dup aceast perioad de contracie, muchiul atrial rmne relaxat (diastola atrial) pn la nceperea unei noi revoluii (circa 0,7 secunde). Imediat dup terminarea sistolei atriale ncepe sistola ventricular (0,27-0,30 secunde), care asigur pomparea sngelui n sistemul arterial. Dup terminarea sistolei, ventriculul intr n relaxare pentru un interval relative de 0,5 secunde, pn la urmtoarea sistol ventricular. (I. Haulic, 1996; Gh. Manole, 2005) Activitatea mecanic a inimii poate fi studiat prin nregistrarea variaiilor de volum i presiune a inimii, n cursul unui ciclu cardiac, cu ajutorul unor aparate numite cardiografe, plasate n spaiul V intercostal stng la locul de maxim percepere a btilor inimii, iar graficul obinut se numete cardiogram. Activitatea mecanic atrial se exteriorizeaz pe traseu printr-o mic und pozitiv (a), n timp ce ventriculograma ne apare ca o und ampl i polimorf. Cantitatea de snge ejectat de cord ntr-un minut reprezint debitul cardiac. La persoanele adulte, debitul cardiac are o valoare de 5-6 l/minut. (I. Haulic, 1996) 1.3.2. Fenomenele acustice n cursul revoluiei cardiace n cursul activitii mecanice a inimii sunt generate zgomote, a cror succesiune n timp constituie aa-zisa revoluie cardiac stetacustic (clinic). ntr-o descriere sumar, este vorba despre succesiunea a doua zgomote principale, uor de recunoscut: zgomotul I (sistolic) i zgomotul II (diastolic). Zgomotul I (0,1 s) este urmat de o scurt perioad de linite (mica tcere 0,2 s), dup care se produce zgomotul II (0,05 s), urmat de un nou interval (marea tcere 0,4 s), pn la zgomotul I consecutiv. Zgomotele cardiace se caracterizeaz prin durat, nlime (frecven), intensitate (amplitudine) i timbru (numrul armonicelor supraadugate). Pe fonocardiogram se disting patru zgomote cardiace, dintre care numai unele pot fi ascultat de examinator, la nivelul toracelui. Zgomotul I (sistolic) este un zgomot grav, prelung i puternic, cu o durat de 0,080,10 s. Fonocardiografic este format din 9-13 oscilaii, cu o frecven variabil de 30-100 Hz. La geneza acestor vibraii particip sngele, miocardul i valvulele cardiace ce alctuiesc aa-zisul sistem vibrator cardio-hemic. Oscilaiile zgomotului I formeaz trei grupuri care se succed n timp i cu origini diferite: grupul iniial are o frecven i o intensitate foarte joas, preced creterea presiunii intraventriculare i se datoreaz accelerrii sngelui ventricular spre atrii, la nceputul sistolei ventriculare; grupul principal este format din dou componente, adesea reunite, i anume componenta valvular, generat de oprirea brusc a sngelui accelerat spre atrii, n momentul nchiderii valvulelor atrio-ventriculare, cnd presiunea intraventricular ncepe s creasc; a doua, component sanguin, ce se asociaz cu deschiderea valvulelor sigmoide i se datoreaz ejeciei iniiale a sngelui n aort. grupul terminal de oscilaii este generat probabil de turbulena jetului de snge propulsat continuu prin aort i, respectiv, pulmonar. 18

Focarul optim de auscultaie pentru zgomotul I se afl n spaiul V intercostal stng, la intersecia cu linia medioclavicular. La nivelul acestei arii de proiecie a vrfului inimii, predomin elementul mitral (inima stng). Tot pentru zgomotul I, dar de origine tricuspid, focarul optim de auscultaie se afl n spaiul V intercostal drept,, pe marginea dreapt a sternului. Zgomotul II (diastolic) este un zgomot scurt, clar, lovit, care apare la nceputul diastolei, imediat dup vrful undei T pe ECG, n momentul n care pe nregistrarea presiunii aortice se nregistreaz accidentul dicrot. Are o durat de 0,025-0,050 i o frecven de 50-200 Hz. Fonocardiografic este format din 4-5 oscilaii, ce pot fi grupate astfel: un grup iniial, format din cteva oscilaii de joas frecven (inaudibile), determinate de decelerarea i ntoarcerea spre ventricul a fluxului sanguin chiar naintea nchiderii valvulelor sigmoide: un grup principal generat de nchiderea i tensionarea brusc a valvulelor sigmoide, care determin frnarea brusc a coloanei de snge dirijate spre ventricul. Aceste vibraii se transmit prin inelele valvulare i muchiul ventricular.

Figura nr. 7 Fonocardiograma (www.bertolo.pro.br) Focarul optim de auscultaie pentru zgomotul II se afl n spaiul II intercostal drept (aort) i stng (pulmonar), chiar lng marginea corespunztoare a sternului. Zgomotul II aortic preced de obicei cu puin zgomotul II pulmonar. Acest decalaj este accentuat n inspirul profund, cnd ntoarcerea venoas crescut prelungete durata ejeciei sngelui din ventriculul drept. n expir, situaia se inverseaz.. Intensitatea zgomotului II crete odat cu creterea presiunii arteriale sistemice sau pulmonare. Zgomotul III (diastolic) poate fi ascultat uneori la adulii tineri, ca un sunet slab, ce apare n regiunea apexului, la circa 0,08 s dup zgomotul II. Poate fi accentuat prin manevre ce mresc ntoarcerea venoas n atrii (efort fizic, decubit dorsal). Are o durat de 0,03-0,04 i este format din 1-4 oscilaii, cu frecven joas, 50-100 Hz. Apare n momentul deschiderii valvulelor atrio-ventriculare, cnd sngele ce trece rapid din atriile pline n ventriculele relaxate este brusc decelerat de contactul cu peretele ventricular. Zgomotul IV (atrial) este inauzibil la normali, coincide cu sfritul undei P pe ECG i unda a pe auriculogram. Este format din 1-2 oscilaii de foarte joas frecven (15-20 Hz) i are o durat de 0,02-0,03 s. Zgomotul I al inimii stngi se ascult prin plasarea stetoscopului n spaiul V intercostal stng, la locul de intersecie cu linia medio-clavicular sau mamelonar stng. Zgomotul I al inimii drepte se percepe la baza apendicelui xifoid. 19

Zgomotul II pentru artera aort se aude la 2 cm n afara marginii drepte a sternului, n spaiul II intercostal drept. Zgomotul II pentru artera pulmonar se ascult n spaiul II intercostal stng la 2 cm de marginea stng sternal. (Guyton, 1991)

Figura nr. 8 Focarele de auscultaie a zgomotelor cardiace 1.3.3. Fenomene electrice ale activitii cardiace Miocardul este constituit dintr-o mulime de fibre musculare individualizate, legate ntre ele prin puni protoplasmatice, ce permit trecerea impulsului nervos de la o fibr la alta, n vederea propagrii n toat masa muscular. Activitatea bioelectric cardiac precede n timp restul celorlalte activiti (mecanic i acustic) nct nregistrarea concomitent a cardiogramei i ECG ne arat c unda de depolarizare atrial P se situeaz naintea sistolei atriale, iar unda de depolarizare ventricular R, se situeaz naintea fazei de punere n tensiune a ventriculului. nregistrarea electrocardiografic (EKG) folosete metode de culegere direct i indirect. Metoda direct se folosete la animal dup deschiderea cutii toracice i aplicarea electrozilor de culegere direct pe cord, iar la om n timpul interveniilor chirurgicale. Metoda indirect const n plasarea electrozilor la distan de cord, tiind c esuturile care se interpun joac rol de conductori a biopotenialelor cardiace. n acest scop se folosete fie un singur electrod explorator i atunci metoda se numete unipolar, fie doi electrozi explorator, metoda fiind bipolar. a) Metoda bipolar mai des folosit, plaseaz doi electrozi de culegere pe membre, constituind derivaiile standard Einthowen. Acestea sunt n numr de trei: - prin plasarea electrozilor pe antebraul drept i stng se obine derivaia ntia standard DI; - plasarea unui electrod pe braul drept i a celuilalt pa gamba stng obinem derivaia DII sau derivaia oblic; - derivaia DIII se obine prin plasarea unui electrod pe antebraul stng i a celui de al doilea pe gamba stng sau derivaia perpendicular. 20

Punctele de aplicare n derivaiile standard sunt notate cu R pentru braul drept, cu L pentru braul stng i cu F pentru gamba stng. nregistrarea EKG prin aceast metod presupune aplicarea electrodului de negativitate n felul urmtor: - n DI electrodul negative este n punctual R; - n DII electrodul negative este n punctual R; - n DIII electrodul negative este plasat n punctual L. b) Metoda unipolar folosete un singur electrod explorator. Derivaiile sunt notate cu litera V (volt) urmat de o cifr sau o liter n funcie de felul culegerii. Electrodul explorator este plasat pe cele trei membre pentru a obine derivaiile unipolare ale membrelor VR, VL, VF, respective pe braul drept, braul stng i gamba stng. Goldberger utilizeaz o tehnic mai fidel pentru nregistrarea potenialelor electrice cardiace, plasnd electrodul indiferent ntr-un punct pe cele dou membre neexplorate, iar electrodul explorator se fixeaz la nivelul 1/3 libere a membrului respective. n acest caz, derivaiile obinute vor fi notate AVR pentru membrul superior drept, AVL pentru membrul superior stng i AVF pentru membrul inferior stng (A= augmentare).(D. Dubin, 1997) Metoda semidirect folosete plasarea electrodului explorator foarte aproape de cord, fie la nivelul hemitoracelui stng, fie prin introducerea acestuia prin esofag pn la nivelul bazei inimii. n acest caz amintim derivaiile esofagiene i precordiale care sunt unipolare. Derivaiile precordiale sunt cele mai folosite n clinic, folosesc plasarea i electrodului explorator n urmtoarele puncte de torace (Figura nr. 9): - V1 marginea dreapt a sternului la nivelul spaiului IV intercostal; - V2 marginea stng a sternului la nivelul aceluiai spaiu; - V3 la jumtatea distanei dintre V2 i V4; - V4 corespunde vrfului inimii; - V5 locul de intersecie a linie exilare anterioare cu orizontala ce trece prin V4; - V6 locul de intersecie liniei medioaxilare cu orizontala prin V4. (D. Dubin, 1997; .S. Aram, 2006) -

Figura nr. 9 Derivaiile precordiale

21

Figura nr. 10 Derivaiile unipolare, bipolare i precordiale ( www.malaysianbiomed.org)

Traseul EKG conine o serie de unde pozitive i negative, notate de Einthowen nc din 1895 cu literele P, Q, R, S, T, U, unanim admise n lumea medical. Analiza EKG normal necesit studiul fiecrei unde n parte, privind amplitudinea, durata, forma i cronologia. Unda P corespunde depolarizrii atriale i precede sistola mecanic a atriului. Este o und de amplitudine mic i form rotunjit. Amplitudinea sa este de 1-3 mm ceea ce corespunde la o tensiune de0,1-0,3 mV. Complexul QRS evideniaz activitatea bioelectric ventricular. Acest complex precede n timp sistola ventricular i se plaseaz pe cardiogram naintea fazei de contracie izometric a sistolei ventriculare. n principal complexul QRS este format dintr-o deflexiune ampl i rapid corespunztoare undei R. Undele Q i S care intr n componena sa se gsesc plasate de o parte i de alta a undei R, fiind negative, de amplitudine i durat mic.

22

Figura nr. 11 Analiza EKG (www.library.healthguide.en-us) Unda R este o und ampl, pozitiv, ascuit, ce corespunde depolarizrii ventriculare. Amplitudinea sa este de 1-3 cm, ceea ce corespunde la o diferen de potenial de 1-3 mV. Durata sa medie este de 0,06-0,08 sec. Unda Q este negativ i intr n componena complexului QRS. Are o durat mic de 0,04 secunde iar amplitudinea sa nu depete 25% din amplitudinea undei R. Unda S este deasemeni o und mic, negativ, rapid (0,04 sec.), ascuit, care face parte de asemeni din complexul QRS. Ea se datoreaz depolarizrii ventriculului stng (unda R se datorete n special depolarizrii ventriculului drept). Unda T este pozitiv, rotund i corespunde repolariz rii ventriculare. Unda T corespunde fazei de contracie izotonic a acestora. Are o durat de 0,15-0,30 secunde i o amplitudine de 1-4 mm, ceea ce corespunde la 0,1-0,4 mV. Unda U apare inconstant pe EKG. Are amplitudine de 1-2mm, corespunztor unei tensiuni de 0,1-0,2 mV. Se datorete repolarizrii fibrelor Purkinje. Intervalul PQ este poriunea de traseul EKG care cuprinde unda P i segmentul PQ. El indic timpul n care excitaia aprut n nodulul sinusal parcurge atriile i ajunge la nodulul atrio-ventricular. Durata sa nu depete 0,14-0,16 secunde. Segmentul PQ cuprins ntre sfritul undei P i nceputul undei Q este izoelectric. Intervalul QT este poriunea de pe traseul EKG cuprins ntre nceputul undei Q i sfritul undei T. Este cel mai mare interval de pe traseul EKG avnd n medie o durat de 0,34-0,36 secunde. Corespunde sistolei electrice ventriculare. Segmentul ST este cuprins ntre sfritul undei S i nceputul undei T. n general este izoelectric i are o durat de 0,9-0,12 secunde i reflect anihilarea potenialelor cardiace n momentul nceperii repolarizrii ventriculare. .(.S. Aram, 2006; D. Dubin, 1997) 1.3.4. Presiunea i pulsul arterial Presiunea sistolic este presiunea cu care sngele este propulsat n sistemul vascular arterial n timpul sistolei ventriculare. La nivelul arterelor mari i mijlocii ale marii circulaii, aceast presiune atinge la adult valori maxime de 120-140 mm/Hg. La nivelul arterelor mici, presiunea maxim este mai joas, de aproximativ 80 mm/Hg, n cazul arterei metatarsiene, pentru ca n teritoriul capilar arterial s ating valori de 35 mm/Hg.

23

Presiunea diastolic este presiunea cu care sngele continu s se deplaseze n arborele vascular arterial n timpul sistolei ventriculare. Valorile sale normale reprezint jumtate din valoarea maximei plus 10 (70-80 mm/Hg). Determinarea presiunii sangvine se realizeaz direct sau indirect. Metodele indirecte sunt utilizate curent n practica medical, i au la baz principiul determinrii forei oponente cu valoare cunoscut necesare colabrii vasului respectiv i scderii progresive a acesteia pn la apariia undelor pulsatile sistolo-diastolice cu ajutorul unei manete pneumatice.

