Dr. J. Alburquerque/Viernes 27.09.10/ Transcrita por J.

Avils

ESTENOSIS AORTICA (EAo)

Etiologa
Valvulopata Congnita: Muy comn en nios y adulto joven. Se resuelve en la niez con baln-plasta de la vlvula obteniendo buenos resultados ya que hay fusin de las comisuras y no calcificacin. Las siguientes son ms frecuentes en adultos: o 1 Valvulopata reumtica: Primera causa en pases en pases en desarrollo. Sospechar en personas de edad, vlvula engrosada de 3 velos con o sin calcificacin. El compromiso adems de la vlvula mitral es frecuente. o 2 Vlvula artica bicspide: Es la malformacin congnita ms frecuente, afecta al 1-2% de la poblacin y se calcifica precozmente (30-40 aos) o 3 Valvulopata Ao degenerativa calcificada en adultos mayores de 65 aos. Ms frecuente en pases desarrollados. Vlvula aortica normal: con un anillo y 3 velos que coaptan Vlvula aortica calcificada: se calcifica el cuerpo de los velos no las comisuras por lo que no se puede dilatar

Situaciones clnicas
Esclerosis artica Estenosis artica sintomtica Estenosis artica asintomtica Estenosis artica con disfuncin ventricular

Fisiopatologa
apertura de la Vlvula Ao post carga hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (VI) presin intraventricular logra vencer la estenosis Esta presin es mucho ms alta que la presin en la Ao proximal. Ej: 200 mmHg vs 100 mmHg lo que genera un gradiente de presin de 100mmHg. La hipertrofia del VI permite que el stress de la pared, la funcin sistlica y el debito cardiaco se mantenga normal por muchos aos. Esta normalidad se mantiene hasta que la reserva contrctil del ventrculo se altera generando disfuncin sistlica. En este momento aparecen los sntomas aunque a veces puede ser asintomtica Tambin existe una disfuncin diastlica

o o o o

Se constata a travs de alteraciones del llenado de la aurcula izquierda y aumento de la presin de fin de distole del VI. En etapas severas puede dar sntomas como disnea y congestin pulmonar. Es distinta a la Insuficiencia cardiaca (IC) Se presenta ms precozmente que la disfuncin sistlica.

El periodo asintomtico en donde an no aparece la disfuncin sistlica se va controlando con ecocardiograma (que mide disfuncin sistlica y diastlica) Mientras el stress parietal se mantenga normal, la Fraccin de Eyeccin (FE) permanecer normal La presin de fin de distole del VI aumentada no necesariamente significa la presencia de claudicacin, sino que refleja la distensibilidad disminuida de una pared ventricular hipertrofiada Disminuye el flujo coronario por gramo muscular lo que genera un desbalance entre el flujo coronario y la cantidad de ventrculo que debe ser perfundido generado angina de esfuerzo. En la imagen vemos que la presin intravetricular es mucho mayor a la Ao La diferencia de presin corresponde al gradiente y esto se mide por ecocardiograma o angiografa .

Sntomas
Existe o o o una triada caracterstica: Disnea 50 % : ms ominoso y ms frecuente Angina 30 % Sncope 15-20%

Examen Fsico
Pulso perifrico pequeo y tardo (parvus tardus) porque el VI se demora en eyectar Frmito sistlico precordial cuando el gradiente de eyeccin es mayor a 60 mmHg. Soplo sistlico eyectivo de carcter rudo e intenso, forma romboidal (empieza con el primer del ruido, mxima intensidad en la mitad del sstole y disminuye su intensidad). Se ausculta en foco artico, accesorio y a veces en borde esternal derecho.

Irradiacin a vasos del cuello: aunque en pacientes aosos a veces el soplo se irradia a la axila y se puede confundir con insuficiencia mitral.

HISTORIA NATURAL
Luego de 2-3aos asintomticos, el 75% de los pacientes comienzan a presentar sntomas.

Pronstico
una vlvula el pronstico es peor. Mientras ms estentica es

Exmenes Complementarios
ECG Rx trax Ecocardiografa doppler (o ecocardiograma) : fundamental Scanner- RNM: tiles para ver tamao de raz artica, ya que los pacientes con estenosis Ao tienden a desarrollar dilatacin de la raz Ao. Coronariografa: Para pacientes que sern operados + sintomticos con edad mayor o > 45 aos con factores de riesgo CV. ECG en Estenosis Aortica Esta alterado en ms del 85% de los pacientes Hay signos de hipertrofia VI con alteracin de repolarizacin secundaria. Rx en Estenosis Aortica Silueta cardiaca normal No es diagnstica a diferencia del ecocardiograma La lateral puede mostrar un grado de calcificacin en la raz de la Ao

ECOCARDIOGRAMA
Fundamental, ya que proporciona: 3

o o o o o o o

Etiologa rea valvular y gradiente Grado de hipertrofia ventricular Funcin sistlica Funcin diastlica Tamao de AI Dimetro de raz artica

Por qu la velocidad aumenta? o Si V= A v t , donde V es el caudal, A el rea de superficie, v la velocidad y t tiempo o Y A= r2 , entonces V= r2 v t o .. Si cierto caudal en cierto tiempo el radio disminuye a la mitad, la velocidad aumenta 4 veces. o Ej. cuando echamos un barco de papel en un canal se va mas rpido cuando el canal se angosta y el flujo se torna turbulento, lo mismo ocurre con la sangre y la vlvula Ao. Dimetro normal de vlvula: 2-2,5 cm2 Un rea valvular de 1 cm2 genera un gradiente pequeo o promedio, en cambio con reas de 0,7; un gradiente medio.

En la imagen vemos una vlvula Ao estentica y calcificada. Tiene una velocidad de flujo de 4 m/s siendo lo normal1- 1,5 m/s, lo que genera una presin > de 70mmHg. Con la eco podemos obtener un gradiente mximo y un promedio.

Severidad de EAo
Leve : o Velocidad < 3 m/seg o Gradiente med < 20 mmHg normas USA (30 mmHg en normas europea) o rea > 1.5 cm2 Moderada: 4

o o o

Velocidad 3-4 m/seg Gradiente med 20-40 mmHg (30-50 mmHg normas europeas) rea 1-1.5 cm2

Severa o Velocidad > 4 m/seg o Gradiente medio >40 mmHg (50 mmHg normas europeas) o Area < 1 cm2

Velocidad de progresin
No se puede predecir el paso de una EAo moderada a severa, ya que depende de las caractersticas particulares del paciente. Un paciente con estenosis moderada y vlvula muy calcificada est ms expuesto a desarrollar un EAo severa en menos tiempo, por lo que los controles ecogrficos en esta etapa deben realizarse cada 6 meses. Considerando grupos de personas se ve que la progresin es: o Velocidad : 0.3 m por ao o Gradiente : 7 mmHg por ao o rea : disminuye 0.1 cm2 por ao

Tratamiento para la EAo severa

Explicacin algoritmo: Llega un paciente con una EAo severa 1 Tiene sntomas? - NO: Y si adems la fraccin de eyeccin es normal solo observar, ya que el riesgo de muerte sbita es muy bajo. Indicaciones: Evitar esfuerzos fsicos. - SI: remplazo vlvula Ao. - Sntomas equvocos: test de esfuerzo con curva de presin inadecuada (plana) va al remplazo valvular. - NO, pero tiene una gran calcificacin y es una situacin especial (Ej. vive en isla de pascua): adelantar ciruga (igual existe un riesgo de mortalidad de 4%) y no esperar

VALVULAS MECANICAS: recomendada en pacientes jvenes BIOLOGICAS: para > 70 aos

VALVULAS

Cuando aparece un paciente con disfuncin ventricular, gradiente bajo, vlvula calcificada, rea pequea y FE baja (VN: 55%) se debe distinguir a travs de una prueba con infusin de dobutamina (intropo muy potente) lo siguiente: EAo Verdadera: con dobutamina velocidad y el gradiente, mientras que el rea permanece baja. Calidad de vida y funcin ventricular mejoran significativamente con ciruga. Psudoestenosis:. Corresponde a la disfuncin ventricular por otra causa (HTA o coronaria) y ante la dobutamina el rea

Tratamiento Mdico: o No existe. Solo el uso de estatinas en periodos precoces de esclerosis valvular Ao parecen ser tiles para retardar la progresin. * Esclerosis valvular Ao: la vlvula no esta estentica pero si engrosada y con el tiempo pueden desarrollar una estenosis severa sobre todo si poseen factores de riesgo CV: DM, tabaco, dislipidemia. o En caso de edema dar diurticos

Los vasodilatadores pueden ser peligrosos (trinitrina sublingual para la angina), ya que vaso-dilata el sistema venoso, disminuye la precarga, genera hipotensin y luego sncope. Valvuloplasta con baln: la recidiva es precoz (3-6 meses) y el beneficio es pequeo. Tiene alta mortalidad (10%) y alta incidencia de accidente vascular cerebral. El implante percutneo a travs del pex del VI es para los pacientes tienen contraindicacin de ciruga (Viejito con cncer de prstata y metstasis, etc) o

INSUFICIENCIA AORTICA CRNICA (IAcr)

Etiologa
Tipos o Aguda: se ve en endocarditis, diseccin Ao con compromiso de la vlvula Ao, endocarditis Ao y traumtica Crnica: las ms frecuentes son: Valvulopata reumtica Valvulopata mixomatosa: alteracin de la matriz extracelular del tejido conectivo por lo las vlvulas frecuentemente Ao y mitral son ms laxas y dbiles que pueden prolapsar Secuela endocarditis Anuloectasia artica: la vemos en la anuloctasia idioptica Vlvula artica bicspide Enfermedades del tejido conjuntivo: marfan AR, LES, EA.

Etiopatogenia

Fisiopatologa
Existe una precarga aumentada (sobrecarga de volumen) porque parte de lo eyectado por el ventrculo se devuelve. El ventrculo responde a esta sobrecarga de volumen de fin de distole pero tambin de presin (es una combinacin) con hipertrofia excntrica. La postcarga esta tambin aumentada debido a que el volumen de fin de sstole elevado determina un incremento en el stress de la pared o tensin. Al comenzar el sstole ya se tiene el volume de fin de distole elevado al igual que el dimetro del ventrculo, y la pared tiene que ejercer una fuerza mayor . El aumento del volumen eyectivo determina hipertensin sistlica y por tanto de la post carga. Estos pacientes tienen una gran diferencia entre la presin sistlica y diastlica La capacidad del ventrculo hipertrofiarse y dilatarse permite tener un una fraccin de eyeccin y debito cardiaco normal por muchos aos sin dar sntomas Ley de Laplace: o Tensin= Pr intraventricular x Radio(*grado de dilatacin del V) / grosor pared La dilatacin del VI aumenta la tensin sistlica requerida para desarrollar cualquier nivel de presin sistlica.

Sntomas
Disnea: ms frecuente DPN Ortopnea Angina: por desbalance entre flujo coronario y cantidad de ventrculo para perfundir. 8

El ventrculo claudica y aparecen los sntomas cuando pasa cierto lmite, el cual es reversible los primeros meses. Hay que operar inmediatamente antes que la disfuncin sistlica se vuelva irreversible.

Examen Fsico
Pulso celler : ascenso rpido, amplitud aumentada y cada muy rpida. Se palpa en vasos del cuello y en vasos perifricos. Choque de la punta hiperdinmico y desplazado de la LMC Danza arterial Soplo aspirativo artico: se escucha mejor con el paciente sentado y en espiracin profunda. Soplo sistlico eyectivo: por el mayor volumen eyectivo. Es ms suave y se irradia menos que en la EAo.

Historia Natural
Asintomtico con funcin sistlica normal: lo observamos o progresin a sntomas y/o disfuncin VI < 6% ao o progresin a disfuncin VI asintomtico < 3% ao o muerte sbita < 0.2% ao Asintomtico con disfuncin sistlica VI o progresin a hacerse sintomtico > 25% ao (alto) Paciente sintomtico: se interviene lo antes posible o mortalidad > 10%a RX TORAX IAo SEVERA: Cardiomegalia de VI pex levantado por hipertrofia concntrica. ECG EN INSUFICIENCIA Ao signos de hipertrofia (ndice de sokolow: suma de la onda S en V1 y onda R en V5 o V6 35 mm) complejos mucho ms grandes que en la EAo.

Magnitud ecogrfica de I Ao
Leve o jet < 25% ancho en el tracto salida ventricular izquierdo (TSVI)

o o o

vena contracta< 0.3 cm. Vena contracta corresponde al cuello de la IAo cuando viene el reflujo. volumen regurgitante< 30 ml fraccin regurgitante<30 %

Severa : o jet > 65 % anchoTSVI o vena contracta > 0.6 cm o volumen regurgitante > 60 ml o fraccin regurgitante > 50 %

Ecocardiografa en la I AO
Mide grado de IAo a travs de mtodos directos e indirectos (dimetro del VI) En la imagen se aprecia una IAo media y severa. El colorido es convencional: o Rojo que llega al transductor o Azul cuando se aleja o Mosaico es el flujo turbulento

Tratamiento
MDICO o o o Diurticos si hay edema Digitlicos si hay disfuncin ventricular Vasodilatadores

Algoritmo para la IAo severa:

No son de mucha utilidad, se usa solo para evala clnicamente, ECO. -Se compensar a los pacientes. Si ha demostrado ser til en el tiempo aunque no retarda el momento - sntomas? del la ciruga. SI: reemplazo valvular QUIRRGICO: Reemplazo valvular cuando hay sntomas o sobrepasade esfuerzo y si DUDOSO: test ciertos dimetros. Hay que realizarla antes que aparezcan los factores de mal pronstico si aparecen sntomas se opera. no los resultados son peores. NO + disfuncin ventricular: reemplazo valvular Predictores del porvenir post- Remplazo Valvular: Es de mal y no est muy NO + FE normal pronstico: FE angiogrfico < 50 % mal dilatado: controlar peridicamente Fraccin de Acortamiento < 25 % -En la IAo severa se debe evaluar la Dimensin de fin de distole> 75 mm funcin ventricular, si esta: Dimensin de fin de sstole > 55 mm Normal y no est muy dilatada: FE preoperatoria < 50 % tratar medicamente. Severidad de los sntomas capacidad 3-4 Normal + dimensin de fin de Duracin de disfuncin VI ms de 1 ao sstole > 55 mm y dimensin de fin sstole > 75 mm: reemplazo valvular 10

11