Bulletin dadhsion 2012

Association Actiform

Nom, Prnom : .. Adresse : Tl : .mail : .............

Abonnement aux paniers de lgumes

Je mengage prendre 47 paniers de lgumes, soit 4 semaines dannulation ma convenance et 1 fixe par le jardin. Au-del de 5 semaines dannulation, un report de livraison sera effectu. Cotisation : Demi-part hebdomadaire 10 Part pleine hebdomadaire Dj rgle

Caution pour un jeu de 3 paniers :

Abonnement aux ufs

Je mengage recevoir botes de 6 ufs par semaine, pendant 47 semaines.

Lieux de dpts
Saint Etienne Bergson, magasin lEau Vive Htel de ville, LIFT Bellevue, CHU pavillon 52b Le Soleil, foyer EPIS SOS Petits Boulots Au jardin MJC de Rive de Gier, 25 avenue Antoine Marrel

St Paul en Jarez Rive de Gier

Rglement
1/ Adhsion : Soutien 25 Consomacteur (obligatoire dans toute association) 15 Faire une chque part lordre du jardin de Valriane Chque n.. 2/ Abonnements : (voir tableau ci-dessous) 11 prlvements de

(Nous renvoyer le formulaire dautorisation de prlvement si nous ne lavons pas dj).

. Chque(s) n : ...

(Les chques doivent tre mis davance, faute de quoi ladhsion ne sera pas prise en compte).
Fait le .. Part Annuel Trimestriel Mensuel 611 153 56 Signature Demi-part 352.50 88 32 ufs 1 bote/sem 94 23.50 9 Encaissements Janvier Janvier, Avril, Juillet, Octobre Tous les mois sauf Dcembre

Crt Sarrazin, 42800 Rive de Gier Mail : jardindevaleriane@wanadoo.fr Site : www.jardindevaleriane.supersite.fr Tlphone : 04 77 56 88 63