Psiquiatria Clases

CAMBIOS CONCEPTUALES EN SALUD PUBLICA Ampliacin de la actuacin sanitaria Consideraciones de Salud (no solo de enfermedad) Importancia aspectos psquicos
cos y psicosociales. Orientacin ms comunitaria
1941. INGLATERRA. Henry E. Singerist

Plante como principales puntos en un Programa Nacional de Salud. La Educacin gratuita para todos. Las mejores condiciones posibles de vida y de trabajo. Los mejores medios disponibles de descanso y recreacin. La atencin mdica. La investigacin y la capacitacin.
1989. USA. MORBILIDAD POR QUINTIL DE INGRESOS Grupo quintil ms bajos ingresos en comparacin al grupo quintil mas altos ingresos. ms del doble de personas con actividad limitada por condiciones crnicas. ms del doble de das de incapacidad en cama debido a enfermedad, dao o impedimento.
1989. CANADA. ESPERANZA DE VIDA Grupo quintil mas altos ingresos en comparacin al grupo quintil mas bajos ingresos. 4.4 aos ms de esperanza de vida. 11 aos ms de esperanza de vida libre de incapacidad (55 aos de vida saludable los pobres y 66 aos los ricos)
Conferencia Internacional sobre Promocin de Salud: 1986, Otawa. La Carta de Otawa para la PROMOCION de la SALUD adoptada por los 212 participantes de 38 pases, representa una sntesis de los enfoques orientados tanto a las causas generales como a las especificas para la PS.
Promocin de la Salud
Consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente"
PREREQUISITOS PARA LA SALUD Otawa,1986
PROPORCIONAR LOS MEDIOS Otawa.1986 La promocin de la Salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su accin se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarrollar al mximo su salud potencial.
La paz La educacin La vivienda La justicia social y la equidad
EPIDEMIOLOGIA SALUD MENTAL

Debido a que las enfermedades mentales no representan altas tasas de mortalidad ni aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), no se consideraban, hasta hace pocos aos, un problema prioritario en las polticas de salud. Un mejor abordaje de la problemtica de Salud Mental, es a travs del indicador Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)

OPS 1997. Discapacidad por problemas de Salud Mental en el mundo: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad Depresin : 17 AVAD perdidos Depend alcohlica : 12 AVAD perdidos T.E.Post-traumtico : 5 AVAD perdidos
AVAD DEPRESION En el ao 2002 la OMS seala que la DEPRESION es la primera causa de discapacidad en el mundo y el origen del 27% de la discapacidad que se produce cada ao
Estudios Prevalencia en Chile

1992-93: en 23 consultorios de APS de la RM Prevalencia: 59,9% de trastornos psiquitricos comunes Probables factores de riesgo: - sexo femenino - duea de casa - cesanta - bajos niveles de educacin

Estudios poblacionales 1996-97-98: 25.1% de la poblacin adulta padeca de un trastorno mental comn Probables factores de riesgo: sexo femenino condicin de separada o conviviente padre o madre sola con hijos variables socioeconmicas relacionadas con la pobreza.
ESTUDIOS INCIDENCIA EN CHILE

1993-94. Investigacin en 5 consultorios de APS de la RM: 49% de los entrevistados padecan un trastorno mental comn 49% de los casos con patologa psiquiatrita atribua su motivo de consulta a causas psicolgicas. Los mdicos detectaban el 34% de los casos.
DEPRESION EN CHILE
DEPRESION EN CHILE
La prevalencia de los Trastornos Depresivos en la poblacin general mayor de 15 aos es de 7,5 a 10% y de las personas consultantes en el nivel primario de atencin es de 30% Las tasas de prevalencia de Depresin en personas que sufren otras enfermedades fsicas de gravedad son an ms elevadas. La depresin es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Es ms alta la prevalencia en el grupo etario de 20 a 45 aos.
2000-01-02: Se investig un programa escalonado para el tratamiento de mujeres con depresin en 3 consultorios de APS de la RM
DEPRESION EN CHILE
75% de las personas que sufren depresin concurren a los consultorios de APS. La tasa de reconocimiento en el nivel primario es inferior al 60% Menos del 35% de las personas con Depresin detectada, reciben tto efectivo en el nivel primario de atencin. Menos del 20% de las personas en tto continan por ms de 4 semanas.
FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESGO

Resultados obtenidos en evaluacin del Programa Depresin en APS, marzo 2002 Antecedente de episodio depresivo previo: 60,7% Escasa participacin y apoyo en red social: 55,7% Enfermedad fsica o dolor crnico: 29,5% Conflicto familiar severo o VIF: 23,5%
OTROS ESTUDIOS
Los nios de madres con tendencias Ansiosas y/o Depresivas o con otros sntomas somticos, acuden el doble de veces al mdico que los nios de mujeres con bajos niveles de estrs mental.
Fuente: Fac. de Trab. Social Univ de Washington. Abril 2003
OTROS ESTUDIOS
El apoyo social aumenta la autoestima y disminuye los sntomas de la Depresin.
Fuente: Health Psichology. Marzo 2003
La Depresin est ligada a baja adherencia a tratamiento antihipertensivo, hipoglicemiantes y a mala respuesta a tratamiento antiepilptico
Varias fuentes
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE ) es el sistema de clasificacin oficial empleado en Europa y en la gran mayora de los pases del mundo, el cual permite asegurar la uniformidad en las estadsticas sanitarias nacionales e internacionales.
CIE 10
La dcima revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, el CIE 10, llevado a cabo por la OMS, se publico en 1992, siendo la actualmente vigente. Esta clasificacin incluye todas las enfermedades, donde las que corresponden al mbito de los Trastornos Mentales, estn clasificadas por la letra F.
F00 F09
TRAST. MENTALES ORGANICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMATICOS: Demencia en la enferm de Alzheimer Demencia vascular, etc. Sindr. Amnesico organico no inducido por alcohol u otras sust. psicotropicas. Delirium no inducido por Trast. de la personalidad y comportamiento debido a enfermedad, lesion o disfuncion cerebral.
F10 F19
TRAST. MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPICAS:
debido al consumo de: alcohol, opiodes, cannabinoides, sedantes o hipnoticos, cocaina.
F20 F29
ESQUIZOFRENIA, TRAST. ESQUIZOTIPICO Y TRAST. DE IDEAS DELIRANTES: Esquizofrenia Trast esquizotipico Trast ideas delirantes Trast psicoticos agudos y transitorios Trast esquizoafectivos
F30 F39
TRAST DEL HUMOR (AFECTIVOS) Episodio Maniaco Trast Bipolar Episodios Depresivos Trast Depresivo recurrente
F40 F48
TRAST. NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS Trast de ansiedad fbica Otros trast de ansiedad Trast Obsesivo Compulsivo Reacciones a estres grave y trast de adaptacin Trast Disociativos (conversivos) Trast Somatomorfos
F50 F59
TRAST DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLOGICAS Y A FACTORES SOMATICOS Trast de la conducta alimentaria Trast no organicos del sueno Disfuncion sexual no organica
F60 F69
TRAST. DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO Trast especificos de la personalidad (paranoide, esquizoide, disocial, limite, histrionico, ansioso) Trast de los habitos y del control de los impulsos Trast de la identidad sexual
F70 F79 RETRASO MENTAL leve, moderado, severo. F80 F89 TRAST. DEL DESARROLLO PSICOLOGICO Trast especificos del desarrollo del lenguaje Trast especificos del desarrollo del aprendizaje
F90 F98
TRAST. DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Trast hipercineticos Trast Disociales Trast de los Tics..
DSM IV
En 1952 el Comit de Nomenclatura y Estadstica de la Asociacin Americana de Psiquiatra, public la primera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM I. Desde entonces se han publicado ediciones de revisin, hasta el actualmente vigente desde 1994, el DSM IV.
DSM IV
No plantea hiptesis tericas respecto a las causas. Las definiciones consisten en descripciones de las manifestaciones clnicas. Se proporcionan criterios dg especficos para cada alteracin mental, enumerando las caractersticas requeridas.
DSM IV
Todas las categoras del DSM IV se encuentran en el CIE 10, pero no todas las del CIE tienen su equivalente en el DSM IV. El DSM IV es un sistema multiaxial que evala al paciente a travs de diversas variables y que consta de cinco ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados.
DSM IV: EJES SISTEMA MULTIAXIAL

Eje I : Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Trastornos de la personalidad Retraso Mental Enfermedades medicas Problemas psicosociales y ambientales Evaluacin de la actividad global
DSM IV: EJES SISTEMA MULTIAXIAL
Eje II : Eje III : Eje IV : Eje V :
El Eje I y II comprenden la clasificacin completa de los Trastornos Mentales. En muchas ocasiones el paciente tiene diagnsticos en ambos ejes
PROCESO DIAGNSTICO EN PSIQUIATRA
EL ENFOQUE PSIQUITRICO
Dra Sonia Tardito Schiele
Hasta el siglo XIX, los trastornos que actualmente constituyen el rea de accin de la Psiquiatra, eran estudiados y abordados por la Medicina, del mismo modo que se haca con otras patologas de tipo somtico
PROCESO DIAGNSTICO..
Psiquiatra y neurologa comienzan a diferenciarse a comienzos del S XX debido a que en una parte de los cuadros estudiados, en los que adems predominaban trastornos conductuales y de interaccin, no se encontraba una alteracin somtica que explicara su origen (como sucede en la mayora de las especialidades).
Al no contar con un sustrato anatomopatolgico conocido, ni con exmenes de laboratorio tiles para establecer un diagnstico causal (etiolgico), la observacin y descripcin detallada de las distintas anormalidades del vivenciar y del comportamiento (= PSICOPATOLOGA ) pas a tener importancia fundamental.
La delimitacin de los distintos cuadros o patologas, por lo tanto, surgi desde la observacin, descripcin y estudio de los pacientes realizado por variados clnicos.
stos identificaban y describan sntomas que se repetan con cierta constancia en algn grupo de pacientes, proponiendo en ese caso un nombre para esa forma de enfermar. Se generaba entonces una UNIDAD NOSOLGICA.
En este proceso influa, entre otras cosas, la formacin terica y la cultura de origen del clnico correspondiente (ej .: escuela alemana, escuela francesa, etc.). Se produjo por lo tanto un conjunto HETEROGNEO de modos de diagnosticar y se haca difcil una organizacin y clasificacin de los diagnsticos, que fuera universalmente aceptada.
FENOMENOLGICO y OTROS ( influencia desde la filosofa y la antropologa)
ENFOQUE EN EL VIVENCIAR HUMANO

PSICODINMICO ( teora psicoanaltica de Freud)
PSIQUIATRA ENFOQUE BIOLOGICISTA (desde frenologa, estudio de la constitucin, etc, hasta neurobiologa actual)
ENTREVISTA PSIQUITRICA= herramienta fundamental para acceder a la psicopatologa. sta se detectar a travs de la informacin obtenida por la observacin del entrevistador, las preguntas que ste hace al paciente y la informacin aportada por terceros (familiares, vecinos, amigos,etc,) Podr variar segn el enfoque terico.
La entrevista psiquitrica permite construir una HISTORIA PSIQUITRICA, que recoge : - identificacin - motivo de consulta - historia de la patologa - antecedentes personales - antecedentes familiares - EXAMEN MENTAL - examen fsico
Elementos del EXAMEN MENTAL : - Descripcin general - apariencia - actitud ante la entrevista - actitud ante el entrevistador - reaccin del entrevistador ante el entrevistado - psicomotricidad - estado de conciencia - afecto y emocin - pensamiento - juicio de realidad - funciones cognitivas
Estos elementos permiten plantear una HIPTESIS DIAGNSTICA
A veces en una primera entrevista slo se puede identificar un SNDROME: conjunto de sntomas y signos definidos que configuran un cuadro identificable clnicamente y que puede ser producido por distintas causas.
Ej. de diagnstico sindromtico en psiquiatra: en torno a la conducta o motricidad Ejs: s. agitacin psicomotora, s. estuporoso centrado en alteracin del pensamiento, de la percepcin, etc Ejs.: s. paranodeo, s. maniacal
A partir de un diagnstico sindromtico se puede establecer un diagnstico etiolgico en base a:
- los antecedentes (dados por el paciente o terceros) - caractersticas especficas de los sntomas o signos - evolucin
Una causa puede dar diversos sndromes. Un sndrome puede obedecer a diversas causas
EL MTODO DESCRIPTIVOFENOMENOLGICO - KARL JASPERS aport, desde la filosofa, el mtodo fenomenolgicodescriptivo, herramienta fundamental (especialmente en la escuela alemana) para la descripcin, conceptualizacin y sistematizacin de los diversos cuadros psiquitricos.
El mtodo descriptivo-fenomenolgico busca captar lo que se muestra en s mismo. El objetivo es observar y describir las vivencias tal como las vive el paciente, sin explicarlas o entenderlas desde una teora.
Desarroll clasificaciones ms afines al enfoque mdico. Ha sido una de las bases del conocimiento clnico ms ampliamente aceptado en la Psiquiatra de nuestro pas.
Dentro de este enfoque los cuadros psiquitricos se diferenciaban en: 1) PSICOSIS 2) NEUROSIS 3) NEUROSIS DEL CARCTER O TRASTORNO DE PERSONALIDAD
1) PSICOSIS: cuadros o enfermedades con alteracin del juicio de realidad manifestada por delirios y/o alucinaciones
2) NEUROSIS: cuadros o enfermedades sin alteracin del juicio de realidad
3) NEUROSIS DEL CARCTER O TRASTORNO DE PERSONALIDAD: padecimiento producido por la manera de ser de la persona
Dentro de las psicosis se distinguan tres posibles orgenes (segn el estado del conocimiento existente hasta mediados del S. XX): Psicosis endgenas Psicosis exgenas Psicosis psicgenas o reactivas
1) PSICOSIS ENDGENAS: origen desconocido, surge desde el interior de la persona. Generalmente cursan con lucidez de conciencia. Ejs.: EQZ, antigua psicosis manaco-depresiva, desarrollo paranodeo (= trastorno delirante)
2) PSICOSIS EXGENAS: se producen por la accin de una noxa sobre el SNC. Con frecuencia cursan con algn grado de alteracin de conciencia. Ej.: delirium tremens.
3) PSICOSIS PSICGENAS: se producen como reaccin a una situacin psicolgicamente traumtica. Con frecuencia cursan con algn grado de alteracin de conciencia.. Ej.: estado crepuscular histrico.
Dentro de las psicosis endgenas se describieron algunos cursos en forma ms especfica: Por BROTES (PROCESO) Por FASES Como DESARROLLO
1) EVOLUCIN POR BROTES: al iniciarse, sus sntomas representan un cambio marcado respecto a la forma previa de ser, actuar o mostrarse la persona (actualmente, sin embargo, se identifican sntomas o seales sutiles preexistentes) Se produce un quiebre vital.
1) EVOLUCIN POR BROTES... Los episodios de descompensacin aguda se llaman brotes; los sntomas pueden atenuarse o incluso desaparecer entre los brotes, pero siempre quedan cambios residuales identificables. Esta descripcin es especfica para EQZ. Se denominaba proceso a la evolucin global de la enfermedad
2) EVOLUCIN POR FASES: aparicin recurrente de episodios psicticos con restitucin ad integrum = la persona vuelve a su condicin preexistente, una vez que desaparecen los sntomas. Es propia de la psicosis manacodepresiva.
3) DESARROLLO: Aparicin insidiosa de un delirio que aumenta a travs del tiempo. Es persistente en el tiempo. Su contenido o temtica es reconocible en la personalidad preexistente. Ej. T. delirante o desarrollo paranodeo (paranoia vera de Kraepelin).
Para corregir la heterogenidad originada por los diferentes enfoques, la OMS, a mediados del S XX, incluye en su clasificacin internacional de enfermedades ( CIE) un apartado de trastornos mentales. (Actualmente versin N 10).
En 1952 la Asociacin Psiquitrica Norteamericana publica el primer MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES ( DSM), actualmente en su cuarta versin = DSM-IV.
PROCESO DIAGNSTICO.. Estos sistemas de clasificacin diagnstica buscan UNIFICAR CRITERIOS Y LENGUAJE.
DSM : inicialmente se cre con FINES ESTADSTICOS. Posteriormente se agreg como objetivo la UTILIDAD PARA INVESTIGACIN y la UTILIDAD PARA LA CLNICA Sus categoras son establecidas por comits de expertos en base a evidencias de la investigacin clnica emprica, epidemiolgica y de neurociencias.. Se revisa y modifica peridicamente.
VENTAJAS: - unifica lenguaje ( validez internacional de investigaciones) - se actualiza en funcin del progreso del conocimiento - unifica criterios clnicos - ofrece criterios para evaluacin global del paciente. - La existencia de categoras claramente definidas permite su uso por variados profesionales
DESVENTAJAS : - por basarse fuertemente en estudios estadsticos puede no servir para el caso individual - escasa finura clnica en criterios de algunos diagnsticos, entre otros factores, por basarse en consensos - requiere de cierta experiencia clnica para su uso adecuado.
PROCESO DIAGNSTICO....
CIE y DSM son sistemas diagnsticos multiaxiales: - CIE adultos = 3 ejes - CIE nios y adolescentes = 6 ejes - DSM = 5 ejes
DSM EJE I EJE II EJE III EJE IV EJE V EEAG: 0 = informacin inadecuada 1 = funcionamiento ms precario 100= funcionamiento ptimo ) : Trastornos clnicos ( enfermedad ) : Trastornos de la personalidad Retraso mental : Enfermedades mdicas : Problemas psicosociales y ambientales : Evaluacin de la actividad global ( escala de evaluacin de la actividad global,
CIE nios: Eje I: cuadro de estado II: t. del desarrollo III: nivel intelectual IV: cond mdica asociada V: situaciones psicosociales anormales VI: discapacidad
CIE 10 utiliza los conceptos de neurosis y psicosis en algunos captulos y algunas subcategoras de captulos. Ej: Captulo de T. neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos Subcategora T. psicticos agudos y transitorios en el captulo de Esquizofrenia, t. esquizotpico y t. de ideas delirantes
uDSM No utiliza los conceptos de psicosis y neurosis como categoras definitorias (corresponderan al eje I). El concepto de t. de personalidad est presente como categora con identidad propia en el eje II.
Entrevista Psiquitrica
Es el instrumento con el cul logramos llegar al diagnstico del cuadro psiquitrico o psicolgico que presenta un paciente. Toma el modelo de la Medicina General (Historia, Ex.Mental, Ex. Fsico)
Tiene un Encuadre Su utilidad va ms all del diagnstico Surgen emociones y sentimientos (Transferencia -Contratransferencia) INCLUYE COMPONENTES NO VERBALES
DIRECTIVA NO DIRECTIVA
ALGUNOS REQUISITOS DESEABLES PARA EL ENTREVISTADOR Tener capacidad de observacin Tener (o considerar) capacidad auto observacin ( conflictos propios, frustraciones, contradicciones, ambigedades, ansiedad) Ser acogedor, amable y respetuoso. Mantener una mentalidad acogedora.
DG DESCRIPTIVO DG ESTRUCTURAL
ALGUNOS REQUISITOS DESEABLES PARA EL ENTREVISTADOR Trasmitir al paciente el que se est disponible para l sin enjuiciamiento. ( emociones, impulsos, conductas desviadas, necesidades sexuales). Capacidad de adaptacin al ritmo y capacidad del paciente (Depresin. Delirio. Mutismo ) Capacidad de empata e identificacin ( Evitar identificacin excesiva )
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN MENTAL
1. IDENTIFICACIN 2. ANAMNESIS: Fuente de Informacin: paciente, familiares, amigos. Motivo de consulta: (molestia principal) factores que llevaron a consultar (idealmente palabras del paciente) Enfermedad Actual (inicio y evolucin) antecedente y desarrollo de los sntomas o cambios de conducta situacin de la vida del paciente al momento de ocurrir la enfermedad personalidad previa cambios en el carcter, animo, relaciones, hbitos.
3. Enfermedades Anteriores T. Mentales T. Psicosomticos E. Mdicas 4. Historia Personal Primera Infancia (embarazo, desarrollo, hbitos, inicio escolar) Segunda Infancia- Adolescencia (colegio, relaciones interpersonales, conducta, desarrollo psicosexual. Adultez (Trabajo, actividad social, recreacional, sexualidad
5. Historia Familiar posicin socio-econmica funcionamiento general de la familia antecedentes enfermedades psiquitricas 6. Personalidad Previa (pre-mrbida) Relaciones sociales Animo, energa, hbitos.
EXAMEN MENTAL
Descripcin general: (observacin del examinador)

Apariencia y conducta iniciales representa edad cronolgica modo vestir y arreglo personal expresin facial postura (relajada, tensa, rgida, etc) animo (aptico, eufrico, tranquilo, agresivo, agitado, irritable)
Descripcin general
Reaccin hacia el examinador (amistosa, hostil, cooperadora, atenta, defensiva, evasiva, seductora, etc) Reaccin del entrevistador al paciente Comportamiento y actividad psicomotora: caminar (normal, claudicante, torpe, rgido, etc) manierismos, tics, gestos, movimientos estereotipados, etc
LENGUAJE
Calidad en relacin a velocidad, tono, inflexin, pronunciacin. Cantidad: espontneo-monosilabico, verborreico-logorreico. Coordinacin: coherente, lgico, atingente, circunstancial, desorganizado.
ANIMO
Fluctuacin del nimo durante entrevista ritmo horario Pesimista, eufrico, aptico, expansivo, ansioso, irritable, etc Equivalentes fisiolgicos de la emocin: palpitaciones, bochornos, sudoracin, temblor, etc Afectividad: Congruencia con los contenidos, ideas y actitud psicomotora Matices Adecuacin tono afectivo
PENSAMIENTO
se divide en curso (o forma), velocidad y contenido Alteracin del curso formal del pensamiento: curso se refiere a como la persona enlaza ideas y asociaciones, es decir, productividad, continuidad, procesos asociativos, ilacin, sintaxis, etc. Trastorno de la velocidad del pensamiento :taquipsiquia, bradipsiquia, inhibicin del pensamiento.
PENSAMIENTO
Trastorno del contenido del pensamiento: (puede ser lo principal que aqueja al paciente y ser ocultado por el propio paciente) Trast en el control del pensamiento: ideas obsesivas, compulsivas, fobias, rumiaciones, delirios, etc Trast en la percepcin: ilusin, alucinacin. Preocupacin somtica
JUICIO
Social, De su enfermedad
FUNCIONES COGNITIVAS
Orientacin Atencin y concentracin Memoria Abstraccin Percepcin y coordinacin inteligencia

Salud: concepto unitario, no parcelable. Cambios conceptuales en la Salud Publica: Ampliacin de la actuacin sanitaria Consideraciones de Salud (no solo de enfermedad) Importancia aspectos psquicos y psicosociales. Orientacin ms comunitaria
Dra Mara Eugenia Hurtado Marzo, 2006

La salud mental es un componente esencial de la salud publica. Definicin Salud Mental de la OMS: Un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biologicos y sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de seguir una sintesis satisfactoria de sus tendencias instintivas potencialmente antagonicas, asi como de formar y sostener relaciones armoniosas con los demas y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en el medio ambiente fisico y social.no es simplemente la ausencia de enfermedad mental reconocible.

