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FOTOGRAFIE 3/4

TAMPILA AMBASADEI/CONSULATULUI

Solicitare de viz Application for Visa Demande de visa


TIP DE VIZA:

D
FOR EMBASSY /
CONSULATE USE ONLY

1. Numele/Surname(s) (family name(s))/ Nom de famille

2. Numele la natere/ Surname(s) at birth (earlier family name(s))/ Nom la naissance Data solicitrii : 3. Prenume/First names (given names)/ Prnoms 4. Data naterii/Date of birth (day-month-year)/ Date de naissance 5. CNP/ ID-number/ Code numerique personnel Document procesat de :

6. Locul i ara naterii/ Place and country of birth/ Lieu et pays natal

Documente doveditoare: Paaport valabil Mijloace financiare 7. Cetenia prezent/Current nationality/ies/ 8. Cetenia la natere/Original nationality (nationality at birth)/ Invitaie Nationalit actuelle Nationalit la naissance Mijloace de transport Bilet de calatorie 9. Sexul/Sex / Sexe 10. Statut civil/Marital status/ tat civil : Asigurare de sntate Celibatar/Single/ Clibataire Cstorit/Married/ Mari Brbtesc/Male/ Masculine Dovada asigurarii Separat/Separated/ Spar Divorat/Divorced/ Divorc Femeiesc/Female/ Feminin conditiilor de cazare Vduv()/Widow(er)/ Veuf(ve) Altele/Other/ Autres Nr./data aviz ARIS ............................................... 11. Prenumele tatlui/Fathers name/ Le prnom du 12. Prenumele mamei/Mothers name/ Le prnom de la mre Nr./data aviz de studii pre ................................................... Nr./data aviz de angajare in munca................... 13. Document de cltorie/Type of passport/ Type de passeport : ................................................... Nr./data aviz Ministerul Culturii si Paaport turistic/National passport/ Passeport ordinaire Cultelor.................................... Document de cltorie pentru refugiai/Travel document (1951 Conv.)/ Titre de voyage pour les rfugis Nr./data aviz MAI Paaport pentru strini/Aliens passport/ Passeport pour les trangers pentru reintregirea familiei

Carnet de marinar/Seamans passport/ Carnet de marin Altele (specificai)/Other travel document (please specify)/ Autres documents ( mentionnez lequel):
14. Nr. de paaport/Number of passport/ Numero du passeport 16. Data emiterii/Date of issue (day-monthyear)/ Date de dlivrance 15. Emis de/Issued by/ Dlivr par 17. Valabil pn la/Valid until (day-month-year)/ Valable jusquau Nr./data aviz MAI pentru alte scopuri................. ...................................................

18. Dac avei domiciliul n alt stat dect cel de origine, v este permis s v rentoarcei n acest stat/If you reside in a country other than your country of origin, have you permission to return to that country/ Si vous rsidez dans un autre pays que votre pays d'origine, vous avez permission de retourner dans ce pays?

Nu/No/Non Da (numrul i valabilitatea permisiunii)/Yes, (number and validity) /Oui ( numro et validit du permis) .........................................................................................................................................................
19. Funcia ocupat n prezent/ Current occupation/ Fonction actuelle 20. Angajatorul, adresa acestuia i nr. de tel. Pentru elevi i studeni, denumirea i adresa instituiei de nvmnt/Employer and employers address and telephone number. For students, name and address of school/ Adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les lves et les tudiants, le nom et ladresse de l'institution denseignement. Viza : Refuzat Acordat

21. Destinaia principal/Main destination/ Destination principale

Tipul de viz : D

24. Nr. de intrri solicitate/No. of entries requested/ N. dentres demandes

25.Durata ederii/ Duration of stay / Dure du sjour

Unic intrare/Single entry/ Entre simple Dou intrri/Two entries/ Deux entres Multiple intrri/Multiple entries/ Plusieurs entres

Viza solicitat pt./Visa is requested for: .. zile/days/ Le visa est demand pour..jours

Nr. de intrri: 1 2

Multiple

26. Alte vize emise n ultimii 3 ani i valabilitatea lor/Other visas (issued during the past three years) and their period of validity/ D'autres visas (publis pendant les trois dernires annes) et leur priode de validit.

Valabil de la ................................................... La ...................................................

27. ederi anterioare n Romnia/Previous stays in Romania/ Sjours prcdents en Roumanie

28. Scopul ederii n Romnia/Purpose of travel/ But du sjour

FOR EMBASSY / Activiti economice (D/AE)/ Economic activities/Activits conomiques CONSULATE USE ONLY Rentregirea familiei (D/VF)/Family reunification/Runification familiale Activiti profesionale (D/AP)/Professional activities/Activits professionnelles Straini, membrii de familie ai cetatenilor romani (D/CR) / Members of romanian family / Membres de la famille dune personne roumaine Activiti comerciale (D/AC)/ Commercial activities/ Activits commerciales Angajare n munc (D/AM)/Work contract/Contract de travail Alte activiti (D/AS)/Other activities /Autres activits Activiti religioase sau umanitare (D/RU)/Religious activities/Activits religieuse ou humanitaires Studii (D/SD)/Studies/Etudes ................................................................................................................................................................................................................ 29. Data sosirii/ Date of arrival (day-month-year)/ Date d'arrive 31. Punctul de intrare/Border of first entry / Point de frontire d'entre 30. Data plecrii/Date of departure (day-month-year)/ Date du dpart 32. Mijloc de transport/Means of transport/ Moyen de transport

33.Denumirea firmei romne de contact i a persoanei responsabile n cadrul acesteia. n absen, denumirea hotelului sau adresa temporar n Romnia/ Name of host or company in Romania and contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in Romania/ Nom de la compagnie roumaine et de la personne de contact dans cette compagnie. Si tel nest pas le cas, mentionnez le nom de l'htel ou l'adresse provisoire en Roumanie. Nume/Name/ Nom Adresa complet/Full address/ Adresse complte Tel. i fax/phone and fax no./ N de tlphone et de fax. e-mail/e-mail address/ adresse d E-mail

34. Cine suport cheltuielile de deplasare i de edere n Romnia/Who is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay/ Qui paye les frais de dplacement et de sjour en Roumanie

Subsemnatul/Myself / Moi-mme Persoan fizic romn/Host person(s)/ Particulier roumain

Persoan juridic romn(numii cine i anexai documente doveditoare)/Host company. (State who and how and present corresponding documentation) / Compagnie roumaine (nominalisez la socit et joignez les documents probants) ......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................... 35. Modaliti de ntreinere n Romnia/Means of support during your stay/ Moyens d'existance pendant votre sjour :

Cash/Espce Cecuri de cltorie/Travellers' cheques/Chques Cri de credit/Credit cards/Cartes bancaires Cazare pltit/Accommodation/ Logement pay Altele/Other/ Autres Asigurare medical valabil pn la/Travel and/or health insurance. Valid until/Assurance mdicale valable jusquau /: .............................................................................................................................: .............................................................................................................................

36. Numele soului(soiei)/Spouses family name/ Nom de famille du conjoint

37. Numele la natere al soului(soiei)/ Spouses family name at birth/ Nom de famille du conjoint la naissance

38. Prenumele soului(soiei)/ Spouses first name/ Le prnom du conjoint

39.Data de natere a soului (soiei)/ Spouses date of birth (day-monthyear)/ La date de naissance du conjoint (jour-mois-anne)

40. Locul de natere al soului(soiei)/ Spouses place of birth/ Le lieu de naissance du conjoint

41. Copii (se vor completa solicitri separate pentru cei care dein paaport individual)/Children (Applications must be submitted separately for each passport)/ Enfants (des demandes de visa doivent tre remplies sparment pour chaque enfant ayant un passeport individuel) Nume/Name/Nom Prenume/First name /Prnom Data naterii/Date of birth/ Date de naissance

1 ............................................................................................................................................................................................................. 2 ............................................................................................................................................................................................................. 3 .............................................................................................................................................................................................................

42. Datele persoanale ale ceteanului romn n ntreinerea cruia v gsii. Rubric de completat doar de ctre cei aflai n ntreinerea unui cetean romn/Personal data of the Romanian citizen you depend on. This question should be answered only by family members of Romanian citizens/ Les donnes personnelles du citoyen roumain qui vous assure les moyens dexistance. Cette rubrique doit tre remplie uniquement par les personnes entretenues par des citoyens roumains

.
Prenume/First Name/ Prnom Data naterii/Date of Birth/ Date de naissance

Nume/Name/ Nom Nr. de paaport/Number of passport/ N du passeport

Legtura familial/Family relationship/ Lien familial 43.Daca aveti alte rude in Romania/If you have any relatives in Romania/ Si vous avez des parents en Roumanie

44. Am luat la cunotin urmtoarele: toate datele personale cu privire la subsemnatul(a) care apar n prezentul formular vor fi puse la dispoziia autoritilor romne competente i procesate de ctre acestea, dup caz, n scopul lurii unei decizii cu privire la prezenta solicitare de viz. Aceste date pot fi introduse i stocate n bazele de date accesibile autoritilor romne competente. Urmare solicitrii exprese a subsemnatului, autoritile consulare menite s proceseze prezenta solicitare m vor informa cu privire la la modalitatea n care mi pot exercita dreptul de a verifica datele personale furnizate, de a dispune modificarea sau ndeprtarea lor, dac se dovedesc incorecte, n conformitate cu prevederile legislaiei n vigoare n Romnia. Declar c, dup tiina mea, toate datele furnizate sunt corecte i complete. Declar c am cunotin de faptul c orice date false furnizate conduc la respingerea prezentei solicitri sau la anularea vizei emise n baza acestora i pot duce la declanarea urmririi mele penale n conformitate cu legea romn. M oblig s prsesc teritoriul Romniei la expirarea vizei ce mi-a fost acordat. Am fost informat c deinerea vizei nu reprezint dect una dintre condiiile de ndeplinit pentru intrarea n Romnia. Simpla eliberare a vizei nu presupune faptul c sunt ndreptit() la primirea unor compensaii dac nu ndeplinesc condiiile prevzute la Capitolul II (Dispoziii generale privind intrarea, ederea i ieirea strinilor) al OUG 194/2002 i mi este refuzat intrarea n Romnia. ndeplinirea condiiilor de intrare va fi supus verificrii la momentul intrrii pe teritoriul Romniei.// I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the relevant authorities in Romania and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of a decision on my visa application. Such data may be input into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities in Romania. At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them altered or deleted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the state concerned. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the Romanian law which deals with the application. I undertake to leave the territory of Romania upon the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen states. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Chapter II (General provisions regarding entry, stay and exit of aliens) of GEO no.194/2002 and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the territory of Romania. Jai pris connaissance de ce qui suit : toutes les donnes personnelles qui me concernent et qui apparaissent sur ce formulaire de demande de visa seront fournies aux autorits comptentes en Roumanie et traites par ces autorits, au besoin, pour prendre la dcision sur ma demande de visa. De telles donnes peuvent tre introduites et stockes dans les bases de donnes accessibles aux autorits comptentes en Roumanie. Suite ma demande expresse, les autorits consulaires charges traiter ma demande m'informeront de la faon dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes personnelles fournies et de disposer leur modification ou suppression, si elles sont errones, selon les prvisions lgales en vigueur en Roumanie. Je dclare qu' ma connaissance toutes les informations fournies sont correctes et compltes. Je dclare que je suis conscient du fait que toute donne fausse mne au rejet de la prsente demande ou l'annulation d'un visa dj accord partir de cette donne et peux galement dclancher des poursuites en vertu de la loi roumaine. Je m'engage quitter le territoire de la Roumanie lexpiration du visa accord. J'ai t inform que la possession d'un visa est seulement une des conditions pralables pour entrer en Roumanie. Le seul fait davoir un visa ne signifie pas que j'aurai droit des compensations si je ne me conforme pas aux dispositions prvues au chapitre II (Dispositions gnrales concernant l'entre, le sjour et la sortie des trangers) de lOUG no.194/2002 et mon entre en Roumanie est refuse. Laccomplissement des conditions pralables pour entrer sera vrifi lentre sur le territoire de la Roumanie 45. Adresa de domiciliu a solicitantului/Applicants home address/ Domicile du demandeur 46. Nr.de tel./Phone no./ N du tlphone

47. Dat la (locul i data)/Place and date (day-monthyear)/ Lieu et date (jour-mois-anne)

48. Semntura (pentru minori, semntura reprezentantului legal)/Signature (for minors, signature of custodian/guardian)/ Signature (pour les mineurs, la signature du reprsentant lgal)