REPOBLIKANI MADAGASIKARA

Fitiavana -Tanindrazana Fandrosoana ----ooOoo-----

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

SECRETARIAT GENERAL

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA

ENQUETE DE SEROPREVALENCE ENQUETE DE SEROPREVALENCE NATIONALE DE LINFECTION A VIH ET NATIONALE DE LINFECTION A VIH ET DE LA SYPHILIS DE LA SYPHILIS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES MADAGASCAR 2009 MADAGASCAR 2009

Table des matires

Pages RESUME EXECUTIF ........................................................................................................................................... 4 I. INTRODUCTION............................................................................................................................................... 8 1.1. Aperus sur la situation du VIH/Sida ..................................................................................................... 9 1.2. Justification de lESN ............................................................................................................................. 10 1.3. Objectifs de lESN ................................................................................................................................... 11 2.8.1. Objectif gnral ................................................................................................................................ 11 2.8.2. Objectifs spcifiques ....................................................................................................................... 11 1.4. Organisation de lenqute ..................................................................................................................... 11 II. METHODOLOGIE.......................................................................................................................................... 12 2.1. Type dtude ............................................................................................................................................ 12 2.2. Population cible ....................................................................................................................................... 12 2.3. Taille de lchantillon .............................................................................................................................. 12 2.4. Procdures dchantillonnage et denqute ....................................................................................... 13 2.5. Variables collectes ............................................................................................................................... 14 2.6. Techniques de collecte des donnes .................................................................................................. 14 2.7. Analyse et gestion des donnes .......................................................................................................... 15 2.8. Dpistage de la syphilis et du VIH ....................................................................................................... 15 2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis ......................................................................................... 15 2.8.2. Technique de dpistage du VIH .................................................................................................... 16 2.8.3. Acheminement des outils de collecte ........................................................................................... 16 2.8.4. Contrle de qualit .......................................................................................................................... 16 2.9. Considrations thiques ........................................................................................................................ 16 2.10. Limites de lenqute ............................................................................................................................. 17 III. RESULTATS ................................................................................................................................................. 18 3.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes ...................................................... 18 3.1.1. Age des femmes ...................................................................................................................... 18 3.1.2. Statut matrimonial .................................................................................................................... 19 3.1.3. Niveau dinstruction.................................................................................................................. 19 3.1.4. Profession ................................................................................................................................. 20 3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux ...................................... 20 3.2.1. Fcondit ................................................................................................................................... 20 3.2.2. Frquence des avortements et des morts la naissance ................................................. 21 3.2.3. Antcdents dulcrations gnitales ...................................................................................... 21 3.2.4. Les paramtres comportementaux ........................................................................................ 22 3.3. Prvalence du VIH et de la Syphilis ..................................................................................................... 24 3.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques ..................................................... 24 3.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques .......................................... 26 3.3.3. Corrlation entre la syphilis et le VIH .................................................................................... 27 IV. DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES ...................................................................... 28 4.1. Profil sociodmographique de lchantillon ........................................................................................ 28 4.2. Actions juges prioritaires ..................................................................................................................... 28 4.2.1. La gnralisation de loffre de services de CTV et PTME ................................................ 28 4.2.2. Renforcement de la prise en charge des IST ...................................................................... 29 4.2.3. Renforcement du programme d'limination de la syphilis ................................................. 29 4.2.4. Rajustement de cibles utilises............................................................................................ 29 4.2.5. Renforcement des actions multisectorielles pour le changement de comportement..... 29 4.2.6. Renforcement de la surveillance pidmiologique ............................................................. 29 4.2.7. Amlioration de qualit service au sein de LNR.................................................................. 30 V. CONCLUSION ............................................................................................................................................... 31

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ACRONYMES
AES CHD CHR COI CPN CSB CTV EDSMD ELISA EMAD EPP ESB IC INSPC IST LNR OMS ONG PMPS PNLS PSN PTME PVVIH RPR SE /CNLS SIDA TDS TPHA UGP UNFPA UNICEF USAID : Accident dExposition au Sang : Centre Hospitalier de District : Centre Hospitalier Rgional : Commission de lOcan Indien : Consultation Prnatale : Centre de Sant de Base : Conseil et Test VIH Volontaire : Enqute Dmographique et de Sant Madagascar : Enzyme Linked Immuno Assay : Equipe de Management des Districts : Estimates and Projection Package : Enqute de Surveillance Biologique : Intervalle de Confiance : Institut National de Sant Publique et Communautaire : Infections Sexuellement Transmissibles : Laboratoire National de Rfrence : Organisation Mondiale de la Sant : Organisation Non Gouvernementale : Projet Multisectoriel pour la Prvention du Sida : Programme National de Lutte contre le Sida : Plan Stratgique National : Prvention de la Transmission Mre Enfant : Personne Vivant avec le VIH : Rapid Plasma Reagine : Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida : Syndrome de lImmunoDficience Acquise : Travailleurs de Sexe : Treponema Palldum Haemaglutination Assay : Unit de Gestion du Produit Sant : Fonds des Nations Unis pour la Population : Fonds des Nations Unis pour lEnfance : Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International
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RESUME EXECUTIF
Une masse importante de donnes sont disponibles Madagascar pour estimer les tendances de lpidmie du VIH et les facteurs de risque ou cofacteurs sur la transmission ou propagation de cette affection. Bien quune interprtation globale de lensemble de ces donnes puisse aboutir des estimations assez larges sur les caractristiques de lpidmie actuelle, son volution reste difficilement apprciable depuis 1987, date laquelle les premiers cas de VIH/SIDA ont t dpists Madagascar. Par rapport lanne de lidentification des premiers cas de SIDA en 1981, la dcouverte de premier cas Madagascar est retarde de 6 ans. Depuis, le nombre des sropositifs nont cess daugmenter. Les chiffres sont assez confus et disparates, mais indiquent toutefois une ascension fulgurante du taux de prvalence. La premire enqute de sroprvalence nationale du Vih chez les femmes enceintes effectue en 2003 a donn comme taux de sroprvalence 0,95% (2003-2004), un taux 25 fois plus important que celui estim en 1985-1988 (0,04%), Plusieurs taux jugs proches du rel sont avancs selon les sources et les estimations faites par lONUSIDA. Ces taux varient de 0,50% 1,82% pour lanne 2006. Aussi, compte tenu de tous ces chiffres et les intervalles de confiance respective qui leur sont assigns, la valeur de 1% a t retenue pour les annes 2006-2007 comme base dune planification pour les rponses nationales. Aussi, afin de pouvoir rpondre toutes ces questions et apporter plus dinformations pour la planification et lvaluation des tendances de lpidmie, un renforcement du systme de surveillance a t dcid par la ralisation des enqutes biologiques tous les 2 ans et de sroprvalence nationale tous les 5 ans en faisant appel au mme protocole et outils de collecte. Ces informations recueillies vont par ailleurs servir complter les banques de donnes pour le calcul des besoins, en vue dune couverture optimale des groupes les plus vulnrables linfection. Ainsi, lenqute de sroprvalence nationale a t ralise en 2008-2009, conjointement par lInstitut National de Sant Publique (INSPC) et le Laboratoire National de Rfrence (LNR) avec lappui administratif et financier du Ministre de la Sant et ses partenaires par le biais de lUnit de Gestion des Programmes (UGP). LInstitut de Mdecine tropicale dAnvers/Belgique (IMT) a effectu le contrle de qualit externe des diffrents tests biologiques raliss dans le cadre de la prsente enqute nationale de sroprvalence. Les rsultats de ce contrle ont mentionn quau moins il y a une faute dans 7% des tests raliss, et ce, sans considration des faux positifs (25/34 = 73%) et des erreurs humaines. En effet la prvalence trouve par lquipe nationale est surestime mais la prvalence corrige est comprise dans lintervalle de confiance.