Definicin de Trastorno Mental (DSM): Un sndrome o un patrn comportamental o psicologico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p.ej. dolor), a una discapacidad (p.ej. deterioro de una o mas areas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sindrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p.ej. muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica

La literatura cientfica mas acreditada analiza la enfermedad mental como una interseccin entre factores genticos, biolgicos, psicolgicos y socio-ambientales La OPS ha aportado un modelo explicativo, que es conformado por tres grupos de factores de riesgo: Patologas sociales Problemas de salud adyacentes Condiciones agravantes que permiten identificar poblacin de riesgo
Diversos estudios han reportado que existen a nivel mundial, mayor relevancia de las siguientes categoras de los trastornos mentales: Trastornos de ansiedad Trastornos del nimo Trastornos relacionados con el abuso de sustancias Trastornos cognoscitivos Trastornos psicticos

Un mejor abordaje de la problemtica de Salud Mental, es a travs del indicador: AVAD (Aos de Vida Ajustados por Discapacidad ) OPS 1997: Discapacidad por problemas de Salud Mental en el mundo. - Depresin : 17 AVAD perdidos - Dependencia alcohlica : 12 AVAD perdidos - Trast. Estrs Post-traumtico : 5 AVAD perdidos
En tanto las enfermedades mentales no han representado altas tasas de mortalidad ni de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), no se consideraban un problema prioritario en las polticas de salud. Una proporcin significativa del ausentismo laboral, enfermedades fsicas, accidentes y suicidios se asocia con la presencia de trastornos mentales.

Morbilidad-Mortalidad S.M
AVAD DEPRESION
En el ao 2002 la OMS seala que la Depresin es la primera causa de Discapacidad en el mundo y es el origen del 27% de las discapacidades que se producen cada ao.
Segn la OPS, recin en 1996 y slo 39 de los 166 pases pertenecientes a la Organizacin de Naciones Unidas (ONU), reportaron estadsticas de morbiEPIDEMIOLOGIA SALUD MENTAL mortalidad relacionadas con enfermedades mentales. La dimensin de la Incidencia y Prevalencia, se ha obtenido de estudios aislados de morbilidad, censos en poblaciones marginales y algunas encuestas poblacionales.

1992-93: en 23 consultorios de APS de la Regin Metropolitana. Prevalencia: 59,9% de trastornos psiquitricos comunes (principalmente trastornos ansiosos y depresivos) Probables factores de riesgo: sexo femenino, ser duea de casa, estar desempleado y tener bajos niveles de educacin.

Estudios Prevalencia en Chile Estudios poblacionales 1996-97-98: 25,1% de la poblacin adulta padeca de un trastorno mental comn. Probables factores de riesgo: sexo femenino, la condicin de estar separada de la pareja o convivir con ella, ser padre o madre slo con hijos y variables socioeconmicas relacionadas con la pobreza.

1989. USA. MORBILIDAD POR QUINTIL DE INGRESOS Grupo quintil ms bajos ingresos en comparacin al grupo quintil mas altos ingresos. ms del doble de personas con actividad limitada por condiciones crnicas. ms del doble de das de incapacidad en cama debido a enfermedad, dao o impedimento.

1989. CANADA
Grupo quintil mas altos ingresos en comparacin al grupo quintil mas bajos ingresos. 4.4 aos ms de esperanza de vida. 11 aos ms de esperanza de vida libre de incapacidad (55 aos de vida saludable los pobres y 66 aos los ricos).
EPIDEMIOLOGIA SALUD MENTAL Promocin de la Salud. La salud se promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y medios de descanso y recreacin
Estudios Incidencia en Chile
1993-94: investigacin en 5 consultorios de APS de la Regin Metropolitana. 49% de los entrevistados padecan un trastorno mental comn. La mitad de los casos con patologa psiquitrica atribua su motivo de consulta a causas psicolgicas. Los mdicos generales detectaban solo el 34% de los casos.
APS: primer contacto del enfermo con el sistema sanitario: Elementos psicopatlogicos pueden ser abordados teraputicamente desde este primer escaln institucional, y definir cuales precisan por sus caractersticas, un criterio de actuacin ms especializada.
La persona puede gozar de una determinada calidad de vida, pero sta no slo depende de lo que esa persona es capaz de lograr, sino tambin de que opciones tiene a su disposicin como oportunidades de eleccin A. Sen
PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN, LA CONCENTRACIN Y LA MEMORIA

Dra. Sonia Tardito Sch.
ATENCIN, CONCENTRACIN Y MEMORIA: Las tres son instrumentos del vivenciar ( igual que la conciencia ).
ATENCIN
ATENCIN: orientacin de nuestra actividad psquica hacia algo que se experimenta, permitiendo el vivenciar. El estmulo se acepta indiscriminadamente, en forma pasiva. ( Capponi )
Puede estar dirigida a estmulos internos o externos y puede ser: a) ESPONTNEA: consiste en mantenerla abierta a la llegada de los diversos estmulos que puedan surgir, tanto interna como externamente. Ej:Se podra plantear que la "atencin flotante" usado en psicoanlisis es una especie de atencin espontnea limitada al mundo interno de analizado y analista.
ATENCIN
b) VOLUNTARIA: consiste en dirigirla voluntariamente hacia alguna rea. Para que funcione en forma plena, debe estar indemne la capacidad de alerta ( o sea, la atencin voluntaria estar interferida en diversos grados en los estados de t. de conciencia).
CONCENTRACIN
Mantencin voluntaria permanente de la atencin hacia una situacin o un estmulo determinado. Al enfocar nuestra atencin a una situacin determinada, sta se percibe con mayor nitidez, claridad y definicin. Esto permite que haya mayor posibilidad de que sta quede adecuadamente registrada en la memoria.
MEMORIA:
Ej de alteracin de la atencin: HIPERMETAMORFOSIS: aumento de la atencin espontnea, con disminucin de la provocada ( voluntaria ). Ante un estmulo nuevo, habitualmente externo, se olvida el estmulo en el que se estaba anteriormente. El discurso resultante es cambiante, caleidoscpico. Ej. estado delirioso ( compromiso cualitativo de conciencia ).
Instrumento del vivenciar que permite que la vivencia quede guardada en la psique y as poder recuperarla posteriormente. Posibilita, entre otras cosas, la experiencia y el aprendizaje.
MEMORIA:
En las ltimas 2 a 3 dcadas ha habido grandes
avances en el estudio de la memoria (correlacin entre clnica y lesiones especficas, pruebas neuropsicolgicas, imgenes funcionales). Esto lleva a que haya algunas diferencias entre el enfoque clnico y el neuropsicolgico, que busca establecer correlaciones entre los distintos tipos de informacin, para sacar conclusiones que permitan construir un modelo explicativo coherente. Hay que tener presente, eso s, que este es un conocimiento que se construye a partir de la anormalidad (se identifica una estructura o sistema cuando ste falla)
MEMORIA:
MODELO NEUROPSICOLGICO: existiran varios tipos de memoria, con asiento en sistemas funcionales diferenciados y estructuras anatmicas distintas, aunque interconectados entre s. Las fallas que se alejan del patrn de alteracin dado por el funcionamiento neuropsicolgico orientarn hacia falla de base psicolgica
MEMORIA:
MEMORIA:
semntica (hechos) DECLARATIVA (EXPLCITA) episdica (eventos)
I.-CORTO TRMINO
MEMORIA
I.-CORTO TRMINO: segundos, minutos (recordar dgitos)
II.- LARGO TRMINO

NO DECLARATIVA (IMPLCITA)
habilidades y destrezas (procedural) priming
condicionamientos
MEMORIA:
II.-LARGO TRMINO: varios minutos hasta aos (desde recordar lista de 10-12 palabras hasta recordar informacin personal o conocimientos variados)
MEMORIA:
1.- DECLARATIVA: se expresa verbalmente, generalmente consciente. Para este tipo de memoria, la psiquiatra clnica ha descrito lo que se llama memoria de fijacin, memoria de conservacin y memoria de evocacin. Desde el conocimiento neuropsicolgico sera ms correcto hablar de i) proceso de fijacin (fundamentalmente corteza cerebral), ii) proceso de conservacin (fundamentalmente hipocampo) y iii) proceso de evocacin (fundamentalmente corteza frontal). Estos procesos se pueden identificar tanto para la memoria semntica como para la episdica.
1) MEMORIA DECLARATIVA:
a) SEMNTICA: registra los hechos sin situarlos en un contexto espacio-temporal. Puede referirse a informacin general o autobiogrfica. Ej.: un cubo tiene 6 caras, tengo dos hijas b) EPISDICA: recuerda los eventos situados en un contexto espacio-temporal, generalmente asociado a un afecto. Contribuira fuertemente a generar una identidad yoica, con continuidad en el tiempo, y a la construccin de una historia personal. Se re -viven los hechos. Re cordar = volver a pasar por el corazn. Ej.: el momento en que naci c/u de mis hijas
2.- NO DECLARATIVA: generalmente automtica e inconsciente. Se expresa en actos, actitudes, reacciones.
2) MEMORIA NO DECLARATIVA:
generalmente automtica e inconsciente. Se expresa en actos, actitudes, reacciones.
2) MEMORIA NO DECLARATIVA:
a) PROCEDURAL: adquisicin de habilidades o destrezas en procedimientos. Ej.: andar en bicicleta b) PRIMING: recuerdo inconsciente de un evento, que se demuestra por la reaccin del sujeto. Ej. con el que se descubri este tipo de memoria: amnsico que retir la mano ante mdico que lo quiso saludar porque en un saludo anterior, que no recuerda conscientemente, una lesin costrosa en la mano del mdico le rasp la suya.. Se reconoce su presencia en personas con amnesia antergrada al pedirles, despus de fracasar en tratar de recordar conscientemente una lista de palabras, que digan las primeras palabras que les vengan a la mente y tender a mencionar entonces, las palabras que se les haba pedido memorizar. Base de la asociacin libre? CONDICIONAMIENTO
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA: - AMNESIA RETRGRADA: falla en el recuerdo de eventos anteriores al hecho que caus dao en el cerebro (ej.: TEC). Generalmente afecta ms a la memoria episdica. A veces el paciente puede reaprender su historia, pero no revivirla. Tiende a ser mayor para los eventos ms cercanos al trauma y la memoria de corto trmino tiende a estar conservada. sta y otras caractersticas permite diferenciar las amnesias producidas efectivamente por un trauma fsico (orgnica) de aqullas de origen psicolgico (disociativas).
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA: -AMNESIA RETRGRADA..... En estas ltimas puede haber mayor olvido de eventos ms distantes del trauma, o sea, ms antiguos. La memoria episdica puede estar alterada en forma irregular, pudiendo haber un olvido ms marcado de eventos relacionados con algn conflicto psicolgico, a la vez tener groseramente afectada la memoria semntica ( por ej.: no saber que una silla es una silla) y la memoria de corto trmino, lo que es poco frecuente en la amnesia retrgrada orgnica.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA: -AMNESIA ANTERGRADA: falla para recordar situaciones ocurridas con posterioridad al hecho que caus dao al cerebro. O sea, para aprender nueva informacin. En las de origen orgnico se afecta fundamentalmente la memoria declarativa (explcita) episdica. Estn conservadas la memoria de corto plazo (dgitos) y la memoria no declarativa (implcita). Por lo tanto, si estas dos ltimas estn alteradas, orientar hacia una amnesia antergrada de origen psicolgico
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA: -AMNESIA DIFERENCIADA: alteracin de la memoria asociada a cierta va sensorial. Ej.: amnesia visual, auditiva, etc. -AMNESIA GLOBAL: falla de la capacidad de fijacin y de evocacin. -AMNESIA LACUNAR: amnesia para un perodo de tiempo delimitado. Ej.: despus de una crisis epilptica.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA:

- PSEUDORREMINISCENCIA: nombre genrico para los fenmenos que implican rememorar hechos que no han sucedido realmente. a) PSEUDOLOGA (mitomana o mentira patolgica): deformacin o distorsin de los hechos a los que se agregan o restan elementos segn la necesidad de crear impacto. Hay importante componente emocional; se revive el o los hechos. Si es muy exagerada se habla de PSEUDOLOGA FANTSTICA b) FABULACIN: se toman por reales recuerdos imaginados. c) CONFABULACIN: fabulaciones que intentan rellenar amnesias lacunares de base orgnica. Ej.: s. de Korsakoff
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA: - FALSO RECONOCIMIENTO: se cree reconocer a personas

que realmente son desconocidas. Puede ser inducido por el interlocutor. Ej.: s. de Korsakoff - DEJ VU: sensacin de que una experiencia nueva ya ha sido vivida con anterioridad. Es una falsa sensacin de familiaridad. Hay reconocimiento de que en realidad no es as. Frecuente en angustia intensa o ciertas epilepsias - JAMAIS VU: sensacin ante una situacin, persona o experiencia conocida, de que sta es nueva, extraa. Prdida de la sensacin de familiaridad. Tambin se reconoce que no es as realmente. Frecuente en angustias intensas o ciertas epilepsias.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA: - AMNESIA PSICOGNICA (DISOCIATIVA O POR

SIMULACIN): no se recuerda alguna informacin determinada (hechos o situaciones) por fines gananciales (neurticos). Disociativa = inconsciente; simulacin = consciente. Puede ser circunscrita, selectiva, generalizada o continua. En los ltimos dos casos hay que hacer diagnstico diferencial con amnesia antergrada y/o retrgrada de causa orgnica. - PARAMNESIA REDUPLICATIVA: el paciente afirma estar simultneamente en dos lugares diferentes. Puede corresponder a un delirio o a un tipo de D.O.C.
Elementos del EXAMEN MENTAL :

- Descripcin general - apariencia - actitud ante la entrevista - actitud ante el - reaccin del entrevistador ante el entrevistado - psicomotricidad - estado de conciencia - afecto y emocin - pensamiento - juicio de realidad - funciones cognitivas
PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA
entrevistador
PSICOLOGA DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA: conjunto de todos lo acontecimientos psquicos que ocurren simultneamente en un momento dado (Rosenfeldt).
CONCIENCIA: Es uno de los aspectos o instrumentos del vivenciar. En ella podemos identificar tres funciones (Jaspers): 1) Interioridad real de la vivencia 2) Escisin sujeto-objeto (alerta) 3) Conocimiento de la conciencia en torno a s misma (reflexin)
FUNCIONES DE LA CONCIENCIA SEGN JASPERS: 1.) INTERIORIDAD REAL DE LA VIVENCIA: capacidad de la conciencia de interiorizarnos de nuestras vivencias ntimas, produciendo una sensacin de familiaridad y cercana con nuestro mundo interno. Se produce as una certeza natural y automtica del lmite entre nuestro mundo intrapsquico y el exterior o entorno.
FUNCIONES DE LA CONCIENCIA SEGN JASPERS: 2.) ESCISIN SUJETO-OBJETO: capacidad de dirigir nuestro vivenciar hacia objetos, hacia un mundo externo que percibimos y con el que interactuamos. Implica la capacidad de relacionarnos con las cosas ( internas o externas), percibirlas, sentirlas, registrarlas e incluirlas a travs de percepciones, representaciones y pensamientos. A esta capacidad se la ha llamado funcin de alerta.
FUNCIONES DE LA CONCIENCIA SEGN JASPERS: 3.) CONOCIMIENTO DE LA CONCIENCIA EN TORNO A S MISMA: capacidad de detenerse en el tiempo y tomar conocimiento de s, tener nocin de sus procesos y vivencias. Implica la capacidad de reflexin.
Embotamiento t. cuantitativo somnolencia (obnubilacin) t. conciencia t. cualitativo delirioso estado crepuscular estado sopor coma
1) T. CUANTITATIVO: nombre genrico = OBNUBILACIN (nublado, empaado). Hay compromiso fundamentalmente de la FUNCIN DE ALERTA, que est rebajada, disminuda. Hay dificultad en enfocar la atencin , falta nitidez y claridad en la percepcin de objetos y situaciones. El registro est interferido, por lo que generalmente habr fallas de memoria y amnesia parcial o total despus que se mejora el trastorno.
Se describen 4 niveles, segn la intensidad de este rebajamiento o disminucin. Es un tipo de trastorno que se describe tambin en algunas patologas somticas, especialmente neurolgicas.
1 a) EMBOTAMIENTO: grado ms leve de la obnubilacin. El paciente puede aparecer en una primera mirada como normal, pues realiza los actos habituales, conversa, come, circula, etc. Mirado con detencin, se puede apreciar una mirada empaada, una corporalidad y un manejo del espacio algo torpes, la comprensin y el procesamiento de ideas pueden estar enlentecidos.
1 a) EMBOT....:La expresin facial puede ser perpleja. Puede haber menor velocidad de reaccin. La atencin superficial hace que se distraiga fcilmente con los estmulos ambientales. Puede haber desorientacin temporal y espacial ( la primera se altera ms fcilmente). Hay fatigabilidad : en la medida que avanza la entrevista disminuye la concentracin al paciente le cuesta ms mantener la
1 a) EMBOT....:Si est sometido a alguna prueba, su rendimiento va disminuyendo al final de sta. El pensamiento puede estar interferido por la falta de claridad ideacional, y el lenguaje puede tender a la incoherencia o fragmentacin. Puede presentarse irritabilidad o suspicacia, surgiendo incluso ideas deliriosas paranoides ( delirioso = idea de contenido alterados como producto del trastorno de
1 a) EMBOT....: Cuesta reconocer los grados muy leves de embotamiento. A veces solo se detectan por una mirada embotada o conductas algo impacientes ( premiosidad por el alta).
1b) SOMNOLENCIA: funcin de alerta ms alterada; hay propensin al sueo, el paciente dormita en el da, tiende a mantenerse tendido; pesadez corporal.
1c) SOPOR: paciente casi permanentemente adormilado. Despierta parcialmente con los estmulos intensos; pueden haber respuestas rudimentarias ( gestuales o verbales) o reflejas.
1d) COMA: mxima alteracin del alerta, no hay registro conciente de eventos. Inhibicin motora mxima. Puede haber ausencia total de respuesta a cualquier estmulo o algunas respuestas defensivas a estmulos dolorosos.
2) T. CUALITATIVO: Siempre hay alteracin de la funcin de alerta, a la que se agrega la alteracin de una de las otras funciones.
2a) ESTADO DELIRIOSO: adems del alerta, est comprometida la FUNCIN DE INTERIORIDAD. Hay confusin de las vivencias de su subjetividad con las de la relacin con el mundo externo. En los contenidos de la conciencia predominan aquellos provenientes del mundo interno, que se entremezclan indiferenciadamente con los del mundo externo, provocando reacciones inadecuadas.
2a) ESTADO DELIRIO....: Pueden haber percepciones y vivencias deliriosas. alucinaciones visuales, falsos reconocimentos, etc. Tambin se presenta desorientacin, falta de atencin y concentracin ( alteracin del alerta).
2b) ESTADO CREPUSCULAR: adems del alerta, est alterada la FUNCIN DE REFLEXIVIDAD. La conciencia est estrechada, circunscrita slo a ciertas manifestaciones de la vida psquica. Predomina un afecto ( exaltacin, amor, odio, angustia ) , que tie el vivenciar y actuar del paciente.
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2b) ESTADO CREPUSC....:Hay aparente coherencia dentro de este mbito restringido, pero hay respuestas y reacciones inadecuadas por no captar el contexto y lo que est fuera este foco del vivencia. En ese sentido, las respuestas son unidimensionales, con escasa capacidad de adaptacin. Pueden haber ilusiones y/o alucinaciones predominantemente visuales, pero tambin auditivas y olfatorias.
(R. CAPPONI, Psicopatologa y semiologa Psiquitrica , pgs. 163-
DSM-IV : la nica categora en la que estn contenidas estas alteraciones es la de DELIRIUM, definido por alteracin de conciencia con compromiso del alerta, alteraciones cognoscitivas y duracin breve ( este es un ejemplo de aquellas patologas donde hay escaso desarrollo de finura clnica).
ALGUNOS CRITERIOS PARA SOSPECHAR UNA ALTERACIN DE LA CONCIENCIA:
- Fluctuacin a lo largo del da, con empeoramiento nocturno. - Alejamiento de la realidad del mundo externo: dificultad de comprensin y para considerar todos los elementos de una situacin dada. - Desorientacin temporo-espacial - Prdida de coherencia ( conducta y lenguaje) - Fallas de memoria - Alteracin en la capacidad de reflexin
Los TRASTORNOS DE CONCIENCIA son un sntoma central de la mayora de las PSICOSIS EXGENAS O SINTOMTICAS = psicosis agudas producidas por la accin de un agente daino sobre el cerebro. Ej. delirium tremens, y tambin se encuentra en las PSICOSIS PSICGENAS O REACTIVAS.
Las PSICOSIS ENDGENAS (que surgen desde la constitucin, desde lo interno ) en cambio, se presentan con LUCIDEZ DE CONCIENCIA, o sea sin que sta est alterada. Ej.: esquizofrenia.
Las alteraciones cualitativas de conciencia siempre implican ALTERACIN DEL JUICIO DE REALIDAD.
En algunas alteraciones cuantitativas puede haber una alteracin evidente del juicio de realidad ( ideas deliriosas paranoides, por ej.). No se considera falla del juicio de realidad los errores de rendimiento o la confusin en la respuesta por alteracin del alerta en un embotamiento leve.
EN RESUMEN : hay que analizar en forma independiente el estado de conciencia y el juicio de realidad.
Hay cuadros que tienen JUICIO DE REALIDAD ALTERADO y TRASTORNO DE CONCIENCIA, ej.: la mayora de las PSICOSIS EXGENAS y otros que tienen JUICIO DE REALIDAD ALTERADO, pero CONCIENCIA SIN ALTERACIONES, ej.: PSICOSIS ENDGENAS.
ANSIEDAD NORMAL Y PATOLOGICA ANSIEDAD NORMAL - Emocin psicobiolgica bsica - Adaptativa ante un desafo o peligro - Motiva conductas apropiadas - Su duracin est ligada a la magnitud y la resolucin del problema que se desencaden.
TRASTORNOS ANSIOSOS
Dra. Vernica Sols P.
ANSIEDAD PATOLOGICA -Respuesta exagerada -No necesariamente ligada a un peligro -Puede llegar a resultar incapacitante -Su aparicin o desaparicin son aleatorias.
DEFINICION Y ETIMOLOGIA
Las palabras angor , angina y angustia provienen de la misma raz griega y luego latina, que significan estrangulamiento, constriccin y sofocacin. La angustia es una manifestacin afectiva de gran importancia clnica y se caracteriza por un temor a lo desconocido.
Miedo: es un temor a algo concreto y conocido, es decir a un objeto o a una situacin determinada. Ansiedad: proviene del latin anxietas, que significa congoja o afliccin consiste en un estado de malestar psicofsico caracterizado por una turbacin, inquietud, zozobra. Inseguridad, temor ante lo que se vivencia como una amenaza inminente.
Pnico: vivencia de miedo muy intenso o terror con sensacin de descontrol o muerte inminente. Debe su nombres al Dios Pan.
Trastornos de Ansiedad - Elevada morbilidad - Tendencia a la cronicidad o persistencia, al no ser reconocidos y tratados. - Alteracin severa de la calidad de vida: relaciones interpersonales, familiares, laborales y sociales. - Interacciones con patologas mdicas, afectando la funcionalidad de varios sistemas: cardio vascular, respiratorio y digestivo.
Los trastornos de Ansiedad pueden manifestarse a travs de cambios en: - Las cogniciones - Estado fisiolgico - Comportamiento - Emociones Sntomas de la esfera cognitiva: pensamientos persistentes que se imponen, sensacin de fallar o de vergenza entre otros.
Sntomas fisiolgicos: - Palpitaciones - Sudoracin - Contractura muscular - Nauseas - Diarrea Cambios del comportamiento: - Comerse las uas - Morderse los labios - Presentar inquietud motora
Cambios emocionales: - Angustia - Miedo - Aprehensin - Irritabilidad
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (DSM IV y CIE 10) Trastornos de Ansiedad: F41.O Trastorno de pnico con agorofobia F40.01 Trastorno de pnico con agorofobia F40.00 Agorofobia sin historia de trastorno de pnico. F40.02 Fobia especfica (especificar tipo: animal/ambiental sangre-inyeccionesdao/situacional/otro tipo).
F40.1 Fobia social o Trastorno de Ansiedad Social (especificar si: generalizada) F42.8 Trastorno obsesivo compulsivo (especificar si: con poca conciencia de enfermedad). F.43.1 Trastorno por estrs postraumtico (especificar si: agudo o crnico, especificar si: de inicio demorado). F43.0 Trastorno por estrs agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F06.4 Trastorno de ansiedad debido a.. F 41.9 Trastorno de ansiedad no especificado.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Definicin: Lo central es la ansiedad y la preocupacin excesivas (expectacin aprehensiva) y que se centran en una amplia gama de acontecimientos y situaciones.(componente cognitivo) El individuo tiene dificultades para controlar este estado de constante preocupacin. (componente conductual) La ansiedad y la preocupacin se acompaan al menos de otros 3 sntomas como: fatiga, inquietud, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y trastornos del sueo.(componente fisiolgico)
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
DRA. VERONICA SOLIS P.
Epidemiologa
La prevalencia anual del trastorno de ansiedad generalizada se sita en el 3%. Prevalencia global 5%, por lo tanto, es el trastorno de ansiedad con mas prevalencia. 2 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres 5 diagnstico mas frecuente en Atencin Primaria Prevalencia > en: mayores, separados, viudos, desempleados. Tasas de prevalencia aumentan luego de los 35 Inicio a partir de los 20
Curso y pronstico
Curso de carcter crnico, pero fluctuante, con frecuentes agravamientos coincidentes con perodos de estrs. Poco probable que remita espontneamente Tasa de remisin sin tratamiento: 15-25%
Comorbilidad
El TAG se asocia con depresin mayor y fobia social Abuso de alcohol, bartitricos y ansiolticos es comn. TAG y depresin crnica suelen solaparse.
Diagnstico diferencial
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica (feocromocitoma, hipertiroidismo). Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (drogas, frmacos o txicos). Trastorno por estrs post traumtico Trastorno adaptativo
Tratamiento
Psicofarmacolgicos: Benzodiacepinas, antidepresivos (tricclicos, ISRS) Psicoterapeuticos Terapia conductual, entrenamiento en manejo de la ansiedad terapia cognitivo conductual Lo mejor: combinacin de ambas ya que el tratamiento farmacolgico es ms rpido y las psicoterapeticas producen resultados mas duraderos (menos recadas).
Neuroanatoma y Neurotransmisin (p.177) . Amigdala (recibe aferentes de los sistemas enteroceptivos corticales y talmicos y proyecta a inciertos que tienen que ver con el SNA, la regulacin neurohormonal y el sistema muscoloesqueltico. . Hipotlamo: centro de procesamiento de seales cerebro lmbico. . Hipocampo: tiene conexiones con estructuras lmbicas y areas sensoriales corticales. . Areas sensoriales corticales proveen inputs a la amigdala y el hipocampo (oral en el procesamiento de estmulos amenazantes).
Sistemas de neuromodulacin . Sistema noradrenrgico (NT del sistema neurovegativo, se produce en el cerebro en el locus coeruleus). . Sistema serotoninrgico: sus neuronas se ubican en los 9 ncleos del robe, a cada lado de la lnea media del tronco cerebral (ciclo sueo vigilia, humor y agresividad).
TRASTORNO DE PANICO
CRISIS DE ANGUSTIA
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o mas) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca 2. Sudoracin 3. Temblores o sacudidas 4. Sensacin de ahogo o falta de aliento 5. Sensacin de atragantarse 6. Opresin o malestar torcico 7. Nuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofros o sofocaciones.
TRASTORNO DE PANICO
Definicin (DSM IV) La caracterstica esencial del TP es la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas. Son seguidas de la aparicin, durante un perodo mnimo de 1 mes, de preocupacin persistente por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias.
Cuadro Clnico Lo ms caracterstico es la existencia de crisis espontneas. Puede haber ataques de pnico situacionales.Anteriores o posteriores a la exposicin a una situacin particular. Lo anterior suele suceder cuando previamente han ocurrido ataques espontneos.
Sntomas de Pnico Existe gran variedad en frecuencia y severidad de los ataques. El paciente tpico presenta dos ataques por semana. Los ataques de menos de cuatro sntomas se denominan ataques de sntomas limitados o pequeos y son comunes entre los pacientes con Trastorno de Pnico,
Sntomas de Pnico Los pacientes desarrollan ansiedad anticipatoria. Suelen presentar un comportamiento temeroso y evitacin de situaciones, v gr: transporte pblico, desplazarse o conducir automoviles, asistir a eventos pblicos, temor a espacios cerrados, a ir de compras, etc.
AGORAFOBIA Algunos pacientes desarrollan agorafobia luego del primer ataque, otros, nunca. En muestras poblacionales, 30 al 50% de los pacientes con Pnico presentan agorafobia. En muestras clnicas la cifra llega al 75%.
Diagnstico La alta comorbilidad representa un problema

