Ciruga

Objetivos

Preoperatorios Mantener o aumentar las reservas. La mitad de los pacientes que ingresan a los hospitales est desnutrida; por lo tanto, la valoracin preoperatoria y la nutricin deben destacarse a fin de prepararse para estrs quirrgico, cicatrizacin de la herida, hemorragia y deshidratacin potencial (Patel, 2005). Algunos autores sugieren una carga intravenosa de glucosa/potasio en individuos no diabticos y sin problemas respiratorios para su preparacin preoperatoria. Identificar riesgos de episodios cardiacos despus de la operacin, que son frecuentes y costosos (Maddox, 2005). Vigilar a los pacientes con obesidad patolgica. Los tejidos grasos no son resistentes a las infecciones; son difciles de suturar y es posible la dehiscencia. Se necesita ms anestesia en la morbilidad por obesidad y adems es difcil salir de ella. Debe instituirse una prdida de peso controlada antes de la intervencin siempre que sea posible. La glucosa srica elevada a la admisin es un factor preciso que anticipa infeccin posoperatoria, duracin de la estancia y mortalidad (Bochicchio y cois., 2005). Es importante reducir la hiperglucemia. Posoperatorios Restituir las reservas de nutrimentos, como protena y hierro perdidos por hemorragia u otras fuentes. Reponer las vitaminas y minerales importantes (vitamina C, se recomiendan cantidades de 100% a 200%; vitamina K, zinc y vitamina A). Corregir los desequilibrios de lquidos, sodio, potasio y otros electrlitos. Promover la cicatrizacin de la herida. La herida quirrgica tiene prioridad durante los primeros cinco a 10 das; la fuerza de tensin liega al mximo a los 40 a 50 das. Indicar mayor inmunonutricin cuando sea necesario para proporcionar una cantidad suficiente de protenas y energa para conservar la funcin muscular; estimular y proteger los entero* citos al tiempo que se limita la translocacin bacteriana; mantener la funcin bacteriana tan normal como sea posible; evitar o compensar alteraciones en la respuesta inmunitaria. La arginina desencadena hormonas anablicas (p. ej., insulina, hormona del crecimiento) y acelera la cicatrizacin de heridas (Zaloga y cois., 2004; Basu y Liepa, 2002). La arginina es importante para el crecimiento, cicatrizacin de heridas, fundn cardiovascular, funcin inmunitaria, reacciones inflamatorias, metabolismo de energa, funcin del ciclo de la urea y otros procesos metablicos (Zaloga y cok., 2004) . Si bien es un tanto controversial. puede ser til seleccionar un producto de alimentacin con sonda y fortalecimiento inmunitario para operaciones GI. Atender necesidades especiales como fiebre, traumatismo, embarazo y crecimiento en lactantes y nios. Impedir infecciones y sepsis, que pueden ocurrir en ms de 10% de los casos quirrgicos. vitar la broncoaspiracin, una importante causa de neumona y- la complicacin ms grave de la alimentacin con sonda enteral. Ya no deben indicarse los mtodos tradicionales de vigilancia clnica, como las tiras de oxidasa de glucosa y el colorante azul de alimentos; se recomienda la evaluacin de los volmenes gstricos residuales (McGave y cois., 2002). Minimizar la prdida de peso, que no es obligatoria. Evitar o corregir los trastornos nutricionales proteinicosenergticos. Intervencin Preoperatorios Adoptar una dieta rica en protenas/energa. La nutricin entera] peri operatoria es ms efectiva que la nutricin posoperatoria (Grimble, 2005). Recurrir a la alimentacin con sonda o nutricin parenteral total (total parenteral nutrition, TPN) si se requiere. La nutricin entera! es efectiva, supone menos riesgos que la nutricin parenteral, disminuye las tasas de infeccin y reduce la estancia en la unidad de cuidados intensivos y el hospital en pacientes gravemente enfermos (Grimble, 2005). Si el sujeto es obeso, se emplea una dieta baja en energa que incluya carbohidratos adecuados para que las reservas de glucgeno y las protenas protejan la masa corporal magra. la glucosa srica elevada al momento de la admisin es un factor adecuado de prediccin de infeccin posoperatoria, duracin de la esian- cia y mortalidad (Bochicchio y cois., 2005). Asegurar que el consumo de vitaminas C y K y zinc sea adecuado. Los esquemas de limpieza intestinal suelen consistir en una dieta lquida por 24 a 48 horas antes de la exploracin, lo que a menudo se relaciona con un cumplimiento inadecuado; ofrecer a los pacientes un

desayuno regular; adems, una comida baja en residuos antes de la limpieza intestinal con solucin oral de fosfato de sodio puede aceptarse y tolerarse mejor (Scott y cois., 2005). Restringir en forma gradual la dieta a lquidos claros y despus a NPO, nada por la boca. Posoperatorios Inmediatamente despus de la operacin, infundir glucosa, insulina o electrlitos segn se requiera (Bossingham y cois., 2005). A medida que el tratamiento progresa, la dieta tambin debe hacerlo, segn se tolere, a una combinacin de lquidos y slidos (Travis y Barr, 1997), Si la alimentacin oral no es posible, indicar la nutricin enteral. Iniciar con alimentacin con sonda 12 a 18 horas para reducir la sepsis y las complicaciones. Por lo general, el intestino puede tolerar la alimentacin temprana (Lucha y cois., 2005; Martin y cois., 2005; Cabor y cois., 2005). I.a nutricin enteral total se tolera bien, incluso en la pancreatitis, y la alimentacin gstrica es aceptable para la mayora de los pacientes (Marck y Zaloga, 2004; Marek y Zaloga. 2003). Cuando sea necesario por compromiso GI prolongado o sndrome de asa corta, usar TPN. La inmunonutricin parenteral se acompaa de mayor riesgo, pero puede ser eficaz en grupos selectos de pacientes en quienes la nutricin enteral es problemtica (Grimble, 2005). Una dieta equilibrada y completa con una mezcla de nutrimentos es mejor. Los complementos excesivos de vitaminas y minerales no aumentan la tasa de cicatrizacin; en realidad, el zinc y el hierro son nutrimentos bacterianos y los excesos pueden ser dainos. Los lpidos intravenosos pueden ser perjudiciales debido a los efectos proinflamatorios de los cidos grasos omega-6. Los cidos grasos omega-3 son antiinflamatorios; el aceite de oliva tambin se encuentra en estudio por sus efectos benficos (Grimble, 2005). Despus de un procedimiento GI programado, la alimentacin posoperatoria temprana suele ser segura y efectiva, lo que resulta en una hospitalizacin ms breve respecto de la alimentacin tradicional. Tambin se reducen los costos y la morbilidad (Braga y Gianoui, 2005). Los productos con glutamina reforzada tienen utilidad, sobre todo en sujetos desnutridos (Grimble, 2005). Los complementos de granulos de glutamina con la alimentacin oral o sonda apoyan la restitucin de glutamina, promueven la sntesis de protenas, inhiben la descomposicin protenica, mejoran la cicatrizacin de heridas y reducen la estancia en el hospital (Pengy cois., 2005). Con un mayor apetito y Capacidad de mantener una dieta oral, hay que ofrecer ms lquidos e incluir fuentes de protenas, zinc y vitaminas A y C para la cicatrizacin de la herida. Puede ser necesario usar 25 a 45 kcal/kg y 1 a 1.5 g protena/kg (Reid, 2004); esto vara segn sean la extensin de la operacin y el grado de catabolismo, dado que pueden ocurrir prdidas de 5 a 15 g de nitrgeno al da. Un anlisis de estudios clnicos que usaron frmulas enterales con arginina sugiere beneficios sin efectos peijudiciales (Zalogay cois., 2004). Las fuentes alimentarias de arginina incluyen camarones, carne molida de res magra, semillas de calabaza, garbanzos, queso cottage, cacahuates y leche de soya; usar cuando sea posible adoptar una dieta oral. La hiperglucemia se vincula con riesgos de cicatrizacin deficiente de la herida, mayor susceptibilidad a las infecciones y prdida de los nutrimentos administrados por glucosuria (Hoogwerf, 2001). Atender con cuidado a los pacientes con hiperglucemia porque suelen presentar complicaciones. Los resultados adversos se relacionan con complicaciones diabticas preexistentes, en particular enfermedad ateroesclertica, nefropata y neuropata perifrica y autnoma (Hoogwerf, 2001). Los equilibrios electrolticos son frecuentes despus de una operacin.

