Vol 10 Regulação em Saúde

coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011
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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Regulao em Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 126p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 10)
ISBN: 978-85-89545-70-9
9 788589 545709
1. SUS (BR). 2. Organizao de Sistema de Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Mrcia Huulak coLaBoradoreS* Denise Pestana Iracema Paim Joana Demarchi Mrcia Huulak reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.
Apresentao 7
Regulao sobre sistemas de sade 10 1.1 Introduo 10 1.2 O mercado no setor sade 11 1.3 As razes para a atuao do Estado 1.4 Regular o setor sade 17 1.5 Conceitos de regulao 18 1.6 Quem regula? 19
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Regulao Assistencial 22 2.1 Introduo 22 2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso 2.3 Poltica Nacional de Regulao 24 2.4 Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial 28 2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade 29 2.6 Carto Nacional de Sade 31 2.7 Implantao dos complexos reguladores nos estados 31 2.8 Sistemas de informao para a Regulao 34 2.9 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade 35 A Contratualizao dos servios de sade 40 3.1 Introduo 40 3.2 Contratao dos servios de sade 41 3.3 Contratualizao 44 3.4 Modalidades de contratao 50 3.5 Tipos de contratos 52 3.6 Plano Operativo 54 Controle e avaliao 58 4.1 Introduo 58 4.2 Conceitos 60 4.3 Aes de controle e avaliao
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4.4 Atribuies do gestor estadual no controle e avaliao das aes e servios de sade 65 4.5 Avaliao 74 4.6 Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS) 4.7 Acreditao dos servios de sade 80
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Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade (PPI) 82 5.1 Introduo 82 5.2 Programao das aes de sade 85 5.3 Etapas no processo da Programao Pactuada Integrada 5.4 Documentos elaborados no processo da PPI 90
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Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) 96 6.1 Histrico 96 6.2 O Sistema Nacional de Auditoria 97 6.3 Organizao do componente estadual do SNA 102 6.4 Estruturao mnima para o funcionamento do componente estadual do SNA 103 6.5 Atuao do componente estadual de auditoria 104 6.6 Atividades da auditoria do componente estadual do SNA 105 6.7 Execuo das atividades de auditoria 107 6.8 O componente estadual do SNA e o Pacto pela Sade 109 6.9 Termo de Ajuste Sanitrio 111 6.10 Consideraes finais 112 Referncias bibliogrficas 115
apresentao
A Regulao do Sistema de Sade s recentemente ganhou a relevncia que o tema requer no SUS. Em parte, pelas dificuldades inerentes compreenso dos conceitos que a fundamentam, pelas concepes e prticas para o pleno exerccio dessa macrofuno de gesto, e em parte, tambm, pelas inmeras demandas e vazios assistenciais que ocupam a agenda dos gestores prioritariamente. O conceito de regulao mais disseminado no SUS est afeito regulao do acesso dos usurios aos servios de sade. Uma concepo um tanto restrita de regulao, induzindo a iniciativa de controle do acesso do usurio e de adequao oferta. Assim como na ltima dcada, a normas do sistema vincularam o processo e as aes de regulao s formas de gesto estabelecidas. A partir dos consensos estabelecidos no Pacto pela Sade, os trs entes federados se depararam com a necessidade de definir responsabilidades e de estabelecer a regulao no apenas como um instrumento de garantia do acesso, mas como uma ferramenta de gesto do sistema de sade. O CONASS, desde 2003, vem debatendo esse tema e reconhece que a Regulao uma das macrofunes a serem desempenhadas pelo gestor estadual. Com esse objetivo, o CONASS elaborou este livro para aprofundar essa discusso, estabelecendo consensos, contribuindo para o fortalecimento da gesto estadual, incentivando a incorporao de atividades e aes de regulao, na garantia do direito sade, da universalidade e integralidade, com eficincia, eficcia e efetividade. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do Conass
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CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
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1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
REGULAO SOBRE SISTEMAS DE SADE
Introduo O mercado no setor sade As razes para a atuao do Estado Regular o setor sade Conceitos de regulao Quem regula?
REGULAO SOBRE SISTEMAS DE SADE
1.1 Introduo
De modo geral, os sistemas de sade buscam, como objetivos a serem alcanados, a garantia do acesso universal, a prestao do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponveis, a qualidade na prestao dos servios e a capacidade de resposta s necessidades de sade da populao. Embora haja certa convergncia nos objetivos, os sistemas de sade tm se organizado de formas distintas para alcan-los. Existe tambm um dilema inerente ao setor. Por um lado, as mudanas no perfil demogrfico e epidemiolgico e a constante busca por novas tcnicas de diagnose e teraputicas geram um forte interesse e uma presso da populao e dos profissionais de sade para a introduo dessas novas tecnologias e dos procedimentos que possam melhorar a capacidade de resposta s doenas prevalentes e atender s necessidades da populao. Por outro lado, tecnologias e intervenes inadequadamente testadas e avaliadas quanto aos seus benefcios, alm de no apresentarem os resultados esperados, podem despender recursos que, muitas vezes, so insuficientes para atender a todas as necessidades de sade de uma determinada populao. Vale ressaltar que os gastos com a prestao de servios de sade tm aumentado nas ltimas dcadas e consumido uma grande proporo de recursos, individualmente ou dos governos. A prestao de servios de sade pode ser vista como uma das muitas variveis que influenciam as condies de sade de uma populao. H uma estreita correlao entre ambos, o que nos leva a associar que a garantia do acesso a servios com qualidade pode influenciar nos resultados ou nos indicadores de sade de determinada populao ou comunidade (Docteur; Oxley, 2003). Contudo, h a necessidade de se conhecer melhor o impacto da prestao de servios de sade nos indicadores de sade de uma determinada populao e o seu peso nos resultados alcanados. Em parte, para garantir sade para uma determinada populao, necessrio assegurar o acesso aos servios de sade. O Estado visto como tendo a responsabilidade de garantir isso, comparvel com a funo de afirmar justia para todos igualmente (Green, 1992).
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A garantia do acesso, da qualidade da assistncia e da organizao da ateno sade demonstram que a proteo do Estado necessria. Considerando tambm que a prestao dos cuidados de sade tem especificidades prprias, necessrio que os governos atuem em nome dos seus cidados para garantir as condies da adequada prestao de servios no setor sade. E isso requer que os governos assumam seu papel regulador. Tradicionalmente, o escopo da regulao no setor sade tem sido o de estabelecer padres de qualidade e segurana para assegurar as condies mnimas na prestao de servios. Sem dvida, essa uma concepo relevante de regulao, mas h necessidade de se avanar em uma concepo econmica da regulao, com o foco no contexto da organizao do sistema de sade, do mercado e dos recursos necessrios para a prestao de servios no setor (Kumaranayake et al., 2000). De acordo com esses conceitos, surge a compreenso da insero do Estado no setor sade. Alguns advogam que a prestao de servios de sade deve ser deixada exclusivamente para a iniciativa privada, pois a mo invisvel do mercado, ou seja, a lei da oferta e da procura ou, no caso da sade, da necessidade do usurio e da oferta (prestadores de servios) poder desempenhar a funo sem a necessidade da interveno estatal. Por outro lado, h a defesa de que a prestao de servios de sade deve ser exercida exclusivamente pelo Estado, por meio de seus rgos, pois sem a sua atuao direta os resultados podem ser comprometidos. Dependendo dos conceitos, crenas e valores de uma determinada sociedade, a concepo das funes e da dimenso da atuao estatal pode variar. Portanto, as funes de prestao de servios de sade, de regulao e de financiamento das aes e servios de sade podem ser assumidas pelo Estado, integral ou parcialmente, da mesma forma que o peso dado ao desempenho dessas funes pode ser distinto nos diferentes sistemas de sade. O CONASS pretende, ao apresentar algumas questes sobre o papel regulador das Secretarias Estaduais de Sade (SES), promover a reflexo sobre essa importante macrofuno da gesto estadual de sade, conforme consenso estabelecido pelos gestores estaduais (CONASS, 2003). Alm disso, ao estimular as SES a introduzir ou ampliar as atividades e estratgias relativas ao desempenho da regulao, pretende fortalecer a gesto estadual e o sistema de sade como um todo.
1.2 O mercado no setor sade

A economia trata de escolhas, sobre custo de oportunidade, como obter mais e melhores benefcios para a sociedade com os recursos disponveis. Portanto, o objetivo a eficincia, extrair o mximo que pudermos do trabalho, terra e capital, frequentemente
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com alguma preocupao relativa equidade e justia. O objetivo a sociedade como um todo e no apenas o indivduo ou um grupo especfico de indivduos (Mooney, 1992). Economia pode ser conceituada como o estudo da escassez e da escolha. O que varia o nvel de escassez dos recursos e quo difceis so as escolhas (Normand; Bowling, 1993). No mundo contemporneo, a forma mais comum de proviso de bens e servios o mercado. O mercado atua no equilbrio da oferta e da demanda, que permite a troca de bens e servios entre o consumidor e o produtor sem a necessidade da interveno do Estado. Quantidade e preo so os mecanismos utilizados pelo mercado para estabelecer a relao entre consumidores e produtores, a expresso conhecida como mo invisvel do mercado, criada pelo renomado economista Adam Smith. Por meio da mo invisvel, consumidores maximizam sua satisfao adquirindo bens e servios que desejam, livremente, e os produtores maximizam seus rendimentos vendendo seus produtos. Para que o mercado atue perfeitamente, ou seja, alcanando o melhor resultado com o menor custo, so necessrias algumas condies (Donaldson; Gerard, 1993): a. Certeza: a hiptese da certeza que o consumidor sabe exatamente o que deseja, quando e onde pode encontrar. b. Nenhuma externalidade: externalidades so benefcios ou desvantagens do consumo ou produo de bens e servios que afetam o indivduo, positiva ou negativamente, sem que este tome parte da deciso de produzir ou consumir determinado bem ou servio. Um exemplo de externalidade positiva a vacina. Mesmo o indivduo que no recebe a vacina pode ser beneficiado pela diminuio da circulao do vrus. Um exemplo de externalidade negativa o rudo excessivo e poluio causada pelos automveis; outro exemplo o tabagismo. c. Perfeita informao: o consumidor conhece e sabe o que deseja e ganha mais conhecimento pelo uso regular do servio ou do produto. d. Soberania do consumidor: significa nenhuma interferncia externa na deciso do consumidor de adquirir e consumir determinado bem ou servio. e. No existncia de monoplio: ocorre quando existem muitos provedores. Restries para o estabelecimento de servios uma forma de monoplio. Embora as restries tenham conotao de proteo ao indivduo, elas limitam a concorrncia, e com a oferta limitada h a tendncia do aumento de preo. Na realidade, as evidncias mostram que o mercado de poucos bens e servios tem as caractersticas citadas, e no significa que por isso deve ter a interveno do governo
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(Deppe, 2006). Porm, no setor sade, deve-se considerar o grau de imperfeio do mercado e de que forma o governo pode assumir suas funes e otimizar os custos, os benefcios e a equidade. A prestao de servios de sade diferente de outros bens e servios, pelo que os especialistas na rea apontam como falhas do mercado (Donaldson; Gerard, 1993). A necessidade por cuidados com a sade pode no ser percebida pelo indivduo ou difcil de prever, ou ainda o indivduo pela prpria condio que se encontra pode no perceber a necessidade de interveno. O consumidor tem perfeitas condies de decidir pela aquisio de muitos bens e servios, porm, quando se trata de sade, o consumidor ou usurio tem pouca ou nenhuma condio de decidir a melhor interveno, sua qualidade e sua eficcia. Ou ainda, decidir pela no interveno. Invariavelmente, a deciso transferida ao profissional de sade que atua em benefcio do paciente, ou seja, o provedor da assistncia toma a deciso e passa a exercer a funo de demandador. Nesse caso, dependendo dos incentivos que impulsionem o profissional, este poder solicitar servios desnecessrios ou at que gerem mais renda para si. Um dos argumentos contra a atuao do mercado no setor sade a sua incapacidade de produzir equidade. O mercado no requer nenhum padro de distribuio de renda, pelo contrrio, refora o padro existente. O mercado exacerba as iniquidades, pela alocao de bens e servios de acordo com a capacidade individual de pagar por eles. Ou seja, no caso da sade, os mais vulnerveis so excludos. A equidade tem sido uma preocupao constante e um objetivo a ser alcanado no sistema de sade, muito embora consideradas difceis sua definio e avaliao (Mcguire; Henderson; Mooney, 1992).
1.3 As razes para a atuao do Estado

Alm das falhas do mercado apontadas anteriormente, vrios outros fatores sugerem que o setor sade necessita de algum grau de interveno estatal. O setor sade vive em constante evoluo. Novos equipamentos, drogas e instrumentos so desenvolvidos para melhorar condies de tratamento e curar muitas doenas. A indstria farmacutica e de equipamentos tm forte influncia sobre as autoridades de sade para que sejam adquiridas novas drogas e atualizados os equipamentos. Embora a implementao de novas tecnologias seja necessria, em muitos casos ela usada sem critrios. H uma associao fcil de que novos equipamentos e drogas podem promover melhores condies de tratamento (Drummond; Maynard, 1988). Contudo, em pases em desenvolvimento, de acordo com a OMS, menos da metade dos equipamentos disponveis est em condies de uso.
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O problema do uso inadequado ou da introduo de novas tecnologias sem critrios no apenas de gastos despendidos, mas de perda de benefcios que poderiam ser alcanados se esses recursos fossem aplicados em outras aes e servios. Isso o que os economistas definem como noo de custo de oportunidade, ou seja, o custo do recurso igual ao benefcio que deveria ser gerado na sua melhor alternativa de uso (Normand; Bowling, 1993). Duas razes sugerem a necessidade da atuao do Estado no setor sade: a eficincia e a equidade. Vale ressaltar que o Estado tambm pode ser ineficiente e aumentar as iniquidades. Porm, aqui se destaca o papel inalienvel de gestor dos recursos pblicos. Esse papel, que dificilmente poder ser exercido pelo setor privado ou pelo terceiro setor (no governamental), que o de garantir que os recursos disponveis sejam alocados com eficincia e com equidade. Equidade um termo que pode ter diferentes definies e sua conceituao no setor sade incorpora a noo de justia social. Algumas definies: Acesso igual aos servios de sade; Sade igual; Mesma utilizao dos servios de sade; Acesso igual aos servios de sade de acordo com a necessidade; Utilizao igual dos servios de sade de acordo com a necessidade (Green, 1992). O livro Medindo desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento (Viana, 2001) ressalta em suas concluses que equidade no o mesmo que igualdade e que o conceito aplicado no setor sade considera a discriminao positiva, ou seja, dar mais a quem mais necessita, tratar desigualmente os desiguais. Eficincia pode ser definida como a diminuio dos custos da produo de qualquer bem ou servio e a maximizao de sua utilizao. Ou produo ao menor custo, obteno do mximo de resultado a um determinado custo (Mills, 1995). Ou, ainda, a obteno do mximo de benefcios dos recursos disponveis. Alguns economistas argumentam que ao ser eficiente promove-se a equidade. Os recursos devem ir para aqueles em piores condies, pois os indivduos em piores condies tm maior capacidade de se beneficiar dos recursos disponveis. Os governos, em qualquer instncia, podem atuar em trs reas no setor sade, objetivando a equidade e eficincia: financiamento; prestao do cuidado; regulao.
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Essas trs funes de governo tm importante interface entre si. A implantao de mecanismos de regulao na prestao dos servios de sade estabelece os padres de qualidade da mesma. No significa que os padres de excelncia sejam garantidos pela existncia de padres predefinidos, mas, sem dvida, que a funo reguladora substancial para garantir a qualidade. Da mesma forma, quando o Estado atua por meio de mecanismos de regulao e/ou define a aplicao dos investimentos em sade, pode garantir em maior ou menor grau a equidade na distribuio e na alocao de bens e servios. A prestao de servios em sade pode ser vista como uma das funes dos governos para garantir acesso e qualidade, muito embora haja tambm o argumento de que o Estado que exera fortemente a funo reguladora pode delegar a execuo das aes e servios. Obviamente, a questo no o exerccio de uma funo em detrimento de outra, mas do que considerada funo precpua e inalienvel do Estado, e que, portanto, a fragilidade ou ausncia da atuao dos governos acarreta prejuzos sociedade e aos indivduos. Em tese, se espera que o Estado atue em nome dos cidados, distribuindo bens e servios de forma a garantir a oferta de acordo com as necessidades da populao, e no de acordo com o interesse do indivduo, a presso de determinados grupos ou ainda conduzidos exclusivamente pela demanda. Quanto mais forte for a atuao do Estado, por meio da introduo de mecanismos de regulao, melhores devem ser os resultados em termos de qualidade, equidade e acesso. Nos ltimos anos, com o processo de descentralizao das aes e servios de sade, institudo pelas normativas do SUS, muitas aes e servios que estavam sob a gesto e/ ou execuo do Estado foram transferidos para os municpios. Esse processo fez com que as Secretarias Estaduais de Sade assumissem novas funes no sistema de sade estadual, de coordenar o sistema de sade de forma a garantir a integralidade do cuidado, por meio da implantao das Redes de Ateno Sade, com base nos princpios da escala, qualidade e do acesso. E, portanto, as secretarias estaduais de sade devem incorporar cada vez mais os mecanismos de regulao para garantir o cuidado efetivo aos cidados. Ainda h muitas reas que suscitam dvidas quanto ao papel do gestor municipal e do gestor estadual, especialmente sobre qual o limite da atuao de cada um. Porm, em razo das especificidades inerentes ao setor sade, fundamental que os gestores atuem cooperativamente e exeram sua funo de reguladores do sistema. Portanto, cabe gesto estadual atuar no sentido de garantir o acesso a aes e servios de sade, de acordo com as necessidades de sade da populao, fixando padres de qualidade com eficincia e com base nos princpios de equidade e integralidade.
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importante aqui estabelecer a diferena entre necessidade e demanda. Diferena essa que fundamental para o gestor no processo de organizao do acesso a servios de sade. Nem toda demanda necessidade, porm, requer respostas. Nem toda necessidade demandada pela populao, no entanto, requer o discernimento do gestor para o seu enfrentamento. As demandas do usurio so geradas muitas vezes pelos servios/ prestadores, e no pela necessidade. Esses conceitos precisam ser aprofundados, em virtude da adequada alocao de recursos com eficincia e eficcia. a partir da compreenso do papel do Estado como sndico dos interesses do cidado que os governos devem promover, em todos os setores, a aproximao com o cidado, tanto do ponto de vista geogrfico, na disponibilizao de aes e servios com qualidade, quanto do ponto de vista humanitrio, de criar mecanismos de escuta do usurio. A prestao direta dos servios de sade, que foi e ainda uma das funes que os gestores estaduais tm exercido, tem consumido muito das estruturas e dos recursos disponveis nas Secretarias Estaduais de Sade. Contudo, ao assumir a prestao de servios, em muitos casos imprescindveis para a garantia do acesso pelo cidado e da qualidade, algumas secretarias confrontam-se com o dilema de prestar assistncia e exercer seu papel de coordenadoras e reguladoras do sistema de sade. Desde a criao do SUS, em 1988, pela Constituio Federal, o sistema de sade foi orientado para um processo de descentralizao das aes e servios de sade, do gestor federal e estadual para os municpios. Essa diretriz teve que ser aprimorada considerando as especificidades do pas. Cerca de 75% dos municpios brasileiros tm menos de 20 mil habitantes, o que apresenta restries no que se refere organizao da oferta de aes e servios com escala, qualidade e custos adequados. A necessidade de estabelecer a regionalizao como estratgia de organizao das Redes de Ateno Sade, a melhoria do acesso e a integralidade fez com que se avanasse no processo de conformao das regies de sade no pas. Em 2006, com a publicao do Pacto pela Sade, a regionalizao passou a ser um princpio que orienta a descentralizao. Nessa nova perspectiva, a descentralizao, no SUS, deve ser entendida como um processo contnuo de compartilhamento de atividades mtuas, por meio da participao de todas as instncias de governo, da sociedade civil organizada e do cidado. A estratgia de promover a descentralizao das aes e dos servios de sade por meio de um processo de regionalizao baseada na escala e na qualidade e com custos adequados contribuir para o aprimoramento da gesto do SUS e para o estabelecimento dos limites das funes dos gestores estadual e municipal.
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A partir dessas reflexes, constata-se que as Secretarias Estaduais de Sade passam a desempenhar novas funes essenciais de coordenao, articulao e regulao do sistema de sade. Funes essas que, se no forem exercidas pelo gestor estadual, dificilmente podero ser cumpridas com a mesma capacidade de articulao e abrangncia pelos demais entes federados. Assim como pela especificidade e pela amplitude necessrias para que o sistema de sade brasileiro evolua com um modelo de Ateno baseado no vnculo com o cidado e com a comunidade, comprometido com a continuidade do cuidado e com os resultados sanitrios, constituindo, dessa forma, as Redes de Ateno Sade.
1.4 Regular o setor sade

Regulao no setor sade uma ao complexa, compreende um considervel nmero de atividades, instrumentos e estratgias, considerando que o setor composto por um conjunto de aes, servios e programas de promoo, preveno, tratamento, reabilitao e paliao, que incluem tanto cuidados individuais quanto coletivos e que requerem a ateno em distintos pontos de ateno sade ambulatoriais e hospitalares. A aplicao dos instrumentos e estratgias de regulao pode ser separada em duas dimenses: Regulao social e econmica; e Regulao gerencial. So entendidos como objetivos sociais e econmicos do setor sade a equidade e a justia; a eficincia econmica; a proteo da sade e do meio ambiente; a informao e a educao; assim como assegurar ao indivduo a possibilidade de escolhas. A segunda dimenso, operacional e voltada para a aplicao de mecanismos pelos quais se atingem os objetivos citados anteriormente, enfatiza eficincia e efetivo gerenciamento dos recursos humanos e materiais (Saltman; Busse; Mossialos, 2002) e pode ser organizada da seguinte forma: regulao da qualidade e eficincia da ateno: avaliao do custo-benefcio das intervenes, capacitao dos profissionais de sade, avaliao dos prestadores com estabelecimento de padres de excelncia; regulao do acesso: definio de protocolos clnicos e fluxos assistenciais, monitoramento e avaliao das referncias, integrao das aes e servios; regulao dos prestadores: definio de contratos, formas de pagamento que estimulem a produo de aes e servios necessrios, distribuio geogrfica adequada ao acesso da populao s aes e servios de sade;
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regulao da oferta de insumos e tecnologias: avaliao de eficincia e efetividade, definio de elencos e preos; regulao da fora de trabalho: estabelecimento de regras para a formao, registros de profissionais e avaliao de desempenho. A aplicao desses mecanismos pode variar, porm, eles devem ser desenvolvidos equilibradamente, se a pretenso desenvolver um sistema regulatrio coerente e sustentvel no sistema de sade. As dimenses sociais, econmicas e gerenciais descrevem a funo de regulao de maneira consistente com os objetivos do setor sade. A necessidade da ao regulatria do Estado evidenciada pelas falhas do mercado e pela responsabilidade inalienvel em busca do seu objetivo, que melhorar a sade da populao. Uma grande variedade de atores pode estar envolvida no processo da regulao. Desenvolver instrumentos e mecanismos regulatrios envolve aes junto ao Legislativo, ao Executivo e ao Judicirio. Regulao como macrofuno de governo consiste na elaborao e na aplicao de leis e normas, na implementao, no monitoramento e na avaliao; no uso de mecanismos para influenciar a qualidade, a quantidade e os preos dos insumos, drogas e aes e servios de sade (Kumaranayake et al., 2000), assim como na adequada distribuio da oferta de servios de acordo com as necessidades de sade da populao.
1.5 Conceitos de regulao

No h um padro para a definio da regulao. Existem inmeras e diferentes conceituaes, e cada uma reflete diferentes perspectivas da agenda poltica e valores que esto implcitos por quem as elabora e por quem as utiliza. Regular tem como significados: sujeitar as regras, dirigir, regrar, encaminhar conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposies; regulamentar, estabelecer regras para regularizar, estabelecer ordem ou parcimnia em acertar, ajustar, conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar, comparar, dentre outros, de acordo com o Dicionrio Aurlio.
A regulao estatal se d quando o Estado, investido de seu papel de mediador coletivo, exercita um conjunto de diferentes funes para direcionar os sistemas de servios de sade no sentido do cumprimento de seus objetivos e para definir, implementar e avaliar as regras do jogo desses sistemas, de forma a regular o comportamento dos atores sociais em situao e a satisfazer as demandas, necessidades e representaes da populao (Mendes, 2002).
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Regulao: interveno do governo, por meio de regras, leis e normas, no mercado prestao de servios de sade ou no sistema de sade. Regulao incorpora uma grande variedade de mecanismos, desde atos legislativos at requisitos e exigncias colocados administrativamente, alm de incentivos positivos como subsdios ou negativos como de sanes legais (Saltman; Busse; Mossialos, 2002). No sistema de sade h dois tipos de regulao: a regulao sanitria de bens e servios, e a regulao da assistncia. A primeira se refere aos esforos das autoridades sanitrias de minimizar os efeitos adversos gerados pelos produtos e servios por meio da economia, especialmente aqueles associados com a produo de produtos alimentares e alimentos. A regulao da assistncia se refere s organizaes com funes de financiamento, proviso e funes de desenvolvimento de pesquisas. A esse respeito, regulao uma metafuno dirigida s instituies, por meio de instrumentos tais como acreditaao, certificao e estabelecimento de ranking (Murray; Frenk, 2000). Regulao uma tarefa do Estado, de maneira a garantir o interesse da populao e melhorar o desempenho do sistema de sade. Essa funo regulatria pode ter vrias formas: definio de arcabouo legal, regulao da competitividade, parmetros mnimos e de excelncia e, em particular, as vrias formas de incentivo financeiro (Perrot, Carrin, Evans, 2005). Regulao ocorre quando o governo controla ou deliberadamente influencia determinada atividade pela manipulao de variveis como preo, quantidade e qualidade. necessrio ter em mente o esprito da regulao, preciso sempre manter foco no seu objetivo, que assegurar o desempenho do sistema de sade, ou seja, prestar uma assistncia eficiente e equitativa e atender s necessidades de sade da populao (Saltman; Busse; Mossialos, 2002).
1.6 Quem regula?

