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Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 (Documento Actualizado de Version Convenio 256/09)
CONVENIO COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
JULIO DE 2010
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ Director General de Salud Pblica ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante OPS/OMS Colombia TEOFILO MONTEIRO Asesor de Salud Ambiental y Entornos Saludables OPS/OMS Colombia
de
Roberto Sempertegui Punto focal OPS/OMS Convenio Fernando Mendigaa Pez Coordinador de Lnea Salud Ambiental Lucy Arciniegas Milln Coordinadora Tcnica Convenio Martha Patricia Vega Administradora Financiera Jos Pablo Escobar Referente Tcnico ETV Roberto Montoya Referente Tecnico y Autor Inicial Jos Ziad Bentez Medico Epidemilogo Consultor ETV OPS/OMS-MPS Enrique Pinzn Rincn Ingeniero Civil - Ambiental Consultor ETV MPS-OPS/OMS Luz Ins Villarreal Biloga Entomloga Consultor ETV MPS-OPS/OMS
Arturo Daz Coordinador Grupo Salud Ambiental Julio Cesar Padilla Profesional Especializado Coordinador ETV
Tabla de contenido
GLOSARIO DE TRMINOS ........................................................................................................ 5 ABREVIACIONES ...................................................................................................................... 9 1 INTRODUCCIN............................................................................................................... 10 1.1 1.2 1.3 2 3 ANTECEDENTES ........................................................................................................... 10 OBJETIVO Y AUDIENCIA OBJETO DE LA GUA .................................................................... 11 MTODO PARA DESARROLLAR LA GUA ........................................................................... 12
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS CLNICAS ............................................................... 12 DIAGNSTICO DE LA MALARIA ..................................................................................... 15 3.1 DIAGNSTICO CLNICO - EPIDEMIOLGICO ....................................................................... 15 3.2 DIAGNSTICO CONFIRMATORIO POR LABORATORIO .......................................................... 16 3.2.1 Diagnstico por microscopa .................................................................................. 16 3.2.2 Las pruebas rpidas de diagnstico ....................................................................... 18 3.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................... 21
TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN COLOMBIA .......................................................... 22 4.1 CRITERIOS PARA DEFINIR EL ESQUEMA TERAPUTICO ....................................................... 22 4.2 RESISTENCIA A LOS ANTIMALRICOS ............................................................................... 23 4.3 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA POR P. FALCIPARUM ................. 26 4.3.1 Esquema de tratamiento de primera lnea .............................................................. 26 4.3.2 Esquema de tratamiento de segunda lnea ............................................................. 28 4.4 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA POR P. VIVAX ........................... 30 4.4.1 Manejo de recrudescencias y recadas en malaria por P. vivax .............................. 32 4.5 TRATAMIENTO DE LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA ...................................................... 34 4.6 TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA POR P.MALARIAE Y P OVALE ...... 35 4.7 SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA ............................................... 36 4.8 TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN EL EMBARAZO ............................................................... 38 4.8.1 Tratamiento del episodio de malaria en la embarazada .......................................... 38 4.8.2 Seguimiento de la embarazada con malaria ........................................................... 40 4.9 TRATAMIENTO DE MALARIA EN MENORES DE 2 AOS ......................................................... 41 4.10 TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA ..................................................................... 42 4.10.1 Evaluacin clnica del paciente con malaria complicada ..................................... 43 4.10.2 Tratamiento antimalrico especfico en malaria complicada ................................ 49 4.10.3 Manejo de las complicaciones y cuidados de soporte ......................................... 55 4.10.4 Manejo de la malaria complicada en el embarazo ............................................... 58 4.10.5 Manejo de pacientes con hiperparasitemia ......................................................... 59 4.10.6 Tratamiento de la malaria por P. vivax complicada ............................................. 60
VIGILANCIA EN SALUD PBLICA .................................................................................. 61 5.1 5.2 5.3 NOTIFICACIN E INVESTIGACIN DE CASOS ..................................................................... 61 VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMALRICOS ..................................................... 62 VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMALRICOS .......................................... 63
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Glosario de trminos Ciclo eritroctico: Ciclo de vida del parsito de la malaria en los glbulos rojos del hospedero (desarrollo intraeritroctico) desde la invasin del merozoito a la ruptura del esquizonte. Dura aproximadamente 48 horas en P. falciparum y P. vivax.
Ciclo pre eritroctico: El ciclo del parsito de la malaria cuando entra en el higado del hospedero. Seguido a la inoculacin por el mosquito, los esporozoitos invaden clulas parenquimatosas en el hgado y se multiplican en los hepatocitos for 5-12 dias, formando los esquizontes hepticos. Entonces los esquizontes se rompen liberando merosomas que contiene cada uno los merozoitos los cuales invaden la corriente sangunea y los glbulos rojos
Combinacin teraputica con derivados de artemisinina (CTDA). Un combinacin de artemisinina o uno de sus derivados con otro antimalrico.
Cura: Eliminacin de los sntomas y de las formas asexuales del parsito de la malaria
Cura radical: En infecciones por P. vivax y P. ovale, la cura radical comprende la cura como ya fue definida adems de la prevencin de las recadas.
Formas de anillo: Parsitos de malaria intraeritrociticos, usualmente conocidos como trofozoitos jvenes con forma de anillo, algunos tienen pigmento malarico pero en general solo citoplasma y cromatina .
Esporozoitos: formas mviles de los parsitos de la malaria que son infectivos para los humanos al ser inoculados por hembras de mosquitos al alimentarse de sangre. Los esprozoitos invaden los hepatocitos.
Esquizontes: Formas maduras de parsitos de la malaria en las clulas hepticas (esquizontes hepticos) o en glbulos rojos (esquizontes eritrocticos) que estn bajo divisin celular. Este proceso se llama esquizogonia.
Gametocitos: Estadios sexuales del parsito de la malaria presente en los glbulos rojos del husped, los cuales son infectivos para el mosquito
Hipnozoitos: Estadios hepticos persistentes del P. vivax y P. ovale que se mantienen en los hepatocitos del husped por un intervalo (3-45 sermanas) antes de madurar a esquizontes hepticos. Estos a su vez liberan merozoitos que infectarn glbulos rojos. Los hipnozoitos son la fuente de las recadas.
Malaria cerebral: Malaria con coma persistente por ms de 30 minutos despus de una convulsin se considera ser malaria cerebral. (escala de Glasgow<11, escala de Blantyre<3).
Merozoitos: Parsitos liberados en la corriente sangunea cuando un esquizonte heptico o eritroctico se rompoe. Los merozoitos invaden entonces los glbulos rojos.
Monoterapia: Tratamiento antimalrico con un nico medicamento. Tambin un nico componente activo o una combinacin sinergista de dos componentes con un mecanismo de accin relacionado (como la sulfadoxina-pirimetamina).
los glbulos rojos del hospedero. El nivel de parasitemia se puede expresar de distintas formas: el porcentaje de glbulos rojos infectados,cuando se hace recuento en un extendido el nmero de celulas infectadas por unidad de volumen de sangre, el nmero de parsitos vistos en un campo microscpico o el nmero de parsitos visto por 2001000 glbulos blancos en el examen de la gota gruesa.
Pigmento malrico (hemozoina): Un pigmento granular caf oscuro formado por parsitos de la malaria como producto del catabolismo de la hemoglobina. El pigmento es evidente algunas veces en anillos, en trofozoitos maduros, esquizontes y gametocitos.
Plasmodio (Plasmodium). Protozoario parsito que infecta diferentes clases de vertebrados; entre ms de 175 especies existentes, cuatro son las que con mayor frecuencia infectan al hombre: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae.
Presin de seleccin: La resistencia a los antimalricos aparece y se disemina debido a la ventaja de sobrevivencia selectiva que los parsitos resistentes tienen en presencia de antimalricos a los que ellos son resistentes.
diagnstica, tarjeta o cassette en la cual lineas de colores indican que los antgenos del parsito presentes en la sangre han sido detectados.
Recada: La reaparaicin de parasitemia asexual en malaria por P. vivax y P. ovale derivada de formas hepaticas persistentes. Las recadas ocurren cuando la infeccin sangunea ha sido eliminada pero los hipnozoitos persisten en el hgado y maduran a esquizontes hepticos despus intervalos variables de tiempo.
Recrudescencia:
persistencia de la misma infeccin que caus la enfemedad original. Se debe a la limpieza incompleta de la parasitemia con el tratamiento y por lo tanto es diferente a la recada por P. vivax y P. ovale.
Resistencia a medicamentos: Susceptibilidad reducida del agente causal de la malaria a los diferentes antimalricos. La resistencia a los antimalricos se disemina debido a la seleccin de parsitos con mutaciones genticas o amplificaciones de genes que confieren reduccin de la susceptibilidad. Estrictamente hablando la resistencia solo puede documentarse in vitro. La resistencia a los antimalricos no necesariamente es lo mismo que falla teraputica, que es la falla para clarear la parasitemia y/ o resolver los sntomas clnicos a pesar de la administracin de un antimalrico. De forma que mientras que la resistencia puede llevar a falla teraputica, no todas las fallas teraputicas son debidas a resistencia. Las fallas teraputicas tambin pueden resultar de dosis incorrecta, pobre calidad del medicamento, interacciones con otros medicamentos o deficiencias en la absorcin.
Abreviaciones
TCDA AL AQ AS AS+AQ AS+MQ AS+SP CIM CQ EPS G6FD HRP2 IC50 INS IPS MPS MQ PCR pLDH PRD OMS OPS PQ SGSS SP SIVIGILA Terapia combinada con derivados de artemisinina Artemeter lumefantrine Amodiaquina Artesunato Artesunato + amodiaquina Artesunato + mefloquina Artesunato + Sulfadoxina-pirimetamina Concentracin inhibitoria minima Cloroquina Empresa Promotora de Salud Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Proteina rica en histidina 2 Concentracin inhibitoria 50 Instituto Nacional de Salud Institucin Prestadora de Servicios Minsiterio de la Proteccin Social Mefloquina Reaccin en cadena de la polimerasa Deshidrogenasa lctica del parasite Pruebas de diagnstico rpido Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Primaquina Sistema General de Seguridad Social en Salud Sulfadoxina- pirimetamina Sistema de Vigilancia en Salud Pblica la
1 Introduccin
1.1 Antecedentes
La malaria es una enfermedad de alto poder epidmico que es endmica en una gran parte del territorio nacional, en reas localizada por debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el pas, aproximadamente 12 millones de personas habitan en zonas de riesgo para transmisin de esta enfermedad. Si bien la mortalidad por malaria ha disminuido en Colombia, la morbilidad por esta enfermedad se mantiene elevada, con un registro nacional de aproximadamente 150.000 casos anuales. En el pas hay un predominio de malaria por P. vivax, pero la proporcin de casos de malaria por P. falciparum es una de las ms altas entre los pases del continente (30%). De esta forma, la malaria es una de las enfermedades infecciosas ms importantes en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters en salud pblica. El nmero de muertes por malaria registradas por el DANE, mediante certificados de defuncin, ha oscilado en la ltima dcada (1999-2009) entre 65 - 165 muertes al ao. Los registros de la notificacin semanal del SIVIGILA revelan cifras de mortalidad entre 20 - 60 muertes al ao. Tratndose de un evento en el que el tratamiento es altamente eficaz cuando iniciado opotunamente, la prevencin de la mortalidad por malaria tiene que ser un objetivo prioritario en la atencin de esta enfermedad. El diagnstico y tratamiento son los elementos fundamentales de la Estrategia Global de Control de la Malaria. La deteccin precoz de los casos y la administracin de tratamiento, adems de ser una medida altamente efectiva en trminos de atencin individual, con rpida reduccin de la incapacidad y cura en 100% de los casos oportunamente detectados, es en trminos colectivos, la accin ms importante de prevencin primaria e interrupcin de transmisin en el control de la malaria.
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Debido entonces al alto valor epidemiolgico que tiene el tratamiento adecuado de cada caso de malaria, el riesgo de fenmenos como la resistencia que atenta contra las posibilidades de control y las particularidades inherentes a la consecucin y uso de los medicamentos, los Ministerios de Salud en los pases establecen polticas especficas para el manejo de esta enfermedad. Las acciones de diagnstico y tratamiento de la malaria en Colombia estn includos dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS). El Ministerio de la Proteccin Social adquiere los medicamentos para tratamiento de la malaria y los distribuye de forma gratuita a travs de las instituciones rectoras de la salud pblica en cada entidad territorial. Los actores responsables por la prestacin de los servicios en las zonas endmicas de malaria deben coordinar acciones para que la poblacin tenga acceso gratuito a diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.
Organizacin Panamericana de la Salud y de expertos nacionales, elabor esta Gua de Atencin Clnica de la Malaria , con el objeto de actualizar y unificar conductas para el diagnstico y tratamiento adecuado de la malaria, que contribuyan a prevenir las complicaciones, la mortalidad
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P. vivax, P. malariae y P. ovale , pero en los ltimos aos en pases del Asia se ha incrementado el reporte de casos de malaria por P. Knowlesi. Los Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del gnero Anopheles, que estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La transmisin tambin puede ocasionalmente ocurrir por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va transfusional, como transmisin vertical de una madre infectada al feto y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas. Tres de los parsitos causantes de malaria son encontrados exclusivamente en humanos: P. falciparum, P. vivax y P. ovale. El P. malariae es encontrado tambin en simios africanos. En Colombia aproximadamente 70% de los casos son por P. vivax y prcticamente todo el resto de la notificacin es por P. falciparum. El reporte de casos de malaria por P. malarie en nuestro medio es muy escaso. Malaria por P. ovale ha sido reistrada en casos importados de Africa y, si bien este tipo de malaria ha sido descrita en Colombia14 , se considera que no existe transmisin en el pas.
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Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie de Plasmodium, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del hospedero humano. El cuadro clnico clsico consiste en escalofro, fiebre y sudoracin. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por escalofro, seguidos de intensa sudoracin, repetidos cada 24, 48 72 horas, segn la especie de Plasmodium (Tabla 1). En el pasado, dicho comportamiento de la fiebre llev a denominar la infeccin por cada especie segn las caractersticas de la fiebre: P. vivax: terciana benigna o terciana simple, P. malariae: fiebre cuartana, P. falciparum: terciana maligna o subterciana. Esa clsica periodicidad de los paroxismos se desarrolla solo si el paciente no es tratado hasta que la infeccin llega a ser sincronizada, de forma que un suficiente nmero de eritrocitos conteniendo esquizontes maduros se rompen simultnemente23. Sin embargo la fiebre intermitente es normalmente ausente al comienzo de la enfermedad. Los primeros sntomas son poco especficos y similares a los de una infeccin sistmica de origen viral: dolor de cabeza, debilidad, fatiga, malestar abdominal y dolores en articulaciones y msculos. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un perodo de escalofros, fro intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duracin hasta de media hora. Seguidamente, asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el perodo febril, cuya duracin es de ms o menos 6 a 8 horas. Este perodo febril suele acompaarse de los otros sntomas. Despus de la fiebre, se presenta abruptamente sudoracin profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin el paciente entra en un perodo asintomtico, durante el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el prximo acceso febril.
En este estado de la enfermedad, cuando no hay evidencia de disfuncin de organos vitales, la letalidad es baja siempre que se provea tratamiento rpido y efectivo. Pero si son usados medicamentos inefectivos o si el tratamiento se retarda en su inicio (especialmente en malaria por P. falciparum) la carga de parasitos continua aumentando y puede desencadenarse una malaria complicada24. El paciente puede en pocas horas progresar a una enfermedad grave, con una o
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ms de las siguientes manifestaciones: coma, acidosis metablica, anemia severa, hipoglicemia, falla renal aguda o edema agudo del pulmn. En este estado, la letalidad en personas que reciben tratamiento antimalrico puede llegar a ser de 15-20%. Si no se trata, la malaria complicada es casi siempre fatal24.
En la malaria por P. vivax la reactivacin de las formas de hipnozoitos en el hgado lleva a nuevos episodios clnicos denominados recadas. Los factores desencadenantes pueden ser resfriados, fatiga, trauma, embarazo, infecciones incluyendo malaria falciparum intercurrente y otras enfermedades23 . Estos nuevos episodios, que se presentan entre los 2 6 meses posteriores al cuadro inicial, contribuyen de forma importante a la perpetuacin de la endemia por esta forma de malaria. Los sntomas prodrmicos de dolor de cabeza, dolor de espalda, nauseas y malestar general pueden ser muy leves o estar ausentes en las recadas.
3 Diagnstico de la malaria
El diagnstico de malaria se basa en criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio, que con una adecuada anamnesis y examen fsico pueden orientar con alto grado de certeza sobre la sospecha de la enfermedad. Sin embargo, el diagnstico definitivo se hace nicamente mediante la visualizacin del parasito en muestras de sangre o la deteccin de antgenos parasitarios mediante pruebas rpidas. A continuacin se resumen los principales criterios clnicos y epidemiolgicos.
Historia de episodio malrico en el ltimo mes. Fiebre actual o reciente (menos de una semana)
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Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa. Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, nuseas, vmito. Anemia. Esplenomegalia. Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum
Criterios epidemiolgicos
Antecedentes de exposicin, en los ltimos 15 das, en reas con transmisin activa de la enfermedad (ocupacin, turismo, desplazamientos etc.). En el Anexo 1 se presenta una lista de los municipios con transmisin autctona de malaria en los ltimos 2 aos en Colombia.
Nexo epidemiolgico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria. Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea. Antecedentes de medicacin antimalrica en las ltimas cuatro semanas .
El diagnstico parasitolgico puede realizarse mediante microscopa, con el exmen de gota gruesa o de extendido de sangre perifrica o mediante tcnicas inmunocromatogrficas. El exmen de gota gruesa es el mtodo diagnstico ms ampliamente difundido para el diagnstico de la malaria y el recomendado como primera opcin en el proceso diagnstico. La gota gruesa consiste en el exmen al microscopio de una gota de sangre obtenida mediante puncin digital de un dedo de la mano o del pie sobre una lmina portaobjetos.
El examen microscpico permite identificar formas y caractersticas parasitarias o estados, presencia o ausencia de granulaciones del glbulo rojo y con el conjunto de hallazgos se logra diagnsticar tanto gnero (Plasmodium) como la(s) especie (s) implicada(s) en la infeccin y determinar la parasitemia. Realizada de forma adecuada, la gota gruesa tiene mayor sensibilidad
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que el extendido y que las pruebas rpidas. Todo esto hace que sea la primera alternativa para los servicios de salud. El Plasmodio puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 10 parsitos / l de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente.
En el anexo 3 se presentan recomendaciones sobre los procedimientos de laboratorio para la realizacin de la gota gruesa y el extendido de sangre perifrica.y el anexo 5 presenta una sntesis de conceptos relacionados con parasitologa y microscopa en malaria que han sido cuidadosamente revisados por considerarlos, de gran utilidad para un mejor uso clnico de estos exmenes y un adecuado manejo de los casos.
Para considerar el exmen de gota gruesa como negativo, es necesario que hayan sido ledos, al menos 200 campos microscpicos. En general se recomienda que ante un caso probable de malaria con gota gruesa negativa, el exmen debe ser repetido dentro de las siguientes 24 horas. Esto es especialmente importante en situaciones donde pueda tratarse de infeccin por P. falciparum, donde los parsitos son secuestrados en los capilares en un 50% del ciclo eritroctico y por lo tanto no siempre estn presentes en la sangre perifrica23. Otras razones frecuentes para no encontrar parsitos (cuando el cuadro clnico es sugestivo de malaria) son que el paciente haya tomado antimalricos o que los parsitos sean escasos como para ser detectados en sangre perifrica.
Por otra parte, al examinar la gota gruesa hay que tener cuidado de no confundir artefactos o plaquetas sanguneas con parsitos de malaria, lo que puede llevar a un diagnstico equivocado y a ignorar posibles diagnsticos diferenciales. describen en el anexo 5. Los errores ms frecuentes de este tipo se
El hallazgo de muy escasas formas compatibles con parsitos debe ser debidamente explicado por escrito en el reporte de laboratorio. El diagnstico basado en el hallazgo de parasitemias muy bajas debe ser confirmado. Cuando se detecten menos de 100 parsitos por L ,es decir
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horas. En tales circunstancias reportar una lmina como positiva sin informar el reducido nmero de forma parasitarias que fueron observadas, puede llevar a un mdico no familiarizado con la malaria a desconocer otros diagnsticos diferenciales (3.3) y retardar el adecuado manejo de otra patologa, lo que puede tener consecuencias lamentables.
Los errores en el diagnstico de la malaria tienen implicaciones serias en la atencin individual y cuando ocurren de forma sistemtica tienen efectos epidemiolgicos que comprometen los esfuerzos de control. Es necesario por lo tanto, que los prestadores de servicios y laboratorios en los diferentes niveles conozcan y cumplan a rigor las disposiciones sobre el Sistema de gestin de calidad de la microscopa en malaria, coordinado en el pas por el Insituto Nacional de Salud (Anexo 4).
El anexo 11 presenta consideraciones sobre las funciones de los distintos actores del SGSSS con respecto a la oferta de servicios, la deteccin precoz y la calidad de la atencin en el diagnstico de la malaria.
Las pruebas rpidas de diagnstico (PRD) son dispositivos que detectan antgenos de los parsitos en una pequea cantidad de sangre, usualmente entre 5 15 L. Consisten en un ensayo inmunocromatogrfico con anticuerpos monoclonales impregnados en una tira diagnstica, dirigido contra el antgeno del parsito presente en la sangre del paciente. El resultado, usualmente una linea de color, es obtenido entre 5 a 20 minutos. Las pruebas rpidas no requieren una inversin capital o electricidad, son simples de realizar y fciles de interpretar 22. Las PRD son una alternativa importante en muchas situaciones donde no es posible garantizar una microscopia de alta calidad o el mantenimiento de una estructura de red. Por su rapidez en el diagnstico y su fcil transporte, han sido tiles en la atencin de brotes y epidemias, para la bsqueda activa de casos de malaria y en general como alternativa a la gota gruesa en
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localidades donde no es viable la implantacin de un puesto de microscopia. La seleccin entre la microscopa y las pruebas rpidas pasa por un anlisis de costos y viabilidad de capacitacin y sostenimiento de la microscopa. Tambin las pruebas rpidas pueden ser de utilidad como complementariedad del diagnstico microscpico ante la duda de una de las especies de Plasmodium s.p. observadas al microscopio, en bancos de sangre como prueba de tamizaje a donantes La mayora de las PRD disponibles solamente detectan P. falciparum, pero hay ya varios productos que diferencian infecciones por P. falciparum de infecciones por alguna de las otras tres especies. La proteina rica en histidina 2 (HRP2) es el antgeno usado por mayor cantidad de las alternativas disponibles y es una protena especfica para P. falciparum. Algunas pruebas incluyen adems, la deteccin de la enzima aldolasa especfica del gnero, lo que permite, junto con los monoclonales para la HRP2, diferenciar entre infecciones por P. falciparum de infecciones por alguna de las otras especies. El otro grupo grande de pruebas rpidas se basan en la deteccin de la enzima Deshidrogenada Lctica del parsito (pLDH ). Hay anticuerpos monoclonales para deteccin de pLDH de Plasmodium spp (pan-malaria) o especficos para P. falciparum y para P. vivax. Tambin hay productos que combinan HRP2 y pLDH pan-malaria, lo que permite diferenciar P. falciparum de otras especie22 . En general se considera que para ser adecuadas para el diagnstico, la OMS recomienda que las PRD tengan una sensibilidad mayor o igual de 95%
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cumplen esa caracterstica para P. falciparum, pero no para las otras especies 22. La sensibilidad disminuye ante densidades parasitarias menores de 500 / L en infecciones por P. falciparum y en menos de 5.000/L en infecciones por P. vivax22.
Resultados falsos positivos pueden ocurrir en un bajo porcentaje de las pruebas. Reaccin cruzada con factor reumatoideo genera una linea falsa positiva, pero el remplazo de IgG con IgM en productos ms reciente reduce ese problema 22. Los falsos negativos pueden ocurrir por delecin o mutacin del gen que codifica para HRP2 22, y este es un aspecto importante a considerar en algunas regiones donde puedan predominar poblaciones de parsitos con estas
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caractersticas. Se ha sugerido que anticuerpos anti HRP2 puedan explicar la negatividad de algunas pruebas a pesar de una parasitemia significativa 22.
El desempeo de las pruebas rpidas depende de aspectos que van desde la calidad en la fabricacin, la conservacin adecuada de este insumo durante el transporte y el almacenamiento (los fabricantes normalmente recomiendan que el grado ptimo de temperatura sea entre 4- 30 C
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consideraciones importantes a tener en cuenta sobre la gestin en el manejo de este insumo y las responsabilidades en este sentido para los distintos actores del Sistema.
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El diagnstico clnico diferencial de malaria se debe realizar con una gran variedad de cuadros febriles infecciosos que tienen un curso agudo y manifestaciones clnicas generales. En especial es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y esplenomegalia, sin embargo los sntomas iniciales pueden ser sugestivos incluso de cuadros virales como influenza u otro cuadro viral autolimitado.
Entre las enfermedades que son importantes considerar dependiendo del cuadro, cabe mencionar la leishmaniasis visceral, la toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis infecciosa, la enfermedad de Chagas en fase aguda, tuberculosis miliar, brucelosis y arbovirosis como dengue. Cuando el cuadro cursa con ictericia, especialmente en un caso compatible con malaria complicada, habra que considerar como diagnstico diferencial la posibilidad de una hepatitis grave, leptospirosis ictero-hemorrgica, fiebre amarilla, septicemias o colangitis1. En el Anexo 6 se presentan tablas con caractersticas clnicas de posibles diagnsticos diferenciales. Debe destacarse que en reas endmicas, donde la prevalencia de malaria puede ser alta, la presencia de pocos parsitos no implica que el cuadro clnico sea necesariamente exclusivo por la infeccin por Plasmodium.
