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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

O controle da

Infeco Hospitalar
no Estado de So Paulo

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP) Ministrio Pblico do Estado de So Paulo (MPSP) 2 010

O Controle da Infeco Hospitalar no Estado de So Paulo Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP 01301-910 Tel.: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br Diretores do Departamento de Fiscalizao do Cremesp Joo Ladislau Rosa (gesto 2007/2008) Kazuo Uemura (gesto 2008/2009) Joo Mrcio Garcia (gesto 2010/2011) Agradecimento Especial: Henrique Carlos Gonalves Presidente do Cremesp (2007/2009) Coordenao do estudo Paulo de Tarso Puccini Chefe do Departamento de Fiscalizao do Cremesp (2006/2009) Reynaldo Mapelli Jnior Promotor de Justia e Coordenador da rea de Sade Pblica do Centro de Apoio Operacional Cvel e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico/SP Assessoria Tcnica Fernando Aurlio Caligaris Galvanese Mdicos Fiscais responsveis pelas vistorias Adriane Baio Guilhermino, Agnes Clini Baptista, Ccil Coelho Junior, Ciro Rossetti Neto, Fernando Aurlio Caligaris Galvanese, Francisco Marcos Gonalves, Isaura Cristina Soares de Miranda, Maria Cristina Furtado Itapema Alves, Maria de Deus de Oliveira Alves, Maurcio de Andrade Ferreira, Miryan Ribeiro de Lima, Orvio Paulo Benetti Junior, Pedro Luiz Pereira e Ricardina Giovanna Pitelli da Guia Redao e Edio Aureliano Biancarelli e Mario Scheffer Arte e Diagramao Jos Humberto de S. Santos Colaborao Thas Souto Capa Foto: Osmar Bustos

O controle da infeco hospitalar no Estado de So Paulo. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2010. 164 p. Vrios colaboradores 1. Infeco hospitalar 2. Sade Pblica 3. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar I. Ttulo II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo III. Ministrio Pblico do Estado de So Paulo. NLM WX167

O compromisso social da atividade fiscalizadora


Luiz Alberto Bacheschi
Presidente do Cremesp

com grata satisfao que o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo apresenta esta importante contribuio sade pblica, resultado de mais uma parceria que estabelecemos com o Ministrio Pblico do Estado de So Paulo. Ao papel de fiscalizao do exerccio profissional, atribudo ao Cremesp, juntou-se a misso do MP, incumbido de defender a ordem jurdica e os interesses sociais, com o propsito de traar um diagnstico da estrutura das condies necessrias para o controle da infeco hospitalar. Trabalho de flego do departamento de fiscalizao do Cremesp, a visita a uma amostra composta por 158 hospitais do estado permitiu avaliar itens essenciais relacionados ao Programa de Controle de Infeces Hospitalares, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, reas de procedimentos crticos, central de esterilizao de materiais e biossegurana. O Cremesp no se apegou a ndices de infeco, mas sim estrutura existente para o controle e o processo de realizao das atividades de preveno. Ao constatar que mais de 90% dos Programas de Controle de Infeces Hospitalares no atendiam a pelo menos um dos itens obrigatrios de organizao e funcionamento, dentre outras situaes irregulares, o estudo tornou-se um importante instrumento para a discusso da necessidade de correo das falhas verificadas.

Uma das concluses de que esforos devem ser empreendidos pelos estabelecimentos hospitalares paulistas no sentido de aprimorar a qualidade e a segurana do ambiente hospitalar. Fica claro tambm que o xito do controle da infeco hospitalar exige o envolvimento ativo de vrios setores do hospital, alm do apoio dos gestores e diretores tcnicos e clnicos para que exista a infra-estrutura mnima necessria efetiva implantao dos programas. Convidamos o leitor a acompanhar os propsitos e os resultados do nosso trabalho, descritos a seguir, juntamente com a opinio de especialistas sobre o levantamento realizado. Por fim, esperamos que este livro atinja seu objetivo de, sem esgotar tema de tamanha magnitude, oferecer um panorama para aqueles interessados na busca de padres assistenciais de excelncia e comprometidos com cuidados hospitalares exemplares.

Iniciativas inovadoras na proteo da sade


Fernando Grella Vieira
Procurador-Geral de Justia

Para o aprimoramento de sua poltica institucional na defesa da sade da populao, o Ministrio Pblico do Estado de So Paulo vem promovendo iniciativas inovadoras como a criao da rea de Sade Pblica no CAO (Centro de Apoio Operacional) Cvel e de Tutela Coletiva, rgo de assessoria da ProcuradoriaGeral de Justia e de apoio aos Promotores de Justia, a disponibilizao de pgina virtual no portal da Instituio com material de apoio (legislao, peas processuais, jurisprudncia, doutrina, endereos e outras informaes), e a criao e a implementao da Promotoria de Justia de Direitos Humanos na Capital. Pela primeira vez, temas de Sade Pblica foram inseridos nos Planos Gerais de Atuao do Ministrio Pblico para os anos de 2009 e 2010. Alm disso, com a compreenso de que o trabalho dirio dos Promotores de Justia cada vez mais exige estudo e especializao na disciplina autnoma de Direito Sanitrio, debates foram realizados em todas as nossas Regionais do Estado, objetivando conhecer as demandas locais e traar polticas regionais de atuao, bem como fomentar a atuao integrada de Promotores, principalmente em relao a problemas especficos. Em sua importante funo de zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados na Constituio, como o direito de sade, definido constitucionalmente como de relevncia pblica (art. 129, inciso II, e arts. 196 e 197, da Constituio Federal), o Ministrio Pblico de So Paulo no pode prescindir de suporte tcnico que lhe permita agir adequadamente em face dos casos concretos, como o que lhe tem

propiciado profcua parceira com o Cremesp - Conselho Regional de Medicina de So Paulo, hoje formalizada em Termo de Cooperao Tcnica. No projeto de Diagnstico e Monitoramento das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, porm, o Ministrio Pblico e o Conselho Regional de Medicina deram um passo frente e mais uma vez inovaram: trata-se de trabalho conjunto e permanente de fiscalizao e monitoramente das aes e servios de sade. Os especialistas de ambas as instituies elaboraram um roteiro de vistoria com base na legislao e no conhecimento cientfico atualmente disponvel, deflagraram visitas simultneas em hospitais pblicos e privados, da Capital e do Interior, com o objetivo de fiscalizar in loco as comisses de controle e os programas para a preveno das infeces decorrentes da assistncia hospitalar, bem como fazer um diagnstico do controle dessas infeces no Estado de So Paulo. O CAO (Centro de Apoio Operacional) Cvel e de Tutela Coletiva, que acompanha todo o trabalho, encaminhou os 158 (cento e cinquenta e oito) relatrios de inspeo aos Promotores de Justia da rea de Direitos Humanos/Sade Pblica que atuam em cada cidade do Estado, nos termos do Aviso n 195/2009 PGJ, includo nos Anexos deste livro, para a tomada de providncias. Os Promotores de Justia, com base nesses relatrios e em outros que espontaneamente solicitaram para fiscalizar outras unidades de sade, com o apoio do CAO Cvel e de Tutela Coletiva instauraram inquritos civis, expediram recomendaes, ajuizaram aes civis pblicas. com muita satisfao, portanto, que agora apresento o resultado final do trabalho em parceria do Ministrio Pblico com o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, materializado em um livro que constitui um verdadeiro manual sobre as Infeces Hospitalares, contendo artigos doutrinrios do ponto de vista mdico e jurdico, o roteiro de inspeo, a ntegra da legislao e modelos de peas que podem ser utilizadas por Promotores de Justia, alm do relatrio de Diagnstico da Infeco Hospitalar no Estado de So Paulo, relevante por sua abrangncia e profundidade tcnica. Com o sentimento de dever cumprido, assim, parabenizo todos os responsveis pela obra, uma importante contribuio preveno e ao controle das infeces relacionadas assistncia sade, que deve servir de alerta a todos aqueles que trabalham na assistncia mdica e hospitalar e se preocupam, de fato, em proteger a sade e a vida dos pacientes.

SUMRIO

PREFCIO
A prtica segura e a qualidade na ateno
Eduardo Alexandrino Servolo Medeiros Caio Rosenthal

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INFECES HOSPITALARES
Regime jurdico, implicaes prticas e atuao do Ministrio Pblico
Reynaldo Mapelli Jnior

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POSSIBILIDADES E LIMITES
Consideraes sobre o controle de infeces relacionadas assistncia sade
Fernando Aurlio Calligaris Galvanese

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PARTE I
Um balano negativo para os hospitais
Diagnstico para propor correes 42 Resumo dos pontos crticos encontrados na vistoria 42

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PARTE II
Uma avaliao seguindo a legislao
Uma epidemia sem controle nem custos conhecidos 48 Para a Anvisa, Comisses so o maior problema 50 O Sistema Sinais e a Rede RM 51

47

Um debate necessrio 52 A busca por um ambiente hospitalar mais seguro 53 Um incentivo s avessas 54 O desafio da superlotao 55 Uma aliana mundial pela defesa do paciente 56 O paciente exposto 57

PARTE III
A construo do modelo de avaliao
O papel do Ministrio Pblico 60 Um mau negcio 61 Definindo o roteiro de inspeo 62 Sade pblica a prioridade 63 Irregularidades dos servios 64 Monitoramento constante 65 Interdio tica: exemplo gacho 66 Comisso de controle fundamental 67 Os desafios da comparao 68 O corte presidencial 69 Lavar as mos, um gesto essencial 70 O ritual do aperto de mos 71 A dificuldade do seguimento no ps-alta 72

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PARTE IV
Entenda o perfil da amostra
Amostra pesquisada representa 725 hospitais 76 Hospitais representam todas as delegacias do Cremesp 79 Universo representa instituies de todos os portes 80 Hospitais pblicos estaduais tm mais leitos 80

75

Maioria dos hospitais so do SUS e conveniados 81 Especializados e de ensino so em maior nmero entre os pblicos 83 OSs j so 20% na gesto pblica 84 A distribuio por reas de alto risco 85

PARTE V
Um balano do resultado das vistorias
Sobre a comisso de controle de infeco hospitalar 87 Sobre o programa de controle de infeco hospitalar 88 Como feita a vigilncia do controle das infeces 90 Visitas de inspeo programadas no so cumpridas 92 Maioria dispunha de manuais de normas e rotinas 96 Como so feitos os registros das taxas de infeco 98 As falhas nas reas e procedimentos crticos 101 Um quinto das centrais de material apresentava inadequao 101 Um quarto das instituies no tem controle vacinal 104 Inadequaes foram encontradas em todos os hospitais 105 Inspeo apenas o incio do trabalho 107

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PARTE VI
Anexos
Roteiro de Inspeo das CCIH 110 Notas Tcnicas 121 Legislao sobre controle de infeces hospitalares 124 SINAIS - Sistema Nacional de Informaes para Controle de Infeco em Servios de Sade 141 REDE RM Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade 142 Roteiro de procedimentos adotados pelo Ministrio Pblico 144

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

PREFCIO
A prtica segura e a qualidade na ateno
Eduardo Alexandrino Servolo Medeiros * Caio Rosenthal *

Um estudo indito realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, realizado entre outubro de 2007 e janeiro de 2008, por solicitao do Ministrio Pblico Estadual, a partir de uma amostra de 158 hospitais, demonstrou srios problemas nos programas de preveno e controle de infeco hospitalar. A infeco hospitalar ou infeco relacionada assistncia sade (IRAS) um frequente e grave problema que os hospitais em todo o mundo enfrentam em seu dia a dia e que pode contribuir para o aumento da morbidade, da letalidade, do tempo de internao, dos custos, alm da ameaa constante da disseminao de bactrias resistentes aos antibiticos. A base da preveno de infeco hospitalar a nomeao de um grupo de trabalho, chamado de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), capaz de desenvolver um programa eficiente com impacto na melhoria da qualidade assistencial e na segurana dos pacientes e profissionais da sade. Um dos resultados mais importantes desta pesquisa que 7,6% das unidades de sade no tinham comisses de controle de infeco hospitalar e 53,8% das instituies no contavam com o quadro mnimo de executores conforme previsto em lei. Apenas 28 (17,7%) dos hospitais vistoriados atendiam a itens fundamentais sobre o funcionamento das CCIHs e 21% dos hospitais avaliados no tinham critrio formal para diagnosticar infeco hospitalar.
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A PRTICA SEGURA E A QUALIDADE NA ATENO

A pesquisa tambm revelou que no existia um programa de preveno e controle de infeco hospitalar formalmente elaborado e executado em cerca de metade das instituies avaliadas. Diversos estudos tm demonstrado que as taxas de infeco hospitalar podem ser reduzidas, ou mesmo chegarem a valores prximos de zero em alguns stios como a infeco da corrente sangunea, quando se adota um programa de vigilncia associado implantao e gerenciamento de medidas de controle de infeco. Este estudo demonstra que muitas instituies brasileiras convivem com graves problemas estruturais como falta de pias, rea fsica inadequada, principalmente nas UTIs e superlotao, alm de nmero reduzido de funcionrios e falta de protocolos clnicos e comportamentais, como lavagem de mos deficiente, prescrio excessiva e inadequada de antimicrobianos e falta de treinamento para a preveno e controle de infeces. Estas questes contrastam com a atual necessidade dos hospitais estarem preparados e produzirem um ambiente seguro para pacientes com doenas cada vez mais graves e no atendimento de pacientes imunodeprimidos. Alguns fatores podem ser determinantes da adeso dos profissionais de sade s prticas de controle de infeces hospitalares. Um ponto fundamental o apoio administrativo na organizao da instituio estimulando a implantao de prticas seguras, produzindo condies adequadas para o funcionamento da CCIH e apoiando a constituio de uma equipe tcnica eficiente. Aps este importante diagnstico situacional da preveno e controle de infeco hospitalar, torna-se fundamental a implantao de um programa de adequao das instituies que promova prticas assistenciais seguras e de qualidade. Precisamos encontrar alternativas para estimular o envolvimento dos diretores administrativos e clnicos, rgos governamentais de vigilncia epidemiolgica e sanitria, para desenvolver de forma contnua um programa de educao e orientao dos hospitais para mudana desta realidade. Em 20 de agosto de 1999 o Conselho Federal de Medicina emitiu a Resoluo n1552 que trata exclusivamente da relao do mdico com as CCIHs. Ressalta a importncia da autonomia do mdico e, de modo
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particularmente muito adequado, ao mesmo tempo no v configurado ilcito tico na exigncia de preenchimento de ficha para liberao de antibiticos pela CCIH, promovendo, portanto, inequvoca independncia das CCIHs com o corpo clnico do Hospital. Foi ento, baseado nestes princpios que a Resoluo 1552 resolveu que: Art. 1 A prescrio de antibiticos nas unidades hospitalares obedecer s normas ditadas pela CCIH. Art. 2 As rotinas tcnico-operacionais constantes nas normas estabelecidas pela CCIH para a liberao e utilizao dos antibiticos devem ser geis e baseadas em protocolos especficos. O artigo 3 ressalta ainda que a viabilizao e otimizao das rotinas tcnico-operacionais para liberao dos antibiticos so de responsabilidade dos diretores Clnico e Tcnico da instituio. No nosso entender, esta Resoluo tem um sentido tico extremamente relevante, pois ao mesmo tempo em que proporciona autonomia ao mdico da CCIH dando-lhe at poder de veto a prescrio de outro colega, por outro lado subordina-o ao obedecimento estrito dos protocolos cientficos. desejo deste Conselho, do Ministrio Pblico e de toda a sociedade a existencia das CCIHs em todos os hospitais e clnicas, pblicas ou privadas, e entendemos que o aperfeioamento contnuo destas, resultar em diminuio de gastos, de tempo de internao, de procedimentos mdicos evitveis e consequentemente de melhor qualidade na ateno sade do cidado. Aprovamos e saudamos esta iniciativa de parceria do Cremesp com o Ministrio Pblico Estadual com a certeza de que a grande beneficiria ser sempre nossa sociedade.
* Eduardo Alexandrino Servolo Medeiros Infectologista, Livre Docente, Professor Adjunto da Disciplina de Infectologia e Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar da Universidade Federal de So Paulo Unifesp * Caio Rosenthal Infectologista e Conselheiro do Cremesp

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

INFECES HOSPITALARES
Regime jurdico, implicaes prticas e atuao do Ministrio Pblico
Reynaldo Mapelli Jnior *

Introduo Durante os anos em que atuei junto ao GAESP (Grupo de Atuao Especial da Sade Pblica e da Sade do Consumidor), rgo de execuo do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo cujas funes foram absorvidas pela nova Promotoria de Justia de Direitos Humanos da Capital1 , foram frequentes as representaes e as notcias sobre as infeces hospitalares, causadoras de graves complicaes na sade de pacientes que estavam internados ou acabaram de receber alta mdica, muitas vezes levando-os morte.Tambm conversas informais com profissionais de sade revelavam que os ndices e a gravidade dos processos infecciosos decorrentes de internaes no Brasil em vrias ocasies motivavam os mdicos a dar alta a pacientes antecipadamente, pois as condies no muito adequadas de suas residncias apresentavam menor risco do que a permanncia nas unidades hospitalares. Ao procurar compreender um pouco mais a questo, relevante em termos de sade pblica porque infeco hospitalar significa risco de vida
1 Lei Complementar Estadual n 1.083, de 17 de dezembro de 2008 e Ato Normativo n 593/ 2009 PGJ, de 05 de junho de 2009, do DD. Procurador-Geral de Justia de So Paulo, contemplando a criao de cargos de Promotor de Justia de Direitos Humanos, com atribuies especializadas e separadas, de defesa dos interesses individuais homogneos, coletivos e difusos dos idosos, da sade, das pessoas com deficincia e de incluso social.

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REGIME JURDICO, IMPLICAES PRTICAS E ATUAO DO MINISTRIO PBLICO

e o aumento de custos com o prolongamento da assistncia hospitalar2 (pacientes que j tm naturalmente em seu organismo uma quantidade imensa de microorganismos passam facilmente a correr o risco de um processo infeccioso quando submetidos a uma internao, pois a flora bacteriana humana se desequilibra com os mecanismos de defesa antiinfecciosa que surgem por causa da doena, dos procedimentos invasivos e do contato com a flora hospitalar), surpreendi-me com a falta de um diagnstico mais completo da situao no Brasil. Impossvel se pensar em uma poltica pblica de reduo da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares a nveis aceitveis se o Poder Pblico no tem sequer um razovel diagnstico da situao. O problema se torna ainda maior porque, como sabem os especialistas, existem inmeras controvrsias sobre quais ndices de infeco hospitalar devem ser levantados pelo controlador e encaminhados aos Centros de Vigilncia Epidemiolgica dos Estados e Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, bem como qual o modelo de interveno hospitalar adequado, que constitui o ncleo do programa de controle das infeces hospitalares. No Brasil, promovendo vistorias em hospitais tercirios das capitais estaduais e do Distrito Federal em um s dia, o Ministrio da Sade realizou o nico estudo sistematizado sobre as infeces hospitalares de que tomei conhecimento, totalizando 99 (noventa e nove) hospitais de porte variado (100 a 299 leitos) fiscalizados, com taxa de pacientes com infeco hospitalar de 13% e de infeces hospitalares em geral de 15,5%. Pouco tempo depois, um hospital universitrio da Capital de So Paulo, por iniciativa prpria e analisando apenas pacientes idosos internados, verificou taxa de mortalidade destes doentes em 9,6%, elevando-se a letalidade dos pacientes com infeco hospitalar, porm, para o patamar de 22,9%.
2 A questo econmica tratada por todos, mas no pode servir para ocultar o problema das mortes de milhares de pacientes, que poderiam ter sido evitadas com a implementao de um correto programa de controle de infeces hospitalares (sobre uma anlise econmica em sistemas de sade, cf. Negociando com o Administrador de Cristiane Nicoletti, no livro COMO INSTITUIR UM PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, da APECIH Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, ed. 2007).

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

O IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, associao nacional de defesa dos consumidores, ao elaborar o estudo O Controle de Infeco Hospitalar no Brasil e os Consumidores em junho de 2006, descreveu um quadro preocupante e apontou para falta de informao dos consumidores, concluindo ao final que, no Brasil, as taxas de mortalidade por infeco hospitalar, em nvel nacional, so desconhecidas e poucos estados tm algum dado sobre as mesmas, bem como faltam dados sobre o comportamento das infeces hospitalares, em nvel nacional, no Brasil e sobre as atividades das comisses estaduais, revelando que no h, efetivamente, um programa em nvel nacional consistente (itens 2 e 7 do trabalho, pgs. 3 e 20). Nos Estados Unidos, ao contrrio, um estudo prolongado objetivando verificar se houve a reduo de taxas de infeco nos servios hospitalares com a implementao de um efetivo programa de controle de infeco hospitalar, conhecido como Estudo SENIC Study of Efficacy of Nosocomial Control, foi desenvolvido por meio de vistorias sistemticas que duraram vrios anos (de 1974 a 1983), o que possibilitou um diagnstico da situao naquele pas e demonstrou a efetividade das aes adotadas, provando que o programa acabava acarretando grande economia para os administradores das unidades e, o que fundamental, revelando a reduo de 32% dos episdios de infeco nas instituies que implementaram os programas de controle. Pensando nesta falha, foi proposto ao Conselho Regional de Medicina de So Paulo, rgo pblico que tem atribuio legal de fiscalizar o exerccio da medicina e os estabelecimentos de hospitalizao ou de assistncia mdica (Decreto n 20.931/1932, Lei n 3.268/1957, Resoluo CFM n 1.613/2001 e Resoluo CRM n 43/1993), um projeto de parceria com o Ministrio Pblico de So Paulo, instituio que tem entre as suas funes a defesa dos interesses difusos, coletivos e individuais homogneos na rea da sade pblica, o qual, aps reunies e a delimitao de vrias questes tcnicas, foi desenvolvido sob o ttulo de Diagnstico e Monitoramento do Controle de Infeco Hospital no Estado de So Paulo.
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Com independncia e alta capacitao tcnica, o Conselho Regional de Medicina de So Paulo historicamente sempre auxiliou o Ministrio Pblico nas investigaes e na propositura de aes civis pblicas destinadas a defender o direito sade do cidado, em regra por meio de vistorias em unidades hospitalares na busca de eventuais irregularidades ensejadoras de risco sade do usurio (muitas vezes, contando com a presena do Promotor de Justia nas dependncias do estabelecimento de sade) ou na elaborao de pareceres de suas Cmaras Tcnicas sobre os mais diversos assuntos, o que acabou sendo formalizado em Termo de Cooperao assinado em 30 de maio de 2006. A realizao do projeto sobre o controle das infeces hospitalares, que levou em conta o porte de hospitais de todo o Estado de So Paulo (nmero de leitos, em unidades da Capital e do Interior) e as diferentes esferas administrativas (hospitais pblicos e privados), com o objeto claro de levantamento do diagnstico do problema para a obteno de subsdios em situaes crticas como nunca ocorreu para possveis aes do Ministrio Pblico, portanto, ponto culminante de uma profcua parceria destas duas instituies pblicas. Diante dos assuntos de natureza tcnica abordados pelos outros articulistas deste livro, cabem-me aqui somente algumas consideraes a respeito do tema do controle de infeces hospitalares e de sua insero no ordenamento jurdico ptrio, sem se esquecer de suas implicaes prticas, considerando sobretudo que o destinatrio final de todo o trabalho dos ilustres Mdicos Fiscais do Departamento de Fiscalizao do Conselho Regional de Medicina o Ministrio Pblico. Para tanto, parece oportuno iniciar com uma breve anlise acerca das atribuies legais do Ministrio Pblico e de sua ntima relao com o direito de sade. Direito sade e Ministrio Pblico O perfil constitucional do Ministrio Pblico consagrado pelo legislador na Constituio Federal de 1988 foi resultado de um longo processo de desenvolvimento institucional, no qual o parquet deixou de ser um
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funcionrio do Governo que defendia os interesses do Rei ou do Estado3 para se tornar exclusivamente, sobretudo no Brasil, defensor do povo. O Ministrio Pblico no integra o Poder Executivo, o Poder Legislativo ou o Poder Judicirio (foi inserido no texto constitucional entre as Funes Essenciais Justia, por falta de melhor enquadramento doutrinrio de sua natureza jurdica captulo IV do Ttulo IV) e est proibido de defender particulares (funo da Defensoria Pblica e dos advogados) ou o Estado (funo da Procuradoria do Estado) por expressa determinao constitucional,sendo-lhe vedada a representao judicial e a consultoria jurdica de entidades pblicas (inciso IX, in fine, art. 129, C.F.). Na sua prpria definio constitucional, como instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis (art.127, caput, C.F.), est contida a idia de defensor dos interesses da coletividade (interesse pblico primrio), nem sempre convergentes com os interesses do Estado (interesse pblico secundrio). Por meio de investigao promovida em inqurito civil ou a propositura de ao civil pblica (Lei n 7.347 de 24 de julho de 1985 Lei da Ao Civil Pblica), o Ministrio Pblico passa a defender interesses difusos (indivisveis, pertencentes a um grupo indeterminado de pessoas), coletivos (pertencentes a um grupo determinado ou ao menos determinvel de pessoas), individuais homogneos (integrantes de um grupo, classe ou categoria de pessoas perfeitamente identificvel) e mesmo interesses individuais indisponveis, como no caso da sade pblica. No fundo, tal evoluo acompanhou o desenvolvimento do Direito Constitucional pois, como ensinam com propriedade Antonio G. Moreira Maus e Sandro Alex de Souza Simes, no primeiro sculo
3 Os magia do Egito Faranico, os foros de Esparta e os thesmotetis gregos, figuras romanas como o defensor civitatis e os procuratores caesaris, ou outras semelhantes existentes nos pases europeus da Idade Mdia, principalmente os procuradores do Rei Felipe IV, o Belo, rei da Frana, que (a eles) imps prestassem o mesmo juramento dos juzes, vedando-lhes patrocinarem outros que no o rei cf. HUGO NIGRO MAZZILI, ao citar para o ltimo caso a Ordenana de 25 de outubro de 1302, in REGIME JURDICO DO MINISTRIO PBLICO, ed. Saraiva, 1 ed., 1993, pp. 1/3).