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Comme rsultats, 14 283 femmes enceintes ont pu tre recrutes dans 342 sites durant les 2 mois denqute. Prs de 79% des femmes enqutes vivent en milieu rural et le reste, en milieu urbain. Leur ge moyen est de 25,00 6,85 ans, tandis que lge mdian est estim 24 ans. Leur nombre moyen de gestit est de 3,3 2,4. Une femme sur cinq est non scolarise. Elles ont comme profession, lagriculture et llevage (69%). Les femmes au foyer reprsentent 12,7%, la profession librale 7,6%, les employes dentreprise 2,2% et les sans profession 2,4%. Lenqute a montr une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes. Elle a t estime 8,2% (IC95% : 7,7%-8,8%) par lEnqute de Sroprvalence Nationale (ESN) 2003. La prsente Enqute de Sroprvalence Nationale effectue en 2008-2009 la value 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%). Il en est de mme pour la sroprvalence de linfection VIH. Estime 0,95% par lESN 2003, la prsente enqute la value 0,27% % (IC
95%

: 0.19%-0,36%). Ces chiffres

confirment les plateaux et baisses escompts en 2003 et dtectes au cours de lESB 2007, bien que le nombre absolu des sropositifs soit toujours en augmentation cause de la croissance dmographique. Par ailleurs, en se rfrant au rapport fourni par lInstitut de Mdecine tropicale dAnvers (Cf. annexe) qui a rvl une proportion assez importante de faux positifs dans les rsultats du contrle de qualit externe, ce taux est de facto surestim. En effet, la correction faite partir de cette proportion ramne le taux calcul de la sroprvalence du VIH 0.20%. e Ci-dessous, nous reproduisons in extenso les principaux rsultats, les conclusions et les recommandations de cette institution.

Rsultats du contrle de qualit externe de lIMT Anvers/Belgique

Nombre des chantillons reus: 735 (annexe 1 et commentaire 3) dont 34 positifs et 701 ngatifs. Les chantillons tests VIH positif Madagascar (annexe 2). Neuf chantillons positifs Madagascar sont confirms lIMTA (annexe 2, premire partie, rsultats concordants). Il sagit des chantillons suivants: 10, 57, 269, 391, 429, 531, 595, 597 et 598. 25 chantillons positifs Madagascar ne sont pas confirms lIMTA (annexe 2, deuxime partie, rsultats discordants). Il sagit des chantillons suivants : 25, 41, 49, 65, 74, 89, 90, 92, 122, 171, 176, 178, 187, 243, 392, 411, 418, 515, 516, 526, 544, 554, 566, 559 et 596 L Elisa Vironostika Ag/Ab est ngatif pour tous les chantillons sauf pour le 596. Cet chantillon est aussi test dans le test Elisa Ag et test de confirmation INNO-LIA HIVI/II Score avec des rsultats ngatifs pour les deux tests. De ces 25 chantillons il y en a 14 qui sont ractifs dans les deux Elisas faits Madagascar et 11 chantillons qui avaient des Elisas discordants et un Western blot positif. (Un rsultat exceptionnel dans le diagnostic VIH.) De ces 11 chantillons il y en avait quatre qui sont ngatifs en Genscreen et ractifs en Vironostika (IMTA Vironostika Ag/Ab ngatif) et sept ractifs en Genscreen et non ractif en Vironostika (IMTA Six Vironostika Ag/Ab ngatifs et un ractif). Les chantillons tests ngatif Madagascar (annexe 3). 701 chantillons VIH ngatif Madagascar sont concordants ngatifs lIMTA. Six sont dans la zone grise et deux sont ractif dans le test Vironostika Ag/Ab Vironostika de lIMTA mais VIH ngatif dans le test de confirmation INNO-LIA. Il nous reste seulement une question/incertitude sur les chantillons 392 et 393. Il nest pas clair si ces deux chantillons appartiennent la mme personne ; les tubes portent le mme numro didentification primaire, mais ont des rsultats discordants ; lchantillons 392 est ractif et considr comme -5-

positif et lchantillon 393 est non-ractif et considr comme ngatif au LNR Madagascar. LIMT trouve loppos. Probablement on a faire avec une faute de transcription. Les Elisas discordant Madagascar. (annexe 4 et 5) Il y a 41 chantillons discordants dans les Elisas Madagascar : 31 ont un Genscreen ractif, 4 un Genscreen douteux et 6 un Genscreen non-ractif. De ces 41 chantillons Elisa discordants 11 sont confirms VIH positif et 30 sont confirms VIH ngatif dans le Western Blot. Aucun de ces chantillons sont confirms VIH positif lIMTA. Premirement il nest pas clair ce que le LNR veut dire avec un Genscreen douteux. Deuximement des Elisas discordants et un test de confirmation positif est un phnomne exceptionnel dans le diagnostic VIH. Si on trouve 11 cas dans une tude de surveillance, on doit penser un problme technique ou autre avec un des tests utiliss les Elisa et /ou bien le Western blot. Comparaison du test Genscreen Madagascar et lIMTA (annexe 6) 45 chantillons sont ractifs dans le test Genscreen Madagascar dont seulement 27 sont confirms VIH ractif Anvers avec le mme test et dont seulement 1 confirm VIH ractif dans le test Vironostika Ag/Ab. La conclusion de cet exercice est quil y a un problme avec lexcution du test Elisa Genscreen Madagascar. En plus le test Genscreen donne beaucoup plus de faux positifs (le double) si on compare avec les deux autres tests Vironsotikan, un utilis Madagascar et lautre utilis Anvers. Pour 25 chantillons (7% du totale) les rsultats finaux sont discordants entre les deux laboratoires, positif Madagascar et ngatif Anvers. Ce qui est tonnant, nest pas seulement la discordance entre le rsultat final, mais aussi entre les Elisas excut Madagascar et Anvers. Conclusions et recommandations: Le laboratoire LNRS a un grand problme de qualit. Les rsultats qui sortent du laboratoire ne sont pas fiables ; Il y a une faute de au moins de 7 % des chantillons tests sans prendre compte des fautes dcriture et autres fautes humaines. 25/34 (73%) des rsultats positifs sont des faux positifs. Puisque ces rsultats ne sont pas reproductibles Anvers ni avec le mme test, nous recommandons davoir un plan daction urgent pour le laboratoire. Le plan doit contenir les points suivants : -Rvision de lalgorithme VIH pour les tudes de surveillance selon les directives OMS. (Nous proposons de faire le test Vironostika uniform plus O, suivi par un test rapide comme le Unigold sur les ractifs en Vironostika.) -Si cela nexiste pas encore nous proposons dinstaller des mesures suivantes : Au niveau des tests ; o Introduire un contrle interne dans chaque plaque micro titre (Elisa). o Suivre ce contrle interne sur un graphique et en faire un point dacceptation des rsultats ensemble avec les contrles positifs et ngatifs du kit. o Introduire un contrle interne pour le Western Blot o Participer des contrles externes pour les tests de dpistage et participer des contrles externes pour le test de confirmation. o (Si cest ncessaire, introduire le test INNOLIA score comme test de confirmation. Ce test dtecte VIH 1 et VIH 2 et fait en mme temps la discrimination des deux virus. Le test produit moins dindtermins quun Western Blot un prix comparable avec un Western Blot.) o Maintenir les tests sous une temprature prescrite par le fournisseur o Ne pas utiliser les tests prims. o Utiliser des tableaux de travail o Si cest possible utiliser des tiquettes imprimes avec un numro pour les chantillons. Au niveau dquipement : o Contrler lquipement, le laveur, le lecteur et lincubateur rgulirement avec le matriel calibr. o Acheter une plaque calibre pour contrler le lecteur o Contrler la temprature des rfrigrateurs et du laboratoire o Utiliser les timers Au niveau de la formation : o Former et responsabiliser les techniciens du laboratoire et la supervision du laboratoire. o Former les techniciens du laboratoire bien excuter les tests et de suivre les POS (Procdure Opratoire Standardis) o Si les POS nexistent pas encore, crire les POS -6-

Former et responsabiliser les techniciens du laboratoire de contrler chaque liste deux fois avant lenvoi des chantillons et les rsultats.

Si ncessaire lIMT peut organiser une formation du personnel dans la qualit et la calibration de lquipement, dans lcriture des POS et dans lexcution des tests. Aprs une formation profonde lIMTA, il serait recommandable de regarder sur le terrain fin de rsoudre les problmes Madagascar. Les rsultats du contrle de qualit seront envoys sous version lectronique et papier au LNR et lINSPC de Madagascar le 10 novembre 2010.