diagnstico. En un 50% se asocia con otro trastorno de ansiedad. Cerca de un 60% se asocia con agorafobia. Comorbilidad con depresin, 22 al 68% . La prevalencia de vida va del 35 al 91%. 30% al menos , abusa de alcohol. Comorbilidad con trastorno Bipolar, 20%.
Diagnstico Diferencial Trastornos psiquitricos: Depresin mayor TOC Trastorno de ansiedad generalizada Fobia social Fobias especficas Trastorno por estrs post traumtico
Trastornos Mdicos Se estima que en atencin primaria existe un 50% de subdiagnstico. De los subdiagnosticados, el 39% tena sntomas cardiovasculares, el 33% sntomas gastrointestinales y 44% neurolgicos. Un 25% de los pacientes de sala de emergencia con dolor de pecho tienen un trastorno de pnico.
Diagnstico Diferencial Trastornos Mdicos

Endocrinas: Hipertiroidismo Hipoparatiroidism o Hipoglicemia Feocromocitoma Sndrome carcinoide Enfermedad de Cushing Cardiovasculares. Arritmias Prolapso de la Mitral Neurolgicas: Convulsiones Enfermedad vestibular
Epidemiologa. Trastornos Mdicos

Respiratorias: Enfermedad obstructiva crnica Asma Hematolgicas: Anemia Por Substancias: Cafena Cocana Teofilina Anfetaminas Esteroides Privacin de alcohol y sedantes
Un reciente estudio norteamericano utilizando criterios DSM-IV, mostr una prevalencia de 7 al 9% (criterios estrictos). Esta prevalencia sera similar en diversas zonas del mundo.
Factores de riesgo.
El doble en mujeres que hombres. En poblacin general 3:2, en muestras clnicas, 3:1. Comienzo en distribucin bimodal: pimero 15-24 aos y el segundo, 45-54 aos. Altas tasas se encuentran en : viudos(as), divorciados(as), historia de orfandad, abuso fsico y sexual. La agorafobia es claramente mayor en mujeres.
Etiologa.
Predisposicin gentica: Existe evidencia que avala un posible significativa contribucin al trastorno. Riesgo en parientes de primer grado es de 8 al 41% versus el 8% en controles. Concordancia en gemelos monocigotos de cerca del 31%.
Etiologa
El mejor modelo podra ser el que postula un 50% gentico y un 50% de influencia ambiental. Se plantean dos posibilidades de herencia, heterogeneidad familiar y herencia polignica.
Etiologa
El mejor modelo explicativo pretende correlacionar la predisposicin gentica con vivencias tempranas deletreas como el surgimiento de ansiedad de separacin, en el seno de familias generadoras de ansiedad; determinando una vulnerabilidad infantil de expresin ms tarda, especialmente en relacin a eventos precipitantes.
Curso y Pronstico
Se ha planteado al trastorno de pnico como estable en el tiempo, pero con alta tendencia espontnea hacia la cronicidad. Sin embargo existe un gran heterogeneidad evolutiva. Se describen largos cursos, de 10 a 15 aos antes del diagnstico.
Curso y Pronstico
Se han comunicado tasas de recuperacin muy variables, 25 al 75% en seguimiento a dos aos. En pruebas de tratamiento farmacolgico agudo se encuentran tasas de respuesta excelente en un 50 al 70%, con un 20% de respuesta moderada. Mal pronstico se asocia con: alta agorafobia y elevada severidad de los sntomas.
Objetivos de la farmacoterapia del Trastorno de Pnico. . Bloquear las crisis de pnico . Disminuir la ansiedad anticipatoria y la evitacin fbica. . Tratar las patologas en comorbilidad . Lograr la remisin y tratar los sntomas residuales .Facilitar las terapias asociadas (T.C.C) .Recuperar la autoestima y la autoconfianza del paciente.
Tratamiento
Desde los aos 60 se han desarrollado tratamientos de alta efectividad, tanto psicoteraputicos como farmacolgicos. La evidencia actual inclina la evidencia hacia los tratamientos asociados. Los primeros tratamientos exitosos fueron los de tipo conductual y la farmacoterapia con imipramina.
Tratamiento
Posteriormente, en los 60 tambin los IMAO mostraron eficacia. En los 80 se probaron con exito las benzodiazepinas Clonazepam y Alprazolam. Actualmente se considera que los ISRS son los tratamientos de eleccin. DRA. VERNICA SOLIS P.
FOBIAS
I. Definicin Miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situacin especficos que provoca un deseo imperioso de evitar dicho objeto, actividad o situacin.
II Caractersticas del temor

- Es desproporcionado a la situacin que lo crea. - No puede ser explicado o razonado - Se encuentra fuera del control voluntario - Conduce a la evitacin de la situacin temida.
III Clasificacin
Agorafobia Fobia social (o transitorio de ansiedad social) Fobias especficas.
AGORAFOBIA
Ansiedad o temor de encontrarse en lugares o situaciones de las cuales es difcil escapar o en las cuales no se puede obtener ayuda en el caso de requerirla. Los miedos agorafbicos incluyen el estar lejos de casa solo, encontrarse en una multitud, (teatro, supermercados, ascensores), viajar en bus tren o automvil. Estas situaciones se evitan activamente. En casos graves, los pacientes estn totalmente prisioneros en sus casas, con miedo a abandonarlas sin compaa o incluso quedarse solos.
Comorbilidad
La mayora de los casos se inicia como una serie de crisis de angustia espontneas, que si se repiten generan ansiedad anticipatoria. El paciente comienza a temer la situacin en la cual se origin la crisis. Un aspecto interesante es que una compaa de confianza ejerce un efecto beneficioso en el paciente fbico, el cual puede viajar incluso largas distancias si va acompaado. Depresin secundaria Quejas somticas Abuso de alcohol o sedantes
FOBIA SOCIAL
Miedo intenso y persistente a enfrentarse a una o ms situaciones sociales o actuar frente a personas que no pertenecen al mbito familiar, en que cabe la posibilidad de ser evaluado por los dems. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. La exposicin a situaciones temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, por lo que tienden a ser evitadas generalmente aparece en la adolescencia siendo a veces precedida de una historia de timidez e inhibicin social infantil. Es habitualmente una enfermedad crnica.
FOBIA ESPECIFICA
Miedo intenso y persistente, que es excesivo e irracional, frente a la presencia o anticipacin de objetos o situaciones especficas (por ej: volar, alturas, animales, recibir una inyeccin, ver sangre). La exposicin a estos estmulos fbicos provocan una respuesta inmediata de ansiedad que puede incluso tomar la forma de un ataque de pnico. La persona evita exponerse al estmulo fbico.
Las fobias especificas pueden subdividirse como sigue

Tipo animal (insectos, perros) Tipo fuerzas de la naturaleza (tormentas, agua) Tipo sangre, inyecciones y heridas Tipo situaciones (ascensores, tneles) Otros tipos (evitacin fbica a situaciones que pueden ocasionar vmitos o temor a contraer una enfermedad, a ruidos intensos en nios)
Epidemiologa
Como grupo las fobias son el trastorno psiquitrico ms frecuente segn estudio en 5 ciudades (ECA) en EE.UU. Prevalencia de 6,2 y 7,7 % (al mes y a los 6 meses). Fobias especficas son las mas comunes (11,3%). Agorafobia 5,6% Fobia social 2,7% Fobias especificas ms frecuentes en mujeres que en hombres (14.5% frente a 1.8%), al igual que la agorafobia. Edad media de inicio: 15 a para una fobia especifica 16 a para fobia social 29 a para la agorafobia
Etiologa
- Teora psicoanaltica - Teora del reflejo condicionado - Teoras biolgicas
Curso y pronstico
Agorafobia: curso fluctuante con perodos de remisin breve o completa Fobia social: curso crnico Fobias especificas: no hay estudios pero al parecer siguen un curso crnico cuando no se tratan.
Diagnstico diferencial
AGORAFOBIA - Tr. Paranoides - Tr. Post-traumticos - Tr. Psicticos FOBIA SOCIAL - Tr. Evitativo de la personalidad - Tr. Esquizoide y paranoide de la personalidad. FOBIA ESPECIFICA - Trastorno obsesivo compulsivo AGORAFOBIA: -
Tratamiento
Farmacoterapia. Terapia usada para las crisis de angustia. Terapia de exposicin a la situacin temida (terapia cognitivo conductual). Ambos tratamientos combinados tienen mejor resultado que cada uno por separado.
FOBIA SOCIAL
Tratamiento farmacolgico: - IMAOS. Alta eficacia demostrada. Fenelcina es la ms estudiada. - ISRS. Actualmente son considerados el tratamiento de eleccin (paroxetina). - Benzodiacepinas - Beta-bloqueadores. Muy efectivos en la ansiedad de ejecucin, tomados segn las necesidades. Propanolol Atenolol. Terapia cognitivo-conductual . Exposicin . Re-estructuracin cognitiva (autoevaluacin negativa, miedo a la evaluacin de los dems, atribucin de resultados positivos a la suerte. . Entrenamiento de habilidades sociales. -
FOBIAS ESPECIFICAS
Tratamiento de eleccin es la exposicin El problema es persuadir al paciente No est demostrado el beneficio de adicionar drogas a las tcnicas de exposicin
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Definicin (DSM IV) La caracterstica esencial del trastorno por estrs postraumtico es la aparicin de sntomas caractersticos que sigue a la exposicin a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad fsica. La respuesta del sujeto debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos.
Caractersticas clnicas
Presencia de re-experimentacin persistente del acontecimiento traumtico. Incluye flashbacks, pesadillas, imgenes intrusivas. Evitacin persistente de los estmulos asociados a l y embotamiento de la capacidad de respuesta. Sntomas emocionales persistentes: miedo intenso, rabia, culpa, irritabilidad, hiper alerta, trastornos del sueo.
Los acontecimientos traumticos

Combates en el frente de guerra Ataques personales violentos (agresin sexual y fsica, atracos, robos) Secuestro Ser tomado como rehen, prisionero de guerra, etc. Torturas Desastres naturales o provocados por el hombre Accidentes graves
Epidemiologa
Prevalencia a lo largo de la vida 1% (0,5% hombres y 1,3% mujeres) segn estudio ECA 1987. Prevalencia 9,2 % (estudio comunitario aleatorio de Breslau y cols. en 1991), mayor en mujeres 11,3% que en hombres 6%. Prevalencia 7,8% (segn Kessler en 1995) y mas frecuente en mujeres 10;4% que hombres (5%).
Comorbilidad
Alta asociacin con Trastornos Afectivos, Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias. El TEPT aumenta el riesgo de Depresin y de abuso de alcohol y drogas, como complicacin del cuadro
Etiologa
Procesos psicolgicos
1.
Etiologa
Procesos Biolgicos Reaccin crnica al estrs. Aumento crnico de niveles de Adrenalina y Noradrenalina. Explicara la alta reactividad de estos pacientes. Anomalas del eje Hipotlamo-Hipofisis-Adrenal. Pacientes con TEPT tienen bajos niveles de cortisol. Muestran hipersupresin al test de dexametasona (diferente a los depresivos). Implicara un aumento del feedback negativo del eje H-H-A.
1. Condicionamiento del miedo. Se sigue un modelo conductista, desde lo Pavloviano al condicionamiento operante. 2. Interaccin del evento con modelos internos aprendidos. Implica diferencias individuales 3. Memoria del trauma. Insuficiente elaboracin como factor de re-experiencia traumtica. 4. Conductas mantenedoras de sntomas. Persistencia de conductas desadaptaticvas.
2.
Etiologa
Procesos Biolgicos 3. Anomalas Neuroendocrinas. Alteracin del sistema noradrenrgico, implica downregulation de receptores 2, lo que llevara a un incremento de actividad del locus coeruleus y un incremento de NA. Esto puede relacionarse con el hiperalerta y el re-experienciar. Tambin se ha detectado aumento del CRF en LCR, lo que se ha relacionado con sntomas de ansiedad y temor excesivo.
Etiologa
Procesos Biolgicos 4. Funcin Tiroidea. Se ha detectado alza de hormonas y se ha relacionado con hiperalerta. 5. Neuroimagenes. Estudios mediante RMN en veteranos de Vietnam, muestran disminucin de volumen hipocampal. 6. Modelos animales. Estos sugieren que la secrecin masiva de neurohormonas (NA y vasopresina) en el momento del trauma, llevara a una potenciacin de largo plazo de la memoria del trauma.
Curso y pronstico
La inmensa mayora de los trastornos comienzan de inmediato (slo el 11% lo hara diferido). Estudios en violacin muestran que el 94% de las vctimas cumplan criterios de TEPT dentro de las 2 primeras semanas post trauma. La cifra baja al 42% a los 6 meses. Se calcula que cerca del 50% de los pacientes se recuperan a un ao plazo. El pronstico empeora a mayor severidad de los sntomas iniciales.
Curso y pronstico
Se estima que alrededor de un tercio de los pacientes con TEPT no se recuperarn por largos aos.
Tratamiento
Tratamientos psicolgicos Psicoterapia cognitivo-conductual. Se han mostrado significativamente efectivos. Componentes: 1- Educacin 2- Auto-evaluacin de sntomas 3-Tcnicas de exposicin mediante imaginera. 4-Terapia de reestructuracin cognitiva. 5-Manejo de la rabia y la ansiedad. 6-Terapia psicodinmica. 7- Hipnoterapia.
Tratamiento
Psicofarmacoterapia
1- Inhibidores selectivos ISRS. Se han utilizado con xito SERTRALINA Y PAROXETINA, siendo los medicamentos de eleccin. Actan sobre todos los sntomas, incluyendo la evitacin, el embotamiento y el hiper-alerta. 2- IMAO. Fenelzina ha mostrado efectividad sobre reexperienciar, pero no sobre evitacin e hiperalerta. Los IMAO en general no parecen ser superiores a placebo.
Tratamiento
3- Tricclicos. La evidencia sobre su eficacia es mixta; actan sobre re-experiencia mas que sobre evitacin, abombamiento e hiper-alerta. Globalmente es apenas superior a placebo. 4- Anticonvulsivantes. Carbamazepina y Valproato. En estudios preliminares aparecen promisorios. 5- Antiadrenrgicos. Hay comunicaciones positivas sobre uso de propanolol y clonidina.
TEPT y MEDICINA
Dentro de los ltimos aos se ha detectado que el campo de accin mdica puede ser generador de TEPT. reas especialmente sensibles seran: - Unidades de cuidado intensivo - Oncologa. - Ciruga y dolor.
TRASTORNO BIPOLAR
HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO .

Reconocidos y descritos desde el inicio de la historia escrita. Hipcrates introdujo los trminos de Mana y Melancola. Tambin atribuy el origen de las enfermedades mentales a causas naturales ms que a causas divinas y situ las funciones y disfunciones mentales en el cerebro.
Dra. Sonia Medina . Instituto Psiquitrico Dr. J. Horwitz Barak.
HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO .

Hacia fines del siglo XIX Kraepelin separ las psicosis sin tendencia al deterioro de las psicosis con tendencia al deterioro. El primer grupo fue llamado el grupo de las Psicosis Manaco Depresivas y constituye el ncleo de lo que hoy llamamos Trastornos Afectivos.
TRASTORNOS DEL ANIMO DSM - IV

Trastornos Depresivos 1) Trastorno Depresivo Mayor . 2) Trastorno Distmico . 3) Trastorno Ciclotmico . 3) Trastorno Depresivo no especificado . 4) Trastorno Bipolar no especificado. Trastornos Bipolares 1) Trastorno Bipolar I 2) Trastorno Bipolar II
EL TRASTORNO BIPOLAR ES UNA EL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO ES CLINICO . ENFERMEDAD GENETICA INFLUIDA POR FACTORES AMBIENTALES , NO SE DISPONE DE UN EXAMEN DE LABORATORIO QUE PERMITA DETERMINAR Y/O CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO . COMUN , CRONICA CON SIGNIFICATIVA MORTALIDAD Y MORBILIDAD
TRASTORNO BIPOLAR
Edad de inicio : 20 29 aos
Evolucin : Varios episodios Enfermedad recurrente
Ciclo de la enfermedad ( desde el inicio de un episodio hasta el inicio del prximo ): La duracin del ciclo tiende a acortarse con la recurrencia (episodios cada vez ms frecuentes).Hay variabilidad individual en los patrones de recada Afecta por igual a hombres y mujeres
TRASTORNO BIPOLAR
Episodios de Mana Episodios de Hipomana Episodios Mixtos Episodios Depresivos
EPISODIO DE MANIA
A) Periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana ( o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin ) B) Durante el periodo de alteracin del nimo han persistido 3 ( o ms ) de los siguientes sntomas ( 4 si el estado de nimo es solo irritable ) :
1) Autoestima exagerada o grandiosidad 2) Disminucin de la necesidad de dormir 3) Ms hablador de lo habitual o verborreico 4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado 5) Distraibilidad 6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora 7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras, inversiones, sexuales )
C) La alteracin del nimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales o de las relaciones con los dems o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems o hay sntomas psicticos( ideas delirantes o alucinaciones) D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ( drogas, medicamentos) ni a una enfermedad mdica
EPISODIO HIPOMANIACO
A) Un periodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual B) Durante el periodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 ( o ms ) de los siguientes sntomas ( 4 si el estado de nimo es slo irritable ) :
Autoestima exagerada o grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir Ms hablador de lo habitual o verborreico Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado Irritabilidad Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( compras, indiscreciones sexuales o inversiones )
EPISODIO HIPOMANIACO
C) El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico D) La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems E) El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin ni hay sntomas psicticos F) Los sntomas no son debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A ) Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de dos semanas , que representan un cambio respecto a la actividad previa : uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer . Nota : N o incluir los sntomas debidos a una enfermedad mdica o ideas delirantes o alucinaciones .