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do constitucionalismo moderno, inaugurado pela Constituio Americana de 1787 e pela Constituio Francesa de 1791, os direitos fundamentais eram compostos pelos chamados direitos individuais, inspirados pelo liberalismo e voltados garantia da autonomia pessoal dos cidados. Tais direitos visavam a proteo dos indivduos contra o prprio Estado, que ficava obrigado a abster-se de interferir na esfera privada. A ttulo de exemplo, podemos lembrar que o Estado Liberal no deveria intervir no gozo da propriedade pelos cidados, atuando apenas na represso violao ou ameaa de violao de tal direito, o mesmo se dando com diferentes dimenses do direito liberdade de opinio e de imprensa. A partir do sculo XX, o rol dos direitos fundamentais passa a incluir os direitos sociais, de inspirao socialista, que se voltam para a dimenso social do ser humano e implicam aes do Estado destinadas garantia de condies materiais de vida para todos os cidados. Ao contrrio dos direitos individuais, que constituem direitos a abstenes do Estado, os direitos sociais so direitos a prestao do Estado, requerendo um dar ou fazer estatal para seu exerccio e impondo a realizao de polticas pblicas, isto , de um conjunto sistematizado de programas de ao governamental (in Direito Pblico Sanitrio Constitucional, publicado no Curso de extenso distncia em Direito Sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e da Magistratura Federal do Ministrio da Sade, ed. 2002, pg. 41 , citando Alexy e Canotilho, g.n.). Ao definir a sade como direito social (art. 6) e dizer que direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas pblicas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (art. 196), por meio de um SUS Sistema nico de Sade hierarquizado, com a participao da comunidade e o atendimento integral a todos os brasileiros (art. 198), a Constituio Federal de 1988 claramente dirigiu ao Estado a obrigao de implementao das polticas pblicas de sade, diretamente ou por meio de particulares por ele fiscalizados (art. 197).
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Nesse contexto fcil compreender a funo constitucional do Ministrio Pblico nessa rea, pois dentre outras funes lhe cabe zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados (na) Constituio, promovendo as medidas necessrias sua garantia (art. 129, II, C.F.), o que remete de imediato caracterizao das aes e servios de sade como de relevncia pblica (art. 197, C.F.): detectados fatos ilcitos que excluam ou dificultem o exerccio do direito sade, deve o Promotor de Justia promover medidas para que seja resguardado este direito constitucional, tenha ele que agir contra o particular ou o Estado. A experincia adquirida ao longo dos 20 (vinte) anos de promulgao da Constituio Federal e a prpria evoluo do movimento sanitarista e do Direito Sanitrio, porm, permitem afirmar que uma mudana de mentalidade dos Promotores de Justia imprescindvel: a) em primeiro lugar, preciso que as questes sejam tratadas em termos globais e no apenas solucionados os casos individuais, devendo-se privilegiar a interveno ministerial nas polticas pblicas de sade antes que eventual violao ao direito de sade ocorra, inclusive por meio de reunies e recomendaes aos responsveis (art. 129, incisos II, III e IX, C.F. e art. 27, pargrafo nico, inciso IV, da Lei Federal n 8.625 de 12 de fevereiro de 1993); b) em segundo lugar, ainda que exista indcio de violao de interesse transindividual a justificar a instaurao de inqurito civil, deve-se tomar como prioridade a elaborao deTermo de Compromisso de Ajustamento de Conduta dos responsveis (art. 5, 6, da Lei n 7.347 de 24 de julho de 1985), evitando-se um demorado e imprevisvel processo judicial, deixando a ao civil pblica como medida ltima a ser utilizada nos assuntos verdadeiramente essenciais (apenas aqui a judicializao da sade se mostra justificvel). Nesse sentido, o projeto que est sendo desenvolvido em parceira entre o Ministrio Pblico e o Conselho Regional de Medicina revela uma nova forma de trabalho, pois vai permitir um diagnstico sobre o controle de infeces hospitalares e um monitoramente sistemtico e constante dos hospitais (poltica pblica de sade); detectadas irregularidades indicadoras
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de risco aos pacientes, os Promotores de Justia tero condies de instaurar inquritos civis simultneos em todo o Estado de So Paulo, expedir recomendaes para as adequaes necessrias e/ou celebrar Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta. Persistindo os problemas, devem ento propor ao civil pblica, neste caso bem fundamentada. Regime jurdico das infeces hospitalares: conceito, comisso de controle e programa Embora a matria seja relativamente nova no mbito do Direito Sanitrio, j existem doutrinadores jurdicos, como Maria Helena Diniz, que alertam para o fato de queas infeces hospitalares constituem grande risco sade dos pacientes internados em clnicas e hospitais, por isso, sua preveno e controle envolvem no s medidas de qualificao da assistncia hospitalar, mas tambm de vigilncia sanitria, tomadas no mbito do Estado, do Municpio e de cada hospital, pois o Sistema nico de Sade (Lei n 8.080/90, art. 5, III) tem por escopo a assistncia s pessoas por meio de atividades de promoo, proteo e recuperao da sade, com a ao integrada de aes assistenciais e preventivas. Os rgos estaduais de sade no exerccio da atividade fiscalizatria devero observar a adoo, pela instituio prestadora de servios, de formas de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes e pacientes (Decreto n 77.052/76, art. 2, IV cf. o seu O Estado Atual do Biodireito, editora Saraiva, 4 edio, 2007, pp.151/152). As dificuldades para uma definio de infeco hospitalar adequada aos tempos modernos4 e as polmicas sobre os indicadores que devem ser considerados e o modelo de interveno para o seu controle, levaram o legislador ptrio a instituir uma regra geral de obrigatoriedade de implementao de uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e de manuteno de um Programa de Controle de Infeces Hospitalares em todas unidades hospitalares (Lei n 9.431, de 6 de janeiro de 1997, art. 1, caput, e art. 2,
4 Atualmente os tcnicos vem preferindo a denominao infeco associada aos servios de sade em geral (IASS).

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inciso I), deixando maiores detalhes para regramento posterior, o que se efetivou por meio da Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministrio da Sade. A Lei n 9.431 de 6 de janeiro de 1997, porm, no deixou dvidas sobre o programa de controle de infeces hospitalares, definindo-o como o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares (art. 1, 1), que no so apenas aquelas que ocorrem durante as internaes, mas qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao (art. 1, 2). O operador do direito no pode perder de vista que a instalao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar e a implementao de um problema de controle tem a finalidade bsica de diminuir ao mximo a incidncia e a gravidade das infeces hospitalares, podendo-se afirmar at mesmo em uma tolerncia zero como objetivo dos controladores de infeco hospitalar, desde que o programa seja adequado para a realidade daquela unidade hospitalar, apoiado pela administrao do hospital e executado continuamente por profissionais qualificados e munidos com a devida estrutura. De maneira simplificada, pode-se dizer que os controladores executam vigilncia contnua de forma a obter indicadores de resultado, ou seja, os casos de infeco sobre um denominador (por exemplo, proporo de pacientes com infeco em stio cirrgico entre todos os pacientes operados), indicadores de estrutura, que avaliam a existncia de recursos fsicos e humanos, materiais e formas de organizao e funcionamento adequadas (a presena de lavatrios com pia, sabo lquido e papel toalha em quantidade adequada ao nmero de leitos e profissionais de sade a higienizao das mos a recomendao mais importante na preveno de infeces hospitalares, etc.) e indicadores de processo, que avaliam a maneira pela qual se realiza determinada operao respeitando determinadas normas, mtodos ou tcnicas (a adoo pelos mdicos de protocolo de antibitico para uso profiltico em cirurgia,
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essencial em alguns procedimentos para a reduo dos ndices de infeco de stio cirrgico, dentre outras), objetivando intervenes no hospital para a correo dos problemas. Cabe ao controlador promover a discusso dos problemas encontrados junto ao corpo clnico e ao setor administrativo do hospital, fazer as devidas intervenes, tendo o cuidado de registrar as investigaes e solues propostas em livro de reunio da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. As reunies da CCIH devem ser peridicas e, quando necessrio, suas resolues devem ser repassadas ao corpo clnico e direo do hospital. Tais medidas somente podem ser tomadas se existente uma estrutura adequada, que deve incluir profissionais qualificados, a participao nas reunies deliberativas do hospital, sala prpria e computador. Por fim, preciso deixar consignado que, alm dos indicadores estabelecidos pela portaria (sejam de resultado, de estrutura ou de processo), no Estado de So Paulo, as Secretarias de Estado e Municipal de Sade determinam a coleta de outros indicadores, devendo cada Comisso de Controle de Infeco Hospitalar executar o programa de controle e enviar os dados obtidos periodicamente para a Coordenao Municipal (equipe tcnica do CCD Centro de Controle de Doenas, institudo pela Portaria Municipal de n 1.365 de 23 de agosto de 1997) e para o Comit Estadual de Infeco Hospitalar, que foi criado em 2000 e coordena todas as medidas de preveno e controle no Estado, por meio de aes articuladas do Centro de Vigilncia Epidemiolgica, do Centro de Vigilncia Sanitria e do Instituto Adolf Lutz. As diretrizes e normas para a preveno e o controle das infeces hospitalares, previstas na Portaria MS/GM n 2.616, de 12 de maio de 1998 e em seus 5 (cinco) Anexos, podem ser reunidas da seguinte forma: a) qualquer pessoa fsica ou jurdica que desenvolva atividades hospitalares de assistncia sade, seja de direito pblico ou privado, tem a obrigao de instalar a comisso e desenvolver o programa de controle de infeces hospitalares (art. 6 da introduo); b) a CCIH Comisso de Controle de Infeces Hospitalares deve ser composta por profissionais da rea de sade de nvel superior formal24

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mente designados, tratando-se de rgo de consultoria e execuo das medidas para a autoridade mxima da instituio, dividido assim em ncleo de consultores (representantes do servio mdico, do servio de enfermagem, do servio de farmcia, do laboratrio de microbiologia e da administrao, podendo apenas os hospitais de at 70 leitos restringiremse representao dos servios mdicos e de enfermagem) e ncleo de executores (mnimo de dois tcnicos de nvel superior da rea de sade para cada duzentos leitos ou frao deste nmero), com carga horria especfica e aumento de integrantes conforme critrios definidos, inclusive nmero de leitos de paciente crticos (Anexo I, art. 2); c) os hospitais podem se consorciar para executar o programa de controle de infeces hospitalares, mas devem ter CCIH prpria ao menos com membros consultores, ficando os executores sujeitos ao regramento acima referido (Anexo I, arts. 2.5.1.6 a 2.5.1.8); d) o PCIH Programa de Controle de Infeces Hospitalares deve ser adaptado realidade de cada hospital, mas suas aes devem ser desenvolvidas deliberada e sistematicamente (Anexo I, art. 1), conforme determinados conceitos e critrios diagnsticos (Anexo II), contendo medidas de vigilncia epidemiolgica para apurar determinados indicadores de infeco hospitalar objetivando realizar as necessrias intervenes de correo dos problemas (taxa de infeco, taxa de pacientes com infeco, taxa de infeco por procedimento, taxa de pneumonia aps o uso de respirador, freqncia de infeco por microorganismos e sensibilidade aos antimicrobianos, taxa de letalidade Anexo III), inclusive para uma adequada rotina de lavagem de mos (Anexo IV) e uma correta utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes (Anexo V, com diversas recomendaes); e) este programa deve conter, pela importncia do assunto e pelo alto risco de infeco hospitalar, um protocolo de utilizao dos antibiticos estabelecido pela comisso, que deve ser rigorosamente seguido por todos os mdicos (Resoluo n 1.552, de 20 de agosto de 1999 do Conselho Federal de Medicina); f) a responsabilidade para a constituio, a implementao e o
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fornecimento de adequada estrutura da CCIH Comisso de Controle de Infeces Hospitalares da autoridade mxima da instituio, que deve inclusive aprovar e fazer respeitar o regimento interno da comisso, garantir a participao do seu Presidente nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio, propiciar o efetivo cumprimento de suas determinaes, fomentar a educao e o treinamento de todo o pessoal hospitalar, bem como informar as autoridades estadual e municipal a respeito (Anexo I, art. 4); g) as Coordenaes Nacional, Estaduais, Municipais e do Distrito Federal de Controle de Infeco Hospitalar planejam e executam as polticas pblicas desta rea, que devem ser respeitadas pelos responsveis (Anexo I, arts. 5 a 7). Ao receber o relatrio do Conselho Regional de Medicina com a descrio de irregularidades na preveno e no controle das infeces de determinado hospital, em desrespeito ao regime jurdico estabelecido pela legislao5 , o Ministrio Pblico dever instaurar inqurito civil para a devida apurao, objetivando a expedio de recomendao aos responsveis ou a formalizao de Termo de Ajustamento de Conduta para a correo dos problemas; no cumprida a recomendao ou impossvel o ajuste, o rgo ministerial propor ao civil pblica6 , sem prejuzo do reconhecimento das infraes sanitrias previstas na Lei n 6.437 de 20 de agosto de 1977 e da aplicao de sanes de natureza penal ou mesmo civil (indenizao em face do hospital e do profissional de sade).

5 Elas podem ser classificadas em quatro grupos, segundo o que se apurou no projeto: 1 inexistncia de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; 2 inexistncia de um programa mnimo de controle de infeces hospitalares; 3 falta de infra-estrutura mnima da Comisso; 4 trabalho insuficiente de seus membros executores, quando por exemplo no cumprem a carga horria determinada pela legislao. 6 Lei n 7.347 de 24 de julho de 1985, que possibilita o pedido de cumprimento de obrigao de fazer ou no fazer, com a cominao de multa diria por descumprimento (art. 11 Na ao que tenha por objeto o cumprimento de obrigao de fazer ou no fazer, o juiz determinar o cumprimento da prestao da atividade devida ou a cessao da atividade nociva, sob pena de execuo especfica, ou de cominao de multa diria, se esta for suficiente ou compatvel, independentemente de requerimento do autor).

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A infeco hospitalar nos tribunais Este ltimo tema, ou seja, a responsabilizao civil de hospitais e profissionais de sade pela ocorrncia de infeco hospitalar, tem provocado certa polmica entre os estudiosos e por isso merece um registro final, j que atualmente vem sendo levado com certa freqncia aos nossos tribunais. A possibilidade de indenizao por danos morais e materiais caudados por infeco hospitalar indiscutvel, pois ao atribuir s aes e servios de sade o carter de relevncia pblica (art. 197, C.F.), o texto constitucional tambm trouxe como corolrio o dever de indenizao aos pacientes prejudicados com as atividades de prestadores pblicos ou privados, como decorrncia lgica da qualidade que estes servios pblicos devem respeitar7 . Tratando do problema em demandas ajuizadas contra hospitais pblicos ou privados, ou mesmo outros servios de assistncia sade, a jurisprudncia ptria acabou consagrando o entendimento de que a responsabilidade civil dos hospitais (indenizao por danos morais e materiais) responsabilidade objetiva que independe da demonstrao de culpa, pois as infeces hospitalares fazem parte dos riscos inerentes prestao dos servios mdico-hospitalares destinados ao consumidor (art. 14, C.D.C, que instituiu o conceito de defeito do servio8 ).

7 Art. 37, 6 - As pessoas jurdicas de direito pblico e as de direito privado prestadoras de servios pblicos respondero pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsvel nos casos de dolo ou culpa. 8 Art. 14, do Cdigo de Defesa do Consumidor O fornecedor de servios responde, independentemente da existncia de culpa, pela reparao dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos prestao dos servios, bem como por informaes insuficientes ou inadequadas sobre sua fruio e riscos. 1 O servio defeituoso quando no fornece a segurana que o consumidor dele pode esperar, levando-se em considerao as circunstncias relevantes, entre as quais: I o modo de seu fornecimento; II o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III a poca em que foi fornecido. 2 O servio no considerado defeituoso pela adoo de novas tcnicas. 3 O fornecedor de servios so no ser responsabilizado quando provar: I que, tendo prestado o servio, o defeito inexiste; II a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. 4 A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais ser apurada mediante a verificao de culpa.

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A guarda e o dever de incolumidade do paciente por parte do hospital geram, por isso mesmo, a responsabilidade do estabelecimento hospitalar pelos danos materiais (indenizao pelas despesas do tratamento realizado, pelas despesas mdicas futuras e por outras existentes, como aquelas decorrentes de eventual funeral; penso vitalcia quando a infeco prejudicar as atividades profissionais do paciente ou seus dependentes) e pelos danos morais (compensao pelo sofrimento suportado, arbitrada pelo juiz) provocados, independentemente da constatao de culpa dos responsveis:
RESPONSABILIDADE CIVIL. CONSUMIDOR. INFECO HOSPITALAR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL. ART. 14 DO CDC. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATRIO O hospital responde objetivamente pela infeco hospitalar, pois esta decorre do fato da internao e no da atividade mdica em si (...). O hospital assume os riscos inerentes internao do paciente e em virtude disso h de responder objetivamente. Orientao diversa fragilizaria em muito o art. 14 do Cdigo de Defesa do Consumidor, que afasta expressamente a necessidade de culpa pelo prestador de servio (Superior Tribunal de Justia, Recurso Especial n 629.212 RJ, 2007, Relator Ministro Cesar Asfor Rocha, g.n.). PRESTAO DE SERVIOS MDICOS. OBRIGAO DE FAZER. RESPONSABILIDADE CIVIL. INFECO HOSPITALAR. SEQELA DECORRENTE DE INTERVENES CIRRGICAS. ALEGAO DE CASO FORTUITO PELO HOSPITAL. AUSNCIA DE PROVA. PRESUNO DE CULPA. 1. Sendo incontroverso o fato de o autor ter sido acometido por infeco hospitalar do stio cirrgico decorrente de cirurgia e no tendo o ru comprovado a ocorrncia de caso fortuito, bvio o dever do hospital de responder pelos danos causados ao paciente, j que trata-se de culpa presumida por falta de cuidados. 2. O paciente se encontra acobertado pelo dever de incolumidade por parte do hospital, devendo este ser responsabilizado pelas conseqncias danosas que um bom servio prestado poderia evitar (Tribunal de Justia de So Paulo, 26 Cmara de Direito Privado, Apelao com Reviso n 936.350-0/3, 2007, Relator Desembargador Felipe Ferreira). 28

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Existem inmeras decises judiciais nesse sentido, afastando a responsabilidade civil do hospital apenas quando comprovado caso fortuito causador da infeco9 , com o reconhecimento da obrigatoriedade da comisso e do programa de controle de infeces em todos os servios de assistncia em sade, sejam eles caracterizados como hospital ou no:
A Lei Federal n9.431, de 6 de janeiro de 1997, dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno do programa de controle de infeces hospitalares, devendo os estabelecimentos constituir comisso para esse fim, o que veio a ser regulamentado pela Portaria MS 2.616/98 do Ministrio da Sade. E o artigo sexto da aludida Portaria diz que a providncia deve ser adotada em todo o territrio nacional pelas pessoas jurdicas de direito pblico e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistncia sade. No h como duvidar, ento que o pronto-socorro municipal seja uma pessoa jurdica envolvida em atividades hospitalares de assistncia sade, mesmo que no tenha a denominao especfica de hospital. O objetivo claro da legislao o de controlar as infeces to freqentes durante a internao dos pacientes nesses estabelecimentos, ainda que seja por tempo mais reduzido como costuma acontecer nos pronto-socorros, porm com a passagem anotada de 18 mil pessoas por ms como ocorre em Suzano o perigo de infeco evidente (Tribunal de Justia de So Paulo, 2 Cmara de Direito Pblico, Apelao Cvel sem Reviso n 708.726-5/3-00, 2007, Relator Desembargador Corra Vianna, g.n.).

9 Caso fortuito pode ser, por exemplo, qualquer infeco externa provocada por fatores endgenos ao prprio corpo do paciente, reconhecida por laudo pericial (TJMG, AC n 419.473-0, Rel. Des. Sebastio Pereira de Souza). Em regra, porm, a demonstrao do nexo causal entre a infeco e a internao hospitalar leva responsabilidade civil (STJ Rec.Esp. n 662092. TJSP Ap. com Rev. n 2059914000, 4900484300, 4630484000, 1296444400, 3399044800, 2805774000, 2503615400, 3688685300 e 3397695400. TJRS AC n 70021430632, 70010691665, 70007729965 e 598384782; Agravo Inst. n 70011760303. TJSC AC n 2005.040755-3 e 2000.007946-4. TJPR Agravo Inst. n 0183694-0 Acrdo 3578. TJRJ n 2008.001.26508 e 2008.001.31781; Agravo. Inst. n 2008.002.06292. TJMG AC n 1.0105.04.129619-2/001, 2.0000.00.419473-0/000 e 1.0000.00.318062-7/000. TJDF AC n 19990110590725APC Acrdo 244047. TRF 4 Regio AC n 2002.71.00.014577-5 e 2001.04.01.020561-9).

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Por fim, vale registrar que os mdicos por vezes so responsabilizados individualmente pela infeco hospitalar e condenados a indenizar os pacientes e familiares, mas neste caso a responsabilidade civil subjetiva e depende de comprovao de culpa. Em um caso emblemtico, o Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul, ao analisar um procedimento de videolaparoscopia para reduo estomacal em uma paciente obesa, interveno cirrgica que propiciou o surgimento de infeco hospitalar e levou morte da mulher, reconheceu a responsabilidade civil do mdico, condenando-o ao pagamento de dano material consistente nas despesas do funeral e de translado do corpo e ao pagamento de dando moral, este ltimo arbitrado no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Para tanto, reconheceu a validade de provas colhidas na sindicncia instaurada pelo Conselho Regional de Medicina, concluindo pela extrema imprudncia do ru, que decidiu submeter sua paciente interveno cirrgica, a despeito do conhecido risco de infeco hospitalar, sem comprovada a real necessidade do procedimento (...); incumbe exclusivamente ao mdico, sob pena de violao da tica profissional, optar sempre pelo tratamento possvel de menor risco incolumidade fsica do paciente (...), (no havendo) nos autos qualquer prova de que a falecida esposa do autor estivesse se submetendo a prvio tratamento medicamentoso para obesidade, conforme indicado pelo parecer do CREMERS. Ao contrrio, conforme informao prestada pelo prprio recorrente, a primeira consulta ocorreu no incio do ms de junho, ou seja, poucos dias antes da cirurgia, demonstrando cabalmente que nenhum outro tratamento foi ministrado, dando-se de imediato incio s providncias para a realizao da videolaparoscopia (Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul, 6 Cmara Cvel, Apelao Cvel n700.073.07408, 2003, Relator Desembargador Carlos Alberto lvaro de Oliveira). Em outro caso, porm, apesar da paciente de 20 (vinte) anos de idade ter contrado infeco generalizada grave ao ser submetida a uma cirurgia cesareana, o que lhe provocou grande sofrimento, novas intervenes cirrgicas e a perda da funo reprodutora, o Tribunal Regional Federal da 1 Regio afastou a responsabilidade civil dos mdicos residentes, que foi solicitada pelo
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Hospital (denunciao da lide arts. 70 a 76, C.P.C.) sob a alegao de que agiram sem um mdico preceptor, j que a prova no indica a culpa dos residentes e esta necessria para se falar em direito regressivo (TRF 2 Regio, Quinta Turma,Apelao Cvel n 1997.38.00.031952-5/MG, 2007, Relator Desembargador Fagundes de Deus). O reconhecimento judicial da responsabilidade civil, objetiva no caso dos hospitais e subjetiva no dos mdicos, um fator a mais a ser considerado na anlise das repercusses e implicaes prticas das infeces em mbito hospitalar, mas fica sugerida a polmica, carecedora ainda de estudo mais conclusivo.

* Reynaldo Mapelli Jnior Promotor de Justia e Coordenador da rea de Sade Pblica do CAO (Centro de Apoio Operacional) Cvel e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico/SP

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POSSIBILIDADES E LIMITES
Consideraes sobre o controle de infeces relacionadas assistncia sade
Fernando Aurlio Calligaris Galvanese *

A preocupao com a preveno e o controle das infeces relacionadas assistncia sade (IRAS1 ) , pode-se afirmar com segurana, uma realidade mundial. Por outro lado, novos e antigos procedimentos diagnsticos e teraputicos de risco se disseminam, praticados por profissionais bem treinados ou no e orientados por normas e rotinas nem sempre disponveis quando delas se necessita ou como a literatura cientfica no se cansa de registrar frequentemente efetivados sem a ateno devida aos fatores de proteo, mesmo quando so eles to conhecidos e elementares como a higienizao das mos. provvel que a ateno hoje dedicada a esse assunto decorra da conscincia, gradativamente adquirida no apenas pelos profissionais de sade, mas tambm pela sociedade como um todo, de que meios destinados cura e reduo do sofrimento trazem em si, potencialmente, a capacidade de produzir efeitos diametralmente opostos. A aquisio dessa
1 A denominao tradicional infeco hospitalar ainda hoje utilizada, j no contempla a ampla gama de servios assistenciais extra-hospitalares nos quais algum tipo de interveno invasiva praticado. Alm disso ignora o fato de que mesmo processos teraputicos aparentemente no invasivos e largamente praticados ambulatorialmente, como a administrao oral de antibiticos, so capazes de romper o equilbrio biolgico existente entre o ser humano e sua microbiota, gerando, eventualmente, conseqncias danosas quele. Assim, a terminologia aqui empregada infeco relacionada assistncia sade busca expressar de modo conceitualmente mais adequado o fenmeno que denomina. Mesmo assim, pela origem histrica do termo e pela consagrao de seu uso, vez por outra nos referiremos infeco hospitalar. Mas fica, desde j, consignada a ressalva.

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CONSIDERAES SOBRE O CONTROLE DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

conscincia, por sua vez, um processo complexo, porque envolve, alm de conhecimento tcnico, os valores ticos que mediam as decises sobre a adoo de diferentes alternativas diagnsticas ou teraputicas (e, portanto, de seus riscos intrnsecos), mas tambm a anteviso das eventuais consequncias administrativas, civis e penais embutidas nessas decises, quando o desfecho da assistncia no aquele pelo qual todos ansiavam. Genericamente, os efeitos adversos originados da assistncia sade envolvem o paciente, a equipe assistencial (em especial, o mdico) e os recursos tecnolgicos que intermediam as relaes entre esses dois plos. Tais recursos englobam desde os mais primrios (porm no menos importantes), como a anamnese e o exame fsico, at o mais sofisticado exame diagnstico ou prtica teraputica e incluem, tambm, os processos de organizao do trabalho assistencial. Quando se produz um efeito adverso, suas causas reais podem ser atribudas s falhas dos mecanismos de mediao ou de quem os escolheu ou operou. Enquadra-se, nestes dois ltimos casos, o chamado erro mdico, resultado de negligncia, impercia, ou imprudncia. Essa generalizao no cabe, porm, s IRAS. E isso porque o cenrio acomoda um terceiro plo: os microrganismos que naturalmente habitam o organismo humano e que o fazem em quantidade equivalente a dez vezes o nmero de clulas humanas que constituem cada exemplar da nossa espcie2 . De tal caracterstica, fruto de convivncia ancestral, resulta um equilbrio frgil, cuja ruptura causada por processos patolgicos ou pela interferncia representada por inmeros meios de diagnose e terapia pode levar a um processo infeccioso de gravidade varivel, muitas vezes fatal. Ou seja, os riscos infecciosos necessariamente acompanham a realizao de muitos procedimentos diagnsticos e teraputicos, principalmente aqueles mais invasivos e que mobilizam tecidos mais colonizados. Nesse sentido, as principais questes que se apresentam so determinar at que ponto tais riscos so prevenveis e o que necessrio fazer para evit-los ou minimizar sua ocorrncia.
2 Antnio Tadeu Fernandes e Nelson Ribeiro Filho. Infeco hospitalar: desequilbrio ecolgico na interao do homem com sua microbiota. In Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. A. T. Fernandes (Editor-Chefe). Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2000. p. 169.

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

No plano internacional, os primeiros e tmidos esforos para controlar as infeces hospitalares tiveram incio entre o final da dcada de 1950 e o comeo da seguinte, particularmente na Inglaterra e nos Estados Unidos. Desde ento h registro de recomendaes para a constituio de comisses voltadas notificao e investigao desses agravos e ao desenvolvimento de meios para control-los3 . Foi porm nos anos 70 do Sculo XX que essas atividades ganharam grande impulso. Provavelmente a mais importante e conhecida iniciativa para a determinao das possibilidades e exigncias para o controle das infeces hospitalares tenha sido o Projeto SENIC4 , desenvolvido a partir de 1974 pelo CDC5 . O SENIC tinha como objetivos medir a adeso dos hospitais dos Estados Unidos aos programas de controle de infeces que haviam sido recentemente desenvolvidos no pas e determinar at que ponto tais programas haviam reduzido as taxas de infeco hospitalar. Esse amplo estudo concluiu que reduziram suas taxas de infeco em at 32% os hospitais cujos programas de vigilncia e controle incluam os seguintes componentes: 1) nfase nas atividades de vigilncia e vigorosos esforos de controle; 2) ao menos um controlador de infeco em tempo integral para cada 250 leitos; 3) um mdico epidemiologista hospitalar treinado para o controle de infeces; e 4) para as infeces de stio operatrio, retorno das taxas de infeco para os mdicos cirurgies. Evidentemente, a implementao de tal conjunto de aes dependia fundamentalmente do empenho da diretoria do hospital.Adicionalmente, os dados proporcionados pelo Projeto

3 Antnio Tadeu Fernandes. O desafio da infeco hospitalar: a tecnologia invade um sistema em desequilbrio. In Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. A. T. Fernandes (EditorChefe). Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2000. p. 139-140. 4 Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Project. Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV, CDC Planning Committee. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): summary of study design. Am J Epidemiol 1980;111:472.; Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205. 5 Centers for Diseases Control, rgo governamental do sistema nacional de sade dos Estados Unidos, responsvel pela definio de diretrizes e pela coordenao das atividades de vigilncia epidemiolgica naquele pas norte-americano.

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CONSIDERAES SOBRE O CONTROLE DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

SENIC contriburam para clculos de custo-efetividade e custo-benefcio dos programas de controle de infeco. Apesar da variabilidade dos mtodos utilizados para isso, todos os estudos disponveis concluram por benefcios aos hospitais6 . Nos ltimos 20 anos, alm da difuso e desenvolvimento do modelo de controle baseado nas comisses de controle de infeco hospitalar e em aes de vigilncia desenvolvidas por tcnicos de nvel superior devidamente treinados, tem se consolidado a tendncia adoo de normas e rotinas assistenciais previamente validadas por estudos epidemiolgicos consistentes. Esse binmio CCIH-normalizao, quando recebe o suporte de uma diretoria efetivamente interessada, tem permitido aos servios de sade do mundo inteiro lograr avanos importantes no controle das infeces e, portanto, na segurana da assistncia prestada populao. Apesar disso, porm, e em razo da prpria natureza do fenmeno, essa dinmica de adaptao no se restringe iniciativa humana. Pelo contrrio, o desenvolvimento de tecnologias invasivas e a utilizao de novos antibiticos geram, dialeticamente, uma espcie de presso seletiva, que resulta em novos ciclos adaptativos dos microrganismos. Exemplos disso so a proliferao de bactrias, fungos e vrus que se tornam resistentes a antibiticos e quimioterpicos pelos quais eram at h pouco contidos e a emergncia de certos micrbios, antes menos freqentes, identificados com infeces relacionadas a modernas prticas cirrgicas, como recentemente ficou demonstrado na associao de micobactrias de crescimento rpido s infeces em vdeocirurgias. Esse caldo de cultura natural sobremaneira enriquecido pela volumosa desateno a alguns princpios bsicos de controle, da qual os mais eminentes representantes so a baixa aderncia dos profissionais de sade s prticas adequadas de higienizao das mos e o uso abusivo de antimicrobianos. Em decorrncia desses vnculos intrnsecos e dinmicos entre os atores das IRAS agentes microbianos, hospedeiros humanos e instituies de
6 MMWR. 1992.41(42);783-787. Acessado em www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ 00017800.htm, em 14.10.2008.

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

sade e dos resultados dos estudos que investigaram o alcance das medidas de controle, o principal objetivo de um programa de controle de infeces no a erradicao desse tipo de agravo, mas, como acertadamente define a lei federal que regula essa matria no Brasil, a reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.7 Um outro aspecto peculiar das infeces relacionadas assistncia sade a falta de parmetros confiveis de comparao de resultados. Embora o monitoramento contnuo das ocorrncias possibilite a construo de diversos tipos de indicadores de morbidade e de mortalidade, o fato que tais indicadores so especficos da instituio em que foram obtidos e so dificilmente comparveis com as mesmas classes de indicadores de qualquer outra instituio. Isso acontece porque os fatores de risco e de proteo envolvidos na causalidade das infeces variam enormemente de uma instituio para outra. Caractersticas da populao assistida gravidade, patologias de base mais prevalentes, faixa etria, sexo e outras somam-se s da unidade assistencial: ambulatorial ou hospitalar; geral ou especializada; predominantemente clnica ou cirrgica; com atendimento de emergncias ou no; alm das caractersticas do arsenal tecnolgico e muitas outras. Se o conjunto de combinaes derivadas desses fatores objetivos j suficientemente grande para fazer de cada instituio um exemplar incomparavelmente nico, junte-se a ele a imensa gama de variveis sociais, econmicas, culturais, polticas e organizacionais igualmente envolvidas na constituio das diferentes populaes atendidas e na definio das identidades institucionais. Mesmo as tentativas mais srias e teoricamente validadas de aplicao de fatores de ajuste com a inteno de tornar comparveis os indicadores entre diferentes instituies so expresses extremamente reducionistas, incapazes de traduzir a complexa realidade da qual se originam. Assim, o principal mrito desses indicadores reside na possibilidade de realizar comparaes ao longo do tempo no interior de uma mesma instituio. Esse monitoramento
7 Lei 9431, de 06 de janeiro de 1997. Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas.

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CONSIDERAES SOBRE O CONTROLE DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

contnuo ou intermitente, porm ativo, da incidncia das infeces, ainda o mtodo mais utilizado pelas equipes de controle para o acompanhamento da realidade sobre a qual se propem a atuar. Uma alternativa complementar de avaliao o uso de indicadores de processo ou de estrutura. Nesses casos, as variveis escolhidas so comparadas com parmetros retirados da legislao ou de normas tcnicas de ampla aceitao. A comparao entre diferentes instituies se d de forma indireta, por meio da qualificao (ou quantificao) da adeso institucional s exigncias tcnicas ou legais. Por exemplo: a lei 9431/97 determina que os hospitais do Pas so obrigados a manter Programa de Controle de Infeces Hospitalares PCIH; portanto, cada hospital pode ser avaliado quanto ao cumprimento da exigncia e todos posteriormente agrupados segundo o status de adequao a ela, independentemente de qualquer outra caracterstica da instituio ou da populao por ela atendida. Em resumo, infeces relacionadas assistncia sade constituem fenmeno marcado por mltiplas contradies. Quando uma pessoa adentra uma unidade ambulatorial ou hospitalar busca, invariavelmente, prevenir, identificar, curar ou mitigar algum dano sua sade. Ningum deseja e mesmo a razo hesita em admitir a possibilidade de contrair uma infeco que antes no lhe ocorria. Ao mesmo tempo, a ningum facultado viver livre dos microrganismos que o integram e protegem, mas tambm, em algumas situaes, o ameaam. E os profissionais e as tecnologias que proporcionam o diagnstico e a cura podem tambm ser veculos de invaso microbiana, doena e morte. Por outro lado, se esses agravos no podem ser erradicados, o controle possvel, apesar das dificuldades j expostas de quantificar e principalmente generalizar a redutibilidade da incidncia. Por isso parece ser mais til fazer uso de indicadores de estrutura ou de processo, que permitem ao investigador avaliar se a instituio adota mecanismos de controle cuja utilizao j se mostrou associada queda da freqncia das infeces. O controle das infeces associadas assistncia sade exige, como a cincia e a prtica tm concordado em admitir, a participao dedicada de profissionais especializados nessa rea. Porm cada vez mais cristalina
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

a convico de que o sucesso dos programas que tm esse objetivo depende fundamentalmente do compromisso e do conhecimento das equipes assistenciais, pelo simples e bom motivo de que so elas que mantm os contatos diretos com os pacientes e seus familiares. Como tambm se escancaram as evidncias de que nada disso se sustenta sem o empenho interessado e permanente das equipes de direo. Talvez menos evidentes sejam a importncia e a premncia de inserir a sociedade na discusso sobre os riscos da assistncia sade. A nossa histria das instituies de sade privilegia o conhecimento formal e s recentemente tem se dado conta dos direitos dos pacientes, principalmente de sua autonomia, e do direito sade como um bem coletivo, que a todos compete zelar e proteger.

* Fernando Aurlio Calligaris Galvanese Mdico Fiscal do Departamento de Fiscalizao do Cremesp. Mdico Sanitarista da Secretaria de Estado da Sade de SP. Mestre em Sade Pblica (FSP/USP).

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PARTE I
Um balano negativo para os hospitais

Mais de 90% dos hospitais do Estado de So Paulo, pblicos e privados, no cumprem pelo menos uma das exigncias da legislao que trata do controle da infeco hospitalar. Cerca de 92% dos Programas de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) no atendem a pelo menos um dos itens obrigatrios de organizao e funcionamento. Entre as Comisses de Controle de Infeco Hospitalar avaliadas (CCIH), 82% no atendem a pelo menos um dos itens inspecionados. A legislao em vigor estabelece a existncia de uma Comisso de Controle e detalha o Programa de Controle que deve ser executado por essa comisso. Em 35,4% das instituies no h normas ou protocolos sobre a utilizao de antibiticos e 49,4% no divulgam internamente informaes e dados referentes ao controle desse tipo de infeco. Em pelo menos 28,1% dos hospitais no existia nas reas crticas o acessrio bsico para reduzir esse tipo de infeco, a simples pia para lavar as mos e o papel para enxug-las. Em 53,8% das instituies no havia membros executores definidos para o controle das infeces, 11,4% no tinha Comisso de Controle instituda e em 7,6% a comisso sequer existia. No se conhece o porcentual de pacientes vtimas desse descumprimento da lei, mas se sabe que a existncia de uma Comisso de Controle organizada e atuante reduz entre 30% e 43% o nmero de casos desse tipo de infeco. So cifras reconhecidas por pesquisas nacionais e
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UM BALANO NEGATIVO PARA OS HOSPITAIS

internacionais. No entanto, no Estado de So Paulo, 82,3% das instituies no atendem simultaneamente ao rol de itens obrigatrios para funcionamento dessa Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Sem esse cumprimento, no h como reduzir as taxas de infeco hospitalar. Diagnstico para propor correes O quadro sobre a situao dos hospitais paulistas resultado do mais amplo levantamento feito em parceria pelo Ministrio Pblico do Estado e o Conselho Regional de Medicina. Dos 725 hospitais do Estado com mais de 19 leitos, no psiquitricos e no asilares, 158 foram selecionados e visitados, em todas as regies do Estado e de todos os perfis. Foi certamente o maior trabalho nesse sentido, com a participao de 14 mdicos fiscais, diz Kazuo Uemura, coordenador do Departamento de Fiscalizao do Cremesp. O levantamento, denominado Controle da Infeco Hospitalar no Estado de So Paulo: diagnstico da situao e proposta de ao conjunta, se props a verificar se estruturas determinadas pela legislao existiam e se as aes vinham sendo seguidas. Embora o Ministrio Pblico disponha de instrumentos jurdicos para ajuizar aes civis pblicas e encaminhar os infratores Justia, a principal inteno do levantamento foi fazer um diagnstico da situao, de forma a propor correes. Dos 158 hospitais vistoriados por fiscais do Cremesp e cujos relatrios foram encaminhados aos promotores das respectivas comarcas, 70 tinham sido analisados e os resultados enviados ao Centro de Apoio Operacional do Ministrio Pblico at 22 de setembro de 2009. Desses, apenas quatro foram arquivados de pronto. Em todos os outros, o promotor da comarca em questo encontrou algum indcio de irregularidade (veja adiante, a situao em que se encontram o conjunto de hospitais j tiveram os relatrios avaliados). Resumo dos pontos crticos encontrados na vistoria A seguir, um resumo dos pontos mais crticos encontrados pelos fiscais do Cremesp na vistoria dos 158 hospitais selecionados.
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

92,4% dos Programas de Controle de Infeces Hospitalares deixaram de atender a pelo menos um dos itens verificados
O estudo observou 10 itens considerados imprescindveis na organizao e no funcionamento de um programa de infeco hospitalar. Foi constatado que apenas 12 hospitais (ou 7,6% da mostra) atenderam simultaneamente a todos os itens. Em praticamente metade dos hospitais visitados no existia um Programa de Controle de Infeco Hospitalares (PCIH) formalmente institudo. Foram encontradas as seguintes condies inadequadas de funcionamento:

49,4% no divulgavam internamente informaes e dados referentes ao controle da infeco hospitalar

35,4% no controlam a utilizao de antibiticos

25,3% no realizam vigilncia de controle da infeco hospitalar reas em crticas

46,2% no contam com programas de treinamento de profissionais

21,0% no estabelecem critrios formais de diagnstico das infeces hospitalares

45,6% no tm formalmente um Programa de Controle de Infeces Hospitalares

43,0% no definem um sistema de vigilncia das infeces hospitalares

20,0% no tm estratgias de controle de consumo de germicida e sabo

38,0% no estabelecem um manual de orientao de prescrio de antibiticos

13,9% no notificam ao sistema estadual de vigilncia de infeco hospitalar

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UM BALANO NEGATIVO PARA OS HOSPITAIS

82,0% das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar no funcionam adequadamente em pelo menos um dos itens analisados
O funcionamento e a organizao das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) foram avaliados segundo oito itens obrigatrios que constam da legislao: existncia da comisso, formalizao da comisso, membros executores, membros consultores, infra-estrutura mnima, reunies peridicas, regimento interno e participao na padronizao dos materiais. Dos 158 hospitais visitados, 130 unidades deixaram de atender a pelo menos um dos itens. Foram encontrados os seguintes pontos problemticos:

82,3% no atenderam simultaneamente ao rol de itens obrigatrios para funcionamento da CCIH

31,0% no realizam reunio peridica

24,1% no tm membros consultores conforme a legislao

56,3% no participam da padronizao de materiais

22,8% no possuem regimento interno

53,8% no contam com quadro mnimo de integrantes necessrios para a execuo das aes de controle da infeco hospitalar

11,4% no tm comisso formalizada 7,6% no contam com CCIH (a comisso no existe)

41,1% no contam com estrutura mnima para o trabalho da comisso

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

28,1% das instituies visitadas no possuem de forma adequada o conjunto para lavagem das mos nas reas crticas pia com gua corrente, sabo lquido e toalhas de papel

15,2% das lavanderias no tm fluxo adequado circulao de pessoas e roupas entre as reas sujas e reas limpas

50,7% contam com laboratrio de microbiologia distncia

2,5% no tm acesso de nenhuma forma a um laboratrio de microbiologia

46,8% no contam com laboratrio de microbiologia no local

31% das centrais de esterilizao de materiais instrumentos cirrgicos e outros no dispem de barreiras que limitem adequadamente as reas sujas e as reas limpas

41,8% no mantm fluxos adequados de materiais ou pessoas no interior da central de esterilizao

20,9% realizam prticas inadequadas de esterilizao (uso de embalagens inadequadas, esterilizao em estufa, pastilhas de formalina, etc) ou no mantm controle dos prazos de validade da esterilizao

28,6% no tm normas escritas na central de esterilizao de materiais

23,4% dos hospitais desrespeitam normas de biossegurana, no controlando registro vacinal dos profissionais profilaxia para eventuais acidentes com material biolgico

15,8% no dispem de normas de atendimento relacionadas aos acidentes profissionais com materiais biolgicos

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

PARTE II
Uma avaliao seguindo a legislao

O trabalho de inspeo se iniciou por solicitao do Ministrio Pblico Estadual ao Cremesp diante do nmero crescente de queixas de familiares e vtimas da infeco hospitalar.As duas instituies construram um questionrio para ser preenchido em visitas por fiscais treinados, promotores e mdicos. Uma amostra dos hospitais foi selecionada, representando o conjunto das instituies. Dos 725 hospitais do Estado, aqui j excludos aqueles com menos de 20 leitos, os psiquitricos e os asilares crnicos, 158 foram selecionados e visitados. O equivalente a 21,8% do total, amostra considerada estatisticamente bastante confivel. Em julho de 2007, o Departamento de Fiscalizao do Cremesp, em colaborao com o MP, elaborou um projeto de trabalho, optando por uma avaliao das estruturas para o controle da infeco, tomando como referncia a legislao a respeito. Entre os dispositivos que regulam o controle da infeco hospitalar est a Lei 9.431, de janeiro de 1997, que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares. A lei considera como programa o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. A mesma lei define como infeco hospitalar qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada
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UMA AVALIAO SEGUINDO A LEGISLAO

com a hospitalizao. A legislao tambm estabelece a criao da Comisso de Controle de Infeces Hospitalares. A portaria do Ministrio da Sade de nmero 2.616, de junho de 1998, detalha os dispositivos da manuteno do programa e a composio e aes da comisso (as legislaes que tratam da infeco hospitalar encontram-se nos anexos dessa publicao). Uma epidemia sem controle nem custos conhecidos Os custos da infeco hospitalar no pas so apenas estimativos, pois no h, mesmo nos EUA, uma taxa definida para o conjunto dos hospitais. Os ndices podem ser maiores ou menores dependendo do perfil da instituio. A Organizao Mundial de Sade estima entre 5% a 15% a taxa de infeco hospitalar, considerando o conjunto dos hospitais. No Brasil, a estimativa vai de 5% a 10%. Um primeiro estudo brasileiro1 reconhecido sobre a prevalncia das infeces foi realizado pelo Ministrio da Sade em 99 hospitais tercirios, com um nmero de leitos entre 100 e 299 leitos. A partir da observao em um nico dia, chegou-se a uma taxa de pacientes com infeco hospitalar de 13%, enquanto o ndice de infeces hospitalares atingiu 15,5%. Considere-se o fato de que hospitais tercirios recebem pacientes em estados mais graves, e que alguns pacientes adquiriram mais de um tipo de infeco hospitalar. Estudo realizado com pacientes idosos internados em um hospital universitrio2 verificou que a taxa de mortalidade por infeco hospitalar era de 22,9%, enquanto o ndice de letalidade dos pacientes internados era de 9,6% - aqui se destaca o fato de que a infeco hospitalar, nesse grupo debilitado de pacientes, matava mais que a doena que levou sua internao.
1 AMB e CFM, Sociedade Brasileira de Infectologia. Projeto Diretrizes. Preveno da Infeco Hospitalar, 2001. Disponvel em http:www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretizes/065.pdf; consultado em 20/07/2007.) 2 Prade SS, Oliveira ST,Rodrigues R e al. Estudo brasileiro da magnitude das infeces hospitalares em hospitais tercirios.Rev. Controle Inf. Hosp 1995: 2 : 11-25.)

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

O nmero de pacientes vtima de infeces por ano, no Brasil, pode ser apenas estimado. Segundo dados do Datasus, foram registradas no pas cerca de 11,16 milhes de internaes, em 2005, nos hospitais pblicos e conveniados, incluindo-se aqui psiquitricos e asilares crnicos.Tomando como referncia uma taxa de infeco hospitalar entre 5% e 10%, tm-se que o nmero de vtimas da infeco hospitalar nessas instituies ficaria entre 580 mil e 1,16 milho de casos por ano. Dados da AMB, CFM e Sociedade Brasileira de Infectologia estimam que uma infeco hospitalar acresce, em mdia, 5 a 10 dias ao perodo de internao. O CDC, Centro para o Controle de Doenas de Atlanta (EUA), baixa esse nmero para quatro dias, resultando num gasto adicional de U$ 1.800 por paciente, naquele pas. No Brasil, considerando nmeros conservadores como 800 mil casos de infeco hospitalar por ano (mdia entre as taxas de 5% e 10% de infeco), e estimativa de 5 dias adicionais por paciente por conta dessa infeco, teramos 4 milhes de dias de internao atribudos infeco adquirida no stio hospitalar. Considerando que o SUS est pagando R$ 30,00 por AIHs (Autorizao de Internao Hospitalar) os custos com infeco hospitalar atingem R$ 120 milhes por ano. S os gastos com antibiticos, que em muitos casos de infeco hospitalar so os mais caros, atingiriam R$ 500 milhes anualmente. Isso sem contar as perdas indiretas, como dias de trabalho, nem as subjetivas, como a dor e a prpria morte. Tambm no entra nesses clculos a fatia representada pela sade privada e suplementar, que atende em torno de 40 milhes de brasileiros, embora as enfermidades mais severas e prolongadas caiam na rede SUS o que no quer dizer que as instituies privadas fujam dessa mdia de infeces hospitalares. Sem diagnstico e nmero precisos, alguns especialistas chegam a falar em R$ 5 bilhes os gastos decorrentes da infeco hospitalar no Brasil, por ano. Nos Estados Unidos, dados dos anos 1990, indicam um prejuzo de at R$ 100 bilhes anuais, com os cerca de 80 mil bitos em 30 milhes de internaes.
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UMA AVALIAO SEGUINDO A LEGISLAO

Clculo mais incerto ainda o da mortalidade associada infeco hospitalar, j que dificilmente um profissional marcar no atestado de bito esse tipo de infeco como causa da morte, pois tanto ele como a instituio estariam reconhecendo falhas nos servios e se sujeitando a penalidades tanto por parte da Vigilncia Sanitria quanto dos Conselhos Regionais de Medicina. Esta estimativa, que j chegou a 70 mil mortos por ano, estaria hoje em torno de 40 a 50 mil, depois de um salto no incio dos anos 1990 por conta do empobrecimento da rede hospitalar. Para a Anvisa, Comisses so o maior problema Sem nmeros confiveis quanto s taxas de infeco, a Anvisa toma como referncia o cumprimento da legislao vigente, critrio pelo qual, alis, tambm se pautou o Cremesp e o Ministrio Pblico no trabalho em questo. Porm, diferentemente da atual pesquisa, que selecionou uma amostra de hospitais e fez um vistoria ativa, as vigilncias sanitrias locais e estaduais verificam a atuao das Comisses de Infeco durante o processo de liberao de funcionamento ou para a renovao dos mesmos ou quando achar necessrio. Segundo a Anvisa, o problema mais comumente encontrado a operao das CCIH que, mesmo quando formalmente constitudas, no apresentam um programa das aes necessrias. A Agncia estima que 50% dos servios de sade com internao no pas possuem CCIH com maior ou menor grau de atuao, mas que no vem sendo observado um aumento progressivo nesses dados. A atual pesquisa Cremesp-MPE revelou que no Estado de So Paulo o mais rico da Federao 19,0% das instituies no tinham CCIH formalizada ou simplesmente no contavam com comisso. Quando se consideram os itens obrigatrios para o funcionamento da CCIH, a pesquisa constatou que 82,3% dos hospitais no atenderam simultaneamente ao conjunto desses requisitos - por exemplo, a padronizao de materiais ou o quadro mnimo de pessoal para a execuo das aes de controle. A Anvisa cita a mais recente das pesquisas de que participou, realizada em 2006 em parceria com a Faculdade de Sade Pblica da USP. O estudo
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analisou a realidade funcional de 4.148 hospitais do pas e revelou que 76% deles (ou 3.152) possuem comisso de controle de infeco hospitalar. Ainda de acordo com a pesquisa, a vigilncia das infeces hospitalares realizada em 77% das instituies e 49% dos hospitais desenvolvem programas permanentes de controle. Porm, apenas 33% deles adotam medidas de conteno de surtos. Segundo a Pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria divulgada pelo IBGE em 2006, um total de 4.578 estabelecimentos de sade, com servio de internao, possuem Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, sendo 1.427 pblicos e 3.151 privados. Naquele ano, segundo dados do IBGE, havia no pas 55.328 servios ambulatoriais, entre eles 7.155 com servio de internao. Significa que 64,0% dos servios com internao no Brasil tinham uma CCIH. O Sistema Sinais e a Rede RM Alm de sua ao reguladora, a Anvisa disponibiliza o Sistema Nacional de Informaes para Controle de Infeco em Servios de Sade (Sinais). O objetivo oferecer aos gestores de sade e hospitais brasileiros um instrumento para o aprimoramento das aes de preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade. Alm disso, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS e com a Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica CGLAB/SVS/MS , a Anvisa tem institudo medidas para monitorar e controlar a resistncia microbiana em servios de sade. Dentre essas medidas, destaca-se a criao da Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade Rede RM. Esta Rede tem como principal objetivo tornar a assistncia sade mais efetiva por meio do uso adequado de antimicrobianos e da deteco, preveno e controle da emergncia de resistncia microbiana em servios de sade no pas. A Rede constituda por Hospitais Sentinela (Laboratrios de Microbiologia e Comisses de Controle de Infeco Hospitalar), Laboratrios de Sade Pblica (LACEN),Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais, Comisses Estaduais e Municipais de Controle de Infeco Hospitalar e diversos colaboradores.
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No anexo desta publicao esto os objetivos e as aes da Rede RM, assim como o funcionamento do Sinais, o Sistema Nacional de Informaes para o Controle em Servios de Sade. Um debate necessrio A divulgao dos resultados da pesquisa do Cremesp-MP provocou manifestaes por parte de rgos como a Secretaria de Sade do Estado e o Sindhosp, sindicato que rene os hospitais privados no Estado de So Paulo, alm de especialistas e associaes que tratam do tema. Como se pretendia, o principal objetivo foi atingido a esboo de um diagnstico e a abertura de um debate sobre o tema. A principal discordncia vem da Secretaria da Sade, alegando que a pesquisa pesou itens que no tm impacto direto no controle efetivo (da infeco hospitalar) como, por exemplo, falta de sala, computador ou telefone e ausncia de laboratrio de microbiologia no hospital. A equipe do Cremesp e do MP consideram que, diante da tecnologia disponvel, e dos inmeros itens em questo quando se trata de infeco hospitalar, pouco se pode fazer sem um computador e um telefone. Da mesma forma, 2,5% dos hospitais no tinham laboratrios de microbiologia, nem no local, nem em instituio externa, o que impede qualquer avaliao de contaminao no ambiente e consequente preveno. A nota oficial da Secretaria de Estado destaca o fato de que 92,6% dos hospitais da amostra tm CCIH e 88,6% tm comisses formalizadas. O Ministrio Pblico e o Cremesp consideram que tal situao no admissvel em nenhuma das instituies, pblicas ou privadas, pois coloca a sade das pessoas em risco. Dante Montagnana, presidente do sindicato que rene os hospitais no-pblicos, critica o fato de a pesquisa apresentar resultados de um levantamento feito e divulgado depois de 14 meses. Quando o resultado foi anunciado, muitos deles j tinham corrigido suas falhas, ele diz. A proposta da auditoria no era, e no , apontar as instituies que descumpriam a legislao, mas ressaltar as regras estabelecidas pela legislao que no vinham sendo seguidas. Se nesse tempo alguns hospitais passaram a cumprir certas normas, outros certamente deixaram de segu-las.
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Todos os estudos mostram que a tendncia das instituies negligenciar procedimentos que no tm visibilidade nem vigilncia, especialmente aqueles que implicam em custos. A manuteno de uma comisso de controle de infeco hospitalar atuante custa, em mdia, quatro vezes menos que o tratamento das infeces adquiridas no stio do hospital levando em conta medicao e o tempo maior de internao, sem avaliar custos subjetivos e indiretos, como a perda de dias de trabalho, a dor e a prpria morte. Dois estudos que ainda sero citados, o Senic norte-americano, e outro da Unifesp, mostraram que uma CCIH efetiva reduz entre 30% e 43% os casos de infeco na instituio. A busca por um ambiente hospitalar mais seguro A APECIH, Associao Paulista de Epidemiologia Hospitalar e Controle de Infeces Relacionadas Sade, criada em 1987 e uma das mais respeitadas do pas, encaminhou nota ao Cremesp estranhando o alto nmero de hospitais com deficincia em suas polticas de preveno, considerando que instituio j treinou cerca de 15 mil profissionais nessa rea. A nota, assinada pela presidente Vera Lcia Borrasca e a vice Rosana Richmann, informa que o nmero de hospitais que adotam normas de preveno vem crescendo muito nos ltimos anos. E chama a ateno para o fato de que o controle das infeces no depende exclusivamente do grupo que atua no servio, mas do envolvimento da alta administrao da instituio, garantindo estrutura mnima de segurana para o exerccio das boas prticas de higiene e segurana e propiciando ambiente de interao entre as equipes que prestam cuidados direto ao paciente e as equipes de controladores de infeco. A nota considera fundamental esclarecer a populao, em sua grande maioria sem poder de escolha do servio de sade, que h um grande e contnuo movimento por parte de profissionais dedicados em sua tarefa de tornar o ambiente hospitalar o mais seguro possvel. Rbia Aparecida Lacerda, professora associada da Escola de Enfermagem da USP e especialista no ensino e pesquisa do controle de infeco hospitalar, ressalva que a avaliao feita pelo Cremesp e Ministrio Pblico
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estrutural, no processual. Este modelo de avaliao verifica se o que est previsto em lei vem sendo cumprido e se a instituio dispe do que est pedido. No uma avaliao processual, que avalia a forma como se d o controle, ela diz. A avaliao processual a que vem sendo mais largamente aceita no Brasil e no mundo, e tambm a mais difcil, diz a professora, em carta enviada ao Cremesp. Alm disso diz a professora , amplamente sabido que a legislao vigente para o controle dessas infeces encontra-se desatualizada, estando sob estudo para sua nova instituio, e com demandas para que ela inclua avaliaes processuais. Um incentivo s avessas Segundo a Associao Brasileira de Controle da Infeco Hospitalar, a questo, no pas, estaria especialmente no sistema de reembolso, que paga pelos custos da assistncia, no pela preveno. Olhando deste ponto de vista, o controle da infeco no um bom negcio, pois a instituio recebe pelo tratamento, no para comprar papel toalha e manter profissionais nas comisses de controle de infeco hospitalar, diz o mdico Antonio Tadeu Fernandes, presidente da Associao, especialista e professor de ps-graduao nessa questo. Nosso sistema de sade paga pelo que voc faz, no pelo que voc evita. As instituies, pblicas e privadas, ganham dinheiro com o tratamento de uma infeco, mas no recebem nada por implantar programas de controle de infeco hospitalar. Controlar a infeco no um bom negcio, ele diz. Tadeu Fernandes diz j comea haver uma formao de profissionais no controle da infeco hospitalar, mas que tal atividade essencialmente multiprofissional, exigindo aes por parte dos mdicos, dos enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos e dos administradores. Segundo ele, j se notam aes nos hospitais de ensino, mas que so ainda bastante tmidas diante da seriedade e amplitude das aes.Acho que todas as faculdades deveriam ter uma disciplina de controle de infeco, porque o ensino dessa questo fica disperso entre vrios departamentos, e ningum acaba assumindo efetivamente seu ensino, ele diz. Pois no se trata apenas de um problema de
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infectologia, mas tambm de administrao, de economia da sade, de medicina preventiva, de enfermagem. Segundo o presidente da Associao, j h profissionais de diferentes reas como infectologia, enfermagem mdico-cirrgica, microbiologia e at medicina preventiva realizando trabalhos importantes nessa rea. A produo cientfica sobre infeco hospitalar no Brasil de boa qualidade. Falta investimento e implementao, conclui. O professor relata que a Associao fez um chat na Internet a respeito e constatou que, mesmo nos locais onde h uma Comisso de Infeco Hospitalar instaurada, seus membros no esto sabendo fazer a gesto dos trabalhos. Na sua opinio, as entidades e instituies deveriam produzir documentos que serviriam de guia para as comisses, o que no vem ocorrendo. Sem documentos, sem avaliao das aes, fica difcil comprovar a efetividade dos trabalhos, o que demonstra a necessidade de uma gesto nas aes de controle da infeco hospitalar. Se no h compreenso das ferramentas de controle por parte das instituies pblicas e seu papel nas administradoras hospitalares, fica difcil sensibilizar o mdico e o enfermeiro para essas questes. O desafio da superlotao A tese de mestrado do professor Tadeu Fernandes considerou os grupos de hospitais pblicos e privados, e encontrou poucas variveis quando se tratava da estrutura das comisses de controle da infeco hospitalar. No hospital pblico ele diz - tem muita ingerncia poltica, dificultando a continuidade administrativa; uma comisso que vem mostrando bons resultados acaba sendo trocada por outra, e tudo comea do zero. Outra evidncia do trabalho foram os efeitos da superlotao registrada e conhecida tanto nos hospitais pblicos quanto nos conveniados medicina suplementar. A equipe tem que optar entre realizar uma manobra que pode salvar uma vida, e lavar as mos, deixando de seguir o que prescreve o Programa de Controle de Infeco Hospitalar.As notcias na imprensa mostram que os surtos de infeco hospitalar, alm desse caso da micobactria, so berrios, UTIs neonatais e de adultos, stios sempre relacionados superlotao.
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UMA AVALIAO SEGUINDO A LEGISLAO

O processo muito rpido. Dentro de uma unidade, uma cepa se torna resistente a um desinfentante, o que invalida o processo de lavagem das mos. At que se constate a disseminao desse vrus, outras reas podem ser contaminadas. Se o hospital no contar com uma Comisso de Controle atuante, e laboratrio para deteco imediata, a infeco pode se alastrar.Muita gente se contaminou por conta da demora ou inexistncia desse processo, diz o presidente da Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar. Uma aliana mundial pela defesa do paciente Diante do grande nmero de doentes vtimas da falta de cuidados nos espaos hospitalares, a Organizao Mundial da Sade, OMS, criou o programa Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (World Alliance for Pacient Safety). Estabelecida em outubro de 2004, sua criao contou com a participao de inmeras organizaes internacionais e definiu como misso coordenar, disseminar e acelerar melhorias para a segurana do paciente em termos mundiais. Nesse processo, em 2005 a OMS identificou seis grandes reas de atuao, entre elas o desenvolvimento de Solues para a Segurana do Paciente. Neste mesmo ano, a The Joint Commission, a mais importante organizao de certificao de qualidade em assistncia mdico-hospitalar, e seu brao internacional, a Joint Commission International, foram designadas como o Centro Colaborador da OMS em Solues para a Segurana do Paciente. Seis Metas Internacionais para a Segurana do Paciente foram estabelecidas. A identificao correta do paciente, a melhor efetividade entre profissionais da assistncia, melhoria na segurana nas medicaes de alta vigilncia, reduo do risco de leses aos pacientes por conta de quedas, e a reduo do risco de infeces associadas aos cuidados de sade, item no qual se encontram as infeces hospitalares. As recomendaes da OMS, reforadas pela Anvisa, observam que lavar as mos a medida preventiva mais importante, assim como o monitoramento e
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controle dos antibiticos, cujo excesso pode levar a cepas resistentes de microorganismos.(Nos textos que se seguem, esses itens voltaro a ser detalhados.) Uma vasta literatura mdica alerta para a importncia da lavagem ou higienizao das mos. Sabe-se, por exemplo, que a pele das mos alberga, principalmente, duas populaes de microorganismos; os pertencentes microbiota residente e microbiota transitria. As duas podem ser removidas com higienizao das mos com gua e sabo, com absoluto cuidado e o uso de soluo antisptica adequada, j que no se sabe quais dos microorganismos o profissional est portando. Infeces hospitalares por esses agentes ocorrem tambm em atos no invasivos e mais simples, como medindo a presso, o pulso, realizando exame fsico, tocando objetos ou o leito do paciente. Em procedimentos como coleta de sangue - sem falar nas cirurgias e emprego de cateteres essa contaminao ocorre com maior facilidade. O paciente exposto Para que haja a transmisso da infeco no ambiente hospitalar so necessrios trs elementos: fonte de infeco, hospedeiro susceptvel e meios de transmisso. A fonte de infeco pode ser outro paciente, funcionrios, profissionais que tm contato com o doente direta ou indiretamente, alm de visitantes. Tambm so fontes de infeco os objetos inanimados do ambiente hospitalar, incluindo equipamentos e medicamentos. O hospedeiro susceptvel so pacientes com alguma deficincia imunolgica, aqueles que estejam realizando procedimentos invasivos, ou debilitados por aspectos nutricionais. Ou ainda vtimas de colonizao com bactrias do ambiente hospitalar. O meio de transmisso mais comum o contato, mas tambm pode se dar por gotculas, vias areas e vetores.

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PARTE III
A construo do modelo de avaliao

A construo do modelo de avaliao, assim como a definio dos itens a serem observados, foi feita conjuntamente pelo Ministrio Pblico e pelo Cremesp. O propsito inicial do MP era uma inspeo em todos os hospitais, o que foi descartado pelo grande nmero de instituies e o tempo que exigiria. Optou-se ento por uma amostra representativa que acabou correspondendo a cerca de 22% do total de hospitais do Estado, excluindose aqueles com menos de 19 leitos, os psiquitricos e os asilares crnicos. Outro questionamento foi a metodologia de avaliao. De incio, descartou-se qualquer comparao por ndice de infeco hospitalar, considerando que o resultado depende de cada instituio, do perfil dos servios que oferece e dos pacientes que recebe. O ideal seria o seguimento do ndice em cada instituio, ao longo de meses, o que tambm foi considerado invivel. As equipes do MP e o Departamento de Fiscalizao do Cremesp decidiram pelo critrio estrutural, e no processual. Optamos por avaliar a estrutura, de acordo com as exigncias da lei 9.431 (de 2007) e da portaria 2.616 (de 2008) que estabelecem a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), determinam como deve ser constituda e as funes que deve cumprir, diz Fernando Aurlio Calligaris Galvanese, mdico fiscal do Cremesp e um dos que estiveram frente dos trabalho. A opo pela avaliao da estrutura e no do processo traz algumas limitaes, reconhece o Cremesp. Por exemplo, a inexistncia formal de
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uma Comisso, exigida pela portaria, pode refletir uma negligncia do hospital, mas no necessariamente significa que ela no exista, que no esteja atuando, ou que no faa as reunies previstas. J a inexistncia de barreiras entre reas limpas e contaminadas, a falta de membros executores do Programa, ou a ausncia de protocolos para o uso de antibiticos, por exemplo, so omisses que trazem riscos concretos sade do paciente. Uma avaliao mais precisa exigiria a presena de um fiscal no local ao longo de dias ou semanas. Essa impossibilidade fez com que alguns itens menos ou mais relevantes fossem avaliados com o mesmo peso, o que no invalida o fato de que a legislao no vinha sendo cumprida. A opo pela vistoria em uma amostra, e no no conjunto dos hospitais, fez com que os resultados extrados e apresentados levassem em considerao apenas o critrio de natureza da instituio, se pblica ou privada. Avaliar e classificar os hospitais por critrios como localizao geogrfica, com UTI ou sem, de ensino ou no, separ-los pelo nmero de leitos, se cirrgicos ou clnicos, se tinham pronto-socorro ou no, poderia levar a distores nos resultados. O papel do Ministrio Pblico A Constituio Federal, em seu artigo 129, estabelece que um dos objetivos do Ministrio Pblico zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica, entre outras funes.A mesma Constituio, no artigo 197, conceitua que so de relevncia pblica as aes e servios de sade. Portanto, cabe ao MP zelar para garantir que as autoridades executoras de fato ofeream servios que a Constituio e a lei mandam que sejam proporcionados aos cidados. Para a defesa em juzo dos interesses difusos e coletivos indisponveis, o MP tem legitimidade para o ajuizamento de ao civil pblica. Nosso propsito era identificar o descumprimento da lei, mas antes de solicitar punies por meio de uma ao civil pblica, o objetivo era educar e corrigir esses problemas, porque a infeco hospitalar est sempre presente e precisa de uma fiscalizao constante, diz Reynaldo Mapelli Jnior, Promotor de Justia e Coordenador da rea de Sade Pblica do
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Centro de Apoio Operacional (CAO) Cvel e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico do Estado. A partir do nmero crescente de queixas que chegavam ao MP, a infeco hospitalar foi elencada como um dos temas prioritrios para o binio 2009-2010. Impossvel se pensar em uma poltica pblica de reduo das infeces hospitalares se o Poder Pblico no tem sequer um diagnstico da situao, diz Reynaldo Mapelli. O descumprimento dos cuidados relativos infeco hospitalar tambm pode ser punido como infrao sanitria e mesmo de tica mdica, quando envolve omisso por parte do profissional.A resoluo 48 da Anvisa a Agncia Nacional deVigilncia Sanitria , de 2 de junho de 2000, traz um roteiro de inspeo do programa de controle de infeco hospitalar, definindo procedimentos que as instituies devem adotar. Segundo Fernando Galvenese, o Roteiro de Inspeo do Controle de Infeco Hospitalar da Anvisa divide as aes em diferentes riscos potenciais. No primeiro item esto as aes classificadas de imprescindveis, I; no segundo, as necessrias N. Nos dois casos, as instituies tm um prazo para adequao e podem receber punies administrativas estabelecidas na legislao sanitria, que prev inclusive a interdio do local. Na terceira classificao esto aes recomendveis, R; e por ltimo, as informativas, INF. Nesses casos, as instituies so orientadas para as devidas correes. A resoluo traz um roteiro de inspeo detalhado que permite prpria comisso do hospital avaliar os procedimentos e tomar as medidas corretivas. um roteiro claro e prtico, que pode ser seguido pelas instituies com bons resultados no controle da infeco hospitalar, diz Galvanese. Outra diferena que o roteiro da Anvisa est mais voltado para as aes, ou processos. A inteno do Cremesp e do MP, no entanto, era conhecer de fato o que acontece nos hospitais do Estado, diz Fernando Galvanese. Um mau negcio Uma das fragilidades do instrumento da Anvisa estaria na prpria estrutura do SUS, que por ser nica e descentralizada, deixa sob um mesmo comando o executivo, ou o secretrio municipal e estadual de sade, por exemplo a funo de administrar os hospitais pblicos ao mesmo tempo
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que vistoria suas atividades, devendo punir suas prprias instituies que no cumprem a legislao. Duplicidade de funes que dificilmente se afinam. Antonio Tadeu Fernandes, presidente da Associao Brasileira de Controle da Infeco Hospitalar, refora que o sistema de reembolso de custos de assistncia praticado no Brasil desestimula as aes de preveno. Quando voc tem por trs uma operadora pagando, ou um sistema pblico de sade, tudo que voc gasta para tratar o paciente teoricamente reembolsado, ele afirma. Mas nada do que voc consome para prevenir, o hospital recebe de volta. Ento, pode parecer que controlar a infeco no bom negcio. Fernandes lembra que estudos norte-americanos demonstram que quando se tem uma comisso de infeco hospitalar atuante h uma economia quatro vezes superior quilo que se investe. Mas se voc for analisar cada instituio em particular, ela perde dinheiro, porque ela deixa de ganhar com os custos do tratamento da infeco e no recebe nada por implantar programas de controle. Esse mesmo sistema incentiva as instituies a reutilizarem materiais que seriam descartveis, aumentando o risco de infeces. Definindo o roteiro de inspeo Assim que o Departamento de Fiscalizao do Cremesp recebeu a incumbncia de fazer um levantamento da situao da infeco hospitalar, em julho de 2007, o ento chefe do Departamento de Fiscalizao Paulo de Tarso Puccini elaborou um roteiro de trabalho. O roteiro foi discutido por toda a equipe e em seguida apresentado a um consultor, o professor Eduardo Srvulo de Medeiros, da Unifesp. Em seguida se iniciou o treinamento dos mdicos fiscais, de forma que a pesquisa em campo fosse homogeinizada, diz Galvanese. Desde 1999, quando a Promotoria do Estado criou um grupo para cuidar especificamente da sade pblica, o MP e o Cremesp j fizeram vrias aes conjuntas. Cerca de 30% das fiscalizaes que o Conselho Regional de Medicina faz em hospitais, vem de denncias que chegam ao Ministrio Pblico.
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O grande diferencial que esse trabalho uma ao conjunta das duas instituies para verificar o controle das infeces hospitalares em todo o Estado de So Paulo, diz o promotor Reynaldo Mapelli. a primeira vez que uma parceria desse porte se realiza, diz. Normalmente, um promotor de Justia da rea da sade instaura um inqurito civil, que um instrumento de investigao, solicita o apoio tcnico do Cremesp, j que as aes, em geral, tratam de temas mdicos, como medicamentos, tecnologias novas, erro mdico, alm de vistorias nas instalaes. O Cremesp, por sua vez, sempre que verifica uma situao grave em uma instituio, envia um relatrio ao MP, diz Mapelli. Sade pblica a prioridade Uma inspeo piloto foi feita inicialmente em um hospital de So Paulo, que j tinha sido autuado quanto ao controle das infeces hospitalares. Profissionais das duas equipes fizeram uma nova inspeo, verificando todas as reas e testando o roteiro de itens a serem verificados. Em seguida se procedeu seleo da amostra aleatria de 158 hospitais, de forma que fosse a mais representativa, e deflagrada a vistoria ao mesmo tempo, tanto na Capital como no Interior, explica Mapelli. Feita a inspeo, os 158 relatrios foram encaminhados ao Ministrio Pblico que, por sua vez, vem acompanhando as medidas adotadas pelo promotor de cada comarca, sempre com o apoio tcnico das regionais do Cremesp. O descumprimento das lei 6.377/97 e da portaria 2.616/98, que tratam do controle da infeco hospitalar, prev desde a sanes individuais por exemplo, o diretor do hospital que no tomou as providncias pode estar sujeito a pena de deteno at multa que pode variar de R$ 2 mil a R$ 1,5 milho. A interdio, embora prevista tambm no regulamento da Vigilncia Sanitria, sempre avaliada diante do interesse da sade pblica. Mesmo em face de falta grave, feito um auto de infrao, o responsvel pelo servio comunicado e recebe um prazo para resolver ou informar o que vem sendo feito. O Ministrio Pblico segue caminho prprio, buscando primeiro ajustes administrativos e, posteriormente, uma ao civil pblica, que j
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o ajuizamento de um processo investigativo. Na impossibilidade de resolver de uma forma administrativa, a ao encaminhada ao Poder Judicirio e caber ao juiz estabelecer prazos e punies. J temos alguns promotores que arquivaram alguns casos, por no ver irregularidade. Outros instauraram inquritos civis para apurar os problemas elencados pelo Cremesp. E j temos promotores que ampliaram inclusive o leque de observao, incluindo outros hospitais da regio, para que visitas sejam feitas, diz o Reynaldo Mapelli. Irregularidades dos servios Dos 158 relatrios encaminhados pelos fiscais do Cremesp aos promotores das comarcas em abril passado, o Centro de Apoio Operacional do Ministrio Pblico tinha recebido informaes de 70 deles ou 44,30%, at 22 de setembro. Desses 70, apenas 4 (ou 2,53%) foram arquivados diretamente. Em todos os outros, o promotor da comarca em questo encontrou algum indcio de irregularidade. Entre os outros 66, trs deles (1,90%) se transformaram em portarias de Procedimento Preparatrio de Inqurito Civil. Nesses casos, o promotor entende que h evidencias de irregularidade e solicita mais documentos, seja ao hospital, seja uma nova fiscalizao do Cremesp, do Conselho Regional de Enfermagem. Pode tambm oficiar a Vigilncia Sanitria para que faa nova vistoria. Para o Procedimento Preparatrio, o promotor costuma dar prazo de 90 dias, prorrogvel por uma vez. Depois, ele poder tanto arquivar o caso como dar inicio formal a uma Ao Civil Pblica. Dos trs Procedimentos Preparatrios instaurados, um foi posteriormente convertido em Inqurito Civil. Nos outros 63 casos, o promotor entendeu que havia irregularidades e determinou providncias para a investigao, podendo oficiar o hospital, os fiscais do Cremesp, do Coren, assim como a Secretaria Municipal de Sade. Nesse andamento, ainda dentro do inqurito administrativo, o promotor pode fazer um Termo de Ajustamento de Conduta em comum
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acordo com o hospital, ou expedir uma recomendao, solicitando instituio hospitalar que tome as providncias em questo. Se ainda assim o promotor considerar que as irregularidades persistem, o Inqurito Civil ser transformado em Ao Civil Pblica e encaminhado ao Poder Judicirio, j com recomendao de penalidades a serem aplicadas. Quanto aos outros 88 relatrios, os promotores ainda no concluram as averiguaes, ou no comunicaram o resultado ao Centro de Apoio Operacional.
Um resumo dos nmeros at 22 de setembro de 2009
Dos 158 relatrios encaminhados aos promotores das comarcas, 70 foram devolvidos ao Centro de Apoio Operacional do Ministrio Pblico

4 foram arquivados 3 deles se transformaram em portarias de Procedimento Preparatrio de Inqurito Civil Em 63 foram encontrados indcios de irregularidades e iniciado Inqurito de Ao Civil Pblica

Monitoramento constante Segundo Reynaldo Mapelli,os promotores esto agora investigando a infeco hospitalar com a peculiaridade de cada cidade, ampliando o nmero de hospitais com o auxlio do Cremesp. Essa parceria continua, pois a prpria concepo do trabalho de um monitoramento constante. No uma coisa que se encerra aqui, at porque as situaes se alteram. A infeco hospitalar voc nunca zera, e esta a realidade dentro de qualquer unidade hospitalar. A vantagem dessa parceria que, enquanto o Cremesp tem a capacidade tcnica de organizar uma inspeo em quesitos amplos e especializados, o MP tem instrumentos jurdicos para obrigar o hospital a corrigir os problemas. Para isso, no existe um prazo legal. O que h so instrumentos que a lei d ao promotor para atuar antes mesmo da
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instaurao de um inqurito civil. Por exemplo, a primeira tentativa a resoluo do caso em sede administrativa, onde o hospital, reconhecendo os problemas, assinar um TAC, um Termo de Ajustamento de Conduta, no qual se prope a tomar medidas num determinado tempo, diz Mapelli. Se no houver esse entendimento, o MP tem o recurso do inqurito civil pblico. Por exemplo, diante das informaes fornecidas por um hospital, o promotor pode tanto se convencer de que o caso de arquivamento, quanto solicitar novos esclarecimentos e mesmo novas vistorias. A lei da ao civil pblica fala em dez dias de prazo, mas os promotores adotam o princpio da razoabilidade. Se o caso exige obras ou reorganizao das rotinas, o prazo pode se estender por 30 dias ou mais. Se for a simples falta de sabo nos lavatrios, 24 horas so suficientes, diz o promotor. Caso a ao civil pblica resulte num encaminhamento ao Poder Judicirio, o juiz estabelecer prazos de cumprimento ao hospital em questo, definindo multa cominatria para determinado perodo de tempo. Interdio tica: exemplo gacho Alm das aes da Vigilncia Sanitria, do Ministrio Pblico, do Cremesp, e mesmo de instituies mdicas que oferecem selos incentivando e cobrando um melhor controle na infeco hospitalar, um outro recurso vem sendo empregado pelo Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul. Trata-se da interdio tica, quando o Conselho se vale de sua competncia para punir os profissionais que esto exercendo suas atividades em locais desprovidos de condies de segurana mnima, colocando a vida do paciente em risco. Desta forma, o CRM-RS passou a interditar a atividade de mdicos em hospitais que no cumpriam regras bsicas de segurana, incluindo questes relativas infeco hospitalar. Caso o profissional persista em atender em local desapropriado, estar sujeito s penalidades do Conselho, inclusive a cassao do registro. Segundo Fernando Galvanese, a medida tem resultado em respostas rpidas por parte dos hospitais, sob o risco de ficarem sem a equipe profissional.
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Comisso de controle fundamental Por conta das dificuldades de avaliao do controle da infeco hospitalar, decorrentes das inmeras variveis que envolve, h poucas pesquisas no mundo com credibilidade para classificar o fator quantitativo. No entanto, todos os estudos reconhecidos na literatura internacional comprovam que a existncia de uma comisso de infeco hospitalar atuante faz uma diferena significativa. O mais conhecido dos trabalhos o Estudo Senic Study of Efficacy of Nosocomial Control que avaliou hospitais que aderiram por opo proposta de criao de comisses de controle de infeces nos EUA. Os hospitais foram acompanhados em dois perodos, entre os anos de 1974 e 1983. Os resultados mostraram que a ao da comisso de infeco hospitalar, chefiadas por pessoas empenhadas, resultou numa queda de 32% no ndice de infeco adquirida no stio do hospital. Segundo Galvanese, a Unifesp Universidade Federal de So Paulo fez um trabalho no Hospital So Paulo entre 1980 e 1985, e chegou a concluses semelhantes, constatando uma reduo no nvel de infeco de cerca de 40%. Resultados suficientes para demonstrar que a existncia de uma comisso que funcione, que faa reunies, que discuta, e que observe o que est acontecendo e introduza medidas para modificar o cenrio, pode reduzir em mais de um tero as taxas de infeco hospitalar. Ou seja, basta seguir o que diz a legislao vigente, para que este tipo de infeco seja reduzida enormemente, com ganhos incalculveis em vida, sofrimentos e gastos para o Estado. Pesquisa feita na Santa Casa de So Paulo1 revelou que o custo mdio mensal de uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar de R$ 49 mil. Deste total, 53,64% so gastos com recursos humanos, 36,63% com insumo e 9,73% com infraestrutura. Considerou-se que a Santa Casa tem 980 leitos e faz 50.415 internaes por ano.

1 Mauro Csar de Andrade, Infeco Hospitalar Anlise de Custos http://www.anvisa.gov.br/ servicosaude/controle/aula_10.ppt#11, consultado em setembro de 2009)

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Os desafios da comparao Nenhum programa teve sucesso quando tentou fazer um ranking de hospitais, misturando instituies de diferentes perfis, clnicos, cirrgicos, com UTIs ou sem, com ala de queimados ou no, com atendimento neonatal ou no. Desses esforos, feitos especialmente pelos norte-americanos, aproveita-se hoje os critrios diagnsticos para os vrios tipos de infeco hospitalar, o que permite vagamente que a avaliao dos hospitais possa ser homogeneizada. Mas este um processo complexo que os hospitais participam por adeso, e em nmero muito pequeno. Por exemplo, um critrio conhecido como NNISS (Sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Hospitalares, proposto pelo CDC), teve a adeso de apenas 300 hospitais dos cerca de 6 mil que existem nos EUA. S participam um pequeno grupo de hospitais de ponta, que garantem com isso um selo diferencial dentro do sistema de sade americano. A realidade do conjunto dos hospitais no revelada. H algumas tentativas de avaliao do parmetro de infeco hospitalar de acordo com o procedimento. Por exemplo, infeco respiratria relacionada ao uso de ventilao mecnica, infeco urinria pelo uso de cateter vesical, assim como casos de infeco em UTIs neonatal ou de adultos. Mas utilizar o ndice de infeco hospitalar como indicador de qualidade do conjunto dos hospitais nunca contribuiu para a reduo dessas porcentagens. No Brasil, alm da legislao da Vigilncia Sanitria e a auto-avaliao cobrada dos hospitais como j foi dito -, h outros programas voltados para a questo da infeco hospitalar. Um deles o Nacih Ncleo de Apoio ao Controle de Infeco Hospitalar, do Programa CQC APM.Trata-se do programa de Controle de Qualidade executado pela Associao Paulista de Medicina, do qual o Cremesp participa como patrocinador. Os hospitais que aderiram ao CQC tm reunies peridicas e trabalham dentro do princpio do benchmarketing, cada hospital apresentando seus nmeros, sem dizer os nomes da instituio. Desta forma, podem verificar se esto abaixo ou acima da mdia, considerando os demais hospitais participantes. O selo de qualidade uma referncia entre as instituies de sade.
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O corte presidencial A atual legislao sobre o controle da infeco hospitalar considerada prtica e moderna. Mas sua histria recente revela um descompasso entre aes do governo e as prioridades da sade pblica. O pas j contava com uma portaria de 1983, a de nmero 196, seguida pela 930, de 1992. Portanto, quando a primeira lei foi feita, a 9431 de 1997, os especialistas em infectologia e sade pblica j trabalhavam sobre o assunto havia quinze anos. A lei, no entanto, foi bastante descaracterizada e do projeto de 12 artigos encaminhado pelo Senado para sano do ento presidente Fernando Henrique Cardoso restaram 4 artigos e meio. Tudo que ficou da lei foi a obrigatoriedade de todo hospital ter uma comisso de infeco hospitalar e de organizar um programa para cumprimento das normas. Infectologistas e sanitaristas consideram que esse corte presidencial significou um enorme retrocesso na questo do controle da infeco hospitalar. A argumentao que a presidncia usou para vetar os demais artigos foi a de que o legislativo estava invadindo a competncia do executivo, j que os hospitais pblicos eram da competncia da Unio. Foram os tcnicos do Ministrio da Sade, encarregados de redigir a portaria 2616 de 1998, que conseguiram reverter a situao, diz Galvanese. Da forma como a lei tinha sido aprovada, no havia como um hospital criar sua comisso de inspeo. J a portaria estabeleceu membros consultores e executores, definindo o perfil dos profissionais e quantas horas tinham que se dedicar inspeo hospitalar, assim como todos os detalhes tanto do PCIH como do CCIF. A portaria 2616/98 define que cada hospital com at 200 leitos tenha uma comisso de infeco hospitalar com dois profissionais com nvel superior na equipe de executores, um preferencialmente enfermeiro, com 30 horas semanais de dedicao, outro de qualquer rea da sade, com 20 horas semanais dedicadas ao programa. Entre os consultores, devem constar representantes do corpo mdico, da enfermagem, da farmcia, do laboratrio de microbiologia e da administrao. Na prtica, no h como fiscalizar se essas horas esto sendo cumpridas
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pelos membros executores. A equipe de fiscalizao apenas verifica o livro de ponto e d um voto de confiana comisso. Quanto mais constantes as visitas da Vigilncia Sanitria, mais confivel fica esta relao (nos anexos, esto as ntegras dessas legislaes). Lavar as mos, um gesto essencial A lavagem das mos por parte dos profissionais da rea de sade um captulo parte dentro da histria da preveno da infeco hospitalar. Tanto os estudos norte-americanos (o Senic, entre outros), como o realizado na Unifesp, mostram que uma comisso de controle organizada pode reduzir entre 32% e 40% as infeces hospitalares. Nesses procedimentos esto desde a insero de cateter, a entubao, as barreiras entre rea limpa e infectada e, o mais primrio dos gestos, a lavagem das mos. No h estudos mostrando quanto essa atitude, praticada nas oportunidades necessrias, pode reduzir na taxa de infeco hospitalar. Mas acredita-se que seja o item mais importante. Tanto esse gesto importante que j h uma data, o dia 15 de maio de cada ano, para lembrar sua importncia. Nesse dia, no ano de 1847, o mdico hngaro Ignaz Philliph Semmelweis, chefe do hospital geral de Viena, onde trabalhava, colou na porta um cartaz onde obrigava todos os mdicos a lavarem as mos com uma soluo clorada antes de entrar na sala de parto do hospital. Isso ocorreu antes que os estudos de Pasteur revelassem a existncia dos micrbios, em 1865, 1867, observa Galvanese. Vinte anos antes, Semmelweis chamava de partculas cadavricas, que evoluam para a febre puerperal, e que matava as mulheres na enfermaria dos mdicos, no na enfermaria das parteiras, e a dedicou-se a investigar o que estava acontecendo. No Brasil, o Dia Nacional do Controle de Infeco Hospitalar s foi estabelecido em 15 de maio de 1999. O estudo do Cremesp-MP mostra que 28,1% das instituies no possuem de forma adequada o conjunto para a lavagem das mos nas reas crticas, pia com gua corrente, sabo lquido e toalhas de papel. O estudo, por no ser processual, no revela se os profissionais lavam as mos nas oportunidades necessrias.
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O ritual do aperto de mos Estender e apertar as mos um gesto de acolhimento e amizade que se emprega em quase todas as civilizaes, e que j perdura por milnios. Vale para todos os encontros e relaes, quando se apresentam pessoas, reencontram-se amigos, quando se fecham negcios, at na recepo que o mdico oferece ao paciente no consultrio. Somos uma civilizao do aperto de mos. A gripe H1N1 trouxe um certo desconforto na prtica desse cumprimento, j que o vrus pode, teoricamente, ser transmitido por esse tipo de contato. Mas a lavagem das mos preconizada h mais de um sculo e meio. Uma srie de pesquisas vem tentando explicar porque os profissionais de sade, os mdicos particularmente, no lavam as mos com a frequncia que deveriam fazer. Os estudos quantificam o que chamam de oportunidades de lavagem de mo momentos em que a lavagem das mos traria benefcios para a segurana dos profissionais e do doente. Ou seja, cada vez que o profissional manipula um paciente, antes e depois da manipulao, quando toca o entorno do paciente, aperta o interruptor, desliga um aparelho, abre a maaneta.Tudo o que feito imediatamente antes ou depois de lidar com o paciente objeto de lavagem de mos, diz Galvanese. De alguma maneira, o contato passa (um possvel vrus) de um objeto inanimado para o paciente, ou do paciente para um objeto inanimado. Os pesquisadores contam essas oportunidades de lavagem de mos e quantificam quantas foram efetivadas. Quando se faz a contagem pela primeira vez, o nmero de lavagens de mos muito pequeno, no chega a 40%. Depois que se faz um treinamento, as oportunidades aproveitadas quase dobram. Mas alguns meses depois, as atitudes voltam ao estgio inicial, diz Galvanese. Esses estudos tambm mostram que os mdicos so os profissionais que menos lavam as mos, bem menos que os enfermeiros. Galvanese cita um pesquisador suo Didier Pitet, presidente da comisso de controle de infeco hospitalar de um grande hospital em Genebra, que depois de muitos estudos concluiu que lavam as mos aqueles que foram educados desde pequeno a lav-las. Mudar os hbitos depois, fica muito difcil.
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A CONSTRUO DO MODELO DE AVALIAO