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I. INTRODUCTION
Madagascar a t toujours considr en termes de VIH/Sida comme tant parmi les rares pays faible niveau de prvalence dans la rgion de lOcan Indien ou mme dans le monde. Toutefois, les chiffres enregistrs la suite des diffrentes enqutes menes dune faon transversale ou ponctuelle ont montr que le nombre des personnes vivant avec le VIH na pas cess daugmenter depuis 1987, date laquelle les premiers individus infects par le VIH ont t identifis. Ds 1988, le Gouvernement a mis en place un programme national de lutte contre le sida pilot par le secteur de la sant. Un plan de lutte court terme (1988-1989), et deux plans de lutte moyen terme (1990-1995 et 1996-2000) ont t excuts. La dynamique du partenariat international et limplication des autres secteurs de dveloppement pour lintensification de la rponse lpidmie ont ncessit la mise en place au plus haut niveau de ltat (Primature) dune coordination nationale de la lutte multisectorielle contre le Sida (MINSANPFPS, 2001). Face lvolution rapide de lpidmie du VIH, les autorits malagasy, ont fait de la rponse au VIH/Sida, lune des priorits du programme de dveloppement et ont engag un processus de riposte sans prcdent en se conformant aux engagements internationaux. Ceci sest traduit par la formulation dun Plan Stratgique National (PSN) de lutte contre le VIH et le Sida et la mise en place dun cadre institutionnel pour assurer une mise en uvre efficace et coordonne. Les premires enqutes effectues dans le cadre de la surveillance pidmiologique de linfection VIH ont dbut en 1990 par le biais de sites sentinelles rigs dans chacune des 6 ex-Provinces, les groupes suivis tant les femmes enceintes, les patients IST, les travailleurs sexe et les tuberculeux (1990 1995). Ce sont des enqutes anonymes et non corrles ralises chaque anne durant 2 mois pour chaque groupe cible. Ainsi, la sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes observe par les sites sentinelles est passe de 0% en 1990 0,21% en 2007. Chez les professionnelles du sexe, cette prvalence a vari de 0,0% 0,52%. Chez les patients IST, les taux de prvalence enregistrs taient de 0,16% en 1990 et 0,28% en 2007. Toutefois, lexploitation de toutes ces donnes se heurte des difficults de comparabilit, dans le temps et sur le plan gographique. Ce qui rend alatoire toutes infrences ou hermneutiques sur le plan pidmiologique et, en particulier au sujet de la sroprvalence du VIH au sein de la population gnrale. Aussi, pour valuer la situation relle de linfection VIH Madagascar et avoir des donnes comparables sur la sroprvalence du VIH au sein de la population gnrale, il a t dcid deffectuer rgulirement une enqute nationale de sroprvalence du VIH/Sida et de la syphilis chez les femmes enceintes.
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Selon la premire enqute ralise en 2003, la sroprvalence nationale du VIH chez les femmes enceintes tait de 1,1% (IC95 : 0,91% 1,34%) [1]. Une deuxime enqute du mme genre a t ralise en 2009 sous lgide de lInstitut National de Sant Publique et Communautaire (INSPC), et dont le prsent rapport rsume les rsultats prliminaires.

1.1. Aperus sur la situation du VIH/Sida

Selon le Point sur lpidmie de Sida 07 1 un total de 33.2 millions2 (30.636.1 millions) de personnes vivaient avec le VIH en 2007. Ce chiffre comprend 15,4 millions de femmes et 2,5 millions denfants de moins de 15 ans. Cependant, depuis quelques annes, des

progrs prometteurs ont t enregistrs lchelle mondiale pour combattre lpidmie du Sida, notamment un accs accru des programmes efficaces de traitement et de prvention. Par exemple, la prvalence du VIH chez les jeunes femmes enceintes de 15 24 ans vues en consultation prnatale a diminu depuis 2000-2001 dans 11 pays parmi les 15 les plus touchs dans le monde (ONUSIDA, 2007). LAfrique subsaharienne continue dtre la rgion la plus gravement touche par la pandmie du VIH/Sida. Parmi les personnes infectes, plus de deux adultes sur trois (68%) et presque 90% des enfants vivent dans cette rgion. Plus de trois dcs sur quatre (76%) dus au Sida y surviennent (ONUSIDA, 2007). LAfrique Australe compte 35% de toutes les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles infections VIH et de tous les dcs dus au sida lchelle mondiale en 2007. La prvalence nationale du VIH chez les adultes tait suprieure 15% dans huit pays3 en 2005. Mise part le Zimbabwe qui observe une baisse significative et le Mozambique qui montre une augmentation de la prvalence par rapport la priode de surveillance prcdente, les pidmies dune bonne partie du reste de la sous-rgion ont, soit atteignent un plateau, soit sen approchent significativement (ONUSIDA, 2007). Concernant les les de lOcan Indien, la prvalence globale de lpidmie de linfection VIH est encore faible dans lensemble. Elle est toutefois suprieure 5% dans un ou plusieurs groupes risque de plusieurs pays de la COI (Maurice et, vraisemblablement, Seychelles). De plus, il existe dans tous ces pays de multiples facteurs de risque4 et de vulnrabilit non ngligeables (poches de pauvret, forte prvalence des infections sexuellement transmissibles, consommation de drogue injectable, etc), qui crent des conditions favorables une explosion ventuelle de lpidmie.

1 ONUSIDA; OMS 2 Soit 16% de moins que lestimation de 39,5 millions [34,7 millions-47,1 millions] publie en 2006 (ONUSIDA/OMS, 2006). La contribution la plus importante cette rduction est due leffort considrable visant estimer lpidmie de VIH en Inde, qui a entran une rvision majeure la baisse des estimations pour ce pays. Dautres rvisions des estimations, notamment en Afrique subsaharienne, ont aussi eu leur importance. Six pays (Angola, Inde, Kenya, Mozambique, Nigria et Zimbabwe) contribuent pour 70% la diffrence entre les estimations publies en 2006 et celles de 2007. Au Kenya et au Zimbabwe, il y a des signes croissants quune partie de cette diffrence est due une diminution du nombre de nouvelles infections elle-mme attribuable une diminution des comportements risque. 3 Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe 4 Lexposition du matriel non strile dinjection de drogues constitue le principal facteur de risque dinfection VIH dans lpidmie de Maurice, o trois quarts environ des infections VIH diagnostiques dans les six premiers mois de 2004 staient produites parmi des consommateurs de drogues injectables (ONUSIDA, 2007)

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La plupart des pays de lOcan Indien ont dailleurs fait de la rponse au Sida une cause nationale et les programmes de prvention et de prise en charge ont t considrablement largis ces dernires annes, mobilisant tous les secteurs de la socit. A Madagascar, les premiers cas de linfection au VIH ont t enregistrs en 1987 et les deux premiers cas de Sida en 1988 (LNR, 1995). Aujourdhui, Madagascar figure parmi les pays faible prvalence. Pour suivre la tendance de lpidmie, des enqutes de surveillance de seconde gnration (biologique et comportementale) et des enqutes de sroprvalence nationale ont t effectues. Lensemble des rsultats ont montr depuis lapparition de lpidmie une prvalence

leve des IST, notamment la syphilis, avec toutefois une faible prvalence du VIH dont le taux est infrieur 2% dans les groupes considrs comme les plus vulnrables et infrieur 1% dans la population gnrale (MINSANPFPS, 2003).

1.2. Justification de lESN

Depuis les premires heures de linfection au VIH, un systme de surveillance sentinelle qui cible les femmes enceintes, est mis en place. Ce systme qui fournit les sur la prvalence du VIH chez les femmes enceintes a permis de suivre les tendances de lpidmie. Cependant, il sest avr limit et conscient du fait que cette surveillance dite de premire gnration ne permettait pas de suivre lvolution de lpidmie plus grande chelle, les partenaires au dveloppement et lOMS ont dvelopp le protocole de surveillance de seconde gnration. Celle-ci prsente comme valeur ajoute le fait de pouvoir combiner la surveillance biologique la surveillance comportementale tout en ciblant plusieurs groupes parmi les plus exposs au risque. LESN a t ainsi effectue de manire complmentaire et, pour Madagascar, la premire en son genre tait ralise en 2003. La ralisation de lESN 2009 se justifie ainsi par la ncessit dobtenir des donnes sur les tendances des sroprvalences du VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes afin de lextrapoler par la suite la population gnrale. Un consensus international saccorde en effet dire que les femmes enceintes constituent la population dtude la plus accessible et la plus reprsentative de la population gnrale sexuellement active (Fylkesnes et al.1998; ONUSIDA/OMS, 2000). Les femmes enceintes sont relativement faciles inclure dans une tude partir des services de sant maternelle et infantile (SMI), fortement rpandus sur tout le territoire (CSB1, CSB2).

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1.3. Objectifs de lESN

2.8.1. Objectif gnral Gnralement, lenqute vise obtenir des donnes fiables sur la sroprvalence de linfection VIH et la syphilis au niveau national chez les femmes enceintes. Ces donnes serviront une planification idoine des interventions dvelopper pour contenir la propagation du VIH. De telles donnes pourront tre galement utilises pour apprcier limpact cumul des diffrents projets de rponses multisectorielles mis en uvre afin de maintenir le faible niveau de lpidmie de Sida dj enregistr dans le pays. LESN doit aussi fournir des donnes pour une mesure comparative qui devrait aboutir lvaluation des tendances de la sroprvalence de linfection VIH et celle de la syphilis Madagascar chez les femmes enceintes frquentant les centres de sant pratiquant des Consultations Prnatales (CPN). 2.8.2. Objectifs spcifiques Plus spcifiquement, cette enqute sest fixe comme objectifs de : - (1) avoir des donnes fiables relatives la sroprvalence de linfection par le VIH et la syphilis au niveau national chez les femmes enceintes. Ces donnes serviront fournir des informations pidmiologiques sur lpidmie de VIH qui vont servir de base pour suivre intervalles rguliers les tendances de la prvalence du VIH et de la syphilis. Elles permettront galement doffrir avec les rsultats de lenqute, un outil de plaidoyer pour obtenir, renforcer et accrotre lengagement des dcideurs politiques au niveau national et rgional, les partenaires au dveloppement, les travailleurs des services socio-sanitaires et les acteurs de terrain dans le programme multisectoriel de lutte contre le SIDA.

1.4. Organisation de lenqute

Le droulement de lESN peut tre schmatis comme suit :
PRE ENQUETE
Team building Microplanification Formation

Canevas Questionnaires POS

Matriels et ractifs

Itinraire et logistiques

Enquteurs Superviseurs

PER ENQUETE

COLLECTE DES DONNEES AU NIVEAU DES CSB

SUPERVISION
Questionnaires remplis cods
Prlvement

Hebdomadaire
SSD REGION

Mensuel

POST-ENQUTE

CONTRLE DE QUALITE ANVERS

REDACTION DE RAPPORT

LABORATOIRE CENTRAL

Mensuel
SAISIE DES DONNEES

ANALYSE DES DONNEES

Fig. N I: Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la Syphilis. - 11 -

II. METHODOLOGIE 2.1. Type dtude

Il sagit dune enqute biologique anonyme et non corrle de linfection VIH respectant le protocole recommand par lOrganisation Mondiale de la Sant5. Cette mthode permet daboutir une estimation plus exacte de la sroprvalence de linfection VIH et aussi viter les biais de participation6. Le dpistage de la syphilis est par contre corrl afin que les femmes sropositives puissent bnficier dune prise en charge avec leurs partenaires. Cest une enqute transversale effectue au niveau national dans laquelle 343 formations sanitaires ont t tires au hasard sur la base d'une liste des centres de sant ayant des activits de CPN. Laccessibilit et le taux de frquentation des centres de sant taient pris en considration lors du tirage dans le but de pouvoir recruter le nombre ncessaire de femmes enceintes que requiert lenqute. Ainsi, sont exclus de ltude, les centres de sant non fonctionnels ou ceux ayant un effectif de consultation prnatale infrieur 10 pour 2 semaines. De cette manire, lenqute a t alors mene dans chaque centre de sant tir, de faon prlever au cours des sances de consultations prnatales sur une priode de 2 mois, les 40 femmes enceintes, nombre de sujets denqute ncessaires attribu comme quota pour chaque centre.

2.2. Population cible

La population concerne a t constitue par les femmes enceintes des 22 rgions frquentant les centres de sant de base, publics ou privs, tirs lors de lchantillonnage ou y effectuant leurs consultations prnatales. Critres dinclusion et dexclusion Toutes femmes enceintes, ges de 15 49 ans, vues en consultation prnatale durant la priode de lenqute dans les centres de sant tirs, sont incluses dans lchantillon. Les femmes enceintes, ayant dj particip lenqute lors dune consultation antrieure, ne sont pas retenues pour une deuxime fois.

2.3. Taille de lchantillon

Cest une tude couverture nationale incluant, comme il a t mentionn ci-dessus, les 22 rgions. La taille de lchantillon est fonction de : La prvalence du VIH chez les femmes enceintes Madagascar estime 0,21% (Source : ESB 2007) ;
5
6

World Health Organization, 1989. Chine, 1990.

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Le degr de prcision est fix 0,1%,

Aussi, en prenant un risque derreur de premier degr =5%, un effet de grappe de 1,5 et un taux de refus estim 5%, la formule suivante a t utilise :

e =

p.q/n

o :

e = 0,1% (prcision voulue), = 1, 96 (cart type correspondant un risque derreur de premier degr = 5%), p = 0,21% (prvalence estime de linfection VIH chez les femmes enceintes, q= 1-p La formule n = ( / e) x pq x 1,5 x 1,05 donne la taille de lchantillon de la prsente tude qui est gale 12 670. Au total et en tenant compte dune attrition de 5 % lie aux difficults logistiques et de laboratoires, la taille finale de lchantillon est fixe 13 500 femmes enceintes. En regroupant ces derniers dans 327 grappes, chaque grappe tant constitue de 40 femmes enceintes, le nombre de centres de sant tirer, est de 343 (Cf. liste en Annexe).

2.4. Procdures dchantillonnage et denqute

A partir des donnes exhaustives fournies par les services du Ministre de la Sant, une liste de toutes les formations sanitaires ayant des activits de CPN a t tablie. Pour chacune de ces formations, ont t dtermins : - la population desservie par le centre de sant ; - et le nombre moyen mensuel de femmes enceintes qui consultent chaque centre. Un chantillonnage alatoire en grappe un degr a t effectu pour choisir les formations sanitaires impliquer dans lenqute. Prs de 40 femmes enceintes ont t tires au sort dans chaque formation sanitaire durant la priode d'enqute, en vitant de faire un deuxime prlvement sur une mme femme enceinte. Les 40 femmes enceintes ont t recrutes au fur et mesure de leur prsentation la CPN. Selon les possibilits de chaque centre de sant, le recrutement a t fait en continu et obligatoirement pour chaque journe de prlvement pendant la dure totale de la consultation prnatale. Pour la dernire journe de recrutement, mme si le quota est atteint, on la continu pour l'ensemble des femmes enceintes restantes.

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2.5. Variables collectes

Les donnes sociodmographiques devront permettre de calibrer les caractristiques des femmes enceintes recrutes avec celles de la population gnrale. Les informations essentielles ci-aprs ont t collectes:

Pour le profil sociodmographique : - ge - lieu et dure de rsidence ; - niveau dinstruction ; - statut matrimonial ; - profession ; - enfant charge; Pour les antcdents gynco-obsttricaux : - nombre denfants vivants ; - nombre denfants dcds ; - nombre denfants ns vivants ; - nombre de morts ns ; nombre davortement ; - les antcdent dIST;

Pour les rsultats du test de dpistage : - VIH ; - syphilis ; Pour le profil comportemental : - automdication ; - rapports extraconjugaux.

Le questionnaire concernant le profil sociodmographique a t volontairement limit afin de prserver l'anonymat des femmes impliques dans lenqute.

2.6. Techniques de collecte des donnes

Un questionnaire standardis et pr-test a t administr chaque femme enceinte

recrute. Le recrutement tait fait de la manire suivante au niveau de chaque centre de sant tir au sort : Le prestataire, habituellement charg de faire la CPN, accueille la femme enceinte, lui explique le but de lenqute, demande son consentement et si elle accepte, colle un numro sur une fiche anonyme denqute et sur le registre de consultation prnatale, lui administre le questionnaire aprs avoir fait un examen pour la recherche dune syphilis ventuelle. Ce prestataire, convie la femme faire un examen biologique pour la recherche de la syphilis, comme dans toute consultation prnatale et loriente vers le laboratoire. Le laborantin lui fait un prlvement de 10 cc de sang total sur tube vacutainer, colle sur ce tube une tiquette portant le mme numro anonyme que celui du questionnaire et du registre de consultation prnatale. La dcantation du sang total a permis davoir 3 aliquotes dont un pour le test rapide SD Bioline Syphilis et deux autres pour le laboratoire central. Ces aliquotes sont tiquetes avec le mme numro susmentionn avant dtre stockes dans le rfrigrateur, 4 C. Les outils de collecte de donnes comprennent les supports de collecte des informations, les matriels pour les prlvements et leur transport, lquipement et les ractifs de laboratoire. Leurs contenus exacts sont dtaills en annexe et dans le manuel de formation des enquteurs et laborantins.
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2.7. Analyse et gestion des donnes

Les questionnaires remplis ont t relus et corrigs manuellement par les superviseurs de lenqute. La validit des questionnaires a t vrifie par la recherche de la compatibilit des rponses aux questions qui ont t conues de manire avoir entre elles des liens logiques. Entirement complts, les questionnaires sont introduits par double saisie sur micro-ordinateur grce au logiciel Epi-Info 2000 avec la mise en place dun programme automatique de contrle de qualit de la saisie. Un nettoyage complet a t ensuite opr par la procdure de validation de la double saisie, du tri plat et du contrle de cohrence logique des questions. La prvalence de linfection VIH et de la syphilis ont t calcule selon les rsultats obtenus lissue de lexploitation des donnes. Chaque mesure de prvalence a t entoure dun intervalle de confiance 95%. Une analyse uni varie a t conduite pour identifier les facteurs associs la syphilis et/ou linfection VIH. Ceux associs la syphilis et/ou au VIH un seuil de signification statistique fix 25% dans lanalyse univarie ont t intgrs dans un modle logistique danalyse multivarie conditionnelle au facteur dappariement pour identifier les facteurs de risque de la syphilis et/ou de linfection VIH en population gnrale Madagascar. Lanalyse statistique tait effectue par les logiciels Epi-Info version 2000. Les tests de Chi2, de Student, voire lanalyse de variance ont t utiliss pour comparer les proportions, les moyennes et les mdianes. Lindpendance des variables qui ont t retenues comme facteurs de risque dIST et/ou dinfection VIH a t value par le test de Wald et le seuil de signification statistique a t fix 5%.

2.8. Dpistage de la syphilis et du VIH

2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis Au niveau des sites de recrutement : Un test rapide SD Bioline Syphilis 3.0 (standard diagnostics) a t utilis au niveau des sites de recrutement pour le diagnostic de la syphilis. Tous les cas positifs diagnostiqus sont traits la Benzathine Pnicilline et lErythromycine en cas dallergie la Betalactamine. Ce test a t utilis uniquement pour le dpistage de la syphilis, mais les rsultats obtenus avec le bioline ne sont pas utiliss pour lvaluation de la prvalence de la syphilis dans cette enqute. Au niveau du Laboratoire National de rfrence : Tous les srums sont tests au Laboratoire central pour le diagnostic de la syphilis active. Deux sries de test ont t utilise, allant dun test plus sensible un test plus spcifique. Le
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premier test le plus sensible utilis est le RPR. Les cas positifs au test RPR ont t tests au TPHA. Un cas est notifi positif, si le srum test est positif la fois au test RPR et au test TPHA. 2.8.2. Technique de dpistage du VIH Les anticorps anti VIH ont t recherchs en utilisant les tests ELISA, GENSCREEN HIV I/II version 2 et VIRONOSTICA Uniforme II PLUS O. Si les 2 tests sont ngatifs : le cas est notifi NEGATIF. Si les 2 tests sont positifs : le cas est notifi POSITIF. Si lun des 2 seulement est positif : le cas est notifi INDETERMINE.

Les cas indtermins ont t tests pour confirmation par Western blot HIV BLOT 2.2 : Si le rsultat du Western blot est positif : le cas est notifi POSITIF. Si le rsultat de Western blot est ngatif : le cas est NEGATIF Si le rsultat de Western blot est indtermin : le cas est NEGATIF Pour le VIH, un contrle de qualit externe a t effectu en collaboration avec lIPM pour tous les cas positifs et les 1/20 des cas ngatifs.

2.8.3. Acheminement des outils de collecte Tous les sera collects au niveau des sites denqute ont t recueillis de faon hebdomadaire par un responsable pralablement dsign par le SSD. Une Moto a t mise la disposition de ce dernier avec une glacire quipe daccumulateurs. A chaque fin du mois, les sera stocks au niveau des districts ont t achemins vers les rgions sanitaires par le mme responsable, rcuprs ensuite par les superviseurs centraux chaque fin du mois pour tre achemins vers le laboratoire central.

2.8.4. Contrle de qualit Tous les sra positifs au VIH et la Syphilis, ainsi que les 1/20 des ngatifs au VIH ont t envoys au laboratoire de lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers/Belgique (IMT) pour le Contrle de Qualit Externe.

2.9. Considrations thiques

Laval du Comit National dEthique de Madagascar, ainsi qu'une autorisation administrative dlivre par le Ministre de la Sant ont permis de mobiliser lensemble du systme de sant et faciliter la ralisation de lenqute. Le consentement clair des femmes enceintes
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recrutes pour lenqute a t un pralable obligatoire avant le remplissage du questionnaire. Le refus de participer lenqute ne doit pas constituer un obstacle au droulement normal de la CPN et autres soins requis pour la femme concerne.

Le rsultat du test VIH est rest de facto confidentiel car le dpistage effectu a t anonyme et non corrl. Ainsi, les personnes dsireuses de connatre leur statut srologique VIH ont t invites et mme encourages se prsenter dans dautres formations sanitaires disposant dun CTV. Le traitement de la syphilis a t gratuit pour les sujets ayant particip ltude, ainsi que leurs partenaires. Par ailleurs, toutes les dispositions ont t prises afin de garantir la scurit des personnes impliques dans lenqute et aussi celle des prestataires de service en ce qui concerne les risques de transmission parentrale du VIH.

2.10. Limites de lenqute

Sont reconnues comme tant des limites de ltude, les points ci-aprs : Ltendue des classes dge retenue (18 49 ans) qui exclue une proportion assez importante des femmes enceintes, car en milieu rural, les femmes sont plus prcoces en termes de sexualit et nombreuses sont les grossesses enregistres entre 13 et 18 ans. Les femmes de cette tranche dges constituent en outre un groupe risque non ngligeable dans la propagation de linfection VIH et de la syphilis. La taille de lchantillon qui a t calcule sur la base dune estimation de la prvalence nationale de linfection VIH 0,21%, un chiffre calcul partir des donnes collectes sur 46 sites sentinelles de surveillance slectionns par choix raisonn.

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III. RESULTATS
Un total de 14 282 femmes enceintes a pu tre recrut et interview durant les 2 mois denqute sur les 343 sites chantillonns. Prs de 79 % des femmes vivent dans des communes rurales et le reste en milieu urbain. Un peu moins de la moiti (48,5%) sont domicilis plus de 5km dune formation sanitaire. Lensemble des 14 282 femmes a t soumis aux tests VIH et syphilis selon les directives du protocole dtude. Dautres femmes recrutes au cours de lenqute auraient du tre comptes parmi ces 14282, mais ont t cependant enleves, soit du fait de labsence des rsultats des tests VIH ou syphilis pour diffrentes raisons (prlvement impossible ou hmolys.), soit du fait dun dsistement lannonce de ce prlvement. La proportion des refus enregistre durant cette enqute est estime 1%. Le tableau N rsume la rpartition selon les 22 rgions des 14 282 femmes 1 enceintes retenues et dont les informations ont fait lobjet dune exploitation. Tableau 1 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions. ESN 2008-2009 M/car.
REGIONS Alaotra mangoro Amoron'i mania Analamanga Analanjirofo Androy Anosy Atsimo andrefana Atsimo atsinanana Atsinanana Betsiboka Boeni Bongolava Diana Haute matsiatra Ihorombe Itasy Melaky Menabe Sava Sofia Vakinakaratra Vatovavy fitovinany TOTAL Nombre de CSB tirs 17 14 47 17 9 9 22 14 24 4 11 6 9 23 4 12 7 8 15 19 30 22 343 Femmes recrutes Effectif % 787 5,5 503 3,5 1992 13,9 706 4,9 281 2,0 472 3,3 870 6,1 550 3,9 961 6,7 176 1,2 550 3,9 252 1,8 311 2,2 853 6,0 162 1,1 541 3,8 193 1,4 388 2,7 601 4,2 738 5,2 1556 10,9 839 5,9 14 282 100,0

3.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes

3.1.1. Age des femmes Lge moyen des femmes recrutes est de 25,00 6,85 ans, tandis que lge mdian est estim 24 ans. A noter que 186 femmes ne connaissent pas leur ge, soit 1,3% du total des femmes recrutes. Les femmes ges de moins de 20 ans reprsentent le quart de leffectif (Cf. figure I).
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Figure II : Rpartition des femmes selon le groupe dge. ESN 2008-2009 M/car (n=14 097)

3.1.2. Statut matrimonial Le concept de mariage retenu au cours de la prsente enqute sapplique toutes les formes de mariage, quelles soient civiles ou traditionnelles, ou des unions libres avec un partenaire stable. Les rsultats de lenqute ont montr que prs de 9 femmes sur 10 sont maries (Cf. figure III).