1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da , casi cada da segn lo indica el sujeto o la observacin realizada por otros .( En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable ). 2)Disminucin acusada del inters o la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades , la mayor parte del da casi cada da.

3)Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso . ( En los nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables ). 4)Insomnio o hipersomnia casi cada da. 5)Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da.

6)Fatiga o prdida de energa casi cada da. 7)Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados ( pueden ser delirantes ). 8)Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin casi cada da. 9)Pensamientos recurrentes de muerte , ideacin suicida recurrente .
CARACTERISTICAS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR .

LEVE . MODERADO . GRAVE - Sin sntomas psicticos. - Con sntomas psicticos.
EPISODIO MIXTO
A) Se cumplen los criterios tanto para un episodio Manaco como para un episodio Depresivo Mayor casi cada da durante al menos un periodo de una semana B) La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin ( prevenir los daos a uno mismo y a los dems ) o hay sntomas psicticos C) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ( drogas, medicamentos ) ni a una enfermedad mdica
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV .

Trastorno Bipolar tipo I : Episodios manacos , mixtos , hipomanacos y depresivos . Prevalencia de vida : 0.4 1.6 %. Trastorno Bipolar tipo II : Episodios de hipomana y de depresin mayor . Prevalencia de vida : 0.4 0.5 % .
DIAGNOSTICO DE TRASTORNO BIPOLAR

8 aos promedio entre primera visita y diagnstico 70 % reciben diagnstico equivocado 45 % demoran ms de 5 aos en consultar desde inicio de sntomas
TRASTORNO BIPOLAR
Enfermedad crnica, grave Riesgo de recurrencia +/- 75 % a cinco aos pese a farmacoterapia Al menos 50 % de los pacientes tienen sntomas residuales entre los episodios 60 % de los pacientes muestran un deterioro en su funcionamiento cinco aos despus del primer episodio Funcionamiento psicosocial pobre predice corto tiempo para recurrencia Alta morbilidad ( psiquitrica y mdica ) Alta mortalidad ( suicidio, enfermedades mdicas, accidentes )
MORTALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR

INTENTO DE SUICIDIO : 25 50 %
SUICIDIO CONSUMADO : 11 19 %
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO BIPOLAR

Consumo de sustancias ( 60 % ) Trastornos Ansiosos ( 55 % ) Trastornos de Personalidad ( 47 % ) Trastornos Alimentarios ( 5 % ) Trastorno Descontrol de Impulsos Migraa ( 13 % ) Trastorno dficit Atencional
GENETICA TRASTORNO BIPOLAR

Polignica Cromosomas candidatos Genes exactos esperan confirmacin Fenmeno de anticipacin
HERENCIA TRASTORNO BIPOLAR

Si uno de los padres tiene la enfermedad el riesgo para cada hijo es de 15 30 % Cuando ambos padres tienen la enfermedad el riesgo aumenta a 50 75 % El riesgo de hermanos y mellizos es de 15 25 % El riesgo en gemelos univitelinos es de 70 85 %
ANORMALIDADES CEREBRALES EN T.A.B.

Anormalidades estructurales y funcionales en corteza prefrontal y en estructuras lmbicas.Hay disminucin de materia gris en corteza prefrontal orbital y medial, estriado ventral e hipocampo.Tambin hay reduccin anormal de sinapsis y clulas de la gla ( no se sabe claramente su inicio ) Ventrculos cerebrales ms grandes que controles Algunas de estas anormalidades estructurales estn presentes desde el inicio de la enfermedad y pueden estar ligadas a factores genticos Existe poca informacin de cmo la progresin de la enfermedad y el tratamiento modifican las estructuras cerebrales
CONCEPTO DE ESPECTRO BIPOLAR

Interaccin entre temperamento y enfermedad anmica Estrictos criterios diagnsticos DSM IV Evolucin de ciertos cuadros clnicos a bipolaridad Importancia para pronstico y tratamiento
TRASTORNO BIPOLAR EN NIOS

Sntomas atpicos, errticos Irritabilidad, beligerancia, cuadros mixtos ms comn que euforia del adulto Peleas, conducta hipersexualizada, juegos peligrosos, fracaso escolar Grandiosidad, disminucin necesidad de dormir
BIPOLARIDAD PREPUBERAL
BIPOLARIDAD EN ADOLESCENTES
CICLOS RAPIDOS
En general : Mixtos Psicticos Cicladores rpidos Proponen forma severa de bipolaridad adulta
EPISODIOS MIXTOS SUICIDALIDAD COMORBILIDAD CON T.D.A. Y T.C. DETERIORO MARCADO ABUSO DE SUSTANCIAS
TRATAMIENTO BIPOLARIDAD
Realizar evaluacin diagnstica cuidadosa (establecer diagnstico tomando historia de vida diagnstico diferencial- evitar basarse solo en informe personal ) Establecer y mantener alianza teraputica Tratamiento farmacolgico Monitorear estatus psiquitrico Educar sobre bipolaridad Promover regularidad en ejercicio e higiene del sueo Anticipar estresores Minimizar deterioro funcional
DEFINICION DE ESTABILIZADOR DEL ANIMO

Es un agente que es efectivo estabilizando ambas fases del trastorno ( al menos una fase y neutro para la otra ) Es un agente que no induce viraje desde una fase a otra ni desestabiliza la eutimia Es un agente que previene futuros episodios de cualquier tipo NOTA: SE USAN EN TODAS LAS FASES DE LA ENFERMEDAD
LITIO
Aumenta el volumen de materia gris en pacientes bipolares El uso crnico de Litio restaura, aumenta y mantiene los mecanismos de conectividad neuronal que son esenciales para el funcionamiento afectivo saludable neutralizando el efecto del estrs ( tambin DVP )
MANIA 1970 1973 1994 2000 2003 2004 2004 2004 2004
TRATAMIENTO
DEPRESION BIPOLAR Litio Clorpromazina Divalproato Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Carbamazepina 2003 Olanzapina + Fluoxetina
TRATAMIENTO CICLOTIMIA
MANTENCION 1974 2003 2004 2005 LITIO LAMOTRIGINA OLANZAPINA ARIPIPRAZOL Oscilaciones bifsicas, con cambios bruscos de una fase a otra, cada una dura unos pocos das, con euforias infrecuentes
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV .

Trastorno Ciclotmico : Varios episodios de hipomana por 2 aos y varios periodos de sntomas depresivos que no llegan a ser depresin mayor . Prevalencia de vida : 0.4 1 % .
TRASTORNO CICLOTIMICO
A)Presencia durante al menos 2 aos de numerosos periodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen con los criterios para un episodio Depresivo Mayor.En los nios y adolescentes la duracin debe ser al menos 1 ao B)Durante el periodo de ms de 2 aos la persona no ha dejado de presentar sntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses
C)Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio Depresivo Mayor, episodio Manaco o Mixto D)Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de reas importantes
Frecuente inicio temprano Riesgo de 15 50 % de que la persona presente posteriormente un T.A.B. Frecuencia igual en hombres y mujeres Inicio insidioso y curso crnico Mayor frecuencia de T.A.B.- I y T.A.B.- II en los familiares de primer grado
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

Alternancia muy rpida entre sntomas manacos y sntomas depresivos que no cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio Manaco o un episodio Depresivo Mayor Episodios Hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes Un episodio Manaco o Mixto superpuesto a un Trastorno Delirante, una Esquizofrenia o un Trastorno Psictico no especificado Otros
OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

1)Debido a enfermedades mdicas (Parkinson, sida, lesiones cerebrales, trastornos metablicos, Esclerosis Mltiple, Alzheimer, Cushing, Lupus, Hepatitis, Mononucleosis, etc.).Pueden haber sntomas manacos, depresivos o mixtos 2)Inducido por sustancias: drogas ( por intoxicacin o abstinencia ),medicamentos ( antidepresivos ) u otros tratamientos ( terapia electroconvulsiva, terapia lumnica ).Pueden haber sntomas manacos, depresivos o mixtos
FIN
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
AFECTO: movilizacin de energa psquica que se traduce en un estado interno especfico y que es vivenciado por el yo como tal (como estado interno especfico). - Se origina desde - y se retroalimenta por: elementos fisiolgicos, instintivos, constitucionales ( temperamentales ) y cognitivos, pudiendo en los distintos casos, predominar ms alguno de ellos.
AFECTO - Algunos autores (Krause) consideran que los afectos representan una herramienta fundamental para nuestra capacidad de supervivencia y adaptacin. ( ej.: guagua que sonre provoca agrado en la madre y por lo tanto mejor disposicin en sta para alimentarla y ocuparse de sus necesidades)
AFECTO En el lenguaje clnico hay cierta confusin pues se tiende a usar como sinnimos afecto y nimo. Ej.. bipolar del nimo o enfermedad afectiva bipolar (correcto = t. bipolar del nimo ).
AFECTO Tipos de afectos: A) EMOCIN: reaccin afectiva instantnea, intensa y de duracin limitada frente a un estmulo del medio interno o externo. Tiene un gran componente fisiolgico, habitualmente mediado por el sistema nervioso autnomo. Ejs.: taquicardia, enrojecimiento de la piel por vasodilatacin, palidez de la piel por vasoconstriccin, sudoracin, alteracin del ritmo respiratorio, etc. - En neuropsicologa se considera que hay algunas emociones que son bsicas: alegra, dolor, ira, temor, sorpresa.
AFECTO Tipos de afectos: B) SENTIMIENTO: movilizacin afectiva, en respuesta a estmulos internos o externos, que requiere mayor tiempo para producirse, y a la vez tiene mayor estabilidad en el tiempo. Su componente autonmico es menor. C) NIMO O HUMOR BSICO: tono o color afectivo basal que tie e influencia el vivenciar y el actuar. Muy condicionado por lo constitucional o temperamental. Generalmente tiene cierta estabilidad en el tiempo y/o se modifica dentro de rangos limitados.
AFECTO
SENTIMIENTOS DE ESTADO
EXPERIMENTADOS COMO
PRXIMOS AL PROPIO CUERPO (sentimiento vitales)
K. SCHNEIDER, citado por Capponi, usa el trmino sentimiento como sinnimo de afecto y propone la siguiente clasificacin:
EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL CUERPO
SENTIMIENTOS
DEL PROPIO VALOR
SENTIMIENTOS DE VALOR
DEL VALOR AJENO
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO A) EXPERIMENTADOS COMO PRXIMOS AL CUERPO: ANGUSTIA: sensacin de temor, miedo o inquietud interna frente a una amenaza que no es objetiva, si no que viene del mundo intrapsquico. Tambin se le describe como temor a una amenaza desconocida. Generalmente se vive cono una sensacin de compresin u opresin en alguna parte del cuerpo como la garganta o pecho. Tiene un componente vivencial ( el ya descrito ) y uno fisiolgico: taquicardia, sudoracin, temblor, mareos, etc. Si predominan estos ltimos, hablamos de ANSIEDAD..
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO A) EXPERIMENTADOS COMO PRXIMOS AL CUERPO TENSIN: sensacin de inquietud fsica, como si el cuerpo estuviera atento, listo para reaccionar en cualquier momento. Si es ms leve, puede ser poco notoria para el observador externo; si es muy intensa, puede producir en el interlocutor la sensacin de que sujeto puede sobresaltarse o agitarse en cualquier momento.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO A) EXPERIMENTADOS COMO PRXIMOS AL CUERPO TRISTEZA VITAL: estado de pena, abatimiento, decaimiento o congoja, que puede llegar a comprometer al cuerpo, el que en ese caso se ver marchito o desvitalizado. Este afecto generalmente se trasmite al entrevistador. ALEGRA VITAL: estado de optimismo, bienestar y jbilo que compromete a la corporalidad y se trasmite al interlocutor. El paciente se siente con energa, vital, pleno.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO: EUFORIA: sensacin exagerada de bienestar psicolgico, que puede llegar a la exaltacin. AFECTO HEBOIDE: disposicin a bromear, de un modo no emptico, inadecuado y tosco. Deja la sensacin de superficialidad.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO AFECTO PUERIL: el paciente se mueve en una gama afectiva correspondiente a una menor edad que la cronolgica. Aparece por lo tanto como infantil como poca fuerza en sus afectos. Tambin deja sensacin de superficialidad.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO EMBOTAMIENTO O APLANAMIENTO AFECTIVO: disminucin d en la intensidad de la movilizacin afectiva .La persona puede aparecer como fra, indiferente, e incluso discordante. PARATIMIA: respuesta emocional incongruente con la experiencia del momento o con el contenido de lo que se est diciendo ( = DISCORDANCIA IDEOAFECTIVA).
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO APATA: escasez global en la respuesta emocional. Da la sensacin de pesadez y no de ausencia como sucede en el caso del aplanamiento afectivo. Generalmente se da en ciertos C.O.C. DESNIMO : falta de respuesta emocional por falla en la motivacin, en la capacidad para entusiasmarse. Habitualmente la persona se da cuenta de la dificultad.
El afecto heboide, el afecto pueril, el embotamiento afectivo y la paratimia son frecuentes en la ESQUIZOFRENIA.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO ANHEDONIA: incapacidad para disfrutar o sentir placer. Frecuente en episodio depresivo mayor: la persona deja de sentir gusto por lo que antiguamente disfrutaba. FRIALDAD AFECTIVA: trmino genrico para referirse a la escasa respuesta afectiva. Puede corresponder a un aplanamiento afectivo (EQZ), a una apata, a un t. de personalidad antisocial, etc.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO TRISTEZA: sensacin de pena y/o abatimiento, habitualmente relacionado con el dolor de una prdida. DEPRESIN: estado afectivo caracterizado por una baja anormal del nimo. Se puede acompaar de una serie de otros elementos: pesimismo, autodesvalorizacin, etc.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO DISFORIA: estado afectivo cambiante, en el que se transita por diversas sensaciones de desagrado: inquietud, irritacin, ansiedad, tristeza, insatisfaccin, desazn, etc. DISTIMIA: tendencia a fluctuar en el estado afectivo, especialmente con tendencia hacia el nimo depresivo, sin que se constituya un estado depresivo propiamente tal.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO AMBIVALENCIA: coexistencia simultnea de sentimientos de signo contrario. Se suele reservar para la presencia de este fenmeno en EQZ, en cuyo caso la persona no tiene conciencia de la contradicicin, ni la vive con conflicto. IRRITABILIDAD: excesiva sensibilidad y reactividad, habitualmente en el rango de la impaciencia, tensin o agresividad frente a variados estmulos.
PATOLOGA PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO INQUIETUD INTERNA: sensacin de intranquilidad interna. El paciente se pasea internamente entre variadas ideas, sin lograr traducirlo en un quehacer efectivo. MIEDO: reaccin emocional que surge frente a un estmulo que representa una amenaza identificada. B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO PNICO: miedo intenso frente a una amenaza que es percibida como extrema. Hay gran compromiso fisiolgico y la capacidad cognitiva est muy interferida. PERPLEJIDAD: sensacin de desconcierto, confusin, extraeza y asombro al estar viviendo las situaciones habituales como raras, poco familiares. Habitualmente implica a la vez sentimientos de despersonalizacin y/o desrealizacin. A veces se presenta este sentimiento en el inicio de un primer brote EQZ. 1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO RIGIDEZ AFECTIVA: presencia de un afecto definido que no modula o modifica en relacin a la interaccin con el entorno. LABILIDAD AFECTIVA: tendencia a presentar cambios bruscos, intensos y de poca duracin en los afectivo. Resultan poco comprensibles para el interlocutor u observador. Propio de C.O.C.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO INCONTINENCIA EMOCIONAL: escasa capacidad para controlar o contener la expresin de los diversos estados afectivos, los que tienden a desbordarse en su manifestacin, de un modo que parece desproporcionado con el motivo que los provocan. Deja la sensacin de poca profundidad. Propio de C.O.C.o de estados con compromiso de la salud fsica general.
PATOLOGA
1) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO B) EXPERIMENTADOS COMO MENOS PRXIMOS AL PROPIO CUERPO SUICIDALIDAD: deseos de no seguir existiendo. Puede surgir dentro de un estado depresivo, teniendo diversos grados de trascendencia a la conducta. Puede surgir tambin en otras condiciones, por ej : en ciertos t. de personalidad, para movilizar a terceros o como deseo de desaparecer por un tiempo.
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2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: A) DEL PROPIO VALOR: SOBREVALORACIN: el paciente se siente portador de capacidades magnificadas de forma poco realista. MINUSVALA: sensacin de ser de poco valor, incapaz, intil.
PATOLOGA
2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: A) DEL PROPIO VALOR SENTIMIENTOS DE CULPA: autorreproches por sentir que se ha cometido una falta. Cuando forman parte de un episodio depresivo mayor, son desproporcionados con el hecho que los motivan o se refieren a un hecho ocurrido hace mucho tiempo atrs y difcilmente se modifican con la argumentacin en contra ( En ese caso pasa a ser un delirio)
PATOLOGA
2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: A) DEL PROPIO VALOR SENTIMIENTOS DE RUINA: sensacin de que todo el entorno material y especialmente las pertenencias materiales estn deterioradas o se van a perder completamente. Generalmente se presentan en estados depresivos, en los que toman caractersticas de delirio.
PATOLOGA
2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: A) DEL PROPIO VALOR SENTIMIENTOS DE DESAMPARO: sensacin de soledad, de no poder enfrentar las situaciones solo y a la vez de no poder recibir ayuda ni apoyo. SENTIMIENTOS DE PRDIDA DE LOS SENTIMIENTOS: sensacin de ya no ser capaz de percibir o vivenciar los distintos sentimientos. Se presenta dentro de un estado depresivo o en algunos inicios de EQZ.
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2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: A) DEL PROPIO VALOR SENTIMIENTO DE DESESPERANZA: sensacin de estar en una situacin que no tiene salida, sin futuro: nunca se va a sanar , la situacin personal no tiene mejora posible, etc. SENTIMIENTO DE XTASIS: sensacin de suprema felicidad o exaltacin placentera, frecuentemente con una connotacin religiosa, de cercana a Dios.
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2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: B) RELACIONADOS CON EL VALOR AJENO: SUSPICACIA: desconfianza respecto a los dems, a quienes se siente como ocultando una parte de- o toda la verdad. HOSTILIDAD: actitud agresiva , la que se considera necesaria frente al medio, pues se le siente adverso.
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2) TRASTORNOS DE LOS SENTIMIENTOS DE VALOR: B) RELACIONADOS CON EL VALOR AJENO RETICENCIA: actitud de reserva por sentir escasa confianza. Puede llegar al extremo en que el paciente se queda completamente callado. Puede ser una actitud conciente o inconciente. SENSITIVIDAD: mayor reactividad por sentir alusiones indirectas en los dichos y actitudes de los dems.
DROGA
Trastornos por Consumo de Sustancias
Cualquier sustancia,natural o sinttica,que al ser introducida en el sint organismo es capaz por sus efectos en el sistema nervioso central, de alterar la actividad psquica y el ps funcionamiento del organismo, y cuyo uso prolongado o frecuente,generalmente provoca dependencia fsica y/o psquica f psquica (OMS)
Dra. Mara Loreto Castillo Unidad de Desintoxicacin de Drogas Instituto Psiquitrico de Santiago
Clasificacin de las Drogas

Depresores del Sistema Nervioso Central Alcohol Opiceos ( herona, morfina) Opi hero Barbitricos y tranquilizantes Barbit

Estimulantes del Sistema Nervioso Central Mayores: - Cocana Coca - Anfetaminas Menores: - Nicotina - Xantinas (caf, t,cacao,etc) (caf ,cacao,etc)

Perturbadores del SNC Alucingenos Alucin - Acido (LSD) - Mescalina Cannabis - Marihuana - Hachs Hach

Inhalantes - Neoprn Neopr - Tolueno - Bencina, Parafina, otros Drogas de sntesis s - PCP - MDA - MDMA
Alcohol: Efectos sobre el SNC

Acetaldehdo Accin en receptores GABA A, NMDA del glutamato y 5-HT3. Efecto ansioltico: - Potenciacin GABA - Recaptacin de Adenosina cerebral - Efecto en Sist. Serotoninrgico
Alcohol: Efectos sobre el SNC

n Efecto anestsico: anest
Accin inhibitoria en R NMDA del Acci glutamato - Neuronas de hipocampo y corteza: Efectos amnsicos? amn n Efecto estimulante : - Incremento de la liberacin de liberaci Dopamina en ATV y Ncleo accumbens N
-
Psicoestimulantes: Efectos sobre el SNC

Excitacin comportamental, euforia. Hiperactividad motora, verbal e ideoasociativa Anorexia Insomnio Conductas estereotipadas
Psicoestimulantes: Efectos sobre el SNC

n n n n n
Mecanismo de accin: acci Aumento de niveles sinpticos de sin monoaminas en SNC y periferia. Perfil psicomotor: Incremento de Dopamina en estrado y ncleo accumbens. estr n accumbens. Cocana: Inhibe la recaptura de DA a nivel del Coca na: transportador. Anfetaminas: Inhiben recaptacin y liberan recaptaci Anfetaminas: DA desde neurona presinptica presin
Cannabis: Efectos sobre el SNC

Mecanismo de accin: Pricipal compuesto activo: Delta-9-THC R cannabinoides en SNC Bloqueo de R presinpticos de 5HT . Accin sedante ? Neuronas DA en circuito de recompensa
Trastornos por consumo de sustancias

Dependencia de sustancias Abuso de sustancias
Trastornos inducidos por sustancias

Intoxicacin Abstinencia Otros trastornos ( demencias, trastornos psicticos, trastornos del nimo, trastornos de ansiedad, etc)
Intoxicacin aguda (CIE 10) Intoxicaci

Estado transitorio, consecutivo al consumo de una sustancia psicoactiva, que provoca una alteracin en los niveles de la psicoactiva, alteraci conciencia, cognitivo, perceptual, afectivo, conductual o en perceptual, las funciones y respuestas psicofisiolgicas. psicofisiolgicas. El grado de la intoxicacin es dosis dependiente, aunque intoxicaci algunas personas reaccionan en forma desproporcionada. La intensidad de la intoxicaci n disminuye con el tiempo y la recuperacin generalmente es completa. recuperaci En algunos casos hay presencia de hipoglicemia, hipoglicemia, traumatismos, coma, convulsiones y otras enfermedades fsicas.
Sndrome de privacin o abstinencia privaci

Conjunto de sntomas de varios niveles de gravedad que se s presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. Los sntomas pueden aparecer en pocos minutos u horas s luego de la ltima dosis. En otros casos, se presentan 1 a 2 das y hasta 30 das despus de suspender la sustancia: S. d despu Privacin Agudo. Privaci Tambin pueden presentarse sntomas semanas o meses ambi luego de haber suspendido el consumo activo: Sndrome de activo: S Privacin Retardado o Postergado. rivaci ostergado.
Intoxicacin Alcohlica Intoxicaci Alcoh

En un primer estado provoca: - Excitacin Excitaci - Sensacin de euforia Sensaci - Agresividad

Al aumentar la dosis: - Incoherencia - Dificultades motoras - Disminucin de sensibilidad Disminuci