Concluses de outros estudos mostram que profissionais que trabalham em UTIs, e que por isso esto a todo momento tocando o paciente ou o entorno desse paciente, no teriam tempo para lavar as mos todas as vezes consideradas necessrias. Para esses profissionais, o emprego do lcool gel veio facilitar, j que seu uso bastante mais rpido. Todos esses estudos trazem uma concluso em comum, a de que os estmulos aos profissionais quanto aos gestos que podem evitar a infeco hospitalar devem ser permanentes, caso contrrio, as prticas so esquecidas. A dificuldade do seguimento no ps-alta A preciso dos nmeros esbarra em outra dificuldade, o seguimento dos pacientes depois da alta hospitalar. A maioria dos doentes com alta, uma vez diante de recada da doena por infeco ou outras causas, no vai necessariamente procurar o mesmo hospital, ou no ser atendido no mesmo ambulatrio do hospital que o operou. E se for, no encontrar a mesma equipe mdica. Pacientes que passam por cirurgias em hospitais privados, em caso de complicaes, vo retornar ao consultrio do mdico que fez o procedimento. Essa informao jamais chegar ao hospital onde ele fez a cirurgia, de forma que no ser registrada como um caso de infeco hospitalar. Alguns hospitais pblicos utilizam prticas como a de oferecer um nmero de telefone ao paciente e seus familiares, solicitando que comuniquem qualquer alterao na evoluo do tratamento. Segundo a pesquisa, 72% dos hospitais no fazem um acompanhamento dos pacientes no ps-alta, seja passivamente por informaes telefnicas, seja monitorando as reinternaes, acompanhando pelo menos os casos mais graves decorrentes da infeco hospitalar. A maioria dos hospitais, no entanto, faz um acompanhamento da situao clnica do paciente no perodo em que est internado, pois nesta fase que a grande maioria das infeces hospitalares se manifesta. Esta prtica, embora no preencha todas as exigncias da legislao, traz resultados prticos importantes. O rpido monitoramento, com o recurso
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

ao laboratrio de microbiologia, pode inclusive impedir que um surto se propague nas enfermarias. Na prtica, a ao com resposta mais positiva, pois permite detectar reas como a cardiologia, a pediatria, ou ortopedia, por exemplo, com alguma indicao de surto. Com menos recursos, e mais abrangncia, possvel monitorar todos os casos graves de infeco hospitalar, sejam aqueles que ainda esto nas enfermarias, sejam aqueles que retornam em decorrncia dessa infeco.

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

PARTE IV
Entenda o perfil da amostra

O presente diagnstico comeou a ser elaborado a partir de solicitao do Ministrio Pblico Estadual que, entre outras questes relacionadas sade, chamava a ateno para o controle da infeco hospitalar. O nmero de queixas, segundo a procuradoria, exigia um levantamento mais detalhado desse quesito dentro dos hospitais pblicos e privados. Em julho de 2007, a Diretoria do Cremesp solicitou ao seu Departamento de Fiscalizao que oferecesse um parecer sobre a proposio encaminhada pelo Ministrio Pblico sugerindo um trabalho conjunto e especfico a respeito da questo da infeco hospitalar (Ofcio Ref. GAESP 201/2007).A proposta do MP era a realizao de um programa de visitas de inspeo e monitoramento em estabelecimentos pblicos e privados, a fim de avaliar in loco as condies do controle da infeco hospitalar no Estado. O Cremesp j realiza fiscalizaes peridicas sobre essa questo.Embora o nmero de inspees especficas seja pequeno, sempre que ocorre uma vistoria em hospitais h uma ateno especial para a infeco hospitalar. Paralelamente como se ver ao longo do texto h um controle realizado pela Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade, alm de programas como o CQC, da Associao Paulista de Medicina. Mesmo contando com diferentes vistorias, o Cremesp no dispunha de informaes sistematizadas e segmentadas para oferecer ao Ministrio Pblico. Por essa razo, o Cremesp definiu-se pela realizao de um trabalho
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ENTENDA O PERFIL DA AMOSTRA

de vistoria e diagnstico especfico dessa questo, o qual possibilitaria uma ao mais abrangente de monitoramento dos hospitais do Estado. A parcer ia com o Ministr io Pblico viabilizar ia uma condio transformadora dos problemas encontrados, tambm pela ao civil pblica desta instituio. Amostra pesquisada representa 725 hospitais Nos primeiros contatos do Ministrio Pblico com o CRM, a procuradoria desejava que fosse feita uma avaliao do conjunto dos hospitais do Estado. Mas isso absorveria todo a equipe de fiscalizao do CRM e por muitos meses, lembra Fernando Galvanese, do Departamento de Fiscalizao do Cremesp. Optou-se ento por uma amostra, com a condio de que fosse a mais significativa possvel e que representasse fielmente o perfil do conjunto dos hospitais. Foram considerados como alvo todos os hospitais do Estado de So Paulo com mais de 19 leitos de internao, pblicos e privados, excluindo-se os psiquitricos e os crnicos-asilares. Nesse universo, existiam na poca, julho de 2007, 725 hospitais no Estado, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade CNES/MS 580 privados e 145 pblicos. A populao-alvo da pesquisa, ou seja, o conjunto dos hospitais com mais de 19 leitos e excluindo-se psiquitricos e asilares, pode ser vista na Tabela 1, separados por esfera administrativa e nmero de leitos. Por exemplo, os privados representam 80% em nmero de hospitais, contra 20% do pblicos. O total de leitos privados cai para 70,4%, contra 29,6% dos pblicos. Cerca de 25,1% dos hospitais privados so considerados de pequeno porte, entre 20 e 50 leitos, contra apenas 4,0% dos pblicos nessa situao. A amostragem foi probabilstica e estratificada segundo o nmero de leitos e a natureza administrativa, se pblica ou privada. As informaes, tomadas do Cadastro Nacional de Establecimento de Sade CNES/MS podem ser vistas na Tabela 1.
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 1

Distribuio dos hospitais do Estado de So Paulo com mais de 19 leitos, no psiquitricos ou crnicos-asilares, segundo esfera administrativa e nmero de leitos. So Paulo 2007.
Esfera Privada Leitos 20 a 50 50 a 100 100 a 200 200 ou + Privada Total Pblica 20 a 50 50 a 100 100 a 200 200 ou + Pblica Total Total
Fonte: CNES/Datasus - consultado em 14/9/07

Hospitais N 182 191 148 59 580 29 29 40 47 145 725 % 25,1 26,3 20,4 8,1 80,0 4,0 4,0 5,5 6,5 20,0 100,0 N

Leitos % 7,2 16,1 24,5 22,6 70,4 1,1 2,4 6,9 19,2 29,6 100,0 6.180 13.748 20.933 19.264 60.125 970 2.009 5.883 16.364 25.226 85.351

A tabela 2, a seguir, mostra os resultados dos clculos para cada um dos estratos populacionais, conforme parmetros acrescidos de 10%, utilizado fator de correo para perdas. Na definio do tamanho da amostra, calculada com o programa DINAM 1.01, foi considerado um grau de confiana de 95%, proporo esperada de 0,5 e margem de erro absoluto de 20%. Da populao de estudo, inicialmente estabelecida em 162, quatro dos hospitais no estavam ativos, definindo-se o nmero total da amostra em 158. O total corresponde a 21,8% do total, amostra considerada bastante alta e segura para os critrios estatsticos. Na composio da amostra, a equipe considerou o perfil do conjunto dos hospitais, levando em considerao uma srie de caractersticas gerais.
1 Arango H.G, Mendes S.T. Bioestatstica: Terica e Computacional. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005)

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ENTENDA O PERFIL DA AMOSTRA

Tabela 2

Nmero de hospitais do Estado de So Paulo com mais de 19 leitos, no psiquitricos ou crnicos-asilares e tamanho da amostra, segundo esfera administrativa e nmero de leitos. So Paulo 2007.
Esfera Privada Leitos 20 a 50 50 a 100 100 a 200 200 ou + Privada Total Pblica 20 a 50 50 a 100 100 a 200 200 ou + Pblica Total Total
Fonte: CNES/Datasus - consultado em 14/9/07

Populao-alvo 182 191 148 59 580 29 29 40 47 145 725

Populao de estudo 25 25 24 19 93 16 16 18 19 69 162

Como se ver, o nico critrio empregado na apresentao dos resultados dos trabalhos de vistoria foi o da natureza da instituio, se pblica ou privada.Vale lembrar que na composio da amostra 58,9% dos hospitais so privados (total de 93) e 41,1% so pblicos, total de 65. A classificao e avaliao segundo critrios mais refinados como localizao geogrfica dos hospitais, especialidade, nmero de leitos, tipo de atendimento, ausncia ou presena de UTIs, entre outros, no foi considerada por se tratar de uma amostra. Dizer que hospitais de ensino cumprem ou descumprem mais a legislao pode induzir a erros, j que dentro da amostra eles seriam estatisticamente irrelevantes. De todo modo, para que a construo da amostra fosse a mais fiel possvel, todos esses critrios foram considerados, como se ver a seguir. Eles possibilitam tambm que se tenha um perfil do conjunto dos hospitais que atuam no Estado, de acordo com vrias de suas caractersticas.A enorme variao no perfil de atendimento dos hospitais permite compreender melhor a opo
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

da pesquisa em avaliar a infeco hospitalar pelos procedimentos e recursos exigidos pela legislao, e no pela classificao de taxas de infeco. Hospitais representam todas as delegacias do Cremesp Mais de um tero de todas as instituies que compem a amostra, ou 35,4%, ficam na Grande So Paulo, enquanto na delegacia do Cremesp de Campinas esto 16,5%, na de So Jos do Rio Preto, 9,5%, e na de Ribeiro Preto, 8,9%. Os pblicos, 52,3%, esto mais concentrados na Grande So Paulo que os privados, 23,7%. Em decorrncia, em todas as delegacias do Interior h mais hospitais privados que pblicos. Como os hospitais com maior nmero de leitos so pblicos, a iniciativa privada, lucrativa ou beneficente, se estendeu por maior nmero de cidades, com instituies proporcionalmente menores.
Tabela 3

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e a Delegacia do Cremesp onde se localiza. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio Delegacia Grande So Paulo Campinas So Jos do Rio Preto Ribeiro Preto Santo Andr Presidente Prudente Bauru So Jos dos Campos Santos Sorocaba Taubat Total
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Pblica N 34 10 4 1 4 3 3 1 3 2 0 65 % 52,3 15,4 6,2 1,5 6,2 4,6 4,6 1,5 4,6 3,1 100,0

Privada N 22 16 11 13 7 6 4 6 2 2 4 93 % 23,7 17,2 11,8 14,0 7,5 6,5 4,3 6,5 2,2 2,2 4,3 100,0 N 56 26 15 14 11 9 7 7 5 4 4 158

Total % 35,4 16,5 9,5 8,9 7,0 5,7 4,4 4,4 3,2 2,5 2,5 100,0

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ENTENDA O PERFIL DA AMOSTRA

Universo representa instituies de todos os portes A amostra dos 158 hospitais visitados, estratificada segundo faixa do nmero de leitos e natureza da instituio, apresentada na tabela 4. Como se esperava a partir do universo alvo, 51,9% dos leitos esto em hospitais de pequeno e mdio porte aqueles que tm entre 20 e 100 leitos. A outra metade dos leitos est distribuda entre hospitais de 100 a 200 leitos, ou com mais de 200 leitos.
Tabela 4

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e o nmero de leitos, segundo faixas. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio Leitos operacionais 20 a 50 50 a 100 100 a 200 200 ou + Total
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Pblica N 14 15 17 19 65 % 21,5 23,1 26,2 29,2 100,0

Privada N 29 24 22 18 93 % 31,2 25,8 23,7 19,4 100,0 N 43 39 39 37 158

Total % 27,2 24,7 24,7 23,4 100,0

Hospitais pblicos estaduais tm mais leitos Como se observa naTabela 5, os hospitais pblicos estaduais so aqueles com maior mdia de leitos, atingindo 213, com os municipais caindo para 105. J entre os privados, os beneficentes tm em mdia 124 leitos, contra 109 dos privados lucrativos. Confirma-se a tendncia da sade pblica nas ltimas dcadas, onde os hospitais de maior porte, a maioria deles tercirios, se concentram na Regio Metropolitana, mantidos pelo Estado.As Santas Casas, por sua vez, tm grandes hospitais nos municpios de mdio e grande porte no interior do Estado.
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 5

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio, o nmero e a mdia de leitos operacionais. So Paulo, 2008.
Natureza da instituio Pblica Pblico municipal Pblico estadual Pblico federal Total Privada Privado lucrativo Privado beneficiente Total Total
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Hospitais 39 26 65 38 55 93 158

Leitos operacionais N 4.078 5.530 9.608 4.130 6.825 10.955 20.563 % 19,8 26,9 46,7 20,1 33,2 53,3 100,0 Mdia 105 213 148 109 124 118 130

Maioria dos hospitais so do SUS e conveniados A amostra tambm classificou os hospitais por tipo de clientela. Embora as instituies sejam divididas pela sua natureza entre pblicos e privados, h nuncias importantes nesse conjunto. Por exemplo, do conjunto de hospitais pblicos, 89% atendem exclusivamente pacientes vindos do SUS ou seja, cobertos pelo sistema pblico de sade. Os outros 11% atendem tambm pacientes privados particulares ou de convnio -, caracterizando o que se chama de segunda porta, o que leva a atendimentos diferenciados entre os que pagam e aqueles que no pagam (veja grfico 1). Da mesma forma, entre os hospitais privados, h 44% que atendem s pacientes privados, 6% que recebem apenas SUS, e 50% que atendem SUS e privados (veja grfico 2). Num sistema que carece de financiamento pblico, e no qual muitos privados dependem de planos de sade que remuneram abaixo dos custos, a manuteno de uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar resvala no oramento da instituio. Em decorrncia, os privados atendem menos integralmente a legislao. H hospitais, especialmente os pequenos e mdios, que no atendem todos os requisitos porque no
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ENTENDA O PERFIL DA AMOSTRA

podem arcar com os custos, no porque no querem, diz Dante Montagnana, presidente do Sindhosp, sindicato que rene os hospitais privados e beneficentes do Estado de So Paulo.
Grfico 1

Tipo de atendimento nos hospitais pblicos. So Paulo, 2008

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Grfico 2

Tipo de atendimento nos hospitais privados. So Paulo, 2008

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Especializados e de ensino so em maior nmero entre os pblicos Outro diferencial que a montagem da amostra considerou foi a separao entre hospitais gerais e especializados, comparando pblicos com privados. Entre os pblicos, 16,9% so especializados, contra 4,3% entre os privados. Da mesma forma, quando se compara pelo critrio de atividade de ensino, v-se que os hospitais pblicos esto muito mais envolvidos nessa atividade. Por exemplo, 20,0% dos pblicos so hospitais de ensino, quer dizer, esto diretamente ligados a alguma escola mdica ou relacionada ao ensino da sade. Entre os privados, apenas 4,3% esto nessa condio. Quando se considera os hospitais que tem alguma atividade de ensino, os pblicos so 23,1% e os privados, 8,6%. No geral, 87,1% das instituies privadas nada tm a ver com atividades de ensino. O diagnstico leva a duas consideraes: de um lado, um maior nmero de hospitais pblicos so especializados, e um nmero mais significante ainda desenvolve atividades de ensino. Significa que, na sua maioria, as instituies pblicas recebem casos de maior complexidade,
Grfico 3

Distribuio dos tipos de hospitais, segundo natureza da instituio. So Paulo, 2008.

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

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ENTENDA O PERFIL DA AMOSTRA

Grfico 4

Desenvolvimento de atividades de ensino, segundo natureza do hospital. So Paulo, 2008.

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

mais susceptveis infeco hospitalar. Ao mesmo tempo, contam com vigilncia extra por ter a funo, como hospital de ensino, de dar o exemplo aos alunos. Os privados ficariam com casos menos graves, mas tm a vantagem de escapar ao controle que um hospital de ensino sempre exerce. Como se ver no captulo dos resultados, em muitos itens os privados descumprem mais as regras que as instituies privadas. OSs j so 20% na gesto pblica Outro diferencial considerado na amostra foi o modelo de gesto adotado pelos hospitais pblicos. Como se trata de uma amostra, seria imprudente tirar concluses quanto ao controle de infeces segundo esse critrio, por conta do pequeno nmero. De todo modo, vale lembrar que 55% dos hospitais pblicos esto sob administrao direta, os outros esto divididos entre autarquias, fundaes, OSS/OSCIP e consrcios. Chama a ateno o fato de em pouco tempo as empresas tipo
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

OSS e OSCIP estarem no comando dos hospitais pblicos, refletindo o processo de transferncia das responsabilidades pblicas para a iniciativa privada. Como j foi informado, o resultado das vistorias mostrou que em muitos itens os privados cumprem menos as regras sanitrias no que se refere infeco hospitalar.
Grfico 5

Formas de gesto adotadas nos hospitais pblicos. So Paulo, 2008

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

A distribuio por reas de alto risco Quando se trata de infeco hospitalar, um dos fatores mais importantes a atividade exercida pelo hospital. De uma instituio predominantemente clnica ou peditrica, espera-se uma taxa de infeco hospitalar muito inferior de um hospital tercirio com UTIs e porta aberta para pronto-socorro. No quer dizer que um possa cumprir ou descumprir menos a legislao que outro. Segundo a amostra lembrando que a base foi o Cadastro Nacional dos Establecimentos de Sade 39,9% no tinham UTI adulto, 63,3% no ofereciam UTI neonatal, 73,4% no tinham berrio de alto risco e UTI peditrica, e 96,2% no contavam com unidade para queimados. Por ser estrutural, no era inteno desse
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ENTENDA O PERFIL DA AMOSTRA

levantamento mostrar se havia falha nos servios, ou na qualidade na sua oferta. A inteno era mostrar o nmero de instituies que estavam desenvolvendo atividades com maior risco para a infeco hospitalar. A tabela 6 mostra a existncia dos servios e a quantidade de salas ou leitos.
Tabela 6

Distribuio dos hospitais estudados, segundo atividades/reas existentes na instituio. So Paulo, 2008
Existncia do servio Atividade/rea Salas cirrgicas UTI adulto Salas de parto* UTI neonatal Berrio alto risco UTI peditrica Unidade de TRS Molstias infecciosas Onco e hematologia Unidade de queimados
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Sim N 148 95 82 58 42 42 22 19 15 6 % 93,7 60,1 51,9 36,7 26,6 26,6 13,9 12,0 9,5 3,8 N 10 63 76 100 116 116 136 139 143 151

No % 6,3 39,9 48,1 63,3 73,4 73,4 86,1 88,0 90,5 96,2

Quantidades 718 salas 1.212 leitos 221 salas 655 leitos 396 leitos 302 leitos 322 leitos 463 leitos 223 leitos 97 leitos

* Inclu salas de operao parto normal e salas de operao parto cesrea

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

PARTE V
Um balano do resultado das vistorias

Sobre a comisso de controle de infeco hospitalar No programa de vistoria elaborado conjuntamente pelo Ministrio Pblico e o Cremesp, a existncia e o funcionamento das comisses de controle de infeco hospitalar foram avaliados segundo oito itens. Praticamente todos eles compem diploma legal que regulamente a questo, ou seja, esto previstos e detalhados em legislao especfica. A inexistncia de uma Comisso, uma das omisses mais grave pois faz crer que nenhuma ao vinha sendo tomada -, foi observada em 7,6% dos hospitais visitados. Em 11,4% deles, a Comisso no estava formalizada. Nos dois casos, as instituies pblicas apresentavam um quadro pior: cerca de 14% no tinham comisso formalizada e em 11% a comisso no existia. Na ponta dos maiores infratores, 56,3% das instituies no padronizavam os materiais, e 53,8% no tinham membros executores do Programa, conforme a lei. No primeiro caso a no padronizao de materiais os pblicos atingem 63%. Mas no segundo, cerca de 60%dos hospitais privados no tinham membros executores, contra 33% dos pblicos. Os privados tambm esto pior quanto infraestrutura mnima, 48% no tm, contra 31% entre os pblicos. Os privados esto igualmente em pior situao que os pblicos com relao s reunies peridicas, aos membros consultores exigidos por lei e existncia de um regimento interno.
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UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

Como se pode observar, as instituies privadas falham mais que as pblicas quando se trata de infraestrutura ou execuo de atividades, o que pode ser atribudo ao custo dessas aes.
Grfico 6

Caractersticas das comisses de controle de infeco hospitalar (CCIH), segundo a natureza da instituio. So Paulo, 2008.
A CCIH: NO participa da padronizao de materiais NO tem membros Executores conforme Lei NO tem infraestrutura mnima NO realiza reunio peridica NO tem membros Consultores conforme lei NO possui regimento interno NO est formalizada NO existe 11,4% 7,6% Hospitais pblicos
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

56,3%

53,8% 41,1% 31,0% 24,1% 22,8%

Hospitais privados

Todos

Sobre o programa de controle de infeco hospitalar No roteiro de inspeo, Ministrio Pblico e Cremesp avaliaram o funcionamento dos Programas como um todo. Foi dada ateno especial ao critrio de diagnstico das infeces hospitalares utilizado pela instituio. A sistemtica de vigilncia utilizada, se ativa ou passiva, e em quais reas. A programao de visitas a reas crticas e os respectivos relatrios. Normas e rotinas formais existentes e os indicadores habitualmente calculados e utilizados.
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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

No total, foram avaliados dez itens. Em 45,6% dos hospitais visitados, no havia um programa de controle de infeco, em 46,2% no existia programa de treinamento. Nesse item, a no existncia de treinamento foi verificada em 55% dos hospitais privados, contra 40% dos pblicos. Os privados tambm esto em situao de maior descuido com a infeco hospitalar quando se trata da orientao no uso de antimicrobianos e ao controle no uso desses medicamentos (veja grfico 7).
Grfico 7

Distribuio dos hospitais do estudo, segundo a natureza da instituio e a condio inadequada de funcionamento do programa de controle de infeco hospitalar. So Paulo, 2008.
A CCIH: NO detecta na ps alta NO padroniza materiais NO padroniza medicamentos NO divulga informaes NO h programa de treinamento NO existe um Programa NO define um SVIH NO orienta uso de antimicrobianos NO controla antimicrobianos NO notifica ao SVIH 13,9% 51,9% 49,4% 46,2% 45,6% 43,0% 39,2% 35,4% 60,1% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

72,2%

Hospitais pblicos
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Hospitais privados

Todos

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UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

A inspeo tambm procurou identificar hospitais que tinham ou no critrios para a identificao das infeces hospitalares. Verificou-se que 20,9% das instituies visitadas no tinham critrio algum. Nesse grupo, 25,8% eram privados e 13,8%, pblicos.A grande maioria, 73,4%, adotavam a verso divulgada pela APCEIH e pela Secretaria de Estado da Sade. Como feita a vigilncia do controle das infeces A vigilncia de aes, omisses e situaes que podem potencialmente levar a uma infeco hospitalar podem ser feitas em reas globais, ou seja, no conjunto do stio hospitalar, ou focadas nas reas crticas. Podem tambm ser ativas, quando a Comisso toma a iniciativa, ou passiva, quando a Comisso acionada a partir de um fato ou constatao.Verificou-se que a vigilncia global uma sistemtica utilizada por 69,6% dos hospitais, enquanto 74,7% empregam a vigilncia de reas crticas. A vigilncia das infeces por topografia foi sempre superior a 60% de freqncia. Como se ver na Tabela 7, 54,4% das instituies faziam vigilncia global ativa, contra 15,2%, passiva. Instituies pblicas e privadas apresentam desempenho semelhante. J na vigilncia em reas crticas, 73,8% dos hospitais pblicos faziam vigilncia ativa, contra 60,2% dos privados. Chamam a ateno alguns tpicos como a vigilncia e o controle no uso de germicida e de sabo, que no ocorriam em mais de 20% dos hospitais visitados. Nesses casos, a falta de controle do uso de germicida e sabo, de forma ativa ou passiva, chegou a 25% entre os hospitais privados e a 15% entre os pblicos. A vigilncia por meio de cultura, necessria para detectar focos de infeco ainda no seu incio, no era feita por cerca de 30% das instituies.

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 7

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e a sistemtica de vigilncia das infeces hospitalares utilizada. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio Sistemtica de vigilncia Vigilncia de IH global Realiza Sim ativa Sim passiva No Total Vigilncia em reas crticas Todas ativas Todas passivas Uma ativa Uma passiva Nenhuma Total Vigilncia trato urinrio Sim ativa Sim passiva No Total Vigilncia trato respiratrio Sim ativa Sim passiva No Total Vigilncia stio cirrgico Sim ativa Sim passiva No Total Vigilncia corrente sangunea Sim ativa Sim passiva No Total Pblica N 35 14 16 65 48 3 1 0 13 65 47 3 15 65 47 3 15 65 42 9 14 65 47 3 15 65 % 53,8 21,5 24,6 100,0 73,8 4,6 1,5 20,0 100,0 72,3 4,6 23,1 100,0 72,3 4,6 23,1 100,0 64,6 13,8 21,5 100,0 72,3 4,6 23,1 100,0 Privada N 51 10 32 93 56 4 6 0 27 93 58 6 29 93 57 6 30 93 53 17 23 93 56 7 30 93 % 54,8 10,8 34,4 100,0 60,2 4,3 6,5 29,0 100,0 62,4 6,5 31,2 100,0 61,3 6,5 32,3 100,0 57,0 18,3 24,7 100,0 60,2 7,5 32,3 100,0 N 86 24 48 158 104 7 7 0 40 158 105 9 44 158 104 9 45 158 95 26 37 158 103 10 45 158 Total % 54,4 15,2 30,4 100,0 65,9 4,4 4,4 25,3 100,0 66,5 5,7 28,5 100,0 65,8 5,7 28,5 100,0 60,1 16,5 23,4 100,0 65,2 6,3 28,5 100,0

91

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

Tabela 7 - cont.

Natureza da Instituio Sistemtica de vigilncia Realiza Pblica N 27 12 26 65 5 4 56 65 6 4 55 65 35 9 21 65 % 41,5 18,5 40,0 100,0 7,7 6,2 86,2 100,0 9,2 6,2 84,6 100,0 53,8 13,8 32,3 100,0 Privada N 37 10 46 93 16 8 69 93 16 7 70 93 48 18 27 93 % 39,8 10,8 49,5 100,0 17,2 8,6 74,2 100,0 17,2 7,5 75,3 100,0 51,6 19,4 29,0 100,0 N 64 22 72 158 21 12 125 158 22 11 125 158 83 27 48 158 Total % 40,5 13,9 45,6 100,0 13,3 7,6 79,1 100,0 13,9 7,0 79,1 100,0 52,5 17,1 30,4 100,0

Vigilncia Sim ativa antimicrobiano Sim passiva No Total Vigilncia uso de germicida Sim ativa Sim passiva No Total Vigilncia uso de sabo Sim ativa Sim passiva No Total Vigilncia cultura Sim ativa Sim passiva No Total
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Visitas de inspeo programadas no so cumpridas A equipe de vistoria levantou a programao e os relatrios de visitas feitas s reas crticas pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar em cada instituio visitada. Num primeiro quadro (tabela 8), aparecem as visitas programadas, ou seja, aquela previstas em calendrio da instituio. Na segunda tabela, de nmero 10, observa-se o relatrio de visitas feitas nos ltimos 12 meses. Uma dos fatos que se evidencia a diferena entre uma e outra, com um nmero de visitas realmente relatadas muito menor que aquelas programadas. Ou parte das visitas programadas no foram realizadas, ou parte dos relatrios no foram feitos.
92

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 8

Distribuio dos hospitais estudados, segundo natureza da instituio e programao de visitas nas reas crticas. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio rea UTI Adulto Relatrio Sim No Total UTI Peditrica Sim No Total UTI Neonatal Sim No Total UTI Coronria Sim No Total UTI Queimados Sim No Total UTI Transplante Sim No Total UTI Oncologia Sim No Total Pblica N 28 8 36 18 3 21 21 8 29 3 4 7 2 0 2 0 1 1 2 2 4 % 77,8 22,2 100,0 85,7 14,3 100,0 72,4 27,6 100,0 42,9 57,1 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 50,0 50,0 100,0 Privada N 34 17 51 16 3 19 20 9 29 6 4 10 4 0 4 2 0 2 5 3 8 % 66,7 33,3 100,0 84,2 15,8 100,0 69,0 31,0 100,0 60,0 40,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 62,5 37,5 100,0 N 62 25 87 34 6 40 41 17 58 9 8 17 6 0 6 2 1 3 7 5 12 Total % 71,3 28,7 100,0 85,0 15,0 100,0 70,7 29,3 100,0 52,9 47,1 100,0 100,0 100,0 66,7 33,3 100,0 58,3 41,7 100,0

ignorado = 8 e no se aplica = 63

ignorado = 2 e no se aplica = 116

no se aplica = 100

no se aplica = 141

no se aplica = 152

no se aplica = 149

no se aplica = 143

93

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

Tabela 8 - cont.

Natureza da Instituio rea Centro Cirrgico Relatrio Sim No Total Centro de materiais Sim No Total
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Pblica N 32 24 56 32 26 58 % 57,1 42,9 100,0 55,2 44,8 100,0

Privada N 39 34 73 38 37 75 % 53,4 46,6 100,0 50,7 49,3 100,0 N 71 58 129 70 63 133

Total % 55,0 45,0 100,0 52,6 47,4 100,0

ignorado = 21 e no se aplica = 8

ignorado = 21 e no se aplica = 4

Chama a ateno a UTI de coronria, a unidades de oncologia, o centro cirrgico e o centro de materiais, nos quais menos de 60% dos hospitais tinham visitas programadas. A unidade de queimados, a UTI peditrica, a neonatal e a de adulto tinham visitas programas em mais de 70% das instituies. To importante quanto a programao de visitas da Comisso, o relatrio que registra a situao e comprova a real inspeo da equipe. Na unidade de queimados, existente num pequeno nmero de hospitais, 83,3% das instituies tinham relatrios, o mais alto ndice. Como se viu na tabela 8, todos os hospitais com unidade de queimados informaram que a Comisso fazia visitas peridicas. Para todas as outras reas, em menos de 60% das instituies foi constatada a realizao de relatrios.Apenas 33,3% dos hospitais que tinham unidades de transplantes faziam relatrios. Em praticamente todas as reas, as instituies privadas foram mais diligentes, com uma porcentagem de relatrios feitos muito acima das pblicas. Mesmo em unidades presentes em muitas instituies, como a UTI neonatal, 65,5% dos hospitais privados apresentavam relatrios, contra 44,8% dos pblicos. Na unidade coronria, a diferena era de 50% para 28,6%, a favor dos privados.
94

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 9

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e a existncia de relatrio de visita das reas criticas, nos ltimos 12 meses. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio rea UTI Adulto Relatrio Sim No Total UTI Peditrica Sim No Total UTI Neonatal Sim No Total UTI Coronria Sim No Total UTI Queimados Sim No Total UTI Transplante Sim No Total UTI Oncologia Sim No Total Pblica N 19 17 38 9 12 23 13 16 29 2 5 7 1 1 2 0 1 4 2 2 6 % 50,0 50,0 100,0 39,1 52,2 100,0 44,8 55,2 100,0 28,6 71,4 100,0 50,0 50,0 100,0 100,0 100,0 33,3 33,3 100,0 Privada N 31 20 51 13 6 22 19 10 29 5 5 10 4 0 4 2 0 5 3 5 9 % 60,8 39,2 100,0 59,1 27,3 100,0 65,5 34,5 100,0 50,0 50,0 100,0 100,0 100,0 60,0 40,0 100,0 33,3 55,6 100,0 N 50 37 89 22 18 40 32 26 58 7 10 17 5 1 6 5 1 3 5 7 12 Total % 56,2 43,8 100,0 55,0 45,0 100,0 55,2 44,8 100,0 41,2 58,8 100,0 33,3 66,7 100,0 83,3 16,7 100,0 41,7 56,7 100,0

ignorado = 6 e no se aplica = 63

ignorado = 2 e no se aplica = 116

no se aplica = 100

no se aplica = 141

no se aplica = 152

no se aplica = 149

ignorado = 1 e no se aplica = 145

95

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS


Tabela 9 - cont.

Natureza da Instituio rea Centro Cirrgico Relatrio Sim No Total Centro de materiais Sim No Total
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Pblica N 22 32 54 26 31 57 % 40,7 59,3 100,0 45,6 54,4 100,0

Privada N 33 40 73 32 43 75 % 45,2 54,8 100,0 42,7 57,3 100,0 N 55 72 127 58 74 132

Total % 43,3 56,7 100,0 43,9 56,1 100,0

ignorado = 23 e no se aplica = 8

ignorado = 22 e no se aplica = 4

Maioria dispunha de manuais de normas e rotinas A legislao que trata do controle da infeco estabelece que os hospitais devem ter manuais de normas sobre um grande nmero de rotinas praticadas no mbito hospitalar. A padronizao de procedimentos, desde simples curativos at o uso de antibiticos e os cuidados no stio cirrgico, so importantes tanto para a qualidade do atendimento como para a segurana do paciente, reduzindo o risco de infeces hospitalares. A equipe do Ministrio Pblico e de fiscalizao do Cremesp verificou a existncia ou no de manuais de normas para 16 diferentes rotinas ou procedimentos praticados nos hospitais. Em 84,8% das instituies visitadas foram encontrados manuais para a lavagem e higienizao das mos. Em outros dez procedimentos importantes como desinfeco e esterilizao, uso de cateter, infeco hospitalar do trato urinrio e do stio cirrgico mais de 60% das instituies tinham manuais. Metade delas tinham regras escritas para a qualidade da gua, controle de vetores e microbiologia. E apenas 41% tinham manuais para lavanderia e higiene dos alimentos. Nesses dois ltimos itens, apesar de atendidos em pequeno nmero, os privados apresentaram melhor resultado, 48,4% contra 32,3% nos pblicos, e 45,2% contra 33,8%, respectivamente. Nas demais rotinas, no houve diferena significativa entre pblicos e privados.
96

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 10

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e a existncia formal de manual de procedimentos e rotinas. So Paulo, 2008.
Procedimento ou rotina formal Lavagem de mos Natureza da Instituio Existncia Sim No Total Desinfeco e esterilizao Sim No Total Catter Sim No Total IH trato urinrio Sim No Total Precauo e isolamento Sim No Total Curativo Sim No Total Limpeza do ambiente Sim No Total IH de trato respiratrio Sim No Total IH stio cirrgico Sim No Total Pblica N 56 9 65 47 18 65 52 13 65 49 16 65 52 13 65 43 22 65 40 25 65 50 15 65 46 19 65 % 86,2 13,8 100,0 72,3 27,7 100,0 80,0 20,0 100,0 75,4 24,6 100,0 80,0 20,0 100,0 66,2 33,8 100,0 61,5 38,5 100,0 76,9 23,1 100,0 70,8 29,2 100,0 Privada N 78 15 93 72 21 93 65 28 93 68 25 93 65 28 93 70 23 93 73 20 93 59 34 93 59 34 93 % 83,9 16,1 100,0 77,4 22,6 100,0 69,9 30,1 100,0 73,1 26,9 100,0 69,9 30,1 100,0 75,3 24,7 100,0 78,5 21,5 100,0 63,4 36,6 100,0 63,4 36,6 100,0 N 134 24 158 119 39 158 117 41 158 117 41 158 117 41 158 113 45 158 113 45 158 109 49 158 105 53 158 Total % 84,8 15,2 100,0 75,3 24,7 100,0 74,1 25,9 100,0 74,1 25,9 100,0 74,1 25,9 100,0 71,5 28,5 100,0 71,5 28,5 100,0 69,0 31,0 100,0 66,5 33,5 100,0

97

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

Tabela 10 - cont.

Procedimento ou rotina formal Antibioticoprofilaxia

Natureza da Instituio Existncia Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Pblica N 42 23 65 46 19 65 37 28 65 30 35 65 34 31 65 21 44 65 22 43 65 % 64,6 35,4 100,0 70,8 29,2 100,0 56,9 43,1 100,0 46,2 53,8 100,0 52,3 47,7 100,0 32,3 67,7 100,0 33,8 66,2 100,0 Privada N 58 35 93 52 41 93 45 48 93 49 44 93 45 48 93 45 48 93 42 51 93 % 62,4 37,6 100,0 55,9 44,1 100,0 48,4 51,6 100,0 52,7 47,3 100,0 48,4 51,6 100,0 48,4 51,6 100,0 45,2 54,8 100,0 N 100 58 158 98 60 158 82 76 158 79 79 158 79 79 158 66 92 158 64 94 158 Total % 63,3 36,7 100,0 62,0 38,0 100,0 51,9 48,1 100,0 50,0 50,0 100,0 50,0 50,0 100,0 41,8 58,2 100,0 40,5 59,5 100,0

Uso de antimicrobiano

Qualidade de gua

Controle de vetores

Microbiologia

Lavanderia

Sim No Total

Higiene de alimentos

Sim No Total

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Como so feitos os registros das taxas de infeco A equipe que fez as vistoriais observou tambm se os hospitais da amostra faziam ou no o registro das ocorrncias de infeco hospitalar e qual indicador era utilizado. O mais frequentemente empregado foi a taxa de infeco hospitalar, resultante do nmero de infeces hospitalares sobre o nmero de sadas, seja por alta, transferncia, evaso ou bito.
98

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Outro indicador empregado foi a taxa de densidade, resultado do nmero de infeces hospitalares sobre o nmero de pacientes-dia. O levantamento considerou 12 reas crticas dentro dos hospitais visitados e em quatro delas encontrou registro por densidade e por taxa de infeco hospitalar. O registro de ocorrncias segundo topografia esteve presente em cerca de 80% dos casos. Em trs UTIs a de neo, a peditrica e a de adulto mais de 80% das instituies calculavam as taxas de infeco. Em sete outras reas de risco incluindo uso de cateter vesical e central e stio cirrgico mais de 70% dos hospitais levantavam as taxas de infeco. Do total de 12 reas de risco observadas, em onze delas as instituies pblicas apresentavam maior porcentagem no cumprimento da exigncia de clculo das infeces.
Tabela 11

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e a taxa/indicador habitualmente calculado. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio Taxa/indicador Densidade IH Berrio Taxa IH UTI neo Densidade IH UTI neo Taxa IH UTI peditrica Densidade IH UTI peditrica Existncia Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Pblica N 12 8 20 23 5 28 20 6 26 17 4 21 18 2 20 % 60,0 40,0 100,0 82,1 17,9 100,0 76,9 23,1 100,0 81,0 19,0 100,0 90,0 10,0 100,0 Privada N 6 10 16 25 6 31 16 11 27 23 5 28 18 8 26 % 37,5 62,5 100,0 80,6 19,4 100,0 59,3 40,7 100,0 82,1 17,9 100,0 69,2 30,8 100,0 N 18 18 36 48 11 59 36 17 53 40 9 49 36 10 46 Total % 50,0 50,0 100,0 81,4 18,6 100,0 67,9 32,1 100,0 81,6 18,4 100,0 78,3 21,7 100,0

99

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

Tabela 11 - cont.

Natureza da Instituio Taxa/indicador Taxa IH UTI adulto Densidade IH UTI adulto Taxa IH Queimados Densidade IH Queimados Taxa IH Uso de ventilador Taxa IH Uso de cateter vesical Taxa IH Uso de cateter central Registra IH trato urinrio Registra IH trato respiratrio Registra IH Stio cirrgico Registra IH Corrente sangunea Existncia Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Sim No Total Pblica N 31 5 36 24 9 33 3 3 6 3 3 6 36 8 44 34 9 43 34 9 43 40 8 48 38 10 48 43 10 53 39 10 49 % 86,1 13,9 100,0 72,7 27,3 100,0 50,0 50,0 100,0 50,0 50,0 100,0 81,8 18,2 100,0 79,1 20,9 100,0 79,1 20,9 100,0 83,3 16,7 100,0 79,2 20,8 100,0 81,1 18,9 100,0 79,6 20,4 100,0 Privada N 45 10 55 32 21 53 5 6 11 5 5 10 43 17 60 43 17 60 43 16 59 49 15 64 49 15 64 54 15 69 47 16 63 % 81,8 18,2 100,0 60,4 39,6 100,0 45,5 54,5 100,0 50,0 50,0 100,0 71,7 28,3 100,0 71,7 28,3 100,0 72,9 27,1 100,0 76,6 23,4 100,0 76,6 23,4 100,0 78,3 21,7 100,0 74,6 25,4 100,0 N 76 15 91 56 30 86 8 9 17 8 8 16 79 25 104 77 26 103 77 25 102 89 23 112 87 25 112 97 25 122 86 26 112 Total % 83,5 16,5 100,0 65,1 34,9 100,0 47,1 52,9 100,0 50,0 50,0 100,0 76,0 24,0 100,0 74,8 25,2 100,0 75,5 24,5 100,0 79,5 20,5 100,0 77,7 22,3 100,0 79,5 20,5 100,0 76,8 23,2 100,0

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

100

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

As falhas nas reas e procedimentos crticos A existncia ou no dos equipamentos relacionados higiene e coleta de material, assim como a existncia de laboratrios e fluxos adequados nos diferentes servios so potenciais causadores ou redutores da infeco hospitalar. Neste item, chamou a ateno o fato de 28,1% das instituies no contarem com o conjunto para higienizao das mos uma simples pia e papel para secar as mos em reas crticas como berrios e UTIs. O lcool gel era utilizado em 58,2% das instituies visitadas. No primeiro caso, o das pias, as instituies privadas estavam em pior situao, 30,7% sem lavatrios, contra 24,6% em hospitais pblicos. No caso do lcool gel, as instituies privadas cumpriam mais essa exigncia que os pblicos. S em 46,8% dos hospitais havia laboratrio de microbiologia no local e quatro deles no dispunham de acesso a laboratrio, mesmo externo. Entre esses, trs eram privados. Apenas 43,0% dos hospitais tinham um fluxo adequado na lavanderia, com entrada e sada separadas para material sujo e limpo. Em 48,1% das instituies havia servio de limpeza supervisionado. Nesses dois ltimos quesitos, os hospitais privados apresentaram melhor performance que os pblicos. Um quinto das centrais de material apresentava inadequao A central de materiais das instituies hospitalares o conjunto de elementos destinados recepo, expurgo, preparo, esterilizao, guarda e distribuio do material para as unidades do estabelecimento. O planejamento desta Unidade envolve diferentes etapas do processamento dos materiais, at sua distribuio, e precisa da ateno de uma equipe multiprofissional. Na inspeo feita pelo MP e pelo Cremesp nos hospitais da amostra, foram considerados 15 situaes e processos da central de materiais. Dos 154 hospitais que tinham central de materiais, em 33 deles, o equivalente a 21,4%, havia uma ou mais inadequaes. Do total, 31,0% das instituies no apresentavam uma barreira adequada e 41,8% no seguiam fluxos corretos. Significa que em mais de um tero dos hospitais no havia
101

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

uma separao entre o material sujo que entrava para lavagem ou esterilizao de roupas a instrumentos e o material limpo que retornava para uso nas unidades. Em algumas instituies, o mesmo funcionrio que cuidava da entrada, cuidava tambm da sada. Em 83,7% dos hospitais visitados verificou-se o uso no apropriado do glutaraldedo, um potente biocida, bactericida, virucida e fungicida capaz de provocar irritaes da pele e do trato respiratrio, entre outras consequncias. O uso do glutaraldedo foi Norma Tcnica por resoluo estadual em fevereiro de 2007. Apenas 43,5% das instituies contavam com enfermeira prpria para a central de materiais. No conjunto, o levantamento verificou que 21,4% dos estabelecimentos visitados apresentavam alguma prtica inadequada 25,0% entre os privados e 16,1% entre os pblicos.
Tabela 12

Distribuio dos hospitais estudados, segundo a natureza da instituio e processos da central de materiais, So Paulo, 2008.
Situao e Processos da Central de Materiais Barreira Adequada Natureza da Instituio Existncia Pblica N Sim No Total Fluxo Adequado Sim No Total Normas Escritas Sim No Total 43 20 63 38 25 63 44 19 63 % 68,3 31,7 100,0 60,3 39,7 100,0 69,8 30,2 100,0 Privada N 62 29 91 50 41 91 66 25 91 % 66,7 31,2 100,0 54,9 45,1 100,0 72,5 27,5 100,0 N 105 49 154 88 66 154 110 44 154 Total % 66,5 31,0 100,0 55,7 41,8 100,0 71,4 28,6 100,0

No se aplica = 4

No se aplica = 4

No se aplica =4

102

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Tabela 12 - cont.

Situao e Processos da Central de Materiais Enfermeira Prpria

Natureza da Instituio Existncia Pblica N Sim No Total 34 29 63 63 0 63 2 61 63 15 48 63 9 54 63 45 20 65 9 36 45 % 54 46 100,0 100,0 100,0 3,2 96,8 100,0 23,8 76,2 100,0 14,3 85,7 100,0 69,2 30,8 100,0 20,0 80,0 100,0 Privada N 33 58 91 90 1 91 7 84 91 21 70 91 12 79 91 79 14 93 11 67 78 % 36,3 63,7 100,0 98,9 1,1 100,0 7,7 92,3 100,0 23,1 76,9 100,0 13,2 86,8 100,0 84,9 15,1 100,0 14,1 85,9 100,0 N 67 87 154 153 1 154 9 145 154 36 118 154 21 133 154 124 34 158 20 103 123 Total % 43,5 56,5 100,0 99,4 0,6 100,0 5,8 94,2 100,0 23,4 76,6 100,0 13,6 86,4 100,0 78,5 21,5 100,0 16,3 83,7 100,0

No se aplica = 4 Usa autoclave a vapor Sim No Total Usa calor seco Sim No Total Usa meio qumico Sim No Total Usa plasma Sim No Total Usa glutaraldedo Sim No Total Usa glutaraldedo apropriado Sim No Total

No se aplica = 4

No se aplica = 4

No se aplica = 4

No se aplica = 4

Ignorado = 1 e No se aplica = 34

103

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

Tabela 12 - cont.

Situao e Processos da Central de Materiais Usa Bowie & Dick

Natureza da Instituio Existncia Pblica N Sim No Total 32 31 63 59 4 63 43 20 63 55 8 63 52 10 62 % 50,8 49,2 100,0 93,7 6,3 100,0 68,3 31,7 100,0 87,3 12,7 100,0 83,9 16,1 100,0 Privada N 45 46 91 85 6 91 63 28 91 74 17 91 69 23 92 % 49,5 50,5 100,0 93,4 6,6 100,0 69,2 30,8 100,0 81,3 18,7 100,0 75,0 25,0 100,0 N 77 77 154 144 10 154 106 48 154 129 25 154 121 33 154 Total % 50,0 50,0 100,0 93,5 6,5 100,0 68,8 31,2 100,0 83,8 16,2 100,0 78,6 21,4 100,0

No se aplica = 4 Usa fita termossensvel Sim No Total Usa integrador qumico Sim No Total Sim No Total Sim No Total

No se aplica = 4

No se aplica = 4 Usa controle biolgico

No se aplica = 4 Alguma prtica inadequada

No se aplica = 4
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Um quarto das instituies no tem controle vacinal Vacinar os profissionais de sade um procedimento simples e fundamental para reduzir o risco de danos sade tanto dos pacientes como daqueles que cuidam deles. No entanto, a pesquisa constatou que em 23,4% dos hospitais visitados no havia registro vacinal. Nesse quesito, as instituies pblicas estavam em situao pior, com 27,7% dos estabelecimentos sem controle vacinal. Quando se trata de ao diante de um acidente biolgico, 15,8%
104

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

revelaram no ter normas definidas, e a os hospitais privados esto em situao pior, com 23,7% dos seus estabelecimentos sem uma normatizao. No conjunto, 8,9% dos hospitais no tinham teste rpido para HIV disponvel. Um maior nmero de privados, 12,9%, no contava com esse recurso.
Tabela 13

Distribuio dos hospitais estudados, segundo natureza da instituio e processos de biossegurana adotados. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio Processo de biossegurana Registro Vacinal Normas acidentes biolgicos Teste rpido para HIV disponvel Existncia Sim No Total Sim No Total Sim No Total Pblica N 47 18 65 62 3 65 63 2 65 % 72,3 27,7 100,0 95,4 4,6 100,0 96,9 3,1 100,0 Privada N 74 19 93 71 22 93 81 12 93 % 79,6 20,4 100,0 76,3 23,7 100,0 87,1 12,9 100,0 N 121 37 158 133 25 158 144 14 158 Total % 76,6 23,4 100,0 84,2 15,8 100,0 91,1 8,9 100,0

Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Inadequaes foram encontradas em todos os hospitais Dos 158 hospitais visitados e inspecionados, todos apresentavam pelo menos um dos 13 itens selecionados em situao inadequada ou irregular. Considerando que os itens selecionados so bsicos para o controle da infeco hospitalar, pode-se concluir que todas as instituies apresentavam uma ou mais deficincia nesse controle, com potencial de aumentar o nmero de pacientes vtimas desse tipo de infeco. Em sete dos hospitais vistoriados (4,4% da amostra), verificou-se inadequao de todos os 13 itens. Em 48,7% das instituies, no havia executores suficientes como determina a legislao que estabelece a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Em 7,6% simplesmente no havia comisso, e aqui os pblicos apresentavam cenrio pior, com 10,8%, contra 5,4% dos privados. Em 41,1%
105

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

das instituies no havia infraestrutura mnima prevista, como uma sala, telefone e computador, por exemplo. Em 45,6% dos hospitais no existia um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH), e em 27,2% no foram encontrados lavatrios nas reas crticas. Em 41,8% das instituies foram observados fluxo inadequado na Central de Materiais. A tabela 14, abaixo, resume a situao de 13 itens considerados bsicos no controle da infeco hospitalar. Como se ver, a situao dos hospitais privados mais crtica, pois 60,2% contra 32,3% dos pblicos no tinham executores suficientes na Comisso de Infeco Hospitalar.
Tabela 14

Hospitais vistoriados com alguns itens crticos para o controle de infeco hospital em situao inadequada, segundo natureza da instituio. So Paulo, 2008.
Natureza da Instituio Item inadequado CIH Executores insuficientes Sem infraestrutura No existel PCIH No existe No cumprido Sem lavatrios reas crticas Sem norma precauo/isolamento Sem recipientes descarte Sem laboratrio de microbiologia CM Prtica inadequada na C. Materiais C. Materiais Fluxo inadequado C. Materiais Barreira inadequada BIO Sem registro vacinal
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

Pblica N 21 20 7 30 22 16 13 5 1 10 25 19 18 % 32,3 30,8 10,8 46,2 33,8 24,6 20,0 7,7 1,5 15,4 38,5 29,2 27,7

Privada N 56 45 5 42 43 27 28 6 3 23 41 29 19 % 60,2 48,4 5,4 45,2 46,2 29,0 30,1 6,5 3,2 24,7 44,1 31,2 20,4

Total N 77 65 12 72 65 43 41 11 4 33 66 48 37 % 48,7 41,1 7,6 45,6 41,1 27,2 25,9 7,0 2,5 20,9 41,8 30,4 23,4

106

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Inspeo apenas o incio do trabalho A inteno do amplo trabalho realizado em parceria pelo Ministrio Pblico Estadual e o Cremesp, mais do que punir os hospitais em falta com a legislao, chamar a ateno para a situao das estruturas voltadas para o controle da infeco hospitalar. O resultado colhido at aqui apenas um alerta sobre o tema e uma indicao para que outras providncias sejam tomadas com o propsito de reduzir as vtimas desse tipo de infeco, observa Kazuo Uemura, coordenador do Departamento de Fiscalizao do Cremesp. O levantamento feito vem preencher um vazio no cenrio da infeco hospitalar, pois se trata do primeiro e um dos maiores estudos voltados para o controle desse tipo de infeco. As partir da, novas diligncias vm sendo feitas em hospitais dentro e fora da amostra, tanto por parte
Grfico 8

Distribuio dos hospitais segundo sequncia de grupos de inadequaes priorizadas para o monitoramento. So Paulo, 2008.

Demais hospitais (Todos os outros sem nenhuma dessas inadequaes bsicas) Infra da CIH insuficiente (CIH sem estrutura mnima: uma sala, computador, telefone)) 158

40
CM inadequada (Central de materiais com barreira, fluxo ou prticas inadequadas) Executores insuficientes (Em nmero de horas inferior legislao)

20 8 25

PCIH inadequado (No h um programa minimamente cumprido)

53
CIH inexistente (No h comisso de controle no hospital)

12
Fonte: Cremesp/DEF Pesquisa CIH, 2008

107

UM BALANO DO RESULTADO DAS VISTORIAS

de mdicos fiscais como por promotores pblicos. Segundo Kazuo, vrias outras denncias chegaram ao Cremesp e ao Ministrio Pblico depois da publicao dos resultados do trabalho pela mdia. Os hospitais esto enviando seus relatrios e novas investigaes esto sendo feitas. A tendncia que todos levem mais a srio essa questo, por isso o trabalho continua. O grfico 8, na pgina anterior, resume a situao do conjunto dos hospitais fiscalizados, estabelecendo seis grupos de prioridades de acordo com a gravidade dos problemas encontrados. Os hospitais foram notificados para que faam as correes e informados que aps 90 dias tempo que est em andamento novas diligncias de verificao iro ocorrer, dando sequncia ao trabalho conjunto do Cremesp e do MPE. Como se constatou, e pode ser verificado nos anexos, a legislao brasileira sobre o tema ampla e detalhada o bastante para que o ndice de infeco hospitalar seja conhecido e, em decorrncia, possa ser reduzido. Independentemente do resultado das aes civis pblicas que esto em andamento, mais importante o trabalho que tanto o Ministrio Pblico quanto o Cremesp devem prosseguir. Se a infeco hospitalar um desafio mundial, impossvel de ser zerada, as aes para reduzi-la tambm devem ser constantes e cobradas de acordo com a legislao.

108

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

PARTE VI
Anexos

ANEXO 1 Pgina 110

Roteiro de Inspeo com questionrio sobre o perfil das instituies, atividades, procedimentos e composio das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar. (roteiro foi aplicado nos 158 hospitais selecionados e visitados)
ANEXO 2 Pgina 121

Notas Tcnicas sobre termos, parmetros das operaes hospitalares, indicadores, a composio da CCIH e as aes definidas no PCIH
ANEXO 3 Pgina 124

Legislao sobre controle de infeces hospitalares


ANEXO 4 Pgina 141

SINAIS - Sistema Nacional de Informaes para Controle de Infeco em Servios de Sade


ANEXO 5 Pgina 142

REDE RM Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade


ANEXO 6 Pgina 144

Roteiro de procedimentos adotados pelo Ministrio Pblico

109

ANEXOS

Roteiro de Inspeo das CCIH

110

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

111

ANEXOS

112

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

113

ANEXOS

114

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

115

ANEXOS

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

117

ANEXOS

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

119

ANEXOS

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Notas Tcnicas

121

ANEXOS

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

123

ANEXOS

Legislao sobre controle de infeces hospitalares


No Brasil, o controle de infeces hospitalares comeou a ser aprimorado por meio da Portaria 196/83 do Ministrio da Sade. Em 1997, a Lei 9.431 e a Portaria 2.616/98 do Ministrio da Sade estabeleceram e delinearam o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar, que obriga os hospitais a criarem comisses permanente de controle das infeces hospitalares, a CCIH. Pela lei, as comisses permanentes devem ser compostas por representantes dos mdicos, enfermeiros e da administrao hospitalar. Nos hospitais de maior porte, tambm devem ser includos os representantes dos laboratrios de microbiologia e das farmcias hospitalares. Em 2000, um ano aps a criao da Anvisa, apenas 12 estados brasileiros possuam comisses estaduais de controle de infeco. No fim de 2002, os 26 estados e o Distrito federal j haviam reorganizado suas comisses. Veja abaixo a legislao na ntegra:

Portaria 196/83, do Ministrio da Sade


O Programa de Controle de Infeco Hospitalar comeou a ser regulamentado em 1983, com a Portaria MS n 196/83, que foi revogada e substituda pela Portaria MS n 930/92. Atualmente, est em vigor a Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998, que revogou a Portaria n 930/92. Em 1997, foi publicada, no Dirio Oficial da Unio, a Lei n 9431/97, que em seu artigo 1 fala da obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Infeces Hospitalares (PCIH) e no artigo 2 preconiza a criao de Comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH) para execuo deste controle. 124

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Lei n 9.431, de 6 de janeiro de 1997


Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Os hospitais do Pas so obrigados a manter Programa de Controle de Infeces Hospitalares - PCIH. 1 Considera-se programa de controle de infeces hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2 Para os mesmos efeitos, entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao. Art. 2 Objetivando a adequada execuo de seu programa de controle de infeces hospitalares, os hospitais devero constituir: I - Comisso de Controle de Infeces Hospitalares; II - (VETADO) Art. 3 (VETADO) Art. 4 (VETADO) Art. 5 (VETADO) Art. 6 (VETADO) Art. 7 (VETADO) Art. 8 (VETADO) Art. 9 Aos que infringirem as disposies desta Lei aplicam-se as penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977. Art. 10 (VETADO) Art. 11 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 12 Revogam-se as disposies em contrrio. Braslia, 6 de janeiro de 1997; 176 da Independncia e 109 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO 125

ANEXOS

Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998


O Ministro de Estado da Sade, Interino, no uso das atribuies que lhe confere o art. 87, inciso II da Constituio, e Considerando as determinaes da Lei n 9.431, de 6 de janeiro de 1997, que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno pelos hospitais do pas, de programa de controle de infeces hospitalares; Considerando que as infeces hospitalares constituem risco significativo sade dos usurios dos hospitais, e sua preveno e controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do Estado, do Municpio e de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento; Considerando que o Captulo I art. 5 e inciso III da Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990, estabelece como objetivo e atribuio do Sistema nico de Sade (SUS), a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da Sade com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas; Considerando que no exerccio da atividade fiscalizadora os rgos estaduais de sade devero observar, entre outros requisitos e condies, a adoo, pela instituio prestadora de servios, de meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes e dos circunstantes (Decreto n 77.052, de 19 de janeiro de 1976, art. 2, inciso IV); Considerando os avanos tcnico-cientficos, os resultados do Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares, Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar, o reconhecimento mundial destas aes como as que implementam a melhoria da qualidade da assistncia Sade, reduzem esforos, problemas, complicaes e recursos; Considerando a necessidade de informaes e instruo oficialmente constituda para respaldar a formao tcnico-profissional, resolve: Art. 1 Expedir, na forma dos anexos I, II, III, IV e V, diretrizes e normas para a preveno e o controle das infeces hospitalares. Art. 2 As aes mnimas necessrias, a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da 126

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

gravidade das infeces dos hospitais, compem o Programa de Controle de Infeces Hospitalares. Art. 3 A Secretaria de Polticas de Sade, do Ministrio da Sade, prestar cooperao tcnica s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, a fim de orient-las sobre o exato cumprimento e interpretao das normas aprovadas por esta Portaria. Art. 4 As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade podero adequar as normas conforme prev a Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Art. 5 A inobservncia ou o descumprimento das normas aprovadas por esta Portaria sujeitar o infrator ao processo e s penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20 agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminhamento dos casos ou ocorrncias ao Ministrio Pblico e rgos de defesa do consumidor para aplicao da legislao pertinente (Lei n 8.078/90 ou outra que a substitua). Art. 6 Este regulamento deve ser adotado em todo territrio nacional, pelas pessoas jurdicas e fsicas, de direito pblico e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistncia sade. Art. 7 Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao. Art. 8 Fica revogada a Portaria n 930, de 27 de agosto de 1992. BARJAS NEGRI

ANEXO I (Portaria 2.616)


ORGANIZAO l. O Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2. Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar. 2.1. A CCIH dever ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designados. 2.2. Os membros da CCIH sero de dois tipos: consultores e executores. 2.2.1. O presidente ou coordenador da CCIH ser qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direo do hospital. 127

ANEXOS

2.3. Os membros consultores sero representantes, dos seguintes servios: 2.3.1. servio mdico; 2.3.2. servio de enfermagem; 2.3.3. servio de farmcia; 2.3.4. laboratrio de microbiologia; 2.3.5. administrao. 2.4. Os hospitais com nmero de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) atendem os nmeros 2.3.1 e 2.3.2. 2.5. Os membros executores da CCIH representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar; 2.5.1. Os membros executores sero, no mnimo, 2 (dois) tcnicos de nvel superior da rea de sade para cada 200 (duzentos) leitos ou frao deste nmero com carga horria diria, mnima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. 2.5.l.1. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. 2.5.1.2. A carga horria diria, dos membros executores, dever ser calculada na base da proporcionalidade de leitos indicado no nmero 2.5.1. 2.5.1.3. Nos hospitais com leitos destinados a pacientes crticos, a CCIH dever ser acrescida de outros profissionais de nvel superior da rea de sade. Os membros executores tero acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou frao; 2.5.1.3.1. Para fins desta Portaria, consideram-se pacientes crticos: 2.5.1.3.1.1. pacientes de terapia intensiva (adulto, peditrico e neonatal); 2.5.1.3.1.2. pacientes de berrio de alto risco; 2.5.1.3.1.3. pacientes queimados; 2.5.1.3.1.4. pacientes submetidos a transplantes de rgos; 2.5.1.3.1.5. pacientes hemato-oncolgicos; 2.5.1.3.1.6. pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 2.5.1.4. Admite-se, no caso do nmero 2.5.1.3., o aumento do nmero de profissionais executores na CCIH, ou a relativa adequao de carga horria de trabalho da equipe original expressa no nmero 2.5.1; 128

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

2.5.1.5. Em hospitais com regime exclusivo de internao tipo pacientedia, deve-se atender aos nmeros 2.1, 2.2 e 2.3, e com relao ao nmero 2.5.1, a carga de trabalho dos profissionais ser de 2 (duas) horas dirias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, independente do nmero de leitos da instituio. 2.5.1.6. Os hospitais podero consorciar-se no sentido da utilizao recproca de recursos tcnicos, materiais e humanos, com vistas implantao e manuteno do Programa de Controle da Infeco Hospitalar. 2.5.1.7. Os hospitais consorciados devero constituir CCIH prpria, conforme os nmeros 2 e 2.1, com relao aos membros consultores, e prover todos os recursos necessrios sua atuao. 2.5.1.8. O consrcio deve ser formalizado entre os hospitais componentes. Os membros executores, no consrcio, devem atender aos nmeros 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2, 2.5.1.3 e 2.5.1.4. COMPETNCIAS 3. A CCIH do hospital dever: 3.1. elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando, no mnimo, aes relativas a: 3.1.1. implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares, de acordo com o Anexo III; 3.1.2. adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preveno e controle das infeces hospitalares; 3.1.3. capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito preveno e controle das infeces hospitalares; 3.1.4. uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares; 3.2. avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; 3.3. realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; 129

ANEXOS

3.4. elaborar e divulgar, regularmente, relatrios e comunicar, periodicamente, autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; 3.5. elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e de isolamento; 3.6. adequar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preveno e ao tratamento das infeces hospitalares; 3.7. definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a instituio; 3.8. cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais, no que diz respeito ao controle das infeces hospitalares; 3.9. elaborar regimento interno para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; 3.10. cooperar com a ao do rgo de gesto do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades competentes; 3.11. notificar, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva; 3.12. notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de insumos e/ou produtos industrializados. 4. Caber autoridade mxima da instituio: 4.1. constituir formalmente a CCIH; 4.2. nomear os componentes da CCIH por meio de ato prprio; 4.3. propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da CCIH; 130

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

4.4. aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH; 4.5. garantir a participao do Presidente da CCIH nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio, como, por exemplo, os conselhos tcnicos, independente da natureza da entidade mantenedora da instituio de sade; 4.6. garantir o cumprimento das recomendaes formuladas pela Coordenao Municipal, Estadual/Distrital de Controle de Infeco Hospitalar; 4.7. Informar o rgo oficial municipal ou estadual quanto composio da CCIH, e s alteraes que venham a ocorrer; 4.8. fomentar a educao e o treinamento de todo o pessoal hospitalar. 5. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, compete: 5.1. definir diretrizes de aes de controle de infeco hospitalar; 5.2. apoiar a descentralizao das aes de preveno e controle de infeco hospitalar; 5.3. coordenar as aes nacionais de preveno e controle de infeco hospitalar; 5.4. estabelecer normas gerais para a preveno e controle das infeces hospitalares; 5.5. estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle de infeco hospitalar; 5.6. promover a articulao com rgos formadores, com vistas difuso do contedo de conhecimentos do controle de infeco hospitalar; 5.7. cooperar com a capacitao dos profissionais de sade para o controle de infeco hospitalar; 5.8. identificar servios municipais, estaduais e hospitalares para o estabelecimento de padres tcnicos de referncia nacional; 5.9. prestar cooperao tcnica, poltica e financeira aos Estados e aos Municpios, para aperfeioamento da sua atuao em preveno e controle de infeco hospitalar; 5.10. acompanhar e avaliar as aes implementadas, respeitadas as competncias estaduais/distrital e municipais de atuao, na preveno e controle das infeces hospitalares; 131

ANEXOS

5.11. estabelecer sistema nacional de informaes sobre infeco hospitalar na rea de vigilncia epidemiolgica; 5.12. estabelecer sistema de avaliao e divulgao nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infeces hospitalares e da qualidade das aes de seu controle; 5.13. planejar aes estratgicas em cooperao tcnica com os Estados, Distrito Federal e os Municpios; 5.14. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar. 6. s Coordenaes Estaduais e Distrital de Controle de Infeco Hospitalar, compete: 6.1. definir diretrizes de ao estadual/distrital, baseadas na poltica nacional de controle de infeco hospitalar; 6.2. estabelecer normas, em carter suplementar, para a preveno e controle de infeco hospitalar; 6.3. descentralizar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar dos Municpios; 6.4. prestar apoio tcnico, financeiro e poltico aos municpios, executando, supletivamente, aes e servios de sade, caso necessrio; 6.5. coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar do Estado e Distrito Federal; 6.6. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar; 6.7. informar, sistematicamente, Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos. 7. s Coordenaes Municipais de Controle de Infeco Hospitalar, compete: 7.1. coordenar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar na rede hospitalar do Municpio; 7.2. participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao com a Coordenao Estadual de controle de infeco hospitalar; 132

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

7.3. colaborar e acompanhar os hospitais na execuo das aes de controle de infeco hospitalar; 7.4. prestar apoio tcnico s CCIH dos hospitais; 7.5. informar, sistematicamente, Coordenao Estadual de controle de infeco hospitalar do seu Estado, a partir da rede hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos.

ANEXO II (Portaria 2.616)


CONCEITOS E CRITRIOS DIAGNSTICOS DAS INFECES HOSPITALARES 1. Conceitos bsicos. l.1. Infeco comunitria (IC): 1.1.1. aquela constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. 1.1.2. So tambm comunitrias: 1.1.2.1. a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; 1.1.2.2. a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e AIDS); 1.1.2.3. As infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas. 1.2. Infeco hospitalar (IH): 1.2.1. aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. 2. Critrios para diagnstico de infeco hospitalar, previamente estabelecidos e descritos. 2.1. Princpios: 2.1.1. o diagnstico das infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de: 2.1.1.1. evidncia clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; 133

ANEXOS

2.1.1.2. resultados de exames de laboratrio, ressaltando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de antgenos, anticorpos e mtodos de visualizao realizados. 2.1.1.3. evidncias de estudos com mtodos de imagem; 2.1.1.4. endoscopia; 2.1.1.5. bipsia e outros. 2.2. Critrios gerais: 2.2.1. quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como infeco hospitalar; 2.2.2. quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas aps a admisso; 2.2.3. so tambm convencionadas infeces hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internao, quando associadas a procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados durante este perodo; 2.2.4. as infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas; 2.2.5. os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infeco, so considerados portadores de infeco hospitalar do hospital de origem infeco hospitalar. Nestes casos, a Coordenao Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem devero ser informados para computar o episdio como infeco hospitalar naquele hospital. 3. Classificao das cirurgias por potencial de contaminao da inciso cirrgica. 3.1. as infeces ps-cirrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao da ferida cirrgica, entendido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado; 3.2. a classificao das cirurgias dever ser feita no final do ato cirrgico, pelo cirurgio, de acordo com as seguintes indicaes: 134

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

3.2.1. Cirurgias Limpas - so aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem aberta. Cirurgias em que no ocorrem penetraes nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio; 3.2.2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas - so aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas discretas no transoperatrio. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa. 3.2.3. Cirurgias Contaminadas - so aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Na presena de inflamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno, ou grande contaminao a partir do tubo digestivo. Obstruo biliar ou urinria tambm se incluem nesta categoria. 3.2.4. Cirurgias Infectadas - so todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico.

ANEXO III (Portaria 2.616)


VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DAS INFECES HOSPITALARES l. Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares a observao ativa, sistemtica e contnua de sua ocorrncia e de sua distribuio entre pacientes, hospitalizados ou no, e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna das aes de preveno e controle. 2. A CCIH dever escolher o mtodo de Vigilncia Epidemiolgica mais adequado s caractersticas do hospital, estrutura de pessoal e natureza do risco da assistncia, com base em critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo; 135

ANEXOS

2.1. So indicados os mtodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidncia ou prevalncia. 3. So recomendados os mtodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares. 4. Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico devero ser objeto de investigao epidemiolgica especfica. 5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos servios de Berrio de Alto Risco, UTI (adulto/peditrica/neonatal) Queimados, so; 5.1. Taxa de Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar no perodo considerado e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no mesmo perodo; 5.2. Taxa de Pacientes com Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de doentes que apresentaram infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no perodo; 5.3. Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por localizao topogrfica no paciente, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no perodo considerado e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no perodo; 5.4. Taxa de Infeces Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como numerador o nmero de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos: Taxa de infeco do stio cirrgico, de acordo com o potencial de contaminao. Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical. Taxa de pneumonia aps uso de respirador. 5.5. Recomenda-se que os indicadores epidemiolgicos dos nmeros 5.1. e 5.2. sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes dia, no perodo. 5.5.1. O nmero de pacientes dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado. 136

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

5.6. Recomenda-se que o indicador do nmero 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o nmero total de procedimentos dia. 5.6.1. O nmero de pacientes dia obtido somando-se o total de dias de permanncia do procedimento realizado no perodo considerado. 5.7. Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco do stio cirrgico, por cirurgio e por especialidade. 5.8. Frequncia das Infeces Hospitalares por Microrganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar por microrganismo e como denominador o nmero de episdios de infeces hospitalares que ocorreram no perodo considerado. 5.9. Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o nmero de cepas bacterianas de um determinado microorganismo sensvel a determinado antimicrobiano e como denominador o nmero total de cepas testadas do mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espcimes encontradas. 5.10. Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profiltico ou teraputico) no perodo considerado. Pode ser especificado por clnica de internao. calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o nmero total de pacientes no perodo. 5.10.2. Frequncia com que cada antimicrobiano empregado em relao aos demais. calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no perodo, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo perodo. 5.1.1. Taxa de letalidade associada a infeco hospitalar, calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no perodo. 5.12. Consideram-se obrigatrias as, informaes relativas aos indicadores epidemiolgicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no mnimo com relao aos servios de Berrio de alto risco, UTI (adulto/peditrica/neonatal) e queimados 6. Relatrios e Notificaes 137

ANEXOS

6.1. A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores epidemiolgicos interpretados e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2. O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. 6.3. desejvel que cada cirurgio receba, anualmente, relatrio com as taxas de infeco em cirurgias limpas referentes s suas atividades, e a taxa mdia de infeco de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgies de mesma especialidade ou equivalente. 6.4. O relatrio da vigilncia epidemiolgica e os relatrios de investigaes epidemiolgicas devero ser enviados s Coordenaes Estaduais/ Distrital/ Municipais e Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade, conforme as normas especficas das referidas Coordenaes.

ANEXO IV (Portaria 2.616)


LAVAGEM DAS MOS 1. Lavagem das mos a frico manual vigorosa de toda a superfcie das mos e punhos, utilizando-se sabo/detergente, seguida de enxge abundante em gua corrente. 2. A lavagem das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das infeces hospitalares. 3. O uso de luvas no dispensa a lavagem das mos antes e aps contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros fluidos corpreos, secrees ou excrees. 4. A lavagem das mos deve ser realizada tantas vezes quanto necessria, durante a assistncia a um nico paciente, sempre que envolver contato com diversos stios corporais, entre cada uma das atividades. 4.1. A lavagem e anti-sepsia cirrgica das mos realizada sempre antes dos procedimentos cirrgicos. 5. A deciso para a lavagem das mos com uso de anti-sptico deve 138

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

considerar o tipo de contato, o grau de contaminao, as condies do paciente e o procedimento a ser realizado. 5.1. A lavagem das mos com anti-sptico recomendada em; - realizao de procedimentos invasivos; - prestao de cuidados a pacientes crticos; - contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como catteres e drenos. 6. Devem ser empregadas medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prtica da lavagem das mos em todos os nveis da assistncia hospitalar. 6.1 A distribuio e a localizao de unidades ou pias para lavagem das mos, de forma a atender necessidade nas diversas reas hospitalares, alm da presena dos produtos, fundamental para a obrigatoriedade da prtica.

ANEXO V (Portaria 2.616)


RECOMENDAES GERAIS 1. A utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes seguir as determinaes da Portaria n 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS)/ do Ministrio da Sade e o Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade/ MS, 2 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 1.1. No so recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos, acetona, quaternrio de amnio, lquido de Dakin, ter e clorofrmio. 2. As normas de limpeza, desinfeco e esterilizao so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade, Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade, 2 edio, 1994 - princpios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria n 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam. 3. As normas de procedimentos na rea de Microbiologia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Hospitalar, l edio, 1991, ou outras que as complementem ou substituam. 4. As normas para lavanderia so aquelas definidas pela publicao do 139

ANEXOS

Ministrio da Sade - Manual de Lavanderia Hospitalar, l edio, 1986, ou outras que as complementem ou substituam. 5. A Farmcia Hospitalar seguir as orientaes contidas na publicao do Ministrio da Sade - Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar, l edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam.

140

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

SINAIS - Sistema Nacional de Informaes para Controle de Infeco em Servios de Sade

A Anvisa disponibiliza o Sistema Nacional de Informaes para Controle de Infeco em Servios de Sade (Sinais). O objetivo oferecer aos gestores de sade e hospitais brasileiros um instrumento para o aprimoramento das aes de preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade. O Sistema permite a entrada de dados e emisso de relatrios em uma rotina de trabalho que acompanha as atividades j desenvolvidas pelos centros de controle de infeco hospitalar (CCIH) do pas. A anlise dos indicadores permite a compreenso abrangente, ao mesmo tempo detalhada, do comportamento das infeces relacionadas assistncia e do impacto das medidas de controle adotadas. O diretor do hospital ou pessoa delegada por ele o responsvel pelo preenchimento do cadastro do Hospital no Sistema (dados inseridos) e pelo envio peridico de informaes para a Anvisa. O uso do programa gratuito e a sua implantao pelos hospitais do pas uma ao importante para o controle de infeces hospitalares no pas. O Sistema Nacional de Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade conta com um hotsite, que permite o cadastro no sistema Sinais e a transmisso dos dados para o banco de dados nacional de forma direta. Alm disso, o hotsite disponibiliza o acesso consulta Web dos dados do Sinais (ferramenta que possibilita a visualizao dos dados sobre infeces em servios de sade, pelos hospitais que transmitem os dados, municpios, estados e pela Anvisa) e ao Manual do Sinais (que fornece orientaes aos hospitais para uso do sistema). Ao acessar a pgina, o leitor encontra as principais informaes do Sistema Sinais, como datas e locais dos prximos treinamentos estaduais, legislao sobre o controle de infeces em servios de sade, perguntas freqentes dos usurios e aulas para treinamentos locais. http://www.anvisa.gov.br/hotsite/sinais/index.htm 141

ANEXOS

REDE RM Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade

A Anvisa, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS e com a Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica CGLAB/SVS/ MS, tem institudo medidas para monitorar e controlar a resistncia microbiana em servios de sade. Dentre essas medidas, destaca-se a criao da Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade Rede RM. Esta Rede tem como principal objetivo tornar a assistncia sade mais efetiva por meio do uso adequado de antimicrobianos e da deteco, preveno e controle da emergncia de resistncia microbiana em servios de sade no pas. A Rede RM constituda por Hospitais Sentinela (Laboratrios de Microbiologia e Comisses de Controle de Infeco Hospitalar), Laboratrios de Sade Pblica (LACEN), Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais, Comisses Estaduais e Municipais de Controle de Infeco Hospitalar e diversos colaboradores. Os objetivos especficos deste projeto so: 1. Padronizar mtodo para uso em laboratrios de microbiologia que garanta acurcia e reprodutibilidade de anlises microbiolgicas no mbito nacional e mecanismos para melhoria da qualidade desses dados. 2. Capacitar laboratrios de sade pblica e de hospitais sentinelas participantes do projeto RM, para atuarem em rede na identificao e confirmao da resistncia microbiana. 3. Capacitar as comisses de controle de infeco do DF, estados, municpios e hospitais do projeto RM, para atuarem em rede, provendo dados epidemiolgicos das infeces. 4. Implementar Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade. 5. Monitorar perfil de patgenos prioritrios para realizao de estudos epidemiolgicos. 6. Identificar e estimular a adoo de estratgias de preveno e controle especficos para os patgenos estudados. 142

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

7. Estabelecer diretrizes e definies de estratgias de atuao para a vigilncia, a preveno e controle da disseminao da resistncia microbiana hospitalar e comunitria. 8. Criar sistema de notificao e retorno de informao sobre deteco, preveno e controle da disseminao da resistncia microbiana. 9. Analisar o impacto da implantao da Rede RM e da adoo das recomendaes adotadas. 10. Servir de base para programa permanente para monitoramento do perfil de sensibilidade e controle da resistncia microbiana hospitalar no Brasil. Link para a Rede RM, onde podem ser consultados os principais documentos da Rede: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/index.htm Link para a lista de hospitais participantes: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/lista_participantes.pdf Mais informaes em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index.htm

143

ANEXOS

Roteiro de procedimentos adotados pelo Ministrio Pblico

Aviso n 195/2009 PGJ


O Procurador-Geral de Justia, no uso de suas atribuies legais e a pedido do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justia Cveis e de Tutela Coletiva (rea de Sade Pblica), CONSIDERANDO a Lei n 9.431, de 6 de janeiro de 1997, que estabelece a obrigatoriedade de implementao de uma CCIH Comisso de Controle de Infeces Hospitalares e de manuteno de um Programa de Controle de Infeces Hospitalares em todas unidades hospitalares; CONSIDERANDO a Portaria MS-GM n 2.616, de 12 de maio de 1998, que delimita o que , como deve ser efetivado o Programa de Controle de Infeces Hospitalares, sua composio, a estrutura para seu adequado funcionamento e as atribuies da CCIH; CONSIDERANDO o trabalho Diagnstico e Monitoramento do Controle de Infeco Hospitalar no Estado de So Paulo, desenvolvido pelo Ministrio Pblico do Estado de So Paulo e pelo CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, por meio do qual foram vistoriados 162 (cento e sessenta e dois) hospitais pblicos e privados do Estado, segundo roteiro de vistoria previamente discutido e organizado, elaborando-se 118 (cento e dezoito) relatrios de vistoria nos casos em que foram constatadas irregularidades que indicam risco sade e vida dos usurios; CONSIDERANDO, por fim, o Plano Geral de Atuao do Ministrio Pblico de So Paulo para o ano de 2009 (Ato Normativo n 561-PGJ, de 9 de dezembro de 2008, Anexo nico, Captulo II, item 3.2), AVISA que os relatrios de vistoria sobre o controle de infeces hospitalares sero encaminhados aos Promotores de Justia com atribuio na rea de Direitos Humanos/Sade Pblica, mantendo-se o CAO Cvel e de Tutela Coletiva disposio para eventuais esclarecimentos e envio de material de apoio, incluindo livro a ser publicado em breve, fruto da parceria com o CREMESP.

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Modelo - Ao Civil pblica com pedido de tutela antecipada

EXCELENTSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(ZA) DE DIREITO DA __ VARA ____________________ DA COMARCA DE ________________________.