Regulao uma importante macrofuno dos governos, normalmente introduzida pelo gestor local, regional, estadual e nacional ou por uma agncia reguladora (Saltman; Busse; Mossialos, 2002). Para os gestores que querem prover as aes e servios de forma mais eficiente e efetiva e disponibilizar servios com custos adequados, os instrumentos e ferramentas da regulao, sem dvida, podem contribuir para melhorar os resultados do setor. uma funo orientada por leis, decretos e protocolos que podem ser questionados judicialmente. Essas ferramentas so usadas em uma variedade de estratgias governamentais para induzir ou conter determinada ao. Alm desses instrumentos e estratgias, necessria a implementao de mecanismos que requerem capacidade de gerenciamento e equipe capacitada.
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Obviamente, os governos tm uma importante e intransfervel funo de regular o setor sade em seus vrios aspectos de gesto, prestao da assistncia, financiamento e administrao. Comumente, seus objetivos so limitar custos, evitar excesso de oferta e prevenir ou monitorar a m prtica. Estabelecer padres mnimos para habilitao profissional, para o funcionamento de servios e da ateno sade so aes normalmente exercidas, porm, o problema mais comum a sua implementao e manuteno. Muitos dos recursos (humanos e materiais) despendidos so voltados para a correo de problemas do sistema de sade. Portanto, o grande desafio dos gestores, alm de introduzir mecanismos de regulao, protocolos e padres de assistncia, monitorar o seu desempenho. Outro fator preponderante a informao para o usurio, que pode atuar, desde que bem informado, como um agente regulador.
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2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9
REGULAO ASSISTENCIAL
Introduo Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso Poltica Nacional de Regulao Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Carto Nacional de Sade Implantao dos complexos reguladores nos estados Sistemas de informao para a Regulao Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade
REGULAO ASSISTNCIAL
2.1 Introduo
Uma das diretrizes fundamentais do SUS a descentralizao de aes e servios de sade, conforme prev a Lei n. 8.080/90. A gesto descentralizada do SUS tem desafiado os gestores das trs esferas de governo, no sentido de configurar uma rede de aes e servios de sade capaz de garantir o acesso, a circulao e o acompanhamento dos pacientes entre os diversos nveis de ateno, orientados por um sistema de referncia e contrarreferncia municipal e intermunicipal. Com o processo de descentralizao, ocorreu uma profunda mudana nas atribuies do gestor estadual. Reconhece-se que o desafio atual da esfera estadual consiste no exerccio da funo integradora, orientada por viso ampla e abrangente do sistema, no sentido de organiz-lo e prov-lo em suas lacunas com presteza e qualidade dos servios requeridos pela populao. Os mecanismos para que isso ocorra fundamentam-se em um sistema integrado entre as trs esferas de governo, que garantam o direcionamento e conduo do SUS, conforme estabelece a Constituio Brasileira. A funo de gesto do sistema de sade compartilhada pelas trs esferas de governo tem se caracterizado por modelos distintos nos estados. Porm, muito se avanou no processo de pactuao das responsabilidades e atribuies da Unio, estados e municpios. Nesse sentido, h consenso entre os gestores sobre as atribuies correspondentes a cada esfera de governo nas reas de controle, avaliao e regulao da assistncia sade. Em 2003, no seminrio para construo de consensos do CONASS, os gestores estaduais definiram que a regulao uma das macrofunes a serem desempenhadas pelas Secretarias Estaduais de Sade. H necessidade de aprofundar essa discusso, no sentido de se estabelecerem alguns conceitos, contribuir para o fortalecimento da gesto estadual, incentivar a incorporao de atividades e aes de regulao na garantia do direito sade, da universalidade e da integralidade e na construo de Redes de Ateno Sade, com eficincia, eficcia e efetividade (CONASS, 2003).
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2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso

O termo regulao, aplicado ao setor sade no pas, tem diversos entendimentos, concepes e prticas. A NOAS/SUS 01/2002 disseminou o conceito de regulao como sinnimo de regulao assistencial, vinculada oferta de servios, disponibilidade de recursos financeiros e Programao Pactuada Integrada (PPI). Essa uma concepo restrita de regulao, que induz a iniciativa de controle do acesso e de adequao oferta. Da mesma forma, a NOAS/SUS 01/2002 vinculou o processo e o exerccio das aes de regulao s modalidades de gesto de cada ente gestor, estabelecidas por essa norma.
Regulao da Ateno Sade: tem como objeto a produo de todas as aes diretas e finais de Ateno Sade, dirigida ao conjunto de prestadores de servios de sade pblicos e privados. As aes da regulao da ateno sade compreendem a contratao, a regulao assistencial, o controle assistencial, a avaliao da Ateno Sade, a auditoria assistencial e as regulamentaes da Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria (Brasil, 2006). Regulao assistencial: definida no Pacto pela Sade, nas diretrizes do pacto de gesto, como o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que intermedeiam a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a eles. Portanto, requer o estabelecimento de protocolos assistenciais, com base nas evidncias, assim como do aporte de recursos humanos, materiais e financeiros para a adequao da oferta conforme as necessidades de sade da populao. Regulao do acesso: estabelecimento de meios e aes para a garantia do direito
constitucional de acesso universal, integral e equnime. Embora os conceitos paream similares, h uma diferena entre os conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso. O primeiro diz respeito a um conjunto de aes e atividades e inclui a regulao do acesso. A regulao assistencial prerrogativa do gestor e a regulao do acesso delegada pelo gestor ao regulador. Ao regular o acesso, com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulao estar exercendo tambm a funo de orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento e a implementao das aes necessrias para melhorar o acesso. A diferena aqui determinada que ao se estabelecer a regulao do acesso, nos termos citados anteriormente, a programao assistencial passa a se basear nas necessidades de sade da populao, e no na disponibilidade de oferta. Os complexos reguladores so considerados uma das estratgias da regulao de acesso, consistindo na articulao e na integrao de centrais de Ateno s Urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico, implantadas
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sob a orientao de protocolos clnicos e linhas de cuidado previamente definidos. Os complexos reguladores compem os sistemas logsticos, um dos componentes das redes de Ateno Sade que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e usurios nas Redes de Ateno Sade (Mendes, 2009). Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e sua gesto serem pactuadas em processo democrtico e solidrio entre as trs esferas de gesto do SUS (Brasil, 2006). A auditoria assistencial ou clnica definida como o processo que visa aferir e induzir a qualidade do atendimento, amparada em procedimentos, protocolos e instrues de trabalho normatizados e pactuados. Deve acompanhar e analisar criticamente os histricos clnicos com vistas a verificar a execuo dos procedimentos e realar as no conformidades.
2.3 Poltica Nacional de Regulao

As diretrizes operacionais institudas pelo Pacto pela Sade, publicado pela Portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, contemplaram reas prioritrias do SUS. Essas diretrizes reafirmam princpios, consolidam processos como a importncia da regionalizao e dos instrumentos de planejamento e programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI). E possibilitam a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade no mbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidado s aes e servios de sade (CONASS, 2006). Em conformidade com esse processo de descentralizao e aprimoramento da gesto do SUS, foi elaborada a proposta que contempla as diretrizes nacionais para a implantao da Poltica Nacional de Regulao em todas as unidades federadas.
2.3.1 Diretrizes da regulao no Pacto pela Sade

No Pacto pela Sade, como princpios orientadores do processo de regulao, estabeleceram-se:
a. cada prestador responde apenas a um gestor; b. a regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio, conforme desenho da rede da assistncia pactuado na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), observando o termo de compromisso de gesto do Pacto e os seguintes princpios:
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b.1 da descentralizao, municipalizao e comando nico; b.2 da busca da escala adequada e da qualidade; b.3 a complexidade da rede de servios locais; b.4 a efetiva capacidade de regulao; b.5 o desenho da rede estadual da assistncia; b.6 a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS; b.7 a regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao e do desenho das redes; b.8 a operao dos complexos reguladores, no que se refere referncia intermunicipal, deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos: b.8.1 - pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; b.8.2 - pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando este estiver sob gesto estadual; b.8.3 - pelo gestor municipal com cogesto do estado e representao dos municpios da regio. Conforme explicitado por essas diretrizes, a regulao dos prestadores no tem um modelo nico para o pas. Cada CIB poder definir o modelo que melhor se adapte realidade do estado e dos municpios envolvidos. A regulao assistencial no prerrogativa de uma esfera de governo, exclusivamente. Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias Estaduais de Sade na garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias intermunicipais.
2.3.2 Responsabilidades do gestor estadual na regulao assistencial

a. Apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; b. manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os municpios nessa atividade; c. elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual,
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em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os municpios na implementao dos mesmos; d. controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber; e. operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao municipais; f. coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno s urgncias, de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; g. estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais; h. participar da cogesto dos complexos reguladores municipais, no que se refere s referncias intermunicipais; i. operar os complexos reguladores no que se refere referncia intermunicipal, conforme pactuao; j. monitorar a implementao e a operacionalizao das centrais de regulao.
2.3.3 Implantao da Poltica Nacional de Regulao

A Poltica Nacional de Regulao do SUS prope os seguintes eixos a serem operacionalizados pelos gestores, em consonncia com o estabelecido nas diretrizes regulao da ateno sade e regulao assistencial do Pacto de Gesto: a. implantao e/ou implementao de complexos reguladores: uma das estratgias de regulao assistencial, consistindo na articulao e integrao de centrais de ateno s urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com a contratao, o controle assistencial e a avaliao, assim como com outras funes da gesto como a programao e a regionalizao. Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e respectiva gesto ser pactuadas em processo democrtico e solidrio, entre as trs esferas de gesto do SUS. b. implantao de sistemas informatizados de regulao: utilizados para gerenciar e operacionalizar as funes das centrais de regulao, que possuem os seguintes objetivos: b.1 distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada;
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b.2 distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada; b.3 acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e municpios; b.4 permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; b.5 identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda; b.6 subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; b.7 permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. c. As funcionalidades gerais de um sistema de regulao abrangem: c.1 permitir o controle de acesso dos usurios do sistema informatizado; c.2 configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza (executante e/ou solicitante), oferta e complexidade da mesma; c.3 configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, sua validade e o controle financeiro; c.4 configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro; c.5 permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao; c.6 interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH); c.7 gerar arquivos para bases de dados nacionais; c.8 gerar relatrios operacionais e gerenciais. d. capacitao e educao permanente das equipes gestoras estaduais e municipais, bem como dos demais entes envolvidos no processo, para a operacionalizao das aes de regulao: o Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC) e do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), realiza, em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais, o Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS. O objetivo principal a transformao das prticas nessas reas, incorporando saberes e adequando-os s atuais necessidades da gesto do SUS, alm da proposta de multiplicao em larga escala em todo o territrio nacional.
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O Ministrio da Sade normatizou essa poltica por meio da Portaria GM/MS n. 1.559, de 1 de agosto de 2008, que institui a Poltica Nacional de Regulao e estabelece as aes para a sua implantao. E a Portaria GM/MS n. 2.907, de 23 de novembro de 2009, que dispe sobre o financiamento para a implantao e/ou implementao de Complexos Reguladores e informatizao das Unidades de Sade, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. A Secretaria de Ateno Sade, por meio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas, Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao, responsvel no Ministrio da Sade pela implantao da poltica e dos sistemas de regulao.
2.4 Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial

A regulao assistencial, como uma das funes de fortalecimento da capacidade de gesto, institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade sistemtica em responder s demandas e necessidades de sade em seus diversos nveis de ateno, de forma a integr-la s necessidades sociais e coletivas. Nesse sentido, o processo regulatrio, ao atuar positivamente sobre o acesso dos cidados aos servios, atua tambm sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre os prestadores de servios, seja para ampliar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua funo. Desse modo, a regulao da assistncia tem por objetivo principal promover a equidade do acesso, garantindo a integralidade da assistncia e permitindo ajustar a oferta assistencial disponvel s necessidades do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo: a realizao prvia, pelo gestor, de um processo de avaliao das necessidades de sade e de planejamento/programao, que considere os aspectos epidemiolgicos e demogrficos, os recursos assistenciais disponveis e as condies de acesso s unidades de referncia; a definio da estratgia de regionalizao que explicite a insero das diversas unidades na rede assistencial e a responsabilizao dos gestores municipais na rede de ateno sade; a definio das interfaces da estratgia da regulao assistencial com os processos de planejamento, programao e outros instrumentos de controle e avaliao; a delegao, pelo gestor competente, de autoridade sanitria ao regulador, quando se fizer necessrio, para que exera a responsabilidade sobre a regulao do
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acesso, instrumentalizada por protocolos clnicos, e as linhas de cuidado previamente definidas. Para o desempenho das funes de regulao da assistncia necessria a utilizao de instrumentos de apoio, tais como: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); central de regulao, destinada a anlise e deliberao imediata sobre problemas de acesso do paciente aos servios de sade; protocolos clnicos, que definem o elenco de recursos teraputicos mais adequados para cada situao clnica; complexos reguladores com centrais de leitos, consultas especializadas e exames, destinados ao atendimento da necessidade de consultas, exames e internao de pacientes, permitindo o acompanhamento da PPI e das referncias; comisses autorizadoras de procedimentos de alta complexidade e de internaes, para organizar os processos, mecanismos de controle e avaliao e as referncias desse elenco de procedimentos; manuais dos sistemas de informao; indicadores e parmetros assistenciais de necessidade de oferta de acordo com as necessidades de sade e de produtividade; instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao do usurio.
2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) determinado pelas Portarias GM/MS n. 1.890, de 18 de dezembro de 1997, e SAS/MS n. 33, de 24 de maro de 1998, e normatizado pela Portaria SAS/MS n. 511, de 29 de dezembro de 2000. O cadastro compreende o conhecimento dos estabelecimentos de sade nos aspectos de rea fsica, recursos humanos, equipamentos e servios ambulatoriais e hospitalares. base para o Carto Nacional de Sade dos profissionais que executam aes e servios de sade pelo SUS. O CNES proporciona o suporte para operacionalizar os sistemas de informaes em sade, sendo estes imprescindveis para um gerenciamento eficaz e eficiente. Propicia tambm, ao gestor, o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no processo de planejamento, programao, controle e avaliao da assis-
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tncia, assim como o acompanhamento da realizao dos procedimentos comparado com a capacidade instalada do prestador e a apresentao da fatura de servios. O cadastro compreende o conhecimento dos estabelecimentos de sade nos aspectos de rea Fsica, Recursos Humanos, Equipamentos e Servios Ambulatoriais e Hospitalares.
Estabelecimentos de Sade (ES) denominao dada a qualquer local destinado
realizao de aes e/ou servios de sade, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nvel de complexidade. Para efeito do cadastro, o estabelecimento de sade poder ser tanto um hospital de grande porte, quanto um consultrio mdico isolado ou, ainda, uma unidade de Vigilncia Sanitria ou Epidemiolgica. So previstas as seguintes etapas no processo de cadastramento: a. o fornecimento da informao por parte do responsvel pelo Estabelecimento de Sade, por meio de preenchimento de um formulrio disponvel via Internet, em disquetes ou em papel. Essa etapa utilizada de modo opcional pelo gestor responsvel pelo cadastramento, o qual deve orientar os estabelecimentos localizados em seu territrio, sobre o seu adequado preenchimento; b. verificao in loco, de competncia do gestor, para validar as informaes prestadas pelos Estabelecimentos de Sade; c. encaminhamento dos dados pelo gestor ao Datasus, que responsvel pela incluso da unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade; d. certificao do processo de cadastramento do estado, sob responsabilidade do Ministrio da Sade. As Fichas de Cadastro de Estabelecimentos de Sade (FCES), alm de serem enviadas ao banco de dados em meio magntico, devem ser arquivadas no Estabelecimento de Sade e no departamento, servio ou seo de controle e avaliao dos gestores, devidamente assinadas por funcionrios responsveis pela equipe de cadastramento, pela unidade e por gestores pblicos aos quais o estabelecimento est vinculado no sistema de sade, pois so documentos oficiais do Sistema. Na pgina da Internet do Ministrio da Sade est disponvel o endereo da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) www.saude.gov.br/sas , onde podem ser encontradas informaes relativas ao processo de cadastramento. Assim como pelo e-mail cgsi@saude.gov.br para esclarecimentos de questes relativas ao cadastramento, de forma a oferecer maior segurana quanto ao preenchimento dos formulrios, tanto para os responsveis pelos estabelecimentos de sade, quanto para os gestores.
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As atividades de coordenao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade so de responsabilidade da Coordenao Geral de Sistemas de Informao CGSI/DRAC/SAS/MS. O stio do CNES acessado atravs do endereo: http://cnes.datasus.gov.br.
2.6 Carto Nacional de Sade

As informaes sobre o Carto Nacional de Sade esto disponveis no Livro 1 desta Coleo.
2.7 Implantao dos complexos reguladores nos estados

Os gestores de sade so solicitados constantemente a atualizarem suas estruturas e processos s necessidades de sade da populao e a adequarem-se aos conceitos de gesto pblica para a rea da sade. Isso se d tanto pelas demandas do prprio cidado por melhorias no setor, como pelas inovaes tecnolgicas atuais e pela necessidade dos governos de avanarem no seu papel regulador da oferta e da demanda/necessidade para as aes e servios de sade. A implantao de complexos reguladores, que pode ser de abrangncia estadual, regional e/ou municipal, objetiva formar uma rede integrada de informaes relativas oferta disponvel de servios, para maior agilidade no atendimento populao, com especial ateno s situaes de risco iminente de vida e, como resultado de sua aplicao, melhoria do acesso aos servios de sade e controle e avaliao sobre os servios ofertados. Como objetivos especficos destacam-se: organizar e garantir o acesso dos usurios s aes e servios de sade mais adequados e oportunos, com base nos protocolos clnicos; organizar a oferta de aes e servios de sade e adequ-la s necessidades e demandas da populao; oferecer a melhor alternativa assistencial disponvel para as demandas dos usurios, considerando a disponibilidade assistencial do momento; otimizar a utilizao dos recursos disponveis; subsidiar o processo de controle e avaliao; subsidiar o processo da Programao Pactuada e Integrada (PPI); reorientar o planejamento das aes e servios de sade. A implantao dos complexos reguladores faz parte da reorganizao da assistncia
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Sade e contempla a implantao de centrais de consultas, de servios de apoio diagnstico e teraputico, de leitos, e tambm de centrais de regulao de urgncia e de um processo de regulao assistencial que considere os aspectos clnicos e os fluxos assistenciais para o acesso. Nesse sentido, o processo regulatrio, ao atuar positivamente sobre o acesso dos cidados aos servios, atua tambm sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre os prestadores de servios, para ampliar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua funo. Nesses casos, as centrais introduzem a figura do regulador, que atua sobre a oferta dos recursos disponveis (consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico) para os quais no h agenda ou recursos disponveis, porm, h a necessidade de garantir o atendimento. Na central de regulao das internaes, o regulador atua sobre as situaes que necessitam de internaes de urgncia. Na central de regulao de urgncia, atua sobre as situaes que requerem interveno imediata, que podem gerar a necessidade de atendimento ambulatorial ou hospitalar de urgncia.
2.7.1 Regulao das referncias

papel do gestor estadual: criar mecanismos para a identificao da procedncia dos usurios dos servios ambulatoriais, enquanto no estiver disponvel o Carto Nacional de Sade, para permitir o acompanhamento da Programao Pactuada e das referncias intermunicipais; monitorar o cumprimento efetivo dos termos de compromisso para garantia de acesso, por meio de relatrios trimestrais com informaes mensais, acompanhando os fluxos das referncias; identificar pontos de desajuste sistemtico entre a pactuao efetuada e a demanda efetiva dos usurios; intermediar o processo regulatrio quando os fluxos pactuados no nvel macrorregional e microrregional no forem suficientes para garantir o acesso do usurio aos servios necessrios, articulando com a central de regulao e intervindo para que haja disponibilizao de vagas para o usurio no local mais prximo de sua residncia; prestar apoio tcnico aos gestores municipais para o exerccio das funes de controle, avaliao e regulao;
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intermediar acordos entre municpios em relao s condies estabelecidas para o encaminhamento de usurios.
2.7.2
Centrais de marcao de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico
Destinam-se ao gerenciamento das aes de sade ambulatorial que no tm resolubilidade na Ateno Primria Sade, isto , no encaminhamento do usurio que necessita de consultas com especialistas, de exames especializados ou de terapias. Para garantir aos pacientes a melhor alternativa teraputica, mesmo em situaes de demanda reprimida ou de escassez de recursos do municpio, necessria a presena do regulador. O regulador avalia a necessidade do caso pelo laudo mdico, consulta a disponibilidade assistencial mais adequada nas unidades de sade mais prximas e autoriza a execuo dos procedimentos necessrios, baseado nas evidncias clnicas e na Programao Pactuada Integrada (PPI), se o caso envolver referncias intermunicipais.
2.7.3
Central de internao hospitalar
Permite o gerenciamento da disponibilidade de oferta e da necessidade de procedimentos que envolvem a prestao de servios hospitalares, tanto eletivos como de urgncia. A central de internao hospitalar deve permitir a visualizao do mapa de leitos das unidades executantes e o registro das altas hospitalares.
2.7.4
Unidade solicitante
O gestor, ao definir o seu complexo regulador, deve estabelecer quais so as unidades solicitantes do sistema. Uma unidade solicitante pode ser qualquer tipo de estabelecimento de sade (unidade bsica de sade, unidade de ateno especializada ou hospital) que necessite encaminhar pacientes para internaes, consultas, exames ou terapias especializadas, por insuficincia ou indisponibilidade da ao requerida. Uma unidade solicitante pode ser tambm um centro especializado ou um hospital que trabalhe com procedimentos de alta complexidade e que necessite encaminhar o usurio a diferentes especialistas, muitas vezes dentro do mesmo estabelecimento. Nesse caso, comum uma mesma unidade se comportar como solicitante e executante no sistema.
2.7.5
Unidade executante
As unidades executantes so estabelecimentos que executam procedimentos especializados e que possuem profissionais mdicos de diferentes especialidades clnicas e recursos diagnsticos e teraputicos. Podem ser unidades executantes: os hospitais, os centros ou as clnicas especializadas.
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As unidades executantes recebem usurios encaminhados por unidades bsicas de sade, de outras unidades especializadas e hospitais e at mesmo por profissionais do mesmo estabelecimento, (nesse caso, a unidade , ao mesmo tempo, solicitante e executante).
2.7.6 Reguladores
As atividades dos reguladores se situam na interface entre a rotina clnica e a gesto dos servios, coordenada pela Secretaria Municipal ou Estadual de Sade. O regulador intervm tanto no agendamento de consultas e exames especializados (quando a agenda estiver lotada ou quando a oferta disponvel no est prevista em determinada regio) como tambm em situaes de internaes de urgncia. Sua funo checar as evidncias clnicas do caso e encaminhar o paciente, mesmo na ausncia de agenda ou de recursos, a uma unidade executante a fim de garantir a melhor opo teraputica possvel.
2.7.7 Gestores
Ao implantar um complexo regulador por meio de um sistema informatizado de regulao do acesso necessrio estabelecer quem deve exercer a gesto, que pode ser das Secretarias Municipais de Sade ou da Secretaria Estadual de Sade, ou, ainda, ambos trabalhando conjuntamente. Esse processo deve ser pactuado na CIB.
2.7.8 Coordenadores
O gestor pode nomear coordenadores para que se dediquem operao da central de regulao. Os coordenadores so profissionais responsveis pela administrao dos servios da central, o que inclui desde a negociao com os prestadores de servio e a relao com os profissionais de sade at aspectos epidemiolgicos da sua regio.
2.8 Sistemas de informao para a Regulao

Considerando a necessidade de estabelecer uma poltica nacional de regulao assistencial, foi indispensvel desenvolver um sistema informatizado para apoiar as atividades dos complexos reguladores. Dessa forma, em 2001, a Secretaria de Assistncia Sade, em parceria com o Datasus, desenvolveu o Sisreg, que um sistema de informao para apoiar os gestores na funo de regulao do acesso. O Sisreg um sistema de informaes on-line disponibilizado pelo Datasus para o gerenciamento e operao das centrais de regulao. um programa (software) que funciona por meio de navegadores instalados em computadores conectados Internet. O Sisreg composto por dois mdulos independentes: a Central de Marcao de Consultas (CMC) e a Central de Internao Hospitalar (CIH).
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O sistema acessado pelo portal Sisreg, pertencente ao Ministrio da Sade e cujo endereo http://sisreg.datasus.gov.br/. Esse sistema informatizado destinado a facilitar a operao, gerenciamento e obteno de informaes nos complexos reguladores, e foi concebido de forma modular, permitindo o desenvolvimento e a introduo de solues de parmetros locais. O primeiro mdulo desenvolvido destinado ao gerenciamento da Assistncia Ambulatorial (consultas e exames especializados). Os demais mdulos envolvem a Assistncia Hospitalar (controle de leitos). Esse sistema, de utilizao no obrigatria pelos estados e municpios, passou a ser implantado nas secretarias que o solicitassem, tendo sua manuteno assegurada pelo prprio Datasus. A Secretaria de Ateno Sade definiu o Sisreg como instrumento de referncia para disponibilizao pblica e gratuita e facultou a utilizao de outros sistemas pelos diversos entes federados, desde que para isso no houvesse qualquer apoio financeiro do Ministrio da Sade.
2.9 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade

Em 19 de dezembro de 2001, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM/MS n. 2.309, que criou a Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade (CNRAC). A Central era uma solicitao dos gestores no sentido de organizar a porta de entrada do sistema de sade para situaes em que no territrio do estado no haja disponibilidade do servio para atendimento da necessidade do usurio, ou quando, embora exista a oferta de servio, esta seja insuficiente para atender demanda. Era tambm preocupao dos gestores a necessidade de regular o fluxo dos pacientes com necessidade de realizao de procedimentos de alta complexidade, que oneravam os limites financeiros de estados e municpios (Brasil, 2006). Nesse sentido, a CNRAC iniciou um processo de organizar e estabelecer mecanismos de regulao da referncia interestadual. Foram estabelecidos, pela Portaria SAS/MS n. 589, de 27 de dezembro de 2001, grupos de procedimentos para incluso de pacientes: cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oncologia e epilepsia. Dessa forma, o estado ou municpio que recebe pacientes de outros estados passa a faz-lo, por meio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), pelo procedimento realizado. Alm de regular o fluxo da referncia interestadual de pacientes que necessitam de assistncia hospitalar de alta complexidade, em carter eletivo, desde que haja ausncia ou insuficincia comprovada de oferta de servios em seu estado de residncia, garantindo, dessa forma, o acesso e o financiamento extrateto dos procedimentos realizados e contemplados pela CNRAC. A CNRAC tem contribudo para estabelecer mecanismos de ampliao da oferta de servios e identificao dos problemas de acesso do usurio ao sistema.
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A ao de financiamento por meio do Faec pretende diminuir o impacto no teto financeiro dos estados e municpios que, historicamente, absorvem grande demanda de pacientes oriundos de outros estados, principalmente dos municpios limtrofes. A CNRAC regula especialidades que no esto disponveis em todo o pas e funciona como uma estratgia de regulao para disponibilizar e garantir, de forma equnime e ordenada, o acesso da populao, oriunda de qualquer local do pas, a essas especialidades. Para avaliar os laudos mdicos, a CNRAC conta com equipes consultoras em hospitais de referncia nas especialidades reguladas. Em 30 de julho de 2009, a Secretaria de Ateno Sade, considerando a necessidade de padronizar o funcionamento das Centrais Estaduais de Regulao de Alta Complexidade Cerac e a necessidade de definir normas especficas e o estabelecimento de parmetros para o funcionamento dessas Centrais de Regulao, publicou a Portaria SAS/MS n. 258. Nessa portaria foram definidos os procedimentos de alta complexidade, nas especialidades de cardiologia, neurologia, oncologia, ortopedia e gastroenterologia, com o objetivo de disciplinar e otimizar as atividades da CNRAC e das Cerac, em todo o territrio nacional.
2.9.1 Central estadual de regulao de alta complexidade

As Cerac interagem diretamente com a CNRAC, estabelecendo o fluxo regulatrio final. As informaes tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do processo estabelecido, contemplando desde o cadastro do paciente que necessita de um procedimento de alta complexidade inexistente ou insuficiente em seu estado at o seu deslocamento e a realizao do procedimento no estado executante. Cabe CNRAC promover a comunicao entre as diversas Cerac, sejam elas solicitantes ou executantes do procedimento, e relacionar-se com os hospitais consultores, a fim de estabelecer critrios de incluso, avaliao de suficincia, pareceres tcnicos e protocolos, que visam otimizar o fluxo de informaes de pacientes. A Cerac solicitante a responsvel pelo cadastro do paciente na CNRAC, pela incluso do laudo mdico no sistema informatizado e tambm pelo deslocamento do paciente e do acompanhante, se necessrio, garantindo a chegada em tempo hbil para a realizao do procedimento. Tambm sua responsabilidade o retorno para o estado de origem, utilizando para isso verba do Tratamento Fora de Domiclio (TFD), conforme Portaria SAS/MS n. 55, de 24 de fevereiro de 1999. A Cerac solicitante responsvel, ainda, em proporcionar ao paciente o meio de transporte mais adequado conforme seu estado clnico. A CNRAC e os hospitais consultores
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fazem, respectivamente, a anlise dos requisitos que estabelecem a condio do estado solicitante e dos laudos eletrnicos, e indicam a opo assistencial mais adequada para os pacientes, acionando os estados executores para que seja providenciado o agendamento dos procedimentos. A Cerac executante deve receber a solicitao da CNRAC, identificar a unidade hospitalar que realizar o procedimento e promover o agendamento, repassando todas as informaes para o sistema informatizado. Portanto, cabe Cerac executante buscar, na sua rede de servios, as unidades hospitalares cadastradas para a realizao do procedimento solicitado e responder no menor perodo de tempo possvel sobre a possibilidade de atendimento. Quando confirmada a possibilidade do atendimento pela unidade hospitalar, o agendamento deve ser registrado imediatamente no sistema (SISCNRAC) para que a central solicitante providencie o deslocamento do usurio em tempo hbil. O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (Drac/SAS/MS), por intermdio da Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao, a rea responsvel por estabelecer os mecanismos que so utilizados para viabilizar o processo de descentralizao, mediante: a. adequao de sistema informatizado especfico para execuo do processo; b. sistematizao da transferncia do processo autorizador para as Centrais Estaduais de Regulao da Alta Complexidade Cerac; c. monitoramento, a cada trs meses, das Autorizaes para Internao Hospitalar (AIHs) e das Autorizaes para Procedimentos de Alta Complexidade (Apac) faturadas por meio de relatrio formal de anlise da produo, assim como dos laudos autorizados sem agendamento, para as providncias de atendimento do paciente. So consideradas Cerac executantes aquelas SES que assumirem o papel de consultor/ autorizador, disponibilizem rede de prestadores que executem os procedimentos de alta complexidade contemplados no elenco da CNRAC, possurem na sua estrutura organizacional equipe tcnica qualificada, com mdico regulador/autorizador, para analisar e autorizar os laudos de solicitao e apresentarem infraestrutura compatvel que permita a utilizao do sistema informatizado e dos processos administrativos. responsabilidade da Cerac executante definir a data de agendamento e o prestador de servio que ir realizar o procedimento solicitado. Na impossibilidade de execuo do procedimento solicitado, dever informar CNRAC, que adotar as medidas necessrias ao redirecionamento do laudo de acordo com a capacidade da oferta nacional. Somente os estados com ausncia de servios nas especialidades de cardiologia, on-
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cologia, ortopedia, neurocirurgia/neurologia, epilepsia (explorao diagnstica e cirurgia) e traumato-ortopedia podero efetuar solicitao na CNRAC. Quando da necessidade da utilizao de procedimentos nas especialidades contempladas na CNRAC cuja oferta seja existente na UF solicitante, mas insuficiente, a solicitao s ser possvel aps a avaliao tcnica da insuficincia pelo Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade estabelece uma srie numrica de AIH/Apac para estados e municpios que atendem usurios encaminhados pelas Cerac e pela CNRAC que permite o ressarcimento de procedimentos por meio do Faec. obrigatrio o uso do Carto Nacional de Sade para a solicitao de procedimentos da CNRAC.
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3
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
A CONTRATUALIZAO DOS SERVIOS DE SADE
Introduo Contratao dos servios de sade Contratualizao Modalidades de contratao Tipos de contratos Plano Operativo
A CONTRATUALIZAO DOS SERVIOS DE SADE
3.1 Introduo
Na dcada de 1970, houve uma grande expanso da oferta e da participao do setor privado na prestao de servios de sade, financiada pelo Estado. Em muitos casos, isso ocorreu de modo desordenado e sem acompanhamento. Essa participao do setor privado estava pautada na lgica da oferta da rede privada e no considerava as necessidades da populao. Alm disso, carecia de mecanismos legais que pudessem legitimar a relao entre as partes (Brasil, 2006). Nessa poca, a contratao e o pagamento do setor privado eram centralizados no Inamps. Com a criao do Sistema nico de Sade houve a descentralizao progressiva dos recursos para estados e municpios, que passaram a assumir a gesto dos servios de sade. Atualmente, toda a rede de prestao de servios do SUS est sob responsabilidade de estados e de alguns municpios e a participao do Ministrio da Sade nesse processo de apoio tcnico e de repasse dos recursos para o custeio das aes assistenciais. A gesto dos prestadores compreende a definio das necessidades de aes e servios para atender a populao, o estabelecimento dos parmetros de cobertura assistencial e de qualidade na ateno, a contratao, o monitoramento, a avaliao, a satisfao dos usurios e o pagamento aos prestadores de servios. A contratao dos servios de sade no Brasil, em muitos locais, por no ser construda com base no planejamento e na avaliao das reais necessidades da populao, no define claramente quais servios, e em que quantidade so necessrios complementao da oferta de aes e servios pela rede pblica. Alm disso, no se pode desconsiderar que ainda permanecem no SUS muitos prestadores de servios sem contratos formais com o gestor e acordos de prestao de servios so feitos pela presso da oferta. A ausncia da formalizao contratual fere um dos princpios do direito administrativo. Para mudar essa situao e adequar-se legislao vigente, o gestor deve estar munido de informaes suficientes e de instrumentos de regulao e de avaliao, para realizar uma contratao adequada s necessidades de servios de sade da populao, definindo quais servios, e em que quantidade, so necessrios complementao da oferta da rede pblica. Dever, tambm, considerar a Programao Pactuada e Integrada (PPI), a qual dever identificar os servios que sero contratados, atendendo aos princpios da escala e qualidade; obedecer s diretrizes estabelecidas no Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e estabelecer mecanismos formais para contratao dos servios.
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3.2 Contratao dos servios de sade

Contratao o ato ou efeito de contratar; o acordo estabelecido entre o gestor e o prestador que entre si transferem direito ou se sujeitam a uma obrigao. Segundo a Constituio Federal de 1988 e a Lei n. 8.080/1990, so consideradas atribuies, tanto do gestor estadual como do gestor municipal, a gesto e a execuo de servios pblicos de atendimento sade da populao, podendo eles recorrer de forma complementar aos servios ofertados pela rede privada, quando os servios de sade da rede pblica forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial necessria. Ainda de acordo com a Lei n. 8.080/1990, a participao da iniciativa privada dever se dar de acordo com as diretrizes do Sistema nico de Sade e mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. A formalizao contratual entre o poder pblico e a iniciativa privada de suma importncia, pois estabelece de forma clara os direitos e deveres de cada uma das partes, legitima o repasse de recursos pblicos para o setor privado, define mecanismos de subordinao do processo de contratao s diretrizes das polticas de sade do SUS e torna-se um forte instrumento de regulao e de avaliao dos resultados na prestao de servios (Brasil, 2006). Entretanto, deve ser lembrado que, antes da formalizao contratual, imprescindvel planejar a compra de servios com base no diagnstico das necessidades de sade da populao e na capacidade de oferta da rede pblica. A definio do escopo, quantidade, e qualidade dos servios a serem contratados deve ter como base os protocolos assistenciais, bem como as prioridades definidas pelo gestor no seu plano de sade. As bases legais para formalizao de contratos e convnios so as Leis n. 8.666, de 21 de junho de 1993, e n. 9.648, de 27 de maio de 1998. A Lei n. 8.666 institui as normas para licitao e contratos da administrao pblica e traz, no seu artigo 55, as clusulas necessrias para compor qualquer contrato firmado entre o gestor pblico da sade e os prestadores de servios de sade. A Lei n. 9.648, de 27 de maio de 1998, altera dispositivos da Lei n. 8.666, incluindo a celebrao de contratos de prestao de servios com as organizaes sociais qualificadas no mbito das respectivas esferas de governo para as atividades contempladas no contrato de gesto.
3.2.1
Regulamentao do processo de contratao
Embora a contratao de servios de sade no SUS seja preocupao dos gestores h muito tempo, ainda existem servios sem contratos formalizados com os gestores. Essa preocupao com a situao de informalidade na prestao de servios complementares ao SUS, e a necessidade de aprimorar o processo de formalizao dos contratos, introdu-
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ziram, no Pacto de Gesto 2006, como meta a regularizao das relaes entre gestores e prestadores por meio da contratualizao de todos os prestadores de servio e da regulao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados.
3.2.2 A contratao dos servios de sade passo a passo

A seguir, veremos os passos a serem seguidos para contratao de servios de sade. Fluxograma de Contratao de Servios de Sade
CADASTRO (CNES) CAPACIDADE DE SERVIOS PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS E LINHAS DE CUIDADO NECESSIDADES POPULACIONAIS
CAPACIDADE INSTALADA
PPI
PRPRIA
DESENHO REDE ASSISTENCIAL
PBLICOS
PROTOCOLO DE COOPERAO ENTRE ENTES PBLICOS
NECESSIDADE COMPLEMENTAR REDE
PRIVADO SEM FINS LUCRATIVOS
PRIVADO COM FINS LUCRATIVOS
CONVNIO
LICITAO LEI N. 8.666/1993
DISPENSA
INEXIGIBILIDADE
PROCESSO LICITATRIO
CONTRATO ADMINISTRATIVO
CHAMAMENTO PBLICO
PRIVADAS COM OU SEM FINS LUCRATIVOS
FIM DE PROCESSO
FIM DE PROCESSO
CONTRATO ADMINISTRATIVO
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3.2.2.1
FLUxoGRAMA DE CoNtRAtAo DE SERvIoS DE SADE (CoNASS, 2006)
a. o gestor consulta o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e verifica sua capacidade instalada; b. De acordo com as necessidades populacionais, devem ser definidos os protocolos assistenciais, contendo as aes e servios que devem ser disponibilizados na Programao Pactuada e Integrada (PPI); c. o prximo passo a elaborao do plano operativo de cada unidade pblica sob sua gerncia, com a finalidade de identificar a necessidade de complementao de servios e de organizao da rede devendo conter a definio de oferta, fluxo de servios e pactuao de metas; d. Aps a verificao do desenho da rede, caso se constate que a rede prpria suficiente para atender s necessidades populacionais, no preciso contratar os prestadores da iniciativa privada; e. Caso se verifique que a rede prpria insuficiente, h necessidade de complementao: se houver em sua rede instituies pblicas de outra esfera de governo, dever formalizar-se um acordo para compra de servios destas, por meio do protocolo de cooperao entre entes pblicos; f. Caso persista a necessidade de complementao da rede, dever recorrer rede privada, priorizando as entidades filantrpicas. Deve ser lembrada a necessidade de sempre fazer uso da Lei n. 8.666/1993 para a realizao de qualquer contrato ou convnio com particular; g. Para a complementaridade de servios de sade com instituies privadas com ou sem fins lucrativos sero utilizados os seguintes instrumentos: g.1 convnio, firmado entre ente pblico e a instituio privada sem fins lucrativos, quando houver interesse comum em firmar parceria em prol da prestao de servios assistenciais sade; g.2 contrato administrativo, firmado entre ente pblico e instituies privadas com ou sem fins lucrativos, quando o objeto do contrato for a compra de servios de sade. h. A necessidade de complementao de servios dever ser aprovada pelo Conselho de Sade e constar no Plano de Sade respectivo; i. A legislao prev dispensa de licitao prevista nos 2 e 4 do art. 17 e nos incisos III a xxIv do art. 24 as situaes de inexigibilidade referidas no art. 25, necessariamente justificadas, devero ser comunicadas dentro de trs dias autoridade superior, para ratificao e publicao na imprensa oficial, no prazo de cinco dias, como condio para eficcia dos atos;
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j. Quando existir impossibilidade ou inviabilidade de concorrncia entre os prestadores, haver inexigibilidade de licitao e, nesses casos, poder fazer uso do chamamento pblico; k. Em caso de realizao do procedimento licitatrio, este gerar um contrato administrativo com as entidades privadas com ou sem fins lucrativos.
3.3 Contratualizao
o momento atual da gesto do SUS tem provocado mudanas na relao entre gestor e prestador, passando de um processo meramente burocrtico a uma nova modalidade contratual (contratualizao). Essa modalidade no se restringe ao ato formal de contratao de servios. Consiste em uma pactuao entre gestor e prestador de servios, na qual so estabelecidas metas quantitativas e qualitativas de acordo com as necessidades de sade da populao e do perfil assistencial do prestador. So especificadas obrigaes e responsabilidades para as partes envolvidas e estabelecidos critrios para o monitoramento e avaliao de seu desempenho (Brasil, 2006). o processo de contratao formal, predominante no sistema por muito tempo, baseava-se na produo de servios levando em conta apenas a capacidade instalada fsica e de recursos humanos dos prestadores e nos limites financeiros estabelecidos para o custeio das aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Alm do que, poucos contratos definiam indicadores de desempenho qualitativo e quantitativo do servio. Nesse novo processo est sendo proposta a oramentao global mista, sendo o pagamento composto por um montante pr-fixado, ou seja, parte ou a totalidade dos procedimentos de mdia e alta complexidade ter valores pr-fixados. Pode-se tambm estabelecer que os procedimentos de mdia complexidade sero pr-fixados e a produo de servios para custeio das aes de alta complexidade e do Faec ser paga mediante a produo realizada. Independentemente da forma de pagamento estabelecida, permanece a necessidade de as unidades contratualizadas informarem regularmente os sistemas de informaes oficiais: o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e outros sistemas de informaes que venham a ser implementados no mbito do SUS em substituio ou em complementaridade a estes. o processo de contratualizao estabelece estratgias eficazes para garantir que os cidados tenham acesso a uma assistncia de qualidade e requer do gestor a adoo de mecanismos efetivos de monitoramento e avaliao dos servios.
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Desde 2003, foram criados, pelo Ministrio da Sade, polticas e/ou programas nacionais pautados na lgica da contratualizao, destinados aos hospitais de ensino, hospitais de pequeno porte e hospitais filantrpicos. Em 19 de maio de 2010 o Ministrio da Sade publicou no DoU a Portaria n. 1.034, que dispe sobre a participao complementar das instituies privadas com ou sem fins lucrativos de assistncia sade no mbito do Sistema nico de Sade e estabelece o prazo de 1 (um) ano para que os estados e municpios ajustem seus contratos e convnios ao disposto nessa Portaria. De acordo com a referida Portaria, as instituies privadas de assistncia sade contratadas ou conveniadas com o SUS devem atender s seguintes condies: I. manter registro atualizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES; II. submeter-se a avaliaes sistemticas, de acordo com o Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade PNASS; III. submeter-se regulao instituda pelo gestor; Iv obrigar-se a apresentar, sempre que solicitados, relatrios de atividade que demons. trem, quantitativa e qualitativamente, o atendimento do objeto; v atender s diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao PNH; e . vI. submeter-se ao Sistema Nacional de Auditoria SNA, no mbito do SUS.
3.3.1 Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais

de Ensino Pblicos e Privados no Sistema nico de Sade
No incio do ano de 2003, identificou-se a necessidade urgente da formulao de uma poltica governamental para atender aos hospitais universitrios e de ensino, considerando as especificidades relativas a essas instituies que, alm da assistncia, tm o papel de desenvolver ensino e pesquisa em sade. Com a necessidade de definir melhor o papel dos hospitais universitrios e a sua insero no SUS, no mbito de estados e municpios, criou-se uma comisso interministerial e interinstitucional. Dessa forma, foi criado o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais de Ensino pelos Ministrios da Sade e da Educao, por meio da Portaria Interministerial n. 1.006/2004, tendo por objetivo reorientar e reformular a poltica para os hospitais de ensino do Ministrio da Educao (MEC) no SUS e promover a insero e a integrao desses servios na rede assistencial do SUS, mediante aes estratgicas definidas no processo de contratualizao, com metas e indicadores especificados.
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o Ministrio da Sade criou, no mbito do SUS, para os hospitais de ensino que no so do Ministrio da Educao, o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino, no mbito do SUS, por meio da Portaria GM/MS n. 1.702/2004, que tem os mesmos objetivos do programa destinado aos hospitais do MEC.
Aes estratgicas
Esses programas definiram algumas aes estratgicas, descritas a seguir, que devero ser explicitadas em cada convnio, mediante definio de metas e indicadores. Definio do perfil assistencial, do papel da instituio e de sua insero articulada e integrada com a rede de servios de sade do SUS. Definio do papel da instituio na pesquisa, no desenvolvimento e na avaliao de tecnologias em sade e de gesto, de acordo com as necessidades do SUS. Definio do papel dos hospitais na educao permanente e na formao de profissionais de sade. Qualificao do processo de gesto hospitalar em razo das necessidades e da insero do hospital na rede hierarquizada e regionalizada do SUS.
3.3.2 Hospitais de ensino

Em 2004, por meio da Portaria GM/MS n. 1.000 (j revogada) foram estabelecidos os critrios para a certificao e reconhecimento dos hospitais de ensino. poca, foram definidas como hospitais de ensino as instituies hospitalares que atuavam de campo para prticas de atividades curriculares na rea da sade, hospitais gerais e/ou especializados, de propriedade de instituio de ensino superior, pblica ou privada, ou ainda, formalmente conveniados com instituio de ensino superior. Em maio de 2004, ocorreu o lanamento do Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no SUS, objeto da Portaria Interministerial n. 1.006, de 27 de maio de 2004. Em 2 de outubro de 2007, o Ministrio da Sade publicou a Portaria Interministerial n. 2.400 que estabelece os requisitos para certificao de unidades hospitalares como hospitais de Ensino. Essas portarias orientam o gestor para a realizao do processo de certificao e formalizao dos contratos com os hospitais de ensino. Embora com caractersticas prprias, os contratos com esses hospitais devem seguir a mesma orientao da contratualizao, ou seja, estabelecimento de metas e indicadores de avaliao e a definio de pagamento pr-fixado.
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os recursos para financiamento dessa nova modalidade de contratao compreendem os recursos financeiros recebidos pela produo de servios (mdia e alta complexidade), tomando-se como referncia a srie histrica dos ltimos doze meses, alm de outros incentivos destacados no artigo 4 da Portaria Interministerial n. 1.006/2004, tais como a incorporao de recursos do Integrasus, do Fator de Incentivo para a Assistncia Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnstico a Populaes Indgenas (Iapi), do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa em Sade (Fideps), de recursos do Programa Interministerial de Reforo e Manuteno dos Hospitais Universitrios, na parcela referente ao Ministrio da Sade, e de um valor adicional, referente contratualizao, calculado pelo Ministrio da Sade. o valor do Fideps deve ser incorporado dentro do contrato, sendo que s tero direito a receber esse fator de incentivo os hospitais que j tinham sido certificados anteriormente de acordo com a legislao. o gestor deve instituir uma Comisso Permanente de Acompanhamento de Contratos, que ter a funo de monitorar e analisar os relatrios para avaliar o cumprimento das metas pactuadas entre o gestor e prestador. As metas podem ser acompanhadas e atestadas tambm pelo Conselho Gestor da Instituio. No que concerne ao termo de referncia, este traz as diretrizes para a estratgia de ateno pactuadas entre hospitais de ensino e gestores do SUS, as metas fsicas e de qualidade para a gesto hospitalar e os itens relacionados formao e educao de recursos humanos, pesquisa e avaliao tecnolgica em sade e aos recursos financeiros. poca, o Ministrio da Sade estabeleceu um novo modelo de financiamento e alocao de recursos financeiros para a ateno sade, a gesto, o ensino, a educao e a pesquisa por meio de oramentao mista do custeio do hospital de ensino, composta por um componente fixo mensal, um componente com valor varivel conforme o cumprimento das metas estabelecidas e um componente correspondente produo de servios de alta complexidade mediante a apresentao dessa produo. Para regulamentar o repasse dos recursos financeiros de incentivo contratualizao de hospitais de ensino pblicos e privados, foram criadas as Portarias GM/MS n. 1.703/2004 e GM/MS n. 2.352/2004.
3.3.3 Hospitais filantrpicos

o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM/MS n. 1.721, de 21 de setembro de 2005, criou o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no Sistema nico de Sade. So considerados hospitais filantrpicos os hospitais privados sem fins lucrativos certificados como Entidade de Fins Filantrpicos de acordo
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com o Decreto n. 2.536, de 6 de abril de 1998, que posteriormente teve sua redao alterada pelo Decreto n. 5.895, de 18 de setembro de 2006. o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS pressupe: definio do perfil assistencial, do papel da instituio e de sua insero articulada e integrada com a rede de servios de sade do SUS; definio das responsabilidades dos hospitais e gestores na educao permanente e na formao de profissionais de sade; qualificao do processo de gesto hospitalar em razo das necessidades e da insero do hospital na rede hierarquizada e regionalizada do SUS. o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos se formaliza mediante processo de contratualizao com estabelecimento de metas e indicadores, que dever ser aprovado pelas CIBs e homologado pelo Ministrio da Sade. Foram estabelecidos recursos financeiros destinados implantao do Programa que compreendem os seguintes componentes: recursos financeiros recebidos pela produo de servios, tomando como referncia a srie histrica dos ltimos doze meses; o impacto dos reajustes dos valores da remunerao de procedimentos ambulatoriais e hospitalares a partir da data da publicao dessa portaria; o incentivo de Integrao ao Sistema nico de Sade (Integrasus); o Incentivo para a Assistncia Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnstico Populao Indgena (Iapi); quaisquer outros incentivos repassados de forma destacada; os novos recursos por meio do Incentivo de Adeso Contratualizao (IAC), referentes ao Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS; os recursos financeiros repassados ao estabelecimento de sade pelos municpios e ou estados, sejam esses recursos atuais ou futuros; os recursos financeiros, conforme explcito nos seis primeiros itens, que atualmente no estejam includos nos limites financeiros dos estados e municpios, devero incorporar-se aos mesmos a partir da competncia do convnio. Por sua vez, a Secretaria de Ateno Sade (SAS) regulamentou o Programa, por meio da Portaria SAS/MS n. 635, de 10 de novembro de 2005, estabelecendo os aspectos
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tcnicos que devero ser seguidos, notadamente a elaborao de um instrumento de contratualizao ali denominado convnio/contrato, com a previso de metas quantitativas e qualitativas que visem ao aprimoramento do processo de ateno sade e de gesto hospitalar, dentre outros aspectos relevantes. Nessa modalidade de contrato, o Plano operativo (Po) dever especificar as metas fsicas e de qualificao para as aes e atividades propostas, bem como os indicadores que permitam o seu acompanhamento e avaliao. Esses indicadores so mais detalhados na Portaria GM/MS n. 3.123, de 7 de dezembro de 2006, portaria que sugere um modelo para elaborao do Plano operativo. o pagamento dessas unidades realizado por meio de pagamento pr-fixado composto de dois componentes: um fixo, que corresponde execuo das metas quantitativas; e um varivel, que corresponde execuo das metas qualitativas.
Certificao de entidades beneficentes e de Assistncia Social
Em 30 de novembro de 2009, foi publicada, no Dirio oficial da Unio, a Lei n. 12.101, de 27 de novembro de 2009, que dispe sobre a certificao das entidades beneficentes de Assistncia Social. o artigo 42 dessa Lei alterou os incisos III e Iv do artigo 18 da Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993 Lei orgnica da Assistncia Social LoAS, que tratam de competncias do Conselho Nacional de Assistncia Social CNAS. Portanto, com a publicao da referida Lei, o CNAS deixou de ter competncia para a anlise e julgamento dos pedidos de concesso e renovao do certificado. Assim, a anlise e a deciso dos requerimentos de concesso ou de renovao dos certificados das entidades beneficentes de Assistncia Social sero apreciadas no mbito do Ministrio da Sade, quanto s entidades da rea da Sade; da Educao, quanto s entidades educacionais; e do Desenvolvimento Social e Combate Fome, quanto s entidades de Assistncia Social. Ressalte-se que est em andamento, sob a coordenao da Casa Civil da Presidncia da Repblica, um Decreto que regulamentar a Lei n. 12.101/2009.
3.3.4 Hospitais de pequeno porte