Sepsis
Objetivos Tratar la infeccin o drenar el sitio local cuando sea posible. Apoyar el sistema de defensa antimicrobiana del cuerpo y mantener el ambiente tan libre de microorganismos como sea posible. Seguir directrices y protocolos estrictos para la insercin, cuidado y mantenimiento de cualquier catter o sonda de alimentacin. Evitar el choque sptico con aumento del gasto cardiaco, taquicardia, presin arterial baja, reduccin del gasto renal y piel tibia e hipermica. Impedir la disfuncin orgnica mltiple. Satisfacer las mayores necesidades de energa (la infeccin leve eleva el gasto energtico en reposo entre 15% y 40%; la sepsis lo hace en 40% a 70% y duplica las prdidas de nitrgeno). No alimentar en exceso. Promover la reparacin tisular y la cicatrizacin de heridas. El recambio de protenas es a menudo 30% a 50% ms elevado de lo nornal. Tratar nusea, vmito y anorexia. Evitar o tratar los desajustes metablicos durante el proceso de alimentacin, como hiperglucemia, glucosuria, coma hiperos- molar/no cetsic, anomalas electrolticas (p. ej.. reduccin de potasio y fosfato, elevacin de cloruro), diarrea osmtica y sobrecarga de lquidos. Corregir la anemia, que impide la oxigenacin tisular. Intervencin Hay que proporcionar protenas a concentraciones de ] Jj a 2.0 g/kg al da. Los aminocidos de cadena ramificada son tiles para obtener energa porque no necesitan metabolizarse hasta glucosa. Suministrar dichos aminocidos y un mayor porcentaje de arginina en comparacin con un menor porcentaje de taurina/metionina/dstena y uno menor de aminocidos aromticos (fenilalanina, trosina y treonina). Proporcionar caloras a niveles de 30 a 35 kcal/kg (alrededor det 350 a 450 g de carbohidratos diarios en promedio y 20% de kcal en forma de grasas). Cuando el individuo puede comer, una dieta blanda y lquidos con un contenido elevado de nutrimentos y valor energtico son benficos. Las vitaminas A, C, D y K, tiamina y cido flico pueden agotarse con la infeccin. Suministrar complementos o incluir en el consumo oral. Tambin es posible la excrecin urinaria de fsforo, potasio, magnesio, zinc y cromo; vigilar en busca de signos de trastornos nutricionales. Restituir en las alimentaciones o la dieta segn resulte apropiado. Incluir cidos grasos omega-S (Babcock y cois., 2005; Calder, 2004). Con la dieta oral, incrementar el consumo de salmn, atn, sardinas, arenque y macarela; incluir nueces y linaza cuando sea posible. Vigilar con cuidado los requerimientos de lquidos y el consumo. Deben mantenerse concentraciones adecuadas para excretar los desechos en forma adecuada.

Traumatismo
Objetivos Valorar y vigilar la extensin de la lesin y los problemas resultantes. Restaurar las fundones hemodinmicas y metablicas y los equilibrios acidobsico e hidrico. Evitar infecciones, insuficiencia respiratoria, choque, sepsis y lesiones por reperfusin. Para la alimentacin, usar el intestino si es posible. La nutricin entera] es mis eficaz y representa un menor riesgo que la paren- teral; reduce las tasas de infeccin y acorta la estancia en la unidad de terapia intensiva y en el hospital en individuos en estado grave (Grimble, 2005). Determinar la (uncin gastrointestinal (Gl): administrar nutrimentos es el modo ms eficaz. Promover la cicatrizacin y la rpida recuperacin. Tratar las complicaciones como fleo, fstula, anomalas de la glucosa y otras. Evitar las infecciones nosocomiales que suelen vincularse con el mayor uso de recursos de terapia intensiva y duracin de la estancia (Farber y cois., 2005). Reducir las prdidas de nitrgeno; promover el equilibrio de nitrgeno. Puede estar indicada la inclusin de glutamina y argi- nina (Pan ycols^ 2004). Satisfacer las necesidades elevadas de energa (hasta 20% a 45%). Ahorrar protenas y masa corporal magra. Evitar la alimentacin excesiva en (esencia de dificultad respiratoria por 1^ mayor produccin de dixido de carbono. Determinar y vigilar los requerimientos y. el equilibrio hdricos. Hidratar en forma adecuada, mas no excesiva, debido a que el equilibrio positivo de lquidos persistente en pacientes quirrgicos ancianos prolonga la ventilacin mecnica (Epstein y Pen-, less, 2006). Favorecer la rehabilitacin. Corregir la anorexia y la depresin; mejorar la calidad de vida.
Intervencin

Da 1 (de inmediato): se proporciona alimentacin intravenosa para la reanimacin con lquidos durante ms o menos 24 horas hasta conseguir la estabilidad. Se ofrecen medidas de apoyo rio] y vigilancia cuidadosa. Das 2 a 5 (fase de transicin): valorar el estado cambiante. Instituir la nutricin por el medio ms efectivo (oral, entera! o pa- renteral). La ubicacin de la lesin y su extensin indiaip d modo ms apropiado. Hay controversia acerca del esquema ptimo de nutricin; por lo unto, debe individualizarse la atencin (Thompson y Fuhrman, 2005). Los datos apoyan el uso de nutricin enteral sobre la parenteral para reducir las complicaciones infecciosas y costos; el inicio de las alimentaciones enterales 24 a 48 horas luego de la lesin o admisin a terapia intensa suele reducir las complicaciones infecciosas (Kattelmann y cok.. 3006) Alimentar a los enfermos en posicin semirrecumbente mis que en la supina se relaciona con una disminucin de la neumona por broncoaspiradn y reflujo faringoesofagico de ISnaub (Kattelmann y cois., 2006). Suministrar energa y nutrimentos adecuados: 35 a 45 kcal/kg y 1.5 a 2 g de protenas/kg. Amar la tasa de alimentacin a lo largo de varios das; la gastrostoma puede ser benfica en caso de traumatismo de cabeza y cuello. La administracin real de 14 a 18 kcal/kg aJ da o 60% a 70% del objetivo se relaciona con mejores resultados, en tanto que un mayor consumo puede no ser beneficioso en algunas poblaciones (Kattelmann y cois., 2006). No debe usarse colorante azul para alimentos en la alimentacin enteral debido a su sensibilidad limitada para broncoaspiracin y cierto riesgo de mortalidad (Kattelmann y cois., 2006). Das 5 a 10 (fase adaptativa): usar productos con glutamina, arginina y un porcentaje elevado de aminocidos de cadena ramificada; incluir lpidos. Hay que vigilar de cerca la osmolaridad para que se aproxime a 300 mosm. En general, 25 kcal/kg al da es un objetivo de consumo aceptable y factible, pero los individuos con traumatismo pueden requerir casi dos veces esa energa durante la fase aguda del trastorno (Reid, 2004). Proporcionar 1.5 a 2 g de protenas/kg. Hay que administrar carbohidratos (CHO) a una tasa de 5 mg/kg/min. Una dieta que suministre 50% de CHO, 15% de protenas y 35% de grasas debe ser adecuada. Hay que considerar un ligero aumento del consumo de vitaminas y minerales, sobre todo de vitaminas del complejo B, zinc y vitaminas A y C. Da 11 en adelante (fase de rehabilitacin): el paciente puede avanzar a una dieta oral, de ser posible, ya sin apoyo del respirador. Las dietas lquidas a regulares se toleran casi siempre en ese momento.

Cncer
Objetivos/Intervencin Reducir la toxicidad de los tratamientos. Mejorar la calidad de vida mediante la resolucin de efectos adversos relacionados con el tratamiento. Coordinar un plan total de atencin con mdicos, enfermeras, pacientes, familiares* cuidadores y otros miembros del equipo. Revisar cada caso en forma individual y respetar los deseos del enfermo en cuanto a una intervencin ms radical. Corregir la caquexia por debilidad, anorexia, redistribucin de los nutrimentos del hospedador y agotamiento nutricional. Evitar el agotamiento de la inmunidad humoral y celular por la desnutricin. Un mejor estado nutricional puede permitir que las clulas neoplsicas sean ms susceptibles al tratamiento mdico. Un estado nutriciional mejorado reduce los efectos adversos, pro mime una mejor rehabilitacin y mejora la calidad de vida en tanto que puede elevar las tasas de supervivencia. Los trastornos nutricio- nales pueden potenciar la toxicidad de los antineoplsicos. Evitar la infeccin o sepsis, morbilidad ulterior o muerte. Controlar las complicaciones como anemia o disfuncin de mltiples rganos. En general, el consumo de protenas debe ser elevado (1 a 1.5 g kg de peso corporal para mantenimiento; 1.5 a 2 g/kg de peso corporal para restituir la masa corporal magra) para proteger contra la emaciacin muscular, desnutricin, caquexia y tratamientos. El consumo de energa debe ser de 25 a 35 kcal/kg de peso corporal para mantenimiento y 35 a 45 kcal/kg de peso corporal para restituir las reservas perdidas. Aadir caloras si el paciente se encuentra febril o sptico. Impedir o minimizar los cambios de peso. Algunos pacientes son hipometablict; otros son hipermetablicos en 10% a 30% por arriba de las tasas normales. Las mayores prdidas ocurren en las reservas de proteina y grasa corporal. Un buen estado nutricional temprano es un buen indicador pronstico. Proporcionar un programa de ejercicio estructurado y complementos nutricin ales especializados para conservar la masa corporal. Suministrar complementacin apropiada y adecuada, pero no excesiva, de micronutrimentos. Usar ms alimentos ricos en fitoqumicos y antioxidantes. Evitar los excesos de hierro, pero corregir anemias cuando se diagnostiquen. Programar las comidas ms abundantes temprano en el dia. Si es necesario, programar cinco a seis pequeas comidas al da, alimentacin con sonda o alimentacin intravenosa. Si el intestino funciona, hay que utilizarlo. Controlar los sntomas gastrointestinales, que son ms frecuentes con una prdida de peso mayor de 10%. Despus de reseccin o radiacin abdominal, la glutamina puede ser til para proteger contra enteropatia, reducir la morbilidad, alimentar la muerte de clulas tumorales y fortalecer la actividad de los linfocitos citoliticos naturales. Administrar lquidos adecuados para hidratacin. Usar TPN si la nutricin enterai est contraindicada. No es probable que la nutricin parenteral sea de beneficio en personas con cncer avanzado que no responden al tratamiento, y debe usarse con precaucin en individuos con sepsis o que pueden presentarla debido a estos riesgos. Educar a la familia sobre las necesidades especiales de) paciente (Dixon, 2005). Responder preguntas sobre el consumo de plantas medicinales en los planes teraputicos del cncer.

Quemaduras
Objetivos Restaurar el equilibrio de lquidos y electrlitos para evitar el choque hipovolmico y estabilizar la temperatura corporal. Tener cuidado con las prdidas exudativas, que pueden representar 20% a 25% de las prdidas totales diarias de nitrgeno. Debe impedirse la insuficiencia o falla renal por reduccin del volumen plasmtico, gasto cardiaco y sobrecarga excesiva de pigmentos (por necrosis, toxinas y hemolisis). Corregir el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, deshidratacin hipertnica o sobre hidra tac i n. Promover la cicatrizacin de heridas al tiempo que se minimiza la prdida de masa corporal magra (Lee y cois., 2005). Cerrar la superficie de la herida con injertos cutneos para reducir la probabilidad de sufrir falla orgnica. Los injertos deben provenir del propio cuerpo (autoinjertos) o de queratinocitos cultivados; debe promoverse la retencin del injerto. Minimizar el catabolismo de los tejidos protenicos para evitar las consecuencias de los trastornos nutricionales protenicos-energ ticos, incluidos inmunidad deficiente, reduccin de la cicatrizacin de heridas, reduccin del vigor y la fuerza muscular, retraso de la sntesis de protenas sanguneas y hemoglobina y aumento de la probabilidad de infecciones. Los pacientes con quemaduras experimentan una elevacin de la tasa metablica medida de 1.2 a 1.3 veces la tasa normal, que se incrementa an ms por el porcentaje de superficie corporal quemada. Est indicada la calorimetra indirecta cuando sea posible. Evitar las prdidas de peso mayores de 10% del peso anterior a la quemadura. En nios, el crecimiento debe continuar. Lograr un equilibrio positivo de nitrgeno y minimizar las prdidas. Una indicacin para la que se considera la administracin de albmina es el tratamiento de las quemaduras; las revisiones han documentado las ventajas del tratamiento con albmina en el control de la ascitis y la reanimacin con volumen (Mendez y cois., 2005). Reducir las prdidas de agua por evaporacin, en particular con apsitos oclusivos. Aliviar el dolor. Atenuar los problemas como prurito posterior a la quemadura, trombosis venosa profunda, lceras ppticas y problemas psicosociales como sndrome de estrs agudo, depresin y sndrome de estrs postraumtco (Murphy y cois., 2003). Impedir las lceras por presin (Gordon y cois., 2004). Evitar el intestino isqumico, que puede contribuir al desarrollo de sepsis e insuficiencia orgnica (Magnom y Deitch, 2005). El suministro de nutricin entera!, iniciado tan pronto como sea posible sin ninguna nutricin parenteral complementara, es el mtodo de alimentacin preferido (Andel y cois., 2003). La posibilidad de alimentar en exceso es una consideracin cuando se recurre a la nutricin rica en energa en pacientes quemados (Andel y cois., 2003). Deben minimizarse las consecuencias negativas de la hipergiucemia y el gasto innecesario de energa por parte del paciente (Flynn, 2004). Restaurar la proteccin cutnea para reducir las infecciones. La sepsis es una importante causa de mortalidad y a menudo ocurre dos a tres semanas despus de la lesin. Intervencin Suministrar lquidos intravenosos de inmediato para restituir los dficit; impedir la distensin gstrica y el leo paraltico. Evitar la hidratacin excesiva. Aadir vitamina C (25 mg/ml) para favorecer la cicatrizacin. La alimentacin con sonda puede ser posible; iniciar en unas cuantas horas para obtener los mejores resultados y reducir la respuesta hipermetablica a la lesin (Magnotti y Dietch, 2005). La colocacin duodenal, en particular en la fase temprana posterior a la quemadura, parece ser superior a la alimentacin gstrica (Andel y cois., 2003). Deben administrarse productos especializados que tengan complementacin inmunitaria con pptidos ms que aminocidos. La glutamina puede ayudar a conservar la funcin intestinal (De-Souza y Greene, 2005). El consumo de protenas debe representar dos a tres veces las recomendaciones diarias o 1.5 a 3 g./kg de peso corporal; ajustar en nios (De-Souza y Greene, 1998). Aadir complementos proteinicos modulares segn se requieran, en especial glutamina. La nutricin complementada con leucina es bastante promisoria, ms an que el uso de los tres aminocidos de cadena ramificada (De Bandty Cynober, 2005). Suministrar 20% de protenas, 60% de carbohidratos (CHO) y 20% de grasa (2% a 4% de cidos grasos esenciales y un ligero incremento de cidos grasos omega-3). Pueden administrarse CHO a una tasa de 5 mg/kg/min; los lpidos intravenosos pueden infundirse a 4 g/kg mximo en pacientes peditricos. Agregar 'Polycose y otros complementos de CHO segn se necesite. Avanzar en forma gradual a una dieta oral cuando sea posible; adoptar una dieta rica en caloras y protenas con cinco a seis comidas pequeas y refrigerios. Algunos refrigerios adecuados pueden incluir galletas de

crema de cacahuate, brownies, pastel, malteadas, nuevos pasteurizados en malteadas de leche o rompope sin alcohol, protena en caldos y dextrinas aadidos al caf. Los granulos complementarios de glutamina con la alimentacin oral o alimentacin con sonda pueden combatir el grado de agotamiento de glutamina, promover la sntesis de protenas, inhibir la descomposicin protenica, mejorar la cicatrizacin de heridas y reducir el tiempo de hospitalizacin (Peng y col.. 2005). Proporcionar un consumo adecuado de lquidos; fomentar el consumo de jugos de frua (arndano, toronja, ciruela para o naranja) para tener un suministro adecuado de potasio. Las prdidas de agua pueden ser 10 a 12 veces lo normal durante las primeras semanas. Complementar la dicta con cinco a 10 veces las recomendaciones dianas de vitamina C; dos veces las de sulfato de zinc y dos a tres veces las de vitaminas del complejo B. Al principio puede ser til recurrir al doble de las recomendaciones diarias de vitaminas A y D. Pueden requerirse vitaminas K y B12 cada semana; verificar las concentraciones sricas segn se requiera. En nios deben proporcionarse vitaminas al doble de las recomendaciones diarias hasta la recuperacin. Suministrar cobre adecuado (para las uniones cruzadas de colgena). La arginina (hasta 2% de las kilocaloras) y la carnitina tambin pueden ser benficas. Debe agregarse fsforo por va intravenosa en forma de fosfato de potasio o por va entera! u oral como Neutra-Phos. Incluir cidos grasos omega-3. Se han infundido cidos grasos esenciales para reducir la inflamacin y promover la cicatrizacin de las heridas. Los cidos grasos omega-3 ayudan a promover un equilibrio saludable de protenas en el cuerpo, y el equilibrio de protenas es importante pora la recuperacin despus de sufrir una quemadura. Se necesita ms investigacin (Jeschke y cois., 2001). Debe evitarse la administracin de nutricin entera! total rica en caloras en cualquier fase sptica posterior (Andel y cois., 2003). Evitar el exceso de cido linoleico, ya que puede deprimir la inmunocompetencia. Tener cuidado con tos excesos de hierro y zinc en sujetos con sepsis. No alterar el apoyo nutricional si hay diarrea acuosa; es probable que este tipo de diarrea ocurra por motivos distintos a la intolerancia a los carbohidratos (Thakkar y cois., 2005).