INTRODUCCIN

La monitoria intraoperatoria con tcnicas neurofisiolgicas consiste en mantener una constante

vigilancia con el registro de la integridad funcional de diferentes estructuras del sistema nervioso central y perifrico durante procedimientos quirrgicos en los que existe un potencial riesgo de causar dao irreversible; esta tcnica se ha convertido en una herramienta de ayuda valiosa para los cirujanos. Con el monitoreo intraoperatorio se pretende identificar precozmente el dao neurolgico, facilitar la realizacin de cirugas de alto riesgo de lesin neurolgica que en otras circunstancias no se llevaran a cabo y finalmente dar seguridad al cirujano y al paciente durante el procedimiento. Tambin detecta falla sistmica durante el procedimiento como por ejemplo hipovolemia. La prctica de la monitora intraoperatoria ofrece las siguientes ventajas: prevenir el dao definitivo de estructuras nerviosas, reconocer durante el procedimiento estructuras difcilmente identificables por otros mtodos, definir la severidad del dao ocurrido, advertir que la estructura ha sido manipulada de tal forma que puede resultar en dao permanente, diferenciar correctamente un nervio del tejido circundante. Para realizar monitoreo intraoperatorio se dispone de diferentes tcnicas neurofisiolgicas, seleccionadas segn la ciruga y la situacin topogrfica a donde se practicar. Para definir la tcnica que se va a utilizar se requiere una comunicacin directa con el equipo de cirujanos para tener un adecuado conocimiento del procedimiento que van a llevar a cabo y as programar un protocolo adecuado al procedimiento quirrgico. El buen conocimiento de la tcnica a utilizar y la anatoma del sitio de la ciruga permitir reconocer de antemano las limitaciones de la tcnica.

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MONITOREO INTRAOPERATORIO Durante anestesia se utiliza el monitoreo para medir diferentes variables fisiolgicas en forma rpida, frecuente y repetitiva; permitindonos realizar la conduccin de un acto anestsico en una forma ptima y segura para nuestros pacientes. Las funciones fisiolgicas las podemos evaluar de dos maneras: La primera en forma cualitativa, donde utilizamos nuestros sentidos para valorar la perfusin, ventilacin, circulacin y temperatura de los pacientes. En forma cuantitativa, donde nos apoyamos en diversos equipos, con diferente grado de tecnologa. MONITOREO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Desde el punto de vista cualitativo podemos valorar la perfusin del paciente mediante el color de la piel, determinando el grado de llenado capilar y cuantificando la temperatura al tacto. La campana del estetoscopio se localiza generalmente a nivel precordial; cuando en este sitio la calidad de los sonidos es inadecuado o no se puede colocar, por interferir con el campo operatorio, lo sustituimos por un fonendoscopio esoffico el cual se pasa por va oral. MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL Debemos realizar tomas de la tensin arterial y la frecuencia cardaca, por lo menos cada cinco minutos y anotarlas en el registro anestsico. MTODO NO INVASIVO Debemos calcular primero, el tamao del manguito adecuado por cada paciente; el ancho de este debe ser un 20% mayor que el dimetro medio de la extremidad donde se va a colocar y siempre debe ser usado el brazo donde no se va a canalizar una lnea endovenosa. MTODO INVASIVO Mediante este mtodo medimos las presiones medias, sistlicas y diastlicas en forma continua y podemos adems tomar muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales o de laboratorio. Su uso est contraindicado en pacientes con coagulopatas o que estn anticoagulados, si existe infeccin en el sitio escogido para la puncin o en presencia de enfermedad vascular perifrica severa con mala circulacin colateral. ELECTROCARDIOVISOSCOPIO Todo paciente debe ser monitorizado con un electrocardioscopio desde el inicio hasta la finalizacin de la anestesia. Este nos brinda informacin muy til como: poder cuantificar la MONITOREO INTRAOPERATORIO Pgina 2

frecuencia cardaca, diagnosticar alteraciones en el ritmo cardaco y detectar signos de isquemia miocrdica y/o bloqueos de conduccin. La mayora de los monitoreos son sensibles a la interferencia elctrica que se presenta en los quirfanos, lo cual dificulta que obtengamos un trazo continuo y claro del ritmo cardaco. CATTER VENOSO CENTRAL Representa la presin hidrosttica en la aurcula derecha o en las venas cavas. No sirve como ayuda para valorar la funcin del ventrculo derecho y el volumen de sangre circulante. Consiste en la colocacin de un catter en la circulacin venosa central, la cual se consigue por diferentes vas: Vena yugular interna Vena yugular externa Subclavia Venas axilar Antecubital. El valor normal oscila entre 0.5/ 1.5 K pa o 2 - 12 Torr.

