Sunteți pe pagina 1din 12

S45) Inf.

de tract urinar def, etiol, patog, diag poz Definitie: ITU reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie -importan: -morbiditate -cauz de febr -risc de recuren -consecine pe termen lung: -HTA -IRC -complicaii corelate cu naterea -imperative: -diagnosticare i tratament precoce nainte de leziuni parenchimatoase renale -identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,RVU cu dilatarea cilor urinare -etiopatogenie: -urina = mediu de cultur -mecanisme de aprare->menin urina steril: fluxul continuu de urin->secreia i drenajul urinii prin intermediul unor ci urinare libere,cu ajutorul peristalticii golirea complet a vezicii->reziduu < 5 ml IgA secretorii mucusul secretat de epiteliul urinar->capteaz bacteriile imunitatea general flora saprofit periuretral->previne ataarea bacteriilor uropatogene: -la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili -fetie > 5 ani->E-coli -ci de invazie: 1. cale ascendent -contaminare cu flor intestinal -prezent la ambele sexe -circumcizia la biei incidena de 10 ori 2. cale hematogen -nou-nscut + sugar->bacteriemie -dup 1 an->flor foarte agresiv : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch -factori predispozani: 1. vrsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml 2. uretra scurt la fetie->disfuncia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical 3. obstrucia fluxului urinar 4. golirea incomplet a vezicii -condiii favorizante->RVU,duplicaie ureteral,ureterocel,disfuncie micional -argumente pt.disfuncia micional: -bacteriemie asimptomatic la fetie->reziduu la 50% -ITU cu reziduu->risc de recuren de 75% 5. corp strin->cateter,cistoscopie,calcul 6. debit urinar ->aport redus,pierdere extrarenal 7. constipaie->golirea incomplet a vezicii 8. frecvena a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice 1

mecanismelor locale de aprare - produciei de IgA secretorii -calitate necorespunztoare a mucusului secretat de celulele epiteliale 10. perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie 11. condiii favorizante generale->DZ,depleia K,hipervitaminoza D -etiologie: -frecvent flor intestinal 1. ITU pe aparat urinar indemn -80% E-coli -bacil proteus->30% la 2. ITU pe fond de uropatie malformativ,calculoz -E-coli,proteus -germeni mai puin viruleni->piocianic,Klebsiella,S.aureu sau epidermidis,Enterococ, Streptococ grup B,D;H.influenzae -infecie polimicrobian 3. ITU cu recurene n prima lun->bacterii rezistente la antibioterapie -factori de virulen: -capacitatea de aderen->fimbrii;ex.fimbria P la E-coli pielonefritigen -endotoxine->febr,inflamaie -atg.K->rezisten la fagocitoza bacterian -evaluare: 1. evidenierea unor factori de risc a) la sexul -bi prelungite,esp.cu spum -constipaie -oxiuraza -golirea rar i incomplet a vezicii -activitatea sexual b) la sexul ->fimoza = risc de balanit c) la ambele sexe -RVU la frai -anomalii urologice -cateterism vezical -vezic neurogen 2. anamneza->habitus micional 3. examenul fizic -TA -unghiul costo-vertebral -dureri abdominale sau suprapubiene -tonusul sfincterului rectal -constipaie -jet urinar -inspecia organelor genitale->fimoz,vaginit,iritaie a meatului,aderena labiilor -morfogram -examen neurologic -diagnostic: 1. confirmare a) determinarea bacteriuriei -surse de eroare: 2

9.

-recoltare,transport,conservare inadecvate -antibioterapie anterioar sau concomitent cu recoltarea -tehnici de recoltare: mijlocul jetului -urina de diminea->contact prelungit cu bacteriile -toalet,ndeprtarea labiilor,decolare gland -risc de contaminare->20-30% -sunt necesare 2 uroculturi (+) colector plastic steril -meninut n poziie vertical -detaat imediat dup miciune -risc de contaminare->50% -manevra trebuie repetat dac nu apare urina n 20-30 minute -necesit confirmare prin puncie vezical suprapubian cateterism -copil > 1 an,necooperant -dac se impune de urgen antibioterapia -transport,nsmnare: -maxim 20-30 minute -urin pstrat la frigider maxim 3 ore -prelucrare,interpretare: metode orientative -examen direct : > 10 bacterii/mm3 -frotiu + coloraie Gram : > 1-2 bacterii/cmp -test nitrii: -nitrai->nitrat-reductaz->nitrii -rezultate fals (-)->durat scurt a contactului,bacterii neproductoare de reductaz -rezultate fals (+)->biei mici,flor productoare de nitrii la nivelul prepuiului,urin pstrat -valori predictive->99% la fetie,30-50% la sugar,copilul mic uroculturi cantitative -mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predicie de 70-80% -conduit: -ITU asimptomatic->repetarea uroculturii -ITU simptomatic->confirmare prin: -puncie suprapubian->orice titru -cateterism->orice titru > 10.000/ml -uroculturi fals (-): -antibioterapie -obstrucie uretral -anaerobi b) leucociturie -semnificaie: -sediment : > 5 leucocite/cmp -Addis : > 1000 leucocite/minut -urina nativ : > 10 leucocite/mm3 -ITU fr leucociturie: -50% din ITU la sugar 3

