Atencin inmediata del recin nacido normal

DEFINICIN
Son los cuidados y acciones que el personal de salud que atiende al recin nacido debe conocer y realizar para brindar una atencin neonatal ptima en el momento del parto, sea este en el domicilio o en un establecimiento de salud. INCIDENCIA El 85% - 90% de los recin nacidos requieren atencin normal y el porcentaje restante asistencia especializada. FACTORES DE RIESGO Antes del nacimiento es importante conocer los siguientes factores de riesgo: Factores Pre-parto " " " " " " " " " " " " " " " " Edad materna > 35 aos < 15 aos. Obesidad o desnutricin. Anemia. Diabetes: Mellitus o gestacional Hipertensin arterial inducida por la gestacin. Hipertensin arterial crnica. Sensibilizacin Rh previa (madre Rh negativo) Hemorragia en el 2do. 3er. Trimestre de gestacin. Fiebre Infeccin maternal: infeccin urinaria, vulvovaginitis, neumona, etc. Infecciones intrauterinas crnicas Polihidramnios (lquido amnitico >2000 cc) Oligohidramnios (lquido amnitico <400 cc) Antecedente de muerte fetal. Gestacin Post-trmino (42 semanas o mas) Gestacin mltiple (2 o ms fetos)

" " " " "

Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto). Placenta previa Gestacin pretrmino (de 22 a 36 semanas EG) Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) Macrosomia fetal (>4000 g) Factores de riesgo intra parto

" " " " " " " " " " " " " " " " " "

Cesrea electiva o de emergencia Presentacin anormal (de pie, cara, nalgas) Trabajo de parto prematuro (de 22 a 36 semanas EG) Ruptura de membranas (fuente) mayor de 24 horas Liquido amnitico: Meconial (verdoso) Ftido o maloliente Purulento Trabajo de parto precipitado (menos de una hora) Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas) Perodo expulsivo prolongado (mayor de 2 horas) Patrn de frecuencia cardiaca fetal anormal (taquicardia > 160 o bradicardia < 120) Uso de anestesia general en la madre. Hipertona uterina (tero con contraccin permanente) Administracin de sedantes o narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del nacimiento. Pro cubito o prolapso de cordn. Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto) Placenta previa

CONSIDERACIONES PREVIAS PARA LA ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO

a) Anticipacin. Identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar, incluyendo la posibilidad de referencia oportuna si se ha identificado el factor de riesgo. b) Preparacin. La preparacin mnima para recibir un recin nacido incluye: 1. 2. Una persona capacitada en atencin de recin nacido normal y en reanimacin neonatal. Ambiente donde se realiza la recepcin del neonatal con una temperatura no menor de 24C.

3. Fuente de calor: (incubadora termo radiante, lmpara de cuello de ganso o foco), la fuente calor debe calentar previamente la superficie donde se atender al RN. Se colocar a una distancia de ms o menos 60cm. sobre ella. 4. Equipo de reanimacin disponible y funcionando adecuadamente: aparato de succin manual, sondas de succin, oxgeno, tubos endotraqueales, laringoscopio, equipo de ventilacin manual, Bolsa auto inflamables (AMBU) y dos campos o toallas estriles y precalentadas. 6. Lavado riguroso de manos y antebrazo con agua y jabn, utilizar mandiln y guantes estriles.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

1. 2. Recepcin del recin nacido en campo estril precalentado. Evaluar el estado vital del recin nacido.

En base a signos clnicos. Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca. Color. La puntuacin de Apgar, determina la condicin del RN al 1er y 5to minuto no debe hacerse para decidir intervencin en reanimacin. 3. 4. Secado exhaustivo, cambiar campo hmedo por otro precalentado. Ligadura del cordn umbilical.

Ligar el cordn entre 30 a 60 segundos con clamp plstico, ltex, cinta umbilical delgada, o hilo grueso a 2,5 a 3 cm. De la piel (mas o menos a 2 traveces de dedo), seccionarlo con tijera u otro material esterilizado hervido o desinfectado, luego aplicar yodo en el mun y cubrir con grasa estril.

5. Entregar al recin nacido a la madre dentro de los primeros 30 minutos y colocar en contacto piel a piel si no existen factores de riesgo para la madre y el RN. Se aprovechar para iniciar la lactancia materna. TEST DE APGAR SIGNO 0 1 Menos de 100 2 100 o ms

Latidos cardiacos Ausente por minuto Esfuerzo respiratorio Tono muscular Ausente Flacidez

Irregular o dbil

Regular o llanto

Flexin moderada de Movimientos activos extremidades Muecas Llanto vigoroso o tos

Irritabilidad refleja Sin respuesta

Color de mucosas 0-3 4-6

piel

y Palidez o cianosis Cianosis distal generalizada

Rosado completamente

Depresin Severa Depresin moderada

7 - 10 Normal 6. Profilaxis oscilar Se realiza especficamente para prevenir la Oftalmia gonoccica. Aplicar solucin de nitrato de plata al 1 %, una gota en cada ojo y luego lavar profusamente con agua destilada. La solucin de nitrato de plata debe conservarse en frasco oscuro y debe usarse por ms de una semana luego de preparado. 7. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica

Administrar l mg. de vitamina K1 (fitoquinona 0.l cc) en recin nacidos de peso >2500 g. y 0.5 mg (0.5cc) a recin nacidos con peso < 2 500g. Por va IM. 8. Tomar temperatura

La primera temperatura debe ser siempre rectal, permite conocer la temperatura central y descartar imperforacin anal. 9. Antropometra

Peso, talla. Permetro ceflico. 10. Determinacin de la edad gestacional

Usar el Test de Capurro 11. Identificacin del recin nacido mediante a) Brazalete

b) Tarjeta de identificacin (anotar: nombre y apellido, fecha, hora de nacimiento. Datos antropomtricos) c) d) Historias clnica perinatal base Huella plantar derecha del nio y dedo ndice derecho de la madre

12. Examen fsico del RN. Si el RN es normal se realizan mnimo tres exmenes: a) b) c) Inmediatamente despus de nacer Concluido el periodo de adaptacin Al momento de alta

CUIDADOS POSNATALES EN LA SALA DE PARTOS

Se coloca al recin nacido de lado en una cuna calentada y se pone un apsito sobre el cordn. Se le cubre con dos mantas y en caso necesario, se agrega otra fuente de calor que pueda ser una colcha elctrica o una botella de agua caliente. Debe observarse al recin nacido en su cuna una hora como mnimo, en busca de signos de cianosis, secrecin excesiva de moco o comportamiento anormal. Deben mantenerse limpias las vas areas e inspeccionar frecuentemente al apsito del cordn, por cualquier tipo de hemorragia capilar del mismo. Una hora despus si las condiciones del recin nacido son satisfactorias y su temperatura es superior a 36C, se le revisa, lava y se registran su peso y longitud

REVISIN GENERAL
A fin que el nio no se enfre, la revisin debe realizarse en forma rpida pero metdica. El examen se puede hacer debajo una fuente calrica para nios. Deben buscarse malformaciones, signos de lesiones o trastornos que puede presentar en su adaptacin a la vida extrauterina. El examen se inicia en la cabeza y termina en los pies: 1. 2. Examen del tamao y tensin de la fontanela. Comprobacin de la presencia y la normalidad de los ojos.

3. Inspeccin de las orejas para comprobar simetra, colocacin correcta, ausencia de malformaciones y permeabilidad del conducto auditivo externo. 4. Examen de la boca para excluir la presencia de paladar hendido.

5. Los latidos cardiacos se deben contar durante 60 segundos a fin de obtener la frecuencia correcta. 6. el tamao del " botn mamario" es til para estimar la madurez del recin nacido. 7. Se examina el cordn umbilical para conocer el nmero de vasos presentes. Se tendr la seguridad que el cordn este bien ligado y que no pueda producirse hemorragia. 8. Inspeccin de los genitales. 9. Examen de la cadera 10. Se inspecciona la permeabilidad del ano. 11. El recin nacido es limpiado con una pequea cantidad de solucin antisptica (hexacloroformo). 12. Personal entrenado se encarga de controlar el peso del recin nacido. 13. Mtodo para medir la longitud vrtice - taln. 14. Medida de la circunferencia de la cabeza.

CRITERIOS PARA EL ALTA PRECOZ DEL RECIN NACIDO

El alta precoz (de 24 horas de edad) de un recin nacido debe ser individualizada. El neonato debe reunir los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Embarazo y parto sin complicaciones. Ausencia de factores de riesgo perinatal. Parto vaginal, eutcico, ceflico y nico. Buena condicin al nacer. APGAR>7 al minuto de vida Recin nacido a trmino (37 - 41 semanas), AEG. Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. Alimentarse con buena succin. Sin evidencia de ictericia en las primeras 24 horas de vida. Madre en buenas condiciones de salud.

ALTA DEL RECIN NACIDO 1. Hospitalizacin mnima 24 horas.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

RN en buenas condiciones (examen fsico normal, buena succin, regulando temperatura). Entrega carn para el control del crecimiento y desarrollo (CRED) Dar cita para primera consulta (entre 7 das posteriores al alta). Haber recibido BCG y vacuna antipoliomielitica. Haber recibido los padres orientacin sobre la lactancia materna e higiene del recin. Entregar partida de nacimiento.

MECONIO EN LQUIDO AMNITICO

La presencia del lquido amnitico meconial espeso o fluido es una indicacin para la aspiracin del mismo en el intraparto. La persona que atiende el parto o el encargado de atender al recin nacido debe aspirarlo inmediatamente despus de la salida de la cabeza y antes de la salida de la cabeza y antes de la salida de los hombros. Dicha aspiracin se realiza con una sonda gruesa nmero 8 o 10. Se debe aspirar la boca, la faringe posterior, la hipo faringe y la nariz del recin nacido, en ese orden. Luego del parto se recibe, al neonato con una toalla precalentada y se coloca en la mesa de reanimacin, sin estimularlo. Si el lquido amnitico es meconial espeso y el recin nacido tiene llanto vigoroso tratar de realizar una aspiracin o ms exhaustiva posible. Si el recin nacido tiene llanto dbil y no respira, se debe aspirar bajo laringoscopia e intubar la trquea si se cuenta con el equipo y entrenamiento adecuado, aplicando una succin continuar retirando el tubo endotraqueal. Este procedimiento puede repetirse si persiste pudiese realizar la laringoscopia deber aspirarse lo mejor posible la faringe posterior, la hipo faringe y continuar con los procedimientos de reanimacin. Luego se procede al secado. Si el neonato no ha iniciado la respiracin espontnea o el esfuerzo respiratorio es insuficiente, continuar con las medidas de reanimacin

Recin Nacido Normal: Atencin inmediata, cuidado de transicin y puerperio

El cuidado del recin nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptacin del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las caractersticas propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recin nacido. Hay un perodo de adaptacin clave en los primeros das entre la madre y el recin nacido que abarca funciones biolgicas, psicolgicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida. La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin. El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida: la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital. 1. Atencin inmediata La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin (captulo 10). Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo. El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo. La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos: Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. Si estos estn alterados se sigue la pauta de reanimacin del RN descrita en el Captulo 10. Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina. Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y das de vida: atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia

pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y el examen fsico orientado junto a ciertos procedimientos (p. ej. paso de sonda nasogstrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional. La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN. Para los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal. Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido: transicin habitual junto a su madre. cuidado de transicin con una orientacin especfica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabtica. En ellos se deber supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Captulo 1: Atencin de enfermera en el perodo de transicin del Manual de Enfermera, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarra M. 1987 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo). Los aspectos ms importantes son: recepcin del RN en la sala de parto; aspiracin de secreciones; ligadura y seccin del cordn; secado del nio y cuidado de la termorregulacin; identificacin del RN; antropometra; paso de sonda nasogstrica; administracin de vitamina K; profilaxis ocular; muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo. Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento. 2. Cuidado de transicin. Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la madre si el nio no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre. Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una T de alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y

especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce bradicardia. Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. - Emisin de orina y expulsin de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida. 3. Atencin del RN en puerperio Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo. Alimentacin natural. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. Color y piel. En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las ppulas presentan una pequea pstula en el centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad

de este eritema. Se diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Captulo 7). Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente. Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Vacunas y screening metablico. En Chile se indica vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.