III REUNIO ANUAL DA REDE DE PESQUISA EM APS

RELATRIO DAS ATIVIDADES

BRASLIA/DF 13 a 14 de dezembro 2010

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SUMRIO PROGRAMAO DO EVENTO PRIMEIRO DIA: 13-12-10 MANH

Conferncia de Abertura: boas vindas, objetivos, programao. TEMA: Valorizao Social e Poltica da APS

TARDE
Tema: Formao e Educao Permanente em APS

SEGUNDO DIA: 14-12-10 MANH

Ciclo de Debates da OPAS

TARDE
Processo de Trabalho das Equipes Multidisciplinares em APS 1

Tatiane Aparecida Moreira da Silva. Mestre em Cincias, com nfase em Cuidados em Sade pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva). Comit Executivo Rede de Pesquisa em APS.

Data

Manh

13/12

Tarde

Manh

14/12

Tarde

Apresentador / Coordenador Tema/Objeto Claunara Schilling e Luiz 08:30 Facchini Abertura: boas vindas, objetivos, programao Valorizao Social e Poltica da APS A ESF: evidencias sobre acesso, utilizao, e 30 James Macinko impacto na sade dos brasileiros 30Hernn Montenegro Diretrizes para as quatro reformas da APS 09:00 Avaliao e Impacto de Intervenes orientadas comunidade: Evidncia da Estratgia Sade da 30Romero Rocha Famlia 15Debatedor Renato Tasca (OPAS) 15Debatedor Ligia Giovanella (ENSP) 12h30 ALMOO Formao e Educao Permanente em APS Bacharelado Interdisciplinar: Uma Inovao na 30Carmem Teixeira Formao de Pessoal em Sade. Avanos do SUS na Formao e Educao 30Ana Estela Haddad Permanente 14:00 30Luiz Odorico Andrade Sistema Sade Escola Sbado Girardi - Observatrio de Recursos 15Debatedor Humanos em Sade - ObservaRH - UFMG 15Debatedor Rosana Aquino (UFBA) Ministro da Sade Jos Lanamento do Livro "Trajetria da Sade da 16:00 Gomes Temporo Famlia no Brasil". 09:00 Alberto Beltrame Coordenador Relaes interfederativas e gesto de redes de Lenir Santos ateno coordenadas pela APS Estratgias nacionais para implantao de redes de Ezau Pontes ateno no SUS Redes de ateno coordenadas pela APS e o Ciclo de Debates OPAS Eugenio Villaa Mendes desafio das condies crnicas 12h30 ALMOO Processo de Trabalho das Equipes Multidisciplinares em APS 30Luis Fernando Rolim A perspectiva da Gesto nos processos de trabalho Sampaio das equipes 14:00 Processo de Trabalho em APS - A Perspectiva das 30 Elaine Thum Equipes de Sade. 15Debatedor Antni Dercy Silveira Filho (SMS /Curitiba) 15Debatedor Gisele Nader- SBMFC 15Debatedor Emiko Egry (ABEN) 17:00 - 18:00 Encaminhamentos 18:00 Encerramento Hora

ABERTURA

DOUTORA CLAUNARA SCHILLING - DIRETORA DO DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA DO MINISTRIO DA SADE.

Esse encontro entendido como uma celebrao, pois estamos em um perodo de finalizao da gesto e avaliao dos processos e a Rede de Pesquisa em APS , sem dvidas, um dos pontos positivos de tudo que ns temos realizado pela Ateno Primria Sade no Brasil (APS). A composio das mesas para a discusso deste encontro foi pensada conforme temos tratado os desafios da prxima dcada da Sade da Famlia e da APS no Brasil. Assim, as mesas foram compostas de acordo com estes desafios. O primeiro desafio: a Valorizao Social e Poltica da APS tratam da discusso sobre a importncia que tiveram as evidncias internacionais de toda esta discusso para o fortalecimento da Sade da Famlia e da APS. O segundo desafio a Formao e Educao Permanente da APS, que ser discutido nesta tarde. Amanh iremos aproveitar para assistir mesa que discutir as Redes de Ateno Sade, orientadas pela APS, que o resultado do debate e discusso do Ministrio da Sade (MS) com Conselho Nacional de Secretrios da Sade (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias de Sade (CONASEMS) e tambm o fechamento do Ciclo de Debates promovidos pela Organizao PanAmericana da Sade (OPAS), coordenada por Renato Tascas que assistiremos atravs de vdeo conferencia. Por ultimo, o desafio do Processo de Trabalho e das equipes

multidisciplinares de trabalho para o futuro da APS. Teremos na mesa desta manh, o Professor da Universidade de Nova York James Macinko, parceiro da Sade da Famlia que tambm oferece apoio a instituies como a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Instituto Sade Coletiva da Bahia (ISC da Bahia), com a perspectiva dos estudos de internaes de condies sensveis. Tambm compor a mesa Hernn Montenegro, Coordenador do Projeto de Servios Integrados de Sade da OPAS-WASHINGTON, responsvel
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pela discusso das Reformas da Ateno Primria na OPAS e recentemente, sobre avaliao de desempenho dos Sistemas de Sade orientados pela APS. A proposta de sua presena para atualizar a discusso sobre a construo de uma Rede que propnhamos para as Amricas, que acredito ser ampliada, pois temos pases como Espanha e Portugal que tambm so parceiros nesta discusso. Tambm compe a mesa o economista Romero Rocha, que apresentar um estudo que resultado de sua tese de doutorado, realizada na Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC/RJ), que apresenta impactos diretos na Estratgia Sade da Famlia (ESF), na questo da empregabilidade, sendo esta perspectiva economtrica muito importante para incentivar discusses neste sentido. Os debatedores desta manh sero Renato Tasca e Ligia Giovanella. Ressalto que fizemos um esforo para que todos os tutores do Programa de Educao Pelo Trabalho (PET), inscritos na rede, estivessem presentes, pois a maioria so professores de faculdades do interior. Outra agenda que combinamos a chamada Cmara Tcnica, que a agenda da Secretaria de Ateno Sade, com os coordenadores de APS dos estados e os COSEMS, os representantes dos municpios, os quais tambm esto aqui. Finalizo dizendo que estou muito feliz em terminar a gesto com esta reunio.

DOUTOR LUIZ FACCHINI, PRESIDENTE DA ABRASCO.

Quero agradecer a presena de todos e aproveitar o momento para homenagear Luiz Fernando, que quando esteve na direo do Departamento de Ateno Bsica (DAB), foi um enorme incentivador da Rede que hoje est concretizada e estruturada. A APS um processo que comeou no Brasil muito prximo ao movimento de Alma Ata. Assim, sua trajetria no Brasil longa e com a caracterstica que a ESF representou contribuies para melhoria das condies de sade da populao e dos indicadores no Brasil. Os trabalhos dos colegas que aqui esto presentes so evidncias importantes do alcance da ESF. Portanto, temos que apostar que a ESF seja prioridade, no queremos apenas que a sade passe a ser prioridade do prximo governo. Queremos que a sade seja prioridade e que a APS seja prioridade e tambm capaz de coordenar e viabilizar redes de sade. Alm disso, queremos que possibilite servios que promovam as redes de sade exclusivas para o Sistema nico de Sade (SUS), ainda que no sejam prprias. No estamos advogando que hospitais de alta complexidade sejam construdos pelo SUS, mas que sejam exclusivos e que todos aqueles que queiram de fato prestar atendimento ao SUS e se beneficiarem das vantagens da filantropia, da renncia fiscal, e de tantos outros benefcios, prestem servios exclusivos para o SUS de maneira a ampliar o acesso e coordenar todo o processo de fluxo e trnsito da populao dentro do SUS. Para isso, fundamental uma APS de qualidade e que a ESF esteja estruturada para a expanso de cobertura que precisamos. Neste processo, muito importante a iniciativa da Rede, pois a APS chegou Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) e ficamos muito felizes com isso, pois sempre houve resistncia na Abrasco em se envolver com as questes da APS por haver um juzo que no se tratava de Sade Coletiva, que esta era realizada em campo intersetorial e que os cuidados de sade da APS no eram de fato responsabilidade da Sade Coletiva.

Hoje, est provado que precisamos trabalhar de maneira articulada e integrada, fazendo com que nossas equipes de sade da famlia no realizem somente intervenes nos bairros e comunidades ao interior do servio de sade, mas no conjunto do territrio em articulao com outros servios, o que de fato produzir inovao. Parabenizo a superao das barreiras da ABRASCO e acrescento que hoje estamos com quase 1500 cadastrados na Rede, o que, pelo curto espao de tempo, trata-se de um numero muito significante. fundamental frisar, o quo importante nossa capacidade de articulao com os gestores e trabalhadores de sade, que aqui se fazem presentes e so nossos convidados especiais para este evento. Por fim, acredito que a Rede tem como perspectiva a ampliao de abrangncia com o trabalho que o Hernn lidera na OPAS podendo o Brasil muito acrescentar atravs de nossa Rede, difundindo possibilidades de intercambio na APS. Desejo boas vindas e bom trabalho a todos.

09h30min MESA 1 - VALORIZAO SOCIAL E POLTICA DA APS.

Apresentadores: James Macinko e Romero Rocha.

Coordenador: Hernn Montenegro

Debatedores: Renato Tasca e Ligia Giovanella.

ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: ACESSO, UTILIZAO, E IMPACTO NA SADE DOS BRASILEIROS. James Macinko, PHD, New York University

Apresento aqui uma reviso das evidncias da ESF, com nfase na literatura publicada fora do Brasil, e tambm algumas idias sobre desafios futuros.

Interessante que mesmo sendo publicadas fora do Brasil, maioria dos autores so brasileiros. Ento uma produo brasileira com impacto fora do Brasil.

LIES 1 A ESF reduz mortalidade infantil e mortalidade de crianas < 5 anos.

Em 2006 uma pesquisa analisou estados do Brasil entre o perodo de 1990 e 2002 e encontramos que, para cada aumento de 10% de cobertura de Programa Sade da Famlia (PSF), tinha um declnio de mortalidade infantil de 4,5 %, como mostra o grfico abaixo:

Alm disso, esta pesquisa nos mostrou que, para se reduzir a mortalidade infantil, no se depende apenas do setor da sade, mas de muitos setores. Se de fato queremos melhorar a sade da populao temos que investir em outras reas.

Em outra pesquisa tentamos chegar mais prximo realidade do PSF. Infelizmente, naquela poca, no possuamos dados muito bons sobre mortalidade infantil a nvel municipal. Optamos ento por trabalhar com microrregies. Trabalhamos com Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) para analisar os efeitos diferenciais sobre os tipos de mortalidade. Entre taxa de mortalidade infantil mais forte ainda com mortalidade ps-neonatal e ainda mais com mortalidade por diarrias em crianas com menos de um ano, conforme grfico a seguir.

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Rosana Aquino inovou nesta perspectiva. Ela analisou os municpios que possuam um bom nvel de informao e adicionou na discusso o desempenho do PSF, mostrando que o PSF consolidado, ou seja, que j alcanou uma cobertura de 75% por pelo menos quatro anos, mesmo nos municpios com baixo ndice de desenvolvimento humano, existiam ao associada com cobertura PSF como podemos ver no grfico abaixo.

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A equipe do ISC foi alm. Eles analisaram as causas da mortalidade infantil e encontraram que as aes no possuam relao apenas com reduo de diarria, mas com condies mais difceis de tratar como as infeces respiratrias.

2 A ESF tem um impacto na morbidade.

Para analisar a morbidade optamos por adaptar as listas de internaes para condies sensveis APS, para serem utilizadas no Brasil. Em 2004 estas listas de condies foram iniciadas e validadas. O MS adotou esta lista como ferramenta de avaliao de APS. Trabalhando com vrias universidades como UFMG e com o ISC, temos vrios resultados deste processo de pesquisa:

O primeiro resultado que existia uma mudana na distribuio das internaes. Todas as internaes desde o CID 10 em 1999 diminuram. O que mais diminuiu foram internaes para as condies sensveis a APS.
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Na literatura internacional se usa este indicador para ver onde h variaes na qualidade do acesso na APS. Ento a hiptese que, quanto menor a proporo das Internaes para Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP), melhor o desempenho da APS.

O mapa abaixo mostra que, em 1999, a maioria dos estados brasileiros estava em vermelho, com relao s taxas de ICSAP por estado, sendo as taxas muito altas. Em 2007, houve uma diminuio em todos os estados e muito mais nos estados que investiram mais no PSF.

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ICSAP (taxas padronizadas por idade e sexo)

Por 10.000 habitantes > 217 189 - 217 159 - 188 130 - 158 < 130

* Age standardized rates per 10,000. Excludes hospitalizations for births. Source: Dourado et al. 2010.

Para testar a relao entre mudana destas taxas e a cobertura do PSF foram feitas muitas analises. Para adultos viu-se que acima de 75% de cobertura, em cada populao houve diminuio das ICSAP em relao maior cobertura do PSF, como nos mostra o grfico abaixo. Interessante que houve maior declnio com idosos (acima de 60 anos). Isso nos fez pensar um pouco se aes da APS no PSF esto tratando realmente das doenas crnicas.

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Com este grupo de pesquisa chamado Projeto ICSAP Brasil, analisamos s a parte das doenas crnicas. As internaes para doenas crnicas que eram sensveis APS. Temos dois grficos. Em 1999 temos a distribuio de cinco doenas crnicas e, em 2007 pode-se ver que em cada categoria houve diminuio importante nessas causas.

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Esta diminuio esta associada maior cobertura do PSF? Achamos que entre 1999 e 2007 houve uma diminuio nas internaes para condies sensveis a APS, sobretudo em doenas crnicas nas reas com maior controle do PSF. Quase 13% menos de prevalncia de internaes para doenas crnicas onde se tinha maior cobertura do PSF, controlando muitos outros determinantes de sade.

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Outra pesquisa tambm mostrou esta diferena. Nesta pesquisa s se comparou reas com mais Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e reas com menos ACS e mostrou que para mulheres, por exemplo, existia uma diferena entre estes dois tipos de municpios. Ou seja, existiam menos internaes potencialmente evitveis nas reas representadas pela linha reta azul, com as reas com acompanhamento dos ACS.

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O prximo grfico mostra tambm que, a linha referente asma, houve diminuio importante associado com maior cobertura de PSF, o que tambm se aplica a todas as outras doenas crnicas, com exceo do diabetes. Assim, identificamos que um problema possvel o diabetes. O diabetes e a taxa de mortalidade por diabetes tambm estava aumentando, mas todos os outros estavam diminuindo. Isso representa uma condio muito complexa e precisa de mais esforos.

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3 A ESF tem uma orientao pr-pobre.

Esses so dados preliminares da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD). A PNAD 2008 tem o indicador se o domicilio estava ou no cadastrado no PSF. Ento pegamos critrios de renda e comparamos domiclios cadastrados e no cadastrados. Os que esto em vermelho so as casas cadastradas.

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Vemos que entre as mais pobres, que so as da primeira coluna, 25% delas eram cadastrados no PSF. Ao se comparar com domiclios mais ricos, 27% deles no estavam cadastrados. Quer dizer que tinha maior popularizao nas reas mais carentes.

O prximo grfico compara com a escolaridade. Mostra que entre os domiclios cadastrados no PSF, quase 40% da populao tinha menos de trs anos de escolaridade.

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So preliminares e quando apresentei alguns destes resultados no ISC lembro-me que Jairnilson me disse que isso era importante e que deveria me lembrar que o PSF no um programa apenas para pobres. Tambm tem este outro lado que acho ser muito importante apresentar.

4 A ESF pode melhorar acesso, utilizao e satisfao nos servios de sade.

Esses so do trabalho realizado aqui no DAB que mostra que quanto mais cobertura de PSF, melhor homogeneidade de cobertura vacinal por tetravalente e tem uma proporo menor de mes sem consulta pr-natal.

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Algumas indicaes da melhora do acesso ao servio.

Criamos seis grupos. Dividimos toda a populao do PNAD entre mais ricos, mdio e dos mais pobres. Os mais ricos so os azuis e os mais pobres esto em vermelho o grfico abaixo.

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Analisamos separadamente a rea urbana da rea rural. Nas primeiras duas linhas pode-se ver que os que esto representado em vermelho so maiores que os outros. Ou seja, na rea urbana, a probabilidade de algum ter alguma uma visita odontolgica, dentre os ltimos 12 meses 4% maior se a pessoa for cadastrada no PSF. Essa a diferena entre ser cadastrado ou no no PSF. Algumas reas rurais h ainda mais esse efeito do PSF. Pode-se ver tambm a probabilidade de haver uma consulta mdica no ano passado. Outro dado interessante o fato de possuir ou no mdico de referencia, o que muito mais alto nas reas com maior cobertura. Assim, um impacto muito importante no apenas entre os mais pobres, mas tambm na classe mdia.

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COMPARAAO DA DIFERENA ENTRE CADA UM DOS RESULTADOS ENTRE OS QUE ESTAVAM CADASTRADOS NO PSF COM OS NO CADASTRADOS NO PSF.

Controlado por renda, seguro, emprego, etc., vemos que entre as pessoas cadastradas no PSF h a probabilidade de mais de 3% delas afirmar que a ateno que receberam nas ultimas duas semanas era de boa qualidade. Alm disso, possuam maior probabilidade de ter utilizado algum servio de sade e quase 3% maior probabilidade de ter recebido visita medica e de odontlogo. Quase 7% maior probabilidade de dizer que tem um lugar onde costuma procurar servio de sade. Isso mostra que o PSF tem impacto, algumas pessoas at diriam ser um impacto causal, usando o propensity scores, uma tcnica muito rigorosa.

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5 A ESF pode melhorar o desempenho do SUS... E vrios aspectos do SUS tem impacto no PSF.

Outra pesquisa de David, que mostra que onde se tem maior cobertura do PSF, a qualidade das estatsticas vitais melhoram. Isso quer dizer que o PSF est melhorando o funcionamento de todo o sistema.

Alem disso, a analise mostra que houve diminuio das ICSAP, o que tinha impacto na reduo dos custos de despesas hospitalares.

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A analise da linha vermelha do grfico acima (que so todos os gastos com as condies sensveis a APS) mostra ser muito menor que os outros e aumentou, pois incluiu muitos outros procedimentos, mesmo assim foi menor que outros gastos. Isso tambm um impacto importante, pois se est investindo na sade, mas um aumento controlado. Essa linha vermelha muito mais regular, no possui curvas to grandes como na azul.

Em outra pesquisa, do Fred Guanais, encontrou-se algo interessante. Ele utilizou como indicador o numero de ambulatrios sobre gesto municipal, como indicador de descentralizao. O que significa quanto de controle cada municpio tinha sobre o sistema de sade local. Ele achou que, antes de 30 a 40% de controle municipal nos ambulatrios, a taxa de mortalidade ps-neonatal aumentou e depois diminuiu o que chama de curva de aprendizagem.

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Quer dizer que os municpios tm que aprender como lidar com esse novo sistema. um aspecto que at pode influenciar o desempenho do PSF sem perceber isso, pois depende das caractersticas locais.

Outra situao que quando analisamos taxas ICSAP entre dois grupos, vemos duas situaes diferentes. Se compararmos as duas retas do grfico abaixo, vemos que elas representam as taxas de internaes sensveis APS entre municpios com alta cobertura de leitos contratados privados. Interessante que todas as vezes que se tem alta cobertura, tem muito mais internao. Entre estas duas linhas, a azul representa as reas com muitos leitos hospitalares privados contratados e baixa cobertura de PSF. O que est em vermelho so os municpios semelhantes, mas com boa cobertura de PSF. V-se que mesmo assim, o PSF tem impacto na diminuio das internaes desnecessrias.
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Interessante que as duas retas de baixo representam as reas onde a maioria dos leitos eram pblicos. V-se que em cada situao a taxa menor, mas tambm o PSF tem um impacto na diminuio das internaes.

CONCLUSES E DESAFIOS PARA O FUTURO

ESF e sade: sumario das evidncias

A Estratgia de Sade da Famlia: Reduz mortalidade infantil e mortalidade de crianas < 5 anos; Tem um impacto na morbidade; Melhora acesso, utilizao e satisfao com os servios de sade; Tem uma orientao pr-pobre; Pode melhorar o desempenho dos outros aspectos do SUS; Criou um grupo de pesquisadores excelentes em varias partes do pas;

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Contribuiu a pratica, cincia e s polticas internacionais para o renascimento de interesse na APS no mundo.

Temos que levar em considerao que o Brasil virou uma referencia internacional na rea de APS. Com isso, houve aumento impressionante de artigos novos sobre o PSF citados no PUBMED por ano. Abaixo apresento todos os estudos publicados anualmente no PUBMED.

Na rea de investigao h vrias necessidades como: So necessrias medidas melhores de exposio. No podemos usar mais cobertura PSF, pois j alcanou quase todos os municpios; Problema de endogeneidade.

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Precisa de medidas de utilizao e qualidade da ateno para toda a nao, pois existem varios estudos de caso, estudos de municipios, coortes, mas no existe essa visao mais ampla de como estao as variaes para toda a nao. Precisa de coortes tradicionais ou sintticos (ligando varios bancos de dados), para poder entender a realidade no percurso do tempo da utilizao do servios e a efetividade deste servio. Corte-transversal e limitado; Linkage de dados individuais (fatores de risco) com utilizao de servios (ambulatrios, diagnsticos, hospitalares) e resultados de sade no percurso do tempo Informaes robustas sobre o custo-beneficio e custo-efetividade da ESF. Tem que se comparar com outras alternativas. Focalizar outras populaes importantes: idosos, classe media, homens.

DESAFIOS PARA FUTURO

A ESF j virou referencia mundial, mas enfrenta vrios desafios: Existe grande variao na capacidade e qualidade das ESFs; Outros fatores podem afetar a ESF e prejudicar os resultados j obtidos, incluindo fatores de risco como obesidade e o desempenho do resto do sistema de sade; Precisa de um melhor sistema de informao para institucionalizao de mecanismos contnuos qualidade; Melhor coordenao entre nveis de ateno do sistema de sade e com programas e iniciativas de Sade Coletiva. de monitoramento, avaliao, e melhoria da

O futuro da ESF o alcance da sua potencialidade e depende ainda mais de investimento financeiro, tcnico e intelectual. Isto depende de apoio poltico continuado.

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DIRETRIZES PARA AS QUATRO REFORMAS DA APS

DOUTOR HERNAN MONTENEGRO COORDENADOR DO PROJETO DE SERVIOS INTEGRADOS DE SADE (IS) REA DE SISTEMAS DE SADE BASEADOS NA APS (HSS) OPAS/OMS

Os sistemas de sade do mundo inteiro esto enfrentando um enorme desafio. Provavelmente todos conhecem o relatrio mundial da sade de 2008, que a APS Agora mais do que nunca e os sistemas de sade enfrentam enormes desafios, como o hospitalocentrismo, iniquidades, mercantilizao do cuidado, etc. os sistemas de sade possuem enormes problemas.

H mais de sete anos iniciamos o que chamamos de processo de renovao da APS. Foi um movimento muito importante. As reformas claro que no foram em
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todos os pases, mas acabaram por esquecer um pouco os valores da Declarao de Alma Ata e o que significava isso e seguiram outras orientaes. Assim, a OPAS em 2003 colocou uma resoluo que validou o trabalho que estamos fazendo desde ento para tentar renovar a APS no contexto de hoje que muito distinto de 30 anos atrs. Apesar de que muitos ainda se tratam dos mesmos desafios. Quero destacar que a regio das Amricas foi a primeira a iniciar esta discusso com os estados membros, atravs de um processo participativo, mas posteriormente o mesmo fenmeno foi evidenciado em outras regies do mundo. Ento no mais apenas um discurso regional, da OPAS com os estados membros, mas sim no mundo inteiro. Muitos de vocs devem conhecer a figura abaixo, que do nosso documento de posio que faz parte de uma ampla discusso do que um sistema de sade com uma discusso sobre quais so os valores que esto governando estes sistemas de sade.

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Lembremos que os sistemas de sade so um reflexo do que a sociedade considera que deveriam ter os sistemas de sade, portanto no esto em um contexto isolado. Os valores mais essenciais no caso da APS tem relao com conseguir a sade como um direito fundamental, irrenuncivel, para ter o nvel mximo possvel de sade com direito a equidade, solidariedade, participao e certos princpios que so fundamentais. No podemos esquecer a obrigao moral que temos, e isso muito importante e bastante presente no Brasil e America Latina como um todo. Na anlise do ranking dos valores do sistema com alguns princpios bsicos como: orientao a qualidade, sustentabilidade, participao e a intersetorialidade, so componentes chaves do que consideramos como sistema baseado na APS. E depois temos elementos mais operativos como acesso universal, primeiro contato, ateno integral, integrada e contnua, orientao familiar e comunitria, nfase em promoo e preveno, etc., se tem muitos elementos que so mais operativos. Ns desejamos que estes valores/princpios, e elementos operacionais para os sistemas mais genricos sejam fundamentais para que os sistemas se tornem mais que uma orientao para a APS. Temos que considerar a possibilidade de termos um marco poltico slido, que permita aos pases implementar este tipo de sistema pensando valores e princpios. Temos que ter orientao tambm para a equidade, que quando olhamos para pases que possuem sistemas universais percebemos que eles tm problemas de equidade. No suficiente para um sistema obter cobertura universal, porque sempre ter o desafio da equidade. Desafio tambm importante para os pesquisadores. Esta uma figura do Informe do ano de 2008 sobre as reformas para APS. Este documento foi lanado no Rio de Janeiro. Importante lembrar que prope quatro reformas que esto relacionadas entre si.

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Se quisermos avanar na APS temos que pensar em reformas para cobertura universal. No podemos ter um sistema justo, equitativo, se no oferecermos cobertura/acesso universal. Outro sentido de reforma so reformas aos sistemas de prestao de servios, na linha do que o Brasil est fazendo. O Brasil est orientando s

reformas no sistema de prestao, de entrega de servios com o sentido da APS. O relatrio fala muito deste direcionamento do cuidado integral, promoo, trabalhar em rede, etc. Outro nvel de reforma a reforma nas polticas publicas. Dizer a sade em todas as polticas pblicas se deve trabalhar intersetorialmente e tentar integrar as polticas de sade. Algo que o Brasil e alguns outros pases na Amrica tambm esto fazendo. Finalmente, tem que ser consensuado, negociado e isso o Brasil tem muito desenvolvido. A questo do dilogo permanente entre os setores, entre os nveis. Mas temos que pensar que isso para o mundo inteiro e muitos pases esto distantes neste sentido. Por exemplo, cobertura universal. O pagamento dos direitos um regresso. O relatrio fala da necessidade de criar uma cobertura universal com sistema de pr34

pago de imposto geral ou pr-pago com a contribuio mandatria para proteger pessoas, especialmente aos pobres. Ento, tem que cobrir a todos e h uma discusso de quais servios ir se cobrir. Tem que cobrir a todos, num eixo

horizontal, e uma discusso de quais servios sero cobertos e depois num eixo vertical, que proporo do custo disso ser coberto pelo seguro e quanto ser do bolso. Tem que se olhar todo este sistema.

O tema agora da prestao. A figura abaixo sobre o documento rede integrada.

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 importante extrair a prestao com conhecimento da sua comunidade, do seu territrio, o que um marco para conhecer a famlia e a pessoa. Tem que abranger tudo isso para ter um sistema com orientao a APS. Ponto fundamental no primeiro nvel de ateno, a APS, onde temos a Sade da famlia e como neste stio tem-se que vincular a sade pblica, a ao intersetorial e apoio da ateno especializada, trabalhando-se em rede. Para que esta rede trabalhe de forma mais integrada possvel, a importncia da governana, os elementos de gesto, como tambm se tem integrado o apoio clinico, administrativo e logstico. O tema dos recursos humanos, os sistemas de informao, incentivos financeiros, a prpria gesto baseada em resultados. Ou seja, como o sistema opera para fazer com que os prestadores trabalhem o mais integradamente com uma interface muito importante com a comunidade. Abaixo apresento os mandatos que temos, enquanto organismo internacional so aprovados pelos ministros que so membros da OPAS (35 estados membros) e d marco referencial para nosso trabalho.
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Ao olharmos os mandatos, vemos o que temos que fazer. Por exemplo, a nvel nacional trabalhar e estimular os planos e polticas para APS, avaliao de desempenho, redes, investigaes de boas prticas, pesquisas, evidencias . isso que temos que trabalhar com os estados membros e gerar esta base para beneficio de todos e para que os pases possam avanar nesta estratgia. Em relao ao nvel regional, a OPAS est tentando fazer para potenciar a renovao da APS. As aes so: - Gerar uma reviso com pesquisadores da Johns Hopkins e outros parceiros sobre opes de polticas e estratgias para implementar as quatro formas de APS. Esta a recomendao do informe mundial de 2008, que gerar um tipo de manual para os profissionais da ponta, como gestores. Que opes temos em polticas de sade para obtermos cobertura universal e para promovermos polticas publicas integradas. Escrito de uma forma que no um livro, mas sim um manual, com etapas, de fcil entendimento para pessoas que esto comeando e tambm que traga definies conceituais, marcos analticos para pessoas que esto entrando nestas posies e tm que se educar.

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- Outra coisa que estamos fazendo um marco analtico do que seria um sistema de sade com lentes da APS. No mundo inteiro temos muitos marcos para medio do desempenho do sistema como um todo, mas baseado em nossas pesquisas no temos um foco que estude bem as variveis que, para ns, significa diferena na APS. Temos um gap muito importante em termos de processo. - Tambm estamos desenvolvendo manuais de apoio a implementao da rede integrada e servios de sade. Temos cinco manuais muito importantes e teremos uma discusso sobre isso em Barcelona, no ms de fevereiro. J temos cinco rascunhos de temas chaves. Um destes temas a aposta nas prticas comunitrias em APS e sua implementao geral. Depois temos o tema da governana, como realizada, quais so as melhores praticas. Em um sistema plural com prestadores de distintos tipos e parceiros, como se trabalha com setor privado, filantropia. - Estamos tambm desenvolvendo um manual sobre Sistemas de Informao, quais so as caractersticas chaves que devem compor um sistema de informao que permita a integrao dos servios. Outro tema diz respeito aos recursos humanos em sade, quais so as novas competncias para se trabalhar de forma integral, quais as profisses que voc precisa, cargos que so especiais para integrar. Temos tambm um manual sobre mecanismos de coordenao assistencial que j uma parte mais clinica desde pronturio eletrnico ate guias de pratica clinica. - Algo interessante que creio que os pesquisadores iro gostar um estudo sobre a situao da APS nas Amricas, faremos um contrato com a universidade de New York University, trabalhando com o James Macinko. Provavelmente

comeamos com os oito principais pases, ento permite comparar a realidade do Brasil, por exemplo, com o que est acontecendo no Mxico na tentativa de trazer ainda mais evidencias. - A OPAS possui tambm um curso que capacita gestores da APS virtualmente, o campos virtual da sade publica com a OPAS que tem um curso da APS. Temos uma serie de publicaes que so temas especficos sobre como operacionalizar a estratgia da APS.

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Temos tambm as Comunidades de praticas e aqui aproveito para agradecer a Claunara, pois temos o apoio do Brasil e tambm Escola de Andaluca, na Espanha que temos um documento que est em discusso, o qual foi aprovado agora pela diretora da OPAS. uma comunidade de prticas, portanto tem o tema da rede, um grupo de pessoas que compartilham um interesse, um grupo de problemas, uma paixo sobre um tema, e que aumentam seu conhecimento e competncias para trabalhar, atravs da continua interao entre eles.

Em relao a essa comunidade de praticas, queremos ter um seminrio regional para trocas, que permita gerar um portal na internet e fazer vinculo com todos os estados membros da OPAS, que so mais de 35 estados e temos tambm territrios e links com a Espanha, especialmente com algumas comunidades autnomas, e com Portugal. Poderia fazer at mais, s que primeiro temos que sentar bases tecnolgicas deste portal na internet. Seria um banco de boas prticas e experincias inovadoras, qualquer pessoa poder entrar e ver experincias que estariam disponveis. Temos a idia de gerar um prmio regional, atravs de um concurso/premiao para iniciativas inovadoras nas Amricas. Criao de uma rede social relacionada com a APS, colocar noticias, biblioteca, um blog, campus virtual, que nos permita fazer pesquisas online, com links sobre APS. Tambm criar parcerias virtuais com reunies presenciais para criar uma comunidade mundial. Agradeo a ateno. Obrigado.

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IMPACTO

DE

PROGRAMAS

DE

SAUDE

PRIMARIA:

EVIDENCIA

DO

PROGRAMA SAUDE DA FAMILIA.

ROMERO ROCHA Banco Mundial

O que apresento parte da minha tese de doutorado, que fiz com a orientao do Rodrigo Soares. Apresento um pouco do enfoque economtrico da avaliao de impacto sobre a ESF. comum em sade a realizao de pesquisa na qual podemos controlar completamente um experimento. Ex: Sorteio de uma poltica; lavar as mos em escolas de alguma comunidade ou municpio pequeno. Entretanto, em polticas pblicas de grande alcance, como o caso do PSF, isto nem sempre possvel. O que tentamos fazer criar mtodos que se aproximem o mximo deste tipo de experimento que totalmente controlado.

Aqui temos alguns destes mtodos:

Variveis Instrumentais: tenta encontrar alguma varivel que exgena a interveno; Pareamento por score de propenso, na qual se tenta construir a partir das caractersticas observveis das pessoas que recebem e no recebem tratamento, dois grupos que se paream bastante e que a nica diferena que um estar recebendo tratamento e o outro no estar. O problema desta metodologia que ela no d conta de captar as diferenas nas caractersticas no observveis ao pesquisador. Existem tambm outras metodologias que do conta de tratar estas caractersticas no observveis (modelo de diferenas-em-diferenas); Modelo de diferenas-em-diferenas: neste, pode-se colocar para unidade de analise, que pode ser uma pessoa ou municpio, e com isso voc estar

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captando s a mudana do estado daquela pessoa, controlando para a situao inicial da pessoa.

OBJETIVO DESTE TRABALHO.

Calcular os impactos do Programa Sade da Famlia (PSF) em mortalidade infantil, mortalidade de criana, mortalidade de adultos e mortalidade de idosos usando o modelo de diferenas-em-diferenas; Caracterizar a efetividade e entender o mecanismo de ao do programa; - Impactos por regio e por fatores scio-econmicos em 1991; Impactos do PSF sobre mortalidade por causa de morte, por faixa etria; Calcular os impactos indiretos do programa em comportamento individual (freqncia, escolar, trabalho infantil, trabalho adulto e fecundidade).

Este grfico bastante interessante, pois mostra a relao entre a expectativa de vida ao nascer e renda per capta em pases em desenvolvimento em 1960, 1990 e 2000.

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H um deslocamento da curva para cima, que mostra que houve melhorias na sade neste perodo, que no so correlacionadas com a renda, quer dizer, para a mesma renda, houve melhorias na expectativa de vida ao nascer. Grande parte da literatura internacional se debruou sobre este tipo de acontecimento e existem algumas razoes que podem explicar essas melhorias que independem da renda, como: Inovaes tecnolgicas; Programas de interveno em nvel comunitrio e familiar. Alguns papers mostram o grande impacto destes programas sobre mortalidade infantil.

Essas melhoras nos indicadores de sade e na expectativa de vida ao nascer e na mortalidade infantil, elas podem afetar as escolhas das famlias no que diz respeito a questes como o investimento no capital humano, investimento na educao das crianas. Existem teorias que falam que melhorias na sade e na expectativa de vida ao nascer, fazem com que as famlias tenham tendncias a investir um pouco mais em educao e tambm a ter menos filhos, justamente porque tendo menos filhos se possibilita oferecer mais condies de se investir um pouco mais na educao dos filhos.

De acordo com Ministrio da Sade (2004), entre 2000 e 2001: 69% das equipes realizaram consultas de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de menores de dois anos; 62% das equipes realizam rotineiramente todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizao; 90% das equipes realizaram identificao de casos de desnutrio; 60% das equipes realizaram suplementao alimentar para os casos de desnutrio; 70% das equipes realizaram consulta mdica pr-natal; 70% das equipes realizaram aes educativas de planejamento familiar e distriburam mtodos contraceptivos.

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O grfico abaixo mostra como a expanso do programa foi rpida e saiu de 55 municpios em 1994 para mais de 5000 municpios em 2006.

O nmero de equipes cresceu exponencialmente.

Alm disso, a populao coberta tambm cresceu.

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Macinko, Almeida e S (2007), analisam o efeito da introduo do PSF na percepo da sade pela populao. Macinko, Guanais e Marinho de Souza (2006), avaliam o impacto do PSF sobre mortalidade infantil a nvel estadual, mas esse procedimento tem limitaes economtricas. Reis (2010), um pesquisador do IPEA, compara o efeito da ESF sobre sade de irmos e mostra que os irmos que nasceram em municpios com cobertura da ESF possuem sade melhor do que os irmos que nasceram em municpios sem cobertura da ESF.

Em meu trabalho eu utilizei dados individuais de: PNAD. Dados individuais de 1995 a 2004 (exceto 1994 e 2000); Dados municipais de 1995 a 2004:

DATASUS Populao; Infra-estrutura em sade; Imunizao;

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Mortalidade.

CENSO ESCOLAR Oferta educacional.

O grfico a seguir mostra caractersticas de mortalidade desde o inicio da ESF at 2004.

Principais preocupaes ao utilizar este mtodo: Certas condies individuais levam a deciso de entrar ou no no PSF, exemplo, municpios com alta taxa de mortalidade infantil aderiram primeiramente ao PSF. Municpios com condies muitos ruins tm tendncia natural em migrar para municpios melhores, ou seja, tem que ter sensibilidade para identificar as referncias regionais em sade e quais so os verdadeiros efeitos naturais por municpio.
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Para calcular o impacto do programa na mortalidade, vamos usar o tempo e exposio do municpio ao PSF como mtodo de inferncia. Logo, a maior preocupao que determinadas condies particulares a certos municpios, podem influenciar concomitantemente na deciso de entrar no programa e na taxa de mortalidade.

METODOLOGIA

Choques nas variveis dependentes podem ter correlao com a entrada; Municpios em condies ruins podem ter uma tendncia natural a convergir para municpios em condies melhores. Tenho que ter uma preocupao se o efeito que estarei captando da minha metodologia ser realmente o efeito do programa ou se seria apenas um efeito natural como os que entraram primeiro so os que estavam em piores condies que esse efeito vai ser apenas um efeito de uma convergncia natural dos municpios em piores condies para os municpios em melhores condies. Variveis omitidas. possvel que municpios com governos melhores, entrem mais rpido no programa.

Utilizei

uma

estratgia

bsica:

diferenas-em-diferenas

com

efeito

heterogneo ao longo do tempo. Ou seja, vou permitir que o efeito do programa varie de acordo com o tempo de exposio do municpio ao programa quanto tempo o municpio aderiu ao programa. Alm disso, existe uma tendncia no-linear especfica a cada estado. Varivel dependente: taxa de mortalidade por faixa etria; Varivel independente de interesse: tempo de participao do municpio no programa.

Alem disso, vou incluir o efeito fixo para tempo e municpio e uma tendncia no linear para cada estado. Isso quer dizer que vou controlar para que as condies iniciais do municpio no variem com o tempo. Ou seja, todas as variveis que no variem com o tempo, estaro controladas na minha regresso.
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Para o problema de variveis omitidas, usaremos como controle todas as variveis que temos disposio: Usaremos como controles, variveis de imunizao, investimento em educao, infra-estrutura em sade. Os indicadores de sade utilizados sero taxas de mortalidade por faixa etria e taxas de mortalidade por causa de morte, tambm por faixa etria.

Eu utilizei Dummies (que so variveis que assumem valor 1 quando faz exatamente um ano que o municpio entrou no programa e zero, caso contrario) de anos depois da entrada no programa esto somente captando. Podemos ter alguns problemas. Essas Dummies podem assumir alguma tendncia pr-existente. Para isso, utilizamos tambm Dummies de anos antes do programa.

A segunda preocupao a questo da convergncia dos municpios que estavam em pior situao. Para estas, Dummies que estejam captando somente uma tendncia natural de convergncia dos municpios que estavam em pior situao, usaremos interao da mortalidade inicial com as Dummies de tempo como controle (permitindo tendncia como funo do nvel inicial de mortalidade). como se estivssemos controlando para esta tendncia dos municpios. Caractersticas no observadas dos primeiros entrantes podem ser as nicas Responsveis pelo efeito encontrado. Ento, faremos uma interao de uma Dummies que diz se o municpio est entre os primeiros entrantes ou no com as Dummies de anos no programa.

Por ultimo, vamos rodar modelos de probabilidade, para ver se o programa teve efeito sobre variveis comportamentais, como: trabalho infantil, freqncia escolar, trabalho adulto e fecundidade.

Usaremos como controle, variveis demogrficas e scio-econmicas individuais e as mesmas variveis municipais do caso anterior.

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RESULTADOS

Mortalidade infantil: a partir do terceiro ano da ESF no municpio houve uma da mortalidade infantil na ordem de 1.55 por mil a mais que os municpios que no esto no programa. Isso significa que o municpio que tivesse mortalidade infantil a media brasileira de 1993 (que era de 27 por mil) e estivesse a trs anos no programa, reduziria em mdia, 5,6% a taxa de mortalidade infantil. E o municpio que estivesse h oito anos, essa reduo seria de 20% esta mortalidade infantil. Para mortalidade de 1 a 4 anos: municpio que estivesse h 3 anos reduziria 6,4% a taxa e o que estivesse h 8 anos reduziria 25%. Para mortalidade adulta (de 15 a 59 anos): municpio que estivesse h 3 anos reduziria 2.6% e o que estivesse h 8 anos reduziria 8.5%.

A tabela abaixo foi dividida por causas de morte e podemos ver que justamente as causas de morte que mais esperaramos que a APS tivesse mais efeito so as que encontramos mais efeito nesta tabela. No encontramos, por exemplo, em causas externas, enquanto que doenas infecciosas, afeces no perodo perinatal so bem significantes.

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O programa no demonstrou ter impacto sobre trabalho infantil, mas tem impacto sobre freqncia escolar, especialmente entre 15 a 17 anos. Em relao ao trabalho em adultos, h impacto no aumento de oferta de trabalho, especialmente na faixa etria de 31 a 40 anos, como mostra a tabela a seguir:

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Em relao fecundidade, houve impacto em mulheres nos municpios que estivessem h 8 anos no programa, tem 4% menos chance de ter tido filho nos ltimos 12 meses. Impacto principalmente nas reas rurais. Houve impacto sobre freqncia escolar em reas rurais. Em relao ao trabalho adulto, viu-se impacto sobre as reas em que no se tem esgoto tratado e nas reas urbanas foi um pouco menos consistente. Sobre a fecundidade, encontramos impacto principalmente sobre as reas urbanas. Isso pode significar que j existia alguma demanda por melhorias nos mtodos contraceptivos, porem no existia acesso a estes mtodos, o que se iniciou aps o programa.

CONCLUSOES

Efeito de reduo nas taxas de mortalidade principalmente infantil. Efeito maior nas regies mais pobres do pas e tambm nas cidades com piores
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indicadores scio econmicos. Alem disso significante nas causas de morte que dependem mais de APS. Efeito de aumento da freqncia escolar (especialmente nas reas rurais), aumento do trabalho adulto especialmente entre 31 e 40 anos e reduo de fecundidade nesta mesma idade. No encontramos efeito para taxas de mortalidade acima de 60 anos nem para o trabalho infantil. Acredito que para os prximos passos nas pesquisas acadmicas

quantitativas sobre o impacto do programa, devemos nos preocupar sobre os mecanismos que fazem com que o programa tenha efeito. H ainda na sociedade dvidas sobre se os impactos encontrados se so apenas questo de acesso, ou se o modelo tem realmente impactos maiores sobre a sade das pessoas em relao ao modelo anterior.

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DEBATE LIGIA GIOVANELLA: Coordenadora pesquisadora titular do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Planejamento e

Administrao em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Diretora Executiva do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES).

Bom dia a todos e a todas, agradeo o convite para participar da mesa e debater sobre os desafios para a valorizao social e poltica da APS. Aproveito para parabenizar Claunara, na conduo firme da Poltica de Ateno Primria em nosso pas, ao longo destes ltimos anos, mantendo o rumo na direo da implementao de um SUS universal de qualidade, e agradecer por todos os esforos do DAB em defesa de um modelo assistencial em base a uma APS robusta coordenadora da ateno. E, pelo apoio ao desenvolvimento de pesquisas em APS, que possibilitou a constituio de nossa REDE, cujo site est cada vez mais interessante. As apresentaes de James Macinko e Romero Rocha mostram, antes de tudo, a importncia da pesquisa para a valorizao social e poltica da ESF ao demonstrar no apenas impactos positivos diretos da implementao do PSF na situao de sade e no acesso a servios de sade, como tambm, impactos indiretos em outras dimenses das condies de vida da populao coberta. Os estudos demonstram que o PSF uma estratgia efetiva para promover a sade, especialmente nas regies mais desfavorecidas. De fato, temos hoje, realizadas por muitos pesquisadores, em parte aqui presentes, um conjunto de pesquisas cujos resultados demonstram de forma consistente a efetividade da ESF, o que certamente contribui para sua valorizao poltica. Os estudos de Macinko e Romero produzem evidncias claras de impactos da implementao da ESF sobre indicadores de sade. Mas me pergunto: os efeitos positivos no poderiam ser mais intensos? No seriam pequenos frente ao potencial sugerido na literatura para uma APS robusta como pretende ser a ESF? Em parte,
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este gradiente pode decorrer de que se tratam de estudos ecolgicos realizados com dados secundrios que no permitem a comparao direta entre reais usurios e no usurios da ESF, denotando a necessidade de outras pesquisas com distintos desenhos para avaliar estes efeitos de forma mais direta.

Minha primeira questo para os apresentadores: h indcios de que os impactos so mais intensos? Quais desenhos de pesquisa poderiam aferi-los melhor?

Por outro lado, este gradiente decorre tambm das importantes dificuldades que vem sendo enfrentadas no processo de implementao que vo da adequada formao e gesto de recursos humanos, passam pela conformao de uma rede integral coordenada pela APS, e pela disponibilidade de recursos financeiros suficientes. Relacionados s quatro reformas em APS apontados por Hernn, gostaria de destacar temas de pesquisa e alguns destes desafios, para que possamos expandir uma APS robusta no pas, que cumpra com os atributos de servio de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenao, orientao comunitria e familiar, com base em pesquisas por ns realizadas. Considero que a valorizao da APS est condicionada por sua capacidade de dar resposta s necessidades e expectativas dos usurios-cidados APS centrada nas pessoas . E as expectativas dos usurios-cidados so de acesso oportuno a uma ateno resolutiva de qualidade. Ao mesmo tempo, os atributos da APS somente se efetivam se estiver garantido acesso oportuno ateno de qualidade. A posio dos servios da ESF como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municpios, contudo a integrao rede assistencial continua problemtica, o que pode tornar a existncia de porta preferencial uma barreira e no um facilitador do acesso. Inqurito realizado com usurios mostrou que os servios de APS tm se configurado como a principal fonte de cuidado regular em municpios selecionados com elevada cobertura pela ESF. Mais de 70% das famlias cadastradas nas quatro
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cidades (em Belo Horizonte 85%) dispem de um servio de procura regular. Dentre estas famlias, 75% em Belo Horizonte, 70% em Vitria, 70% em Aracaju indicaram como seu servio procura regular o centro de sade da famlia. Nestas cidades, a ESF estrutura o acesso ateno especializada e o percurso mais comum de acesso s consultas especializadas o agendamento realizado pela unidade sade da famlia, seja no momento do encaminhamento, ou com data posteriormente informada ao usurio. Um servio de sade se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, se a porta da unidade sade da famlia aberta, como ocorre nestas cidades, assegurando-se adequado equilbrio entre respostas aos agravos agudos, crnicos e aos grupos prioritrios: equilbrio entre demandas espontnea e programada. O no atendimento da demanda espontnea nas unidades de sade da famlia impossibilita a constituio da sade da famlia como servio de primeiro contato da sua prpria populao adscrita. Ademais, o atendimento somente da demanda programada leva reduo do volume de pacientes atendidos pela unidade, dificultando a busca ativa e o diagnstico precoce. Deixa-se de aproveitar as oportunidades da ateno individual ao caso agudo para atuar nas prioridades coletivas. A garantia de ateno oportuna e resolutiva pelas unidades de sade da famlia desloca a demanda dos servios de emergncia hospitalar e de ateno especializada, e fundamental para o fortalecimento da sade da famlia frente s disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliao das unidades de pronto atendimento UPAs). Urge a articulao com as UPAs para agilizar atendimentos de emergncia encaminhados pela sade da famlia e para garantir o retorno dos usurios desde as UPAs at as suas equipes de Sade da Famlia, tornando as UPAs servio complementar de atendimento de urgncias mdicas que no podem ser resolvidas na unidade de sade da famlia, e, no um servio de primeiro contato competitivo com estas. Neste campo, so necessrias pesquisas que investiguem estas interfaces entre servios e analisem os requisitos para que a equipe de sade da famlia possa exercer a coordenao dos cuidados e a APS ser efetivamente ordenadora da rede.
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Uma ateno oportuna e de qualidade far com que as novas classes mdias no sejam obrigadas a buscar alternativas em planos de sade e valorizem o SUS. A valorizao da APS passa tambm pela cobertura de diferentes estratos populacionais e no apenas das populaes mais desfavorecidas. Esta uma

contribuio importante da ESF para combatermos o apartheid na sade e avanarmos no combate s desigualdades com uma mesma rede de servios sendo compartilhada pela grande maioria da populao. aqui pesquisas se fazem indispensveis para analisar a atuao da ESF em reas de classe mdia identificando usos, expectativas, rearranjos organizacionais necessrios. A ateno deve ser no s oportuna, como tambm de qualidade. A avaliao de qualidade da ateno prestada pela ESF um campo importante para desenvolvimento de pesquisas que possam orientar estratgias de formao permanente, uma vez que nos servios profissionais aspectos importantes da qualidade dependem da formao. Esta, e uma poltica de gesto de pessoas que garanta a adeso dos profissionais ao PSF e ao SUS so desafios cruciais. Sem estabilidade das equipes nenhum dos atributos da APS se efetiva, no h longitudinalidade, no h coordenao, no h enfoque familiar ou comunitrio. A valorizao social e poltica da APS indissocivel da valorizao dos profissionais da ESF. Neste campo do quarto conjunto de reformas da APS, urgem pesquisas que avaliem as diferentes modalidades de gesto de RH, de modelos de gesto de estabelecimentos de sade, terceirizaes, contratos de gesto etc. mostrando quais de fato so mais eficientes e efetivos. H um processo de privatizao da gesto da APS alardeado como presumidamente mais eficiente que, contudo, no est devidamente avaliado. Estudos na Espanha e Reino Unido mostram que estas alternativas podem ser mais caras. Concernente ao terceiro bloco de reformas, outro grande desafio para a efetividade da APS potencializar a ao comunitria das equipes de sade da famlia de modo sustentado. Desafio em construir interfaces e a coopera o com outras polticas pblicas desde o nvel federal at o territrio local para incidir sobre determinantes sociais e promover a sade. Este outro tema de pesquisa que deve ser incentivado: sade da famlia e intersetorialidade.

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Um grande obstculo para a valorizao do SUS e da APS o desfinanciamento crnico do SUS: os gastos pblicos com sade no Brasil so muito baixos, cerca de 3,6% do PIB, enquanto sistemas pblicos universais de base fiscal despendem no mnimo 7% do PIB. Quer dizer, nossa riqueza nacional e nossa carga fiscal nos permitem no mnimo dobrar os gastos pblicos com sade no pas. Mas gastar em que? Aplicar como estes recursos? Como aponta o relatrio mundial da OMS sobre ateno primaria: ateno primaria no barata, mas certamente mais eficiente. No h gastos mais efetivos do que em APS. A nossa presidente eleita disse em reunio da equipe de transio com especialistas em sade, na semana passada, que est convencida que necessrio ampliar o financiamento do SUS. Mas que imprescindvel saber como aplicar os recursos adicionais de modo que de fato faam diferena na ateno s pessoas, e, avaliar o desempenho. Certamente que o melhor uso para novos recursos a ateno primria e a construo de redes ordenadas pela ateno primria. Tenho afirmado que necessrio e podemos dobrar os gastos pblicos em sade no Brasil, e, agrego, este aumento de receitas deve ser prioritariamente aplicado na construo de redes integrais ordenadas pela APS. Enfatizo a importncia de sempre tratar a ESF, a APS integrada no sistema, na rede de servios, para que possamos enfrentar a seletividade de certas propostas de agncias internacionais. Atualmente h dubiedade no que se entende por cobertura universal. Isto ficou muito claro, por exemplo, no Simpsio Global sobre Pesquisa em Sistemas de Sade organizado pela OMS cujo tema era sistemas universais. Como concepo hegemnica no simpsio, a universalidade foi entendida como cobertura por seguros pblicos ou privados e com diferentes cestas de servios diferenciadas conforme capacidade de pagamento, diferenciada por estratos de renda, criando-se segmentos e cristalizando-se iniquidades. Muito diferente da concepo que est no Informe mundial OMS APS p. 28 aqui apresentado, aonde se entende que alcanar a universalidade implica em avanar em trs dimenses: na ampliao da populao assegurada, na ampliao da cesta coberta, e, na ampliao da participao dos gastos pblicos em sade. No Brasil com o SUS alcanamos a primeira dimenso, 100% de cobertura populacional formal, na segunda dimenso temos uma cesta diversificada com
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lacunas, e aqui entra a criao de redes integradas ordenadas pela APS, e nos falta muito na terceira dimenso da universalidade: avanar nos gastos pblicos que permitiro o acesso oportuno ateno de qualidade. Sem esse avano, o rumo estar direcionado a um universalismo bsico, uma APS seletiva, servio pobre para pobres.

Aqui minha questo para o Hernn: como avalia no debate regional na Amrica Latina esta tenso entre um universalismo bsico, sempre latente, e a construo de sistemas pblicos universais? Observa avanos em quais eixos da universalidade em outros pases da Amrica Latina? Por outro lado, reitero, o contexto atual favorvel valorizao da APS medida que OPAS, OMS, reconhecem a APS como estratgia para o alcance dos objetivos do milnio e construo de sistemas universais de sade. Como destaca o informe mundial APS da OMS, no se trata apenas de reconhecer que a APS mais eficiente do que qualquer alternativa. O consenso sobre a necessidade de fortalecer a APS, seja em pases centrais ou perifricos, decorre da constatao de que o modelo hegemnico de ateno sade fragmentado, baseado na especializao da prtica mdica, desenvolvido para responder aos episdios agudos no consegue enfrentar adequadamente os agravos crnicos. A APS, atualmente, reconhecida como a resposta mais adequada aos atuais desafios de morbimortalidade. Este campo abre outro conjunto de temas de pesquisa para examinar os efeitos da APS no acompanhamento de doenas crnicas. Como pesquisadores, contribuir para a valorizao da APS implica em atuar em dois campos: tcnico e poltico. Significa desenvolver pesquisas de qualidade nestas temticas, mas implica tambm em articular um movimento pr APS, integral, abrangente, e integrar os fruns em defesa de um SUS pblico universal com redes organizadas com base na APS que garantam ateno oportuna, resolutiva e de qualidade para toda a populao. Obrigada!

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Leila, epidemiologista, trabalha no IPEA - instituto de pesquisa econmica aplicada.

Gostaria de chamar a ateno, em relao apresentao do James, sobre agenda de necessidades de investigao, os estudos de custo beneficio e custo efetividade da APS. Este um ponto que tem que ser fortalecido, a interao entre a epidemiologia e a economia. Acredita que o IPEA tem potencial para isso, e aprofundar estes estudos atravs da Rede. Outro ponto na apresentao do James, a questo dos idosos, chamou ateno ausncia no impacto esperado em relao ao diabetes, o que apresenta consistncia com o que o Romero apresentou. Isso algo que tem que ser investigado, pois algo que se esperaria acontecer no est acontecendo. Outra colocao em relao ao efeito da ESF e sua sobreposio com outros programas sociais que acredito ser algo a se investigar. Tem-se outros programas sociais de educao, trabalho e renda, em especial o bolsa-familia, que se sabe ter impacto sobre todos os indicadores apresentados. Com o programa bolsa-familia, tem oportunidade de utilizar os dados do cadastro nico que so secundrios e podem ser usados para complementar o que utilizamos como o DATASUS. Gostaria de saber se Romero utiliza alguma varivel de trabalho controle. E tambm se fez algum controle para o porte de municpios, uma vez que se sabe que os de maior porte foram os recentemente integrados na ESF.

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Dra. Claunara Schilling Mendona: Diretora do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade

Gostaria de comentar o fato de que varias das pesquisas tinham perspectiva do inicio dos anos 2000 at 2001. Nessa poca a cobertura da ESF era de 5% da populao. Ento, 70% de cobertura de determinada varivel em relao a 5%. Hoje a cobertura de pr-natal, por exemplo, diferente, pois se aumentou em 10 vezes a cobertura em 9 anos. A questo do idoso importante discutirmos tambm, que at pela provocao no IPEA que mostrava que os tomadores de deciso no acreditavam que em 10 anos a ESF poderia ser uma poltica universalizante. Os polticos e pesquisadores no acreditavam nisso. Em relao ao idoso, sobre Internaes sensveis, a maioria dos estudos mostra que para reduzir internao no idoso, em pessoa com co-morbidade se faz necessrio dez anos de contato. Em relao s doenas crnicas ser necessrio mais tempo para ter resultado. Por ultimo, em relao ao bolsa-familia, quero dizer que um desafio importante. O Faccine fez duas pesquisas sobre este recorte, com resultados ainda preliminares, mas comparar modelos como aponta James muito importante. Precisamos saber se do ponto de vista da vulnerabilidade econmica que estas famlias tm se elas possuem um olhar melhor das equipes para elas. um bom recorte pela qualidade das informaes no cadastro nico, mas estamos preocupados muito alem das condicionalidades.

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EMIKO YOSHIKAWA EGRY Escola de Enfermagem da USP, representante da ABEN.

Gostaria de fazer algumas ponderaes do ponto de vista da enfermagem. Mais de 60% da fora de trabalho em sade no Brasil pertence enfermagem e na APS mais numerosa. Conta com diferentes qualificaes de trabalhadores, nvel mdio e superior. Essa mescla leva todo contingente. Falar em APS de qualidade falar em enfermagem de qualidade e gostaria de fazer algumas observaes. No ultimo congresso brasileiro de enfermagem em Florianpolis vimos a grande diferena que h da produo cientifica da enfermagem brasileira, que no comeo da ps-graduao, em 1982, foi implantada na regio sudeste, cujo objeto de investigao era na ateno hospitalar. Isso foi, por varias dcadas, desta maneira, at que pudemos ver, com o espraiamento dos programas de psgraduao e tambm da enfermagem em sade coletiva, que fomos concentrando nossas preocupaes de pesquisa extra internao. Temos muitos desafios, mas tambm algumas conquistas. Exemplo, o Conselho Internacional de Enfermeiras, situado em Genebra, introduziu h uma dcada a Classificao Internacional das Praticas de Enfermagem (ICNP). No Brasil, foi traduzido como CIPESC Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva - que pretende com diagnostico de enfermagem descobrir potenciais de desgaste e fortalecimento no processo de sade-doena, mola propulsora para promoo da sade. Temos uma experincia fantstica em Curituba, onde o CIPESC aplicado e estamos tentando que espraiar este modelo para o Brasil. Todas estas preocupaes apresentadas hoje, ns fazemos nossa traduo para a enfermagem. Ou seja, qual o custo efetividade de uma ao de enfermagem na APS, o nosso departamento faz. Fao uma pesquisa sobre a ICSAP, no municpio de SP, em que queremos saber, na percepo dos trabalhadores de sade, como enfermagem pode contribuir para reduo das internaes por condies sensveis a APS.

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DANIEL, MEDICO DE FAMLIA E COMUNDIADE PRECEPTOR DO PET MACEI.

Em Macei, 90 a 95% da populao depende do SUS exclusivamente. Dentro desse desenho, somente 27% possuem cobertura da ESF. No contexto regional em que me encontro, percebo que em Macei tem-se praticamente cinco hospitais, que no modelo antigo absorvia muita clientela de internao. Temos experincia indo em direo a APS, mas ainda concentrada em Unidades Bsicas de Sade (UBS) mistas. E temos poucas unidades de ESF. Penso que o retrato de pesquisa em Alagoas, para se avaliar a ESF teve impacto na internao de doenas crnicas, voc no teria como avaliar a partir do dado de internaes, a eficcia da ESF em doena crnica com diabetes e hipertenso.

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RESPOSTAS AOS QUESTIONAMENTOS.

JAMES MACINKO

Primeiro quero reforar que os estudos apresentados so de equipes. Que existem varias outras pessoas envolvidas nos estudos. Respondendo Ligia, espero que o sumrio possa ser divulgado de forma mais sinttica, pois tem varias lies a serem ainda avaliadas. Ofereo algumas sugestes sobre investigaes futuras. 2008 foi o primeiro ano que o PNAD incluiu a varivel da ESF e acredito que outros deveriam incluir tambm, algumas variveis. Insero de uma srie de perguntas, no apenas sobre PSF, mas tambm, sobre utilizao de servios que pode ser uma serie de trs ou quatro perguntas; Tambm tem que se incluir medidas da qualidade da ateno. Provavelmente a maior variao entre a qualidade. Qualidade medida de vrios pontos de vista, tcnica e percebida dos usurios. Existem vrios mecanismos que fazem isso; Nas pesquisas da ICSAP analisaram-se ecologicamente, mas se tem a possibilidade de ver cada informao de acordo com as variveis, aproveitar as informaes. So necessrias menos barreiras. Eu gostaria de usar dados micro individuais do IBGE e do PNAD e trabalhar com os municpios mas isso muito difcil. H barreiras, que acredito serem desnecessrias; Existem vrios coortes no Brasil, importante, mas muitos no incluem os servios de sade na rea mdica, so voltados para doenas especificas. Resposta Leila acredito que existem as possibilidades de estimular pesquisas, investigaes, trabalhar empregando dados do bolsa-famlia, acha fundamental. Quando se l a literatura internacional sobre como influenciar os polticos, os nmeros sobre gastos o que se discute mais. Por isso vale a pena investir nestas informaes.

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Sobre a enfermagem, precisamos para o sistema de mais mdicos e de mais enfermeiros. O importante que o sistema da APS faa o que tem que ser feito, independente do que as enfermeiras so permitidas fazer. As regras e

regulamentaes infelizmente muitas vezes no deixam a enfermagem alcanar seu potencial.

Sobre internaes para diabetes - O conceito de ICSAP, no quer dizer que cada internao no foi necessria, elas foram, mas por falta de acesso. Com expanso da ESF esto detectando pessoas com doenas avanadas, o que explica que h internao para diabetes, provavelmente por ter se diagnosticado na APS o diabetes.

HERNAN

Respondendo a questo que Ligia comentou sobre reformas. Ateno e que tipo de cobertura, modelo assistencial, qual posio da OMS, quero comentar sobre isso. A primeira coisa que no contexto mundial h discusso global muito forte. No Mxico, quando se implementa um modelo assistencial que intenta promover a sade, preveno, etc., isso vai contra o interesse de alguns grupos que querem prover alguma tecnologia. muito importante o tema que colocou a Ligia, uma discusso poltica nesse cenrio global h uma batalha sobre isso. H muito interesse nessa discusso. Ento, instituies como a OMS tem interesse nesta discusso, no apenas dos pases, mas tambm de grupos que isso discutem. Ento, a OMS e ns, na OPAS, promovemos sistemas PR-APS com cobertura universal, mas no de um pacote mnimo, mas sim, mais integral, com orientao centrada nas pessoas. No contexto global h grande disputa. Quero chamar a ateno, para o fato de que o Brasil pode jogar em nvel global. Exemplo, a integralidade que defendemos, o cuidado integrado, em rede. Este um debate muito forte fora do Brasil. Tem os verticalistas, que querem programas das doenas separadas, fragmentao. Estamos falando em um contexto global, sobre pases frgeis, que
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no tem sistemas. A receita ento um programa vertical. Tem que se construir um sistema que ao final possa crescer para o mais integral. H pessoas que defendem que programas verticais so mais efetivos que sistemas universais. Existe este debate de forma muito forte.

Sobre as 4 reformas, h pouca pesquisa sobre isso, sobretudo pases subdesenvolvidos. Pases desenvolvidos tem estudado um pouco mais. Pases que no tem coleta por impostos, como fazer cobertura universal? Como gerar o seguro universal publico se no h uma fora de trabalho que gere impostos? Acredito que os pesquisadores neste sentido sero ento muito importantes. Rede de pratica de pesquisadores com gestores, essa sinergia muito importante, pois a pesquisa sozinha no oferecer resultados. Temos que pensar em vrios nveis. Os nveis de onde se olha, a rede possibilitara aprofundar temas de pesquisa que so de interesse regional e at mesmo global. Segundo, rede de pesquisas multinacionais. Comparar o que acontece com os pases. Ento, sobre temas de pesquisas, h vrios nveis e existe uma batalha. Temos que diferenciar prestao de servios do asseguramento.

Em relao aos sistemas privados, temos que diferenciar a prestao dos servios, com o asseguramento. Quando se segmenta muito o asseguramento, reduz-se a possibilidade de solidariedade do sistema e da sociedade como um todo. Outra questo que a competio algo ruim. Importante o quanto o SUS subsidia o sistema privado do Brasil. O SUS tem dificuldade de financiamento, porque ainda que o SUS seja para todos e a ESF no apenas para os pobres, se tem indstrias de seguros que deveriam ser de seguros.

No Chile, temos as ISAPRE, e a lgica foi introduzir a possibilidade de escolha para as pessoas contriburem para o setor privado. A FUNASA uma nica entidade, diferena fundamental com a Colmbia, que tem multiplicidade de seguros que no so eficientes, nem equitativos. Acho que temos que sair do conceito de que privado melhor que pblico.

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Sobre enfermagem, a OPAS trabalha muito o tema da enfermagem. Para ns pensando na renovao, as enfermeiras tem sido uma das pessoas mais importantes e esto muito envolvidas na renovao da APS. Sobre temas de pesquisa no conheo muito, mas sem duvida a enfermagem promoveu muita diferena. Importante tambm a relao mdico - enfermeiro. A enfermagem tem sido chave. Temos programa regional que trabalha muito isso.

ROMERO

Interessante o que Ligia colocou sobre relacionamento da APS com as unidades de pronto atendimento que se expandem em vrios centros urbanos. Parece-me muito recomendvel, so importantes, mas importante a integralidade. Se uma pessoa chega ao AMA e o medico identifica que atendimento para ateno primria, que encaminhe, ou seja, integrao das redes. Este o grande desafio. A integrao entre as redes, sendo grande desafio para os prximos anos. Com relao a potencializar intersetorialidade, lembro da experincia que do RJ. Embora a cobertura seja baixa no RJ, experincias interessantes como centros de assistncia social no qual existe integrao com varias redes, como educao, sade no mesmo centro. A ESF e a assistncia social trabalham juntas e integradas.

Com relao sobreposio da ESF com outros programas sociais, minha amostra de uma poca que o bolsa famlia, por exemplo, no existia.

Em relao ao impacto com grau de urbanizao, o impacto maior na minha amostra, que at 2003, ate ali o impacto maior era em municpios com menor grau urbanizao. Aparentemente, a partir de 2003, com o PROESF, houve uma tentativa de expandir a ESF em grandes centros urbanos.

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LIGIA, COMENTARIOS

Foram muitas as observaes, mas acho que uma das qualidades da nossa APS, em comparao a outros pases e da APS na Amrica Latina diria a questo da equipe multiprofissional, quando se compara com APS em pases europeus. A implantao sustentada da APS ESF tem trazido impactos em varias reas, profisses, regies do pais. Acho que esse debate internacional coloca para o centro do debate a questo dos sistemas universais, o que extremamente bem vindo e a importncia da AP na construo destes sistemas universais. Nossa rede de pesquisa j tem 1445 pesquisadores cadastrados e acho que pode avanar muito e partilhar da comunidade virtual Pan-americana que est agora em construo, avanando para outro campo de pesquisa que a da comparao internacional. Temos muito a avanar e temos muita base para esse avano da pesquisa em AP]s. Os outros pontos da cobertura, em geral os pases europeus, convivem com pequena cobertura por seguros privados que no chegam a 10%. O documento do CEBES e da ABRASCO propugna que essa renuncia fiscal que existe no Brasil para planos de sade seja progressivamente abolida e esse certamente um tema bastante polemico.

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RENATO TASCA: Consultor da OPS Brasil.

Fiquei muito feliz com esta reunio. Temos evidencias que APS melhora a mortalidade infantil, melhora impactos difusos. Estamos frente a um programa muito jovem, pois cerca de 10 anos atrs tnhamos 5% de cobertura. Um programa intenso, com resultados extraordinrios em pouco tempo, mas estamos convencidos (comunidade cientifica, gestores, os trabalhadores) de que a APS o futuro. Ento, porque o debate esta em outros lugares. Porque quando falamos em sade, nossos polticos pensam em hospitais? Ou seja, at quando nossos polticos continuaro pensando desta forma? As evidencias aqui apresentadas no valem nada se isso sai na mdia como negativa. Infelizmente o que baseado em evidencias em nossa sociedade se sai de forma contraria na mdia dificilmente ser superada. Essa uma preocupao que temos que ter. Por isso fundamental produzir evidencias. No podemos s falar entre ns, pois j estamos convencidos.

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TARDE

Formao e Educao Permanente em APS

Carmem Teixeira - Bacharelado Interdisciplinar: Uma Inovao na Formao de Pessoal em Sade. ISC Bahia instituto de humanidade.

Ana Estela Haddad - Avanos do SUS na Formao e Educao Permanente. Diretora da gesto do trabalho educao e sade.

Luiz Odorico Andrade - Sistema Sade Escola. Universidade Federal do Cear. Sbado Girardi - Observatrio de Recursos Humanos em Sade - ObservaRH UFMG. Rosana Aquino (UFBA) ISC. UFBA.

Coordenando a mesa Rosana Aquino. Inicia parabenizando a comisso executiva pela organizao do evento.

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REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E FORMAO DE PESSOAL EM SADE. Carmen Teixeira. IHAC; ISC-UFBA.

Estou envolvida na implantao de um curso de bacharelado interdisciplinar. No inicio, a idia era que fosse um curso introdutrio voltado a todos os estudantes que ingressassem na universidade, um curso de trs anos, e que ao longo destes trs anos os alunos seguissem para a rea de artes, humanidades e cincia e tecnologias e sade. Na pratica e toda a resistncia que o conselho superior da universidade tiveram em aprovar uma proposta to radical como esta, levou a criao de quatro curso de bacharelado, entre os quais artes, humanidades e cincia e tecnologias e sade. Em setembro de 2008 assumi esse curso. O que trarei para vocs o fruto deste trabalho, de dois anos e meio.

Cursos foram aprovados e a unidade a sediar foi o Instituto de Humanidades, Artes & Cincias Professor Milton Santos (IHAC Milton santos), Instituto criado para sediar este curso.

O ttulo da apresentao esse porque eu parti de uma pergunta, uma questo geradora: A Reforma Sanitria induziu mudanas na formao de pessoal no campo da sade? Na poltica educacional? Nos modelos pedaggicos? Nos processos de ensino-aprendizagem? No perfil profissional/ocupacional dos sujeitos das praticas de sade?

Com essa pergunta em mente, caracterizei a problemtica da questo de formao de pessoal da sade, que um n crtico na sade hoje.
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A partir disso meus objetivos foram:

Caracterizar a problemtica da formao pessoal em sade; Discutir a influencia do processo de reforma sanitria brasileira nas polticas e praticas de formao de pessoal em sade; Analisar os limites e possibilidades de mudanas nos modelos de formao vigentes e elencar propostas inovadoras.

COMPLEXIDADE DA FORMAO DE PESSOAL SADE

Esta problemtica envolve as famlias, as expectativas que as famlias tm sobre o que seus filhos devem ser. Estou vivenciando isso no cotidiano, pois estou trabalhando com meninos de 18 anos e h uma forte presso das famlias para que faam medicina. Cerca de 30% de meus alunos dizem que querem fazer medicina por esta ser uma carreira valorizada.

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Fiz uma recuperao histrica da reforma sanitria brasileira, na conformao do movimento da reforma e processo de institucionalizao restrita da reforma sanitria.

A minha pergunta era: O QUE ACONTECEU COM FORMAO DE PESSOAL AO LONGO DESTES ANOS?

Revisei uma srie de dados quantitativos que mostram o que houve do ponto de vista do ensino universitrio e das polticas de educao e gesto do trabalho implementados no SUS. Ou seja, o que a universidade fez para responder as demandas e necessidades geradas pela implantao do SUS e o que o prprio estado, atravs do Ministrio da Sade e mais recentemente da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade tem feito e inclusive na rea de sade da famlia. A concluso que cheguei com esta reduo foi a seguinte: Houve expanso numero de escolas e cursos de formao na rea da sade; Houve o desencadeamento de uma srie de processos internos de autoavaliao desses cursos e; Uma ampliao do campo de praticas.

No mbito do SUS ocorreu expanso da cobertura da APS e tambm da alta complexidade. Neste contexto, houve a formulao e a implementao de polticas de novas polticas na rea educacional. A sntese a seguinte: o que temos vivido nos ltimos 20 a 30 anos, uma tenso entre foras conservadoras, do ponto de vista de formao de pessoal, resistncia muito instituda, muito difcil mudar a universidade. Para aprofundar esta reflexo, recomendo o texto do Boaventura Santos: texto universidade no sculo 21. Este texto analisa as trs crises da universidade hoje no mundo. A crise de hegemonia, a crise de legitimidade e a crise institucional. Este texto mostra as dificuldades em se estabelecer mudanas devido

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 forma como os projetos de ajuste neoliberal, principalmente nos ltimos 20 anos, tem incidido sobre a universidade intensificando essas crises. Essa tendncia a conservao se revela, no caso da sade, apesar do aumento quantitativos de egressos e dos esforos de reforma curricular, nos cursos existentes, principalmente cursos de enfermagem e psicologia, isso constitui um n, pois o perfil dos profissionais formados continua direcionado a reproduo do modelo assistencial hegemnico. No entanto, existem esforos para mudanas. Toda requalificao para o fortalecimento da APS , sem dvida, deste a criao dos Plos sade da famlia, fortalecendo residncia, ampliao do fortalecimento da vigilncia. A (re) qualificao profissional para o fortalecimento da APS (ESF) A ampliao da formao na rea de Vigilncia da Sade; A capacitao dos gestores do SUS. A falta de compromisso do gestor um fator que dificulta a mudana de modelo A capacitao de lideranas comunitrias para o fortalecimento do controle social. Sem o controle social muito difcil de implementar mudanas; A criao dos cursos de graduao em Sade Coletiva em vrias universidades do pas. Hoje so 14 cursos em funcionamento; E a proposta da UNA-SUS Universidade Aberta do SUS, estratgia de trabalho conjunto das instituies acadmicas com os servios de sade, para responder s necessidades de formao dos profissionais do SUS. Na Bahia foi o que viabilizou as aulas publicas.

Alem disso, na Universidade Federal da Bahia (UFBA) h tentativa de se fazer algo mais, a UNIVERSIDADE NOVA. O projeto REUNI-UFBA (expanso e reestruturao da arquitetura

acadmica). O BI (Bacharelado Interdisciplinar) um curso de trs anos, com 2400 horas, em grandes reas Artes; Humanidades; Cincia e Tecnologia; sade. Foram criados 4 BIs em quatro reas. H a possibilidade de que o egresso ao sair para o mercado de trabalho possa entrar em um curso de progresso linear ou partir para uma ps-graduao, caso ele faa, durante o BI, uma rea de

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concentrao que direcione para algum programa de ps-graduao que ele tenha interesse. Requisito para Bacharelado Interdisciplinar em Sade: Formao profissional de graduao; Formao cientfica ou artstica de ps-graduao; Insero no mercado de trabalho.

EPISTEMOLGICO: Reconhecimento da complexidade do processo sadedoena, em suas no mltiplas plano determinaes individual (biolgico/social) (objetivo/subjetivo) e formas e de

apresentao,

coletivo

(epidemiolgico/sociocultural); SOCIO-HISTORICO: Diversificao de respostas (polticas) aos problemas e necessidades de sade, com a concomitante multiplicao de objetos de conhecimento e de prticas de interveno politico-pedaggico: crtica precocidade das escolhas por uma formao profissional especializada e defesa de um modelo pedaggico que possibilidade uma formao multi-inter-transdisciplinar.

Nosso curso no um curso especifico de sade, ento apresento abaixo o desenho curricular do BI.

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Nosso aluno tem o chamado eixo interdisciplinar que o HAC 1 Estudo sobre a contemporaneidade 1. So dois componentes durante o primeiro ano. So componentes temticos, trabalhando-se quatro componentes durante um ano universidade, cultura, poltica e trabalho. A idia trabalhar com temas geradores numa perspectiva interdisciplinar. Todos os nossos alunos passam um ano inteiro trabalhando lngua portuguesa. Eles tm que fazer duas culturas. Por exemplo, tenho alunos que fizeram relacionado mitologia grega. H uma lista de possibilidades enormes que o permite transitar por duas culturas artsticas e duas culturas humansticas. Isso gera, no aluno, uma capacidade critica. Tenho 11% de alunos que j tem mais de 30 anos, a maioria jovem. Possuo cerca de 40% dos alunos como cotistas (indgenas, negros) que vieram de escola publica. Alunos que no possuem o chamado background.

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Ento em trs semestres eles estudam o campo da sade, sade e educao e trabalho. Na segunda parte do curso, todo ele praticamente de disciplinas optativas e livres, construdas pelo aluno. Quero concluir falando sobre as resistncias a uma proposta como essa:

O conselho universitrio aprovou em 2008, que a partir de 2012, 20% de todas as vagas na nossa universidade seriam abertas prioritariamente para egressos dos cursos de bacharelado interdisciplinar. Isso significa que de medicina, por exemplo, 16 vagas sero para meus alunos. O curso de medicina j se reuniu com parecer da congregao da faculdade de medicina recusando-se a receber os egressos do BI dizendo que iro tirar as vagas dos estudantes de vestibular.

Expectativas (utopia concreta) Consolidao do BI na UFBA: impacto positivo sobre a formao profissional em todos os cursos da rea de sade (graduao e ps-graduao); Expanso da experincia com a implantao de cursos de BI-Sade em outras universidades brasileiras; Internacionalizao da experincia atravs do intercmbio de alunos e; Internacionalizao da experincia atravs do intercmbio de alunos e docentes com universidades de outros pases; Formao de sujeitos capazes de pensar criticamente e agir no campo da sade de forma a promover a adoo de modelos de ateno e prticas mais efetivas, humanizadas e igualitrias, criando e fortalecendo oportunidades para a retomada e ampliao do movimento pela Reforma Sanitria.

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SISTEMA DE SAUDE ESCOLA: UMA NOVA ESTRATEGIA DE GESTAO PARA SISTEMAS PUBLICOS DE SAUDE. LUIZ ODORICO UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARA.

Gostaria de iniciar parabenizando a iniciativa de se colocar o tema da formao em debate. Quero aqui fazer uma provocao, no uma provocao terica, mas ela tem um esforo de teorizar o que chamamos de sistema sade escola, mas tambm fruto de minha vivncia como secretario municipal de sade por 20 anos no Cear. Esta experincia foi vivenciada de forma muito intensa em Sobral, onde fui secretrio de sade entre 1997 e 2004 e mais recentemente em Fortaleza, onde fui secretario de sade de 2005 a 2008. E fruto tambm de uma reflexo que fiz nos ltimos anos j na rea acadmica. Gostaria de chamar a ateno sobre os limites a serem enfrentados nos prximos anos no SUS. Eu diria que temos aqui um grande desafio nesta dcada. A meu ver a dcada de 70 foi a dcada em que formulamos o discurso. Na dcada de 80 ns conseguimos as normas, as conquistas que na dcada de 70 eram apenas discurso na academia. Na dcada de 80 tivemos conquistas importantes no espao normativo. Isso, com diferencial importante na America Latina. Se no tivssemos tido toda a militncia que houve, talvez no teramos tantas recompensas e conquistas. Na Dcada de 90, tivemos a descentralizao e municipalizao. E a dcada que estamos agora encerrando, eu diria que foi a dcada da ESF. No foi fcil e, de agora em diante, eu diria que entramos na dcada da gesto do conhecimento. Ou nos debruamos sobre a gesto do conhecimento, ou estaremos fadados a muitos fracassos. Estou convencido que precisamos unir a revoluo de fora para dentro da universidade. Fazendo a revoluo na universidade, ela limitada, mas, agora que temos o Sade da Famlia, agora que temos o SUS em praticamente os mais de

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5000 municpios que temos no pas, como que produzimos a revoluo neste campo, de dentro para fora e de fora para dentro. Mas, porque eu coloco isso? Porque temos um limite ideolgico importante, para fazer este sistema funcionar, que se chama herana. Herana de uma sociedade que se constri na ideologia da casagrande e senzala. Essa ideologia muito forte e est presente o tempo todo. Nos ltimos anos me dediquei muito a trabalhar com a formao profissional e tecnolgica e a trabalhar a questo formativa. impressionante como nos debruamos sobre o itinerrio formativo e percebemos exatamente como se constitui o itinerrio formativo da casagrande e como se constituiu o itinerrio formativo da senzala. Ou seja, a elite possui seus filhos estudando em escolas particulares, as melhores de nossas cidades e a eles esto destinadas as universidades publicas, eles pagam escolas particulares, o imposto de renda faz a renuncia fiscal e depois eles vo para a elite da escola publica brasileira. Mantm-se ento a estrutura da casagrande. populao

pobre, que estuda em escolas publicas, no tem destinado nada. O estado no qualifica isso e ele no consegue concluir o itinerrio formativo dele. Esse limite ideolgico muito forte e estar presente nos ltimos anos. Se continuarmos crescendo 5% ano, como ser o comportamento da classe? Essa populao pobre ser aliada do SUS? O comportamento da populao pobre que vem para a classe media se aliara ao SUS ou ir para sistema privado? Eu tambm, assim como a Carmem, sou professor da faculdade e quando um aluno nosso decide trabalhar na ESF, ele fica seis meses de luto, sem saber como dir famlia sobre sua escolha. Ele entra em crise e, quando resolve contar a famlia ele faz uma mediao, ou vai para pediatria ou para psiquiatria, mas no fica no sade da famlia. Isso srio. O grosso de nossos mdicos de sade famlia atualmente so recm formados em medicina que querem se estruturar financeiramente para poder realizar uma residncia. Isso tudo demonstra um componente ideolgico muito forte.

Nesta perspectiva, apresento ento, o que chamo de Sistema de Sade Escola (SSE). Eu diria que temos a enfrentar os seguintes temas: Governana do sistema;
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Gesto do conhecimento; Questo do desempenho; Avaliao e tecnologia em sade; Legitimidade social. Isso no sistema como um todo, no s na sade da famlia.

Quando vamos trabalhar com educao, esse processo, da herana do modelo neoliberal privatista do modo de produo da era industrial muito forte. Ns trabalhamos o tempo todo com a cultura de que no temos articulao entre o mundo do trabalho e o mundo da educao. Quem regula o mundo do trabalho e o mundo da educao a mo invisvel do mercado. E quem regula a relao entre o sistema de sade, o mundo da educao e o mercado de trabalho tambm a mo invisvel do mercado. Essa herana, para ns, muito forte e impossvel se construir sistemas universais fortes, se no tivermos uma forte regulao neste campo. O gap entre a construo do conhecimento e a aplicao deste conhecimento cada vez maior. Quem ir gerenciar esta distancia, esta lacuna entre o conhecimento produzido e o conhecimento aplicado? Em sistemas liberais, isso quem faz o mercado. nesta perspectiva que precisamos entender que precisamos ter um sistema de controle forte entre o processo de construo do conhecimento e a sua aplicao. Nesse processo inclusive, produzindo snteses sobre este conhecimento produzido para fazer um ajuste entre eles. Esse desafio esta colocado. Ento temos a hegemonia do modelo liberal privatista, do modo de produo da era industrial e sua hegemonia nas Amricas em mais de oito dcadas. Ento, temos um sistema, digamos, sem sincronia entre os sistemas de sade, os sistemas de educao.

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O que temos uma fragmentao ou ausncia de dialogo entre o mundo da educao, da sade e o mundo do trabalho. Nesse sentido, no contexto mundial a rapidez como atualmente se processam a evoluo dos domnios de conhecimento, a produo tecnolgica e sua obsolescncia, aliadas a presso do mercado e da sociedade para o consumo de novas teraputicas, a transio epidemiolgica, a ausncia de transio

epidemiolgica, a ausncia de integrao entre os sistemas de sade e educao e a limitao de recursos para investimentos sociais, fazem parte do complexo conjunto de fatores envolvidos na atual problemtica internacional das organizaes e da estruturao de sistemas publico e integrados de sade (Workforce Alliance, 2006; Contradiopoulus, 2001; Denis, 2008). A sade foi o grande debate das eleies. Mas, na hora que se coloca a possibilidade de se aumentar o recurso para a sade e que a populao ter que pagar esta taxa, h uma grande. Ningum toca na renuncia fiscal que feita para o sistema suplementar. Isso fica muito caro, mais ainda para ns da APS, pois ns
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no temos lobby, a populao que atendemos na APS o lobby dela somos ns. Esta populao no tem a indstria dos remdios por trs dela, nem a indstria dos grandes complexos hospitalares e quando se vem o dinheiro novo, ele vai para esta rea, de alta e media complexidade. Ento, estas nuances do sistemas, ns temos que enfrentar, para aumentar os recursos em nossa rea. Usando o contexto da experincia brasileira e de evidencias importantes que temos j de vrios municpios e da poltica nacional de educao permanente, propomos um marco terico, que chamamos de SSE, para designar uma estratgia de gesto, que se utiliza das ferramentas da educao permanente, gesto participativa em sade colaborao interprofissional e gesto participativa em sade. A idia da colaborao interprofissional e interinstitucional, a estratgia se baseia ainda nas teorias sociais do aprendizado, trabalhando com a idia de comunidades de aprendizado (Lave & Wenger, 1991) e da aprendizagem organizacional (SENGER, 1994).

Neste sentido,

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Toda nossa rede em um sistema sade escola. um absurdo se ter uma faculdade de medicina que poderia formar cerca de 500 alunos por ano e forma 40. Se voc der escala e envolver toda a rede, possvel que se possa formar 500 alunos. Agora, quando se for fazer isso, enfrenta-se uma briga violenta com a corporao, pois ela preconiza que o modelo de padro ouro, o da medicina privada e onde ela regula quem deve ou no entrar e no h uma preocupao do principio da universalidade. Construindo o que chamo de matriz entre o sistema da educao, o mercado de trabalho e o sistema de cincia e tecnologia e inovao. No tenho duvidas de que nos ltimos quatro anos avanamos muito neste dialogo, porem, ele ainda insuficiente. A idia de uma articulao mais forte, mais orgnica. Essa no pode ser uma articulao que dependa dos ministros, tem que ser na mesa da presidncia da republica, pois, no meio disso tem uma corporao fortssima. Por isso a importncia da aliana com a ABRASCO e com o CEBES. entender que uma agenda publica. Temos ento, ferramentas para dar escala.
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FERRAMENTAS PEDAGOGICAS

As caractersticas do SSE so coerncia entre os processos de formao e desenvolvimento profissional com os princpios da universalidade e equidade, educao contextualizada (preceptoria educao contextualizada (preceptoria em servio/tenda invertida) e aprendizagem baseada na problematizao da realidade (Freire, 1974). Esta estratgia contribui para adequar a formao e o desenvolvimento profissional s rpidas transformaes que se impem sistemas pblicos de sade e para integrao das redes assistenciais. Foi realizado um estudo, mostrando a diferena entre os sistemas de sade, as unidades que possuem residncia em sade da famlia, transformando toda a rede em espao de residncia em larga escala, e a relao das unidades que no possuem residncia em sade da famlia, eu diria assim, quando se faz um estudo do tipo duplo cego e algum da comunidade est se beneficiando voc interrompe o estudo porque um imperativo tico. Nessa perspectiva eu considero que os ganhos que estamos tendo nas unidades de sade da famlia que temos residncia um imperativo tico que pensamos na possibilidade de ter um sistema sadeescola em todas as nossas unidades, ou seja, que possamos transformar o SUS num grande sistema sade escola, transformando todas as nossas unidades em espaos de ensino, pesquisa e assistncia.

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AVANOS NO SUS NA FORMAAO E EDUCAAO PERMANENTE NO SUS. ANA ESTELA HADDAD DEGES/SGTES MINISTRIO DA SADE

SGTES: Construindo um Cenrio de Mltiplas Oportunidades

AOES ESTUTURANTES, COM FOCO NOS PROFISSIONAIS DO SUS

Educao Permanente (Portaria n. 1996/2007) _ Telessade Brasil _ UNA-SUS

Ns trabalhamos muito com o DAB e temos buscado, nos ltimos anos, um processo de qualificao e fortalecimento da estratgia. Tanto na formao quanto na educao permanente de profissionais vinculados a ESF. Se queremos construir mudanas no processo de formao em sade, temos que trabalhar na educao. O telessade Brasil, que foi uma das estratgias construdas nesse caminho, hoje esta presente em 1200 unidades de sade da famlia, oferecendo suporte, a teleconsulta. Ns estamos fazendo conhecimento e pesquisa cientifica e a transformando em uma forma de indexao que permita que ela seja utilizada pelo profissional que est na ponta, na equipe de sade da famlia. Como resultado disso, temos, em amarelo, na figura abaixo, que nos mostra os pontos de telessade em expanso, um alcance de quase 6000 equipes de sade da famlia diretamente.

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Como isso coordenado pela Bireme, nos conseguimos ter um grande alcance. Tudo o que vemos em verde claro, so pases que j consultaram ou que, de alguma forma utilizam o portal do telessade Brasil. Apresentamos na figura abaixo.

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Dentro da Bireme, tem sido considerado um portal inovador, na medida em que permite ter como publico alvo o pessoal da ponta, pois queremos que isso chegue a estes profissionais. Cerca de 70% dos casos de teleconsulta tem evitado que o paciente precise ser removido para outros servios, conforme nos mostra o grfico abaixo.

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Alguns estudos focais, como um estudo de Minas Gerais, mostram que permite tambm a permanncia de profissionais da sade em municpios remotos.

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H tambm estudos que mostram a reduo em custos. Avaliao piloto de 33 municpios das regies Norte e Nordeste de Minas Gerais concluiu: O custo do atendimento presencial na APS, por encaminhamento foi cerca de 8 vezes maior que o custo da segunda opinio a distancia; A reduo em media de cinco encaminhamentos/municpio/ms que se deixa de fazer, suficiente para cobrir os custos das atividades de telessade.

Com a evoluo do Telessade, vem a Universidade Aberta do SUS, que, do ponto de vista de fazer a converso e ter especialistas em larga escala, sem prescindir de outras formas de formao, mas se quisermos dar um salto no tamanho da estratgia, sem duvida esta especializao e a UNASUS tem um papel muito importante.

No grfico abaixo temos, na linha verde o ritmo de expanso das equipes, e na outra linha, em azul, a projeo que se tem a partir da UNASUS. Hoje estamos com 23.000 vagas de especializao em sade da famlia contratadas.
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O portal da UNASUS j est em funcionamento, j possui fruns de discusso e temos agora a Plataforma Arouca, que a exemplo da Plataforma Lattes vai trabalhar com registro histrico profissional dos trabalhadores do SUS. Est sendo construda junto a UFMG.

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Agora eu gostaria de dialogar um pouco com o Odorico e dizer que, embora a vontade de trazer a residncia mdica para o MS ainda no tenha se concretizado, tivemos em 2007 um decreto presidencial que criou a comisso interministerial de gesto e educao que passa a ser um mbito de construo poltica intersetorial
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pela poltica de educao na formao dos profissionais desde o nvel tcnico at a ps-graduao. E foi no mbito desta comisso que a gente trabalhou com uma subcomisso de estudos de avaliao das necessidades de mdicos Especialistas no Brasil e estes estudos, ao longo de dois anos, mostraram inclusive que a residncia mdica estava at mais concentrada e mal distribuda do que os prprios setores e servios de sade. Foi feito um processo de identificao ao lado da medicina de famlia e comunidade de necessidades de especialistas no sistema. A partir desta identificao e trabalhando junto com o MEC, progressivamente passou-se a ter o trabalho de duas comisses: a parceria da Secretaria de Gesto (SEGES) e foi criada a comisso de residncia multiprofissional e hoje as duas comisses de residncia medica e multiprofissional, que regulamentam os programas de residncias tem um culos nico no Ministrio da Educao, coordenao de residncias, ligadas ao departamento de hospitais e residncias. com esta interlocuo que, muito prximo ao MS esta poltica toda vem sendo produzida. Ento, hoje, o Pr-Residncias, que foi lanado como conseqncia deste estudo de necessidades, procura dar vazo e trabalhar com base nas demandas do sistema de sade na organizao das redes de ateno.

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J so mais de 2000 vagas de residncia medica financiadas pelos dois ministrios. O MS que at ento no pagava bolsas de residncia medica agora est pagando quase um tero do que paga o MEC, mas com base nas polticas de sade, nas redes de ateno e nas necessidades do sistema. Ento ns lanamos o pr-residncia com dois focos: 1 Para ofertar s bolsa de residncias em locais que se precisava de novas especialidades, mas que dependia s de bolsas 2 - O outro foco onde os programas, para serem implantados, porque eram regies em que no se tinha nem infra-estrutura, nem capacidade do aparelho formador para oferecer o matriciamento.

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Ento, o pr-residncia, atravs dos editais que abriu, fomentou a apresentao de projetos nas reas abaixo colocadas:

Nos editais que dependeram s de bolsa, das 1255 bolsas que se ampliou, 366 so bolsas voltadas para medicina de famlia e comunidade.

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Aps o pr-residncias, temos tido a participao das sociedades de especialidades neste trabalho. Creio que progressivamente as entidades mdicas tem aceitado, pois elas esto representadas na Comisso Nacional de Residncia Medica. Mostraremos abaixo que temos um reequilbrio na oferta e cerca de 70% das novas vagas esto nas regies norte, nordeste e centro-oeste.

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O edital n 08, que o do matriciamento, foram 26 novos projetos selecionados. Destes, 11 projetos so de medicina de famlia e comunidade, ento, o matriciamento envolve se trabalhar com instituies de excelncia. O mapa abaixo mostra um processo interessante que est acontecendo que o Estado de So Paulo est matriciando o Acre, Rondnia, Gois, Tocantins e Distrito Federal. O Estado de Minas Gerais est matriciando o Maranho e Pernambuco em diferentes especialidades. O Rio de Janeiro est com Roraima, Para e Pernambuco. O Estado da Bahia est com Rio Grande do Norte e Maranho. Cear est com Alagoas e assim por diante, como mostra o mapa abaixo.

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Interessante que trs estados que no possuam a especialidade de anestesiologia, com o matriciamento passaram a ter que o Acre, Roraima e Mato Grosso do Sul. No mapa a seguir, todas as especialidades que esto marcadas com um pequeno circulo, so especialidades que antes do pr-residncia estavam ausentes nestes estados e que, com o pr-residncia e o matriciamento, houve um movimento dos matriciadores para os matriciados.

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O que vimos que se precisa muito de capacitao para preceptoria. Ento, a idia agora lanar um curso de formao para preceptores. Tudo isso atravs do MS, com todas suas reas tcnicas, a comisso nacional de residncia mdica que teve que se mobilizar e credenciar, pois, seno isso no iria acontecer. O pr-residncia no traz uma mudana apenas em aspecto quantitativo e distributivo. Ele traz com ele, neste processo de matriciamento, de apoio a novas reas, processos de mudanas dentro da poltica. Uma das questes era como se ampliar o cenrio de formao na perspectiva de rede. Buscar a construo de uma boa relao entre as instituies formadoras de mdicos especialistas e os gestores do SUS, visando descentralizao dos cenrios de formao envolve um perodo de maturao. Neste sentido, o processo de apoio matricial est trabalhando na questo de que deve haver uma relao de cooperao tcnica, pedaggica e de gesto em que o intercambio de saberes e as

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experincias acumuladas pela instituio de excelncia favorecem novas praticas de cuidado, novos arranjos de gesto e articulao em rede. Outra ao colocada que precisa ser continuada, foi uma mudana na Lei de Financiamento do FIES, feita pelo MEC que traz uma situao especial, no s dos professores da Rede Publica, mas para os mdicos que optarem por atuar na ESF. O medico da ESF que tiver se formado na graduao com o financiamento do FIES estudantil, a cada ms que ele se fixar na ESF, ele ter 1% de abatimento da sua divida do financiamento estudantil. Em relao ao pr-sade e ao PET-SADE, que, hoje, ambos possuem um foco para fortalecer a Ateno Primria e a ESF como cenrio de praticas. O PrSade, institucionalmente, est em 354 cursos de graduao, se considerarmos os editais, das 14 graduaes,

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Ns temos feito alguns estudos, tanto quantitativos, quanto qualitativos, alm do monitoramento e avaliao, destas aes, mas a vem uma fala do CONASS, que a gente tem evoludo do docente assistencial para o assistente-docencial, ou seja, o processo de integrao neste caminho.

Outra questo que o CONASEMS traz que:

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E a questo de alm desta atuao interministerial, trabalha-se com mltiplas estratgias que, de alguma maneira, vo se permeando e se fortalecendo. Falando agora um pouco do PET, porque, dentro do PET-SADE, ns encontramos hoje duas publicaes: uma da UFRGS e a outra da USP Ribeiro, que esto na Revista Brasileira de Educao Medica. A publicao da UFRGS O ensino da Ateno Primria na Graduao: fatores que influenciam na formao do aluno. A UFRGS passou a trabalhar com a APS partir do PET-SAUDE e a levar os alunos desde o primeiro ano s unidades de sade da famlia que tem o PETSAUDE. Eles perceberam que isso mudou e contribuiu para uma percepo destes estudantes desde o inicio do curso com relao que a APS e a ESF fosse positiva. O outro trabalho, da USP Ribeiro, tambm est na Revista Brasileira de Educao Medica. Em Ribeiro Preto, estimo que se tenha menos de 50% de cobertura da ESF e este trabalho fez uma comparao mostrando que a ESF foi mais resolutiva que nas unidades que no possuam ESF e mostrou como a contribuio que o PET-SAUDE trouxe para fortalecer isso. Estamos em processo de expanso do PET. Em 2009 ns tnhamos 306 grupos e agora temos 459 grupos. O PET tambm j esta expandindo para outras
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reas. A Vigilncia, sade mental, mas sempre em articulao e matriciamento com a ESF no caso ESF, do edital de 2009 para 2010 ns expandimos em nmero de estados. Hoje temos apenas dois estados que so o Acre e o Piau que no tem o PET-SAUDE.

So quase 1000 unidades de Sade da Famlia que hoje tem o PET em atuao. Com relao pesquisa, 2009 o que mais tivemos foi diagnostico epidemiolgico. Mas quando vamos para 2010, no s a rea de vigilncia a sade como um todo cresceu, mas aumentou muito o numero de pesquisas na rea de gesto e administrao dos servios, o que pode demonstrar que est havendo um aprofundamento deste processo de integrao ensino-servio a partir das pesquisas que estamos vendo produzidas.

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Tem alguns fatores que so importantes na sustentabilidade, como a coordenao e dialogo com gerentes em nvel dos servios; A participao efetiva dos preceptores; O reforo interdisciplinar na atividade assistencial; Institucionalizao da pesquisa como recurso para o servio; Divulgao das atividades na comunidade; Planejamento assistencial com base epidemiolgica; Incentivo aos ACS.

Em relao sustentabilidade para a academia: Readequao curricular; Melhor acolhimento dos alunos; Articulao com programas de extenso; Avaliao formativa; Educao permanente.

O professor Jos Roberto Ferreira, analisou 3600 paginas dos relatrios de atividades do pessoal do PET produziu em 2009. Ele coloca o seguinte:

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Isso, de alguma maneira, nosso objetivo, dar as praticas de formao, mas, tambm, refletirmos e mudarmos nosso processo de trabalho. Na avaliao do PR-SADE e do PET-SADE, ns observamos a necessidade de se avanar na qualificao tcnica/pedaggica dos docentes e na produo de pesquisas especficas no ensino na rea da sade. Neste ponto, entrou uma iniciativa que a gente trabalhou junto com a CAPS e com o Departamento de Hospitais e Residncias do MEC, que foi trabalharmos a questo do mestrado profissional do ensino na sade e tambm um edital especifico que houve para fomentar a formao de mestres, doutores e pr-doutores na rea de ensino na sade, em programas j existentes e, tambm, a possibilidade do mestrado profissional estar articulado a residncia mdica e a residncia em sade. Temos hoje aproximadamente 30 programas de residncia mdica e sade que passaram por edital da CAPS e nesses programas pelo projeto pedaggico que o curso traz o corpo docente que ele tem, pode, alunos selecionados (que cumpriram os crditos que tinham que cumprir), sarem com um titulo duplo: de residncia e de mestre.

As reas que tm sido priorizadas nestes editais so:

Finalizo com uma fala do CONASS

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DEBATE

SABADO GIRARD

Tudo que hoje foi discutido, de uma forma ou de outra desemboca na APS.

A Carmem mergulha na historia da Reforma Sanitria nos dizendo que muito mais que isso. Ela desemboca na reforma da universidade, neste projeto hoje, central em nosso pas. Neste ponto quero trazer uma questo para a Carmem: mesmo aps fazermos reforma na sade (considerando que o SUS no seja a reforma sanitria) e mesmo que o SUS que temos hoje seja menos, a Carmem disse que era mais s que no meu modo de entender ele menos que o SUS que tnhamos, ns precisamos passar para uma reforma do sistema das profisses, regulao profissional. Falta para ns a reviso dos escopos de praticas permitidos e autorizados para cada uma das profisses. Se no mudarmos a forma de regular as profisses, se o governo continua a conceber a tecnologia profissional como propriedade corporativa de grupos, continuaremos a ter o que tivemos nos ltimos anos que um retrocesso na questo da regulao profissional. Ou trabalhamos a regulao por hbitos compartilhados, ou nunca trabalharemos a regulao nos servios porque a tecnologia profissional ser encarada e assim do ponto de vista legal, como propriedade privada corporativa. Como colocar a multi e a transdisciplinaridade sem mudar o sistema de regulao e de autorizao legal dos escopos de praticas do pais, esta a questo para a Carmem.

Ao Odorico, quando coloca o SSE, como ele fala, ns tambm fizemos muito diferente do que esta idia de se ter que tirar da escola o monoplio sobre a educao, sobre o ensino. O grande problema diz respeito ao monoplio que as corporaes tm sobre as tecnologias profissionais.

Com relao fala da Ana, falamos de Educao permanente e formao na APS e uma das formas que o MS buscou para fazer a regulao disso atravs da regulao das especialidades, desembocando em uma reviso dos sistemas de
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residncias mdicas. Como o MS pretende aprofundar estes processos esbarrando com a questo da Regulao profissional no pas?

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ROSANA AQUINO

Vou abordar questes especialmente ligadas graduao, as residncias, em especial as em servio, ficando um pouco de nossa experincia institucional.

Estamos em territrio singular que composto e habitado por diversos sujeitos, no um territrio sempre harmnico. Temos conflitos, muitas diferenas, pois os sujeitos, instituies de ensino, profissionais, usurios que so difer entes. Temos saberes mltiplos e sabemos que os cursos de formao no so sempre um paraso, pois sempre temos que articular os saberes. Ns convivemos com este tensionamento da APS com os demais nveis do sistema. Questes que gostaria de debater:

Para Carmem: Do ponto de vista da graduao, voc trouxe todo esforo e experincias inovadoras que temos feito no Brasil. Mas todos sabemos que o grande desafio que estas experincias, se isoladas, tm pouqussima efetividade na formao do profissional. Carmem lembrou a lgica que marca as estruturas acadmicas, baseada na doena, totalmente inadequada a formao de equipe. Porque formam pessoas que se tornam, de certa forma, indiferentes ao sofrimento. Interessante como esta questo se renova. Conversando com colegas, eles compartilharam dificuldades que enfrentam nas questes salariais e quanto formao. Isso porque dentro de instituies acadmicas, formam-se estes indivduos para a APS, mas as pesquisas so de bancada. Quando pensamos experincias audaciosas na graduao, a grande novidade que temos pela primeira vez a graduao em sade que colocam a formao das equipes de APS e as aes de promoo da sade no centro. Estas experincias so muito ousadas. Com relao aos cursos de residncia, pontuo a importncia deste modelo de formao. Ao contrrio de outros cursos de formao, a residncia atrai recm formados, que ainda nem entraram no mercado de trabalho e a residncia tem papel

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importante em direcionar esta trajetria. A maioria dos egressos est associada a atividades ligadas a gesto da sade no SUS e a sade da famlia. A questo da implementao de propostas como o NASF, superou totalmente a experincia que tnhamos, pois a incluso de categorias multiprofissionais era sempre uma discusso acoplada composio da equipe. Hoje, a discusso do apoio matricial, das equipes do NASF, sem duvida estes saberes so muito importantes. Por ultimo, a proposta do mestrado muito interessante desde que complemente a residncia e no a suplemente. A residncia tem carga horria enorme, que oferece uma reflexo pratica que muitas vezes o mestrado no oferece.

Finalmente, quando falamos da formao dos profissionais j inseridos na rede, eu, nunca participei de uma experincia que os profissionais no tivessem aderncia. Vemos sempre uma adeso muito grande. Mas nem sempre vemos estas questes qualificadas nos processos de formao introduzirem mudanas reais em seus locais de prtica. Busca-se uma intima relao entre instituies de ensino e instituies de servio. Precisamos enfatizar a importncia da formao tcnica. Tcnicos que atuam nas equipes de sade da famlia e sabemos que boa parte da transformao da ESF est na atuao do ACS. Embora concorde que precisamos da ideologia, no campo da formao precisamos tambm de tecnologia e conhecimentos que transformem aplicao de prticas. O discurso da APS muito revestido de ideologia, mas precisa tambm investimento em tecnologia de promoo da sade, preciso se investir muito. Acredito que no so os profissionais que garantiro a equidade, pois ela um valor que se realiza no coletivo que est relacionada com atitudes de poder na sociedade e ns no podemos falar destas questes sem falar de espaos de gesto democrtica.

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EMIKO YOSHIKAWA EGRY

Ana estela, um pequeno balano e desafios novos ainda a serem trabalhados na questo da educao no nvel tcnico. Uma segunda pergunta porque a enfermagem no foi contemplada no edital do FIES que contemplou magistrio e o mdico.

TIAGO Trindade PROFESSOR MEDICINA DA FAMILIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO NORTE. Ao Odorico. Nesta provocao em relao ao gap entre as evidencias que hoje temos constitudas e o processo tomada de deciso. Por sua experincia de 20 anos como gestor. Em natal vimos a ESF ser totalmente precarizada e avanando as UPAs e AMEs inclusive como porta de entrada. Como preencher este gap? Qual estratgia para avanar nos prximos anos?

CLAUNARA precisamos falar menos com os gestores e comear a falar mais com acadmicos, para discutirmos sobre a perspectiva da vocao para quem vem para esta rea. Queria ouvir de vocs como a universidade v a questo das cotas. Se de fato estas polticas modificam este perfil dos egressos facilitando o perfil do profissional que precisamos para o SUS. Recentemente em uma discusso foi colocada a perspectiva do publico e privado na questo do ACS como invasor do espao privado das famlias e como isso est sendo mal utilizado pelo estado.

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RESPOSTAS AOS QUESTIONAMENTOS

ODORICO Em minha avaliao, falvamos muito na nossa inspirao no modelo cubano. O que eu chamo a ateno aqui no para o modelo terico que discutamos e debatamos. Chamo ateno para o que acredito que estamos construindo, que so espaos tticos que considero muito importantes. Mas so em minha opinio, insuficientes para o grande desafio do sistema de sade nos prximos dez anos. Principalmente para sistemas de sade fortemente universais. Este o grande desafio do modelo ingls e canadense. Isso porque, no Canad e na Inglaterra, toda tecnologia produzida consumida pelo governo. No caso brasileiro, o governo forte consumidor de tecnologia. Mas como no somos 100% usurios do nosso sistema, temos uma debilidade. Se esta reunio estivesse ocorrendo no Canad, veramos que todos ns seriamos usurios do sistema que estamos discutindo. O mesmo ocorreria na Inglaterra. Ocorre que estamos aqui discutindo um sistema do qual no somos usurios. Existe ento um desconforto tico. Nosso sistema extremamente complexo, pois altamente governizado, diferentemente do ingls e do canadense. Temos uma situao de uma descentralizao centralizada, pois descentralizamos as aes, mas h controle federal muito forte e h uma indefinio do papel do estado. Como resolver o problema do monoplio das categorias? Que monoplio esse? Para enfrent-lo, o processo atual para este desenho federativo, este problema, da relao do monoplio na ponta, l nos municpios, esta estrutura federativa suficiente? Ou ser, por exemplo, que no precisamos aumentar o papel do Estado no controle destes monoplios? Precisamos pensar em processo estratgico de longo prazo para que estes espaos tticos possuam coerncia interna com processos estatais que queremos. Parte disso parte da questo da gesto do conhecimento. Nesse sentido, o SSE diferente por estar no novo desenho. Neste novo desenho embute a questo do acesso.
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Quem ter acesso aos cursos da rea da sade? Quando colocaremos os filhos das famlias que estamos atendendo na ESF? Sempre que formos enfrentar esse debate, enfrentaremos a corporao mdica. Ento, este debate envolve todas as especialidades, no apenas a Sade da famlia. No estado no Cear foram construdas 21 policlnicas, mas no teremos profissionais. Concluindo, ns implantamos em Sobral, em 1998, a primeira residncia multiprofissional. Tnhamos 11 categorias. O CRM fez um lobby e tirou os mdicos da turma geral das residncias. A tese era que o mdico no poderia ter aula com o enfermeiro, pois se isso ocorresse ocorreria um baixo aprendizado. Isso gerou uma grande confuso, pois, com isso, perdemos a oportunidade de ter uma residncia multiprofissional com a classe mdica includa. Insistimos e conclumos a primeira turma. De 12 mdicos concluram cinco. A segunda turma j no teve a classe mdica dentro. A nossa grande vantagem que um dos mdicos que fez a prova de titulo de especialidade tirou o primeiro lugar nacional. Esse um debate forte. Como formamos as equipes de sade da famlia? Os espaos de formao so dbeis. Por isso parabenizo a Bahia pela importante iniciativa. Nossos alunos de graduao no tm departamento de medicina de famlia, sade da famlia em nossas universidades. Na minha viso, tnhamos que sentar com o MEC e criar em toda faculdade de medicina, um departamento de medicina de famlia. Como formar medicina de famlia se no temos departamentos? Ento, esse gap no est no campo da gesto isoladamente. Est na produo do conhecimento em todas as reas. Precisamos colocar equidade, pois no tem equidade na Lei Orgnica da sade nem na Constituio. No Chile existe um padro do que eles chamam de equidade padro transparente de acesso. J o nosso sistema banca tudo e no banca nada. No h clareza na discusso da equidade. O sistema no possui transparncia, o debate no possui clareza. A regulao deste monoplio tem que ser realizada de forma republicana, ou seja, clarear os papis da Unio, do Estado e dos Municpios.

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CARMEM A questo da formao do profissional de sade um n critico no processo de construo do SUS, da reforma sanitria que no temos enfrentado corretamente. Tanto na graduao, quanto na ps-graduao, seja ela sensu lato, ou stricto sensu, a meu ver ns temos feito muitas coisas, mas so parciais, que muitas vezes se enfrentam. Eu tenho participado da discusso do curso de graduao em sade coletiva, que um curso profissionalizante, que resulta de uma luta histrica no campo da sade coletiva. Eu participo deste curso desde 2002. No ISC, nos conseguimos aproveitar a janela de oportunidades do REUNI implantamos o curso de graduao em sade coletiva. Dentro do prprio curso de sade coletiva este curso no consensual. H pessoas que criticam, considerando que o investimento que estamos fazendo na criao do curso de graduao em sade coletiva, vai retirar fora do esforo que estamos fazendo h anos para impactar na formao dos outros 14 profissionais de sade. Ou seja, esse um debate muito fechado. O curso de bacharelado interdisciplinar pretende ser porta de entrada a todos 14 cursos de formao profissional em sade. Significa que os contedos dos cursos de bacharelado no podem ser somente em sade coletiva. No faremos reforma s na Sade Coletiva. Nosso aluno tem que saber que o campo da sade hoje um campo complexo e que o processo sade doena trabalhado em vrios campos de determinao. Isso pelo menos preciso ter clareza, ou seja, posso transitar por vrios campos de sade. Tem toda uma discusso de carter at epistemolgico por trs desta proposta. Estamos vivendo um momento de transio no mundo do trabalho, para se pensar na quebra deste paradigma profissional. Parece at uma utopia dizer isso, pois vivemos um corporativismo, a questo do ato mdico, o que pode ou no fazer, etc. Mas, ao mesmo tempo, a universidade possui autonomia e pode ao menos propor aes para provocar debates. Eu sinto que o que fao no bacharelado uma experincia que pode no dar certo. Isso pode terminar. No h nada que garanta que a universidade ir absorver uma proposta como esta. Meus alunos sofrem represlias dos prprios colegas. O mercado de trabalho no est organizado nesta perspectiva de transitividade dos

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profissionais. Na prtica isso j acontece, mas, a rea da sade resiste bravamente a isso. Diante disso, no sei se seria vantagem a faculdade de medicina criar um departamento de sade da famlia. Eu estudo Matos, e ele diz que a universidade tem departamentos, o estado setores e a realidade tem problemas. Ento, pode ser que a faculdade de medicina criar um departamento de sade da famlia, seja uma forma de enclausurar a sade da famlia e continuar reproduzindo o modelo hegemnico. Na rea da sade no avanamos tanto na rea da educao. Do ponto de vista da cincia estamos vivendo uma nfase no produtivismo. Isso tambm uma ideologia que vem de fora da universidade. Deixamos de estudar algo importante aqui para estudar algo que de mais prestigio fora.

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ANA ESTELA Em relao questo da formao profissional tocou-se em uma questo muito importante que o corporativismo. Apesar de no ter trazido a questo da educao profissional, o DEGES Departamento de assuntos da educao profissional est estruturado em duas coordenaes. Tem a coordenao de assuntos estratgicos, que trabalha a educao superior e tem a coordenao de educao profissional que trabalha com rede de escolas tcnicas do SUS e escola profissional, a professora Emiko uma das grandes colaboradoras desse processo. Ns evolumos do PROFAE para o PROFAP. No nosso relatrio, estamos com 211.000 ACSs matriculados e temos 155.000 concluintes dentro desse nvel de formao. Temos na educao profissional, o aprendizado em servio. Hoje, a professora Clarice Ferraz, que est frente na coordenao, trabalha o fortalecimento da rede de escolas tcnicas do SUS, estabelecendo prioridades da formao tcnica, no s na rea da enfermagem, mas nas demais reas. Trabalhamos com mapas de competncias desses profissionais, para que os cursos sejam orientados de acordo com o que o sistema necessita. Recentemente estive em uma banca na USP Ribeiro Preto. A aluna, enfermeira, verificou como estava o processo de educao permanente dos profissionais de enfermagem nas unidades de sade da famlia, com tcnicos e auxiliares de enfermagem. Ela foi verificar como estava a situao destes profissionais nas unidades e tambm o processo de educao permanente. Considero que so profissionais heris, pois o que eles tentam fazer, com tamanha dificuldade que enfrentam, so mesmo heris. Muitas vezes esto afastados dos profissionais do nvel superior. Faltam suporte e interao da equipe de nvel superior. mais um n que temos que resolver. O n das profisses superiores e integrao com os nveis tcnicos, ACS que precisam de subsidio para trabalharem. Outra questo a Claunara traz a questo das cotas. Este ano sero formados os primeiros 500 mdicos pelo PRO-UNI, embora teremos pelo menos 500 por ano. Todos eles tm algum tipo de engajamento de trabalho social. No s o PRO-UNI, tem o FIES tambm e a prpria questo do REUNI quando interioriza a universidade e trabalha com vagas, no s o perfil do corpo docente est se modificando. A cara da universidade tambm est se modificando.

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Em relao a questo do departamento de sade da famlia, eu concordo com a Carmem que talvez no seja esse o caminho. Primeiro que no podemos impor isso universidade. O que vemos que h concurso para contratao de profissionais para atuarem em medicina de famlia e comunidade, independemente do departamento. A faculdade de medicina da USP que j tem APS permeando o curso, est com projeto na zona oeste que a coloca como responsvel por uma OS, que responde por assistncia de toda Zona Oeste da cidade de So Paulo. Isso a colocou na abertura de processo de 22 novos profissionais de uma nica vez. Pedimos um estudo preliminar para a professora Ana Luiza Viana de modelos de integrao ensino-servio. O que est ocorrendo com os diferentes modelos de So Paulo que tem as Organizaes Sociais. A Bahia que tem as fundaes, ou uma que tenham administrao direta, por exemplo, ns pegamos Mato Grosso do Sul. Em So Paulo, com o processo que a USP ter que fazer, ou seja, ir a campo, entrar no servio, acontecer a conformao de departamentos que no conseguir responder necessidade do servio. Isso provocar para dentro da universidade, processos que levam a mudanas e que nos obrigar a rever estas mudanas. Em relao questo da graduao, tocada pela Rosana em pesquisa acadmica, produo cientifica, a questo da produtividade docente. Se pusermos a produo acadmica em questo, ns construmos um sistema de avaliao que privilegia a questo da produtividade, o que importante para chegarmos aonde chegamos. Acho que temos um grau de excelncia que nos permite dar um passo alm para agregar relevncia social a esse processo. Isso tem sido feito, tem sido induzido de alguma forma. O prprio MS, quando abre editais de pesquisa orientados para o SUS, esta trabalhando nesta direo. A articulao da residncia com o mestrado, no h o carter de desqualificar, mas sim de trazer maior qualificao do processo de residncia. Todo o processo de orientao dos projetos foi nessa direo. Com relao residncia, sobre a importncia deste modelo de formao, gostaria de dizer que no h o entendimento de que haja uma importncia menor, muito pelo contrrio. Houve um enorme avano com a criao de Comisso Nacional de Residncia Multiprofissional em Sade, de comear a regulamentar, avaliar e reconhecer estes projetos e programas.
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Em relao residncia multiprofissional, h dois movimentos que estamos fazendo em articulao com a Coordenao de Residncias Multiprofissional e com o MEC. O primeiro que, na linha do financiamento, enquanto ns MS temos financiado mais centralmente as multiprofissionais em Sade da Famlia, linhas de cuidado, sade mental, etc., o MEC abriu uma linha com a Rede dos hospitais federais e est comeando a apoiar as residncias multiprofissionais hospitalares. A gente fecha isso na lgica das redes de ateno, ento quem est na residncia hospitalar acaba passando pela ateno primaria e vice e versa. Por outro lado, no processo de regulao das residncias multiprofissionais, est trabalhando da seguinte maneira. Para acomodar 13 profisses, estava previsto se constituir Cmaras Tcnicas por profisso e ns mudamos isso. Estamos com seis cmaras tcnicas que so: Cmara Tcnica em APS e sade coletiva. essa que vai analisar as residncias medicas multiprofissionais. Sade mental; Especialidade clinicas, cirrgicas, diagnostico teraputico; Intensivismo urgncia e emergncia; Sade funcional e ; Sade ambiental e animal que j entrou a veterinria, a nutrio e a farmcia.

Todas as profisses se encontram nas cmaras tcnicas.

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LANAMENTO

O Ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, prestigiou a III Reunio Anual da Rede de Pesquisa em APS para participar da solenidade de lanamento do livro Memrias da Sade da Famlia no Brasil. Participaram da mesa o Secretrio de Ateno Sade, Roberto Beltro; o Presidente da ABRASCO, Luiz Facchini; a Diretora do Departamento de Ateno Bsica, Claunara Schilling e; o Coordenador de Projetos da rea de Sistemas de Sade da OPAS, Hernn Montenegro. A publicao faz o resgate da memria dessa estratgia que mudou definitivamente o panorama do sistema de sade brasileiro que envolveu 238 mil agentes comunitrios de sade, 31 mil equipes de Sade da Famlia e 19 mil equipes de Sade Bucal. Os profissionais atuantes em todo o territrio nacional, com o apoio dos gestores locais, estaduais e federal, alcanou conquistas como a ampliao do acesso da populao brasileira aos servios de sade, promoo da equidade e melhoria de indicadores de sade.

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2 DIA 14 - 12 - 2010

MANH

CICLO DE DEBATES DA OPAS

O stimo encontro do Ciclo de Debates sobre Redes de Ateno Sade, coordenado pela Unidade Tcnica de Servios de Sade da representao da OPAS no Brasil foi transmitido ao vivo via teleconferncia para os participantes do III Encontro Anual da Rede de Pesquisa em APS. Participaram da mesa de abertura Luiz Facchini, presidente da ABRASCO; Marcelo Teixeira, Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte, representando o CONASEMS; Beatriz Dobashi, presidente do CONASS; Lgia Giovanella, do CEBES; e Alberto Beltrame, Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade. O encontro reuniu 110 profissionais da gesto, academia, servios e entidades parceiras da sade de todo o Pas. Depois da solenidade foi iniciada a mesa redonda Desafios para a construo de redes de ateno no SUS, coordenada por Hernn Montenegro, do Escritrio Central da OPAS/WDC, com a participao de Lenir Santos, Alberto Beltrame e Eugnio Vilaa Mendes.

ALBERTO BELTRAME, SECRETRIO DE ATENO SADE DO MINISTRIO DA SADE

Atualmente vivemos um momento em que temos oferta de servios centrada nas aes curativas e voltada para ateno mdica e tambm centrada nos hospitais. Ainda um problema importante a ser resolvido. Ento temos primeiro uma ateno sade fragmentada, orientada com enforque na ao curativa, a qual temos uma dificuldade enorme para vencer esta lgica de mercado. Vencer estes desafios um passo importante para o SUS.

