Marcadores de injria coronariana

Anatomia da Irrigao do Miocrdio

Manifestaes Clnicas
. Caractersticas da dor . Sintomas associados

Possveis marcadores

Tempo X Leso

Triagem Cardaca
Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico cl nico: tor cica, altera

ECG (Eletrocardiograma) (Eletrocardiograma)

Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Bioqu micos: CKTroponin I, Mioglobina

Dor torcica
Na Inglaterra: 500.000 atendimentos por ano, nos setores de emergncia
(Emerg Med J 2001;18:11-4)

Diagnstico Diferencial
Tromboembolismo pulmonar Pericardite Disseco artica Doenas esofgicas Doenas pleurais Doenas msculo esquelticas Doenas emocionais

Nos EUA: 5.000.000 de indivduos com dor no peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocrdica
(J Am Coll Cardiol 2000;35:825-80)

No Brasil: estima-se um quantitativo de 4.000.000 de atendimentos anuais por dor torcica

(Arq Bras Cardiol 2002;79,supl II)

Diagnstico de IAM
O diagnstico inicial de IAM feito por uma combinao de sintomas, achados no exame fsico e alteraes do ECG caractersticas. Em 49-76% os pacientes com IAM os ECGs no ajudam no diagnstico. A confirmao do IAM depende, muitas vezes da deteco de marcadores bioqumicos.

Figura 2 - Histria do desenvolvimento dos marcadores bioqumicos na Sndrome Coronariana Aguda (IAM)
1950
TGO EM IAM

1960
CK EM IAM (ATIVIDADE ENZIMTICA)

1970

ELETROFORESE PARA CK E LDH IMUNOINIBIO PARA CK-MB RIA PARA MIOGLOBINA CRITRIOS DA OMS PARA IAM CK-MB MASSA ANTICORPO MONOCLONAL PARA CK-MB cTnT EM IAM

1980

1990

cTnT EM ANGINA INSTVEL cTnI EM IAM

ISOFORMA PARA TRIAGEM

2000

cTnT E cTnI PARA ESTRATIFIO DE RISCO

Enzimas cardacas
Aspartato Transaminase (AST) - TGO Desidrogenase Lctica ( LDH) Creatino Quinase total (CPK ou CK)
Creatino Quinase Isoenzima MB (CKMB)
CKMM - Msculo esqueltico (97-3%) CKMB - Miocrdio (80-20%) CKBB - Crebro.

LDH
uma enzima importante no acompanhamento do quadro e no diagnstico do infarto tardio.
Quando no se dispe de marcadores + sensveis/especficos

AST
uma enzima em desuso no perfil enzimtico cardaco, devido sua baixa especificidade. Apesar disso est aumentada em 97% dos casos de IAM. pico em 16/24 horas, com incio aps 6/8 h Normaliza aps 3/5 dias.

Pico de LDH tardio e normalizao lenta em relao CK. Pico de 24 a 48 horas aps o episdio agudo, com incio do aumento em 8/12 horas. Normalizao aps 7 dias ou mais Sobe em mdia 3 a 4 vezes o normal, podendo chegar at a 10 vezes.

Creatino Kinase
Stios fisiolgicos: Msculo esqueltico, miocrdio, crebro, intestino, estmago, bexiga Aumento de 4 a 6 hs aps IAM
Pico 24 a 36 hs Durao de 36 a 48 hs

CK Frao MB
A CKMB comea a subir 6 horas aps o episdio agudo. Pico em 3-8 horas e normaliza aps 3 dias.
Faz o maior pico relativo 10 a 25 x LSR 10-24 hs 10-30% da atividade da CK total no IAM tpico.

Desvios esprios
Leses de tecido muscular estriado esqueltico ou cardaco. Esforo fsico prolongado e/ou intenso Ps-parto, ps trauma, injees, cirurgias,drogas ,cateterismo, eletrochoque.

Aumento de 6 a 12 xx o normal
Sensibilidade: 93-100% no pico (24 hs??) Especificidade: 57 a 88%

Relao CK total CK MB
CK-MB em duas dosagens sucessivas ou o dobro do valor de referncia: Critrios de IAM
ndice Relativo de CK: 100 x CK-MB CK-

Marcadores bioqumicos de IAM Antigamente...

CK

ndice Relativo
<4%: Leso muscular 4-25%: IAM >25%: Macroenzimas
ac

liar ava 6h -1 s 12 ima enz tempo i ar Ser o no cim rs

Evoluo enzimtica Evolu enzim

Oh CK CK-MB CKLDH

6h

24h

48h

72h

125 938 249 185 122 38,3 112,3 12,5 7,8 3,2 188 257 685 1243 789

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO MIOC Moderno diagnstico diagn

CK-MB MASSA
Sensvel Especificidade superior a CPK Elevao : 4-8 horas Pico : 24 horas Normalizao : 72 horas

CKtotalativ CKMBmassa Troponinas T e I Mioglobina

Diagnstico de Reinfarto
vida curta comparada a Troponina

Elevado em leses de msculo esqueltico, miocardite, choque, PTCA

Troponinas
Protena do complexo de regulao miofibrilar Subunidades T , I e C Troponina I
Maior uso em nosso meio

Alta especificidade e sensibilidade Elevao : 4-12 horas Pico : 24 horas Normalizao : 10 14 dias
Nveis de 0,1 a 0,2 ng/ml

Seriar a determinao
admisso, 4, 8 e 16 horas

Troponinas
Injria no miocrdica
Rabdomilise Distrofia muscular (Tn fetal) Polimiosite Insuficincia renal Pacientes em dilise

Troponina I
No expressa em msculo esqueltico humano durante o desenvolvimento fetal, aps trauma ou durante regenerao da musculatura esqueltica. altamente especfica para o miocrdio.

Mioglobina
Pico plasmtico: em 1 a 3 horas
Peso molecular: 17.800 D

Recomendaes para marcadores de leso miocrdica

Mioglobina:
precoce, no especfico, no auxilia na triagem quando ECG sem supra ST; indicado p/ reperfuso ps tromboltica

Durao: < 24 horas Pequena especificidade Uma medida isolada de mioglobina, com um ECG no-diagnstico, no deve ser confivel para fazer diagnstico de IAM. Alto valor preditivo negativo aps 4 horas

CK-MB:
CK-MB massa melhor que atividade; valor prognstico em IAM

Troponina T ou I:
diagnstico tardio, especificidade, prognstico

Marcadores bioqumicos de IAM Atualmente...

ABORDAGENS TERAPUTICAS
Reduzir chance de recorrncia
Repouso, controle PA, -bloqueio.

Promover Vasodilatao
Nitratos, bloqueadores de canais de clcio.

Reperfuso (ocluso total)

Tromblise, angioplastia

Prevenir trombose
Antiagregante plaquetrio, antitrombnico

Remodelamento
Inibidores da ECA...

Tratar e prevenir complicaes da isquemia / necrose

-bloqueadores, antiarrtmicos