2.

3.

4.

-ITU asimptomatic -ITU recidivant -leucociturie n absena ITU: -SDA -vaginit,balanit,iritaie meatal -calculoz -apendicit -nefrit interstiial c) hematurie->esp.la pacienii cu cistit hemoragic evidenierea unor factori favorizani a) istorie despre miciuni,tranzit digestiv -nicturie,frecven,urgen,poziie ghemuit -incontinen,jet slab sau ntrerupt -constipaie,pierdere de materii fecale b) tehnici imagistice->nu la fetiele cu un singur episod de ITU sau cu ITU joas -ultrasonografie->tehnic de triaj->dilatarea cilor urinare,reziduu vezical -Rx pe gol->calculi -UIV->dimensiunile rinichilor,obstacol,cicatrici -cistografie ascendent->RVU,obstrucie subvezical,reziduu precizarea sediului->diagnostic de pielonefrit: -clinic->febr,lombalgii,dureri abdominale -laborator: -cilindri leucocitari->pot fi mascai de piurie sau dizolvai n mediu alcalin - capacitii de concentrare -reactani de faz acut -excreie de 2-microglobulin -imagistic: - n volum a rinichilor -dilatarea cilor urinare -rinichi hiperecogeni - diferenei cortical-medular rsunetul asupra parenchimului renal->leziuni/cicatrici -UIV->contur neregulat al rinichilor, dimensiunilor -scintigrafie cu Tc->arii fotopenice (de hipofixare) -leziunile acute dispar n cteva luni -cicatricile persist

S46) Inf. de tract urinar diag dif si forme clinice -clinic: 1. dup vrst a) nou-nscut->tablou nespecific -alterarea strii generale,instabilitate termic -staionare n greutate -manifestri dispeptice,meteorism -icter prin hemoliz,retenie -uneori septicemie,alteori asimptomatic b) sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie c) precolar/colar -dureri abdominale,lombare (n unghiul costo-vertebral) 4

-polakiurie,disurie,nevoie imperioas -enurezis secundar 2. ITU asimptomatic -la fetie de vrst colar->5% -tulpini cu virulen -lipsete piuria -poate produce cicatrici -asociaz frecvent disfuncie micional->cauz sau efect -clasificarea ITU dup localizare: 1. cistit->absena febrei,disurie,polakiurie,apsare suprapubian 2. pielonefrit->febr,frison,dureri lombare 3. localizare nespecificabil->10-20% -clasificarea ITU dup evoluie: 1. ITU acut 2. ITU recurent -factori de recuren->sex ,uropatie obstructiv,RVU -noul episod are alt flor -riscul unor noi cicatrici 3. ITU cronic->diagnosticat doar prin puncie biopsie renal -morfopatologie: 1. PN acut -macro->zone de inflamaie triunghiulare ce alterneaz cu zone normale -micro->infiltrat cu PMN n interstiiu,uneori microabcese 2. PN subacut 3. PN cronic -macro->rinichi mic,cu suprafa neregulat -micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli n volum i nconjurai de esut fibros S47) Inf. de tract urinar tratam curativ si profilactic -tratament: -obiective->eradicarea infeciei,prevenirea reinfeciei 1. regim igieno-dietetic -aport de lichide -igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea bilor fierbini -miciuni frecvente->la 3 ore n perioada de veghe -miciune dubl seara -combaterea constipaiei 2. tratament antiinfecios -urgen esp.n pielonefrit -alegere n funcie de sensibilitatea regional i de tratamentul antiinfecios anterior primit -sterilizare n 24 ore -persistena uroculturii (+)->rezisten bacterian,anomalii severe ale tractului urinar -medicamente->ampicilin,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quinolone>rezisten la 5-30% -aminoglicozide->cele mai performante->rezisten n proporie de 1% -cale de administrare->parenteral (septicemie,vrsturi,pielonefrit) sau oral -clasificarea formelor de boal:

boal cu potenial de gravitate->pielonefrit acut,ITU pe fond obstructiv sau de RVU,ITU la nou-nscui boal benign->cistita -terapia de atac: a) ITU cu potenial de gravitate -varianta I->aminoglicozide,ampicilin sau cefalosporine (monoterapie) -varianta II->ampicilin + aminoglicozide -cale de administrare->parenteral sau oral -urocultura la 48 h (-)->terapia continu;(+)->antibiogram -durat->10-14 zile b) ITU benign -ampicilin sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la 10 zile -monitorizarea eficienei terapiei: -urocultur la 48 h de la iniierea tratamentului -urocultur la 48 h dup ntreruperea tratamentului -dac este (+)->reluarea tratamentului cu atb. -titru specific->peste 10.000 germeni/ml n timpul tratamentului -bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretic -evoluie sub tratament: -negativarea uroculturii n 24 h -dispariia febrei dup 2-3 zile -dispariia piuriei dup 3-4 zile -CRP < 2 mg% dup 4-5 zile -VSH < 25 mm/h dup 2-3 sptmni -prevenirea recidivelor: -indicaii: -RVU -uropatii obstructive -ITU recidivante -pielonefrita acut->pn la evaluarea Rx la 1 lun dup negativarea uroculturii -medicamente->nu trebuie s selecteze bacterii rezistente n colon -nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modific cel mai puin flora intestinal -nu este bine tolerat->vrsturi -trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleran superioar;aciune prelungit (48 h) -sulfisoxazol 50 mg/kg/zi -pivmecilina 3-5 mg/kg/zi -administrare->doz unic,seara,dup golirea vezicii -durata: -RVU,uropatii obstructive->24-36 luni sau pn la rezolvarea chirurgical -celelalte cazuri->6 luni -recurena n timpul profilaxiei: -bacterii sensibile->non-complian -bacterii rezistente->Klebsiella,S.epidermidis,Enterobacter,Enterococi 6

S48) Glomerulonefrita acuta difuza def,etiol,patogenie,fiziopat,diag poz si dif Def.Glomerulonefrita acut poststreptococic reprezint una din cele mai frecvente nefropatii ntlnite la copil, n special n a doua copilrie. -apare deobicei dup vrsta de 2 ani,cu frecven maxim la 7-8 ani -etiologie->streptococ grup A -debut precedat de angin streptococic -inciden n epidemii cu streptococ -uneori este identificat streptococul n secreia faringian -usu.titru ASLO -riscul de a dezvolta glomerulonefrit dup infecia streptococic = 1% (10-15% pt.tulpinile nefritigene) -fiziopatologie: -leziuni glomerulare-> ratei de filtrare glomerular->retenie hidro-salin-> spaiului extracelular ->suprancrcare volemic + edeme -epurarea incomplet a substanelor rezultate din catabolism->retenie azotat -suprancrcarea volemic + secreia n exces de renin (ischemie)->HTA -clinic: 1. infecia streptococic->evident la 50% din pacieni;precede debutul real -angin,amigdalit -sinuzit,otit -pneumonie -piodermit 2. perioada de laten (asimptomatic)->7-21 zile -peste 4 sptmni->dubii asupra etiologiei -sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente 3. debut real i. acut -febr,frison,cefalee,vrsturi -dureri lombare,urin tulbure,nchis la culoare, cantitii -debut rar prin complicaii->convulsii,amauroz->edem cerebral ii. insidios->paloare,fa tumefiat,astenie dup angin acut 2. perioada de stare i. sdr.hidropigen->retenie hidro-salin - n greutate -edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+) -usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole -pot fi accentuate ii. sdr.urinar -hematurie->modificarea cea mai caracteristic (boal n activitate) -usu.macroscopic;dup cteva zile sau sptmni poate deveni microscopic -oligurie->manifestarea iniial i semnul major al filtrrii glomerulare -densitatea urinar este sau normal -sediment: 7

-leucocite->dg.diferenial cu pielonefrita bacterian (semn predominant + bacteriurie) -celule epiteliale -cilindri->hialini,granuloi,hematici -proteinurie->98% din cazuri;usu.moderat : 0.3-1 g/l iii. sdr.de retenie azotat -uree sanguin->valori normale sau uor - cretininemia paralel cu ureea iv. sdr.cardio-vascular -HTA: -->ameeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburri vasomotorii periferice -->cefalee violent,vrsturi,dispnee paroxistic,convulsii -durat de la cteva zile pn la 1-3 sptmni -semne de congestie circulatorie->hipervolemie: -hepatomegalie -jugulare turgescente -reflux hepato-jugular -dispnee -dg.diferenial->insuficiena cardiac (este prezent tahicardia) v. alte semne -paloare->anemie de diluie,compresiune capilar prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -paraclinic: 1. afectarea glomerular -sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie -densitatea urinar->normal sau -clearance creatininic (cel mai semnificativ n sptmnile 3-4) 2. etiologie streptococic -secreie faringian (+) n 10-15% cazuri -ASLO (> 250 U Todd) de la 2-3 sptmni de la debutul infeciei pn la 26 luni 3. mecanism imun->fraciunea C3 prin consum 4. retenie azotat->uree,creatinin,acid uric -dg.pozitiv->circumstane de apariie + sdr.caracteristice -dg.diferenial: 1. GN persistent i GN rapid progresiv -nu exist infecie streptococic n antecedente -evoluie fr tendin la ameliorare -GN persistent->azotemia persist,semne de insuficien renal -GN rapid progresiv->oliguria persist->deteriorare rapid a funciei renale 2. GN secundar din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schnlein 3. sdr.Alport->anamnez,hipoacuzie 4. nefropatia Berger 5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativ,GN lupic -fraciunea C3 dup 6 sptmni

S49)Glomerulonefrita acuta difuza forme clinice,evolutie,tratam,complicatii,progn -tratament: 1. tratament profilactic -tratamentul infeciilor streptococice->penicilin 1.600.000 UI/zi -nu previne nefrita, intensitatea manifestrilor -monitorizarea contacilor intrafamiliali: -examen de urin -controlul TA -determinarea fraciunii C3 2. tratament curativ -internare n spital n caz de edeme marcate,HTA,retenie azotat i. regim igieno-dietetic -repaus la pat: -absolut->perioada acut (edeme,HTA) -relativ->hematurie,proteinurie -restricie Na->edeme,HTA -aport proteic ->retenie azotat -aport caloric adecvat pe seama hidrailor de C ii. tratament antiinfecios -asanarea focarelor -penicilin 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi iii. tratamentul edemelor i al congestiei circulatorii -aport hidric = diurez + 200 ml -diuretic->furosemid -detres cardio-respiratorie->emisie de snge,dializ peritoneal cu soluii hipertone iv. tratamentul HTA HTA moderat/medie -restricie hidro-salin + repaus -hidralazin (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doz la 6 h iniial i.m. apoi p.o. HTA sever->valori > 180/150 mmHg -vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat -blocani ai canalelor de Ca->nifedipin -IECA->captopril v. tratamentul hiperpotasemiei - aportului -diuretic -rezine schimbtoare de ioni -monitorizarea pacienilor: 1. perioada de stare -spitalizare -zilnic->greutate,temperatur,diurez 2. perioada oligo-anuric -zilnic->sumar de urin,uree,creatinin,ionograma seric 3. dup perioada acut 9

-timp de 1 an->TA,examen urin -complicaii: -exacerbarea manifestrilor: -insuficien cardiac -encefalopatie hipertensiv -IRA - rezistenei organismului->infecii supraadugate S50. Sindromul nefrotic def, etio, evol, clasif, patog, fiziopat -reprezint un grup de afeciuni caracterizat prin triada: -proteinurie masiv (> 40 mg/m2/h sau > 2 g/24 h) -hipoalbuminemie (< 2.5 g/dl) -edeme generalizate -clasificare n funcie de etiologie: 1. SN idiopatic (90% din copiii cu SN) -SN cu leziune minim (80-85%) -glomeruloscleroz focal (10%) -glomerulonefrit membrano-proliferativ (5%) -glomerulonefrit membranar (< 1%) 2. SN secundar (10% din copiii cu SN) -glomerulonefrit membranar -glomerulonefrit membrano-proliferativ -etiologie: infecii -HBV -HIV -sifilis congenital -toxoplasmoz congenital -boala cu incluzii citomegalice -malarie boli de colagen -nefrita din purpura Henoch-Schnlein -LES -PAN neoplazii -leucemii -limfom Hodgkin boli cardiovasculare -tromboza venelor renale -pericardit constrictiv toxice -penicilin -trimetadion -clasificare n funcie de rspunsul la cortizon: 1. SN corticosensibil -pronostic bun->SN cu leziune minim n majoritatea cazurilor 2. SN corticorezistent 10

