GRAN MISIN EN AMOR MAYOR VENEZUELA PLANILLA DE REGISTRO 1.

Datos de identificacin personal Primer nombre Segundo nombre

Cdula de identidad V E De ser afirmativo, su residencia legal es: Urb. Sector Barrio Zona Av. Sexo F M Edad

Primer apellido Lugar de nacimiento

Segundo apellido Fecha de nacimiento Da Mes Ao

En caso de ser extranjero, tiene residencia legal?

No Igual o mayor a 10 aos Quinta Municipio Nmero Piso Estado

Menor a 10 aos

Direccin donde vive/habita Esq. Calle Edificio Casa Pueblo Parroquia

Ciudad

Telfono habitacin ( ) (

Otro telfono contacto )

Condicin fsica Tiene alguna discapacidad o enfermedad que le impida o dificulte valerse por s mismo(a)? S No

S No

2. Datos socioeconmicos Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente?

De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar: Menor a Bs. 1.548 Igual a Bs. 1.548 Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar: Trabajo Becas Renta Misiones Pensin IVSS Pensin alimentaria

Mayor a Bs. 1.548 Jubilacin

Asignacin del INASS

Ayuda de familiar que no viva con usted Nmero Nmero

Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar: Carece de vivienda o habitacin Habita en vivienda inadecuada o precaria Habita en vivienda sin servicios bsicos
3. Datos bsicos de salud Tiene algn tipo de discapacidad, indique cual:

Cuntas personas viven con usted? Cuntos cuartos utilizan para dormir?

Auditiva Intelectual Baja talla Musculoesqueltica Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual: Alzheimer Artritis reumatoide Artrosis severa Cncer De ser afirmativo, indique cual: Mdulo de salud Centro Diagnstico Integral (C.D.I) Cerebro vascular Diabetes Hipertensin arterial Insuficiencia cardiaca

Mltiple Visual Insuficiencia renal crnica Parkinson Respiratorias crnicas Otra: _____________________ S No

Recibe tratamiento o rehabilitacin en algn centro o servicio pblico de salud?

Servicio de Rehabilitacin Integral (S.R.I) Hospital / Ambulatorio pblico

Tiene acceso a los alimentos: Siempre Ocasionalmente Fcilmente Difcilmente

Cmo se alimenta usted regularmente? Una vez al da Dos veces al da Tres veces al da S No

4. Datos sobre participacin social Existe consejo comunal donde usted vive?

Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal? S No Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad? S No Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales? En caso de ser afirmativo, indique cuales: Robinson Ribas Sucre Barrio Adentro Milagro Mercal Guaicaipuro Identidad Cultura Negra Hiplita Jos Gregorio Hernndez Madres del Barrio Hijos de Venezuela Gran Misin Vivienda Venezuela Gran Misin Agro Venezuela S S S S S S Secundaria Tcnica Superior No No No No No No S No

5. Datos bsicos sobre educacin, cultura, deporte y recreacin Le gustara participar en actividades culturales, deportivas o recreativas? En caso de ser afirmativo, seale una o varias: Tiene inters en participar en actividades tursticas.

Tiene inters en participar en actividades culturales. Tiene inters en participar en actividades deportivas o recreativas. Le gustara compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones.

Sabe leer y escribir? Indique su nivel de instruccin: Primaria

Indique sus principales habilidades y destrezas: Agrcolas Ambientalistas Artesanales Cocina Deportivas Innovadoras Literarias Musicales Pesqueras Recreativas Otras

6. Datos de registro Los datos de registro fueron suministrados por: Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a) Por un familiar o amigo Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos: Nombre Apellido Cdula de identidad Telfono de contacto V ( ) E Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Nmero Piso Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado