BIOTICA E ATENO BSICA: UM ESTUDO DE TICA DESCRITIVA COM ENFERMEIROS E MDICOS DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

ELMA LOURDES CAMPOS PAVONE ZOBOLI

Tese de Doutorado apresentada ao Departamento de Prtica em Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo para obteno do Grau de Doutor rea de Concentrao: Servios de Sade

ORIENTADOR: PROF. DR. PAULO ANTONIO DE CARVALHO FORTES

So Paulo 2003

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao, por processos fotocopiadores. Assinatura: ________________________________________________ Data: _____________________________________________________

AGRADECIMENTOS

Vida...Ddivas...Dons...Gratido. Quando, em nossa vida, recebemos dons que ultrapassam o mrito, que no so simples decorrncias de merecimento, mas presentes, ddivas de amizade e generosidade, portanto imerecidos, movemo-nos a um profundo agradecimento:

Ao Prof. Paulo Antonio de Carvalho Fortes pela dedicao, ateno e respeito na orientao desta tese e pelas oportunidades de trabalho conjunto que me tem propiciado na vida acadmica. Ao amigo Paulo por permitir que compartilhssemos alegrias e tristezas que permearam nossas vidas durante esta jornada.

Aos Professores Jos Eduardo de Siqueira, Marcio Fabri dos Anjos, Maria Rita Bertolozzi e Volnei Garrafa por tomarem com alegria e empenho a tarefa de participarem das bancas de qualificao e defesa, enriquecendo este trabalho com suas valiosas e precisas contribuies.

Aos servios de sade que, apesar da delicadeza que cerca o tema, objeto desta tese, abriram suas portas, desnudando segredos de seu cotidiano.

Aos enfermeiros e mdicos, sujeitos annimos desta pesquisa, pela disponibilidade e confiana com que concederam as entrevistas em meio a seus mltiplos afazeres na unidade bsica de sade.

Rosimeire Angela Queiroz Soares e Sandra Cristina Ferreira Seplveda, alunas do curso de graduao da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP), pela cuidadosa transcrio das entrevistas.

s colegas docentes do Departamento de Enfermagem de Sade Coletiva da EEEUSP pelo apoio expresso no s nas palavras de incentivo, mas por me

concederem tempo para o desenvolvimento deste trabalho, ao assumirem o nus do necessrio afastamento de minhas ocupaes na lide diria.

s docentes da EEUSP que me encorajaram com palavras de nimo e, especialmente, Profa. Maria Cristina Komatsu Braga Massarollo por partilhar comigo seus conhecimentos e experincia no ensino da biotica e tica em enfermagem.

Aos funcionrios do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da EEUSP pela sua solicitude e presteza.

Profa. Maria Cristina Schlucat Cassim pelo carinho, prontido e entusiasmo na reviso dos originais do relatrio final.

Apesar de marcar nossa vida indelevelmente, uma tese de doutorado no constitui acontecimento pontual, outrossim, resulta e nutre-se de distintas experincias, tambm permeadas de benesses que, como tal, so imerecidas e requerem nosso grato reconhecimento:

Ao Prof. Dr. Leo Pessini e ao Prof. Christian de Paul de Barchifontaine por terem me apresentado Biotica, amparado-me em meus primeiros passos neste campo e seguirem me presenteando com seu apoio amigo.

Profa. Marcia Furquim de Almeida pela amizade demonstrada no apenas no respeito as minhas opes, mas tambm no carinho com que tem acompanhado minha vida acadmica.

Aos amigos e companheiros da Sociedade Brasileira de Biotica e do Ncleo So Paulo pelas manifestaes de estmulo.

Aos amigos e companheiros da Prefeitura Municipal de Santo Andr e do Centro Universitrio So Camilo que, apesar da distncia nos separar, sempre

tiveram palavras de encorajamento nos eventuais reencontros que a vida nos proporcionou.

Tarefa rdua a de agradecer. No tanto pelas peculiaridades inerentes ao exerccio de um dos mais justos sentimentos morais, a gratido, mas pelo temor do esquecimento. Inmeros so os presentes recebidos e os limites impostos pelo papel e pela memria podem nos trair no momento do agradecimento. Neste caso, restanos apelar para a mesma amizade que permitiu as ddivas e contar, antecipadamente, com mais algumas: a compreenso e o perdo dos no mencionados.

Para Rodolfo, com amor, pois sem sua compreenso, pacincia, estmulo, apoio, companheirismo e cumplicidade este trabalho no seria possvel e tampouco teria sentido.

RESUMO

Zoboli ELCP. Biotica e ateno bsica: um estudo de tica descritiva com enfermeiros e mdicos do Programa Sade da Famlia. So Paulo; 2003. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo].

Estudo emprico, qualitativo, de tica descritiva, no qual foram entrevistados 18 enfermeiros e 17 mdicos do Programa Sade da Famlia, no Municpio de So Paulo, SP, com os objetivos de identificar e comparar os problemas ticos vivenciados e os fundamentos que balizam o equacionamento para a tomada de deciso frente a problemas ticos. Num primeiro momento da entrevista, solicitou-se aos profissionais que listassem problemas ticos vivenciados a partir da narrativa de um caso, em seguida pedia-se que recomendassem uma soluo para situaes hipotticas, justificando a indicao. Os resultados apontam que os problemas ticos na ateno bsica so, em geral, preocupaes do cotidiano da ateno sade, parecendo triviais frente s situaes crticas, dramticas, tpicas do hospital, que requerem solues imediatas e so mais freqentes na literatura. A sutileza que os cerca pode fazer com que passem desapercebidos, com conseqncias desastrosas para a assistncia prestada aos usurios, famlias e comunidade adscrita. Os enfermeiros e mdicos, de maneira geral, preocupam-se em preservar os direitos individuais dos usurios, mas o fazem de forma a proteger as relaes vinculares, numa mescla dos enfoques principialista e do cuidado. A ateno bsica, quando comparada com a hospitalar, lida com fatos e valores distintos e, por vezes, de maior amplitude e complexidade, ainda que de menor dramaticidade, demandando-se mais investigaes que possibilitem aprofundar esta interface da biotica e da ateno bsica.

Descritores: Biotica. Temas bioticos. Sade Pblica, tica. Cuidados Primrios de Sade, tica. Programa Sade da Famlia.

SUMMARY

Zoboli ELCP. Biotica e ateno bsica: um estudo de tica descritiva com enfermeiros e mdicos do Programa Sade da Famlia. [Bioethics and primary healthcare: a descriptive ethics study with nurses and doctors from the Family Health Program]. So Paulo (BR); 2003. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo].

This is an empirical, qualitative, descriptive ethics study. The objectives were to identify and compare ethical problems experienced and approaches used by primary health care professionals in ethical decision making. The research subjects were eighteen nurses and seventeen physicians of the Family Health Program in the city of Sao Paulo, SP, Brazil. In the first half of a semi-structured interview they were asked to relate a case from their experience that they considered an ethical problem. In the second half they were asked to recommend a solution to hypothetical situations and then to justify their choices. The cases related by the respondents indicate that the ethical problems in primary healthcare are not the critical, dramatic and rare cases found in hospitals which require immediate decisions. These ethical problems might seem trivial when compared with those currently discussed in the literature on medical ethics. The subtlety of the ethical problems in primary healthcare might make them difficult to discern and may lead to disastrous consequences for patients, families and communities. Nurses and physicians, in general, are concerned about preserving the rights of the individuals, but they do this in such a way that they protect the relationships, in a mixture of principialism and ethics of care approaches. In contrast to high-technology settings, primary healthcare deals with less dramatic, more complex issues and different values which might complicate ethical decision making. Further research is required to deepen our understanding of the interface between bioethics and primary healthcare.

Descriptors: Bioethics. Bioethical issues. Public Health, ethics. Primary health care, ethics. Family Health Program.

NDICE

1 INTRODUO 2 OBJETIVOS 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS 3.1 Tipo de Estudo 3.2 Sujeitos do Estudo 3.2.1 Perfil dos Enfermeiros Entrevistados 3.2.2 Perfil dos Mdicos Entrevistados 3.3 Cenrio do Estudo 3.4 Coleta de Dados 3.5 Referencial Terico 3.6 Organizao dos Dados 4 REFERENCIAL TERICO 4.1 O Enfoque Principialista: a nfase nos Princpios e nos Atos 4.1.1 Para Entender o Principialismo 4.1.2 Os Quatro Princpios da tica Biomdica 4.2 O Enfoque das Virtudes: a nfase no Carter dos Agentes 4.2.1 Natureza e Noo das Virtudes na Explicao de Alasdair MacIntyres 4.3 O Enfoque do Cuidado: a nfase nas Relaes 4.3.1 O Reconhecimento de uma Voz Diferente 4.3.2 Conceitos de Eu e Moralidade 4.4 O Enfoque da Casustica: a nfase nos Casos Clnicos 4.4.1 Casustica: Elementos e Conceituao 4.4.2 A Casustica na tica Clnica 4.5 O Enfoque da tica Profissional: a nfase nos Cdigos Deontolgicos 5 RESULTADOS E DISCUSSO 5.1 Resultados e Discusso: Momento I 5.1.1 As Relaes com os Usurios e as Famlias

1 18 20 20 24 26 28 30 33 35 36 44 46 46 53 70 72 87 94 96 100 103 106 113 118 118 133

5.1.2 As Relaes da Equipe 5.1.3 As Relaes com a Organizao e o sistema de sade 5.2 Resultados e Discusso: Momento II 6 CONSIDERAES FINAIS 7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS Anexo 1 Termo de responsabilidade da pesquisadora Anexo 2 Solicitao de consentimento institucional para realizao da pesquisa Anexo 3 Aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da FSP

167 178 186 228 233

A1 A2 A3

1 INTRODUO

A fim de viabilizar a convivncia a sociedade e/ou os grupos tm traado, ao longo da histria da humanidade, diferentes balizamentos. A tica um deles. A palavra tica, do grego thos, refere-se aos costumes, conduta de vida e s regras de comportamento. Circunscreve-se ao agir humano, aos comportamentos cotidianos e s opes existenciais. Etimologicamente, significa o mesmo que moral (do latim mos, moris), sendo usual o emprego destas palavras uma pela outra, quase como sinnimos.

Segundo Durant (1995), a moral ou a tica abrange como campos de ao:

A pesquisa: entendida como a procura do que certo, do que necessrio fazer. a pesquisa de normas ou de regras de comportamento, a anlise dos valores, a reflexo sobre os fundamentos dos direitos, dos valores e das normas. O que importa neste campo de abrangncia buscar, conhecer e descobrir os valores para somente ento interioriz-los ou seguir as normas. Esta pesquisa no exclusividade de especialistas, constitui responsabilidade de cada pessoa.

A sistematizao da reflexo: o resultado da pesquisa, podendo-se entender a tica ou a moral como um conjunto organizado, sistemtico, hierarquizado de regras ou de valores. Neste sentido, so distintas as aplicaes permitidas: o O conjunto mais ou menos organizado e coerente de valores, de regras e de direes de vida de cada um: minha moral pessoal; o O sistema ou a sntese elaborada pelos diferentes pensadores: a tica de Aristteles, de Kant, de Descartes etc. o As exigncias, os valores, os princpios que servem de base e justificativa para o comportamento de um grupo ou de uma sociedade: tica crist, tica grega, moral catlica, moral marxista etc.

A prtica: a experincia concreta do cotidiano, quando ocorre a realizao dos valores, o esforo pessoal para aplicar os princpios e observar as normas.

A este ponto, cabe considerar que comum, mas no unnime, a distino entre tica e moral, entendendo a primeira como o estudo dos fundamentos da segunda. Isto a limita aos dois primeiros campos de ao (o da pesquisa e sistematizao), restando o da prtica moral (DURANT 1995).

Neste sentido, tambm no se pode esquecer que a vida cotidiana confere s palavras uma histria especfica que lhes agrega um sentido prprio. Assim, pertinente ponderar que, no Ocidente, a primazia cultural do cristianismo confere palavra moral uma conotao religiosa, referindo-se a um sistema de princpios imutveis e aparentemente definidos. Desta forma, este termo reveste-se de um sentido fechado e conservador. Dentro deste contexto, o realce para a palavra tica, ocorre na inteno de destacar uma conotao de moral no religiosa, secular. Da a preferncia em usar tica moral, mesmo reconhecendo-se a sinonmia dos termos por sua etimologia (DURANT 1995).

A tica da sade ocupa lugar de destaque no conjunto das reflexes ticas, pois enfoca questes relacionadas manuteno e qualidade de vida das pessoas. Leopoldo e Silva (1998) considera a tica da sade profundamente enraizada no terreno dos direitos humanos, pois a vida o primeiro dos direitos. Segue o autor afirmando que a tica da sade implica compromisso com a realizao histrica de valores que encarnem nas condies determinadas de situaes sociais e polticas diferenciadas o direito de que todo ser humano deveria primordialmente usufruir (p. 35).

Na busca de uma abordagem secular, interdisciplinar, prospectiva, global e sistemtica para os temas de tica, consoante com a afirmao e a construo dos direitos humanos que marcam o mundo moderno nos anos 70, tem se instaurado na rea da sade, nas ltimas trs dcadas, a biotica. Antigas concepes verticais,

autoritrias, com deveres e princpios absolutos, no so mais aceitas e passam a ser substitudas por alternativas de carter horizontal e democrtico, com

responsabilidades recprocas e bilaterais (GRACIA 1989; DURANT 1995).

O termo biotica, literalmente, significa tica da vida. O vocbulo de raiz grega bios designa o desenvolvimento observado nas cincias da vida, como a ecologia, a biologia e a medicina, dentre outras. Ethos busca trazer considerao os valores implicados nos conflitos da vida (GRACIA 1998a; PESSINI e BARCHIFONTAINE 2000).

Este neologismo cunhado pelo oncologista Van Ressenlaer Potter no livro Bioethics: bridge to the future, publicado em 1971, com o objetivo de, ao juntar num s campo os conhecimentos da biologia e da tica, ajudar a humanidade em direo a uma participao racional, mas cautelosa, no processo da evoluo biolgica e cultural:

The purpose of this book is to contribute to the future of the human species by promoting the formation of a new discipline, the discipline of Bioethics. If there are the cultures that seem unable to speak to each other science and the humanities and if this is part of the reason that the future seems in doubt, then possibly, we might build a bridge to the future by building the discipline of Bioethics as a bridge between the two cultures. (POTTER 1971, p. vii)

Desta forma, a definio de biotica abraa este processo de confronto entre os fatos biolgicos e os valores humanos na tomada de decises envolvendo os problemas prticos em diferentes reas da vida, como na assistncia mdicosanitria:

(....) cobra todo su sentido la definicin de la biotica como el proceso de contrastacin de los hechos biolgicos con los valores humanos, a fin de globalizar los juicios sobre las situaciones y de esa forma mejorar la toma decisiones, incrementando su correccin y su calidad. Una rea particular de la biotica sera la biotica sanitaria o biotica clnica, que en consecuencia se podra definir como la inclusin de los valores en la toma de decisiones sanitarias, a fin de aumentar su correccin y su calidad. (GRACIA 1998a, p. 30).

Na introduo segunda edio da Enciclopdia de Biotica (REICH 1995a) encontra-se o termo biotica definido como:

o estudo sistemtico das dimenses morais, incluindo a viso, a deciso, a conduta e as normas, das cincias da vida e da sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas num contexto interdisciplinar.

Desta definio, possvel depreender que h diferentes tendncias na configurao das formas de sistematizar e tratar a anlise terica em biotica. Entre os paradigmas mais comuns destacam-se o do liberalismo que tem nos direitos humanos a justificativa para o valor central da autonomia do indivduo sobre seu prprio corpo e as decises relativas sua vida; o das virtudes que coloca a tnica na boa formao do carter e da personalidade das pessoas ou dos profissionais; o da casustica que incentiva a anlise de casos a fim de elaborar caractersticas paradigmticas para analogias em situaes semelhantes; o narrativo que entende a intimidade e a identidade experimentadas pelas pessoas ao contarem ou seguirem histrias como um instrumental facilitador da anlise tica; o do cuidar que defende a importncia das relaes interpessoais e da solicitude e o principialista, baseado nos princpios da beneficncia, no maleficncia, autonomia e justia (ANJOS 1997; PESSINI e BARCHIFONTAINE 2000).

Este ltimo modelo de anlise, tambm conhecido como principialismo, talvez seja a tendncia mais difundida. Sem conhec-la, quase impossvel compreender a recente histria da biotica, pois as demais teorias, em sua maioria, construram-se a partir de um dilogo com esta, seja corroborando-a ou contradizendo-a. Tal a sua preponderncia que, por vezes, chamada de mantra da biotica (GRACIA 1998a).

O principialismo mostra-se atrativo para a prtica da ateno mdico-sanitria por propiciar uma linguagem simples, objetiva e que possibilita a verbalizao de percepes e sentimentos ticos, permitindo uma abordagem sistematizada dos problemas prticos do cotidiano (PESSINI e BARCHIFONTAINE 1998; SCHRAMM 1998).

E, exatamente este cotidiano ou ainda o que se tem entendido e delimitado como o cotidiano da sade na viso da biotica, que lhe impe, atualmente, um dos mais candentes desafios. Partindo-se das idias de Giovanni Berlinguer (1993), podese dizer que o limite e a exceo parecem ter assumido o lugar da cotidianidade, pois os casos de situaes limites, como a eutansia, o aborto, a reproduo medicamente assistida etc. tm sido a constante nas reflexes bioticas, negligenciando-se os problemas de ordem tica que envolvem a maioria das pessoas em sua vida cotidiana:

Discute-se, justamente, sobre alguns casos de eutansia, de boa morte eventual, mas ignoram-se milhes de cacotansias, de pssimas mortes prematuras e no merecidas que acontecem por falta de preveno e tratamento. Dedicam-se, justamente, energias cientficas e reflexes morais fecundao artificial, mas trabalha-se muito pouco, tanto na pesquisa como nas atividades prticas, sobre a comunssima esterilidade, que s em raros casos pode ser resolvida com a fecundao artificial.

Criam-se preocupaes justas a respeito do controle farmacolgico ou gentico do comportamento, deixando de se considerar, como anlise cientfica tambm, a atual constante manipulao humana, atravs de outros meios. (BERLINGUER 1993, p. 21 e 22).

Para compreender esta questo, faz-se necessrio reexaminar alguns aspectos que cercam a origem e a evoluo deste campo da tica.

Como mencionado previamente, o vocbulo biotica cunhado por Potter, professor da Universidade de Wiscousin (EUA), em seu livro publicado em 1971. No entanto, antes disso, em 1962, lana a idia do que viria a conformar seu entendimento de biotica. Na Universidade de Dakota do Sul, em palestra comemorativa dos 100 anos da inaugurao do sistema land-grant, aps 22 anos de pesquisa em oncologia, pensa que a ocasio chama para algo mais filosfico e decide falar de algo que tinha em mente e nunca havia expresso. Em uma apresentao intitulada Ponte para o futuro, um conceito de progresso humano questiona o progresso; para onde o avano materialista da cincia e da tecnologia est levando a cultura ocidental; o tipo de futuro que est se construindo e se h opes. Em 1970, publica a palestra e em janeiro de 1971 o livro, que se tornam conhecidos do pblico em geral atravs de reportagem veiculada pela Revista Time, em 19 de abril de 1971. A partir da, a palavra emplaca na mdia e a expresso biotica torna-se parte da linguagem diria. Seu significado original perscrutado e redefinido, principalmente pelos especialistas em tica mdica, sendo confundida, muitas vezes, com esta (POTTER 1998; PESSINI e BARCHIFONTAINE 2000).

Colabora para isto, provavelmente, o fato de Andr Hellengers, obstetra holands, fisiologista e demgrafo da Universidade de Georgetown, ter usado o termo em um contexto institucional para designar uma rea de pesquisa ou campo de aprendizagem ao fundar, tambm em 1971, The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics. Este pesquisador, a partir do seu trabalho no Instituto, um dos que imprime biotica seu significado corrente, ao

aplic-la tica da medicina e das cincias biomdicas. Assim, nos anos setenta, a ateno volta-se mais para as questes de carter individual da relao clnica entre os profissionais de sade, especialmente os mdicos e os enfermos, enfocando primordialmente as situaes limites apontadas (PESSINI e BARCHIFONTAINE 2000).

Tambm no se pode esquecer que nas dcadas de 60 e 70 a biomedicina experimenta um grande avano tecnolgico com o evento da dilise em 1962, em Seattle (EUA) e com o comit que deveria escolher quem poderia ter acesso ao novo recurso teraputico; o transplante de rgos revolucionando o conceito de morte; o advento do diagnstico pr-natal de algumas patologias aliado possibilidade de abortos em condies clinicamente seguras; as plulas contraceptivas e os primeiros passos da reproduo assistida, tornando possvel dissociar o que parecia indissolvel; a expanso do uso das unidades de cuidados intensivos e dos respiradores e o alvorecer da engenharia gentica. Ao lado deste desenvolvimento biotecnolgico surgem as denncias feitas por H. Beecher em artigo publicado no New England Journal of Medicine, em 1966, de 22 pesquisas eticamente incorretas realizadas com seres humanos, mesmo aps o advento do Cdigo de Nrenberg, em 1947, e a Declarao de Helsinque, em 1964. Estes fatos, alm de escandalizarem a opinio pblica, colocam em questionamento a medicina e a tica.

Por isto, frente a este contexto delineado pela preocupao inicial de Potter ao cunhar o neologismo biotica e pelo uso atribudo palavra por Hellengers, alguns autores destacam dentre as motivaes que explicam a gnese e o desenvolvimento da biotica os avanos no campo da biologia molecular e na ecologia, a crescente preocupao com o futuro da vida no planeta e a transformao ocorrida na prtica da assistncia mdico-sanitria com a incorporao das conquistas propiciadas pelo desenvolvimento da tecnocincia biomdica (GRACIA 1998a; ALMEIDA e SCHRAMM 1999; PESSINI e BARCHIFONTAINE 2000).

A partir dos anos 80, a biotica comea a ampliar seu foco de viso situando a relao clnica no contexto de um sistema de sade e incorporando a reflexo das

questes relativas estrutura, gesto e ao financiamento deste sistema. Neste perodo, a difuso da biotica em direo aos pases do hemisfrio sul, especialmente a Amrica Latina, onde convivem ilhas de excelncia tecnolgica em sade com a extrema pobreza da maioria das populaes, torna imperativa a incluso dos problemas da coletividade na agenda das discusses, com temas como o acesso aos servios de sade, a alocao de recursos em sade, as questes demogrficas e populacionais e a responsabilidade social e coletiva sobre as condies de sade. Tanto assim, que o Programa Regional de Biotica para a Amrica Latina e Caribe, desde seu estabelecimento pela Organizao Pan-americana da Sade, em 1994, define dentre as prioridades temticas em biotica para a Regio, a tica em Sade Pblica (PESSINI e BARCHIFONTAINE 2000).

No final da dcada de 90, como lembra Wikler (1997) citado por Pessini e Barchifontaine (2000, p. 395 e 396), inicia-se a chamada biotica da sade da populao, entrando em cena com mais vigor os direitos humanos e as Cincias Sociais e Humanas. Confere-se, desta maneira, maior destaque s questes da eqidade e da alocao de recursos na sade.

Caracteriza este momento da biotica:

A perda do lugar central que vem sendo ocupado pela medicina de alta tecnologia, com desvio do enfoque central das questes relativas ao avano biotecnolgico em direo aos determinantes da sade, dentre os quais figura o acesso aos servios de sade e tecnologia neles incorporada;

A nfase igualmente colocada na sade e nos cuidados sade, com a preocupao voltada no apenas para quem tem acesso a determinados servios sanitrios, mas tambm para quem adoece ou no e o quo eqitativa mostra-se esta relao;

A preocupao com as questes demogrficas; A priorizao dos excludos nos pases em desenvolvimento;

A necessidade de um novo marco conceitual que, apropriando-se de conceitos e teorias de outros campos do conhecimento humano, d conta das demandas de reflexo geradas por esta biotica da sade das populaes.

A partir desta trajetria histrica possvel compreender porque a biotica, no contexto internacional e brasileiro, tem sistematicamente deixado de lado no somente as questes relativas Sade Pblica e Coletiva, mas tambm porque tem se dedicado muito mais reflexo e discusso dos problemas de ordem tica enfrentados pelos profissionais da sade que atuam nos hospitais e outros servios de sade que concentram a incorporao de alta tecnologia, relegando ao esquecimento a vertente da ateno bsica, mormente composta pelas unidades bsicas de sade responsveis pelas aes e pelos procedimentos tidos como de mais baixa complexidade1.

Segundo Gracia (1998b), a sofisticao tecnolgica alcanada nos hospitais e servios especializados, nas trs ltimas dcadas, tem sido uma das motivaes mais evidentes do desenvolvimento da biotica e isto explica porque as publicaes e os procedimentos de tomada de deciso difundidos durante este perodo centram-se, fundamentalmente, nos casos de situao limite. Segue o autor afirmando que at mesmo a teoria biotica mais difundida, o principialismo, e a linguagem tica dos princpios e das conseqncias tem sido pensada em funo da tomada de deciso em circunstncias peremptrias que exigem uma resposta rpida, mais apropriada a este tipo de cenrio.

Na ateno bsica compreende-se, segundo a Norma Operacional Bsica 01/96 do Ministrio da Sade, as consultas mdicas em especialidades bsicas; atendimento odontolgico bsico (procedimentos coletivos, procedimentos individuais preventivos, dentstica e odontologia cirrgica bsica); atendimentos bsicos por outros profissionais de nvel superior; visita/atendimento ambulatorial e domiciliar por membros da equipe de sade da famlia; vacinao; atividades educativas a grupos da comunidade; assistncia pr-natal; atividades de planejamento familiar; pequenas cirurgias; atendimentos bsicos por profissional de nvel mdio; atividades dos agentes comunitrios de sade; orientao nutricional e alimentar ambulatorial e comunitria; assistncia ao parto domiciliar por mdico do Programa Sade da Famlia; e atividades de pronto atendimento. Ainda pode-se incluir aes no campo da Vigilncia Sanitria, Assistncia Farmacutica Bsica e Sade da Famlia, incorporando e integrando aes isoladas de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Combate s Carncias Nutricionais.

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Este privilgio da assistncia altamente especializada em detrimento da vertente da ateno bsica sade tem sido tomado em conta por alguns autores, levando-os a classificar o atual entendimento da biotica de incompleto:

The current understanding of bioethics is (....) incomplete as it largely ignores the health encounters of the primary care and non medical healthcare settings. Rather, the vast preponderance of philosophical inquiry and empirical ethical research focuses on dilemmas arising in hospitals and tertiary care institutions. (FETTERS e BRODY 1999).

E, ao se ponderar as consideraes de Gracia (1998b) que apresenta a biotica como uma disciplina que tem por objeto o estudo dos valores e sua incluso no processo de tomada de deciso, o que lhe imprime um carter eminentemente prtico e operativo com um olhar voltado para os fatos, parece que se pode concordar com a idia de incompletude defendida no pargrafo anterior.

Se a tomada de deciso deve levar em conta os fatos, ou seja, os dados da situao descrita de modo mais completo possvel, buscando analisar os valores que os acompanham e integr-los no processo decisrio a fim de aumentar sua qualidade e propiciar decises no apenas tecnicamente corretas, mas eticamente adequadas, ao centrar-se nos casos de situao limite na ateno sade a biotica esquece que a assistncia mdico-sanitria no se configura como um conjunto homogneo de servios e aes. Parece, ento, que uma parte dos fatos no considerada no contexto que rodeia o processo decisrio. Esta incompletude aumenta de proporo se for considerado que a sade tem sido equiparada em biotica, muitas vezes, ao acesso a servios sanitrios, desconsiderando-se a questo dos determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doena.

Sem desconhecer a relevncia dos temas tratados mais enfaticamente pela biotica at agora, mister ampliar e redirecionar as atuais orientaes. Esta tarefa torna-se mais urgente ainda para os que estudam e refletem biotica no Brasil. Isto

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porque, como alerta Clotet (1995), da forma que vem sendo tratada, a biotica tem se ocupado de problemas que afetam apenas um nmero reduzido de pessoas nos pases ricos, o que pode lhe impor o risco de isolar-se do fluxo de exigncias e experincias comuns a todos e/ou que dizem respeito aos grupos menos privilegiados de pases pobres.

Entretanto, esta incumbncia no nada fcil, uma vez que o vis observado nas situaes tratadas pela biotica parece no constituir fato isolado, apresentandose, provavelmente, como reproduo das tendncias observadas na organizao dos servios de sade no Brasil. Como assinala Elias (1999), no configura situao rara a absoro de importante quantidade dos recursos destinados rea da sade pelos hospitais especializados sem a compatvel correspondncia na resoluo dos problemas de sade mais demandados pela populao. Como destaca o autor, a realidade brasileira acompanha o que ocorre nos pases em desenvolvimento, onde os estabelecimentos, os equipamentos, os recursos humanos e os medicamentos tendem a orientar-se para a esfera que concentra os atendimentos de maior complexidade.