Figure III : Proportion de femmes maries. ESN 2008-2009 M/car (n=14 102)

3.1.3. Niveau dinstruction Des donnes ont t collectes sur la scolarisation des femmes enceintes recrutes et, le niveau dinstruction atteint au moment de lenqute par celles qui ont pu aller lcole. Quatre niveaux dinstruction taient retenus : le niveau primaire (EPP), le secondaire du 1er cycle (CEG), le secondaire du 2d cycle (Lyce) et le suprieur (universitaire). Ainsi, les rsultats de lenqute ont montr que prs dune femme sur cinq est non scolarise et, les femmes scolarises reprsentent 78,1% de lchantillon. Parmi les femmes scolarises, 66% ont arrt au niveau primaire (Cf. figure III).

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Figure IV : Rpartition des femmes selon leur scolarisation. ESN 2008-2009 M/car (n=14 260).

3.1.4.

Profession

Les professions les plus souvent rapportes sont lagriculture et llevage (69% des femmes interviewes), la profession librale (7,6%) et les employs dentreprise (2,2%). Les femmes au foyer reprsentent 12,7% des femmes enqutes et celles des sans profession 2,4%.

Tableau 2 : Rpartition des femmes selon la profession Profession Agriculture/Elevage Mnagre Profession librale Sans profession Employe d'entreprise Commerante Fonctionnaire Gens de maison Etudiante/lve Autres Ensemble Effectif 9 838 1 806 1 085 348 316 207 158 111 73 340 14 282 % 68,9 12,6 7,6 2,4 2,2 1,4 1,1 0,8 0,5 2,4 100,0

3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux

3.2.1. Fcondit La gestit moyenne par femme est de 3,3 2,4 grossesses, avec un maximum de 19 et une mdiane 3. Ce nombre moyen de grossesse est fortement corrl avec la scolarisation et il est inversement proportionnel au niveau dinstruction (Tableau 3). Les grands multipares (plus de 5 grossesses) reprsentent 17,1% (2444/14282) soit une femme sur six.
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Tableau 3. Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation Caractristiques Scolarises Non scolarises Primaire Secondaire 1er cycle Secondaire 2d cycle Suprieur Ensemble
N.B. * E.T. = Ecart type

Moyenne 3,9 3,2 3,5 2,8 2,2 2,0 3,3

Gestit E.T.* 2,6 2,3 2,4 2,1 1,5 1,1 2,4

Mdiane 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 3,0

p <10-6 <10-6

3.2.2. Frquence des avortements et des morts la naissance Parmi les femmes multi gestes (n = 10434), 22,5 % (2344) ont eu au moins 1 avortement et 12,1% (1260) ont eu des enfants mort-ns. La frquence des avortements est significativement plus leve en milieu urbain quen milieu rural (27,1% vs 21,3% ; Cf. Tableau 4). Tableau 4 : Pourcentage de femmes ayant des avortements selon le lieu de rsidence Lieu de rsidence Rural Urbain ENSEMBLE Avortements % Effectif 21,3 1 774 27,1 568 22,5 2 342 Total 8 323 2 096 10 419 p <10-6

Note : Le lieu de rsidence na pas t prcis pour 15 femmes.

Par contre, le pourcentage des femmes ayant eu des enfants mort-ns ne prsente aucune diffrence statistiquement significative pour les deux milieux : 11,7% en milieu urbain et 12,2% en milieu rural (Tableau 5). Tableau 5 : Pourcentage de femmes ayant eu des enfants mort-ns selon le lieu de rsidence Lieu de rsidence Rural Urbain ENSEMBLE Mort-ns Effectif 1012 246 1258 Total 8 323 2 096 10 419 p NS

% 12,2 11,7 12,1

Note : Le lieu de rsidence na pas t prcis pour 15 femmes.

3.2.3. Antcdents dulcrations gnitales 882 femmes, soit environ 6,2% du total, ont dclar avoir eu des pisodes dulcrations gnitales au cours des 12 derniers mois prcdant lenqute. Il faut noter quon na eu aucun renseignement relatif ces antcdents pour 81 femmes.
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Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales selon le lieu de rsidence Antcdents dulcration gnitale % Effectif 6,4 718 5,4 164 6,2 882

Lieu de rsidence Rural Urbain ENSEMBLE

TOTAL 11 145 3 034 14 179

p 0,036

La proportion des femmes ayant eu des antcdents dulcrations gnitales est significativement plus leve en milieu rural quen milieu urbain (6,4% vs 5,4%). 3.2.4. Les paramtres comportementaux a. Comportement vis--vis des coulements ou ulcrations gnitales Parmi les femmes qui ont dclar avoir eu des antcdents dulcrations ou coulements gnitaux (n = 882), un peu moins dune femme sur trois ont affirm navoir eu recours aucun traitement, 11,7% se traitent avec des mdicaments traditionnels et 12,2% adoptent lautomdication. Seuls, 46,7 % des femmes ont consult des agents de sant (mdecins ou sages-femmes ; Cf. figure V).

Figures V : Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement. ESN 2008-2009 M/car. Selon le lieu de rsidence, la proportion des femmes qui ont eu recours aux agents de sant est significativement plus leve en milieu urbain quen milieu rural (54,3% vs 45,0% ; p=0,032) (Tableau 7).

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Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant un antcdent dcoulements ou ulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention un personnel de sant selon le lieu de rsidence. Lieu de rsidence Urbain Rural ENSEMBLE Femmes ayant consult un personnel de sant Effectif % 89 54,3 323 45,0 412 46,7 Total de femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales 164 718 882 p 0,032

b. Les comportements sexuels risque Multi partenariat sexuel A la question de savoir si les femmes ont eu un partenaire sexuel inhabituel au cours des 12 derniers mois, 6,1% nont pas voulu rpondre la question et 7% des femmes (980/13415) ont dclar avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires inhabituels (Cf. tableau 8). La moyenne dge de celles qui ont des partenaires sexuels inhabituels est significativement moindre par rapport aux femmes se dclarant fidles (24,6 ans vs 26,0 ; p<10-6). Par ailleurs, le pourcentage des femmes scolarises qui ont eu des partenaires sexuels inhabituels, diminue mesure que le niveau d'tude augmente, allant de prs de 8% chez les femmes de niveau primaires un peu moins de 5% chez les universitaires (Cf. tableau 8). Tableau 8 : Multi partenariat sexuel selon le niveau dinstruction Femmes ayant eu des partenaires sexuels inhabituels Effectif % 536 7,70 186 6,97 30 4,89 8 4,82 760 7,30

Niveau dtude Primaire Secondaire I Secondaire II Suprieur TOTAL

Total 6958 2670 613 166 10407

0,03

Taux dutilisation des prservatifs Parmi les femmes qui ont eu un/des partenaires inhabituels durant les 12 derniers mois, seules 6,9 % ont affirm avoir utilis de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec ce genre de partenaire (Cf. graphique VI).

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Figure VI : Taux d'utilisation de prservatifs ESN 2008-2009 M/car.

3.3. Prvalence du VIH et de la Syphilis

3.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques Sur le total des 14 282 femmes incluses dans ltude, 38 ont t confirmes sropositives par les tests de recherche danticorps anti-VIH, soit une sroprvalence globale de 0,27% (IC95% : 0.19%-0,36%). Compte tenu des rsultats du contrle de qualit externe effectu par lInstitut de Mdecine Tropicale de Anvers/Belgique, ce taux de sroprvalence calcul est de facto surestim. En effet, ce contrle de qualit a valu 73% (25 tests/34) la proportion des faux positifs. Aussi, en considrant que ces faux positifs se rpartissent uniformment au sein de lchantillon, la correction faite partir de cette proportion ramne le taux calcul de la sroprvalence du VIH 0.20%. Une valeur qui se trouve, elle aussi, lintrieur de lintervalle de confiance (IC95% : 0.19%- 0,36%), et qui peut tre ainsi considre comme tant la plus proche de la valeur relle de taux de sroprvalence du VIH Madagascar.