-pronostic rezervat->evoluie spre insuficien renal -PBR se impune dac: -vrsta de debut este < 2 ani sau > 10 ani -se asociaz manifestri de sdr.nefritic->retenie azotat,proteinurie neselectiv, hematurie,HTA -fiziopatologie: -permeabilitate a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinar de albumin,transferin, IgG->hipoproteinemie-> compensatorie a sintezei hepatice de albumin + hipoalbuminemie -hipoalbuminemie->alterarea balanei oncotice/hidrostatice la nivelul peretelui capilar->fuga lichidului intravascular (hipovolemie) n interstiiu (edem) -hipoalbuminemie-> presiunii n arteriola aferent glomerular->activarea sistemului renin angiotensin + secreiei de factor III natriuretic-> reabsorbiei de Na n tubul contort distal->retenie de Na (edeme) -hiperlipemia,hiper -lipoproteinemia i hipercolesterolemia sunt secundare hipoproteinemiei -lipidele circul legate de -globuline->-lipoproteine - lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de -lipoproteine S51. Sindromul nefrotic pur dg+, dg dif, trat , complic -incidena = 2-4/100.000 copii/an;/ = 2/1;vrsta de elecie->1-5 ani -etiologie->necunoscut -morfopatologie: -microscopie optic + fluorescen->glomeruli normali -microscopie electronic->fuzionarea pedicelelor podocitare (comun proteinuriilor masive)->95% steroid sensibile -fiziopatologie: -permeabilitate a membranei glomerulare pt.proteine->eliminare urinar de albumin,transferin, IgG->hipoproteinemie-> compensatorie a sintezei hepatice de albumin + hipoalbuminemie -hipoalbuminemie->alterarea balanei oncotice/hidrostatice la nivelul peretelui capilar->fuga lichidului intravascular (hipovolemie) n interstiiu (edem) -hipoalbuminemie-> presiunii n arteriola aferent glomerular->activarea sistemului renin angiotensin + secreiei de factor III natriuretic-> reabsorbiei de Na n tubul contort distal->retenie de Na (edeme) -hiperlipemia,hiper -lipoproteinemia i hipercolesterolemia sunt secundare hipoproteinemiei -lipidele circul legate de -globuline->-lipoproteine - lipoprotein-lipazei->acumulare de molecule mari de -lipoproteine -clinic: -edeme renale +/- anasarc -edeme la nivelul feei,pleoapei,moi,pufoase,matinale,declive,las godeu -->edem scrotal -oligurie -V.N. diurez = [1500 * suprafaa corporal (cm2)]/1.73 -suprafaa corporal = (4*G +7)/(90+G) -paloare -TA = normal paraclinic: 11

1. n urin -proteinurie selectiv > 2 g/24 h - Na urinar - K urinar 2. n snge -hipoproteinemie->3-5 g/dl -hipoalbuminemie->2-3 g/dl -disproteinemie->hiper 2-globulinemie,hiper -globulinemie (moleculele mari nu se pierd), hipo -globulinemie (se pierd) -hiperlipemie-> peste 700 g/dl -anemie->diluie + pierdere de transferin -VSH accelerat->disproteinemie -uree,acid uric,creatinin = normale -clearance creatininic = normal -complement seric = normal -complicaii: -ITU -infecii sistemice->peritonita pneumococic -tromboze venoase sau arteriale -retard n cretere->datorit corticoterapiei -complicaii psihologice -tratament: 1. igieno-dietetic -restricie de Na (1-2 g/zi)->edeme,prednison -regim uor hiperproteic (3-4 g/zi),normoglucidic,normolipidic 2. medicamentos -diuretice->numai n edeme masive (furosemid 1-2 mg/kg/zi,spironolacton 3 mg/kg/zi) + plasma-expanderi (manitol,albumin 10% 2-3 ml/kg) -prednison: -60 mg/m2 zilnic 4 sptmni -40 mg/m2 la 2 zile,matinal,4 sptmni -rspunsul la cortizon: vindecare dup prima cur->rar recderi rare->la primele 3 recderi se reia prednisonul ca la primul episod;se continu n doza minim eficient 6 luni,n cur alternativ,cu progresiv a dozelor recderi frecvente (3 sau mai multe / an);corticodependen;corticorezisten -imunosupresive: -ciclofosfamid 2.5-3 mg/kg + prednison 60 mg/m2 n regim alternativ 8-12 sptmni -ciclosoprin 5 mg/kg/zi->acioneaz pe LT,inhib IL2 -vaccin antipneumococic,antiHemophillus n perioada remisiei cortizonului

12