GEROINFO. PUBLICACION DE Gerontologa Y Geriatra Ttulo: Nutricin y cncer en adultos mayores Autoras: Dra. Lisbet Nez Rodrguez.*. * Especialista.

II Grado en Gerontologa y Geriatra. MsC. Longevidad Satisfactoria. Calle G y 27, Vedado, Municipio Plaza de la Revolucin. CP 10400. geroinfoiinfomed.sld.cu Centro de Investigaciones sobre: Envejecimiento, Longevidad y Salud. RESUMEN. La Desnutricin Energtica Nutrimental (DEN) es un problema frecuente entre los enfermos de cncer y constituye una causa del incremento de la morbilidad y mortalidad en los adultos mayores. Aproximadamente la quinta parte mueren por los efectos de la inanicin relacionados con el tumor y el tratamiento. Los problemas nutricionales de estos pacientes se originan por efectos locales, metablicos y teraputicos. De igual manera, los distintos mtodos de tratamiento se asocian a complicaciones nutricionales y metablicas (operaciones, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia). Se recomienda una intervencin alimentaria y nutrimental que est integrada por los elementos siguientes: Evaluacin nutricional y metablica; plan teraputico; arsenal teraputico; aspectos psicosociales; aspectos econmicos y aspectos ticos. Palabras claves: Desnutricin energtica nutricional, adultos mayores, cncer, nutricin. INTRODUCCIN. La edad se acompaa de una serie de circunstancias fisiolgicas, econmicas y sociales que contribuyen a afectar de manera adversa el estado de nutricin de la poblacin adulta mayor. No solo por presentar una elevada prevalencia de enfermedades crnicas, sino estar relacionados con la ingesta frecuente de frmacos que sumado al sedentarismo; son factores que entre otros contribuyen a alterar el estado de nutricin, estos incluyen desde el sobrepeso y la obesidad potenciados, en parte por la falta de actividad, y sus conocidas y temibles consecuencias en la presentacin de enfermedades cardiovasculares, diabetes y cncer, a los dficit de micronutrientes, como la gran prevalencia de dficit de vitamina B12 y anemia subsiguiente o la disminucin de la sntesis de vitamina D y sus consecuencias sobre las enfermedades seas, o al desarrollo de desnutricin proteica calrico y sarcopenia. Un estado nutricional saludable contribuye a mejorar el estado funcional y mental del individuo, y por consiguiente a mejorar la calidad de vida del mismo, algo sumamente importante en estos tiempos en que se han aumentado claramente los aos de supervivencia. Si bien es una realidad que al hablar de malnutricin en el adulto mayor no podemos limitarnos slo a hablar de la desnutricin, tambin lo es que la desnutricin comporta siempre una peor calidad de vida, una evolucin ms trpida de las enfermedades, estancias hospitalarias ms prolongadas y ms reingresos hospitalarios; a su vez constituye una complicacin comn en el paciente oncolgico, afectando su calidad de vida y su supervivencia. La Oncologa Nutricional reconoce que el cncer es una enfermedad del genoma que puede ser influenciada en numerosos estadios de su historia natural por factores nutricionales que podran tener impacto tanto en la prevencin como en su tratamiento.

Existen evidencias que el cncer es el resultado de interacciones gentico-ambientales a partir de estudios en poblaciones humanas y experimentos animales que modelan el proceso de la tumorgnesis. Del mismo modo, la asociacin intensa entre cncer, dieta y estilos de vida, sugiere que es posible la prevencin primaria del cncer. Tambin hoy es posible modificar el proceso de progresin del cncer y sus metstasis por medio de intervenciones nutricionales. La mejor comprensin de la biologa de la angiognesis, la invasin tumoral del estroma circundante, las interacciones estroma-clula epitelial, y los factores modificadores de la diseminacin metastasica crean nuevas oportunidades para modificar la historia natural del cncer en seres humanos. El cncer es el resultado de mltiples alteraciones genticas que finalmente alteran el cdigo de oncogenes para factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, o genes supresores de tumor que cuando se inactivan, fallan en el control del proceso normal de muerte y recambio celular. Este modelo de interacciones genticas-ambientales puede ser extendido a la mayor parte de los canceres que prevalecen en el humano: mama, prstata, ovarios, cabeza y cuello y tero. El asunto de que los factores dietticos-ambientales afectan la progresin de los cambios genticos y celulares puede ser aplicado a cada una de esas enfermedades dentro de un contexto clnico e investigativo. En este sentido hemos credo importante la elaboracin del presente documento sobre la valoracin de aspectos nutricionales en la poblacin oncogeriatrIca. DESARROLLO Se estima que aproximadamente la quinta parte de las personas con enfermedad neoplsica mueren por los efectos consecutivos a la inanicin relacionadas con el tumor ybo el tratamiento. El impacto que tiene la Desnutricin Energtica Nutrimental (DEN) sobre los costos de los cuidados de atencin de este grupo es significativamente elevado. La DEN no es el resultado de una inanicin simple, est vinculada estrechamente a procesos metablicos complejos iniciados en el propio tejido tumoral. La malignidad es la responsable del comienzo del sndrome de la caquexia y su reversin slo es posible una vez controlada la enfermedad. Modulacin nutricional del proceso de la carcinognesis. Los seres humanos estamos expuestos a una variedad amplia de agresiones carcingenas, que incluyen agentes fsicos, qumicos, radiaciones ionizantes y virus. Deben conocerse los mecanismos bsicos y estadios de la carcinognesis qumica con nfasis en los modos en que los componentes alimentarios pueden modificar esos mecanismos. Aunque las investigaciones mdicas continuaran desarrollando nuevas terapias, tales como la quimioterapia y la terapia gnica para el tratamiento del paciente con enfermedad metastasica, es fundamental establecer el papel de la nutricin en el proceso metastatico. Determinados nutrimentos pueden jugar un rol importante en la modulacin de la metstasis tumoral. La comprensin de los efectos dietticos sobre el tumor nos conduce a una evaluacin estrecha de componentes dietticos especficos como terapias adyuvantes posibles para disminuir el riesgo de muerte a consecuencia de la enfermedad. Los nutrimentos necesarios para mantener la vida son agua, glcidos, protenas, grasas, vitaminas y minerales. El peso de los nutrientes en la carcinognesis ha sido el objetivo de investigaciones