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Tableau 9 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives. ESN 2008-2009 Madagascar
Variables Effectif VIH + % Positifs % Positifs corrig 0,20 0,16 0,21 0,20 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 1,3 0,20 0,09 0,21 0,24 0,16 0,29 0,11 0,05 0,16 0,23 0,21 0,12 0,10 0,00 0,32 0,18 1,62 0,37 0,18 0,08 p Lieu dhabitation Rural 11 198 31 0,28 Urbain 3 061 7 0,23 Profession Agriculture/Elevage 9 838 30 0,30 Mnagre 1 806 5 0,28 Profession librale 1 085 1 0,09 Sans profession 348 0 0,00 Employe d'entreprise 316 0 0,00 Autres 571 0 0,00 Commerante 207 0 0,00 Gens de maison 111 2 1,80 Statut matrimonial Maries 12391 35 0,28 Non maries 1551 2 0,13 Non prcis 340 1 0,29 Groupes dge <20 ans 3543 12 0,34 20-24 ans 3978 9 0,23 25-29 ans 2976 12 0,40 30-34 ans 1917 3 0,16 35-39 ans 1205 1 0,08 40 ans et plus 457 1 0,22 Niveau dinstruction atteint Non scolarises 3122 10 0,32 Primaire 7365 22 0,30 er Secondaire 1 cycle 2924 5 0,17 Secondaire 2d cycle 684 1 0,15 Suprieur 177 0 0,00 Antcdents d'ulcrations gnitales Oui 882 4 0,45 Non 13319 33 0,25 Ne sait pas 45 1 2,22 Partenaires sexuels inhabituels au cours des 12 derniers mois Oui 980 5 0,51 Non 12435 32 0,26 Pas de rponse 864 1 0,12

0,41

0,03

NS

NS

NS

0,02

NS

Selon les rsultats de lenqute rsums dans le tableau 9, la sroprvalence du VIH ne prsente aucune diffrence selon le lieu de rsidence. Linfection VIH affecte surtout les gens de maison, les agricultrices/leveuses, et les mnagres, chez lesquelles la sroprvalence du VIH est respectivement de 1,8%, 0,30% et 0,28%. Cette prdominance est statistiquement significative. Les femmes ayant eu des antcdents dulcration ont une proportion plus importantes que celles indemnes et la diffrence est statistiquement

significative. Les analyses du test VIH avec la situation matrimoniale, la scolarisation, ne montrent aucune diffrence statistiquement significatives.

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3.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques Sur le total des 14 282 femmes recrutes dans ltude, 692 ont t confirmes sropositives par les tests RPR et TPHA, soit une sroprvalence globale de 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%). Tableau 10 : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives. ESN 2008-2009 M/car
Variables Effectif Syphilis + % Positifs Lieu dhabitation Rural 11 198 557 5,0 Urbain 3 061 135 4,4 Profession Agriculture/Elevage 9 838 496 5,0 Mnagre 1 806 93 5,1 Profession librale 1 085 46 4,2 Sans profession 348 18 5,2 Employe d'entreprise 316 5 1,6 Autres 571 21 3,7 Commerante 207 11 5,3 Gens de maison 111 2 1,8 Statut matrimonial Maries 12391 583 4,7 Non maries 1551 94 6,1 Non prcis 340 15 4,4 Groupes dge <20 ans 3543 149 4,2 20-24 ans 3978 159 4,0 25-29 ans 2976 141 4,7 30-34 ans 1917 122 6,4 35-39 ans 1205 72 6,0 40 ans et plus 457 35 7,7 Niveau dinstruction atteint Non scolarises 3122 211 6,8 Primaire 7365 361 4,9 er Secondaire 1 cycle 2924 110 3,8 Secondaire 2d cycle 684 9 1,3 Suprieur 177 0 0,0 Antcdents d'ulcrations gnitales Oui 882 75 8,5 Non 13319 613 4,6 Ne sait pas 45 2 4,4 Partenaires sexuels inhabituels au cours des 12 derniers mois Oui 980 49 5,0 Non 12435 605 4,9 Pas de rponse 864 38 4,4 p NS

0,06

0,06

<10

-4

<10

-8

<10

-5

NS

La syphilis touche plus les femmes clibataires (prvalence de 6%) que les femmes maries (4,7%). Les antcdents dulcrations gnitales et la scolarisation sont associs significativement la syphilis. En effet, la sroprvalence de la syphilis est inversement proportionnelle au niveau dtude, et ceci de faon trs significative (p<10-8). Par contre, le fait davoir des partenaires sexuels extraconjugaux ne semblent avoir aucune influence sur la sroprvalence de la syphilis.

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3.3.3. Corrlation entre la syphilis et le VIH Tableau 11 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez les femmes enceintes. ESN 2008-2009 M/car Test Syphilis Positif Ngatif Total Effectif 692 13 590 14 282 VIH+ N 3 35 38 % 0,43 0,26 0,27 p NS

Selon le tableau 11, la proportion de femmes infectes par le VIH est plus leve chez les femmes atteintes de la syphilis par rapport celles qui en sont indemnes (0,43% vs 0,26%). Cependant, la diffrence nest pas statistiquement significative. Le calcul de lOR a montr que la syphilis doublerait le risque d'tre infect par le VIH (OR=1,97) mais avec IC ]0,48, 6,71[ qui confirme labsence de diffrence statistique.

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IV. DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES

Lchantillon a t tir sur une base nationale. Aussi, les rsultats des sroprvalences sontils rapports au niveau national. Le nombre de femmes recrutes est proportionnel au taux de frquentation en CPN par rgion.

4.1. Profil sociodmographique de lchantillon

Les femmes recrutes sont relativement jeunes par rapport celles de lESN 2003 et autres tudes Africaines. Les groupes dge entre 20-24 ans sont reprsents de faon importante. La grande majorit de notre population dtude est marie. La socit malgache tolre difficilement les femmes ayant des enfants mais qui ne sont pas maries. La non scolarisation des femmes reste encore leve Madagascar. Elle est assez importante dans les rgions conomiquement faibles, mais cette non scolarisation est cependant moins marque dans les chefs lieux des rgions et les rgions correspondant aux chefs lieux des 6 ex-provinces.

4.2. Actions juges prioritaires

Les rsultats de l'enqute ont mis en vidence la ncessit de certaines rorientations ou actions juges prioritaires et qui devront tre comprises comme tant une suite normale de toutes investigations pidmiologiques. A cet effet, les mesures ci-aprs peuvent tre cites : - la gnralisation de loffre de services de CTV et PTME ; - le renforcement de la prise en charge des IST ; - le renforcement du programme visant liminer la syphilis ; rajustement de cibles utilises pour la sensibilisation; - le renforcement des actions multisectorielles pour la promotion des comportements moindre risque ; - le renforcement de la surveillance pidmiologique ; -amlioration de qualit service au sein de LNR. . Dans ces actions, il serait utile de rappeler que les femmes sropositives sont des femmes relativement jeunes, non scolarises, travaillant dans les secteurs de llevage et lagriculture. 4.2.1. La gnralisation de loffre de services de CTV et PTME L'enqute anonyme et non corrle qui vient d'tre ralise a rvl que 38 femmes enceintes sont sropositives. Elles sont rparties dans toute l'le sans savoir qui elles sont. Ainsi, la gnralisation de loffre de services de CTV doit tre engage et encourage afin de convaincre toutes les femmes se faire dpister afin qu'on puisse assurer leur prise en charge en cas de sropositivit. Il en est de mme pour les sites PTME, puisque il s'agit des femmes enceintes et la prise en charge permet de soutenir la femme sur le plan psychosocial et surtout dempcher la transmission du virus son enfant si la femme est sropositive.
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4.2.2. Renforcement de la prise en charge des IST Selon les rsultats de la prsente enqute, il existe une corrlation entre les antcdents dulcration gnitale et la prvalence de linfection VIH. Ainsi, lintensification de la lutte contre les IST doit tre maintenue pour endiguer la diffusion de l'infection VIH. 4.2.3. Renforcement du programme d'limination de la syphilis Lenqute a montr une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes. Il est alors prouv que la stratgie pour luter contre la syphilis utilise par le Ministre est efficace. Aussi, la continuation du programme dlimination de la syphilis est pertinente. 4.2.4. Rajustement de cibles utilises L'enqute a galement permis de prciser que : - Les groupes cibles sont des femmes non scolarises ou du niveau primaire. - Elles sont relativement jeunes ou mme trs jeunes. - Elles sont du secteur agricole ou de l'levage et quelquefois du secteur artisanal. - Parfois, elles se trouvent dans des endroits trs reculs.....etc A ltat actuel de lpidmie, une action cible de sensibilisation savre indispensable avant les communications dont les messages sadressent toujours la population gnrale. En effet les femmes rsidant en milieu rural constituent les cibles prioritaires pour la sensibilisation dans la lutte contre les IST et VIH. 4.2.5. Renforcement des actions multisectorielles pour le changement de comportement Les rsultats de cette enqute ont dmontr une fois de plus que les actions multisectorielles associes l'approche communautaire ou de proximit taient les plus appropries pour avoir des rsultats probants dans les changements de comportement rclam par la lutte contre le VIH/Sida. 4.2.6. Renforcement de la surveillance pidmiologique La surveillance pidmiologique permettra d'valuer l'volution et les tendances de l'pidmie. Elle doit guider les actions entreprendre et dmontrer l'efficacit ou non des activits menes dans la lutte contre cette pidmie. Aussi, est-il vivement recommand de pouvoir effectuer rgulirement les enqutes de surveillance biologique et comportementale dans les groupes risque et au sein de la population gnrale. Celles ci devraient nous permettre de confirmer la rgression de lpidmie et effectuer la projection des donnes sur le VIH/Sida pour les 5 annes venir. Les logiciels tels que les tableurs, l'EPP (Estimations et Projection Pays) et le Spectrum que nous disposons dj, permettront dy arriver.

