INFARTO SIN SUPRADESNIVEL

El infarto sin supradesnivel del ST o angina inestable es un diagnstico frecuente. En USA es causante de 1.300.000 hospitalizaciones al ao. Las estrategias de tratamiento pueden ser invasivas mediante una coronariografa tras la realizacin de un diagnstico precoz y una revascularizacin precoz dentro de las 48 hrs o conservadoras mediante la administracin de adenosina tras una isquemia espontnea o inducida (es el caso del paciente que ingresa, se diagnostica y trata para diferidamente realizar los estudios anatmicos coronarios). En la era actual hay avances en la revascularizacin y tratamiento mdico que han permitido manejar esta patologa de forma ms adecuada. FISIOPATOLOGA Dentro del origen de sndrome coronario agudo, lo principal es la disrupcin o ruptura de la placa, en la cual hay exposicin de factores subendoteliales que favorecen el inicio de la cascada de coagulacin con activacin plaquetaria y formacin de trombo adherido a la placa fracturada. Esto puede producir una isquemia cardiaca aguda por disrupcin del flujo coronario con 2 posibles consecuencias: 1) alteraciones con ST elevado o 2) sndrome no ST (angina inestable o IAM sin supradesnivel del ST). -

Fisura de placa. Obstruccin trombtica de arteria coronaria. Estenosis coronaria no crtica de 60-70% (la estenosis es crtica sobre el 75%) son pacientes que presentan angina inestable, pero a la coronariografa se observarn lesiones pequeas, slo tienen como antecedente los factores de riesgo cardiovascular). Por ejemplo, un paciente con test de esfuerzo negativo (ste evala obstruccin coronaria crnica, es decir, angina estable) y sin factores obstructivos presenta al mes siguiente una angina inestable, porque est dentro del porcentaje de estenosis no crtica. La disfuncin endotelial y la vasoconstriccin favorecen el desarrollo de la isquemia. Los sndrome coronarios pueden virar hacia 3 sndromes clnicos: angina estable que puede provocar muerte sbita, infarto coronario con onda Q o sin onda Q. Son fenmenos DINMICOS, una angina estable con trombo suboclusivo que posteriormente obstruye completamente la circulacin producir un sndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. La onda Q se produce habitualmente cuando se produce un infarto con necrosis transmural, mientras que el supradesnivel se refiere a una isquemia o lesin transmural del miocardio y el infradesnivel a subendocrdico.

Lo principal no es el inicio de la cascada de coagulacin, sino la activacin de la plaqueta a travs de 1) la activacin de la trombina (principal activador). El futuro de la anticoagulacin va hacia la inhibicin de la trombina, ms que la activacin de la antitrombina 3 como la heparina. 2) tromboxano 3) epinefrina 4) sertralina 5) ADP. Se producir un fenmeno de multiplicacin activando a ms plaquetas. La plaqueta activada expresa el factor 2B3A el cual permite la unin con el factor von willebrand y a la vez con el fibringeno formando el trombo fibrinoplaquetario duro. La terapia principal va dirigida a bloquear la activacin plaquetaria mediada por tromboxano a travs de la aspira (inhibidor COX) y ADP a travs del clopidogrel; mientras ms precoz sea la terapia, menor es el riesgo de producir isquemia. Existen otras acciones activadoras de plaquetas, pero en este momento no se conocen antiplaquetarios que inhiban otras vas. MANIFESTACIONES CLNICAS

VARIANTES: angina progresiva, de reciente comienzo, de reposo, post infarto, vasoespstica o infarto no Q.

El cuadro clnico de la angina inestable es tan inestable, pues hubo un sndrome coronario agudo (ruptura de placa). La angina estable que cambia sus parmetros y se clasifica dentro de las anteriores alternativas se debe a que en algn momento de su evolucin hizo una ruptura de placa, no es que la placa fue creciendo de forma progresiva ocluyendo la arteria de forma crnica. - El examen fsico del paciente coronario agudo puede ser normal, si no hay complicaciones de insuficiencia cardiaca. La angina inestable es un diagnstico de URGENCIA (cuadro agudo), no se debe derivar a la atencin secundaria, sino a la UEA. Tanto el diagnstico de angina estable como inestable es establecido mediante ANAMNESIS. EXMENES A.- ECG de reposo: Si es normal no descarta la angina inestable, porque debe realizarse de forma evolutiva. Las alteraciones tpicas son las ondas T negativas (profundas y simtricas) y cambios del ST (infradesnivel). El ECG se debe repetir cada 6 horas con diagnstico establecido y seriado cada 1-2 horas si el ECG inicial fue normal. B.- Enzimas cardiacas: Al inicio y seriadas cada 8 horas para establecer la curva de enzimas. - Enzimas (+) + ECG sin supradesnivel IAM sin supradesnivel del ST. - Enzimas (-) + clnica sugerente angina inestable. El correcto diagnstico de la angina inestable es fundamental, pues est asociada a una alta morbi-mortalidad. Mientras que el IAM sin supradesnivel est asociado a muerte inmediata. Morbi-mortalidad angina inestable: - 1-3% mortalidad al mes. - 6-12% infarto al mes. - 50% evento coronario al ao. - 75% requirieron coronariografa. - 60% requirieron revascularizacin. - 25% infarto al ao. - 15% mortalidad al ao. TRATAMIENTO Inhibir la agregacin plaquetaria. Estabilizar la placa . Reducir el estrs de placa (estabilizar equilibrio entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores) Mejorar la disfuncin endotelial. Disminuir la inflamacin. Colacin de stent. Mejorar el perfil lipdico.

Estas herramientas se pueden utilizar en todos los sndromes coronarios agudos, tanto en los con supra como en los sin supradesnivel. 1. HOSPITALIZAR 2. ESTRATIFICAR AL PACIENTE

Junto con el diagnstico y tratamiento precoz es uno de los elementos ms determinantes de las evolucin del enfermo. Significa evaluar su categora de riesgo de complicaciones mortales. A.- Clasificacin de Braunwald: Clasificacin clnica respecto a la posible evolucin de una angina inestable, engorrosa (el dr. no la utiliza, pero nosotros tenemos la obligacin de aprenderla). Considera la circunstancia clnica en la que se produce la angina y la gravedad de acuerdo a la clnica. - IA: menos riesgo. - IIIC: mayor riesgo.

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B.- Timi score: Score basado en los estudios TIMI thrombolysis in myocardial infarction (www.timi.org), los cuales trataron de establecer qu parmetros producan mayor mortalidad en la angina estable. - Edad >65 aos 1 pto. - Ms de 3 factores de riesgo cardiovascular 1 pto. - Enfermedad cardiaca conocida 1 pto. - Uso aspirina dentro de los 7 das previos a la angina (la duracin de la accin de la aspirina es de 1 semana) 1 pto. - Presentacin reciente <24 hrs. 1 pto. - Marcadores de dao miocrdico 1 pto. - Elevacin ST (en el caso de una angina inestable: INFRADESNIVEL) 1 pto. Mientras mayor puntaje, mayor ser la necesidad de establecer un tratamiento intensivo (7ptos. 20% mortalidad por infarto ; 1 pto. 3%). Los infartos con supradesnivel tienen tratamiento estndar, mientras que los sin supradesnivel tienen un manejo con complejo acorde a las diferentes formas de presentacin. Los resultados del TIMI study fueron: el riesgo intermedio es el ms frecuente con 67%, seguido por el bajo riesgo 13% y alto riesgo 20%. Olmsted County Study: Es un estudio que clasific a los pacientes dentro de los diferentes grupos de riesgo segn un seguimiento de 30 das. - Riesgo bajo 0,4%. - Riesgo intermedio 6,5%.

- Riesgo alto 20%. Si el diagnstico de angina inestable no fuera realizado en la UEA, tenemos la tranquilidad de que slo un 0,4% de los pacientes presentar un evento a 30 das. Generalmente, el grupo de bajo riesgo es el ms subdiagnosticado, pues tiene menores alteraciones (electrocardiogrficas, enzimas).
C.- Biomarcadores: En especial la troponina, la cual por s sola es un elemento para estratificar al paciente. Estudio de angor progresivo de reposo en 976 pacientes: Se evalu el riesgo asociado a los valores de troponina vs. la mortalidad. - Riesgo bajo (<0,06%) 4,3% mortalidad. - Riesgo intermedio 10,5% mortalidad. - Riesgo alto 16% mortalidad. La estratificacin en grupos de riesgos realizada en este estudio fue arbitraria, basada en los valores de troponina, en consecuencia no guarda ningn tipo de relacin con el TIMI score. A mayores valores de troponina, mayor es la mortalidad. Dentro del seguimiento del grupo de alto riesgo, el 25% de los eventos acontecieron dentro de los primeros 6 das, 50% dentro de 6 semanas. Estudio TIMI IIIB, New England 1996 (1404 pacientes): La mortalidad es mayor de 0,4% en el 6,7% de los pacientes y la mortalidad es menor de 0,4% en el 1% de los pacientes. La estratificacin de riesgo en la angina inestable se realiza para decidir la estrategia teraputica ms apropiada, ya sea invasiva (angiografa coronaria tras la hospitalizacin + angioplasta o ciruga cardiaca dentro de los 3 das siguientes) o conservadora (tratamiento + hospitalizacin por 10 das + test de esfuerzo al alta, si es positivo para isquemia se realiza estudio y si es negativo se da el alta mdica). Es importante considerar los costos y la estada hospitalaria, la estrategia invasiva tiene mayores costos econmicos. Sin embargo, lo fundamental es la prevencin de infarto, muerte e isquemia recurrente. El diagnstico de la angina inestable es mediante historia clnica, evaluacin de factores de riesgo del paciente y ECG de reposo. En caso de sospecha diagnstica es preferible hospitalizar para realizar una observacin clnica por 24 hrs + ECG seriado + determinaciones de daos seriadas (enzimas) + test de esfuerzo, pues si se tratara de una angina inestable que no presentara elementos de riesgo intermedio o alto dentro de este lapsus de tiempo y se enviara a su casa con tratamiento mdico, el pronstico sera favorable. 3. TRATAMIENTO MDICO El tratamiento mdico combinado con la estrategia invasiva precoz es la lnea de tratamiento ms importante en la actualidad. A.- Antiisqumico: - Beta bloqueadores aumentan el tiempo diastlico mediante la bradicardia, mejorando la oxigenacin del miocardio (el flujo sanguneo miocrdico se produce fundamentalmente durante el distole, la taquicardia impide compensar la isquemia). - Nitratos producen vasodilatacin coronaria significativa, administrables por VO (sublingual) o EV, siendo ambas igualmente rpidas y efectivas. - Calcio antagonistas al igual que los beta bloqueadores, disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el tiempo diastlico de perfusin miocrdica. Se prefieren en los casos en los cuales los beta bloqueadores estn contraindicados (asmticos, obstruccin bronquial, isquemia de extremidades inferiores). El nifedipino es de VM

corta y no tiene un efecto significativo sobre la frecuencia cardiaca, incluso puede producir una taquicardia relativa. Se prefiere el amlodipino, verapamilo, diltiazem. B.- Antiplaquetario: - Aspirina inhibidor de la COX. Disminucin de eventos coronarios mayores en un 4050%. Dosis de 500 mg masticables, pues debe ser absorbida rpidamente, en consecuencia los comprimidos recubiertos no son recomendables. - Ticlopidina junto con el clopidogrel son inhibidores del ADP, sin embargo tiene mucho ms efectos adversos, razn por la cual est en desuso. - Clopidogrel tiene utilidad demostrada: reduccin de 50 eventos coronarios en 1.000 pacientes en 6 meses.

Estudio sobre el uso de aspirina + clopidogrel (plvix) en pacientes con angina inestable: Ensayo internacional que consta de 12.500 pacientes con un seguimiento de 12 meses. 19% de los pacientes presentaron eventos coronarios utilizando slo aspirina vs 16,6% utilizando aspirina + clopidogrel. Tanto la aspirina como el clopidogrel no son efectivos por s solos, razn por la cual se prefiere un tratamiento sinrgico (combinado). C.- Antitrombtico: - Heparina tanto de bajo peso molecular (enoxaparina en bolo/clexane, nadroparina/fraxiparina, dalteparina/fragmin), como no fraccionada. - Antitrombnicos probablemente sern muy tiles en el futuro, actualmente no superan a la heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. D.- Estatina: - Atorvastatina segn estudios la atorvastina 80 mg vs placebo en pacientes con angina estable reduca en un 17-14% los eventos de morbimortalidad (RRA de 2,6%; NNT 1 de cada 50). Las estatinas en dosis altas al inicio del cuadro son fundamentales, pues reducen el estrs de placa, la activacin del endotelio y mejoran el perfil lipdico. 4. ESTRATEGIA INVASIVA VS CONSERVADORA En general, los resultados han sido variables entre estudios. En el TIMI IIIB, los pacientes manejados mediante la estrategia invasiva presentaron eventos coronarios en un 10,8% al ao de tratamiento vs un 12% con la estrategia conservadora. Sin embargo, en otro estudio la estrategia invasiva present ms eventos al ao (24%) que la conservadora (18%). El estudio FRISC demostr que los pacientes presentaban menos eventos coronarios a 6 meses si eran estudiados precozmente, es decir la estrategia invasiva reduca el riesgo de IAM. El problema de todos estos estudios es que no estratificaban a los pacientes, por lo tanto los metan a todos en el mismo saco, siendo que algunos grupos se benefician ms de ciertas estrategias. Sin embargo, el FRISC 2 (Lancet, 1999) demostr que los pacientes con troponina (+) y los con alteraciones del ST (infradesnivel) tenan alto riesgo de presentar un evento coronario y se benefician de una estrategia invasiva precoz. Por el contrario, los pacientes con troponina (-) y sin alteraciones del ST se benefician ms de un tratamiento mdico conservador, posterior a la aplicacin del TIMI score. En los pacientes con bajo riesgo no existen grandes diferencias en el

Troponina (+) + infradesnivel ST tratamiento invasivo precoz. Angina inestable escoger estrategia acorde a la evidencia (TIMI store).

Si el paciente tiene enzima cardiacas (-) no es un IAM, aunque presente infradesnivel del ST, es simplemente una angina inestable. La angina post infarto es de alto riesgo, en consecuencia requiere un manejo invasivo precoz.

pronstico de las 2 estrategias, sin embargo, a partir del riesgo intermedio las diferencias en la ocurrencia de eventos coronarios, muerte y re-hospitalizaciones es considerable entre la estrategia conservadora e invasiva precoz. Estudio ICTUS: 1200 pacientes con sndrome coronario agudo a los cuales se les administr tratamiento estndar completo (mdico) + estudio coronariogrfico en las primeras 48 hrs o tratamiento selectivo (se les realiza el estudio slo a pacientes seleccionados). La estrategia invasiva precoz present ms eventos coronarios durante en primer ao que la selectiva, pues los pacientes con menor riesgo no se beneficiarn del manejo invasivo y al contrario se sometern al riesgo innecesario del estudio. A.- Grupo de alto riesgo: - Edad >65 aos. - Angor de reposo <48 hrs. - Angor refractario. - Angor prolongado. - Angor asociado a disfuncin del ventrculo izquierdo. - Angor asociado a aparicin de soplo de insuficiencia mitral. - Angor post infarto. - ECG con alteraciones del ST. - Taquicardia ventricular. - Bloqueo de rama. - Troponina elevada. Se deber manejar en UCI con tratamiento mdico mximo + estrategia invasiva. B.- Grupo de riesgo intermedio: - Infarto previo o ACV. - Angor de reciente comienzo (2 semanas). - Edad >70 aos. - Angor de reposo >48 hrs. - ECG con T negativa. Se deber hospitalizar, aportar tratamiento mdico mximo, si ste funciona se realizar test de esfuerzo al alta, de no ser as se realizar un estudio invasivo precoz. C.- Grupo de bajo riesgo: - Angina progresiva sin dolor de reposo. - Angor de reciente comienzo (2 semanas-2 meses). - Sin alteraciones electrocardiogrficas significativas. Manejo ambulatorio con tratamiento antiisqumico, aspirina y evaluacin de isquemia inducida mediante un test de esfuerzo tardo. La angina estable no es una urgencia y es de mejor pronstico que la inestable. Es fundamental es diagnstico clnico y estratificacin adecuada (CCS). Si est en etapa 1 o 2 se puede manejar en la APS con aspirina, beta bloqueo, estatinas y tratamiento de los factores de riesgo asociados. Si el paciente responde adecuadamente prescindir de una interconsulta, si por el contrario no responde, se deber realizar un test de esfuerzo, si su resultado es (-) para isquemia deber continuar con el tratamiento mdico, en cambio si es (+) se deber derivar al cardiolgico, asimismo la etapa 3 o 4.