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aseguradoras e IPS debe estar en ampliar la red de servicios para proveer diagnstico parasitolgico y tratamiento de fcil acceso en todos los focos de transmisin de malaria. Considerando las caractersticas epidemiolgicas de la malaria en Colombia y las caractersticas del Sistema de Salud, los objetivos de la poltica de tratamiento de la malaria en el pas son:
La curacin clnica del paciente: la eliminacin de los sntomas y signos de la enfermedad, la prevencin de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administracin oportuna de medicamentos antimalricos eficaces y seguros
La curacin radical de la infeccin malrica : curacin clnica ms la eliminacin de todas las formas del Plasmodium en el organismo humano, evitando as las recadas (P. vivax).
El control de la transmisin de la enfermedad, mediante la curacin radical de la infeccin malrica, evitando as la infeccin de los anofelinos vectores.
Durante la atencin del paciente la seleccin del esquema teraputico debe hacerse entre los esquema oficialmente establecidos mediante esta Gua para el Pas, observando los siguientes
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criterios bsicos:
Independiente de la especie de plasmodio se debe establecer primero si se esta ante un paciente con una malaria no complicada, una malaria con posibilidades de complicarse es decir la presencia de algunos signos de peligro y /o una malaria grave
Identificacin de la especie de Plasmodium causante de la infeccin; Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por L/ sangre. En infecciones por P. falciparum se debe hacer el recuento de solo las formas asexuales. Para P. vivax se cuentan todas las formas indistintamente
Tolerancia del paciente al tratamiento por va oral Edad y estado de embarazo para valoracin de contraindicaciones Informacin sobre episodios malricos y tratamientos anteriores
El Anexo 7 presenta un resumen de las principales propiedades antiparasitarias de los antimalricos ,la forma como se clasifican y las principales caractersticas farmacolgicas de los medicamentos antimalricos recomendados para su uso en Colombia.
cloroquina, mefloquina, quinina y sulfadoxina-pirimetamina) con excepcin de los derivados de las artemisininas. En la medida que ha ido surgiendo la resistencia a los distintos antimalricos el registro de la falla teraputica ha sido creciente y esto ha contribuido a incrementar la carga de malaria en el mundo e impone ms desafos para el control de la enfermedad 24. Colombia fue uno de los primeros pases en el mundo donde se document la resistencia del P. falciparum a la
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cloroquina13
medicamento en Colombia y otros pases de la regin Amaznica. Estudios realizados en la costa pacfica y en el departamento de Antioquia en los aos 90 documentaron niveles de falla teraputica a la cloroquina entre entre 40 y 77%
4,17,18
Ministerio de Salud remplazara la cloroquina por amodiaquina en el esquema de primera lnea, en combinacin con la sulfadoxina-pirimetamina. Estudios realizados entre 2001 y 2003 mostraron niveles de falla a la combinacin AQ+SP entre 2,2 y 10,8%9. Con respecto a la respuesta a cada uno de los componentes (AQ y SP), se observ que estudios realizados en Colombia en los ltimos 10 aos revelaban niveles de falla entre 0 y 50%
10,12,18 5,6,10
. El anlisis de estos hallazgos a la luz de las recomendaciones de OMS y los resultados estaban teniendo con los ACT, llevaron al MPS a
introducir en el 2006 el uso de ACT, en lugar del esquema de AQ+SP, como primera linea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum.
En la malaria por P.vivax, los parsitos han desarrollado resistencia rpidamente a la sulfadoxinapirimetamina en muchas reas del mundo24. La resistencia a la cloroquina en P. vivax ha estado confinada a Indonesia, Timor Oriental, Papua Nueva Guinea y otras partes de Oceana, pero ya hay reportes de prdida de susceptibilidad en la regin Amaznica. Para Colombia se considera que todava la cloroquina es 100% efectiva para el tratamiento de esta forma de malaria 3,7.
Una distincin debe ser hecha entre la falla teraputica (persistencia de parasitmia o del cuadro clnico) y la resistencia. Mientras la resistencia puede ser causa de falla teraputica, no todas las fallas teraputicas son debidas a resistencia al medicamento. Muchos factores pueden contribuir a la falla teraputica incluyendo posologa incorrecta, no adherencia a la dosis y duracin del tratamiento, mala calidad del medicamento, interacciones medicamentosas, pobre absorcin o un mal diagnstico de la enfermedad. Probablemente algunos de estos factores contribuyen en algn grado al desarrollo de la resistencia antimalarica mediante el incremento de la exposicin del parasito a dosis sub-ptimas del medicamento.
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La Organizacin Mundial de la Salud , seala que la resistencia a los antimalricos se puede prevenir, o su emergencia y diseminacin hacerse considerablemente ms lenta mediante la combinacin de antimalricos con diferentes mecanismos de accin y asegurando elevados niveles de cura teraputica mediante el uso de las dosis correctas y la completa adherencia a los esquemas recomendados. La terapia combinada est indicada para el tratamiento de infecciones por P. falciparum y se refiere entonces al uso simultneo de dos o ms esquizonticidas sanguneos con modos independientes de accin y por lo tanto objetivos bioqumicos diferentes en el parsito. El concepto se basa en el potencial de la combinacin para mejorar la eficacia teraputica y retardar el desarrollo de resistencia a los componentes individuales de la combinacin. Las combinaciones con derivados de la artemisinina (ACT) son la recomendacin actual de la OMS para regiones donde hay resistencia a las 4-aminoquinoleinas y a la sulfadoxina-pirimetamina. La artemisinina y sus derivados (artemeter, artesunato, artemotil y dihidroartemisinina) producen una limpieza rpida de la parasitemia y rpida resolucin de los sntomas. Estos componentes de la combinacin reducen la carga parasitaria en aproximadamente 10.000 parsitos en cada ciclo asexual, superior a cualquier otro antimalrico (que reducen en aproximadamente 100 a 1.000 veces por ciclo). La Artemisinina y sus derivados son rpidamente eliminados y cuando son dados con un antimalrico de eliminacin lenta, esquemas de tres das son efectivos.
Adems de la susceptibilidad de los parsitos a los antimalricos, la efectividad curativa en el tratamiento antimalrico depende esencialmente de la calidad de los medicamentos, la adecuada precripcin, dispensacin y de la adherencia de los pacientes al esquema teraputico. A su vez, las mismas condiciones de prescripcin y dispensacin, determinan la adherencia. La calidad de la atencin, con el seguimiento cuidadoso de las mejores prcticas de dispensacin es por lo tanto un aspecto esencial en el manejo de la malaria. En el anexo 12 se presentan recomendaciones sobre los aspectos ms importantes de la gestin y de las funciones de los distintos actores del sistema sobre la gestin y uso de los antimalricos y la calidad de la atencin de esta enfermedad.
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El esquema de primera lnea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en Colombia es la combinacin de Artemeter + lumefantrine; una de las combinaciones
teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomedadas por la OMS para regiones con resistencia a los antimalricos, como Colombia.
Las tablas 2 y 2a presentan la forma de dosificacin de esta primera lnea para la malaria no complicada por P. falciparum. La combinacin Artemeter+lumefantrine est disponible como tabletas co-formuladas, conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine. El tratamiento recomendado son 6 dosis en total, dos veces al dia, durante 3 dias. Las dosis para cada grupo de edad y peso se presentan en la Tabla 2a. La absorcin del lumefantrine es mejorada con la coadministracin con grasas. Bajos niveles en sangre y en consecuencia falla teraputica pueden resultar de la toma del medicamento sin alimentos con algn contenido graso. Por lo tanto es esencial que los pacientes sean informados sobre la necesidad de tomar el medicamento por ejemplo con leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio reportado es la reaccin de
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hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento con los derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera lnea. Sin embargo, en el control de focos especficos, donde se quiera obtener un impacto mximo en la transmisin ante una perpectiva de reducir a niveles mnimos la transmisin por P.falciparum puede complementarse el esquema de AT+LUM con una dosis de 45mg de primaquina en dosis nica al tercer da de tratamiento (dia 2).
Tabla 2.
P.falciparum en Colombia.
Medicamento y presentacin
Artemether lumefantrine*
6 dosis en total, distribuidas en 6 dosis en total, distribudas en dos tomas al da por tres das. dos tomas al da por tres dias.
Dosis pre-empacada en blisters Dosis pre-empacada en blisters segn peso y edad (Tabla 2) segn peso y edad (Tabla 2)
60 horas 1
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(< 3 aos) 15 - 24 kg. (38 aos) 25 - 34 kg. (9 14 aos) > 34 kg. (> 14 aos)
a
Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer dia debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12
horas despus de la primera dosis. Las dosis de los das 2 y 3 son dos veces al dia (maana y tarde).
combinacin de Sulfato de Quinina + clindamicina (Tabla 3). El esquema de segunda lnea debe ser usado en las siguientes situaciones:
Falla teraputica dentro de los primeros 14 das del inicio del tratamiento (falla teraputica posterior a los 14 das debe ser nuevamente tratado con ATM+LUM). Ver conceptos de falla teraputica y seguimiento de pacientes en 4.7 y Anexo 10
Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos de artemisinina o al lumefantrine. El Anexo 7 presenta informacin sobre caracteristicas farmacolgicas, efectos adversos y contraindicacions para los antimalricos en uso en Colombia.
Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos que produzcan la prolongacin del intervalo QT, o pacientes recibiendo tal medicacin: eritromicina, terfenadina, astemizol, probucol, anti-arritmicos clase 1 (quinidina, procainamida, disopiramida), antiarritmicos clase III (amiodarona, bretylium), bepridil, sotalol, antidepresivos tricclicos, algunos neurolpticos y fenotiacinas.
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Tabla 3. Esquema de segunda lnea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum en Colombia
Medicamento y presentacin Sulfato de quinina Cpsulas de 300 mg Clindamicina tabletas de mg Dosis y va de administracin Adultos Dosis y va de administracin Nios
10 mg/ kg/ dosis cada 10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas 8 horas por 7 das. 20 mg/ kg/ por 7 das da 20 mg/ kg/ da repartidos en 4
300 repartidos en 2 dosis dosis durante 7 das. durante 7 das. Mayores de 8 aos: 100
Doxiciclina* Primaquina**
100 mg/ da por 7 dias mg/dia por 7 dias Dosis nica: 0,75 mg/ kg. en nios mayores de 2 aos
* No administrar en nios menores de 8 aos ni embarazadas. ** No se administra en menores de 2 aos ni durante el embarazo.
De acuerdo con la OMS24 la Quinina puede ser usada como segunda lnea teraputica en pacientes que fallan en responder a la primera lnea o con hipersensibilidad a los medicamentos de la primera opcin, pero tiene que ir acompaada de otro medicamento y tiene que ser usada durante 7 das. En Colombia los medicamentos recomendados para la combinacin con Quinina son la Clindamicina o la Doxiciclina. El rgimen se tiene que prolongar por 7 das y el paciente debe ser acompaado, pues pueden haber reacciones adversas (ver detalles en Anexo 7) y por lo tanto baja adherencia. En este esquema de segunda lnea, es por lo tanto particularmente importante brindar instrucciones adecuadas para favorecer la adherencia o incluso supervisar algunas de las dosis.
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A diferencia de la malaria por P. falciparum, el P. vivax continua altamente sensible a la cloroquina y por lo tanto esta sigue siendo la droga de eleccin, sin embargo ya ha sido documentada la resistencia en algunas partes del mundo (Nueva Guinea y otras islas al este de Indonesia) y una prdida de susceptibilidad ha comenzado a registrarse en la regin amaznica (Per, Brasil).
Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina en una dosis total de 3.5 mg/ kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25 mg / kg por dia durante 14 das. En la Tabla 4a se presenta la dosificacin segn edad y peso. Lo ideal es que la dosis sea siempre calculada con base en el peso, teniendo siempre como dosis mxima 15 mg/dia. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con el estomago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida.
La importancia de este componente del esquema radica en que los hipnozoitos representan un importante reservorio para nuevas infecciones, que escapa completamente de las medidas de control (insecticidas, toldillos impregnados, diagnstico precoz). Por lo tanto, en trminos epidemiolgicos, una falla en atacar los hipnozoitos tendr la misma consecuencia que fallar en
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los otros mtodos y permite que el ciclo del P. vivax contine en la poblacin humana 15
La primaquina es un oxidante y causa diversos grados de hemlisis en personas con deficiencia de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). El medicamento se elimina rpidamente, de forma que la hemlisis es autolimitada. Es un aspecto muy importante a tener en cuenta en poblaciones donde pueda existir la deficiencia de esta enzima. Si se sabe que un paciente tiene una deficiencia severa de G6PD no puede recibir primaquina.
Un inconveniente del esquema de 14 das de primaquina, es que el paciente no complete el tratamiento. La rpida mejora de los sntomas despus de los tres das de cloroquina puede contribuir a que el paciente no complete el esquema de primaquina. Basados en el concepto de que la dosis total de primaquina es lo ms importante para combatir a los hipnozoitos, algunos programas de malaria han modificado el esquema administrando la misma dosis total (3.5 mg/ kg), pero en solo 7 das, a una dosis diaria de 0.5mg/kg. Las evidencias frente a la eficacia de este esquema son contradictorias y adems genera intranquilidad la administracin de dosis ms elevadas de primaquina en poblaciones donde donde se desconoce la prevalencia de deficiencia de G6FD. Por este motivo, en Colombia esta alternativa solo se recomienda en situaciones donde se instaure una vigilancia adecuada de las reacciones adversas y donde pueda garantizarse adecuado seguimiento mdico del paciente. Tabla 4. Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax no complicada
Medicamento y presentacin
contenido de base
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das.
Tabla 4a. Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax no complicada. Nmero de tabletas por edad y peso.
Edad/ peso CQ 6-11 m 5-9 kg 1-3 aos 10-14 kg 4-8 aos 15-24 kg 9 aos 25-34 kg 1214aos 35-49 kg > 15 aos >50 kg 4 3 -11 2 1 1 1*
Tab5mg
dia PQ * CQ 1/4
2 do dia PQ * CQ 1/4
3 er dia PQ *
4-14 PQ *
1/2
1/2
*
Tab5mg
1/2
*
Tab5mg
*
Tab5mg
1
Tab5mg
1
Tab5mg
1
Tab5mg
1
Tab5mg 1/2 Tab15m g 1/2 Tab15m g 1 Tab15m g
1/2
Tab15m g
1/2 Tab15m g
1/2 Tab15m g
1
Tab15m g
1 Tab15m g
1 Tab15m g
1
Tab15m g
1 Tab15m g
1 Tab15m g
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Las recrudescencias (una limpieza incompleta de la parasitemia) en P. vivax son raras en nuestro medio (porque las cepas siguen siendo muy sensibles a la cloroquina), pero pueden ocurrir, especialmente por problemas de absorcin, mala dispensacin (nios) o falta de adherencia al esquema prescrito. En caso de ocurrir se esperara que sean tardas, entre el dia 21 o 28 del inicio del tratamiento, pero podran ocurrir antes, especialmente si el tratamiento se ha tomado incorrectamente. Ante esta situacin debe indagarse sobre cmo fu la adherencia al tratamiento y la ocurrencia de vmitos en los primeros 30 minutos posteriores a alguna de las dosis. Deber revisarse si la dosificacin estuvo acorde con el peso y deber descartarse tambin que no se trate de un error de diagnstico ante una malaria mixta o en una malaria por P.falciparum. Confirmado el diagnstico de persistencia de formas asexuales de P. vivax y con la sospecha de una ingesta inadecuada, lo indicado es repetir la cloroquina (25 mg/kg dosis total en tres das) (Tabla 4) y realizar un seguimiento cuidadoso de la respuesta teraputica con controles los dias 3 , 7, 14, 21 y 28 post tratamiento. Artemeter+lumefantrine en la misma dosis que en P. falciparum puede usarse como alternativa y como opcin en un caso donde se considere que la dosificacion de cloroquina fue adecuada. En estos casos (recurrencia posterior al dia 16) se recomienda tambin repetir la primaquina a una dosis de 0,25 mg/kg/dia por 14 dias.
Las recaidas aparecen en aproximadamente 60% de los pacientes no tratados o inadecudamente tratados. A nivel mundial, se considera que en zonas tropicales las cepas de P. vivax muestran diferentes patrones de recaidas, normalmente con perodos de latencia cortos, esto es entre 8 10 semanas. En Colombia, un estudio realizado en el ao 2004 en la zona endmica del
departamento de Antioquia mostr que el tiempo en que se presentaron la recurrencias (recaidas o reinfecciones) en pacientes sometidos a diferentes esquemas de tratamiento estuvo entre 53 129 das desde el da del diagnstico 2. Ante la presencia de una recada (que en reas endmicas, ser imposible de diferenciar de una reinfeccin), lo indicado es realizar el
tratamiento completo de cloroquina (25 mg/kg dosis total en tres das) y repetir el tratamiento con primaquina en la misma dosificacin que el episodio inicial, como indicado en la Tabla 4 (0,25 mg/ kg /da, durante 14 das). En caso de una segunda o tercera recada deber prescribirse la cloroquina en la misma dosis y la primaquina al doble de la dosis (7 mg / kg dosis total), dosificando a 0.5mg/kg por da por 14 das o 0.25mg/kg por da durante 28 das. En casos donde
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el paciente haya permanecido en zona libre de transmisin y refiera haber cumplido la dosificacin completa de la primaquina, puede considerarse tambin este esquema de dosis doble para tratar la primera recada. Tabla 4b. Tratamiento de las recadas en malaria por P. vivax
Primera recada Medicamento en zona con transmisin autctona Cloroquina bifosfato Tabletas mg 250 mg, contenido de base 150 Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Idem
Idem
0,5 mg/kg por 0,25 mg/kg por da 0,5 mg/kg por da da durante 14 Primaquina* Tabletas durante 14 das. 15 mg por da durante 14 das. mg por da das *1. mxima de 15 mg por da de 15 mg y 5 mg Dosis mxima de Dosis mxima de 15 Dosis
*1 Siempre que se considere que en el tratamiento inicial la primaquina fue tomada en su dosis completa.
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el reporte de las formas parasitarias. En el anexo 3 se dan algunas orientaciones prcticas para guiar este diagnstico. El error en este diagnstico puede llevar a falla teraputica con persistencia de la infeccin por P. falciparum, por la mala respuesta de este parsito a la cloroquina en Colombia, o en el caso contrario, a la ocurrencia de recadas por la falta de administracin de la primaquina en P. vivax. El tratamiento recomendado para este tipo de infeccin es el mismo esquema de malaria por P. falciparum no complicada (Tabla 5) con la adicin de primaquina durante 14 das, en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P. vivax (Tabla 4a). Esta recomendacin se basa en opiniones de expertos a favor de la efectividad de los derivados de artemisinina en infecciones por P. vivax24.
distribuidas en dos tomas distribuidas en dos tomas al da por tres das. al da por tres das.
Dosis pre-empacada en Dosis pre-empacada en blisters segn peso y edad blisters segn peso y edad (Tabla 2) (Tabla 2)
Dosis: 0.25 mg/ kg diarios Dosis: 0.25 mg/ kg* diarios durante 14 das. durante 14 das.
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el pas. La resistencia de P. ovale y P. malariae a los antimalricos no est bien caracterizada y a nivel mundial se considera que las infecciones por estos parsitos son en general sensibles a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas dos situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax (Tabla 4). P. ovale puede presentar recadas, al igual que P. vivax, por eso en caso de un diagnstico de infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0.25 mg/kg/dia por 14 das. Infecciones mixtas de P. falciparum y P. ovale deben ser tratadas con el esquema recomendado para la infeccin de P. falciparum y P vivax (Tabla 5). Para el tratamiento de malaria por P. malariae no se requiere administrar primaqina.
Como se describe con mayor detalle en 5.2, cualquiera de las siguientes condiciones se consideran tambin fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum y deben llevar a las conductas definidas en 4.3.2: i) la persistencia de parsitos el da
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2 en un nivel superior a la parasitemia del da 0 (considerando como 0 el da del inicio del tratamiento), o ii) parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del dia 0), o iii) la persistencia de fiebre el da 3 con parasitemia. El anexo 10 presenta los criterios para la clasificacin de la falla teraputicas en estudios de seguimiento clnico y parasitoltico.
En situaciones ideales es recomendable citar a los pacientes a un control parasitolgico al da 3 y 7 de tratamiento, alertando sobre consultar antes en caso de persistencia de fiebre, pero en situaciones de alta transmisin o durante brotes epidmicos esta conducta pueda sobrecargar innecesariamente los servicios. Como se indicar ms adelante en esta Gua (4.10.5), los pacientes con elevadas parasitemia, as no cumplan criterios de malaria grave deben ser cuidadosamente seguidos diariamente con gota gruesa durante los primeros das, por el mayor riesgo de cursar con falla teraputica.
en el contexto de la
atencin individual de cada caso, debe estar articulado con las acciones de vigilancia de la resistencia que la nacin y los departamentos desarrollen para monitorear el comportamiento de este fenmeno (5.2). Por lo tanto es fundamental la oportuna notificacin de los casos a travs de los instrumentos del sistema de vigilancia. En el contexto de la vigilancia en salud pblica, es deseable que en los Departamentos con alta endemicidad se seleccione, como parte de una estrategia Nacional, puestos de diagnstico que puedan funcionar como sitios centinelas para implementar un protocolo de Seguimiento Sistemtico de Casos, donde se establecen procedimientos clnicos y parasitolgicos con el rigor requerido para la vigilancia de la resistencia (0).
El seguimiento de pacientes tambin debe contemplar, adems, la evaluacin y notificacin de la ocurrencia de reacciones adversas a los medicamentos. El anexo 7 presenta los principales reacciones adversas que pueden presentarse con los antimalricos de uso en Colombia y en 5.3 se presentan las disposiciones para la vigilancia de estos eventos.
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document que este efecto aumenta. Reduccin en el peso al nacer (<2.500 g) incrementa el
Hay insuficiente informacin sobre la seguridad de la mayora de los antimalricos en el embarazo, en particular sobre su uso en el primer trimestre y por lo tanto los esquemas recomendados difieren un poco con la poblacin general, tanto en la malaria por P. vivax como en la malaria por P. falciparum. La organognesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es por lo tanto, el perodo de mayor preocupacin por potencial teratognesis (aunque el sistema nervioso contina desarrollndose a travs del embarazo). En realidad las mujeres con frecuencia no declaran sus embarazos en el primer trimestre y por lo tanto, embarazos tempranos pueden con frecuencia ser expuestos de forma inadvertida a la primera linea disponible. La exposicin inadvertida a antimalricos no es bajo ninguna circunstancia indicacin para terminacin del embarazo.
Los antimalricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina. De estos la quinina es el ms efectivo para la malaria por P. falciparum y puede ser usado en todos los trimestres inluyendo el
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primero. En infecciones por P. falciparum el esquema recomendado en Colombia (Tabla 6) consiste por lo tanto en la administracin de quinina + clindamicina durante 7 das, en las mismas dosis que el esquema de segunda lnea indicado para la poblacin general (Tabla 3). La diferencia con los esquemas indicados para la poblacin general es el no uso de la primaquina, medicamento claramente contraindicado en el embarazo. En el segundo y tercer trimestre la primera lnea recomendada es ATM+LUM en las mismas dosis que lo indicado para la poblacin general (Tabla 2). Ante un eventual desabastecimiento de quinina + clindamicina, el riesgo de demorar el tratamiento en el embarazo justifica que se use ATM+LUM en el primer trimestre, si es la nica alternativa disponible. En la malaria por P. vivax en el embarazo el tratamiento se hace solamente con cloroquina, en las mismas dosis que lo indicado para la poblacin general (Tabla 4). El episodio de malaria en la mujer embarazada debe ser orientado para manejo por mdico. El mayor riesgo de complicaciones por malaria en las embarazadas obliga a prestar atencin especial en este grupo a los signos de peligro y remitir hacia el nivel adecuado de atencin segn lo indicado en 4.10.4.
Esquema Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 das + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 das (a)
Segundo trimestre
ATM+LUM (Tabla 2)
El caso de malaria en la mujer embarazada requiere de una atencin especial por parte del sistema de salud. Los elementos esenciales para evitar complicaciones y posibles daos al producto de la gestacin son la deteccin precoz, el cumplimiento de los esquemas
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recomendados y el seguimiento de la paciente. En los municipios endmicos de malaria la realizacin de la gota gruesa debera hacer parte de la rutina de atencin del control prenatal, as la mujer no presente sintomatologa de malaria. En el anexo 12 se hacen consideracones sobre el papel de los distintos actores del sistema frente a la mejor atencin de la malaria en el embarazo.
El episodio de malaria en las embarazadas debe ser seguido con controles clnicos y parasitolgicos por lo menos los das 3 y 7 post tratamiento y recomendaciones para buscar atencin inmediata ante la persistencia o recurrencia de los sntomas. La embarazada debe ser incluida inmediatamente en el programa de control prenatal. La contraindicacin para el uso de primaquina hace que en los episodios de P. vivax las recadas sean un evento particularmente frecuente en las embarazadas. Se recomienda por lo tanto la realizacin de gotas gruesas en cada control prenatal, as la paciente permanezca asintomtica. En caso de recurrencias por P. vivax (recadas o reinfecciones), deber realizarse nuevamente el tratamiento de 3 das con cloroquina (25/mg/kg dosis total) (Tabla 4).
En zonas dispersas, donde no haya posibilidad de realizar el control prenatal y la gota gruesa de rutina, o donde haya serias dificultades para acceso a la atencin, se puede considerar desde el primer episodio de P. vivax en el embarazo el uso de un esquema profilctico de cloroquina 5mg/kg en una dosis semanal, durante 12 semanas o hasta el fin del embarazo si este ocurre primero (una dosis semanal de 300mg para una mujer de 50 kilos o ms). Sin embargo en zonas con transmisin de malaria por P. falciparum el beneficio de esta medida debe sopesarse ante el riesgo de dificultar la deteccin oportuna de esta forma de malaria.
La anemia es comn y potencialmente peligrosa como complicacion del embarazo. La prevencin de la anemia debe ser una prioridad para todos los programas de control prenatal en reas de mediano y alto riesgo de transmisin de malaria.
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Al trmino del embarazo, durante el parto debe realizarse una gota gruesa de sangre extraida de la cara materna de la placenta y el recin nacido debe ser seguido con gotas gruesas semanales hasta el da 28. La primaquina est contraindicada en los menores de 2 aos y durante la lactancia. Por lo tanto, si la madre todava est dentro del perodo en el que son ms frecuentes las recadas por P. vivax (2-6 meses), la conducta es estimular la lactancia y realizar control con gota gruesa mensual.
igual que en las mujeres embarazadas, los nios menores de 1 ao no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto el tratamiento en casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis recomendadas en la Tabla 4.
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Tabla 7
complicada
Manifestaciones clnicas Postracin Perdida de conciencia Diestrs respiratorio (respiracin acidtica) Convulsiones mltiples Colapso circulatorio Edema pulmonar (radiolgico) Sangrado anormal Hictericia Hemoglobinuria
Hallazgos de labortorio Anemia severa Hipoglicemia Acidosis Dao renal Hiperlactemia Hiperparasitemia
La hiperparasitemia y con menor frecuencia la falla heptica se destacan entre los critrios que ms frecuentemente configuran los casos clasificados como de malaria grave en nuestro medio 21
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. Los objetivos secundarios son la prevencin de incapacidades, recrudescencias y la interrupcin de la transmisin. La mortalidad en la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con tratamiento antimalricos la mortalidad cae en general a 15-20%, aunque dentro de la amplia definicin hay sndromes asociados con tasas de mortalidad bajas, como el caso de la anemia
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severa y otros con mortalidad muy alta, como la acidosis metablica. Las muertes por malaria complicada generalmente ocurren dentro de las primeras horas de admisin al hospital, de forma que es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se obtengan tan pronto como sea posible. La malaria complicada es un evento que debe ser manejado en un nivel de complejidad que disponga de la tecnologa adecuada para garantizar el manejo de las complicaciones especficas.
El manejo de la malaria complicada comprende tres principales reas: i) evaluacin clnica del paciente, ii) tratamiento antimalrico especfico, iii) terapia de apoyo y cuidados de soporte.
complicarse, por eso en esta Guia se propone diferenciar entre tres tipos de pacientes segn la presencia de alteraciones relacionadas con malaria grave:
Malaria no complicada: paciente con signos y sntomas de enfermedad general como fiebre, escalofro, sudoracin, cefalea, mialgias, artralgias, dolor abdominal, naseas, vmito, diarrea, brote en la piel, prurito, anorexia. Malaria con signos de peligro: paciente quien presenta signos clnicos o hallazgos parasitolgicos que indican riesgo de una complicacin. Los signos de peligro propuestos se presentan en la Tabla 8. Las mujeres gestantes pueden presentar adems de estos, otros signos de peligro que ponen en riesgo a la gestante y al producto de la gestacin. Todo paciente con malaria que presente signos de peligro debe ser objeto de valoracin mdica para aclarar el significado de los hallazgos y decidir si se inicia el tratamiento antimalrico en forma ambulatoria u hospitalaria. Toda mujer gestante con cualquier signo de peligro deber ser hospitalizada.
Malaria complicada: malaria con hallazgos clnicos o de laboratorio que indican compromiso
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Signos clnicos Debilidad extrema: Incapacidad para ponerse de pie, sentarse, caminar, beber o lactar. Alteraciones de la consciencia y psicosis Delirio, letargia o inconsciencia, trastornos de comportamiento (irritable, agresivo) Signos de dificultad respiratoria: Alteracin del patrn respiratorio (Aleteo nasal, retracciones subcostales, alargamiento de la excursin respiratoria, tos). Taquipnea: frecuencia respiratoria elevada para la edad: >60 en neonatos >50 en nios de 2 a 11 meses >40 en nios de 1 a 4 aos. >24 en mayores de 5 aos y adultos. Hiperpirexia : fiebre muy alta. T axilar 39,5C, T rectal 40,5C
Debe descartarse en el paciente Acidosis metablica (trastorno grave del pH de la sangre), deshidratacin grave.
Signos pulmonares
Lesin pulmonar aguda, SDRA (sindrome de dificultad respiratoria aguda), edema pulmonar, acidosis, anemia grave, infeccin pulmonar asociada
la
Hipotermia: Temperatura corporal muy baja. T axilar 35,5C, T rectal 36,5C Trastornos gastrointestinales Vmito a repeticin 5 o ms episodios en las ltimas 24 horas. Diarrea a repeticin 5 o ms episodios en las ltimas 24 horas. Signos de deshidratacin grave: Ojos hundidos, llora sin lgrimas, prdida de turgencia de piel (signo de pliegue abdominal positivo: ms de 2 segundos), alteracin en la eliminacin urinaria (eliminacin escasa de
Hiperparasitemia. Puede inducir respuesta inflamatoria sistmica (inflamacin generalizada) y convulsiones. Sepsis (infeccin generalizada), falla circulatoria Deshidratacin grave, acidosis
Deshidratacion grave
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orina o ausencia total de orina: oliguria o anuria), orina muy oscura, alteracin neurolgica (letrgico, inconsciente, no puede beber). Llenado capilar lento: Llenado capilar en lecho ungueal: 3 o ms segundos Sangrado espontneo Sangrado espontneo en mucosas (boca, encas, nariz), tracto digestivo (vmito con sangre) o piel (puntos rojos petequias- o moretones equimosis-). Palidez intensa Palidez intensa o definitiva conjuntivas o lecho ungueal Orina Oscura: Orina roja, caf o negra
Disfuncin heptica (factores de coagulacin alterados), Trombocitopenia grave (disminucin de las plaquetas) Anemia grave Hemlisis masiva (ruptura de glbulos rojos), anemia grave, dao renal, dao heptico. Hemlisis masiva, anemia grave, dao renal Disfuncin heptica, hemlisis masiva, Riesgo de dao renal y compromiso neurolgico. Anemia grave y otras complicaciones Anemia grave y otras complicaciones Desprendimiento placentario Sufrimiento fetal Puede inducir
en
palmas,
Hematuria (sangre en la orina) y hemoglobinuria(hemoglobina en la orina): Prueba de orina positiva para sangre o hemoglobina Ictericia: Color amarillo en escleras, mucosas, piel,
Signos parasitologicos
Signos gestantes
en
Hiperparasitemia: 50.000 formas asexuales/l. de P. falciparum o en malaria mixta con P. vivax Esquizontemia: Presencia de uno o ms esquizontes de P. falciparum en la gota gruesa. Sangrado vaginal Dolor abdominal o plvico: Dolor sbito intenso, continuo o calambres: El feto no se mueve Signos de toxemia o preclampsia: cefalea grave, hinchazn en ojos, cara, manos o
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pies, visin borrosa, visin de luces intermitentes, dolor torcico derecho o en el dorso superior, presin arterial por encima de 140/90 y niveles altos de protena en la orina Signos de parto prematuro: contracciones dolorosas o indoloras, que se producen a menos de 15 minutos de diferencia, presin plvica baja, dolor sordo en espalda, prdida de fluido vaginal dos semanas o ms antes de la fecha prevista de parto o aumento o cambio de color (liquido claro, rosado o marrn) en el flujo vaginal, calambres abdominales similares a los calambres menstruales que pueden aparecer y desaparecer
hemorragia cerebral, Aborto, Desprendimiento de placenta, Muerte Materna y fetal Puede inducir bajo peso al nacer, muerte neonatal
En situaciones donde no haya disponibilidad inmediata de mdico, ante la deteccin de uno o ms sntomas de peligro, se recomienda: 1) Dar la primera dosis va oral del esquema de primera lnea segn la especie de Plasmodium que fue diagnosticada (Tablas 2- 6). 2) Si el paciente presenta vmito incoercible colocar supositorio de artesunato (Tabla 11) 3) Remitir para valoracin por mdico con una nota donde se especifique: i) el diagnstico de malaria, detallando la especie de Plasmodium y parasitemia., ii) los signos de peligro clnicos o parasitolgicos presentes, iii) el tratamiento iniciado y iv) adjuntar la lmina con la cual se hizo el diagnstico inicial 4) En caso de no haber sido posible la referencia y hay tolerancia a la via oral continuar tratamiento segn esquemas de malaria no complicada 5) Si persisten los signos de peligro continuar intentando referencia para atencin mdica y si no hay tolerancia a via oral continuar dosis diaria de artesunato rectal.
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En situaciones donde hay atencin mdica, el mdico realiza una valoracin del paciente y solicita exmenes paraclnicos (glicemia, hematrocrito, hemoglobina, parasitemia y funcin renal). Si el paciente presenta uno o ms hallazgos de complicacin (Tabla 7) deber ser hospitalizado para recibir tratamiento antimalrico parenteral (Tabla 9) y las terapias de soporte segn las complicaciones.
Ante la presencia de signos de peligro pero sin evidencia clnica o de laboratorio de lesin de rgano o de complicacin, se recomienda suministrar el tratamiento oral de primera lnea (Tablas 2-6) y realizar vigilancia del estado clnico y monitoreo diario de la parasitemia. Ante la presencia de signos de peligro, as no configure cuadro de malaria complicada, se recomienda estabilizar debidamente al paciente en el servicio de urgencias y si es necesario hospitalizar durante las primeras horas hasta su establizacin. Se recomienda dejar hospitalizado a todo paciente con signos de peligro que no viva cerca de un hospital o que tenga limitaciones para acceso al seguimiento mdico. A continaucin se presentan recomendaciones epecficas sobre situaciones frecuentes con este tipo de pacientes y donde cambios en las conductas mdicas pueden implicar una reduccin en la mortalidad por malaria en el pas:
- El vmito y la diarrea a repeticin exigen de una valoracin cuidadosa del estado de hidratacin y de la adecuada funcin renal. El exceso de hidratacin puede inducir edema pulmonar que se asocia con alto riesgo de muerte, mientras que la deshidratacin si no se corrige rpidamente contribuir a la acidosis metablica. - El vmito incoercible implica la administracin del tratamiento antimalrico por va parenteral. Prescribir antiemticos y el tratamiento antimalrico por va oral en la casa no asegura la tolerancia del tratamiento y el paciente corre el riesgo de complicarse. Si recibe la primera dosis de tratamiento oral, debe permanecer en observacin durante la primera hora para asegurar que no vomite el tratamiento. - La hiperpirexia debe ser tratada y vigilada por el riesgo de inducir convulsiones. - La hiperparasitemia y la esquizontemia exigen siempre un control de gota gruesa al menos cada 24 horas para establecer la respuesta al tratamiento. Algunas veces los pacientes son remitidos por presentar hiperparasitemia al diagnstico y al llegar al nivel superior la gravedad
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del cuadro es ignorada por la parasitemia haber disminudo con la primera dosis de antimalrico. Los pacientes remitidos deben ser debidamente estudiados y manejados considerando que lo que motiv la remisin en la mayora de los casos es la imposibilidad de un adecuado manejo en el lugar de origen.
pacientes inconscientes y el estado circulatorio y ventilatorio debe ser evaluado. Los pacientes deben ser pesados, o el peso corporal debe ser debidamente estimado de forma que los antimalricos y los otros medicamentos puedan ser dados de acuerdo al peso (Tablas 9 y 10). Debe asegurarse una va intravenosa y los siguientes paraclnicos deben ser solicitados de forma inmediata: glicemia, hematrocrito, hemoglobina, parasitemia y en los adultos funcin renal y heptica Debe hacerse una evaluacin clnica detallada con particular nfasis en el nivel de consciencia y en registrar la escala de coma. Para adultos se tiliza la escala de Glasgow y para nios se usa la escasa de Glasgow en nios o modificacin de Blantyre (Anexo 9).
El nivel de acidosis es un determinante importante del desenlace, y por lo tanto debe medirse el bicarbonato en plasma o el nivel venoso de lactato. Si est disponible, debe medirse el pH arterial o capilar y gases arteriales en pacientes que estn inconscientes, hiperventilando o en shock
24
Debe tomarse sangre para determinacin de parasitemia. La gota gruesa en P. falciparum puede suministrar pistas sobre el grado de severidad, que incluyen, no solo el nivel de parasitemia, sino tambin la presencia de ms parsitos maduros (junto con la existencia de una mayor biomasa de parsitos secuestrados), la presencia de un inusual elevado nmero de esquizontes circulando, o la presencia de pigmento malrico visible en neutrfilos o monocitos. Todos estos factores han sido sugeridos como predictores de mal pronstico .
En el abordaje inicial debe hacerse tambin cuadro hemtico completo con conteo de plaquetas, as como pruebas de coagulacin, cultivo de sangre y pruebas bioqumicas. Los cuidados con el
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balance hidrico son crticos en la malaria complicada. Diestrs respiratorio con respiracin acidtica en pacientes severamente anmicos, a menudo indica hipovolemia y requiere rehidratacin urgente y, cuando indicado, transfusion de sangre 24.
Considerar la remisin del primer nivel para un hospital de mayor complejidad si hay riesgo de complicacin pulmonar, complicacin obsttrica o se prev la necesidad de transfusiones, dilisis, o procedimientos similares. Todo paciente con evidencia clnica de Sndrome de Dificultad Respiratoria o edema pulmonar debe ser remitido a una Unidad de Cuidados Intensivos.
En la malaria complicada, es esencial que el tratamiento antimalrico sea iniciado lo ms pronto posible. Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina (artesunato , artemeter y artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es suministrado por el Ministerio de la Proteccion Social como primera lnea es el artesunato sdico via IV (Tabla 9) y como segunda linea el diclorhidrato de quinina via intravenosa (Tabla 10).
Varios derivados de artemisinina han sido usados para el tratamiento de la malaria complicada: artemeter, artemisinina (rectal), artemotil y artesunato. Las propiedades farmacocineticas del artesunato son superiores a las del artemeter y del artemotil y adems es soluble en agua y puede ser dado por via intravenosa o intramuscular.
El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2.4 mg/ kg a las 0, 12 y 24 horas y posteriormente una vez al da 24. El artesunato es dispensado como polvo de cido artesunico. Este es disuelto en bicarbonato sdico (5%) para formar artesunato sdico 24. En un primer paso entonces el polvo para la inyeccin debe ser reconctituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara. El
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segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5ml de desxtrosa al 5% y agitar nuevamente. La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada via IV, lentamente durante 2 3 minutos. Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para
El polvo para inyeccin es dificil de disolver y debe tenerse cuidado para asegurarse que est completamente disuelto antes de la administracin parenteral. La solucin debe ser preparada fresca para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe ser siempre usada inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene precipitados la preparacin paranteral debe ser descartada.
Para uso IM (cuando no es posible la administracin intravenosa), la dilucin en el segundo paso se hace con 2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior del muslo24.
Cuando el paciente tolere la via oral, la dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2.4 mg/kg) puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7 das. Adicionalmente debe prescribirse doxicilina (no en embarazadas ni nios menores de 8 aos) o clindamicina, tambin por 7 das, segn dosis indicada en la Tabla 9. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de hace parte del esquema de
malaria complicada y por el contrario est contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta forma de malaria.
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Artesunato VO**
Iniciar cuando tolere VO en dosis de 2.4 Igual a los adultos mg / kg /da hasta completar 7 das Iniciar cuando tolere VO en combinacin con artesunato en dosis de 3 mg/kg/ da una vez al da por 7 das. Dosis: 1520 mg/ kg /da repartidos en 3 4 dosis durante 7 das. Contraindicado en menores de 6 meses Igual a los adultos Contraindicada en menores de 8 aos
Doxiciclina VO o Clindamicina VO
Igual a adultos
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quina IV + clindamicina (Tabla 10) ** Un tratamiento completo de Artemeter+lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato+doxiciclina en ausencia de Artesunato VO
La segunda linea para tratamiento de la malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de quinina y es tambin la primera opcin durante el primer trimestre del embarazo. Debe observarse, que mientras muchos antimalricos son prescritos en forma de base, por razones histricas las dosis de quinina son recomendadas en trminos de sal (sulfato para uso oral y diclorhidrato para el uso parenteral). La quinina debe ser administrada IV solamente por infusin, nunca en inyeccin intravenosa ya que produce hipotensin y falla cardiaca. La aplicacin IV de la quinina no debe exeder los 5 mg de sal / kg por hora (dosis de carga inicial de 20 mg/ kg en 4 horas y dosis de mantenimiento de 10mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml por kg, hasta mximo 500ml). Es importante no recargar al paciente con lquidos intravenosos, para esto el volumen de perfusin de la quinina se debe tener en cuenta a la hora de calcular el total de lquido requerido para 24 horas. Por ejemplo; los requerimientos de lquidos para un adulto que pese 50 kg son de 50 ml/kg por lo cual 50 x 50 = 2500 ml. Al calcular la dosis de quinina se establece que el paciente recibir 3 x 500 ml de la infusin de quinina cada da lo cual corresponde a 1.500 ml, por lo tanto el paciente necesitar adicional 1000 ml de lquidos de mantenimiento para un total de 2500 ml en 24 horas.
La primera dosis (dosis de carga) es la ms importante en el tratamiento de la malaria complicada. Aunque la quinina puede causar hipotensin si se administra rpido y aunque la
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sobredosis puede asociarse con ceguera y sordera , estos efectos adversos son raros en el tratamiento de la malaria complicada. Los peligros de tratamiento insuficiente (muerte por malaria), exceden los riesgos de tratamiento excesivo en las dosis iniciales. La dosis de carga, sin embargo, se puede omitir si el paciente ha recibido una adecuada dosis de quinina (>40 mg sal /kg) en los ltimos dos das. Si la dosis de mantenimiento se requiere todava despus de 48 h de iniciado el tratamiento, la dosis de mantenimiento se puede reducir a 7 mg/kg con el fin de evitar el riesgo de acumulacin.
La quinina puede acumularse en situaciones de disfuncin severa de organos vitales. Si no hay mejora clnica despus de 48 horas, o en casos de falla renal aguda, la dosis de mantenimiento debe ser reducida en una tercera parte para evitar acumulacin. Si el paciente est recibiendo hemodialisis o hemofiltracin no se requieren ajustes en la dosis. En pacientes con disfuncin heptica tambin es necesario hacer ajustes reduciendo la dosis en una tercera parte.
Si la via intravenosa no es posible, o si no puede ser usada de forma segura, una alternativa es usar la vida intramuscular. El pico plasmtico es similar en las dos rutas, sin embargo por via intramuscular puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes con shock. La inyeccin intramuscular es dolorosa y puede producir necrosis local y formacin de absceso. En caso de requerirse la aplicacin intramuscular esta debe hacerse en la region anterior del muslo y no en la nalga, por el riesgo de dao al nervio ciatico. La primera dosis debe ser divida en 10 mg/ kg en cada muslo. El diclorhidrato de quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg / ml tiene un pH cido y la inyeccin IM es dolorosa, por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml 24.
Tener en cuenta que la quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus, perdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nauseas, mareo, disfonia y alteraciones de la visin) el cual no es indicacin para suprimir el tratamiento en caso de no ser severos. El efecto adverso ms importante es la hiperinsulinemia e hipoglicemia particularmente importante en mujeres embarazadas (50 % de embarazadas en segundo o tercer trimestre con Malaria complicada tratadas con quinina desarrollan hipoglicemia) por lo cual se
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recomienda usar en estos casos artesunato o de lo contrario hacer glucometrias cada 4 horas. La quinina causa en un 10 % prolongacin del intervalo QT por lo cual se debe tener precaucin de no combinar con otros medicamentos que tengan el mismo efecto. La sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotoxico.
El riesgo de muerte por malaria complicada es mayor en las primeras 24 horas. En muchas de las reas endmicas de malaria en Colombia el transporte de pacientes hacia los centros de atencin adecuados para el manejo de esta forma de malaria no es fcil y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de
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la referencia, con la primera dosis de los esquemas indicados via parenteral o por via rectal. Ante la imposibilidad de administracin IV de artesunato o quinina, se recomienda la administracin de artesunato rectal, artesunato IM o como ultima alternativa quinina IM (con las consideraciones anteriormente hechas).
Los supositorios de artesunato estn indicados en aquellas situaciones en donde no es posible la administracin del artesunato por va IV o IM y debe ser utilizado como medida inicial mientras el paciente accede a un nivel adecuado de atencin. La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al da)
24
En caso de que el supositorio sea expulsado del recto dentro de los 30 minutos de su
insercin, un segundo supositorio debe ser colocado. En nios pequeos, las nalgas deben ser mantenidas juntas, por 10 minutos para asegurar la retencin de la cpsula. La dosis debe ser administrada una vez, para continuar lo antes posible con el tratamiento definitivo 24. Las tabla 11 presenta recomendaciones sobre la forma de dosificacin segn el peso 24. Debe observarse que los supositorios de artesunato permanecen estables hasta 40C por lo tanto requieren mantenerse fros durante el transporte y almacenamiento.
Tabla 11 Dosis* de artesunato via rectal para tratamiento inicial de referencia de pacientes con malaria complicada24
Peso (Kg) Edad 5-8.9 kg 0-12 meses 9-19 kg 13-42 meses 20-29 kg 43-60 meses 30-39 kg 6-13 aos 40-59 kg >14 aos
Dosis de artesunato 50 mg
Un supositorio de 50 mg
100 mg
Un supositorio de 100 mg
200 mg
300 mg
Tres 100mg
supositorios
de
400 mg
Un supositorio de 400 mg
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60-80 kg
800 mg
>80 kg
1200 mg
* La recomendacin est basada en estudio clnico realizado solo con la formulacin de supositorios de artesunato desarrollada pur UNDP/UNICEF/Banco Mundial/OMS-TDR, por lo tanto debe restringirse al uso de esta presentacin24.
Despus de la valoracin inicial y del inicio del tratamiento antimalrico deben tomarse medidas para que el paciente tenga cuidados de enfermera rigurosos y si es posible atencin en una unidad de cuidados intensivos. Debe llevarse un control estricto de signos vitales, frecuencia y patrn respiratorio, escala de coma y conteo de orina. La glucosa en sangre debe ser medida cada 4 horas, particularmente en pacientes inconscientes. La tabla 12 resume las principales medidas a tener encuenta de acuerdo a las manifestaciones y el Anexo 9 presenta mayor detalle sobre el manejo de algunas complicaciones.
Los requerimientos de lquidos deben ser evaluados individualmente. Los adultos con malaria complicada son muy vulnerables a una sobrecarga de lquidos con un delgada lnea divisoria entre deshidratacin con empeoramiento del dao renal y sobrehidratacin, con el riesgo de precipitar un edema pulmonar. Si el paciente se torna oligrico (<0,4 ml de orina /kg por hora) a pesar de adecuada rehidratacin, y si la urea sangunea o la creatinina est aumentando, los lquidos deben limitarse solo al remplazo de las prdidas 24. Los nios, por otra parte son ms susceptibles a estar deshidratados y pueden responder bien a bolos de lquidos. La presin venosa central debe ser mantenida entre 0-5 cm. Si la presin venosa est elevada (usualmente por el exeso de lquidos), el paciente debe ser colocado con la cabeza elevada a un ngulo de 45, y si es necesario, debe administrarse furosemida intravenosa. Si est disponible, hemofiltracin debe ser iniciada tempranamente para falla renal aguda o acidosis metablica severa que no responda a la rehidratacin24.
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Si la glucosa en sangre es <2,2 mmol/ l, la hipoglicemia debe ser tratada inmediatamente (0.3 0.5 g/kg de glucosa). La hipoglicemia se debe sospechar ante un deterioro sbito. Las pruebas de tiras reactivas pueden sobrestimar la frecuencia de hipoglicemia, de modo que es necesaria la confirmacin por laboratorio.
Pacientes con edema pulmonar agudo deben ser colocados en posicin vertical y recibir oxigeno y las presiones de llenado del lado derecho del corazn deben ser reducidas con los diferentes tratamientos disponibles (diurticos de asa, opiceos, venodilatadores, flebotoma, hemofiltracin, dilisis). La presin del lado derecho debe ser reducida al nivel ms bajo compatible con un adecuado gasto cardaco. paciente se torna hipxico .
24
Menos de 5% de los pacientes con malaria complicada desarrollan coagulacin intravascular diseminada clnicamente significativa. Estos pacientes deben recibir transfusiones sanguneas y vitamina K. Pacientes con nuemona secundaria deben recibir tratamiento emprico con una cefalosporina de tercera generacin, al menos que haya una clara evidencia de brocoaspiracin, en cuyo caso penicilina o clindamicina sern adecuados. Nios con persistencia de fiebre a pesar de la reduccin en la parasitemia pueden tener una infeccin sistmica por Salmonella. Infecciones del tracto urinario son comunes en pacientes con sonda.
24
Mantener vas areas, coloque de lado el paciente, excluir otras causas tratables de coma (ej. Hipoglicemia, meningitis bacteriana); evite la administracin de medicamentos como corticoides, heparina y
adrenalina; entubar si es necesario. Convulsiones Mantener vas areas; tratar oportunamente Con diazepam IV o rectal o paraldehido IM. Hipoglicemia Evaluar glicemia; corregir hipoglicemia y mantener con infusin continua
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antibiticos parenterales, corregir disturbios hemodinmicas Falla renal aguda Excluir causas pre renales, evaluar balance liquido y sodio urinario; si se ha establecido una falla renal realizar hemofiltracion o hemodilisis, o si no es disponible, dilisis peritoneal. Edema pulmonar agudo Mantener al paciente en posicin semisentada en ngulo de 45, administrar oxgeno, suspender lquidos intravenosos, intubar y administrar presin positiva al final de la expiracin / presin positiva continua en la va area ante hipoxemia que ponga en peligro la vida. Acidosis metablica Excluir o tratar la hipoglicemia, hipovolemia y septicemia. Si es severa realizar hemofiltracion o hemodilisis. Anemia severa Hemorragias espontneas y coagulopatias Transfundir con sangre fresca total Transfundir con sangre fresca total segura (crioprecipitados, sangre fresca congelada y plaquetas si es posible); administrar inyeccin de vitamina K Hiperpirexia Hiperparasitemia Aplica medios fsicos, esponjas tibias, airear y drogas antipirticas El tratamiento oral bajo supervisin estrecha es efectivo en el
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Las mujeres embarazadas, particularmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo son ms susceptibles a desarrollar malaria complicada que otros adultos . Existen ms probabilidades de sufrir malaria cerebral y estn particularmente expuestas a desarrollar hipoglicemia y edema pulmonar. La mortalidad por malaria durante el embarazo es 2 a 10 veces mayor que en no embarazadas. Las parasitemias pueden ser hasta 10 veces ms altas que en pacientes no embarazadas, pueden ser negativas en sangre perifrica ya que hay atrapamiento de parsitos en la placenta. La malaria predispone a preeclampsia y eclampsia y la muerte fetal y el trabajo de parto prematuro son comunes. Malaria complicada tambin se puede presentar inmediatamente despus del parto e infecciones bacterianas postparto son una complicacin comn en estas situaciones.
