REVISES & ENSAIOS

MEDIDAS DIALISADORAS EM TERAPUTICA TOXICOLGICA

1 SAMUEL SCHVARTSMAN 2 CLAUDIO SCHVARTSMAN BENITA GALASSI SOARES 2

No atendimento de um paciente intoxicado, as seguintes etapas de tratamento so bsicas 17 , realizadas em seqncia ou concomltantemente: 1. 2. 3. 4. Diminuir a exposio do organismo ao txico; Aumentar a excreo do txico j absorvido; Administrar antdotos e antagonistas; e Realizar tratamento sintomtico e de manuteno.

Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 1 Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da FMUSP. 2 Acadmicos de Medicina da FMUSP. Aceito para publicao em 28 de fevereiro de 1979.

Enquanto algumas destas etapas (1 e 3) no apresentaram nestes ltimos anos progressos significativos, as demais aumentaram consideravelmente sua eficcia, podendo mesmo ser consideradas como responsveis pela melhora genrica atualmente observada no prognstico do intoxicado. Entre as medidas utilizadas para aumentar a remoo do txico j absorvido, as dialisadoras ocupam um lugar destacado, no apenas porque suas indicaes esto sendo ampliadas, progressivamente, mas tambm porque sua eficincia tem sido aumentada pela introduo de novas tcnicas e equipamentos. Entretanto, apesar do grande progresso apresentado por estes mtodos, persiste ainda com muita validade o comentrio de que a inexperincia do operador e o desconhecimento das caractersticas fsico-qumicas e farmacolgicas da substncia para a qual esses mtodos so indicados, constituem contra-indicaes absolutas para seu uso. Estas caractersticas, esquematizadas por Schreiner 15 em 1970, incluem: 1) a membrana dialisadora deve ser suficientemente permevel ao txico; 2) a droga deve ser de distribuio plasmtica ou ento se localizar em outro compartimento lquido orgnico que possa equilibrar rapidamente com o volume plasmtico circulante; 3) deve haver uma relao entre tempo de exposio, concentrao sangnea e efeito ctotxico; 4) a quantidade de txico deve-se constituir em uma sobrecarga significativa para os mecanismos orgnicos normais de detoxicao.

Constituem indicaes para o uso destas medidas, uma vez satisfeitas as condies acima descritas, vrias situaes toxicolgicas e clnicas, entre as quais as mais importantes so as seguintes 23: A 1. 2. 3. 4. INDICAES TOXICOLGICAS Absoro de dose potencialmente letal. Nveis sangneos potencialmente letais. Txico circulante metabolizado em derivado mais nocivo. Txico comprometendo mecanismos de detoxicao e/ou vias de excreo normais. 5. Substncia de intensos efeitos txicos retardados.

B INDICAES CLNICAS 1. Piora clnica progressiva ou aparecimento de sinais vitais anormais, apesar dos cuidados adequados. 2. Desenvolvimento de complicaes significativas. 3. Presena de doena subjacente prejudicando os mecanismos de detoxicao e/ou vias de excreo normais. 4. Coma muito prolongado. 5. Presena de doena subjacente aumentando os riscos do coma. Estas indicaes sofrem evidentemente a influncia de vrios fatores, tais como, intensidade, tipo ou circunstncias da intoxicao, de tal sorte que, a esse respeito, cada caso deve ser individualizado. As medidas dialisadoras atualmente em uso incluem dilise peritoneal, hemodilise e hemoperfuso. A dilise peritoneal, apesar de ser o menos eficiente dos processos em uso, apresenta a grande vantagem da execuo relativamente simples e pouco dispendiosa. A dialisance do txico depende do fluxo sangneo peritoneal, sendo portanto limitada nos estados hipotensivos, freqentemente observados nas intoxicaes. Apesar disto, desde que satisfeitos os critrios de indicao, o procedimento , em nossa experincia, bastante til, particularmente porque pode ser empregado no paciente peditrico com riscos menores do que os apresentados pela hemodilise ou hemoperfuso, principalmente em virtude do grande volume sangneo que estes sistemas exigem. A eficincia do mtodo pode ser aumejitada modificando-se a composio das solues de dilise distribudas comercialmente, pela adio de substncias, tais como, albmina, estreptoquinase, THAM ou lpides; ou ento estimulando-se a passagem do txico atravs da membrana, pelo uso de substncias tais como furosemide. A hemodilise, apesar de mais eficaz que a dilise peritoneal, de uso mais restrito e cauteloso, particularmente no paciente peditrico. O procedimento considerado cerca de 9 vezes mais potente do que a diurese forada na remoo de barbitricos de ao longa e 6 vezes na remoo dos de ao curta 9. Na intoxicao por fenobarbital obteve-se taxa de remoo superior a 700 mg/hora e clearance superior a 27 ml/min 9 . Ressalte-se

que na dilise peritoneal a taxa de remoo de barbitricos geralmente inferior a 15 mg/hora 15 e o clearance inferior a 10 ml/min *. A eficacia do mtodo tambm pode ser aumentada modificando-se a composio do lquido dialisador pela adio de substancias tais como albmina, lpides, etc. A hemoperfuso foi empregada pela primeira vez por Yatzitis & cois. 2 4 , com coluna de carvo ativado, no tratamento da intoxicao barbitrica, revelando-se mtodo muito eficaz para remoo da droga. Desde ento seu uso tem sido crescente em teraputica toxicolgica. Entretanto, devido aos problemas observados com a tcnica inicial, relacionados principalmente com embolia e leses plaquetrias, foram introduzidos novos processos e substncias alternativas, destacando-se o carvo encapsulado, as resinas trocadoras de ons e as resinas no inicas. O uso de carvo encapsulado em albmina coloidal 4 ou revestido com polmero hidrogel 20, reduziu os riscos de efeitos colaterais, mas aparentemente diminuiu a eficincia do processo 5 , que mesmo assim se revelou significativamente superior hemodilise. Gelfand & c o i s . 7 obtiveram com a hemoperfuso em carvo os seguintes clearances mdios: na intoxicao por glutetimda, 76 a 200 ml/min; pentobarbital, 50 a 66 ml/min; fenobarbital, 50 ml/min; cido acetilsaliclico, 60-116 ml/min; paraquat, 86 a 155 ml/min; acetominofen, 190 ml/min. A hemoperfuso era realizada utilizando-se um shunt arteriovenoso ou venovenoso, sendo o sangue impulsionado por uma bomba a um fluxo determinado. A coluna de hemoperfuso continha 300 g de carvo ativado revestido por um polmero hidrogel. A maioria dos pacientes foi submetida a uma sesso de tratamento, durante em mdia 3 a 4 horas, no se ultrapassando 8 horas em nenhum caso. O principal efeito adverso relatado neste processo uma reduo no nmero de plaquetas, que se no for controlada com infuses de plaquetas ou plasma fresco, pode desencadear sangramentos srios. Outros efeitos incluem hipotenso, hipotermia e hipocalcemia, de pequena intensidade, exigindo apenas tratamento sintomtico. As resinas trocadoras de ons so pouco usadas em hemoperfuso, possivelmente pelos intensos e graves distrbios eletrolticos que podem determinar. Resinas no-inicas demonstraram caractersticas mais promissoras. Amberlite XAD-2, a primeira a ser usada, mostrou ser um absorvente eficaz para uma larga faixa de drogas hipnticas e sedativas, particularmente barbitricos, glutetimida, etlclorovinol e combinaes medicamentosas. Trombocitopenia e leucopenia so os nicos efeitos adversos relatados. Amberlite XAD-4, de introduo mais recente, um copolmero estvel do poliestireno e divinilbenzeno, de capacidade adsortiva superior do XAD-2 e, portanto, de resultados mais rpidos e intensos. Em virtude de suas grandes propriedades adsorventes, excepcional a saturao da coluna pela droga, o que permite quase sempre a utilizao de apenas uma unidade, sem perda de eficcia.

Em geral suficiente uma hemoperfuso de 2,5 a 10 horas 14 atravs de colunas com 650 g de resina, sendo necessrio heparinizao para manter o tempo de coagulao em torno de 30 minutos. Trombocitopenia a principal reao adversa. A utilizao em crianas com menos de 25 kg deve ser cautelosa, em virtude do volume sangneo necessrio para preencher o sistema atingir mais de 500 ml. As principais drogas, para as quais j existem dados suficientes, clnicos e experimentais, para indicao de medidas dialisadoras, desde que sejam obedecidos os critrios acima descritos, so as seguintes: 1. Barbitricos Dentre indicaes clnicas e toxicolgicas para o uso de dilise ou hemoperfuso, constituem critrios importantes a ingesto de doses potencialmente fatais, ou seja, 3g de barbitricos de ao curta e 5g de barbitricos de ao longa ou nveis sangneos acima de 3,5 mg% de barbitricos de ao curta e 8 mg% de barbitricos de ao longa 23 . No caso do fenobarbital, a hemodilise mais eficiente do que a dilise peritoneal e menos do que a hemoperfuso em carvo ativado. A hemoperfuso em Amberlite XAD-4 parece ser o mtodo mais eficaz de todos, permitindo um clearance praticamente igual ao fluxo sangneo 14. O mesmo ocorre com o pentobarbital, que com o carvo ativado tem um clearance de cerca de 60 ml/min 12. A hemoperfuso parece tambm ser mais eficaz na remoo do butabarbital. 2. Etilclorovinol Ingesto de mais de 10g ou nveis sangneos superiores a 7 mg% so considerados indicaes para dilise. Na dilise peritoneal, descreve-se clearance mdio de 18 r 5 ml/min e na hemodilise, 64 ml/min 18 . A hemoperfuso, tanto em carvo, como em resina, tambm eficiente. 3. Glutetimida A hemodilise simples de resultados controversos 11 , enquanto que a hemodilise lipdica bem mais eficaz. Com hemoperfuso em Amberlite XAD-4, o clearance praticamente igual ao fluxo sangneo 14. 4. Metanol Constituem importantes critrios para indicao de dilise, nveis sangneos superiores a 100 mg%, acidse grave e comprometimento visual 23 . Dilise peritoneal de bons resultados e a hemodilise ainda mais eficaz 1 0 . 5. Metilpirilona As medidas dialisadoras devem ser consideradas quando a dose ingerida for superior a 6g e os nveis sangneos superiores a 4 mg% 23. A hemodilise mais eficiente que a dilise peritoneal. 6. Paraquat Apesar do emprego de medidas dialisadoras ser de resultados controversos, estes devem ser seriamente cogitados nas intoxicaes macias, tendo em conta sua gravidade e a ineficcia de outros tipos de tratamento. 7. Salicilato Todas as medidas dialisadoras so eficazes, particularmente a hemodilise, com a qual foram relatados clearances superiores a 100 ml/min 16. Acresce ainda que estes processos so teis na correo dos distrbios metablicos e eletrolticos comuns neste tipo de intoxicao. 8. Outras drogas Entre as drogas para as medidas dialisadoras foram utilizadas, mas cujos estudos a respeito so insu-

ficientes ou seus resultados controversos, justificando-se porm seu uso como tentativa teraputica vlida em situaes graves e especiais, podemos citar: a) Acetominofen Em virtude de seu uso crescente, os casos de intoxicao esto sendo descritos em nmero cada vez maior em vrios pases, salientando-se as graves leses hepticas que podem ocorrer. Apesar da droga ser dialisvel, os resultados so controversos 6 ' 7 , mas considerando-se a gravidade do prognstico da intoxicao, o uso da hemodilise em carvo ativado ou resina, como tratamento coadjuvante, pode ser conveniente. b) Digoxina Dados experimentais 8 e clnicos 19 sugerem que a hemoperfuso em carvo ou amberlite pode ser uma conduta promissora no tratamento das intoxicaes graves por este medicamento. c) Meprobamato Vrios relatos, sugerindo bons resultados de dilise peritoneal 3 ' 13 justificam seu uso nos casos graves, particularmente quando houver comprometimento das vias excretoras renais. Ressalta-se que o distrbio mais importante na intoxicao a hipotenso arterial. d) Metaqualona Os relatos so controversos 2'21, porm consideramos a hemodilise conduta valiosa, particularmente nas intoxicaes muito graves. Em um caso em que houve ingesto de metaqualona superior considerada fatal, verificamos boa recuperao do paciente aps 2 sesses de 6 horas de hemodilise simples. Alm das acima relacionadas, as medidas dialisadoras foram tambm utilizadas em grande nmero de intoxicaes por outras drogas, mas seu emprego exige maiores estudos. Entre estas drogas so descritas: difenilidantona, metilsuximida, diazepam, hidrado de cloral, clordiazepxido, etinamato, galamina, herona, anfetamina, metanfetamina, IMAO, tranilcipromina, pargilina, isocarboxazida, amitriptilina, imipramina, fenelzina, etilenoglicol, isopropanol, tricloroetano, d-propoxifeno, antibiticos, sulfonamidas, isoniazida, cicloserina, etambutol, cloroquina, quinina, azatioprina, ciclofosfamida, 5-fluorouracil, metotrexato, colchicina, alumnio, ferro, chumbo, magnesio, mercrio, estroncio, estanho, zinco, carbromal, iodeto, Amanita phal/oides, organofosfatos, dimetoato, picada de cobra, cnfora, tetracloreto de carbono, leo de eucalipto, tiis, tricloroetileno, tolueno, procainamida, quinidina, practolol, diazxido, metildopa, amnia, manitol, anilina, cido brico, cido crmico, dinitroortocresol, boratos, nitratos. REFERNCIAS
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