epidemiolgicas y experimentales. Los esfuerzos mximos han sido dirigidos sobre la grasa y la fibra de la dieta. El sobrepeso y obesidad se asocia generalmente de forma positiva con el riesgo de cncer, sin embargo, el verdadero culpable puede ser el ingreso energtico total ms que la grasa en s. Las evidencias de que nutrimentos especficos pueden afectar la expresin gentica ofrecen una nueva aproximacin a comprender, y posiblemente controlar, la carcinognesis. Se conoce las funciones especficas que los diferentes nutrimentos realizan en el mantenimiento de la salud y sus diversos efectos en la enfermedad. Tambin se comienza a observar los efectos de la nutricin y los nutrimentos especficos sobre la expresin gentica. La explicacin de los efectos de la nutricin sobre pasos moleculares especficos relacionados con la enfermedad se investigan con intensidad desde en tiempos relativamente recientes. Se ha encontrado una asociacin positiva entre la progresin del cncer y niveles elevados de reflujo de cidos y sales biliares, as como niveles reducidos de vitamina C en la mucosa esofgica. Estas caractersticas condicionan el estrs oxidativo, dao del DNA, y de este modo progresin al cncer. El grupo del Dr. Wild tambin estudi la incidencia elevada de hepatocarcinoma en frica Occidental. Su desarrollo ha sido asociado con infecciones por el virus de la hepatitis B, as como tambin a la exposicin a la toxina fngica aflatoxina. Estos hallazgos proponen que con una vacunacin contra la hepatitis B y la eliminacin de este hongo de las fuentes de alimentos pudieran disminuir de forma dramtica la incidencia de Hepatocarcinoma en frica Occidental. En el Reino Unido se estudia la relacin entre hbitos dietticos, estilos de vida y ocurrencia de cncer en ms de 500 000 individuos de 10 pases Europeos (Investigacin Prospectiva Europea de Cncer). Uno de los hallazgos ms significativos de este estudio es una asociacin inversa entre el ingreso de fibra diettica y la incidencia de cncer en el intestino grueso, con un efecto protector mayor para el colon izquierdo y menor para el recto. Este grupo tambin estudio los efectos de la ingesta de diferentes tipos de carnes sobre el cncer, los efectos de los errores en medicin de diferentes mtodos de encuestas dietticas y el riesgo de incremento de cncer de mama a partir de la ingesta de grasa y fitoestrgenos. Existen asimismo controversias acerca de si los comedores de carnes se encuentran en riesgo incrementado de cncer del intestino. Una gran investigacin realizada en Australia demostr que aquellos que ingirieron carne roja, cerdo o ambas, ms de 10 veces por semana fueron casi 2 veces ms propensos a desarrollar cncer intestinal durante los primeros 10 aos de seguimiento. Aquellos que comieron carne procesada ms de 5 veces por semana fueron 1.5 veces ms propensos a desarrollar cncer intestinal que los que ingeran no ms de una vez por semana. Otros estudios apuntan hacia el papel protector de la fibra diettica en el cncer de mama. El investigador principal del estudio, el Profesor Dallas English dijo: Mi percepcin es que las poblaciones que consumen gran cantidad de carne, particularmente procesada, pueden reducir su riesgo de cncer si comen menos carne. Efectos del tumor sobre el estado nutricional en adultos mayores: Muchos problemas de nutricin en la persona con cncer provienen de un efecto local del tumor, metablico y teraputico. Locales.

Los tumores en crecimiento en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden causar obstruccin, nausea y vmito, deterioro de la digestin, trastornos del trnsito intestinal, ascitis, mala absorcin y dolor. Los canceres ovricos y genitourinarios pueden ser asociados con ascitis conduciendo a saciedad temprana, desnutricin proteica progresiva (especialmente con prdida de lquidos durante la ciruga o paracentesis) y a desequilibrios electrolticos y de lquidos. El dolor relacionado con el tamao o localizacin del tumor puede asociarse con anorexia grave y disminucin de la ingestin oral. Los tumores del sistema nervioso central que causan hipertensin endocraneana, somnolencia, confusin o coma que afectan el estado de nutricin porque la falta de atencin puede conducir a una disminucin en la ingestin. Metablicos. Puede presentarse una alteracin marcada en el metabolismo normal de carbohidratos, protenas y lpidos. Las clulas tumorales pueden derivar energa considerable del metabolismo de glucosa a lactato (ciclo de Cori) ms que de la oxidacin ms completa de dixido de carbono y agua (ciclo de Krebs) Adems, la conversin de lactato a glucosa para la gluconeognesis por el hgado consume 6 molculas de ATP por ciclo de lactato- glucosa, produciendo un ciclo ineficiente de energa. Las clulas tumorales requieren de una cantidad mayor de glucosa como fuente de energa, ya sea a travs de una actividad enzimtica alterada o debido a una hipoxia relativa inducida por vascularizacin precaria del tumor. Las diferencias en la contribucin de la actividad del ciclo de Cori han sido vistas tanto en los pacientes que pierden peso como en los pacientes con peso estable. La inhibicin del fosfoenolpiruvato carboxicinasa por el sulfato de hidrazina puede disminuir el exceso de la actividad del ciclo de Cori y mejorar la tolerancia de la glucosa entre los pacientes con cncer; sin embargo, la prdida de peso puede ser irreversible. La alteracin del metabolismo proteico entre los pacientes con cncer puede provenir de una mayor absorcin de aminocidos por las clulas tumorales en comparacin con las clulas normales, disminucin de la sntesis proteica, aumento de la degradacin proteica y prdida proteica a travs de fistulas, o perdidas gastrointestinales. Adems, la ingestin disminuida secundaria a la anorexia, frente a las necesidades normales o mayores, es a menudo la base para un balance negativo de nitrgeno. La alteracin del metabolismo lpido puede ocurrir como resultado de la movilizacin y el uso de cidos grasos como una fuente adicional de energa cuando el suministro de glucosa del cuerpo es agotado por el tumor. Tambin se ha observado una disminucin en la movilizacin de la grasa. Autocrinos. Mediadores primarios de caquexia: (sin una etiologa mecnica o funcional), pueden incluir substancias con caractersticas parecidas a las de las hormonas o productos de tejidos del husped que influyen indirectamente en el metabolismo.

Estos ltimos incluyen un nmero de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa (c), la interleuquina-6 (IL-6), y el interfern gamma (IF-&), y de origen tumoral. Los factores movilizantes de lpidos tambin han sido implicados. La prdida de estimulacin entrica puede aumentar los niveles de citoquinas circulantes. Paracrinos y Endocrinos. Adems de las alteraciones en carbohidratos, protenas y el metabolismo de los lpidos, las clulas cancerosas producen pptidos, oligonucletidos y otros metabolitos que pueden ser responsables de la gnesis de anorexia y caquexia. Las sustancias producidas por el tumor pueden alterar el sentido del gusto de la persona, resultando en una aversin a la carne y en una reduccin en la sensacin del sabor. Los tumores pueden causar anorexia mediante un efecto perifrico en las clulas neuroendocrinas o neurorreceptores y por medio de un efecto directo en las clulas hipotalmicas y otras peptidergicas del sistema nervioso central y clulas respondientes. La saciedad temprana o el sentido de plenitud es un sntoma frecuente en pacientes anorxicos con cncer, lo que sugiere la importancia de las seales inhibitorias del tracto gastrointestinal que limita la ingestin de alimentos. Los tumores tambin pueden producir sustancias hormonales, similares a aquellas vistas en los sndromes paraneoplasicos, las cuales pueden alterar la ingestin de nutrientes, la absorcin y el metabolismo. De la terapia anticancerosa Las terapias del cncer y sus efectos colaterales pueden tambin contribuir al deterioro progresivo de la nutricin, puede ejercer un efecto directo, como la malabsorcin proteica y de grasa despus de una gastrectoma, enterectomia o pancreatectomIa, o efectos indirectos, tales como el aumento de las demandas metablicas causadas por la infeccin o una reaccin febril neutropenica (hay un aumento en la necesidad de caloras de aproximadamente 10%-13% por grado arriba de los 37 grados Centgrados). La literatura sobre nutricin ha definido la desnutricin severa en 2 formas: funcionalmente (riesgo mayor de morbilidad ybo mortalidad) y por grado de prdida de peso (ms del 2% por semana, 5% por mes, 7.5% por 3 meses, y 10% por 6 meses). Ciruga: La ciruga oncolgica de cabeza y cuello puede causar dificultad en la masticacin y la deglucin, o puede estar asociada con estrs psicosocial relacionado con el grado de reseccin quirrgica. La ciruga esofgica puede causar estasis gstrica y mal absorcin de grasa como resultado de seccionamiento vagal. La malabsorcin de grasa y de protena, el Sndrome de Dumping con hipoglucemia reactiva, as como tambin saciedad temprana puede ocurrir despus de ciruga gstrica. La ciruga pancretica tambin puede causar malabsorcin de protena y de grasa, as como tambin deficiencias de vitaminas y minerales, y diabetes mellitus. La ciruga del intestino delgado y del colon puede causar malabsorcin de protena y de grasa, deficiencias de vitaminas y minerales, diarrea y prdidas excesivas de lquidos y electrolitos. La ciruga del tracto urinario puede conducir a desequilibrios de cido-base y anormalidades electrolticas. Adems, las complicaciones de ciruga con implicaciones nutritivas pueden incluir infeccin, fistula (interna

o enterocutanea) y Sndrome de intestino corto. Los pacientes pueden activamente disminuir su ingestin oral despus de una colostoma de desvo o terminal para disminuir la produccin de la ostomIa. Esto debe considerarse en cualquier paciente con una disminucin marcada de la ingestin oral despus de tal ciruga. Quimioterapia: La quimioterapia puede causar anorexia, nausea ybo vmito, diarrea o estreimiento, estomatitisbmucositis, alteraciones o aversiones del sabor y complicaciones infecciosas. Los sntomas que afectan la nutricin, que duran ms de 2 semanas son especialmente importantes. La frecuencia y la gravedad de estos efectos secundarios dependen del tipo de frmaco, de la dosis, la combinacin de frmacos y si la quimioterapia es parte de un programa de modalidad combinada. Radioterapia: La radioterapia est asociada con secuelas agudas y tardas que afectan el estado de nutricin. La irradiacin de cabeza y cuello puede inducir o estar asociada con anorexia, aversiones del sabor, sequedad de la boca, mucositis, gingivitis, disfagia, trismo, caries dentales y formacin de abscesos. La irradiacin torcica puede estar asociada con esofagitis (mucositis esofgico inducida por la radiacin, candidiasis o infecciones virales), disfagia, reflujo esofgico. La diarrea, nausea y vmito, la enteritis, la proctitis o la formacin de fistulas, son posibles efectos secundarios causados por la irradiacin abdominal o plvica. El uso de un soporte plvico, expansor de tejido en la pelvis, u otros mtodos para remover el intestino delgado de un campo de irradiacin plvica, pueden estar incluidos como parte de la ciruga para disminuir estas complicaciones. La radioterapia tambin puede estar asociada con la fatiga, la cual puede resultar en disminucin del apetito y de motivacin para comer. Las secuelas tardas son las estreches, enteritis crnica post- radiacin, mal absorcin, y obstruccin gastrointestinal. Inmunoterapia: La inmunoterapia puede estar asociada con fiebre, fatiga y debilidad, que pueden llevar a una disminucin del apetito y a una mayor necesidad de protenas y caloras. Las reacciones febriles estn asociadas con un incremento aproximado del 10% en requisitos metablicos por grado arriba de 37 grados centgrados. Efectos psicosociales: Salir a comer es un enfoque mayor en las actividades sociales. La anorexia y las aversiones de la comida contribuyen a un aislamiento social cuando las personas no pueden participar en actividades comunales que son relacionadas con la comida. Mltiples factores psicolgicos y sociales pueden afectar el deseo y las ganas de comer. El estrs de tener que enfrentarse con el diagnstico de cncer y su tratamiento puede tener una funcin principal. La depresin, la ansiedad y el temor son emociones comunes experimentadas por personas con cncer y pueden contribuir a la anorexia. Una sensacin de prdida del control o de impotencia puede tambin jugar un papel importante en la ingestin de nutricin. Rehusarse a comer a pesar de las fuertes recomendaciones o ruegos de los miembros de la familia, amigos o profesionales de la salud puede ser una forma en la que el paciente (quien puede sentir que no tiene alternativa a rehusarse a la terapia antineoplsica) se siente capaz de ejercer algn control en la vida. Las aversiones adquiridas a los alimentos pueden contribuir tambin a una ingestin oral menor, a la nusea, ybo vmitos. Los individuos que hayan experimentado sntomas desagradables despus de comer algn alimento especifico pueden empezar a evitar este alimento o grupo de alimentos.

Los factores como vida solitaria, incapacidad de cocinar o preparar comidas, o incluso el no poder caminar a la cocina como resultado de limitaciones fsicas pueden contribuir a trastornos en su nutricin. Una evaluacin completa de la situacin domestica por parte del trabajador(a) social o personal de enfermera puede identificar factores fcilmente corregibles que contribuyen a hbitos alimenticios malos. La carencia de una ingestin de nutricin adecuada conduce a un deterioro de nutricin progresivo, representando para el paciente y la familia, progresin del proceso del cncer. El desgaste es un recuerdo constante para el paciente, la familia, y el equipo al cuidado de la salud, del diagnstico de cncer y el resultado precario esperado. Esto puede influenciar en forma considerable la calidad de vida, la interaccin social y la apariencia. Adems con desgaste progresivo y su fatiga asociada, el paciente generalmente disminuye su interaccin social. Debido al papel que los alimentos y la comida tienen en la sociedad, esto puede servir como un factor importante de aislamiento para la persona con cncer. Los pacientes que estn forzados a depender de mtodos artificiales de alimentacin (incluyendo alimentacin oral forzada as como tambin alimentacin enteral o parenteral) pueden sentir depresin, cambios de la imagen corporal, y estrs relacionado con los problemas de los tubos y equipo de alimentacin. Los problemas relacionados con la nutricin han sido identificados por pacientes de cncer como el factor ms importante que afecta su sentido de bienestar, ms importante que el empleo continuo y la sexualidad. Evaluacin de los efectos de la Nutricin sobre la funcin inmune. La inmunocompetencia se reconoce como una especie de barmetro funcional y sensitivo del estado nutricional y metablico. La Desnutricin Energtico Nutrimental (DEN), as como las deficiencias de nutrimentos especficos como vitaminas y elementos traza reducen la capacidad de respuesta inmune. Una variedad de mecanismos inmunolgicos y otras formas de defensa del husped nos protegen de los estragos de enfermedades causadas por agentes biolgicos, toxinas, alrgenos y clulas malignas. El sistema inmune es de importancia suprema para la vida. Este sistema tiene dos componentes fundamentales: el innato y el adquirido. La inmunidad innata no requiere de exposicin previa ni experiencia; incluye al sistema de complemento, fagocitos, lisozima y las barreras fsicas de la piel y membranas mucosas. La inmunidad adquirida necesita de un contacto previo y memoria. Estos dos componentes del sistema inmune no estn aislados, varios componentes del sistema defensivo interactan unos con otros, reforzndose o inhibindose. Los efectos funcionales de las deficiencias nutricionales involucran varios sistemas orgnicos. La magnitud del impacto alcanza hasta el recambio de protenas y las propias clulas. Entonces, cabe esperar que el sistema inmune muestre una labilidad y vulnerabilidad significativa a la influencia deletrea de la DEN. Evaluacin nutricional del paciente con Cncer. La nutricin juega un papel significativo durante el curso clnico de la enfermedad cancerosa. Mltiples trabajos se han referido que entre el 40% al 80% de todos los pacientes con cncer desarrolla algn grado de desnutricin. Este dficit nutricional esta ntimamente relacionado con un incremento de la morbilidad, mortalidad, tiempo de hospitalizacin y fracasos teraputicos. Los

efectos clnicos de la DEN se manifiestan en trastornos de la cicatrizacin, aparicin de lceras de decbito, deshisencias anastomticas y compromiso de la inmunidad. La frecuencia de aparicin y grado de la DEN estn vinculadas al tipo de tumor, estadio de la enfermedad y el plan teraputico anticanceroso empleado. Los pacientes con cncer de mama, leucemia no linfoctica, sarcomas y linfomas no Hodgkin presentan una prevalencia de prdida de peso del 30-40%. En el cncer de colon, prstata, pulmn y linfoma de Hodgkin de alto grado oscila entre un 45-60%, mientras que en los tumores de pncreas, esfago y estmago avanzados tienen una frecuencia mxima de un 80-85%. Herramientas de evaluacin diettica en el adulto mayor con cncer: Para realizar esta valoracin a una persona mayor nos apoyamos en: La historia clnica y el examen fsico: Ambos son los componentes ms importantes de la evaluacin nutricional. Debe incluir el historial del peso (actual, usual e ideal); la evaluacin de los cambios en la ingestin oral (tipo y duracin); los sntomas que afectan la nutricin (anorexia, nausea y vmitos, diarrea, estreimiento, estomatitisbmucositis, boca seca, anormalidades del gustobolfato, y dolor); medicamentos que pueden afectar la ingestin o los requisitos metablicos; otras condiciones mdicas que pueden afectar la ingestin oral o las opciones de intervencin de nutricin; y la evaluacin del estado de funcionamiento. Se deber preguntar a la persona con cncer sobre los cambios en la ingestin comparados con lo que es normal para ellos y la duracin del cambio, si hay alguno. El examen fsico comprende una evaluacin general de la condicin fsica, incluyendo la evidencia de prdida de peso, la prdida de grasa subcutnea, el desgaste muscular, la presencia de edema sacral o tibial, o ascitis. Detsky y colaboradores han desarrollado y validado criterios estandarizados de clasificacin para el grado de dficit o riesgo de nutricin. Conocido como Evaluacin Subjetiva Global (SGA) del estado de nutricin, este instrumento de evaluacin ha sido validado en varias poblaciones de pacientes, incluyendo poblaciones con ciruga, del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Actualmente se est probando una modificacin especficamente desarrollada para pacientes de oncologa. La obtencin de la historia diettica cualitativa como cuantitativa puede ser til en la evaluacin diettica, especialmente como un medio de demostrar a la persona con cncer y la familia o al que cuida al enfermo, los cambios que pueden hacerse para aumentar la ingestin de caloras, protenas y micronutrientes. Datos tiles tambin incluyen gustos especficos del paciente, lo que no le gusta e intolerancias. Lo ltimo puede ayudar a determinar la necesidad de enzimas complementarias especficas: lactasa, otras disacaridasas o enzimas pancreticas. Las medidas antropomtricas tales como el grosor del pliegue cutneo y la circunferencia del msculo de la parte media del brazo no son tiles en las situaciones clnicas. Sin embargo, la palpitacin clnica del msculo trceps puede muchas veces proveer un excelente estimado de nutricin, siendo que los extensores tienden a perder msculo mucho ms rpido que los flexores. Este mtodo de evaluacin de nutricin est limitado tanto por la tcnica como por la variabilidad entre los observadores. Las evaluaciones de laboratorio pueden contribuir a la evaluacin de nutricin o a su intervencin apropiada. Se debe determinar a travs de la medicin de algunos parmetros bioqumicos: Funcin renal y heptica, Electrolitos sricos y minerales (calcio, magnesio y fsforo)

Evaluacin hematolgica (recuento total de linfocitos e ndices de glbulos rojos). La prueba de hipersensibilidad cutnea retardada (prueba cutnea de antgenos, no se usa rutinariamente) puede ser til para calibrar la funcin sistema inmune. La determinacin del balance de nitrgeno basado en el nitrgeno de urea urinaria en 24 horas (UUN, siglas en ingls) es til en los regmenes de intervencin de nutricin enteral o parenteral. El objetivo de la intervencin de nutricin es minimizar el grado de balance negativo de nitrgeno (perdida excesiva de protena corporal no compensada por ingestin de nutricin adecuada). El balance de nitrgeno se define como la ingestin de nitrgeno (en gramos) menos el nitrgeno resultante (en gramos) y puede estimarse por (ingestin proteicab6.25)-(UNN+4). Si la ingestin de nitrgeno es menos que el resultante, el paciente se considera que esta en balance negativo de nitrgeno, con una prdida neta de protena corporal. Esto contribuye a un desgaste muscular progresivo, fatiga y complicacin inmune. Protenas viscerales. La disminucin de las concentraciones sricas de las protenas viscerales si bien se relaciona con una reduccin de la sntesis heptica de las mismas, puede tambin responder a factores no nutritivos, tales como la masa funcionante del hgado, el ndice de utilizacin metablica, la excrecin de las mismas, la transferencia intra y extravascular y el grado de hidratacin del individuo. o La albmina: Por su larga vida media (20 das) y el gran tamao de pool corporal se considera que, siendo un buen marcador epidemiolgico, es mal monitor de cambios agudos. Es un marcador no especifico, el principal problema con su uso como marcador nutricional es que tanto los cambios en la volemia como distintas situaciones patolgicas (sndrome nefrtico, eclampsia, enteropatas perdedoras de protenas, insuficiencia heptica), como cualquier grado de agresin pueden producir disminucin de sus valores plasmticos. o La transferrina es una globulina beta que transporta el hierro en plasma. Por su vida media de 8-10 das y su menor pool plasmtico reflejara mejor los cambios agudos en las protenas viscerales. Su concentracin puede estar falsamente incrementada ante dficit de hierro y tratamientos con estrgenos, o errneamente disminuida en la enfermedad heptica, sndrome nefrtico e infecciones. Se admite que valores de 150-175 mgbdl sugieren desnutricin leve, entre 100-150 mgbdl desnutricin moderada e inferior a 100 mgbdl desnutricin severa. o La pre albmina es una protena que se une a la tiroxina. Tiene una vida media de dos das y un pool corporal muy pequeo. Si existe una demanda repentina de protenas (traumatismos o infecciones), los valores en suero de esta protena disminuyen rpidamente. Por ello se deben interpretar con cautela sus valores cuando se usa como marcador nutricional. No obstante, y a pesar de ello, se considera el mejor monitor para valoracin del estado nutritivo en enfermos y el mejor marcador de cambios nutricionales agudos. o La protena ligada al retinol es una protena filtrada por el glomrulo y metabolizada por el rin. Por este motivo se elevan sus valores sricos cuando nos encontramos ante una situacin de fracaso renal y asimismo en ancianos al disminuir con la edad el aclaramiento de creatinina. Tiene una vida media de diez horas, reflejando mejor que otra protena los cambios agudos de desnutricin. Debido a su gran sensibilidad al estrs y su alteracin con la funcin renal, se considera de poco uso clnico.

Todas estas protenas, al igual que la albmina, se pueden alterar por otras situaciones distintas a las nutricionales. La situacin ms prevalente es la agresin en la cual los hepatocitos priorizan la sntesis de protenas ms imprescindibles para la situacin concreta (protenas mediadoras de la respuesta metablica o reactantes de la fase aguda), con disminucin en la sntesis de

protenas viscerales. La prevalencia de situaciones de agresin o inflamacin incrementa con la edad, por ello seran considerados peores marcadores del estado de nutricin en los adultos mayores. Protenas somticas. La creatinina es un producto final de la degradacin de la creatina, molcula de depsito de energa sintetizada por el hgado y concentrada principalmente dentro de la masa muscular del organismo. Se excreta por orina sin alterarse, por lo que su excrecin en orina de 24 horas, en ausencia de insuficiencia renal, se correlaciona con la masa muscular total del organismo. El ndice creatinina altura relaciona la cantidad de creatinina eliminada en orina de 24 horas con la altura del individuo. Este ndice presenta algunas limitaciones como la necesidad de recolectar orina de 24 horas durante tres das consecutivos, o los cambios experimentados en la excrecin de creatinina por enfermedades renales y hepticas o por tratamientos con diurticos, o tambin cambios que se observan ante dietas ricas en protenas, o en pacientes de avanzada edad, e incluso en un mismo individuo. Se acepta que valores entre el 60 y el 80 % representan una deplecin grave. Funcin endocrina pancretica:(Colesterol, glicemia) Diversos estudios demuestran que la disminucin de los niveles sricos de colesterol total se asocia a incremento del riesgo de mortalidad en ancianos. Se considerara como normalidad los valores de colesterol srico total entre 3,36 - 4,13 mmolbl, y como desnutricin si son < 3,36 mmolbl.

Un estudio realizado en dos grupos de ancianos institucionalizados (sanos y desnutridos) puso de manifiesto que el colesterol total y el colesterol LDL estn disminuidos en los ancianos desnutridos. No se observaron cambios en los valores de los triglicridos entre ambos grupos. Micronutrientes Los factores de riesgo de presentar bajos niveles de selenio son mltiples y no todos estn relacionados con la desnutricin, ya que se afecta tanto por la estacin del ao (menores niveles en el otoo), como por la menor disponibilidad de recursos, el tabaco o situacin de agresin metablica. o Bajos niveles de vitaminas B6, B12 y selenio predicen el desarrollo de incapacidad en ancianos. Una posible explicacin seria el hecho de que las vitaminas B6 y B12 participan en el metabolismo de la homocisteIna. Su dficit produce hiperhomocisteinemia, la cual se asocia a estrs oxidativo, disfuncin endotelial, enfermedad vascular oclusiva y disminucin de la funcin cognitiva. Por su parte el dficit de selenio podra comportar una disminucin de antioxidantes y un desequilibrio entre antioxidantes y radicales libres incrementando el estrs oxidativo. Hormonas o Insulina-like growth factor (IGF-I) condiciona los efectos anablicos de la hormona del crecimiento (GH) en msculo y hueso. Tanto la desnutricin como el estrs metablico agudo comportan alteraciones en los niveles de distintas hormonas y concretamente una disminucin de los niveles de IGF-I y un aumento de los niveles de GH. Por todo ello, algunos autores lo han considerado un marcador de desnutricin en ancianos. o Leptina e insulina La desnutricin se asocia a niveles bajos de leptina y de insulina. El nivel ptimo de leptina para el diagnstico de desnutricin fue de 4 mjigbl en varones (sensibilidad 0,89 y especificidad 0,82) y 6,48 mjigbl en mujeres (sensibilidad 0,90 y especificidad 0,83).

Podramos concluir que si bien los marcadores bioqumicos en la poblacin anciana al igual que en el resto de pacientes se modifican por otros marcadores no nutricionales, es ms, en muchos casos los valores descienden con la edad, es una realidad que tienen valor epidemiolgico. Nmero total de linfocitos. La desnutricin es capaz de alterar los mecanismos de defensa del husped; por ello se emplean distintas pruebas de valoracin de la funcin inmunitaria como marcadores nutricionales. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parmetros, como las pruebas cutneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos, la capacidad de respuesta de los mismos.

Estado nutricional segn recuento total de linfocitos Normal: >1800bmm3 Desnutricin leve 1200-1.800bmm3 Desnutricin moderada: 800-1199bmm3 Desnutricin severa < 800bmm3

En la intervencin Alimentaria y Nutrimental del paciente con Cncer. Los objetivos primarios de la terapia nutricional consisten en: Prevenir la muerte prematura por desnutricin. Prevenir la afectacin inmune que sta produce. Optimizar la calidad de vida hasta que la enfermedad sea irreversible.

Los objetivos secundarios estn constituidos por: Mejorar la tolerancia y respuesta del tumor al tratamiento. Prolongar la supervivencia. Reducir las complicaciones de la terapia anticancerosa. Lograr alta hospitalaria precoz.

Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Evaluacin nutricional y metablica: Se requiere la atencin a la prdida de peso en un punto anterior del tiempo para prevenir con xito el deterioro del peso, de la composicin del cuerpo y del estado de funcionamiento Diagnstico de DEN (tipo, grado). La clasificacin por grados (sin consideracin del curso del tiempo): (51) o o o o o Grado 0 = menos de 5.0% de perdida Grado 1 = 5.0% - 9.9% Grado 2 = 10.0% - 19.9% Grado 3 = ms de 20.0%. Grado 4 (amenaza o riesgo de muerte) No definido actualmente (Mayor del 30,0%) IMC < 14,0 Kg. bm2

b) Plan teraputico:

Objetivo general: curativo, paliativo, terminal Objetivo de la intervencin nutricional: Coadyuvante (ciruga, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, combinada), y de mantenimiento (paciente terminal).

Hay tres factores importantes cuando se evalan las necesidades del enfermo y se selecciona la forma de terapia nutricional ms apropiada para el paciente oncolgico: 1. Estado clnico, nutricional y metablico del paciente. 2. Naturaleza y ubicacin del tumor. 3. El tipo de intervencin mdica utilizada en el tratamiento. c) Arsenal teraputico: Agresivo (coadyuvante): Alimentacin y dietoterapia orientada (oral), nutricin enteral, parenteral, ybo combinada. Materiales y procedimientos: Alimentos, nutrimentos, sondas, catteres, ostomIas. Tecnologa disponible: Dietas polimricas, oligomricas, frmulas rgano- sistema especficos, farmaconutricin, nutricin parenteral estandarizada, alimentos funcionales.

Un aspecto importante en la intervencin nutricional es la posibilidad de adelantar notablemente el traslado a su entorno domiciliario y social, sobre todo los que tienen nutricin enteral. El desarrollo tecnolgico de las vas de acceso, tipos de nutrientes y equipos interdisciplinarios de provisin de cuidados nutricionales han posibilitado que muchos pacientes puedan abandonar el hospital y reintegrarse a su vida familiar y social en condiciones y calidad de vida aceptables. Otras estrategias farmacolgicas para la evaluacin nutricional son: 1. Control de sntomas: dolor, nauseas, vmitos, xerostoma. 2. Tratar los trastornos de la motilidad gastrointestinal: leo paralitico. 3. Tratar la anorexia: Acetato de megestrol. Corticoides. Dronabinol (tetrahidroxicannabinol) Ciproheptadina. cidos grasos omega 3 Indicaciones de ayuda alimentaria-nutricional se sugieren para: 1. Pacientes con DEN grave antes del tratamiento o como consecuencia del mismo. 2. Los que reciben un ingesta insuficiente y sern incluidos en un plan teraputico (quirrgico, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o combinado). 3. Presenten condicin de estrs metablico agudo con una ingesta energtico- nutrimental muy inferior a sus necesidades. La terapia nutricional invasiva o agresiva no debe indicarse a pacientes que tengan un cncer terminal y no tengan ninguna opcin realista de tratamiento antineoplsico. Recomendaciones dietticas para reducir el riesgo de cncer. 1. Mantener el peso deseable.

2. Ingerir dieta variada y balanceada. 3. incluir en la dieta diaria diversas frutas y vegetales. 4. Consumir mayor proporcin de alimentos ricos en fibra: cereales integrales, legumbres, frutas y verduras. 5. Reducir el consumo total de grasa (25-30% de las necesidades energticas diarias). 6. Reducir el consumo de bebidas alcohlicas en los bebedores. 7. Limitar el consumo de alimentos curados con sal y conservados en nitritos (jamn, carne salada). 8. Limitar los mtodos de elaboracin de alimentos que impliquen fredo, asado al carbn y ahumados. d) Aspectos psicosociales. Los problemas relacionados con la nutricin en el paciente con cncer, se consideran uno de los ms importantes para afectar su sentido de bienestar (calidad de vida). El acto de comer tiene implicaciones psicolgicas, culturales y sociales. El estrs creado al enfrentarse al diagnstico de la enfermedad y su tratamiento deja huellas profundas en el entorno psicolgico, cultural y social del enfermo y su familia. Entorno psicolgico: Depresin, ansiedad y miedos. Impotencia y prdida de control y autonoma. Aversiones alimentarias secundarias a la enfermedad. Percepcin de cambios en su imagen corporal.

Entorno cultural: Aversiones alimentarias adquiridas (personales, tratamiento). Dependencia forzada de esquemas agresivos de Alimentacin o Nutricin Artificial (sondas, ostomIas, catteres). Insistencia reiterada del equipo de salud y la familia sobre la ingesta alimentaria (efecto paradjico).

Entorno social: Soledad aislamiento. Incapacidad para adquirir, seleccionar o elaborar alimentos. Separacin frecuente temporal o prolongada del escenario rutinario del paciente (por hospitalizacin, quimioterapia, radioterapia).

e) Aspectos econmicos: Costo beneficio, costo efectividad, eficiencia, eficacia, farmacoeconomIa, anlisis orientado fundamentalmente al paciente, pero tambin al sistema de salud. f) Aspectos ticos a tener en cuenta: Trabajo en equipo interdisciplinario orientado al paciente, Emplear el principio de beneficencia no malefi-ciencia, establecer el principio riesgo beneficio, evitar la eutanasia distanasia as como el encarnizamiento teraputico, considerar la autonoma y los derechos del paciente, cumplir con el principio de justicia, juicios de valores, y el cumplimiento de la calidad de atencin y la excelencia.

Conclusiones. La poblacin adulta mayor es uno de los grupos de mayor riesgo de problemas nutricionales. La desnutricin los hace ms vulnerables al desarrollo de otras patologas, aumenta la frecuencia de ingresos hospitalarios, de complicaciones asociadas a otras enfermedades y aumenta el ndice de dependencia. La valoracin geritrica integral permite profundizar en el estudio del paciente anciano desde diferentes puntos de vista: mdico, funcional, mental, social y la valoracin nutricional. La valoracin del estado nutricional constituye el primer escaln del tratamiento nutricional.