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Ao longo dos ltimos anos, o debate em torno da construo de um documento que permitisse a organizao da rede com diversas diretrizes tem varias idas e vindas. H a necessidade de construir um documento mnimo que nos permita avanar e partir para questes mais prticas. Este documento foi elaborado e ser discutido na prxima reunio da tripartite. No um documento ideal, mas eu diria ser um documento possvel e reflexo dos consensos em torno desse tema e ainda precisaremos continuar a discusso e o refinamento de alguns detalhes importante com a implantao das redes.

Temos um consenso que necessria a construo da rede, mas, para isso, temos problemas a enfrentar, como o prprio fortalecimento da APS enquanto coordenadora do cuidado. O que precisamos fazer para que isso efetivamente acontea? Hoje temos mais da metade da populao coberta, mas ainda temos dificuldades na APS com a lgica do financiamento, problemas em relao fixao das equipes, especialmente dos mdicos. uma discusso posta em vrios lugares do pas, dificuldade concreta em manter estes profissionais Temos tambm, problemas com a resolutividade da APS. Precisamos discutir quais as iniciativas so necessrias para que a APS possa ser a coordenadora do cuidado e possa transform-la (se no numa porta de entrada, na coordenadora da rede e que tenha instrumentos para isso). Tambm faz parte desta discusso a melhoria da infra-estrutura do prprio trabalho e o apoio s equipes de sade da famlia, a criao de infra-estrutura que possa vencer improvisaes. Na construo das redes temos ainda um desafio importante de ordem tcnica e com componente poltico que so os Colegiados de Gesto Regional (CGR). A criao e o fortalecimento destes colegiados uma tarefa extremamente importante. A idia que a soma destes recursos disponveis seja capaz de no ficar apenas voltado assistncia, mas que de integrar com a vigilncia e promover a sade. Temos ento questes polticas importantes, sendo, para isso, necessria a qualificao dos gestores. A tarefa tambm dos Estados, os quais possuem papel extremamente relevante no auxlio aos municpios e fortalecimento dos CGR.

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O fortalecimento da gesto do trabalho e educao dos profissionais de sade tambm um desafio importante. Temos programas importantes no apoio formao destes profissionais, e creio que essa uma discusso complexa, que remonta ao plano de cargo carreiras e salrios do SUS. Sem isso, dificilmente conseguiremos resolver estas questes extremamente importantes. Hoje temos o carto nacional de sade, o qual possui todas as dificuldades que conhecemos, mas oferece a identificao dos usurios, e poder ser um sistema de informao capaz de orientar o gestor a gerir a complexidade dos fluxos de pacientes. Sem isso impensvel se ter uma governana competente. Tem uma questo fundamental que o financiamento. preciso criar um novo formato, um novo jeito de financiar a gesto a sade. O novo formato pretendido um per capta, um debate recurso por resultados, enfim, uma discusso j existente no seio dos setores, mas temos que ampliar esta discusso. No existe um formato pronto, mas sabemos que continuar com remunerao atravs de incentivos, com toda essa fragmentao no proporcionar uma nova realidade de organizao por redes. Na prxima reunio da Tripartite validaremos este documento, mas preciso saber que temos um enorme trabalho pela frente. Mesmo que a implantao das redes se d em nvel regional, se reflete ai a discusso do SUS. No podemos comparar esta discusso com uma discusso mais global. Acho que este documento um avano.

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SEGUNDO DIA TARDE

Luis Fernando Rolim Sampaio A perspectiva da Gesto nos processos de trabalho das equipes

ELAINE THUM - PROCESSO DE TRABALHO EM APS -A PERSPECTIVA DAS EQUIPES DE SADE.

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Mesa de processo de trabalho

Coordenadora da mesa: Dra. Claunara Schilling Mendona

Apresentadores

Luis Fernando Rolim Sampaio Elaine Thum Pesquisadora da Universidade de Pelotas.

Debatedores Antni Dercy Silveira Filho Odontlogo, diretor da promoo da sade em Curitiba (SMS /Curitiba). Emiko Yoshikawa Egry - ABEN Gisele Nader - SBMFC

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A PERSPECTIVA DA GESTAO NO PROCESSO DE TRABALHO DAS EQUIPES

LUIS FERNANDO ROLIM SAMPAIO

APS, EVIDNCIA E COMPLEXIDADE CONCEITUANDO Temos discutido muito sobre como vamos produzir pesquisas que nos dem resultados para servir de evidencia para a tomada de deciso poltica. Tanto no nvel macro (na poltica de sade nacional), quanto no nvel micro, na deciso de cada um dos profissionais. O ideal, proposto por Gray, em que temos evidencias, valores (culturais, por exemplo), e os recursos que esto disponveis para a populao e a sociedade, conforme mostramos abaixo.

O que conduz (ou deveria conduzir) a tomada de decises (macro e micro)

Evidencia

Valores

Recursos e Necessidades

Gray, 2009 Evidence based health care and public health

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Neste paradigma, pensamos em fazer mudar as decises baseadas em opinies para decises baseadas em evidencias.

O que conduz a tomada de decises

Decisoes baseadas em opinioes

Decisoes baseadas em evidencias

reduzir a incerteza
Gray, 2009 Evidence based health care and public health

O problema que, neste campo da APS, estamos em um lugar que no um local em que se temos certeza. um campo complexo de relaes pessoais. No trabalhamos com equipamentos que so operados de acordo com escalas que so precisas. Essa dificuldade de trabalharmos dentro de um espao complexo, uma referencia de nosso processo de trabalho. Por outro lado, neste local meio que anrquico que as inovaes acontecem. um dilema que vivemos (tanto gestores da APS quanto ns trabalhadores).

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A matriz de Stacey complexidade nas organizaes

Source: Stacey RD. Strategic management and organisational dynamics: the challenge of complexity. 3rd ed. Harlow: Prentice Hall, 2002.

O que buscamos trazer do espao complexo para o espao simples, o que muitas vezes no possvel.

A matriz de Stacey: onde esta o campo das ESF?

Discordncia

Catico

Complicado

Complexo

Concordncia

Simples

Complicado Incerteza

Certeza

Adaptado por Brenda Zimmerman, Schulich School of Business, York University, Toronto, Canada

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Nesta perspectiva da poltica publica, a idia trabalhar um espao que no um espao da ordem absoluta, mas que tambm no deixar o processo acontecer da forma como se quer. Temos este processo, no qual samos de um espao totalmente centralizado para um espao descentralizado e atomizado. possvel deixarmos todos fazerem como querem?

Perspectivas das polticas pblicas

ORDEM

COMPLEXIDADE

DESORDEM

Reducionismo Previsibilidade Determinismo

Ordem parcial

Reducionismo e holismo Previsibilidade e incerteza

Probabilismo Interpretao

Realidade e racionalidade relacionais e vivenciadas diferentemente dependendo de dinmicas cultuais e temporais especificas

Realidade imprevisvel, irredutvel e indeterminada

Descentralizacao / atomizacao

Centralizacao
Geyer&Rihani (2010) Complexity and public policy

O Brasil muito criticado na academia por ter um programa centralizado, ou seja, este grau de flexibilidade necessrio. O que conduz a tomada de deciso? No um equilbrio. Temos evidencias de sistemas unificados, com asseguramento nico que tm melhores resultados. Os valores das pessoas no Brasil no querem, como o caso da classe mdia no Brasil. Temos que discutir o que estamos fazendo para que estas pessoas no queiram o servio.

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O que conduz a tomada de decises?

Evidncia

Evidncia

Recursos e Necessidades Valores

Valores Recursos e Necessidades

Ignorar esta complexidade no campo da APS na Sade da Famlia acaba gerando: - Verticalizao; - Fragmentao; - Especializao; - Reforar aes estruturadas; - Aliviar a tenso da incerteza; - Criao de resistncia a mudanas.

Isso acaba sendo um desejo s vezes e se torna muito difcil mudar.

Neste contexto, tentei trabalhar as dimenses para fortalecer a gesto nas equipes.

Primeiro, quando se discute uma questo sistmica, importante lembrar que 85% das oportunidades de melhoria (em instituies) vem de mudanas sistmicas e 15% vem de mudanas individuais. Tem como o sistema gerar mudana, mas, se no h mudana individual, o sistema no muda.
130

Estamos falando de cinco dimenses: - Afetiva; - Cultural; - Tcnica; - Estrutural e; - Estratgica.

5 dimenses chave para fortalecer a capacidade de gesto:

DIMENSAO Afetiva
Cultural Tcnica Estrutural

Confiana, orgulho, senso de pertencimento

Abertura para mudanas, criatividade, liderana suportiva Conhecimento sobre modelos e ferramentas para apoiar a mudana; sistemas de informao Sistemas de planejamento e avaliao de performance e sistemas de recompensa (gesto por desempenho)

Estratgica
Fonte: Skinner, H.A. (2001)

Direcionamento estratgico das polticas e programas

Eu tento integrar estas dimenses e trazer par dentro da ESF, como mostro no quadro abaixo.

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5 dimenses chave para fortalecer a capacidade de gesto na ESF:

DIMENSAO Afetiva Como valorizar os profissionais e o trabalho em equipe? Como manter a motivao? Fotos, mostras, revistas, eventos, premiaes, salrios, estabilidade profissional Como a cultura institucional pode fortalecer a ESF? Abertura para mudanas, criatividade, liderana suportiva

Cultural

Tcnica Estrutural
Estratgica

Quais as ferramentas disponveis para o trabalho das equipes? PROGRAB; AMQ; SIAB Sistemas de planejamento e avaliao de performance Planos de Sade, Pacto de Indicadores
PNAB; PNPIC; PNPS; Pacto de Gesto

Fonte: Adaptado de Skinner, H.A. (2001)

Acredito que discutimos muito pouco a questo da dimenso afetiva e o movimento da ESF ele gera muita emoo. Na dimenso cultural tem a questo fortemente da cultura institucional o que repercute na gesto da equipe. Estas so as discusses do fortalecimento da gesto. FORTALECENDO OS PRINCPIOS DA APS DESAFIOS.

Princpios 1 Primeiro contato; 2 Longitudinalidade; 3 Integralidade; 4 Coordenao. 1 Primeiro contato

Temos os desafios da expanso da rede com qualidade; A questo da discusso do horrio de funcionamento. H a discusso que se primeiro contato, tem que ser 24 horas de trabalho. Se pensarmos a integrao
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das UPAs, se elas esto em espao colaborativo de redes, elas podem nos ajudar e muito. Em Belo Horizonte, por exemplo, se tinha as unidades 24 horas que eram referencia para as equipes. O outro desafio do primeiro contato a valorizao social o limite da classe mdia. Se pensarmos em chegar a 75% de cobertura, onde entra a classe mdia? A sade publica s para pobre? Temos que discutir isso. 2 Longitudinalidade

a possibilidade de se ter a continuidade do acompanhamento ao longo do tempo, da pessoa, ns temos a seguinte discusso: - Fixao dos profissionais; - Reduo da rotatividade e; - Formas de contratao.

Em relao a isso, temos duas pesquisas que mostram que entre 2002 e 2009 se compararmos o inicio da dcada e o final da dcada, tivemos uma reduo das equipes que no possuam enfermeiros e houve um aumento das equipes sem mdico. Se compararmos o salrio mdio dos mdicos e dos enfermeiros do setor sade da famlia e do setor privado o que aconteceu foi uma inverso. No inicio da dcada um medico de sade da famlia ganhava mais na ESF do que no setor privado, a mdia e o enfermeiro ganhava menos. Agora inverteu, pois o salrio mdio na ESF est maior para o enfermeiro e menor para o mdico. Para mim, isso um dado que teremos que estudar, pois o salrio um componente importante para a satisfao do profissional. Como iremos trabalhar neste quesito para fixar este profissional?

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Salrios X Ausncia de profissional

Enfermeiros 2002 2009

Equipes sem enfermeiros Salrio mdio em reais ESF

Salrio mdio em reais - Privado 40 h Mdicos Equipes sem mdicos

4.35% 1.724
1.866 2001/02 5.48%

0.58% 3.101
2.936 2008 7.13%

Salrio mdio em reais ESF

Salrio mdio em reais - Privado 40 h

4.093
3.211

6.358
7.160

Fonte: Girardi, 2010; Queiroz, 2009

A outra questo quanto custa esta rotatividade do profissional? O custo da rotatividade do profissional (contratao, treinamento e perda de produtividade) em uma unidade com mais de 5000 funcionrios nos Estados Unidos foi superior a 5% do oramento anual da instituio. Vamos imaginar 5% do oramento da APS, seria quase 500 milhes apenas do MS. No caso brasileiro no temos avaliao disso.

Ainda dentro da longitudinalidade, a questo da relao pblico privado.

ASSEGURAMENTO x PRESTAO DE SERVIOS

Quem deve contratar as equipes? - Seriam apenas funcionrios pblicos em servios estatais; - Servios exclusivamente pblicos no necessariamente estatais. - Servios privados no lucrativos; - Servios privados lucrativos.

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Como pagar as equipes? - Remunerao fixa; - Remunerao varivel.

3 Integralidade

Aqui eu coloco o que entendo como integralidade: - Integralidade do trabalho em equipe; - A ateno a demanda espontnea e programtica (agudos e crnicos). Tem equipes que no trabalham a demanda espontnea, mas apenas a agenda programtica; - A Promoo, a preveno, tratamento e reabilitao (controle de causas, riscos e danos); - A horizontalizao dos programas verticais; A integralidade na ao sobre os determinantes sociais (a

intersetorialidade). Este um dos grandes desafios 4 Coordenao.

O ultimo ponto que a coordenao, a navegao na rede. Onde esto os estrangulamentos reais? Tenho visto sempre o

estrangulamento da mdia complexidade, est aumentando o acesso e faltando dinheiro na mdia complexidade. O problema no apenas nosso na APS, mas sim o que est ocorrendo em toda a Rede.

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Territrios Integrados de Ateno a Sade

Rede setorial

ACS ESF NASF CAPs CEOs UPAs Apoio diagnostico Sade na Escola Territrios de Cidadania Sade Quilombola PRONASCI Bolsa Familia

Rede intersetorial

Temos que integrar a sade FORTALECENDO A GESTAO DA APS DESAFIOS

Sistema de gesto por desempenho. - Incentivos financeiros; - Do lado da oferta; - Do lado da demanda. - Incentivos no financeiros; - Do lado da oferta; - Do lado da demanda.

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Incentivos para desempenho

OFERTA
TRANSFERENCIAS NTERGOVERNMENTAIS
NATUREZA DO INCENTIVO

TRANSFERENCIAS INTRAMUNICIPAL PARA PARA PRESTADORES PROFESSIONAIS (INSTITUTIONAL) (INDIVIDUAL E EM EQUIPE)

FEDERAL PARA ESTADOS

FEDERAL PARA MUNICIPIOS

ESTADOS PARA MUNICIPIOS

FINANCEIRO

x
NAO FINANCEIRO

xxxxx

xxx

xx

xxx

xx

xx

EXCEES : PET sade e pagamentos diretos de estados a profissionais

Incentivos para desempenho

Demanda
NATUREZA FAMILIAS E INDIVIDUOS DO INCENTIVO FINANCEIRO Bolsa Famlia (condicionalidades) De volta pra casa vinculao ambulatorial NAO Medicao para participar de FINANCEIRO grupos Materiais educativos nos encontros Sorteio de brindes COMUNIDADES No

Participao comunitria em conselhos locais e municipais (informao sobre servios)

Campanhas de TV

CONCLUINDO

O desafio de manter a motivao

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Direcionalidade e inovao, como manter a motivao? Qualquer instituio, poltica que parar de inovar morre. Temos que balancear a direcionalidade. APS no Canad: tanta inovao e to pouca mudana.

Por ultimo, o que as equipes esto fazendo para gerar resultados?

O que exatamente esta gerando os resultados na SF? Poltica Impacto

Oferecer palestras apenas para os diabticos no ir gerar resolutividade, isso que temos que discutir.

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O PROCESSO DE TRABALHO A PARTIR DA VISO DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA

Elaine Thum

Vou apresentar resultado de pesquisa coordenada pelo Facchine.

Objetivo: - Caracterizar o processo de trabalho na APS em 41 municpios com mais de 100 mil habitantes no mbito do projeto do PROESF (projeto de expanso da ESF). um estudo relevante, pois a APS uma poltica de estado e tambm agora mais que nunca, uma poltica mundial. E contribumos para subsidiar a discusso dos desafios no entendimento do Processo de Trabalho na ESF. Estudo ocorrido em 2005, com delineamento transversal em duas regies: regio sul e nordeste (em cinco estados: RS, SC, AL, PE, PB, RN, PI), em municpios com mais de 100 mil habitantes. O MS queria ter um retrato do que estava ocorrendo no Brasil no momento em que disponibilizava recursos para investir na infra-estrutura e compra de equipamentos. E um segundo componente que era a liberao de recursos para investir na educao permanente. Decidimos fazer um estudo comparando como estava a situao das unidades bsicas tradicionais e sade da famlia pensando que o investimento iria fazer a converso do modelo das unidades tradicionais em mais unidades da ESF. Este estudo teve uma abrangncia em cinco estados RS, SC, AL, PE, PB, RN, PI, totalizando 20 municpios sul e 21 no nordeste. Foram 240 unidades bsicas de sade e 4749 trabalhadores da sade. Fizemos uma srie de Instrumentos para coleta de dados e, para esta discusso eu utilizei trs deles. Tivemos instrumentos aplicados para gestor municipal, para o coordenador de APS do municpio, coordenador da APS da unidade bsica de sade, cada individuo da unidade de sade teve oportunidade de preencher um questionrio individual (caractersticas demogrficas, formao e crculo de trabalho), questionrios para preenchimento da equipe (estrutura fsica,
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insumos e equipamentos) e outro questionrio que mostrava como estava o processo de trabalho na UBS. Antes de aplicarmos, fizemos duas oficinas, onde tivemos a representao de um funcionrio de cada unidade bsica de sade e apresentamos o projeto, objetivos, instrumentos e tivemos o apoio dos trabalhadores das unidades que foram muito importantes para os resultados que apresentarei a seguir.

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

Ao todo participaram 4749 profissionais, da distribuio de 1730 do sul e 3019 do nordeste, muito devido aos ACS. Ao todo foram 521 mdicos 337 enfermeiros, 884 auxiliares de enfermagem e 1536 ACS, mais outros profissionais de nvel superior, em torno de 400 e outros trabalhadores (recepo, vigilncia, limpeza) A maioria dos profissionais era do sexo feminino, em mdia possuam 37 anos de idade e referiam trabalhar sem garantias trabalhistas. A Sade da famlia foi caracterizada com maior proporo de ACS, como j era esperado, a maioria mulheres, as profissionais mais jovens eram encontradas nesta categoria, maior precarizao do vinculo trabalhista. Cerca de 45% dos profissionais da regio nordeste referiram ter algum curso de especializao na rea da sade publica ou na rea da sade coletiva. No sul, cerca de 46% dos profissionais da ESF referiram especializao nestas reas. Enfermeiros possuem maior nmero de especializao que os mdicos,

independente do modelo.

ESTRUTURA FISICA

Encontramos unidades novas, com acesso, rampas, mas, em contraponto, encontramos unidades com dificuldade no acesso ao servio, o que ainda um problema muito srio. Nas unidades de ESF h grande proporo de degraus, que dificultam acesso cerca de 50% das unidades. Alm disso h ausncia de rampas alternativas
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adequadas em ambos os modelos. Considera-se este indicador como barreira arquitetnica (fsica) de acesso ao servio.

PROCESSO DE TRABALHO

Instrumento aberto, com descrio da atividade do que fazia, como fazia, cuidados mdicos, odontolgicos, etc., uma seria de atividades que tem a ver com a organizao da unidade.

- Recepo: uma das questes principais era em relao escuta dos usurios. Havia uma grande queixa em relao ao preenchimento de papeis, encaminhamento para atendimento, agendamento, marcao de exames e informaes sobre o funcionamento da UBS. - Diferentes formas de organizao de uma recepo. Cada unidade, no um padro, organizava seu servio da maneira como fosse mais conveniente, ento encontramos desde fila nica por ordem de chegada, fichas ou senhas, prioridade para idosos e urgncias. Geralmente para mdicos havia cerca de 8 a 10 fichas para o turno. - Era comum encontrar demanda programada comum na ESF com vinculao e com aes programadas e com dias exclusivos.

Quando a equipe descreve suas atividades na recepo a deciso da atividade sugeriu a necessita de habilidades inerentes rea de comunicao organizao de arquivos e registros. So pessoas que esto na linha de frente, antes mesmo dos usurios conseguirem acesso que precisam e h a necessidade de habilidade de comunicao e tambm habilidade para organizar a burocracia, arquivos. A participao da enfermagem acontecia em algumas unidades bsicas e na sade da famlia h, alm destes profissionais, a participao dos ACS. Em algumas unidades do nordeste os ACS eram detentores de fichas e eram eles quem decidiam quais pessoas iriam ou no consultar.

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CUIDADO MEDICO

Independente do modelo de ateno, o cuidado ainda estava centrado em atendimentos individuais e aes curativas. - Sade da famlia no superou modelo mdico centrado, mas parte disso por presso da comunidade.

Em relao ao cuidado mdico, quando ele atendia sua demanda ele acabava por gerar uma necessidade de complementariedade principalmente da equipe de enfermagem. Por outro lado, quando a enfermagem fazia a triagem, ela tambm gera demanda para o mdico, ento era uma via de mo duplas. Uma alternativa seria incluir os mdicos em outras atividades, como reunies em equipes. Isso foi muito difcil, em funo da prpria demanda.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

A insero de enfermeiros na linha de cuidados enfrentava barreiras institucionais, principalmente por questes de disputas do que seria realmente suas funes, pela necessidade de protocolos. O papel central das equipes se davam nas responsabilidades por visitas e cuidados domiciliares, atividades extra muro (em escolas, creches e articulao com a comunidade). A enfermagem realizava articulao do trabalho e coordenao da UBS., participando (sua equipe como um todo) nas salas de vacinas, nebulizao, etc. ou seja, aes individuais, a parte burocrtica de pedidos de materiais, medicamentos e produo de relatrios e organizao do ambiente de trabalho.

CUIDADO ODONTOLGICO Muito recente no SUS e o PROESF foi estimulador para isso. Melhor estruturado nas UBS ps implantao do PROESF.

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Um dos grandes empecilhos para sua implementao a falta de auxiliares de consultrio.

CUIDADOS DOMICILIARES

Maior oferta do servio na SF. Solicitao do atendimento podia ser feito por telefone atravs do ACS ou diretamente na UBS. Os profissionais relataram que os cuidados domiciliares permitiam o estabelecimento de vinculo afetivo entre profissionais. No modelo tradicional eram raros os cuidados domiciliares, mas, em alguns casos, havia mas era conforme a disponibilidade do profissional. Na ESF a visita domiciliar era utilizada como estratgia para busca de faltosos, ou visita a recm-nascidos e possua enfoque educativo, preventivo, participao importante do ACS, atividade mais concentrada da enfermagem.

AES PROGRAMATICAS Geralmente eram consultas individualizadas (sade bucal e idosos, etc.). Atividades em grupos com nfase para promoo da sade. Destaque para o trabalho da equipe de enfermagem e o apoio do nutricionista quando existente.

PLANEJAMENTO E GESTAO E COORDENAO

So questes estruturantes e mostrou-se pouco estruturada, sem metas em longo prazo. As reunies com periodicidade irregular. No havia participao de todos os membros das equipes e limitava-se apenas a solucionar problemas. A mudana na gesto municipal um problema pois afetava a resolutividade no trabalho.

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GESTAO DA INFORMAAO

As

equipes

referiram

preencher

muitos

documentos

estes

eram

encaminhados Secretaria Municipal para alimentar vrios sistemas de informao mas isso no significa um retorno da informao para a unidade de sade. A superviso tinha enfoque irregular, havia dificuldade das equipes em fazer contato com a Secretaria Municipal de Sade. O Conselho local mostrou-se incipiente, efetividade foi maior em ESF, mas no havia, entre os profissionais, a importncia deste espao.

EXPERIENCIAS INOVADORAS

As equipes referiram como aes inovadoras as festas, aproximao com comunidade e Implantao do acolhimento.

PERCEPO DOS PROFISSIONAIS SOBRE CONDIES DE TRABLAHO

Independente do modelo 85% referiu necessidade de melhores condies de trabalho. Na ESF de modo geral, referiram muita responsabilidade, muito trabalho e falta de segurana em relao ao trabalho. Independente do modelo percebeu-se baixa auto-estima do profissional. Apenas 40% acredita ser seu trabalho til.

CONSIDERAES FINAIS

Estruturas precrias, independente do modelo. Poucas diferenas no processo de trabalho segundo o modelo de ateno. Ausncia de gesto da UBS tanto na informao, quanto no planejamento elas comprometiam o trabalho na sade.
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 preocupante a percepo dos profissionais sobre a utilidade de seu trabalho.

Desafios para gestores, coordenadores e profissionais da APS: - Apoio a prtica profissional; - Melhoria da estrutura fsica; - Investimento na informatizao, monitoramento e avaliao das atividades; - Necessidade que qualificar aes de superviso e apoio a equipes; - Organizao da rede municipal; -Investimento fragmentado; - Investir na participao da comunidade. DEBATEDORES no trabalho em equipe, que se mostra muito

Antni Dercy Silveira Filho

Vou tentar trazer um pouco a contribuio da odontologia. Existe uma questo sobre a diferena da pratica das equipes de enfermagem, mdica e odontolgica que da prpria natureza das prticas. Se formos conhecer o contedo disciplinar destas profisses, veremos que esto permeados de contedos ora clnicos, ora cirrgicos. A pratica odontolgica eminentemente cirrgica, o que talvez seja um dos grandes dilemas de nossa pratica. Nossa titulao cirurgio-dentista. Ns temos esta formao que muito prxima do cirurgio. A partir dessa diferena bsica, existe muita diferena da nossa ateno. O que vemos como resultado dessa diferena fundamental uma pratica clinica, fechada entre quatro paredes, cirrgica, para a qual imprescindvel um aparato tecnolgico. Segundo aspecto que acho importante a questo histrica da construo da prtica medica e de enfermagem com a sade bucal. Esta ultima nasce no setor publico dentro das escolas, voltadas a uma ateno odontolgica. Resultado disso uma pratica excludente, onde o dentista no se sente compromissado com a populao em geral, mas apenas com escolares (criana). Prtica eminentemente ventiladora, em virtude de no temos uma rede que nos
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desse maior resolutividade na ateno, quando deparamos, num processo de deciso de preservar uma estrutura dentaria, a melhor alternativa para a pessoa a extrao. Ainda produzimos, como melhor escolha para pessoa, a extrao dentria. Isso um grande desafio.

Tentando entender esta populao, diante do que a afeta enquanto ser social, muitas vezes eu via (com o olhar da integralidade), alguns profissionais prescrevendo para pacientes diabticos, por exemplo, uma dieta nutricional considerada como ideal. Entretanto, quando se olha, a pessoa no tem dentes na boca. Qual a capacidade nutricional desta pessoa? O que es ta pessoa ir comer? Muitas vezes ela comer carboidratos, que possui, em sua grande maioria, quantidade de sal maior que a recomendada como saudvel. A partir da boca eu assumo uma dimenso importante se articularmos a discusso com outros profissionais. Temos ento que avanar numa perspectiva integral.

Outra questo que existe uma questo de base na complexidade que entender a odontologia na APS, que a ciso dentro da Sade Coletiva. A sade bucal coletiva se constituiu como rea de saber estrita dissociada da Sade Coletiva. Acaba construindo contedos de saberes com enfoque na sade bucal, ao ponto de priorizar aes de promoo com enfoque apenas na sade bucal. Vale lembrar tambm que, a base da racionalidade da sade coletiva, com enfoque na sade bucal deveria dialogar com os demais profissionais. V-se isso na ateno a criana em que muitas vezes o dentista restringe a ingesto de doces e o generalista ou pediatra, faz uma dieta contraria ao que o dentista orientou e a famlia no sabe o que faz. Outra distoro grave a questo do compromisso dos profissionais de sade bucal com a sade de toda populao. O que se v uma insistncia a ateno de sade bucal a crianas, escolares. Vemos ainda uma educao em sade tradicionalmente feita por palestras, pouco emancipatria, que no garante a autonomia dos sujeitos sobre suas decises em sade bucal.

Como quarto aspecto, vemos uma desvinculao das equipes de sade bucal. Tinha s vezes equipes de sade bucal responsvel por 11.000 pessoas, o
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que dificultou muito o planejamento e acirrou as dificuldades de acesso s equipes odontologia. Isso distanciou as praticas dos saberes da sade bucal das prticas medicas e de enfermagem.

Quinto aspecto seria a insuficincia da produo de conhecimentos da produo epidemiolgica do territrio que avance nas perspectivas das doenas que inclua a sade bucal. O resultado que temos uma sade bucal muito forte, mas que dialoga pouco com a equipe mdica e tambm a equipe de enfermagem e que produz muitos conhecimentos em que uma rea agregaria valor a outra. Isso traz um distanciamento enorme nas discusses sobre a produo dos atos em sade.

O grande desafio que aqui coloco a construo de linhas de cuidados integrais que entendam a equipe multidisciplinar como produo de algo novo aonde as profisses da sade venham a contribuir na dimenso do cuidado. Alm disso a questo da unificao do acesso, como questo prioritria da sade bucal na APS; a compatibilizao dos territrios; e abordagem sistmica e integrada. EMIKO

A ABEN uma entidade cientifico cultural e poltica e a parte cientifica a parte que conecta com a rede. A ABEN, apesar de parecer paradoxal, coloca a enfermagem no mbito do trabalho em sade multiprofissional. A enfermagem em si j lida com diferentes profisses, como os tcnicos e auxiliares de enfermagem, todos presentes na ESF. At recentemente, tnhamos Atendentes de Enfermagem, que eram pessoas leigas, as quais lutamos muito para que se capacitassem e hoje so auxiliares de enfermagem. Divido os questionamentos aqui em trs partes.

Primeira questo O trabalho em equipe multidisciplinar na APS na pratica lida com olhares, ou vises de mundo atravs de diferentes objetos. Dificilmente h a preocupao da equipe de sade da famlia em consensuar isso. A primeira questo que eu gostaria de debater essa: Somos trabalhadores diferentes e mesmo que fssemos da
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mesma profisso no debatemos como trabalhar com o grupo social que ali est sob nossa responsabilidade para intervimos no processo sade-doena.

Segunda questo Como fazer com que as equipes escolham instrumentos para intervir no objeto com sinergia, tendo como conseqncia melhor adeso ao projeto teraputico.

Terceira questo

Quais so os instrumentos mais frteis para as equipes reconhecerem as necessidades de sade nos grupos sociais e enfrentar as vulnerabilidades e conseguir avaliar os resultados da interveno das equipes. Existem necessidades de instrumentos especficos para profisses diferentes? Podem ser gerais? Como conseguir instrumentos mais frteis para isso? Pergunta para Elaine no processo de trabalho da enfermagem particularmente do enfermeiro, havia uma base terica e metodolgica para interveno de enfermagem? Deveria haver sistematizao da enfermagem? Voc encontrou base terica para acontecer esta sistematizao?

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GISELE NADER- Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC). UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

O processo de trabalho as equipes multidisciplinares em APS. Neste sentido a ABRASCO lanou em 2009, na Revista de Sade Coletiva, Os desafios da operacionalidade no PSF. Dentro deste suplemento h diversos artigos de enfermeiros, psiclogos, residncia mdica, sade bucal. E a maior parte deles trata e cita o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), como meio de insero de profissionais na APS. Em 2008 ns tnhamos 3 NASF, hoje j temos em torno de 1250 ncleos. Dentro deste contexto questiono quais so as estratgias que devem ser adotadas para termos sustentabilidade destas polticas assim como de outras polticas. Ainda dentro do NASF, gostaria de fazer um questionamento em relao a escolha dos profissionais e realidades locais. H alguns meses participei de uma discusso com o pessoal da nutrio e a colocao era a seguinte: a permanncia de sobrepeso e obesidade. Precisamos de nutricionistas na APS e vamos fazer isso de forma matricial e vamos propor que todo NASF tenha um nutricionista. Focando no programa de ACS, estou orientando uma aluna de doutorado que faz uma reviso sistemtica sobre o trabalho dos ACS e ela verificou que a maior parte dos artigos foca na sade materno-infantil do trabalhador, seguindo alguns artigos com doenas infecciosas e como prioridade ainda esto as doenas crnicas. Considerando que em 2025 o Brasil ocupar a 6 posio em nmero de idosos e que no h servios estruturados para receber este contingente de idosos, com doenas crnicas, gostaria de saber da mesa se h alguma estratgia que vocs vem sobre insero do ACS e como trabalhar em equipe com eles.

Para Elaine, gostaria de perguntar se aps estes dados se no h garantias trabalhistas para os profissionais de sade que esto insatisfeitos, com baixa autoestima, se vocs estudaram e possuem algum dado em reao a sade mental dos trabalhadores.

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E para Luis Fernando, h em virtude dos 15% apresentados em relao a necessidade de mudana individual, como fazer com que haja esta mudana com os profissionais mdicos para que faam este trabalho em equipe?

LUIZ FACCHINI

Nosso desafio como organizar um novo processo de trabalho na APS considerando sade da famlia como nosso modelo reorganizador das redes de ateno a sade ou substitutivo da APS. Alguns textos levantam questes como, por exemplo, no apenas trabalhar questes burocrticas em servios de base populacional e territorial, mas avanar nisso de forma que, a populao cadastrada seja reconhecida e que se possa classific-la de maneira que se possa conhecer o perfil da demanda potencializada dos servios que seja capaz de fazer uma gesto desta populao territorializada a partir de suas caractersticas epidemiolgicas e dos profissionais de sade. H alguma expectativa para se superar este processo de trabalho mais tradicional.

Onde a APS para o MS estar daqui 5 anos e onde, dentro do SUS estar de fato a APS?

CARLILE Gostaria que a mesa falasse um pouco sobre a questo da satisfao dos profissionais. H pesquisas que indiquem como melhorar a satisfao dos profissionais?

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RESPOSTAS AOS QUESTIONAMENTOS

LUIZ FERNANDO

Quero comear com o questionamento de onde estar a APS. Sempre defendi que se tivesse uma secretaria, uma discusso importante. O tema de coordenar a rede com pensando-se no processo que hospitalar no nos levara a lugar algum. Dentro da estrutura burocrtica proposta hoje, creio que seria um avano enorme. Com relao ao processo de trabalho, no se pode permitir que cada um faa como quiser definir. No possvel que cada equipe defina suas aes em hipertenso por exemplo. Mas pode ser que abordar a violncia domstica seja de forma diferente, por questes de local de vivncia. Creio que no tem soluo, mas possvel normatizar a capacidade de adaptar cada equipe com limites para no se entrar no caos. Com relao a discusso dos agentes, me preocupo muito, principalmente aps ver a experincia da Amrica do sul. Precisamos recriar o trabalho do ACS, adaptando-o medida que for mudando sua realidade no territrio local, pois a realidade do territrio muda. Facchine colocou a superao do modelo do trabalho. Fazendo gesto criativa, ou seja que os gestores locais sejam criativos e tenham flexibilidade. Mudanas individuais, como faz-las? O papel da organizao no processo, tem um estudo canadense que fala que se o pessoal da portaria tirar o sapato do paciente diabtico ele tem cinco vezes mais chance de ter o p dele examinado pelo mdico. O fato de tirar o sapato pode gerar uma avaliao mdica. Por ultimo, a poltica de humanizao e acolhimento com classificao de risco. Nesta discusso, temos que ter cuidado, para que a ferramenta no fique maior que o processo em si. Muitas vezes vemos as pessoas falarem do acolhimento como modelo um de organizao e ateno. Eu o vejo como uma ferramenta, no como modelo. Outro ponto como fazer a leitura do que est escrito, pois a maioria das unidades o que vemos escrito que se faz acolhimento, no entanto o que se faz uma triagem.
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Para finalizar, a questo do caminho para melhorar satisfao dos profissionais. Eu vejo que o principal papel do gestor diminuir a tenso das equipes. oferecer boa estrutura e criar vnculo. Isso poder gerar melhor satisfao e valorizao. Se o gestor conseguir fazer a reduo deste processo, ser um grande avano e, a partir da mostrar que a APS no uma APS para pobre. A classe mdia quer plano de sade. Por isso se tem que melhorar a satisfao, minimamente com salrios melhores.

ELAINE

Em relao a satisfao dos profissionais, alm do que o Fernando destaca, de melhorar a infra estrutura, acredito que uma das tendncias os gestores apontarem os erros das equipes, h uma valorizao do que no est bem. Dificilmente gestores elogiam os pequenos acertos. A tendncia de reforar o que erro e no o positivo. Alm disso, as equipes esto muito abandonadas nas pontas, diferentemente dos hospitais em que se concentram todos os setores em um mesmo edifcio, na APS h a dificuldade de se aproximar as unidades da prpria gesto. As equipes no tm infra-estrutura para gerar suas prprias informaes, mas se preenche papis e no se tem retorno destas informaes. T alvez isso pudesse melhorar um pouco a satisfao. Tem sempre a angustia em relao a permanncia no trabalho. Acolhimento e triagem, h confuso nestes dois conceitos. Quando algum procura por atendimento, com certeza ela se encontra naquele momento com algum acometimento e a primeira pessoa que ela v quem est na recepo. Esta pessoa determinante no acesso do usurio, quem define se o usurio entra passa da porta de entrada para o servio. Nosso instrumento tinha um questionamento relacionado a problema mental. Dentre os trabalhadores, a prevalncia maior era nos recepcionistas e nos ACS, que so as pessoas que esto diretamente recebendo toda carga de demanda da populao. Temos falado muito nos profissionais de nvel superior, mas temos que prestar ateno nos trabalhadores que do suporte e apoio para o trabalho destes profissionais de nvel
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superior. No podemos esquecer que uma das sugestes do trabalho que apresentei o investimento na qualificao do trabalho das pessoas que ficam na recepo, isso precisa ser melhorado com urgncia. Com relao a pergunta da professora Emiko, creio que a enfermagem ainda no tem clareza de seu objeto de trabalho na APS. Ainda est muito voltado para questes mais fceis, que atender indivduos vinculados a aes programticas (mulheres, crianas) e no possvel identificar um marco terico no processo de trabalho da enfermagem nas unidades. O que se observa que so trabalhadores sobrecarregados, que tentam organizar seus trabalhados, mas ao mesmo tempo em que tentam organizar isso eles so absorvidos pela demanda e no conseguem parar para estruturar suas aes e pensar no que seria necessidade da comunidade, nem ouvir o que a comunidade sente como necessidade. No sei se isso um problema na formao dos enfermeiros, pois na graduao ainda estamos muito centrados nas doenas dos indivduos. Em relao s competncias, se so as mesmas, independente da realidade, e como adequ-las s realidades, talvez as habilidades fossem diferentes. Acredito que as competncias so as mesmas, entretanto, tem que se adequar realidade e a que est a dificuldade. Para organizar um novo processo de trabalho na APS creio que temos que investir muito as equipes para instrumentaliz-las para trabalhar no planejamento. muito difcil as equipes trabalharem apenas com a demanda, assim, necessrio se planejar as aes em longo prazo.

ANTNI DERCY SILVEIRA FILHO (SMS /Curitiba) Quero comentar sobre as ferramentas de gesto da clnica e ns no fazemos esta gesto sem ter vigilncia em sade, territorial, investigao de populao de risco. Em relao sade mental, hoje, estas questes afloram e teremos que enfrentar este tema na APS. Como repensar nossos modos de fazer sade dizendo que uma pessoa no pode receber consulta todos os meses porque ela classificada de baixo risco? Temos que repensar tudo isso.
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EMIKO experincias

Quero apenas comentar sobre as experincias exitosas que temos. A equipe no consegue enxergar o produto de seu trabalho muitas vezes. O exemplo da unidade bsica de sade de Curitiba um exemplo exitoso. A rede de ateno da SMS tem implantado pronturio eletrnico e unificado. Todas as pessoas atendidas tm seus dados e podem mudar de unidade que podero ter seus dados acessados por outro profissional.

A CIPESC no Brasil um modelo de sistema classificatrio que atenta para fenmenos da sade coletiva e que os diagnsticos de enfermagem podem ser suas aes passadas para o pronturio eletrnico. Isso est implantado em Curitiba e uma experincia muito exitosa.

GISELE

Em Porto Alegre estamos com uma experincia tambm muito exitosa que e a construo de um distrito de Sade em uma rea de vulnerabilidade. Entrevistamos 1750 domiclios e se constitui uma rede da ESF.

CLAUNARA

Apresenta algumas publicaes do departamento de Ateno Bsica e tambm um resumo sobre sua trajetria no DAB durante sua gesto e encerra o evento.

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