La hipoglicemia debe esperarse y a menudo es recurrente si la paciente est recibiendo quinina, por lo cual el artesunato es preferible sobre la quinina durante el segundo y tercer trimestre. En el primer trimestre el riesgo de hipoglicemia asociado a la quinina es menor, por lo tanto la quinina es la primera opcin. Los antimalricos deben ser usados en las dosis completas indicadas segn el peso.
Las embarazadas con malaria cerebral e hipoglicmicas, pueden ser asintomticas o pueden cursar con un deterioro en el nivel de conciencia, presentar posicin en extensin o convulsiones. La hipoglicemia tambin puede reaparecer despus de la correccin con glucosa IV. Por estas razones se debe realizar el monitoreo regular de la glicemia en todas las embarazadas con malaria complicada.
Edema pulmonar agudo puede ocurrir durante el trabajo de parto o inmediatamente despus del parto pero tambin pude ocurrir en cualquier momento durante la primera semana posparto. La anemia severa, el aumento en el volumen sanguneo y la resistencia perifrica que sigue a la separacin placentaria pueden precipitar un edema pulmonar agudo y falla cardaca. Esta es una
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Detalles sobre el manejo de manifestaciones clnicas especficas en malaria complicada se presentan en el Anexo 9
La relacin entre intensidad de la parasitemia y pronstico vara a diferentes niveles de la endemicidad por malaria. Muchos pacientes hiperparasitmicos pueden tener evidencia de dao de un organo vital, pero , por otra parte hay un subgrupo en el cual no hay otras manifestaciones de enfermedad complicada. Son pacientes con signos y sntomas compatibles con el diagnstico de malaria no complicada pero con parasitemias elevadas. La importancia del manejo adecuado de estos casos radica en el mayor riesgo de progresar a malaria complicada y a la mayor probabilidad que tienen de presentar fallas teraputicas24. En general se asume que la resistencia a los antimalricos tiene ms probabilidad de aparecer en pacientes con alta parasitemia y poca inmunidad24. Se acepta que ms de 5% de glbulos rojos parasitados (grp) (> de 250.000
parsitos/l) puede ser considerado hiperparasitemia en areas de baja transmisin. En Colombia se ha considerado como hiperparasitemia, la presencia de ms de 50.000 parsitos/ l. La recomendacin para el manejo es que los pacientes con malaria por P. falciparum, hiperparasitemicos que no tengan otros signos de malaria complicada deben ser tratados via oral con las combinaciones de derivados de artemisinina (en Colombia el esquema de ATM+LUM recomendado en malaria no complicada), bajo las siguientes condiciones: el paciente debe ser monitoreado de cerca durante las primeras 48 horas del inicio del tratamiento si el paciente no retiene la medicacin oral, debe iniciarse tratamiento parenteral sin demora alguna.
Pacientes con parasitema superior a 100.000 parsitos /l) deben recibir tratamiento parenteral como primera opcin.
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Aunque en general se considera que la malaria por P. vivax es benigna, con baja tasa de letalidad, esta forma de malaria causa un cuadro febril debilitante y algunas veces tambin puede causar un cuadro grave como en la malaria por P. falciparum. Las manifestaciones que con mayor frecuencia se han reportado son malaria cerebral, anemia severa, trombocitopenia severa, pancitopenia, ictericia, ruptura esplnica, falla renal aguda y sndrome de diestrs respiratorio. El tratamiento y el manejo de soporte es el mismo que en un caso de malaria grave por P. falciparum. (4.10).
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nacionales sobre la vigilancia en salud pblica de la malaria son establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social y el Instituto Nacional de Salud y estn desarrolladas en el Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica de la Malaria 11.
Para el seguimiento de las definiciones de caso y las disposiciones sobre investigacin de casos
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y muertes debe seguirse lo dispuesto en el Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica de la Malaria 11. En el anexo 12 se hace un resume de las principales obligaciones de los distintos actores con respecto a la notificacin y uso de la informacin de casos de malaria.
evaluaciones de eficacia teraputica (en ingls TEC de Therapeutic Efficacy Trials) son la principal herramienta para orientar ajustes en la poltica de antimalricos en el pas . El seguimiento sistemtico de casos tratados y el monitoreo de variaciones temporales en patrones de resistencia in vitro son otras herramientas que aportan informacion complementaria a los TEC. La integracin adecuada de estas herramientas, bajo una estrategia nacional, con participacin de distintos actores puede consolidar un sistema de vigilancia que genere informacin oportuna y confiable sobre el comportamiento de este evento en el Pas y permita hacer a tiempo los ajustes necesarios en los esquemas de tratamiento. En el anexo 10 se hace una revisin de los
componentes de una estrategia de vigilancia de este evento y los criterios de clasificacin de la OMS para la falla teraputica a los antimalricos y en el anexo 12 se hacen consideraciones sobre el papel de los distintos actores del sistema en la vigilancia de este fenmeno en el pas.
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5.3
Los antimalricos pueden presentar en su conjunto una amplia gama de efectos adversos que es importante conocer para alertar al paciente y evitar complicaciones. Las reacciones ms importantes y frecuentes estn relacionadas con el uso de la quinina y el riesgo de anemia hemoltica con el uso de la primaquina en la malaria por P. vivax. En el Anexo 7 se presentan los principales efectos adversos de los antimalricos recomendados para su uso en Colombia.
La notificacin sistemtica de efectos adversos constituye un elemento importante para el Ministerio de la Proteccin Social orientar la poltica de antimalricos. El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) ha establecido en el pas un sistema para de farmacovigilancia que incluye procedimietos y herramientas para la notificacin de efectos adversos a los medicamentos. En el Anexo 11 se presenta el Formato para la notificacin de reacciones adversas establecido por el INVIMA. En el contexto en que se d la atencin de la malaria en las zonas endmicas, se ha venido promoviendo la implementacin de los formatos
de notificacin en toda la red de puestos de diagnstico y tratamiento para que siga el flujo de informacin a traves de los regentes o auxiliares de farmacia municipales, luego a la oficina de control de medicamentos departamental y de all al INVIMA.
Las acciones de diagnstico y tratamiento de casos son sin duda el componente ms importante del Programa Nacional de Control de la Malaria. Las acciones que se emprendan para garantizar amplias coberturas en diagnstico y tratamiento y acceso oportuno a los medicamentos recomendados tienen, adems de los beneficios individuales para los pacientes, un efecto colectivo de gran importancia en la interrupcin de la transmisin. Por lo tanto es necesario difundir entre los distintos actores del sistema orientaciones sobre los parmetros que deben ser monitoreados peridicamente para que en el pas mejore cada da la atencin y el control de esta enfermedad. Gran parte de los resultados frente a los indicadores aqu propuestos dependern
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Indicadores de impacto
Nmero de muertes por malaria Letalidad en malaria Nmero de hospitalizaciones por malaria. Nmero de casos de malaria complicada. Nmero de muertes por malaria en grupos especiales (nios y mujeres embarazas) Proporcin de casos de malaria por P. falciparum
Indicadores de resultado
ndice de lminas examinadas ndice de lminas positivas (una elevada proporcin de lminas positivas indica que el sistema solamente est captando las personas con una posibilidad muy alta de tener malaria. Si bien esto puede ser debido a una muy buena focalizacin y comprensin de la dinmica al interior de los focos, generalmente lo que indica es la red de diagnstico se est limitando a atender la demanda y que no se realiza bsqueda activa. La importancia epidemiolgica que tiene el inicio precoz del tratamiento para interrumpir la cadena de transmisin enfatiza la necesidad de incrementar la deteccin de casos).
Proporcin de casos con tiempo entre el inicio de los sntomas e inicios del tratamiento inferior a 72 horas (es un indicador generado automticamente por el SIVIGILA, que permite monitorear de forma muy objetiva el acceso al diagnstico y la cobertura de la Red).
Proporcin de casos recientemente tratados del total de casos (Se trata de un parmetro registrado en el SIVIGILA, diferencia los casos nuevos de los que refieren haber recibido tratamiento en los 40 das anteriores. Una proporcin inusualmente elevada de casos reincidentes indica problemas en la efectividad de la atencin que pueden ir desde falla teraputica por resistencia, por mala prescripcin o mala aherencia hasta reinfecciones.
Proporcin de puestos de atencin sin desabastecimiento de antimalricos Proporcin de puestos de atencin con guas de tratamiento
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Proporcin de puestos de atencin sin deficiencias en la notificacin de casos Proporcin de puestos de atencin con microscopio en buenas condiciones Microscopistas con evaluaciones de desempeo en estndares adecuados Microscopistas con evaluaciones de competencias adecuadas
Indicadores de proceso
Nmero de profesionales capacitados en la aplicacin de las Guas de Atencin Integral Actividades de bsqueda activa Nmero de microscopistas con evaluacin de desempeo Nmero de microscopistas con evaluacin de competencias Nmero de puestos de atencin supervisados una vez trimestralmente
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7 Bibliografia
1. Alger, Jackeline M Diagnostico Microscpico de la Malaria. Gota Gruesa y
Extendido Fino. Rev Med Hond 1999; 67:216-218 2. Alvarez, G, et al. Efficacy of three choroquine-primaquine regimens for treatment of Plasmodium vivax malaria in Colombia. Am. J. Trop, Med Hyg, 75(4) 2006 pp 605-609 3. Blair S, Rev Infectio 6(1) 2002 4. Blair S. Resistencia de Plasmodium a drogas em Colombia 1961-1986. Biomdica 1986;6:3-4. 5. Blair S, Lacharme LL, Carmona F. Resistance of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs in Zaragoza Antioquia, Colombia). Mem Inst Oswaldo Cruz 2002;97:401-6. 6. Blair S, Lacharme LL, Fonseca JC, Tobn A. Resistance of Plasmodium falciparum to 3 antimalarials in Turbo (Antioquia, Colombia), 1998. Rev Panam Salud Pblica 001;9:23-9. 7. Castillo et al. Mem Inst Osw Cruz, Vol 97 (4): 559-562, June 2002 8. Ferreira, M. Patologa, Fisiopatologa, Quadro Clnico e Diagnstico da Malaria, en. Tratado de Infectologia. Veronesi R. Ed. Atheneu So Paulo 1996. 9. Gonzlez I, Evaluacin de la eficacia teraputica y de la seguridad de la combinacin de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina en el tratamiento de malaria no complicada por P. falciparum en el municipio de Tad, Choc, en la Costa Pacfica Colombiana, En Programa de pequeos subsidios en enfermedades tropicales. Informes Finales. Organizacin Panamericana de la Salud 2004 10. Gonzalez I, et al. TDR/Eficacia de amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina en el tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum en Nario, Colombia 1999- 002.Biomdica 2003, 23: 38 46 11. Insituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia de malaria. http://www.ins.gov.co/?idcategoria=5620
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12. Lopez a, et al. Rev. Epidemiologica de Antioquia 24(3) 1999 13. Moore DV, Lanier SR 1961. Observations on two Plasmodium infections with an abnormal response to chloroquine. AM J Trop Med Hyg 10: 5-9. 14. Meneses, Beatriz E; Blair, SilviaMalaria por Plasmodium ovale. Presentacion del primer caso colombiano Acta md. Colomb 20(6):288-91, nov.-dic. 1995 15. Mueller, I et al. Key gaps in the knowledge of Plasmodium vivax, a neglected human malaria parasite. The Lancet Vol 9 2009 16. Organizacin Mundial da Sade. Tratamento da malria grave e complicada. Guia de Condutas Prticas. Segunda Edio. Brasilia 2000 17. Osorio LE, Giraldo LE, Grajales LF, Arriaga AL, Andrade AL, Ruebush TK et al. Assessment of therapeutic response of Plasmodium falciparum to chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine in an area of low malaria transmission in Colombia. Am J Trop Med Hyg 1999;61:968-72. 18. Osorio L. Evaluacin de Eficacia teraputica in vivo de cloroquina y sulfadoxina/pirimetamina para el tratramiento de la malaria no complicada por P. falciparum, municipio de Quibdo, Colombia En Programa de pequeos subsidios en enfermedades tropicales. Informes Finales. Organizacin Panamericana de la Salud 2004 19. Pereira, N, G. Febre e seus mecanismos. O exame clnoco e encaminhamento. Diagnstico do Paciente Febril en Dinmica das Doenas Infecciosas e Parasitarias. Coura, J R. Ed Guanabara Koogan Rio de Janeiro 2005. 20. Talmand, A,M, et al. Gametocytogenesis : the puberty of Plasmodium falciparum. Malaria Journal 2002 3:24 21. Tobn A, et al. Epidemiologa de la malaria falciparum complicada: estudios de casos y controles en Tumaco y Turbo, Colombia 2003. Rev. Bras Epidemiol 2006, 9 (3) 283-96 22. Wongsrichanalai, Ch, et al. A Review of Malaria Diagnostic Tools: Microscopy and Rapid Diagnostic Test (RDT). Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(Suppl 6), 2007, pp. 119127 23. Warrel D,A and Gilles H. M. Essential Malariology. Fourth edition. Lodon 2002 67 Arnold .
24. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. Switzerland. 2006 25. World Health Organization (2000) Severe falciparum malaria. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000:94 (Suppl. 1): 1-90. 26. World Health Organization, 2000. Malaria Diagnosis New Perspectives. Report of a Joint WHO/USAID Informal Consultation, October 25-27, 2000. Geneva: WHO. 27. World Health Organization. Western Pacific Regional Office. Malaria Rapid Diagnostic Test Home. http://www.wpro.who.int/sites/rdt
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Nmero de casos e IPA 2008 Municipio Acacias Acandi Achi Alcala Alto Baudo (Pie De Pato) Amalfi Andes Anori Antioquia Apartado Aracataca Arauca Arauquita Arboledas Arboletes Argelia Armenia Armenia Ataco Atrato Ayapel Bagado Bahia Solano (Mutis) Bajo Baudo (Pizarro) Barbacoas Barbosa Barrancabermeja Barranquilla Belen Andaquies Belen Andaquies Beln De Bajir (2) Belen De Umbria Betania Bojaya (Bellavista) Bolivar Bolivar Bucaramanga Buenaventura Buenavista Buga Caceres Caicedonia Calamar Calamar Calarca Cali Caloto Campoalegre Canalete Caasgordas Canton De San Pablo Caracoli Carepa Carmen Del Darien Cartagena Cartagena Del Chaira Cartagena Del Chaira Cartago Castilla La Nueva Caucasia Cd. Barranco Minas Cd. Cacahual Cd. El Encanto Cd. La Chorrera Departamento Poblacin META CHOCO BOLIVAR VALLE CHOCO ANTIOQUIA ANTIOQUIA ANTIOQUIA ANTIOQUIA ANTIOQUIA SANTA MARTA ARAUCA ARAUCA ANTIOQUIA VALLE QUINDIO ANTIOQUIA TOLIMA CHOCO CORDOBA CHOCO CHOCO CHOCO NARIO SANTANDER SANTANDER BARRANQUILLA CAQUETA CHOCO CHOCO RISARALDA ANTIOQUIA CHOCO VALLE ANTIOQUIA SANTANDER VALLE CORDOBA VALLE ANTIOQUIA VALLE GUAVIARE BOLIVAR QUINDIO VALLE CAUCA HUILA CORDOBA ANTIOQUIA CHOCO ANTIOQUIA ANTIOQUIA CHOCO CARTAGENA CAQUETA CAQUETA VALLE META ANTIOQUIA GUAINIA GUAINIA AMAZONAS AMAZONAS 0 27,739 9,978 9,987 14,759 28,033 521,669 348,951 19,737 116,377 31,344 30,542 10,580 21,394 74,846 2,194,695 17,422 32,919 18,430 16,828 6,695 4,781 46,672 5,220 923,219 30,042 30,042 126,947 7,778 94,485 4,541 1,823 4,523 3,500 3 79 1 18 5 237 11 23 89 89 13 2 598 41 8 12 34 5 6 1 24 39 4 13 167 50 7 2,753 10 300 10 29 46 58,367 10,180 20,585 18,582 31,055 20,985 42,852 15,605 23,354 144,283 36,594 79,531 38,140 33,385 6,608 285,713 4,878 22,170 8,205 44,857 8,327 9,164 16,675 32,402 26,843 191,136 1,171,180 11,212 2 91 9 P vivax 12 15 14 4 724 3 2 281 84 572 5 5 6 2 95 4 23 2 1 6 5 81 220 1,202 56 P. falcip 5 0 0 0 828 0 1 22 15 43 11 0 0 0 13 2 1 1 1 11 0 6 25 1,091 262 2 2 1 4 2 0 1 1 266 1 3 0 140 20 0 253 1 168 5 0 60 3 0 1 1 162 1 7 2 7 4 4 4 0 54 6 0 2 1 Total 17 15 14 4 1,552 3 3 303 99 615 16 5 6 2 108 6 24 3 2 17 5 87 245 2,293 318 2 4 92 13 2 5 7 2 290 40 7 13 307 70 7 3,006 11 468 15 29 106 3 3 80 2 180 6 244 13 30 93 93 17 2 652 47 8 14 35 0.3 0.2 29.0 2.7 0.2 0.0 0.9 3.5 0.1 95.9 0.4 44.2 0.7 0.4 0.0 0.2 0.1 4.3 0.1 26.9 1.3 5.2 2.5 0.0 3.1 3.1 0.1 0.3 6.9 10.4 4.4 3.1 10.0 11 17 17 85 1 622 37 4 878 4 4 68 11 420 14 3 2,998 3 135 5 5 114 10 29 IPA 0.3 1.5 0.7 0.2 50.0 0.1 0.1 19.4 4.2 4.3 0.4 0.1 0.2 0.2 3.2 0.9 0.1 0.6 0.1 2.1 0.1 10.4 26.7 137.5 9.8 0.1 0.0 0.1 1.2 1 3 2 38 62 12 542 48 47 525 27 1,295 58 12 21 1 64 P vivax 11 69 67 9 348 2
Nmeo de casos e IPA 2007 P. falcip 5 6 8 0 608 1 0 119 4 123 85 2 0 0 20 0 10 0 0 80 2 110 50 430 118 0 0 0 7 0 0 0 0 172 6 0 1 327 8 3 250 1 172 1 0 125 0 0 2 0 42 0 96 0 0 2 2 21 1 89 9 0 0 10 21 19 19 106 2 711 46 4 974 4 46 70 12 752 22 6 3,248 4 307 6 5 247 182 35 0.0 0.0 18.2 2.4 0.0 0.0 2.2 1.1 0.1 103.6 0.1 29.0 0.3 0.1 0.1 0.0 0.0 3.8 0.0 6.9 0.0 20.9 0.8 0.0 0.6 0.6 0.8 0.3 7.5 10.1 2.2 0.0 6.0 8 3 82 40 172 62 972 166 57 644 31 1,418 143 14 21 1 84 Total 16 75 75 9 956 3 IPA 0.3 7.4 3.6 0.5 30.8 0.1 0.0 41.3 1.3 9.8 3.9 0.2 0.6 0.1 2.5 0.0 0.2 0.0 0.0 10.0 0.9 20.7 6.8 58.3 5.1 0.0 0.0 0.0 0.7
NORTE DE SANTANDER9,124
72
Cd. La Guadalupe Cd. La Pedrera Cd. Miriti-Parana Cd. Puerto Arica Cd. Puerto Colombia Cd. San Felipe Cd. Tarapaca Cerete Certegui Chaparral Chigorodo Chima Chimichagua Chinu Cienaga Cienaga De Oro Cimitarra Colombia Condoto Convencion Cordoba Cordoba Corozal Cotorra Coveas Cubara Cubarral Cucuta Cumaral Cumaribo Curillo Curumani Dabeiba Dagua Dibulla Dos Quebradas El Bagre El Banco El Carmen De Bolivar El Castillo El Cerrito El Charco El Doncello El Dorado El Dovio El Paso El Paujil El Reten El Retorno El Roble El Tarra El Zulia Espinal Florida Fortul Fresno Frontino Fuente De Oro Fundacion Garzon Ginebra Girardot Giron Gramalote Granada Guadalupe
GUAINIA AMAZONAS AMAZONAS AMAZONAS GUAINIA GUAINIA AMAZONAS CORDOBA CHOCO TOLIMA ANTIOQUIA CORDOBA CESAR CORDOBA SANTA MARTA CORDOBA SANTANDER HUILA CHOCO BOLIVAR QUINDIO SUCRE CORDOBA SUCRE BOYACA META META VICHADA CAQUETA CESAR ANTIOQUIA VALLE LA GUAJIRA RISARALDA ANTIOQUIA SANTA MARTA BOLIVAR META VALLE NARIO CAQUETA META VALLE CESAR CAQUETA SANTA MARTA GUAVIARE SUCRE
259 4,069 1,621 1,416 4,047 1,545 3,907 86,133 9,679 46,863 63,755 14,031 30,942 44,663 102,615 56,215 37,227 11,537 13,507 12,823 5,394 59,275 15,194 11,959 6,672 5,389 17,034 31,056 11,297 26,642 23,860 35,598 24,943 185,209 47,150 54,891 69,714 6,735 55,459 28,673 21,675 3,349 9,210 21,484 18,318 19,422 20,242 9,734
2 129 41 40 2 7 173 6 5 2 127 2 2 2 10 11 30 2 29 3 85 35 5 2 10 20 3 37 11 1,640 4 9 140 3 503 1 2,236 3 2 4 1 194 3 4 3 1 1 499 1 34 6 5 1 21 2 13 5 4 3 2 9 3 2 123
2 132 41 42 3 7 223 12 19 2 131 2 2 4 10 12 44 2 51 3 94 35 6 3 11 20 3 40 11 2,218 4 9 143 4 633 3 3,321 3 2 7 2 554 3 2 4 3 5 100 887 3 34 6 5 2 21 2 20 5 5 3 2 9 3 2 151 2
7.7 32.4 25.3 29.7 0.7 4.5 57.1 0.1 2.0 0.0 2.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 1.2 0.2 3.8 0.2 7.3 6.5 0.1 0.2 0.9 3.0 0.6 0.1 0.6 71.4 0.4 0.3 6.0 0.1 25.4 0.0 70.4 0.1 0.0 1.0 0.0 19.3 0.1 0.6 0.4 0.1 0.3 5.1 43.8 0.3 3.1 0.3 0.1 0.0 0.9 0.1 1.1 0.4 0.1 0.0 0.1 0.1 0.0 0.3 2.8 0.4 4 2 2 1 53 2 9 3 6 5 195 2 120 15 18 1 58 1 25 12 9 3,589 4 185 4 6 453 7 1 1 5 19 16 1 80 19 73 5 3 1 8 120 5 36 3 953 82 5 69 11 161 81 14 45 10 7 420 26 15 1 578
0 5 4 4 4 3 261 11 113 0 36 1 0 0 0 1 1 0 207 0 17 1 2 1 2 0 1 0 2 474 4 0 3 2 6 0 1,341 0 3 1 0 1,738 5 0 0 0 3 41 160 2 1 0 3 0 0 0 1 10 2 1 0 0 0 0 20 1 9 3 9 46 355 4 121 15 21 1 58 1 26 22 11 1 4 2 2 1 73 3 4,930 4 188 5 6 2,191 12 86 18 49 14 10 681 37 128 1 614 1 1 1 5 20 17 1 287 19 90 6 5 2 10 120 6 36 5 1,427 86 5 72 13 167
0.0 21.1 11.1 34.6 3.5 6.5 174.3 0.4 13.2 0.0 9.6 0.1 0.0 0.0 0.0 0.4 0.5 0.1 21.2 1.2 7.0 1.1 0.1 0.1 0.8 18.0 1.1 0.1 0.3 45.9 7.6 0.2 3.0 0.4 6.7 0.0 104.6 0.1 2.7 0.7 0.1 76.4 0.6 0.0 1.0 0.1 0.5 2.4 17.5 0.4 11.2 0.7 0.3 0.0 2.5 0.0 1.4 1.9 0.2 0.0 0.2 0.0 0.0 73 0.2 1.4 0.6
NORTE DE SANTANDER5,575 1
NORTE DE SANTANDER0,800 1 NORTE DE SANTANDER1,015 2 TOLIMA VALLE ARAUCA TOLIMA ANTIOQUIA META SANTA MARTA HUILA VALLE CUNDINAMARCA SANTANDER META SANTANDER 76,412 56,648 22,892 31,031 18,932 11,740 57,096 75,017 19,750 100,287 148,319 53,656 5,336
NORTE DE SANTANDER6,067
Guadalupe Guamal Guamal Guapi Guaranda Hacari Ibague Iquira Istmina Itagui Ituango Jamundi Jurado La Apartada La Dorada La Macarena La Montaita La Pintada La Primavera La Tebaida La Tola La Union La Union La Uribe La Virginia Lejanias Leticia Libano Litoral Del San Juan Lloro Lopez Lorica Los Cordobas Magangue Magui Maicao Majagual Malambo Manaure Mapiripan Maria La Baja Medellin Medina Medio Atrato Medio San Juan Melgar Mesetas Milan Miraflores Miraflores Miranda Mistrato Mitu Mocoa Moitos Montecristo Montelibano Montenegro Monteria Morales Morroa Mosquera Murindo Mutata Muzo
HUILA META SANTA MARTA CAUCA SUCRE TOLIMA HUILA CHOCO ANTIOQUIA ANTIOQUIA VALLE CHOCO CORDOBA CALDAS META CAQUETA ANTIOQUIA VICHADA QUINDIO NARIO SUCRE VALLE META RISARALDA META AMAZONAS TOLIMA CHOCO CHOCO CAUCA CORDOBA CORDOBA BOLIVAR NARIO LA GUAJIRA SUCRE ATLANTICO LA GUAJIRA META BOLIVAR ANTIOQUIA CUNDINAMARCA CHOCO CHOCO TOLIMA META CAQUETA GUAVIARE BOYACA CAUCA RISARALDA VAUPS PUTUMAYO CORDOBA BOLIVAR CORDOBA QUINDIO CORDOBA CAUCA SUCRE NARIO ANTIOQUIA ANTIOQUIA BOYACA
18,618 9,030 25,877 28,814 16,039 515,420 11,230 24,085 245,698 23,780 103,337 3,514 13,397 74,216 26,681 22,668 6,921 11,906 35,888 9,475 10,556 33,473 13,558 31,504 9,539 38,955 41,723 13,124 10,533 19,565 112,546 19,406 121,727 18,059 134,951 32,077 107,303 77,596 14,395 45,949 2,290,831 9,932 23,297 12,247 13,922 33,864 10,849 11,566 12,217 9,707 34,978 15,466 29,390 37,575 24,646 18,101 78,161 40,303 397,113 24,776 13,295 13,161 3,973 17,624 9,916
2 3 2 12 2 68 16 2 156 2 88 4 160 7 2 157 1 4 3 4 8 3 1 164 9 13 156 2 79 22 6 14 76 49 81 8 9 6 113 479 3 10 6 5 273 263 8 20 6 435 8 32 7 23 173 488 3,106 13 187 1 2 36 19 667 3
2 5 2 487 3 68 20 2 417 2 93 5 226 7 2 167 10 4 3 6 66 4 2 173 9 15 159 2 94 75 97 26 80 51 874 8 9 6 116 802 3 16 8 97 478 680 9 25 8 629 9 2 35 7 24 180 491 3,805 13 198 2 2 463 23 735 3
0.1 0.6 0.1 16.9 0.2 6.6 0.0 0.2 17.3 0.0 3.9 0.0 64.3 0.5 0.0 6.3 0.4 0.6 0.3 0.2 7.0 0.4 0.1 12.8 0.3 1.6 4.1 0.0 7.2 7.1 5.0 0.2 4.1 0.4 48.4 0.1 0.3 0.1 1.5 55.7 0.1 0.0 0.8 4.2 39.0 48.8 0.3 2.3 0.7 51.5 0.9 0.1 2.3 0.2 0.6 7.3 27.1 48.7 0.3 0.5 0.1 0.2 35.2 5.8 41.7 0.3 1 70 19 1,435 1 165 15 42 204 210 7,121 28 153 171 244 4 2 11 319 1 20 111 1 152 27 2 19 135 4 78 1 7 3 1 214 29 3 1 8 63 2 4 46 93 103 31 1 36 17 242 5 1 8 10 116 37
0 2 0 161 0 0 8 0 273 0 7 1 68 0 0 30 79 0 0 0 489 1 0 11 0 1 37 1 44 306 74 11 11 1 578 0 2 0 0 119 15 1 0 277 224 701 1 1 5 234 0 0 1 1 6 52 12 2,026 3 44 0 0 207 18 287 0 1 277 37 1,722 1 166 16 49 256 222 9,147 31 197 21 148 2 196 333 76 30 146 5 656 1 9 3 1 333 44 4 1 277 395 945 5 3 16 553 1 8 552 4 4 57 123 182 38 2 104 17 515 7 1 169 10 116 45
0.0 0.8 0.0 5.9 0.6 11.3 0.1 0.0 21.4 0.0 1.6 0.0 29.6 1.3 0.0 4.6 8.0 0.0 0.0 0.2 58.3 0.4 0.1 4.2 0.0 2.2 3.8 0.0 14.9 31.6 3.9 0.3 7.5 0.0 36.3 0.0 0.3 0.0 0.0 23.1 1.0 0.0 0.1 11.9 32.3 67.9 0.1 0.3 1.4 45.3 0.1 0.0 10.7 0.5 1.3 10.4 12.3 117.0 0.8 0.5 0.0 0.1 21.0 9.3 0.1 97.7
NORTE DE SANTANDER0,231 1
74
Nario Nechi Necocli Neiva Novita Nuqui Ocaa Olaya Herrera Orito Otanche Ovejas Padilla Pailitas Palermo Palmira Palmito Paratebueno Paz De Ariporo Pereira Piamonte Piedecuesta Pinillos Pitalito Pivijay Pizarro Planeta Rica Policarpa Pradera Pueblo Bello Pueblo Nuevo Pueblo Rico Pueblorrico Puerto Asis Puerto Berrio Puerto Boyaca Puerto Carreo Puerto Caycedo Puerto Colombia Puerto Concordia Puerto Escondido Puerto Gaitan Puerto Guzman Puerto Inirida Puerto Leguizamo Puerto Libertador Puerto Lleras Puerto Lopez Puerto Nario Puerto Rico Puerto Rico Puerto Santander Puerto Tejada Puerto Triunfo Purisima Quibdo Quimbaya Regidor Remedios Restrepo Ricaurte Rio Iro Rio Quito Rio Viejo Riofrio Riohacha Riosucio
ANTIOQUIA ANTIOQUIA ANTIOQUIA HUILA CHOCO CHOCO NARIO PUTUMAYO BOYACA SUCRE CAUCA CESAR HUILA VALLE SUCRE CUNDINAMARCA CASANARE RISARALDA CAUCA SANTANDER BOLIVAR HUILA MAGDALENA NARIO CORDOBA NARIO VALLE CESAR CORDOBA RISARALDA ANTIOQUIA PUTUMAYO ANTIOQUIA BOYACA VICHADA PUTUMAYO ATLANTICO META CORDOBA META PUTUMAYO GUAINIA PUTUMAYO CORDOBA META META AMAZONAS META CAQUETA CAUCA ANTIOQUIA CORDOBA CHOCO QUINDIO BOLIVAR ANTIOQUIA VALLE NARIO CHOCO CHOCO BOLIVAR VALLE LA GUAJIRA CHOCO
16,125 22,329 52,008 324,905 7,891 7,898 28,589 46,194 10,567 21,481 8,187 16,321 28,701 290,442 12,009 7,561 27,143 451,645 7,146 126,439 23,322 109,375 35,331 12,132 63,250 14,665 50,614 18,675 33,462 12,366 7,904 57,055 41,258 52,000 14,030 14,221 27,693 17,326 23,711 17,729 22,931 18,506 15,847 38,746 10,497 30,239 7,338 17,846 32,683 44,691 17,384 14,772 113,929 34,345 9,265 24,584 15,933 15,971 8,544 8,191 21,631 16,461 193,633 28,490
4 397 1,111 21 102 71 8 408 72 4 5 3 2 1 8 15 4 3 26 43 4 3 8 2 14 66 6 2 2 114 367 2 911 11 4 169 23 7 100 31 116 188 174 231 4,148 30 15 146 253 6 5 9 4 3 226 88 3 266 2 2 13 4 5 1,491 280
9 433 1,133 23 160 126 8 2,326 72 4 5 7 2 2 11 18 5 4 30 44 4 3 8 2 319 97 6 4 2 116 447 2 912 16 4 184 23 7 126 40 163 190 197 239 4,856 41 21 162 297 6 5 28 5 3 583 88 3 298 4 4 10 15 5 6 1,531 312
0.6 19.4 21.8 0.1 20.3 16.0 0.1 81.4 1.6 0.4 0.2 0.9 0.1 0.1 0.0 1.5 0.7 0.1 0.1 6.2 0.0 0.1 0.1 0.1 26.3 1.5 0.4 0.1 0.1 3.5 36.1 0.3 16.0 0.4 0.1 13.1 1.6 0.3 7.3 1.7 9.2 8.3 10.6 15.1 125.3 3.9 0.7 22.1 16.6 0.2 0.5 0.6 0.3 0.2 5.1 2.6 0.3 12.1 0.3 0.3 1.2 1.8 0.2 0.4 7.9 11.0
0.2 36.4 28.4 0.0 61.2 30.9 0.1 101.2 2.5 1.9 1.1 0.0 0.2 0.0 0.1 2.7 0.1 0.1 0.0 0.6 0.0 0.1 0.0 0.0
NORTE DE SANTANDER2,866 9
9 135 9 11 1 68 617 1,200 19 4 206 41 1 66 58 46 272 224 450 6,602 27 28 18 152 8 15 1 11 112 30 434 3 2 10 5 6 181 33
415 147 9 22 1 84 679 1,212 20 6 261 41 1 120 72 85 275 260 505 8,312 34 39 25 271 8 15 1 3 12 315 38 557 4 8 30 129 6 8 184 42
34.2 2.3 0.6 0.4 0.1 2.5 54.9 0.0 21.2 0.5 0.1 18.6 2.9 0.0 6.9 3.0 4.8 12.0 14.0 31.9 214.5 3.2 1.3 3.4 15.2 0.2 1.6 0.0 0.2 0.8 2.8 1.1 0.0 22.7 0.3 0.5 3.5 15.7 0.3 75 0.5 1.0 1.5
NORTE DE SANTANDER9,155
Rivera Roberto Payan Roldanillo Rovira Sabanagrande Sabanalarga Sabanas De San Angel Sahagun Samaniego Sampues San Juan De Arama San Vicente Del Caguan San Alberto San Andres Sotavento San Antero San Benito San Benito Abad San Bernardo Viento San Carlos Guaroa San Gil San Jacinto San Jacinto Del Cauca San Jose De Fragua San Jose Del Guaviare San Juan De Uraba San Juan Nepomuceno San Luis De Gaceno San Marcos San Martin San Miguel San Onofre San Pablo San Pablo De Borbur San Pedro San Pedro De Uraba San Pelayo San Vicente De Chucuri Santa Barbara Santa Catalina Santa Marta Santa Rosa Santa Rosa Del Sur Santa Rosalia Santander De Quilichao Saravena Sardinata Segovia Sevilla Simacota Since Sincelejo Sipi Socorro Solano Soledad Sucre Sucre Tado Tame Taraira Taraza Tauramena Teorama Tibu Tierralta Timbiqui
HUILA NARIO VALLE TOLIMA ATLANTICO CASANARE MAGDALENA CORDOBA NARIO SUCRE META CAQUETA CESAR CORDOBA CORDOBA SANTANDER SUCRE CORDOBA META SANTANDER BOLIVAR BOLIVAR CAQUETA GUAVIARE ANTIOQUIA BOLIVAR BOYACA SUCRE META PUTUMAYO SUCRE BOLIVAR BOYACA ANTIOQUIA ANTIOQUIA CORDOBA SANTANDER NARIO BOLIVAR SANTA MARTA BOLIVAR BOLIVAR VICHADA CAUCA ARAUCA ANTIOQUIA VALLE SANTANDER SUCRE SUCRE CHOCO SANTANDER CAQUETA ATLANTICO CAUCA SUCRE CHOCO ARAUCA VAUPS ANTIOQUIA CASANARE
17,327 18,460 34,094 21,341 27,182 3,297 15,509 88,224 50,250 36,904 9,125 59,875 21,370 67,671 27,561 3,933 23,658 32,305 7,392 44,151 21,474 11,601 14,197 57,198 22,108 32,660 5,983 52,473 22,329 23,113 47,407 28,668 10,831 23,403 29,544 40,449 33,679 15,133 12,332 435,079 19,393 36,209 3,454 83,938 44,215 36,650 47,028 8,555 31,423 248,846 3,646 29,514 20,622 505,470 8,910 22,377 18,327 49,148 1,029 35,696 17,901
2 318 14 6 3 2 19 4 45 6 220 2 134 1 3 16 1 3 2 11 2 3,322 78 2 1 39 60 77 8 2 3 2 1,629 5 3 27 2 54 5 4 8 4 8 20 364 9 10 5 79 7 2 40 13 10 3 148 10 35 808 3 5 407 3,720 6
2 1,049 15 6 3 2 2 20 4 46 6 230 2 329 3 2 3 16 2 3 2 17 2 4,528 106 3 2 43 85 80 18 2 3 2 1,657 5 3 173 2 63 5 4 8 5 8 21 414 10 10 6 84 8 2 46 13 11 4 224 10 35 910 3 5 407 5,040 403
0.1 56.8 0.4 0.3 0.1 0.6 0.1 0.2 0.1 1.2 0.7 3.8 0.1 4.9 0.1 0.5 0.1 0.5 0.3 0.1 0.1 1.5 0.1 79.2 4.8 0.1 0.3 0.8 3.8 3.5 0.4 0.1 0.3 0.1 56.1 0.1 0.1 11.4 0.2 0.1 0.3 0.1 2.3 0.1 0.2 0.9 11.3 0.2 1.2 0.2 0.3 2.2 0.1 2.2 0.0 1.2 0.2 12.2 0.2 34.0 25.5 0.2 0.3 11.6 59.6 19.2 48 885 10,818 13 80 29 63 2,714 141 25 420 12 30 2 91 84 1 114 11 2 21 5 42 35 170 18 15 1 119 2,407 5 4 124 3 4 9 1,545 138 6 7 12 35 4 362 1 124 6 1 6 28 10 295 2 1 1
0 837 2 0 0 0 0 1 0 2 0 45 0 138 8 0 0 6 0 0 0 0 0 674 25 0 0 13 4 0 30 3 0 7 82 2 0 448 0 0 1 1 0 3 2 0 114 1 1 2 8 44 0 21 0 0 0 263 0 8 225 0 0 14 4,120 2 48 899 14,938 2 13 343 29 71 2,939 3 22 5 3 143 25 534 13 31 4 99 128 1 135 11 55 39 170 48 18 1 126 2,489 7 4 572 3 4 9 2,219 163 6 8 12 37 4 407 1 262 14 1 6 34 10 1,132 4 1 1
0.0 61.3 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.2 1.0 0.4 6.8 0.0 3.9 0.5 0.3 0.3 1.1 1.4 0.0 0.1 0.3 0.6 38.8 7.4 0.2 0.0 1.0 1.7 7.4 1.0 0.6 0.1 5.4 84.2 0.2 0.1 37.8 0.0 0.0 0.2 0.6 1.4 0.0 3.2 1.1 14.6 0.3 3.6 0.1 0.4 35.1 0.0 6.5 0.0 0.0 0.6 18.7 0.6 69.0 82.3 0.0 25.5 0.1 2.6 76
NORTE DE SANTANDER2,644 2
176.8
Tiquisio Toledo Tolu Toluviejo Trinidad Trujillo Tulua Tumaco Turbaco Turbo Ulloa Unguia Union Panamericana Uribia Urrao Valdivia Valencia Valle Del Guamuez Valledupar Valparaiso Vegachi Vigia Del Fuerte Villagarzon Villanueva Villavicencio Villeta Vista Hermosa Yarumal Yolombo Yondo Yopal Yumbo Zaragoza Zona Bananera
BOLIVAR SUCRE SUCRE CASANARE VALLE VALLE NARIO BOLIVAR ANTIOQUIA VALLE CHOCO CHOCO LA GUAJIRA ANTIOQUIA ANTIOQUIA CORDOBA PUTUMAYO CESAR CAQUETA ANTIOQUIA ANTIOQUIA PUTUMAYO CASANARE META CUNDINAMARCA META ANTIOQUIA ANTIOQUIA ANTIOQUIA CASANARE VALLE ANTIOQUIA MAGDALENA
19,597 29,557 18,933 12,402 18,514 194,446 171,281 65,576 132,393 5,655 14,737 8,572 133,886 40,558 18,607 36,717 46,602 383,533 11,263 10,700 5,516 20,793 22,570 410,695 24,692 22,428 42,941 21,155 16,100 116,466 99,159 28,098 57,942
8 2 6 3 2 12 11 2,151 2 2,513 2 32 53 2 172 272 3,109 326 4 2 18 298 50 8 135 2 250 3 3 183 8 5 2,682 77
0.4 0.1 0.2 0.2 0.2 0.6 0.1 12.6 0.0 19.0 0.4 2.2 6.2 0.0 4.2 14.6 84.7 7.0 0.0 0.2 1.7 54.0 2.4 0.4 0.3 0.1 11.1 0.1 0.1 11.4 0.1 0.1 95.5 1.3
1.7 0.4 0.1 0.4 0.3 0.4 0.1 6.7 0.1 42.4 0.0 3.5 10.1 0.0 2.0 24.7 33.1 10.9 0.0 0.4 2.5 68.0 2.2 0.4 0.2 0.0 5.1 0.0 0.0 13.9 0.0 0.2 197.9 1.1
NORTE DE SANTANDER7,250 1
77
78
- La gota gruesa se considera NEGATIVA cuando no se observan las formas del parsito en por lo menos 200 campos microscpicos observados. - Una muestra se considera POSITIVA para Plasmodium cuando se observan UNA o ms de las formas parasitarias caractersticas de la(s) especie(s) infectante(s): trofozotos jvenes, trofozotos maduros, esquizontes y gametocitos. - La infeccin mixta es la infeccin que presenta ms de una especie de parsito. Los ms esperado en nuestro medio es la coinfeccin por P. vivax y P. falciparum. Con frecuencia el diagnstico no es fcil debido a la semejanza entre formas jvenes de P. falciparum y P. vivax y a la competencia entre los parsitos lo cual genera predominio de una de la especies parasitarias. Para definir el diagnstico de la coinfeccin es posible recurrir a los siguientes criterios: - Cuando se visualizan formas sexuadas (gametocitos) de P. falciparum adems de las formas de P. vivax, el hallazgo de estas formas permite hacer el diagnstico. - Cuando se considera que puede tratarse de una coinfeccin, pero no hay presencia de gametocitos de P. falciparum, el diagnstico se puede realizar estableciendo la cantidad de formas parasitarias compatibles con P. falciparum y con P. vivax, en 100 formas parasitarias observadas. Si al realizar el recuento las formas compatibles con P. falciparum corresponden a 40% o ms, se puede considerar como infeccin mixta. Si despus de realizar el recuento las proporciones se mantienen equivalentes es necesario llevar el recuento a 200 formas parasitarias, para tal caso debera existir compatibilidad con los trofozoitos de P. falciparum en por lo menos 80 formas para obtener el 40%. Ante la duda de encontrarse frente a una infeccin mixta es recomendable recurrir al extendido de sangre perifrica para observar las morfolga del parsito y de los gbulo rojos infectados. Informe de resultados - Para el informe de resultados es necesario informar el mtodo de diagnstico (gota gruesa o extendido de sangre perifrica o prueba rpida) seguido de la palabra negativo o positivo. Cuando el diagnstico es positivo, se informa la especie de Plasmodium infectante y por ltimo, se debe informar el recuento parasitario por microlitro de sangre para todas las especies. En el caso de P.falciparum se debe informar el recuento de formas asexuadas y la presencia o no de formas sexuadas. En caso de encontrar trofozotos maduros o esquizontes de P. falciparum se debe realizar la observacin en el informe del resultado. - Para P. vivax se cuentan todas las formas indistintamente y no se requiere hacer la diferenciacin ni anotacin alguna sobre los estadios parasitarios. - En el caso de infeccin mixta, es necesario realizar recuento parasitario informando primero la especie predominante y posteriormente la que se encuentra subordinada. Consideraciones especiales 79
- Si luego de realizar la gota gruesa el resultado es negativo pero se tiene una alta evidencia epidemiolgica de padecer malaria, se sugiere tomar muestras seriadas cada 12 horas hasta por 48 horas. - En el caso de examinar una muestra de un paciente que presente slo gametocitos de P. falciparum se debe indagar si fue previamente diagnosticado con malaria por esta especie y sobre el esquema de tratamiento recibido: si recibi el tratamiento adecuado y completo, se informa la muestra como positiva, pero lo anterior no indica enfermedad malrica y no es necesario suministrarle tratamiento nuevamente ya que la primaquina es un gametocida que garantiza la supresin total de la infectividad de los gametocitos para los vectores.(6 y 7). Si por el contrario, el paciente no recibi tratamiento o este fue incompleto, se debe suministrar el esquema completo de acuerdo a los lineamientos nacionales vigentes. - En el reporte al paciente es necesario realizar las siguientes especificaciones: o Cuando se observen solamente gametocitos de P. falciparum es necesario especificar que esta forma no ocaciona sintomatologa ni malaria en el paciente. o Por otra parte, al realizar el recuento de parsitos /l es necesario especificar en las observaciones la equivalencia del nmero de parsitos por leucocitos, por ejemplo si en el reporte el recuento corresponde a 160 trofozoitos de P. falciparum/l, es necesario a clarar en las observaciones que este recuento corresponde a encontrar 2 trofozoitos de P. falciparum en 100 leucocitos contados. - Si se han contado 500 parsitos sin llegar a 100 leucocitos, se detiene el recuento despus de la lectura del ltimo campo y se aplica la siguiente formula. 500 parsitos x 8000 leucocitos/ l ________________________________ # leucocitos contados
- Si el conteo de parsitos es menor de 10 parsitos por 100 leucocitos, se debe extender el conteo hasta 200 leucocitos para aumentar la sensibilidad del recuento.
0.00010.0004% 0.002%
5-20
Nmero de organismos requeridos para una lmina positiva Nivel de deteccin por gota gruesa, ms realista para las condiciones de campo. Hay pacientes que pueden ser sintomticos por debajo de este nivel Nivel por encima del cual los pacientes
100
20
80
0.2%
10,000 200
inmunes presentarn sntomas Parasitemia mxima en P. vivax y P. ovale (infeccin de solo RBCs). En nuestro medio alta parasitemia en P. falciparum y signo de peligro de malaria complicada Hiperparasitemia, malaria complicada, riesgo de muerte
2%
100,000*
* En Colombia se recomienda que parasitemias mayores de 50.000 parsitos / L deban ser cosideradas como signo de peligro que alerta sobre el riesgo de complicaciones.
Toma de muestra y elaboracin del extendido - Cuando se realiza la toma de muestra de la gota gruesa se hace tambin la del extendido. Elabore el extendido en una lmina independiente de la gota gruesa, debido a que el procedimiento de coloracin de las dos muestras difiere y el metanol que requiere el extendido para ser fijado daa la gota gruesa. - Elaborar y colorear la gota gruesa siguiendo los lineamientos nacionales descritos en el documento Manejo integral de malaria (ref). - El extendido puede ser coloreado con Romanowsky modificado, pero tambin puede emplearse los colorantes convensionales para hematologa como la coloracin de Wright o Giemsa.
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Lectura del extendido - Con la ayuda del microscopio, se examina el extendido a partir del segundo tercio final de la muestra donde los glbulos rojos no se encuentren superpuestos; esto con el fin de facilitar el recuento parasitario que est relacionado directamente con el nmero de glbulos rojos del paciente y se aplica la siguiente frmula para infomar el recuento parasitario en trminos de parsitos/L de sangre:
# de parsitos x #de glbulos rojos/l de sangre # de parsitos/ l de sangre = -------------------------------------------------10.000 glbulos rojos contados Teniendo en cuenta que, El nmero de glbulos rojos/ l de sangre= hematocrito del paciente x 100.00. Reemplazando y simplificando se obtiene:
# de parsitos/ l de sangre = # de parsitos x hematocrito x 10 En el extendi tambin es posible determinar el porcentaje de glbulos rojos parasitados, lo cual tene importancia ya que se considera como indicador de pronstico del paciente. Los pacientes con ms de 1% de glbulos rojos parasitados tienen mayor probabilidad de complicarse. Esta estimacin se realiza en el extendido, cuando se conoce el nmero de glbulos rojos parasitados contados en 10.000 glbulos rojos y se establece una relacin en 100 glbulos para reportarlo en porcentaje.
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El Sistema de Gestin de Calidad del Diagnstico de malaria est compuesto por cinco elementos esenciales. De la implementacin integral de todos los elementos y de su correcta articulacin en la red de servicios, depende la eficacia del Sistema. Todos los elementos se complementan, razn por la cual su implementacin debe tener un enfoque sistmico. Capacitacin y Evaluacin de competencias (certificacin de competencias) Monitoreo del desempeo (Evaluacin indirecta del desempeo) Supervisin directa (Visitas de Asistencia tcnica) Evaluacin externa del desempeo Control de calidad interno
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establecido de gotas gruesas del diagnstico parasitario realizado por el puesto de diagnstico evaluado. Nivel municipal: se revisarn 10 lminas/ mes que corresponde a 120 lminas/ao por puesto de diagnstico (metodologa OMS). Las 10 lminas seleccionadas aleatoriamente del total de lminas diagnosticadas por el microscopista, son ledas (Lectura ciega) mensualmente por los supervisores o los responsables del programa de malaria del Laboratorio Departamental de Salud Pblica y los resultados son analizados cada 4 meses en grupos de 40 lminas por microscopista. Este nmero de 40 lminas (10 por mes) fue considerado como el mnimo tamao de muestra que podra ser usado para un anlisis significativo. La seleccin de las lminas es especificada como 5 lminas negativas y 5 lminas positivas de baja densidad parasitaria por mes. Ante la asusencia de lminas de la parasitemia establecida por el programa se enviarn 5 lminas dentro del menor rango de parasitemia observado en el perodo). Nivel departamental: para el programa de Malaria se enviarn 60 lminas, 30 positivas y 30 negativas seleccionadas del inicio, la mitad y final del periodo epidemiolgico solicitado al Laboratorio de Parasitologa del Instituto Nacional de Salud. Dentro de las 30 lminas positivas se debe enviar lminas con bajas parasitemias (inferiores a 200 parsitos/L) y el total de lminas positivas para P. malariae e infeccin mixta diagnosticadas; especificando el municipio de donde provienen las lminas. Para lograr una muestra adecuada en los departamentos con baja transmisin, se solicitan las lminas de dos o ms perodos epidemiolgicos consecutivos, sin embargo si con esta estrategia no se completan las 60 lminas, se debe enviar el total de lminas de los periodos solicitados. Solamente se repetir la solicitud en el mismo ao, cuando los indicadores de la evaluacin externa indirecta del desempeo estn por debajo de los siguientes parmetros (ndice kappa inferior a 0.8 y concordancias inferiores a 95%) o cuando stos no se puedan calcular. De mantener los indicadores por debajo de los parmetros establecidos es necesario programar reentrenaminto. El porcentaje de concordancia de recuento parasitario se evala en el 50% de las lminas positivas enviadas para control de calidad, es decir a 15 lminas, considerando inicialmente como aceptable un 50% de concordancia, se espera en un futuro ajustar este porcentaje con el fin de disminuir el margen de error entre las dos lecturas. Esta concordancia la debe calcular el Laboratorio departamental (LDSP) con respecto al total de lminas positivas de los municipios supervisados. Para evaluar la concordancia de recuento se debe aplicar la siguiente metodologa:
1. Se calcula el porcentaje de diferencia de recuento para cada lmina asi: Recuento del supervisor - Recuento del supervisado X 100 Recuento del supervisor En caso de que se obtenga un valor negativo se multiplica por -1 para trabajar con valores positivos.
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2. Se calcula el porcentaje concordancia de recuento, as : 100% - Porcentaje de diferencia de recuento En caso de que este valor sea negativo se considera una concordancia nula o igual a cero (0). 3. Para calcular el promedio de concordancia de recuento departamental, se suman los valores de concordancia de recuento individuales (obtenidos de cada lmina) y se divide por el nmero de lminas supervisadas (30 lminas).
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El control interno de la calidad es muy importante y debe ser llevado a cabo por el personal de laboratorio a fin de garantizar la calidad de los procedimientos al interior del laboratorio y procurar reproducibilidad y sensibilidad de los diagnsticos de laboratorio.
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5. Anexo. malaria
A continuacin se presenta una revisin de conceptos bsicos de parasitologa y microscopa en malaria, esenciales para llevar un adecuado proceso de diagnstico y orientar la toma de decisiones clnicas en el manejo del caso de malaria. Gota gruesa vs extendido A diferencia del extendido, la sangre en la gota gruesa no se fija, lo que permite la deshemoglobinizacin y por lo tanto la observacin de los parsitos libres. En la gota gruesa se concentra entre 20 -30 veces el nmero de capas de globulos rojos y se considera unas 15 veces ms sensible que el extendido, esto en virtud de la mayor cantidad de sangre por rea examinada y porque estando los parsitos libres es posible visualizar ms parsitos por rea que en la misma muestra examinada por extendido. El umbral de deteccin de infeccin por gota gruesa a sido estimado en 4 20 parsitos/ L22. En el extendido, la sangre se fija con metanol, lo que permite observar al parsito dentro del eritrocito y de esta forma suministra informacin adicional para la identificacin de la especie 1. Por lo tanto, el extendido en principio puede ser ms especfico que la gota gruesa y puede ser usado como complemento de la primera para aclarar el diagnstico de especie al permitir observar las caractersticas del glbulo rojo parasitado (por ejemplo para diferenciar infecciones por P vivax de P. falcipaum cuando solamente se observen formas de trofozoitos jvenes 1. Por tanto, es importante, que tanto en la solicitud del examen diagnstico, como en el resultado, sea especificado el tipo de examen: gota gruesa o extendido de sangre perifrica. Recordando que la gota gruesa debe ser siempre la primera alternativa, por su mayor sensibilidad 1. No especificar el tipo de examen puede llevar al mdico a cometer un error. Por ejemplo descartar malaria con base en un resultado de extendido en una situacin en que el mdico asuma equivocadamente que el exmen fue gota gruesa. Esto puede ocurrir especialmente en localidades no endmicas, donde no hay rutina de realizar la gota gruesa. Positividad de la gota gruesa con respecto al curso de la infeccin Otro aspecto importante es la relacin que existe entre el hecho de tomar la muestra durante el paroxismo febril y los hallazgos en la gota gruesa. En un paciente positivo febril o afebril, todos los estadios de P. vivax circulan en la sangre perifrica con o sin fiebre 1. Por otro lado, solamente los trofozoitos ms jvenes de P. falciparum, aquellos llamados anillos que se encuentran durante y unas horas despus del paroxismo febril, y los gametocitos, en algunas ocasiones, circulan en la sangre perifrica 1. Los trofozoitos maduros y los esquizontes P. falciparum son "secuestrados" en la circulacin profunda, de forma que es posible tener un resultado microscpico negativo, en un individuo que presente malaria por P. falciparum. Esto ocurre cuando la infeccin es muy sincronizada, es decir cuando los parsitos maduran a un mismo tiempo y el paciente presenta fiebre intermitente. Por tal motivo,
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se recomienda tomar la muestra o repetir la muestra durante o posterior a la fiebre. En muchos casos la fiebre puede ser intermitente, como clsicamente se describe, pero tambin puede ser diaria o continua. Entonces es posible identifican todos los estadios parasitarios, ya que los parasitos maduran a un ritmo diferente y rompen los eritrocitos en diferentes momentos. Significado clnico del hallazgo de las diferentes formas del parsito Es importante correlacionar las manifestaciones clnicas con los estadios presentes en sangre perifrica. Por ejemplo, en un individuo sintmtico en el que solo se identifiquen gametocitos de P. falciparum, debe buscarse otra infeccin concomitate y tratar de evidenciar la presencia de formas asexuadas. Esto porque los gametocitos (las formas sexuadas) no producen sntomas 1. Con respecto a la parasitemia, hay tambin variaciones entre las especies. En P. vivax hay generalmente menores parasitemias (rara > 50.000 / L.) porque el merozoito demora ms tiempo en encontrar el glbulo rojo, hay preferencia por glbulos rojos jvenes (reticulocitos) y mayor prdida por fagocitosis. P. falciparum invade eritrocitos de todas las edades y por ello puede causar altas parasitemias, mientras P. malarie tiene mayor preferencia por glbulos rojos viejos. El objetivo de la coloracin: Los parsitos se identifican por su forma y por la coloracin diferencial de sus componentes, es decir, citoplasma, cromatina y pigmento, y se deben distinguir de los componentes celulares de la sangre, de otros microorganismos sanguneos y de microorganismos o artefactos que puedan estar presentes en la lmina o en el colorante. En vista de que los diferentes estados sanguneos de Plasmodium (trofozoito joven o anillo, trofozoito en crecimiento, trofozoito maduro, esquizonte inmaduro, esquizonte maduro, gametocitos inmaduros, gametocitos maduros) tienen mtiples y variadas formas, la coloracin diferencial es determinante para una correcta identificacin. Las coloraciones supravitales tipo Romanowsky, incluyen varias tinciones como Romanowsky modificado, Field, Giemsa y de Wright, que tienen colorantes cidos (eosina) y bsicos (azul de metileno, azur I y azur II) que colorean los componentes celulares acidoflicos y basoflicos, respectivamente. En el caso de Plasmodium, el citoplasma se colorea azul, la cromatina (ncleo) se colorea rojo y el pigmento malrico, pardo-amarillo 1. La importancia de la calidad de la coloracin y el manejo adecuado de colorantes y otros insumos A partir de una muestra tomada adecuadamente, la calidad de la coloracin va a depender de: 1] la calidad del colorante, 2] la concentracin utilizada, la cual determina el tiempo de coloracin y 3] el pH del agua o solucin amortiguadora donde se prepara la solucin de trabajo 1. Si no tiene el pH adecuado no es posible diferenciar colores en los ncleos del citoplasma. La solucin madre de los colorantes A y B es estable por aos, pero debe ser protegida de los hongos y la humedad porque la solucin es oxidativa, entonces el oxigeno del agua iniciar la reaccin y daar la solucin. La solucin de trabajo debe ser preparada solamente antes de su uso, para evitar la formacin de precipitado y su consecuente prdida de potencia. 88
La sensibilidad y especificidad de la gota gruesa depende por lo tanto de la calidad en la coloracin y lectura. El adecuado manejo de los insumos, las condiciones del microscopio y la competencia del microscopista son factores esenciales para el adecuado desempeo.
Errores en la lectura de la gota gruesa que pueden llevar a diagnsticos falsos positivos y a ignorar otros diagnsticos diferenciales 23. Fantasmas de eritrocitos inmaduros (reticulocitos) hemolizados, pueden ser confundidos con granulaciones de Schffner de P. vivax Grupos de plaquetas pueden tambin simular P. vivax, en extendido cuando varias plaquetas estn sobrepuestas, pueden ser confundidas con parsitos afuera de los glbulos rojos. Esporas, levaduras, polen o algas en la solucin buffer pueden parecer parsitos en sangre Bacterias pueden contaminar las soluciones acuosas de la coloracin y pueden interferir con la identificacin de los parsitos
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Con respecto al inicio, entre las enfermedades que cursan con fiebre de inicio sbito, cuyo comienzo puede ser bien definido por el paciente, estn: leptospirosis ictrica, malaria, septicemias, neumonas bacterianas, dengue clsico, pielonefritis agudas, amigdalitis estreptocccica aguda y erisipela 19 . Otro aspecto que puede se til a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de un sindrome febril como el caso de malaria, es el tipo de curva febril. La tabla 2 presenta una clasificacin de enfermedades segn el comportamiento de la curva de la fiebre. Tabla 2. Causas de fiebre segn tipo de curva febril Tipo de fiebre Intermitente Remitente Causa Malaria, endocarditis bacteriana, uso de antitrmicos, tuberculosis miliar, anfotericina B Malaria gravea por P. falciparum, neumonias bacterianas, speticemias, endocarditis bacteriana aguda, absesos
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viscerales Fiebre tifoidea, malaria grave, brucelosis, fiebre por drogas, meningitis tuberculosa, fiebre maculosa Leptospirosis, dengue, enterovirus, fiebre amarilla, poliomielitis Colangitis, brucelosis, leishmaniasis visceral, linfomas, enfermedad de Still, fibre del Mediterraneoq Leishmaniasis visceral, malaria mixta, endocarditis bacteriana, tuberculosis miliar, enfermedad de Still
Las enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnstico diferencial de malaria no complicada y complicada, en nuestro medio, se describe en las tablas 3 y 4. . Tabla 3. Diagnstico diferencial en malaria no complicada
Enfermedad Dengue clsico Periodo incubacin 3 a 14 das Modo de transmisin Por picadura del mosquito Anopheles Antecedentes epidemiolgicos Antecedentes de exposicin en rea endmica en la ltima semana; fiebre reciente y relacin con otros casos en tiempo y lugar. Antecedentes de exposicin a inundaciones, y relacin con otros casos en tiempo y lugar. Cuadro clnico Enfermedad febril aguda, cefalea y dolor retroorbital y a los movimientos oculares, mialgias, artralgias, y erupcin. cuadro de 2 a 7 das de duracin Inicio sbito, cefalea, escalofros, fiebre, dolores musculares en pantorrillas, regin lumbar, anorexia, nauseas, vmitos y postracin. Hallazgos de laboratorio Aislamiento viral entre 3 a 5 da; IgM antidengue positiva; leucopenia con linfocitosis.
Leptospirosis
4 a 19 das
Fiebre amarilla
3 a 6 das
Contacto de la piel excoriado o mucosas con agua o alimentos contaminados con orina de animales infectados, principalmente ratones. URBANA: Aedes Aegypti SILVESTRE: Haemagogus y Sabethes
Exposicin en reas enzoticas, epizootias en monos reciente; falta de vacunacin antimalrica y relacin con otros casos en tiempo
Inicio abrupto de fiebre alta, escalofros, cefalea, deshidratacin, dolores musculares generalizados, dorsalgia intensa,
Aislamiento viral entre 3 a 5 das de inicio, IgM antiamarlica despus de 5 das; PCR; leucopenia, neutropenia,
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y lugar
Rickesiosis
3 a 14 das
Brucelosis
Heces de piojo (tifo epidmico), heces de pulga (tifo endmico) Picada de garrapata (Fiebre maculosa de las Montaas Rocosas) Ingestin de leche o derivados, infeccin por contacto directo (en personas que trabajan con
Antecedentes epidemiolgicos y ecolgicos en reas endmicas; antecedentes de transfusin sangunea, hemodilisis, trasplante de rgano, infeccin accidental, madre seropositiva, antecedentes de inmunosupresion; y relacin con otros casos en tiempo y lugar Antecedentes epidemiolgico compatibles con contacto con los insectos vectores
Sndrome febril, mialgia , cefaleas , edema bipalpebral, unilateral, signos de falla cardiaca, miocarditis aguda, hepatomegalia, edema, chagoma de inoculacin
desviacin a la izquierda, linfocitosis, eosinopenia, Hto elevado, VSG alta, bilirrubinas altas a expensas de la directa. TGO/TGP muy elevadas (>1000 UI/L) Parasitos (formas tripomastigotas de T. cruzi) en examen em fresco de muestras de sangre
Fiebre de inicio sbito, malestar generalizado, cefalea, hiperemia conjuntival y mialgias, exantema
Serologa
Trabajo y exposicin con animales (suinos, ovinos, caprinos , ovinos). Ingestin de leche y derivados.
Vara segn la especie de Brucilla Fiebre remitente o, con menos frecuencia ondulante. Crisis
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Tuberculosis miliar
2-10 semanas
de en de de un
de fiebre intercalada con perodo apirticos de 2 a 4 das. Escalofros, cefalea, sudoracin, anorexia, perdida de peso, astenia, esplenomegalia, hepatomegalia Fiebre intermitente, astenia, prdida de peso, disnea progresiva y tos seca. Signos y sntomas de meningoencefalitis tuberculosa. Hepatomegalia y linfadenopata perifrica.
Fiebre leve o ausente, anorexia, malestar, dolor abdominal, nauseas, cefalea, mialgia generalizada, fatiga; ictericia; se pueden presentar hemorragias, principalmente del tracto gastrointestinal, de manera precoz en la forma fulminante.
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Contacto de la piel excoriado o mucosas con agua o alimentos contaminados con orina de animales infectados, principalmente ratones.
Inicio sbico con fiebre alta e contnua con escalofros, cefalea, fotofobia, mialgias. Despus de 4 9 das desarrolla ictericia, insuficiencia renal, disturbios hemorrgicos La ictericia puede ser intensa y en la mayora de los casos no asociada a necrosis heptica grave. La insuficiencia renal ocurre cerca de la segunda semana. El compromiso pulmonar es comn, con tos, disnea, hempotisis y hasta insuficiencia respiratoria.
3 a 6 das
Exposicin en reas enzoticas, antecedentes recientes de epizootias de monos, falta de vacunacin antimalrica y relacin con otros casos en tiempo y lugar
Agravamiento de sntomas iniciales, postracin intensa, , disociacin pulso/temperatura , vmitos persistentes con hematemesis, deshidratacin, ictericia progresiva, albuminuria,
Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda con eosinopenia; TGO y TGP aumentadas pero <200UI7L; urea y creatinina aumentadas; hiperbilirrubin emia a expensas de la directa; proteinuria, hematuria, y leucocitaria; cultivos de orina, sangre o liquidos positivos; microscopia de campo oscuro y pruebas positiva, PCR positva, prueba de microaglutinac ion aumentadas en 4 veces el titulo Aislamiento viral e IgM antiamarilica; leucopenia, neutropenia, desviacin a la izquierda, linfocitosis, eosinopenia, Hto elevado, VSG alta, bilirrubinas altas a expensas de
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Dengue hemorrgico
3 a 14 das
Antecedentes de exposicin en rea endmica en la ltima semana; fiebre reciente o antecedentes de dengue; y relacin con otros casos en tiempo y lugar.
Prueba de torniquete positiva y/o hemorragias espontneas menores (petequias, gingivorragias, equimosis, epistaxis) o hematemesis, melenas y metrorragias; pulso rpido y dbil con estrechamiento de la presin del pulso (<20 mmHg), hipotensin con piel fra y hmeda. Inicio abrupto, fiebre alta (40C 41 C), escalofros, mialgias, cefalea frontal, rubor de rostro, hematemesis, hemoptisis; melena, hemorragia ocular, petequias en el paladar blando, faringe, axilas, torax, homoplatos y
la directa; AST/ALT muy elevadas (>1000 UI/L); albuminuria intensa, hematuria, proteinuria, clindruria, urea y creatinina aumentadas. Hemoconcent racion: elevacin Hto>20% del valor de recuperacin o normal; trombocitopen ia <100.000/mm; extravasacin de plasma: derrame pleural, ascitis e hipoproteinem ia.
Proteinuria significativa, oliguria, creatinina alta, leucocitosis, linfocitos atpicos, plaquetopenia , hemoconcentr acion.
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Septicemia
3 a 7 das
brazos; choque irreversible e ictericia. Inicio abrupto, fiebre alta, postracin, toxemia, escalofros, nauseas, vmitos, hipotensin, choque.
Leucocitosis o leucopenia con desvo a la izquierda, aumento discreto de enzimas hepticas TGO y TGP.
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Para comprender adecuadamente la indicacin y las caractersticas de los esquemas teraputicos y privilegiar as el seguimiento riguroso de las disposicin tcnicas establecidas en esta Gua, es til conocer los tipos de antimalricos segn las formas del parsito y la fase del ciclo en que actan:
Esquizonticidas tisulares contra formas hsticas primarias: Son frmacos que actan contra las formas hsticas primarias de los Plasmodia en hgado, que darn lugar a la etapa eritroctica de la infeccin. Evitan la maduracin de los esquizontes hepticos en el ciclo pre-eritrocitico, ejemplo: cloroguanida (pro-guanil) utilizado para la profilaxis causal del paludismo por P. f alciparum. Estos medicamentos no son de uso en Colombia. Esquizonticidas tisulares contra formas hsticas latentes: Los frmacos actan en las formas hsticas latentes de P. vivax y P. ovale que persisten despus de que pasaron a la circulacin las formas hsticas primarias. Las formas hsticas latentes producen las recadas, meses o aos despus de la infeccin inicial. La primaquina es el frmaco utilizado para evitar recadas. La primaquina se usa con este fin en Colombia. Esquizonticidas hemticos: Actan en las etapas eritrociticas asexuadas de los parsitos del paludismo para interrumpir la esquizogonia circulante. Los medicamentos en cuestin pueden dividirse en dos grupos. Los esquizonticidas hemticos de accin rpida, incluyen los clsicos alcaloides antimalricos como: cloroquina, quinina y sus derivados similares, quinidina, mefloquina, holofantrina y ms recientemente los derivados de la artemisinina; y los esquizonticidas hemticos menos eficaces y de accin ms lenta, entre los que est la pirimetamina, cloroguanida y antibiticos antipaldicos (que ms a menudo se utilizan junto con equivalentes de accin ms rpida). Derivados de artemisininas, lumefantrine, quinina, clindamicina, hacen parte de los esquemas de uso en Colombia para tratamiento de la malaria por P. falciparum y la cloroquina es el medicamento recomendado para el tratamiento de la malaria por P. vivax. Gametocidas: Actan contra las formas eritrocticas sexuales de los Plasmodia y as evitan la infeccin de los mosquitos. La cloroquina y quinina poseen actividad gametocida contra P. vivax, P. ovale y P. malariae, en tanto que la primaquina tiene actividad especialmente potente contra P. falciparum. Los antimalricos rara vez se utilizan en seres humanos solo por sus acciones gametocidas. Con la introduccin de los derivados de artemisinina en Colombia, que producen una rpida reduccin en los gametocitos, por ahora el uso de la primaquina en P. falciparum se recomienda solo en el esquema de 2da linea, o con los ACT (1era lnea) solo en focos donde haya perspectivas reales de eliminacin de la transmisin por esta especie.
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Esporonticidas: Evitan o inhiben la formacin de oocistos y esporozoitos paldicos en mosquitos infectados, un ejemplo es la cloroquina. Los antimalricos no se utilizan en seres humanos para este fin.
Las drogas antimlaricas tambin se dividen en los siguientes grupos qumicos: Hidroximetilquinolenas: quinina, mefloquina (alcaloides de la chinchona) 4-aminoquinoleinas: cloroquina, anodiaquina, hidroxicloroquina 8-aminoquinoleinas: primaquina. Diaminopirimidinas: pirimetamina, trimetoprim. Diguanidas: cloroguanida, clorproguanil, cicloguanil, proguanil. Hidroximetilfenantrenos: halofantrina. Sesquiterpenolactonas: artemisina y derivados (artemeter, artesunato) Antibiticos: tetraciclina, doxiciclina, nimociclina, clindamicina, sulfadoxina sulfadiazina.
La cloroquina es una 4-aminoquinoleina que ha sido usada extensivamente para el tratamiento y prevencin de la malaria. La resistencia diseminada a este medicamento hace que en la actualidad prcticamente no sea til en el tratamiento de la malaria por P. falciparum en la mayora de regiones del mundo, aunque se mantiene todava considerablemente efectiva para el tratamiento de la malaria por P. vivax, P. ovale y P. malariae. Como con otras 4-aminoquinoleinas no produce cura radical. Formulacin Tabletas que contienen 100 mg o 150 mg de cloroquina base como clorhidrato, fosfato o sulfato Farmacocintica La cloroquina es rpidamente y casi completamente absorbida desde el tracto gastrointestinal cuando tomada por via oral, aunque el pico de concentracin en plasma puede variar considerablemente. La absorcin tambin es rpida siguiendo la
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administracin intramuscular o subcutnea. La cloroquina es extensivamente distribuda en los tejidos, incluyendo la placenta y la leche materna y tiene un enorme volumen aparente total de distribucin. El relativo poco volumen de distribucin del compartimento central significa que niveles cardiotxicos transitorios pueden ocurrir despus de la administracin intravenosa a menos que la tasa de liberacin sea estrictamente controlada. Un 60% de la cloroquina se une a las protenas plasmticas y la droga es eliminada lentamente del cuerpo via renal, con una vida media de eliminacin terminal de 1 2 meses. La cloroquina se metaboliza en el hgado, especialmente a monodisetilcloroquina, la que tiene actividad similar contra P. falciparum. Toxicidad La cloroquina tiene un margen bajo de seguridad y es muy peligrosa en sobredosis. Dosis elevadas de cloroquina son usadas para el tratamiento de la artritis reumatoidea, entonces los efectos adversos son vistos ms frecuentemente en pacientes con artritis. La droga es generalmetne bien tolerada. El principio que limita efectos adversos en la prctica es el sabor desagradable. Otros efectos colaterales menos comunes incluyen dolor de cabeza, erupciones cutaneas y disturbios gastrointestinales, como nusea, vmito y diarrea. Ms raramente toxicidad del sistema nervioso central, incluyendo convulsiones y cambios mentales. El uso crnico (> 5 aos de uso contnuo como profilaxis) puede llevar a daos oculares, incluyendo queratopata y retinopata. Otros efectos poco comunes inlcuyen miopata, reduccin de la audicin, fotosensibilidad y cadad del pelo. Desrdenes hemtolgicos, como anemia aplstica son extremadamente raros. La sobredosis aguda es extremadamente peligrosa y la muerte puede ocurrir en pocas horas. El paciente puede progresar de sentirse mareado y con somnoliencia, con dolor de cabeza y malestar gastrointestinal, a desarrollar compromiso visual sbito, convulsiones, hipocalemia, hipotensin y arritmias cardacas. No hay tratamiento especfico, aunque el diazepan y la epinefrina (adrenalina) administrados juntos son benficos. Interacciones medicamentosas Interacciones graves son inusuales. Hay un riesgo terico de incrementar el riesgo de arritmias cuando la cloroquina se da con halofantrine u otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT del electrocardiograma; un posible incremento de riesgo de convulsiones con mefloquina; absorcin reducida con antiacidos; metabolismo y depuracin reducida con cimetidina; un incremento de riesgo de reacciones distnicas agudas con metronidazole; reduce la biodisponibiliad de ampicilina y prazicuantel; reduce el efecto teraputico de la tiroxina; posible efecto antagonista en el efecto antiepilptico de la carbamazepina y valproato sdico; e incrementar las concentraciones plasmticas de ciclosporina
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El artemether es el metil eter de la dihidroartemisinina. Es ms liposoluble que la artemisinina o el artesunato. Puede ser dado como inyeccin intramuscular a base de aceite o por via oral. Es tambin coformulado con lumefantrine para terapia combinada. Formulaciones Cpsulas conteniendo 40 mg de artemether Tabletas conteniendo 50 mg de artemether Ampollas de solucin inyectable para inyeccin intramuscular conteniendo 80 mg de artemether en 1 ml para adultos o 40 mg de artemether en 1 ml para uso pediatrico En una conformulacin con lumefantrine: Tabletas conteniendo 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine Farmacocintica El pico de la concentracin en plasma ocurre cerca de 2 3 horas despus de la administracin. Siguiendo la inyeccin intramuscular la absorcin es muy variable, especialmente en nios con pobre perfusin perifrica: El pico de concentracin plasmtica generalmente ocurre despus de 6 horas, pero la absorcin es lenta y errtica y el tiempo del pico puede ser 18 horas o ms en algunos casos. El artemether es metabolizado a dihidroartemisinina, el metabolito activo. Despus de la administracin intramuscular, el artemeter predomina, mientras, despus de administracin via oral la dihidroartemisinina predomina. La biotransformacin es mediada via el citocromo P450 enzima CYP3A4. Autoinduccin de metabolismo ocurre menos que con artemisinina. El artemeter se une en un 95% a proteinas plasmticas. La vida media de eliminacin es de aproximadamente 1 hora, pero siguiendo la administracin intramuscular la fase de eliminacin es prolongada, debido a la absorcin continuada. No es necesario modificacin de la dosis en dao heptico o renal. Toxicidad En todas las especies de animales donde fu probado, el artementer intramuscular y el artemotil causaron un patrn inusual selectivo de dao neuronal a ciertos nucleos del cerebro. La neurotoxicidad en animales experimentales se relaciona con las concentraciones sostenidas que siguen la administracin intramuscular, ya que esto fue mucho menos frecuente cuando la misma dosis fue dada de forma oral, o con dosis
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similares de drogas solubles en agua como el artesunato. Estudios clnicos, neurofisiolgicos y patolgicos en humanos no han mostrado hallazgos similares con dosis tereaputicas de estos compuestos. La toxicidad es por lo dems similar a la de la artemisinina. Interacciones medicamentosas: No conocidas. Artesunato Peso molecular: 384.4
Artesunato es el hemisuccinato de la artemisinnina. Es soluble en agua pero tiene pobre estabilidad en soluciones acuosas de pH cido o neutro. En la forma inyectable, el cido artesnico es reconstituido en bicarbonato de sodio para fomar artesunato sdico inmediatamente antes de la inyeccin. El artesunato puede ser dado via oral, rectal o por rutas intramuscular o inyectable. No hay coformulaciones actualmente disponibles. Formulaciones Tabletas conteniendo 50 mg o 200mg de artesunato sdico Ampollas: para inyeccin intramuscular o intravenosa, conteniendo 60 mg de acido artesunico con una ampolla separada de 5% de solucin de bicarbonato de sdio. Cpsulas rectales, conteniendo 100mg o 400mg de artesunato sdico Farmacocintica: Artesunato es rpidamente absorvido, con pico de niveles plasmticos ocurriendo 1.5h y 2h y 0.5h despus de administracin oral, rectal e intramuscular, respectivamente. Es casi completamente convertido a dihidroartemisinina, el metabolito activo. La eliminacin del artesunato es muy rpida y la actividad antimalrica es determinada por la eliminacin de la dihidroartemisinina (vida media de aproximadamente 45 min). El nivel de unin a las protenas es desconocido. No son necesarias modificaciones de dosis ante dao renal o heptico. Toxicidad Igual que en artemisinina
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El lumefantrine pertenece al grupo arilamino alcohol de los antimalricos, el cual tambin incluye la quinina, la mefloquina y el halofantrine. Tiene un mecanismo similar de accin. El lumefantrine es un derivado desarrollado en China. Es solo disponible en una preparacin para uso oral coformulada con artemether. Esta combinacin teraputica es altamente efectiva contra P. falciparum multidrogoresistente. Formulaciones Disponible solo en una preparacin oral coformulado con artemeter: Tabletas conteniendo 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrine. Farmacocintica La biodisponibilidad es variable y es altamente dependiente de la administracin con alimentos grasos. La absorcin incrementa en 108% despus de una comida y es ms baja en pacientes con una malaria aguda que en pacientes convalescientes. El pico de los niveles plasmticos ocurre aproximadamente 10 h despus de la administracin. La vida media de eliminacin terminal es alrededor de 3 dias. Toxicidad A pesar de similares con la estructura y propiedades farmacocinticas con halofantrine, el lumefantrine no prolonga significativamente el intervalo QT del electrocardiograma y no tiene otra toxicidad de significancia. De hecho, la droga paracer ser muy bien tolerada. Efectos adversos reportados son generalmente leves, nausea, malestar abdominal, dolor de cabeza y mareo , que pueden confundirse con sntomas del ataque agudo de malaria. Interacciones medicamentosas
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El fabricante de artemeter-lumefantrine recomienda evitar lo siguiente: jugo de pomelo, antiarrtmicos, como amiodarona, disopiramida, flecainida, procainamida y quinidina; antibacteriales, como macrlidos y quinolonas; todos los antidepresivos; antimicticos como imidazoles y triazoles; terfenadina; otros antimalricos; todas las drogas antipsicticas; y betabloqueadores, tales como metoprolol y sotalol. Sin embargo, no hay evidencia de que la coadministracn con estas drogas sea peligrosa. Primaquina Peso molecular: 259.4
La primaquina es una 8-aminoquinolina y es efectiva contra las formas intrahepticas de todos los tipos de parsito de la malaria. Es usada para proporcionar la cura radical de la malaria por P. vivax y P. ovale, en combinacn con un esquizonticida sanguneo para los parsitos eritrocticos. La primaquina es tambin gametocida contra P. falciparum y tiene una actividad significativa contra estados sanguneos de P. vivax. (y alguna contra estados asexuales de P. falciparum). El mecanismo de accin es desconocido. Formulaciones Tabletas conteniendo 5.0 mg, 7.5 mg o 15.0 mg de primaquina base como difosfato Farmacocintica La primaquina es fcilmente absorvida por el tracto gastrointestinal. El pico de la concentracin plasmtica ocurre alrededor de 1-2 h despus de la administracin y luego declina, con una vida media de eliminacin de 3 6 h. La primaquina es ampliamente distribuida en los tejidos corporales. Es rpidamente metabolizada en el hgado. El mayor metabolito es la carboxiprimaquina, la cual se puede acumular en el plasma con la administracin repetida. Toxicidad El efecto adverso ms importante es la anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD, otros defectos de la va de la ruta de la pentosa fosfato del metabolismo de la glucosa, o algunos otros tipos de hemoglobinopata. En pacientes con la variante africana de la deficiencia de G6PD, el esquema estndar de primaquina generalmente produce una anemia benigna autolimitada. En variantes del Mediterraneo y de Asia, la hemlisis puede ser mucho ms severa. Dosis teraputicas pueden tambin causar dolor abdominal si se administran con el estmago vaco. Dosis grandes pueden causar nuseas y vmito. Puede ocurrir metahemoglobinemia. Otro efecto poco comn es una
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anemia leve y leucocitosis. Sobredosis puede resultar en leucopenia, agranulocitosis, sntomas grastrointestinales, anemia hemoltica y metahemoglobinemia con cianosis. Interacciones medicamentosase Con medicamentos responsables de incrementar el riesgo de hemlisis o supresin de la mdula sea. Quinina Peso molecular: 324.4
La quinina es un alcaloide derivado de la corteza del rbol de la Cinchona. Son cuatro los alcaloides que pueden ser derivados de esta corteza: quinina (el principal alcaloide), quinidina, cinchonina y cinchonidina. Quinina es el L-esteroisomero de la quinidina. La quinina actua principalmente en el estado de trofozoitos maduros del desarrollo del parsito y no previene el secuestro o el desarrollo futuro de estadios circulantes de anillos de P. falciparum. Al igual que otros antimalricos de estructura similar, la quinina tambin elimina los estadios sexuales de P. vivax, P. malariae y P. ovale, pero no gametocitos maduros de P. falciparum. Esta droga no elimina los estadios preeritrocticos de parsitos de malaria. Los mecanismos de accin de este antimalrico se cree que involucran la inhibicin de la detoxificacin del grupo hemo en la vacuola alimenticia, pero esto no est bien entendido. Formulaciones Tabletas de quinina hidroclorhidrato, quinina dihidroclorhidrato, quinina sulfato y quinina bisulfato, conteniendo 82%, 82%, 82.6% y 59.2% de quinina base, respectivamente Solucin inyectable de quinina hidroclorhidrato, quinina dihidroclorhidrato y quinina sulfato, conteniendo 82%, 82% y 82.6% de quinina base, respectivamente Farmacocintica Las propiedades farmacocinticas de la quinina son alteradas significativamente por la infeccin de la malaria, con reduccin en el volumen de distribucin aparente y en la depuracin en proporcin con la serveridad de la enfermedad. En nios, por debajo de
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los dos aos de edad, con malaria severa, las concentraciones son levemente superiores que en nios mayores y en adultos. No hay evidencia de cintica dosisdependiente. La quinina es rpida y casi completamente absorvida en el tracto gastrointestinal y el pico de concentracin plasmtica ocurre 1 3 h despus de a administracin oral de el sulfato o bisulfato. La droga es bien absorbida despus de la inyecccin intramuscular en la malaria severa. La unin a protenas plasmticas es de 80% en sujetos sanos, pero llega a 90% en pacientes con malaria. La quinina es ampliamente distribuda a travs del cuerpo, incluyendo el fluido cerebroespinal (2-7% de los valores plasmaticos), leche materna (aproximadamente 30% de las concentraciones en el plasma materno), y en la placenta. Ocurre un extensivo metabolismo via citocromo P450 en el hgado y la eliminacin de los metabolitos ms polares es especialmente renal. El metabolto inicial , 3-hidroxiquinina contribuye aproximadamente a un 10% de la actividad antimalrica, pero se puede acumular en falla renal. La excresin es incrementada en la orina cida. La vida media de eliminacin es de cerca de 11h en sujetos sanos, 16h en malaria no complicada y 18 h en malaria severa. Pequeas cantidaes aparecen en la bilis y la saliva. Toxicidad La administracn de quinina o sus sales regularmnte causa un complejo de sntomas conocidos como cinconismo, los cuales se caracterizan en su forma leva por tinitus, alteracin de la audicin de tonos altos, dolor de cabez, nusea, mareao y disforia y algunas veces disturbios de visin. Las manifestaciones ms severas incluyen vmito, dolor abdominal, diarrea y vrtigo severo. Las reacciones de hipersensibilidad van desde urticaria , broncoespasmo, rubor en la piel y fiebre, pasando por trombocitopenia mediada por anticuerpos y anemia hemoltica hasta sndrome hemoltico urmico que compromete la vida del paciente. La hemlisis masiva con falla renal (fiebre de agua negra) ha sido relacionada epidemiolgica e histricamente a la quinina, pero su etiologa permanece incierta. La reaccin adversa ms importantee en el tratamiento de la malaria servera es la hipoglicemia hiperinsulinmica, que es particularmente comn en el embarazo (50% de las mujeres embarazadas con malaria severa tratadas con quinina). Las inyecciones intramusculares de diclorhidrato de quinina son cidas (ph2) y causan dolor, necrosis focal y en algunos casos absesos, siendo en reas endmicas causa de parlisis del nervio citico. La hipotensin y paro cardaco puede resultar de una inyeccin intravenosa rpida. La quinina intravenosa debe ser dada solo por infusin, nunca en inyeccin. La quinina causa una prolongacin de aproximadamente 10% en el intervalo QT del electrocardiograma, principalmente como resultado de una leve ampliacin del QRS. El efecto en la repolarizacin ventricular es mucho menos que con la quinidina. La quinina ha sido usada como un abortivo, pero no hay evidencia de que cause aborto, trabajo de parto prematuro o anormalidades fetales con su uso teraputico. Sobredosis de quinina puede causar toxicidad ptica, incluyendo ceguera por toxicidad retiniana directa y cardiotoxicidad y puede ser fatal. Los efectos cardiotxicos son menos frecuentes que los de la quinidina e incluyen distrubios en la conduccin, arritmias, angina, hipotensin que puede provocar paro cardaco y falla circulatoria. El tratamiento es en gran medida de apoyo, prestando especial atencin al
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mantenimiento de la presin arterial, la glucosa y la funcin renal y al tratamiento de las arritmias. Interacciones medicamentosas Existe una preocupacin terica de que los frmacos que puedan prolongar el intervalo QT no se deben administrar con la quinina, aunque no se ha establecido si la quinina aumenta o no el riesgo de taquiarritmia ventricular iatrognica. Los antiarrtmicos como flecainida y amiodarona, deben probablemente ser evitados. Podra haber un riesgo incrementado de arritmias ventriculares con antihistamnicos tales como terfenadina y con antipsicticos como pimozida y tioridazina. El halofantrine, que puede causar marcada prolongacin del intervalo QT debe ser evitado, pero combinacin con otros antimalricos como lumefantrine y mefloquina es segura. La quinina incrementa la concentracin plasmtica de digoxina. La cimetidina inhibe el metabolismo de la quinina, causando incremento en los niveles de quinina y la rifampicina incrementa la depuracin metablica, llevando a concentraciones plasmticas bajas y a un incremento en la frecuencia de fallas teraputicas.
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Hemoglobinuria
Complicacin renal
Complicacin heptica
Complicacin pulmonar
Acidosis metablica
Shock: T.A. sistolica en decbito supino y signos asociados Anemia grave: hemoglobina Trombocitopenia grave: recuento de plaquetas Hipoglicemia: glicemia
Bicarbonato plasmtico <15 mmol/L Exceso de bases >-10 Acidemia: Ph arterial <7.35 Lactato >5 mmol/L < 80mm Hg adultos <50mm Hg nios
Taquipnea o Disnea, con evidencia por RX de SDRA o edema pulmonar: infiltrado alveolar bilateral, infiltrado Perihiliar, infiltrado o edema intersticial, edema generalizado Bicarbonato plasmtico <15 mmol/L Exceso de bases >-10 Acidemia: Ph arterial <7.35 Lactato >5 mmol/L < 80mm Hg adultos <50mm Hg nios
< 40 mg/dl
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Hiperpirexia Hiperparasitemia
(1) Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000:94 (Suppl. 1): 1-90 (2) Parmetros sugeridos con base en experiencias nacionales , con el objeto de garantizar un mejor manejo de pacientes bajo las condiciones de malaria complicada
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de fiebre en un paciente severamente enfermo es amplio. Coma y fiebre pueden resultar de cuadros de meningoencefalitis o de malaria. Malaria cerebral no se asocia con signos de irritacin meningea (rigidez de nuca, fotofobia, signo de Kerning), pero el paciente puede estar en opistotonos. La meningitis bacterianas no tratadas son eventos potencialmente fatales, por lo tanto ante la sospecha debe realizarse una puncin lumbar para excluir esta posibilidad. Tambin hay una sobreposicin importante de manifestaciones clnicas entre septicemia, neumona y malaria complicada y estas condicones pueden coexistir. Cuando sea posible siempre debe tomarse una muestra de sangre al ingreso para realizacin de cultivo y si hay alguna duda se recomienda iniciar tratamiento antibitico emprico de forma inmediata y simultanea con el tratamiento antimalrico 24.
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Conductas sobre el manejo de lquidos: - Verificar si hay evidencias de deshidratacin y de hipovolemia: - Administrar una cantidad moderada de solucin isotnica (suero fisiolgico al 0.9%) por infusin intravenosa en caso haya evidencia de deshidratacin, evitando una sobrecarga de volemia que puede provocar un edema agudo del pulmn fatal. - Verificar la presin arterial, el volumen de orina (cada hora) y la presin venosa yugular - Mejorar la oxigenacin mediante los siguientes procedimientos: o desobstruccin de las vas respiratorias; o aumento de la concentracin de oxgeno inspirado y o ventilacin artificial de apoyo, si es necesario 16.
a) Nios menores de 5 aos: La escala de coma es una herramienta para evaluar y monitorear rpidamente el nivel de conciencia en nios y adultos con complicaciones neurolgicas por malaria cerebral. Un resultado de 5 puntos indica conciencia plena, mientras que la puntuacin de 3 o menos indica coma. Idealmente, la valoracin debe realizarse cada 4 horas en todo paciente que este inconsciente. Se recomienda la utilizacin de la escala de coma presentada en el cuadro abajo (Escala de Blantyre), que es aplicable en nios, incluso en los que todava no aprendieron a hablar. La escala de Blantyre es una adaptacin de la escala de Glasgow (1974), ampliamente usada para evaluar el estado de coma. Escala para la evaluacin del coma en nios (Escala de Blantyre). Respuesta Puntaje Localiza el dolor* 2 Respuesta Se retira en respuesta al 1 motora dolor** No respuesta motora 0 Llanto apropiado 2 Respuesta Llanto inapropiado 1 verbal No llora 0 1 Movimientos Mirada dirigida oculares Mirada no dirigida 0 Total Mximo 5 (consciente) y mnimo 0 (coma) *En los nios, aplicando presin esternal con los nudillos de la mano. Un nio que es capaz de localizar el dolor hace un intento de eliminar o retirar la mano del examinador.** Presin aplicada con un lpiz en posicin horizontal sobre el lecho ungueal. b) Nios mayores de 5 aos y adultos: En este grupo el nivel conciencias se puede evaluar utilizando la escala de coma de Glasgow, segn el siguiente cuadro:
Escala de Glasgow para evaluacin del estado de coma Respuesta Espontneamente de A la voz Al dolor Nunca Orientada Confusas Puntaje 4 3 2 1 5 4
Apertura ojos
Respuesta
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verbal
Respuesta motora
Total
Palabras inapropiadas Sonidos inapropiados Ninguno Obedece ordenes Localiza dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguno Mnimo 3 y mximo 14 (coma es < 10)
3 2 1 5 4 3 2 1
El estado de coma profundo se hace a partir de una puntuacin por debajo de 10. Idealmente, la evaluacin debe llevarse a cabo cada 4 horas en todos los pacientes inconscientes para controlar o monitorear el nivel de conciencia. Manejo del paciente inconsciente Garantizar que las vas areas estn despejadas Insertar una sonda nasogastrica y aspirar el contenido estomacal con una jeringa cada 4 horas para reducir el riesgo de neumona por broncoaspiracion Comprobar que el paciente no tenga hipoglicemia, choque, deshidratacin, acidtico (patrn de respiracin) o anemia severa, y tratar esas condiciones urgentemente Iniciar tratamiento con Artesunato IV o Quinina IV, segn esquema recomendado. Realizar puncin lumbar en todos los pacientes inconscientes para descartar meningitis bacteriana. Si hay evidencia de infeccin o la puncin lumbar no es posible realizarla, se debe administrar tratamiento presuntivo por meningitis bacteriana. Una vez corregida la deshidratacin y el choque, restringir los lquidos IV al 70% de los requerimientos lquidos de mantenimiento. Evaluar diariamente el balance de lquidos (el peso diario da una idea aproximada del balance de lquidos). Revisar glicemia cada 4 horas, hemoglobina y parasitemia diariamente. Tratar las convulsiones que tengan una duracin mayor de 5 minutos Monitorear el nivel de conciencia cada 4 horas utilizando la escala de coma de Blantyre (menores de 5 aos) y Glasgow (Mayores de 5 aos y adultos). Si el nivel de conciencia se deteriora, evaluar glicemia y hemoglobina. Los pacientes inconscientes debe ser cambiadas de posicin para evitar las ulceras por presin.
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Mantener despejadas las vas areas Posicin de lado para reducir el riesgo de bronco aspiracin No intente forzar nada dentro de la boca del paciente Revisar la glicemia y tratar si es menor de 2.2 mmol/L Tratar las convulsiones con: Diazepam, 0,15 -0.3 mg/kg (mximo 10 mg en adulto) en inyeccin IV lenta durante 2 minutos; o administrar paraldehido, 0.1- 0.2 ml/ kg (mximo 10 ml) IM profunda en el muslo anterior En caso de no ser posibles estas alternativas el diazepam (en dosis de 0.5 - 1 mg/kg) puede ser administrado por via rectal (con una jeringa de 1 ml sin aguja). Si el paciente continua convulsionando, administrar una nueva dosis de diazepam o paraldehido cada 10 minutos, hasta un mximo de 3 dosis de cualquiera de estos medicamentos.
El paraldehido debe ser administrado con jeringa de vidrio esteril, ya que esta drogra disuelve lentamente el plstico. Una jeringa plstica puede ser usada siempre que la inyeccin sea dada inmediatamente despus de preparada la droga. La jeringa debe ser desechada inmediatamente25. Una revisin sistemtica de estudios que usaron fenobarbital para el tratamiento de convulsiones en malaria complicada mostraron una efectiva reduccin de las convulsiones, pero mayor mortalidad en los casos que recibieron fenobarbital. Por lo tanto en general no se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilcticos ni el uso de rutina de fenobarbital.
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- Administrar 50 ml de glucosa a 50% (en nios: 1,0 ml/kg de peso corporal). Diluir en igual volumen de dextrosa al 5% y administrar por infusin intravenosa durante cerca de 5 minutos. - Administrar en seguida una infusin endovenosa gota a gota de glucosa al 5% o al 10% - Monitorear continuamente los niveles de glucosa sangunea con el fin de regular la infusin de glucosa. Recordar que incluso despus del tratamiento via intravenosa con glucosa, la hipoglicemia puede manifestarse nuevamente.
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- Si el edema pulmonar esta asociado con transfusin sangunea administrar furosemida, 1 mg/ kg, y reiniciar la transfusin a un ritmo mas lento.
Anemia grave
La malaria complicada se asocia con un desarrollo rpido de anemia, ya que tanto glbulos rojos infectados, como los no infectados son removidos de la circulacin. Adems de la destruccin de los eritrocitos por el parsito otros factores que contribuyen a la anemia son, el aumento de la destruccin de eritrocitos por el bazo y disminucin de la eritropoyesis. Cuando indicada la transfusion idelamente debe ser de sangre fresca total. No hay evidencia clara sobre el nivel de anemia que deba indicar la realizacin de transfusin, sin embargo puede recomendarse cuando la hemoglobina est por debajo de 7 g/ dl24. Si la funcin renal es satisfactoria, administrar pequeas dosis de 20 mg de furosemida, segn sea necesario, durante la transfusin para evitar la sobrecarga de volumen 16. Las mujeres gestantes con anemia intensa o sobrecarga hdrica pueden desarrollar un edema agudo de pulmn despus de la extraccin de la placenta. Las mujeres con hematocrito inferior a 20% o concentracin de hemoglobina inferior a 7 g/dl deben recibir transfusin lenta de globulos rojos empaquetados, lentamente durante 6 horas y 20 mg de furosemida por via intravenosa.
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10. Anexo Clasificacin de la falla teraputica a los antimalricos y conceptos sobre los componentes del sistema de vigilancia de la resistencia a los antimalricos
Desarrollo de signos de peligro o signos de malaria grave despus del da 3 ante la presencia de parasitemia, sin haber reunido previamente ninguno de los criterios de falla teraputica temprana Presencia de parasitemia y temperatura axilar mayor o igual a 37.5 C (o historia de fiebre) en cualquier da entre el da 4 y el da 28, sin haber reunido previamente ninguno de los criterios de falla teraputica temprana Falla parasicolgica tarda
Presencia de parasitemia en cualquier da entre el da 7 y el da 28 y temperatura axilar menor de 37.5 C, sin haber reunido previamente ninguno de los criterios de falla teraputica temprana o falla clnica tarda.
Ausencia de parasitemia en el da 28, independiente de la temperatura axilar, sin haber reunido previamente ninguno de los criterios de falla teraputica temprana o tarda.
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Es responsabilidad de las instituciones a cargo de la red de diagnstico de malaria en los municipios garantizar que los profesionales y tcnicos conozcan las disposiciones y los procedimientos de notificacin para las siguientes situaciones: Reportar sospechas de reaccin(es) adversa (s) con los antimalricos Reportar toda sospecha de evento adverso, especialmente los eventos adversos SERIOS donde se sospeche que hay una asociacin con el uso del medicamento. Un evento es serio siempre que el mdico lo considere y cuando el paciente: Muere. Est o estuvo en riesgo de morir Fue hospitalizado inicialmente o en forma prolongada. Present una incapacidad (significativa, persistente o permanente). Se produjo una anomala congnita o cncer. Requiri intervencin para prevenir lesiones o daos permanentes. Reportar los problemas del producto relacionados con: Calidad e integridad de la presentacin. Sospecha de contaminacin. Inestabilidad. Defectos en sus componentes. Cmo reportar: Diligencie el formulario en los tems que pueda Utilice pginas adicionales en blanco si es necesario ampliar informacin Utilice por cada paciente un formulario Remita el formulario al encargado de farmacia de la institucin, a la secretara de salud o al INVIMA Comunquese con la lnea 2948700 Ext: 3917 en Bogot o envelo por fax al 2948700 Ext. 3914 Reporte aun cuando usted no est seguro de que el producto caus el evento No deje de enviar el formulario por carecer de alguna informacin
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Anexo. Funciones de los distintos actores del Sistema en la atencin y el manejo de la malaria en Colombia
El diagnstico con gota gruesa en el Sistema de Salud y las obligaciones de los distintos actores
El examen de gota gruesa est incluido en el POS y es obligacin de las aseguradoras e Instituciones Prestadoras de Servicios garantizar el acceso de la poblacin en riesgo a unidades de salud donde haya diagnstico microscpico con gota gruesa. La oferta de diagnstico oportuno para iniciar inmediatamente el tratamiento es la medida ms importante en el control de la malaria y la actividad prioritaria que el sistema de salud debe garantizar para la atencin y control de esta enfermedad. En Colombia, cerca del 75 % de los casos de malaria son detectados en la red de microscopa existente en las reas rurales de los municipios con alta transmisin de la enfermedad; 15 a 20% se realiza en las ESES municipales y 5 al 10% en instituciones de mayor complejidad.
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Para tener impacto en la prevencin de muertes, complicaciones por malaria y en la reduccin de la transmisin, se requiere que los servicios de salud incorporen acciones de bsqueda y deteccin precoz de casos. Es por lo tanto, funcin de los prestadores de servicios organizar estas acciones y es tarea de las instancias de epidemiologa de las entidades territoriales monitorear el cubrimiento de la poblacin en riesgo con estas medidas y apoyar en la priorizacin de localidades. Clsicamente, los programas de malaria manejan dos indicadores relacionados con la intensidad de la gestin en deteccin de casos. El primero, el ndice de lminas positivas se refiere a la proporrcin de lminas positivas entre el total de examinadas y en segundo lugar, el ndice de sangre examinada se refiere a la proporcin de diagnsticos entre la poblacin en riesgo. En Colombia en los ltimos 20 aos se manejan indices de lminas positivas muy elevados (aproximadamente 20%), si se compara con el resto de pases de las Amricas. La proporcin de positivos ha aumentado notablemente desde los aos 60 y el nmero de lminas examinadas prctiamente no ha variado desde esa poca, cuando la poblacin en riesgo, en nmeros absolutos era notablemente inferior. La deteccin precoz de casos se puede lograr mediante el desarrollo de las siguientes acciones: Estimular la demanda de atencin, difundir informacin sobre localizacin, acceso, horarios de atencin y el carcter gratuito de los servicios. Realizar acciones de bsqueda activa de casos. Con base en la informacin de origen de casos y lugar de residencia y de la investigacin de casos orientar acciones de bsqueda activa de casos probables de malaria para diagnstico parasitolgico. Las acciones de bsqueda de casos pueden resultar poco productivas e implicar un desgaste operacional innecesario si no se basan en un anlisis cuidadoso de la informacin reciente. Sospecha de malaria y realizacin de gota gruesa en todos los casos febriles en las zonas de alto riesgo. Toma y lectura de gota gruesa, como rutina en las consultas de atencin prenatal en embarazadas en municipios de alto riesgo.
Los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica, tienen como funcin principal, con relacin al control de la malaria, coordinar las acciones necesarias en los Departamenos para que el diagnstico de la malaria se haga dentro de los estndares necesarios de calidad (Anexo 4) . La gestin de calidad del diagnstico incluye cinco aspectos principales i) la certificacin y evaluacin de competencias, ii) el monitoreo del desempeo y iii) la supervisin directa en campo, iv) la evaluacin externa y v) el control interno, Se entiende por competencia la capacidad del microscopista por identificar la infeccin por Plasmodium, la especie, las fomas parasitarias y la densidad, en condiciones ideales de lectura y preparacin de lminas. La competencia se desarrolla mediante capacitacin y prctica. Los LDSP deben coordinar a nivel del departamento la capacitacin y evaluacin de la competencia de todas las personas que realicen microscopia de malaria. Para esto el Instituto Nacional de Salud (INS), siguiendo estndares internacionales, recomendados por la OMS, establece los criterios para la seleccin de microscopistas y los requistos mnimos que deben cumplir los cursos de capacitacin. El Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA), en coordinacin con el Ministerio de la Proteccin Social y el INS, adelanta un proceso para certificar y profesionalizar la prctica de la microscopa en el pas. Las Normas de Competencia Laboral del SENA establecen los criterios de desempeo, contenidos de conocimiento y criterios de evaluacin con que deben cumplir las personas para certificarse como tcnicos para apoyo a las acciones de diagnstico y tratamiento de la malaria.
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El desempeo, consiste en la capacidad del microscopista de diagnosticar debidamente la infeccin con la correcta identificacin de la especie, las formas parasitarias y la parasitemia, en las condicones normales de atencin. El desempeo est entonces determinado en gran parte por la competencia, pero tambin por los condicones de la atencin, como la condicin del microscopio, la carga del trabajo, los reactivos y colorantes, entre otros. El desempeo clsicamente ha sido monitoreado mediante la revisin de un porcentaje de las lminas. Es Colombia es una actividad realizada por los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica y coordinada por el Instituto Nacional de Salud. En los ltimos aos la OMS ha presentado recomendaciones para redisear estos sistemas de revisin de lminas para hacerlos ms eficientes y objetivos. Se mencionan los aspectos a considerar en la adecuacin de la metodologia para la revisn de lminas: La segunda lectura por parte de los supervisores debe ser ciega Limitar el nmero de lminas a ser revisadas para no sobrecargar a los LDSP, permitindoles cumplir con otras funciones de la gesin de calidad (supervision directa, evaluacion de competencias) Hacer el sistema ms sensible focalizndose en la lminas con mayor posibilidad de discordancia que son la lminas de baja parasitemia y lminas negativas
Situaciones para la implementacin del uso de pruebas rpidas En realidad la seleccin de las pruebas rpidas como mtodo diagnstico en una situacin en particular, es producto de un anlisis sobre las ventajas y desventajas con respecto a la microscopa. En este sentido se pueden sealar algunas situaciones donde la PDR resultan ser una alternativa muy til para los servicios: Diagnstico durante epidemias o brotes, donde es necesario llegar con equipos mviles a localidades donde no hay puestos de diagnstico e iniciar tratamiento inmediatamente para interrumpir la transmisin en el brote Necesidad de implantar diagnstico permanente en localidades endmicas en zonas dispersas donde no es viable capacitar adecuadamente a microscopistas o garantizar el funcionamiento del sistema de control de calidad de la Red Seleccin de las pruebas Hoy en da hay una amplia oferta de pruebas rpidas en el mercado. La seleccin de las pruebas debe contemplar criterios relacionados las epecies de parsitos que estn en capacidad de detectar, caractersticas de los estuches y empaques, las condiciones en que sern usadas, el tipo de usuarios y el cumplimento de estndares de calidad. La OMS ha iniciado un programa de precalificacin de productos y a partir de 2009 ha comenzado a difundir informacin sobre el cumplimiento de estndares de calidad por 27 parte de productos disponbiles en el mercado . La institucin que realice procesos de adquisiciones de este insumo en Colombia, adems de cumplir las regulaciones nacionales sobre este tipo de productos, deber asegurarse de estar adquiriendo un producto que cumpla con dichos estndares inernacionales. En Colombia, dada la presencia malaria por P. falciparum y P. vivax en todas las regiones endmicas y las facilidades de moviento de poblaciones a lo largo del pas, todas la pruebas rpidas que se adquieran para diagnstico deben tener la capacidad de diferenciar infecciones por estas dos especies. Las caractersticas de los estuches y las tiras son fundamentales para el desempeo en campo, sobre todo en situaciones de brigadas extramurales o atencin de brotes donde hay que realizar varias pruebas de forma simultnea.
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Adquisicin y control de calidad de lotes Una vez seleccionada la mejora alternativa, el proceso de adquisiin debe contemplar muy bien los tiempos de validez, las condicions de transporte y la realizacin de un control de calidad de lotes antes de la aceptacin final del producto. Incluso tratndose de productos precalificados el control de lotes es necesario debido a las variaciones inter lotes en el proceso de fabricacin. En Colombia el control de lotes debe realizarse segn metodologa estandarizada para este fin por el Instituto Nacional de Salud. Distribucin y almacenamineto En la distribucin y almacenamiento de las pruebas rpidas es fudamental el manejo de los aspectos relacionados con las condiciones de temperatura y humedad requeridas por el fabricante y el adecuado manejo de inventarios y stocks para evitar el desperdicio y lograr el uso ms racional posible de este insumo. Recientemente la OMS ha desarrollado recomendaciones tcnias para estos aspectos de la gestin de las pruebas rpidas a nivel local (hospitales, puestos de salud) y en el nivel inetermedio de los servicios de salud 27, que en Colombia corresponde a los Departamentos y Distritos. Las Instituciones Prestadoras de Servicios , Secretarias Municipales y Departamentales de Salud deben asumir medidas para garantizar el manejo responsable de este insumo. Uso y desempeo de las pruebas en campo Los prestadores de servicios y las entidades territoriales que hagan uso de las prubas rpidas en sus aras endmicas de influencia, deben garantizar una serie de acciones para que se haga un uso adecuado de las pruebas en las unidadaes de salud. Adems de organizar acciones de capacitacin y supervisin directa sobre la tcnica de realizacin de la prueba y conservacin de los elementos, debe promoverse el seguimiento de un algoritmo y el cumplimiento de las definiciones de caso , de forma que se haga el uso ms racional posible del insumo. La limitacin de existencias impuesta por el costo y por el tiempo de validez, hace con que tenga que existir ms racionalidad en el uso de los kits, que lo que normalmente ocurre con la realiizacin de la gota gruesa. Casos febriles negativos en la prueba rpida (posiblemente ms del 80% de los examinados) pueden ser reexaminados pero siguiendo un algoritmo y definiciones de caso que lleven a un uso ms racional de los tests. De igual forma, es fundamental establecer conductas para el diagnstico diferencial y conductas de manejo de casos negativos. Los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica, en los departaementos donde haya un uso intensivo de las pruebas rpidas, deben establecer un monitoreo del desempeo de la prueba (sensibilidad y especificidad) en condiciones de campo, en localidades seleccionadas como centinelas, donde se adopte un protocolo a ser establecido por el Instituto Nacional de Salud, para correlacionar el desempeo de la pruebas con los resultados de una gota gruesa tomada de forma simultnea en el momento de atencin del caso.
Una vez realizado el diagnstico y definida la situacin clnica debe instaurarse el tratamiento parasitolgico. El tratamiento etiolgico con antimalricos en Colombia es gratuito, universal y el MPS lo adquiere y distribuye a los entes territoriales los cuales deben garantizar su disponibilidad en los sitios de atencin: El paciente accede a travs de las IPS y de los puestos de diagnstico de malaria. El mantenimiento de un stock permanente de todos los antimalricos debe ser prioridad entre las acciones de los entes territoriales, aseguradoras e IPS en zonas endmicas de
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malaria. Los siguientes aspectos del suministro de medicamentos deben ser cumplidos sin deficiencias por las secretaras departamentales de salud con el fin de garantizar la existencia permanente de antimalricos en todos los municipios donde haya atencin de malaria: i) clculo de necesidades, ii) solicitud oportuna al MPS, iii) almacenamiento adecuado iv) manejo adecuado de inventarios v) distribucin oportuna a los municipios e IPS y vi) monitoreo sistemtico del desabastecimiento y condiciones de uso en los puestos de atencin. Deficiencias en estos aspectos se traducen en desabastecimiento en los puestos de atencin y son una falla crtica del Programa. Las IPS responsables por la atencin a comunidades en las zonas endmicas, con puestos de atencin extramurales a su cargo deben cumplir a rigor con los mismos elementos de la cadena de suministro con relacin a sus unidades de atencin o microscopistas mviles a su cargo. Las siguientes son deficiencias criticas que pueden ocurrir con relacin a la disponibilidad de antimalricos en puestos de atencin de malaria: Desabastecimiento de uno o ms antimalricos de primera lnea En medicamentos pre-empacados ausencia de blisters de algunos grupos de edad Existencias de antimalricos vencidos Ausencia de registros de kardex o inventarios Diferencias entre los inventarios y las existencias fsicas Los puestos de atencin de malaria deben ser visitados peridicamente, por lo menos una vez cada trimestre y a nivel departamental debe adoptarse una metodologa para sistematizar esta supervisin peridica sobre la calidad de la atencin (Anexo 5). Acciones sistemticas y regulares de supervisin deben llevar a detectar y corregir a tiempo deficiencias del suministro que pueden costar la vida de pacientes y limitar los esfuezos del control.
Adems de la susceptibilidad de los parsitos a los antimalricos, la efectividad curativa en el tratamiento antimalrico depende entre otros factores en gran parte de la adecuada precripcin, dispensacin y de la adherencia de los pacientes al esquema teraputico. A su vez, las mismas condiciones de prescripcin y dispensacin, determinan la adherencia. La calidad de la atencin, con el seguimiento cuidadoso de las mejores prcticas de dispensacin es un aspecto esencial en la gestin de entidades territoriales e IPS en el manejo de la malaria. El tratamiento de la malaria por P. vivax, incluye la toma durante 14 das de comprimidos de primaquina, es el esquema indicado para eliminar las formas de hipnozoitos en el hgado. El incumplimiento del esquema por mala adherencia expone a los parsitos a una dosis insuficiente y posiblemente al surgimiento de recadas unos meses despus. Deficiencias en la prescripcin o adherencia con el uso de ACT, puede llevar a la exposicin a dosis subptimas a los derivados de artemisinina con falla teraputica en los casos de P. falciparum. Las IPS y secretarias de salud , deben por lo tanto adelantar acciones para garantizar que la atencin se haga siguiendo los requerimientos de prescripcin y dispensacin establecidos por el MPS en esta gua y de conformidad con las formulaciones que se adquieran para la administracin de los esquemas aqu includos. Los procesos de prescripcin, distribucin y dispensacin de medicamentos antimalricos debe cumplir con lo establecido en el capitulo IV y V del decreto 2330 de
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2009, por el cual se reglamenta el servicio farmacutico y se dictan otras disposiciones. Con respecto a la atencin de pacientes en la red de puestos de diagnstico de malaria, el microscopista entregar los medicamentos antimalricos a los pacientes diagnosticados siguiendo las indicaciones de las tablas de dosificacin por edad y peso establecidas en esta gua. A nivel de las instituciones de prestacin de servicios de salud oficiales o privadas, toda prescripcin de medicamentos antimalricos que se realice en una IPS o ESE debe realizarse por escrito, previa evaluacin del paciente y registro de sus condiciones y diagnstico en la historia clnica, utilizando el nombre genrico del medicamento segn la Denominacin Comn Internacional (D.C.I). La prescripcin debe cumplir con los siguientes requisitos: solo debe realizarse por parte de personal de salud debidamente autorizado acorde a su competencia; debe ser en letra clara, legible, con las indicaciones necesarias para su administracin; no deber contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos secretos, abreviaturas o smbolos qumicos, con excepcin de las abreviaturas aprobadas por el Comit de Farmacia y Teraputica de la Institucin; debe permitir la confrontacin entre el medicamento prescrito y el dispensado que describa: lugar y fecha de prescripcin, nombre del paciente y documento de identificacin, numero de historia clnica, tipo de usuario, nombre del medicamento expresado en la Denominacin Comn Internacional (D.C.I), concentracin y forma farmacutica, va de administracin, dosis y frecuencia de administracin, periodo de duracin del tratamiento, cantidad total de unidades farmacuticas requeridas para el tratamiento de la malaria, en nmeros y letras, indicaciones que a su juicio considere el prescripcin, vigencia de la prescripcin, y el nombre y la firma del prescriptor con su respectivo numero de registro profesional. El seguimiento adecuado de las prcticas de dispensacin y manejo de antiamalaricos en los puestos de atencin de malaria debe ser objeto de la supervisin peridica que la IPS o entidades territoriales hagan sobre la Red. El instrumento que se presenta en Anexo 8, para sistematizar la supevisin de la atencin incluye aspectos esenciales relacionados con la dispensacin y manejo de los medicamentos.
El caso de malaria en la mujer embarazada requiere de una atencin especial por parte del sistema de salud. La deteccin precoz de la infeccin en la embarazada es crucial para evitar compliciones y posibles daos al producto de la gestacin. En los municipios endmicos de malaria, debe se incorporada en los protocolos del control prenatal la realizacin de rutina de la gota gruesa, as la mujer no presente sintomatologa de malaria. Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben por lo tanto incorporar este exmen en todas las consultas de acompaamiento del embarazo. Por otra parte, la atencin del episodio de malaria puede ser el primer contacto de la embarazada con el sistema, especialmente en zonas dispersas y en comunidades con pobre cobertura por el sistema de salud. En tales casos, el episodio de malaria es la oportunidad de ingresar a la paciente al programa de atencin prenatal y seguir cuidadosamente en adelante la evolucin del embarazo y la resoliucin de la infeccin. Desafortunadamente, en Colombia la situacin de embarazo de la mujer no se est registrando debidamente duante la atencin de la malaria. La informacin del SIVIGILA en el ao 2008, revela que solamente 2% de los casos de malaria que se notificaron en mujeres en edad frtil, fueron de mujeres embarazadas; una cifra mucho menor a la proporcin de embarazadas entre las mujeres en edad frtil en el pas (4.2% en la ENDS 2005) y a tasa de fecundidad general expresada en nacidos vivos/100 mujeres (8.3 en ENDS 2005). Este aparente subregistro de la condicin de embarazo en el momento de la atencin, hace pensar en que dichas paciente tampoco recibieron el manejo indicado
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del episodio de malaria para su condicin de embarazo. En este sentido, una primera accin a tomar por parte de los prestadores de servicios en las zonas endmicas es, por una parte, mejorar la deteccin precoz y seguimiento de la malaria durante el control prenatal, y tomar medidas para que durante la atencin de la malaria se detecten y se atiendan debidamente las mujeres embarazadas. Una vez identificado el caso, la malaria requiere un manejo especial, de acuerdo a lo recomendado en esta Gua. Dicho seguimiento debe ser garantizado por los prestadores. La imposibilidad de administrar primaquina durante el embarazo deja expuesta a la embarazada a las recidibas. La adopcin del esquema de cloroquina semanal (4.8) y el seguimiento con controles de gota gruesa de rutina durante el resto del control prenatal son medidas fundamentales para evitar complicaciones y posibles daos al producto del embarazo. Las entidades territoriales, por su parte en los territorios malricos, deben garantizar el suministro de los medicamentos de segunda lnea para malaria por P. falciparum, que son la primer opcin en el primer trimestre del embarazo y monitorear la adecudada deteccin y atencin de este evento. La inclusin de la variable embarazo en el SIVIGILA individual, permite ahora a las entidades territoriales monitorear cuidadosamente este parmetro y buscar un mejor abordaje de este tema en el marco de la atencin prenatal.
La malaria complicada y las muertes por malaria son en esencia un evento potencialmente evitable y particularmente doloroso cuando ocurren en nios o adultos sanos y su ocurrencia consituye un evento de importancia en salud plbica que denota una falla en algn punto del sistema. En un estudio realizado en el 2003 en municipios endmicos de malaria en Colombia21Error! Marcador no definido. se evidenci que el suministro incorrecto de antimalricos por el personal de salud, la automedicacin y demora para consultar eran aspectos relacionados con la ocurrencia de malaria complicada en nuestro medio. Siendo claro que las acciones de mayor impacto consisten en evitar la ocurrencia de casos complicados, mediante una oferta de servicios que permita el acceso oportuno a diagnstico y tratamiento, el manejo adecuado de los casos complicados, una vez ocurren, puede reducir la mortalida por esta forma de malaria de un 100 a 10-15%. Por esto la importancia de establecer adecuadamente las responsabilidades de los actores del sistema de salud en Colombia con relacin a la atenicin adecuada de la malaria complicada Ministerio de la Proteccin Social Adquirir el tratamiento etiolgico indicado para esta forma clnica y distribuirlo oportunamente a las entidades territoriales. Establecer con los Departamentos politica de distribucin, manejo de stocks y uso de medicamentos para malaria complicada (artesunato iv, artesunato rectal, quinina IV) Desarrollar y difundir las recomendaciones y actualizaciones sobre manejo y teraputica de acuerdo a los estandares internacionales. Coordinar una poltica de desarrollo de recurso humano en salud que responda a las necesidades de atencion de la malaria en zonas dispersas Vigilancia de la ocurrencia de la malaria complicada y la mortalidad por malaria en el pas, promover investigaciones de caso y correctivos de forma oportuna Asistencia tcnica a entidades territoriales Gestionar ante las instancias correspondientes la vigilancia sobre la actuacin y deficiencias de otros actores del sistema frente a la atencn de la malaria
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Secretarias Departamentales y Municipales de Salud Garantizar la existencia de stocks adecuados de los medicamentos (artesunato amp, quinina amp y supositorios de artesunato) en todos las cabeceras municipales de las zonas endmicas y en todas la unidades de salud donde pueda ser iniciada terapia IV Establecer mecanismos efectivos para el suministro inmediato de estos antimalrico a cualquier hospital donde pueda llegar un caso de malaria complicada en su territorio. Garantizar la existencia de supositorios de artesunato en puestos de atencin en zonas dispersas con acceso dificil a unidades de salud Desarrollar planes de capacitacin en uso, manejo, almacenamiento de artesunato rectal para zonas dispersas Difusin de guias de manejo establecidas por el nivel nacional. Vigilancia de la cobertura, idoneidad de instalaciones y calidad de los servicios por parte de las IPS La capacitacin del cuerpo mdico y enfermera en el manejo de la malaria complicada es tarea de las IPS, aseguradoras y de las entidades territoriales. Los medicos en ejercicio del sevicio social obligatorio deben ser debidamente entrenados en las zonas endmicas. Las entidades territoriales deben tener planes anuales de capacitacin de las complicaciones por malaria y los profesionales de planta deben ser peridicamente actualizados. Empresas Promotoras de Salud y Aseguradoras del Rgimen Subsidiado Garantizar el acceso de su poblacin asegurada a IPS que cumplan con los estndares adecuados para la atencin de complicaciones por malaria. Empresas Sociales del Estado e Instituciones prestadoras de Servicios de Salud privadas de mayor complejidad Prestar la atencin ambulatoria a los casos de malaria no complicada, abordar los casos negativos segn diagnstico diferencial, atencin y seguimiento de todos los casos de malaria en embarazadas Atencin de la malaria complicada y otros casos remitidos del nivel primario. Las IPS en las regiones malricas deben disponer de los equipos y cuidados necesarios para el manejo de la malaria grave y deben registrar y notificar los casos de malaria complicada por medio del SIVIGILA. De igual forma es esencial que las IPS hagan un cuidadoso manejo de inventarios y solicitudes opotunas de medicamentos para malaria grave a los niveles superiores de la red de atencin y desarrollen actividades de capacitacin del cuerpo mdico y enfermera. Remitir a instituciones de mayor complejidad, aquellos casos complicados que requieran una atencin mas especializada: Todos los casos de malaria complicada en embarazadas, menores de cinco aos y pacientes de tercera edad; casos con compromiso del estado general, pacientes con complicacin renal; hemoglobinuria malrica; malaria lgida; compromiso pulmonar, compromiso heptico; trastornos hemorrgicos y CID. Garantizar mecanismos efectivos de referencia. Realizacin de autopsia de las muertes intrahospitalarias producidas por malaria complicada: Se debe realizar la autopsia en los casos de muertes hospitalarias por malaria cuando se cumpla con la definicin de caso probable de malaria complicada y no fue posible realizar el diagnstico ante mortem, con el objetivo de contribuir a establecer la causa de muerte. Aquellos casos con confirmacin parasitolgica de la enfermedad donde es necesario documentar la complicacin, particularmente en situaciones de pobre respuesta teraputica, historia clnica que no aporta informacin suficiente para determinar alguna complicacin y ante la sospecha de otras condiciones clnicas que pueden influir en el desenlace fatal. Se recomienda la realizacin de la autopsia clnica completa que incluya examen externo e interno y el estudio histopatolgicos de los rganos (Autopsia clnica, captulo V, decreto 786 de 1990).
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La ocurrencia de muertes por malaria debido a la ausencia de medicamentos es un hecho inaceptable y una deficiencia gravsima en la gestin.
El protocolo de vigilancia epidemiolgica de la malaria ,establece las disposiciones a seguir a nivel nacional sobre la notificacin e investigacin de casos y muertes por malaria. A continuacin se destacan aspectos esenciales de la funcin de los distintos actores para la implementacin del SIVIGILA Intituciones Prestadoras de Servicios Registrar los puestos de diagnstico de malaria como las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) Adoptar la ficha de notificacin de casos (malaria no complicada y malaria complicada) Capacitar recurso humano en el diligenciamiento de la ficha Enviar las fichas a las cabeceras municipales / oficinas departamentales de epidemiologa segn establecido a nivel departamental Analisis de informacin en bases de datos Retroalimentacin a UPGD y microscopistas Formular mejoras en la oferta y calidad de la atencin con base en el anlisis de las informacin del SIVIGILA. Secretarias municipales de salud Registrar las UPGDs en el municipio Gestionar con las IPS la adopcin de la ficha del SIVIGILA Monitorear la notificacin Recepcin de fichas y alimentacin del sistema Envo de bases de datos al nivel departamental Analisis de bases de datos Departamentos Orientar el registro de UPGDs Gestionar con municipios e IPS la adopcin de la ficha del SIVIGILA Capacitar municipios y UPGD en la implementacin del sistema Recepcin y consolidacin de bases de datos de municipios e IPS Envo de bases de datos al nivel nacional Anlisis de bases de datos y retroalimentacin a municipios e IPS. Aspectos crticos de la notificacin de casos de malaria Algunos aspectos de la notificacin de casos de malaria deben ser cuidadosamente observados por ser motivo frecuente de errores que afectan la toma de decisiones en la atencin y control de la enfermedad: Registro adecuado de la localidad probable de infeccin mediante adecuada anamnesis (esencial para identificar vacos en la oferta de diagnostico y orientar la bsqueda activa) Codificacin de localidades y estratificacin de localidades en focos o conglomerados Registro adecuado de la fecha de inicio de los sntomas (esencial para monitorear el tiempo de acceso a los servicios) Registro de la fecha de ultimo episodio de malaria tratado (esencial para identificar casos repetidores por diferentes causas)
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Las acciones de vigilancia de la resistencia a los antimalricos por los diferentes actores del sistema, deben obedecer a una Estrategia de Vigilancia, que integre las distintas
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herramientas disponibles para el monitoreo clnico, epidemiolgico y parasitolgico de este evento: Ministerio de la Proteccin Social Disear y coordinar la ejecucin de una estrategia nacional para la vigilancia de la resistencia a los antimalricos Identificar las reas para estudios de eficacia teraputica y convocar a los distintos actores en un plan nacional que responda a las necesidades de salud pblica Planear, financiar y ejecutar un plan de estudios de eficacia y vigilancia in vitro en las reas seleccionadas que posibilite el monitoreo de este evento a largo plazo (estudios TET cada dos aos y pruebas in vitro cada ao) Garantizar mecanismos de supervisin externa y control de calidad de todo el proceso de la realizacin de estudios. Convocar grupos de expertos para revisar los esquemas teraputicos y poltica de antimalricos con base en los hallazgos de la vigilancia Instituto Nacional de Salud e instituciones acadmicas y de investigacin Desarrollar los elementos tcnicos de la estrategia de vigilancia y garantizar el rigor tcnico y epidemiolgico en la ejecucin de los estudios Supervisin externa de estudios TET Capacitacin de IPS y Secretarias Departamentales para el Seguimiento Sistemtico de Casos en una red de sitios centinelas Ejecucin de acividades de monitoreo de susceptibilidad in vitro en sitios centinelas Secretarias Departamentales de Salud En departamentos con reas seleccionads para estudios TET o para la red de sitios centinelas de Seguimiento Sistemtico de Casos, deben participar con el MPS, INS , las Insitituciones Acadmicas involucradas y la IPS local en la coordinacion para la ejecucin de los estudios y el seguimiento de casos Complementar el financiamiento del nivel nacional con contrapartida en recurso humano, transporte, facilidades logsticas, etc para la ejecucin de la vigilancia, de acuerdo a lo dispuesto en el Plan bianual para la ejecucin de la Estrategia de Vigilancia. Instituciones Prestadoras de Servicios En una red de sitios centinelas seleccionados de municipios de alto riesgo, garantizar las condiciones para la ejecucin de un protocolo de seguimiento sistemtico de casos de acuerdo a metodologa establecida por la estrategia nacional de vigilancia de la resistencia. En todos los puestos de atencin de malaria garantizar el seguimiento adecuado de pacientes y la notificacin. Se debe instruir a los pacientes para que vuelvan en cualquier momento si su enfermedad no esta mejorando, si se esta agravando o si aparecen nuevos sntomas. En la red de atencin de cada municipio, los fracasos del tratamiento detectados mediante el seguimiento corriente se pueden registrar en las fichas individuales del SIVIGILA como retratamientos y el monitoreo de este parmetro puede proporcionar seales anticipadas de problemas de eficacia del tratamiento, lo cual puede desencadenar la realizacin de estudios de eficacia in vivo o in vitro. La Estrategia Nacional de Vigilancia de la Resistencia a los Antiamalricos, debe entonces integrar los siguientes elementos: Estudios de eficacia teraputica en sitios centinelas (cada 2- 3 aos) Seguimiento sistemtico de casos en sitios centinelas (permanente) Seguimiento regular y notificacin de casos Monitoreo de variaciones temporales en la IC 50 de los medicamentos (in vitro) en sitios centinelas
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Los parmetros a ser monitoreados son: Proporcin de casos tratados con seguimiento. Proporcin de casos que responden adecuadamente al tratamiento. Proporcin de casos con parasitemia los dias 2 y 3 Variaciones temporales en los valores de IC50 de los medicamentos
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