O MINISTRIO PBLICO DO ESTADO DE SO PAULO, por meio de seu representante que esta subscreve, nos termos da Lei n 7.347, de 24 de julho de 1985, vem ajuizar a presente

AO CIVIL PBLICA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, observando-se o procedimento comum ordinrio, em face do Hospital ________________, que dever ser citado na pessoa do ________, na rua _______________________, pelos motivos de fato e de direito a seguir descritos: I - DA LEGITIMIDADE DO MINISTRIO PBLICO A Constituio Federal, em seu artigo 129, II, determina ao Ministrio Pblico zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados no texto constitucional, promovendo as medidas necessrias sua garantia. A Carta Magna conceituou em seu artigo 197 que so de relevncia pblica as aes e servios de sade. Essa conceituao teve como mvel possibilitar a atuao do Ministrio Pblico frente aos Poderes Pblicos, em prol da sociedade. A Constituio do Estado de So Paulo, igualmente, em seu artigo 91; a Lei Orgnica Nacional do Ministrio Pblico, em seu art. 25, inciso IV, alnea a; e a Lei Orgnica do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo, em seu art. 103, incisos VII, a e VIII, cometem ao Ministrio Pblico legitimidade para o ajuizamento da ao civil pblica para a defesa, em juzo, dos interesses difusos e coletivos indisponveis. 145

ANEXOS

O Ministrio Pblico tem o dever irrenuncivel e impostergvel de defesa da cidadania, cabendo-lhe exigir dos Poderes Pblicos e dos que agem em atividades essenciais o efetivo respeito aos direitos constitucional e legalmente assegurados na prestao dos servios relevantes e essenciais. II - DO OBJETO DESTA AO A partir do sculo XIX foi despertada a preocupao da medicina em relao infeco hospitalar, principalmente com os trabalhos de Ignaz Semmelweis1 , os quais verificaram a ocorrncia de doenas graves decorrentes de tratamentos teraputicos realizados sem higiene adequada. Desde ento, o controle dos estabelecimentos hospitalares e fornecedores de servios de sade, para a preveno de infeces hospitalares, tornou-se uma necessidade para a garantia de um servio de sade eficiente. Nesse sentido, o IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), atento a esta necessidade, desenvolveu o estudo O Controle de Infeco Hospitalar no Brasil e os Consumidores, no qual concluiu haver falta de informao aos consumidores sobre Infeco Hospitalar, em funo da inexistncia de dados importantes como a taxa de mortalidade de vtimas de infeco hospitalar, conforme os documentos presentes no Inqurito Civil n__. H, tambm, no mbito do Direito Sanitrio, consideraes doutrinrias acerca da matria asseverando que: as infeces hospitalares constituem grande risco sade dos pacientes internados em clnicas e hospitais, por isso, sua preveno e controle envolvem no s medidas de qualificao da assistncia hospitalar, mas tambm de vigilncia sanitria, tomadas no mbito do Estado, do Municpio e de cada hospital, pois o Sistema nico de Sade (Lei n 8.080/90, art. 5, III) tem por escopo a assistncia s pessoas por meio de atividades de promoo, proteo e recuperao da sade, com a ao integrada de aes assistenciais e preventivas. Os rgos estaduais de sade no exerccio da atividade fiscalizatria devero observar a adoo, pela instituio prestadora de servios, de formas de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes e pacientes.2
1 PUCCINI P.T. Perspectivas do controle da infeco hospitalar e as novas foras sociais em defesa da sade. Revista Cincia & Sade Coletiva [peridico na internet], 2009; p. 3. 2 DINIZ, Maria Helena. O Estado Atual do Biodireito, 4 edio, 2007, ed. Saraiva; pp. 151-152.

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Em ateno a este problema, o Ministrio Pblico de So Paulo e o Conselho Regional de Medicina de So Paulo desenvolveram um projeto sob o ttulo Diagnstico e Monitoramento do Controle de Infeco Hospital no Estado de So Paulo, o qual possibilitou uma forma de avaliao do controle e monitoramento de infeco hospitalar, por meio de roteiros previamente elaborados por especialistas que foram utilizados em vistorias in loco. Assim, com a concluso do projeto e a elaborao dos relatrios, o CAO Centro de Apoio Operacional Cvel e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico de So Paulo, na rea de Sade Pblica, expediu ofcio com o relatrio referente ao Hospital_________ , diante do qual foi instaurado o Inqurito Civil n___ com a finalidade de apurar seu procedimento de controle de infeco hospitalar que, segundo as concluses dos Mdicos Fiscais do CREMESP(Conselho Regional de Medicina de So Paulo), no era realizado de forma regular. Durante as investigaes, foi solicitado direo do Hospital _________, bem como Pasta de Sade, o envio de informaes acerca do relatrio expedido pelo CREMESP, o qual acusava a inexistncia de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, bem como de Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Em resposta, a direo do Hospital______ e a Pasta de Sade informaram que o relatrio ento apresentado pelo CREMESP j estava desatualizado, pois o controle de infeco hospitalar fora reestruturado e cumpria as exigncias legais. Diante do informado, foi solicitada nova inspeo pelo Ministrio Pblico de So Paulo, por parte do CREMESP, do COREN Conselho Regional de Enfermagem e da Vigilncia Sanitria Estadual, rgos que puderem verificar, conforme documentos de fls __, __ e ___ do Inqurito Civil n __, que a referida reestruturao do Hospital______ ocorreu. Todavia, esta reestruturao no foi capaz de eliminar os problemas relativos ao controle de infeco hospitalar detectados inicialmente, uma vez que no h controle de antimicrobianos e a rea de esterilizao de materiais, bem como os agentes esterilizantes foram classificados como inadequados pela vistoria, prejudicando qualquer atuao eficiente no efetivo controle das infeces relacionadas com as aes e servios de sade do local. Alm disso, apesar da formalizao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, esta no registrou a realizao de reunies peridicas, bem como no elaborou regimento interno, conforme os relatrios presentes nos autos. 147

ANEXOS

Verificadas as irregularidades, foi proposto Administrao Pblica e ao hospital__________ a elaborao de termo de compromisso de ajustamento de conduta, a fim de regularizar a atuao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, o controle de antimicrobianos e os procedimentos de esterilizao. Entretanto, no houve interesse dos investigados, conforme ata de reunio de fls.__ presente no Inqurito Civil. Assim, no restou outra alternativa ao membro do Ministrio Pblico Paulista seno ajuizar a presente Ao Civil Pblica, a fim de garantir o cumprimento do controle de infeco hospitalar, realizado em inobservncia da lei e normas tcnicas que visam conferir eficincia ao servio de sade. III - DO DIREITO A Carta Magna, que como se sabe estabeleceu um Sistema nico de Sade com princpios constitucionais que devem ser respeitados por todos, disse que sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante poltica sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (art. 196), atribuio que deve ser cumprida tambm pelo ____ (art. 23, inciso II) e que inclui o atendimento integral (art. 198, II). Isto significa que um hospital importante como o ________________, no pode ser objeto de uma administrao que o conduza a uma situao to crtica, um descaso absoluto com a coisa pblica e a sade da populao, pois isto fere os princpios constitucionais que regem a matria. A lei exige mais: os rgos pblicos, por si ou suas empresas, concessionrias, permissionrias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, so obrigados a fornecer servios adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contnuos. Pargrafo nico Nos casos de descumprimento, total ou parcial, das obrigaes referidas neste artigo, sero as pessoas jurdicas compelidas a cumprilas e a reparar os danos causados, na forma prevista neste Cdigo (art. 22 do Cdigo de Defesa do Consumidor Lei n 8.078 de 11 de setembro de 1.990). A Constituio do Estado de So Paulo, por sua vez, prescreveu que o Poder Pblico Estadual e Municipal garantiro o direito sade mediante: 1 polticas sociais, econmicas e ambientais que visem ao bem-estar fsico, mental e social do 148

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indivduo e da coletividade e reduo do risco de doenas e outros agravos; 2 acesso universal e igualitrio s aes e ao servio de sade, em todos os nveis e ainda 4 atendimento integral do indivduo, abrangendo a promoo, preservao e recuperao de sua sade (art. 219, pargrafo nico); sendo certa a gratuidade dos servios prestados (art. 222, inciso V), como no poderia deixar de ser diante da sistemtica constitucional, e a assistncia integral sade, respeitadas as necessidades especficas de todos dos segmentos da populao (art. 223, inciso I). No mesmo sentido so as normas do Cdigo de Sade do Estado de So Paulo (Lei Complementar Estadual n 791/95). Assim, a fim de que o servio de sade seja realizado de forma integral e eficiente, a ateno legislao e normas atinentes ao controle de infeco hospitalar se faz necessria. Deve-se, portanto, observar a Lei n 9.431 de 6 de janeiro de 1997, a Lei Estadual N 10.083, de 23 de setembro de 1998, a Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministrio da Sade, e a Resoluo CFM n 1.552 de 20 de agosto de 1999. A Lei n 9.431 de 6 de janeiro de 1997, que obriga a manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais brasileiros, define-o como o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares (art. 1, 1), que no so apenas aquelas que ocorrem durante as internaes, mas qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao (art. 1, 2). Ainda sobre a comisses de controle, a Lei Estadual N 10.083, de 23 de setembro de 1998 exige, em seu artigo 50, que os estabelecimentos de assistncia sade devero implantar e manter comisses de controle de infeco definidos em norma tcnica. O Ministrio da Sade regulamentou o controle de infeco hospitalar atravs da Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, que prev as aes mnimas necessrias a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces dos hospitais, as quais compem o Programa de Controle de Infeces Hospitalares. Assim, temos o estabelecido como seus componentes: 149

ANEXOS

Programa de Controle de Infeco Hospitalar ANEXO I ORGANIZAO l. O Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2. Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar. Quanto s atribuies da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar: 3. A CCIH do hospital dever: 3.1. elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando, no mnimo, aes relativas a: 3.1.1. implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares, de acordo com o Anexo III; 3.1.2. adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preveno e controle das infeces hospitalares; Sobre a necessidade do controle de antimicrobianos: 3.1.4. uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdicohospitalares; Sobre os relatrios da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar: 6.1. A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores epidemiolgicos interpretados e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2. O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos Cabe ressaltar, nesse sentido, que o prejuzo causado pela ineficincia dos fornecedores de servios de sade, no controle das infeces hospitalares, j foi 150

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avaliado pela jurisprudncia brasileira, a qual consolidou o entendimento da natureza subjetiva da responsabilidade dos mdicos e objetiva dos hospitais , pois as infeces hospitalares fazem parte dos riscos inerentes prestao dos servios mdico-hospitalares.3 Verifica-se, portanto, que o Hospital __________viola as normas presentes na Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998 e, consequentemente, toda a sistemtica legal que a fundamenta, uma vez que a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar foi formalizada, mas no realizadas as atividades previstas na norma tcnica, alm das condies inapropriadas de controle de antimicrobianos e da rea de esterilizao de materiais. IV DA TUTELA ANTECIPADA Por todo o exposto, o caso de pleitear-se a antecipao da tutela pretendida, uma vez que o provimento da pretenso ao final da lide poder ser incuo para prevenir os danos causados ao pblico e prpria sade pblica, uma vez que a populao destinatria est exposta aos riscos de um estabelecimento que presta um servio de sade inadequado. Relevante o fundamento da lide, pois presentes esto o fumus boni juris e o periculum in mora, nos termos do artigo 12 da Lei 7.347/85 e do artigo 460, pargrafo 3o. do Cdigo de Processo Civil. Presentes a aparncia do bom direito e o perigo da demora. Conforme j foi exaustivamente ressaltado, a prestao do servio de sade servio de relevncia pblica, e por isto os requeridos devem exerc-lo de modo apropriado aos usurios. A obrigao da prestao adequada desse servio essencial princpio que deve ser cumprido plenamente a satisfazer a demanda. Neste sentido o art. 22 da Lei n. 8078/90, segundo o qual os rgo pblicos, por si ou suas empresas, concessionrias, permissionrias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, so obrigados a fornecer servios adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contnuos. Pargrafo nico Nos casos de descumprimento, total ou parcial, das obrigaes referidas neste artigo, sero as pessoas jurdicas compelidas a cumpri-las e a reparar os danos causados, na forma prevista neste Cdigo.
3 Tribunal de Justia de So Paulo, 26 Cmara de Direito Privado, Apelao com Reviso n 936.3500/3, 2007, Relator Desembargador Felipe Ferreira); e TRF 2 Regio, Quinta Turma, Apelao Cvel n 1997.38.00.031952-5/MG, 2007, Relator Desembargador Fagundes de Deus.

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ANEXOS

O perigo da demora tambm est suficientemente ressaltado nesta petio inicial. Existe justificado receio de ineficcia do provimento final, razo pela qual preciso que seja concedida liminarmente e com urgncia a medida pleiteada. H srio risco vida e sade dos usurios, no sendo possvel deixar que mais problemas aconteam para somente depois atuar. Assim: 1) a realizao do controle de antimicrobianos, de acordo com o exigido pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo, que j regulamentou expressamente a obrigao dos mdicos em seguir o protocolo de utilizao dos antibiticos dos hospitais, estabelecido pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (Resoluo CFM n 1.552 de 20 de agosto de 1999); 2) a adequao da rea de esterilizao de materiais, bem como 3) a adequao dos agentes esterilizantes , conforme as determinaes do Conselho Regional de Medicina de So Paulo, devem ser exigidas do hospital ______ in limine. Em caso do deferimento da liminar, no havendo atendimento integral por parte dos requeridos dentro dos prazos fixados, aguarda-se a cominao de multa diria de R$10.000,00 (dez mil reais), ou outro valor a ser arbitrado por Vossa Excelncia, na forma do Pargrafo 2o. do Artigo 12 da Lei n. 7.347/85. V DO PEDIDO Diante de todo o exposto, o Ministrio Pblico do Estado de So Paulo requer a citao do Hospital _______________, na pessoa de seu representante legal, para que, no prazo legal, conteste a presente ao, sob pena de suportar os efeitos da revelia (CPC, art. 319), que dever ser julgada inteiramente procedente, para condenar o Hospital____________ s obrigaes de fazer, no prazo de trinta dias, consistentes na correo de todas as irregularidades apontadas nos relatrios apresentados pelas vistorias do Conselho Regional de Medicina de So Paulo, do Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo e da Vigilncia Sanitria Estadual, ou seja: 1) promover o controle de antimicrobianos, de acordo com o exigido pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo (Resoluo CFM n 1.552 de 20 de agosto de 1999); 152

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

2) tornar a rea de esterilizao de materiais, bem como os agentes esterilizantes adequados, conforme as determinaes do Conselho Regional de Medicina de So Paulo; 3) elaborar o regimento interno da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; 4) realizar reunies peridicas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, a fim de produzir os relatrios previstos na Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998, e 5)Por fim, que as intimaes do Ministrio Pblico sejam realizadas pessoalmente, na forma da lei, na rua Riachuelo, 115, 3 andar, sala 333, Centro. Ressalte-se que as exigncias dos rgos de fiscalizao esto elencadas em documentos que acompanham esta Ao Civil Pblica (fls__, __ e __). Protesta pela produo de provas, por todos os meios admitidos em direito, sobretudo pela juntada de novos documentos e percias, alm de oitiva de testemunhas e peritos, caso se faa necessrio. Em virtude de expressa previso legal de dispensa de custas, tanto para o demandante quanto para o demandado, e da vedao constitucional ao recebimento de honorrios advocatcios por parte do Ministrio Pblico, deixa de postular nesse sentido. D causa o valor de R$ __.000,00 (______ reais). Data, Cidade Promotor de Justia

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ANEXOS

Recomendao Infeco Hospitalar

RECOMENDAO N __/2009 CONSIDERANDO ser incumbncia do Ministrio Pblico a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico, dos interesses sociais e individuais indisponveis e a funo institucional de zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados na Constituio Federal, promovendo as medidas necessrias sua garantia, tal como se infere das disposies de carter constitucional previstas nos artigos 127 e 129, II da Constituio Federal e artigo 91, da Constituio do Estado de So Paulo; CONSIDERANDO que o Cdigo Sanitrio Estadual (Lei Estadual n 10.083/ 1998) prev, em seu artigo 50, que os estabelecimentos de assistncia sade que devero implantar e manter comisses de controle de infeco sero definidos em norma tcnica.; CONSIDERANDO a Portaria MS-GM n 2.616, de 12 de maio de 1998, que delimita o que , como deve ser efetivado o Programa de Controle de Infeces Hospitalares, sua composio, a estrutura para seu adequado funcionamento e as atribuies da CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar); CONSIDERANDO a Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.552 de 20 de agosto de 1999, a qual estabelece a obrigao dos mdicos em seguir o protocolo de utilizao dos antibiticos dos hospitais, estabelecido pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; CONSIDERANDO o trabalho Diagnstico e Monitoramento do Controle de Infeco Hospitalar no Estado de So Paulo, desenvolvido pelo Ministrio Pblico do Estado de So Paulo e pelo CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, por meio do qual foram vistoriados hospitais pblicos e privados do Estado, segundo roteiro de vistoria previamente discutido e organizado, elaborando-se relatrios de vistoria que foram encaminhados aos Promotores de Justia do Estado de So Paulo; 154

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

CONSIDERANDO o Plano Geral de Atuao do Ministrio Pblico de So Paulo para o ano de 2009 (Ato Normativo n 561-PGJ, de 9 de dezembro de 2008, Anexo nico, Captulo II, item 3.2); CONSIDERANDO que o artigo 27, pargrafo nico, inciso IV, da Lei Federal n 8625, de 12 de fevereiro de 1993 (Lei Orgnica Nacional do Ministrio Pblico), e os artigos 5 e 6, inciso I, do Ato Normativo n. 484/06-CPJ, de 05 de outubro de 2006, do Colgio de Procuradores de Justia do Ministrio Pblico de So Paulo, alterado pelo Ato Normativo n. 531/08-CPJ de 11 de abril de 2008, facultam ao parquet expedir recomendao administrativa aos rgos pblicos ou privados; CONSIDERANDO, por fim, todo o contedo reunido no Inqurito Civil n __, que tem por objetivo apurar o procedimento de controle de infeco hospitalar no Hospital ___________ que, segundo as concluses dos Mdicos Fiscais do CREMESP (Conselho Regional de Medicina de So Paulo), no era realizado de forma regular. O MINISTRIO PBLICO DO ESTADO DE ESTADO DE SO PAULO, representado pelos agentes ministeriais subscritos, no uso de suas atribuies legais, resolve RECOMENDAR direo do Hospital _________, em cumprimento s disposies de ordem constitucional, legal e normativa acima referidas, a adoo de providncias tendentes ao imediato cumprimento das normas tcnicas atinentes ao controle de Infeco Hospitalar, a fim de corrigir as irregularidades encontradas, e em especial o seguinte: 1) Elaborao do regimento interno da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; 2) Realizao das reunies peridicas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, a fim de produzir os relatrios previstos na Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998; 3) Elaborao de orientaes de controle de infeco para as pessoas que cuidam de outras levando em considerao as recomendaes da OMS Organizao Mundial da Sade; 4) Promoo do controle de antimicrobianos, de acordo com o exigido pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo (Resoluo CFM n 1.552 de 20 de agosto de 1999); 155

ANEXOS

5) Adequao da rea de esterilizao de materiais, bem como dos agentes esterilizantes, conforme as determinaes do Conselho Regional de Medicina de So Paulo; Confere o prazo de 30 (trinta) dias, a partir do recebimento da presente para a correo de todas as irregularidades, devendo o Hospital comunicar ao Ministrio Pblico as providncias adotadas.

Data, Cidade Promotor de Justia

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Inqurito Civil

PROMOTORIA DE JUSTIA DE ________________________

Portaria n ___/ano O Ministrio Pblico do Estado de So Paulo, por seu Promotor de Justia infra-assinado, em exerccio na Promotoria de Justia Cvel de ________________, no uso das atribuies que lhe so conferidas, considerando: I o relatrio de vistoria do Hospital _____________ elaborado pelo CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, que aponta irregularidades no controle de infeces hospitalares; II que a Lei n 9431, de 6 de janeiro de 1997, estabelece que todos os hospitais do pas so obrigados a manter programa adequado de controle de infeces hospitalares PCIH; III que consoante o disposto nos artigos 127 e 129, III, da Constituio Federal, art. 25, IV, alnea b, da Lei n 8625/93 e art. 103, VIII, da Lei Complementar Estadual n 734/93, funo institucional do Ministrio Pblico a defesa dos interesses difusos e coletivos; IV a relevncia de eventual prejuzo para a sade pblica, em vista dos apontados riscos de infeces hospitalares, e a necessidade de apurar-se detidamente os fatos noticiados, Resolve: Instaurar INQURITO CIVIL para apurar os fatos antes descritos, em todas as circunstncias, determinando, desde logo, as seguintes providncias a serem cumpridas pelo Senhor Oficial de Promotoria: 1) a autuao da presente como Inqurito Civil, registrando-se em livro prprio desta Promotoria de Justia constando como objeto apurao de irregularidades no controle de infeces hospitalares e como investigado o Hospital _________; 157

ANEXOS

2) a expedio de ofcio ao Hospital _________ para que, no prazo 30 (trinta) dias, preste informaes acerca das irregularidades apontadas pelo CREMESP, comprovando-se, documentalmente, eventuais solues implantadas, bem como apresentando cronograma de implantao de eventuais pontos pendentes. 3) a expedio de ofcio ao representante, com cpia desta portaria, para que tome cincia da instaurao deste procedimento. 4) o envio ao CAO Cvel, rea Sade Pblica, de cpia desta portaria, comunicando-se a instaurao do presente procedimento. Com a resposta, voltem conclusos. Data, Cidade Promotor de Justia

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Inqurito Civil

PORTARIA DE INSTAURAO DE INQURITO CIVIL N __/ano

Investigada: __________ Objeto: Apurao de irregularidades no controle de infeces no hospital mantido pela investigada no Municpio de ______ . Para a devida apurao dos fatos de que o Ministrio Pblico tomou conhecimento por ofcio encaminhado pelo CAO-CVEL (rea da Sade Pblica), INSTAURO o presente Inqurito Civil, nos termos do art. 129, II e III, da Constituio Federal, do art. 97, III, e par. nico, da Constituio do Estado de So Paulo, do art. 25, IV, da Lei 8.625/93, do art. 8 da Lei 7.347/85, e do art. 103, VIII, da Lei Complementar Estadual 734/93, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos e discutidos, determinando, ao final, as providncias necessrias ao completo esclarecimento do que foi noticiado. 1. CONSIDERANDO a documentao acostada, noticiando que o hospital da investigada em _____ foi vistoriado pelo CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. 2. CONSIDERANDO que a vistoria detectou falhas no controle de infeces hospitalares. 3. CONSIDERANDO que a Constituio Federal garante a todos o direito vida e sade. 4. CONSIDERANDO que incumbe ao Ministrio Pblico zelar para que os servios de relevncia pblica respeitem os direitos assegurados na Constituio Federal. 5. Assim, para completa apurao dos fatos, instauro o presente Inqurito Civil e DETERMINO: 5.1. Junte-se a documentao que acompanha a presente portaria.

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ANEXOS

5.2. D-se conhecimento investigada da instaurao do inqurito civil e solicitem-se-lhe informaes em dez dias teis. 5.3. Solicite-se ao COREN Conselho Regional de Enfermagem vistoria no hospital, a ser realizada em um ms, que dever versar sobre a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e o Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Para orientar o trabalho de tal rgo, envie-se cpia do relatrio do CREMESP. 5.4. Solicite-se a mesma vistoria, no prazo de quinze dias, Vigilncia Sanitria Municipal, tambm lhe enviando cpia do relatrio do CREMESP. 5.5. Por telefone, solicite-se ao CREMESP a data da prxima vistoria no hospital, para que ela possa ser acompanhada por representante do Ministrio Pblico. REGISTRE-SE, AUTE-SE e PUBLIQUE-SE (CAO-CVEL). DESIGNO para secretariar os trabalhos os Srs. Oficiais de Promotoria lotados nesta Promotoria de Justia. Data, Cidade Promotor de Justia

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O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Promoo de arquivamento

MINISTRIO PBLICO DO ESTADO DE SO PAULO Representao n ___/ano

Trata-se de representao oriunda do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justia Cveis e de Tutela Coletiva rea de Sade Pblica. Narra possveis irregularidades no controle de infeces hospitalares nas dependncias do Hospital ___________________________, o que fora verificado a partir de relatrio elaborado em funo de vistoria realizada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. O mencionado relatrio, a princpio, estaria a apontar como principais problemas: a) implantao de sistemtica para deteco de infeces ps alta; b) criao de rotina para a lavanderia hospitalar; c) adequao da carga horria dos membros executores do Programa de Controle de Infeco Hospitalar; d) superviso de enfermeiro sobre o servio de limpeza. Foi ento determinado que se oficiasse ao nosocmio a fim de que apresentasse manifestao detalhando as providncias porventura adotadas para soluo dos problemas. Em resposta, o Hospital _____________________ informou que: a) A deteco de infeco ps alta hospitalar est sendo feita atravs do ambulatrio de egressos e busca fonada, para pacientes pr selecionados em protocolo, desde 1 de maro de 2009. b) O Manual de Rotinas da Lavanderia Hospitalar j era vigente antes da visita, parece ter ocorrido erro de interpretao do auditor. c) A necessidade de readequao de carga horria dos membros executores da SCIH foi ajustada a partir de 1 de maio de 2009. 161

ANEXOS

d) A superviso do servio de limpeza por enfermeiro est a cargo do Enfermeiro do SCIH desde 1 de maio de 2009. Note-se, por oportuno, que algumas das alteraes parecem ter sido realizadas posteriormente remessa de nosso ofcio, sugerindo que o hospital parece mostrar-se bastante receptivo no que concerne ao atendimento da solicitao do Ministrio Pblico e, assim, na adequao dos procedimentos hospitalares s normas pertinentes. De outro lado, da mera leitura do Relatrio do Cremesp, no somos capazes de identificar irregularidade de monta que justificasse uma atuao mais contundente, ao menos a princpio. Afinal, a concluso do relatrio aponta que conforme preconizado pela Portaria MS/GM n. 2616 de 12 de maio de 1998, que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno do Programa de Controle de Infeco Hospitalar pelos hospitais, observamos que o Hospital obedece as normas existentes. E prossegue dizendo que programa de controle de infeco hospitalar foi formalmente elaborado; h membros consultores representados por mdico, enfermeiro, farmacutico, representante do laboratrio de microbiologia e um funcionrio da administrao; dispe-se de rotinas formalmente estabelecidas (por escrito) sobre lavagem de mos, curativos, uso de cateter endovenoso, infeco do trato urinrio, infeco do trato respiratrio, uso de antimicrobianos, microbiologia, precaues e isolamento, etc Tambm esto disponveis EPIs completos; a lavanderia funciona em local adequado com fluxos adequados; o servio de limpeza adequado e o servio de esterilizao funciona em local e com fluxos adequados. O que havia de inadequado no relatrio, repita-se, foi devidamente corrigido, conforme informado pelo prprio hospital. Ento, considerando que o Cremesp no detectou problema crnico ou de gravidade considervel, alm do fato de que esse rgo continuar realizando vistorias no local, de modo que a situao de melhorias informada no poder ser mascarada ou simplesmente no existir, temos que no existem motivos que justifiquem, ao menos neste momento, a deflagrao de um inqurito civil para investigao de supostas irregularidades que, ou de fato no existem, ou j foram completamente sanadas. 162

O CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR NO ESTADO DE SO PAULO

Como conseqncia, portanto, determino o arquivamento da presente representao, com o cuidado de assinalar que a situao, at porque representa objeto contido no Plano Geral de Atuao do Ministrio pblico do Estado de So Paulo para o ano de 2009, continuar sendo acompanhada pela Promotoria de Justia, seja diretamente, seja por informaes de terceiros ou, principalmente, a partir dos relatrios de vistoria futuramente elaborados pelo Cremesp. Determino, a partir da, que se proceda comunicao do Centro de Apoio responsvel pela representao. Comunique-se, tambm, por cautela, o Hospital, a quem caber zelar pelo constante aperfeioamento dos procedimentos que visam a reduo dos riscos de infeco hospitalar, a partir da rigorosa observncia dos procedimentos legalmente previstos. Encaminhe-se, ainda, cpia da presente ao Cremesp, para conhecimento. Decorrido o prazo de recurso, arquive-se.

Data, Cidade Promotor de Justia

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