La PVC debe medirse al final de la espiracin , ya que esta es considerada la ms representativa del volumen vascular del paciente. En pacientes con buena funcin cardiopulmonar que sean llevados a: Ciruga vascular mayor con grandes

Ciruga intracraneana, en procedimientos quirrgicos asociados requerimientos de lquidos. Trauma mayor Administracin de frmacos inotrpicos vasopresores.

COMPLICACIONES Infecciones locales o sistmicas Trombosis venosa Neumotrax Pgina 3

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Lesin del plexo braquial Hematomas

CONTRAINDICACIONES Infeccin del espacio escogido Coagulopatas La anticoagulacin Hipovolemia severa

La mejor va para llegar a la circulacin venosa central es la vena yugular interna, en la medida en que su acceso es directo y no existe posibilidad de que el catter se desve, como cuando se canaliza en la yugular externa y adems existe menos riesgo de un neumotrax, que en la puncin de la subclavia . El punto de referencia para cateterizar la vena yugular interna, es el vrtice del ngulo que se forman entre el haz esternal y el haz clavicular dl msculo esternocleidomastoideo, ms o menos 5 cm encima de la clavcula, en la mitad de la distancia entre el proceso mastoideo y el esternn, teniendo al paciente con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contra lateral. PRESIN EN LA ARTERIA PULMONAR Consiste en la colocacin de un catter de flotacin introduccin son: Vena yugular interna Vena yugular externa Subclavia en la arteria pulmonar, las vas de

Tenemos mediciones directas de la presin: Aurcula derecha Sistlicas Diastlica Media de la arteria pulmonar

Adems obtenemos mediciones indirectas de otras variables hemodinmicas como resistencias vasculares, sistmicas y pulmonares, ndices de trabajo ventricular en ndice cardiaco.

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El valor de la presin capilar pulmonar representa la presin media de la aurcula izquierda y en ausencia de enfermedad pulmonar, la presin diastlica de la arteria pulmonar se asemeja a la presin en cua . INDICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. Pacientes con patologa cardiopulmonar severa Edema pulmonar Hipertensin pulmonar severa Ciruga torcica mayor Ciruga cardiaca

UTILIDAD Con este catter se obtienen muestras de sangre venosa mixta en la arteria pulmonar, permitindonos determinar los valores de gases venosos que son de gran utilidad para estimar el balance aporte y consumo de oxgeno. ECOCARDIOGRAFA

El ecocardigrafo trans- esofgico nos permite detectar de forma precoz la presencia de isquemia miocrdica, adems de cambios en volmenes ventriculares, y de sta manera podemos valorar y diagnosticar signos de disfuncin cardaca.

MONITORA DEL SISTEMA PULMONAR Para monitorizar el sistema pulmonar debemos tener en cuenta la parte cuantitativa y cualitativa, con vigilancia en la oxigenacin y la ventilacin. Cualitativamente debernos observar que exista: Adecuada excursin torcica Medicin de la frecuencia respiratoria Vigilar cambios en la coloracin de la piel Si el paciente se encuentra con tubo endotraqueal respirando espontneamente. Palpar el baln reservorio, para estimar la frecuencia y profundidad de cada ventilacin. Auscultar los ruidos respiratorios

En el anlisis cuantitativo disponemos de aparatos electrnicos que nos ayudan a determinar valores de O2 y CO2, para valorar de forma precisa el estado de oxigenacin y ventilacin. MONITOREO INTRAOPERATORIO Pgina 5

Otro tipo de examen de gran ayuda son las muestras sanguneas en las cuales obtenemos valores de presiones parciales de O2 y CO2, de saturacin y del estado cido-bsico. Una caracterstica importante es que los valores fisiolgicos respiratorios pueden ser obtenidos continuamente por lo que son mtodos no invasivos como:

Oxmetro de pulso

Capngrafo

EL OXMETRO DE PULSO Nos ayuda en la medicin de la saturacin de O2 arterial continuamente. Estos aparatos son espectrofotmetros de longitud de onda que poseen capacidad pletismogrfica que va a funcionar colocndolo en lecho vascular- pulstil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. Los sitios donde se coloca este tipo de sensores son: o Dedos o Lbulo de la orejas o Mucosa de la cavidad oral Ventajas en su uso estn: o o o No necesita calibracin previa No necesita preparacin del sitio donde se va a colocar. Posee un microprocesador que tiene la capacidad de detectar fallas en el sensor o localizaciones inadecuadas de ste.

El monitoreo con oxmetro de pulso es importante en la actualidad y su recomendacin se da en todo paciente quirrgico independientemente de la anestesia usada. Complicaciones para obtener lecturas apropiadas:

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Hipotensin Hipotermia Paro cardaco Bypass cardiopulmonar Medios de contraste Colorantes Interferencia elctrica con el electrobistur Resonancia magntica nuclear Anemia severa presencia Hemoglobinas anormales Mala colocacin del sensor Importancia, ayuda a detectar y corregir la presencia de hipoxemia, la cual se presenta con mayor frecuencia durante la intubacin, la recuperacin y durante anestesia regional. Otro de los mtodos no invasivo para valorar el estado de oxigenacin consiste en la medicin transcutnea de la tensin de oxgeno, todo esto se realiza por medio de sensores colocados en la piel o conjuntiva.

Para un mejorar su funcionamiento es mejor calentar previamente la piel donde se va colocar el sensor, para producir un flujo hipermico estable en la sangre arterializada en la dermis reduciendo la barrera de difusin de la epidermis su uso es ms frecuente en neonatos y lactantes. Como recomendacin tambin tenemos q se debe cambiar de sitio cada cuatro horas y requiere entre 20 y 30 min en su calibracin. La principal desventaja que encontramos en la medicin del O2 transcutneo es la formacin de ampollas o quemaduras en la piel por el calentamiento. MONITOREO INTRAOPERATORIO Pgina 7

EL CAPNGRAFO Este es otro de los mtodos no invasivo que nos van ayudar a valorar la ventilacin de los pacientes en la base a la medicin continua de los valores del CO2 expirado. Este analizador de gases va a graficar en una pantalla las concentraciones y presiones de CO2 inhalado y exhalado en funcin del tiempo. En la actualidad los ltimos modelos de mquina de anestesia traen incorporado: Capngrafo Oxmetro Analizador de gases que mide las concentraciones de todos los gases que se encuentren dentro del circuito anestsico.

La curva normal de capngrafo tiene cuatro fases. La fase 1 representa el inicio de la espiracin en la cual el CO2 es cero; en la fase 2 hay un aumento progresivo de CO2; LA FASE 3, o meseta del CO2 en la cual este gas es el principal componente del gas alveolar y finalmente la fase 4 en la cual se inicia la inspiracin y el CO2 cae a cero. Fase 1: Inicio espiracin - El CO2 es cero. Fase 2: Espiracin - El CO2 aumenta progresivamente. Fase 3: Meseta del CO2 El CO2representa el gas alveolar. Fase 4: Inicio de la inspiracin - El CO2 cae a cero.

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Con base en los valores de CO2 y en la forma de la curva podemos verificar: Correcta posicin del tubo endotraqueal Diagnosticar y corregir desconexiones en el circuito anestsico, obstrucciones de la va area, hipo o hiperventilacin Malfuncionamiento de las vlvulas espiratorias con retencin de CO2. Grandes aumentos de la produccin de Co2 como en la hipertermia maligna.

Capnogramas anormales muy frecuentes como la obstruccin de la va area, los esfuerzos respiratorios espontneos y la vlvula espiratoria incompetente.

Obstruccin en la va area

Capnograma normal MONITOREO INTRAOPERATORIO Pgina 9

MONITOREO DE LA FUNCIN NEURO-MUSCULAR. En la anestesia general frecuentemente utilizamos frmacos relajantes musculares, ya sea despolarizantes o no despolarizantes; es importante monitorizar el grado de relajacin obtenido para esto disponemos de un estimulador de nervio perifrico, un dispositivo que permite dar impulsos elctricos de diferente intensidad sobre un nervio. Los estmulos ms frecuentemente utilizados son: El tren de cuatro Ttanos de 50 o de 100Hz El estmulo nico

La respuesta obtenida es diferente para cada tipo de relajante muscular. Cuando se utiliza relajantes no despolarizantes existe agotamiento ante el estmulo de tren de 4, hay facilitacin post-tetnica y una respuesta y una respuesta normal al revertirse con agentes anticolinestersicos. Con el uso de los relajantes despolarizantes no se obtienen las anteriores respuestas a los estmulos y se potencia el bloqueo con el uso de colinestersicos. MONITORA DE LA FUNCIN RENAL Ligada ntimamente ligada al estado hemodinmico del paciente, el rin es vulnerable a sufrir dao secundario por patologas asociadas o por complicaciones durante el perioperatorio. Se coloca sonda vesical para cuantificar la diuresis. Indicaciones cateterismo vesical: ciruga de trauma mayor, neurociruga, circulacin extracorprea, enfermedad renal, cirugas prolongadas, enfermedad biliar obstructiva, hipovolemia. MONITORA DE LA TEMPERATURA La temperatura disminuye durante la anestesia por factores como: Exposicin de vsceras Administracin de lquidos parenterales fros Disminucin de temperatura ambiente Pgina 10

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Disminucin de metabolismo basal Efecto directo de anestsicos REGISTRO DE ANESTESIA

En 1895 se realiz por primera vez el registro de anestesia por los doctores Harvey Cushing y Amory Codman, ellos anotaron el pulso, frecuencia respiratoria, el nivel de profundidad anestsico del paciente y la tensin arterial.

El registro anestsico es un documento legal, es parte de la historia clnica ya que rene informacin detallada no solo para el anestesilogo y cirujano sino tambin para todo profesional de la salud, para obtener los datos peri operatorios del paciente. Adems el registro anestsico se utiliza para fines educativos, investigativos, administrativos y legales. El registro anestsico debe ser llenado con datos reales y de una forma meticulosa ya que este nos va a servir para las posibles complicaciones que se llegaran a presentar. En conclusin podemos decir que en el registro anestsico se describe toda la informacin pertinente a la evaluacin preoperatoria, al manejo trans-operatorio y a la recuperacin postoperatoria del paciente. ANEXO 1: FORMATO DE VALORACIN PREANESTSICA Paciente______________________________________Fecha: Da___ Mes____Ao___ Edad_____ Sexo F__M__ Historia Clnica____________________ Cama__________ Servicio_____________________

ANTECEDENTES Y REVISIN POR SISTEMAS Mdicos

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Cardiovasculares Hipertensin Si___ No___ Enf. Coronaria Si___ No___ Arritmias Si___ No___ Enf. Valvular Si___ No___ Vrices Si___ No___ Claudicacin Si___ No___ Otros Si___ No ___ Respiratorio EPOC Si___ No___ Asma Si___ No___ TBC Si___No___ Otros Si___ No___ Neurolgico Convulsiones Si___ No___ ECV Si___ No___ Meningitis Si___ No___ Enf. Mental Si___ No___ Otros Si___ No___ IRA Si___ No___ Infeccin Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___ Otros Si___ No___ Gastrointestinal Ulcera Si___ No___ Estmago ________________________________________ B. Quirrgico Si___ No__________ C. Traumticos Si___ No__________ MONITOREO INTRAOPERATORIO Pgina 12 lleno Si___ No___ Otros

D. Toxico alrgicos: Alergias Si___ No___ Txicos: Tabaco___ Alcohol___ Cocana___ Marihuana___ Bazuco___ Otros___ Cul?____________________________________ E. Gineco-obsttricos: G___ FUR__________________________________________ F: Familiares Si___ No___ G. Drogas: Esteroides_____________AINES_______________IECA___________________________________ _ Inotrpicos_____________________Antibiticos________________________ AntiH2_____________ Betabloqueadores_____________ Diurticos________________Anticoagulantes_______________ Calcioantagonistas_______________Anticolinestersicos_________________ASA _______________ ACOS__________ Otros______________________________________________________________ P___ A___ C___

EXMEN FSICO PA______ FC______ PESO____________ TALLA____________ ESTADO GENERAL B___ R___ M___ Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de cuello B___ R___ M___ Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitacin yugular Si____ No____ Boca: Apertura Oral_______cm Dentadura B____ R____ M____Edntulo____ Prtesis______ Cardiovascular____________________________________________________________________ ________________ Respiratorio______________________________________________________________________ ________________ Abdomen________________________________________________________________________ ________________ Neurolgico: Glasgow_________________________________________________________________________ _____ MONITOREO INTRAOPERATORIO Pgina 13

Extremidades ________________________________________________________________________________ ____

PARACLNICOS Hb______________ Hcto ___________ Leucocitos______________ BUN_____________ Creati__________ Glicemia_______________ T.P._____________ T.P.T.___________ Plaquetas____________ Na_________ Cl__________ K_________ Ca__________ Mg_________ E.K.G.___________________________________________________________________________ _________________ Ecocardiograma fe ________________________________________________________________________________ _ Rx Trax ________________________________________________________________________________ __________

OBSERVACIONES__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________

___________________________________ FIRMA Y SELLO DEL MDICO ANESTESIOLOGO

EVALUACIN PRE-OPERATORIA Aqu se registra los antecedentes ms importantes del paciente como son: patolgicos, anestsicos, farmacolgicos, toxico-alrgicos y transfusionales. Se utiliza el ASA (Asociacin americana de anestesiologa) para evaluar el estado fsico del paciente, para fijar un plan anestsico y colocar las rdenes mdicas pertinentes. Valoracin riesgo anestsico quirrgico A.S.A. Correlacionado con ndice de mortalidad:

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ASA 1 Paciente saludable (0.06%- 0.08%) ASA 2 Paciente. Con enfermedad sistmica leve o controlada (0.2 0.4) ASA 3. Paciente con enfermedad limitante (1.8-4%) ASA 4. Paciente con enfermedad incapacitante. (7.8-23%) ASA 5. Paciente moribundo expectativa de vida >24 horas. (9.4-51% ASA 6. Paciente con muerte cerebral programado para donacin.

EVALUACIN TRANS-OPERATORIA Es la parte ms importante del registro anestsico ya que se anotan todos los datos del acto anestsico como son: Describe el efecto de la pre medicacin Sedacin Monitoreo Tcnica anestsica empleada Anestesia regional.- Se anota:

Tipo de tcnica Grado de dificultad Calibre de la aguja Espacio o sitio de colocacin Frmacos Uso de catteres Nivel anestsico obtenido

Anestesia general.- Se anota la cantidad exacta y el momento de la aplicacin de las drogas durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia. Tambin se describe: El tipo y cantidad de lquidos endovenosos administrados y la cantidad de lquidos perdidos (diuresis, hemorragia y drenajes). Datos a la intubacin: Como son la va de insercin, el tamao del tubo, la cantidad de aire en el neumotaponador y las complicaciones que se presentan durante esta maniobra. Adems se describe posicin del paciente durante la ciruga y las alteraciones fisiolgicas que pudiera presentar.

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DIAGRAMA Se anota el tiempo en horas y minutos la duracin de la ciruga y anestesia. Tambin se anota los signos vitales empleando signos como: Pulso Presin sistlica Presin diastlica V

Frecuencia respiratoria

Temperatura

P.V.C.

Tambin se usa signos internacionales para graficar el inicio y la terminacin del acto quirrgico: Inicio y finalizacin anestesia X Inicio ciruga

Termino ciruga

Intubacin

Extubacin PARTE SUPERIOR DE LA GRAFICA: se anotan el o los agentes anestsicos utilizados, la concentracin cada uno y el modo de ventilacin empleado ciruga.

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EVALUACION POST-OPERATORIA Es el resumen del estado post-anestsico, el mismo que se anota en la parte posterior de la hoja de registro. Se registra la entrega del paciente en recuperacin junto con los signos vitales, estado de la va rea, posicin del paciente y el color. Se usa el test de Aldrete para valorar la actividad muscular, la respiracin, la circulacin, el nivel de conciencia y el color del paciente.

Adems se registra las rdenes post-operatorias anestsicas, la dosis de frmacos y la cantidad y tipo de lquidos colocados, tambin las observaciones y complicaciones si se presentaran. Al final de la hoja se registra la hora y las condiciones del paciente cuando sale de recuperacin, el nombre y firma del anestesilogo responsable.

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BIBLIOGRAFA:
Darovic GO. Pulmonary artery pressure monitoring. In: Darovic GO, editor: Hemodynamic Monitoring. Invasive and Noninvasive Clinical Application. Ed 3. Philadelphia. W.B. Saunders Company; 2002. p. 191-243. Tremper KK, Barker SJ. Monitoring oxigenation. In: Lake CL, Hines RL, Blitt CD, editors: Clinical monitoring: practical applications for anesthesia and critical care. Philadelphia, 2001, W.B. Saunders Company; 2001. Castellanos R. Controversias en Monitoreo: Oximetra de Pulso. Actas Per Anestesiologa 2005; 8(2): 52-3. Rosas V. Morbilidad Intraoperatoria. Avances en Anestesiologa. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Setiembre 2006: 30-42. Himmelseher S. Intraoperative Monitoring in Neuroanesthesia: Anesthesia and Analgesia: 2001;92(1): 166-171.

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