PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN DATA DASAR Nama mahasiswa :Agus Tanggal ujian praktek : 4 agustus 2003 Ruangan : Interna bawah
I. BIODATA. A. Identitas klien 1. Nama 2. Temapat tanggal lahir/usia 3. Jenis kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6. Alamat 7. Tgl masuk 8. Tgl pengkajian 9. Diagnosa medik B. Identitas penanggung a) Nama b) Usia c) Pendidikan d) Pekerjaan/sumber penghasilan e) Agama f) Alamat

: Tn. J : 42 tahun : Laki - laki : Islam ; SMA : Puri taman sari Blok F 7 no.2 ; 28 juli 2003 jam 21.30 wita ; 4 agustus 2003 ; TB PARU ; Muh. Sattar : 50 tahun : SMA ; Pns ; Islam ; Puri taman sari Blok F 7 no.2

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Batuk dan sesak, sakit kalau menelan III. RIWAYAT KESEHATAN. A. Riwayat kesehatan sekarang. Batuk dialami sudah 1 bulan yang lalu di Palopo, klien tidak berobat karena puskesmas jauh. Klien mengatakan yang memperberat batuknya kalau makan yang berminyak, cuaca dingin. Sesak juga dialami oleh selama 2 hari kemudian dibawah Ke dokter praktek kemudian diberi rujukan ke rumah sakit Dr.Wahidin Sudirohusodo dan langsung dirawat diruang Interna bawah. Pada saat pengkajian : Klien masih batuk, sesak tidak ada, batuk berlendir warna kuning kecoklatan, keluarga klien mengatakan klien malas minum air hangat. B. Riwayat kesehatan lalu Penyakit yang pernah dialami : Sebelumnya klien pernah dirawat di rumah sakit paru-pary dengan penyakit yang sama pada tahun 1991, dan 1993 berobat jalan. Kecelakaan yang di alami : tidak pernah. Tidak pernah makan obat obatan dan zat kimia. Tidak sembarang mengkomsumsi obat bebas.

C.

Riwayat kesehatan keluarga Penyakit anggota keluarga : Dalam keluarga almarhum ibunya meninggal karena batuk lama. D. Genogram

42 2

Keterangan :

: Meninggal

: klien : perempuan : laki laki : tinggal serumah Kakak klien meninggal karena demam, adik klien meninggal karena diare.

IV. PEMERIKSAAN FISIK. 1. Tanda tanda vital : TD : S: TB : N : P: BB : 2. Sistem penginderaan. Mata : Klien tidak memakai alat bantu, simetris ki/ka, hematoma tidak ada, visus ODS 5/5, pipil isokor 2-3 mm ki/ka, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus. Hidung : Mampu membedakan bau alkohol dan bau jeruk, tidak ada rasa perih di hidung, trauma tidak ada mimisan tidak ada, Telinga : Keadaan daun telinga simetris ki/ka, kanal auditorius bersih, serumen tidak ada. Fungsi pendengaran kesan normal. 3. Sistem pernafasan Hidung : simetris ki/ka, pernafasan cuping hidung, secret tidak ada,

Leher : pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kii/ka, terdapat retraksi dinding dada, otot bantu pernafasan, Suara nafas : VF : kedua paru tidak teraba TF : penurunan suara pada paru kiri Ronchi : basah Wheezing : tidak ada 4. Sistem cardivasculer. Congjungtiva anemi, bibir kering, arteri carotis kuat, tidak ada tekanan vena jugularis. Ukuran jantung normal. Suara jantung : S1 murni, S2 murni. Capillary refilling time : < 3 detik. 5. Sistem pencernaan. Sklera tidak ikterus, bibir kering dan pecah pecah, mulut tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, kecuali untuk minum sangat susah. Gaster tidak kembung,nyeri tidak peristaltik kesan normal, 6. Sistem neuromuskuler. Status mental : Composmentis, GCS 15. orientasi baik. Nervus cranial : 1 12 tidak ada lkelainan, tes kordinasi tidak ada kelainan, tes motorik tidak ada kelainan. 7. Sistem integumen Turgor kulit jelek, kelembaban kurang, tidak ada lesi, peteki tidak ada, syanosis tidak ada, ikterus tidak ada. 8. Sistem perkemihan. Udema kelopak mata tidak ada, distensi abdomen tidak ada, edema tidak ada , edema pada kaki ada, nyeri tekan tidak ada, tidak terpasang kateter. POLA KEGIATAN SEHARI HARI 1. Nutrisi. Selera makan : Baik Menu makan : Nasi,sayur , ikan ,tempe Frekuensi makan : 3 kali sehari Makanan pantangan : berminyak Pembatasan pola makan : tidak ada Cara makan : dengan memakai tangan Ritual saat makan : berdoa sebelum makan. Perubahan setelah sakit : tidak ada perubahan. 2. Cairan. Frekuensi : setiap haus Yang disukai : air putih Jumlah ; 1500 cc Perubahan setelah sakit : klien hanya minum 1 gelas perhari (250 cc) karena sakit kalau menelan dan takut batuk. 3. Istirahat Tidur siang : sangat jarang V.

Tidur malam : jam 23.00 05.00 Terbangun : sangat jarang Perubahan setelah sakit : Sering terbangun pada malam hari karena batuk dan susah untuk tidur kembali. 4. Aktifitas sehari hari Olahraga : sepak bola dan jalan pagi. Aktifitas : Makan minum dilakukan sendiri. Perubahan setelah sakit : Olahraga tidak dilakukan, makan dan minum dilakukan sendiri oleh klien. 5. Personal hygiene Mandi : 3 kali sehari. ( klien sering mandi pada malam hari ) Sikat gigi : 2 kali sehari Perubahan setelah sakit : Mandi di lap dengan kain, dan sikat gigi dilakukan sendiri dikamar mandi. 6. Eliminasi BAK : Frekwensi : 5 6 kali sehari Kebiasaan : pagi ,siang, dan malam. Warna : kuning muda Bau : amoniak. Perubahan setelah sakit : terkadang hanya 3 kali. BAB : Frekwensi : 1 kali sehari Kebiasaan : pagi . Warna : kuning Konsistensi : lunak Perubahan setelah sakit : tidak ada perubahan VI. KEADAAN PSIKOSOSIAL Konsep diri. Klien nampak tenang. Kognitif. Bahasa yang di gunakan adalah bahasa Indonesia . Pola koping Bila klien mengalami masalah, klien memecahkan masalah bersama kakaknya. VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan laboratorium tgl 29 juli 2003 - SGOT : 46 - SGPT : 108 - HB : 8 gr % Pemeriksaan urine - glukosa : 100 mg/dl - leukosit : 25 wbc/ul VIII. PENGOBATAN. Pehadoxin forte 1x1

Ethambutol 1x 750 mg Rifampicin 1x450 mg B comp. 3x1

PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBYEKTIF : Klien mengatakan batuk dan ada lendir Batuk bertambah keras kalau makan yang berminyak Klien mengtakan porsi makan dihabiskan tapi tidak ada kenaikan BB. Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit paru- paru dengan penyakit yang sama pada tahun 1991. Keluarga klien mengatakan klien malas minum obat kalau di rumah.

DATA OBYEKTIF :
Tampak klien setiap batuk mengeluarkan lendir Adanya retraksi dada saat bernafas. Ronchi basah VF : kanan > kiri kongjuntiva : pucat. BB : 35 kg LLA : 17 cm tidur siang : tidak pernah. Jumlah jam tidur malam : kadang hanya 3 jam. Klien nampak batuk berlendir.

ANALISA DATA NO DATA E T I O LO G I 1 DS; Masuk kuman M. Tuberculosis - klien mengatakan batuk melalui saluran nafas dan berlendir. Alveolus - Batuk bertambah keras kalau makan yang Bagian atas lobus paru atau bagian berminyak atas lobus bawah DO: Tampak klien setiap batuk mengeluarkan Muncul Reaksi Perlawanan Tubuh/ Hipersensivitas lendir ( Marofag dan linfosist T) Adanya retraksi dada terhadap M. Bacterium TB saat bernafas. Ronchi basah Reaksi radang VF : kanan > kiri Akumulasi sekret Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. DS : Klien mengtakan porsi makan dihabiskan tapi tidak ada kenaikan BB. DO : kongjuntiva : pucat. BB : 35 kg LLA : 17 cm Penumpukan eksudat di Alveoli Pengeluaran energi Hipermetabolisme Kebutuhan sel Jaringan kehilangan energi Penggunaan energi cadangan Nutrisi kurang dari Kebutuhan M A S AL A H Bersihan jalan nafas Tidak efektif

Nutrisi kurang dari Kebutuhan tubuh

3. DS : Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena batuk dan susah lagi untuk tidur. DO:

Batuk + Sesak Sering terbangun pada malam hari Mempengaruhi Retikulo Aktivity System ( RAS )