Con Mayor dosis: Prdida de equilibrio Vmitos Respiracin agitada Respiraci Anestesia Relajacin de esfnteres Relajaci esf Colapso Coma Paro cardiorrespiratorio
Sindrome de privacin alcohlica privaci alcoh

Leve:
Irritabilidad Inquietud motora Ansiedad Temblor fino Debilidad muscular Sudoracin Sudoraci HTA Taquicardia Insomnio Pesadillas Anorexia

Moderado: Aumento de intensidad de sntomas s Agitacin psicomotora Agitaci Nuseas Vmitos Diarrea

Severo: - Mayor intensidad de sntomas s - Convulsiones - Sntomas psicticos psic - Delirium Tremens ( Alteracin de conciencia y estado Alteraci confusional, alucinaciones e ilusiones confusional, vividas y temblor intenso)
Otros Trastornos:
Demencia por alcohol Sndrome amnsico por alcohol ( Encefalopata de Wernicke Korsakoff) Alucinosis alcohlica Trastornos psicticos
Rol de la medicacin medicaci

n Tratamiento de la intoxicacin aguda intoxicaci n Tratamiento del n Tratamiento de
Sd. de Privacin Sd. Privaci mantencin de la mantenci
abstinencia

n

n
Tratamiento de mantencin de la mantenci abstinencia: Alcohol - Frmacos que desalientan el consumo

Disulfiram: Disulfiram:
Tratamiento de mantencin de la abstinencia: mantenci Alcohol - Frmacos que desalientan el consumo

Casos graves: dolor torcico, convulsiones, disfuncin tor disfunci heptica, depresin respiratoria, arritmias, IAM y hep depresi muerte. Dosis Habitual: 250 mg / dia ( 125 500) Pcte. debe ser informado previo al tto. de los efectos Pcte. tto. txicos o letales y nunca ser usado sin el consentimiento del pcte. pcte. Estudios indican que es til combinado con otras intervenciones teraputicas, en pctes. maduros, terap pctes. estables laboral y socialmente. Otros estudios controlados no muestran ventaja
1) Disulfiram: Disulfiram: -
1)
Inhibe enzima aldehdo deshidrogenasa aldeh Modifica la respuesta del organismo al OH, causando una reaccin txica, peligrosa y reacci t altamente aversiva. aversiva. Sntomas: sensacin de calor y sensaci enrojecimiento en cara y cuello, cefalea, nuseas, vmitos, hipotensin y ansiedad. v hipotensi

v

v
Tratamiento de mantencin de la abstinencia: mantenci Alcohol - Frmacos que desalientan el consumo

Disulfiram: Disulfiram: Indicado en : pctes. inteligentes, motivados , no pctes. impulsivos y que presentan deseos bruscos por beber. No indicado : pctes. impulsivos, autodestructivos, pctes. dificultades de juicio, enfermedad psiquitrica asociada. psiqui Efectos adversos: somnolencia, neuropatas, neuropat hepatotoxicidad. hepatotoxicidad. Contraindicaciones: disfuncin heptica moderada o disfunci hep grave, cardiopatas, embarazo, insuficiencia renal, uso cardiopat junto con AD tricclicos. tric clicos.
1) -
Tratamiento de mantencin de la abstinencia: mantenci Alcohol - Frmacos que disminuyen el efecto reforzante del OH
Naltrexona: Naltrexona: Antagonista opiceo opi Estudios en animales sugieren que parte de los efectos de refuerzo del OH se deben a la liberacin de opioides liberaci endgenos. end Mecanismo no se conoce bien, pero podra podr corresponder a un bloqueo de los efectos subjetivos primarios de una primera bebida. Dosis: 50 mg / da. d
1) -
Rol de la medicacin
v
Rol de la medicacin
v
Naltrexona: Naltrexona: Se recomienda su uso asociado a otro tipo de terapia, en pctes. motivados y responsables. pctes. Efectos adversos: cefalea, ansiedad, falta de energa, energ insomnio, dolores abdominales, nuseas, vmitos, n v dolores musculares. Dosis alta: hepatotoxicidad. hepatotoxicidad. Contraindicaciones: Dependencia a opiceos o en opi reduccin, hepatitis aguda, insuficiencia heptica. reducci hep
1) -
2) Acamprosato: Acamprosato: Consumo crnico de OH: deprime sist.GABA-rgico y cr sist.GABAaumenta actividad de sist.glutamato. sist.glutamato. - Mecanismo de accin desconocido, pareciera acci restablecer la actividad de estos sistemas. - Incrementa el nmero de das de abstinencia. n d - Dosis: Menos de 60 kg - 2 comp. de 333 mg por tres veces Ms de 60 kg - 4 comp. De 333 mg por tres veces
-
Rol de la medicacin
v
Rol de la medicacin
v
Tratamiento de mantencin de la abstinencia: mantenci Cocana: Avances en estudios con Coca na:
2) Acamprosato: Acamprosato: - Util en pctes. cooperadores, con expectativas realistas y pctes. asociado a otro tipo de terapias. - Efectos adversos: diarrea, dolor abdominal, nuseas, n v mitos, prurito, erupcin mculo-papular. Menos frec: erupci culo- papular. frec: parestesias en extremidades, disminucin de la lbido, disminuci bido, impotencia, frigidez y aumento de la lbido. bido. - Contraindicaciones: insuficiencia heptica, renal, hep ancianos, embarazo.
Disulfiram Modafinilo Topiramato
SITUACIN NACIONAL Trastornos por Consumo de Sustancias

Dra. Mara Loreto Castillo Unidad de Desintoxicacin de Drogas Instituto Psiquitrico de Santiago
5 Estudio CONACE ao 2002: Muestra: 16.476 personas Edad: 12 64 aos Ambos sexos Distintos NSE Ciudades: ms de 30 mil habs. Pobl. Representada: 8.392.058 personas
5 Estudio CONACE ao 2002

TASA DE CONSUMO RECIENTE:
PREVALENCIA DE CONSUMO DEL LTIMO AO

1) Drogas Ilcitas: - Marihuana ( THC) - PBC ( sulfato de cocana) - Clorhidrato de cocana - Crack ( cristales de cocana) - Herona - Extasis - Alucingenos ( LSD y otros cidos; fenciclidina, PCP o polvo de ngel; peyote y mescalina)

1) Drogas Ilcitas:
- Prevalencia General: 5,68 % - Prevalencia THC: 5,17 % - Prevalencia Cocana: 1,57 % - Prevalencia PBC: 0,51 %

2) Frmacos sin prescripcin mdica - BDZ - Hipnticos no BDZ ( zopiclona, zolpidem) - Flunitrazepam ( chicota ) - Estimulantes sintticos ( anfetaminas, metilfenidato, metanfetamina, etc.) - Sedativos ( fenobarbital y otros) - Analgsicos opiceos ( codena, morfina, tramal, etc.) - Tonaril

2) Frmacos sin prescripcin mdica Tasa de uso reciente: 4,31 %
Prev. Hombres: 3,99 % Prev. Mujeres: 4,62 % BDZ: 3,3 % ( Alprazolam y Diazepam) Estim. Sintticos: 0,54 % Analgsicos: 0,43 %

3) Solventes o inhalables: - Neoprn - Tolueno - Bencina o parafina, otros. - Tasa de uso reciente: 0,25 %
PREVALENCIA ULTIMO AO
PREVALENCIA DE LTIMO AO

Generalidades: - Uso de drogas concentrado en el grupo de Jvenes ( 19-25 aos) Ej: THC 14 % - Prevalencia mayor en Hombres. THC 4:1 Cocana 5:1 PBC 10:1 Excepcin: psicofrmacos
Marihuana
Pasta base
Cocana
Drogas ilcitas
Drogas de uso mdico
Inhalables
Tabaco
Alcohol
Total
5.17
0.51
1.57
5.68
4.31
0.25
48.25
74.66
Total personas
438.869
42.799
131.755
476.669
361.659
20.980
4.049.168
6.265.511

Generalidades: - NSE: presente en todos THC: similar en todos Cocana: NSE medio y bajo ( 2:1 respecto de alto) PBC: NSE bajo ( 10:1 respecto de alto)

- Regiones: Mayor prevalencia en V Reg : THC RM : cocana I Reg : PBC VI Reg

- Tendencias: (respecto Estudio 2000) Leve disminucin de THC Leve disminucin de PBC Cocana estable Pequea disminucin del consumo Primera vez que desciende THC Persistente declinacin de PBC Disminucin en el consumo: pobl. joven y especialmente en menores (12-18 aos) Ej: PBC 0,86 % a 0,2 %.

- Dependencia: ( CIE- 10) THC : 27,8 % Cocana : 28,5 % PBC : 51,8 % Tasas son mayores en los jvenes y NSE bajo

- Alcohol: Prev. ltimo ao : 74,66 % Prev. ltimo mes: 59,12 % (53,9 % ao 2000) El aumento es mayor en mujeres y ppalmente en menores. Dependencia : 12 % ( prev. lt. mes) 3 : 1 Hombres : Mujeres

- Edad de inicio: (mediana) Tabaco : 15 aos OH y THC : 17 aos PBC : 20 aos Cocana : 21 aos

- Impacto social: 1) Responsabilidad social 2) Accidentabilidad 3) Propensin a transgredir la ley 4) Deterioro de relaciones interpersonales 5) Agresin Uso de drogas ilcitas provoca ms problemas que el OH Entre las drogas, PBC sobresale ampliamente OH 13 % ,THC y cocana 29 % y 31 % , PBC 47 %
Abordaje de la persona con problemas por consumo de sustancias
Etapas del Cambio (DiClemente y Prochaska)

Precontemplacin Contemplacin Preparacin o decisin Accin Mantencin
La Entrevista Motivacional ( Miller y Rollnick)

Forma concreta de ayudar a las personas para que rconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales y presentes. til en personas reticentes al cambio y ambivalentes frente al cambio. Crea una apertura para el cambio y prepara el terreno para el trabajo teraputico.

Terapeuta no asume rol autoritario Responsabilidad para el cambio en manos del individuo. Estrategias ms persuasivas que coercitivas. Objetivo global: aumentar la motivacin intrnseca de la persona. Facilitar los procesos naturales del cambio que existen en todo ser humano.

1) 2) 3) 4) 5) Cinco principios generales: Expresar empata Crear una discrepancia Evitar la discusin Darle un giro a la resistencia Fomentar la autoeficacia
Fases del Tratamiento

Desintoxicacin Estabilizacin ( ambulatoria u hospitalizacin) - Manejo de la intoxicacin aguda - Manejo del Sd. de abstinencia - Diagnstico Comorbilidad con patologa mdica o psiquitrica) - Evaluacin biopsicosocial (grado de compromiso biopsicosocial) - Derivacin asistida

Variables biopsicosociales: Contexto del motivo de consulta Reaccin familiar inicial Historia de consumo Policonsumo Intentos de abstinencia Tratamientos anteriores Percepcin de autoeficacia Molestias fsicas asociadas

Variables biopsicosociales: Funcionamiento laboral o acadmico Consumo o trfico en otros familiares VIF Problemas judiciales asociados Patologa psiquitrica Motivacin al cambio Autopercepcin de necesidad de apoyo Red de apoyo familiar y social

Tratamiento propiamente tal o Rehabilitacin. - Diversos enfoques y tcnicas - Equipos multidisciplinarios - Contexto ambulatorio o residencial - Predominio de terapias grupales - Reestructuracin cognitivo - conductual - Rol de psicoterapia individual

Tratamiento propiamente tal o Rehabilitacin.

Reinsercin - Afectiva - Familiar - Educacional - Laboral - Social Seguimiento Mantencin del contacto, controles psiquitricos, psicolgicos, etc.
Psicoeducacin Terapia de prevencin de recadas Intervencin familiar Intervencin social Red social Grupos de autoayuda ( AA, NA, grupos multifamiliares) - Rol de la frmacoterapia
-
SITUACIONES PARA APLICAR MODELOS DE REDUCCION DEL DAO HACIA LA ABSTINENCIA

1. Personas en etapas pre-contemplativa Pacientes con Patologa Dual Pacientes con adicciones severas y riesgo vital
Rol de la medicacin
Tratamiento de la intoxicacin aguda Tratamiento del Sd. de Privacin Tratamiento de mantencin de la abstinencia
2.
3.
Rol de la medicacin
Tratamiento de mantencin de la abstinencia: Alcohol - Frmacos que desalientan el consumo
Disulfiram:
Rol de la medicacin
1) Disulfiram: - Casos graves: dolor torcico, convulsiones, disfuncin heptica, depresin respiratoria, arritmias, IAM y muerte. - Dosis Habitual: 250 mg / dia ( 125 500) - Pcte. debe ser informado previo al tto. de los efectos txicos o letales y nunca ser usado sin el consentimiento del pcte. - Estudios indican que es til combinado con otras intervenciones teraputicas, en pctes. maduros, estables laboral y socialmente. - Otros estudios controlados no muestran ventaja respecto de placebo en lograr abstinencia, evitar
1)
Inhibe enzima aldehdo deshidrogenasa Modifica la respuesta del organismo al OH, causando una reaccin txica, peligrosa y altamente aversiva. Sntomas: sensacin de calor y enrojecimiento en cara y cuello, cefalea, nuseas, vmitos, hipotensin y ansiedad.
Rol de la medicacin
v
Rol de la medicacin
v

Disulfiram: Indicado en : pctes. inteligentes, motivados , no impulsivos y que presentan deseos bruscos por beber. No indicado : pctes. impulsivos, autodestructivos, dificultades de juicio, enfermedad psiquitrica asociada. Efectos adversos: somnolencia, neuropatas, hepatotoxicidad. Contraindicaciones: disfuncin heptica moderada o grave, cardiopatas, embarazo, insuficiencia renal, uso junto con AD tricclicos.
1) -
Tratamiento de mantencin de la abstinencia: Alcohol - Frmacos que disminuyen el efecto reforzante del OH
Naltrexona: Antagonista opiceo Estudios en animales sugieren que parte de los efectos de refuerzo del OH se deben a la liberacin de opioides endgenos. Mecanismo no se conoce bien, pero podra corresponder a un bloqueo de los efectos subjetivos primarios de una primera bebida. Dosis: 50 mg / da.
1) -
Rol de la medicacin
v
Rol de la medicacin
v
Naltrexona: Se recomienda su uso asociado a otro tipo de terapia, en pctes. motivados y responsables. Efectos adversos: cefalea, ansiedad, falta de energa, insomnio, dolores abdominales, nuseas, vmitos, dolores musculares. Dosis alta: hepatotoxicidad. Contraindicaciones: Dependencia a opiceos o en reduccin, hepatitis aguda, insuficiencia heptica.
1) -
2) Acamprosato: - Consumo crnico de OH: deprime sist.GABA-rgico y aumenta actividad de sist.glutamato. - Mecanismo de accin desconocido, pareciera restablecer la actividad de estos sistemas. - Incrementa el nmero de das de abstinencia. - Dosis: Menos de 60 kg - 2 comp. de 333 mg por tres veces Ms de 60 kg - 4 comp. De 333 mg por tres veces
Rol de la medicacin
v
Trastornos Duales o Patologa Dual
2) Acamprosato: - Util en pctes. cooperadores, con expectativas realistas y asociado a otro tipo de terapias. - Efectos adversos: diarrea, dolor abdominal, nuseas, vmitos, prurito, erupcin mculo-papular. Menos frec: parestesias en extremidades, disminucin de la lbido, impotencia, frigidez y aumento de la lbido. - Contraindicaciones: insuficiencia heptica, renal, ancianos, embarazo.
Definiciones:
Trastorno relacionado con sustancias asociado a cualquier trastorno psiquitrico. Coexistencia de un trastorno psiquitrico mayor ( Eje I) con un trastorno por dependencia o abuso de sustancias. Salud Pblica: aquellos pacientes que requieren de un servicio especializado de atencin psiquitrica y de uno de drogas y/o alcohol.
Definicin:
Coexistencia de un trastorno psiquitrico mayor (Eje 1) con un trastorno por dependencia o abuso de sustancias.
El Trastorno por Consumo de Sustancias es el desorden comrbido mas comn y clnicamente significativo entre los adultos con enfermedad mental severa.
Prevalencia de vida del abuso de sustancias en personas con desordenes mentales (Estudio ECA 1990)
Prevalencia General Personalidad Antisocial EQZ Trastornos del Animo Trastornos de Ansiedad 29% 87% 47% 32% (TAB 60%) 23%
Tipologia Tipologia
Tipo II : Tr. por consumo de sustancias primario y Tipo I : Tr. psiq. Primario y secundariamente se
desarrolla un Tr. por consumo de sustancias. modelo de la automedicacin ( Khantzian) secundariamente se desarrolla el cuadro psiquitrico.
Tipologia
Tipo III : Tr. psiq. y por consumo de sustancias que
ocurren al mismo tiempo o separadamente. No hay relacin causa/ efecto o de tiempo entre ambos trastornos. Patologa Dual propiamente tal.
Modelos Etiolgicos
AD O.comn Tr. Psiq Tr. Psiq AD Tr. Psiq AD
Consecuencias:
Mayor frecuencia de descompensaciones. Aumento del nmero y duracin de hospitalizaciones. Aumento en tasas de suicidios. Menor adherencia al tratamiento. Mayor prdida de capacidad cognitiva y de funcionamiento. Mayor frecuencia de conductas delictuales. Mayor frecuencia de abuso de otras sustancias. Mayor frecuencia de conductas agresivas. Mayores costos para el pas. al otro.
Modelos de Tratamiento Serial: Un tratamiento (psiquitrico o de adiccin) sigue Paralelo: Dos tratamientos que permanecen separados,
pero que se aplican en forma concurrente.
Integrado: Tratamiento concurrente de ambos trastornos en trminos de conceptos, personal, programas e infraestructura. El mismo equipo provee intervenciones coordinadas para ambos trastornos.
ALGUNOS HECHOS BIOLOGICOS 1. Estmulos qumicos y elctricos demuestran importancia del sistema lmbico: Parte baja de rea preoptica Fimbria del hipocampo Cuerpos mamilares Ncleo anterior talmico Amgdala
SEXUALIDAD
PROF. DR. MARIO GOMBEROFF J.
Ereccin peneana
Su cercana deriva de evolucin desde la importancia de lo olfatorio en la sexualidad de mamferos que evolucionan a lo visual del hombre. 2. Dopamina aumenta lbido Serotonina disminuye lbido 3. Inervacin es mediada por sistema nervioso autonmico
Ereccin e ingurgitacin clitoridea
A travs componente parasimpatico (colinergico) que pasa a travs de nervios esplacnicos (S2, S3 y S4): dilatacin arterias pelvianas.
Vagina: 8 cm de long. Cltoris: inervacin 3 veces mas que el pene, mujeres prefieren el tallo al glande que es ms inervado. Punto G: pared post uretra Anterior vagina Tejido anlogo al prosttico. Pulsin sexual (lbido) Pulsin conservacin: no cambia fin ni objeto Pulsin sexual cambia
Eyaculacin orgasmo en mujer
A travs de componente simptico (adrenergico) del plexo hipogstrico
Pene: 7-11 cm 14-18 cm; 2,5 cc. de semen; 120 millones de espermios
Fin. Objeto. Fuente. mpetu
Abstinencia: carga. Satisfaccin: descarga.
oral Fuente 1) Pregenital anal 2) Genital heterosexual Objeto otro comer Fin coito Sexo: cromosmico, cromatnico, gonadal, hormonal, genital (interno, externo) civil, psquico, social. Identidad de gnero: - no depende slo de biologa - crianza: primeros 4 aos
FACTORES SOCIOCULTURALES
Beach y Ford: slo 16% de 185 sociedades eran mongamas y de ste 16% slo 1/3 desaprobaba relaciones pre o extramaritales y homosexualidad Esquimales, romanos, rurales. Doble estndar Roles sexuales Movilidad geogrfica y social Sobrevaloracin de belleza fsica Idea de incremento de felicidad Amor romntico S.XIII Sexo social parecido Culpa del 2 milenio Liberalidad del Renacimiento termin cuando surgi sfilis Movimientos feministas Movimientos homosexuales Facilidad legal para el aborto Mtodos contraceptivos Master y Johnson 1966 Kinsey 48-53.
Revolucin sexual SIDA
1997 declin Embarazo adolescente
1998 disminuy coito adolescente Condn
CARACTERISTICAS ESTABLES No hay celo -Se requiere eleccin de objeto -Mayor activo 12-25 aos (potencial) -Respuesta -Cercana puercoespines -Parcialidades -Lo visual reemplazo al olfato FASES - Deseo - Excitacin - Orgsmica 3-15 seg. - Resolucin 10-15 min.
TRASTORNOS DEL DESEO

- Hipoactivo 20% poblacin (ms en mujeres). En hombre puede haber baja de testosterona o bloqueo de dopamina. Malestar Produce Dificultades personales No se debe a otra enfermedad/ ni medicamentos
Aversin: Fobia. Abuso. Debe especificarse: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicolgicos Debido a factores combinados.
TRASTORNOS DE LA EXCITACIN En la mujer: 33% mujeres de matrimonios bien avenidos. Se asocia a problemas orgsmicos, problemas de lubricacin. Responden mejor despus de menstruacin u ovulacin. En el hombre: de la ereccin 2-4% de - 35 aos 77% de + 80 aos Investigacin reciente: 8% jvenes. En hombres en EE.UU: 2 millones por diabetes 300 millones por endocrinopatas 1,5 millones por enfermedades vasculares 180 mil por esclerosis mltiples 400 mil por traumatismos pelvianos 650 mil por ciruga: prostatectoma, colostoma cistectoma 35-50% de hombres que buscan tratamiento son impotentes erctiles.
ENFERMEDADES Y CONDICIONES MEDICAS DE LA IMPOTENCIA ERECTIL (50 a 80% de la impotencia erctil) Enfermedades infecciosas y parasitarias: Elefantiasis Paperas (parotiditis). Enfermedades cardiovasculares: Ateroesclerosis Aneurisma aortico Sndrome Leriche Insuficiencia Cardiaca Problemas renales y urolgicos: Enfermedad de Peyronie Insuficiencia renal crnica Hidrocele y Varicocele
Alteraciones hepticas:
Cirrosis
Alteraciones respiratorias: Insuficiencia respiratoria Genticas: Sndrome de Klinefelter Anomalas vasculares y estructurales peneanas congnitas
Problemas nutricionales: Desnutricin Deficiencias vitamnicas 2.000.000. en Estados Unidos
Endocrinas:
Diabetes Disfuncin del eje hipofisiario-adrenaltesticular Acromegalia Addison 300.000. Adenoma cromfobo Neoplasia adrenal Mixedena Hipertiroidismo
Alteraciones neurolgicas: Esclerosis mltiple 180.000. Mielitis tranversa Enfermedad de Parkinson Epilepsia lbulo temporal Enfs. espinales traumticas y neoplsicas 400.000. Tumor del SNC Esclerosis lateral amiotrofica Neuropata perifrica Paresia general Tabes dorsal
Contribuyentes farmacolgicos:
Alcohol, herona, metadona, morfina, cocana, Anfetamina, barbitricos . Prescriptas: psicotrpicos, antihipertensivos, estrgenos, antiandrgenos.
Procedimientos quirrgicos: Prostatectoma perineal Reseccin colnica abdominoperineal Simpatectoma Ciruga Aortoiliaca Cistectoma radical Linfadenectoma retroperitoneal Otros: Radioterapia Fractura pelviana Enfermedades sistmicas graves debilitantes.
Intoxicacin:
Pb Herbicidas.
TRASTORNOS SEXUALES DEBIDO A ENFERMEDAD MEDICAS Exmenes:- Tumescencia peneana nocturna - Monitoreo con medicin de la tensin - Medicin del flujo sanguneo peneano con pletismgrafo o con flujometro ecogrfico (Doppler) para evaluar flujo de pudenda interna y medicin de tiempo de latencia de nervio pudendo, Reduccin de percepcin vibratoria peneana (dao neurolgico). - Tolerancia a glucosa. - Niveles hormonales plasmticos: tiroides, foliculoestimulante, prolactina. - Funcin heptica - Estudios invasivos: Arteriografa peneana Cavernosografa de infusin Penografa con anin radioactivo
TRASTORNOS ORGASMICOS Femenino Anorgasmia. Kinsey: 5% (-) de casadas mayores de 35 aos. Nunca 1er orgasmo en la adolescencia tarda en 50%. 39% (-) solteras mayores de 35 aos. Nunca orgasmo. Universidad de Chicago: (+) 75% casadas. Poblacin general: 30% inhibicin orgasmo. Estimulantes del SN: tricclicos Fluroscino IMAO Paroxetina Sertralina Citalopram
Afectan orgasmo femenino.
Masculino: Eyaculacin retardada 3,8% (Master y Johnson) de disfunciones. Parkinson, prestatectoma, antihipertensivos, fenotiazina y antidepresivos. Eyaculacin precoz: 30% 40% de disfunciones. Eyaculacin retrogrado (ciruga y drogas anticolinrgicas como fenotiazinas).
DISFUNCION Y TRASTORNO NO ESPECIFICADO
TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR

Despareunia: 30% de procedimientos quirrgicos dejan despareunia transitoria. 30-40% de mujeres atendidas en centro de terapia sexual: patologa pelviana. Vaginismo: 1/3 externo. Estrecha de la vagina: contriccin. Trauma, restos himerales, cicatrices epifisotoma, cervicitis, endometriosis.
Excitacin y orgasmo sin sensacin ertica (anhedonia) Orgasmo sin ereccin Mujer que quiere pero no puede tener mltiples orgasmos Masturbacin compulsiva Hipoxifilia Falta de congruencia en tiempos de la pareja: frecuencia o perodo del da. Adiccin sexual: fluoxetina o acetato de medroxiprogesterona. Disforia post coito. En hombres + frecuente. Depresin, angustia, irritacin. Matrimonio no consumado Problemas de imagen corporal. Oscuridad Donjuanismo. Inferioridad Ninfomana Fantasas Malestar persistente acerca de la orientacin sexual. 1/3 logr reorientacin. Brieber Cefalea postcoital Dolor masturbatorio. Desgarro vaginal Peyronet Orgasmo prematuro femenino Desorden maduracional sexual Orientacin sexual egodistnica
ETIOLOGIA Causas orgnicas. 80% de casos: combinadas con otras etiologas. Antes 20%. Causas psicosexuales: Remotas: 1. Desarrollo de atmsfera cultural, religioso, social y familiar inhibitoria y represiva. 2. Experiencias de traumas sexuales: incesto, violacin, embarazos no deseados, fallas sexuales. 3. Atmsfera de relaciones interpersonales destructivas que impiden desarrollo de relaciones tiernas gratificadoras. 4. Aspectos de trastornos de personalidad, depresiones crnicas, pasividad, histeria, ansiedad edifica, narcisismo, competitividad, envidia al sexo opuesto, etc.
Inmediatas. Mantienen la disfuncin Obstaculizan percepcin de estimulacin sexual. Ignorancia sexual Evitacin inconsciente de satisfaccin sexual Temor al fracaso Exigencia de buena perfomance Necesidad excesiva de complacer al compaero Vergenza Culpa Hostilidad Ubicarse como espectador Problemas de comunicacin.
Condiciones de la pareja. - Celos - Infidelidad - Rechazo del compaero - Envidia de otro sexo - Competencia con el otro sexo Lo anterior crea discordia, falta confianza, lucha por el poder y sabotaje de relaciones sexuales. Porque se ama a otro Homosexualidad latente Narcisismo
- Asociacin de sexualidad de lo prohibido - Heterosexualidad es defensa contra homosexualidad o perversin. - Dificultad en expresin de afecto que se asocia con dependencia. - Compaero es prolongacin narcisista - Blanco de agresin - Depositario de proyeccin de agresin. Lo anterior destruye tareas comunes de satisfaccin sexual. En 20 40% de disfunciones presentan ambos miembros de la pareja disfunciones.
ORIENTACIONES TERAPEUTICAS - Tratamientos fsicos: farmacolgicos: - Suspender alcohol. - Darle tranquilizantes mayores - Suspender anticonceptivos, - Hormonas, - Ginseng yohimbina, etc.
- Terapia sexual: Ejercicios: de Kegel: (prohibicin de de parada y arranque de parada coito) y compresin Masturbacin con contraccin perineal y abdominal Focos sensoriales, etc. Hipnoterapia Grupo Ambos Individuales Desensibilizacin sistemtica Etc.
1. Inyecciones peneanas. (jeringa insulina 0,5 a 1 ml.)

Clorhidrato de papaverina 60 mg.: 40% responde Mesilato de fentolamina 250 mg. Se puede aadir prostoglandina E Alprostadil sintetico Inyectable Supositorio
2. Uprima (apomorfina). A los 15 minutos, dura 2 horas. Viagra (Citrato de Sildefenil) es oxido ntrico que aumenta el monofostato ciclco de guanosina 25 mg. Para la disfuncin erctil. Efecto positivo 82%; placebo, 24%. Acta en 1 hora durante 4 horas. No debe mezclarse con grasas. Contraindicada con otros nitratos 50 mg.
85% responde
Caverjet (prostaglandina) Fenoxibenzamina: efectos secundarios graves: priapismo Ereccin de ms de 4 horas peligrosa
EFECTO POSITIVO Dao de medula espinal Depresin Hipertensin Diabetes Prostactectoma radical 83% 76% 68% 57% 43%
PLACEBO
12% 18% 18% 10% 15%
3.
Contraindicaciones del sildenafil. Potencia efectos de nitritos (hipotensin). Cualquier enfermedad que predispone a priaprismo: leucemia, mieloma mltiple. Se puede dar con Tolbutamida, Amitriptilina, Alcohol. - Cefalea 16% - Congestin vasodilatacin 10% - Dispepsia 7% - Congestin nasal 4% Se da 50 mg. (1 tableta) a 4 horas antes. Hasta 1 al da como mximo.
Efectos adversos:
Levitra (10 mg). Acta en 30 minutos durante 5-6 horas. Vardenafil (diabetes). Cialis. Taladafil. Acta 36 horas y se toma 30 minutos antes. 20 mg.
Sndrome Lariche de robo de sangre de las pudendas. En la Arteriosclerosis de la aorta distal. La posicin coital superior de la mujer ayuda.
4. Prtesis:
a) Semirigida que mantiene ereccin b) que se infla
5. Revascularizacin. IDENTIDAD DE GENERO
Gonadas dependen del cromosoma Y del que depende antgeno HY cuya protena del plasma de la membrana organizadora de los testes cambia la gnada indiferenciada a testes. Biolgico Hormonas exgenas cambian destino Insensibilidad tisular andrognica Condicionamiento imprinting
Orientacin sexual
Conducta Deseo Identidad
Kinsey O. heterosexualidad 1. homosexualidad.
Hombre: insensibilidad andrognica Mujer: hiperadreno corticismo.
La identidad de genero incluye todas las caractersticas que comprende cada combinacin individual de masculinidad y femineidad determinada por factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. a) b) Identidad Nuclear: sensacin consciente e inconsciente de pertenecer a un sexo y no al otro. Identidad de rol de gnero: se refiere a conducta abierta con otras personas. Maduracin cognitiva percibe y rotula lo que la biologa nos da y gua para buscar objetos como si mismo que sern modelos del rol para identificarse. Tambin estereotipos de la cultura son importantes en los roles que son resultado de estructuras intrapsquicas, maduracin cognitivo y conducta determinada aprendida. Orientacin a la pareja sexual: se refiere al objeto sexual preferido.
HOMOSEXUALIDAD DSM I (1952). (Personalidades sociopaticas). DSM II (1968) (desviacin sexual, no socipatas); 1973: 58% de 10.000 votantes elimina como enfermedad. DSM III (1980); eliminado pero incluido como sexualidad egodistnica, DSM III R y DSM IV eliminado. 4% de hombres, 8-13% haban sido homosexuales predominantes durante 3 aos. 13% reaccionan erticamente alguna vez frente a hombres, 33% haba tenido experiencia con hombres con orgasmo. 0% heterosexuales, 20% de hombres: alguna vez orgasmo homosexual. Mujeres: la mitad Psicoanlisis: Narcisismo y Edipo (-) y envidia el sexo opuesto. Bieber 30% Kallman 85 mellizos homosexuales. Concordancia 15% de dicigticos 100% monocigotos.
c)
Le Vay, 41 cadaveres con 19 homosexuales. Scaneo. Area de control de sexualidad en hipotlamo es mitad de lo de heterosexuales = mujeres. Brautigam: - Homosexualidad del desarrollo - Pseudohomosexual (psicpata, narcisista, prostitucin) - Por inhibicin - Genuinos Activos, pasivos, bisexuales, latentes, manifiestos, inhibidos. Acto sexual, promiscuidad. Patologa Tratamientos conductistas.
TRANSEXUALIDAD 1966 el fenmeno transexual. Benjamn. a) Convencimiento de pertenecer a otro sexo b) Deseo de cambiar fisicamente de sexo c) Reaccin de rechazo hacia sus propios atributos sexuales 1. Juicio de realidad intacto 2. Narcisismo pseudofemenino estable y sometido 3. Hipogenitalismo 4. Estabilidad de fuerza del yo.
PARAFILIAS EXHIBICIONISMO FETICHISMO FROTTEURISMO PEDOFILIA MASOQUISMO SEXUAL SADISMO SEXUAL FETICHISMO TRANSVESTISTA VOYERISMO PARAFILIA NO ESPECIFICADA ESTACALOGIA TELEFONICA (LLAMADAS OBSCENAS) NECROFILIA PARCIALISMO ZOOFILIA COPROFILIA CLISMAFILIA (ENEMAS) UROFILIA
Disfuncin Familiar
Familia Funcional
Familia que resuelve problemas evitando estancarse en sus procesos de desarrollo y crecimiento. Familia cuyos miembros son capaces de enfrentar los cambios reformulando sus relaciones, reajustndolas, adaptndose a estos cambios y experimentando cambios ellos mismos.
Dra. Ana Mara Montes
Familia Disfuncional
Diagnstico Individual
Familias que resuelven los problemas estancndose en sus procesos de desarrollo, promoviendo as la manifestacin o perpetuacin de la enfermedad o el sntoma. El sntoma pasa a formar parte del funcionamiento familiar.
Diagnstico centrado solo en el individuo, ya sea psquico o somtico, sin tomar en consideracin el contexto con el cual se relaciona este individuo y cmo este contexto incide en el diagnstico.
Diagnstico Individual
Psiquiatra De Enlace
Considera patologas como:

Trastornos de Ansiedad Trastornos Depresivos Trastornos Delirantes Trastornos por Esquizofrenia Trastornos de Personalidad Trastorno Mental Orgnico
Salud Mental Patologa Mdica
Sistema Individuo
Sistema Familiar
Sistema Digestivo Sistema Cardiovascular Sistema Pulmonar
Sistema Nervioso Sistema Renal Sistema Reproductor
Sistema Endocrino
El Individuo y su Contexto
INDIVIDUO Y SU CONTEXTO
EL SISTEMA INDIVIDUO ESTA EN CONTACTO PERMANENTE CON SU CONTEXTO O MEDIO AMBIENTE. RECIBE Y ENTREGA INFORMACION PERMANENTE CON SU MEDIO EXTERNO, DEL CUAL DEPENDE PARA SU SUBSISTENCIA.
El Individuo y su Contexto Familiar
EL INDIVIDUO Y SU FAMILIA
Cada sistema familiar posee su estructura y funcionamiento propio. Si un nio crece en una familia disfuncional, con altos niveles de tensin, ser un nio mas susceptible de enfermar y tendr probablemente un desarrollo diferente al de un nio que crece en un sistema familiar libre de tensin.
El Individuo nace, crece y se desarrolla dentro de un contexto familiar determinado, aprendiendo conductas y asimilando roles que formarn parte de su estructura y organizacin individual. Ejemplo: Un hijo que crece en un ambiente de sobreproteccin tender en su madurez a un funcionamiento individual regresivo y dependiente. (Trastornos de Pnico, Agorafobia, etc.)
GENETICA Y ESQUIZOFRENIA
Al comparar gemelos univitelinos genticamente predispuestos a sufrir de Esquizofrenia que se separan al nacer y viven en familias diferentes, el porcentaje de la manifestacin de la enfermedad es diferente en ambos, aunque en ambos el porcentaje es mayor que el de la poblacin general. Esto plantea la importancia de la gentica y tambin del contexto familiar en el cual se desarrolla el individuo
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS
SISTEMA
Sistema es un conjunto organizado e interdependiente de unidades que se mantienen en interaccin. Sistema es un conjunto de elementos interrelacionados con capacidad de ejecucin y de adaptacin al medio. Ej.: clula, rgano, individuo, familia, etc.
SISTEMA ABIERTO
Intercambianinformacin con su medio externo. Todo ser vivo es un sistema abierto.
SISTEMA CERRADO
HOMEOSTASIS
No intercambian informacin con el medio externo. Es un sistema aislado. Ejemplos: una reaccin qumica en un espacio cerrado. un reloj.
Tendencia de cualquier sistema de mantener su constancia y estabilidad. Requiere de mecanismos de retroalimentacin o feed-back para su mantencin.
HOMEOSTASIS VERSUS CRECIMIENTO

Una familia funcional requiere de cierta homeostasis y estabilidad que permita la constancia y cohesin, y al mismo tiempo requiere de cierta movilidad y dinamismo que permita adaptarse a los cambios y fomentar el crecimiento. EQUILIBRIO DINAMICO
RETROALIMENTACION
Proceso por el cual el sistema regula sus respuestas a los estmulos. Ejemplos: Sistema Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides. Sistema familia: Comunicacin y conductas que se cruzan entre los individuos en un sentido y en otro.
HOMEOSTASIS Y RETROALIMENTACION
Para la mantencin de una homeostasis o equilibrio ya sea dinmico o esttico, se requiere de mecanismos de retroalimentacin positivos y negativos que funcionen segn las circunstancias y necesidades del sistema.
RETROALIMENTACION NEGATIVA
Permite al sistema corregir desviaciones y apoya el estado estable, la homeostasis. En una familia la conducta de un individuo puede provocar una conducta en otro individuo la que a su vez bloquea la conducta inicial, fomentndose as la homeostasis.
RETROALIMENTACION NEGATIVA EN UNA FAMILIA
RETROALIMENTACION NEGATIVA EN UNA FAMILIA DISFUNCIONAL

Un nio asmtico que vive en un ambiente familiar de tensin emocional por un conflicto de pareja de sus padres. El nio frente a la amenaza de separacin de los padres presenta una descompensacin de su enfermedad. Con las crisis asmticas, los padres centran la atencin en la enfermedad del hijo y el conflicto se esconde detrs del sntoma. La familia no cambia, se estanca en una Homeostasis disfuncional. El hijo contina enfermo.
EJEMPLOS: Un intento de emancipacin precoz de un nio puede ser bloqueado por la autoridad paterna (funcional). Un sntoma de un hijo puede bloquear la manifestacin de un conflicto conyugal estancndose el crecimiento y la resolucin del conflicto de base
RETROALIMENTACION POSITIVA
RETROALIMENTACION POSITIVA EN UNA FAMILIA FUNCIONAL
Cambia las variables del sistema. Lleva al cambio y al crecimiento. En una familia la conducta de uno de sus miembros puede estimular una conducta nueva y no habitual en otro de sus miembros, lo que provoca finalmente un cambio en el sistema total.
Ejemplo: La conducta emancipadora de un hijo adolescente puede hacer de agente de retroalimentacin positiva al inducir a un cambio en la conducta restrictiva previa de los padres, adaptndose stos a una forma diferente de relacionarse con el hijo que ha crecido y promovindose as el crecimiento. La familia se organiza entonces de una manera diferente, se adapta y crece como sistema.
La conducta violenta repetida de un padre induce conducta violenta de la madre hacia los hijos fomentndose la emancipacin precoz de los nios en una familia desligada, con escasa cohesin y sentido de pertenencia (familia catica, tiende a la desintegracin como sistema).
RETROALIMENTACION POSITIVA EN UNA FAMILIA DISFUNCIONAL
RETROALIMENTACION POSITIVA HACIA EL SISTEMA
Un terapeuta familiar puede ser agente de una retroalimentacin positiva al evitar que la crisis asmtica del hijo impida el enfrentamiento del conflicto entre los padres. El terapeuta puede promover y ofrecer canales de comunicacin no explorados entre ellos, que les permita resolver su conflicto de una manera mas funcional que lleve al crecimiento del sistema, evitando la utilizacin del sntoma para el alivio de la tensin del sistema. El sntoma por lo tanto
RETROALIMENTACION NEGATIVA HACIA EL SISTEMA

Un pediatra puede funcionar como agente de retroalimentacin negativa en una familia al fomentar un mayor cuidado sobre este hijo asmtico etiquetndolo como hijo enfermo e instando a los padres a evitar cualquier manifestacin de conflicto en la familia. Terapeuta y familia coludidos en evitar el conflicto de base. El conflicto y la tensin se mantienen y se ocultan gracias a la enfermedad. La enfermedad se hace necesaria para mantener la homeostasis y evitar la crisis temida.
ESTRUCTURA FAMILIAR
Se refiere a las pautas de interaccin mantenidas en el tiempo que ordenan y organizan la familia en relaciones mas o menos constantes. Es decir, cmo se organizan los individuos de una familia en sus relaciones mutuas.
EJEMPLO DE UNA ESTRUCTURA
ESTRUCTURA FAMILIAR
Si una madre y su hijo repetidamente en el tiempo suman fuerzas contra los intentos del padre por tomar decisiones, se habla de una alianza de la madre con el hijo y ambos forman una estructura de coalicin en contra del padre.
SUBSISTEMAS LIMITES
LA FAMILIA Y SUS SUBSISTEMAS
SUBSISTEMAS FAMILIARES
Todo sistema se compone de subsistemas que mantienen entre si una relacin dinmica y estn organizados para cumplir funciones que son cruciales para su supervivencia como sistema. Los individuos de una familia forman diferentes subsistemas.
Subsistema conyugal. Subsistema parental. Subsistema fraterno.
SUBSISTEMA CONYUGAL
SUBSISTEMA PARENTAL
Compuesto por la pareja que se une. Posee funciones especficas y requiere de cierta complementariedad y acomodacin mutua para el desarrollo de sus funciones.
Compuesto generalmente por la pareja de padres o por uno de ellos. Su funcin es el cuidado y la socializacin de los hijos. Se debe diferenciar del sistema conyugal porque tiene diferentes funciones.
SUBSISTEMA FRATERNO
LIMITES ENTRE LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES.
Compuesto por el grupo de hermanos. Es el primer laboratorio social en el que los nios experimentan relaciones con sus iguales. En este subsistema los hermanos aprenden a negociar, competir, cooperar, etc.
Los lmites entre los subsistemas estn definidos por quin participa en cada subsistema y de qu manera. Su funcin es proteger la diferenciacin del sistema y del subsistema.
LIMITES
LIMITES CLAROS
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CLAROS DIFUSOS RIGIDOS
Permiten un intercambio fluido. Permiten a los miembros de los subsistemas el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas. Permiten el contacto e intercambio claro y directo entre los miembros de un subsistema a otro y entre stos y la sociedad.
LIMITES DIFUSOS
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LIMITES RIGIDOS -----------
Dentro del sistema familia: Promueven excesivo intercambio e interferencia entre los individuos y subsistemas de la familia. La diferenciacin de los subsistemas y de cada individuo se hace difcil. Escasa autonoma.
Dentro del sistema familiar: La distancia entre los miembros es excesiva y la comunicacin se dificulta. Las funciones protectoras de la familia se ven perjudicadas por un escaso intercambio entre sus miembros. Escaso sentido de pertenencia y excesiva autonoma de cada individuo.
FAMILIA AGLUTINADA
LIMITES ENTRE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA SON DIFUSOS E IMPIDEN LA INDIVIDUACION. LIMITES ENTRE LA FAMILIA Y LA SOCIEDAD SON RIGIDOS. SOBREINVOLUCRAMIENTO DE LOS CONFLICTOS ENTRE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA. FAMILIAS AISLADAS Y QUE APARECEN COMO MUY UNIDAS DONDE EL PROBLEMA DE UNO PASA A SER EL PROBLEMA DE TODOS.
FAMILIA DESLIGADA
LIMITES ENTRE SUS MIEMBROS SON RIGIDOS. LIMITES ENTRE LA FAMILIA Y SU SUPRASISTEMA SOCIEDAD SON DIFUSOS. ESCASO COMPROMISO EMOCIONAL Y CUIDADO ENTRE SUS MIEMBROS. EL CONFLICTO DE UN MIEMBRO NO TRASPASA A LOS OTROS.
ADAPTABILIDAD DE LA FAMILIA A LOS CAMBIOS
FAMILIAS FLEXIBLES
Familias Rgidas Familias Flexibles
Toleran los cambios propios del ciclo vital u otros, reajustando y readaptando sus relaciones a estos cambios. Promueven el crecimiento y la diferenciacin. Poseen lmites claros entre sus miembros y hacia la sociedad. Sentido de cohesin y diferenciacin en un equilibrio dinmico. Ejemplo: Intento de individuacin de hijo
FAMILIAS RGIDAS
CASO CLINICO 1
Los cambios los viven como amenazantes. Se estancan en sus modelos de relacin sin adaptarse a estos cambios. Promueven el estancamiento y la patologa. El sntoma y la enfermedad pasan a formar parte de su funcionamiento y promueven una homeostasis disfuncional o equilibrio esttico a travs del sntoma. Tienden a ser sistemas familiares aglutinados con lmites rgidos entre sus miembros. Ejemplo: Depresin de una madre por intento de individuacin de hijo adolescente en una relacin de
Marina, nia de 11 aos, portadora de un Asma Bronquial. Vive con ambos padres y su hermano de 14 aos. Evitan la manifestacin de cualquier conflicto. Todo el problema de la familia radica en el Asma. Cualquier desacuerdo es vivido como una amenaza para la unidad de la familia. Enfermedad de Marina se inserta como elemento pacificador y protector. La familia se estanca en una situacin de enfermedad y el sntoma se perpeta.
CASO CLINICO 2
Mauricio, un nio obeso de 6 aos. Pesa 60 kilos, se ha descartado causa orgnica de su obesidad. Vive con su padre, 35 aos, obrero, su madre, 30 aos, duea de casa y con el hermano menor de 4 aos. Mauricio ocupa el mayor espacio. No hay control adecuado de los padres sobre la conducta de Mauricio. Excesivo involucramiento de la madre con su hijo Mauricio quien ocupa toda su atencin. Padre distante, perifrico. Relacin de pareja de padres distante donde Mauricio ocupa el lugar del esposo. Mauricio con su sntoma hace de puente entre los
CASO CLINICO 3
Dos hermanas diabticas. La mayor con frecuentes descompensaciones de su enfermedad. La menor con una evolucin estable de su enfermedad La mayor entrampada entre los conflictos de los padres Lo padres evitan enfrentar su conflicto de pareja a travs de la enfermedad de la hija mayor. Las descompensaciones de la hija cumplen una funcin en la unidad y homeostasis familiar.
Neuropsicologa
Utilidad de la Neuropsicologa en el diagnostico y tratamiento.

Hospital Psiquiatrico Jos Horwitz Barak Lic. Mirayda Len Prez.
Durante los ltimos 40 aos la Psicologa cognitiva ha tratado de comprender como las personas realizamos actividades de la vida cotidiana tan esenciales como leer, escribir, imaginar, conocer. Ha propuesto diversos modelos de como funciona la percepcin, la memoria, el lenguaje, la atencin el aprendizaje, considera que estos procesos son fundamentales para la realizacin de dichas actividades. Estos modelos ven la actividad cognitiva como un conjunto de operaciones, que realizan un trabajo, para resolver con xitos las tareas. No es suficiente determinar las operaciones elementales en las que puede descomponerse una actividad mental compleja, sino asumir que estas se localizan en el cerebro.
CONTINUACIN
Hitos Histricos
Hipcrates: Considero el encfalo como el asiento del intelecto humano. Brodman (1909): Construyo uno de los primeros mapas citoarquitectnicos ms discriminativos. Broca ( 1861): Identifica el lenguaje en el hemisferio izquierdo. Wernique: Identifica un lugar cercano al rea de Broca en el hemisferio izquierdo, cuya lesin provoca la llamada afasia sensorial. Alexander Luria (1962): Sienta las bases de la Neuropsicologa, en su obra Las Funciones Corticales Superiores de Hombre, donde plantea las bases tericas y metodolgicas de lo que ser uno de los grandes enfoques de la Neuropsicologa. Crea una serie de procedimientos y tcnicas para la evaluacin de las FPS.
Para tener informacin sobre los mecanismos cerebrales implicados debemos tener en cuenta.
-El diseo de tareas experimentales, de diferente complejidad, que los pacientes deben realizar rigurosamente controlado. - El estudio de pacientes con disfunciones cerebrales y/o el registro simultaneo de la actividad cerebral mientras el sujeto realiza la tarea.
Luego desde este nivel podramos efectuar predicciones sobre los aspectos cognitivos de nuestra conducta.
Desarrollo histrico de la Neuropsiquiatra

W.Griesinger (1845), enfatiz las relaciones de la locura con la patologa del cerebro, por lo que ha sido considerado el punto de arranque de una autentica Neuropsiquiatra. M.R.Trimble (1991) Plantea que las afecciones cerebrales focales que tendran una expresin calificable de psiquitrica son las de los lbulos frontal y temporal y ms an, la del sistema limbico. Distingue tres sndromes frontales principales: 1.- Sndrome orbitofrontal, seudopsicoptico, euforia, con cambios de la personalidad y el comportamiento . 2.- El sndrome de la convexidad, bsicamente aptico lenificacin psicomotora, perseveraciones. 3.- el sndrome medial, fundamentalmente acintico.
J.Cummings y A. Hegarty (1994), , enfatizan que la Neuropsiquiatra potencia el intercambio intelectual entre disciplinas relacionadas y que la Neuropsicologa debera introducirse en ese modelo. La Neurologa, la Neuropsiquiatra y la Neuropsicologa comparten una misma codimensin corporal , que es bsicamente el cerebro, el que tiene funciones del llamado nivel superior. Algunos autores de la talla de Caine y Joynt postulan que la Neuropsiquiatra, que se propone en la actualidad, rene aspectos tanto neurolgicos, psiquitricos, como tambin neuropsicolgicos
Neurologa y neuropsicologa.
La Neurologa y la Neuropsicologa tiene mas puntos de encuentro, ya que no cabe dudas de que la mayora de las enfermedades neurolgicas tiene su sustrato en le cerebro. La Neuropsicologa apoya al diagnstico clnico y es til en el diagnstico diferencia, sobre todo de las enfermedades neurodegenerativas. Valora cualitativa y cuantitativamente el grado de compromiso funcional de las dominios cognitivos, as como los mecanismos que yacen en la base de estas disfunciones. En el seguimiento evolutivo, a tratamientos farmacolgicos y quirrgicos Para el tratamiento de dichas disfunciones.
Consideraciones, sobre la Neuropsicologa.

Se encuentra dentro del marco de las Neurociencias. Provee un marco conceptual til para estudiar las FPS. Apoya al diagnstico Psiquiatrico y Neurolgico aportando elementos clnicos funcionales y estructurales. Ayuda al diagnstico diferencial Sirve para el evaluar la eficacia de tratamientos farmacolgicos. Importante en los proyectos de investigacin en las Neurociencias. til en los protocolos de de evaluacin y seguimiento en psicociruga y neurociruga. Pilar fundamental en los programas de rehabilitacin Neuropsicologica y cognitiva, tanto en el diseo, como en la ejecucin.
Se pueden disear bateras de evaluacin y diagnstico con relativa eficacia por patologas. Determina longitudinalmente el proceso de deterioro cognitivo. A Diferencia de los mtodos de diagnstico convencionales, considera los mecanismos que establecen el defecto y otros factores de la dinmica cerebral y de la individualidad del paciente. Si esta en manos de psiclogos con conocimientos en el campo de las neurociencias y de la clnica de las patologas que atiende, puede equiparse de mtodos y disear bateras suficientemente especificas y susceptibles para detectar disfunciones, en fase preclnica del proceso patolgico. Se han reportado estudios de correlacin entre el deterioro cognitivo evaluado por el Wais y el DRS, con el grado de atrofia cortical evaluada por TAC que van desde el 80-100%. Aqu en Chile hicieron un interesante estudio ( 1982) entre el Luria Nebrasca y la TAC que establecen coeficiente de correlacin del 87% . De igual modo, hay reportes que sealan coincidencia del 90% y ms, entre el diagnstico de deterioro cognitivo y los criterios clnicos.
Condiciones para realizar el estudio neuropsicolgico

Tener en cuenta el nivel cultural y social de paciente Pacientes sin alteracin de conciencia en el momento del estudio Flexibilidad. Es importante ir de un examen ms general a uno ms particular. Lugar cmodo sin distractores. Habilidad y competitividad del profesional, con conocimientos bsicos de neuroanatoma y neurofisiologa. Conocimientos de estadstica y psicometra. Diseo de bateras de estudio por patologas.
Criterios de remisin.
Pacientes con patologas que involucran al cerebro, fundamentalmente en le campo de la neurologa y la psiquiatra. Como complemento del diagnostico clnico, para ver modelo disfuncional. Para hacer diagnstico diferencial. Ayudar a valorar si es una patologa progresiva. Determinar grado de deterioro de las FPS. Orientarse en la topografa desde el punto de vista funcional.
Criterios ..
Para valorar efectos de tratamientos. En protocolos de investigacin fundamentalmente en cirugas. Con el objetivo de rehabilitar los dominios disfuncionales y potenciar los conservados. Para hacer predicciones y pronsticos, con vistas a reinserciones sociales.
Bateras Neuropsicolgicas integradas ms conocidas y usada .

Batera Neuropsicologica de A.R.Luria ( Christinsen 1974). Batera Neuropsicologica de Halstead-Reitan ( Reitan y Davison, 1975). Batera Neuropsicologica de Luria- Nebrasca ( Golden Hammeke, 1980). Programa Integrado de Exploracin Neuropsicologica de Barcelona ( Pea Casanova, 1990). Batera Neuropsicologica NEUROPSI ( Ostrosky Ardila, 1991). Batera Neuropsicologica computarizada de Sevilla ( Len- Carrin. 1995).
Test Cognitivos ms usados.

Escala de Inteligencia para Adultos Wais ( David Wechsler, 1955). Matrices progresivas de Raven. Dementia Rating Scale ( Steven Mattis, 1988). Test Cognitivo breve Adas-cog. Escala de Deterioro global (GDS)de Reisberg. Test Cognitivo breve Mini-Mental State.
Otros tests y escalas de evaluacin Neuropsicologica y conductuales.

Clasificacin de Tarjetas Wisconsin (Gordon J. Chelune y cols, 1997). Test de colores y palabras STROOP ( Charles J. Gorden, 1994) Frontal Assessment Battery de la Dra. I. Litvan (FAB). Test de Memoria de Wechsler. Test de memoria de Rey. Batera de Exploracin Visual de Hooper Figura compleja de Rey. Test visomotor de Bender. The Boston test ( Fluencia verbal). Test de Depresin de Hamilton . Escala de Evaluacin Neuropsiquiatrica UCLA. Etc.
Segn revisin de la literatura, no existe consenso de cuales son los mtodos diagnsticos mas eficaces, para el estudio de las disfunciones Neuropsicolgicas y cognitivas , se trata de combinar mtodos estndar y flexibles, de la forma ms hbil y en dependencia de lo esperado, por lo que reitero la importancia de conocer la clnica de las patologas y los mecanismos neurales que yacen en la base de su conducta y manifestaciones.
Ejemplos de patologas psiquiatricas que se benefician con los estudios neuropsicolgicos.

No pueden contemplarse la Neurologa y la Psiquiatra como dos compartimentos estancos, en provecho de nuestras defensas, ante la ansiedad que despierta entrar en contacto con lo poco conocido. Lo cierto es que el enfermo es uno y que su vivir doliente no conoce las divisiones que nosotros le imponemos y establecemos con pasmosa rigidez.
CONSIDERACIONES
A.R.Luria planteo como ejemplo en las relaciones Neurologa/Psiquiatra, la enfermedad de los Tics, de Gilles de la Tourette, con su frecuente cortejo Psiquiatrico. J.A.Gray (1994), propuso un modelo general del sistema limbico y de los ganglios basales, para el esclarecimiento de los eslabones que pueden tomar parte en aspectos relativos a las psicosis esquizofrnicas, as como tambin en comportamientos de orden obsesivo acompaados de ansiedad. Caine u Joynt apoyan el planteamiento anterior y a su vez postulan que tanto los trastornos obsesivos compulsivos como el sustrato somtico de personalidades antisociales, pueden reflejar o corresponder a anomalas sutiles de determinados sectores cerebrales.
Hymas, Lees et al (1991) han encontrado en una muestra de pacientes estudiados con disturbios obsesivo-compulsivos una lenificacin significativa, conductas intrusivas y perseverativas, anormalidades del habla y de la marcha. Lo anterior demuestra la convergencia entre lo puramente somtico y lo funcional, como lo demuestran los estudios neuropsicolgicos y de imgenes. Ya Pirre Janet nos haba advertido, que los estudios del estado mental de un paciente obsesivo no debieran evadir un buen examen neurolgico y somtico.
Otro campo donde se imbrican de la psiquiatra y la neurologa es en el de la Esquizofrenia, donde se compromete la capacidad neuronal para organizar la respuesta frente al aumento del imput dopaminrgico. Los sntomas son expresin de alteraciones de circuitos y estructuras corticales y sub corticales especialmente la corteza prefrontal, la regin lmbica y los ncleos estriado y acumbens. Desde el punto de vista neuropsicolgico estos pacientes presentan: -Dficit en la atencin.. -Dficit en el lenguaje - Dficit de memoria y aprendizaje. -Dficit en las funciones ejecutivas. -Deterioro cognitivo global. -Trastornos del pensamiento -Trastornos visuoespaciales.
Se plantea que el sistema dopaminrgico es un modulador central en la generacin de fenmenos psicopatolgicos, ya que es potenciador de las formas mas elaboradas de almacenamiento de la informacin a nivel de circuitos y conexiones.
Neuroplasticidad.
La creencia genera una actitud que no deja de reforzar esta idea: se considera intil hacer algo, por lo tanto, no se hace nada. As se expres Brailowsky en 1992, al referirse al hecho de que la mayora de los mdicos (incluidos a los propios neurlogos), an consideraban que algunas lesiones cerebrales son estticas e inmutables. Santiago Ramn y Cajal, expresa: Espero que en el futuro la ciencia demuestre que esta situacin no es rgida e inflexible, y establezca que las conexiones entre neuronas pueden modificarse, restablecindose las vas nerviosas afectadas.
En la actualidad podemos platear que todas las enfermedades mentales, son consecuencias de disfunciones cerebrales por anormalidades de neurotrasmisores de circuitos y/o estructuras y tienen su sustrato en el cerebro.
La Neuropsicologa, por otra parte, basndose en el principio de la neuroplasticidad cerebral; brinda una ayuda invaluable a la Neuropsiquiatra, a la Neurologa y la Neurociruga, a travs de la Neurorehabilitacin .
Consideraciones actuales
Los mecanismos Neuroplsticos son desencadenados por una variedad de estmulos naturales o artificiales que aparecen en el medio interno o externo del organismo vivo. Tales estmulos, generan cambios estructurales. Trojan S.Pokomy (1997) plantea, Las manifestaciones de plasticidad tienen, probablemente, la misma base, independientemente de la causa que la ha activado, o de la regin del cerebro donde se ha producido Las concepciones actuales sobre la Neuroplasticidad, como una propiedad multipotencial del tejido nervioso, y los conocimientos alcanzados sobre sus mecanismos fisiolgicos y sus bases moleculares, nos muestran que: el tejido nervioso no es, ni an despus de estar severamente lesionado, un tejido esttico, por el contrario, es un tejido absolutamente dinmico, en un proceso continuo de remodelacin, tanto sinptica como celular, a lo largo de toda la vida del organismo.
Si fusemos a conceptualizar un Programa Acelerado de Rehabilitacin o Restauracin siguiendo la definicin de Trojan, ste consistir en un grupo de mtodos y procedimientos, integralmente organizados, que lograran, de forma rpida, minimizar o revertir los posibles cambios negativos, en cambios positivos ante el dao funcional, potenciando al mximo la reparacin de las secuelas.
Rehabilitacin cognitiva y Neuropsicologica.

La rehabilitacin cognitiva es una importante fuente de intervencin para la compensacin de estos dficit y para reorganizar las conexiones sinpticas daadas, la activacin de reas colaterales, desarrollo de reas disponibles, a travs de mtodos multifactoriales, basados en la estimulacin y el aprendizaje. Se requiere un tiempo necesario para la neurorestauracin , que se mide en trminos de aos y no de das o semanas. Los mtodos de aprendizaje deben ser acelerados e intensivos.
Elementos indispensables.
Tendrn xitos en la medida en que se realicen individualizados, personalizados y en base a un examen exhaustivo, de las funciones y se establezca un cronograma de evaluaciones peridicas para valorar su efectividad. Adems establecer un programa general por patologas, lo que le dar un carcter general a algunas de las actividades. Otro elemento importante es la sistematicidad y la intensidad con que se realice. Entrenamiento al personal que lo pondr en practica
Experiencias en la rehabilitacin
Durante 10 aos se acumulo en el CIREN una experiencia que incluye la evaluacin de ms de 600 pacientes con demencia, predomino la enfermedad de Alzheimer, la demencia asociada a parkisonismo y otras variables de demencia fronto temporal. Se desarrollo un programa integral de atencin a las demencias, que se inicio en 1991, donde se internaron ms de 100 pacientes con enfermedad de Alzheimer y se desarrollo un programa de entrenamiento cognitivo y rehabilitacin conductual. Se comprob que este tipo de abordaje multidisciplinario beneficiaba a los pacientes incrementando su capacidad funcional , mejorando algunos procesos particulares como la atencin y memoria y disminuyendo la intensidad del dficit cognitivo hasta en un 30% .Estos resultados fueron presentados oportunamente en eventos nacionales e internacionales.
Se han reportado estudios experimentales, con lesiones cerebrales sometidos a aprendizaje, observndose mayor arborizacin dendrtica y aumento en las conexiones sinpticas. .... No debe perderse de vista que el objetivo ltimo de la neuropsicologa y la evaluacin neuropsicolgica es la puesta en prctica de programas de rehabilitacin. El intenso esfuerzo investigador de los ltimos aos ha diseado un tratamiento ms completo de los enfermos y por tanto, una mejora en su calidad de vida.
B. Lpez Luengo, A. Florit y C. Vzquez Universidad de Jan. Plantean: La esquizofrenia es uno de los trastornos psicopatolgicos ms graves y con mayores costos sociales e individuales para quien la sufre. La investigacin psicolgica en la esquizofrenia ha demostrado la existencia de procesos cognitivos alterados. Sin embargo, no existe un nfasis paralelo, en la investigacin sobre la rehabilitacin cognitiva de estos dficits, a pesar del xito obtenido en este rea en los traumatismos crneoenceflicos y otras patologas neurolgicas. Los resultados de estudios hechos recientemente por Purdon y cols , muestran evidencias de la poca accin de los frmacos incluyendo los de ultima generacin (atpicos), en la reparacin o mejora de los dficit cognitivos. Y plantea que una intervencin alternativa a la psicofrmaco logia, es la rehabilitacin cognitiva
Bibliografa. 1.- Exploraciones en neuropsicologa cognitiva. Alain J. Parkin 1999 2.- El cerebro humano y los procesos psquicos, Anlisis neuropsicolgico de la actividad conciente. A.R.Luria 1979 3.- Como se esta estructurando una nueva neuropsiquiatra selectiva. LI. Barraquer-Bordas, Revista Espaola de Neurologa Vol 24 No 132 Agosto 1996. 4.- Aspectos neurocognitivos de la esquizofrenia. Jorge Tlles- Vargas Andrea Lpez Mato 2001. 5.- Fundamentos de Neuropsicologa Humana Bryan Kolbyian. 6.- Theoretical and clinical significance of neuroplasticity
Bratisl lek Listy 98(12);667-73 Dec 1997.
Definicin
Psiquiatra de Enlace
Desde el cuerpo a la mente y de la mente al cuerpo
Mente y cuerpo son como anverso y reverso de una hoja. La existencia de la hoja requiere de ambos Koan Zen.
Definicin
La psiquiatra de enlace se ubica en la interfase entre psiquiatra y la medicina somtica. Su campo de accin no es solo la tradicional consultora, sino que instala al psiquiatra como miembro activo del equipo medico-quirrgico (numerador v/s denominador) El campo de accin incluye la atencin de pacientes con patologa en el campo de la salud mental que se presente de manera intercurrente, actividades de formacin tanto para profesionales del rea de la salud mental como el resto de los profesionales del equipo de salud, preocupacin por la salud mental del equipo de salud e investigacin clnica.
Relevancia
La asociacin entre patologa psiquitrica y mdica as como el aumento de la estada en el hospital estn fuertemente respaldados por evidencia clnica. La intervencin en psiquiatra de enlace determina mejor deteccin de patologa mental, menos secuela mental al momento del alta,disminucin de das de estada, menos das de rehabilitacin post alta y menor ndice de rehospitalizacin.
Qu vemos?
Importancia de separar sntoma de una enfermedad mental de aquello producido por la enfermedad mdica, por los frmacos u otra sustancia. Existe patologa psiquitrica que aumenta el riesgo para desarrollar enfermedades fsicas y enfermedades fsicas que aumentan el riesgo de desarrollar patologa psiquitrica.
Patologia mental en paciente medicamente enfermo

Estudio hecho en EEUU muetran 14-15% de trastorno adaptativo, 10% de delirio agudo, 6% de trastorno de ansiedad, 5% de trastorno por abuso de sustancia, 5% de trastorno depresivo mayor.
Trastorno del Animo y Patologa mdica

Los ndices de depresin en poblacin general van del 4 al 6%. El ndice en la atencin primaria se eleva hasta el 10% y en el paciente hospitalizado se eleva hasta el 14%. 19% en enfermedad coronaria, 35% en insuficiencia cardiaca congestiva, hasta 38% en paciente oncolgico,40 a 55% en paciente neurolgico, 67% en enfermedad de Cushing, alta prevalencia en paciente geritrico. 53% de los pacientes geritricos con enfermedad mdica y depresin , fallecen al ao de hecho el diagnstico. La enfermedad mdica es importante causa de suicidio.
Trastorno de ansiedad
14 al 66% de paciente presentan algn trastorno de ansiedad. Ms frecuente en paciente deprimido Ms del 10% de solicitudes de atencin en EEUU, siendo la mitad por episodio de pnico. TEPT importante en enfermedad mdica y trauma (riesgo 4 veces mayor) Asociacin mayor de trastorno de pnico en paciente portadores de lcera pptica, angina y enfermedad tirodea. Esto determina un mayor uso de servicios mdicos, discapacidad e hipocondra.
Trastorno por abuso de sustancia

Cerca del 25% de pacientes internados en un hospital general renen criterios para uso abusivo de alcohol. Los mdicos internistas identifican solo a la mitad de los hombres y un cuarto de las mujeres. Patologa asociada al consumo de alcohol (fraccin) son cirrosis heptica, ca esofgico, homicidios, quemados, accidentes de trnsito, suicidio, accidentes vasculares. Uso de cocana se ha asociado a necrosis de septum nasal, convulsiones, IAM, arritmia, perdida de peso. Su uso ev se asocia a patologa sptica local y sistmica. Uso de anfetaminas se asocia a mayor suicidalidad. Tema fundamental en salud perinatal.
Trastornos de personalidad
Personalidades del cluster b se correlacionan con mayor uso de los sistemas de salud. Se ha asociado a la cronicidad de patologa mdica como insomnio, dolor crnico y abuso de sustancias (legales e ilegales)
Trastorno somatomorfo
Incluye trastornos funcionales, hipocondriasis y la presentacin somtica de patologa psiquitrica. 25% se identifican como somatizadores. De difcil diagnstico. Trastornos facticios, desafo clnico.
Desde el cuerpo hacia la mente

65% de pacientes epilpticos necesitan atencin psiquitrica .El 34% presenta depresin, 22% pseudocrisis, 9% otros trastornos como psicosis. 40-50% de pacientes post TEC presentan trastornos del nimo, 24% ansiedad generalizada, 8% abuso de sustancias. Alta prevalencia de depresin siguiendo el ao post AVE. Ms raro es la mana y el trastorno de ansiedad generalizado. El delirio agudo no tratado es la condicin ms asociada al suicidio dentro del hospital general

Enfermedades respiratorias tienen alta asociacin a trastornos de ansiedad y pnico ( 41% crisis, 17% trastorno como tal). La disnea como sntoma se ubica en interfase entre lo fsico y lo psquico. 32% de pacientes portadores de cncer presentan trastornos adaptativos, 6% depresin mayor, 4% DOC, 3% trastorno de personalidad, 2% trastornos de ansiedad. Aumenta per se el riesgo de suicidio. 6-25% de patologa gastrointestinal sin causa asociada.Tasas de depresin, trastorno de pnico y agorafobia, 3 a 5 veces mayor en este grupo de pacientes.

Entre el 10 y el 25% de pacientes diabticos presentan trastornos depresivos. El riesgo de suicidio es 60% mayor que la poblacin general. Enfermedad tiroidea aparece fuertemente asociada a la aparicin de trastorno de pnico, fobia simple, TOC, depresin mayor, TAB. Se ha observado cambios en la estructura de personalidad en pacientes nefrpatas en dilisis as como el aumento de conductas suicidas. La enfermedad reumatolgica tendra una base psiconeuroinmunoendocrinolgica en su gnesis y curso.
Algunas sugerencias
El intento de suicidio debe ser manejado multidisciplinariamnete, detectando predictores de reintento precoz y haciendo una adecuada derivacin para tratamiento en todos los casos. En pacientes con episodios convulsivos evitar frmacos que bajen umbral convulsivante (efecto anticolinrgico) En paciente nefrpata dosis de psicofrmacos deben ir ajustados a grado de insuficiencia. En paciente broncopulmonar usar de manera muy cuidadosa benzodiacepinas prefiriendo la de vida media corta. Preferir antidepresivos selectivos (ISRS)
Algunas sugerencias
Deteccin dirigida de depresin en paciente cardipata. El tratorno depresivo mayor es factor demostrado de reinfarto con tanto peso como dislipidemias o tabaquismo. Usar antidepresivos cardioseguros. En paciente oncolgico determinar etapa de patologa (curativa o paliativa) para establecer plan de accin. En manejo de delirio agudo de primera lnea son el uso de haloperidol y lorazepam. En segunda lnea aparecen uso de antipsicticos atpicos. No olvidar la deprivacin. En los trastornos funcionales, distinguir de la simulacin. En el trastorno propiamente tal el cuerpo est enfermo, es la etiologa la que es distinta.
Algunas sugerencias
En patologa psiquitrica secundaria a enfermedad tiroidea, no basta con la correccin hormonal, se debe tratar el cuadro propiamente tal. En casos de LES, ante la aparicin de patologa depresiva o psictica, no olvidar que puede tratarse de cerebritis lpica. Recordar la alta asociacin de enfermedad depresiva, maniaca o psictica con altas dosis de corticoesteroides.
La Atencin Primaria de Salud

APS: primer contacto del enfermo con el sistema sanitario: Elementos psicopatlogicos pueden ser abordados teraputicamente desde este primer escaln institucional, y definir cuales precisan por sus caractersticas, un criterio de actuacin ms especializada.
RED SALUD MENTAL

Curso Psiquiatria. 5 Medicina 2005. Dra Maria Eugenia Hurtado
Modalidades de colaboracin en la RED de S.M

Interconsulta. Capacitacin contnua equipos APS por los especialistas. (Cursos, Consultorias) Protocolos actualizados. Coordinacin para seguimiento y rehabilitacin de pacientes. Programas de investigacin.
Modalidad de Interrelacin
Mdico general (o Psiclogo) solicita consulta para un paciente en los servicios de atencin de salud mental: Intervencin complementaria a la que se realiza en el nivel de atencin primaria. Encauzar un problema que el mdico cree que merece un trato o una exploracin especializada en el campo psiquitrico o psicosocial.
Es el mdico general (o Psiclogo) el que en funcin de sus conocimientos decide establecer esta derivacin, al ser capaz de sospechar o diagnosticar un problema mental, constituyndose en el verdadero demandante de la atencin especializada.
Esta fase de colaboracin tiene una enorme importancia, si tenemos en cuenta que la mayor parte de los problemas identificados por el mdico general son abordados de una u otra forma por ste, siendo as, la derivacin al servicio especializado es slo una mnima parte de las decisiones adoptadas al respecto.
La finalidad de la capacitacin progresiva del personal de atencin primaria en materia de salud mental, estara encaminada a mejorar y ampliar conocimientos, habilidades y actitudes, tanto en el terreno de lo biolgico como psicolgico y psicosocial, que permita reducir el nmero de pacientes que quedan retenidos en este filtro, es decir, aquellos pacientes psiquitricos que no son detectados como tales por el mdico de cabecera.
Los criterios de derivacin a los servicios de salud mental deben ser establecidos de forma coordinada entre ambos equipos, teniendo en cuenta los conocimientos y capacidades que sobre salud mental tienen los diferentes equipos de atencin primaria.
Algunos criterios de derivacin a especialidad

Psicosis (de cualquier origen) Trastorno depresivo severo o resistente a tratamiento. Trastornos de personalidad descompensados. Intento de suicidio o ideas suicidas. Estados emocionales intensos que incapacitan al paciente para actividades simples. Condiciones peligrosas para el paciente o para los dems.
Algunos criterios de derivacin a especialidad

Conductas disfuncionales que requieren cambios caracterolgicos y conductuales. Peritajes jurdico legales. Necesidad de tratamientos reservados al especialista. Necesidad de ayuda diagnostica y teraputica del especialista.
Niveles de atencin
HOSPITAL GENERAL S.URG S.PSIQ
COSAM
CSF
CSF
CSF
COMUNIDAD ( COMUNA )
Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria

Qu es la salud mental? Dificil respuesta. Autopercepcin de una sensacin de equilibrio entre mi mundo interior y el entorno (los otros y las cosas) que me permite desplegar mi existencia de una manera relativamente armnica: talentos,deseos,proyectosautocrtica, evaluacin, respeto. No significa ausencia de conflictos,ni sentir angustia,bajones, dudas, contradiccionesdesarrollo de habilidades para vivirlos y elaborarlos. Hay que reconocer en SM la dimensin biolgica, psicolgica y social de las personas. La psiquiatra como ninguna otra especialidad tiene que considerar esta ltima dimensin de manera ineludible. La SM est inevitablemente condicionada por la cultura, la educacin, los valores imperantes, la religin, el sistema econmico, el hogar, el barrio, el lugar de trabajo, la comuna, el estilo de vida impregnando al sujeto cosmovisin.
Psiquiatra actual nfasis en aspectos biolgicosexitosa. Mayor disponibilidad de psicofrmacos (depresin, EQZ, TB).< tiempo de hospitalizacin, altaestabilizados. Problema mantencin de tratamientos en la comunidad, rehabilitacin, reinsercin al mundo cotidiano. Trabajo en red. Potenciar, estimular, hacer sustentable y permanente la presencia de equipos de salud mental DENTRO de la comunidad. Es decir fuera del Hospital.
Ao 2001se inicia el PPA (Programa de Psiquiatra Ambulatoria) en la comuna de Lampa y el ao 2003 en la comuna de Til Til. PPA tiene equipo base formado por un psiquiatra, un psiclogo, un/a asistente social y un/a terapeuta ocupacional que se integran al COSAM de la comuna. Todas las comunas del Area Norte tienen un COSAM y en todas ellas se est trabajando para que se inserte un PPA. La idea central de los PPA es brindar atencin especializada en psiquiatra EN LA COMUNA.
En Lampa y Til Til reciben atencin todos los pacientes que antes se atendan en el Instituto desplazamiento dificil, costoso en lo econmico, abandono de tratamientos, descompensaciones frecuentes con nuevas hospitalizaciones. Atencin de casos nuevos derivados desde todas las instituciones de salud de la comuna. Filtro Normas de derivacin al PPA de cada comuna.
Se atiende toda la patologa catalogada como Trastorno Psiquitrico Severo: EQZ,Trast. Depresivo Mayor, TB, T de laP (Limtrofe), TOC, T de la Aliment., T por cons de sust (cocana, PB, THC,OH), Demencias, RM, Trast Distmico, TAG, Epilepsias. Atencin multiprofesional : psiquiatraestabilidad, lazos afectivos, visitas domiciliarias.
Psiclogo : psicoterapia (psicticos)/psiq. Asistente social : pilar en PPA, visitas domiciliarias, dinmica familiar, agrupacin de familiares con discapacidad psquica, Radio. Terapeuta Ocupacional :rehabilit, reinser. talleresconfeccin,pintura,cuero,artesania,enc uadernacin, computacin, amasandera, venta de productos. Reunin Clnica semanal ingresos, evolucin,crecimiento tcnico, cohesin.
Casos dificiles :extremar medidas locales para compensarhospitalizacin. Reunin Clnica en el CAEincorporar al Instituto a la red. Pacientes hospitalizados visita del equipo, al alta, vuelven al PPA de la comuna respectiva. Asistencia de psiclogos a pasantas en el Instituto S Urg, sectores. Instancia formadora, equipos jvenes. Trabajo en red.
Psiquiatra asiste 1 vez por semana a Til Til, 4 horas asistenciales, atiende un promedio de 8 pacientes semanales. 1 hora para Reunin Clnica con todo el equipo. Lampa asiste 2 veces por semana, 10 horas asistenciales, promedio de 20 atenciones semanales, resto horasReunin Clnica, investigacin, docencia, publicaciones.
Con respecto a patologas mas frecuentes Lampa : trabajo publicado, revisin 10 meses (septiembre 2002 a junio 2003)1.- grupo de los Trastornos Ansioso-Depresivos,2.-Grupo de las Esquizofrenias, 3.- Dao Orgnico Cerebral, 4.-Demencias, 5.-T de la P (limtrofe). Total de 636 consultas.
Til Til : revisin de 2 aos. Total 648 consultas. 1.-T de P limitrofe (histrinico, por evitacin, esquizoide), 2.- Trastornos Adaptativos, 3.Alcoholismo, 4.-Trastorno Ansioso Depresivo, 5.- EQZ, 6.-DOC. Importante realizar estos trabajos, de qu se enferma nuestra poblacin y tomar las medidas necesarias para enfrentarlas. Situaciones interesantes : policonsumo de sust en Til Til, trast ansiosos predominantes.
Conclusiones : experiencia exitosa, estabilizacin LOCAL de patologa psiquitrica severa, mayor adhesividad a tratamiento, pesquisa oportuna de descompensaciones, deteccin de nuevos casos con tto oportuno, menor costo para los usuarios. Fcil acceso a los profesionales del equipo, trmino de largas listas de espera para obtener atencin especializada.
Generacin de un vnculo teraputico estable, mayor conocimiento del paciente y su entorno, mayor confianza, lazos afectivos. Establecimiento de vnculos con todos los equipos de salud local trabajo en red que incluye al Instituto. Cambio de actitud de la comunidad hacia en paciente discapacitado psquico, acogido, integrado, con derechos y deberes, incorporado a la vida cotidiana.
Van perdiendo su condicin de seres especiales, discriminados, aislados, peligrosos que hay que mantener a distancia en lugares diseados para ellos. prdida del estigma social. Apertura lenta pero ya presente del Instituto a otras formas de tratar a los usuarios, queja permanente de los equipos intra hospitalarios de descompensaciones muy rpidas por falta de redes efectivas./ reticencia a salir del marco Hospital. En eso estamos
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Cambio significativo en el comportamiento habitual de una persona o paciente sea o no reconocido por ste, con riesgo de autoagresin o agresin a terceros, con importante prdida del autocontrol que irrumpe de manera brusca provocando una alteracin de la vida del paciente y de los que lo rodean.
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Importante : Cualquier persona puede presentar una UP- desastre natural, atentados, prdida de un ser querido, fuente laboral, desengao amoroso, etc. inicio o reagudizacin de enfermedad psiquitrica preexistente. Personal de salud : autocontrol, diagnstico, tratamiento, familiares.
1.- Alcoholismo
Dependencia fsica y psquica del alcohol.
Intoxicacin aguda : estado de ebriedad : rubor facial, lasitud muscular, marcha tambaleante, disartria, rebajamiento de conciencia, irritabilidad, desinhibicin, valenta, lo que predispone a actos suicidas /homicidas. Tratamiento : suero glucosalino o glucosado al 5 % 500 1000 cc, con tiamina (B1), 6 ampollas por litro. Evitar uso de ansiolticos depresin respiratoria. Agitacin se puede usar Diazepam amp (10 mg) 1 amp im, CPZ 25 mg 1 amp im. Amparax (lorazepam 4 mg), bastante seguro.
q
Embriaguez Patolgica : pequeas cantidades de OH-agitacin psicomotora severa : violencia, confusin mental, actos temerarios, agresiones a terceros, nimo exaltado, buscar epilepsia. Tratamiento : ansiolticos : diazepam 10 mg im + NL : CPZ 25 a 50 mg im. Ideal Amparax + Haldol (5mg) im. Contencin suave, permanencia en hospital para observacin y evolucin. q Sndrome de Privacin : presencia de sntomas fsicos en ausencia de OH. S. de P leve : 12 24 hrs despues de la ltima ingestin aparece: temblor fino extr superiores, irritabilidad, espectacin ansiosa, insomnio, inquietud psicomotora. Tratamiento : suero glucosalino o glucosado al 5 % + tiamina 8 amp /litro, Diazepam (10 mg) 1 amp ev lenta. Ambulatorio : CDP (10 mg) o Diazepam (10 mg) 1 comp cada 8 o 12 hrs. Complejo vitamnico B. Derivacin a Centro de Salud Mental para tratamiento. Amparax (4 m)
S. de P Moderado : 24 48 hrs despues de ltima ingestin : temblor , irritabilidad, alt del sueo, inquietud psicomotora, todo aumentado. Nauseas, vmitos y diarrea. Tratamiento : idem anterior. Ansiolticos aumentados. Diazepam (10 mg) 1-1-2 mas CPZ (25 mg.) 1-1 1. q S. de P grave : 48 72 hrs despues de lt ingestin. A > ingesta y > tiempo > probabilidad. Cuadro clnico semejante al anterior. Evolucin hacia 2 vias: Psicosis aguda alcohlica. Alucinosis aguda alcohlica, Episodio Delirioso, Delirium Tremens. Tratamiento : hospitalizacin, derivacin a Urg. Psiquitrica. Ansiolticos + NL. Diazepam ev 1 amp c/8 hrs + CPZ 50 mg im c/12 hrs o haldol 1 amp c/ 12 hrs. Amparax (4mg) mas Haldol (5 mg) c/ 8-12 hrs. Crisis Epilptica : diazepam 1 amp ev lenta c/ 8 12 hrs, eventualmente hospitalizacin para evolucin y observacin.
2.- Trastornos por Ansiedad.

q
Ansiedad: compaero de ruta del hombre, sinnimo, angustia. Por circunstancias especiales puede dispararse y presentarse como una gran crisis de angustia o crisis de pnico o panic attack, caracterizado por : gran angustia, sensacin de muerte inminente, temor a volverse loco o perder el control. Puede ser situacional o no, relacionada con algun estmulo: enfrentar pblico, alturas, ascensores, masas, encierro, aviones, estar solo. Importante componente neurovegetativo: sudoracin, taquicardia, polipnea, palidez, epigastralgias, vmitos, sensaciones parestsicas, cefalea, etc. Tratamiento: acercamiento emptico, tranquilizacin, apoyo, segurizacin. Ideal Amparax 1 amp. IM, Amparax (2 mg) sublingual. Diazepam (10 mg) via oral. Derivacin a Centro de Salud Mental. Trastorno de Pnico, fobia especfica, fobia social, TOC, trast por estrs postraumtico, por estrs agudo, trast por ansiedad generalizada (TAG), trast adaptativos.
3.- Trastornos de Personalidad

Rigidizacin de un rasgo de personalidad. 10 T de P : paranoide, esquizoide, esquizotpico, antisocial, limtrofe, histrinico, narcisista, por evitacin, por dependencia y obsesivo compulsivo.
q
Histrinico: egocntricos, tendencia a la dramatizacin, sexualmente provocativos, centros de mesa, necesitados de estimacin, superficialidad en los afectos, reacciones de amor-odio, heteroculpables. Situacin de estrs angustia cuadro conversivo: parlisis, mutismo, anestesias, cegueras. disociativo ataque histrico gritos, llantos, golpes en la cabeza, crisis epileptiformes, desborde emocional. Tratamiento: ansiolticos, anlisis del conflicto, tranquilizacin , estimular al equilibrio, derivacin a Centro de Salud Mental..
Limtrofe: mala tolerancia a la angustia, oscilaciones en la autoestima, escasa tolerancia a la frustracin, descontrol de los impulsos, tendencia al consumo de drogas, PB, cocana OH, tranquilizantes, ideacin suicida oscilante, intentos suicidas reiterados, relaciones interpersonales deterioradas. Situacin de Urgencia descontrol de impulsos, intento suicida. Tratamiento: sedacin, tranquilizacin , apoyo, (son agotadores), derivacin a Centro de Salud Mental para tratamiento a largo plazo estabilizacin.
4.- Psicosis.
Lo incomprensible. Central prdida del juicio de realidad. Endgenas, exgenas y reactivas. Endgenas: Esquizofrenia y la Psicosis Manaco depresiva o actualmente enfermedad Bipolar. q Esquizofrenia: mente escindida. Alteraciones a nivel de la estructura del pensamiento y de la afectividad, generalmente hay delirios y alucinaciones auditivas de contenido muy variado. 3 tipos : paranoidea, catatnica hebefrnica. Urgencia : debut o descompensacin de cuadro ya instalado. Puede haber agitacin psicomotora, actos bizarros, obediencia a rdenes de las alucinaciones auditivas, insomnio, alarma familiar. Tratamiento: sedacin con ansiolticos + NL : Diazepam (10 mg) ev cda 6- 8 hrs + CPZ 50 mg im cda 12 hrs o Haldol (5 mg) cada 12 hrs. En SU : Haldol (5 mg) mas Amparax (4 mg) cada 8 / 12 hrs. Derivacin a centro especializado.
Psicosis manaco depresiva o Enf. Bipolar.
Fase Manaca: exaltacin del nimo, impulsividad, verborrea incontenible, discurso ideofugal, megalomana, proyectos irrealizables, gran energa, insomnio, sensacin de felicidad incontenible, agitacin psicomotora, agresividad, gastos descontrolados, exceso de OH y consumo de drogas, visitas y llamadas telefnicas a personas con escaso vnculo. Tratamiento: sedacin con ansiolticos y NL. Derivacin a Urgencia Psiquitrica para hospitalizacin y tratamiento de largo plazo, posible contencin. Fase Depresiva: agobio, abatimiento, nimo notablemente bajo, decaimiento, grandes esfuerzos para realizar actividades que antes eran fcilmente realizables, baja de peso, tristeza vital, ideas suicidas, actos suicidas con riesgo vital serio, insomnio persistente. Presencia de delirios de culpa, de ruina, de enfermedad (Cottard). Tratamiento: hospitalizacin por riesgo suicida, uso de ansiolticos y NL en dosis ya mencionadas, derivacin a Servicio de Urgencia para hospitalizacin.
Psicosis Exgenas: prdida del juicio de realidad pero con alteracin de conciencia, estado confusional. Etiologa muy variada : intoxicacin por sustancias , sind de privacin de drogas, incluidos psicofrmacos, epilepsia (preictal, postictal), cuadros infecciosos (fiebre tifiodea, HIV), enferm degenerativas del SNC : esclerosis mltiple, demencias. Tumores cerebrales, meningitis, TEC, hematoma subdural, descompensaciones metablicas, deshidratacin, hipoxias cualquier cuadro que acte provocando una alteracin de la funcin del SNC que lleva secundariamente a alteraciones psquicas. Tratamiento: examen fsico riguroso, exmenes de laboratorio pertinentes, recabar informacin con familiares, identificacin lo mas pronto posible del cuadro mdico subyacente. Uso de ansiolticos y neurolpticos con cautela. q Psicosis Reactivas: respuesta psictica frente a un estrs ambiental psicosis breves. Personalidad especial premrbida. Espectro psictico.
5.- Intento Suicida

Acto humano autodestructivo que tiene por finalidad terminar con la vida.
Factores epidemiolgicos relacionados + con suicidio : 90% de los suicidas son portadores de patologa psiquitrica, 50% depresin, 25 % uso de OH y drogas. > riesgo en pacientes con historia de intentos. A > severidad del intento , > riesgo de que el prximo sea exitoso. Pick para varones 45 aos y mas, para mujeres 55 aos y mas. Las mujeres intentan suicidio 3 a 4 veces mas que los hombres y los hombres tienen xito 2 a 3 veces mas que las mujeres. Mas frecuentes en situaciones de desestructuracin familiar, prdida de lazos afectivos. Mas frecuente en persona sola, desempleada, poblacin urbana, sin religin. Presencia de patologa somtica crnica : dilisis, ca, lupus, discapacidad fsica, ciruga reciente
Tratamiento: En Serv de Urgencia hemos detectado 3 grupos de pacientes :

q Intento suicida grave : con verdadero riesgo vital Derivados a servicios de Urgencia general , hospitalizacin en servicio de urgencia psiquitrica para tratar patologa subyacente, generalmente enfermedades del nimo fase depresiva de un TB o depresin mayor recidivante, trastorno de personalidad, o episodio psictico, con el antecedente de abuso de sustancias y situacin desencadenante del mas variado tipo. Trat eval./ hospit. q Intento Suicida de Mediana Intensidad (descartado riesgo vital) : ingesta de medicamentos en dosis moderadas, cortes superficiales, intento de lanzamiento al paso de vehculos etc. Tratamiento : acercamiento emptico, respetuoso, deteccin de factores de riesgo ya mencionados, diagnstico de patologa psiquitrica o somtica de base, entrevista a familiares o amigos acompaantes que generalmente aportan informacin importante. Difcil dar indicacin tajante: hospitalizacin como medida de proteccin y reestructuracin por algunos das, o controles frecuentes comprometiendo a familiares en el cuidado acucioso del paciente, derivacin a urgencias psiquitricas y derivacin a centro de salud mental.
Suicida Potencial : manifiesta verbalmente la idea de suicidarse o ha presentado pequeos gestos suicidas : juntar medicamentos, esconder cuchillos, comprar una cuerda o un revolver. Es el grupo mas complejo, pone a prueba al equipo de salud, provoca angustia, alarma, hostilidad, rabia, sens. de manipulacin. Tratamiento : acercamiento clido o acogedor, escuchar, permitir catarsis. Metas : grado de elaboracin de la idea sucida.: es slida, conoce el efecto de las pastillas que piensa tomar, sabe usar un revolver, no temer a preguntar estas cosas. ha tomado alguna previsin para ser salvado . Estado mental de la persona : est deprimido, intoxicado, vive situacin dificil. Etc Tratamiento: Difcil dar indicacin tajante : controles peridicos con apoyo familiar/personas cercanas que sea seguro . Hospitalizacin breve para bajar niveles de angustia familiar y del personal de salud, que permita observar y evaluar en el tiempo. Derivacin a urgencia psiquitrica segn indicadores.

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PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN, LA CONCENTRACIN Y LA MEMORIA

I.-CORTO TRMINO: segundos, minutos (recordar dgitos)

II.- LARGO TRMINO

habilidades y destrezas (procedural) priming

2.- NO DECLARATIVA: generalmente automtica e inconsciente. Se expresa en actos, actitudes, reacciones.

TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA:

TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA: - FALSO RECONOCIMIENTO: se cree reconocer a personas

TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA: - AMNESIA PSICOGNICA (DISOCIATIVA O POR

Elementos del EXAMEN MENTAL :

Dra. Vernica Sols P.

Cambios emocionales: - Angustia - Miedo - Aprehensin - Irritabilidad

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

DRA. VERONICA SOLIS P.

DRA. VERONICA SOLIS P.

Diagnstico La alta comorbilidad representa un problema

Diagnstico Diferencial Trastornos Mdicos

Epidemiologa. Trastornos Mdicos

II Caractersticas del temor

Las fobias especificas pueden subdividirse como sigue

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

DRA. VERONICA SOLIS P.

Los acontecimientos traumticos

HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO .