Fisiologa del Trabajo de Parto. El Parto en Presentacin de Vrtice.

Dra. Karla Rubilar B. Dr. Scrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina . Campus Oriente. Universidad de Chile.
1

Determinismo del parto

Mecanismo... Desconocido

Historia e Hiptesis del parto

Hiptesis:
El embarazo exitoso en mamferos dependera de la accin de la Progesterona para la mantencin de la inactividad uterina. Apoyo cientfico 1. 2. 3. Supresin de Progesterona Quirrgica, Farmacolgica o natural, precede al inicio trabajo de Parto Existen bajos Niveles de Progesterona hacia el fin del embarazo. La Administracin Tarda de Progesterona en el embarazo.... Lo prolonga.

En la mujer y los primates

LA SUPRESION DE PROGESTERONA NO PRECEDE AL INICIO DEL T DE PARTO.

Sus niveles slo disminuyen con el alumbramiento

(lugar de prod de Progesterona).

Teoras del inicio del Parto

1. 2. 3. Supresin de la mantencin del Embarazo. Teora de la induccin del parto por terotoninas. Teora de la Seal fetal El feto maduro enviara una seal inicial de t rabajo de Parto, interesante pero.. Sin aval cientfico.

Trabajo clsico de Liggins 1967

Demuestra en ovejas que el feto proporciona una seal de inicio del Trabajo de parto.

Trabajo de Liggins 1967

1. La suprarenelectoma o hipofisectoma fetal prolonga el embarazo.

2.

En la oveja madre estos procedimientos, no altera t de P.

3.

La adm de ACTH o cortisol al feto produce Partoprematuro.

4.

Todos estos eventos llevan a la disminucin de la Pg y a la disminucin de la inactividad uterina

Diferencias con la mujer

1. No existe un pick de cortisol fetal.

2. La infusin de ACTH no produce Parto Prematuro.

3. Tratamiento con glucocorticoides se asocia con disminucin de los Estrogenos por inhibicin de la hipofisis fetal.

Diferencias con la mujer

1. Las glandulas Suprarrenales de la oveja no producen precursores de Estrogenos placentarios como el Humano. En Humanos no existe expresin de 17a OH asa Formacin de Progesterona Intrauterina en el Trabajo de Parto es 20 veces mayor en ovejas Los niveles plasmticos de Progesterona en oveja son ms bajos que en el ser Humano.

2. 3.

4.

Mecanismo Potencial TGFb

Factor de crecimiento transformador b
Este actuara en las clulas endometriales anulando la accin de la Progesterona produciendo inactivacin uterina.

Sera un antiprogestgeno selectivo endgeno que anulara su accin mediante un proceso de genes independientes del receptor de Progesterona.

Teora de la Seal fetal.

1. 2. 3. 4. Agenesia de hipfisis Anencefalia Hipoplasia suprarrenal Dficit de Sulfatasa Placentaria

Se asocian a embarazo prolongado, pero no siempre.

Esto sera por un dficit en la formacin de Estrogenos placentarios ms que a la secrecin defectuosa de cortisol por las suprarrenales.

Fase 0 del Parto

1. Fase de inactividad uterina 2. Es el 95% del embarazo 3. La fibra es refractaria a la ocitocina 4. Cuello firme y rgido 5. Acortamiento cervical 24 - 26 semanas del embarazo hay mayor riesgo de Parto prematuro.

Fase 1
Despertar uterino. Se reestablece la capacidad de las clulas miometriales para regular la concentracin de calcio citoplasmstico. Aumento de sensibilidad a las Uterotoninas. Aumento Gap junction. Cuello madura.

Fase 1
Modificaciones:
Aumento receptores de ocitocina miometriales Aumento GAP junction clulas miometriales. Irritabilidad Contracciones Uterinas Formacin del segmento inferior Ablandamiento y maduracin cervical

Fase 2
Sinnimo de trabajo de parto ( Trabajo de Parto )

Dividido en 3 estadios del Trabajo de Parto

Establecida la fase 1 actan gran cantidad de Uterotoninas.

Fase 3
Recuperacin postparto Involucin uterina Recuperacin de la fertilidad ( Williams 1993)

Uterotoninas vs Uterorelajadores
Uterorelajadores
- Progesterona

- Inhibina

Uterotoninas vs Uterorelajadores
Uterotoninas
Facilitadores Cortisol , E2 Prostaglandinas TGF b Estimulantes Prostaglandinas Ocitocina

Iniciacin del Parto

protena especfica progesterona progesterona libre desestabiliza lisosomas fosfolipasa A2 GPL Ac. araquidnico prostaglandinas

Trabajo de Parto

Definicin parto:
Conjunto de Fenmenos fisiolgicos que tienen por objeto, la expulsin de un feto viable a travs del canal y genitales maternos.

Etapas del Trabajo de Parto

1. - Perodo de dilatacin (1 etapa) 2. - Perodo expulsivo (2 etapa) 3. - Alumbramiento (3 etapa)

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Contracciones uterinas Pujos maternos

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas
- TONO,
la presin ms baja registrada entre las contracciones

- INTENSIDAD (AMPLITUD), - FRECUENCIA

aumento en la P IU con cada CU

n de contracciones producidas en 10min.

- INTERVALO, el tiempo entre los vrtices de dos contracciones . - ACTIVIDAD UTERINA, intensidad x frecuencia, se expresa en
mm Hg por 10min o Unidades Montevideo

Intervalo

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas

Durante las 30 primeras semanas de gestacin. Tono uterino : 3 8 mm Hg Actividad Uterina < de 20 U. Mont

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas Tipo a:
De poca intensidad 2 4mmHg localizadas en pequeas reas del tero frecuencia es aprox. 1 contraccin/min. No son percibidas por la mujer grvida ni por la palpacin abdominal.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas Tipo b: de Braxton Hicks. Intensidad aprox. de 10 15 mm Hg Se propagan en un rea ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal como un endurecimiento indoloro de su tero Frecuencia : 1/ hora . aumenta con el embarazo.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas En expulsivo:
Frecuencia de 5/ 10min Intensidad hasta 47 mm Hg Actividad uterina de 235 U. de Montevideo Tono promedio de 12mmHg.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas

Origen:
Marcapaso : zona donde nace la contraccin, en el tero humano grvido existen 2 en cuernos, derecho e izquierdo, predomina el lado derecho.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas

Propagacin:

Desde el marcapaso hacia el resto del tero y lo invade en 15 seg.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas Coordinacin:

Cuanto ms lejos del marcapaso este situada el rea, menor es la duracin de la fase sistlica.

El vrtice se alcanza simultneamente en todas las partes del tero

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas

Triple gradiente descendente (TGD)

1. - La propagacin descendente 2. - La duracin de la fase sistlica es mayor en las partes altas del tero 3. - La intensidad es mayor en las partes altas del tero

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de las contracciones uterinas
En resumen:

La contraccin de las partes del tero cercanas al marcapasos, comienza primero, es mas fuerte y dura ms, en consecuencia las partes bajas ceden y son distendidas por las contracciones.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de Pujos Maternos Son contracciones de los msculos espiratorios de pared torcica y abdominal (rectos anteriores, oblicuos y transversos). Durante el perodo expulsivo refuerzan la propulsin fetal causada por las contracciones uterinas.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

Caractersticas de Pujos Maternos

- Pujos espontneos:
Pujo fisiolgico, aparece normalmente cuando la dilatacin cervical es completa, este deseo es provocado por la distensin de la vagina, vulva, y perin, causada por la presentacin que progresa en el canal del parto.

Fenmenos Activos del T. de Parto:

El umbral de distensin para desencadenar el pujo espontaneo es de aprox. 35 mmHg. No se producen cuando el tero est relajado, sino que nicamente durante la cima de una contraccin. Amplitud 60 mm Hg: sumados a la intensidad de la contraccin (48mmHg) y al tono uterino (12mmHg) elevan la P. uterina a un valor total de 120mmHg

Fenmenos Activos del T. de Parto:

- Pujos dirigidos:
Conducidos por quin atiende el parto. Se dice a la madre que cierre la boca y puje fuerte, sostenida y prolongadamente durante el mayor tiempo posible.

Percepcin de Contracciones por Palpacin Abdominal

Debe alcanzar el umbral de percepcin y depende de: tono uterino, espesor de la pared abdominal, cantidad de liquido amnitico y de la experiencia del examinador. Valor promedio es de 10 mm Hg por encima del tono normal.

Percepcin de Contracciones por Palpacin Abdominal

La intensidad:
0 : Corresponde a la presin < de 15mmHg + : Corresponde a 15 a 25mmHg en general dura < de 30seg. ++ : 30 a 50mmHg y dura aprox. 45seg. +++ : Ms de 50mmHg y dura ms de 60seg.

Dolor
Se debe principalmente a la distensin que producen las contracciones en el canal del parto, normalmente el proceso contrctil del miometrio es indoloro. Se localiza al comienzo del parto en el rea abdominal luego se irradia hacia la pelvis (zona lumbar o sacra) y durante el perodo expulsivo en el area Perineal.

Dolor
Caractersticas ptimas:
invadir todo el tero Poseer el TGD Intensidad de la contraccin debe alcanzar valores entre 25 y 45 mmHg Intervalo entre vrtices debe oscilar entre 2 a 4min. Relajacin debe ser completa

Fenmenos Pasivos del Trabajo de Parto

Formacin del segmento inferior
Corresponde a la regin stmica del tero no grvido, con cada contraccin se estiran las fibras del segmento inferior, lo que se acompaa de adelgazamiento a ese nivel desde arriba hacia abajo, se puede apreciar por el TV.

Cambios cervicales Borramiento y dilatacin

Se inicia con el cambio de posicin de posterior hacia anterior centrndose en la vagina. Durante cada contraccin el cuerpo se acorta y ejerce una traccin longitudinal hacia arriba, sobre el cuello causando su borramiento y dilatacin. El progreso de la dilatacin no es regular en el tiempo.

Mecanismo como las CU dilatan el cuello y forman el segmento inferior

Fenmenos Pasivos del Trabajo de Parto

Expulsin del tapn mucoso
Debido a los cambios mencionados, el moco cervical se desprende habitualmente 24 a 48hrs antes del comienzo T de parto

Formacin de la bolsa de aguas

Se forma durante el desprendimiento de las membranas ovulares. Protruyen a travs del canal de parto ejerciendo accin de cua dilatante

Descenso y expulsin fetal Alumbramiento Hemostasia uterina post-alumbramiento

1.- Perodo de dilatacin (1 etapa):

Desde el comienzo del trabajo de parto hasta los 10cm de dilatacin del cuello, el que desaparece de la vagina El T. de parto comienza: - 2 o ms CU dolorosas /10min/ + 30seg.

- Cuello est centrado, con cierto grado de borramiento y por lo menos 1 cm de dilatacin. Difiere en multparas y primigestas

1.- Perodo de dilatacin (1 etapa):

Se divide en 2 fases:
Latente: Desde el comienzo de las CU regulares hasta el comienzo de la fase activa. La duracin en nulparas es de 6 horas con + 4 y en multparas de 5 a hrs con +4 Activa: Comienza a 3 a 4 cm. de dilatacin, cuando la tasa de dilatacin cervical comienza a cambiar rpidamente. Su duracin en nulparas es de 4hrs. + 2hrs. y en multparas de 2hrs + 2hrs Anormal Fase latente mas de 20hrs, en nulparas o + de 14hrs en multparas, o si la dilatacin cervical no avanza en un perodo de 2hrs en fase activa.

2.- Perodo expulsivo (2 etapa):

Desde la dilatacin cervical completa hasta que el feto es completamente expulsado.

En este perodo a la presin ejercida por la contraccin uterina se le suma la presin desarrollada por los pujos maternos.

3.- Alumbramiento (3 etapa):

Se extiende desde la salida del feto, hasta la completa expulsin de la placenta y las membranas. Habitualmente se produce en los 10 primeros minutos despus del parto.

Parto en presentacin ceflica

Modalidad de vrtice

Generalidades
Present. Ceflica : 95%. Vrtice : 99% de las ceflicas. La ms eutcica. Frec de las Variedades de posicin: OIIA OIDP OIIP OIDA

MECANISMOS DEL PARTO

Primer tiempo:
Acomodacin al estrecho superior de la pelvis
Se orienta al dimetro ms conveniente. Modifica su actitud orientndose en oblicua preferentemente a izquierda. Con la CU la cabeza se flecta debido a que la frente choca con la pelvis haciendo contrapresin de abajo hacia arriba.

Dg:

Cabeza en el I plano. Sutura en el dimetro oblicuo Lambda cercana a la linea innominada. Con la cabeza en el II plano, se inicia 2 tiempo

2 Tiempo: Descenso y encajamiento

Primer tiempo

2 Tiempo .

2 Tiempo: Descenso y encajamiento

Para descender no necesita cambiar de actitud u orientacin. Ya que todos los dimetros son iguales.
Puede ser sincltico (sutura sagital a = distancia Pubis/promontorio) o Asincltico anterior o posterior.

Dg: Cabeza encajada con ecuador sobrepasando el E Superior.

Encaje profundo: IV Plano o E+4

3 Tiempo: Acomodacin al E inferior por rotacin interna ( 1t de los Hombros)

La Sutura Sagital se coloca en un diametro A-P. Rota 45 90 para colocarse OP u OS. Ya realiz: Encajamiento. Flexin. Rotacin, Simultneamente. Su rotacin es helicoidal o progresiva. Dg : Sutura Sagital A-P Lambda pudis o Coxis No se puede tocar E citicas.

Inicio del desprendimiento de la Cabeza Fetal

4 tiempo: Desprendimiento de la cabeza (2 t de los hombros)

OP : 98.5% OS : 1,5% Hay 2 fases 1- Hiperflexin Retropulsin del Coxis Dilatacion del anillo Vulvar. 2- Mov.cornada

5 Acomodacin de hombros al E Inf (A-P)

4 tiempo y 2 de los Hombros

5 Tiempo

6 Tiempo

Desprendimiento

Rotacin Externa

6 Tiempo