Figura nr. 12 registrarea presiunii arteriale prin medota indirect la nivelul arterei brahiale i a gambei (www.seniorjournal.com) nregistrarea presiunii sangvine cu una din metodele directe sngernde evideniaz trei tipuri de oscilaii pe curba presional: - Oscilaii de prim ordin de origine cardiac, determinate de expansiunea ritmic a pereilor arteriali produs de activitatea pulsatil a inimii; - Oscilaii de al doilea ordin, sau de tip respirator, caracterizate prin tendina la cretere a undelor cardiace sistolo-diastolice n timpul inspirului, urmat de revenire la nivelul iniial n expir (16-18/minut); - Oscilaii de ordin al treilea sau vasomotorii, cu frecven mult mai joas, de 2-3 pe minut. Pulsul arterial const n distensia pereilor arteriali, din timpul sistolei ventriculare, determinat de creterea presiunii i diametrului arterei comprimate pe un plan osos. Expansiunea ritmic a arterelor periferice se datorete propagrii cu vitez mare, a undei vibratorii vasculare produs de expulzia sngelui sub presiune din inim n vasele mari. nscrierea pulsului arterial poart numele de sfigmogram, ce poate fi practicat la nivelul uneia dintre arterele mari sau la radial, pedioas, etc. Sfigmograma prezint o linie ascendent, a-b denumit und anacrot, produs de creterea brusc a presiunii, urmat de o pant descendent, unda catacrat b-c prevzut cu o incizur, cunoscut sub numele de und dicrot (d). Aceasta marcheaz tendina de refulare a sngelui la sfritul sistolei ventriculare i nchiderea valvei aortice. (I. Haulic, 1996; V.P. Hefco, 1997)

24

Figura nr. 13 Sfigmograma (www.dataq.com) 1.3.4. Presiunea i pulsul venos Presiunea cu care sngele circul prin vene scade de la periferie spre venele mari i atriul drept. n poziia orizontal se constat scderea presiunii, ajungndu-se de la 12mm/Hg n cazul capilarelor venoase la 7-8mm/Hg n venele mici i la 3-4mm/Hg la nivelul venelor de calibru mijlociu. n venele mari i atriul drept presiunea sngelui atinge valori de 0 sau chiar -1mm/Hg, cu maxima de -4mm/Hg n inspirul forat. n mica circulaie, presiunea venoas variaz n jurul valorii de 6-8mm/Hg la nivelul capilarelor pulmonare i de 4-5mm/Hg n atriul stng. Metodele de determinare sunt de dou feluri: directe i indirecte. Pulsul venos reprezint deformrile pulsatile determinate de variaiile de presiune joas, transmise retrograde de la nivelul striului drept la venele mari. nregistrarea pulsului venos este numit flebogram i se face la jugular cu ajutorul unei capsule elastice Marey. nregistrnd modificrile presionale venoase din timpul diverselor momente ale revoluiei cardiace, flebograma prezint trei deflexiuni positive (a,c,v) i dou negative (x,y). Unda pozitiv a corespunde sistolei atriale. Unda pozitiv c se datorete ridicrii planeului atrioventricular n timpul sistolei izometrice ventriculare i bombrii sale spre cavitatea atrial dreapt. Deflexiunea urmtoare negativ notat cu x reflect coborrea planeului atrioventricular n faza de contracie izotonic a ventricolului. Unda pozitiv v se datorete revenirii planeului atrioventricular la nceputul diastolei ventriculare, n faza de relaxare izometric. Unda negativ y se datorete deschiderii valvei tricuspide i umplerii ventriculare post sistolice. (I. Hulic, 1996; V.P. Hefco, 1997)

25

Evaluarea capacitii de efort i a performanei ventriculare stngi a pacienilor cardiaci Scop


Cunoaterea unor noiuni generale privind evaluarea capacitii de efort a pacienilor cardiaci.

Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast lucrare practic, studenii vor putea s: Dein noiuni generale referitoare la metodologia, indicaiile i contraindicaiile testrii la efort la covorul rulant sau la cicloergometru a pacienilor cardiaci Dein noiuni generale referitoare la metodologia, indicaiile i contraindicaiile testrii cardio-pulmonare la efort a pacienilor cardiaci Dein noiuni generale referitoare la metodologia, indicaiile i contraindicaiile testrii la efort a pacienilor cardiaci folosind testul de mers 6 minute Generaliti Alturi de tehnicile de evaluare a funciei cardiace n repaus, n aprecierea bolnavilor cardiaci este absolut necesar testarea capacitii funcionale la efort, cunoscut fiind faptul c, alturi de performana cardiac, capacitatea de efort este alt indicator prognostic independent. Pe lng valoarea prognostic incontestabil, el servete ca punct de plecare pentru recomandrile privitoare la rencadrarea n munc, de efort la domiciliu, ca i pentru evaluarea riscului de complicaii. Rezultatele testrii de efort la pacienii dup un infarct miocardic de exemplu, pot realiza o cretere a ncrederii n capacitatea fizic proprie i n consecin scade anxietatea legat de activitile fizice zilnice. Testarea la efort este util n urmrirea ulterioar a pacientului cu o afeciune cardiac, pe baza ei elaborndu-se programul de antrenament fizic ca parte a recuperrii cardiace comprehensive. (Gherasim, 2005) Cea mai utilizat metod este testarea de efort la cicloergometru sau covor rulant, precum i testarea cardio-pulmonar n circuit nchis. Testul de mers 6 minute se folosete la pacienii cu insuficien cardiac. Testarea de efort la cicloergometru sau covor rulant Testarea la efort la cicloergometru sau covor rulant este obligatorie la bolnavii coronarieni nainte de includerea n programele de recuperare fizic, n evaluarea capacitii funcionale i ischemiei postinfarct, dup revascularizare miocardic, precum i la bolnavii la care este necesar expertizarea capacitii de munc. (Mitu, 2002) Efortul la cicloergometru se efectueaz dup protocolul clasic, n trepte succesive de 25 - 30 W, cu durata de 3 min pe treapt. Testarea este de tip maximal, adic pn la atingerea frecvenei cardiace maxime teoretice (220 - vrsta n ani la brbai i 210 vrsta n ani la femei) sau limitat de simptome care determin oprirea testrii nainte de atingerea nivelului maximal (durere anginoas, dispnee, cefalee etc.). 27

Se efectueaz la pacientul internat, n laboratorul de testare de efort, de ctre medicul cardiolog sau internist cu competen n testarea de efort i n condiiile n care exist n dotare echipament de resuscitare. (Mitu, 2002) n interpretarea testului se urmresc parametrii cunoscui: simptomatologia durerea anginoas, dispneea sunt principalele simptome cardiace care pot aprea, durerea toracic, n asociere cu modificrile ST de tip ischemic, crete valoarea diagnostic a testului, apariia durerii reprezint unul din criteriile de ntrerupere a testrii (dup scala Katus) i ulterior de indicare a tipului de efort fizic n programul de recuperare. Gradul durerii 1 2 3 4 Descriere Durere abia perceptibil Durere persistent Durere intens, la care bolnavul obinuiete s-i ntrerup activitatea Durere intolerabil

Tabel nr. 1 - Intensitatea durerii anginoase (dup scala Katus) Se ia n considerare i rata de percepere a efortului prin folosirea scalei Borg clasice (cu 20 puncte) sau modificate (cu 10 puncte). (Mitu, 2002) Scala original 7 8-9 10-11-12 13 14 15-16 17 18-19 Aprecierea Nesemnificativ Foarte, foarte uor Foarte uor Uor Moderat Oarecum greu Greu Foarte greu Foarte, foarte greu Scala nou 0-0,5 1 2 3 4 5-6 7-8-9 10

Tabel nr. 2 - Scala Borg de percepere a efortului Tensiunea arterial sistolic n mod normal crete n cursul efortului cu 8- 10 mmHg pe fiecare treapt. Absena creterii ei la efort are semnifcaie prognostic peiorativ, demascnd scderea performanei sistolice a ventriculului stng. Astfel, se consider semn de insuficien ventricular absena creterii TAS peste 10 mmHg n primele doua trepte de efort sau scderea ulterioar cu peste 10 mmHg, ca i nedepirea valorilor de 130 - 140 mmHg la efortul progresiv. Frecvena cardiac crete cu 10 - 20 bti la fiecare treapt de efort. La bolnavi cu ischemie sever i insuficien ventricular stnga se remarc prezena deficitului cronotrop, direct proporional cu severitatea ischemiei. n interpretarea variaiei frecvenei cardiace la efort trebuie cunoscut medical la care o poate influena (betablocantele, digital). Indicele tensiune-timp (ITT) sau dublul produs (DP) este direct proporional cu consumul de oxigen miocardic (MV02). Testele de efort pozitive la un dublu produs sub 15000 semnific ischemie sever, ce indic necesitatea revascularizrii miocardice. Valori ntre 15000 - 30000 sugereaz ischemie moderat, iar peste 30000 - ischemie uoara sau teste fals pozitive. Dublul produs servete la calcularea deficitului aerobic miocardic

28

Consumul de oxigen (VO2) se calculeaz fie direct, la testarea cardio-pulmonar n circuit nchis, fie indirect, din tabele, n funcie de greutatea corporal, vrsta i efortul de vrf, prin calcularea echivalentului metabolic (MET). Capacitatea funcional se apreciaz n funcie de VO2, respectiv (MET). Capacitatea funcional se apreciaz n funcie de VO2, respectiv MET. (Mitu, 2002) Clasa NYHA I II III IV Echivalent metabolic (MET) peste 7 MET 5 - 7 MET 3 - 5 MET sub 2 MET

Tabel nr. 3 - Evaluarea capacitii funcionale Cunoaterea VO2 permite calcularea deficitului aerobic funcional. DAF este mic ntre 0 - 25%, uor ntre 25 - 50%, mediu ntre 50 - 75%, sever peste 75%. Modificrile electrocardiografice sunt eseniale n aprecierea ischemiei induse de efortul fizic. Unele modificri electrocardiografice la testul de efort reprezint criterii de severitate care impun, la pacienii coronarieni cunoscui, explorri suplimentare n vederea unei eventuale revascularizrii naintea includerii n programe de recuperare sau indicarea unui program de efort fizic limitat (sub nivelul apariiei ischemiei). Criteriile de oprire a testului sunt variabile i depind de pacient, de modificrile care apar i care impun medicului decizia de ntrerupere a testrii, precum i de protocolul de testare. Cauze dependente de pacient: Dorina pacientului de a opri testul Disconfort toracic important Oboseal marcat Dispnee sever Cauze dependente de medic: nrutirea strii clinice a pacientului (ataxie, confuzie, paloare, cianoza) Modificri ECG semnificative (care constituie criterii de severitate) Scderea tensiunii arteriale sistolice i/sau a frecvenei cardiace la creterea efortului TAS peste 250 mmHg sau TAD peste 120 mmHg Defeciuni ale echipamentului de testare Alte simptome limitante (ameeal, cramp muscular, dureri articulare etc.)

Cauze determinate de protocolul de testare: Atingerea frecvenei cardiace teoretice Atingerea ncrcturii mecanice teoretice Complicaiile care pot apare n cursul testrii de efort sunt rare, dar unele din ele pot fi deosebit de severe, impunnd msuri de resuscitare: Cardiace: bradiaritmii, tahiaritmii, infarct miocardic acut, insuficien cardiac congestiv, hipotensiune i oc. Necardiace: traumatisme musculo-scheletale Combinate: ameeli, oboseal uneori persistent mai multe zile, dureri corporale.

29

O problem deosebit o ridic dispneea de efort. Aceasta poate avea o cauz cardiac (insuficiena ventricular stnga), pulmonar sau poate fi secundar lipsei de antrenament. n ncercarea de difereniere se va lua n considerare nivelul efortului la care se atinge pragul anaerob (pragul lactat). Acesta este atins la aproximativ 70% din VO2 maxim al unui individ i este semnalizat de creterea discrepant a produciei de CO2 fa de creterea consumului de oxigen, cretere care pn la acest nivel este paralel. Pragul lactat este atins de pacientul cardiac (n dispneea cardiac) dar nu este atins n cazul dispneei pulmonare, n care capacitatea ventilatorie maxim este atins naintea apariiei discrepanei dintre debitul cardiac i necesitile de irigare ale periferiei (prag anaerob). Deoarece stabilirea pragului lactat necesit determinarea consumului de O2 i a eliminrii CO2 prin respiraie n circuit nchis, metoda puin accesibil n practica clinic, se recurge la o examinare mai simpl, dar mai puin fidel, respectiv oximetria capilar cu oximetru transcutanant fixat la nivelul lobului urechii. Apariia dispneei concomitent cu scderea concentraiei HbO2 sub 95% pledeaz pentru originea respiratorie a acesteia. n schimb, meninerea la valori normale a HbO2, n prezena dispneei patente susine originea sa cardiaca (disfuncie VS). Testarea cardio - pulmonara de efort Testarea cardio - pulmonar la efort n circuit nchis (TCP) permite aprecierea neinvaziv a extraciei totale de oxigen (VO2) i produciei de CO2 (VCO2). Se efectueaz la cicloergometru sau covor rulant. Msurarea continu, respiraie cu respiraie, a concentraiei O2 i CO2 permit monitorizarea VO2 i VCO2. Aceasta permite determinarea: extraciei maxime de O2 VO2 maxim sau capacitatea aerobic, definit ca valoarea atins cnd VO2 rmne stabil n pofida creterii intensitii efortului; pragului anaerob, care este atins n momentul epuizrii ofertei de O2 la nivel tisular. (Mitu Florin, 2002) Avantajele metodei sunt multiple: VO2 maxim i pragul anaerob sunt determinate obiectiv, neinfluenate sau de examinator; reproductibilitatea la acelai pacient este bun; VO2 maxim reprezint o msur indirect a debitului cardiac maxim, dect debitul cardiac de repaus, n aprecierea bolnavilor cu diferite dezadaptare. Aprecierea capacitii funcionale prin TCP se face conform clasificrii funcie de VO2 maxim i pragul lactat. Clasa A B C D E Gradul de afectare Uor Uor - moderat Moderat - sever Sever Foarte sever VO2 maxim ml/min/kg > 20 16 - 20 10 - 16 6- 10 <6 Pragul anaerob > 14 11-14 8- 11 5-8 <4 de bolnav mai fidel grade de Weber, n

Tabel nr. 4 - Clasificarea funcional Weber a insuficienei cardiace (Weber fi colab.) Un dezavantaj al TCP este acela c muli pacieni nu pot atinge nivelul de efort la care VO2 rmne stabil n pofida creterii intensitii efortului. VO2 de vrf pe care l ating

30

nu este acelai i nu trebuie confundat cu VO2 max. VO2 de vrf depinde de motivaia pacientului i de examinator. (Mitu Florin, 2002) La bolnavi cu insuficien cardiac, nivelul VO2 maxim i al TA sistolice la efortul de vrf sunt predictori independeni de mortalitate. Astfel, la pacienii cu VO2 maxim sub 14 ml/kg/min, care nu au fost capabili s ating valori ale TA maxime de 120 mmHg, supravieuirea la trei ani a fost de numai 55%, spre deosebire de 85% supravieuire la cei cu VO2 maxim peste 14 ml/kg/min. n concluzie, testarea cardio-pulmonar de efort realizeaz o apreciere practic, obiectiv a capacitii funcionale. Parametrii obinui VO2 maxim i VO2 la pragul anaerob, TAS maxim - reprezint valoroi indicatori prognostici, independeni de fracia de ejecie, utilizai n stratificarea riscului n vederea opiunii terapeutice. (Mitu Florin, 2002) Testul de mers 6 minute Reprezint un test util n evaluarea capacitii de efort la bolnavii coronarieni cu insuficien cardiac. Este o variant de test submaximal autolimitat, n care pacientul este pus s mearg n ritm propriu timp de 6 minute pe un coridor cu o lungime msurat (aproximativ 20 metri). Se msoar distana total de mers i se apreciaz simptomele care au determinat ntreruperea testului. (Mitu Florin, 2002) Studiile care au comparat aceast variant de testare de efort cu testarea cardio pulmonar au relevat o corelaie semnificativ ntre distana parcurs la testul de mers i VO2 max. Mai mult, ea se coreleaz cu supravieuirea pe termen scurt. VO2 n cursul testului de mers este, n medie, cu 15% mai mic dect VO2 maxim realizat la TCP. Distana total de mers permite ncadrarea pacienilor n patru nivele de efort: nivelul 1: sub 300 m; nivelul 2: 300 - 375 m; nivelul 3: 375 - 450 m; nivelul 4: peste 450 m . n condiiile unei accesibiliti mai sczute la testarea cardio - pulmonar sau la persoane cu insuficien cardiac sever, testul de mers 6 minute evalueaz cu destul acuratee capacitatea de efort. El ajut la diferenierea ntre clasele II i III NYHA.

Rezumat
Capitolul Evaluarea capacitii de efort i a performanei ventriculare stngi a pacienilor cardiaci cuprinde trei teste de evaluare a capacitii de efort la pacienii cardiaci. Capitolul cuprinde date referitoare la metodologia de aplicare a acestor teste, 31

indicaii i contraindicaii, precum i valoarea prognostic i de evaluare pe care o au aceste teste asupra stabilirii gradului de evoluie sau involuie a diferitelor afeciuni cardiace.

32

Capitolul II. Aplicaii practice ale kinetoterapiei n diferite afeciuni cardio-vasculare


Scop
Cunoaterea bazelor teoretice i practice privind metodologia, indicaiile i contraindicaiile aplicrii tratamentului kinetoterapeutic n bolile cardio-vasculare.

Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s: i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n angina pectoral stabil de efort i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n infarctul miocardic i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n hipertensiune arterial i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n valvulopatii i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n insuficiena cardiac i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n arteriopatii i nsueasc abilitile necesare privind realizarea, dozarea i practic a tratamentului kinetoterapeutic n venopatii aplicarea aplicarea aplicarea aplicarea aplicarea aplicarea aplicarea

2.1.Tratamentul kinetoterapeutic al anginei pectorale stabile de efort


Angina pectoral este un sindrom caracterizat prin dureri precordiale i retrosternale difuze, care survin la scurt timp dup ncetarea unui efort, uneori la frig sau emoii, n accese cu durat variabil, cel mai frecvent timp de 2-5 minute. Durerile nceteaz la scurt timp dup ncetarea efortului sau dup administrarea de nitroglicerin.

33

Figura nr. 1 Tipuri de obstrucie coronarian Durerile au caracter constrictiv n ghear, cu iradiere n umr, n membrul superior stng, pe marginea cubital pn la degetele 4-5. Se nsoete de anxietate, senzaie de moarte iminent, uneori de dispnee. Accesele se repet la eforturi de acelai grad. Bolnavul poate muri subit n timpul accesului. Exist foarte frecvent dureri cu iradiere atipic: n regiunea cervical, nucal, mandibular, n membrul superior drept, posterior la baza toracelui, n epigastru. Durerea poate fi progresiv, uneori de constricie faringian.

Figura nr. 2 Zona posibil de iradiere a durerii ischemice coronare

34

Tratamentul anginei pectorale de efort n ultimile decenii tratamentul bolilor cardio-vasculare a fost reconsiderat, i implicit i al anginei pectorale de efort. Tratamentul este unul interdisciplinar, din echipa de reabilitare cardiac fcnd parte medicul cardiolog, kinetoterapeutul, psihoterapeutul, medicul nutriionist i terapeutul ocupaional. S-a ajuns la concluzia c nu se poate spune care categorie de specialiti din echipa interdisciplinar joac un rol mai important, deoarece toate se intercondiioneaz, i reuita unuia depinde foarte strns i direct de reuita terapeutic a celuilalt. n ceea ce ne privete ne vom opri asupra tratamentului kinetoteraputic. Pentru a putea prescrie corect i eficient un tratament kinetoterapeutic n angina pectoral de efort, trebuie s cunoatem foarte bine efectele efortului asupra cordului sntos i apoi coronarian i efectele efortului asupra aparatului vascular i implicit asupra organismului. Pentru a putea introduce un bolnav cu angin pectoral de efort ntr-un program de reabilitare kinetoterapeutic trebuie neaprat ca acesta s aibe recomandare pentru kinetoterapie de la medicul cardiolog. Acesta, n urma investigaiilor clinice i paraclinice, precum i n urma efecturii unui test de efort (maximal sau submaximal n funcie de gravitatea bolii) va indica tratamentul kinetoterapeutic sau l poate contraindica. Rezultatele testului de efort au o mare importan pentru kinetoterapeut, deoarece ele arata stadiul de antrenament al pacientului n cauz i ghideaz kinetoterapeutul n ceea ce privete frecvena cardiac i tensiunea arterial maxim pe care o poate atinge pacientul n timpul edinelor de kinetoterapie. Pe lng valoarea prognostic incontestabil, el servete ca punct de plecare pentru recomandrile privitoare la rencadrarea n munc, de efort la domiciliu, ca i pentru evaluarea riscului de complicaii. Rezultatele testrii de efort la pacienii dup un infarct miocardic de exemplu, pot realiza o cretere a ncrederii n capacitatea fizic proprie i n consecin scade anxietatea legat de activitile fizice zilnice. Testarea la efort este util n urmrirea ulterioar a pacientului cu o angin pectoral de efort, pe baza ei elaborndu-se programul de kinetoterapie ca parte a recuperrii cardiace comprehensive. (Gherasim Leonida, 2005) Cea mai utilizat metod este testarea de efort la cicloergometru sau covor rulant, precum i testarea cardio-pulmonar n circuit nchis. Testul de mers 6 minute se folosete la pacienii cu insuficien cardiac. edinele de kinetoterapie se vor desfura n sli de kinetoterapie dotate specific pentru recuperarea cardiovascular. Pe lng dotrile obligatorii ale unei sli de kinetoterapie, aceasta trebuie s mai aibe o trus de prim ajutor, defibrilator cardiac, tensiometru, stetoscop. Obligatoriu kinetoterapeutul trebuie s aibe asupra lui nitroglicerin, de preferat sub forma de spray. O edin de kinetoterapie va cuprinde o parte introductiv, o parte fundamental i una de ncheiere. Dac apar semne de intoleran la efort, acesta se oprete i nu se mai reia n edina respectiv. Dac semnele persist i alte edine, atunci bolnavul respectiv este trimis s efectueze un alt control la medicul cardiolog. Obiectivele unei edine de kinetoterapie la un pacient cu angin pectoral de efort sunt: Activarea circulaiei colaterale la nivelul arterelor coronare, mai ales n zona arterei obstruate; Activarea circulaiei colaterale la nivelul musculaturii scheletice; Creterea extraciei de oxigen la nivel tisular; Creterea forei de contracie a cordului printr-o umplere eficient, prin activarea mecanismelor Frank-Starling;

35

mbuntirea ntoarcerii venoase, ceea ce va determina o bun umplere diastolic a cordului (creterea volumului telediastolic); Creterea capacitii de efort a ntregului organism; Adaptarea la efort a cordului i aparatului vascular, precum i a ntregului organism, n noile condiii impuse de boal; Activarea celulelor STEM, care vor determina neogenez de capilare; Reintegrarea social i profesional a pacientului. Mijloacele folosite n cadrul tratamentului kinetoterapeutic sunt: Masaj; Gimnastic medical; Gimnastic respiratorie. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis va consta din: Masaj relaxator, profund, lent cu scop circulator (mbuntirea ntoarcerii venoase) la nivelul gambelor (gamba este considerat a doua inim din organism). Masajul va consta din efleuraj profund i lent executat cu palma, sau cu pumnul, uoare friciuni i frmntat. Durata masajului va fi de aproximativ 4-5 minute pentru fiecare gamb. Se mai poate efectua masaj la nivelul coloanei cervicale i coloanei dorsale superioare. Poziia n care se va executa masajul va fi una confortabil pentru pacient i accesibil pentru kinetoterapeut (pacientul trebuie sa fie mereu cu faa la kinetoterapeut). Gimnastica medical i gimnastica respiratorie se vor executa mpreun. Se va folosi antrenamentul pe intervale, cu pauze ntre reprizele de efort. Gimnastica medical se va efectuat dup fiecare repriz sau serie de exerciii precum i n timpul acestora. Frecvena i durata fazelor respiratorii va da frecvena de execuie a exerciiilor (contracia se efectueaz pe inspir iar relaxarea pe expir; inspirul dureaz aproximativ 3 secunde iar expirul 4-5 secunde). Se pot efectua n egal msur edine exclusiv cu aparate sau la aparate, precum i combinate. n general se prefer edinele combinate, n care pacientul lucreaz att la aparate ct i cu aparate, pentru a evita apariie monotoniei n cadrul edinelor de kinetoterapie. Astfel c, edinele doar la covorul rulant nu mai sunt agreate.

Figura nr. 3 Supravegherea pacientului cu angin n timpul prestrii efortului la cicloergometru 36

Dozajul se va efectua n funcie de rezultatele testului de efort. Parametrii fiziologici care ne ajut s efectum dozajul efortului sunt frecvena cardiac i tensiunea arterial. Referitor la tensiunea arterial i frecvena cardiac, i la faptul c dac reacia la manevrele efectuate este sau nu corespunztoare i dozajul exerciiilor a fost bun, trebuie menionat c acestea sunt corespunztoare dac: - Frecvena cardiac maxim (220-vrsta la brbai i 200-vrsta la femei) pn la care se poate ajunge, este de 70-85% din frecvena cardiac maxim atins n cursul testrii la efort. Aceast frecven cardiac nu trebuie s depeasc 135-140 bti/minut i trebuie s fie inferioar cu 10 bti/minut frecvenei cardiace la care apar simptomele de ischemie (durerea precordial i dispneea). - Frecvena cardiac crete progresiv cu maximum 10-20 pulsaii pe minut fa de cea bazal i nu are voie s scad. - Tensiunea arterial sistemic nu scade i nu crete cu mai mult de 20 mmHg fa de tensiunea arterial bazal. - Nu apare dispneea; nainte de nceperea efortului, precum i dup fiecare serie de exerciii i la finalul edinei, trebuiesc nregistrate tensiunea arterial i frecven cardiac. n funcie de a valorile obinute se d pauza, se crete sau scade dozajul, se continu sau se oprete edina de kinetoterapie. Gimnastica respiratorie n timpul pauzelor este obligatorie. edina de kinetoterapie nu trebuie s depeasc 30-35 minute.

2.2.Tratamentul kinetoterapeutic al infarctului de miocard


Recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic acut (IMA) a fost cea care a pus bazele recuperrii cardiopatiei ischemice i n general, a recuperrii bolilor cardiovasculare. Ea urmrete asigurarea pentru bolnavii care au avut un accident coronarian acut, a unei capaciti de efort maxime n raport cu posibilitile oferite de boala coronariana. Recuperarea bolnavilor cu IMA pornete de la constatarea fcut cu muli ani n urm, c adoptarea unei atitudini de evitare a oricror eforturi fizice, dup un IMA, combinat cu repusul la pat prelungit, n faza acut a infarctului, face din aceti bolnavi nite handicapai nejustificat fa de datele obiective ale performanei cardiace a acestora. La ora actual se consider c numrul bolnavilor cu IMA ntr-un procent care pete cu mult 50%, duce o via fizic activ, o via familial, profesional i social ct mai aproape de normal, de multe ori identic cu cea a indivizilor care nu au suferit accidente coronariene acute. Obiectivul poate fi atins, n afara msurilor bine cunoscute de tratament medicamentos, intervenional i chirurgical, prin recuperare fizic, respectiv antrenament fizic. Acesta va fi iniial standardizat i supravegheat, ulterior standardizat i nesupravegheat, pentru ca n final s devin nesupravegheat i nestandardizat. Clasic, recuperarea bolnavilor cu IMA s deruleaz n trei faze. Dei n ultimii ani aceste faze au suferit modificri n ceea ce privete durata i intensitatea efortului prestat, ele au rmas valabile ca succesiune i, ca scop, respectiv ca obiective finale. Acestea sunt : 37

FAZA I : sau recuperarea intraspitaliceasc. Urmrete s asigure bolnavului capacitatea de autongrijire i independena, n sensul deplasrii bolnavilor, n spital i n afara acestuia, fr ajutor din partea altor persoane. FAZA a II-a sau faza recuperrii propriu-zis, care dureaz de la 3 la 12 sptmni. Are ca scop s asigure bolnavilor capacitatea maxim de efort compatibil cu suferina coronarian; FAZA a III-a, care urmeaz imediat fazei a II-a i dureaz teoretic toat viaa. Ea urmrete prezervarea capacitii de efort abinut n faza a II-a i eventual creterea n continuare a capacitii de efort. Faza I de recuperare Dac n urm cu 20 de ani bolnavii cu IMA erau imobilizai la pat pe o durat de pn la 4-6 sptmni, actualmente majoritatea cazurilor de IMA necomplicat sunt externate din spital ntre 8 i 14 zile de la debutul bolii. Exist i studii clinice n care externarea se face n 5-8 zile. Ele se refer ns, n exclusivitate, la bolnavii coronarografiai n primele zile ale IMA, atitudine care va rmne, probabil pe mai muli ani, doar un deziderat pentru ara noast. S-a creat i se aplic actualmente, n IMA necomplicat, conceptul mobilizrii precoce. n cazurile complicate mobilizarea este ntrziat pn la rezolvarea complicaiilor, de unde, n general, mobilizarea se deruleaz similar cu aceea a cazurilor necomplicate. n cazul n care complicaiile persist, sau exist efecte importante ale acestora, mobilizarea este efectuat ntr-un ritm mai puin alert, dar n etape similare sau superpozabile cu acelea ale IMA necomplicat. Ca infarct miocardic necomplicat sunt considerate cazurile fr insuficien cardiac, fr hipotensiune sau oc cardiogen, fr durere cardiac persistent sau recurent i fr disritmii semnificative. Reabilitarea bolnavilor n aceast faz are ca obiective principale: limitarea efectelor generale ale decubitului, combaterea repercusiunilor psihologice ale imobilizrii, pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urmtoarea etap. Clasic, recuperarea fazei I a IMA se desfoar n 7 trepte de mobilizare, a cror parcurgere dureaz 3 zile pentru fiecare treapt. Actualmente fiecare treapt este parcurs n 2 zile fiecare. Treapta I ncepe deja la cteva ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disprut, bolnavul este stabilizat hemodinamic i fr tulburri severe de ritm. nainte de nceperea mobilizrii trebuie s ne asigurm de fiecare dat c frecvena cardiac de repaus nu depete 120/min i c tensiunea arterial sistolic nu depete 90mmHg. Prima treapt ncepe prin micri pasive ale extremitilor, n pat efectuate de kinetoterapeut. n aceiai edin micrile extremitilor devin i active, efectuate de ctre bolnav sub monitorizare, urmrindu-se ca frecvena cardiac s nu depeasc cu peste 10 bti pe minut frecvena iniial. Bolnavul va fi instruit s efectueze micri de pedalare sau rotaie din articulaia tibio-tarsian, micri pe care le efectueaz de cteva ori, i pe care s le repete din or n or att timp ct este treaz. Bolnavului i se permite s fie ridicat la un unghi de 450 cu patul, iar n a doua zi i se permite s se alimenteze singur stnd la marginea patului cu picioarele atrnate la marginea patului 10-15 min de 2-3 ori pe zi. O serie de autori consider i ederea ntr-un fotoliu, lng pat, pe o perioad de 15 minute pe zi. n cea de a doua treapt, n zilele 3-4 de infarct, bolnavul va continua, culcat n pat sau eznd pe margine, micri active ale tuturor extremitilor, pe care le va repeta de 10-15 ori pe edin, de 2 ori pe zi. Desigur c se adaug micrile permise n treapta precedent, lucru valabil i pentru treptele urmtoare. La sfritul acestei etape bolnavul este ridicat n picioare, urmrindu-se ca n ortostatism s nu apar scderea tensional, i 38

frecvena cardiac s nu depeasc cu peste 20 bti pe minut frecvena cardiac bazal. La sfritul acestei etape bolnavul este transferat de la terapie coronarian intensiv, ntr-un salon obinuit dac nu apar complicaii pe parcursul acestor zile. Treapta a treia ncepe n ziua a 5-a a infarctului, cnd bolnavul va continua exerciiile fizice, pe care le va mbogi cu noi exerciii, de stretching. Poate edea n fotoliu att ct dorete , de cteva ori pe zi, se deplaseaz att ct dorete, prin salon, ntr-un scaun cu rotile. Momentul cel mai important al acestei trepte este nceputul mersului care se va face n pas de plimbare, pe o distan de 30-40 de metri i napoi, cu condiia stabilit anterior ca frecvena n timpul mersului s nu depeasc cu peste 20 de bti pe minut frecvena bazal. n treapta a 4-a se continu exerciiile fizice, la care se adaug permisiunea de a merge la baie, unde bolnavul i poate efectua singur o toalet parial. De dou ori pe zi bolnavul va merge n afara salonului, pe hol, nainte i napoi, pe o distan de pn la 60 de metri sub supraveghere. n cea de a 5-a treapt exerciiile fizice vor fi efectuate de 3 ori pe zi. Distana de mers crete pn la 200-250m de 2 ori pe zi supravegheat. Bolnavului i se permite s fac du. Cea de a 6-a treapt este momentul n care bolnavului i se permite s coboare un etaj, fiind urcat cu liftul etajul superior. Distana de mers crete pn la 400 de metri de 2 ori pe zi, i bolnavul este instruit asupra activitilor fizice pe care urmeaz s le desfoare la domiciliu. Cea de a 7-a treapt, i ultima, a recuper fizice intraspitaliceti, se rii caracterizeaz prin aceea c bolnavul urc i coboar 1-2 etaje fiind pregtit pentru domiciliu. Elementul de baz al acestei trepte este acela c, n marea majoritate a serviciilor, bolnavul este supus unui test de efort low level, care urmeaz s ncadreze bolnavul cu infarct miocardic acut n categoria de bolnavi cu risc crescut sau sczut. Aceasta permite stabilirea atitudinii terapeutice n continuare i orienteaz recuperarea fizic, respectiv permite evaluarea anselor teoretice de rencadrare n munc a acestuia i rapiditatea cu care aceasta poate fi obinut. La sfritul fazei I de reabilitare bolnavul este externat, n medie ntre 8 i 14 zile de la debutul infarctului miocardic acut necomplicat. Activitatea bolnavului la domiciliu se deosebete de cea intraspitaliceasc prin faptul c bolnavul nu este supravegheat, fiind necesar autocontrolul acestuia ca i controlul familiei, care trebuie instruit n acest sens. Desfurarea activitilor casnice este necesar att din punct de vedere al psihologiei bolnavului ct i din punct de vedere al meninerii efectului de antrenament fizic obinut n cursul spitalizrii. Desigur este interzis ridicarea de greuti deoarece efortul izometric este nc relativ interzis. Activitatea fizic de baz care se adaug n aceast perioad este mersul nesupravegheat, n afara locuinei. Acesta va fi efectuat bineneles n condiiile n care nu exist intemperii iar temperatura de afar nu scade sub 00C. Va consta din mers de 2 ori pe zi, n pas de plimbare, pe durat de 15 minute, urcnd progresiv la 30 de minute. Faza a II-a de recuperare Reprezint recuperarea propriu-zis, i este situat ntre sptmnile 4-12 de boal, ntre momentul externrii i cel al relurii activitii obinuite, inclusiv profesionale. Aceast etap este cea mai important n recuperarea fizic deoarece urmrete s redea bolnavului maximum posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului.