Perubahan pola istirahat: tidur

 tidur siang : tidak pernah. Jumlah jam tidur malam : kadang hanya 3 jam. Klien nampak batuk berlendir. Kongjungtiva : pucat. 4 DS : DO:

Perubahan Pola Istirahat Tidur

Risiko penularan

DS : Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit paruparu dengan penyakit yang sama pada tahun 1991. Keluarga klien mengatakan klien malas minum obat kalau di rumah. DO: -

Ketidakpatuhan terhadap Regimen pengobatan Perubahan status kesehatan Tempat tinggal jauh dari Sarana kesehatan Hub.antara klien dengan Penyedia obat Putus obat Ketidakpatuhan terhadap Regimen pengobatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGA L JAM NO DX 1 IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

1. mengkaji frekwensi / kedalaman dan gerakan dada serta tipe pernafasannya Hasil : frek : 32 x mnt Retraksi dinding dada (+) Ronchi basah pada paru kanan 2. mencatat konsistensi, warna dari pada sputum Hasil : warna kuning kecoklatan. 3. mengauskultasi terjadinya penumpukan secret hasil : penumpukan sekret pada lobus kanan. 4. memberikan posisi semi fowler dan mengajarkan klien batuk efektif Hasil : klien mampu melakukan batuk efektif. 5. Menganjurkan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari. Hasil : klien berjanji akan beruisaha untuk minum sebanyakyang dianjurkan. 6. Kolaborasi untuk pemberian obat sesuai indikasi. : obat AB dan obat mukolitik ekspektoran, serta obat anti inflamasi.dan terapi oksigenasi

S: Klien mengatakan masih batuk O: Klien nampak masih batuk dan ada lendir. Ronchi (+) A: Bersihan jalan nafas belum efektif P : Intervensi dilanjutkan mengkaji frekwensi / kedalaman dan gerakan dada serta tipe pernafasannya Menganjurkan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari. memberikan posisi semi fowler dan mengajarkan klien batuk efektif Klien mengatakan porsi makan yang diberikan habis dimakan. O: klien masih nampak lemah. Turgor kulit jelek. BB : 35 A: Nutrisi kurang belum teratasi P; Lanjutkan intervensi Mencatat status nutrisi pasien, turgor kulit, timbang BB tiap 3 hari. Mengawasi adanya anoreksia,mual muntah, serta catat hubungan dengan obat

1.

Mencatat

status

nutrisi

pasien,

turgor, berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan/ ketidakmampuan menelan , riwayat mual/muntah atau diare Hasil : turgor kulit jelek. BB : 35 , BB sebelumnya : 45 kg Status nutrisi : gizi buruk. Mual, muntah tidak ada. 2. Mengawasi masukan/ output dan S: Klien mengatakan akan rajin untuk kontrol setelah pulang nanti. O: Klien nampak mengerti penjelasan yang diberikan Klien nampak minum obat A: Ketidakpatuhan teratasi. P : intervensi dipertahankan.

berat badan secara periodic. Hasil : Input : porsi makan dihabiskan. BB : 35 kg.

3.

Mengawasi

anoreksia,

mual

dan

muntah serta catat kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi frekuensi, volume dan konsitensi faeces Hasil : Mual, muntah tidak ada. Frekwensi Bab 1 kali sehari, konsistensi lunak. 4. Mendorong klien makan sedikit dan

sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat Hasil : klien mengahbiskan porsi yang diberikan 5. merujuk ke ahli gizi untuk

menentukan komposisi diet

1. nentukan alasan tingkah laku yang mengganggu pengobatan. Hasil : Klien tinggal jauh dari sarana kesehatan. 2. meninjau ulang pengetahuan dan pemahaman klien / orang terdekat mengenai kebutuhan pengobatan. 3. mencatat lama masa sakit/prognosa. Hasil : Klien sakit dirumah selama 1 bulan , dan sebelumnya juga pernah dirawat dengan penykit yang sama. 4. mengkaji sistem pendukung yang ada pada klien Hasil : kakak klien sangat berkeinginan adiknya untuk sembuh. 5. menganjurkan klien untuk rajin mengontrol penyakitnya setelah keluar dari rumah sakit. Hasil : Klien berjanji akan rajin mengontrol dan akan tinggal dirumah kakaknya sampai penyakitnya sembuh total