Arch Pediatr Urug 2006; 77(3): 273-278

COMUNICACIN BREVE

Fiebre por antibiticos

Dras. Fiorella Mollo 1, Stella Gutirrez 2

Resumen
La fiebre por medicamentos es una reaccin adversa que desaparece al discontinuar el frmaco sin dejar secuelas. Los antibiticos constituyen una causa frecuente de la misma. Objetivo: describir la prevalencia de fiebre por antibiticos en nios hospitalizados y sus caractersticas clnico-evolutivas. Metodologa: se realiz un estudio descriptivo con todos los nios ingresados a la Clnica Peditrica A del Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el 1 de agosto de 2000 y el 1 de octubre de 2003 con diagnstico de fiebre por antibiticos en el curso de su hospitalizacin. Se registraron las caractersticas clnicas de los pacientes, el tipo de fiebre, el tiempo transcurrido en realizar el diagnstico, la conducta tomada y el resultado. Se calcul el porcentaje de fiebre por antibiticos con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se utilizaron medianas como medidas de tendencia central. Resultados: el diagnstico se realiz en ocho pacientes correspondiendo al 0,26% de la poblacin (IC95% 0,10-0,49). La fiebre tuvo dos formas de presentacin: seis nios, luego de un perodo variable de apirexia reinstalaron picos febriles; otros dos nunca dejaron de hacer fiebre a pesar de su buena evolucin. Las curvas trmicas no siguieron ningn patrn especfico. La temperatura mxima fue mayor de 39C para cinco de ellos. El tiempo transcurrido para el diagnstico tuvo una mediana de 3,5 das. La conducta fue reemplazar el antibitico sensibilizante por otro con desaparicin de la fiebre entre 1 a 6 das. El diagnstico y manejo oportuno de esta reaccin adversa se basa en la sospecha clnica frente a un paciente con buen estado general y que recibe en forma prolongada un antibitico sensibilizante. Palabras clave: AGENTES ANTIBACTERIANOS -efectos adversos
FIEBRE
1. Posgrado de Pediatra 2. Prof. Agdo. de Pediatra Fecha recibido: 26 de mayo de 2006. Fecha aprobado: 18 de agosto de 2006.

Summary
Drug induced fever is an adverse reaction that ceases with no consequences when the drug involved is discontinued. Antibiotics are the leading cause of such reactions. Objective: to describe the prevalence of antibiotic induced fever in hospitalized children and determine the clinical characteristics and course of such episodes. Methodology: a descriptive study was performed in all children admitted at the Clinic A Departmentof the Centro Hospitalario Pereira Rossell with the diagnosis of antibiotic induced fever from August 1, 2000 until October 1, 2003. The following characteristics were recorded: patientsclinical characteristics, nature of the fever, time taken to make the diagnosis, treatment and outcomes. The percentage of disease in patients on antibiotic therapy and its 95% confidence interval was calculated. Medians were used as measurements of central trends. Results: the diagnosis was made in eight patients, accounting for 0.26% of the population (95% CI 0,10 0,49). Fever had two forms of onset: while six children presented fever peaks after afebrile periods of variable duration, the other two continued having fever despite their good clinical and radiological course. Temperature curves did not follow any specific pattern. Maximum temperatures varied, being over 39 in five of them. Median time for diagnosis was 3,5 days. The antibiotic involved was replaced by another one and fever resolved in 1 to 6 days in all patients. Diagnosis and management of this adverse reaction can be made clinically when a patient that has been treated with an antibiotic continues having fever despite their good health.

Key words:

ANTI-BACTERIAL AGENTS

-adverse effects
FEVER

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Introduccin
Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son efectos no deseados, nocivos, que ocurren a la dosis utilizada en la prevencin, diagnstico o tratamiento de una enfermedad. Su incidencia es difcil de precisar ya que la mayora de ellos no se denuncia, estimndose entre un 10% a 15% entre los pacientes hospitalizados (1,2). Estas reacciones se clasifican, segn Rawlins y Thompson, en predecibles de tipo A, que pueden ocurrir en cualquier individuo y las de tipo B, no predecibles, que ocurren solamente en individuos susceptibles (3). La fiebre por frmacos, reaccin de tipo B, es aquella que aparece durante la administracin de un frmaco y desaparece luego de discontinuado el mismo, sin que existan evidencias clnicas o paraclnicas de procesos infecciosos o no infecciosos que puedan explicarla (2,4,5). Se estima que en el 3% al 5% de los pacientes con RAM, la fiebre se presenta como manifestacin nica o ms importante (1,2). A su vez, los frmacos son la causa del 1% al 3% de los casos de fiebre prolongada de origen desconocido, tanto en adultos como en nios (1,6). En nuestro pas, en un estudio realizado en las Clnicas Peditricas A y B del Centro Hospitalario Pereira Rossell en los aos 2000 y 2001 (7), se detectaron 70 episodios adversos a 69 medicamentos en 67 nios que representaron un 0,8% del total de nios ingresados en ese perodo. Los medicamentos ms involucrados fueron los antibiticos con 37 casos (54%). Cinco de ellos correspondieron a fiebre por antibiticos. Se conocen diversos mecanismos a travs de los cuales los frmacos pueden causar fiebre: reacciones vinculadas a la administracin de la droga, accin farmacolgica, alteracin de la termorregulacin, reaccin idiosincrsica o reacciones de hipersensibilidad en la mayor parte de los casos (1,8). Son muchos los frmacos que pueden producir fiebre dentro de sus reacciones adversas (tabla 1). Los antimicrobianos, especialmente los betalactmicos y las sulfonamidas, se encuentran dentro de los ms frecuentes (1,5,9). Se trata de una reaccin de hipersensibilidad, responsable tambin de la mayora de los otros efectos adversos de estos antibiticos (10,11). Las reacciones de hipersensibilidad pueden clasificarse segn el tiempo que media entre la administracin del antibitico y el inicio de los sntomas en: inmediatas (antes de la hora de haber sido administrados); aceleradas (1 a 72 horas luego de la administracin); y tardas (luego de las 72 horas) (12). La fiebre es habitualmente una reaccin tarda y como manifestacin nica o ms importante ocupa el tercer lugar dentro de las reacciones

Tabla 1. Frmacos implicados en el desarrollo de fiebre (5)

Comunes Atropina Anfotericina B Asparaginasa Barbitricos Bleomicina Metildopa Penicilinas Cefalosporinas Menos comunes Allopurinol Azatioprina Cimetidina Hidralazina Ioduros Isoniazida Rifanpicina Estreptoquinasa Raros Salicilatos (**) Corticoesteroides Aminoglucsidos Macrlidos Tetraciclinas Clindamicina Cloranfenicol Preparados vitamnicos

Fenitona Procainamida Quinidina Sulfonamidas (*) Interfern

Imipenem Vancomicina Nifedipina A.I.N.E. Metoclopramida

(*) Incluyendo laxantes con sulfa. (**) A dosis teraputicas ya que a dosis excesivas pueden causar fiebre muy alta.

adversas a los antibiticos betalactmicos, luego de la erupcin mculopapular y la erupcin urticariana (11). El diagnstico oportuno de una fiebre inducida por frmacos es de gran importancia. Cuando esta entidad no es considerada, el paciente se ve sometido a una serie de estudios paraclnicos innecesarios que prolongan el tiempo de hospitalizacin y de administracin de antibiticos con el consiguiente incremento en el costo asistencial y uso irracional de los mismos. Adems al no reconocer el origen farmacolgico de la fiebre, las estadsticas nosocomiales sobre infecciones intrahospitalarias pueden verse distorsionadas (5). El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de fiebre por antibiticos en un servicio de internacin peditrico y describir las caractersticas clnico-evolutivas que presentaron esos pacientes.

Material y mtodo
Se realiz un estudio descriptivo en el que se incluyeron todos los nios ingresados a la Clnica Peditrica A del Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el 1 de agosto de 2000 y el 1 de octubre de 2003 con diagnstico de fiebre por antibiticos en el curso de su hospitalizacin. Los casos fueron identificados a partir del regis-

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Tabla 2. Caractersticas clnicas de la fiebre por antibiticos

Edad Antibitico Comienzo de la fiebre por antibiticos Das previos de antibiticoterapia Tipo de fiebre Frecuencia diaria Temperatura mxima 9 meses Cefuroxime Luego de 5 das en apirexia 11 das Intermitente 1 vez / da 39,0C 11 meses Ampicilina Luego de 4 das en apirexia 4 das Intermitente 3 veces / da 39,5C 6 das 15 meses Ampicilina 18 meses Ampicilina 2 aos Ceftriaxona Luego de 2 das en apirexia 10 das Intermitente 3 aos Ampicilina Luego de 6 das en apirexia 13 das Intermitente 3 veces / da 39,2C 3 das 4 aos Ampicilina 6 aos Penicilina

Fiebre desde Luego de 2 el ingreso das en apirexia No se puede determinar Intermitente 4 veces / da 39,5C 4 das 9 das Intermitente

Fiebre desde Luego de 3 el ingreso das en apirexia No se puede determinar Intermitente 2 veces / da 39,5C 4 das 11 das Intermitente 2 veces / da 38,2C 3 das Rota a clindamicina Apirexia en una semana

2 veces / da 1 vez / da 38,3C 3 das

Pasa a amoxicilina v/o

39,5C 3 das Rota a ampicilina Apirexia en 48 horas

Tiempo en realizar 4 das el diagnstico Conducta Remisin de la fiebre

Rota a Rota a Rota a clindamicina clindamicina clindamicina Apirexia en 24 horas Apirexia en 24 horas Apirexia en 24 horas

Rota a Rota a clindamicina clindamicina Apirexia en 24 horas Apirexia en 24 horas

Apirexia en 24 horas

tro de las denuncias formuladas al Centro Nacional de Farmacovigilancia N61 de la OMS. Se registraron los siguientes datos: edad del nio, sexo, motivo de ingreso, antibitico recibido, caractersticas de la fiebre (latencia o tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la nueva aparicin de la fiebre, temperatura mxima, frecuencia diaria), relacin con la administracin del antibitico, uso y respuesta a los antitrmicos, sntomas y/o signos acompaantes. Se midi el tiempo que se tard en realizar el diagnstico. Para este tem se utilizaron dos criterios diferentes dependiendo de la forma de aparicin de la fiebre: para los nios que reinstalaron fiebre luego de un perodo en apirexia, se consider el tiempo transcurrido desde el reinicio de la fiebre hasta que se realiz el diagnstico correspondiente y para los nios que no dejaron de hacer fiebre se consider el tiempo transcurrido desde que se consign en la historia clnica la sospecha de otra causa de hipertermia hasta que se lleg al diagnstico de fiebre por antibiticos. Se describi la conducta teraputica en la sala de internacin y la desfervescencia de la fiebre (tiempo que tard en normalizarse la temperatura axilar una vez suspendido el antibitico). Se calcul el porcentaje de pacientes con fiebre por antibiticos dentro de los que recibieron antibioticotera* Datos obtenidos del informe anual de la Clnica Peditrica A presentado y aprobado por el Consejo de la Facultad de Medicina.

pia con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se utilizaron medianas como medidas de tendencia central.

Resultados
En el perodo de estudio ingresaron 6.617 pacientes a la Clnica Peditrica A de los cuales 3.064 recibieron antibioticoterapia (*). De ellos, 8 pacientes presentaron fiebre por antibiticos lo que correspondi al 0,26% de la poblacin (IC 95% 0,12-0,54) (tabla 2). Las edades estaban comprendidas entre los 9 meses y los 6 aos con una mediana de 2 aos; cinco eran del sexo femenino y tres del masculino. Siete se encontraban hospitalizados por neumona, otro por osteomielitis. Los antibiticos utilizados fueron betalactmicos: ampicilina en cinco casos, penicilina, ceftriaxona y cefuroxime en los otros casos, respectivamente. La fiebre tuvo dos formas de presentacin: en seis nios, luego de un perodo variable de apirexia y con buena evolucin clnico radiolgica reaparecieron los picos febriles. El tiempo transcurrido desde que comenz a administrarse el antibitico hasta la aparicin de la fiebre (latencia) tuvo un mnimo de 4 das y un mximo de 13 das, con una mediana de 10. Tanto el tiempo mnimo como el mximo registrados corresponden al tratamiento con ampicilina. Los otros dos nios nunca dejaron de hacer fiebre a pesar de la buena evolucin clnica y paraclnica. Las curvas trmicas no siguieron ningn patrn es-

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pecfico, ni la fiebre guard relacin alguna con la hora de administracin del antibitico. En general la fiebre fue intermitente, con una temperatura axilar que volva a la normalidad diariamente. Se observaron muchas variaciones en la frecuencia con que aparecieron los picos febriles, de una a cuatro veces por da, en algunos momentos del da o en todos los turnos de enfermera, variando de un paciente a otro o incluso de un da para el otro en un mismo paciente sin un patrn especfico. Las temperaturas mximas registradas tambin fueron variables, con temperaturas por encima de los 39C en cinco nios. Los registros mximos fueron de 39,5C para cuatro nios; 39,2C; 39,0C; 38,3C y 38,2C para los otros pacientes, respectivamente. En todos los casos se administr ibuprofeno, logrndose normalizar la temperatura axilar por perodos variables de tiempo. La fiebre se present siempre en forma aislada sin sntomas acompaantes. Todos los nios presentaban una evolucin clnica favorable y fuera de la hipertermia el estado general era bueno. El tiempo transcurrido para llegar al diagnstico tuvo un mnimo de 3 das y un mximo de 6 das, con una mediana de 3,5 das. En los seis nios que reinstalaron fiebre, el diagnstico se realiz a los 3 das para cuatro de ellos y a los 4 y 6 das para los restantes. En los dos nios que persistieron febriles, el diagnstico se realiz al 8 y 9 da de antibioticoterapia pero la posibilidad de otra causa de hipertermia se plante al 4 y 5 da respectivamente por lo que en ambos casos se tardaron 4 das. Una vez planteado el diagnstico, la conducta en todos los casos fue suspender el antibitico involucrado y reemplazarlo por otro. Cinco nios estaban recibiendo ampicilina por va intravenosa. Cuatro rotaron a clindamicina y otro a amoxicilina por va oral. Al cabo de 24 horas todos entraron en apirexia. Uno de ellos present a las 72 horas una erupcin mculopapular no pruriginosa en miembros y cara, por lo que se suspendi tambin la clindamicina, desapareciendo la erupcin y mantenindose siempre en apirexia y sin antibiticos. Los nios en tratamiento con penicilina y cefuroxime tambin rotaron a clindamicina. En el primero, la fiebre se hizo ms espaciada y desapareci a los seis das. El segundo entr en apirexia en 24 horas. El nio con ceftriaxona rot a ampicilina y entr en apirexia a los 2 das. En ninguno de los ocho nios se reintrodujo el antibitico para confirmar el diagnstico.

Discusin
La temperatura corporal se mantiene dentro de un estrecho rango a travs de mecanismos fisiolgicos y conductuales. El centro termorregulador se encuentra loca-

lizado en el rea preptica del hipotlamo anterior. La fiebre es un incremento de la temperatura corporal causado por un desplazamiento hacia arriba del set point hipotalmico. Los pirgenos exgenos estimulan a los leucocitos para producir pirgenos endgenos (citoquinas, endotoxinas bacterianas) que liberados a la circulacin actan sobre el rea preptica del hipotlamo y a travs de la sntesis de prostaglandinas, monoaminas (norepinefrina y serotonina) y adenosn monofosfato cclico (AMPc) cambian el set point hipotalmico e incrementan la produccin o la conservacin del calor con aparicin de fiebre (2). En el caso de los frmacos, los mecanismos a travs de los cuales se produce fiebre no estn del todo aclarados. El hecho de que la mayora de las reacciones ocurran luego de varios das de exposicin al frmaco, sean independientes de la dosis, reaparezcan inmediatamente despus de la reintroduccin del frmaco y se acompaen algunas veces de eosinofilia, hacen pensar en una base alrgica.(4) Para los antibiticos, el mecanismo ms frecuentemente involucrado es la reaccin de hipersensibilidad de tipo III de la clasificacin de Gell y Coombs (2,8,10). Esta reaccin est mediada por una respuesta humoral, donde el frmaco o un metabolito del mismo determina la formacin de anticuerpos. El complejo antgeno-anticuerpo, junto a algunos factores del complemento, causan liberacin de pirgenos endgenos por parte de los leucocitos que desencadenan la fiebre (1,2). El producto antignico ms importante de la penicilina y derivados, considerado como el determinante mayor, es la fraccin peniciloil que se forma al abrirse el anillo betalactmico. Los determinantes menores incluyen la molcula intacta y el peniciloato. Los trminos determinante mayor y menor se relacionan a la frecuencia con que parecen formarse los anticuerpos contra dichos haptenos, pero no a la intensidad de la reaccin que puedan provocar. Las reacciones de hipersensibilidad aparecen con cualquier formulacin de la penicilina, no existiendo datos de que una penicilina difiera de otra en su capacidad para producir reacciones adversas (11). Las cefalosporinas presentan tambin reacciones de hipersensibilidad muy frecuentes e idnticas a las causadas por las penicilinas, lo que se relaciona con la estructura betalactmica compartida por ambos grupos de antibiticos. Tampoco en este grupo existen evidencias de que alguna cefalosporina individual tenga mayor probabilidad de sensibilizar que otras (11). La fiebre por frmacos puede ocurrir en cualquier momento luego de iniciado el tratamiento, pero lo ms frecuente es luego de una a dos semanas (8). En el caso de los antibiticos, habitualmente ocurre entre el 7 y el 10 da de tratamiento (4,10).

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En estos nios el tiempo transcurrido de antibioticoterapia previo a la aparicin de la fiebre fue entre 4 a 13 das, con una mediana de 10. Como regla general, cuanto ms prolongado sea el perodo de administracin de un frmaco, ms probabilidades tiene el paciente de desarrollar una reaccin de hipersensibilidad (5). Otra caracterstica de la fiebre por hipersensibilidad a los frmacos es que suele ocurrir en pacientes alrgicos (1,5) . Ninguno de estos pacientes haba recibido previamente el antibitico sensibilizante ni tena antecedentes de alergia a otros frmacos. No existe un patrn especfico en la curva trmica para identificar a una fiebre por antibiticos (1,2,4). Puede alcanzar valores altos (40 oC) (9) y ser constante, remitente (variable pero con temperatura siempre elevada) o intermitente (fiebre con temperatura que vuelve diariamente a la normalidad) (1). Las curvas trmicas de los nios presentados fueron variables, con fiebre habitualmente intermitente y con una temperatura mxima por encima de los 39C para cinco de ellos. El elemento de sospecha clnica principal es que el paciente se ve inapropiadamente bien para la magnitud de la temperatura axilar que presenta (5). Para los antibiticos, esta fiebre alta no condice con la buena evolucin clnica y/o paraclnica del proceso infeccioso en curso. Otra caracterstica de valor diagnstico es la bradicardia relativa, es decir, una disociacin entre el pulso y la temperatura. Habitualmente, cuando la temperatura corporal aumenta, se produce tambin un incremento en la frecuencia cardaca. En la fiebre causada por frmacos puede existir una disociacin entre el pulso y la temperatura axilar que debe poner en alerta al mdico sobre la posibilidad de un proceso inducido por frmacos (5,13). Los criterios de inclusin para valorar una bradicardia relativa son que la temperatura axilar sea mayor a 39C y que se tomen simultneamente el pulso y la temperatura axilar. Los criterios de exclusin comprenden pacientes recibiendo medicacin betabloqueante, pacientes con arritmias, bloqueo cardaco de segundo o tercer grado o con ritmo por marcapasos y trastornos que se acompaen de bradicardia relativa (legionelosis, psitacosis, fiebre Q, fiebre tifoidea, paludismo, leptospirosis, fiebre amarilla, fiebre por dengue, lesiones del sistema nervioso central, linfomas, etctera) (9). El registro de la frecuencia cardaca no figuraba en las historias clnicas analizadas durante la fiebre. En algunos casos la hipertermia puede acompaarse de una erupcin cutnea petequial o urticariana, habitualmente pruriginosa, que de estar presente ayuda al diagnstico de fiebre por frmacos (2,5). Suele ser de distribucin simtrica, respetando la cara pero involucrando palmas y plantas (5). Tambin pueden aparecer escalofros (sobre todo luego del uso de antitrmicos), cefaleas o mialgias. En nin-

guna de las historias clnicas analizadas aparecen alguno de estos sntomas o signos acompaantes. Algunos datos de laboratorio; como la leucocitosis con desviacin a izquierda, la eosinofilia, el aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, de la inmunoglobulina E y de las transaminasas hepticas; pueden apoyar tambin el diagnstico pero no siempre estn presentes (5,8,9). Cuando se realiza el diagnstico de fiebre por antibiticos el tratamiento consiste en discontinuar el agente sensibilizante (1,2,8). La opcin ms segura es rotar a otro grupo de antimicrobianos que cubra el o los grmenes involucrados pero sin tanta capacidad sensibilizante como la eritromicina, clindamicina, aminoglucsidos y vancomicina que muy raramente causan fiebre (5). En seis de los nios analizados se rot a clindamicina con desaparicin de la fiebre. Una segunda opcin es rotar dentro del mismo grupo de antibiticos a un miembro de otra clase. En el caso de los betalactmicos, dada la similitud en la estructura de las penicilinas y las cefalosporinas, los pacientes que son alrgicos a una clase de agentes pueden manifestar reactividad cruzada cuando se administra un miembro de la otra clase. Estudios inmunolgicos demostraron reactividad cruzada de hasta en 20% de los pacientes, mientras que estudios clnicos mostraron una frecuencia del 1% (11) . El nio que vena recibiendo ceftriaxona rot a ampicilina. No se dio reactividad cruzada y entr en apirexia. La tercera opcin utilizada fue el cambio de ampicilina intravenosa a amoxicilina va oral. La medicacin que produce fiebre cuando se da intravenosa habitualmente tambin causa fiebre cuando se da va oral, aunque con menor frecuencia (5). En este caso el resultado fue favorable, si bien la estructura qumica de estos dos antibiticos difiere slo en un radical. La rpida resolucin de la fiebre al discontinuar el agente sensibilizante es una caracterstica constante de la fiebre por hipersensibilidad a los frmacos y confirma el diagnstico. Habitualmente la temperatura vuelve a la normalidad en un plazo de 48-72 horas pero en algunos casos puede persistir algunos das ms (1,8). Para los antibiticos betalactmicos, como la ampicilina o penicilina, la resolucin puede ser an ms rpida, en 24 a 36 horas (10). En estos nios, seis pacientes haban normalizado la temperatura axilar al cabo de 24 horas, uno al cabo de 48 horas y el otro al cabo de 6 das. La confirmacin diagnstica definitiva de la fiebre por frmacos se obtiene al reintroducir el frmaco sensibilizante que determina la reaparicin de la fiebre (1,2), habitualmente de forma ms rpida y con valores ms altos que los observados anteriormente. Es un procedimiento que no se realiza cuando el diagnstico es evidente y que incluso est contraindicado en las reaccio-

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nes febriles que se acompaan de efectos adversos graves (1). En ninguno de los pacientes estudiados se reintrodujo el antibitico para confirmar el diagnstico. Reconocer a tiempo el probable origen farmacolgico de una fiebre es beneficioso para el paciente al evitar el riesgo de reacciones adversas ms graves y la incomodidad de pruebas diagnsticas innecesarias para determinar el origen de la misma. Pero tambin es beneficioso para la institucin hospitalaria ya que, a veces, los exmenes paraclnicos que se realizan buscando otros diagnsticos no solo prolongan el tiempo de internacin sino que aumentan el costo asistencial (5). En las historias analizadas es difcil determinar en cunto tiempo se prolong la internacin antes de sospechar el diagnstico. Salvo en un nio en el que se tardaron 6 das, en los otros, una vez descartadas las posibles complicaciones, el diagnstico se plante rpidamente. La prevalencia hallada de fiebre por antibiticos en los nios hospitalizados que recibieron antibioticoterapia fue del 0,26% en el perodo de estudio. Corresponde a un sector de internacin donde se hospitalizan los nios con empiema paraneumnico que requieren antibioticoterapia prolongada. Este factor puede sesgar la muestra, pero tambin puede ocurrir que otros sectores del hospital hayan presentado nios con este diagnstico y no fueron incluidos en el estudio. Esto podra explicar la baja frecuencia hallada. Sin embargo se trata de la primera comunicacin de una serie de casos a nivel nacional. El diagnstico de fiebre por frmacos es clnico, basado en la observacin. La clave para realizarlo oportunamente es considerarlo siempre en un paciente con buen estado general, que est recibiendo por ms de una semana una medicacin sensibilizante y en quien no queda claro el origen de la fiebre (2,8).

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Correspondencia: Dra. Stella Gutirrez. Bulevar Artigas 2524/101. Montevideo, Uruguay E-mail: maressol@chasque.apc.org