A Poltica Nacional de Hospitais de Pequeno Porte foi instituda pela Portaria Ministerial GM/MS n. 1.044, de 1 de junho de 2004, a qual estabelece os critrios de adeso para os hospitais e municpios. Segundo essa portaria, esto aptos a aderirem a essa poltica os hospitais pblicos ou privados sem fins lucrativos; que esto localizados em municpios ou
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microrregies com at 30.000 habitantes; que possuem entre 5 e 30 leitos de internao cadastrados no CNES; e que esto localizados em municpios que apresentam cobertura da estratgia de Sade da Famlia igual ou superior a 70%. Esses critrios podero ser adequados por cada gestor de acordo com a Poltica Estadual de Assistncia Hospitalar. A Portaria GM/MS n. 287, de 28 de junho de 2004, que define a forma de financiamento, estabelece que nenhum estabelecimento de sade contemplado pela Poltica Nacional de HPP ter oramentao global inferior ao valor de R$10 mil/ms. Define, ainda, que os recursos necessrios cobertura do impacto financeiro da proposta sero divididos igualmente entre o Ministrio da Sade e a respectiva Secretaria Estadual de Sade e determina que o valor de referncia destinado a cada estabelecimento de sade, bem como os valores de referncia a serem repassados s Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, constar do teto financeiro global do respectivo gestor. A Portaria SAS/MS n. 94, de 14 de fevereiro de 2005, define o fluxo operacional. Aps apresentao e envio do termo de adeso ao MS, no qual o gestor estadual manifesta o compromisso de assegurar a contrapartida de 50% referente ao impacto financeiro da implantao da proposta para os HPP o preenchimento do plano de trabalho pelos , hospitais e a aprovao dos planos de trabalho pelos Conselhos Municipais de Sade e Comisso Intergestores Bipartite, ocorre a contratualizao dos estabelecimentos pelo gestor de sade e a homologao do processo pela SAS/MS. Segundo o artigo 7 da Portaria GM/MS n. 1.044/2004, caber aos estados, dentre outras responsabilidades, oferecer cooperao e assessoria tcnica aos municpios para a elaborao do diagnstico e dos planos de trabalho; desenvolver e implementar projetos estratgicos para a capacitao de gestores municipais e gerentes das unidades hospitalares de pequeno porte; e estimular o processo de descentralizao das unidades sob gesto estadual.
3.4 Modalidades de contratao 3.4.1 Processo licitatrio

A licitao uma exigncia constitucional obrigatria para toda a administrao, prevista no artigo 37, inciso xxI da Constituio Federal de 1998 e estabelecida pela Lei n. 8.666, de 21 de junho de 1993, que regulamenta a contratao de bens e servios pela administrao pblica. um procedimento administrativo mediante o qual a administrao pblica tem a possibilidade de escolha da proposta mais vantajosa para a contratao de seu interesse, seja no que diz respeito ao melhor preo ou em relao s diferentes tcnicas empregadas. Desenvolve-se por meio de uma sucesso de atos que buscam pro-
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piciar igualdade a todos os interessados, atuando como fator de eficincia e moralidade nos negcios jurdicos. os contratos firmados entre gestores e prestadores devem ter como referncia a tabela nacional do SUS para o estabelecimento de preos.
3.4.2 Inexigibilidade
o processo licitatrio para contratao inexigvel quando h inviabilidade ou impossibilidade de competio entre os prestadores, segundo o artigo 25 da Lei n. 8.666/1993. Em muitos casos, essa a situao da prestao de servios de sade, seja pelo fato de haver em um determinado territrio apenas um prestador habilitado para fornecer o objeto a ser contratado, seja pelo fato de a tcnica e o preo do servio a ser contratado terem sido definidos de antemo pelo gestor. Nesses casos, sugere-se a utilizao do mecanismo de chamamento pblico dos prestadores de sade.
3.4.3 Chamamento pblico

Em caso de inexigibilidade, o gestor dever realizar um processo pblico para contratao dos servios de sade, ou seja, a chamada pblica. o procedimento mediante o qual o gestor pblico, por meio de edital, informa a todos os prestadores localizados em sua base territorial o seu interesse de contratar servios de sade com base nas necessidades complementares de sua rede, pelos valores definidos na tabela SUS. 3.4.3.1
PRoCEDIMENtoS PARA A CHAMADA PBLICA:
formar o processo de inexigibilidade de licitao justificando devidamente os aspectos que comprovem a impossibilidade de competio entre os prestadores; fixar os preos utilizando a tabela nacional como valor de referncia a ser praticado. Considerar as definies contidas na Portaria GM/MS n. 1.606, de 11 de setembro de 2001, que estabelece em seu artigo 1 que vedada a utilizao de recursos federais para o pagamento complementar das diferenas de valores. Assim, o gestor que adotar preos superiores aos da tabela nacional dever utilizar recursos prprios para o pagamento da diferena do valor da tabela do SUS. A adoo de valores diferentes da tabela nacional dever ser submetida apreciao e aprovao do Conselho Estadual de Sade, publicada em Dirio oficial do Estado e anexada ao edital. Dever ser lembrado ao gestor que no permitido praticar valores diferentes para os mesmos procedimentos; elaborar e publicar edital de chamada pblica.
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3.5 Tipos de contratos 3.5.1 Termo de Cooperao entre Entes Pblicos Protocolo de
Cooperao entre Entes Pblicos
o termo de Cooperao entre Entes Pblicos foi o instrumento institudo pela NoAS n. 1/2001. Esse termo destinado formalizao da relao entre gestores quando uma unidade pblica prestadora do servio de sade situada em determinado municpio, embora sob sua gesto, pertena ao ente estadual. trata-se de mecanismo que viabiliza a contratao dos servios de sade ofertados e a respectiva forma de pagamento, visando fixao de metas contidas num plano operativo (a ser cumprido pela Secretaria Estadual de Sade) mediante repasse financeiro pelo Fundo Nacional de Sade, aps a autorizao da Secretaria Municipal de Sade. No DoU do dia 22 de janeiro de 2010, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM/MS n. 161, que dispe sobre o art. 3 da Portaria n. 699/GM, de 30 de maro de 2006, que versa sobre o termo de Cooperao entre Entes Pblicos, que passou a ser designado Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos. o Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos PCEP o instrumento que se destina formalizao da relao entre gestores do SUS quando unidades pblicas de sade, hospitalares e ambulatoriais especializadas, situadas no territrio de um municpio, esto sob gerncia de determinada unidade federativa e gesto de outra. Entende-se gerncia como a administrao de uma unidade ou rgo de sade que se caracteriza como prestador de servios no SUS. o PCEP dever contemplar a definio da oferta e fluxos de servios, metas qualitativas e quantitativas, bem como mecanismos de acompanhamento e avaliao, assim como um Plano operativo Anual contendo: I. definio das metas fsicas das unidades, atendimentos ambulatoriais, atendimentos de urgncia e emergncia e dos servios de apoio diagnstico e teraputico, com os seus quantitativos e fluxos de referncia e contrarreferncia; II. definio das metas de qualidade; e III. descrio das atividades de aprimoramento e aperfeioamento da gesto. os recursos de custeio de aes e servios de sade a serem transferidos sero correspondentes, preferencialmente, realizao das metas pactuadas no Plano operativo Anual, e no por produo de servios. A transferncia de recursos financeiros do Fundo Nacional de Sade (FNS), relativa ao valor do PCEP dever ser feita preferencialmente , para o Fundo de Sade do ente que gerencia a unidade pblica de sade.
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os gestores devem instituir uma comisso de acompanhamento com as seguintes competncias: I. avaliar o cumprimento das metas fsicas pactuadas, mediante o acompanhamento dos Planos operativos Anuais; II. propor, quando necessrio, modificaes nas clusulas do PCEP desde que no alte, rem seu objeto; e III. propor indicadores de avaliao do Plano operativo Anual. A aprovao do Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos significa um avano na pactuao entre os gestores do SUS no que se refere formalizao da relao entre gestores. Esse protocolo define o papel da unidade no sistema municipal e locorregional, o perfil dos servios a serem ofertados atravs das metas fsicas e qualitativas, de acordo com as necessidades de sade da populao, bem como os mecanismos de acompanhamento e avaliao. Destaca-se que o protocolo orienta que as unidades pblicas prestadoras de servios devem, preferencialmente, receber os recursos de custeio correspondentes realizao das metas pactuadas no plano operativo, e no por produo de servios. Dessa forma, aponta para uma nova maneira de financiamento dos servios de sade, com a definio de metas fsicas e de qualidade, o que permite um melhor acompanhamento dos resultados (CoNASS, 2009).
3.5.2 Convnios
um acordo firmado entre entes pblicos ou entre um ente pblico e um ente privado sem fins lucrativos que tenham interesses comuns. possvel firmar convnios nos quais as metas e objetivos so pactuados ou convnios que estabeleam o cumprimento de uma determinada produo (nesse caso, um ajuste muito semelhante a um contrato de compra de servios).
3.5.3 Contrato de gesto

De acordo com a Lei Federal n. 9.637, de 15 de maio de 1998, entende-se por contrato de gesto o instrumento firmado entre o poder pblico e a entidade privada qualificada como organizao social, com vistas formao de parceria entre as partes para fomento e execuo de atividades e servios de interesse pblico, tais como atividades dirigidas ao ensino, pesquisa cientfica, ao desenvolvimento tecnolgico, proteo e preservao do meio ambiente, cultura e sade.
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o contrato de gesto, elaborado de comum acordo entre o rgo ou entidade supervisora e a organizao social, discriminar as atribuies, responsabilidades e obrigaes do poder pblico e da organizao social. Na elaborao do contrato de gesto, devem ser observados os princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e, tambm, os seguintes preceitos: especificao do programa de trabalho proposto pela organizao social, estipulao das metas a serem atingidas e dos respectivos prazos de execuo, bem como previso expressa dos critrios objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de qualidade e produtividade; estipulao dos limites e critrios para despesa com remunerao e vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizaes sociais no exerccio de suas funes.
3.5.4 Contrato administrativo

Instrumento firmado entre o poder pblico e entidades privadas com ou sem fins lucrativos cujo objeto a compra de servios e o pagamento efetivado aps a comprovao da produo. o teto a ser pago est embasado numa programao fsica oramentria de acordo com a capacidade instalada da unidade. Deve ser lembrado que os gestores estaduais esto sujeitos s regras e fiscalizao dos tribunais de Contas dos estados e s assinam contratos ou convnios mediante parecer de suas assessorias jurdicas.
3.6 Plano Operativo

o Plano operativo o instrumento que dever integrar todos os tipos de contrato entre o poder pblico e o setor privado e dever conter elementos que demonstrem a utilizao da capacidade instalada necessria ao cumprimento do objeto do contrato, a definio da oferta e dos fluxos de servios e as metas pactuadas entre o gestor e o prestador. o Plano operativo dever ser elaborado por todas as unidades de sade que prestem servios ao SUS, sejam elas pblicas ou privadas. um instrumento de suma importncia, no s por apresentar as aes e atividades serem desenvolvidas pelo prestador, mas tambm por possibilitar a utilizao de mecanismos mais eficazes de controle e avaliao. Ele dever conter: identificao da unidade e de seus responsveis;
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capacidade instalada e estrutura tecnolgica; definio do perfil assistencial em funo das necessidades de sade da populao; definio das metas fsicas das internaes hospitalares, atendimentos ambulatoriais, atendimentos de urgncia e emergncia e dos servios de apoio diagnstico e teraputico, com seus quantitativos; definio das metas de qualidade; descrio das atividades de aprimoramento e aperfeioamento das metas da gesto hospitalar, em especial daquelas referentes ateno humanizada; garantia do acesso mediante complexo regulador, trabalho da equipe multidisciplinar, funcionamento das comisses hospitalares obrigatrias e implantao de mecanismos eficazes de referncia e contrarreferncia mediante protocolos de encaminhamento; definio de parmetros e indicadores para avaliao do cumprimento das metas.
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4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
CONTROLE E AVALIAO
Introduo Conceitos Aes de controle e avaliao Atribuies do gestor estadual no controle e avaliao das aes e servios de sade Avaliao Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS) Acreditao dos servios de sade
CONTROLE E AVALIAO
4.1 Introduo
A constituio de instncias de controle e avaliao no extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) se deu concomitante e atrelada construo dos sistemas de informaes da assistncia sade, o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), que, com suas respectivas tabelas de procedimentos, passaram a fomentar uma grande base histrica de dados da produo ambulatorial e hospitalar e passaram a ser a base dos credenciamentos e habilitaes no SUS (Brasil, 2006). O Inamps estruturou seus sistemas de informaes norteado por uma lgica contbil, quantitativa e centralizadora, e elegendo como evento bsico de interesse o evento mdico (Moraes, 1994). Na dcada de 70, foi criado o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares que se caracterizava pelo ressarcimento de despesas ato a ato, mediante a comparao entre a fatura apresentada pelo hospital contratado e um parmetro que estabelecia o limite mximo, segundo o tipo de nosologia ou procedimento mdico. Como instrumentos, o sistema dispunha da Guia de Internao Hospitalar (GIH) e de uma tabela de honorrios mdicos para os atos profissionais, cujos valores eram expressos em Unidades de Servios (US). Em 1983, foi implantado o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social, que se caracterizava por ser um sistema de remunerao fixa por procedimento, baseado no conceito de valores mdios globais atribudos aos procedimentos aceitos normativamente como realizveis pela rede hospitalar. Como principais instrumentos, ele dispunha de uma tabela de procedimentos, com valores discriminados (fixados pelo MPAS) para pagamentos dos servios profissionais, servios hospitalares, materiais, medicamentos e servios de apoio diagnstico e teraputico e de um formulrio- padro a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). Em 1990, ocorreu a transferncia do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do Inamps para o Ministrio da Sade, sem sofrer modificaes significativas alm da extenso do sistema para os hospitais pblicos municipais, estaduais e federais.
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A partir de 1994, a descentralizao do sistema ganhou um novo ritmo quando a AIH em disquete foi efetivamente implementada em todo o territrio nacional. Em lugar do formulrio impresso pr-numerado, o Ministrio da Sade passou a distribuir apenas a srie numrica a ser utilizada e um software previamente entregue a todas as unidades (Carvalho, 1997). Para o controle dos gastos com a Ateno Ambulatorial, o Inamps utilizava as guias de pagamentos globais dos servios prestados, como a autorizao de pagamentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP) ao prestador. Esses eram instrumentos de ordenao do pagamento desses servios, viabilizando como informao aos gestores apenas o gasto por natureza jurdica do prestador. Os nmeros de consultas e exames realizados eram aportados por outro sistema de informaes, este com finalidade puramente estatstica. Tais formas de controle da produo ambulatorial foram substitudas por um novo sistema de informaes, baseado no registro e no pagamento de procedimentos, denominado Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA). Diferente do SIH, o SIA no exigia dados dos usurios, mas registros dos quantitativos mensais de procedimentos por nveis de complexidade ou especialidade, realizados em cada estabelecimento e informados por meio de Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) (Brasil, 2006). Com a criao do SUS, a Lei n. 8.080/1990 estabelece que o controle e a avaliao do SUS so competncias comuns das trs esferas de governo e, portanto, devem envolver diversas instncias do SUS, tais como os Conselhos de Sade, Comisses Intergestores, Sistema Nacional de Auditoria, entre outros. No entanto, essas funes de controle passaram a ser assumidas pelos estados e municpios a partir da NOB 93, que, apesar de manter o financiamento das aes e servios de sade por meio da remunerao por produo de servios apresentados, instituiu a transferncia fundo a fundo para os municpios habilitados na gesto semiplena, regulamentada em 1994. Para a habilitao nas condies de gesto parcial e semiplena, os estados e municpios tinham que comprovar, entre outros pr-requisitos, a constituio de servios de controle, avaliao e auditoria, com profissionais mdicos designados para a Autorizao da Internao Hospitalar (AIH), e de procedimentos ambulatoriais de alto custo, e a capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e a central de controle de leitos. Essas exigncias foram reafirmadas pela NOB 96 e pela NOAS 01/2002, como pr-requisitos habilitao na condio de gesto plena do sistema municipal e estadual.
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De modo sinttico, pode-se afirmar que, na histria do SUS, de 1990 a 1993, as atividades de controle e avaliao eram desenvolvidas de forma centralizada pela esfera federal, por meio do Inamps, caracterizando-se pela ausncia das demais esferas de gesto do SUS nessa atividade. S a partir da NOB 93, na medida da assuno da condio de gesto semiplena, e depois com a NOB 96 e NOAS 2002, da condio plena do sistema, que estados e municpios passaram a implantar e desenvolver aes de controle contbil, financeiro e assistencial dos prestadores de servios de sade sob sua gesto. Atualmente, um dos maiores desafios do Sistema nico de Sade consiste no desenvolvimento e no aperfeioamento das prticas, estruturas e instrumentos de controle e avaliao das aes de sade. Mais recentemente, o Pacto de Gesto do SUS estabelece as responsabilidades de cada ente federado e radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados e para os municpios, promovendo um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para a organizao dos sistemas, reitera a importncia da participao e do controle social e explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite. Dessa forma, o Pacto de Gesto do SUS estabelece as responsabilidades do gestor municipal e estadual no controle e avaliao das aes e servios de sade e define indicadores de monitoramento e avaliao do desempenho dessa funo.
4.2 Conceitos
O controle, de acordo com os dicionrios da lngua portuguesa, definido como a fiscalizao exercida sobre as atividades de pessoas, rgos e departamentos ou sobre produtos etc, para que tais atividades ou produtos no se desviem das normas preestabelecidas. O Ministrio da Sade entende de forma semelhante quando refere que o controle pode ser entendido como a superviso contnua que se faz para verificar se o processo de execuo de uma ao est em conformidade com o que foi regulamentado, para averiguar se algo est sendo cumprido conforme um parmetro, prximo de um limite pr-fixado, se esto ou no ocorrendo extrapolaes. Refere ainda que o controle pode se dar de forma antecipada, concomitante ou subsequente ao processo de execuo das atividades (Brasil, 2002). Outra definio que o controle a vigilncia contnua e peridica da implementao de uma atividade e seus distintos componentes a fim de assegurar que a entrada (input), o processo de trabalho e produo prevista (output) e outras aes necessrias funcionem conforme planejado (Silver, 1992).
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J a avaliao consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar nas tomadas de deciso. Esse julgamento pode ser resultado da aplicao de critrios e normas (avaliao normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento cientfico (pesquisa avaliativa) (Contandriopoulos et al., 1997). Nessa definio, a interveno entendida como o conjunto dos meios (fsicos, humanos, financeiros, simblicos) organizados em um contexto especfico, em um dado momento, para produzir bens ou servios com o objetivo de modificar uma situao problemtica. A avaliao tem como objetivos: ajudar no planejamento e na elaborao de uma interveno; fornecer informao para melhorar a interveno no seu decorrer; determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve ser mantida, transformada de forma importante ou interrompida; contribuir para o progresso dos conhecimentos e para a elaborao terica. A avaliao normativa a atividade que consiste em fazer julgamento sobre uma interveno, comparando os recursos empregados e sua organizao (estrutura), os servios ou bens produzidos (processo) e os resultados obtidos, com critrios e normas. Na apreciao da estrutura busca-se comparar os recursos disponveis com critrios e normas correspondentes, verificando-se, dessa forma, se so suficientes para atingir os resultados esperados. nessa modalidade que so abordadas a competncia do pessoal, a organizao administrativa, a quantidade de recursos disponveis e sua adequao. Na apreciao do processo comparam-se os servios decorrentes da implantao do programa ou interveno com critrios e normas predeterminados, tendo em vista os resultados esperados. Ela tem uma dimenso tcnica que aprecia a adequao dos servios em funo das necessidades dos usurios e sua qualidade definida a partir de critrios e normas profissionais. A apreciao do processo tem ainda a dimenso das relaes interpessoais que aborda a interao entre usurios e produtores de cuidados e envolve o apoio, a cortesia e o respeito dos produtores de cuidados, bem como a satisfao do usurio. Na dimenso organizacional da apreciao do processo so focalizadas: a acessibilidade aos servios, a cobertura e a continuidade dos cuidados. Ela envolve o carter multiprofissional e a relao entre as organizaes de cuidados.
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A apreciao dos resultados a comparao entre os resultados observados e os resultados esperados, tambm utilizando normas e critrios. Contandriopoulos et al consideram esse tipo de abordagem insuficiente para realizar um julgamento. Para eles, a pesquisa avaliativa mais adequada para a abordagem dos resultados (CONASS, 2003). Alm da avaliao normativa, Contandriopoulos et al. apontam ainda a pesquisa avaliativa como uma forma de julgamento sobre os resultados de um projeto/programa, com o objetivo de ajudar na tomada de deciso. Trata-se de um procedimento realizado aps a ocorrncia de uma interveno que analisa aspectos como a pertinncia, os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma interveno. A pesquisa avaliativa composta por seis tipos de anlise que so realizadas isoladamente ou no seu conjunto. O primeiro tipo a anlise estratgica que aborda a pertinncia da interveno, ou seja, a adequao entre a interveno proposta e o problema que lhe deu origem. Portanto, ela questiona se o problema pertinente e se a interveno a mais adequada, considerando todos os problemas existentes. O segundo tipo de pesquisa avaliativa a anlise da interveno, que consiste no estudo da relao entre os objetivos da interveno e os meios utilizados. Analisa-se a adequao da teoria que embasa a interveno, se os recursos e atividades so suficientes e se sua organizao a mais apropriada para alcanar os objetivos. A anlise da produtividade o terceiro tipo de pesquisa avaliativa e procura estudar a aplicao dos recursos com o intuito de verificar a possibilidade de produo de maior quantidade de servios com os mesmos recursos ou a mesma quantidade com menos recursos. nesse tipo que se problematiza a produtividade de servios de suporte como manuteno ou alimentao e servios clnicos como recursos laboratoriais ou radiolgicos. No quarto tipo de pesquisa avaliativa, aborda-se a influncia dos servios sobre a sade da populao. Chamada de anlise dos efeitos, esse tipo de pesquisa tambm procura identificar os efeitos no desejados da interveno e, quando possvel, os efeitos de curto e longo prazo. O quinto tipo a anlise do rendimento, cujo mbito o estudo dos custos, ponderando as vantagens da interveno com seu custo. O ltimo tipo , ento, a anlise da implantao, que tem como objeto o grau de implantao da interveno e seus efeitos, bem como a influncia do contexto no funcionamento do programa/projeto. A avaliao normativa tem por finalidade principal ajudar os gestores no desenvolvimento de suas funes. Ela realizada normalmente pelos responsveis pelo funcionamento e pela gesto da interveno proposta. J a pesquisa avaliativa exige rigor cient-
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fico no embasamento terico e na aplicao metodolgica e frequentemente realizada por pesquisadores exteriores interveno. necessrio ainda delimitar conceitos muito utilizados quando se fala em qualidade dos servios de sade. O primeiro deles a definio de eficcia, que consiste na capacidade de uma determinada tecnologia de produzir o efeito desejado em condies ideais. Dessa forma, podemos afirmar, por exemplo, que o acompanhamento pr-natal eficaz em reduzir a morbimortalidade infantil e materna em uma populao. A efetividade, por seu turno, a capacidade de produzir o efeito desejado em condies reais. Ainda no nosso exemplo, o acompanhamento pr-natal ser efetivo na reduo da morbimortalidade de uma populao somente se houver cobertura e qualidade adequada na sua realizao. O terceiro conceito o da eficincia. A eficincia pondera a relao entre o impacto real e os custos das aes. Assim que o mapeamento gentico realizado de rotina no pr-natal para diagnsticos de sndromes genticas tem uma baixa eficincia, pois possui um alto custo para detectar pouqussimos casos. Alm do que, o diagnstico das sndromes genticas durante a gestao no se traduz em reduo da morbimortalidade (CONASS, 2003).
4.3 Aes de controle e avaliao

Antes da abordagem sobre as aes de controle e avaliao a serem desencadeadas pelo gestor, deve-se atentar para alguns pontos. As funes de controle e avaliao devem ser coerentes com os processos de planejamento, programao e alocao de recursos em sade, tendo em vista sua importncia para a reviso de prioridades e diretrizes, contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto na sade da populao (CONASS, 2003). De acordo com o artigo 198 da Constituio Federal, so de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. A Lei n. 8.080, em seu artigo 18, inciso I, diz que compete direo municipal do SUS planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade. J no seu artigo 15, inciso I, define como atribuio comum da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das aes e servios de sade. Segundo definio emanada da NOAS 01/2002, o controle e a avaliao a serem exercidos pelos gestores do SUS compreendem o conhecimento global dos estabeleci-
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mentos de sade localizados em seu territrio, o cadastramento de servios, a conduo de processos de compra e contratualizao de servios de acordo com as necessidades identificadas e legislao especfica, o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos servios prestados, entre outras atribuies. Ainda segundo a NOAS 01/2002, o fortalecimento do controle e da avaliao deve ocorrer principalmente em quatro dimenses: a. avaliao da organizao do sistema e modelo de gesto; b. relao com os prestadores de servios; c. qualidade da assistncia e satisfao dos usurios; d. resultados e impacto sobre a sade da populao. A descentralizao das funes de execuo e, portanto, de controle, regulao e avaliao impe aos gestores a superao de mtodos que se referenciam principalmente ao controle de faturas (reviso) e de instrumentos de avaliao com enfoque estrutural (vistorias) e de processo (procedimentos mdicos). Sem subestimar a importncia desses instrumentos, que devem continuar a ser usados, a construo do SUS implica em mudanas estruturais e de postura gerencial, com elaborao e desenvolvimento de novos mtodos e instrumentos que priorizem a avaliao dos resultados e da satisfao do usurio. Para o desempenho da funo de controle e avaliao, o gestor dever conhecer alguns instrumentos que iro nortear suas aes e servir como base para o acompanhamento e fiscalizao da implementao das polticas do setor pelos respectivos Conselhos de Sade e pelas instncias formais de controle e avaliao. Esses instrumentos so: Planos de Sade e Relatrios de Gesto aprovados pelos Conselhos; Plano Diretor de Regionalizao PDR; Plano Diretor de Investimentos PDI; Programao Pactuada e Integrada PPI; Pactos de Indicadores; Termos de Compromisso de Gesto; Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos; outros instrumentos existentes.
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4.4 Atribuies do gestor estadual no controle e avaliao das aes

e servios de sade
O Termo de Compromisso de Gesto Estadual define que as funes de controle, regulao e avaliao devem ser coerentes com os processos de planejamento, programao e alocao de recursos em sade tendo em vista sua importncia para a reviso de prioridades e contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto na sade da populao.
Atribuies do Controle, Regulao e Avaliao
As aes atribudas ao Controle Assistencial compreendem: cadastramento dos servios e dos usurios deve ser fidedigno, completo e atualizado permanentemente, de forma a constituir base segura para o processo de programao e organizao da assistncia; o processo de compra de servios rede privada complementar, quando a rede pblica oferecer atendimento insuficiente, dever obedecer aos preceitos da legislao e s normas que orientam a administrao pblica; a autorizao das internaes e dos procedimentos especializados e de alta complexidade: os fluxos devem facilitar o acesso dos usurios sem prejuzo do monitoramento adequado da produo e faturamento dos servios; desenvolver mecanismos de controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos prestadores de servios de sade; aplicao de Portarias e normas tcnicas e operacionais do Sistema nico de Sade; controle e acompanhamento da relao entre programao/produo/faturamento: o gestor pblico deve ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores na execuo dos recursos programados; e - controle do acesso assistencial. A avaliao dos resultados das aes e servios de sade prestados deve ser sistematicamente realizada pelo gestor respectivo, criando mecanismos que garantam a participao da populao na avaliao do sistema, contribuindo para a melhoria contnua da qualidade dos servios prestados. As aes atribudas avaliao compreendem: avaliao da relao entre programao/produo/faturamento: o gestor pblico deve ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores na execuo dos recursos programados;
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avaliao de qualidade e satisfao dos usurios do sistema: deve-se buscar a implementao de indicadores objetivos, baseados em critrios tcnicos, mas incluir a avaliao dos usurios quanto acessibilidade, resolubilidade e qualidade dos servios; e avaliao de resultados e impacto das aes e servios no perfil epidemiolgico da populao: deve envolver o acompanhamento dos resultados alcanados em razo dos objetivos, indicadores e metas apontados no plano de sade. Ao gestor estadual caber acompanhar, controlar, regular e avaliar o Sistema Estadual de Sade e a execuo das aes e servios de sade prestados em seu territrio, respeitadas as competncias municipais. O gestor estadual tem, entre suas competncias, a de prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS.
4.4.1 Estruturao dos rgos de controle e avaliao

A Secretaria Estadual de Sade dever dotar o rgo de controle e avaliao de estrutura administrativa, rea fsica, recursos humanos e equipamentos, dispondo de acesso a linhas telefnicas e Internet. A equipe dever ser multiprofissional e constantemente capacitada.
4.4.2 Elaborao de normas tcnicas complementares s

da esfera federal para o seu territrio
Devero ser utilizadas as normas nacionais de controle e avaliao, sendo que cada estado pode estabelecer normas complementares. Os instrumentos de controle e avaliao nacionais j utilizados so: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES); Carto Nacional de Sade; comisses autorizadoras/mdicos autorizadores; protocolos clnicos objetivam garantir a alocao de recursos teraputicos e propeduticos mais adequados a cada situao clnica considerada; indicadores de parmetros assistenciais de cobertura e produtividade; manuais do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA); manuais de orientao disponibilizados aos gestores no site do Ministrio da Sade www.saude.gov.br; mecanismos de acompanhamento da PPI e da Programao dos Estabelecimentos;
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Portarias tcnicas especficas; sistemas de oramentos pblicos em sade; instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao dos usurios; Servio de Atendimento Demanda (Sade) e o Disque-Sade; Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS).
4.4.3 Cadastramento dos estabelecimentos e profissionais de sade

Cadastramento o ato de o gestor incluir no CNES o estabelecimento de sade de qualquer esfera administrativa, prestador ou no do SUS, existente em seu territrio e sob sua gesto.
4.4.4 Credenciamento/habilitao dos prestadores

Credenciamento o ato de o gestor municipal ou estadual certificar um estabelecimento de sade para a realizao de procedimentos constantes nas tabelas do SUS, que pode necessitar ou no de ratificao do gestor federal (habilitao) conforme normas vigentes. Vale salientar que o credenciamento deve estar em consonncia com o processo de regionalizao e cabe ao estado coordenar esse processo em relao aos municpios.
4.4.5 Elaborao de contratos com os prestadores

O processo de compra dos servios da rede privada complementar, quando a rede pblica oferecer atendimento insuficiente, dever obedecer s necessidades populacionais, aos preceitos da legislao e normas que orientam a administrao. Esse item abordado no captulo que trata sobre a contratualizao.
4.4.6 Elaborao da programao fsico-oramentria por estabelecimento

A Ficha de Programao Fsico-Oramentria (FPO) o instrumento que possibilita registrar a programao fsica e oramentria ambulatorial da unidade. Essa programao toma como base a capacidade instalada constante no CNES e deve estar compatvel com o desenho da rede e com a Programao Pactuada Integrada. A capacidade instalada (fsica e de recursos materiais e humanos) define o potencial de produo de cada estabelecimento. Para programar a contratao de servios pelo gestor, essa produo deve ser ajustada disponibilidade oramentria e financeira. Os parmetros utilizados para a programao dos servios esto contidos na Portaria SAS/MS n. 1.101, de 12 de junho de 2002, em portarias especficas de cada rea e nos manuais do SIA.
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Em junho de 2006, o Ministrio da Sade publicou a Portaria SAS/MS n.496, que cria a FPO magntica com o objetivo de flexibilizar a programao fsico-oramentria no Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS), possibilitando ao gestor efetuar a programao dos estabelecimentos de sade por grupo, subgrupo, nvel de organizao e/ou procedimento. Esse processo visa tambm: integrar a programao fsico-oramentria do Sistema de Informao Ambulatorial Programao Pactuada da Assistncia; descentralizar a programao fsico-oramentria, possibilitando a elaborao por vrios tcnicos do mesmo setor, nas regionais, municpios, distritos sanitrios e estabelecimentos, se assim o gestor definir, com importao e exportao em meio magntico; possibilitar ao gestor definir mais de um nvel de apurao (grupo, subgrupo, nvel de organizao e/ou procedimento) para um mesmo estabelecimento de sade. A FPO est subdividida em quatro blocos, e cada bloco, em vrios campos. Os blocos compreendem: dados operacionais, dados de controle, dados da programao e formalizao. Essa ficha deve ser preenchida em 1 (uma) via, podendo ser por meio magntico (FPO magntico), e, em seguida assinada pelo gestor. Caber ao gestor liberar cpia da FPO para o prestador. Nos estabelecimentos de sade com contrato de gesto/metas, os gestores devem manter a FPO, devendo o SIA/SUS emitir relatrios com valores de produo sem gerar informaes para crdito no sistema financeiro, ou outro que o gestor estadual disponha.
4.4.7 Cooperao tcnica

As Secretarias Estaduais devem cooperar tcnica e financeiramente com os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamentos aos prestadores de servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS.
4.4.8
Autorizao de internaes e de procedimentos especializados e de alta complexidade
A Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) o documento hbil para identificar o paciente e os servios a ele prestados sob regime de internao hospitalar e fornecer informaes para gerenciamento do sistema. A AIH apresenta a estrutura composta por 13 dgitos, possibilitando a emisso de at 9.999.999 documentos de autorizao de
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internao/ano (Portaria SAS/MS n. 567, de 13 de outubro de 2005). Por meio de sua codificao, pode-se identificar, entre outros dados, a Unidade Federada a que pertence e o ano de utilizao. As sries numricas de AIH para os procedimentos regulados pela CNRAC e para os procedimentos do Projeto de Cirurgias Eletivas so definidas pelo Ministrio da Sade. A srie numrica de AIH de uso geral definida pelos gestores estaduais e do Distrito Federal, obedecida a composio estabelecida na Portaria SAS/MS n. 567, de 13 de outubro de 2005 (Brasil, 2006). Caber aos gestores estaduais distribuir as AIHs aos municpios, por faixa numrica, com base na Programao Pactuada e Integrada. O Ministrio da Sade recomenda que as Secretarias Estaduais de Sade adotem a sistemtica de distribuio das AIHs por meio eletrnico. A gerao de AIH por meio eletrnico possvel a partir do mdulo autorizador disponvel no site do Datasus www. datasus.gov.br, ou a partir de sistema desenvolvido pela prpria secretaria de sade. O mdulo autorizador, parte integrante do Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado (SIHD), um aplicativo que permite o cadastramento do rgo emissor/ autorizador de procedimentos ambulatoriais e hospitalares e o controle da numerao das autorizaes com gerao automtica, de acordo com a srie numrica vlida para a Unidade da Federao. composto dos seguintes itens: cadastro do rgo emissor, cadastro dos autorizadores, gerao informatizada do nmero da autorizao, crticas de compatibilidade de procedimentos, validao das autorizaes e importao para o Sistema Gerencial de AIH (SGAIH). O cdigo de rgo emissor elemento indispensvel para o controle efetivo de todas as AIHs emitidas pelo gestor, sendo obrigatrio o seu preenchimento no SIHSIS- AIH-01, conforme Portaria SAS/MS n. 510, de 30 de setembro de 2005. O fluxo para autorizao das internaes hospitalares o seguinte: nos procedimentos realizados em carter eletivo, o fluxo inicia-se com a consulta no estabelecimento de sade prestador de servio para o SUS na modalidade ambulatorial (consultrio mdico, unidade ambulatorial) em que o profissional assistente emite o laudo; nos procedimentos realizados em carter de urgncia o fluxo inicia-se com o atendimento de urgncia que pode ser no prprio estabelecimento ou em outro estabelecimento, nesse caso, encaminhado pela central de regulao. O profissional (mdico, cirurgio-dentista ou enfermeiro) que realizou a consulta/ atendimento solicitar a AIH, por meio do laudo para solicitao de Autorizao de Internao Hospitalar, de acordo com a Portaria SAS/MS n. 743/2005.
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O laudo para solicitao/autorizao de internao hospitalar dever ser encaminhado unidade gestora local, na qual o profissional responsvel pela emisso de AIH analisa os dados contidos nesse documento. A partir dessa anlise, ou ele considera as informaes insuficientes para uma deciso e solicita dados adicionais, ou considera as informaes procedentes, aprova a internao e autoriza a emisso da AIH. Autorizada a internao, o rgo emissor preenche no campo especfico do laudo para solicitao/ autorizao de internao hospitalar o nmero da AIH do paciente e a identificao do autorizador (Brasil, 2009). No permitido que o mdico que solicita a internao autorize a AIH dessa mesma internao. Devem ser profissionais diferentes: o assistente e o autorizador da AIH. No h impedimento legal para que um mdico autorizador seja tambm mdico assistencial em estabelecimentos que estejam sob a gesto em que ele autorizador. (Brasil, 2009). Para mais informaes sobre o Sistema de Informaes Hospitalares e o mdulo autorizador, devero ser consultados o Manual de SIH/SUS do Ministrio da Sade e as portarias especficas. A Apac o instrumento criado em virtude da necessidade de acompanhar, controlar e individualizar os procedimentos de alta complexidade/custo realizados em nvel ambulatorial, bem como a cobrana desses procedimentos. Existe um laudo especfico para emisso de Apac, e ela pode ser autorizada para procedimentos de tratamento contnuo tais como: terapia renal substitutiva, oncologia, medicamentos de dispensao em carter excepcional. A autorizao para a emisso de Apac ocorre antes da execuo dos procedimentos e, assim como a AIH, envolve a anlise do laudo e a compatibilizao com as normas vigentes.
4.4.9 Alimentao regular dos bancos de dados dos sistemas de informaes

De acordo com a Portaria SAS/MS n. 586, de 24 de outubro de 2005, as Secretarias Estaduais tm como responsabilidades a consolidao do banco de dados do SIA/SUS e do SIH/SUS e a atualizao do banco de dados nacional do CNES e dos estabelecimentos sob gesto estadual. Devero tambm receber cpia dos bancos de dados enviados ao Datasus pelos municpios habilitados na condio de gesto plena de sistema. Em julho de 2005, o Ministrio da Sade instituiu um grupo de trabalho para o desenvolvimento e a consolidao da unificao das tabelas de procedimentos ambulatoriais e hospitalares no mbito do Sistema nico de Sade. Em 6 de novembro de 2007, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM/MS n. 2.848 que aprovou a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais OPM do Sistema nico de Sade SUS que substituiu as respecti-
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vas tabelas de procedimentos dos sistemas SIA e SIH/SUS e tinha como objetivo principal a integrao das bases de informaes do SUS (SIA/SIH) e a construo do Sistema de Informaes de Ateno Sade (Sias). A tabela unificada integra as bases de informaes dos sistemas do SUS (SIA e SIH), facilitando a identificao do procedimento e do registro da informao, aumentando a confiabilidade do dado e, dessa forma, permitindo que o mesmo sirva de subsdio para o planejamento, a programao, a regulao, a avaliao, o controle e a auditoria. Essa tabela tem sua estrutura formada por oito grupos, que se subdividem em subgrupos, que, por sua vez, se subdividem em formas de organizao que contm os procedimentos. Os oito grupos que compem a tabela unificada so: promoo e preveno, procedimentos com finalidade diagnstica, procedimentos clnicos, procedimentos cirrgicos, transplantes de rgos e tecidos, medicamentos e insumos teraputicos, fornecimento de rteses, prteses e materiais especiais e aes complementares da ateno sade. Dessa forma, a partir de janeiro de 2008, os gestores e prestadores do SUS tiveram que adotar a tabela unificada de procedimentos para a programao, processamento e apresentao de faturas dos servios prestados aos usurios do SUS.
4.4.10 Monitoramento das aes e servios de sade

Em relao ao monitoramento da execuo dos procedimentos realizados, o gestor dever analisar e utilizar a informao resultante da produo dos servios, pois ela retroalimenta o planejamento, indica auditorias e fornece indicadores para o controle, a avaliao e a melhoria da ateno sade. Tanto o SIH quanto o SIA produzem relatrios de sada cujas anlises devem ser utilizadas para monitorar os servios de sade. Dentre os relatrios de sada do SIH/SUS, temos: relatrio de dados cadastrais do hospital; relatrio demonstrativo de AIHs pagas no processamento; relatrio comparativo entre procedimento solicitado e procedimento realizado; relatrio de frequncia de procedimentos; relatrios de AIHs pagas; relatrios de procedimentos especiais. Dentre os relatrios de sada do SIA/SUS, temos: situao cadastral da unidade; relatrio de acompanhamento da programao fsico-oramentria;
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relatrio sntese da produo ambulatorial; relatrio de frequncia de procedimentos (TAB); relatrio sntese da produo da Apac; relatrio demonstrativo das Apac apresentadas; Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); discriminativo de pagamentos de servios; relatrio da situao da produo.
4.4.11 Fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em

cada estabelecimento por meio de aes da superviso
A superviso uma atividade de acompanhamento da produo de servios que realizada in loco e de forma sistemtica, durante a execuo dos servios. Nessa ao, so observados o funcionamento do estabelecimento e o andamento dos servios, possibilitando interveno e ajuste algumas vezes antes do processamento e do pagamento. Processamento da produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e desenvolvimento de mecanismos de controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos prestadores de servios de sade. O processamento da produo ambulatorial feito por meio do SIA/SUS para os procedimentos da Ateno Bsica, de Mdia e de Alta Complexidade e deve seguir os seguintes passos: atualizaes de Cadastro e da Programao Fsico-Oramentria (FPO); atualizao de competncia e da verso do SIA; consistncia de tabela de valores; insero e alterao de faixas numricas das Apac; importao do Boletim de Produo Ambulatorial (BPA); importao de Apac; importao de Siscolo; importao de Sisprenatal; compatibilizao com o CNES, por meio do de para; gerao de relatrios de erros; conferncia de relatrios de importao de Apac e BPA; verificao de possveis correes (reimportaes de Apac);
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verificao de rejeio e falta de oramento e ajuste da FPO, se for o caso; gerao de Boletim de Diferena de Pagamento (BDP), que permite ao sistema, em virtude de correes tecnoadministrativas, efetivar descontos de valores pagos a mais ao estabelecimento de sade; fechamento de crdito (conferir sempre a verso, antes de fechar o crdito); alimentao de base para o Versia; gerao de arquivo para o setor de pagamento; impresso do relatrio de crdito; confirmao dos dados bancrios; impresso do relatrio de acompanhamento dos disquetes; impresso dos relatrios de acompanhamento para conferncia de valores programados, aprovados e apresentados. O processamento da produo hospitalar feito por meio do SIH/SUS. O prestador do servio realiza a entrada da AIH referente ao seu movimento hospitalar daquela competncia no SIS-AIH-01. Os dados so enviados ao gestor, que os critica, valida e consolida. Em situaes especficas, pode ser feito o bloqueio antes do fechamento do processamento. No final do ms, em data estabelecida pelo gestor, haver encaminhamento em disquete das AIHs liberadas para proceder ao processamento (SISAIH 02) e gerar os vrios relatrios do Sistema de Gerenciamento de AIH (SGAIH). A partir da Portaria GM/MS n. 821, de 4 de maio de 2004, foi lanado o projeto da descentralizao do SIH, que visava desenvolver um sistema para microcomputadores a ser utilizado pelas Secretarias Municipais e Estaduais, cabendo ao nvel federal apenas receber e manter atualizado o banco de dados nacional, a exemplo do que acontece no SIA/SUS. Os objetivos do Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado (SIHD) so: garantir maior autonomia ao gestor local no processamento das informaes relativas a internaes hospitalares, desde o cadastramento at o pagamento das Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIHs) em cada competncia; facilitar a gesto local no tocante ao controle dos seus tetos financeiros de assistncias mensais; facilitar a relao gestor/prestador; disponibilizar aos gestores estaduais e municipais instrumentos tecnologicamente atualizados que contribuam para as atividades de planejamento, acompanhamento, regulao, controle e avaliao;
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permitir aos gestores, prestadores e profissionais envolvidos na prestao de assistncia hospitalar aos usurios do SUS amplo conhecimento das regras do sistema, possibilitando interferir e interpretar o processamento da produo mensal; implantar um sistema que seja capaz de absorver gradativamente os procedimentos ambulatoriais (Lucas, 2004). Dessa forma, o SIHD traz uma srie de vantagens para o gestor exercer sua funo, pois facilita o acompanhamento da programao, cruzando com o que foi realizado, facilita a anlise das duplicidades, estimula a anlise das crticas que foram liberadas no prestador e permite que sejam realizados vrios processamentos e anlises dos dados at o definitivo encerramento da competncia. O SIHD composto pelos seguintes mdulos: mdulo de captao do atendimento, mdulo de controle de autorizao e mdulo de processamento. Uma outra questo a que o gestor deve estar atento em relao pactuao atual de extino do pagamento a profissionais autnomos, ou seja, a extino do cdigo 7. Com a publicao da Portaria SAS/MS n. 158/2004, os profissionais tipo 7 passaram a ser denominados profissionais autnomos com cesso de crdito, cujos pagamentos eram efetuados diretamente em suas contas pelo gestor. Foi includo no SIH o tipo 45 para profissionais autnomos sem cesso de crdito, cujo CPF deve ser informado na AIH para que o crdito relativo aos servios profissionais seja calculado em separado, mas computado no CNPJ do estabelecimento de sade e depositado na conta do hospital com o qual o profissional tem relao de trabalho. Ou seja, o gestor paga ao hospital, que repassa os honorrios para o profissional. As Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade que realizam o pagamento, na conta bancria informada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, aps efetuar os descontos previstos em lei que incidem sobre valores decorrentes de servios prestados (CONASS, 2004). Entretanto, os gestores estaduais e municipais, quando realizam contratos com as instituies hospitalares, o fazem considerando a capacidade de oferta que est disponvel na instituio. Portanto, responsabilidade dessas instituies estabelecerem a forma de vnculo com seus profissionais e arcarem com as obrigaes trabalhistas decorrentes dessa opo. O novo sistema prev apenas a hiptese de contratao da pessoa jurdica, isto , o vnculo forma-se apenas entre pessoas jurdicas.
4.5 Avaliao
Apesar da importncia do controle e da avaliao para a gerao de informao e para a gesto em sade, por suas inter-relaes com as variadas reas que a integram, do pla-
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nejamento ao replanejamento e auditoria do sistema, at hoje as aes tm sido muito mais focadas no controle e muito pouco em avaliao. De acordo com o Pacto de Gesto, no tocante avaliao, compete Secretaria Estadual de Sade: implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de anlise de dados e indicadores e verificao dos padres de conformidade; avaliar as aes de vigilncia em sade realizadas pelos municpios e pelo prprio estado; Avaliar os sistemas municipais de sade. A avaliao pode ser realizada para programas, servios assistenciais, tecnologias etc. No caso especfico da contratao de servios de mdia e alta complexidade, necessrio avaliar se as aes realizadas pelos servios so aquelas esperadas, tanto em quantidade, como em qualidade e resultados. As equipes gestoras devem exercer o controle das aes contratadas por meio de diversas aes, tais como: autorizar a emisso da AIH; verificar o perfil das internaes realizadas (principais causas) e a adequao das internaes (tipo de patologia) com a situao de sade existente e com as tecnologias praticadas (internaes evitveis, indicaes de procedimentos adequados etc.); analisar a mudana de procedimentos durante a internao que precede de autorizao do diretor-clnico do hospital, que deve constar do pronturio do paciente (por exemplo, dirias de UTI e procedimentos especiais); autorizar realizao de exames de alta complexidade (Apac); analisar a fatura apresentada (BPA) e compar-la ao relatrio da fatura processada e ao montante fsico programado para o atendimento ambulatorial; analisar os relatrios dos sistemas ambulatorial e hospitalar (SIA e SIH); verificar os indicadores e taxas de qualidade dos servios (infeco, mortalidade, utilizao etc.); controlar o cumprimento das normas emanadas do MS, da SES e da Secretaria Municipal da Sade; acolher denncias de usurios, prestadores, gestores ou profissionais de sade; acionar a realizao de auditorias e de inspees sanitrias, para esclarecer distores e problemas na assistncia;
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Para a realizao das atividades de controle, lembramos a necessidade do uso contnuo das informaes disponibilizadas pelos sistemas do SUS.
4.5.1 Avaliao de gesto

A avaliao para a gesto deve produzir informao e conhecimento que serviro como fator orientador de deciso dos gestores do SUS. A avaliao permite identificar os pontos fortes e as oportunidades de melhoria, devendo ser realizada de forma sistemtica, retroalimentando o processo de planejamento e contribuindo com a transformao da gesto. Trata-se da anlise da estrutura, dos processos e dos resultados das aes, servios e sistemas de sade, com o objetivo de verificar sua adequao aos critrios e parmetros de eficcia (grau de atingimento de metas), eficincia (recursos envolvidos) e efetividade (impacto) estabelecidos para o sistema de sade. fundamental a implementao de indicadores objetivos baseados em critrios tcnicos, como a adoo de instrumentos de avaliao da satisfao dos usurios do sistema, que considerem acessibilidade, integralidade da ateno, resolubilidade e a qualidade dos servios prestados (Brasil, 2006). Medina, Aquino e Carvalho apontam que, na prtica, nem sempre fcil distinguir estrutura, processo e resultado, pois que a organizao dos servios de sade complexa e os diversos pontos de vista dos atores focalizam aspectos diferentes na sua definio. Outra crtica a de que uma boa estrutura nem sempre est relacionada com um bom processo e com bons resultados. Os resultados em sade, por sua vez, esto relacionados com a multideterminao, sendo a qualidade dos servios e sistemas apenas um dos fatores das condies de sade. A avaliao pode ser direta, por meio da observao e da coleta de dados primrios, ou indireta, por meio da anlise de indicadores. Os indicadores podem ser de gesto dos sistemas de sade ou podem traduzir especificamente os servios de sade. Um indicador ser, portanto, uma representao, numrica ou no, que, considerando as nossas referncias e critrios, nos permite, a partir da preferncia que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia de doenas etc), produzir informaes visando elaborar um conhecimento quantitativo ou qualitativo sobre uma determinada situao, com o propsito de tomar decises e agir para transformar a realidade compreendida no espao indicado. Dessa forma, o processo de produo de informaes, alm de contnuo, deve ser suficientemente sensvel para captar as transformaes que ocorrem numa situao de sade. Basicamente, um sistema de informao deve produzir indicadores que sejam capazes de medir a eficincia na utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira possvel,
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evitando desperdcios, promovendo a eficcia das aes produzidas no sentido do alcance dos melhores resultados possveis, principalmente com relao cobertura (nmero de pessoas atingidas) e concentrao (nmero de aes oferecidas a cada pessoa) e a efetividade no alcance de transformaes concretas da situao de sade, coerentes com os objetivos propostos pela gesto (CONASS, 2003). Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de contemplar todos os atributos de qualidade listados. Portanto, necessria a escolha de um conjunto de indicadores, e essa escolha deve decorrer das perguntas que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar. Quando se trata de avaliao de gesto, deve ser observado o cumprimento dos planos de sade expressos nos relatrios de gesto e nos Termos de Compromisso de Gesto. Este ltimo expressa as responsabilidades sanitrias e as atribuies do respectivo gestor, as metas e os objetivos do Pacto pela Vida, as prioridades dos trs gestores e os indicadores de monitoramento que integram os diversos processos de pactuao dos indicadores existentes. Nesse sentido, a avaliao dos Termos de Compromisso de Gesto deve ser um processo permanente no mbito de cada esfera de governo e ser orientada pelos indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o referido Termo. Alm disso, deve ser englobado o monitoramento dos cronogramas pactuados nas situaes em que os gestores no tenham condies de assumir plenamente suas responsabilidades no momento da assinatura do Termo de Compromisso.
4.5.2 Avaliao de sistemas de sade

As definies, conceitos e categorias analticas usadas para definir ou analisar os sistemas de sade variam segundo valores, princpios e concepes existentes sobre o que sade e qual o papel do estado em relao populao que vive em seu territrio. Sistema de sade no entendido apenas como uma rede prestadora de servios, mas como uma complexa e organizada resposta social e poltica s necessidades, s demandas e aos direitos em sade, em determinada sociedade e poca (Mendes, 2009), pressupondo a prestao de servios individuais e coletivos, assim como a participao em aes intersetoriais que visem melhorar a sade da populao. Avaliar os sistemas de sade consiste em emitir um juzo de valor ao sistema encontrado, numa comparao com o esperado (preceito legal, timo, padro, meta etc.), consistindo, assim, numa medida de aprovao ou desaprovao daquele sistema de sade em relao a outro (ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo.
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A avaliao do sistema de sade deve verificar a pertinncia das aes de sade que foram priorizadas no Plano de Sade, consoante ao perfil de mortalidade e morbidade nos servios oferecidos. Avaliar um sistema de sade examinar se as competncias de cada esfera de governo esto sendo exercidas, do mesmo modo que avaliamos a resolutividade de cada nvel de ateno sade na descentralizao. A avaliao dos sistemas de sade deve ter pelo menos trs componentes: a avaliao dos resultados das condies de sade da populao, a avaliao da poltica de sade consoante aos princpios do SUS e a avaliao dos recursos utilizados (Brasil, 2006).
4.6 Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS)

Em 1998, o Ministrio da Sade desenvolveu o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares (PNASH), que se caracterizou por uma pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de pronto-socorro, ambulatrio e internao, alm da aplicao de um roteiro tcnico de avaliao realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios. A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade optou por reformular o PNASH, com o objetivo de torn-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades dos servios de sade. Assim, a partir de 2004 passou a denomin-lo Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS). O Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade PNASS o instrumento de avaliao qualitativa das aes e dos servios de sade, bem como da satisfao dos usurios do sistema. O Programa ser aplicado a cada dois anos, sendo que o primeiro ano destina-se realizao da coleta, consolidao e anlise das informaes, assim como divulgao dos resultados, e o segundo ano ser destinado implementao de aes visando melhoria da qualidade do atendimento dos servios de sade. Os recursos destinados s aes do PNASS so financiados por meio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao Faec, e transferidos fundo a fundo, pelo Ministrio da Sade, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios em Gesto Plena do Sistema. A Secretaria de Ateno Sade SAS/MS, por intermdio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle DRAC/SAS, o rgo responsvel pela coordenao, implantao, implementao, capacitao e desenvolvimento do PNASS. Podero ser priorizadas reas de avaliao dos servios de sade, de acordo com critrios epidemiolgicos (Brasil, 2009).
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O fluxo das informaes de entrada e sada de dados gerenciado pelo Sistema de Informao do PNASS, o SIPNASS, disponvel na Internet pelo endereo http:// pnass.datasus.gov.br. O fluxo se inicia com a insero de uma senha de acesso especfica para cada gestor. A partir da, so disponibilizadas as informaes dos estabelecimentos de sade, amostra das pesquisas e indicadores. Para avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio, h dois itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio. Os padres classificados como imprescindveis so exigidos em normas e o seu no cumprimento acarreta riscos imediatos sade. Nesse momento, identificada a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como necessrios tambm so exigidos em normas e o seu no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que o padro no cumprido pelo servio, definido um prazo para adequao. Os padres recomendveis no esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio. A anlise de indicadores uma das dimenses avaliativas do PNASS. A base de dados utilizada a do CNES, do SIA, do SIH e da Apac e os indicadores utilizados so os tradicionais de avaliao, descritos em base normativa do Ministrio da Sade. Ser analisada a adequao mediante parmetros estabelecidos pela mdia regional e nacional de grupos de diferentes tipologias de servios (considerando grupos mais homogneos que permitam maior comparabilidade) e tendncias. Para a pesquisa de satisfao dos usurios, os itens a serem verificados so os seguintes: agilidade no agendamento da consulta; agilidade no atendimento; acolhimento; confiana; ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo); roupas; alimentao; marcas da humanizao; gratuidade; expectativa sobre o servio.
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A pesquisa das condies e relaes de trabalho realizada por meio de questionrio de autopreenchimento pelos profissionais de sade das classes mdica, de enfermagem (tcnico e auxiliar) e administrativa (auxiliar), avaliando o clima organizacional e a percepo da qualidade dos servios prestados (Brasil, 2004). O clculo amostral para a quantidade de entrevistas da pesquisa das relaes e condies de trabalho feito de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES).
4.7 Acreditao dos servios de sade

A acreditao um processo de avaliao externa de carter voluntrio, por meio do qual uma organizao, em geral no governamental, avalia periodicamente as instituies de sade para determinar se estas atendem a um conjunto de padres previamente estabelecidos que visam melhorar a qualidade do cuidado ao paciente. A acreditao comeou a ser discutida no mbito do Ministrio da Sade em 1995, com a criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS). A partir da, foi formada a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade e, em 1998, foi lanado o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Em maio de 2006, a RDC (Anvisa) n. 93 aprovou o novo Manual Brasileiro de Acreditao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade e as normas para o processo de avaliao. Mais informaes sobre o assunto esto disponveis nos sites da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria www.anvisa.gov.br, da Organizao Nacional de Acreditao www.ona.org.br e do Consrcio Brasileiro de Acreditao www.cbacred.org. br ou www.farmaceuticovirtual.com.br.
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5.1 5.2 5.3 5.4
PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA DA ASSISTNCIA SADE
Introduo Programao das aes de sade Etapas no processo da Programao Pactuada Integrada Documentos elaborados no processo da PPI
PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA DA ASSISTNCIA SADE (PPI)
5.1 Introduo
A Constituio Federal de 1988, ao criar o Sistema nico de Sade, prope profundas mudanas na rea da sade no pas. Alm de definir, no seu artigo 196, que a sade direito de todos e dever do estado..., define, no seu artigo 198, que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada. Em 1990, por meio da Lei n. 8.080, foi institudo que a combinao de alguns critrios seria a base para o estabelecimento de valores a serem repassados para os estados, o Distrito Federal e os municpios. Dentre outros, define como critrios o perfil epidemiolgico da populao, o perfil demogrfico da regio e a rede de sade da rea (Brasil, 1990). Durante a dcada de 1990, at o ano de 2001, o processo de construo do Sistema nico de Sade foi implementado a partir de normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, tendo como documentos norteadores as Normas Operacionais Bsicas do SUS (NOB), que representaram importantes instrumentos de consolidao do mesmo no pas. Uma delas, a NOB 01/1996, teve um importante significado para a programao das aes de sade, no momento que instituiu, alm de uma significativa mudana na lgica do repasse dos recursos federais para os estados e municpios, por meio do estabelecimento do Piso Assistencial Bsico (PAB), um valor per capita nacional para o custeio de procedimentos e aes de assistncia da Ateno Bsica, a Programao Pactuada Integrada (PPI), como um instrumento essencial para a programao e a alocao dos recursos destinados ao custeio das aes, consideradas como de mdia e alta complexidade (Brasil, 1996). No entanto, apesar dos avanos, persistiu, ainda, a lgica de pagamento por produo de servios ou a definio de tetos financeiros municipais que, em geral, tinham como base o potencial de oferta existente no territrio municipal. Isso significou, em muitas situaes, uma concentrao de recursos, ou em cidades mais desenvolvidas, ou numa lgica de servios ofertados. Contudo, sempre buscando o aperfeioamento e a consolidao do processo de implantao do SUS, os debates e negociaes entre o Ministrio da Sade, o CONASS e o
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Conasems continuaram, culminando com a elaborao de uma nova Norma Ministerial, editada em 2001 e denominada Norma Operacional da Assistncia, a NOAS 01/2001. No seu contexto, estabelece o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade, instituindo como instrumento ordenador desse processo o Plano Diretor de Regionalizao (PDR). No captulo I, item 4, define-se que, dependendo do modelo de regionalizao adotado, um estado pode ser subdividido em regies e/ou microrregies, alm dos mdulos assistenciais (Brasil, 2001). Logo no ano seguinte, em 27 de fevereiro de 2002, essa norma reeditada e publicada em forma de portaria ministerial, denominada NOAS 01/2002, contemplando no seu contexto alteraes em relao proposta do comando nico sobre os prestadores de servios do SUS, mantendo a proposta de hierarquizao e a regionalizao dos servios numa perspectiva de reorganizao da sade, com vistas a garantir o acesso da populao, de forma integrada e equnime (Brasil, 2002). Em consonncia com as orientaes da NOAS, objetivando a reduo das desigualdades de oferta e acesso e a melhoria da qualidade de vida da sua populao, os estados elaboraram seus respectivos Planos Diretores de Regionalizao (PDR), definindo, assim, desenhos territoriais que deveriam ser as novas bases para o planejamento e programao das aes de sade. Embora j instituda na NOB 01/1996, a Programao Pactuada Integrada foi definida pela NOAS 01/2002 como um instrumento fundamental de planejamento das aes e servios de sade, em busca da integralidade da ateno e da equidade na distribuio dos recursos. Nesse contexto, a coordenao do processo de elaborao da programao das aes de sade passa a ser de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade. Prope-se que os gestores estaduais definam e aprovem, nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite (CIB), a macroalocao do recurso financeiro federal do SUS destinado ao financiamento dos procedimentos, em nvel ambulatorial e de internao, bem como os parmetros e a metodologia a serem utilizados na Programao Pactuada e Integrada. De acordo com as orientaes contidas nessa norma, para toda e qualquer alterao dos limites financeiros estaduais e/ou municipais, de competncia dos estados manterem o Ministrio da Sade atualizado, por meio das planilhas preconizadas. Os recursos federais destinados assistncia para cada estado compem o Limite Financeiro da Assistncia, integrado por recursos da Ateno Bsica e da Assistncia de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.
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Esse processo permitiu muitos avanos considerados importantes para consolidao do SUS. As programaes pautadas nas diretrizes da descentralizao e da regionalizao, sob coordenao dos estados, proporcionaram negociaes entre os gestores municipais para pactuaes das referncias intermunicipais, assim como apoiaram os municpios na elaborao das programaes e pactos dos indicadores da Ateno Bsica. Essa proposta permitiu maior transparncia alocao dos recursos, por meio das publicaes dos limites financeiros dos estados e dos municpios, com definies das parcelas destinadas ao atendimento da populao prpria e da populao referenciada. No entanto, mesmo tendo sido a PPI uma das recomendaes institudas pela NOAS que, com maior ou menor intensidade, tenha se efetivado em todas as Unidades Federadas, o processo ainda demonstrava vrias fragilidades, apontando, dentre outras, a necessidade de se continuar buscando modelos que superem a fragmentao das polticas e dos programas de sade, que promovam maior integrao das vrias reas da ateno sade, que respeitem as diferenas locorregionais, que busquem a configurao de Redes de Ateno Sade com base nas necessidades de sade da populao e que implementem o sistema de controle, regulao e avaliao. Em 2003, com base nos consensos firmados na Carta de Sergipe, elaborada no 1 Seminrio para Construo de Consensos, com participao dos secretrios estaduais de Sade das 27 Unidades Federadas, os gestores estaduais propuseram ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do SUS, entendendo que o mesmo deveria integrar aes de Promoo Sade, Ateno Primria, Assistncia de Mdia e Alta Complexidade, Epidemiologia, ao Controle das Doenas e Vigilncia Sanitria e Ambiental, alm de contribuir para um modelo de ateno a ser construdo sob a gide da responsabilidade sanitria, em sintonia com os princpios do SUS e adequado realidade das diferentes regies do pas (CONASS, 2003). Em fevereiro de 2006, foi publicada a Portaria GM/MS n. 399, com a definio das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade, contemplando o pacto firmado entre os gestores do SUS em suas trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. No seu contexto, o Pacto institui o Termo de Compromisso de Gesto estadual e municipal, como instrumento que dever formalizar as responsabilidades dos trs entes federados. Em 22 de maio de 2006, ainda sobre a Programao Pactuada e Integrada, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n. 1.097, e, no volume 5 da srie Pactos pela Sade, publicou as diretrizes sobre a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade, contendo parmetros assistenciais como subsdios para orientar os gestores na elaborao da PPI.
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5.2 Programao das aes de sade 5.2.1 Consideraes gerais

A Programao Pactuada e Integrada (PPI) representa um importante instrumento para a alocao dos recursos financeiros destinados assistncia, e, fundamentalmente, para a explicitao das responsabilidades de cada gestor na organizao das aes de sade. um dos momentos do processo de planejamento que, considerando os princpios do SUS, visa garantir o acesso da populao a todos os nveis do sistema, de forma equnime, buscando a integralidade da ateno. Alm de conferir transparncia na distribuio dos recursos, dos critrios e dos parmetros adotados, ela subsidia os sistemas de controle, acompanhamento, regulao e avaliao. O Pacto pela Sade prev que as aes de Ateno Primria sejam de responsabilidade de cada municpio, contudo, considerando as especificidades de cada estado, podem ocorrer dificuldades por parte do gestor municipal em realizar todas as aes previstas na ateno primria sade. A SES deve discutir formas para que esse processo seja assumido integralmente pelo gestor municipal, por meio de cooperao tcnica e financeira. Com relao programao das aes de mdia e alta complexidade, a diretriz prev que, quando o servio necessrio estiver localizado em outro municpio, o gestor estadual coordene o processo de pactuao entre os gestores municipais para a garantia do atendimento de seus muncipes, em fruns legitimados, e que essas negociaes sejam apreciadas e aprovadas pelas CIB e pelos Colegiados de Gesto Regionais. Uma das diretrizes explicitada no Pacto de Gesto, que norteia o processo de PPI, a de que a programao deve ser realizada de forma ascendente, de modo que contemple as necessidades de sade a partir da ateno primria. Alm das reas prioritrias definidas no Pacto pela Vida, os gestores estaduais e municipais devem contemplar, nas suas programaes, outras reas e/ou aes de sade, em consonncia com seus planos de governo. Para que esses mecanismos sejam efetivados, prope-se o modelo de conformao de Redes de Ateno Sade regionalizadas, tendo como eixo norteador o Plano Diretor de Regionalizao de cada uma das Unidades Federadas, considerando a regionalizao como uma diretriz do SUS e um eixo estruturante do Pacto de Gesto. Alm disso, as formulaes das propostas devem ser negociadas passo a passo nas CIB, tanto estaduais quanto regionais, em coerncia com as prioridades estabelecidas nos Planos de Sade e nos pactos estabelecidos, respeitando-se as realidades locorregionais e considerando os recursos financeiros existentes. Em 22 de maio de 2006, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM/MS n. 1.097 que estabeleceu que a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade seja
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um processo institudo no mbito do SUS. A PPI deve estar em consonncia com o processo de planejamento, para a definio das aes de sade para a populao residente em cada territrio, bem como estabelecer os pactos intergestores para garantia de acesso da populao aos servios de sade. Nessa portaria estabelecem-se ainda os objetivos, pressupostos, eixos orientadores e produtos da PPI. Eixos orientadores: Centralidade da Ateno Bsica; Flexibilidade na conformao de aberturas programticas; Novos parmetros para a programao das aes de sade; Integrao das programaes da assistncia e Vigilncia em Sade; Composio das fontes de recursos financeiros federais, estaduais e municipais a serem programados; Fortalecimento da relao intergestores. O DRAC (Departamento de Regulao, Avaliao e Controle) e Datasus desenvolveram um sistema informatizado para a Programao Pactuada e Integrada, denominado SISPPI, de uso opcional, com o objetivo de registrar as pactuaes, constituindo como uma ferramenta de formalizao das discusses intergestores. Os gestores, ao definirem os critrios e parmetros a serem utilizados para iniciar o processo de programao de aes e servios, devem avaliar as necessidades e as demandas de sade da populao de um determinado territrio; os recursos necessrios, definidos a partir dos protocolos clnicos; e a disponibilidade de recursos humanos, fsicos e financeiros. O que no se pode perder de vista so as metas e os objetivos e a serem atingidos a partir das programaes das aes, sejam eles os pactuados em nvel nacional, regional ou municipal. Para apoiar os gestores para o estabelecimento dos critrios e parmetros das programaes, mesmo podendo sofrer adequaes regionais ou locais, existem recomendaes. Uma delas, publicada em 12 de junho de 2002, e que permanece em vigncia, a Portaria GM/MS n. 1.101, que contm parmetros de programao relacionados s aes e aos procedimentos ambulatoriais e de internaes. Existem, tambm, portarias ministeriais especficas que dispem sobre os parmetros para a organizao e a implantao de reas especficas, a exemplo do caso de oncologia, da ateno aos pacientes com transtornos mentais, do atendimento s urgncias e emergncias, e de outras, que esto disponibilizadas no site do CONASS www.conass.org.br, no do Ministrio da Sade/Secretaria da Ateno/Portarias, ou no Dirio Oficial da Unio www.in.gov.br. Os gestores, contudo, devem considerar sempre os protocolos clnicos e as condies de sade prevalentes, para elaborar a programao das aes e servios.
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Uma importante mudana instituda pelo Pacto pela Sade a ser considerada na proposta da Programao Pactuada e Integrada a alocao de recursos em seis blocos, sendo um deles relativo ao financiamento dos procedimentos de mdia e alta complexidade. Outro aspecto relacionado programao que merece destaque, por ser mais uma das mudanas institudas pelo Pacto pela Sade, a incorporao, na PPI, das aes financiadas pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec). O CONASS tem estimulado e apoiado as equipes das SES a desenvolverem atividades para a integrao das programaes da Assistncia e de Vigilncia Sade, mas, ainda que possam ter ocorrido alguns avanos no decorrer dos ltimos anos, esse um desafio ainda a ser vencido.
5.2.2 Periodicidade da PPI

O Pacto de Gesto, dentre as diretrizes norteadoras para o processo, no que tange periodicidade da Programao Pactuada Integrada, estabelece que a realizao desta deve ocorrer a cada mudana da gesto estadual, considerando que a Secretaria Estadual de Sade que coordena esse processo. Obviamente, devem ocorrer revises peridicas sempre que necessrias, seja em decorrncia de alteraes de fluxo no atendimento da populao, seja em funo da oferta de servios (implantao e/ou ampliao de servios, desativao de servios e/ou de unidades de sade etc.), ou ainda por mudanas na tabela de procedimentos do SUS ou alteraes nos limites financeiros.
5.2.3 Monitoramento da PPI

Outro aspecto de fundamental importncia a adoo do processo de monitoramento e avaliao da PPI, funo a ser realizada pelas Secretarias Estaduais de Sade. O processo deve ser permanente, por meio de anlises comparativas, no somente entre as aes programadas e realizadas, ou entre valores produzidos e valores programados, mas tambm sobre o impacto na ateno sade da populao, que possibilitem a reviso da PPI ou dos parmetros adotados, a exemplo, dentre outros, dos fluxos pactuados e ocorridos, dos percentuais de internaes adotados e realizados (total e por clnica) e dos valores mdios adotados.
5.3 Etapas no processo da Programao Pactuada Integrada

A conduo da Programao Pactuada Integrada, constituda de vrias etapas, de responsabilidade dos gestores estaduais. No entanto, para o xito e a consolidao da proposta, necessrio que haja a participao de todos os gestores municipais de sade durante o processo.
Regulao em Sade
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Toda a proposta deve ser pautada nas necessidades e nas prioridades que sero contempladas pela programao e pactuada no mbito das Comisses Intergestores Bipartite e dos Colegiados de Gesto Regionais. Igualmente, importante para a conduo do processo que seja institudo um grupo de trabalho, com representao da SES e do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), para definio e pactuao das diretrizes gerais para a programao, contemplando, alm dos parmetros, a metodologia a ser utilizada, o sistema de informaes que ser utilizado, o prazo e o local.
5.3.1
Macroalocao dos recursos
Como primeira etapa, cabe aos gestores estaduais de sade a elaborao de estudos para definio da macroalocao dos recursos financeiros disponibilizados (federal e estadual, quando couber) para a programao das aes e servios de sade. A proposta deve contemplar separadamente, o volume de recursos a ser utilizado para: , a. o financiamento dos procedimentos ambulatoriais especializados; b. o financiamento das internaes hospitalares; c. reserva tcnica, a ser alocada aps a consolidao da PPI; d. tambm devem aqui ser definidos os incentivos permanentes que envolvam recursos de custeio.
5.3.2 Levantamento da capacidade instalada dos municpios

O levantamento prvio da capacidade instalada existente nos municpios, de acordo com as regies de sade e com base nos dados atualizados do sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), tambm pode se caracterizar como uma etapa preliminar que subsidiar a programao e que pode ser realizada pelas SES ou pelo grupo de trabalho anteriormente citado.
5.3.3 Definio dos parmetros

A PPI deve refletir as necessidades de realizao de aes e procedimentos para a melhoria de sade de uma determinada populao, portanto, os parmetros utilizados para sua elaborao devem considerar as prioridades estabelecidas nos Planos de Sade, com base no perfil epidemiolgico e demogrfico, na disponibilidade de servios e dos recursos financeiros para sua execuo. Podem-se definir parmetros baseados em valores per capita por procedimento, por populao, por reas programticas (mulher, criana, idoso, adolescente), ou ainda por condies de sade (Ateno Materno-Infantil, Hipertenso, Diabetes, Cncer de Colo Uterino e de Mama).
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Para dar consistncia programao, importante que se estabeleam linhas de cuidado que so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio ou patologia, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua histria natural, cobrindo, portanto, as aes de promoo, preveno, cuidado, reabilitao e paliao, em todos os pontos de ateno de uma Rede de Ateno Sade (Mendes, 2009). Portanto, ao construir as linhas de cuidado, se contemplam todas as aes e servios necessrios para atender a determinada condio e se definem todos os procedimentos, que se expressam na programao em todos os pontos de ateno necessrios. As linhas-guias devem ser orientadas por protocolos clnicos. Os protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a partes do processo da condio ou da patologia e em um ponto de ateno especfico (Mendes, 2009). Para a programao das aes de alta complexidade, o MS prope a utilizao de parmetros estabelecidos nas portarias ministeriais especficas, que se traduzem em percentuais relacionados ao nmero de consultas especializadas ou com base populacional. Os parmetros adotados pelos gestores para programao das internaes hospitalares podem variar de acordo com o perfil epidemiolgico ou o uso de tecnologias e tcnicas ambulatoriais. Porm, o MS estabeleceu, na Portaria n. 1.101, o percentual mximo de 8% de internaes por habitante por ano.
5.3.4 Negociao entre os gestores municipais de sade

Em primeira instncia, importante que cada gestor municipal realize a programao local das aes de ateno primria sade. A partir do levantamento de necessidades realizado pela ateno primria, e tendo considerado os quantitativos de procedimentos e/ou os valores definidos para financiamento das aes referentes populao residente nos seus territrios, os gestores devem pactuar a programao dos servios especializados. Quando o servio no existir em territrio prprio, os encaminhamentos intermunicipais e/ou interestaduais devem ser pactuados entre os gestores (de origem e de destino), sob a coordenao do gestor estadual, obedecendo aos parmetros e critrios preestabelecidos e pactuados nas CIB.
5.3.5 Consolidao das programaes e definio dos limites financeiros municipais

Concludas as programaes municipais, as Secretarias Estaduais de Sade ou a equipe de trabalho formada por tcnicos da SES e do Cosems devem consolidar o processo e compor as planilhas especificadas no anexo II da Portaria GM/MS n. 1.097, de 22 de maio de 2006. A partir dessas consolidaes, sero definidos os limites financeiros de
Regulao em Sade
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cada um dos municpios, contemplando a parcela referente ao atendimento da populao prpria e da populao referenciada, resultante das negociaes intermunicipais ou interestaduais. Quando couber, os tetos sero acrescidos dos valores definidos como fundo de reserva e como incentivos de custeio. O Ministrio da Sade disponibiliza um sistema de informao para o desenvolvimento e acompanhamento da PPI, o SISPPI, que pode ser acessado pelo endereo http://saude.gov.br/sas. Os estados que fizerem opo pela no utilizao do SISPPI devem adotar sistemas de informao que gerem as informaes definidas pela referida portaria.
5.3.6 Divulgao e encaminhamento dos limites financeiros

Uma vez aprovados pela CIB, os limites financeiros de Mdia e Alta Complexidade (MAC) devem ser publicados em rgo oficial nos estados e encaminhados ao Ministrio da Sade at o dia 25 do ms anterior competncia em que vigorar o novo limite. importante que as Secretarias Estaduais de Sade acompanhem o recebimento e a publicao dos recursos estabelecidos no Dirio Oficial da Unio, por parte do Ministrio.
5.3.7 Alteraes dos limites financeiros

Para proceder quaisquer alteraes dos limites financeiros em vigor, sejam elas referentes ao estado ou a um, alguns, ou a totalidade dos municpios, as Secretarias Estaduais de Sade devem preencher os quadros anexos Portaria n. 1.097, e encaminh-los Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, at o dia 25 do ms anterior competncia em que vigorar o novo limite financeiro. Essas orientaes tambm se aplicam s modificaes em razo de publicaes de portarias que incorporam recursos financeiros, inclusive os incentivos como Samu, CEO, Caps e Sade do Trabalhador, entre outros. De acordo com o artigo 12 da referida portaria, excetuando os casos excepcionais, devidamente justificados pelas CIB estaduais e analisados pela SAS, as alteraes no tero efeitos retroativos.
5.4 Documentos elaborados no processo da PPI 5.4.1 Termo de Garantia de Acesso

De acordo com o anexo I da Portaria GM/MS n. 1.097, de 22 de maio de 2006, o Termo de Garantia de Acesso o documento que expressa o compromisso de um determinado gestor municipal de sade em realizar atendimento a usurios do SUS procedentes de outro(s) municpio(s). Com base na PPI, deve conter, alm da relao dos municpios que pactuaram, referenciar populao, as metas fsicas e oramentrias das aes a serem ofertadas em seu territrio.
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5.4.2 Quadros com os limites financeiros da

Assistncia de Mdia e Alta Complexidade
Os quadros, que sero detalhados em seguida, bem como o ofcio de seu encaminhamento ao Ministrio da Sade, devem ser devidamente assinados pelos coordenadores estadual e municipal das respectivas CIB estaduais. Anexa, deve constar a cpia da resoluo da CIB que aprova e justifica as referidas alteraes. Os quadros tambm devem ser encaminhados ao Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistema por meio do endereo eletrnico ppiassistencial@saude.gov.br. importante que os dados finais, tanto referentes s programaes municipais, quanto aos limites financeiros, estaduais e municipais, sejam disponibilizados para os municpios e os Cosems, dentre outros interessados, como, por exemplo, as Centrais de Regulao. Para tanto, as Secretarias Estaduais de Sade devem estabelecer mecanismos para divulgao dos mesmos. Os quadros detalhados a seguir devem explicitar os limites financeiros anuais estabelecidos para o financiamento da Assistncia de Mdia e Alta Complexidade (MAC), Ambulatorial e Hospitalar, do estado e dos seus respectivos municpios.
Quadro 1 Detalhamento Da PPI em toDos os munIcPIos Da unIDaDe FeDeraDa
Aqui devem ser apresentados os valores anuais destinados Assistncia Ambulatorial e Hospitalar, por municpio, explicitando o total a ser utilizado para o atendimento da populao prpria (muncipes) e o total a ser utilizado para atendimento de populao referenciada, oriunda de outro(s) municpios(s), de acordo com a PPI. Na coluna Incentivos permanentes de custeio devem ser registrados, por municpio, os valores anuais definidos para o custeio dos Centros de Referncia do Trabalhador, do Samu, do Integrasus, do Iapi e do Fideps, bem como dos 50% do impacto dos Hospitais de Pequeno Porte (HPP) e do incentivo de adeso contratualizao dos hospitais filantrpicos. So valores anuais que devem ser pactuados nas CIB e publicados em portarias ministeriais. Os valores referentes ao custeio dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) devem ser inseridos nas colunas de populao prpria e referenciada. Se for o caso, podem-se registrar os valores pactuados por municpio, para atendimento de populao prpria em outros estados, bem como os valores pactuados para atender usurios do SUS oriundos de outros estados. Na coluna Ajustes devem ser registrados, por municpio, os valores que, em geral, so definidos previamente pela CIB, quando da definio da macroalocao, para situaes que extrapolam o processo de negociao entre os gestores (por exemplo, o aporte de recursos para cidades-polo, para cidades tursticas, para populao flutuante etc.)
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e/ou valores que se referem publicao de portarias que do aportes de recursos que ainda no tiveram definio quanto ao total para ambulatrio, internao, populao prpria ou referenciada, a exemplo de impactos de tabela.
Quadro 2 Detalhamento Dos valores ProgramaDos nas ses
Destina-se ao registro dos valores definidos pelas SES e aprovados nas CIB para custeio de reas especficas (hemorrede, tratamento fora de domiclio etc.) que no foram para programao municipal.
Quadro 3 Detalhamento Dos valores encamInhaDos a
munIcPIos De outras regIes InterestaDuaIs
Se houver interesse e pactuao interestadual, o quadro permite o registro dos valores destinados para atendimentos em outras Unidades Federadas, totalizados por estado, que devem ser identificados se esto sob gesto estadual ou municipal.
Quadro 4 Detalhamento Dos valores a serem DescontaDos Da
PPI Dos munIcPIos em Funo De PceP entre os gestores estaDual e munIcIPal
O Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos (PCEP) destina-se a formalizar a contratao dos servios de sade ofertados e a respectiva forma de pagamento de unidades sob gesto de uma esfera de governo e gerncia de outra. A gerncia pode ser estadual e gesto municipal ou gesto estadual e gerncia municipal. O protocolo deve estabelecer o papel da unidade no sistema de acordo com a abrangncia e o perfil dos servios a serem oferecidos, em funo das necessidades de sade da populao, determinando as metas fsicas a serem cumpridas, o volume de prestao de servios e o grau de envolvimento na rede estadual de referncia. No protocolo, so definidos os valores de repasse firmados por unidade de sade. Mensalmente, o recurso (1/12 do valor anual informado) ser descontado do limite do municpio ou estado pelo Fundo Nacional de Sade, e transferido diretamente ao Fundo de Sade do estado ou municpio. Ressalte-se que se faz necessrio o nmero do cdigo da unidade, em conformidade com o CNES, bem como o nmero do termo e a data de publicao do seu extrato.
PPI Dos munIcPIos em Funo De estabelecImentos sob gesto estaDual
No caso de unidades de sade sob gesto estadual, devem ser registrados nesse qua-
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dro os valores que correspondem aos servios que ficaro sob gesto estadual em cada municpio. So valores a serem descontados do quadro 1 para transferncia direta aos Fundos Estaduais de Sade.
PPI Dos munIcPIos Para reteno Dos recursos Pelo Fns e transFerncIa DIreta s unIDaDes PrestaDoras unIversItrIas FeDeraIs
Destina-se ao registro dos valores firmados nos termos de contratos entre o gestor estadual ou municipal e a unidade prestadora universitria federal. Mensalmente, o recurso (1/12 do valor anual informado) ser descontado do teto do municpio ou do estado, pelo Fundo Nacional de Sade, e transferido diretamente ao prestador. Quando a unidade estiver sob gesto municipal, as informaes devem ser inseridas na primeira parte do quadro e, quando estiver sob gesto estadual, na segunda parte do quadro. Ressalte-se que se faz necessrio o nmero do cdigo da unidade, em conformidade com o CNES, bem como o nmero do termo e a data de publicao do extrato.
Quadro 7 valores De rePasse aos FunDos munIcIPaIs De saDe
So valores extrados de quadros anteriores que, ao final, demonstraro o valor final a ser repassado ao Fundo Municipal de Sade de cada municpio. Referem-se a totais obtidos nos quadros 1, 4, 5 e na primeira parte do quadro 6.
Quadro 8 valores De rePasse ao FunDo estaDual De saDe
So valores extrados de quadros anteriores que, ao final, demonstraro o valor final a ser repassado ao Fundo Estadual de Sade. Referem-se a totais obtidos nos quadros 2, 4, 5 e na segunda parte do quadro 6.
Quadro 9 consolIDaDo Da Programao
So valores extrados de quadros anteriores que, ao final, demonstraro o valor final da programao. Referem-se a totais obtidos nos quadros 6, 7 e 8.
Regulao em Sade
93
6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10
SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS (SNA)
Histrico O Sistema Nacional de Auditoria Organizao do componente estadual do SNA Estruturao mnima para o funcionamento do componente estadual do SNA Atuao do componente estadual de auditoria Atividades da auditoria do componente estadual do SNA Execuo das atividades de auditoria O componente estadual do SNA e o Pacto pela Sade Termo de Ajuste Sanitrio Consideraes finais
SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS (SNA)
6.1 Histrico
At o ano de 1976, as atividades de controle na sade, institudas pelo ento Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), eram desempenhadas pelos chamados supervisores, que atuavam por meio de apuraes em pronturios de pacientes e, principalmente, em contas hospitalares. Nessa poca, no havia auditorias diretas em hospitais, sendo as atividades desempenhadas apenas como um controle formal e tcnico. Nesse mesmo ano, as chamadas contas hospitalares foram transformadas em Guias de Internao Hospitalar (GIHs). A partir de 1977, j nessa nova estrutura, foi criado o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares, que buscava um controle mais efetivo da produo e dos gastos na assistncia mdica, na tentativa de influenciar na diminuio de fraudes e irregularidades, pois a lgica em que foi desenvolvido o sistema de pagamento dos hospitais, quanto mais se faz, mais se paga, estimulava o faturamento de procedimentos pelos prestadores de servios. No ano de 1978 foi criada a Secretaria de Assistncia Mdica, subordinada ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Entre as suas aes, foi verificada a necessidade de se aperfeioar a GIH. Em 1981, a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) substituiu a GIH no Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social. Em 1983, o cargo de mdico-auditor foi reconhecido e a auditoria passou a ser feita diretamente nos hospitais (Denasus, 2006). Assim, a primeira normatizao de auditoria na rea do atendimento da sade foi instituda pelo extinto Inamps pela Resoluo n. 45, de 12 de junho de 1984, referindo-se Auditoria Mdica, definida como um conjunto de aes administrativas, tcnicas e observacionais, que buscavam a caracterizao do desempenho assistencial referenciado s unidades mdico-assistenciais prprias, contratadas, conveniadas e em regime de cogesto, com o propsito de preservar o adequado cumprimento das normas, ndices e parmetros regulamentares, para o alcance do objetivo da melhoria progressiva da qualidade mdico-assistencial, da produtividade e os ajustes operacionais devidos, sob a garantia dos princpios ticos (Brasil, 1984).
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O objeto de trabalho da auditoria, no contexto do antigo Inamps, era reduzido e simplificado, constituindo-se, basicamente, em realizar auditoria sobre o procedimento mdico-hospitalar, direcionando seu objetivo, naquela ocasio, para dar visibilidade compra de servios, pois a instituio atravessava uma crise de financiamento gerada por uma srie de distores e fraudes nos pagamentos de procedimentos iniciativa privada, em razo da existncia de grandes arranjos poltico-clientelistas entre o setor privado contratado e a tecnoburocracia da esfera federal (Ribeiro, 2001 e CONASS, 1997).
6.2 O Sistema Nacional de Auditoria

A Constituio de 1988 concebeu o Sistema nico de Sade (SUS), que estabeleceu o acesso universal como um direito de todo cidado brasileiro. A Lei Orgnica n. 8.080/1990, que regulamenta o SUS, estabelece como competncia comum das trs esferas de governo a definio das instncias e mecanismos de controle, de avaliao e de fiscalizao das aes e servios de sade no SUS. Essa lei, em seu artigo 16, inciso XIX, prev a criao do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e institui como competncia da direo nacional do SUS estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com os estados, os municpios e o Distrito Federal. No artigo 33, pargrafo 4, ainda estabelece que o Ministrio da Sade acompanhar, atravs de seu sistema de auditoria, a conformidade da programao dos recursos repassados a estados e municpios. Constatada a malversao, desvio ou no aplicao dos recursos, caber ao Ministrio da Sade aplicar as medidas previstas em lei. A Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, que trata da extino do Inamps, institui, no seu artigo 6, o Sistema Nacional de Auditoria, no mbito do Ministrio da Sade, ao qual compete a avaliao tcnico-cientfica, contbil, financeira e patrimonial do SUS, a ser realizada de forma descentralizada, por meio dos rgos estaduais e municipais e de representao do Ministrio da Sade em cada estado e no Distrito Federal. Em 6 de abril de 1994, foi editado o Decreto n. 1.105, que dispunha sobre o Sistema Nacional de Auditoria. Entretanto, ele foi revogado em 1995, o que foi atribudo ao seu carter centralizador, incompatvel com o processo de descentralizao em andamento. Finalmente, o Decreto n. 1.651, de 28 de setembro de 1995, regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria, estabelecendo que todas as esferas de governo devem organizar e implantar seus componentes do SNA, sob a superviso da respectiva direo do SUS. Esse sistema nacional exercer, conforme o artigo 2, as seguintes atividades sobre as aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS:
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controle da execuo, para verificar a regularidade dos padres estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento; avaliao da estrutura, dos processos e dos resultados, para aferir a adequao aos critrios de eficincia, eficcia e efetividade; auditoria da regularidade dos procedimentos praticados. Fica ainda estabelecido, nesse mesmo artigo, que, sem embargo das medidas corretivas, as concluses obtidas com o exerccio das atividades sero consideradas na formulao do planejamento e na execuo das aes e servios de sade. Segundo o artigo 4, pargrafo 2, desse Decreto, integra ainda o Sistema Nacional de Auditoria do SUS uma Comisso Corregedora Tripartite, designada pelo ministro da Sade, para funcionar junto ao componente federal do SNA/Denasus. Essa Comisso Corregedora composta de trs membros de cada esfera de governo, Ministrio da Sade, estados e municpios, que tm como competncia: zelar pelo funcionamento harmnico e ordenado do SNA; identificar distores no SNA e propor direo correspondente do SUS a sua correo; resolver os impasses surgidos no mbito do SNA; requerer dos rgos competentes providncias para a apurao de denncias de irregularidades, que julgue procedente; aprovar a realizao de atividades de controle, avaliao e auditoria pelo nvel federal ou estadual do SNA, conforme o caso, em estados ou municpios, quando o rgo competente mostrar-se omisso ou sem condies de execut-las. Embora em 1995 o Decreto n. 1.651 tenha designado a Comisso Corregedora Tripartite, apenas em agosto de 2007 o Ministrio da Sade instituiu a Comisso Corregedora Tripartite (CCT) por meio da Portaria GM/MS n. 2.123, e, em outubro de 2009, publicou a Portaria GM/MS n. 2.517, designando os membros da referida comisso. Para apoiar os trabalhos da comisso foi criada a Cmara Tcnica da CCT, constituda por representantes dos componentes federal, estadual e municipal do Sistema Nacional de Auditoria. Contudo, apesar da publicao das referidas portarias, pouco avanou o trabalho da comisso. necessrio reforar a atuao da Comisso Corregedora do SNA para que ela possa atuar no funcionamento harmnico do SNA, estabelecendo uma atuao conjunta dos trs entes gestores, para a melhoria dos processos de organizao da ateno e da gesto do sistema.
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Segundo Caleman et al., tanto a Lei n. 8.689/1993, como o Decreto n. 1.651/1995, foram resultado de um processo de discusso intensa entre as trs esferas de governo, a fim de preservar ao mximo os preceitos contidos nas Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990 e na Constituio Federal. Nesse sentido, cabe apontar o empenho do CONASS, desde 1993, para a implantao do SNA de forma descentralizada, adequado realidade do SUS. Em decorrncia dessa ao foi elaborada, com a participao do CONASS, do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e de um representante da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade, a primeira minuta do decreto dispondo sobre o SNA, apresentada na reunio plenria do CONASS, ocorrida em setembro de 1993, em Foz do Iguau, Paran (Santos, 1996). A partir desse contexto, o Sistema Nacional de Auditoria foi concebido de acordo com os princpios e diretrizes do SUS. A estrutura proposta obedece diviso de atribuies entre as esferas definidas na Lei n. 8.080/1990, com a Unio assumindo as atividades de coordenao, normatizao, superviso e avaliao dos macroprocessos e os estados e municpios atuando em sua esfera especfica. De acordo com esse desenho, pode-se entender que so rgos integrantes da estrutura do SNA: Ministrio da Sade, por meio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus); Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Componente Estadual do SNA; Secretarias Municipais de Sade, por meio do Componente Municipal do SNA. O Sistema Nacional de Auditoria integra o sistema de auditoria e controle da administrao pblica. Nesse sentido, o SNA uma instncia regulatria do SUS que atua nas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), tem autoridade pblica, apresenta modelo diferenciado de controle dos servios e aes desempenhados pelo sistema pblico, auditando o sistema quanto aos repasses de recursos e procurando associar as funes tpicas de auditagem com a avaliao da qualidade da gesto (Ribeiro, 2001). Antes de 1999, as atividades de auditoria e de controle e avaliao estavam organizadas no mesmo departamento no Ministrio da Sade. A partir de agosto de 1999, o Ministrio da Sade estabeleceu uma nova organizao, separando as atividades do controle e avaliao do SUS e as atividades de auditoria. Assim, em 1 de junho de 2000, por meio do Decreto Federal n. 3.496 (revogado e substitudo pelo Decreto n. 7.135/2010), foi criado o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), representado em todos os estados da Federao e no Distrito Federal, enquanto as atividades de controle e avaliao ficaram sob a responsabilidade da Secretaria de Assistncia Sade (SAS).
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Foi a partir dessa diviso que o Ministrio da Sade definiu que as atividades de controle, avaliao e auditoria no mbito do Ministrio ficariam organizadas da seguinte forma: I) o Departamento Nacional de Auditoria do SUS atua no acompanhamento da programao aprovada da aplicao dos recursos repassados a estados, municpios e ao Distrito Federal e na verificao da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas fsicas e jurdicas, mediante exame analtico, verificao in loco e pericial; e II) o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas atua na implementao das atividades de controle e avaliao, mediante acompanhamento e monitoramento contnuo das aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS, sem prejuzo das atividades de controle e avaliao pertinentes a cada rgo ou entidade do Ministrio. As atividades do SNA do SUS referentes ao componente federal so desenvolvidas pelo Denasus, rgo atualmente inserido na Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade. A estrutura atual do Denasus composta por uma direo e trs coordenaes gerais: Coordenao Geral de Auditoria, Coordenao Geral de Desenvolvimento, Normatizao e Cooperao Tcnica e Coordenao Geral de Infraestrutura e Logstica. O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) tem por misso exercer aes de auditoria no mbito do SUS para a melhoria da qualidade da ateno sade. A partir da publicao do Decreto n. 7.135, de 29 de maro de 2010, no seu art. 34, foram estabelecidas as competncias do Departamento Nacional de Auditoria do SUS: I. auditar e fiscalizar a regularidade da aplicao dos recursos transferidos pelo Fundo Nacional de Sade, bem como os procedimentos tcnico-cientficos, contbeis, financeiros e patrimoniais praticados por pessoas fsicas e jurdicas, no mbito do SUS; II. verificar a adequao, a qualidade e a efetividade dos procedimentos e servios de sade disponibilizados populao; III. estabelecer diretrizes, normas e procedimentos para a sistematizao e a padronizao das aes de auditoria, inclusive informatizadas, no mbito do SUS; IV promover o desenvolvimento, a interao e a integrao das aes e procedimentos . de auditoria entre as trs esferas de gesto do SUS; V promover, em sua rea de atuao, cooperao tcnica com rgos e entidades fede. rais, estaduais e municipais, com vistas integrao das aes dos rgos que compem o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) com rgos integrantes dos sistemas de controle interno e externo;
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VI. emitir parecer conclusivo e relatrios gerenciais para: VI.1 instruir processos de ressarcimento ao Fundo Nacional de Sade de valores apurados em seus relatrios de auditoria; e VI.2 informar autoridade superior sobre os resultados obtidos por meio das atividades de auditoria desenvolvidas pelas unidades integrantes do componente federal do SNA; VII. orientar, coordenar e supervisionar, tcnica e administrativamente, a execuo das atividades de auditoria realizadas pelas unidades integrantes do componente federal do SNA; VIII. apoiar as aes de monitoramento e avaliao da gesto do SUS; e IX. viabilizar e coordenar a realizao de estudos e pesquisas visando produo do conhecimento no campo da auditoria no SUS. Essa natureza sistmica da auditoria do SUS assegura o desenvolvimento de aes integradas e subordinadas s competncias e atribuies perfeitamente definidas nas esferas de governo, delineando uma estratgia de cooperao tcnica entre os gestores, respeitada a autonomia de cada esfera de gesto, compatibilizada com os requisitos de presteza e agilidade administrativa (CONASS, 2002). A transferncia de competncias um processo construdo, tanto por quem recebe quanto de quem transfere. Dessa forma, o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, principalmente, devem promover o acompanhamento dos sistemas municipais de sade, realizar avaliao criteriosa dos servios e proporcionar, em cooperao tcnica, o treinamento e a capacitao de gestores, gerentes, auditores e administradores, para que possam melhorar a gesto do sistema, a qualidade dos servios e o atendimento ao cidado. Cabe registrar tambm o entendimento de que esse sistema nacional se reveste das atividades de auditoria, suplementando outras instncias de controle, subsidiando o processo de planejamento das aes de sade, sua execuo, gerncia tcnica e avaliao qualitativa dos resultados obtidos. No se pode perder de vista que a auditoria um instrumento de gesto do SUS, assim como o planejamento, a regulao, o controle e a avaliao, e est inserida nas Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP). Cabe ressaltar que as FESP so entendidas como atribuies indispensveis a serem exercidas pelos rgos gestores da sade, a fim de melhorar o desempenho das prticas de sade por meio do fortalecimento das suas capacidades institucionais. A Funo Essencial n. 6 a capacidade de regulamentao, fiscalizao, controle e auditoria em sade (CONASS, 2006).
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Como conceito da auditoria do SUS, pode-se entender que:

um processo sistemtico para se comparar at que ponto uma determinada interveno atingiu os objetivos pretendidos ou desejveis. Pode ser aplicado a um sistema, um servio, um programa, um projeto, uma poltica, um plano ou a qualquer outra atividade organizada. Permite a comparao do desempenho dos sistemas e servios de sade, tomando como referncia os princpios e diretrizes organizativas do SUS, as responsabilidades e os papis atribudos aos entes governamentais (Brasil, 2005).
Nesse sentido, a auditoria no contexto do SUS tem conceito mais abrangente, incluindo aspectos de avaliao tcnica, de apurao de resultados e de comprovao de qualidade, que precisam ser levados em conta para o xito do controle financeiro (Santos, 1996). Vale destacar que a auditoria tem como objeto no somente o conjunto de procedimentos mdico-assistenciais e o controle de contas, mas o sistema de sade. A avaliao desse sistema deve ser mais abrangente, concebendo a sade no seu sentido mais amplo, resultante de uma srie de determinaes sistmicas como renda, cultura, habitao, saneamento, entre outros. O objetivo maior da auditoria propiciar aos gestores informaes necessrias ao exerccio de um controle efetivo sobre a organizao ou sistema, contribuindo para o planejamento das aes de sade, para o aperfeioamento do sistema e a melhoria da qualidade da ateno sade no SUS. Portanto, uma ferramenta para o aprimoramento do sistema de sade, medida que propicia subsdios para a tomada de decises. O fato que, apesar de existir por um preceito legal e embora seja integrante do SUS, o Sistema Nacional de Auditoria no dispe, ainda, de uma estrutura organizacional definida em todos os estados.
6.3 Organizao do componente estadual do SNA

A partir da NOB 01/1996 e da NOAS 01/2002, ficou estabelecido como requisito comum para habilitao dos estados, nas duas condies de gesto, a comprovao da estruturao do componente estadual do SNA. Como instrumento de comprovao foram previstas a existncia do ato legal de criao do componente estadual do SNA e a comprovao do funcionamento por meio de relatrios especficos e da realizao de auditorias das aes e servios de sade. Esse processo estimulou as Secretarias Estaduais de Sade a desenvolverem aes nessa rea, porm, ainda h necessidade de ampliar e aprofundar essa funo nos estados. Como o SNA estrutura-se na forma descentralizada nas trs instncias de gesto, o componente estadual de auditoria deve se conformar ao sistema nacional, conforme
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legislao do SUS, ocupando um lugar formal na estrutura organizacional da Secretaria Estadual de Sade. Assim, necessrio que a auditoria estadual: seja regulamentada por lei ou decreto do chefe do Poder Executivo e que tenha tambm um responsvel legal, como um gerente, coordenador ou diretor, conforme organograma da Secretaria Estadual de Sade. regulamente o cargo de auditor do SUS por uma lei de criao do cargo e que o gestor designe, por meio de ato prprio (portaria ou decreto), o corpo de auditores, auferindo, assim, um carter de legalidade aos trabalhos de auditoria desenvolvidos pela equipe designada. Como proposta de contribuir para uma melhor organizao da auditoria e de sua respectiva base legal, recomenda-se tambm elaborar o seu prprio regulamento, especificando os objetivos, competncias, atividades e composio da equipe, assim como outros itens considerados importantes para o efetivo funcionamento da auditoria estadual. Atualmente, j existem componentes estaduais do SNA que consolidaram um nvel de organizao mais avanado no seu sistema de auditoria, inclusive com a estruturao legal da carreira de auditor do SUS e o ingresso do corpo de auditores via concurso pblico, como, tambm, a existncia de legislao normativa da prpria auditoria estadual, para atuao em reas especficas, tais como instrues normativas para realizao de apurao de denncias ou estabelecimento de fluxos administrativos de processos ou para ordem de recolhimento e ressarcimento ao SUS.
6.4 Estruturao mnima para o funcionamento do

componente estadual do SNA
recomendado que a auditoria estadual tenha uma estrutura mnima compatvel com as atividades a serem desenvolvidas pelo componente estadual do SNA, considerando-se o perfil e a complexidade da rede de servios, inclusive o volume de produo de servios e quantitativo de contratos firmados com a rede complementar. Desse modo, recomendvel que o componente estadual seja dotado de alguns recursos, tais como: rea fsica adequada; disponibilidade de equipamentos de informtica (computador e impressora) e de apoio; linha telefnica e acesso Internet; disponibilidade de meios de transporte para a execuo de aes in loco; recursos humanos para o desempenho das aes operacionais e administrativas.
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Em relao equipe de auditoria, tendo em vista a complexidade do sistema estadual de sade, recomendvel que seja uma equipe multidisciplinar e quantitativamente adequada para atingir os objetivos propostos e as atribuies estabelecidas, a exemplo de profissionais mdicos, odontlogos, enfermeiros, farmacuticos e contbeis. Alm disso, necessrio que a equipe tenha conhecimento tcnico para executar as aes de auditoria, estando, se possvel, capacitados na rea da sade coletiva ou auditoria em sade pblica. Por isso, o treinamento desses profissionais deveria contemplar, de fato, as necessidades de capacitao em Epidemiologia, Economia em Sade, Administrao Sanitria, entre outras. Os auditores so responsveis no s perante a instituio pblica a que prestam servio, mas tambm perante os usurios do SUS. Desse modo, podemos considerar como princpios bsicos relativos ao auditor no exerccio das suas atividades a independncia, a soberania, a imparcialidade e o comportamento tico, entre outros (Silva; Borini; Pieper, 1996 e Brasil, 1998). No existem diferenas significativas entre as atribuies distribudas aos membros da equipe multiprofissional que desempenha tarefas de auditoria, j que todos os membros da equipe esto obrigados a respeitar os preceitos da tica e os cdigos de conduta de referncia sua categoria, preservando o sigilo das informaes que so disponibilizadas no exerccio de suas funes. Destaca-se tambm o previsto no Decreto n. 1.651/1995, em relao ao impedimento do auditor para o exerccio de atividades vinculadas ao SNA. Conforme explicitado no artigo 8, vedado aos dirigentes e servidores dos rgos que compem o SNA e os membros da Comisso Corregedora serem proprietrios, dirigentes, acionistas ou scioscotistas de entidades que prestem servios de sade no mbito do SUS.
6.5 Atuao do componente estadual de auditoria

A auditoria estadual do SUS atua no sistema de sade por meio de demandas internas e externas Secretaria Estadual de Sade e ao prprio sistema estadual de sade. Ou seja, o SNA atua em parceria tanto com setores da prpria Secretaria Estadual de Sade, quanto com instncias externas a ela. Para um melhor entendimento, consideram-se: a. demandas internas: aquelas oriundas da prpria Secretaria Estadual de Sade, ou seja, auditorias desencadeadas por solicitaes: a.1 do secretrio estadual de sade;
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a.2 de setores diversos da Secretaria, tais como regulao, controle e avaliao, planejamento, Vigilncia Sade (Sanitria, Epidemiolgica ou Ambiental), ouvidoria (denncias) e outros. b. demandas externas: aquelas oriundas de instncias externas Secretaria Estadual de Sade, a saber: b.1 cidado/usurio do SUS; b.2 Conselho Estadual de Sade (CES); b.3 Comisso Intergestores Bipartite (CIB); b.4 Secretarias Municipais de Sade; b.5 Ministrio Pblico Federal; b.6 Ministrio Pblico Estadual; b.7 Ministrio da Sade (Denasus ou Ouvidoria); b.8 Comisso Intergestores Tripartite (CIT); b.9 Controladoria Geral da Unio (CGU); b.10 imprensa e outros. Conforme o exposto, a auditoria deve manter uma relao permanente entre os setores da prpria gesto, mantendo fluxos de informaes de rotina, especialmente, com a regulao, o controle e avaliao, o planejamento e a ouvidoria. Alm disso, necessrio estabelecer uma parceria sistemtica com outras instncias de controle, a exemplo do Ministrio Pblico.
6.6 Atividades da auditoria do componente estadual do SNA

Tendo como objeto o sistema estadual de sade, as atividades de auditoria desempenhadas pela equipe podem envolver: a. auditorias especiais ou extraordinrias: realizada para atender apurao de denncias, indcios de irregularidades ou demanda especfica; b. auditorias programadas: tambm chamadas regulares ou ordinrias, so realizadas em carter de rotina, sendo peridicas, sistemticas e previamente programadas pela equipe de auditoria. As principais atividades desenvolvidas pela auditoria estadual podem ser sistematizadas em:
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Apurao de denncias: as denncias podem ser encaminhadas para serem apuradas por
determinao do prprio secretrio de Sade do Estado ou por solicitao do Ministrio Pblico ou outras autoridades como, por exemplo, a Ouvidoria do Ministrio da Sade, a Ouvidoria Estadual, o Conselho Estadual de Sade, a CIB, a imprensa ou outros. A apurao pode envolver denncias diversas ou indcios de irregularidades, a exemplo de cobrana a usurios do SUS, mau atendimento por parte dos prestadores de servios ou profissionais de sade, gesto inadequada de recursos pblicos ou da sade pblica etc. Recomenda-se a apurao de todas as denncias que cheguem ao conhecimento da auditoria estadual.
Auditoria de servios na rea ambulatorial ou hospitalar: sob gesto estadual, sejam pbli-
cos ou privados (com ou sem fins lucrativos ou filantrpicos), de mdia ou alta complexidade. As auditorias de servios tambm so constitudas pelas chamadas auditorias clnicas ou auditorias assistenciais, conforme conceito do Pacto pela Sade, e so caracterizadas como um processo regular que visa aferir e induzir qualidade do atendimento amparado em procedimentos, protocolos e instrues de trabalho normatizados e pactuados. Tm como objeto o acompanhamento e a anlise crtica dos histricos clnicos (fichas clinicas e/ou pronturios) e dos procedimentos gerados no sistema de informaes nacionais do SUS, com vistas a verificar, periodicamente, os procedimentos informados e os efetivamente executados e realar as no conformidades, buscando avaliar a qualidade dos servios ofertados aos pacientes e a correta aplicao dos recursos do SUS.
Auditoria dos sistemas municipais de sade ou auditoria de gesto: abrange o Sistema
de Sade como um todo ou parte dele, e deve verificar: a. a estrutura organizacional da Secretaria de Sade; b. o Plano Municipal de Sade e o relatrio de gesto; c. a aplicao dos recursos transferidos para o Fundo Municipal de Sade (FMS); d. o Conselho Municipal de Sade; e. a oferta de servios de sade (ambulatorial e hospitalar) e a cobertura assistencial do SUS (Ateno Primria e Ateno Especializada); f. a organizao dos servios de sade com base na regionalizao da sade do estado; g. os servios pblicos e os servios privados conveniados ou contratados sob gesto municipal; h. o cumprimento da pactuao e de metas estabelecidas por: h.1 Termo de Compromisso de Gesto (Pacto pela Sade); h.2 Programao Pactuada Integrada (PPI) da ateno sade;
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i. o componente municipal do SNA; j. a regulao e o controle e avaliao (cadastro, rgo emissor, central de regulao, licitaes, contratos e convnios); k. a Ouvidoria; e l. a Vigilncia Sade.
Cooperaes tcnicas com os componentes municipais do SNA: outra atividade impor-
tante, tem o objetivo de colaborar na implantao e no fortalecimento dos componentes municipais do SNA. Nesse sentido, deve-se manter uma articulao permanente entre os componentes do SNA no que diz respeito a objetivos, tcnicas e instrumentos, incluindo capacitaes tcnicas especficas para os auditores municipais, bem como as auditorias integradas entre os componentes estadual e municipal do SNA. Essa cooperao tcnica tambm pode ser realizada em parceria com o componente federal do SNA.
6.7 Execuo das atividades de auditoria

Para a realizao adequada de uma ao de auditoria, devem ser executados dois tipos de procedimentos ou fases, que so conhecidos como: analtico: conjunto de procedimentos especializados, que consiste na anlise de relatrios do sistema de informaes, processos existentes e documentos diversos, com a finalidade de avaliar se os servios e os sistemas de sade atendem s normas e padres previamente definidos, delineando o perfil da assistncia sade e seus controles; operativo: conjunto de procedimentos especializados que consiste na verificao in loco do atendimento aos requisitos legais ou normativos, que regulamentam os sistemas, servios ou atividades relativos rea da sade, por meio do exame direto de fatos, documentos e situaes (Brasil, 1998). Para a execuo dessas fases, vrias tecnologias so utilizadas no processo de trabalho do auditor, constituindo-se como instrumentos essenciais que devem sempre subsidiar as suas atividades, variando apenas de acordo com o objeto a ser auditado. So elas: informaes de sade: estatsticas vitais, informaes epidemiolgicas e dados de morbidade, indicadores de sade e informaes demogrficas e socioeconmicas disponibilizadas pelo Datasus e que podero servir de subsdios para a anlise objetiva da situao de sade;
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legislao atualizada: Leis, Decretos, Portarias, Normas, Resolues; orientaes tcnicas: roteiros, manuais, protocolos clnicos e operacionais; sistemas informatizados e relatrios dos sistemas de informaes nacionais do SUS: SIA, SIH, Siab, SIM, Apac, CNES, Hiperdia, Sisprenatal, Siops e outros, disponibilizados pelo Datasus; tabelas de procedimentos do SUS: listagem de procedimentos ambulatoriais e hospitalares do SUS e seus respectivos valores; informaes provindas do processo de gesto do sistema municipal de sade, tais como plano municipal de sade, relatrio de gesto, Programao Pactuada Integrada da Ateno a Sade (PPI), recursos disponveis para a sade, gastos no setor sade, os contratos/convnios de prestadores de servios, informaes dos diversos setores da Secretaria Municipal de Sade, as quais constituem instrumentos essenciais ao exerccio das funes de auditoria. Consultas na legislao, download dos roteiros, manuais, tabelas e acesso aos sistemas de informaes nacionais podero ser realizados por meio dos seguintes endereos eletrnicos: Secretaria de Ateno Sade: www.saude.gov.br/sas Denasus: sna.sade.gov.br Datasus: www.datasus.gov.br Outros sites interessantes e teis para consulta so: Ministrio da Sade: www. saude.gov.br CONASS: www.conass.org.br Conasems: www.conasems.org.br Anvisa: www.anvisa.gov.br Conselho Nacional de Sade: www.conselho.saude.gov.br Destaque-se que toda atividade de auditoria desenvolvida e concluda pelo componente estadual do SNA deve resultar em relatrios especficos e processos formalmente institudos no mbito da Secretaria Estadual de Sade. Caso seja verificada qualquer irregularidade na entidade auditada, sempre deve ser assegurado o direito de defesa. No caso de ter sido constatada a prtica de crime, o relatrio deve ser encaminhado para apreciao do Ministrio Pblico (Brasil, 1995).
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necessrio destacar que, no exerccio da atividade de auditoria, os rgos do SUS e as entidades privadas que dele participarem de forma complementar ficam obrigados a prestar, quando exigida, ao pessoal em exerccio no SNA e Comisso Corregedora, toda informao necessria ao desempenho de suas atividades, facilitando-lhes o acesso a documentos, pessoas e instalaes, conforme estabelecido no Decreto Federal n. 1.651/1995.
6.8 O componente estadual do SNA e o Pacto pela Sade

A implantao do Pacto pela Sade em 2006, nos seus trs componentes Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto , promove inovaes nos processos e instrumentos de gesto e redefine responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em funo das necessidades de sade da populao. As responsabilidades sanitrias e atribuies dos gestores do SUS devem ser construdas de forma compartilhada, cabendo aos estados coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos pela Vida e de Gesto. Nesse contexto, o Termo de Compromisso de Gesto foi institudo como um instrumento de formalizao do Pacto, sendo a sua assinatura a declarao pblica dos compromissos assumidos pelo gestor perante os outros gestores e perante a populao sob sua responsabilidade, devendo ser avaliado, anualmente, em relao ao cumprimento das responsabilidades e atribuies dos gestores relativos gesto e os indicadores e metas do Pacto. Ao mesmo tempo, o Termo de Compromisso estabelece que o no cumprimento do que foi pactuado poder implicar em alterao ou suspenso dos recursos repassados pelo Ministrio da Sade para estados e municpios, em situaes especficas, sendo uma delas a indicao de suspenso de recursos decorrente de relatrio da auditoria realizada pelos componentes estadual ou federal, respeitado o prazo de defesa do gestor envolvido. No Termo de Compromisso esto definidas as atribuies e responsabilidades sanitrias dos trs gestores em determinados setores da gesto, a exemplo da regulao, controle, avaliao e auditoria. Destacam-se, a seguir, aquelas referentes auditoria estadual do SUS.
6.8.1 Responsabilidades dos estados na auditoria do SUS

A auditoria estadual deve: realizar auditoria nos sistemas municipais de sade;
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implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica ou privada, sob sua gesto, e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao; realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto. Considerando o desenvolvimento das atividades do componente estadual do SNA, foram destacadas abaixo aquelas relacionadas sua atuao no mbito da gesto municipal, conforme estabelecido nas responsabilidades e atribuies do Termo de Compromisso de Gesto Estadual: a. Verificar o cumprimento, pelos municpios: a.1 do Plano Municipal de Sade e do relatrio de gesto; a.2 da operacionalizao do Fundo Municipal de Sade; a.3 dos indicadores e metas estabelecidas no Pacto pela Vida e no Pacto de Gesto; a.4 da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e de auditoria; a.5 da Programao Pactuada Integrada da Ateno Sade entre os municpios e respectivas referncias intermunicipais; a.6 da atualizao do cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade; a.7 das normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados. b. Fiscalizar: b.1 a aplicao dos recursos financeiros transferidos aos Fundos Municipais de Sade e por convnios; b.2 os contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; b.3 o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de credenciamento de servios pelos prestadores; b.4 a conformidade do pagamento aos prestadores de servios pblicos ou privados, hospitalares ou ambulatoriais; c. Cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de auditoria. No Pacto pela Sade, referente ao componente Pacto em Defesa do SUS, um destaque
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tambm deve ser dado Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, que define, no seu quarto princpio (inciso XIII), que o respeito cidadania no sistema de sade deve garantir o acesso do paciente a mecanismos de escuta para apresentar sugestes, reclamaes e denncias aos gestores s gerncias das unidades prestadoras de servios de sade e s ouvidorias, sendo respeitada a privacidade, o sigilo e a confiabilidade.
6.9 Termo de Ajuste Sanitrio

O Ministrio da Sade publicou, em 3 de setembro de 2009, a Portaria n. 2.046, que regulamenta o Termo de Ajuste Sanitrio TAS institudo pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007. O TAS tem como finalidade a correo de impropriedades decorrentes do descumprimento de obrigaes previstas em normativas do Ministrio da Sade relativas gesto do SUS, constatadas por meio de auditoria. Antes da sua existncia, o gestor municipal ou estadual devolvia ao Fundo Nacional de Sade o dinheiro aplicado de forma contrria s normativas do Ministrio. Com o TAS, o recurso permanece no municpio ou no estado, permitindo a correo da situao sem prejudicar o sistema. O auditado tem o prazo de at 15 (quinze) dias, a contar do recebimento do relatrio final de auditoria, para propor a celebrao do TAS junto ao rgo competente do SNA que realizou a auditoria. O rgo competente do SNA sobrestar o processo de auditoria quando for celebrado o TAS. Caso o gestor do SUS responsvel pela correo da impropriedade no apresente expresso interesse em celebrar o TAS ou no se manifeste no prazo estabelecido, deve o rgo competente do SNA registrar essa informao. No cabe celebrao do TAS: I. no caso de convnio, acordo, ajuste ou outros instrumentos congneres; II. quando houver infrao norma legal; e III. quando a impropriedade resultar em ocorrncia de desfalque ou desvio de dinheiro, bens ou valores pblicos. So consideradas impropriedades na gesto do SUS: I. o descumprimento de normativas do Ministrio da Sade relativas gesto, identificado e comprovado pelo rgo competente do SNA; e II. falhas de natureza formal de que no resulte dano ao errio. O gestor compromitente, ao celebrar o TAS, obriga-se a: I. cessar a prtica do ato causador da impropriedade;
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II. elaborar plano de trabalho; III. corrigir a impropriedade por meio das aes detalhadas no plano de trabalho; e IV depositar o valor apurado, com recurso prprio do tesouro, no respectivo Fundo de . Sade, no caso de impropriedade no remanejamento dos recursos entre os blocos de financiamento. Aps a celebrao do TAS e a comprovao do cumprimento haver o arquivamento do processo de auditoria. O plano de trabalho dever conter, no mnimo, as seguintes informaes: I. as aes a serem realizadas e o respectivo prazo; II. as metas a serem alcanadas; e III. a indicao das fontes de recursos para execuo do plano, quando couber. O plano de trabalho dever ser apresentado juntamente com a proposio de celebrao do TAS. O TAS, aps ser celebrado, ser encaminhado pelo gestor do SUS ao Conselho de Sade do gestor do SUS, Comisso Intergestores Bipartite CIB e Comisso Intergestores Tripartite CIT para cincia e acompanhamento da sua execuo. Quando a impropriedade constatada envolver obrigao junto Unio, o gestor federal do SUS dever ser parte compromissria do TAS. As informaes acerca da celebrao e execuo do TAS devem constar do relatrio de gesto do gestor do SUS compromitente. da competncia do respectivo componente do SNA o acompanhamento da execuo e verificao do cumprimento das obrigaes contidas no TAS.
6.10 Consideraes finais

O processo de reorientao do modelo de ateno e de consolidao do SUS requer o aperfeioamento e a disseminao dos instrumentos e tcnicas de avaliao de resultados. Nesse sentido, cabe ao SNA implantar metodologias capazes de avaliar o impacto das aes e servios e do sistema de sade sobre as condies de sade da populao, priorizando o enfoque epidemiolgico e a permanente seleo das prioridades na alocao de recursos (CONASS, 1997).
Destaque-se que a auditoria no SUS, institucionalizada e em processo de implemen-
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tao no pas, assume contornos mais definidos com a ampliao do seu objeto, inicialmente restrito assistncia mdico-hospitalar, e seus custos para a avaliao do sistema de sade e seus diversos componentes. Nesse sentido, a ampliao do objeto de auditoria teve a funo de extrapolar o mbito do controle burocrtico dos prestadores privados para alcanar a avaliao dos resultados da prestao de servios, das polticas e das condies de sade da populao, com o objetivo de impactar o planejamento e a tomada de decises (Castro, 2004). Nessa perspectiva, surge a necessidade de os gestores estaduais organizarem as aes de auditoria de forma a contribuir para o bom desempenho do sistema de sade, como uma ao de gesto, e no apenas como uma atividade prevista na legislao do SUS ou com a lgica de um controle simplesmente burocrtico.
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Regulao em Sade
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RIBEIRO, J. M. Regulao e contratualizao no setor sade. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Org.). Brasil: radiografia da sade. Campinas: UNICAMP 2001. p. 409-443. , SALTMAN R. B.; BUSSE, R.; MOSSIALOS, E. Regulating entrepreneurial behaviour in european health care systems. Open University Press Buckingham, Philadelphia. WHO, 2002. SANTOS, L. Sistema Nacional de Auditoria: cartilha sobre auditoria no mbito do SUS. Braslia: Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS, 1996. 93 p. SILVA, N. M.; BORINI, O.; PIEPER, S. Controle, avaliao e auditoria em sade, 2. ed. Florianpolis: SES/UFSC, 1996. SILVER, L. Aspectos Metodolgicos em avaliao dos servios. In: Gallo, E.; Rivera, F. J. U.; Machado, M. H. (Org). Planejamento criativo: novos desafios em polticas de sade. Rio de Janeiro: [s.l.], 1992. pp. 195-210. VIANA, S. M. et al. Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento. Braslia: OPAS, IPEA, 2001.
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Vol 10 Regulação em Saúde

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coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

rita de cssia Berto cataneli

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

REGULAO SOBRE SISTEMAS DE SADE

REGULAO SOBRE SISTEMAS DE SADE

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1.2 O mercado no setor sade

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1.3 As razes para a atuao do Estado

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

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1.4 Regular o setor sade

1.5 Conceitos de regulao

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1.6 Quem regula?

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2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso

2.3 Poltica Nacional de Regulao

2.3.1 Diretrizes da regulao no Pacto pela Sade

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2.3.2 Responsabilidades do gestor estadual na regulao assistencial

2.3.3 Implantao da Poltica Nacional de Regulao

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2.4 Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial

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2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

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2.6 Carto Nacional de Sade

2.7 Implantao dos complexos reguladores nos estados

2.7.1 Regulao das referncias

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Centrais de marcao de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico

Central de internao hospitalar

2.8 Sistemas de informao para a Regulao

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2.9 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade

2.9.1 Central estadual de regulao de alta complexidade

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A CONTRATUALIZAO DOS SERVIOS DE SADE

A CONTRATUALIZAO DOS SERVIOS DE SADE

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3.2 Contratao dos servios de sade

Regulamentao do processo de contratao

3.2.2 A contratao dos servios de sade passo a passo

DESENHO REDE ASSISTENCIAL

PROTOCOLO DE COOPERAO ENTRE ENTES PBLICOS

NECESSIDADE COMPLEMENTAR REDE

PRIVADO SEM FINS LUCRATIVOS

PRIVADO COM FINS LUCRATIVOS

LICITAO LEI N. 8.666/1993

PRIVADAS COM OU SEM FINS LUCRATIVOS

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FLUxoGRAMA DE CoNtRAtAo DE SERvIoS DE SADE (CoNASS, 2006)

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3.3.1 Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais

3.3.2 Hospitais de ensino

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3.3.3 Hospitais filantrpicos

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3.3.4 Hospitais de pequeno porte