39

Obiectivele etapei: - Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a oxigenului - Creterea capacitaii de efort maxim prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a oxigenului, - Ameliorarea performanei cardiace maxime, apreciate prin debitul cardiac maximal; - Dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale. - Creterea forei musculare; - Readaptarea cordului la efort in noile condiii impuse de accidentul coronoraian; - Creterea extraciei de oxigen la nivel tisular; - Stimularea formrii celulelor Stem; Costul energetic al etapei este de regul ntre 5 i 7 METs. n momentul n care bolnavul atinge aceast limit, faza a doua a recuperrii poate fi considerat, din punct de vedere conceptual, terminat. La sfritul fazei se apreciaz capacitatea de efort a bolnavului i se stabilete dac el poate sau nu s-i continue activitatea profesional anterioar, trebuie s-i schimbe profilul de activitate sau este necesar s fie pensionat, temporar sau definitiv. Primul lucru care trebuie discutat n faza a doua a recuperrii este locul unde aceasta urmeaz s se desfoare. Ideal, antrenamentul fizic al bolnavului cu IMA, trebuie s se desfoare n centre specializate, standardizate i supravegheate. Includerea bolnavului n faza a doua a recuperrii fizice este precedat de un test de efort. Pn de curnd acest test de efort, care se efectueaz la 3-4 sptmni de la debutul IMA, este un test de efort submaximal pn la 85% din frecvena cardiac teoretic, limitat de simptome. Actualmente se efectueaz un test de efort maximal limitat de simptome. Alegerea acestuia este benefic din mai multe motive. Primul dintre acestea este demonstrarea testului, fiind limitat de simptome nu aduce un pericol pentru bolnav, pentru c n cazul apariiei unei simptome ca durerea, dispneea sau tulburrile de ritm, testul este oprit. n caz contrar efortul poate fi efectuat pn la atingerea frecvenei maximale teoretice, acesta fiind o dovad a absenei ischemiei restant post infarct. Acest mod de concepere a testrii de efort permite o mai buna standardizare a efortului i o mai bun alegere a intensitii antrenamentului fizic, deoarece asa cum se va arta n continuare, frecvena maxim de antrenament depinde de frecvena maxim atins n timpul testului de efort. La bolnavii la care efortul este oprit la 85% din , frecvena maximal teoretic, i ei sunt asimptomatici antrenamentul se va derula adesea la frecvene mai joase dect cele optimale iar efectul de antrenament se va obine, n mod nejustificat mai trziu. O regul general a bolnavilor cu IMA este ca cei care au o munc sedentar s fie ncadrai n munc ntre 6 i 8 sptmni, iar cei cu munci grele ntre 8 i 12 sptmni. Orice edin de antrenament fizic a bolnavului cu IMA este alctuit din trei pri distincte: - prima dintre ele este cea de nclzirea, respectiv exerciiile fizice pregtitoare pentru antrenamentul propriu-zis. Aceste exerciii fizice trebuie s include pregtirea musculaturii care va fi antrenat (membrele superioare, membrele inferioare), i pregtirea aparatului cardiovascular. Frecvena obinut nu trebuie s depeasc 100-110 bti pe minut. - Urmeaz antrenamentul propriu-zis, n care bolnavul presteaz efort de anduran, intensitatea antrenamentului variaz n funcie de sex, vrst, starea funcional a aparatului cardiovascular i de aspectul activitii fizice anterioare a bolnavului. - Antrenamentul de ncheie printr-o perioad de rcire n care bolnavul efectueaz exerciii de intensitate mic i aparatul cardiovascular revine u la starea de or repaus. 40

Pentru a obine efectul de antrenament efortul prestat n cursul acestuia trebuie s aib o anumit intensitate, o anumit durat i s fie repetat cu o anumit frecven. Intensitatea antrenamentului fizic Clasic, se consider c este necesar s se presteze un efort fizic de aproximativ 70% din capacitatea maxim de efort a individului, valoare care corespunde aproximativ pragului anaerob, prag ce nu trebuie depit n cursul antrenamentului fizic. n practic intensitatea este cel mai bine apreciat prin frecvena cardiac. S-a demonstrat c unui VO2 de 70% din VO2 maxim realizat la testul de efort maximal i corespunde o frecven cardiac ntre 70-80% din frecvena maximal realizat la testul de efort. Aceast frecven este de aproximativ 120-130 bti/min pentru indivizii peste 40 de ani i 135-140 bti/min pentru indivizii sub 40 de ani. Pentru indivizii cu angor restant frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie cu 10 bti/min inferioar frecvenei cardiace corespunztoare pragului anginos. Pentru indivizii aflai sub tratament cu betablocante n doze mari frecvena cardiac de antrenament nu va depi 110bti/min deoarece peste aceast frecven poate apare scderea debitului sistolic. O alt metod de calculare a frecvenei de antrenament, care se aplic ndeosebi la bolnavii care nu au efectuat testul de efort nainte de antrenament, este aceea a lurii n considerare a frecvenei maximale teoretice i a frecvenei cardiace de repaus. Se face diferena dintre aceste dou valori i 60 sau 70% din aceasta se adaug frecvenei cardiace de repaus, rezultnd frecvena cardiac de antrenament. Cu aceast metod exist ns riscul ca frecvena de antrenament s depeasc frecvena pragului ischemic, devenind duntor pentru bolnav. O adaptare a acestei metode, ndeosebi la bolnavii care au un prag anginos redus, este aceea de a determina frecvena maximal realizat n cadrul testului de efort i de a aduga 70% din diferena dintre aceast frecven i frecvena cardiac de repaus la frecvena cardiac de repaus. Rezult o frecven cardiac de antrenament sub cea a pragului ischemic perfect tolerat de bolnavi. Durata antrenamentului S-a demonstrat c efectul de antrenament se obine ncepnd de la durate ale efortului de 5 minute i c acest efect crete progresiv i direct proporional cu durata efortului, pn la 30 de minute. Peste aceast durat beneficiul asupra creterii capacitii de efort este mic, n schimb solicitarea muscular este mare, ndeosebi la bolnavii sedentari. De aceea n general, dup un IMA nu se vor folosi durate ale antrenamentului mai mari de 30 de minute. Se indic ca durata antrenamentului s fie iniial de 5-10 minute crescnd apoi progresiv, n funcie de tolerana bolnavului, pn la 30 de minute, limit care nu se va depi. n cazurile n care din diverse motive, inclusiv cardiovascular, durata antrenamentului nu poate fi cea dorit, se recurge la antrenamentul cu intervale. Frecvena antrenamentului S-a dovedit c pentru creterea capacitii de efort este necesar ca antrenamentul fizic s fie repetat de un anumit numr de ori pe sptmn. Astfel, efectuarea unei singure edin de antrenament pe sptmn nu este suficient pentru creterea e capacitii de efort deoarece n perioada de repaus, efectul antrenamentului se pierde. La ora actual se consider c sunt necesare cel puin 3-4 edine pe sptmn, desprite de o zi liber. Creterea frecvenei antrenamentului peste acest numr nu este benefic dar, n schimb, poate crete disconfortul muscular al bolnavului. n general n zilele n care bolnavul nu efectueaz antrenament fizic la frecvena de antrenament se recomand ca el s-i continue activitatea fizic, fie prin exerciii de gimnastic, fie prin 41

continuarea activitilor casnice i a mersului, care fac ca efectul de antrenament s menin. Exist o serie de autori, printre care i noi, care au o bun experien cu efectuarea zilnic a edinelor de antrenament, la un numr de 5/sptmn. Durata efortului nu este prea mare de la nceput fiind crescut progresiv, efectuarea zilnic a antrenamentului nu produce disconfort muscular bolnavului. Are ns avantajul obinerii mai rapide a efectului de antrenament avnd i o influen psihologic pozitiv asupra bolnavului. Metodologia antrenamentului Are o importan deosebit i depinde att de posibilitile i experiena echipei medicale, ct si de bolnavul care este antrenat, respectiv starea fizic a acestuia, anterioar infarctului, de nivelul de activitate fizic pe care obinuia sa-l presteze, precum i prezena sau absena complicaiilor. Prima problem pe care o discutm este aceea a antrenamentului continuu i a antrenamentului cu intervale. Clasic, se consider c efectul antrenamentului continuu este cel mai bun, justificndu-se prin acea ca o dat atins starea de steady state, aceasta trebuie meninut pe parcursul ntregului antrenament. Oprirea antrenamentului chiar pe o perioad scurt, face ca la reluarea lui, mecanismele periferice de adaptare la efort s nu mai fie puse n funcie, realizndu-se pe o parte, o solicitare suplimentar a cordului, iar pe de alt parte consecutiv acestei solicitri, s creasc riscul apariiei unor complicaii cum ar fi angorul, apneea sau tulburrile de ritm. S-a artat ns relativ recent c intervalele de odihn de 1-2 min nu fac s dispar mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot fi repuse rapid n funciune. Astfel riscul antrenamentului cu intervale nu este mare sau este neglijabil, bineneles atunci cnd pauzele nu depesc 1-2 minute. n schimb, intercalarea unor pauze de efort scade semnificativ oboseala muscular i cre te aderena bolnavului la antrenament. De asemenea face s dispar teama bolnavului de eventualele complicaii, team derivat din apariia senzaiei de epuizare. Tipuri de efort Se consider c n recuperarea IMA trebuie folosit numai efortul izotonic deoarece efortul izometric aduce, potenial, pericolul precipitrii unor tulburri de ritm i a fenomenelor de insuficien ventricular stng. Efortul izotonic este prestat att n cursul exerciiilor fizice din faza de nclzire, ct i n faza re revenire a efortului, iar n cursul antrenamentului el poate fi obinut pe cicloergometru, covor rulant, aparat de vslit etc. Relativ recent s-a artat c efortul izometric nu solicit n mod substanial aparatul cardiovascular al bolnavului, cu excepia bolnavilor cu insuficien ventricular stng. De asemenea este cert i evident c n cursul activitilor cotidiene bolnavul nu poate evita efortul de tip izometric cum ar fi ridicarea unor mici obiecte sau mpingerea unor greuti. Acest efort izometric crete capacitatea de efort a bolnavului i posibilitile sale de adaptare i revenire la o via fizic activ ct mai apropiat de normal. Faza a III-a de recuperare (ntreinerea) Denumit i faza de men inere a recuperrii fizice, are ca scop meninerea i eventual ameliorarea parametrilor funcionali cardiaci abinui n faza a II-a. Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic i m surile de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu aceasta la ncetinirea progresiunii aterosclerozei. Faza a III-a urmeaz imediat fazei a II-a a recuperrii, ncepnd de regul la 8-12 sptmni de la debutul infarctului miocardic acut. Acest moment este caracterizat sau definit prin mai muli parametri :

42

1. n primul rnd este vorba de consumul energetic care, n momentul n care capacitatea de efort atinge 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dup un accident coronarian acut sau dup un by-pass aortocoronarian, o via activ, inclusiv reluarea activitii profesionale. Din acest moment bolnavul trebuie s fie meninut la aceeai capacitate de efort fizic sau aceasta s fie ameliorat n continuare, dar n condiiile unei viei active, nct bolnavul poate fi deja inclus n faza a III-a de recuperare. 2. La bolnavii care, n urma fazei a II-a i a msurilor de recuperare, i reiau activitatea profesional acesta este un alt parametru important care caracterizeaz nceputul fazei a III-a de recuperare. 3. O alt categorie de bolnavi sunt cei cu handicap funcional important la care, n urma chirurgiei cardiace, sau fr chirurgie cardiac, capacitatea de efort nu poate fi crescut pn la 7 METs, din cauze obiective. Este vorba de bolnavii cu anevrism ventricular sau cardiomiopatie ischemic, cu fenomene de insuficien cardiac congestiv important, la care capacitatea de efort nu poate crete semnificativ sau aceast cretere se obine lent i progresiv, pe parcursul a 6-12 luni. 4. n sfrit, o situaie foarte des ntlnit n ara noastr, dar i n alte ri, este aceea a bolnavilor care dup un infarct miocardic acut nu sunt inclui intr-un program de reabilitare i recuperare i nici la domiciliu nu depun din proprie iniiativ activitate fizic. Aceti bolnavi, testai obiectiv la o anumit distan de accidentul coronarian acut, au adesea o capacitate funcional cardiovascular uor sau moderat alterat, dar un deficit aerobic funcional sever, ca urmare a sedentarismului i lipsei de antrenament. La aceast categorie de bolnavi se recomand practicarea pe o perioad scurt, de 4-6 sptmni, a recuperrii de faza a II-a chiar dac cele 8-12 sptmni au fost depite cu mult, ulterior bolnavul urmeaz s fie inclus n recuperarea de faz III. Ceea ce se poate afirma cu siguran este c, cu ct bolnavul avanseaz n faza a III-a i cu ct aceast evoluie este ncununat de succes, cu att efortul fizic depus de bolnavul coronarian se apropie tot mai mult de activitatea fizic de agrement a subiectului sntos, iar activitatea fizic de faza a III-a devine mai mult un mod de concepere a vieii dect o activitate medical propriu-zis. Antrenamentele fizice organizate se vor efectua de 3 ori pe sptmn pentru prezervarea capacitii de efort ctigate n faza a II-a a recuperrii. Durata edinelor de antrenament este de minimum o or, dar avnd n vedere activitile recreative care se asociaz n majoritatea cazurilor, durata recomandat poate crete la 1.30 2 ore. Antrenamentul trebuie s nceap cu o perioad de nclzire, iar frecvena cardiac nu trebuie s depeasc 110 bti/min. Metodologia antrenamentului se desfoar ca la faza a II-a a recuperrii cu meniunea c pentru meninerea efectului de antrenament, o frecven de 65-70% din frecvena cardiac maximal atins la testul de efort este suficient. La terminarea antrenamentului urmeaz cele 5 minute de activitate fizic de revenire i 5-10 minute de odihn. De altfel pentru antrenamentul propriu-zis se consider, att indicat ct i rentabil din punct de vedere financiar antrenamentul pe grupe de coronarieni cu capacitate de efort apropiat. Un procent substanial al activitilor fizice de faz a III-a se desfoar n afara centrelor de recuperare, la domiciliul bolnavilor. Este vorba, n principal despre 2 tipuri de efort fizic. Primul dintre acestea const din exerciii de gimnastic, pe care bolnavul este ncurajat sa le fac n fiecare zi timp de 10-15 minute, exerciii care contribuie la meninerea efectului de antrenament dar care, n acelai timp au i un efect psihologic cunoscut asupra bolnavului. Un al doilea tip de activitate se refer la modalitatea de deplasare nspre serviciu i revenirea de la serviciu. Se recomand, dezideratul fiind mai 43

uor de realizat n mici colectiviti, ca bolnavul s se deplaseze fie pe jos, fie cu bicicleta, bineneles ca starea atmosferic s permit aceasta. Cea de a treia modalitate este aceea a sporturilor de agrement, pe care bolnavul le desfoar mpreun cu familia, cu prietenii. Din punct de vedere cardiovasculare i al efectului de antrenament pe care sporturile i-l au asupra bolnavului ele pot fi clasificate n sporturi indicate, contraindicate i indiferente, ultimile fiind permise, dar fr a avea un efect benefic deosebit asupra funciei cardiovasculare a bolnavului. n schimb sporturile indicate, nu numai ca menin efectul de antrenament, ci pot crete semnificativ capacitatea de efort a bolnavului, fr creterea riscului cardiovascular. n sfrit, o ultim problem pe care dorim s o discutm n legtur cu faza a III-a, este aceea a supravegherii pe termen lung a bolnavilor, supraveghere cu att mai necesar, cu ct numrul antrenamentelor efectuate n centrele de recuperare, este mai mic i cu ct antrenamentul nestandardizat i nesupravegheat, n afara acestor centre de recuperare, ocup un procent mai mare din totalul activitii fizice depuse de bolnav. Desigur c pe tot parcursul evoluiei bolii, bolnavul este supravegheat de ctre medicul cardiolog, inclusiv pe perioada spitalizrii n funcie de modul de organizare a sistemului sanitar n ara respectiv. (Zdrenghea, 1995)

2.3. Tratamentul kinetoterapeutic al hipertensiunii arteriale


Studiile fiziologice au demonstrat c profilul tensional, la efort, este corelat cu gradul hipertensiunii arteriale i are avantajul unei bune reproductibiliti. Efortul fizic suprim factorul emoional i anuleaz efectul de halat alb, ce poate fi o surs permanent de supraapreciere a valorilor tensionale. Valoarea tensiunii arteriale la efort se coreleaz cu frecvena cardiac i mai puin cu intensitatea efortului. Studiile au demonstrat c antrenamentul fizic controlat i susinut reduce valorile TA cu 4-5 mmHg la normotensivi i cu aproximativ 10 mmHg la hipertensivi. Antrenamentul prin efort de rezisten realizeaz cea mai semnificativ scdere tensional, att valoric ct i n timp. Persoanele cu activitate fizic fac mai rar hipertensiune, iar cei cu valori tensionale crescute pot s-i reduc tensiunea arterial printr-un efort de rezisten. El trebuie fcut susinut i se consider c sunt necesare 3 edine sptmnale de 20 minute, la o frecven cardiac eficace, care se situeaz ntre 60 i 80% din VO2 maxim, fie la maxim 75% din FC maxim. De la aceste valori n sus organismul este n anaerobioz i nu se produc scderi ale cifrelor tensionate. Un studiu efectuat de 30 de studeni a demonstrat efectele efortului de rezisten asupra cifrelor tensiunii: la normotensivi efortul antreneaz o scdere cu 4 mmHg a TAS i a TAD. la hipertensivi aceast scdere va fi de 11 mmHg pentru TAD, n raport cu cifrele de baz. Nu exist corelare cu vrsta pn la 65 ani. Mecanismele ce genereaz adaptarea la efortul de rezisten sunt mai multe: debitul cardiac este liniar cu frecven cardiac, sporirea volumului de ejecie sistolic nu este liniar dect pn la 50% din VO2 maxim. 44

declanarea activitii simpatice, o cretere volumetric, cu sporirea ntoarcerii venoase, secundar stimulrii receptorilor alfa, o redistribuire periferic, cu vasoconstricie renal i splahnic i vasodilata ie muscular, sub dependen mecanismelor locale, nc incomplet elucidate, dar la care particip prostaglandinele i adenozin, o adaptare umoral, i acea-sta pu cunoscut i controversat cu toat in , importana deosebit pe care o are. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a unui bolnav. O toleran sczut la efort determin o stare de dependen a bolnavului, ceea ce atrage schimbri n nsi personalitatea acestuia. Boala, n totalitatea ei, nu va fi doar rezultatul unei stri patomorfofuncionale, ci i a dezadaptrii ntregului organism la efortul fizic. Antrenamentul la efort constituie un obiectiv deosebit de important att n kinetoprofilaxie ct i n kinetoterapie. Metodele antrenamentului la efort sunt diverse. Dintre cele mai comune i accesibile citm: Mersul cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentului la efort. Este un exerciiu simplu, fiziologic, cu automatism vechi; nu cere explicaie tehnic, pune n micare grupe mari musculare. Dozajul este relativ: dozarea ritmului pailor, distana parcurs, durata de mers, panta. n staiunile balneare se poate aplica i sub forma curei de teren. Este recomandat ca nainte i dup edinele de mers s se msoare frecvena cardiac i TA, iar frecvena pulsului, pe durata mersului s se determine la 4-5 minute, orientnd frecvena pailor spre a atinge 60- 70% din FC maxim, n mod progresiv. Se poate aplica zilnic, luni i ani de zile. Alergarea (jogging) este metoda care se introduce imediat dup ce s-a ajuns la o anumit capacitate de efort. Dozarea se va face prin modelare ritmului de alergare (vitez), nivelul de ridicare a genunchilor, distana i durata alerg rii. Se va urmrii atingerea a 75% din FC maxim i se va controla TA, nainte i dup alergare. Se va face n mediu nepoluant, n parcuri, stadioane, etc. Seva aplica de 3 ori pe sptmn, cu o durat de 20 min. Alergarea pe loc, care se poate executa i n cas sau sala de gimnastic, sau sritura cu coarda sau cu mingea au efecte la fel de bune. Urcatul scrilor i pantelor este simplu: se va face n mod progresiv, ca numr de trepte i ca durat. Dozarea se va face prin aprecierea FC i TA. Bicicleta ergometric i covorul rulant au avantajul posibilitii dozrii cu mult precizie a efortului i de urmrire a pacientului n timpul efortului. edinele de antrenament vor fi n numr de 3 pe sptmn, cu durata de aproximativ 20 min., la o frecven cardiac situat ntre 60-80% din frecvena maxim atins n timpul probei de efort. Peste acest prag organismul este n anaerobioz i valorile tensiunii arteriale cresc. Studiile au demonstrat c scderea cu civa mmHg a tensiunii arteriale este suficient pentru scderea semnificativ a mortalitii. n aceste condiii antrenamentul fizic constituie un veritabil medicament antihipertensiv. Pentru meninerea ndelungat a acestui efect, trebuie ca antrenamentul s fie susinut, o ntrerupere a exerciiilor fizice pe o perioad mai lung de timp ducnd la creterea tensiunii arteriale la nivelul anterior. notul n piscin, n ap cald, (termal sau mezotermal), este deosebit de apreciat, cu multe avantaje: plcerea bolnavului n contact cu apa, efectele benefice ale apei calde asupra valorilor TA i a performanei cardiace, a circulaiei periferice, a presiunii hidrostatice i a desc rcrii de greutate (conform principiului lui Arhimede, asupra muchilor i articula iilor), micarea se desfoar n condiii plcute,cu descrcare

45

gravitaional, cu o circulaie general i periferic mbuntit, cu un randament bun. Necesit cunotine de not; ca un prim dezavantaj necesit instalaii tehnice. Se va msura FC i TA nainte i dup edina de not. FC nu va depii 75% din FC maxim. Se vor exclude de la notul terapeutic: bolnavii hipertensivi, cu valori TA mari, din grupa hipertensiunii medii i severe. Se consider valori acceptabile: TAD pn la 110 mmHg i TAS pn la 180mg. insuficiena cardiac sever infarctul miocardic recent( sub 6 luni) angina pectoral instabil, cardiopatiile valvulare severe, miocarditele, cardiomiopatiile obstructive, fibrilaia atrial netratat, extrasistole ventriculare polifocale, episoadele de tahicardie paroxistic ventricular, blocuri A-V de grad nalt, pace-makeri, persoanele care au efectuat un alt efort fizic nainte de edinele de not, cei care se afl sub 3 ore de la mas, cei cu alte boli, inclusiv dermatologice Sportul terapeutic i are denumirea din nsui scopul urmrit, cel terapeutic i nu de performan. De aceea se va evita practicarea unor sporturi dure: box, haltere, rugby, sau a altora, la intensitate de efort maximal. Se va urmrii i aici FC i TA nainte, n pauze i la sfrit, avnd ca limit superioar 75 % din FC maxim. Alegerea unei discipline va ine cont i de atitudinile psihomotrice, de cuno tinele privind disciplina, de interesul pacientului, de posibilitile bazei materiale, de vrsta, sexul i gradul de antrenare fizic pe care-l are. n general se recomand: tenis, ping-pong,baseball, volei, golf, cricket, baschet, ciclism, clrie, .a. Exerciiile respiratorii terapeutice au fost i ele practicate n tratamentul hipertensiunii arteriale. Efectele exerciiului respirator se nregistreaz la : nivelul inimii prin creterea contractilitii miocardului, metabolismului glucidic; aciunea este bipolar: periferic i pancreatic , cu ameliorarea sintezei de insulin, asupra metabolismului lipidic i protidic, aspra aparatului respirator: ajut la dezobstrucia broniolar, combate staza sanguin pulmonar, crete capacitatea vital i VEMS-ul, ntrete i sinergizeaz muchii respiratori. Produce o dezastenizare a bolnavului hipertensiv, crete capacitatea de efort i de munc. Influena exerciiilor respiratorii terapeutice asupra aparatului cardiovascular este de ordin mecanic, reflex i neuroumoral. Tehnica acestor exerciii const dintr-un inspir profund ce antreneaz respiraia costal i diafragmatic i un expir prelungit, uiernd Uuuuu ca un geamt sau oftat. Se practic n patru variante: n poziie culcat (greu tolerat de cardiaci), n poziie eznd, n ortostatism i n timpul mersului. Faza inspiratorie dureaz 3-4 secunde, iar faza expiratorie 5-6 secunde. Exerciiul se practic de 3 ori pe zi, cte 15 minute. Orice ntrerupere a tratamentului duce la recidiva HTA. Durata este de 3-4 sptmni, cu repetri. Se recomand pacienilor: 46

S fie n repaus digestiv, preferabil a jeun, Dup toaleta vezical i intestinal, fiind contraindicate strile de constipaie, meteorism, plenitudine gastric, staz urinar, Se interzice fumatul i consumul de alcool.

Tratamentul kinetoterapeutic Numeroase studii de mari proporii au demonstrat c n ultimii 15 ani, c proceduri nemedicamentoase pot realiza att scderea valorilor tensiunii ct i profilaxia accidentelor vasculare, a insuficienei cardiace, n cazurile de hipertensiune arterial esenial uoar/ medie. S-a demonstrat i efectul favorabil al acestor terapii n prevenirea afeciunilor coronariene, nu numai prin reducerea valorilor TA dar i prin ntrzierea apariiei ateroscleozei. Introducerea n practica medical curent a acestor terapii ntmpin numeroase obstacole, pe de o parte datorit lipsei bazei materiale, a personalului calificat, pe de alt parte, a lipsei de ncredere n eficiena i beneficiul lor, att a medicilor, dar i mai ales al bolnavilor. Bolnavul consider c o asemenea problem medical nu poate fi rezolvat dect de o for magic, prescris de o reet, care reprezint simbolul terapeutic. Practicianul ader greu la terapia nemedicamentoas sau poate mai corect paramedicamentoas datorit lipsei de experien, a dificultilor de urmrire a rezultatelor n timp, datorit riscului i efectelor nedorite. Aceeai motivare exagerat exist i pentru trimiterea bolnavului hipertensiv la tratament n staiunile balneoclimaterice, att pentru boala n sine, dar i mai cu seam n bolile n care indicaia principal vine din partea altor aparate i sisteme: locomotor, digestiv, respirator, nervos, central i periferic, boli de nutriie i diabet. Bineneles c aceast reinere exagerat este n detrimentul bolnavilor att pentru hipertensiv ct i pentru tratamentul i recuperarea eficient a celorlalte suferine locomotorii, neurologice, reumatice, posttraumatice, astm bronic, bronhopatii cronice obstructive, diabet, obezitate .a. Un bolnav hipertensiv tratat medicamentos nu nseamn c este i recuperat. Prin folosirea drogurilor i obinerea efectului terapeutic, el devine astenic, anxios, depresiv i muncete tot mai greu. Recuperarea medical urmrete meninerea capacitii de prestaie (capacitii funcionale) n paralel cu scderea valorilor tensionale. Ea nu exclude, n totalitate, folosirea terapiei medicamentoase, care ns poate fi redus ca dozaj. Electroterapia ne ofer n principal urmtoarele proceduri terapeutice benefice bolnavului hipertensiv: Ionizri transorbitocervicale (transorbitare), aplicate prima dat de ctre Burguignon cu Sulfat de Mg, sol.2%. electrozi speciali de tip ochelari sunt aplicai, prin intermediul stratului hidrofil, pe pleoape (ochiul nchis). Intensitatea curentului:0,62mA, cu dozare progresiv pn la apariia fosfenelor. Durata edinei:30 minute. Se pot aplica serii lungi de edine, 15 20 , repetate la intervale mari, sau serii scurte, 6 -10, repetate la intervale mici, pentru perioade de luni i chiar ani de zile; Bile galvanice 4 celulare, cu temperatura apei de 37-38, cu polaritate descendent(+) la membrele superioare i (-) la membrele inferioare, cu intensitate peste prag (peste 0,1 mA/cm), (pragul de toleran al regiunii). Durata edinei: 20-30 de minute. Ritmul edinelor: zilnic sau la dou zile; Bile galvanice generale (Stanger), cu temperatura apei la 36-37. Intensitatea:progresiv se ajunge la nivelul a 400-600 mA. Durata producerii:15-20 de minute. Ritmul edinelor:una la 2-3 zile. Seria de tratament: 6-12 edine. Se repet luni i chiar ani de zile; Magnetodiafluxul n aplicaii generale-cervical i lombar. Durata edinei:20 de minute, n serie de 18-20 de edine repetate la 2-4 sptmni sau mai rar cnd tratamentul se prelungete luni sau chiar ani de zile. 47

Este benefic pentru HTA n stadiile I i II. Cmpurile magnetice folosite intervin asupra unor factori de reglare a TA: factorul nervos central i vegetativ, reactivitatea vascular i factorul endocrino-umoral. Rezultatele cele mai bune se ob in n hipertensiunea de grani (hipertensiunea labil sau oscilant). S-a constatat, n perioada aplicaiilor, o reducere a dozelor medicaiei hipotensoare la jumtate; rezultatele sunt temporale, de aceea tratamentul se reia. Contraindicaiile elecroterapiei de contact: - afeciuni care mpiedic aplicarea electrozilor pe tegumente: supuraii, eczeme,tuberculoz, alergie cu urticarie, neoplasme cutanate. Hidrotermoterapia implic mecanismele de reglare cardiovascular implicit i valorile TA, prin jocul vascular periferic i central, aprut n mecanismele de termoreglare. Prin receptorii pentru cald (Ruffini) i rece (Krausse) situai la nivelul tegumentului, impulsurile senzitive se sumeaz, dac o zon mare n tegument este supus excitantului termic, ajungnd la centrii hipotalamici superiori care, prin mecanismele efectoare, produc vasoconstricie la rece i vasodilataie la cald. Pentru excitantul rece, alturi de vasoconstricie, este comandat apoi funcia glandelor sudoripare i termogeneza chimic. Pentru excitantul cald, dac temperatura mediului (cald) crete peste 37,3 C, intr n funcie centrii hipotalamici anteriori care inhib complet tonusul simpatic vasoconstrictiv la nivelul circulaiei periferice, apare vasodilataia cutanat i intr n funcie glandele sudoripare. La nclzire sau rcire, chiar a unei zone limitate a corpului, excitaiile de la receptorii periferici se extind la centrii nervoi superiori. Sunt zone ale suprafeei corpului care manifest un grad de independen, care nu trimit uor stimuli la nivel superior, cum ar fi tegumentele minilor, plantelor i capului. Temperatura feei se comport senzitiv particular. Semnalizeaz schimbrile temperaturii, mai des cele meteorologice i trimit impulsuri centrale,. Ce antreneaz termoreglarea femural. Dup legea Dastr-Morat, vasele cutanate, renale i miocardice reacioneaz n acelai sens la cald, prin vasodilataie. Restul vaselor splahnice reacioneaz n sens contrar. Teritoriul cerebral este cel mai independent. Exist i un mecanism vicariant ntre circulaia corpului i a membrelor inferioare. O baie cald la membrele inferioare duce la decongestionarea teritoriului circulaiei cerebrale. Aplicaiile la cald, mai ales cele generale (bi calde, bi de lumin, saun), au urmtoarele efecte asupra aparatului cardiovascular: cresc frecvena cu 20-30 bti/minut, cresc debitul cardiac pe seama creterii frecvenei cardiace, dar i prin creterea debitului btaie, TA se modific i ea: la nceput TAD poate s scad la 50-55 mmHg i se menine sczut, pe toat durata edinei de termoterapie, cu tendina de a reveni progresiv la valorile iniiale. TAS scade odat cu cea diastolic, dar mai puin, de regul nu scade cu peste 10 mmHg, iar cnd exist o circulaie periferic maxim, crete cu 10-20mm Hg pe seama debitului cardiac. TAM (tensiune medie) scade la nceputul edinei, cu tendina ulterioar de revenire. Rezistena arterial periferic scade la 1/2-1/3 din valoarea iniial datorit vasodilataiei. Crete viteza de circulaie cu 1/2 -1/3, rezistena prin frecare scade, solicitarea cordului n comparaie cu efortul fizic, este relativ moderat. Nevoile de oxigen cresc cu 10-20 % datorit muncii crescute a cordului, crete moderat ritmul respirator, care ns nu modific pH-ul sanguin (uneori o uoar tendin la alcaloz).

48

n mod practic se pot aplica bolnavilor hipertensivi n fazele de HTA de grani, HTA uoar i n HTA predominant sistolic la valori pn la 180mmHg, urmtoarele , proceduri: bi generale calde la 37, cu durata de 20-30 minute, serii de 18-20 de edine, o edin la zi, sau o edin la 2 zile pe parcursul unei luni,cu repetare la 2-3 luni. bi generale la 38-39 cu durata de 10-15 minute, numai pentru bolnavi tineri, cu HTA de grani, HTA uoar sau cea predominant sistolic cu TA 180mmHg. bi pariale Hauffe. Se aplic la extremiti, se ncepe cu 35-36 pn la 43-45 C (baie ascendent)- temperatura se crete treptat dup toleran. Efectul ei este reflex termocirculant central. Efectul vasodilatator la distan, la nivelul coronarelor,rinichiului, intereseaz bolnavul hipertensiv. Pentru aprecierea reaciei reflexe vasoactive se folosete testul Landis i Gibson, (testul halucelui) i testul Winsor (testul obstruciei). bile de lumin pariale i generale folosesc aerul uscat, generat prin iradierea infraroie a 25 becuri de 100 watts, deci energie caloric de 2-2,5kz. Din ea 1/3 se transmite organismului, restul se pierde n spaiu. Durata e variabil, n funcie de suportabilitatea, dar nu va depi 20 de minute. Ritmul edinelor: 1 la zi sau la 2 zile. sauna este o procedur de aer foarte uscat, la temperatur foarte mare, pn la 100 n aer i pn la 40 la piele, ntr-o cabin de lemn de pin. Gradientul extern: 60 spre organism. Aportul de cldur 5cal/min./mp.. temperatura n nucleu (central) crete ce 1 la 10-20 minute. Aplicarea tehnicii de flagelare (tehnica finlandez), produce o excitaie mecanic cu eliberare de histamin i vasodilataie mai accentuat. La apa rece, la cardiaci i hipertensivi numai pn la 20. Solicitarea circulatorie este relativ blnd. Antreneaz mecanismele de i termoreglare (clire). bile cu CO2 fac parte balneoterapie, sunt bi hipoterme i se fac sub temperatura de indiferen: H2 CO3 dizolvat conine CO2 dizolvat i n plus suspensie de bule de CO2 libere. Bulele de gaz se dispun la suprafaa tegumentelor i se face o pelicul aderent de tegument, care este un termoizolator. Gradientul termic este de 1,5. Cel mai important este efectul clinic direct la CO2 care se resoarbe din tegument, cu un coeficient de resorbie de 30-35ml/min./mp suprafaa tegumentar. Se produce o excitaie a receptorilor vasculari i dilatarea papilar cutanat, responsabil de eritemul tegumentelor. Acelai aspect este i la mofete. Exist i o vasodilata a arteriolelor i a anastomozelor ie arterio-venoase. Temperatura bii cu CO2 este ntre 28-31. Asupra aparatului cardiovascular n ansamblu baia cu CO2 are urmtoarele efecte: scade rezistena periferic prin aciunea direct a CO2 asupra arteriolelor i anastomozelor arterio-venoase; Crete debitul cardiac, att cel sistolic ct i cel distolic, dar nu i prin mecanism central ca i baia cald, ci prin vasodilatare pasiv periferic la nceput, fr o ntoarcere venoas crescut, dar mai apoi, prin acumulare n sistemul venos cutanat, va crete ntoarcerea venoas spre cordul drept, cu o umplere diastolic mai mare i cu creterea debitului btaie. TA nu este modificat prea mult (este tendina de cretere a TAS i scdere a TAD), n comparaie cu baia cald, unde scderea este mult mai important. Se produce o antrenare economic a cordul prin creterea ntoarceri venoase i eliminarea stimulrii centrale care ar crete frecvena cardiac. Baia cu CO2 prelungete diastola, prin creterea ntoarcerii venoase, aciune comparabil dup unii autori cu digitalizarea. Durata bii este de 20-30 de minute. Ritmul:1 edin la zi sau la 2 zile, o serie de 14-18 bi. (Zdrenghea, 1995) 49

2.4.Tratamentul kinetoterapeutic al valvulopatiilor


Chirurgia valvulara a ajuns azi ntr-un stadiu de evaluare a rezultatelor la distanta. De la prima tentativ real de folosire a unei proteze valvulare - Hufnagel monteaz o valv cu bil ocluziv la nivelul aortei descendente, pentru a reduce efectele periferice ntro insuficien aortic major se ajunge n jurul anului 1960 la primul pas decisiv nlocuirea valvular efectuat de Harken, n poziie aortic i de Albert Starr, n poziie mitral i, ulterior, la folosirea protezelor valvulare. Urmrirea evoluiei naturale dup chirurgia cardiac precizeaz c prognosticul este defavorabil, n cazurile de valvulopatie nsoit de cardiomegalie important, fracie de ejecie sczut sau insuficien cardiac necontrolat terapeutic. Remarcabile regresiuni ale unor cardiomegalii importante contrasteaz uneori cu cazuri n care cordul, iniial moderat mrit, continue s se dilate cu toate c proteza implantat asigur o hemodinamic satisfctoare. Se va bnui, n asemenea situaii, intervenia unui factor miocardic asociat, adeseori greu de identificat, fie el reumatic, coronarian sau toxic. Rezultatele postoperatorii demonstreaz c, n nlocuirile valvulare aortice, ameliorarea hemodinamic i regresia volumului cardiac sunt precoce, n primele sptmni, i mai bune n stenoz, dect n insuficien aortic. n schimb, n cazul protezelor mitrale, ameliorarea este mai lent: scderea presiunii pulmonare (scderea rezistenelor) i a presiunii capilare (adaptarea VS) poate s se prelungeasc aproximativ 2 ani, iar regresia volumului ventricular stng este mai puin net. Prognosticul vital este mai nefavorabil, n cazul nlocuirilor valvulare n poziie mitral (3 % decese anuale dup al doilea an, 35% supravieuitori la 10 ani), comparativ cu protezarea aortic (2,5 % decese anuale dup al doilea an, 50 % supravieuitori la 10 ani). Aceast diferen statistic este explicabil prin rata ridicat a complicaiilor respiratorii, mai ales tromboembolice, survenite n evoluia mitralilor. Ele sunt favorizate de o aritmie complet, de tipul fibrilaiei atriale sau de un atriu stng dilatat. n asemenea situaii este justificat medicaia anticoagulant, care ar putea elimina riscul trombozei murale sau a protezei. Desigur c i alte complica independent de sediul protezei, pot compromite ii, rezultatul actului chirurgical de reconstrucie valvular: grefa bacterian, dezinserii pariale ale protezei, factorul miocardic. n ansamblu, putem afirma c prognosticul rmne rezervat pe plan miocardic. Urmrirea cardiologic periodic i explorarea funcional ecocardiografie i test de efort vor permite adaptarea cardiovascular gradat, la efort, i vor demasca, precoce, o eventual deteriorare a funciei miocardice, ce reclam o prompt intervenie terapeutic. Obiectivele recuperrii n primele zile postoperatorii, msurile de recuperare vor fi centrate pe kinetoterapie respiratorie, pentru a asigura o corect ventilare, dar i pentru a preveni compicaiile decubitusului. n urmtoarele zile bolnavul rmne astenic, tahicardic i adeseori prezint manifestrile unei hiposistolii, mai mult sau mai puin exprimate. Repausul la pat este nc

50

prezent, iar exerciiile fizice sunt cele de mobilizare a musculaturii respiratorii, a centurilor i a membrelor. Abia dup 4-8 sptmni se constat, n general, ameliorarea hemodinamic. Este etapa n care recuperarea va realiza de fapt obiectivele sale generale: dac perioada repausului relativ este dominat de dispnee, tahicardie i palpitaii la efort, prin pregtirea fizic se va urmri readaptarea progresiv la efort. Acest antrenament dozat va trebui s asigure o frecven cardiac optim i nu va accentua hipertensiunea pulmonar i/sau nu va precipita insuficiena ventricular stng; va ajuta pacientul s se adapteze treptat efortului, depind faza de anxietate, cnd unii bolnavi devin timorai de accelerarea frecvenei cardiace pentru cel mai mic efort; va permite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin aprecierea comportamentului hemodinamic la efort: tahicardie i galop, aritmii (adeseori absente n repaus); sfaturi ergonomice, n funcie de gradul readaptrii la efort. Metodologia recuperrii Aplicarea precoce a msurilor de recuperare confer valvularului operat posibilitatea de a fi scutit de unele posibile complicaii postoperatorii i, practice, redau pacientului o rapid autonomie funcional Programului iniial de recuperare cardiovascular care cuprinde trei faze: faza intraspitaliceasc (faza I) faza de convalescen (faza II) i faza de ntreinere (faza III), a patra faz, denumit faza 0 sau faza preoperatorie. n faza 0 se va institui gimnastic respiratorie avnd n vedere disfuncia ventilatorie a pacienilor valvulari cu decompensare stng. Funcia respiratorie a acestora se caracterizeaz printr-o disfuncie predominant restrictiv, cu reducerea complianei pulmonare i diminuarea capacit de difuziune alveolo-capilar. Rezistena la fluxul ii aerian poate fi moderat crescut disfuncie obstructiv. n paralel bolnavul va primi o serie de informaii generale privind intervenia chirurgical i modalitile de recuperare postoperatorie. Faza I (intraspitaliceasc) Cele 24 - 48 de ore petrecute n blocul operator/ATI sunt dominate de msurile imediate privind profilaxia complicaiilor de decubit mobilizare pasiv, apoi activ, a membrelor inferioare i asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Progresiunea edinelor de kinetoterapie n ceea ce privete durata, tipul exerciiilor fizice ca i momentul relurii mersului vor fi condiionate de evoluia imediat a pacientului. Astfel, n cazul valvulopatiilor mitrale, fibrilaia atrial, favorizat de dilataia atriului stng, este frecvent notat n perioada preoperatorie, fr a influena negativ mobilizarea postoperatorie a bolnavului, cu condiia ca ea s fie controlat medicamentos. Pentru valvularii operai a cror evoluie clinic este lent, cu episoade de suprainfecie bronic, cu aritmii, sau pentru valvularul vrstnic, n primele zile postoperator, esenialul rmne mobilizarea centurilor i a musculaturii respiratorii. Din contr, la cei cu evoluie favorabil, mersul sprijinit, ajutat, poate fi ncercat din a treia zi, urmnd ca din a 6-a zi s se instituie un program de recuperare precoce. n principal se admite c reluarea mersului se va indica n urmtoarele situaii: absena dispneei, absena unei astenii fizice importante, puls de repaus sub 100/min., absena galopului ventricular stng la efort.

51

ntre a 5-a i a 10-a zi postoperator, dac statusul hemodinamic este optim, bolnavul poate prsi patul, continundu-se cu plimbare prin salon i n afara acestuia. Se cunoate c din a 6-a zi, n programul de recuperare al coronarianului operat, se poare include tratamentul la bicicleta ergometric, 50-60 W timp de 10 minute. n cazul valvularilor operai programul de reantrenament cu bicicleta ergometric este ns relativ contraindicat, avnd n vedere urmtoarele considerente: cardiomegalia i disfuncia pulmonar (mai exprimat la mitrali) susceptibilitate crescut pentru aritmii, risc crescut de deteriorare a suturilor de inserie a protezelor valvulare. Practic, la sfritul acestei faze de spital, bolnavul trebuie s cunoasc i s repete programul ambulator de recuperare: exerciiile respiratorii, exerciiile fizice ce implic mobilizarea centurilor, mersul progresiv pentru a-i redobndi, de fapt, autonomia de deplasare. Sunt autori care recomand un singur program de mers, cuprinznd 3-5 plimbri pe sptmn, cu o durat de 20-30 minute, astfel nct FC s fie de 100-120 bti/min. Continuarea acestui program pe parcursul a 6 luni poate crete cu pn la 11% capacitate aerob a valvularilor operai. Adaptnd ritmul recuperrii particularitilor clinice ale fiecrui bolnav putem concluziona c n aceast prim faz indicaia major rmne kinetoterapia cuprinznd exerciiile respiratorii, cele de mobilizare a membrelor i reluarea progresiv a mersului. Beneficiile aduse de chirurgia valvular sunt categoric condiionate de starea funcional preoperatorie a miocardului. Ameliorarea capacitii de efort dup 6 luni este relative modest, mai bun ns dup nlocuirea aortic dect dup nlocuirea mitral. Faza II (convalescen) Faza a doua marcheaz trecerea de la perioada acut, postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. De aceea, principalele obiective ale acestei faze vizeaz: precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvena, durata i timpul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de rspuns la recuperarea iniial, n perioada anterioar, msurile de profilaxie i tratament atenie la riscul carditei reumatice evolutive, deprinderea, pe ct posibil a tehnicilor de relaxare. O ntrebare fireasc se impune n acest moment : cum se face selecionarea pacienilor care ar putea beneficia de un program de antrenament fizic? Responsabilitatea acestei decizii revine cardiologului i specialistului n domeniul recuperrii cardiovasculare, cu sublinierea c, n absena unor riguroase criterii de selecie, hotrrea implic o apreciabil not de subiectivism. Programul fazei a II-a va fi precedat de un test de efort maximal limitat de simptome, cu urmrirea parametrilor cardio-respiratori i metabolici. Aceasta, mpreun cu o serie de elemente astenia, pragul dispneei, tahicardia, fracia de ejecie ne permit o prim orientare i decizia includerii n unul din urmtoarele programe: a) program uor exerciii respiratorii, plimbri scurte; b) program mediu exerciii respiratorii, gimnastic uoar, mers normal, exerciii la bicicleta ergometric, 50-60 W; c) program normal de antrenament dac funcia ventricular stng este normal i n absena unor complicaii postoperatorii. Acest program devine operaional cam dup a doua lun post-operator. Dac exerciiile respiratorii i cele fizice globale se pot desfura nesupravegheat,testarea capacitii la efort va fi strict urmrit medical (monitorizare ECG, determinarea TA i a frecvenei cardiace). Practic, programul de antrenament normal va consta din: 52

cteva minute de nclzire, gimnastic respiratorie, mobilizarea centurii scapulare, exerciii fizice globale; 30 minute de efort repartizate astfel: 2 min. pentru nclzirea pe cicloergometru, cu creterea progresiv a sarcinii (50-60 % VO2 maxim), 4 x 2 minute la 80-90 % VO2 maxim, 3 minute la 50-60 % VO2 maxim, 5 minute la VO2 maxim. exerciii fizice de intensitate medie/uoar, n revenire (5 min.) Majoritatea autorilor susin oportunitatea a 3 edine/sptmn la cicloergometru pentru o perioad de 8 sptmni, respective 6 sptmni, realiznd 70% din FC maxim i 2 sptmni pentru 80% din FC maxim. Urmnd un asemenea program de recuperare, beneficiul a fost net pentru nlocuirile valvulare aortice, n clasa I NYHA, dar a rmas minim pentru nlocuirile valvulare mitrale, ca i pentru cazurile n aritmie complet. Se impune a preciza n continuare c, pentru cazurile cu insuficien ventricular rezidual sau cu hipertensiune pulmonar la efort, este necesar individualizarea programului de antrenament. Dou situaii particulare: pacientul vrstnic sau cel cu insuficien cardiac,care ridic probleme deosebite n recuperare. Astfel, n cazul vrstnicului, nclzirea i faza de recuperare vor fi progresive i mai ndelungate, iar intensitatea efortului, raportat la capacitatea maxim iniial, va fi mai redus (cca.50% VO2 maxim) cu creterea sa treptat, n funcie de toleran. Insuficiena cardiac a valvularului operat, prin particularitile de rspuns ale frecvenei cardiace ( FC devine un factor limitat al creterii debitului cardiac) i al TAS la efort (creterea TAS este atenuat pentru clasele C i D ale insuficienei cardiace), n funcie de clasa funcional, impune o anumit conduit : efectuarea unui test de efort preliminar, cu determinarea parametrilor ventilatori i metabolici; antrenamentul va fi lent, progresiv,pentru a asigura o activitate fizic pe seama pragului ventilator (creterea disproporionat a ventilaiei n raport cu consumul de oxigen, aproximativ 50% rezerva funcional), de durat, peste 6 luni i numai n centre medicale specializate. O reevaluare final (test de efort, ecocardiografie) va permite aprecierea costului energetic al fazei a II-a i, n funcie de aceasta, remodelarea ulterioar a programului de antrenament fizic, ca i reorientarea profesional a acestor pacieni. Faza III (ntreinere) Aceast etap a recuperrii nu este prescris sistematic, dar poate fi util valvularului operat ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. El trebuie s depeasc momentul activitilor fizice minime, atunci cnd starea hemodinamic o permite. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahicardie marcat sau o ejecie sistolic important. De aceea, se apreciaz c o frecven de antrenament de 50-70 % din FC, calculat potrivit rspunsului la testul de efort, este optim. Dac funcia ventriculului stng i cea pulmonar o permit, poate c ar fi util prescrierea unui preparat antiaritmic, mai ales n cazurile cu tendin tahiaritmic la efort. Exerciiile fizice nu difer de cele prevzute n programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi preferenial solicitate prin profesie. (Zdrenghea, 1995)

53

2.5. Tratamentul kinetoterapeutic al insuficienei cardiace


3.5.1. Efectele antrenamentului fizic n insuficiena cardiac 3.5.1.1.Efecte asupra capacitii de efort Studiile randomizate care au urmrit efectele exerciiului fizic la pacienii cu insuficien cardiac au demonstrat o cretere a VO2 max la grupele care au urmat program de antrenament, cu 15 25% mai mult dect la pacienii care au urmat numai terapie medicamentoas. Aceast ameliorare este consecina mai multor factori: ameliorarea funciei miocardice, scderea vasoconstriciei arteriolare cu ameliorarea extraciei de oxigen i ameliorarea funciei metabolice n musculatura scheletic activ. Concentraia de lactat la nivelul de efort submaximal este mai mic, dar pragul anaerob mai mare. (Mitu Florin, 2002) 3.5.1.2. Efecte cardiace Majoritatea cercetrilor au artat c antrenamentul fizic efectuat n program supravegheat, la o intensitate de pn la 20% din capacitatea funcional realizat la testarea de efort, nu agraveaz funcia ventricular stnga. Singurul risc major, n practic, este cel aritmogen apariia aritmiilor ventriculare, dar i supraventriculare. Riscul este mai mare cu ct miocardul este mai alterat. Creterea debitului cardiac a fost inconstant remarcat n studii i pare a fi datorat ameliorrii incompetenei cronotrope. Antrenamentul fizic a realizat o cretere de 4 8% a frecvenei cardiace maxime. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005) Alt efect constatat a fost creterea volumului-btaie ca urmare a unei umpleri ventriculare diastolice mai bune. (Mitu Florin, 2002) Nu au fost influenate de antrenament contractilitatea ventricular, fracia de ejecie, volumele ventriculare, grosimea pereilor sau gradul de ngroare a ariei de infarct. 3.5.1.3. Efecte antiaterosclerotice Cercetrile efectuate n special la pacieni postinfarct miocardic au relevat importana exerciiului fizic n influenarea att a funciei ventriculare stngi, ct i a procesului aterosclerotic i n ameliorarea prognostic. n afara mbuntirii capacitii de efort, antrenamentul are impact i asupra altor factori de risc. Nivelele HDL i tensiunea arterial par a fi mai mult influenate de exerciiile de intensitate mai mare. Totui efectele pozitive se constat i la nivele mai sczute de efort. Indiferent de nivelul efortului, acesta trebuie continuat timp nedefinit, deoarece procesul aterosclerotic este ndelungat. Beneficiul efortului fizic pe termen lung este evident numai dac se asociaz i cu modificarea celorlali factori de risc precum fumatul, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial. (Mitu Florin, 2002) 3.5.1.4. Efecte periferice Efectele periferice ale antrenamentului sunt dintre cele mai evidente. La nivelul musculaturii scheletice se constat ameliorare metabolic, creterea stocurilor de glicogen, trigliceride, fosfocreatin, creterea raportului fosfocreatin/fosfat anorganic, ntrzierea apariiei glicolizei anaerobe, creterea densitii capilare, a procentajului fibrelor de tip I, ameliorarea fluxului sangvin intramuscular. De asemenea, exerciiul fizic amelioreaz disfuncia endotelial i scade rezistena vascular periferic. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005)

54

3.5.1.5. Efecte neuroendocrine S-a demonstrat ca efortul fizic regulat scade nivelele de catecolamine plasmatice, cu creterea tonusului vagal. Consecina clinic cea mai important este diminuarea frecvenei cardiace de repaus i creterea variabilitii frecvenei cardiace. Ar fi de ateptat ca, prin acest impact asupra sistemelor neuroumorale, s realizeze o diminuare a morbiditii i mortalitii. (Mitu Florin, 2002) 3.5.1.6. Efecte venti1atorii Efectele benefice ar putea reflecta att ameliorarea la nivelul musculaturii periferice, ct i a raportului ventilaie - perfuzie. Rspunsul ventilator se traduce prin diminuarea produciei de CO2, scderea coeficientului respirator i a ventilaiei globale, iar pe plan clinic prin diminuarea dispneei. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005) 3.5.1.7. Efecte psiho1ogice Exerciiul fizic amelioreaz calitatea vieii pacienilor, acetia devin mai ncreztori i pot efectua activiti zilnice ce le cresc sentimentul de independen le diminua i depresia.

3.5.2. Indicaiile antrenamentului fizic n insuficiena cardiac Exerciiul fizic n insuficiena cardiac este adresat pacienilor aflai n condiie clinic stabil, fr simptome sau semne de congestie pulmonar sau sistemic. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005) Clasa Clasa I Clasa II Clasa III Indicaii indicaii certe care s-au dovedit prin argumente tiinifice sau prin "evidence based medicine" ca eficiente indicaii posibile a cror eficien este probabil dar nc controversat. contraindicaii sau nonindicaii. Tabel nr. 1- Indicaiile recuperrii fizice n insuficiena cardiac, indicaiile actuale ale recuperrii fizice sunt: Clasa I: Bolnavi cu IC clasele I - III, cu performan sistolic a VS sczut. Antrenamentul fizic crete cu 25 - 30% capacitatea de efort i contribuie la ameliorarea miopatiei periferice. Recuperarea se iniiaz n spital i se continu ambulator instituionalizat sau neinstituionalizat. Este zilnic, de intensitate moderat i de lung durat (3 4 luni). Dup chirurgia coronarian. Exist reineri nejustificate fa de recuperarea acestor bolnavi. Recuperarea va fi ntrziat cu 3 - 6 sptmni pentru consolidarea plgii sternale. Clasa II: Bolnavi cu IC clasa IV. Intr n discuie exclusiv exerciiile respiratorii i de mers care mpiedic sau ntrzie invalidarea bolnavilor. Bolnavi cu indicaie de transplant cardiac. Recuperarea fizic poate ntrzia momentul transplantului i scdea riscul acestuia. Dup PTCA la bolnavii fr infarct miocardic n antecedente. La bolnavii decondiionai fizic recuperarea este indicat, n rest rmne opional deoarece nu modific numrul de restenozri. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005)

55

Post transplant cardiac - indicaie de viitor n ara noastr. Clasa I este obligatorie la toi bolnavii postransplant cardiac, dar este ntrziat o perioad de trei luni de la intervenia chirurgical, perioada n care apar majoritatea complicaiilor infecioase sau de tip rejet. Toi pacienii cu insuficien cardiac trebuie atent examinai de cardiolog naintea iniierii unui program de efort fizic, pe lng examenul clinic fiind necesare date de laborator, ecocardiografie i testare de efort limitat de simptome. n insuficiena cardiac, naintea nceperii edinelor de antrenament fizic, este necesar echilibrarea bolnavului prin medicaie adecvat. Numai dup obinerea unui beneficiu maxim prin medicaie, dup ameliorarea simptomelor de congestie pulmonar i sistemic, se poate trece la iniierea exerciiului fizic. (Zdrenghea D., Pop Dana, 2005) 3.5.3. Tipuri de antrenament fizic in insuficiena cardiac Antrenamentul poate fi global sau segmentar. Antrenamentul global edina de antrenament include trei tipuri de efort: nclzirea, condiionarea i revenirea. Perioadele de nclzire i revenire trebuie s fie de cel puin cinci minute i constau din gimnastic uoar sau plimbare. Exerciiile de condiionare au durata medie de 10 - 15 min i includ grupe musculare mari, de preferat efort cu membrele inferioare precum mersul sau cicloergometru. (Mitu Florin, 2002) Pacienii trebuie instruii cu atenie asupra intensitii efortului. Cea mai frecvent confuzie se face ntre cantitatea i intensitatea efortului. Intensitatea se refer la tipul de efort efectuat (exemplu de efort moderat - plimbarea, de efort viguros - joggingul). Cantitatea de efort se refer la numrul total de calorii consumate. Activitatea fizic trebuie efectuat regulat. Beneficiile dispar rapid la ntreruperea programului. Frecvena efortului fizic variaz dup afeciune. De exemplu, clasic, postinfarct miocardic, se recomanda 3 4 edine sptmnal. n insuficiena cardiac se prefer programul zilnic de antrenament la intensiti moderate i durate mai reduse (20 25 min). Se acord atenie sporit simptomelor. Dac pacientul are disconfort toracic, dispnee, oboseal, acestea trebuie menionate. (Mitu Florin, 2002) Testarea de efort este obligatorie naintea prescrierii exerciiului fizic. Frecvena cardiac de repaus i de vrf sunt parametrii utilizai pentru estimarea intensitii efortului potrivit pentru condiionarea fizic. Intensitatea efortului trebuie s se situeze la un nivel de risc sczut, dar suficient pentru a realiza un efect de condiionare. La pacieni din clasele A i B de activitate se recomand antrenament la 70 - 80% din VO2 max. Dac testul de efort este limitat de oboseal, se recomand efort pn la o frecven cardiac int de aproximativ jumtate din intervalul dintre valoarea frecvenei cardiace de repaus i de vrf. Acest nivel de efort este tolerat aproape de oricine. Dac intensitatea este considerat prea joas, se poate crete la 2/3 din intervalul FC repaus - FC de vrf, ceea ce nseamn aproximativ 80% din VO2 max. n insuficiena cardiac se prefer nivele pn la 60 - 80% din VO2 max. (Mitu Florin, 2002) Modalitatea de efort este lsat la preferina pacientului, important este s se nscrie n parametrii menionai. Cea mai frecvent aleas activitate este mersul, apoi cicloergometru sau covorul rulant. Antrenamentul se prefer a fi efectuat pe intervale, alternnd perioade de efort susinut cu scurte perioade de efort uor, spre deosebire de efortul continuu la bolnavii cu infarct miocardic necomplicat. Pacientul este supravegheat n timpul efortului pentru a aprecia gradul de intensitate i sigurana sa. Cnd medicul este convins c activitatea prezint siguran, se poate permite s exerseze singur. Acest lucru se ntmpl dup 6 - 12 edine.

56

n timp, frecvena cardiac va scdea la fiecare ncrctur de efort, iar intensitatea se poate crete. (Mitu Florin, 2002) Cel mai frecvent, n insuficiena cardiac, testarea de efort este limitat de simptome. n aceast situaie, activitatea trebuie supravegheat din punct de vedere al simptomelor (dispnee, angin). n situaia apariiei unei disfuncii ventriculare severe, precum scderea TA, activitatea se limiteaz la o intensitate care determin o FC cu 10 20 bti mai puin ca cea la care apare scderea TA. Aceti pacieni trebuie urmrii ndeaproape pn cnd vor nelege ce nivel de efort pot efectua. n cazul aritmiilor ventriculare severe se procedeaz la fel, adic activitatea maxim s fie la 10 - 20 bti sub cea la care apar tulburrile de ritm. Primele edine de antrenament se recomand a fi monitorizate din punctul de vedere al tensiunii arteriale i electrocardiogramei. Experiena a artat c cele mai multe aritmii amenintoare sunt reproductibile la o anumit frecven cardiac. n viaa curent, la bolnavii cu insuficien cardiac, eforturile izometrice puin grele precum cratul greutilor genereaz frecvent oboseal. Ele induc apariia rapid a metabolismului anaerob i producere de lactat i determin creterea disproporionat a ventilaiei. Fora muscular la aceti bolnavi este deci redus. O serie de exerciii limitate la una - doua grupe musculare crete fora i rezerva muscular metabolic fr solicitarea mare a debitului cardiac i fr deteriorarea performanei cardiace. Astfel, un antrenament de 4 sptmni, limitat la extremitile superioare, poate crete cantitatea de energie la nivel submaximal. (Mitu Florin, 2002) O serie de medicamente pot influena edinele de antrenament. Betablocantele sau blocanii calcici scad frecvena cardiac, fiind necesar ajustarea frecvenei cardiace int n cursul antrenamentului, prin efectuarea unui test de efort. Digoxina modific aspectul electrocardiogramei dar nu modific ns substanial frecvena cardiac, impactul ei asupra prescrierii efortului fiind mic. Antrenamentul segmentar Antrenamentu1 segmentar face apel la aparatura specific destinat recuperrii separate i succesive a mai multor grupe musculare periferice. Recomandrile sunt de a se efectua aproximativ 40 de edine a 90 minute fiecare, etalate pe o perioad de trei luni. Programele sunt ajustate la fiecare zece edine n funcie de ameliorarea constatat. Interesul tehnicii este solicitarea mic a cordului. Exerciiile izotonice repetate trebuie distinse de eforturile izometrice susceptibile de deteriorare a performanei ventriculare. Readaptarea respiratorie, amelioreaz de asemenea simptomele i performana global. (Mitu Florin, 2002) n 2001 Societatea Europeana de Cardiologie a reactualizat recomandrile din 1997. Astfel n privina tipurilor de antrenament indicate la bolnavii cu insuficien cardiac se precizeaz urmtoarele: - antrenamentul de tip continuu trebuie s fie efectuat zilnic la pacienii cu capacitate funcional bun (5-10 minute pn la 20-30 minute). Creterea capacitii aerobe apare la 4 sptmni, cu maxim de rspuns la 16 - 26 sptmni cnd se ajunge la un rspuns de tip liniar. Exist trei stagii de progresie: (1) iniial - intensitatea efortului este de nivel redus (40-50% din VO2 max cu creterea duratei efortului de la 5 la 15 min). Durata efortului i frecvena de antrenament sunt crescute n acord cu simptomele i statusul clinic al pacientului; (2) de cretere - intensitatea efortului este crescut gradat (50%, 60%, 70% i chiar 80% din VO2 max n funcie de tolerana bolnavului). Se poate prelungi durata edinelor de la 15 - 20 min pn la 30 min (secundar); (3) de meninere dup 6 luni de antrenament. Este important continuarea antrenamentului fizic, deoarece efectele favorabile ale unei perioade de antrenament de 3 sptmni pot fi pierdute printro perioad de restricie a efortului de 3 sptmni. Se impune deci continuarea antrenamentului fizic pe termen lung. (Mitu Florin, 2002) 57

- antrenamentul la intervale se poate efectua practicnd fie ciclismul fie antrenamentul la covor rulant. n cazul ciclismului se indic o perioad de antrenament de 30 secunde urmat de o perioad de recuperare de 60 secunde la o intensitate de 50% din capacitatea de efort. Se va realiza o pedalare de 3 min cu creterea sarcinii cu 25 Watts la fiecare 10 secunde. n timpul perioadei de recuperare pacientul va pedala la 10 Watts. n cazul practicrii antrenamentului la covor rulant perioadele de antrenament si recuperare vor fi de 60 secunde fiecare. (Mitu Florin, 2002) Antrenamentul respirator Fora i rezistena musculaturii respiratorii pot fi crescute prin antrenament folosind un aparat special (THRESHOLD), timp de 20 - 30 minute zilnic, 3 - 5 zile pe sptmn. Intensitatea va fi de 25 - 35% din presiunea inspiratorie maxim msurat la capacitatea funcional. Se recomand i exerciiile care ntresc musculatura abdominal. Inspirul i expirul la frecvene controlate mobilizeaz diafragmul, muchii abdominali i musculatura toracic n mod secvenial. (Mitu Florin, 2002) 3.5.4. Cura balnear n tratamentul bolilor cardiovasculare Bolile cardiovasculare ocup locul I n morbiditatea general - constituind una din cauzele cele mai importante ale mortalitii la vrste tinere, - sunt n ultimele decenii n preocuprile prioritare ale Organizaiei Mondiale a Sntii. Eforturile au fost axate pe profilaxia acestor boli, cu studii epidemiologice privind depistarea factorilor de risc aterosclerotic n vederea unei profilaxii primare eficiente, precum i a profilaxiei secundare i bolii coronariene deja constituite. n paralel, Organizaia Mondial a Sntii a elaborat un program amplu de recuperare a bolnavilor cardiovasculari, cu accent principal pe afeciunile coronariene. Kinetoterapia precum i terapia cu factori naturali specifici unor staiuni balneoclimaterice i au locul lor din ce n ce mai bine conturat n ansamblul terapeutic aplicat n profilaxia i recuperarea bolilor cardiovasculare. n Romnia exist staiuni balneoclimaterice (Covasna, Buzia, Vatra Dornei) cu veche tradiie n tratarea bolilor cardiovasculare. n ultimele decenii, experiena altor coli de medicin (rus, german, bulgar, american, francez), transpus n ara noastr, ar cu bogate rezerve de factori naturali - a impus studierea apelor sulfuroase i a complexului de factori naturali ai litoralului romnesc, n vederea aplicrii lor n profilaxia bolilor cardiovasculare. Medicina modern a impus ns studii ct mai exacte privind mecanismele de aciune ale factorilor naturali din staiuni, precum i o evaluare riguroas tiin ific a eficienei lor terapeutice n vederea stabilirii unei metodologii exacte de tratament. Trebuie menionat c tratamentul efectuat unui cardiac ntr-o staiune reprezint numai un aspect din complexul de metode de care medicina modern n general i kinetoterapia n particular le utilizeaz n profilaxia sau recuperarea bolilor cardiovasculare. Astzi, dup studii efectuate la noi n ar, observaii clinice desfurate pe foarte muli ani, i experiena altor ri n acest domeniu, putem spune c n ara noastr se contureaz patru tipuri principale de factori natura1i ale cror efecte bune n profilaxie i recuperarea bolilor cardiovasculare au putut fi demonstrate: I. Complexul de factori naturali ai litoralului romnesc al Mrii Negre. II. Apele sulfuroase concentrate aplicate n cur extern (Herculane, Pucioasa). III. Apele carbogazoase aplicate n cur extern (Covasna, Buzia, Vatra Dornei, Tunad, Borsec). IV. Mofetele (emanaii naturale de CO, gaz uscat) cu pondere major n profilaxia secundar i recuperare (Covasna, Tunad, Balvanyios). Climatul i microclimatul (indiferent de factorul terapeutic aplicat) are un rol de sanogenez atestat tiinific. 58

Exist o varietate de climate caracteristice fiecrei staiuni, n general, i fiecrei staiuni cu profil cardiovascular n particular, climat ce are un rol major n definirea unei staiuni balneare, ca o unitate terapeutic specific". Numitorul comun l reprezint existena unor diferene semnificative ntre microclimatul centrelor urbane i cel al staiunii. Pentru bolile cardiovasculare elementele principale ale microclimatului sunt reprezentate de nebulozitate, umiditate i ncrcare cu aeroioni pozitivi i negativi. Un alt avantaj al staiunilor balneare este posibilitatea efecturii antrenamentului fizic dozat n scop profilactic i mai ales recuperator. La toate aceste mijloace specifice staiunilor, se adaug toate celelalte metode de hidrokinetoterapie, electroterapie, cu care staiunile sunt bine dotate. Pe lng terapie cu factori naturali atenia trebuie concentrat n staiunile balneare cu profil cardiovascular ctre educaia sanitar organizat i crearea unor deprinderi alimentare pe care bolnavul s le respecte acas. n perioada curei balneare bolnavul dispune de timp i receptivitate crescut pentru a-i crea nite deprinderi de via care s-1 fac apt pentru o activitate profesional i social ct mai bun.

2.6. Tratamentul kinetoterapeutic al arteriopatiilor


Circulaia la nivelul extremitilor prezint unele particulariti fa de circulaia sistemic deoarece se disting o circulaie cutanat i o circulaie muscular. Controlul circulaiei cutanate, a crei principal funcie este de a asigura schimburile termice, este diferit de cel al circulaiei musculare. La pacienii cu arteriopatie obliterant, crete debitul n unul din aceste sectoare se face, de obicei n detrimentul celuilalt. Astfel obinerea unei vasodilataii cutanate poate agrava ischemia muscular, n timp ce efectuarea de exerciii musculare n condiii de confort termic o poate ameliora. naintea stabilirii unui program de antrenament se impune efectuarea unui bilan al bolnavului cu afectarea arterial. Anamneza i examenul clinic pot ncadra afeciunea ntr-unul din cele 4 stadii, de la claudicaie intermitent, la necroz i gangren. Explorrile funcionale sunt ns cele care cuantific gradul afectrii arteriale. Se utilizeaz : - proba mersului: mersul poate fi explorat fie pe teren plat gradat, fie pe covor rulant. distana parcurs poate fi sau nu limitat. - Msurarea presiunilor de perfuzie segmentar: presiunea de msurat la nivelul membrelor inferioare este n mod normal mai ridicat dect cea a membrelor superioare, crescnd sau rmnnd cel puin neschimbat la efort. Scderea ei la efort i la durata de peste 5 minute a timpului de recuperare sunt indici de gravitate privind leziunile obstructive. Tehnici i metode de recuperare Metode pasive. Msuri de protecie cutanat, importante n mod deosebit deoarece ele au ca obiectiv prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie i infeciile de la nivelul piciorului, de asemenea ischemia. Constau din : - purtarea de pantofi din piele supl, care s nu strng degetele de la picior; 59

meninerea picioarelor la cald (osete de ln) splatul zilnic, apoi uscarea foarte atent a picioarelor; este de dorit a se ncredina pedichiuristului ngrijirea i tierea unghiilor, cu att mai mult dac exist diabet. Masaje ele pot fi efectuate n sensul circulaiei arteriale sau a circulaiei venoase, dar eficacitatea lor este limitat. De preferat efleurajul superficial reflex, presiuni alunectoare profunde. Exerciii de postur caut s creasc debitul sanguin al unui membru prin golire (decubit dorsal, membru n poziie la 500 un minut) i umplere, alternative, sub efectul gravitaiei ( poziia aezat, gambele atrnate 1 minut), urmate de decubit dorsal un timp dublu, cu repetarea de 4-6 ori consecutive, de mai multe ori pe zi. Aceste exerciii sunt urmate de vasodilataie cutanat, fiind accesibile bolnavilor cu ateroscleroz a membrelor inferioare, dei uneori li se imput agravarea ischemiei musculare Metode fizice termoterapia servete formelor mai puin evaluate, bi calde zilnice, lmpi de infraroii, unde scurte, parafin. Nu se aplic pe zonele ischemice, ci numai pe zonele reflexe, de exemplu plex lombar sau plex hipogastric. Prin scderea tonusului vasoconstrictor simpatic circulaia cutanat crete i primul efect este nclzirea membrelor. nclzirea de mai lung durat determin creterea metabolismului muscular i are n consecin un efect negative. Durata bilor aprox. 30-45 minute. - hidroterapia la 300C permite o solicitare global a membrului prin micri de contrarezisten, n condiii de echilibru termic. Oxigenarea are avantajul de a crete rapid perimetrul de mers Mersul singurul drog care produce cert creterea fluxului sanguine n musculatura scheletic este exerciiul fizic. Cel mai ieftin este mersul mers n etape sau mers codificat. Mersul poate fi efectuat ca prob funcional pe teren gradat sau pe covor rulant. Reantrenamentul are un dublu aspect cantitativ i calitativ. Este important s se corijeze tulburrile de mers care solicit insuficient muchii subadiaceni obstruciei i din contr mai mult muchii sntoi, supradiaceni. Mersul va fi limitat la 70% din posibilitilor perimetrului, determinat din sptmn n sptmn, dup modaliti deja expuse i adaptate n consecin. Gimnastica specific este de tip analitic i are drept scop ameliorarea oxigenrii locale. Exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate obliterrile. Ele sunt repetate de 2 ori pe zi dup o nclzire prealabil. Astfel sunt solicitai muchii bazinului i ai coapsei, n obliterrile nalte, prin micri de tripl flexie, muchii gambelor, n obliterrile mijlocii(femural i poplitee) prin mi cri de ridicare pe vrful picioarelor; muchii scuri ai piciorului, n obliterrile distale, prin ridicri deplasri pe degetele picioarelor sau micri de rulare a unei evi sub picioare. Ergoterapia antrenamentul progresiv la efort, pe biciclet ergometric, este important, mai ales n leziunile obstructive nalte. Unele activiti de ergoterapie permit atingerea n mod diferit a acelorai obiective. Metodologia recuperrii : Depinde de sediul obstruciei. Arteriopatiile proximale includ cazurile de obstrucie a trunchiurilor mari i mijlocii, arteriopatiile aterosclerotice. Stadiul 1 msurile de prevenire primar i secundar a factorilor de risc sunt primordiale. stabilirea unui program de mers (1 or n fiecare zi), activiti sportive. lupta contra sedentarismului. Stadiul 2 constituie indicaia de elecie a recuperrii:

60

se recomand un sejur intraspitalicesc de 2-3 sptmni, pentru a se realiza un bilan medical i funcional complet necesar alctuirii unui program de reeducare, nvarea de ctre arteriopat a unor exerciii de gimnastic i de antrenament la mers, asigurarea unei educaii dietetice, terapeutice i practice corecte. Bolnavul este supravegheat n continuare regulat, lunar, n special pentru efectuarea testelor funcionale, care permit aprecierea progreselor. Dup stabilirea, supravegherea este bilunar, programul de ntreinere este deja prescris, apropiat celui stabilit la stadiul 1. exemplu de program de recuperare a unei arteriopatii obliterante : Ora 9.00 - educaie dietetic, control medical, bilan Ora 10.00 mers Ora 11.00 gimnastic specific Ora 13.00 kinetoterapeutic i individual Ora 15 .00 mers Ora 16.00 gimnastic nespecific Stadiul 3 obiectivele i mijloacele sunt limitate constnd din: msuri de protecie cutanat (masaj, tehnici de vasodilataie etc.). Contracii izotonice contrarezisten pentru favorizarea vasodilataiei i evitarea atrofiei musculare Kinetoterapia membrului opus, atletizarea muchilor. Arteriopatiile membrelor superioare Obstruciile arteriale a membrelor superioare, de obicei asociate cu cele ale membrelor inferioare i coronariene, apar la subiecii cu boli metabolice. Problemele de efort pot fi realizate ergometric. Se face antrenament pe cicloergometru de brae sau prin activiti de ergoterapie la 2/3 din capacitatea determinat. Sunt utile exerciiile de ridicare sau coborre a braelor, de contracie a diferitelor grupe musculare ale membrului superior, prin tehnici clasice de kinetoterapie, prin haltere adaptate, Arteriopatiile distale Includ arteriopatia diabetic i boala Burger( trombangeita obliterant). Mult vreme bine tolerat, arteriopatiile diabetice intereseaz n mod special patul vascular distal. Atingerea distal limiteaz considerabil eficacitatea antrenamentului la mers, mai ales n caz de leziune asociat a marilor trunchiuri. Aceleai remarci sunt valabile i pentru boala Burger, unde circulaia de ntoarcere este n plus mpiedicat printr-o atingere venoas. Rezultate Creterea cu aproximativ 60% a perimetrului de mers este beneficiul principal. Rezultatele sunt mai favorabile n stenozele medii dect n obstruciile nalte sau joase. Reeducarea arteriopatiilor reprezint o terapie complementar alturi de alte tratamente, n special chirurgicale. (Zdrenghea, 1995)

61

2.7. Tratamentul kinetoterapeutic al venopatiilor


Prevenirea i tratarea insuficienei venoase cornice i a sindromului posttrombotic cuprinde i exerciii fizice pentru reeducarea stazei venoase i a consecinelor sale. Masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet, amelioreaz circulaia de ntoarcere. Mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea acestora deasupra planului patului sunt indicate n situaii ce necesit repaus prelungit la pat. Mobilizrile active sunt ns cel de preferat iniial, exerciiile active se vor face numai prin alunecarea clciului pe planul patului, fr a ridica membrul inferior apoi, treptat, se continu cu flexia plantar i dorsal a articulaiei tibiotarsiene, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Kinetoterapia se aplic n funcie de fazele de evoluie anatomo-clinic a procesului tromboflebitic. n stadiul acut, membrul inferior afectat va fi ridicat cu 15-200 deasupra patului i mobilizarea precoce se va efectua dup 3-4 zile. n stadiul de convalescen se indic masaj uor, cu scop hiperemiat la nivelul circulaiei bolnave, evitnd ns manevrele ce vizeaz esuturile profunde i traiectele venoase, mobilizri passive i active. Mersul este un factor therapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere prin punerea n funciune a pompelor musculare. Ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv pn la refacerea complet a circulaiei voenolimfatice din extremitatea afectat. Kinetoterapia are o utilitate mare, mai ales n prevenirea tromboflebitelor, dar i n stadiul acut pn la stadiul de complicaii sindromul posttrombotic. Ea se aplic n funcie de fazele de evoluie anatomo.clinic a procesului tromboflebitic astfel : n stadiul acut : membrul inferior n plan procliv n scopul prevenirii edemului, repaus la pat, cu piciorul ridicat la 15-200 deasupra patului n continuare, cnd tromboflebita acut s-a constituit, iar cheagul este solid legat de perete i pericolul tromboemboliei s-a redus considerabil sub tratament medical, se poate institui kinetoterapia activ prin : masaj uor cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitilor bolnave evitarea manevrelor ce vizeaz esuturile profunde i traiectele venoase pentru a nu mobiliza cheagurile sangvine din venele afectate, mobilizri pasive, adresate tuturor articulailor, ridicarea extremitii afectate n vederea activrii circulaiei venoase, mobilizri active, exerciii de respiraie ridicarea bolnavului din pat, ncepnd cu a 5-a sau a 6-a zi, cu ciorap elastic pe membrele inferioare i parcurgerea primilor pai n jurul patului. n convalescen kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i tonifierea musculaturii extremitilor inferioare, n special cea afectat prin: masaj uor, progresiv, iniial superficial, apoi mai profund, sub form de glisri cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului veno-limfatic, contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau n poziia aezat, pentru extensia gambei pe coaps, cu aplicarea de greuti pe picior, exerciii de respiraie. Aplicarea bandajului elastic reprezint un mijloc terapeutic indispensabil, cu att mai mult cu ct n aceast perioad se instituie mersul, ca factor terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere, prin punerea n funcie a pompelor musculare. Pn n present nu se cunoate o anumit tehnic de mers, ca n arteriopatiile cornice periferice, el fcnduse pe msura posibilitilor bolnavului. Evoluia cu sechele : fizioterapia se adapteaz situaiei clinice respective, astfel :

62

infiltraii perivenoase cu scop rezorbit (la cteva sptmni de la stingerea procesului) mpachetri cu parafin i nmol diatermie cu unde scurte, doze medii, n edine scurte de 3 -5-7 minute. Dac tromboflebita s-a vindecat cu sechele de tipul sindromului posttrombotic, tratamentul medicamentos, fizic i terapeutic i propune ca obiectiv principal tonifierea peretelui venos, devenit insuficient din cauza inflamaiei i a procesului degenerative instalat, pe de o parte din cauza bolii i pe de alt parte datorit valvulelor incontinente, Fizioterapia trebuie s in seama de existena sau absena unei reacii inflamatoare periferice, putndu-se aplica numai n absena ei prin : bi termale la 28-380C, contraste termice mici masaj subacval la o presiune a jetului de 2-3 atmosfere, evitnd traiectele venoase bi galvanofaradice, trei sau patru celulare la 360C cureni de joas frecven. (Zdrenghea, 1995)

63