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4.2.7. Amlioration de qualit service au sein de LNR. Au niveau du LNR, lamlioration de qualit de service savre ncessaire. Il est recommand deffectuer une valuation plus approfondie pour dterminer les dfaillances aussi bien organisationnelles, au niveau des ressources que techniques.

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V. CONCLUSION
Lenqute de Surveillance Nationale vise, entre autre, suivre les tendances de la sroprvalence de linfection VIH et la syphilis chez les femmes enceintes qui forment un groupe par excellence, reprsentant la population gnrale. LESN 2008-2009 est la seconde en son genre et elle a permis de renforcer les bases de donnes sur le VIH/Sida Madagascar. Dune manire gnrale, les rsultats de cette enqute montrent en 5 ans, une rduction assez importante des sroprvalences de linfection VIH et de la syphilis. Elles vont respectivement de 0,95% en 2003 0,20% % en 2008 pour le VIH et, de 8,2% (IC95% : 7,7%8,8%) en 2003 4,8% (IC95% : 4,5%- 5,2%) en 2008 pour la syphilis. Concernant le profil et les caractristiques sociodmographiques des femmes testes sropositives, lESN 2008-2009 ne rvle quelles sont des femmes vivants en milieu rural, des gens de maison, ayant eu un antcdent dulcration gnitale, sans distinction dge, de statut matrimonial, ni de scolarisation. Linfection VIH est apparemment lie la syphilis. Il sagit toutefois dune corrlation statistiquement non significative. Celle ci peut expliquer probablement la contradiction qui persiste Madagascar entre une prvalence leve des IST, et notamment celle de la syphilis, et une faible prvalence du VIH, qui de surcroit, continue diminuer. Le rle de la syphilis en tant marqueur biologique de linfection VIH est certainement revoir. Compte tenu de ce taux relativement faible du VIH, la ractualisation et la rorientation du Plan Stratgique National (PSN) savre indispensable. Il doit mettre laccent lendroit des groupes vulnrables et haut risque en termes de prvention, et ce, sans ngliger les interventions en direction des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), des Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) et la population gnrale. Il en est de mme sur les principes de la surveillance qui devront tre respects et, parmi lesquels : - lutilisation de faon rgulire dune mme mthodologie et outil pour le recueil dun mme type de donnes ; - et le fait que la surveillance pidmiologique des IST, de la tuberculose et du VIH/Sida doit se faire simultanment par une seule et mme entit. Cette faon de faire doit permettre une certaine forme de recoupement des informations sur ces trois groupes de pathologies qui sont intimement lies. Et enfin, et toujours en raison du faible taux de prvalence du VIH, le nombre des sites sentinelles, leur rpartition gographique, le mode de calcul de la taille des chantillons, doivent tre rviss tout en gardant les grandes lignes du protocole standard, autant pour lESN que lESB ou lenqute comportementale. Ces rvisions devront avoir comme objectifs lamlioration et le renforcement de la reprsentativit, afin que celle-ci ne souffre daucune fausse infrence dans les zones denqute ou aires de couverture des sites retenus.

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REMERCIEMENTS
Cette tude a t ralise grce aux contributions techniques et financires des institutions et dpartements ci-aprs auxquels nous adressons nos sincres remerciements et toutes nos gratitudes : Le Ministre de la Sant Publique, travers le Programme de Lutte contre Sida. LOMS, lUSAID, la Coopration Franaise, et lUNICEF. La Banque Mondiale travers lUGP/CRESAN II et le PMPS. Le Fonds Mondial pour la lutte contre le VIH/Sida. Ces remerciements vont aussi l'endroit du Secrtariat Excutif du Comit National de lutte contre le Sida, du Comit technique de lenqute, du Laboratoire National de Rfrence VIH/Sida, des Directions Rgionales de la Sant, des Responsables provinciaux de lenqute et de tous les personnels des laboratoires de district et des Centres de Sant, qui ont largement contribu la russite de la prsente enqute.

REFERENCES
(1) MIN SAN/DGLS Etude combine de la syphilis et du VIH chez les femmes enceintes Madagascar 2003. (2) ONUSIDA/OMS 2000 : Directives pour la surveillance de 2me gnration du VIH. (3) ONUSIDA/OMS 2000, Groupe de travail sur la surveillance mondiale du VIH/SIDA et des IST : Directives pour la surveillance de 2m" gnration du VIH. (4) ONUSIDA, Rapport sur l'pidmie mondiale de VIH/SIDA, Juin 2000. (5) Bureau de la Reprsentation de l'OMS Madagascar (1999). Madagascar: Profil pays, profil du District Sanitaire et donnes socio-conomiques. OMS Antananarivo. (6) DEP/Ministre de la Sant. (1999). Donnes et indicateurs dmographiques et socio sanitaires Madagascar. Ministre de la Sant/Madagascar. Antananarivo. (7) UNAIDSNVHO. (2000). HIV/AIDS Epidemiological fact sheet: Madagascar. (8) WHO. (1989). Non linked Anonymous screening for public health surveilllance of HIV Infections proposed international guidelines. Vol. WHO/GPA/SFI/89.3. WHO: Geneva. (9) LNR/PNLS/Mini Sant. (1996). Le SIDA Madagascar: pidmiologie, projections, impact socio-conomique, interventions, Novembre 1996. The Futures Group International Antananarivo. (10) LNR. Rsultats de la sro surveillance 2000 chez les patients IST selon la mthode LQAS.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions. : Rpartition des femmes recrutes selon la profession. : Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation. : Pourcentage des femmes ayant des avortements selon le lieu de rsidence. : Pourcentage des femmes ayant eu des enfants mort-ns selon le lieu de Rsidence. Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales selon le lieu de rsidence. Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dcoulements ou dulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention un personnel de sant selon le lieu de rsidence. Tableau 8 Tableau 9 : Multi partenariat sexuel selon le niveau dinstruction. : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives. Tableau 10 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelques variables qualitatives.

Tableau 11

: Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez les

femmes enceintes.

LISTE DES FIGURES

Graphique I : Graphique II : Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la syphilis. Rpartition des femmes selon les groupes dges.

Graphique III :

Proportion des femmes maries.

Graphique IV :

Rpartition des femmes selon leur scolarisation.

Graphique V :

Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement gnital.

Graphique VI :

Taux dutilisation des prservatifs.

Graphique VII:

Taux d'utilisation de prservatifs.

ANNEXES

ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH, ESN 2008-2009

RAPPORT DE CONTROLE DE QUALITE EXTERNE LNR MADAGASCAR

COMITE DE REDACTION

EXPLOITATION ET ANALYSES DES DONNEES MEMBRES DU COMITE TECHNIQUE

RESPONSABLES REGIONAUX DE LENQUETE

REPONSABLES REGIONAUX DE LABORATOIRE

RESPONSABLES DE LABORATOIRE AU NIVEAU CENTRAL

PERSONNELS DE SANTE DES SITES