E, justamente nestes plos que a biotica tem se desenvolvido no Brasil. Ao se deslindar o rol dos centros apontados por Clotet (1995) como os pioneiros desta temtica no pas, embora sejam encontrados alguns grupos vinculados Sade Pblica, percebe-se a concentrao junto aos hospitais universitrios, cones da alta complexidade na assistncia sade.

De acordo com Brody (1989); Gracia (1998b); Fetters e Brody (1999) e Mayer-Braunack (2001), alguns fatores indicam que os problemas ticos enfrentados na ateno bsica devem diferir dos identificados nas demais esferas de atendimento: Os problemas de sade encontrados nos diversos servios de assistncia diferem segundo o nvel das aes e dos procedimentos oferecidos; Os sujeitos ticos, isto , os usurios, os familiares e os profissionais de sade tambm so diferentes. Os usurios de um servio de sade hospitalar, pela prpria condio da internao, esto com sua autonomia mais comprometida do que os no hospitalizados. Os profissionais de

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sade, na ateno bsica, usualmente visam objetivos de mais longo prazo, como a transformao dos perfis epidemiolgicos da coletividade a partir da ateno integral e no apenas o tratamento de um problema pontual; O cenrio em cada tipo de servio de sade difere e isto tem importncia na medida em que os problemas de ordem tica emergem do contexto no qual se inserem. Nas unidades bsicas de sade, os encontros entre os profissionais de sade e os usurios so mais freqentes e em situaes de menor urgncia. Assim, a emergncia, a imediatidade e a dramaticidade das situaes vivenciadas, por exemplo, nos prontos socorros ou unidades de terapia intensiva fazem com que os problemas ticos sejam freqentemente mais evidentes, tempestuosos e avultados, enquanto nas unidades bsicas de sade apresentam-se tipicamente de maneira mais sutil, passando, muitas vezes, desapercebidos; As solues encontradas para problemas ticos similares podem diferir nos diversos servios de ateno sade, pois ainda que se observe a mesma estrutura de raciocnio tico, os sujeitos ticos e o contexto so distintos, ou seja, os inputs do processo decisrio distinguem-se.

Assim, a partir destas consideraes pode-se concluir com Gracia (1998b) que:

(....) resulta evidente que la medicina primaria no slo maneja unos hechos distintos que los de la terciaria, sino tambin un mundo de valores de mayor amplitud y complejidad. (....) Dicho de otra manera, la medicina primaria exige un manejo de la biotica clnica que no es distinto, pero s superior o ms complejo que el de la medicina terciaria. Esto da buena idea de la importancia de la formacin en biotica en los programas de medicina familiar e comunitaria. (GRACIA 1998b, p. 100 - 1).

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Com efeito, das poucas pesquisas desenvolvidas para identificar os problemas de ordem tica vivenciados na ateno bsica, algumas apontam para diferenas em relao as demais esferas da assistncia sade. No entanto, cabem algumas consideraes em relao a estas investigaes. Utilizam, geralmente, padres ideais desenvolvidos atravs de exame de casos no ambiente hospitalar para a identificao dos problemas ticos e os autores partem de suas prprias percepes para definir o que constitui uma questo tica de relevncia. Desta forma, so necessrias pesquisas que busquem identificar os problemas ticos na ateno bsica, especialmente nas unidades bsicas de sade (KNABE, STEARNS e GLASSER 1994; WAGNER e RONEN 1996; FETTERS e BRODY 1999).

A este ponto parece pertinente ponderar que os problemas de ordem tica vivenciados na ateno bsica no podem ser tratados sem se considerar o contexto do sistema de sade. Isto porque, como assinala Elias (1999), h uma relao de interao entre a organizao de servios e o sistema da sade. Afirma o autor que, se por um lado os servios estruturam-se a partir das caractersticas gerais dos sistemas de sade, de outro, o conjunto destes servios que acaba por conformar a estrutura dos sistemas.

No Brasil, a sade estrutura-se sob a gide do Sistema nico de Sade (SUS) criado pela Constituio Federal de 1988, que contempla a sade como direito social e dever do Estado. O SUS tem como seus pilares bsicos a universalidade no acesso aos servios, a igualdade no atendimento e a eqidade na distribuio dos recursos. A sua organizao pauta-se pelas diretrizes da descentralizao e hierarquizao com direo nica em cada esfera do governo (federal, estadual e municipal); do atendimento integral que compatibiliza as atividades preventivas e assistenciais e do controle exercido pela sociedade atravs da participao da comunidade nas conferncias e conselhos de sade. O SUS regulamentado pelas Leis n 8080, de 19/9/90 e n 8142, de 28/12/90, que conformam a Lei Orgnica da Sade (LOS) na qual se encontra o detalhamento destas diretrizes e da operacionalizao de alguns aspectos do sistema (ELIAS 1999).

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O SUS corresponde constitucionalizao das principais bandeiras do Movimento pela Reforma Sanitria que, iniciado na dcada de 70 com a mobilizao de diversos segmentos da sociedade que arriscavam denunciar o descalabro do sistema de sade, defendia o fortalecimento do setor pblico nesta rea como um direito de cidadania (COHN 1999).

Entretanto, apesar da sade ter seu arcabouo legal mnimo definido desde a dcada de 90, suas conseqncias ainda no surtiram os efeitos desejados, previstos e necessrios para dar conta da estruturao e do funcionamento plenos dos SUS. A descentralizao concretiza-se de forma limitada e limitante, pois tutelada pela esfera federal, operada por meio de financiamento e demarcada muito mais por seu componente racionalizador do que pelas possibilidades de democratizao da instncia municipal. Persistem os problemas relativos ao financiamento e o controle social ainda tenta consolidar-se abrindo caminhos no seio de uma sociedade desestimulada e desacostumada s aes de cidadania e de um Estado hostil idia de ter seus atos fiscalizados pela sociedade (ELIAS 1999).

Isto remete reflexo de que a implementao do SUS, em verdade, configura um processo que requer uma reviravolta tica, pois implica em um processo social de mudana na prtica sanitria que exige dos atores envolvidos, como os profissionais de sade, os gestores e os usurios transformaes atitudinais e culturais. Neste sentido, discutindo a tica na produo social de sade, Garrafa (1995) alerta que:

Qualquer processo dinmico que procure mudanas substanciais e envolva diferentes interesses e pessoas, exige dos seus executores e beneficirios alguns cmbios atitudinais e at mesmo culturais. Colocado desta maneira, esse processo substancialmente tico e deve passar por profundos estudos e reavaliaes nas posturas, nos direitos e nas obrigaes dos atores com ele comprometidos; no caso, refiro-me aos polticos e tcnicos que manejam os

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recursos para a sade, aos trabalhadores da rea e aos usurios. (GARRAFA 1995, p. 30).

No prprio arcabouo legal que d sustentao ao SUS j se encontra expressa a preocupao com a necessidade de definir-se padres ticos para a pesquisa, as aes e os servios de sade (alnea XVII do artigo 15 da Lei n 8080). Antes disso, no relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade, marco significativo da Reforma Sanitria brasileira, defende-se que o novo sistema nacional de sade deve reger-se pelo respeito dignidade dos usurios e pelo compromisso dos profissionais com estes.

No caso especfico do Estado de So Paulo, o Cdigo de Sade definido pela Lei Complementar 791, de 09 de maro de 1995 confere fortalecimento aos usurios dos servios de sade ao assegurar-lhes, de maneira especial, os direitos individuais informao e liberdade de deciso para aceitar ou no a assistncia proposta (GOUVEIA e FORTES 2000).

Entretanto, apesar desta centralidade da preocupao tica e de se reconhecer que a efetivao do SUS implica um processo tico de mudana atitudinal dos diversos atores envolvidos, pouco se tem trabalhado no campo da sade pblica acerca dos papis e das responsabilidades ticas de cada um (GARRAFA 1995).

Para fazer frente ao desafio de concretizao do SUS, parece patente a urgncia de se lidar com os problemas de ordem tica vivenciados nos servios e sistema de sade, especialmente na ateno bsica que, mesmo representando, como registra Elias (1999), 78% dos estabelecimentos de sade, tem sido preterida no campo das reflexes bioticas.

Enfrentar este desafio tambm requer investigar outra questo ainda relativamente inexplorada na pesquisa em biotica. Segundo Richter e Eisemann (2000), ainda so poucos os estudos que buscam reconhecer os critrios e fundamentos que determinam ou influenciam as decises dos profissionais de sade.

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Investigar este ponto essencial, pois, segundo Lefvre e cols (2000), para se trabalhar educativamente com os profissionais de sade e/ou com a populao importante tornar manifestas, para eles, as teorias, ideologias e conceitos que, na maioria das vezes, inconscientemente, esto subjacentes s prticas cotidianas profissionais.

Os problemas surgem em distintos mbitos da vida social, dotados de peculiaridades prprias. No se trata, assim, de aplicar princpios gerais a casos concretos, nem tampouco de induzir tais princpios a partir das decises concretas, mas de descobrir nos distintos mbitos a peculiar modulao dos princpios. Uma das exigncias da tica aplicada adentrar em cada um dos mbitos e tentar captar nele sua prpria lgica e modulao de princpios ticos que lhe peculiar, e quem pode fazer isto so os expertos em cada campo, com estreita colaborao de quem se ocupa da tica (CORTINA 1997a):

(....) pasaron los tiempos platnicos, en los que pareca que el tico descubra unos principios y despus los aplicaba sin matizaciones urbi et orbe. Mas bien hoy ensea la realidad a ser muy modestos y a buscar junto con los especialistas de cada campo que principios se perfilan en l y cmo deben aplicarse en los distintos contextos (CORTINA 1997a, p. 175).

A biotica, como uma tica aplicada, para ser capaz de transformar qualitativamente a ateno sade deve tambm percorrer este caminho. Assim, o presente estudo pretende ser um adentrar no mbito da sade pblica para uma aproximao inicial s questes ticas que se amalgamam no contexto da ateno realizada na unidade bsica de sade, buscando identificar, junto aos profissionais que atuam nesta esfera do atendimento, os problemas ticos enfrentados e os fundamentos dos quais lanam mo para solucion-los. Espera-se poder contribuir

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para uma tomada de deciso adequada a esta realidade e que tambm potencialize a resoluo dos problemas ticos nela emersos.

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2 OBJETIVOS

1 - Identificar problemas ticos vivenciados por enfermeiros e mdicos que atuam no Programa Sade da Famlia.

2 - Comparar os problemas ticos vivenciados por enfermeiros e mdicos que atuam no Programa Sade da Famlia.

3 - Identificar os fundamentos que balizam o equacionamento para o processo de tomada de deciso frente a problemas ticos do cotidiano de enfermeiros e mdicos que atuam no Programa Sade da Famlia.

4 - Comparar os fundamentos que balizam o equacionamento para o processo de tomada de deciso frente a problemas ticos do cotidiano de enfermeiros e mdicos que atuam no Programa Sade da Famlia.

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3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

3.1 TIPO DE ESTUDO

Optou, neste estudo, por trilhar os caminhos da abordagem qualitativa, pois o fenmeno investigado, problemas ticos, situa-se no universo de significados, motivaes, aspiraes, crenas, valores e atitudes e prprio das pesquisas qualitativas buscar compreender este espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos, que dificilmente pode ser reduzido operacionalizao de variveis tpica das abordagens quantitativas. Segundo Minayo (1996a) a pesquisa qualitativa que permite incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes e s estruturas sociais.

Alm disto, como frisam Fetters e Brody (1999), a complexidade e a sutileza que cercam os problemas ticos que emergem da ateno em unidades bsicas de sade requerem abordagens qualitativas capazes de elucid-las.

Assim, esta pesquisa configura-se como um estudo qualitativo, de cunho descritivo. Situa-se no escopo da tica descritiva, enquanto uma pesquisa emprica, de cunho no normativo.

A este ponto merece considerao o lugar dos estudos descritivos nas pesquisas que tm como objeto a tica ou a moral. Para tal empreitada, necessrio ter presente a distino entre tica e moral, mencionada na introduo deste trabalho, que toma a tica como o estudo (pesquisa e sistematizao) da moral (prtica).

Sulmasy e Sugarman (2001), citando Frankena (1973), afirmam que h trs tipos bsicos de indagao tica: tica normativa, metatica e tica descritiva. Beauchamp e Childress (2001) tambm reconhecem estes trs tipos de indagao,

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considerando, ainda, que a metatica e a tica descritiva constituem abordagens no normativas da tica.

A abordagem normativa empenha-se em responder as questes relativas quais so as normas que devem ser aceitas para avaliar as condutas e as razes para isso. Dirige-se, deliberada e conscientemente, para a questo da validez dos princpios morais. Conforma a busca dos fundamentos das normas e dos valores, o que a associa, indissoluvelmente, crtica, ou seja, ao permanente questionamento de cada fundamentao. As teorias e os princpios constituem ponto de partida para o desenvolvimento de normas de conduta apropriadas que so suplementadas por casos paradigmticos exemplificativos da maneira correta de agir e por uma defesa ou justificao da aceitao de tais princpios (MALIANDI 1991, BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001, SULMASY e SUGARMAN 2001).

A metatica envolve a anlise da linguagem, ou seja, a investigao do sentido e significado dos termos morais, a lgica e lingstica do equacionamento moral e as questes fundamentais de ontologia moral, epistemologia e justificao. Assim, no consiste em investigaes e teorias empricas ou histricas, no implica em estabelecer ou defender quaisquer juzos normativos ou de valor e no trata de responder a perguntas particulares ou gerais acerca do que justo, bom ou obrigatrio. Mas antes, empreende a busca de respostas a questes lgicas, epistemolgicas ou semnticas, do tipo qual o sentido ou o emprego das expresses moralmente justo ou bom? (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001, SULMASY e SUGARMAN 2001).

A tica descritiva, por sua vez, a investigao factual da conduta moral, utilizando-se de procedimentos e metodologias de cunho cientfico para estudar como as pessoas equacionam e agem. Assim, no se engaja diretamente em questes do tipo o que deve ser feito ou qual o uso apropriado dos termos ticos, mas indaga por como as pessoas pensam que deveriam agir nesta situao particular que objeto de preocupao normativa? ou que fatos so relevantes para esta questo da tica normativa? ou ainda como as pessoas realmente se comportam nesta

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circunstncia particular que traz problemas ticos?. O ethos, entendido como conjunto de atitudes, convices, crenas morais e formas de conduta, seja da pessoa individual ou de um grupo social, tnico etc. o objeto da investigao, procedendose a sua observao e descrio. Este tipo de pesquisa constitui tarefa cientfica e no filosfica, requerendo instrumental e metodologias de natureza cientfica. Caracteriza, de forma paradigmtica, o aporte que a cincia proporciona reflexo filosfica, podendo suas observaes, ao tratar de extrair informao da facticidade normativa, serem proveitosamente utilizadas na tica normativa (MALIANDI 1991, BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001, SULMASY e SUGARMAN 2001).

Ainda pertinente localizar as investigaes descritivas em tica no campo da biotica, uma vez que o presente estudo busca nessa abordagem secular, interdisciplinar, prospectiva e global da tica em sade seu prisma norteador. Segundo Snchez-Gonzlez (1998), nos anos 70, como predominam na produo literria de biotica os telogos, filsofos e juristas, as obras desse perodo consistem em ensaios tericos que analisam os problemas utilizando mtodos prprios dessas disciplinas. A partir da dcada de 80, ao se incorporarem biotica os mdicos e os cientistas sociais, so introduzidos novos tipos de investigao que aplicam os mtodos empricos das cincias sociais e da epidemiologia, desenvolvendo-se novas linhas metodolgicas. Cresce, assim, o interesse por conduzir investigaes empricas na biotica, como assinala Haimes (2002).

A pesquisa terica, de natureza normativa e desenvolvida em nveis mais genricos, inclui as investigaes de cunho teolgico, filosfico, jurdico e poltico. Emprega a argumentao lgica, com vistas a definir conceitos, estruturar argumentos consistentes e elaborar recomendaes. Por outro lado, a investigao emprica, que lana mo de procedimentos prprios das cincias sociais, da anlise decisria, da epidemiologia e da avaliao de servios de sade, recolhe e analisa dados a fim de descrever e estudar como se tomam as decises, que valores esto subjacentes a estas, como se cumprem na prtica as normas ou as diretrizes ticas. Constitui-se, assim, uma abordagem de natureza descritiva e que se move, preferentemente, no nvel mais concreto (SNCHEZ-GONZLEZ 1998).

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A pesquisa emprica, de cunho no normativo, segundo Snchez-Gonzlez (1998), tem como funes:

identificar e caracterizar os problemas ticos que emergem na prtica da ateno sade, permitindo elaborar uma biotica centrada nos problemas reais;

descrever como se lidam habitualmente com os problemas, podendo constituir esta descrio objeto de crtica ou ponto de partida para a propositura de solues alternativas;

descobrir as conseqncias das aes e das normas aceitas, estabelecendo uma forte interface com a tica normativa que tambm tem a avaliao das conseqncias como seu objeto;

evidenciar deficincias nas teorias ticas e provocar a reviso das mesmas.

Ambos os tipos de pesquisa conformam pilares fundamentais da biotica atual, dependem uma da outra e nutrem-se mutuamente, pois, como alerta Haimes (2002), no possvel conduzir uma pesquisa emprica de boa qualidade sem estar bem informado acerca de alguma teoria e, igualmente, no se pode entender as explanaes tericas sem compreender como o mundo emprico cotidiano opera.

Discutindo os diferentes tipos de indagao tica - a normativa, a metatica e a descritiva - Sulmasy e Sugarman (2001) afirmam a igual importncia dos trs e reconhecem a centralidade do primeiro. Segundo os autores, com isto no querem sugerir que este seja mais intelectual ou valioso, mas que os demais so importantes, significativos e teis porque h questes normativas em jogo. Em outras palavras, a indagao o que a palavra deve significar feita porque h interesse em saber o que se deve fazer. Da mesma maneira, o empenho em conhecer o pensamento da populao sobre o que deve ser feito em determinadas circunstncias ou como as pessoas realmente comportam-se em tais ocasies surge frente a situaes para as quais h diretrizes morais que determinam como elas deveriam agir. Entretanto, a

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despeito desta essencialidade da tica normativa, os trs so necessrios porque propiciam perspectivas distintas do mesmo objeto.

Entre a tica normativa e a descritiva instaura-se uma retroalimentao de mo dupla. A primeira pode gerar explanaes que esto associadas com hipteses passveis de testes empricos ou estabelecer padres normativos que tm de ser operacionalizados e podem ser estudados nos cenrios da educao e da prtica. As lies empricas obtidas de tais estudos podem, por sua vez, retroalimentar e influenciar as teorias normativas. Os argumentos normativos tambm podem depender de fatos possveis de serem acumulados das investigaes empricas e que lhes fornecem sustentao ou refutao. A tica descritiva ainda pode proporcionar novo material para estudos normativos, por exemplo, estudos antropolgicos e sociolgicos podem levantar questes sobre a universalidade de explanaes normativas e os estudos de casos podem sugerir questes jamais tratadas por investigaes normativas ou suprir uma base para a casustica e a narrativa (SULMASY e SUGARMAN 2001).

Para Sulmasy e Sugarman (2001), os diversos tipos de pesquisa estimulam-se mutuamente, ou seja, bons estudos em tica normativa estaro fundamentados em bons dados empricos e bons estudos descritivos estaro pautados pela teoria tica que prov uma estrutura na qual os dados sero interpretados. Esta integrao assumida de maneira interdisciplinar e cooperativa que possibilitar, para os autores, a reflexo tica.

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3.2 SUJEITOS DO ESTUDO

Foram entrevistados 18 enfermeiros e 17 mdicos que trabalham em unidades bsicas de sade do Municpio de So Paulo e que contam com Programa Sade da Famlia (PSF) implantado. A opo por estas unidades justifica-se pelo fato de ser o PSF a estratgia preconizada pelo Ministrio da Sade para a reorganizao da ateno bsica no SUS.

Segundo determinaes da Resoluo CNS/MS 196/96, que regulamenta a tica da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, a cada um dos sujeitos foi pedido seu consentimento livre e esclarecido como anuncia para participao na pesquisa. No entanto, este consentimento no foi registrado mediante um termo escrito, mas tomado oralmente, ou seja, o prprio depoimento gravado foi tido como a concordncia do sujeito em participar do estudo. Este procedimento visou garantir o anonimato dos sujeitos participantes e assegurar que se sentissem protegidos e seguros para abordar as questes sigilosas que podem permear os problemas ticos relatados, isto , propiciava-se aos sujeitos as condies para que permanecessem annimos durante todo o processo.

Em lugar do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido entregou-se a cada sujeito um Termo de Responsabilidade (anexo 1) assinado pela pesquisadora e seu orientador, que continha os objetivos da pesquisa; o que se demandava do sujeito; as garantias para a preservao de seu anonimato, bem como das pessoas e das instituies que pudessem estar envolvidas nos casos narrados, com a omisso de nomes e a excluso de particularidades que possibilitassem a identificao. Neste documento indicou-se uma forma de contato com a pesquisadora para esclarecimentos de dvidas, se necessrio. Tambm se assegurou a liberdade de participao, de recusa e o direito do sujeito retirar-se a qualquer momento da pesquisa sem que isto lhe causasse prejuzos.

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Visando preservar a privacidade dos sujeitos da pesquisa ofereceu-se a possibilidade da entrevista ser realizada fora da unidade de sade. Dois enfermeiros fizeram essa opo por estarem freqentando cursos nas imediaes da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo e entenderem que seria mais fcil ter tempo para a entrevista nesses dias do que na rotina da unidade de sade.

s coordenaes central e regionais e direo das unidades bsicas de sade nas quais os sujeitos trabalhavam tambm solicitou-se autorizao para a realizao da pesquisa mediante termo de consentimento institucional semelhante ao entregue aos sujeitos, no qual se explicitava que no lhes seria revelado nenhum dado das entrevistas isoladamente e tampouco a deciso individual dos profissionais de participarem ou no das entrevistas (anexo 2). O anonimato das unidades participantes tambm garantiu-se pelos mesmos motivos ponderados para os sujeitos. Alm disto, uma vez que o agir tico dos que trabalham em uma instituio conformam a sua imagem tica, parece que estas, em certa medida, assumiram um status de sujeitos de pesquisa tambm.

O documento de consentimento assinado pela coordenao central tinha como objetivo afianar aos diretores das unidades de sade que a entrada na instituio estava autorizada, ficando este disposio para ser apresentado quando fosse solicitado. Vale registrar que este procedimento foi necessrio somente uma vez, pois a prpria coordenao central notificou atravs de ofcio a autorizao para o contato da pesquisadora com as unidades e os profissionais dentro dos termos acordados.

O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (anexo 3).

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3.2.1 PERFIL DOS ENFERMEIROS ENTREVISTADOS

Um total de 18 enfermeiros foi entrevistado, sendo somente um do sexo masculino, conforme pode ser observado no quadro apresentado a seguir. A idade mdia de aproximadamente 30 anos, com os extremos de 53 e 22 e com 57,9% (11) at 29 anos e 26,3% (5) na faixa etria de 30 a 39.

No momento da entrevista, o tempo de trabalho como enfermeiro varia de 21 anos a 4 meses, com 61,1% (18) at 4 anos. O tempo no PSF vai de 2 meses a 4 anos, com 27,8% (5) com menos de 1 ano. Em relao a essa questo, vale assinalar que o PSF pode estar se constituindo uma opo de ingresso no mercado de trabalho para os recm graduados, pois se nota, para boa parte dos enfermeiros entrevistados (7 em 17), uma coincidncia ou grande proximidade entre os tempos de trabalho como enfermeiro e no PSF. Nesse sentido, cabe esclarecer que no quadro est sendo considerado, para efeitos de contagem como tempo de trabalho no PSF, apenas o perodo relativo atuao dos profissionais no Municpio de So Paulo. Assim, h enfermeiros que contam com tempo anterior de trabalho no PSF de outras cidades, como Mau (So Paulo), Ilhus (Bahia) e Recife (Pernambuco).

A entrevista do enfermeiro nmero 4 no considerada pelo fato deste profissional atuar em unidade de sade no pertencente parcela da rede de servios delimitada para seleo dos sujeitos, tendo servido apenas como pr-teste. As numeraes originais de identificao atribudas a cada depoente no momento da gravao das entrevistas so mantidas, o que explica a quebra da seqncia numrica no quadro.

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QUADRO 1 ENFERMEIROS ENTREVISTADOS SEGUNDO SEXO, IDADE E TEMPO DE TRABALHO

TEMPO DE IDENTICAO SEXO IDADE (ANOS) TRABALHO COMO ENFERMEIRO ENFERMEIRO 1 (E1) ENFERMEIRO 2 (E2) ENFERMEIRO 3 (E3) ENFERMEIRO 5 (E5) ENFERMEIRO 6 (E6) ENFERMEIRO 7 (E7) ENFERMEIRO 8 (E8) ENFERMEIRO 9 (E9) ENFERMEIRO 10 (E10) ENFERMEIRO 11 (E11) ENFERMEIRO 12 (E12) ENFERMEIRO 13 (E13) ENFERMEIRO 14 (E14) ENFERMEIRO 15 (E15) ENFERMEIRO 16 (E16) ENFERMEIRO 17 (E17) ENFERMEIRO 18 (E18) ENFERMEIRO 19 (E19) Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino 53 26 24 28 29 22 28 30 26 32 32 30 28 27 42 25 35 28 21 Anos

TEMPO DE TRABALHO NO PSF

3 Anos e 6 Meses

2 Anos e 6 Meses 1 Ano e 6 Meses 2 Anos e 3 2 Anos e 3 Meses Meses 4 Anos 2 Anos 4 Meses 3 Anos 2 Anos e 6 Meses 3 Anos e 7 Meses 7 Anos 5 Anos 4 Anos 4 Anos 4 Anos 6 Anos 3 Anos 6 Anos 4 Anos 4 Anos 3 Meses 2 Meses 2 Anos e 3 Meses 3 Meses 3 Anos e 7 Meses 2 Meses 2 Anos 3 Anos e 6 Meses 3 Anos e 5 Meses 3 Anos 4 Anos 1 Ano 4 Anos 4 Anos

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3.2.2 PERFIL DOS MDICOS ENTREVISTADOS

Os mdicos entrevistados somaram 17, sendo 12 (70,6%) do sexo feminino e cinco (29,4%) do sexo masculino, conforme pode ser acompanhado no quadro que segue. A idade mdia est em torno dos 39 anos, 9 a mais do que o observado para o grupo de enfermeiros. Os extremos variam de 60 a 25 anos, com 17,6% (3) at 29 anos e na faixa etria de 30 a 39 anos esto 35,3% (6).

Quanto ao tempo de experincia como mdico, no momento da entrevista, esse perodo est entre os limites de 11 meses e 36 anos, com 64,7% (11) concentrando-se nas faixas de 5 a 14 e de 15 a 24 anos de formado. O tempo no PSF vai de 4 meses a 4 anos, com 47% (8) trabalhando h menos de 1 ano. Em relao a isto, chama a ateno que no grupo dos enfermeiros apenas 5 destes profissionais contam como mais de 5 anos de trabalho, enquanto que dentre os mdicos a situao justamente a oposta, somente 2 trabalham h 5 anos ou menos. O mdico nmero 3 no tem sua entrevista includa por atuar em unidade de sade no pertencente parcela da rede de servios delimitada para seleo dos sujeitos, tendo servido apenas como pr-teste. Assume-se aqui o mesmo procedimento que no grupo de enfermeiros, as numeraes originais de identificao atribudas no momento da gravao das entrevistas so mantidas para facilitar o manuseio das fitas magnticas.

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QUADRO 2 MDICOS ENTREVISTADOS SEGUNDO SEXO, IDADE E TEMPO DE TRABALHO TEMPO DE IDENTICAO SEXO IDADE (ANOS) TRABALHO COMO MDICO MDICO 1 (M1) MDICO 2 (M2) MDICO 4 (M4) MDICO 5 (M5) MDICO 6 (M1) MDICO 7 (M7) MDICO 8 (M8) MDICO 9 (M9) MDICO 10 (M10) MDICO 11 (M11) MDICO 12 (M12) MDICO 13 (M13) MDICO 14 (M14) MDICO 15 (M15) MDICO 16 (M16) MDICO 17 (M17) MDICO 18 (M18) Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino 44 53 41 27 41 36 32 60 37 25 45 33 48 29 32 37 48 20 Anos 30 Anos 17 Anos 1 Ano 16 Anos 8 Anos 7 Anos 36 Anos 13 Anos 1 Ano e 1 Ms 21 Anos 8 Anos 22 Anos 11 Meses 5 Anos 13 Anos 24 Anos 3 Anos 1 Ano e 6Meses 3 Anos e 5 Meses 4 Meses 2 Meses 3 Anos e 7 Meses 2 Anos 3 Anos e 6 Meses 1 Ano e 6 Meses 8 Meses 4 Anos 3 Anos e 6 Meses 8 Meses 11 Meses 6 Meses 4 Meses 9 Meses TEMPO DE TRABALHO NO PSF

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3.3 CENRIO DO ESTUDO

Em razo das garantias de anonimato dos sujeitos de pesquisa e das unidades de sade, toma-se como cenrio desse estudo o Programa Sade da Famlia (PSF) no Municpio de So Paulo. Isso no significa admitir que o total de enfermeiros e mdicos entrevistados constitui amostra representativa do universo destes profissionais que trabalham no PSF do Municpio. A inteno propiciar breve noo das diretrizes do Programa e das caractersticas do trabalho preconizado para a equipe de sade da famlia (ESF), alm de historiar, de maneira resumida, como vem ocorrendo a sua implantao na cidade a fim de que se possa compreender o carter alguns dos problemas apontados, bem como a discusso que tomar lugar.

O Programa Sade da Famlia idealizado pelo Ministrio da Sade, em 1993, aps os resultados positivos do Programa de Agentes de Sade do Cear e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade em diversos municpios das regies Norte e Nordeste do pas. Sua oficializao ocorre no ano seguinte e a extenso nacional efetiva do Programa, que desde sua concepo considerado como um instrumento de reorganizao do SUS, da municipalizao e da ateno bsica, ocorre a partir de 1995 (SILVA e DALMASO 2002).

No Municpio de So Paulo, o PSF inicia-se em 1996, em trs reas (regies leste, norte e sudeste), com a denominao de Projeto Qualis, Qualidade Integral em Sade, diferenciando-se por sua proposta nuclear, por sua forma de gesto em parcerias do Estado com organizaes sociais e por inserir-se no contexto geopoltico complexo de uma metrpole como a Capital Paulista, que se caracteriza pela concentrao de recursos materiais e humanos na rea da sade e pela desigualdade social e de acesso aos servios. (SILVA e DALMASO 2002, PMSP 2002).

A partir de 2001, com a mudana da conjuntura poltica, o PSF ganha novo impulso na Cidade. A Secretaria Municipal de Sade resolve implantar o SUS, optando pela municipalizao plena do sistema e pela Estratgia de Sade na

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Famlia, como base de estruturao da ateno bsica. A proposta, assim, prev estender ao conjunto da populao paulistana o que vinha se conformando, at ento, como um projeto piloto. Com a deflagrao do processo de municipalizao dos servios e aes de sade, o Projeto Qualis/PSF municipalizado juntamente com a rede bsica estadual (PMSP 2002).

Os pontos centrais do PSF incluem o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao. Como uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial na ateno bsica sade, seu objetivo est na reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, substituindo o modelo tradicional de assistncia centrado na cura de doenas e no hospital. A ateno volta-se para a famlia que entendida e percebida a partir de seu ambiente fsico e social, o que possibilita s equipes uma compreenso ampliada do processo sade-doena e da necessidade de intervenes que avancem para alm das prticas curativas (SILVA e DALMASO 2002).

Caracterizando-se como uma estratgia que faculta a integrao e promove a organizao das atividades em um territrio definido, com vistas ao enfrentamento e resoluo dos problemas identificados, o PSF assume um conceito ampliado de ateno bsica avanando na direo de um sistema de sade que converge para a qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente. Assim, a ateno bsica entendida como o conjunto de aes de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos, ao tratamento e reabilitao, reportando-se aos princpios do SUS: sade como direito social; integralidade da assistncia; universalidade; eqidade; resolutividade; inter-setorialidade; humanizao do atendimento e participao social (SILVA e DALMASO 2002).

A Portaria Ministerial n 1886, de 18 de dezembro de 1997, que aprova as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa Sade da Famlia, define como aspectos que devem caracterizar a reorganizao das prticas de trabalho nas unidades de sade da famlia:

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carter substitutivo das prticas tradicionais das unidades bsicas de sade, complementaridade e hierarquizao; adscrio de populao/territorializao programao e planejamento descentralizados integralidade de assistncia abordagem multiprofissional estmulo ao intersetorial estmulo participao e controle social educao permanente dos profissionais das equipes de sade da famlia adoo de instrumentos permanentes de acompanhamento e avaliao

A efetivao da estratgia passa pela constituio e atuao das equipes de sade da famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro agentes comunitrios de sade, com responsabilidade por 800 a 1.000 famlias residentes em uma rea geogrfica determinada (SILVA e DALMASO 2002).

Entretanto, claro que esta efetivao no se resume a uma nova configurao da equipe tcnico-assistencial. Se a construo do SUS configura um processo de reviravolta tica, como aludido na introduo desse trabalho, sua reorganizao pela estratgia do PSF somente amplia e aprofunda o trajeto desse giro tico. Nesse sentido, Sousa (2002) afirma que os profissionais de sade que atuam no PSF devem estar preparados para o exerccio de um novo processo de trabalho marcado por uma prtica tica, humana, cuidadosa, vinculada ao exerccio da cidadania, baseada na compreenso de que as condies de vida determinam os processos de sade/doena dos indivduos/famlia/comunidades (SOUSA 2002, p. 106).

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3.4 COLETA DE DADOS

Os dados foram coletados atravs de entrevistas semi-estruturadas divididas em dois momentos:

Momento I: pediu-se aos sujeitos a narrao de uma situao na qual considerassem que tinham se defrontado com um problema tico, indicando a soluo dada. Em seguida, solicitou-se ao entrevistado que listasse os problemas ticos na situao, segundo sua opinio. As perguntas norteadoras da entrevista neste momento foram:

a)

Conte-me um caso que seja um problema tico com o qual voc tenha se deparado nas suas atividades no PSF.

b)

Se voc tivesse que listar quais problemas ticos voc v nesta situao, como voc listaria?

Momento II: apresentou-se a cada entrevistado situaes hipotticas contendo problemas ticos. Aps a leitura dos casos, solicitou-se que recomendassem um curso de ao para solucionar o caso e justificassem sua indicao. Nas primeiras entrevistas realizadas (4 enfermeiros e 3 mdicos) props-se somente um caso, entretanto, percebeu-se pouca variao nos argumentos apresentados. Por esta razo, nas subseqentes, alm do caso que vinha sendo usado desde o incio, acrescentou-se outros dois seqencialmente alternados a cada entrevista. Assim, os casos propostos foram trs:

a)

PERTURBANDO A ROTINA: O senhor C, hipertenso e diabtico, freqentemente faz demandas que dificultam as atividades e perturbam a rotina da unidade de sade. O mdico e a enfermeira da equipe na qual ele cadastrado tentam assisti-lo da melhor maneira possvel, mas a cada dia sentem-se mais tentados a deixar de investir seus esforos.

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b)

PRESERVANDO A CONFIDENCIALIDADE: O senhor M tem sfilis. Ele no quer contar o que tem para sua esposa, mas quer proteg-la da doena. Enquanto est em tratamento, pede equipe que faa o exame em sua esposa sem que ela saiba.

c)

ATENDENDO ADOLESCENTES: B, 15 anos de idade, procura a equipe de sade da famlia na qual est cadastrada e conta que recentemente apaixonou-se por um rapaz de 16 anos. Seus pais acham que ela muito jovem e a probem de namorar. A jovem diz que ainda no tem vida sexual ativa, mas pede uma prescrio de anticoncepcional oral. Tambm pede equipe que nada seja contado aos seus pais.

O caso Perturbando a Rotina foi comum a todos os entrevistados e os demais foram alternados. Aps cada situao, seguiam-se as perguntas: O que voc recomendaria para os profissionais envolvidos neste caso? e Por qu?.

Os depoimentos foram gravados em fita magntica e transcritos. Apenas um dos entrevistados (mdico 5) no autorizou a gravao, assim, para este, somente a resposta dada no momento I foi considerada na anlise, pois foi possvel transcrever de memria o caso relatado e na ocasio da entrevista tomar nota dos problemas listados.

O perodo de coleta teve lugar entre os meses de agosto de 2001 e fevereiro de 2002.

Para delimitar o que vem a ser um problema tico, adotou-se o entendimento de Sugarman (2000). Para este autor, por problema tico compreendem-se os aspectos, as questes ou as implicaes ticas de ocorrncias comuns na prtica da ateno sade nas unidades bsicas, no configurando, necessariamente, um

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dilema4 (SUGARMAN 2000, p.xiv).

Vale notar que, com esse entendimento, no se fez a opo por excluir os dilemas, apenas pretendeu-se deixar claro que os casos narrados no

obrigatoriamente deveriam se referir a situaes dilemticas. Se aparecessem, essas situaes seriam tratadas juntamente com os problemas, sem preocupao em diferenci-las.

Por ser esta uma pesquisa de cunho qualitativo, o critrio de representatividade da amostra para o encerramento da coleta de dados no foi o numrico, mas a variabilidade que permitiu abranger a totalidade do problema investigado em suas mltiplas dimenses, ou seja, o da saturao do discurso.

3.5 REFERENCIAL TERICO

Dentre as diferentes formas de sistematizar e tratar a anlise em biotica, mencionadas na introduo deste trabalho, quatro delas foram selecionadas para compor o referencial de anlise dos dados empricos: o principialismo, a casustica, o das virtudes e o do cuidado. A estes, acrescentou-se o enfoque designado por tica profissional, referindo-se ao fato, no raro, dos profissionais de sade entenderem por agir tico na profisso a mera observncia do cdigo deontolgico aprovado pelo conselho de pares fiscalizador do exerccio de cada profisso. Estes referenciais encontram-se descritos no captulo 4.

Por dilema compreende-se sistema de duas proposies contraditrias, entre as quais se colocado na obrigao de escolher ou ainda (....) oposio mtua entre duas teses filosficas tais que a aceitao ou o repdio de uma, com os seus corolrios, leva negao ou afirmao da outra sem que nenhuma das duas possa ser refutada com a ajuda dos princpios professados pelos dois partidos (LALANDE 1999, p. 260).

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3.6 ORGANIZAO DOS DADOS

Para o momento I da pesquisa optou-se pela anlise categorial temtica, que uma das tcnicas da anlise de contedo, proposta por Bardin (1977).

A anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores, quantitativos ou no, que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens (BARDIN 1977).

O tratamento descritivo constitui um primeiro momento do procedimento, no sendo exclusivo e nem exaustivo da anlise de contedo. O interesse no se resume descrio dos contedos, mas naquilo que podem ensinar aps serem organizados e tratados, isto , codificados. Como assinala Bardin (1977), a inteno da anlise de contedo alcanar atravs de indicadores, quantitativos ou no, a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo ou eventualmente de recepo, ou seja, a anlise de contedo no visa o estudo da lngua ou da linguagem, mas a determinao das condies de produo dos textos, que conformam seu objeto. Portanto, o fundamento da especificidade da anlise de contedo reside na articulao da superfcie dos textos, descrita e analisada e dos fatores que determinam as caractersticas encontradas.

Os procedimentos bsicos da anlise de contedo incluem a pr-anlise, a descrio analtica e a interpretao inferencial. A pr-anlise a fase de organizao do material em que se especifica o campo no qual o pesquisador deve fixar sua ateno. Na fase da descrio analtica, o material emprico recebe tratamento, incluindo a codificao, a classificao e a categorizao. J na interpretao inferencial configura-se o momento do estabelecimento das relaes entre os achados do material emprico e a realidade social, chegando, se possvel, a proposituras de transformao. Para isto, no basta reter-se ao contedo manifesto dos textos, mas

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deve-se desvendar o contedo latente, pois sendo esse dinmico, estrutural e histrico o que possibilita a identificao de ideologias, tendncias etc. (TRIVIOS 1995).

Fazer uma anlise temtica requer descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja freqncia, nas abordagens quantitativas, ou presena e ausncia, nas qualitativas, pode ter um significado para o objeto analtico escolhido. O tema, como unidade de registro, corresponde a uma regra de recorte do sentido e no da forma da comunicao. Por unidade de registro, entende-se a unidade de significao a codificar, ou seja, o segmento de contedo a ser considerado como unidade de base a ser categorizada. A noo de tema em anlise de contedo uma afirmao sobre um assunto, uma frase, um resumo, a unidade de significao que se liberta naturalmente de um texto quando analisado luz de certos critrios relativos teoria que serve de guia para a leitura.

Alm da unidade de registro, convm delimitar a unidade de contexto, que serve de unidade de compreenso para codificar a primeira. Corresponde ao segmento da mensagem, cujas dimenses, superiores unidade de registro, possibilita compreender a significao exata dessa. No caso do tema ser um pargrafo que o contenha.

As motivaes de opinies, de atitudes, de valores, de crenas, de tendncias, dentre outras, alm de respostas a questes abertas, a entrevistas no diretivas ou mais estruturadas, registros de reunies de grupos, comunicaes de massa etc. so freqentemente analisados por tema.

Assim, considerando-se o objeto do presente estudo, a tica na ateno sade, e a tcnica utilizada para a coleta de dados, entrevistas semi-estruturadas, pareceu-nos adequada a anlise temtica, dentro da proposio da anlise de contedo. Como unidade de registro tomaram-se os prprios problemas identificados e listados pelos enfermeiros e mdicos durante as entrevistas e como unidade de contexto os trechos do discurso que os continham.

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A transcrio de cada discurso foi lida para a identificao dos problemas apontados pelo profissional entrevistado. O conjunto dos problemas listados passou a configurar uma grade temtica de anlise que serviu para a leitura transversal dos depoimentos, ou seja, cada relato foi relido visando recort-lo em torno de cada tema-objeto apontado.

Embora sabendo que o agrupamento das mensagens analisadas em rubricas ou classes, que so as categorias, no constitui etapa obrigatria da anlise de contedo, optou-se, no presente estudo, por se observar esse procedimento para agrupar os problemas identificados, pois se entende que a condensao proporcionada pela categorizao possibilita simplificar os dados brutos, facilitando sua interpretao. A reunio de um grupo de elementos sob um ttulo genrico, que compe a categorizao, toma por base as caractersticas comuns destes elementos. Na anlise de contedo, o conceito de categoria usado de forma instrumental (MINAYO 1996b).

No momento II, tambm utilizou-se a anlise de contedo proposta por Bardin (1977). Porm, empregou-se um processo inverso de categorizao, ou seja, as categorias foram fornecidas previamente e os elementos encontrados nos discursos distribudos entre elas. Este o chamado procedimento por caixas (BARDIN 1977, p. 119).

A opo por esta inverso foi motivada pelo fato dos enfoques selecionados para referenciarem teoricamente a anlise dos dados serem as categorias que se desejou discutir na anlise. Assim, os discursos foram vasculhados na busca de elementos componentes destes distintos enfoques descritos no referencial terico.

Os elementos procurados nos discursos emergiram do referencial terico e esto apresentados no quadro a seguir:

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QUADRO 3: ELEMENTOS COMPONENTES DOS ENFOQUES ENFOQUE PRINCIPIALISTA RESPEITO AUTONOMIA = capacidade para decidir dizer a verdade respeitar a privacidade proteger a informao confidencial consentimento livre e esclarecido ajudar na tomada de deciso

NO MALEFICNCIA = no causar mal ou dano no matar no causar dor ou sofrimento no incapacitar no ofender no privar os outros dos bens da vida

BENEFICNCIA = fazer ou promover o bem; prevenir o mal ou dano; eliminar o mal ou dano proteger e defender os direitos dos outros ajudar pessoas com incapacidades prevenir danos que possam ocorrer a outros eliminar condies que causaro danos aos outros resgatar pessoas em perigo balano dos benefcios, custos e danos com vistas a alcanar o maior beneficio lquido (princpio da utilidade) proporcional retorno (princpio da reciprocidade)

JUSTIA = distribuio dos bens e recursos, de maneira justa, eqitativa, apropriada e determinada por normas justificadas distribuio dos benefcios necessrios a cada um para amenizar ou corrigir os efeitos deletrios da loteria biolgica e social acesso igual ao mnimo decente maior bem para maior nmero

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ENFOQUE DAS VIRTUDES percepo da ateno sade como prtica com bens internos honestidade na relao com outros partcipes da prtica confiana nos demais partcipes da prtica justia = tratamento uniforme e impessoal de acordo com o mrito por louvor ou castigo coragem = expor seus prprios interesses ao risco de danos ou perigos

ENFOQUE DO CUIDADO reconhecimento da importncia do vnculo mtuo fortalecimento das relaes de vnculo no rompimento das relaes de vnculo felicidade de todos no magoar ningum busca da soluo no violenta dos conflitos por meio da comunicao

ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL acatamento do cdigo deontolgico como o meio para resolver problemas eticos temor sanes e penalidades recurso s comisses de tica de enfermagem e medio para resolver os problemas

ENFOQUE DA CASUSTICA equacionamento por paradigma e analogia apelo s mximas anlise das circunstncias probabilidade

As transcries dos discursos foram lidas transversalmente com base nessa grade de elementos a fim de se identificar sua presena e no a freqncia. Isto porque, segundo Bardin (1977), uma das caractersticas da anlise qualitativa o fato da inferncia, que sempre realizada, fundar-se na presena do ndice (tema, palavra,

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personagem etc.) e no na freqncia de sua apario em cada comunicao individual. Assim, a simples presena do elemento no discurso permitiu inferir que o entrevistado estava lanando mo do enfoque em questo para resolver o caso hipottico proposto.

Antes desta leitura transversal, todos os discursos passaram por uma leitura flutuante com vistas a identificar como os entrevistados elaboravam o problema em questo nos cenrios hipotticos. Isto porque, segundo Gilligan (1998), as diferentes imagens dos relacionamentos redundam em distintos modos de compreender a moralidade e de pensar acerca de conflito e escolha, dependendo, ento, o juzo tico do modo como o problema formulado. Assim, pode-se depreender que os diversos modos de compreender a moralidade, expressos nos enfoques escolhidos no referencial terico, implicam em diferentes modos de pensar acerca de conflito e escolha, ou seja, envolvem distintas maneiras de formular e, conseqentemente, conduzir a soluo do problema tico. Fazer emergir dos discursos esta elaborao do problema pode colaborar para a compreenso da argumentao presente na tomada de deciso.

Da mesma maneira, o referencial terico permitiu delinear diferentes maneiras de se formular os problemas em cada um dos enfoques:

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QUADRO 4: FORMULAO DOS PROBLEMAS TICOS ENFOQUE PRINCIPIALISTA ENFOQUE DAS VIRTUDES ENFOQUE DO CUIDADO ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL ENFOQUE DA CASUSTICA Ruptura na rede de responsabilidades e relacionamentos mtuos. Infrao ao cdigo deontolgico e s demais legislaes que regulamentam o exerccio profissional. Arranjo do caso por paradigma e analogia em um conjunto de situaes do mesmo tipo. Confronto de divergentes obrigaes morais decorrentes dos princpios. Ameaa realizao do bem interno de uma prtica.

Quanto a este ponto, vale notar que Beauchamp e Childress (2001) tambm apontam para a possibilidade de variao na formulao dos problemas ticos ao distinguirem as diversas formas de cada teoria moral, que exploram em sua obra, explicar e abordar um mesmo caso clnico apresentado.

A proposta inicial deste estudo, como definida no projeto, previu a utilizao, no momento II, dos enfoques principialista, das virtudes, do cuidado e da tica profissional como referencial para a anlise dos dados. Entretanto, a leitura flutuante dos discursos transcritos mostrou a necessidade de se incluir o da casustica.

Ainda, quanto casustica, vale assinalar que o projeto da presente pesquisa previu o emprego deste referencial para a organizao dos dados coletados no momento I das entrevistas, seguindo o mtodo proposto por Jonsen e col. (1999), que enfoca situaes envolvendo questes do mbito da tica clnica, ou seja, problemas ticos encontrados na tomada de decises perante os doentes (Jonsen e col. 1999, p. 4). Entretanto, aps a reviso dos 34 depoimentos, verificou-se que 13 narrativas (7 dos enfermeiros e 6 dos mdicos) traziam tal tipo de situao, sendo, portanto, passveis aplicao da metodologia da casustica.

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O reduzido nmero de casos que restou para exame, apenas 13 dos 34 coletados, no foi a nica limitao encontrada. Ao se proceder a uma classificao dos problemas ticos encontrados nestes depoimentos, segundo os tpicos da casustica, e compar-la com as listagens resultantes da aplicao da anlise de contedo ao universo dos casos coletados, verificou-se, obviamente, que o leque de problemas restringia-se s fronteiras das questes clnicas, no possibilitando evidenciar que a percepo dos enfermeiros e mdicos entrevistados ultrapassava estes limites. Assim, optou-se por modificar a proposio inicial e seguir os procedimentos que foram descritos nesta sesso.

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4 REFERENCIAL TERICO

Ao iniciar o presente captulo, mister tecer esclarecimentos a respeito de como os referenciais tericos escolhidos para a anlise dos dados empricos dos dois momentos que compem este estudo so tratados. Ao definir este estudo como uma pesquisa emprica e uma abordagem no normativa e descritiva da tica, seu propsito no est na busca da validez interna dos diversos referenciais, e sim em explorar como estes se apresentam na prtica cotidiana e na linguagem comum (no filosfica) dos profissionais de sade. Desta forma, as explanaes no tomam em conta as diversas crticas dirigidas a cada um dos referencias. Com isto, em hiptese alguma, est se desconhecendo que estas existem e que o debate entre as diferentes correntes tericas representa um importante tpico da produo em biotica, sendo objeto de artigos e obras, como A Matter of Principles? ferment in U.S. Bioethics, editada por Edwin R. DuBose, Ron Hamel e Laurence J. OConnell em 1994; After MacIntyre: critical perspectives on the Work of Alasdair MacIntyre, organizada por John Horton e Susan Mendus em 1994; Feminism and Bioethics: Beyond the reproduction, coordenada por Susan M. Wolf em 1996; Philosophical Perspectives on Bioethics, na qual L. Wayne Sumner e Joseph Boyle renem ensaios apresentados durante seminrios promovidos em 1993 e 1994 pelo Centro de Biotica da Universidade de Toronto; O que Biotica, de autoria de Dbora Diniz e Dirce Guilhem, lanada em 2002, dentre outras. Tambm no Congresso Mundial de Biotica de 2002, esse tema foi tratado em algumas mesas, por exemplo, The four principles approach to health care ethics hegemony?, com Raanan Gillon; Critical Analyis of Principialism, com Sren Holm; Hard Bioethics: a peripherial perspective of intervention ethics, com Volnei Garrafa e Bioethics in the perspective of liberation theology, com Marcio Fabri dos Anjos.

Mediante estas ponderaes, a opo nesse estudo foi utilizar como recurso bibliogrfico para a explanao dos diversos referenciais tericos as obras consideradas marcos iniciais de cada enfoque, dando preferncia, quando possvel, a ltima edio, por se acreditar que os autores poderiam ter nela incorporado

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respostas possveis crticas tecidas sua proposta, no ficando, assim, este estudo to ao largo da polmica entre as diversas concepes tericas na biotica.

Desta maneira, para a casustica, apresenta-se um panorama do livro The abuse of casuistry: a history of moral reasoning, escrito por Albert R. Jonsen e Stephen Toulmin em 1988; para a o enfoque principialista, toma-se a quinta edio, lanada em 2001, da obra de Tom Beauchamp e James Childress, Principles of biomedical ethics; para o enfoque das virtudes, usa-se a segunda edio de After Virtue, de Alasdair MacIntyre, escrita em 1984 e In a Different Voice: psychological theory and womens development, de autoria de Carol Gilligan, numa reimpresso ampliada com a introduo de um novo prefcio de 1993, serve de base para o enfoque do cuidado. Para o enfoque da tica profissional, no se adota uma nica obra como fonte, utilizando-se os cdigos de tica profissional das duas categorias dos sujeitos dessa pesquisa (enfermagem e medicina) e textos que discutem os fundamentos, o ensino, a evoluo e a prtica da deontologia nas profisses.

Ainda, deve ser acrescentado que, como a proposta inicial desta pesquisa inclua explorar a casustica tambm como um mtodo de tomada de deciso em tica no cenrio da ateno bsica, organizando e analisando atravs dele os casos relatados no momento I, apresentam-se alguns pontos da quarta edio da obra Clinical Ethics de Albert R. Jonsen, Mark Siegler e William J. Winslade, utilizandose uma traduo portuguesa do original em ingls.

Outro ponto que precisa ser mencionado que ao se optar pelo After Virtue como recurso bibliogrfico para o enfoque das virtudes, no se desconhece que h obras que tratam de aproximar este referencial da prtica da sade, como For the patients good, de Edmund Pellegrino e David Thomasma e In becoming a good doctor: the place of virtue and character in medical ethics, de James Drane. Mas, como ponderado anteriormente, buscou-se tomar por referncia a obra tida como marco inicial para a incluso do enfoque no escopo da biotica e atribui-se, segundo alguns autores, ao After Virtue o estmulo para o renovado interesse na natureza e significado da tica das virtudes, tendo os trabalhos mencionados dialogado com a

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proposta de MacIntyre (HAUERWAS 1995; PESSINI e BARCHIFONTAINE 2002).

4.1 O ENFOQUE PRINCIPIALISTA: A NFASE NOS PRINCPIOS E NOS ATOS

O modelo principialista a forma de anlise mais difundida na biotica, chegando a confundir-se com ela. Seus protagonistas so Tom Beauchamp e James Childress que propem quatro princpios como orientadores referenciais para a anlise dos problemas ticos: o respeito autonomia, a no maleficncia, a beneficncia e a justia. Sua obra Principles of Biomedical Ethics teve a primeira edio em lngua inglesa lanada em fins de 1978 e a quinta em 2001, sendo esta (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001) a utilizada para a presente apresentao deste referencial terico.

4.1.1 PARA ENTENDER O PRINCIPIALISMO

4.1.1.1 TICA, MORALIDADE E MORAL COMUM

Para Tom Beauchamp e James Childress, tica um termo genrico que abarca vrios modos de entender e examinar a vida moral, distinguindo-se em abordagens normativas e no normativas (metatica e tica descritiva).

Moralidade refere-se s normas de conduta humana certa e errada compartilhadas e que formam um estvel, embora incompleto, consenso social. Conforma, uma instituio social anterior s reflexes encontradas na tica filosfica ou teolgica, abrangendo diversos padres de conduta, como os princpios morais, as regras, os direitos e as virtudes.

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Os autores ponderam que todos crescem com um entendimento bsico da instituio moralidade, sendo suas normas prontamente entendidas, ou seja, todas as pessoas idneas6 acerca de como viver uma vida moral compreendem as dimenses nucleares da moralidade. Sabem que no mentir; no roubar; manter as promessas; respeitar os direitos dos outros; no matar e no causar danos s pessoas inocentes so basilares e que violar estas normas, sem uma razo moralmente boa e suficiente, imoral e deve levar a sentimentos de remorso. A este conjunto de normas compartidas pelas pessoas moralmente idneass, os autores denominam moral comum. A moral comum, ento, contm as normas morais que vinculam todas as pessoas em todos os lugares, no havendo outra norma mais fundamental na vida moral. Exemplificam, afirmando que em anos mais recentes, este ncleo no discurso pblico vem sendo representado pelos direitos humanos.

Segundo os autores, a moralidade mais que a moral comum e as duas no podem ser confundidas. A primeira pode incluir, dentre outros, os ideais morais aceitos voluntariamente por indivduos ou grupos, as normas que vinculam apenas os membros de comunidades morais especficas e as virtudes extraordinrias. Por outro lado, a moral comum compreende somente as normas que todas as pessoas moralmente idneas aceitam como sendo portadoras de autoridade.

Para Beauchamp e Childress, considerando-se uma comunidade especfica, a moralidade reflete diferenas culturais significantes, mas os autores consideram isto como um fato institucional da prpria moralidade com seus preceitos fundamentais, os quais tornam possvel os juzos inter-temporais e trans-culturais que levam a ponderar que nem todas as prticas dos distintos grupos culturais so aceitveis do ponto de vista tico. A escravido, a discriminao de gnero e racial e outras prticas inaceitveis tm aparecido atravs da histria, mas o fato de sua existncia no as torna moralmente aceitveis, ainda que uma sociedade em particular as vejam como tal.

Do ingls, serious persons (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001, p. 3).

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Assim, ponderam que o uso da moral comum como marco inicial do equacionamento tico no precisa necessariamente levar a concluses

costumeiramente aceitas. Uma funo das normas gerais na moral comum propiciar base para a avaliao e o criticismo dos grupos ou das comunidades, cujos pontos de vista morais usuais so, em algum aspecto, defectivos. A reflexo crtica pode, em ltima instncia, vindicar juzos que de incio no so amplamente compartilhados. Em resumo, para os autores, a moral comum elemento pr-terico que transcende costumes e atitudes locais, estando asseguradas as concluses crticas acerca destes costumes e atitudes ao se manter a fidelidade prpria moral comum.

Beauchamp e Childress entendem que a moral comum goza de autoridade moral quanto conduta de todas as pessoas, sendo ela a base para as teses normativas e teorias ticas elementares que desenvolvem no livro. Com isto, desejam tornar claro que as normas que propem no esto baseadas em uma teoria ou doutrina filosfica ou teolgica em particular. Por outro lado, salientam que ao tomar a moral comum como ponto de partida no esperam poder validamente defender a autoridade para tudo que construram. Reconhecem que seria absurdo supor que todas as pessoas, de fato, aceitam todas as normas da moral comum. Muitos amorais, imorais ou pessoas seletivamente morais, como classificam, no se preocupam e tampouco se identificam com estas ou outras demandas morais. Entretanto, os autores acreditam que todas as pessoas idneas, de todas as culturas, aceitam as demandas da moral comum.

4.1.1.2 PRINCPIOS, REGRAS E OUTRAS CONSIDERAES MORAIS

Na moral comum, segundo os autores, encontram-se princpios que so bsicos para a tica biomdica. Um conjunto de princpios configura uma estrutura analtica expressando os valores gerais que marcam as regras na moral comum. Estes princpios podem funcionar como guias de conduta para a tica profissional. Em sua obra, defendem quatro agrupamentos deste tipo de princpios que consideram centrais para a tica biomdica, aps examinarem juzos ticos respeitados e a

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maneira pela qual crenas morais ganham consistncia . Estes incluem o respeito

autonomia (uma norma de respeito capacidade de tomar deciso das pessoas autnomas); a no maleficncia (uma norma de evitar causar danos); a beneficncia (um grupo de normas que visa prover benefcios e ponderar benefcios, riscos e custos) e a justia (um grupo de normas para a distribuio justa de benefcios, riscos e custos). A escolha dos princpios e a especificao de seu contedo decorrem da tentativa dos autores juntarem a moral comum e as tradies mdicas em um nico e coeso pacote.

Embora os autores acreditem que os princpios provejam as normas mais gerais e abrangentes, o modelo por eles proposto abarca vrios tipos de normas morais, incluindo, alm dos princpios, as regras, os direitos, as virtudes e os ideais morais. Contudo, como destacam, operam com uma pequena distino entre regras e princpios, tendo estes como normas gerais que guiam aes. A diferena reside no fato das regras serem mais especficas em contedo e mais restritas no escopo do que os princpios. Desta forma, os princpios so normas gerais que permitem, em muitos casos, um espao considervel para o juzo, no funcionando como um guia preciso de ao que informa como agir em cada circunstncia, ao contrrio do que fazem as regras mais detalhadas e os juzos.

Por esta razo, defendem diversos tipos de regras que especificam os princpios e propiciam uma diretriz de ao mais especfica. Estas regras podem ser substantivas, de autoridade e procedimentais. As regras substantivas so as que delineiam padres substantivos ou critrios para a tomada de decises, como regras de dizer a verdade, de confidencialidade, privacidade, descontinuao de tratamento, suicdio assistido pelo mdico, consentimento informado e racionamento de cuidados de sade. As regras de autoridade dizem respeito a quem pode e/ou deveria desempenhar as aes de tomada de deciso. Entre as regras de autoridade e as

As palavras inglesas coherency, coherence correspondem, preferencialmente, coeso ou consistncia. Coeso a caracterstica de um pensamento, de uma exposio, em que todas as partes esto solidamente unidas entre si (LALANDE, 1999 p. 166). Consistncia a caracterstica de um pensamento que no fugaz, inefvel ou contraditrio; firmeza lgica de uma doutrina ou de um argumento; caracterstica daquilo que slido e no depende do arbtrio ou de circunstncias acidentais, mas possui qualidades de permanncia e objetividade (LALANDE, p. 199).

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substantivas h uma interao. As regras procedimentais estabelecem procedimentos a serem seguidos e as elas se recorre, com freqncia, quando se esgotam as regras substantivas e as de autoridade mostram-se incompletas ou inconclusivas.

O modelo de princpios e regras, adotado pelos autores, no menciona o direito das pessoas, o carter e as virtudes dos agentes que desempenham aes e as emoes morais. Isto porque consideram que estes aspectos da vida moral merecem ateno em uma teoria mais ampla, embora reconheam que os direitos, as virtudes e as respostas emocionais sejam to importantes quanto os princpios e as regras para uma viso abrangente da vida moral.

4.1.1.3 A NATUREZA PRIMA FACIE DAS NORMAS MORAIS

Para discutir esta questo, Beauchamp e Childress tomam por base o pensamento de W. D. Ross, que distingue as obrigaes prima facie e as obrigaes de fato ou reais. Esta distino tida pelos autores como essencial para sua anlise.

Uma obrigao prima facie deve ser cumprida a menos que conflite, em determinadas ocasies, com uma obrigao de igual ou mais fora, ou seja, uma obrigao moral vinculante a menos que, em uma circunstncia em particular, uma outra rival seja sobreexcedente8. Alguns atos no so prima facie errados ou certos, porque duas ou mais normas podem conflitar em certas situaes e, nestas condies, os agentes devem determinar o que fazer, encontrando uma obrigao real ou sobreexcedente pelo confronto das obrigaes prima facie. Isto , devem localizar o maior balano (p.15) do certo sobre o errado, atravs do exame dos pesos das obrigaes prima facie rivais.

Os autores entendem que nenhuma teoria ou cdigo de tica profissional apresenta um sistema de regras livre de conflitos e/ou excees, contudo no vem este fato como causa de cepticismo ou alarme. Por isto, consideram que a distino proposta por Ross se adapta muito bem experincia dos agentes morais, provendo
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Dos termos, em ingls, override e outweight (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001, p. 14)

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as categorias indispensveis para a tica biomdica, uma vez que no so raras as situaes nas quais se deve escolher entre valores plurais e conflitantes, a partir da ponderao de vrias consideraes.

A exemplo de Ross, Beauchamp e Childress constroem seus princpios como prima facie. Entendem que a necessidade de ponderar princpios prima facie nos casos de conflito deixa espao para o compromisso, a mediao e a negociao e sua especificao permite o crescimento moral.

4.1.1.4 ESPECIFICANDO E PONDERANDO PRINCPIOS E REGRAS

Os quatro grupos de princpios propostos por Beauchamp e Childress no constituem uma teoria moral geral, mas proporcionam apenas uma estrutura para identificar e refletir acerca dos problemas ticos. Os autores alertam que esta estrutura frgil, pois princpios prima facie no gozam de contedo suficiente para encaminhar as distintas perspectivas de muitas circunstncias. Assim, fundamental especificar e ponderar estes princpios abstratos.

Especificar reduzir a indeterminao das normas abstratas, provendo-as de contedo para guiar uma ao. Por exemplo, sem especificao, no causar danos configura um ponto inicial pobre para se pensar as questes relativas a problemas como o suicdio assistido e a eutansia, sendo insuficiente para nortear adequadamente uma ao quando as normas entrarem em conflito. Assim, os problemas ticos da prtica cotidiana requerem que as normas gerais sejam especificadas para os contextos particulares ou um leque de casos.

A fim de que os princpios possam ter contedo suficiente para a aplicao prtica, alertam que necessrio especificar seu contedo com vistas a indicar o motivo e a forma como os casos podem ser regidos pelos princpios, pois a progressiva especificao que pode dar conta da variedade de problemas que surgem, gradualmente reduzindo os dilemas e conflitos impassveis de soluo devido insuficincia de contedo dos princpios abstratos. Prover os princpios com

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substncia por meio da especificao primordial para a tomada de deciso em tica clnica e para desenvolver as regras institucionais e as polticas pblicas. Todas as normas morais so, em tese, sujeitas a tal especificao e precisam deste contedo adicional porque a complexidade do fenmeno moral usualmente ultrapassa a habilidade disponvel para captur-lo atravs das normas gerais.

Porm, este processo de especificar tem seus limites, isto , por mais minuciosa que seja uma especificao, ela pode no conseguir eliminar por completo o conflito. Em casos problemticos ou dilemticos, distintas especificaes rivais podem indicar diversas resolues possveis fazendo a situao retornar ao ponto inicial que determinou a necessidade de especificar as normas. E, ainda que a especificao elimine um conflito contingente, esta pode ser arbitrria, perder a imparcialidade ou falhar por outras razes. Alm do mais, o excesso de confiana na especificao pode levar a uma certeza dogmtica. Assim, a fim de escapar da abstrao, os princpios requerem uma especificao cuidadosa, mas no demasiada, sob risco de tornarem-se rgidos e insensveis s circunstncias.

Tanto quanto especificar, os princpios e as regras requerem ponderao, pois estes processos tratam de dimenses distintas. A especificao possibilita o refinamento substantivo da extenso e do alcance das normas e regras, enquanto a ponderao delibera e julga acerca de seus pesos e foras relativas. Ponderar especialmente importante para alcanar juzos em casos individuais e a especificao particularmente til no desenvolvimento de polticas. Ponderaes justificadas possibilitam o provimento de boas razes para os atos e no, meramente, que um agente esteja intuitivamente satisfeito.

Em resposta crtica de que a ponderao intuitiva e aberta, faltando-lhe um firme compromisso com os princpios, os autores listam algumas condies para reduzir a intuio e que devem ser atendidas a fim de se justificar a infrao de uma norma prima facie em favor de outra: podem ser oferecidas melhores razes para se agir segundo a norma preponderante que ser seguida, do que pela que ser infringida;

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o objetivo tico que justifica a infrao deve ter uma perspectiva real de consecuo; a infrao torna-se necessria quando nenhuma outra ao eticamente prefervel pode substitu-la; a infrao selecionada deve ser a menos danosa possvel em comparao ao objetivo primrio da ao; o agente deve procurar minimizar qualquer efeito negativo da infrao; o agente deve atuar de maneira imparcial em relao a todas as partes afetadas, ou seja, sua deciso no deve ser influenciada por informaes eticamente irrelevantes acerca de qualquer uma das partes envolvidas.

Embora algumas destas condies paream bvias e no causem controvrsias, consideram que, freqentemente, no so observadas na deliberao moral, mas se o fossem, as aes poderiam ser bem diferentes. Para Beauchamp e Childress, estas condies constituem obrigaes morais e, juntamente com os apelos por uma consistncia tica, ajudam a alcanar uma proteo razovel contra os juzos puramente intuitivos ou subjetivos.

4.1.2 OS QUATRO PRINCPIOS DA TICA BIOMDICA

4.1.2.1 RESPEITO AUTONOMIA

No escopo da autonomia, Beauchamp e Childress enfocam a tomada de deciso individual, tanto na ateno sade, como na pesquisa biomdica, especialmente o consentimento e a recusa informados. Alertam que o fato de comearem a discusso dos princpios da tica biomdica pelo respeito autonomia no significa que este tem prioridade sobre os demais. Vem como um equvoco as crticas usualmente feitas de que conferem primazia ao princpio do respeito autonomia em relao a outras consideraes morais. Assim, reafirmam que almejam construir uma concepo de respeito autonomia que no excessivamente individualista, negando a natureza social dos indivduos e o impacto das escolhas e aes individuais sobre os outros, nem demasiadamente focada na razo, rejeitando

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as emoes e tampouco indevidamente legalista, destacando os direitos legais e desprezando as prticas sociais.

A palavra autonomia, derivada dos termos gregos autos (prprio) e nomos (regra, governo ou lei), originalmente referia-se ao autogoverno ou a autolegislao das cidades-estados independentes. Somente depois foi estendida aos indivduos, adquirindo significados to diversos como autogoverno, direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, livre arbtrio, eleio do prprio comportamento e ser dono de si mesmo.

Algumas teorias de autonomia, como assinalam os autores, ao caracterizarem os traos de uma pessoa autnoma, incluem as habilidades gerais para o autogoverno, alm do entendimento, eqacionamento, deliberao e escolha independentes. Entretanto, por estar seu foco centrado na tomada de deciso, concentram-se, como eles prprios admitem, na escolha autnoma, mais do que na capacidade geral para o autogoverno.

Assim, autonomia pessoal consiste, ao menos, na autolegislao livre da interferncia controladora dos outros e de limitaes, como o inadequado entendimento impeditivo de uma escolha expressiva. O indivduo autnomo age livremente segundo seu plano auto-escolhido, de maneira anloga forma que um governo independente controla seus territrios e estabelece suas polticas. J os que tm autonomia reduzida so, em certa medida, controlados pelos outros ou incapazes de deliberar ou de agir com base em seus desejos e planos.

Segundo os autores, todas as teorias sobre autonomia concordam que h duas condies que lhe so essenciais: a liberdade - entendida como independncia de influncias controladoras - e a competncia compreendida como a capacidade para ao intencional. Entretanto, quando a questo o significado destas condies e a necessidade de outras adicionais, os desacordos se instalam.

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A presena ou ausncia de autonomia analisada em funo dos condicionantes dos atos dos agentes envolvidos. Esta anlise da ao autnoma tem por base decisores comuns que procedem de maneira intencionada, com compreenso e na ausncia de influncias controladoras que determinam a ao. A primeira destas trs condies no permite gradao, os atos so ou no so intencionais. No entanto, o entendimento e a ausncia de influncias controladoras podem ser satisfeitos em maior ou menor extenso, o que indicar o grau de autonomia das aes. Para ambas as condies h um amplo continuum que vai desde a total ausncia da autonomia at sua presena completa.

Nesta perspectiva, as decises precisam ser substancialmente autnomas e no completamente autnomas, ou seja, para que um ato seja tido como autnomo necessrio somente um grau substancial de compreenso e de liberdade de constrangimentos e no um entendimento total e uma completa ausncia de influncias. A linha demarcatria entre o substancial e o insubstancial freqentemente parece arbitrria. Contudo, os limiares para as decises substancialmente autnomas podem ser fixados luz de objetivos especficos.

Nos ltimos anos, vises feministas tm revisado concepes individualistas ou atomsticas de autonomia com base nas idias de autonomia relacional que defendem a convico que as pessoas so socialmente inseridas e que as identidades dos agentes so formadas dentro do contexto social de relacionamentos e modeladas por uma complexa interseco de determinantes sociais, como raa, classe, gnero e etnicidade. Mantm que a opressiva socializao e os opressivos relacionamentos sociais podem prejudicar a autonomia atravs da fomentao de desejos, crenas, emoes e atitudes nos agentes; da frustrao do desenvolvimento de capacidades e competncias essenciais para a autonomia e de vrias restries e limitaes no leque de alternativas de ao. Beauchamp e Childress afirmam apoiar os apelos pela superao da socializao e relacionamentos opressivos e ressaltam que estes chamam a ateno para a autonomia relacional, mas sem, com isto, rejeitar a autonomia em si (p. 61).

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Os autores registram que muitos lamentam o triunfo da autonomia (p. 61) na biotica norte-americana, salientando que este fora os pacientes a fazerem escolhas a despeito de quererem receber informao sobre sua condio ou tomar suas prprias decises. Reconhecem a existncia de uma posio que parece afirmar um dever dos pacientes decidirem, entretanto esclarecem que eles no defendem tal viso, mas um princpio de respeito autonomia com um correlativo direito e no um dever mandatrio de escolher.

Assim, para os autores, a interpretao mais adequada do respeito autonomia abarca o reconhecimento de uma obrigao fundamental de assegurar, da mesma forma, aos usurios dos servios de sade o direito de escolherem, aceitarem ou declinarem da informao. Tanto a informao e a escolha foradas quanto a revelao evasiva so incongruentes com esta obrigao. Em outras palavras, consideram que os profissionais de sade deveriam sempre indagar dos pacientes seus desejos de receber informao e tomar suas decises, no assumindo que pelo fato de pertencer a uma determinada comunidade, este compartilha totalmente da viso de mundo e dos valores por ela propalados. O fundamental est no respeito s escolhas autnomas das pessoas em particular. Respeito autonomia no constitui um mero ideal na ateno sade, mas uma obrigao profissional. E a escolha autnoma configura um direito e no um dever dos pacientes.

Respeitar uma pessoa como agente autnomo significa, no mnimo, acatar seu direito de ter opinies prprias, de fazer suas escolhas e de agir segundo seus valores e crenas pessoais. Isto envolve uma ao respeitosa e no meramente uma atitude respeitosa, requerendo mais do que uma no interferncia nos assuntos alheios e incluindo, especialmente em certos contextos, as obrigaes de construir ou manter a capacidade dos outros para procederem s escolhas autnomas atravs da mitigao de medos e demais condies destrutivas ou rompedoras das decises autnomas. Nesta perspectiva, o respeito abrange a aceitao dos direitos de tomada de deciso e a capacitao das pessoas para agirem autonomamente, enquanto o desrespeito inclui atitudes e aes que ignoram, insultam ou aviltam os direitos de autonomia dos outros.

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O princpio do respeito autonomia pode ser enunciado como uma obrigao negativa ou positiva. Na primeira condio, declaram que as aes autnomas no deveriam ser submetidas a influncias controladoras dos outros. Na situao de uma obrigao positiva, impe um trato respeitoso no fornecimento das informaes e no estmulo tomada de decises autnomas, havendo, em alguns casos, o dever de aumentar as alternativas disponveis. Muitas aes autnomas seriam impossveis sem a cooperao material de terceiros com vistas a disponibilizar distintas opes. O imperativo de tratar os outros como fim implica em assistir as pessoas na consecuo de seus prprios objetivos e em estimular suas capacidades como agentes e no simplesmente que se evite trat-las unicamente como meios para as metas de outros. Estas obrigaes positivas de respeitar a autonomia emanam, em parte, das prprias obrigaes fiducirias especiais que os profissionais de sade tm para com os pacientes e os pesquisadores para com os sujeitos.

Por abarcar obrigaes positivas e negativas, o princpio do respeito autonomia d base para muitas regras morais mais especficas, como: dizer a verdade; respeitar a privacidade; proteger a informao confidencial; obter o consentimento antes de intervir e, quando solicitado, ajudar as pessoas a tomarem decises importantes.

Tom Beauchamp e James Childress ressaltam que o respeito autonomia configura um dever prima facie, podendo, em determinadas circunstncias, ser sobrepujado por outras obrigaes morais que o rivalizam, como no caso das escolhas autnomas dos indivduos ameaarem a sade pblica, poderem causar danos a terceiros ou demandarem indevidamente a utilizao de recursos escassos. Na vigncia destas condies, justifica-se a restrio do exerccio da autonomia, a exemplo do que ocorre quando as pessoas no podem ser declaradas autnomas para tomar decises, sejam as gerais ou mesmo as mais pontuais. Conferir ao princpio do respeito autonomia prioridade em relao aos demais, alm de lhe atribuir um peso desmedido para um sistema prima facie, despreza o fato de que a moral comum est

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igualmente enraizada nos outros trs agrupamentos de princpios que conformam a proposta dos autores.

Para os autores, o paradigma bsico da autonomia na ateno sade, pesquisa, poltica e outros contextos consiste em expressar o consentimento. A competncia para tal um quesito complexo, pois pacientes e sujeitos de pesquisa em potencial podem no ser competentes para emitir um consentimento ou uma recusa vlidos. As indagaes sobre competncia focalizam-se na capacidade psicolgica ou legal das pessoas para a adequada tomada de deciso, pois o fato de algum ser competente para decidir est intimamente ligado ao grau de autonomia presente neste ato e validade do consentimento ou da recusa decorrentes.

Desta forma, segundo eles, o conceito de competncia para a tomada de deciso guarda vnculo estreito com o de autonomia. Os pacientes podem ser tidos como competentes para decidir quando apresentam capacidade de entender a informao material; de proceder ao juzo desta luz de seus valores; de almejar um determinado resultado e de comunicar livremente seus desejos para os profissionais. Neste sentido, a lei, a medicina e, em certa extenso, a filosofia partilham uma correspondncia das caractersticas da pessoa competente e das propriedades da pessoa autnoma. Assim, embora autonomia e competncia distanciem-se no significado, com a primeira expressando autolegislao e a segunda a habilidade de desempenhar tarefas, aproximam-se na similaridade dos critrios para sua avaliao. Disto decorre que uma pessoa autnoma necessariamente competente para tomar decises e que os juzos acerca da competncia de uma pessoa para autorizar ou recusar uma interveno deveriam basear-se em sua capacidade de escolher autonomamente em circunstncias particulares.

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4.1.2.2 NO MALEFICNCIA

O princpio da no maleficncia afirma uma obrigao de no causar danos aos outros. Na tica mdica, associa-se mxima primum non nocere, que significa acima de tudo (ou primeiro) no cause danos, sendo que no juramento hipocrtico encontram-se expressas obrigaes de no maleficncia e beneficncia: Eu usarei tratamento para ajudar o doente de acordo com minha habilidade e julgamento, mas eu nunca o usarei para prejudicar ou causar dano a algum (p. 113).

Beauchamp e Childress reconhecem que alguns filsofos combinam a no maleficncia e a beneficncia em um nico princpio, como William Frankena, que sob a gide do ltimo, inclui quatro obrigaes gerais ordenadas serialmente: no causar mal ou dano; prevenir o mal ou dano; eliminar o mal ou dano e fazer ou promover o bem. Entretanto, discordam desta juno e na distino dos princpios que propem, a primeira obrigao insere-se na no maleficncia e as demais na beneficncia, sendo dispensvel hierarquizar as obrigaes, pois esta necessidade decorre do fato de Frankena juntar as idias de beneficiar os outros e no prejudicar em nico princpio, o da beneficncia. Por isto, ao invs de apresentarem uma ordem hierrquica, incorporam nos princpios de no maleficncia e beneficncia um arranjo com quatro normas, sendo que sob o primeiro encontram-se as exigncias de no causar mal ou dano e no segundo as de prevenir o mal ou dano; de eliminar o mal ou dano e de fazer ou promover o bem.

As normas abarcadas pela no maleficncia apenas exigem intencionalmente refrear-se de atos que causem dano, tendo suas regras a forma de proibio, ou seja, de no fazer X, ao passo que as de beneficncia requerem uma ao direta de ajuda, seja prevenindo ou eliminando o dano, seja promovendo o bem. Assim, na opinio de Beauchamp e Childress, a compactao das obrigaes de no maleficncia e beneficncia em um nico princpio no propicia a percepo de que as obrigaes de no prejudicar os outros (no roubar, no mutilar e no matar) so diferentes das de ajud-los (prover benefcios, proteger interesses e promover bem estar).

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As obrigaes de no causar danos so, algumas vezes, mais estritas do que as de ajudar, contudo podem ocorrer situaes nas quais as obrigaes de beneficncia apresentam-se mais exigentes do que as de no maleficncia. Em geral, quando o mal causado pequeno, como o inchao de uma puno venosa e o beneficio provido maior, como uma interveno que salva a vida, ento a tendncia atribuir obrigao de beneficncia prioridade sobre a de no maleficncia.

Desta forma, na opinio dos autores, dever-se-ia reformular a idia exacerbada da rigorosa observncia do princpio da no maleficncia da seguinte maneira: geralmente, as obrigaes de no maleficncia so mais estritas do que as obrigaes de beneficncia e, em alguns casos, a no maleficncia sobreexcede a beneficncia, mesmo quando o melhor resultado utilitarista seria obtido por se agir beneficentemente (p. 115).

Nos casos de conflito, usualmente a no maleficncia sobreexcedente, mas o peso deste princpio - como dos demais - variam nas diferentes circunstncias. De acordo com os autores, no h, na tica, regra alguma determinadora de que, em todas as circunstncias, evitar danos deve prevalecer sobre prover benefcios. Da mesma maneira, uma ao danosa pode no ser errada ou injustificada no balano. Embora, atos que causem danos, em geral, sejam prima facie errados por obstaculizarem os interesses da pessoa afetada, aes que causem danos, mas envolvam obstaculizaes justificadas dos interesses de outros no podem ser tidas como erradas.

Destacam os autores que alguns entendimentos de dano ampliam-se tanto que chegam a abarcar os obstculos a interesses na reputao, propriedade, privacidade e liberdade, alm das condies que restringem a ao autnoma, como desconforto, humilhao, ofensa e perturbao. Em contrapartida, explanaes com foco mais estreito compreendem danos apenas enquanto obstculos a interesses fsicos e psicolgicos, como os relativos sade e sobrevivncia. Apesar destas controvrsias, h concordncia quanto ao fato de que danos fsicos e outros obstculos aos

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interesses de outrem podem ser tomados como exemplos paradigmticos do que vem a ser dano. Beauchamp e Childress admitem concentrar-se nos danos fsicos, especialmente a dor, a incapacidade e a morte, sem, no entanto, negar a importncia dos danos mentais e dos obstculos aos interesses dos outros.

Do princpio da no maleficncia decorrem outras regras morais de cunho mais especfico, como no matar; no causar dor ou sofrimento; no incapacitar; no ofender; no privar os outros dos bens da vida.

A no maleficncia alcana tambm as obrigaes de no impor riscos de danos. A moralidade e a lei reconhecem um padro de cuidado devido que determina se o agente causalmente responsvel pelo risco e permite a imputao legal e moral. Por cuidado devido, compreende-se cuidar de maneira suficiente e apropriada para evitar causar danos, tal qual exigido de pessoas prudentes e sensatas. A m prtica profissional constitui exemplo de negligncia causada pela inobservncia dos padres profissionais de cuidado. Entretanto, os autores alertam que, mesmo quando o relacionamento teraputico danoso ou de no ajuda, a m prtica ocorre se, e somente se, os padres profissionais de cuidado forem desrespeitados. A linha entre cuidado devido e aquele que fica aqum ou alm deste limite, freqentemente, difcil de ser traada.

Segundo os autores, um curto passo separa a premissa de que se pode e devese proteger as pessoas contra alguns danos e a concluso que h uma obrigao positiva de prover-lhes benefcios, como os cuidados sade. Este passo pode encurtar ainda mais, graas incerteza conceitual e moral que cerca as distines entre as obrigaes de evitar danos a outros; de benefici-los e de trat-los justamente.

4.1.2.3 BENEFICNCIA

Para a tica biomdica central prover benefcios; prevenir e eliminar danos; pesar e balanar os possveis bens de uma ao contra seus custos e possveis danos.

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Alm do mais, h uma implcita assuno de beneficncia nas profisses de sade e em seu contexto institucional, sendo seu objetivo, racional e justificativa a obrigao de promover o bem dos pacientes, ultrapassando o simples evitar danos.

Beauchamp e Childress diferenciam a beneficncia em geral, o princpio da beneficncia e a benevolncia. A primeira refere-se a uma ao feita para beneficiar outros, enquanto que a ltima diz respeito ao trao de carter ou virtude que leva disposio para agir em beneficio dos outros. Por outro lado, o princpio da beneficncia configura uma obrigao moral de agir para o benefcio dos outros, passando tambm por uma diviso em outros dois princpios: o da beneficncia positiva, que requer que os agentes propiciem benefcios e o da utilidade, que exige dos agentes um balano dos benefcios e desvantagens com vistas a produzir o melhor resultado possvel. O princpio da utilidade consiste numa extenso do princpio positivo da beneficncia, sendo necessrio este alargamento porque na vida moral impossvel produzir benefcios ou eliminar danos sem criar riscos ou incorrer em custos. A fim de ser apropriadamente beneficente, uma ao tem de originar beneficio suficiente para compensar seus custos.

Os autores esclarecem que o princpio de utilidade, enquanto desdobramento do princpio da beneficncia, no equivale ao princpio de utilidade do utilitarismo. Este constitui um princpio absoluto ou sobreexcedente, ao passo que aquele no pode ser interpretado como o princpio nico da tica e tampouco como o que justifica ou sobrepuja os demais, ou seja, um dentre diversos princpios prima facie. Alm disto, o princpio da utilidade ou proporcionalidade, como propem, limita-se ao balano dos provveis resultados das aes benefcios, danos e custos a fim de alcanar o mais alto beneficio lquido, mas no determina o balano global das obrigaes, ou seja, pode ser legitimamente restringido pelos demais, o que no acontece no utilitarismo.

No escopo do princpio da beneficncia positiva encontra-se um conjunto de regras morais mais especficas, como proteger e defender os direitos dos outros;

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prevenir danos que possam ocorrer a outros; eliminar condies que podem causar danos a outros; ajudar pessoas com incapacidades e resgatar pessoas em perigo.

Embora vrias teorias ticas empreguem o termo beneficncia para identificar obrigaes positivas para com os outros, no rara a argumentao negando a existncia destas e sustentando que constituem ideais virtuosos ou atos de caridade. Desta forma, os que falham em agir de maneira beneficente no poderiam ser tidos como moralmente defectivos. Estas consideraes, na opinio dos autores, apontam para a necessidade de clarificar e especificar a beneficncia, com ateno para denotar os limites das obrigaes e identificar em que condies ou circunstncias a beneficncia mais opcional, mais do que obrigatria.

Parece ser concorde, na opinio de Beauchamp e Childress, que no h na moral comum princpio algum de beneficncia que requeira sacrifcios severos e altrusmo extremo, como doar ambos rins para transplante. Somente ideais de beneficncia incorporam tal generosidade extrema. No h, ento, uma exigncia moral de beneficiar as pessoas em todas as ocasies, mesmo quando isto possvel. Desta forma, pode-se anuir que muito da conduta beneficente inscreve-se no mbito do ideal moral, e no do obrigatrio, sendo a linha demarcatria entre a obrigao e o ideal moral, freqentemente, pouco clara no caso da beneficncia.

As normas de beneficncia, algumas vezes, estabelecem obrigaes suficientemente fortes para sobreexceder as de no maleficncia. Por exemplo, as obrigaes de beneficncia podem se aliar s demandas do princpio da utilidade, tornando o beneficiar sobrepujante quando possvel produzir um benefcio maior com um dano menor ou ainda se um benefcio maior pode ser atingido para um grande nmero de pessoas, provocando-se um dano menor para um grupo diminuto. Muitos programas de sade pblica, como os de vacinao, causam danos a certas parcelas da populao ao mesmo tempo em que proporcionam um bem maior a outras tantas partes dela. Estas aes seriam injustificadas se no houvesse obrigao de beneficncia, mas somente ideais morais de tal ordem. Ento, no sempre que a no maleficncia sobreexcede ou tem prioridade em relao beneficncia.

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Os autores ainda fazem uma distino entre beneficncia geral e especfica. A ltima, como indica o prprio nome, dirige-se a terceiros especficos, enquanto a geral volta-se para todas as pessoas e, cercada pela controvrsia, tem sido alvo de vrias justificativas. Neste sentido, Beauchamp e Childress, embora reconheam que a reciprocidade no possa justificar o leque completo das obrigaes de beneficncia, defendem uma abordagem baseada na reciprocidade, por a considerarem a mais adequada para a tica biomdica.

Por reciprocidade entendem o ato ou a prtica de proceder ao proporcional retorno. Por exemplo, retornar o benefcio por proporcional benefcio, o dano por proporcional pena criminal e a amizade por proporcional gratido. As obrigaes de beneficncia para com a sociedade, na viso dos autores, sendo diferentes das que existem para com os indivduos identificados, configuram alguma forma de reciprocidade. A defesa de uma liberdade tal que desconhea as dvidas para com os pais, os pesquisadores da medicina e da sade pblica, os educadores e as instituies sociais, como a escola to irrealista quanto idia que sempre possvel agir autonomamente sem afetar os demais. Na verdade, muitas obrigaes de beneficncia ficam justificadas atravs de arranjos implcitos que incorporam o necessrio dar-e-receber da vida social.

Os autores consideram equivocado o tradicional entendimento dos cdigos de tica mdica que vem estes profissionais como independentes, auto-suficientes e filantropos, com beneficncia similar que rege os atos generosos de doao. Isto porque acreditam que tanto os mdicos quanto os outros profissionais de sade tm um dbito para com a sociedade, pela educao e privilgios e para com os pacientes, devido pesquisa e prtica. Graas a esta dvida, errneo moldar o papel de beneficncia do profissional de sade primariamente na filantropia, no altrusmo e no compromisso pessoal. Ao invs disto, este tem de ser enraizado na reciprocidade de dar e receber que cria uma obrigao de beneficncia geral para com o paciente e a sociedade, ainda que seja difcil especificar, de maneira precisa, os termos desta obrigao (p. 175).

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Um problema central na tica biomdica a disputa de prioridade entre os princpios do respeito autonomia dos pacientes e da beneficncia que orienta o agir profissional. Beauchamp e Childress argumentam que este debate no pode ser resolvido com a mera defesa a favor de um princpio em prejuzo do outro ou pela tentativa de tornar um deles absoluto. Nem o paciente e tampouco o mdico gozam de autoridade sobrepujante, sendo que nenhum princpio tem proeminncia na tica biomdica, nem mesmo a obrigao de agir no melhor interesse do paciente. A beneficncia prov o objetivo primrio e o racional da ateno sade, enquanto o respeito autonomia - junto com a no maleficncia e a justia - estabelecem os limites morais para as aes profissionais na persecuo de seus objetivos.

4.1.2.4 JUSTIA

A justia distributiva abarca a distribuio justa, eqitativa, apropriada e determinada por normas justificadas que estruturam os termos da cooperao social. Refere-se distribuio dos direitos e responsabilidades na sociedade, incluindo os direitos civis e polticos.

Os problemas de justia distributiva ganham destaque sob condies de escassez e competio para obter bens ou evitar penalizaes. Em situaes de escassez, a sociedade , s vezes, forada a fazer escolhas trgicas, infringindo, comprometendo ou sacrificando os princpios de justia (p. 227).

Assim, as questes concernentes justia distributiva remetem aos debates acerca dos princpios de justia e, como destacam Beauchamp e Childress, no h um nico princpio capaz de encaminhar todos os problemas nesta rea. A exemplo da subdiviso que ocorre com a beneficncia, h na moral comum vrios princpios de justia que precisam ser especificados e ponderados em contextos particulares, com vistas a sua consistncia.

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Segundo os autores, h um requerimento formal mnimo, tradicionalmente atribudo a Aristteles, que afirma: os iguais devem ser tratados igualmente e os desiguais devem ser tratados desigualmente (p. 227). Este princpio de justia, tambm chamado de princpio de igualdade formal, tido como formal por no identificar nenhum aspecto particular no qual os iguais devem ser tratados igualmente e no prover nenhum critrio para determinar se dois ou mais indivduos so, de fato, iguais. Meramente afirma que, sejam quais forem os aspectos relevantes, as pessoas iguais naqueles aspectos devem ser tratadas igualmente.

Os princpios que especificam as caractersticas relevantes para o tratamento igual so chamados materiais, porque identificam as propriedades substantivas para a realizao da justia distributiva. As polticas pblicas ou institucionais que tomam por base a justia distributiva, em ltima instncia, decorrem da aceitao ou rejeio de certos princpios materiais de justia e de procedimentos para especificar, refinar ou ponder-los. Assim, muitas das disputas acerca da poltica correta para distribuio de bens decorrem do fato de partirem de pontos iniciais distintos que tomam por referncia princpios materiais de justia que se no so rivais, ao menos, so alternativos.

Dentre os princpios materiais de justia distributiva, na viso de Beauchamp e Childress, encontram-se:

a cada pessoa uma parte igual; a cada pessoa de acordo com a necessidade; a cada pessoa de acordo com o esforo; a cada pessoa de acordo com a contribuio; a cada pessoa de acordo com o mrito; a cada pessoa de acordo com as transaes do livre mercado.

No h nada que impea a aceitao de mais de um destes princpios, tanto assim que algumas teorias de justia acatam os seis como vlidos e a maioria das sociedades invoca vrios deles ao formular suas polticas pblicas, de acordo com as

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distintas esferas e contextos. Beauchamp e Childress consideram uma tese plausvel admitir que cada um dos princpios materiais identifica uma obrigao moral prima facie, cujo peso no pode ser avaliado independentemente dos contextos particulares ou das esferas nas quais so aplicveis.

Na opinio dos autores, as teorias de justia distributiva mais influentes so: teorias utilitaristas, lanam mo de uma mescla de critrios para o propsito de maximizar a utilidade pblica; teorias liberais9, enfatizam os direitos liberdade econmica e social, priorizando a justia dos procedimentos em lugar dos resultados substantivos; teorias comunitrias, estressam os princpios e prticas de justia que evolvem das tradies e prticas da comunidade e teorias igualitrias, defendem o acesso igual aos bens, freqentemente invocando critrios materiais de necessidade e igualdade.

Ao tentar trazer consistncia e compreenso para as fragmentadas vises de justia social, estas teorias obtm apenas um sucesso parcial e as polticas pblicas para acesso e distribuio dos cuidados sade, em muitos pases, constituem exemplo dos problemas a serem enfrentados por elas. Os objetivos de cuidado excelente, igualdade de acesso, liberdade de escolha e eficincia social podem ser louvveis, entretanto so de difcil consistncia em um sistema social. Diferentes concepes de sociedade justa sublinham-nos e a persecuo de um objetivo parece aniquilar o outro. Entretanto, as vrias teorias de justia tentam alcanar um balano entre objetivos rivais ou eliminar alguns deles, mantendo outros.

Assim, para Beauchamp e Childress, as diferentes teorias de justia social que foram construdas ao longo da histria da humanidade tm, cada qual, suas caractersticas atrativas e no atrativas, o que gera, para muitos, um compreensvel temor acerca das conseqncias para a sociedade de se adotar um nico sistema filosfico como base da justia na sade. A experincia sugere que as exigncias de

Do ingls libertarian theories (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001 p. 203). Opta-se pelo uso da palavra liberal como traduo de libertarian, pois, segundo Lalande (1999, p. 624), libertrio um termo novo, empregado em dois sentidos. O mais freqente equivale a partidrio da teoria anarquista e o segundo sinnimo de liberal, entretanto este sentido raro e imprprio.

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uma teoria de justia podem funcionar bem em alguns contextos, mas produzir resultados desastrosos em outros. Cada teoria de justia propicia a reconstruo filosfica de uma perspectiva vlida da vida moral, porm capta apenas parcialmente sua amplitude e diversidade.

Na ausncia de um consenso social, os autores consideram plausvel que as polticas pblicas ora enfatizem uma teoria de justia e ora outra. Entretanto, alertam que a existncia destas teorias rivais de justia no justifica a fragmentada abordagem que muitos pases, incluindo os Estados Unidos, tm dedicado a este aspecto do sistema de sade. Esta fragmentao impede que se debatam questes mais abrangentes de justia, como as relativas ao que as pessoas esperam do sistema de sade de sua nao e como o Estado deve lidar com as necessidades dos cidados.

Evocando a teoria de justia de John Rawls e sua interpretao para a sade constante na proposta de Norman Daniels, Beauchamp e Childress incluem-se entre os defensores da regra da justa oportunidade. Entendem que esta regra exige que a ningum sejam destinados ou negados benefcios sociais com base nas propriedades imerecidas, de cunho vantajoso ou desvantajoso, pois sendo estas distribudas pela loteria social e biolgica da vida no podem prover fundamento para uma discriminao moralmente aceitvel, j que as pessoas no tm chance de adquiri-las ou super-las. Ao contrrio, a regra da justa oportunidade requer que cada qual receba os benefcios necessrios para amenizar ou corrigir os efeitos deletrios decorrentes dos infortnios da loteria da vida.

Por analogia, possvel concluir, como destacam, que os portadores de incapacidades funcionais necessitam de cuidados para alcanar um nvel melhor de funo e ter uma justa chance na vida, ou seja, como no so responsveis pela sua condio, a regra da justa oportunidade requer que recebam tudo que os ajudar a atenuar ou corrigir os efeitos ruins para a sade causados pela loteria da vida. Por outro lado, se a pessoa for responsvel por suas incapacidades, o direito aos cuidados de sade desaparece, sendo justo negar-lhe tal benefcio.

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Frente a regra da justa oportunidade, os autores consideram que a questo primria se o governo deveria se envolver na alocao e distribuio dos cuidados sade, ao invs de deix-los ao sabor do mercado. Neste sentido, admitem que a regra de capacidade para pagar no deve constituir o nico princpio de justia distributiva a pautar o acesso aos bens e servios de sade.

Desta questo, segundo Beauchamp e Childress, decorre um importante aspecto do direito aos cuidados de sade que se refere especificao de seus limites e critrios. Duas vises de maior influncia tm se destacado, a do igual acesso e do mnimo decente. Para os autores, ambas so igualitrias: a primeira promove o acesso igual a todos os recursos de sade tidos como de boa f e a segunda, partindo de uma viso enfraquecida de igualdade, defende o acesso igual apenas aos recursos tidos como essenciais.

Frente a temas complexos como o das polticas de justo acesso e financiamento dos cuidados de sade e o das estratgias para eficincia das instituies sanitrias, os autores ressaltam que as outras questes sociais tratadas no livro tm sua importncia reduzida. Compreendem que ainda existem muitas barreiras no acesso aos cuidados sade e para os milhes de pessoas que com elas se deparam, um sistema de sade justo permanece como um objetivo distante. Embora toda sociedade deva limitar o acesso aos cuidados de sade atravs de alguns mecanismos, muitas esto um passo aqum e tm de diminuir os abismos no acesso de maneira mais firme do que tm feito at ento. A proposta dos autores que a sociedade reconhea e reforce um direito a um mnimo decente de cuidados a sade, dentro de uma estrutura de alocao que incorpore tanto padres utilitaristas quanto igualitrios.

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4.2 O ENFOQUE DAS VIRTUDES: A NFASE NO CARTER DOS AGENTES

Virtude a traduo do termo grego arete que significa qualquer forma de excelncia. Aristteles, segundo citao de HAUERWAS (1995), define virtude como uma espcie de segunda natureza que dispe no apenas a fazer a coisa certa de forma correta, mas a ter prazer com o que se faz. Os homens tm potencialidades naturais para as virtudes que devem ser intensificadas atravs do hbito10, que entendido como o meio de formar precocemente o carter11 atravs de um acostumar-se suave e progressivo, e no uma repetio mecnica e forada (HAUERWAS 1995; VERGNIRES 1998).

Os filsofos da Antiguidade e os telogos cristos, apesar de partirem de diferentes entendimentos do que vem a ser virtude, concordam que qualquer compreenso de viver bem deve tom-la em considerao. Na modernidade, quando as virtudes so tratadas, aparecem como algo secundrio tica baseada nos princpios e valores. William Frankena (1973), citado por HAUERWAS (1995), defende que a teoria tica deve se ocupar com a justificativa da moral e com os esclarecimentos das diferenas entre os apelos para o dever e as conseqncias. As virtudes constituem suplementos na determinao da correo ou incorreo de um ato e so vistas como o componente motivacional dos princpios ticos. Para o autor, duas virtudes devem ser cultivadas: a benevolncia, disposio para ser beneficente e a justia, inclinao para tratar as pessoas igualmente. Entretanto, nas ticas deontolgicas, a funo delas no consiste em determinar o que deve ser feito e sim
O hbito, no sentido mais vasto, a maneira de ser geral e permanente, o estado de uma existncia considerada quer no conjunto de seus elementos, quer na sucesso das suas pocas. (LALANDE 1999, p. 453). 11 O sentido geral e etimolgico de carter compreende signo distintivo que serve para reconhecer um objeto. Em particular tudo aquilo que distingue um ser, quer na sua estrutura, quer nas suas funes. Em tica, entendido como posse de si, firmeza e acordo consigo mesmo. (LALANDE 1999, p. 136 e 137). Aristteles distingue na alma uma parte que possui o logos (discurso racional) e outra que no o tem. A primeira a sede das virtudes intelectuais, podendo ser educada pelo ensinamento e exerccio. A segunda, por sua vez, comporta outras duas partes: a vegetativa, no educvel e a desejante, capaz de escutar e seguir o logos por menos que receba a educao apropriada. O hbito o meio desta educao; o ethos ou o carter o seu resultado, que pode, ento, ser entendido como fruto dos hbitos adquiridos em matria de prazer ou de pena (VERGNIRES 1999, p. 84).
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assegurar que o sujeito tico agir, com boa vontade, segundo o dever, em qualquer situao (HAUERWAS 1995).

Este entendimento da tica particularmente assumido pela biotica em seus primrdios, que v a virtude como a motivao para a ao e compreende que a descrio de um ato pode ser abstrada do carter do agente. No livro Principles of Biomedical Ethics, Tom L. Beauchamp e James F. Childress mantm a proposta de Frankena, fundamentando a tica biomdica em torno das alternativas normativas das teorias utilitaristas e deontolgicas e dos princpios da autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia. Assim, a cada um dos princpios fundamentais, ainda que imperfeitamente, correlaciona-se uma virtude primria que no desempenha papel central (GRACIA 1991; HAUERWAS 1995; BEAUCHAMP e CHILDRESS 1999):

Princpios Autonomia / respeito autonomia No maleficncia Beneficncia Justia

Virtudes correspondentes Respeitabilidade No malevolncia Benevolncia Justia

O renovado interesse pela natureza e importncia da tica das virtudes estimulado pelo trabalho de Alasdair MacIntyre, After Virtue, editado em 1981. O autor concorda que os princpios e as regras so importantes para a tica, mas rejeita a tentativa de justific-los isoladamente de suas razes cravadas nas particularidades histricas de comunidades concretas. A defesa de MacIntyre uma alternativa ao desafio de tentar assegurar um acordo entre pessoas que tm em comum apenas a necessidade de cooperar no interesse pela sobrevivncia (HAUERWAS 1995).

, ento, a segunda edio do livro After Virtue de Alasdair MacIntyre, publicada em 1984 (MACINTYRE 1984), que serve de base para a elaborao do referencial das virtudes, no presente estudo.

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Segundo o prprio autor, a natureza e a concepo das virtudes que desenvolve partem da defesa da tradio moral aristotlica como o melhor exemplo disponvel de uma tradio que, racionalmente, outorga a seus seguidores um alto grau de confiana em seus recursos morais e epistemolgicos.

Para MacIntyre, uma virtude uma qualidade humana adquirida cuja possesso e exerccio tendem a capacitar-nos para realizar os bens que so internos s prticas e cuja falta impede-nos de realizar tais bens (p. 191). Sua explicao das virtudes prossegue atravs de trs estgios: um primeiro que diz respeito s virtudes como qualidades necessrias para realizar bens internos s prticas; um segundo que as considera como qualidades contribuintes para o bem de toda uma vida e um terceiro que as relaciona persecuo de um bem para os seres humanos, cuja concepo somente pode ser elaborada e possuda dentro de uma contnua tradio social. So essenciais, ento, os conceitos de prtica, unidade narrativa da vida e de telos da vida humana.

4.2.1 NATUREZA E NOO DAS VIRTUDES NA EXPLICAO DE ALASDAIR MACINTYRE

Existem diferentes e incompatveis concepes de virtude e isso ocorre mesmo dentro da tradio de pensamento que Alasdair MacIntyre esquematiza em sua obra, como destaca o prprio autor. Esta diversidade tal que parece difcil encontrar uma unidade para o conceito ou a histria das virtudes. Homero, Sfocles, Aristteles, o Novo Testamento e os pensadores medievais diferem uns dos outros em vrias maneiras. Oferecem listas de virtudes distintas, inconciliveis e com discordantes ordens de importncia nas escalas. Ao se considerar escritores ocidentais mais tardios, estas discrepncias e divergncias tendem a aumentar e estender a investigao para os povos orientais, como os japoneses ou para as culturas dos ndios americanos faria as diferenas crescerem ainda mais. A concluso

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de que h um sem nmero de concepes e alternativas rivais para as virtudes parece ficar evidente.

Uma vez que os vrios autores incluem distintos conjuntos e tipos de itens em suas listas de virtudes, em diferentes pocas e lugares, mas dentro de uma s histria da cultura ocidental, MacIntyre questiona em que bases seria possvel supor que aspiram listar itens de um nico e mesmo tipo e que compartilham um conceito em comum. Uma negativa parece ser a resposta mais bvia a esta questo, pois alm de cada um dos diversos autores arrolar distintas espcies de itens, tambm cada rol corporifica e expressa uma teoria diferente acerca da virtude.

Nos poemas homricos, virtude uma qualidade cuja manifestao capacita algum para fazer exatamente o que seu papel social bem definido requer. Assim, impossvel identificar as virtudes homricas sem primeiro reconhecer os papischave na sociedade e as exigncias atreladas a cada um.

Para Aristteles, ainda que algumas virtudes estejam disponveis apenas para certos tipos de pessoas, no se vinculam ao fato destas serem depositrias de um papel social, mas ao humano como tal. O telos da espcie humana determina as qualidades apreciadas como virtudes e seu exerccio configura um componente crucial da vida boa.

A explicao do Novo Testamento segue a mesma estrutura lgica e conceitual da viso aristotlica, embora apresente divergncias em relao ao contedo. Uma virtude , da mesma maneira que em Aristteles, uma qualidade cujo exerccio leva ao alcance do telos humano. O bem humano no consiste somente em um bem natural, mas sobrenatural, pois este redime e completa a natureza. Ademais, tal qual em Aristteles, o relacionamento das virtudes como meios para o fim que a incorporao humana no reino divino com a chegada dos tempos, apresenta-se como algo interno e no externo. Uma caracterstica central a ambas que o conceito de vida boa antecede ao de virtude, da mesma maneira que na explicao homrica a

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concepo de papel social ocorre a priori. A aplicao do primeiro conceito determina a utilizao do ltimo, ou seja, a noo de virtude secundria.

Dentre os autores mais tardios que escrevem sobre as virtudes, MacIntyre destaca a explanao de Benjamim Franklin que, como a de Aristteles, teleolgica, mas difere desta ao se mostrar utilitarista. Para Franklin, as virtudes configuram meios para um fim, porm entende esta relao de meios e fins como externa e no interna. O fim ao qual o cultivo das virtudes serve a felicidade, entendida como sucesso, primeiro na terra e, em ltima instncia, no cu. As virtudes tm de ser teis, desta maneira v-se reforada a utilidade como um critrio para os casos individuais.

H ento, para o autor, ao menos trs concepes muito diferentes de virtude: como uma qualidade que capacita um indivduo a desempenhar seu papel social (Homero); enquanto uma qualidade que possibilita o movimento do indivduo rumo realizao de um telos especificamente humano, seja natural ou sobrenatural (Aristteles e o Novo Testamento) e como uma qualidade til na consecuo do sucesso, na terra e no cu (Franklin).

Entretanto, a despeito das diferenas, MacIntyre considera que estas explanaes para as virtudes esquematizadas sumariamente em sua obra, de fato, corporificam apenas uma nica assero. Cada uma requer, alm da hegemonia terica, a institucional. Na Odissia, os ciclopes permanecem condenados porque lhes falta a agricultura, agora e themis12; Aristteles reprova os brbaros por no possurem a polis e, portanto, serem incapazes de fazer poltica; para os cristos do Novo Testamento no h salvao fora da igreja apostlica e Benjamim Franklin v na Filadlfia, antes do que em Paris, o local mais propcio para a origem das virtudes.

At ento, para o autor, um dos traos que marca a concepo de virtude e que emerge com alguma claridade que esta requer, para sua aplicao, a aceitao de certas caractersticas da vida moral e social em termos das quais definida e
Segundo MacIntyre, o conceito homrico de themis o da lei costumeira compartilhada pelas pessoas civilizadas.
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explicada. Assim, na viso homrica a noo de virtude secundria ao entendimento de papel social, em Aristteles ao de vida boa que configura o telos da ao humana e para Franklin ao de utilidade.

Na viso homrica, o exerccio das virtudes implica em qualidades que so requeridas para sustentar um papel social e propiciar a excelncia em alguma rea definida da prtica social. Aristteles quando fala da excelncia na atividade humana, refere-se, por vezes, a algum tipo bem determinado de prtica humana, como a guerra, a geometria ou tocar flauta. MacIntyre, ento, sugere que esta noo de um tipo particular de prtica como a arena na qual as virtudes so exibidas e em termos das quais recebem sua primeira, ainda que incompleta, definio crucial para a empreitada de identificar uma explanao central de virtudes.

Por prtica, o autor entende qualquer forma coerente e complexa de atividade humana cooperativa, socialmente estabelecida, cujos bens internos inerentes so concretizados no transcurso da tentativa de realizar os padres de excelncia apropriados e parcialmente definidos para esta atividade, resultando na expanso sistemtica dos poderes humanos para operar a excelncia e das concepes humanas dos fins e bens envolvidos. Assentar tijolos ou plantar nabos no constituem prticas, mas a arquitetura e a agricultura o so, assim como as investigaes de fsica, qumica e biologia, o trabalho do historiador, a pintura e a msica. Nos mundos antigo e medieval, a criao e a manuteno de comunidades humanas famlias, cidades, naes geralmente tomada como uma prtica no sentido definido por MacIntyre. Desta forma, o espectro das prticas amplo e inclui as artes, as cincias, os jogos, a poltica (no no sentido aristotlico), o estabelecimento e a conservao da vida da famlia.

Entretanto, segundo MacIntyre, a discusso acerca do exato alcance das prticas tem menos importncia do que a explicao dos termos-chave envolvidos em sua definio, comeando com a noo de bens internos. Para esta explanao, o autor lana mo de um exemplo com o jogo de xadrez que est transcrito, de maneira resumida, a seguir:

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H uma criana de 7 anos de idade, extremamente inteligente que, a despeito de sua vontade, algum quer ensinar a jogar xadrez. A criana, porm, deseja obter doces e tem poucas chances para consegui-lo. Este algum, ento, oferece guloseimas criana para que esta jogue com ele uma vez por semana, acrescentando que, em caso de vitria, ganhar uma poro extra. A pessoa informa que far jogadas com certo nvel de dificuldade, mas no a ponto de impossibilitar que a criana jogue. Assim motivada, a criana joga e para ganhar. Contudo, como o doce que configura para a criana uma boa razo para jogar xadrez, no h razo para no trapacear, pelo contrrio, no faltam motivos para tal, desde que a criana obtenha sucesso nisso. Mas, como esclarece o autor, possvel que sobrevenha o momento em que a criana encontre nos bens especficos do xadrez - realizao de um certo tipo de habilidade analtica altamente especfica, imaginao estratgica e intensidade competitiva - um novo conjunto de razes, no para ganhar em alguma ocasio em particular e sim para tentar exceder quaisquer que sejam as exigncias do xadrez. Neste momento, se a criana trapaceia no estar enganando mais a quem est lhe ensinando o jogo, mas a si mesma.

Jogar xadrez, ento, propicia a consecuo de duas espcies de bens: os externos e os internos. Os externos e contingenciais so vinculados a este jogo e tambm a outras prticas pelo fortuito das circunstncias sociais, como prestgio, status e dinheiro, ou seja, para a consecuo de tais bens existem meios alternativos e sua realizao no depende nica e exclusivamente do engajamento em algum tipo muito particular de prtica. Por sua vez, os bens internos prtica do jogo de xadrez no podem ser obtidos de outro jeito que no jogando xadrez. So chamados bens internos porque s possvel especific-los lanando mo de exemplos de prticas como feito com o jogo de xadrez - e somente podem ser identificados e reconhecidos pela experincia de participar da prtica em questo. Os que no tm a experincia relevante da prtica tambm so incompetentes como juzes dos bens internos.

Parece, ento, que os bens internos e externos a uma prtica distinguem-se de maneira importante e crucial. Os bens externos, marcantemente, correspondem a

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alguma propriedade ou possesso individual. Assim, quanto mais algum tem deles, menos sobra para as outras pessoas, configurando-os, portanto, como objetos de disputas nas quais, necessria e caracteristicamente, deve haver perdedores e ganhadores. Ao passo que, os bens internos decorrem, na verdade, da competio para exceder-se no rumo excelncia, sendo que sua realizao representa um bem para toda comunidade participante da prtica.

Uma prtica envolve padres de excelncia, obedincia s regras e consecuo dos bens. Entrar em uma prtica significa aceitar a autoridade dos padres e a inadequao de seu prprio desempenho a seus ditames, ou seja, submeter as prprias atitudes, escolhas, preferncias e gostos aos padres definidos pela prtica. Sejam jogos, cincias ou artes, as prticas, como destaca o autor, tm uma histria. Desta forma, os padres estabelecidos so passveis de criticismo, entretanto, a iniciao em uma prtica no pode ocorrer sem a aceitao da autoridade dos melhores padres reconhecidos at ento.

Destas consideraes, para MacIntyre, emerge uma primeira e parcial definio de virtude:

Uma virtude uma qualidade humana adquirida, cuja possesso e exerccio tendem a capacitar-nos para realizar os bens que so internos s prticas e cuja falta impede-nos de realizar tais bens. (p. 191)

Esta noo indica o lugar das virtudes na vida humana, no sendo difcil, na opinio do autor, mostrar que existe um leque de virtudes-chave sem as quais os bens internos s prticas so impossveis de serem alcanados.

inerente ao conceito de prtica delineado por MacIntyre, o fato de seus bens poderem ser realizados somente atravs da subordinao prpria no relacionamento com outros praticantes. Quem adentra a uma prtica tem de aprender a reconhecer o que devido a quem; estar preparado para assumir quaisquer que sejam os riscos de

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auto exposio ao perigo que so requeridos ao longo da jornada e escutar atentamente ao que contado sobre as prprias inadequaes, respondendo com a mesma ateno para estes fatos. Em outras palavras, as virtudes da justia, coragem e honestidade tm de ser aceitas enquanto componentes necessrios de qualquer prtica com bens internos e padres de excelncia. Ao no aceit-las, por exemplo, com a execuo de trapaas, fica impedida a realizao dos padres de excelncia ou dos bens internos prtica, rendendo a esta uma falta de sentido, exceto como um estratagema para a consecuo dos bens externos.

Toda prtica, ento, requer um certo tipo de relao entre os que dela participam. Conseqentemente, as virtudes passam a conformar os bens por referncia aos quais, se goste ou no, so definidos os relacionamentos entre as pessoas que compartilham as propostas e os padres constituintes das prticas. O autor apresenta o exemplo que segue:

A, B, C e D so amigos no sentido de amizade que Aristteles toma como primria: compartilham a persecuo de certos bens. Nos termos de MacIntyre, compartem uma prtica. D morre em circunstncias obscuras, A descobre como D morreu e conta a verdade sobre isso para B, enquanto mente para C. C descobre a mentira. A no pode, ento, inteligivelmente, reclamar que mantm o mesmo relacionamento de amizade com B e C. Por contar a verdade para um e mentir para o outro, define uma diferena no relacionamento. Obviamente, fica aberta a possibilidade de A explicar esta distino de vrias maneiras. Talvez estivesse tentando poupar C de uma dor ou simplesmente enganando-o. Porm, inegvel que existe alguma diferena no relacionamento, como resultado da mentira. Por causa disto, a fidelidade de uns para com os outros na persecuo dos bens em comum passvel de questionamento.

Assim, na medida em que se compartem os padres e as propostas tpicas das prticas, define-se, seja isto reconhecido ou no, o relacionamento de uns para com os outros por referncia a padres de honestidade e confiana, alm de justia e coragem. Na explicao de MacIntyre, a justia exige que as pessoas sejam tratadas

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de maneira uniforme e impessoal, de acordo com o mrito por louvor ou merecimento de castigo. O afastamento dos padres de justia denota um relacionamento especial ou distintivo entre as pessoas.

Com a coragem ocorre de maneira um pouco diferente. Esta, para MacIntyre, uma virtude porque o cuidado e a preocupao para com os indivduos, as comunidades e as causas, que so to cruciais nas prticas, requerem sua existncia. Se algum diz que cuida de algum indivduo, comunidade ou causa, mas no a ponto de expor seus prprios interesses ao risco de danos ou perigos, permite que se lancem dvidas acerca da genuinidade de seu cuidado e preocupao. Isto no significa que no se possa genuinamente cuidar e ao mesmo tempo ser covarde. Mas, quer dizer que este algum que genuinamente cuida e no tem a capacidade de arriscar-se ao dano ou perigo tem que se definir, tanto para si prprio quanto para os outros, como um covarde.

Desta forma, o autor afirma que, tomando-se em conta a perspectiva destes tipos de relacionamento sem os quais as prticas no podem ser concretizadas, a honestidade, a confiana e a coragem configuram genunas excelncias. Constituem virtudes luz das quais as pessoas tm que caracterizar a si mesmas e aos outros, independentemente de seu ponto de vista moral privado ou do cdigo da sociedade em particular onde vivem. Este reconhecimento de que impossvel escapar da definio dos relacionamentos em termos de tais bens, no parece, para MacIntyre, incompatvel com a constatao de que diferentes sociedades tm distintos cdigos de honestidade, justia e coragem.

Para MacIntyre, se de um lado a diversidade de cdigos no impede o florescimento das prticas, por outro, a no valorizao das virtudes pela sociedade o faz, embora possam continuar a surgir propostas unificadas de instituies e habilidades tcnicas. Isto porque a cooperao, o reconhecimento de autoridade, a realizao, o respeito por padres e a assuno de riscos que esto caracteristicamente envolvidos nas prticas requerem justia no juzo de si prprio e dos outros; honestidade desapiedada a fim de possibilitar a aplicao da justia;

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disposio para confiar nos juzos dos que devido a suas realizaes gozam dentro da prtica de autoridade para julgar; justia e honestidade nos juzos e a possibilidade de periodicamente expor a si prprio e a realizao da prtica a riscos.

Ingressar em uma prtica passar a se relacionar tanto com seus praticantes contemporneos, quanto com os predecessores, especialmente com os partcipes cujas realizaes expandiram seu alcance at o ponto presente. Ento, o que se confronta a autoridade de uma tradio que tem de ser aprendida. Por esta razo, a aprendizagem e o relacionamento com o passado que possibilita a corporalizao das virtudes da justia, coragem e honestidade so pr-requisitos para a manuteno das relaes presentes no interior das prticas.

No se pode deixar de ponderar, segundo MacIntyre, que onde as virtudes so exigidas, os vcios tambm encontram terreno frtil. Porm, os viciosos e de mauesprito necessariamente contam com as virtudes dos demais para que as prticas nas quais se engajam possam prosseguir. Ademais, negam a si prprios a experincia da realizao dos bens internos.

No sentido defendido pelo autor, uma prtica no configura apenas um conjunto de habilidades tcnicas, ainda que estas sejam requeridas para seu exerccio. O que caracteriza uma prtica como as concepes dos bens e fins relevantes aos quais as habilidades tcnicas servem so transformadas e enriquecidas pelas ampliaes das potencialidades humanas e pela ponderao dos prprios bens internos, que so apenas parcialmente definitivos para cada prtica em particular ou para um tipo de prtica especfico. Os objetivos e metas de uma prtica no so perenes, mas transmudados por sua histria. E esta, por sua vez, transcende a melhoria das habilidades tcnicas relevantes. Tal dimenso histrica crucial para as virtudes.

Prticas e instituies no devem ser confundidas, por exemplo, fsica e medicina so exemplos das primeiras e laboratrios, universidades e hospitais das ltimas. As instituies, caracteristicamente, preocupam-se com os bens externos,

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isto , esto envolvidas em ganhar dinheiro e outros bens materiais, alm de serem estruturadas em termos de poder e status, conferidos, juntamente com o dinheiro, como recompensas. E, pondera MacIntyre, nem poderia ser de outra maneira, uma vez que existem para sustentar no somente a si mesmas, mas s prticas das quais so portadoras sociais. Nenhuma prtica capaz de sobreviver sem o apoio de uma instituio. Na verdade, a interface destas e, conseqentemente, dos bens externos com os internos tal que chegam a formar uma nica ordem causal na qual os ideais, a criatividade e a preocupao cooperativa pelos bens comuns da prtica ficam vulnerveis ganncia e competitividade da instituio. Neste contexto, para o autor, a funo essencial das virtudes fica clara. Sem estas, ou seja, sem justia, coragem e honestidade as prticas so incapazes de opor resistncia ao poder corruptor das instituies.

Assim, a capacidade de uma prtica reter sua integridade depende das possibilidades e do real exerccio das virtudes na manuteno das instituies que a porta. Para ser ntegra, uma prtica requer que ao menos alguns dos indivduos que a corporificam em suas atividades exeram as virtudes, sendo a corrupo das instituies, pelo menos em parte, efeito dos vcios. Entretanto, alerta MacIntyre, nunca demais lembrar que sempre dentro de alguma comunidade em particular, com suas instituies especficas que as pessoas aprendem a exercer as virtudes ou falham neste aprendizado.

A possesso das virtudes mas no sua aparncia ou simulacro necessria para alcanar os bens internos s prticas, podendo, contudo, tornar-se empecilho para realizar os bens externos. Estes so genuinamente bens, no apenas enquanto objetos do desejo humano, cuja alocao atende as virtudes da justia e da generosidade, mas porque ningum pode desprez-los sem uma certa hipocrisia. Desta maneira, na opinio de MacIntyre, considerando as condies do mundo, no seria de se espantar que o cultivo da honestidade, da justia e da coragem representasse um impeditivo para a riqueza, a fama ou o poder, isto , embora seja possvel esperar realizar os padres de excelncia e os bens internos de certas prticas pela possesso das virtudes, alcanar riqueza, fama e poder pode se tornar

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impossvel com isto. Se em uma sociedade especfica dominar a persecuo dos bens externos, o conceito de virtude pode ficar sob o risco de um desgaste ou, at mesmo, da total extino, apesar de suas imitaes poderem ser abundantes.

Esta noo de virtude apresentada por MacIntyre, de acordo com o prprio autor, guarda semelhanas e distanciamentos da viso aristotlica das virtudes. Quanto ao ltimo aspecto, ressalta que embora sua explanao para as virtudes seja teleolgica, no guarda fidelidade biologia metafsica de Aristteles. Outro ponto que no considera o conflito exclusivamente como falha do carter individual, pois entende que h uma multiplicidade de prticas humanas e uma conseqente diversidade de bens, muitas vezes incompatveis, na persecuo dos quais as virtudes podem ser exercidas.

Em relao s semelhanas, dentre outras, destaca que esta explicao acomoda uma noo aristotlica de prazer e gozo, irreconcilivel com qualquer entendimento utilitarista, pois prprio da virtude seu exerccio sem a considerao das conseqncias, a fim de ser efetiva na produo dos bens internos. Os que realizam a excelncia no interior das prticas, caracteristicamente, deleitam-se com esta realizao e consecuo, entretanto, tal prazer no constitui fim ao qual o agente almeja, porque este resulta da atividade exitosa. Lembra o autor, que no a todo prazer corresponde o deleite que sobrevm realizao exitosa da atividade. Alguns dos prazeres configuram estados psicolgicos e fsicos independentes da atividade, ou seja, conformam bens externos juntamente com o prestgio, status, poder e dinheiro, podendo, como tais, serem procurados enquanto recompensas externas passveis de serem conseguidas pelo dinheiro ou recebidas em virtude do prestgio.

MacIntyre define as virtudes em termos de seu lugar nas prticas, entretanto, algumas delas, isto , algumas atividades humanas consistentes e que se encaixam em seu entendimento de prtica so ms, como alerta o prprio autor. Parece bvio, para ele, que graas a fatos contingenciais, as prticas, em ocasies particulares, apresentem-se como produtoras do mal. Esclarece que no pretende, com sua explanao, desculpar ou fechar os olhos ao mal que pode advir das prticas e

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tampouco quer defender que tudo quanto brote de uma virtude certo. A coragem, s vezes, pode manter a injustia e a lealdade pode proteger um agressor assassino. O fato das virtudes terem de ser inicialmente definidas e explicadas com referncia noo de prtica no significa, de maneira alguma, a aprovao de todas as prticas, em qualquer circunstncia.

Em outras palavras, a definio das virtudes no em termos de prticas boas e certas, mas simplesmente de prticas no implica que estas como so desenvolvidas na realidade, em determinados tempos e lugares no necessitem de criticismo moral. E no faltam recursos para a elaborao de tal crtica, uma vez que no h inconsistncia alguma em apelar para as exigncias de uma virtude com o intuito de criticar sua prpria prtica. Uma moralidade das virtudes requer como contrapartida uma concepo de lei moral, cujos ditames tambm tm de ser acatados pelas prticas.

MacIntyre enfatiza que o mbito de qualquer virtude na vida humana ultrapassa os limites das prticas em termos das quais recebe sua definio inicial, ou seja, requer-se uma noo de bem humano que transcenda a limitada compreenso das virtudes que viabilizada pelas prticas. Isto porque uma virtude no apenas uma propenso que colabora para o sucesso somente em algum tipo particular e especfico de situao, ao contrrio, o que se espera de algum possuidor de virtudes a manifestao destas, nas diferentes circunstncias da vida.

Argumenta MacIntyre que se esta ampliao no ocorrer, primeiro de tudo, a vida seria invadida por excessiva conflituosidade e arbitrariedade, j que a existncia de mltiplos bens abre espao para que o conflito ocorra at mesmo na vida de uma pessoa virtuosa e disciplinada. As exigncias das distintas prticas podem ser incompatveis a ponto de fazer a pessoa oscilar de maneira arbitrria, ao invs de escolher racionalmente. Se a vida das virtudes continuamente fraturada por escolhas nas quais a fidelidade a uma acarreta a renncia aparentemente arbitrria de outra, poderia parecer que os bens internos s prticas, afinal de contas, derivam sua autoridade de opes individuais. Segundo, a noo de certas virtudes permanece

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imparcial e incompleta enquanto no existir uma concepo mais abrangente de telos para a vida humana, pois este garantiria a subordinao de uns bens aos outros. Desta forma, o autor sugere que se no houver um telos que transcenda os bens limitados das prticas, constituindo um bem da vida humana como um todo, a vida moral pode ser invadida pela arbitrariedade e chegar incapacidade de especificar o contexto de certas virtudes de maneira adequada. Por ltimo, h pelo menos uma virtude reconhecida pela tradio, cuja especificao somente pode ocorrer por referncia unidade da vida humana, a virtude da integridade ou constncia.

Contemporaneamente, segundo MacIntyre, qualquer tentativa de confrontar a vida humana como um todo, uma unidade cujo carter pode prover s virtudes um telos adequado, encontra obstculos de cunho social e filosfico. Os bices sociais decorrem da forma como a modernidade divide a vida humana em uma variedade de segmentos, cada qual com suas prprias normas e modos de comportamento. Assim, o trabalho separado do lazer, a vida privada da pblica, a corporativa da pessoal, a infncia e a velhice do resto da vida. E estas separaes se configuram de tal maneira que com base na distino de cada uma e no na unidade da vida de um indivduo que ocorrem o pensamento e o sentimento. Os obstculos filosficos incluem a tendncia de pensar a ao humana atomisticamente, analisando atividades e transaes complexas em termos de componentes simples.

As virtudes, portanto, a partir desta expanso em sua concepo proposta pelo autor, constituem disposies que no apenas mantm prticas e capacitam para a realizao dos bens internos a estas, mas sustentam um relevante tipo de expedio para o bem, por possibilitar a superao das ofensas, prejuzos, perigos, tentaes e perturbaes divisadas, proporcionando um crescente autoconhecimento e cognio do bem. O catlogo de virtudes, desta maneira, abarca as requeridas para manter o tipo de famlias e comunidades polticas nas quais homens e mulheres possam juntos procurar pelo bem.

Por isto, na viso de MacIntyre, impossvel ser capaz de procurar pelo bem ou exercitar as virtudes apenas enquanto indivduo. E isto ocorre em parte porque o

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entendimento de vida boa varia segundo o tempo histrico e o local, ou seja, o que considerado vida boa por um ateniense do sculo V difere da viso de uma freira medieval ou de um agricultor do sculo XVII. Entretanto, no somente que estes diferentes indivduos vivem em distintas realidades sociais, mas cada um aborda sua prpria circunstncia enquanto portador de uma identidade social em particular, isto , cada qual filho ou filha de algum, primo ou tio de outro mais, cidado desta ou daquela cidade, membro desta ou daquela corporao ou profisso, pertencente a este cl, aquela tribo, esta nao. Como tal, herda do passado da famlia, da cidade, da tribo, da nao uma variedade de dvidas, patrimnios, expectativas e obrigaes legtimas que constituem o dado de uma vida, seu ponto de partida moral.

A histria da vida de uma pessoa est sempre incrustada na histria das comunidades das quais ela deriva sua identidade. Cada qual nasce com um passado e tentar dele se desligar, no modo individualista, significa deformar as relaes presentes. As possesses de uma identidade histrica e de uma identidade social coincidem. claro que este pensamento, alerta o autor, estranho e mesmo surpreendente do ponto de vista do individualismo moderno, defensor de que cada um pode ser o que escolher, com os aspectos histricos e sociais passando a representar meros traos contingenciais de sua existncia.

MacIntyre ressalta que o fato da identidade moral ser forjada na pertena s comunidades, como a famlia, vizinhana, cidade, tribo, dentre outras, no significa que tem que aceitar as limitaes morais advindas das particularidades destas formas de comunidade. Se por um lado sem tais particularidades morais fica impossibilitada a constituio de um ponto de partida moral, por outro, movendo-se para alm delas que a procura pelo bem, pelo universal se concretiza. Ainda assim, a particularidade nunca pode ser simplesmente deixada para trs ou obliterada. O autor considera que a noo de escapar das particularidades para um reino inteiramente de mximas universais que pertencem ao humano como tal conforma uma iluso com conseqncias dolorosas.

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O que cada um , portanto, consiste, em grande parte, no que se herda, ou seja, existe no presente, em algum grau, um passado especfico. Cada qual toma parte de uma histria e isto significa, para o autor, que, goste-se ou no, reconhea-se ou no, cada um portador de uma tradio. E o que mantm e fortalece as tradies ou as enfraquece e destri , em grande medida, o exerccio das virtudes ou a falta deste, respectivamente. A falta de justia, honestidade, coragem e virtudes intelectuais corrompe tradies, assim como as instituies e prticas que so suas portadoras sociais contemporneas.

Quando o autor caracteriza o conceito de prtica importante notar, como ele prprio destaca, que estas tm histrias e que em qualquer momento o que uma prtica depende do modo de entend-la, transmitido, freqentemente, atravs das geraes. E as tradies atravs das quais as prticas particulares so passadas e remodeladas no existem isoladamente das tradies sociais mais amplas.

Parece ficar claro, ento, como salienta o prprio MacIntyre, que sua concepo das virtudes prossegue atravs de trs estgios: o primeiro que diz respeito s virtudes enquanto qualidades necessrias para realizar bens internos s prticas; o segundo que as considera como qualidades contribuintes para o bem de toda uma vida e o terceiro que as relaciona persecuo de um bem para os seres humanos, cuja noo somente pode ser elaborada e apropriada dentro de uma contnua tradio social.

A menos que satisfaa as condies especificadas em cada um dos trs estgios, uma qualidade humana no pode ser considerada uma virtude. Isto importante porque h qualidades que, mesmo decorrendo de prticas, no so virtudes, pois sobrevivem aos testes do primeiro estgio e falham no segundo ou terceiro.

Para exemplificar situaes deste tipo, MacIntyre considera as qualidades da impiedade e rigidez, distinguindo-as da qualidade sbia de reconhecer quando ser impiedoso e rgido. H prticas, como a explorao do estado selvagem, nas quais a

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habilidade para ser impiedoso e rgido em guiar a si prprio e aos outros pode ser uma condio no apenas para alcanar bens, mas para sobreviver. Tal habilidade pode requerer como condio para seu exerccio o cultivo de certa insensibilidade para com os sentimentos dos outros, uma vez que levar isto em conta pode resultar em preocupaes com a sobrevivncia. A transposio deste complexo de qualidades para a prtica de estabelecer e manter a vida de uma famlia perfaz a receita para um desastre, isto , o que parecia ser uma virtude em um contexto, torna-se um vcio em outro. Mas, estas qualidades no configuram, para o autor, nem uma virtude nem um vcio. No so virtudes porque se mostram incapazes de satisfazer a exigncia de que uma virtude tem de contribuir para o bem da vida humana como um todo, uma unidade na qual os bens de prticas particulares se integram em um padro total de objetivos que responde a questo acerca de qual o melhor tipo de vida para um ser humano levar.

MacIntyre considera que uma dificuldade, dentre muitas a serem enfrentadas por sua noo de virtude, que o tipo de trabalho feito pela maioria dos habitantes do mundo moderno no pode ser entendido em termos da natureza de uma prtica com bens internos. Um dos momentos chave na criao da modernidade ocorre quando a produo se desloca para fora da famlia e coloca-se a servio do capital impessoal. Isto faz com que o trabalho, alm de ser apartado do reino das prticas com bens internos a elas prprias, vincule-se busca da sobrevivncia biolgica e da reproduo da fora de trabalho de um lado e ganncia institucionalizada do outro, com relaes meios-fins necessariamente externas. Conseqentemente, as prticas so removidas para as margens da vida social e cultural.

4.3 O ENFOQUE DO CUIDADO: A NFASE NAS RELAES

No desenvolvimento da noo de cuidado tm concorrido ao longo da histria vrias abordagens, como a mitolgica, religiosa, filosfica, psicolgica e teolgica que acabam por influir orientaes ticas e comportamentos morais. Disto decorrem

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distintas estruturas explicativas para a tica do cuidado, incluindo sua compreenso como tica evolucionria, tica da virtude, tica do desenvolvimento, tica da responsabilidade e tica do dever. Estas explanaes revelam que no h uma idia nica de cuidado, mas um conjunto de noes de cuidado que se unem por alguns sentimentos bsicos, algumas narrativas formativas cuja influncia perdura atravs dos tempos e de diversos temas recorrentes.

Uma das concepes de cunho psicolgico que goza de grande destaque a proposta de Carol Gilligan, contida em seu livro In a different voice: psychological theory and womens development, editado em 1982. Em sua obra, trata da interface da teoria psicolgica e do desenvolvimento psicolgico das mulheres, criticando o carter prescritivo atribudo primeira. Com base em dados de estudos empricos, reconstri o desenvolvimento psicolgico das mulheres a partir do entendimento de que este est centrado em uma batalha por conexo, negando, assim, a viso corrente, defendida por vrios tericos da psicologia, que considera as mulheres defectivas em seu desenvolvimento moral por no alcanarem a separao.

Ao abordar a perspectiva do cuidado no desenvolvimento moral das mulheres, uma tica do cuidado emerge, questionando as concepes ticas vigentes e apontando novos rumos para a biotica, com vistas a valorizar no apenas os atos, as motivaes e o carter dos envolvidos, mas se as relaes positivas so ou no favorecidas (REICH 1995b; BEAUCHAMP e CHILDRESS 1999).

comum, desde ento, trabalhos contrastando a viso tica com base nos princpios ou direitos individuais, conhecida como tica da justia, e a tica do cuidado (TONG 1998):

tica do cuidado Abordagem contextual Conexo humana Relacionamentos comunitrios mbito privado Refora o papel das emoes relativa ao gnero feminino

tica da justia Abordagem abstrata Separao humana Direitos individuais mbito pblico Refora o papel da razo relativa ao gnero masculino

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Para explorar este referencial terico, ento, seleciona-se uma reimpresso do livro In a different voice: psychological theory and womens development, que lanada pela primeira vez em 1993. Esta verso amplia a original com a introduo de um prefcio contendo uma carta aos leitores, na qual Carol Gilligan esclarece seus objetivos com a obra e responde a algumas das crticas que seu trabalho recebeu neste perodo (GILLIGAN 1998).

Ao abrir esta carta, a autora assinala que a poca quando comea a escrever o livro, incio de 1970, marcada pelo ressurgimento do Movimento das Mulheres e por um fato relevante para a sociedade norte-americana: a deciso da Suprema Corte do pas de tornar o aborto legalmente disponvel, no caso Roe v. Wade13. Com isto, as bases das relaes entre homens, mulheres e crianas so expostas. Ressalta que quando a mais alta corte judicial dos EUA torna legal para a mulher falar por si prpria e outorga-lhe a voz de deciso em um problema complexo de relacionamento que envolve responsabilidade pela vida e pela morte, muitas se do conta da fora de uma voz interna que interfere em sua habilidade para se expressar. Esta voz interna ou internalizada diz mulher que ela pode ser egosta, trazer sua viso para as relaes; que ela no sabe o que realmente quer ou ainda que sua experincia no constitui diretriz confivel para pensar sobre o que fazer, ou seja, as mulheres consideram perigoso dizer, ou mesmo saber, o que querem ou pensam, pois podem se indispor com os outros, configurando-se, assim, uma ameaa de abandono ou retaliao.

Muitas mulheres, ento, sob a intimidao dos temores representados por estas ameaas, pensam ser melhor parecer desprendidas e abrir mo de suas vozes para ficarem em paz. Esta escolha pode ser deliberada ou involuntria e, freqentemente, apesar de bem intencionada, psicologicamente protetora e motivada
Este caso integra uma srie de decises da Suprema Corte dos EUA emitidas durante uma dcada cercada de considervel confuso legal acerca do tema do aborto. Nesta sentena, a Corte sustenta o direito da mulher grvida interromper a gestao dentro de limites, abolindo a estrutura do trimestre. Reconhece o interesse do Estado na vida fetal desde o incio da gravidez e permite aos Estados norteamericanos instituir exigncias que no imponham uma carga indevida sobre as decises e aes da mulher grvida, embora no confirme a obrigao do Estado suprir meios e assistncia para a realizao de abortos no teraputicos. (BEAUCHAMP E CHILDRESS, 2001).
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por preocupaes para com os sentimentos das pessoas, acabam perpetuando uma civilizao de vozes masculinas e uma ordem de viver fundada na desconexo (p. x). Por isto, Gilligan considera revolucionria a descoberta das mulheres que ser desprendida significa no estar em relacionamento, pois desafiam a desconexo e dissociao mantidas pela sociedade patriarcal.

A autora salienta que na medida em que continua a explorar as conexes entre a ordem poltica e a psicologia da vida das mulheres e dos homens, fica-lhe gradativamente mais claro o papel crucial das vozes das primeiras na manuteno ou transformao do mundo patriarcal. Ao se envolver ativamente neste processo de mudana, v a si prpria e a seu livro, no centro de um debate no qual esto em questo a sanidade e o poder.

Ouvindo as reaes das pessoas a seu livro, Gilligan lamenta como a forma diferente das mulheres falarem prontamente assimilada em velhas categorias do pensamento, perdendo sua novidade e sendo colocada em questes acerca de quem seria melhor ou pior, as mulheres ou os homens. Ressalta que, quando escuta seu trabalho sendo discutido nestes termos - se as mulheres e os homens so realmente diferentes ou quem melhor - sabe que no foi bem compreendida, porque no so estas as questes que deseja fazer emergir. Ao invs disso, suas questes so sobre as percepes da realidade e da verdade; sobre voz e relacionamentos e sobre processos e teorias psicolgicas nas quais as experincias dos homens constituem a base para a totalidade da experincia humana, eclipsando a vida das mulheres e calando suas vozes.

Quando esta voz diferente resiste, configurando uma voz relacional, uma voz que insiste em ficar em conexo, as separaes psicolgicas que tomam por base a autonomia, a personalidade e a liberdade no aparecem mais como uma condio sine qua non do desenvolvimento humano. Ressalta a autora que, dentro do contexto de sociedades como a norte-americana, articular esta voz distinta pode equiparar-se a questionar o valor da liberdade, pois os valores de separao, independncia e autonomia so to historicamente fundamentados, reafirmados e enraizados na

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tradio dos direitos naturais que, freqentemente, so tomados como fatos, ou seja, por natureza as pessoas so separadas, independentes e autogovernadas.

Encontram-se no fulcro de seus escritos, esclarece Gilligan, questes sobre voz, diferena e desenvolvimento de mulheres e homens. Quanto voz, entende que ter uma voz ser humano, ou seja, ter algo a dizer ser uma pessoa. Tambm por voz, a autora explica, quer expressar o que as pessoas significam quando falam do mago do eu. Voz natural e cultural, porque composta de respirao, som, palavras, ritmos e linguagem. Configura um poderoso instrumento e canal psicolgico, conectando os mundos externo e interno. Falar depende de escutar e ser ouvido, constituindo um ato intensamente relacional, uma relao mtua de troca entre as pessoas, mediada pela linguagem, cultura, diversidade e pluralidade. Por estas razes, considera a voz como uma nova chave para a compreenso da ordem psicolgica, social e cultural.

No que diz respeito diferena, Gilligan esclarece que tenta deslocar esta discusso do foco do relativismo para os relacionamentos, entendendo as diferenas enquanto marcas prprias da condio humana e no como problema a ser resolvido. Entretanto, alerta que ao falar sobre diferenas e suas conseqentes teorizaes h de se estar atento para a rapidez com que a diferena torna-se desvio e este adquire quase um tom de pecado em uma sociedade preocupada com a normalidade, escrava da estatstica e historicamente puritana.

A autora reputa perturbadoras as discusses que abordam se as diferenas de gnero so biologicamente determinadas ou socialmente construdas, pois, na sua opinio, esta maneira de apresentar a questo implica que as pessoas - homens e mulheres - so ou geneticamente determinadas ou um produto da socializao, no restando possibilidade alguma para a resistncia, a criatividade ou a mudana, cujas fontes so psicolgicas. Para ela, a presente reduo da psicologia na sociologia, na biologia ou numa combinao de ambas prepara o caminho para uma espcie de controle que sufoca a voz e provoca a morte da linguagem, possibilitando irromper as condies para o totalitarismo.

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Os problemas ticos conformam problemas de relaes humanas e, ao traar o desenvolvimento de uma tica do cuidado, Gilligan explora os fundamentos psicolgicos para as relaes humanas no violentas. Esta tica relacional transcende a oposio entre egosmo e desprendimento que tem sido o elemento principal da linguagem tica. A procura por uma voz que supere tal dicotomia representa uma tentativa de mudar o foco da discusso tica das questes acerca de como alcanar objetividade e distanciamento, para s relativas a como se engajar em relacionamentos com responsabilidade e cuidado.

Relacionamento requer conexo e depende tanto da capacidade para a empatia ou da habilidade de ouvir os outros a fim de aprender sua linguagem ou seu ponto de vista, quanto de ter uma voz, uma linguagem. As diferenas entre as mulheres e os homens, descritas pela autora, centram-se na tendncia de ambos cometerem diferentes erros relacionais: os ltimos pensando que ao conhecerem a si prprios, conseqentemente, conhecem as mulheres e estas entendendo que somente por conhecerem os outros, conhecero a si prprias. Ento, os homens e as mulheres, tacitamente, tramam ao no darem voz para as experincias das mulheres e construrem relacionamentos baseados no silncio que mantido pela dupla falta de percepo de seus erros relacionais: os homens com sua desconexo das mulheres e estas com sua dissociao de si mesmas.

A este equvoco nos relacionamentos, de acordo com Gilligan, juntam-se os enganos nas teorias psicolgicas que tm tomado os homens como nicos representantes dos humanos, fazendo com que as mulheres, em seu desenvolvimento psicolgico, empenhem-se em alterar suas vozes para se encaixarem nas imagens de relacionamento e bondade construdas a partir de falseadas vozes femininas.

Ao contrapor este entendimento do desenvolvimento psicolgico das mulheres com as teorias do desenvolvimento humano que, na verdade, configuram teorias sobre os homens, Gilligan elabora sua proposta de trabalho: que a crise relacional experimentada pelos homens, geralmente no incio da infncia, para as

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mulheres ocorre na adolescncia e envolve, tanto para os meninos quanto para as meninas, uma desconexo das mulheres que essencial para a manuteno das sociedades patriarcais. A resistncia das meninas a separaes culturalmente mandadas em uma poca posterior de seu desenvolvimento confere maior articulao e robustez a sua relutncia, que, encontrando eco nos desejos de homens e mulheres por relacionamentos, levanta novas possibilidades de relaes e maneiras de viver.

Neste sentido, a autora considera inevitvel o desafio que representa para a ordem patriarcal perpetuada pelo eclipse contnuo da experincia feminina, uma nova teoria psicolgica na qual as meninas e mulheres sejam vistas e ouvidas. Assim, ficar em conexo com elas no ensino, na pesquisa, na terapia, na amizade, na maternidade ou no curso de sua vida diria, trazendo luz suas vivncias, potencialmente revolucionrio.

com a inteno de trazer as vozes das mulheres para a teoria psicolgica e de reformular a conversa entre estas e os homens que Carol Gilligan escreve sua obra, cuja publicao lhe permite, com surpresa como confessa, descobrir que sua experincia ressoa com a de outras mulheres e tambm, de diversas maneiras, com a dos homens.

Seu objetivo, como o delimita, ampliar a compreenso do desenvolvimento humano atravs da incluso do grupo deixado de fora na construo das teorias, o das meninas e mulheres, com a finalidade de chamar a ateno para os pontos faltantes em seu enfoque. A partir desta perspectiva, os dados discrepantes sobre a experincia feminina propiciam uma base sobre a qual se origina uma nova teoria, potencialmente produtora de uma viso mais abrangente da vida dos homens e das mulheres.

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4.3.1 O RECONHECIMENTO DE UMA VOZ DIFERENTE

Nos dez anos que precedem o lanamento de In a different voice em 1982, Gilligan escuta as pessoas falarem sobre moralidade e si prprias e em determinado momento desta trajetria, comea a ouvir uma distino nas vozes: duas maneiras de falar sobre os problemas ticos; dois modos de relatar o relacionamento entre o outro e o eu.

So estas maneiras diferentes de pensar sobre os relacionamentos e sua associao com vozes masculinas e femininas nos textos psicolgicos, literrios e nos dados das pesquisas da autora que se encontram registradas no livro. A disparidade existente entre as experincias das mulheres e a representao do desenvolvimento humano descrita na literatura psicolgica, geralmente, tomada como um problema de desenvolvimento deste grupo. Acostumados a ver a vida atravs dos olhos dos homens, os tericos da psicologia cometem, segundo Gilligan, um vis de observao, implicitamente adotando a vida masculina como a norma e tentando a ela moldar a mulher, que ento vista como desviante, quando comparada ao padro masculino.

Contrariando esta viso, a autora prope que ao invs da falha das mulheres para se encaixarem em modelos existentes do desenvolvimento moral humano o que pode estar ocorrendo um problema na representao, uma limitao na concepo da condio humana, uma omisso de certas verdades sobre a vida.

A associao desta voz diferente com as mulheres corresponde descrio de uma observao emprica, ou seja, primariamente atravs das vozes das mulheres que se traa seu desenvolvimento. Entretanto, alerta a autora, ela no se caracteriza pelo gnero, mas pelo tema, sendo os contrastes entre as vozes masculinas e femininas apresentados na obra prestam-se mais para aclarar uma diferenciao entre dois modos de pensar e focalizar um problema de interpretao do que para representar uma generalizao sobre qualquer dos gneros.

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Para a autora, graas as suas diferentes vises acerca do eu e da moralidade, as mulheres trazem para o ciclo da vida um ponto de vista dspar e ordenam a experincia de vida em termos de distintas prioridades. Para elas, o problema tico origina-se de responsabilidades conflitantes e no de direitos competidores, requerendo para sua resoluo um modo de pensar contextual e narrativo no lugar do formal e abstrato. Por sua preocupao com a atividade de tomar conta, centram seu desenvolvimento moral em torno da compreenso da responsabilidade e dos relacionamentos, contrapondo-se concepo voltada para a justia, que vincula o desenvolvimento moral ao entendimento de direitos e regras.

Segundo Gilligan, como as mulheres percebem a agresso vinculada a uma ruptura da conexo humana, as atividades de cuidado so as que fazem o mundo social seguro, evitando o isolamento e prevenindo a agresso e, portanto, no correspondem mera enunciao de regras que limitem a abrangncia dos atos agressivos. Nesta perspectiva, a agresso deixa de ser entendida como um impulso incontrolvel que deve ser contido, para ser vista como um sinal de ruptura na conexo, de falha no relacionamento. As mulheres tendem a mudar as regras a fim de preservar os relacionamentos, enquanto os homens, acatando-as, descrevem as relaes como facilmente substituveis. O ideal do cuidado consiste, ento, em uma atividade de relacionamento, de perceber e responder s necessidades, de tomar conta do mundo buscando a manuteno da teia de conexo de modo que ningum seja deixado sozinho.

O mundo das mulheres formado por relacionamentos e verdades psicolgicas, no qual a conscincia da conexo entre as pessoas leva ao reconhecimento da responsabilidade de uns pelos outros e percepo da necessidade de resposta. Ao tomar a moralidade como resultante do reconhecimento do relacionamento; ao acreditar que a comunicao o modo de solucionar os conflitos e ao ter a convico de que a chave para a soluo do dilema est na forma de sua representao, longe de ser ingnuo ou cognitivamente imaturo, o juzo das mulheres contm as compreenses decisivas para uma tica do cuidado, em contraste com a lgica da abordagem da justia. O princpio central da resoluo no-violenta

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de conflitos e a crena na atividade restauradora do cuidado fazem com que os atores de um dilema sejam vistos no como adversrios em uma pendncia de direitos, mas como membros entrelaados de uma rede de relacionamentos, de cuja continuidade todos dependem. Conseqentemente, a resoluo para um problema tico consiste em ativar esta rede de relacionamentos pela comunicao, garantindo a incluso de todos mediante o fortalecimento, ao invs do rompimento das conexes.

4.3.2 CONCEITOS DE EU E MORALIDADE

A elaborao das questes ticas como problemas de cuidado e responsabilidade nos relacionamentos, e no enquanto problemas de direitos e normas, liga o desenvolvimento moral das mulheres s mudanas em seu entendimento de responsabilidade e relacionamentos, da mesma maneira que a concepo de moralidade pautada pela justia une-o lgica da igualdade e reciprocidade. Assim, ressalta Gilligan, subjaz tica do cuidado uma lgica psicolgica dos relacionamentos, em contraposio formal de igualdade que d corpo ao enfoque da justia.

As trs perspectivas reveladas pelos estudos da autora denotam uma seqncia no desenvolvimento da tica do cuidado. As diferentes vises de cuidado e a transio entre elas emergem da anlise de como as mulheres usam a linguagem moral; de como refletem e julgam seu pensamento e das mudanas e modificaes que nele aparecem.

Na seqncia observada e descrita por Gilligan, um foco inicial no cuidado do eu, com vistas a assegurar a sobrevivncia, seguido por uma fase de transio na qual se critica este primeiro juzo como egosta. O criticismo assinala um novo entendimento da conexo entre o eu e o outro, articulada pelo conceito de responsabilidade. A elaborao desta concepo de responsabilidade e sua fuso com uma moralidade materna, que busca garantir o cuidado dos dependentes e desiguais caracterizam a segunda perspectiva. Neste ponto, o bom equipara-se ao cuidar dos outros. Entretanto, quando a mulher se exclui e reconhece apenas os outros como

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receptores legtimos de seus cuidados, geram-se problemas nos relacionamentos e cria-se um desequilbrio que redunda na segunda transio. Num esforo para desfazer a confuso entre auto-sacrifcio e cuidado, inerente s convenes da bondade feminina, tem lugar uma reconsiderao das relaes com base no questionamento da equiparao entre conformismo e cuidado, presente nas definies convencionais e na falta de lgica existente na desigualdade entre o outro e o eu. A terceira perspectiva focaliza a dinmica dos relacionamentos e dissipa a tenso entre egosmo e responsabilidade com um novo entendimento da interconexo do outro e do eu. O cuidado torna-se o princpio auto-escolhido de um juzo que continua psicolgico em sua preocupao com os relacionamentos e as respostas, mas se abre ao universal, em sua condenao da explorao e do sofrimento.

Ento, uma compreenso progressivamente mais adequada da psicologia dos relacionamentos humanos, com uma diferenciao cada vez maior do eu e do outro e uma crescente compreenso da dinmica da interao social, corporificam o desenvolvimento de uma tica do cuidado. Esta reflete um conhecimento cumulativo das relaes humanas e desdobra-se em torno de um discernimento central: a interdependncia do eu e do outro. As diferentes maneiras de pensar sobre esta conexo ou os distintos modos de apreend-la marcam as trs perspectivas e suas fases de transio. Nesta seqncia, salienta Gilligan, a premissa da interconexo d forma ao reconhecimento central e recorrente de que a violncia, no fim, destrutiva para todos, da mesma maneira que a atividade do cuidado robustece tanto o outro quanto o eu.

A fim de ser capaz de cuidar do outro, deve-se primeiro ser capaz de cuidar responsavelmente de si mesmo. O desenvolvimento da infncia para a idade adulta concebido como o movimento do egosmo para a responsabilidade. Neste sentido, a autora alerta, que o auto-sacrifcio retarda e milita contra o auto-desenvolvimento das mulheres, sendo este um dever mais elevado que o primeiro.

Admitir a verdade da perspectiva feminina na concepo do desenvolvimento moral implica reconhecer, tanto para as mulheres quanto para os homens, a

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importncia da conexo entre o eu e o outro e a universalidade da necessidade de compaixo e cuidado. O imperativo moral que emerge das entrevistas com as mulheres uma injuno para cuidar, uma responsabilidade de discernir e mitigar o problema real do mundo. Para os homens, o imperativo moral aparece mais como uma obrigao de respeitar os direitos dos outros e proteger contra interferncias os direitos vida e auto-realizao. Na voz diferente das mulheres, subjaz a expresso de uma tica do cuidado, do vnculo entre relacionamento e responsabilidade e a viso da agresso como falha nesta conexo. A moralidade dos direitos (tica da justia) fundamenta-se na igualdade e centra-se no entendimento da justia, configurando uma manifestao de igual respeito e contra-balanando as reivindicaes do outro e do eu. A moralidade da responsabilidade (tica do cuidado) tem por base o conceito de eqidade, de reconhecimento das diferenas nas necessidades, apoiando-se numa compreenso que d origem compaixo e ao cuidado.

Portanto, de acordo com Gilligan, o desenvolvimento, para os dois gneros, propicia uma integrao de direitos e responsabilidades atravs da descoberta da complementaridade dessas vises dspares. Para as mulheres, a integrao de direitos e responsabilidades ocorre atravs do entendimento da lgica psicolgica dos relacionamentos, resultando na moderao do potencial autodestrutivo de uma moralidade autocrtica ao universalizar a necessidade de cuidado. Para os homens, o reconhecimento da responsabilidade do cuidado corrige a latente indiferena de uma moralidade de no-interferncia e volta a ateno da lgica para as conseqncias da escolha. Em uma compreenso ps-convencional da tica, as mulheres chegam a ver a violncia inerente desigualdade e os homens a perceber as limitaes de uma concepo de justia mope para as diferenas da vida humana.

Em resumo, para a autora, as mulheres imprimem uma construo distintiva para os problemas morais, vendo-os em termos de responsabilidades conflitantes. Esta construo desenvolve-se atravs de uma seqncia consistente de pensamentos e sentimentos com trs perspectivas, cada qual representando maior complexidade no entendimento do relacionamento entre o eu e o outro e cada transio envolvendo

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uma reinterpretao crtica do conflito entre egosmo e responsabilidade. A seqncia do juzo moral das mulheres comea com uma preocupao inicial pela sobrevivncia, segue em direo bondade que estigmatiza a primeira inquietao como egosta e contraposta responsabilidade de uma vida vivida nos relacionamentos para, finalmente, alcanar uma compreenso reflexiva do cuidado enquanto a diretriz mais adequada para a resoluo dos conflitos nas relaes humanas, percebendo que o eu e o outro so interdependentes e a vida, embora valiosa em si, s pode ser mantida pelo cuidado nos relacionamentos.

Segundo Gilligan, na conformao do reino moral das mulheres registra-se a centralidade das concepes de responsabilidade e cuidado, havendo uma ligao estreita em seu pensamento das noes do eu e moralidade. Alm disto, deixa patente a necessidade de uma teoria de desenvolvimento moral mais abrangente que inclua as diferenas da voz feminina, ao invs de elimin-la como desviante. Tal incluso, na viso da autora, essencial tanto para explicar o desenvolvimento das mulheres, quanto para compreender, nos dois gneros, as caractersticas e os precursores da concepo adulta de moralidade.

Isto porque, compreender como a tenso entre responsabilidades e direitos mantm a dialtica do desenvolvimento humano significa visualizar a ntegra de duas maneiras dspares de experincia que so, ao final, conectadas. Uma tica da justia que decorre da premissa da igualdade e defende que todo mundo deve ser tratado igualmente e uma tica do cuidado que, partindo da idia de no-violncia, advoga que ningum deveria ser ferido ou injuriado. Na representao da maturidade, ambas perspectivas convergem na percepo de que a desigualdade, adversamente, afeta todas as partes em um relacionamento e que a violncia destrutiva para os envolvidos.

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4.4 O ENFOQUE DA CASUSTICA: A NFASE NOS CASOS CLNICOS

Albert Jonsen e Stephen Toulmin na obra publicada em 1988, The abuse of casuistry: a history of moral reasoning, (JONSEN e TOULMIN 1988) fazem um resgate da histria da casustica, desde suas origens na filosofia greco-romana e no judasmo at o cristianismo catlico. Segundo os autores, a finalidade do livro recuperar a validez da casustica para a discusso de problemas ticos, ou seja, pretendem reabilitar a arte da casustica como a resoluo prtica de perplexidades morais ou casos de conscincia (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 13).

Como pressupostos essenciais para a compreenso de sua obra, os autores incluem: a distino das formas possveis de tratar problemas ticos; a delimitao do campo do conhecimento humano ao qual pertencem a tica e a prtica clnica e a relao entre a resoluo de problemas ticos e a prtica clnica.

Assim, distinguem duas formas de discutir problemas ticos: uma que os ordena em termos de princpios, regras e outras idias gerais e outra centrada nas caractersticas especficas de tipos particulares de casos. Na primeira, as regras ticas gerais relacionam-se aos casos especficos de uma maneira terica, com regras universais servindo como axiomas dos quais os juzos ticos particulares so deduzidos como teoremas. Na segunda, a relao entre as regras e os problemas francamente prtica. As regras ticas gerais servem como mximas, as quais podem ser totalmente compreendidas somente em termos dos casos paradigmticos que definem seu sentido e sua fora (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 23).

Para os filsofos da Atenas clssica, como explicam os autores, uma opinio poderia ser aceita como conhecimento ou como um argumento slido e verdadeiro apenas se estivesse necessariamente relacionado de maneira dedutiva a princpios iniciais claros e bvios. Porm, Aristteles advoga que nem todos os conhecimentos

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so desse tipo e que tampouco h esse tipo de certeza terica em todos os campos. No campo da prtica, no qual o filsofo inclui a tica, a certeza no requer domnio prvio das definies, princpios gerais e axiomas como no campo da teoria, cujo prottipo de raciocnio a geometria. Ao contrrio, depende da experincia prtica acumulada de situaes particulares da qual resulta um tipo de sabedoria phronesis diferente da que decorre do domnio abstrato de qualquer cincia terica, a episteme.

No campo terico, os argumentos gozam de sentido formal e so idealizados14, atemporais15, necessrios16, conformando cadeias de prova, de proposies interligadas para garantir uma concluso. Os argumentos prticos diferem dos tericos porque so concretos17, temporais18, presuntivos19. De sentido substancial, configuram mtodos para resolver problemas, uma rede de consideraes apresentada para a soluo de um dilema prtico, cujo poder depende do quanto as presentes circunstncias se assemelham as dos casos precedentes para os quais esse tipo particular de argumento foi originalmente construdo.

Para Jonsen e Toulmin, recolocar a tica no campo da sabedoria prtica traz implicaes procedimentais no manejo da soluo de problemas desta ordem, ficando estabelecido como passo necessrio a identificao da situao na qual o ato em questo ocorre. Outra conseqncia que os argumentos ticos so retricos, no no sentido fraudulento, prejudicial ou enganador, mas de assegurar que sua

Os objetos fsicos concretos nunca podem ser feitos com uma perfeita preciso, como cortar o metal em tringulos ou crculos perfeitos (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 27). 15 Sero verdades em qualquer tempo e em qualquer ocasio (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 27). 16 Os argumentos tericos so estruturados de forma a libera-los de qualquer dependncia das circunstncias nas quais so apresentados e a assegurar-lhes um tipo de validade que no afetada pelo contexto prtico de uso (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 34). 17 A verdade das proposies prticas baseia-se na experincia direta. Ao invs de visar vnculos estritos, recorrem aos resultados de experincias prvias e as reaplicam nas novas situaes problemticas (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 27 e p. 35). 18 A mesma experincia que ensina o que normalmente o caso a qualquer tempo tambm mostra o que o caso somente algumas vezes. s verdades da experincia prtica, ento, no se aplicam as expresses universalmente ou a qualquer tempo, mas na ocasio ou nesse ou naquele momento, isto , usualmente, freqente, quase sempre (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 27). 19 A concluso permite refutao. As concluses presuntivas esto, na verdade, abertas s duvidas (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 27).

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explicao seja efetiva, inteligvel, capaz para causar interesse nos ouvintes e darlhes base, fundamentando-se em verdades gerais tidas como convincentes.

A prtica clnica, na viso dos autores, participa da nfase no tipo de certeza da experincia direta que marca o campo do conhecimento prtico. Afirmam que, a bem da verdade, a medicina mescla, a sua prpria maneira, teoria e prtica, compreenso intelectual e habilidades tcnicas, episteme e phronesis.

Na prtica clnica, a questo central para o profissional que condio especfica est afetando um determinado paciente em particular e o que deve se fazer para dar dela conta, nesse exato momento e lugar. O diagnstico clnico tem, ento, seu ponto inicial no repertrio corrente de doenas, injrias e incapacidades para os quais existe descrio na literatura mdica. Na medida em que novos casos apresentam-se para exame, o mdico colhe detalhes da histria, faz sua observao imediata e dos resultados dos testes diagnsticos, usando estes fatos para localizar a condio peculiar do paciente em um ou mais dos tipos reconhecidos. Forado a escolher entre as alternativas diagnsticas, deve decidir quo perto ou anlogo o caso presente est de cada uma das possibilidades.

Desta forma, as relaes entre uma concluso diagnstica e as evidncias que lhe do suporte so mais prprias do raciocnio prtico do que da prova terica. Isto porque, a concluso est mais relacionada s evidncias substantivas do que a conexes formais. Aproxima-se mais de uma presuno refutvel do que de um vnculo necessrio, sendo que a inferncia das evidncias para a concluso circunstancial, pois depende de fatos detalhados sobre as condies e a natureza de um caso particular. Por essa razo, pode-se dizer que as concluses diagnsticas so tentativas e esto abertas reconsiderao, se certos sintomas cruciais ou circunstncias forem sobrelevados ou se o curso posterior da doena trouxer luz novas evidncias importantes.

Neste sentido, a prtica clnica pode se apresentar como um modelo para a anlise de problemas ticos, pois, da mesma forma que os juzos clnicos no podem

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ser isolados das condies reais de pacientes individuais, o juzo tico no pode ser abstrado das circunstncias concretas e detalhadas dos casos prticos. Assim, a exemplo das inferncias clnicas, as concluses no campo da tica no so necessrias e no podem ser tomadas revelia do contexto, sendo presumveis e revisveis luz da experincia posterior. Em ambos os campos, o melhor a ser feito apreciar a situao particular, trazendo a ela o maior grau de percepo clnica possvel.

4.4.1 CASUSTICA: ELEMENTOS E CONCEITUAO

Como explicam Jonsen e Toulmin, a partir de sua prpria execuo que o mtodo da casustica inferido, uma vez que os casustas no formulam explicitamente uma metodologia, ou seja, apenas um estudo da prtica real pode revelar os passos que seguem. Assim, da leitura dos casos tal qual arranjados pelos casustas, seis passos so identificados pelos autores como dignos de nota para a compreenso deste mtodo: a confiana nos paradigmas e analogias; o apelo s mximas; a anlise das circunstncias; os graus de probabilidade; o uso de argumentos cumulativos e a apresentao de uma resoluo final.

A primeira caracterstica do mtodo casusta a ordenao dos casos por paradigma e analogia, segundo um princpio. Ao iniciar cada tpico, o casusta oferece uma definio dos termos-chave e depois prope exemplos de casos que possibilitam questionar se uma dada ao descrita de um determinado modo configura ou no uma ofensa moral. Na abertura da srie de casos, encontra-se exposto o desvio mais bvio, um exemplo extremo que serve como caso paradigmtico e ilustra a violao mais manifesta do princpio geral, tomado em seu sentido mais bvio. Dando prosseguimento, apresentam-se os casos que se afastam do paradigma, introduzindo vrias combinaes de circunstncias e motivos que tornam a afronta menos aparente.

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A segunda caracterstica da casustica o uso de mximas. Se, por um lado, a classificao dos casos toma por base um inquestionvel princpio moral, como um mandamento do Declogo, por outro, os argumentos evocam frmulas retiradas de discusses tradicionais, expressas de maneira aforstica e que se prestam como sustentculo e garantia da argumentao. As mximas, ento, consistem em pequenos ditos extrados da sabedoria popular, literatura e eptetos dos sbios, comumente reconhecidas como verdades, ao menos em parte, que so usadas para iniciar um argumento.

A progressiva dificuldade dos casos constri-se pela adio de circunstncias complicadoras aos exemplos paradigmticos. Os casustas recorrem tradicional lista de circunstncias: quem, o que, onde, quando, por que, como e por quais meios. Chamam a ateno para essas circunstncias, insistindo que so elas que conformam o caso e, inevitavelmente, modificam o juzo tico acerca da questo envolvida.

As opinies sobre os casos no paradigmticos raramente so emitidas como necessrias, conclusivas ou apodcticas, ao invs disso, com base na argumentao e autoridade, carregam-se de maior ou menor convico. Desta forma, de acordo com o gradiente de probabilidade de suas concluses, os casos so qualificados como: certo; mais ou menos provvel; fragilmente provvel e dificilmente provvel. Esta escala de qualificao representa o juzo do casusta acerca da fora dos argumentos e do peso das autoridades que advogam as opinies em pauta. de posse desta qualificao que as pessoas podem avaliar a extenso do risco de infringir um princpio tico em questo e tomar suas decises.

Os casustas utilizam argumentos breves que apresentam vrios tipos distintos de razes para sustentar suas concluses, como textos das escrituras, citaes da lei cannica e apelos s virtudes da caridade ou justia, sem qualquer esforo para integr-los em um nico arrazoado consistente. A concluso de que uma opinio merece ser classificada como mais ou menos provvel no se baseia no rigor da lgica do argumento, mas na acumulao de mltiplas e variadas justificativas, ou

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seja, o peso de uma opinio casustica decorre mais do acmulo de razes do que da validade lgica dos argumentos ou da consistncia de qualquer prova.

A meta dos casustas chegar o mais prximo possvel da deciso e da ao, portanto, sempre encerram sua anlise acerca de um caso com uma soluo e um conselho relativo licitude ou permissibilidade para agir de um ou outro modo. Nos casos difceis de serem solucionados, as resolues so enunciadas como mais ou menos provveis, com a introduo de alertas do tipo: nessas circunstncias, dadas essas condies, voc pode com razovel segurana agir de tal e tal modo ou fazendo dessa forma, voc no agir precipitada ou imprudentemente e somente pode estar em boa conscincia (JONSEN e TOULMIN 1988, p.256).

A partir dessas caractersticas da casustica que incluem o arranjo dos casos por paradigma e analogia; os apelos a mximas; as anlises de circunstncias; a qualificao de opinies; o acmulo de mltiplos argumentos e a proclamao de resolues prticas de problemas ticos particulares luz destas consideraes, Jonsen e Toulmin propem como conceituao para casustica:

a anlise de problemas morais, usando procedimentos de equacionamento baseados em paradigmas e analogias, guiando-se pelas opinies formuladas por expertos sobre a existncia e o rigor das obrigaes morais particulares, modeladas em termos de regras e mximas que so gerais mas no universais ou invariveis, uma vez que asseguram o bem com certeza somente nas condies tpicas do agente e das circunstncias da ao. (JONSEN e TOULMIN 1988, p. 257).

Desta conceituao, como alertam os prprios autores, depreende-se que nas questes de natureza tica o que conta realmente a habilidade para reconhecer, de maneira completa e com sutileza de detalhes, as caractersticas relevantes dos casos em particular, isto , as circunstncias da ao e as condies do agente, tendo

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importncia reduzida o domnio prvio dos princpios, das definies e dos axiomas. Assim, o equacionamento tico na prtica no uma questo de engendrar dedues formais de axiomas invariveis, mas de exercitar o juzo, de ponderar consideraes umas contra as outras. Conseqentemente, a casustica vai proporcionar um alcance limitado para generalizaes universais e inflexveis, pois se reconhece que as regras ou mximas so gerais em sua forma, mas restritas em seu alcance prtico pelo fato de poderem ser aplicadas sem questionamentos apenas nos casos que se aproximam bastante do paradigmtico, em termos dos quais so definidas.

4.4.2 A CASUSTICA NA TICA CLNICA

Entendendo que o modo dos casustas analisarem e resolverem as perplexidades ticas guarda afinidade metodolgica com a forma dos clnicos lidarem com os problemas mdicos de diagnstico na prtica clnica e acreditando que os profissionais de sade precisam de um mtodo prprio que lhes proporcione um caminho claro para ordenar os fatos e os valores de cada caso em tela com vistas a facilitar a discusso e a resoluo dos problemas ticos que se apresentam, Albert R. Jonsen, que filsofo, junta-se a um mdico, Mark Siegler e a um advogado, William J. Winslade para desenvolverem uma metodologia a ser utilizada nestas situaes.

Este mtodo, que toma por base vrios dos elementos da casustica como o arranjo dos casos por paradigma e analogia, a anlise das circunstncias, o acmulo de mltiplos argumentos e a proclamao de resolues prticas, est apresentado na obra Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine, cuja quarta edio de 1998, traduzida para o portugus em 1999 que serve de referncia principal para esta parte do presente estudo (JONSEN e col. 1999).

Segundo os autores, a tica clnica uma disciplina de cunho prtico que propicia uma abordagem estruturada com vistas a ajudar os profissionais de sade a

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identificar, analisar e resolver os problemas ticos que emanam da prtica clnica. Aborda os aspectos ticos presentes em qualquer ato clnico e os problemas que podem surgir, especialmente quando os profissionais e os usurios discordam sobre valores ou enfrentam opes que desafiam suas convices. Depende da firme convico de que, mesmo diante de uma grande perplexidade e fortes emoes, os profissionais de sade podem trabalhar construtivamente para identificar, analisar e resolver muitos dos problemas ticos que surgem na prtica clnica.

O mtodo por eles proposto no comea com os aspectos reais de cada caso e nem com os princpios e regras, como comum nos tratados de tica. Na medida em que surgem na discusso dos tpicos, os princpios e regras so referidos, sendo apreciados no contexto especfico das circunstncias reais dos casos. Deste modo, entendem os autores, evita-se a discusso abstrata de princpios e preveni-se a tendncia de encarar um nico princpio como diretriz em determinada situao.

Segundo o mtodo proposto, cada caso clnico, quando observado como problema tico, deve ser analisado em funo de quatro tpicos: indicaes mdicas; preferncias do doente; qualidade de vida e aspectos conjunturais20. Apesar dos fatos de cada caso diferirem, os quatro tpicos so sempre relevantes e organizam as distintas informaes, chamando a ateno para os princpios ticos mais apropriados a cada situao. Oferecem um caminho sistematizado para identificar, analisar e resolver problemas ticos que surgem na prtica clnica, sendo os equivalentes ticos dos tpicos clnicos utilizados pelos mdicos na apresentao dos casos, na formulao de um diagnstico e na prescrio de um plano teraputico, ou seja, correspondem aos itens: queixa principal do doente, histria atual, pregressa, familiar e social da doena, exame clnico e dados laboratoriais.

Os ttulos dos tpicos descrevem as principais caractersticas que definem a tica da prtica clnica, sendo que estas adquirem especificidades e apresentam-se de forma concreta a partir das circunstncias reais dos casos. Assim, a cada caso, os quatro tpicos devem ser revistos, com a finalidade de averiguar como o conjunto de
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So mantidas as tradues dos ttulos dos tpicos constantes da edio em portugus.

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princpios e circunstncias definem o problema em questo e que resoluo sugerem. As situaes com as quais os profissionais de sade deparam-se na prtica clnica podem levantar problemas que no so paradigmticos, constituindo-se uma combinao nica e complexa de circunstncias e valores. Os quatro tpicos configuram referncias que orientam o caminho atravs da ambigidade e dificuldade dos casos reais.

A anlise tica deve ocorrer com base numa reviso ordenada dos tpicos, sendo recomendado seguir em todos os casos a mesma seqncia, que se inicia pela apreciao das indicaes mdicas, seguindo com as preferncias do doente, a qualidade de vida e terminando com a abordagem dos aspectos conjunturais. Este procedimento presta-se tanto esquematizao dos fatos ticos relevantes no caso, quanto elucidao da necessidade de se obter mais informao antes de dar incio ao debate.

A reviso dos quatro tpicos, alm de constituir um estratagema de organizao para ensino e discusso, orienta a discusso de um problema tico no sentido de sua resoluo. Em outras palavras, defendem que as discusses devem ultrapassar o mero discurso ou debate e conduzir a uma soluo prtica e sensata. Por isto, aps a apresentao de um caso, tem incio a tarefa de procurar a resoluo do problema em questo.

Os autores assinalam que, embora a anlise dos problemas ticos inicie-se pelas circunstncias reais dos casos, a discusso de cada tpico levanta e pressupe certas noes de tica, que propem determinadas normas de comportamento e atitudes aceitas ou indicadas para determinada situao. Assim, a competncia em tica clnica no depende somente de ser capaz de usar um mtodo de anlise, mas da familiaridade com a literatura sobre o tema. Por esta razo, em sua obra, Jonsen e col. (1999), alm de apresentarem o mtodo de cunho casusta para a anlise dos problemas, incluem indicaes de textos sobre tica e tica clnica.

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No tpico denominado indicaes mdicas abarca-se o contedo usual de uma discusso clnica, isto , o diagnstico e o tratamento da condio patolgica do paciente. A expresso indicaes refere-se relao entre a fisiopatologia apresentada pela pessoa e o diagnstico e as intervenes teraputicas indicadas, ou seja, as apropriadas avaliao e ao tratamento da ocorrncia presente. Uma viso clara dos possveis benefcios da interveno constitui o primeiro passo na avaliao dos aspectos ticos de um caso, ou melhor, qualquer discusso de problemas ticos na prtica clnica deve comear pela exposio dos fatos clnicos da situao. Assim, a anlise no deve se iniciar com a pergunta tem o doente direito de recusar o tratamento, mas antes com respostas questo quais so as indicaes mdicas para o tratamento (JONSEN e col. 1999, p.15).

Portanto, a cuidadosa apresentao e a clara compreenso das queixas, do estado do paciente, da natureza do agravo, do diagnstico, do prognstico e dos recursos teraputicos a fim de determinar que benefcios, ou em outras palavras, que objetivos da interveno mdica so plausveis de serem alcanados em cada caso em particular so cruciais para o entendimento de qualquer pendncia tica que possa surgir.

Para os autores, toda atuao mdica deve alcanar todos ou, ao menos, um dos seguintes objetivos (JONSEN e col. 1999, p. 16): a) promoo da sade e preveno da doena; b) alvio dos sintomas, dor e sofrimento; c) cura da doena; d) preveno da morte prematura; e) melhoria do estado funcional ou manuteno da funo residual; f) educao e aconselhamento do doente face a sua doena e prognstico; g) no leso do doente no decurso do tratamento

Na opinio deles, no raro que o problema tico num caso em particular advenha da falta de clareza acerca dos objetivos da interveno ou da aparente incompatibilidade entre eles. por esta razo que as anlises ticas devem se abrir

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com uma avaliao realista dos objetivos das indicaes de interveno mdica, que tm de ser explicitamente apresentados pelos profissionais de sade de modo que a prpria equipe, os pacientes e a famlia possam compreender as alternativas disponveis para a situao. Apenas depois de clarificadas as opes de interveno, que os outros tpicos (preferncias do paciente, qualidade de vida e aspectos conjunturais) podem ser considerados.

O juzo clnico, objeto do primeiro tpico, conduz a uma recomendao que apresentada ao doente que vai decidir, segundo sua preferncia. A escolha da pessoa informada para aceitar ou recusar a conduta proposta tem importncia tica, legal, clnica e psicolgica. As preferncias do paciente constituem o ncleo tico e legal da relao clnica, portanto, o conhecimento das predilees do paciente essencial para a boa atuao dos profissionais de sade, j que a cooperao e satisfao dos primeiros refletem em que medida a interveno programada vem ao encontro de suas necessidades, opes e valores. A deliberao do paciente baseada nas indicaes e em suas preferncias.

Depois de terem sido consideradas as indicaes mdicas e as preferncias do paciente, segue-se uma apreciao acerca da qualidade de vida do doente, antes da doena atual e a esperada com ou sem tratamento. Qualquer agravo ou leso ameaa as pessoas com uma diminuio, real ou potencial, de sua qualidade de vida, por isso o objetivo fundamental da interveno mdica deve ser restaurar, manter ou melhorar a qualidade de vida dos que buscam esse tipo de ateno. A avaliao da qualidade de vida deve ser levada em conta em todas as discusses acerca do cuidado sade, devendo os profissionais de sade e as pessoas de quem cuidam estimar que nvel de qualidade de vida desejvel, como este pode ser atingido e quais os riscos e vantagens. Ao contrrio do balano risco-benefcio que se preocupa com um mbito relativamente mais imediato, as consideraes sobre a qualidade de vida focam-se nas conseqncias a longo prazo da aceitao ou recusa das indicaes. o mais delicado ou perigoso dos tpicos porque pode abrir espao para distores e/ou preconceitos. Neste sentido, apontam-se como questes importantes: quem faz a

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avaliao, com que critrios feita e que tipo de deciso clnica pode ser justificada com base nos juzos sobre qualidade de vida.

Nos aspectos conjunturais discutem-se as circunstncias sociais, legais e institucionais nas quais um caso em particular se desenrola, ou seja, o contexto do caso, sendo por isto que este tpico tambm denominado aspectos contextuais. Os casos ocorrem em meio a uma trama complexa que urde pessoas, instituies e organizaes econmicas e sociais. Os cuidados prestados so influenciados positiva ou negativamente pelas possibilidades e limites desse contexto que, ao mesmo tempo, tambm afetado pelas decises tomadas pelo paciente ou em seu nome, j que estas exercem impacto psicolgico, emocional, econmico, legal, cientfico, educacional ou religioso sobre terceiros.

Estas caractersticas contextuais podem ter importncia crucial na compreenso e resoluo do caso, especialmente nos momentos atuais, quando a relao clnica mediada por estruturas institucionais e econmicas de complexidade jamais atingida na rea da sade. Em alguns casos podem adquirir tal relevncia que se tornam decisivos, entretanto, dada multiplicidade e complexidade destes aspectos, difcil estabelecer uma regra geral sobre sua prioridade. Na opinio dos autores, os aspectos conjunturais no devem ser decisivos em detrimento das indicaes mdicas; das preferncias do paciente ou da qualidade de vida, nesta respectiva ordem. Desta maneira, para que tenham peso decisivo nas situaes clnicas, faz-se necessrio preencher, na integralidade, as seguintes condies: o alcance de objetivos significativos da interveno mdica duvidoso; as preferncias do paciente so desconhecidas e no possvel conhec-las; a qualidade de vida do paciente mnima ou abaixo da mnima; o aspecto contextual em questo especfico, nitidamente lesivo para terceiros e a deciso faz diferena em termos do alvio dessa leso.

As perguntas a serem respondidas durante as discusses de cada tpico esto resumidas no quadro a seguir (JONSEN e col. 1999, p. 12):

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INDICAES MDICAS 1. Qual o problema do doente? Histria? Diagnstico? Prognstico? 2. O problema agudo? Crnico? Crtico? Emergncia? Reversvel? 3. Quais os objetivos do tratamento? 4. Quais so as hipteses de sucesso? 5. Quais so os planos em caso de falha teraputica? 6. Em resumo, como este paciente vai se beneficiar dos cuidados mdicos e de enfermagem e como os danos podem ser evitados?

PREFERNCIAS DO DOENTE 1. O que expressou o paciente acerca das preferncias pelo tratamento? 2. O paciente foi informado sobre benefcios e riscos, compreendeu e deu seu consentimento? 3. O paciente est mentalmente capaz e tem competncia legal? O que demonstrativo da incapacidade? 4. O paciente expressou antecipadamente suas preferncias? Por exemplo: diretrizes prvias? 5. Se incapacitado, quem deve ser o representante? O representante segue as regras apropriadas? 6. O paciente est relutante ao tratamento ou incapaz de cooperar? Se sim, por qu? 7. Em suma, foram os direitos de escolha do paciente respeitados em toda a sua extenso tica e legal? ASPECTOS CONJUNTURAIS 1. Existem assuntos familiares que possam influir nas decises teraputicas? 2. Existem problemas dos profissionais (mdicos ou enfermeiras) que possam influenciar as decises teraputicas? 3. Existem fatores econmicos ou sociais? 4. Existem fatores religiosos ou culturais? 5. H alguma justificao para violar o segredo mdico? 6. Existem problemas de alocao de recursos? 7. Quais as implicaes legais das decises teraputicas? 8. Est envolvida a investigao ou o ensino? 9. Existe conflito de interesse institucional ou com os profissionais de sade?

QUALIDADE DE VIDA 1. Quais so as perspectivas, com e sem tratamento, para um retorno do paciente a sua vida normal? 2. H predisposies que possam prejudicar a avaliao da qualidade de vida do paciente? 3. Que dficit fsico, mental e social pode o paciente sofrer se o tratamento for bem sucedido? 4. A situao presente ou futura do paciente tal que a continuao da vida pode ser considerada indesejvel por ele? 5. Existe alguma fundamentao lgica para renncia do tratamento? 6. Quais os planos para os cuidados paliativos e o conforto?

De acordo com o mtodo proposto, depois de delinear os detalhes segundo os quatro tpicos, h ainda uma outra srie de questes que devem ser respondidas, como: qual a questo tica no presente caso; onde est o conflito; a que se refere o

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caso; parecido com outros j encontrados; o que se conhece sobre outros casos similares a esse; h precedentes claros; um caso paradigmtico; em que medida o atual se aproxima do caso paradigmtico ou difere; sua similitude ou diferena ao paradigmtico eticamente significante e em que medida a resoluo de qualquer outro caso em particular depender dos fatos do presente.

Somente aps vencer todos estes passos estipulados para anlise do caso que se est apto a identificar o problema tico em questo e pode-se traar cursos alternativos de ao, no sentido de sua resoluo.

4.5 O ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL: A NFASE NOS CDIGOS DEONTLOGICOS

A tica clssica defende a existncia de um Cdigo nico de preceitos e obrigaes, que por ser tomado como algo revelado deveria ser cumprido pelas pessoas, sem discusso. Este Cdigo nico tradicionalmente se expressa sob a forma de leis, preceitos e mandamentos, o que, por vezes, provoca a coincidncia dos procedimentos ticos e jurdicos. Na religio, a tica religiosa converte-se no direito cannico e no mbito civil isto se aplica s profisses, chegando-se mesmo a confundir o desempenho profissional com as normas ticas ou jurdicas. Assim, os campos profissionais tm uma dimenso tico-jurdica que, usualmente, conhecida como a deontolgica (GRACIA 1991; ARROYO-GORDO 1997).

A palavra deontologia deriva do grego don, dontos, que significa dever, obrigao, regras, aquilo que se deve fazer. Correntemente, fala-se de deontologia como a cincia dos deveres, no entanto, como registra a entrada do verbete no Vocabulrio Tcnico e Crtico da Filosofia, o mais adequado compreend-la como teoria dos deveres, j que este termo no se aplica cincia do dever em geral, no sentido kantiano. Ao contrrio, traz consigo a idia do estudo emprico dos

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diferentes deveres relacionados a uma dada situao social (LALANDE 1999, p. 239).

As profisses constituem exemplos caractersticos de situaes sociais que so alvo da deontologia. Historicamente, aparece relacionada experincia das profisses liberais tradicionais, como a medicina e o direito, estendendo-se, mais tarde, a outras, como enfermagem e arquitetura. Surgem, ento, para marcar as diversas prticas profissionais, cdigos de comportamento para advogados, fiscais, juzes, engenheiros, mdicos, jornalistas, enfermeiros, investigadores, educadores etc.

Neste sentido, a deontologia indica o conjunto de deveres inerentes ao exerccio de uma profisso, isto , conforma o conjunto codificado das obrigaes impostas aos profissionais no exerccio de sua profisso. Define como algum deve se comportar na qualidade de membro de um corpo scio-profissional determinado, apontando os comportamentos oportunos ou os que devem ser evitados a fim de que a imagem social da profisso seja favorecida ou, ao menos, no se veja ofuscada ou prejudicada. Fica claro, ento, que a deontologia no pretende guiar a conscincia tica individual dos que conformam uma categoria profissional, residindo sua preocupao na justeza da ao, considerando a profisso, a sociedade e a relao entre ambas. As regras de comportamento so, usualmente, reunidas em cdigos conhecidos como cdigos de deontologia ou cdigos de tica profissional. Adotados oficialmente pelos distintos corpos profissionais, em alguns pases, impem sanes aos membros das corporaes que porventura falharem em sua observncia. Por isto, num senso jurdico, a deontologia pode ser considerada uma extenso do direito profissional (FURLAN 1985; SPINSANTI 1990; DURANT 1995; ARROYO-GORDO 1997; FORTES 1998).

Os colegiados, os conselhos e as associaes profissionais promulgam os cdigos com a inteno de se autoregularem e de poderem resolver seus conflitos internamente, evitando, assim, acudir ao aparato judicirio comum sociedade. O sentido dessas regras est em assegurar a convivncia ou a utilidade de um corpo

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scio-profissional, para que este possa conseguir, da melhor forma, o fim que deseja alcanar. Na medida em que a categoria profissional pretende fechar-se em si e impedir qualquer juzo externo, este modo de proceder passvel de uma leitura gremial e corporativista. Entretanto, no convm esquecer que positivo o fato dos profissionais tomarem conscincia das exigncias de sua profisso e serem os primeiros interessados em dignific-la. (ORTIZ-IBARZ 1995; CORTINA 1997b).

Ao reunirem as orientaes gerais que servem de diretrizes e limites para os profissionais no cumprimento de suas funes, os cdigos indicam pontos de reflexo, sendo esta, talvez, sua maior utilidade. Alm disto, podem impedir o que Conill (1993), citado por ORTIZ-IBARZ (1995, p. 116), chama de o paradoxo do isolamento (paradoja del aislamiento), segundo o qual, cada um deseja atuar bem eticamente desde que os demais tambm o faam, mas se for o nico a atuar dessa forma, no o far (ORTIZ-IBARZ 1995).

Embora vlida, a perspectiva dos deveres deontolgicos mostra-se limitada, pois os cdigos podem conformar um esquema redutor incapaz, muitas vezes, de fazer frente aos problemas e/ou dilemas ticos que surgem das experincias vivenciadas no cotidiano profissional. Da a necessidade de plasm-los com a perspectiva tica de abrangncia mais ampla que vai alm dos deveres mnimos expressos nos cdigos e busca a excelncia profissional (SPINSANTI 1990; GRACIA 1991; ARROYO-GORDO 1997; CORTINA 1997a.).

Convm lembrar que a adoo de um cdigo no supre a responsabilidade da deciso pessoal, pois a noo de tica no se resume a uma obrigao por efeito de coao externa, mas supe o livre consentimento e a adeso espontnea do indivduo. O sujeito tico no o que se submete a regras simplesmente por obrigao ou temor determinada punio, mas sim porque nelas acredita e est convencido de seu valor e de sua legitimidade. Da a essencialidade do contedo dos cdigos ser aceito pelos integrantes de uma categoria profissional. Na verdade, os autores destes cdigos deveriam ser os prprios profissionais que refletem e analisam, de maneira crtica, a prtica cotidiana do exerccio de sua profisso. Por outro lado, ainda que o temor s

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punies no seja a forma ideal de se conseguir a observncia dos cdigos, a previso destas pode constituir fator de auxlio para tal. Como lembra ORTIZIBARZ (1995), muito importante que um cdigo no fique reduzido a uma declarao de boas intenes. Assim, se quiser ser eficaz, um cdigo deve especificar as conseqncias decorrentes de sua inobservncia (CORTESE e FEDRIGOTTI 1985; ORTIZ-IBARZ 1995).

Fundamentando-se no carter inquestionvel e inegocivel da dignidade e da integridade pessoais; da veracidade; da necessidade de estabelecer relaes justas e de atuar segundo a prudncia, o contedo dos cdigos deontolgicos procura dar respostas a algumas questes, como:

quem o principal cliente do grupo profissional; quais os valores centrais da profisso; quais os parmetros de um relacionamento ideal entre os profissionais e os clientes ou a comunidade; quais os sacrifcios exigidos aos membros da profisso e em que condies as suas obrigaes devem constituir prioridade, at mesmo em relao a outras questes ticas que os afetem;

quais as normas de competncia da profisso; no que constitui e baseia-se a relao ideal entre os membros de uma profisso; quais os deveres de cada profissional, a fim de preservar a integridade de seu compromisso com os valores e educar os demais quanto a este aspecto (OZAR 1995; ORTIZ-IBARZ 1995).

No Brasil, as normas deontolgicas gozam de poder coercitivo com a garantia, pelo poder estatal, de sanes s violaes. Os profissionais de sade, por exemplo, a fim de legalizar o exerccio de sua profisso, segundo a legislao brasileira, esto obrigados a se inscreverem no conselho profissional de sua categoria. Este rgo de classe que, em conformidade com a legislao e a tica,

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fiscaliza o exerccio profissional, pode punir ou mesmo impedir o exerccio da atividade de qualquer um dos profissionais sob sua jurisdio. O Conselho Federal configura o rgo mximo, com jurisdio em todo o pas. Os Conselhos Regionais tm sua jurisdio restrita a uma regio, freqentemente uma Unidade Federativa. Cada profisso conta com o seu respectivo Conselho nas diferentes jurisdies. O bacharel em qualquer rea somente torna-se um profissional mediante seu registro no respectivo Conselho. Aps a inscrio nestes rgos, que os bacharis em toda profisso regulamentada podem exerc-las. A lei que regulamenta uma profisso fixa seu campo de atividade e as condies para o seu exerccio, exigindo, geralmente, a concluso de cursos, alguns em nvel universitrio (PINHO e NASCIMENTO 1997; FORTES 1998).

No caso da enfermagem e da medicina, para auxiliar os Conselhos na fiscalizao do exerccio profissional e cumprimento do cdigo deontolgico, h as comisses de tica locais, que devem ser constitudas no mbito das instituies de sade por exigncias de resolues dos respectivos Conselhos. As Comisses de tica Mdica e de tica em Enfermagem tm como principal funo a apurao de fatos em situaes que paream atentar contra os princpios que regem a deontologia de cada profisso, funcionando como uma extenso dos prprios Conselhos, que as regem e acompanham.

Os cdigos deontolgicos podem configurar um instrumental til enquanto uma diretriz da prtica profissional e tambm do processo de tomada de deciso frente a situaes que configuram problemas ticos. A explanao acerca dos cdigos feita nesta parte no tem por objetivos explorar os valores e o referencial tico filosfico dos cdigos deontolgicos de medicina e enfermagem, pretendo-se apenas registrar que estes podem conformar um aporte para o equacionamento tico dos profissionais de sade que, por vezes, recorrem aos cdigos e s comisses de tica institucionais como fontes de recursos para orientao e soluo dos problemas ticos enfrentados.

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5 RESULTADOS E DISCUSSO

5.1 RESULTADOS E DISCUSSO: MOMENTO I

Para o momento I, so considerados 17 depoimentos dos enfermeiros e 16 dos mdicos. De cada grupo exclui-se uma entrevista (enfermeiro 6 e mdico 6) por narrarem situaes vividas em USF fora dos limites delimitados para a coleta de dados, ou seja, contam casos de seu tempo de trabalho em PSF de fora do Municpio de So Paulo.

Do total de 33 depoimentos analisados, 20 (10 em cada grupo) contm relatos de casos que envolvem problemas ticos encontrados na tomada de deciso perante os usurios e/ou suas famlias; 6 (2 enfermeiros e 4 mdicos) listam problemas ticos em geral do PSF, sem narrar nenhuma experincia especfica; 2 enfermeiros apontam situaes de discordncia e desentendimento entre os integrantes da equipe, sem o envolvimento direto de usurios; 3 enfermeiros assinalam rotinas administrativas como potenciais fatores geradores dos problemas; 1 mdico apresenta um caso envolvendo divulgao cientfica e, por fim, merece destaque o depoimento de um dos mdicos que afirma no ter presenciado at ento problema tico algum e por isto no poderia narrar nenhum caso, apenas cita situaes de desentendimento que j presenciou na USF entre os profissionais e destes com os usurios, mesmo sem consider-las problemas.

Cabe pontuar que esta distribuio reflete as orientaes dadas pela pesquisadora aos entrevistados no momento da coleta dos depoimentos, pois, como a inteno consiste em conhecer a abrangncia dos problemas ticos vivenciados na ateno bsica e tambm as circunstncias das quais emergem, d-se liberdade aos profissionais para que apresentem as situaes que queiram, sem a indicao para que se restrinjam s que dizem respeito aos usurios. Ainda oportuno assinalar que a introduo da palavra caso na pergunta que inicia a entrevista, uma vez que este

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um termo comum do vocabulrio clnico, representa uma tentativa de privilegiar problemas ticos relativos ao relacionamento com o usurio, entretanto, quando os enfermeiros e mdicos perguntam se obrigatoriamente tm que contar casos que viveram com usurios foi lhes explicado que no, que poderiam narrar o problema tico que desejassem. A investida de privilegiar situaes com o usurio no significa uma reduo do espectro para as atividades de cunho clnico em detrimento das questes estruturais que determinam o surgimento de problemas ticos, mas como o PSF baseia-se na responsabilizao e no vnculo da equipe com as pessoas de sua rea, tenta-se iluminar especialmente os problemas que poderiam irromper deste contato mais prximo e vincular com as famlias.

Alm dos casos relatados frente questo panormica conte-me um caso que seja um problema tico e com o qual voc tenha se deparado em suas atividades no PSF, ao serem solicitados para listar os problemas ticos que encontravam na situao contada, muitos entrevistados acabaram elencando, alm destes, outros pontos relativos organizao geral do PSF e da USF ou novos exemplos que ilustravam os problemas listados. Os problemas ticos apontados desta forma tambm so considerados na apresentao e discusso dos resultados.

Chama ateno nos discursos o fato de um enfermeiro afirmar que nunca viveu problemas ticos envolvendo usurio:

(....) porque assim, um caso envolvendo o paciente, com o paciente propriamente dito eu no me lembro que eu tenha tido algum problema com tica, no (E13)

Ento, na verdade, assim, com o paciente, no lembro de muitos, infelizmente mais com pessoas aqui de dentro que a gente trabalha junto(....) eu acho mais difcil, s vezes, entre colegas do que entre o paciente (E13)

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O presente achado guarda consonncia com os resultados de outros estudos empricos em tica realizados com enfermeiros e mdicos de diferentes pases, inclusive o Brasil, tanto em hospitais como em servios de ateno bsica, nos quais estes profissionais de sade apontam seus colegas ou os membros da outra categoria profissional como fontes de problemas ticos, muitas vezes mais importantes que os usurios e/ou suas famlias (PELLEGRINO e col. 1985; PRESCOTT e col. 1985; UDN e col. 1992; WAGNER e RONEN 1996; VAN DER AREND e REMMERSVAN DER HURK 1999; DUCATI e BOEMER 2001).

Dentre os depoentes mdicos, encontram-se alguns que tm dificuldades para definir se as situaes que vivenciam representam ou no problemas ticos:

Dever ter, mas no tenho visto, todo lugar tem. Mas eu no vi (....) s vi essa briga mesmo (....) e no vi mais (....) eram mdicos, os dois j saram, e era por causa de fofoquinha. No era nenhuma briga sria. (....) No lembro mais nenhum. No lembro nenhum mdico sacaneando ou fazer receita para vender (....) Em hospital t cheio. Quer de hospital ? (M1)

J vi colegas brigar com paciente que escutei os gritos, mas no sei porque. Aqui no tem mdico viciado, nem alcolatra (....) (M1)

(....) tambm j bati de frente com paciente, mas no sei at que ponto essa coisa de tica, eu acho meio difcil at de a gente t identificando at aonde tica, at onde no (....) (M2)

(....) eu realmente no me lembro ter tido nenhum problema assim mais srio em relao tica, que feria a tica, hoje em dia, a tica est jogada pra escanteio. Talvez a minha idia de tica seja uma outra coisa, seja uma coisa mais sria, mais grave. Talvez esse diaa-dia de rotina, como voc me perguntou, no PSF, talvez esse dia-adia de rotina pra mim no seja uma quebra de tica, no seja, uma

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coisa normal, que, para mim, essas encrencas com pacientes, no sei at que ponto so ou no ticas. (M2)

Esta observao vem ao encontro das consideraes feitas anteriormente acerca da sutileza dos problemas ticos vividos na ateno bsica. Como os encontros com os usurios nesse mbito da assistncia caracterizam-se por episdios repetidos e de aparente simplicidade, diferenciando-se das crises bem definidas que requerem decises instantneas tpicas do ambiente hospitalar, a forma como os problemas ticos emergem pode dificultar seu discernimento (SUGARMAN 2000).

Uma pesquisa qualitativa feita com mdicos generalistas, em 1993, no Sul da Austrlia, na qual se solicita, em entrevista semi-estruturada, que falem sobre um problema tico que tenham encontrado em sua prtica, tambm aponta que, de maneira geral, as situaes enfrentadas por estes profissionais, quando comparadas com as questes candentes e de maior destaque na literatura de biotica, parecem insignificantes ou comuns. Alm disto, ao invs de focarem uma crise que ocorre raramente, trazem questes que surgem corriqueiramente (MAYER-BRAUNACK 2001).

Um estudo realizado em Israel, durante os anos de 1993 e 1994, com 506 enfermeiros que trabalham em hospitais e outros 239 que atuam na comunidade, em clnicas de enfermagem comunitria ou em servios de sade pblica, indica que h diferenas entre os tipos de problemas enfrentados por estes dois grupos. Em um questionrio auto-aplicado, cada enfermeira deveria indicar se, nos ltimos doze meses, havia ou no vivenciado as 39 situaes potencialmente geradoras de problemas ticos, abrangendo as esferas clnico-profissional, administrativa e interpessoal. Os achados mostram que em todas as reas, exceto nas questes relativas informao e confidencialidade, h diferenas segundo o local de trabalho, sendo que no ambiente hospitalar as enfermeiras so expostas a um leque mais variado de problemas, de distintas natureza e extenso. A anlise de regresso feita para verificar a associao entre as caractersticas demogrficas e profissionais dos sujeitos e os registros das situaes geradoras de problemas revela que esta ocorre

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somente para a varivel cenrio do hospital versus a comunidade, deixando manifesto que as variaes devem estar relacionadas s diferenas nas peculiaridades de cada cenrio. Ainda comparando as enfermeiras das clnicas de enfermagem comunitria com as que atuam nos servios de sade pblica voltados s aes de preveno, as ltimas encontram menos problemas do que as primeiras (WAGNER e RONEN 1996).

Entretanto, como salientam Connelly e DalleMura (1988), falhas em reconhecer a existncia de problemas ticos no cotidiano das unidades bsicas pode por em risco a ateno sade prestada nestes locais e resultar no rompimento da relao vincular estabelecida entre os profissionais e os usurios, isto porque embora os problemas identificados nesse contexto paream triviais frente ao que se v no hospital e sejam sutis a ponto de passarem desapercebidos, implicam em conseqncias desastrosas para os usurios individualmente, para as relaes destes com os profissionais de sade e para a comunidade.

Alguns discursos revelam que a repercusso do fato, por exemplo, com encaminhamento de denncia para a comisso de tica profissional, pode estar relacionada a seu reconhecimento como problema tico ou no:

Tem uma comisso de tica que acho que nunca funcionou aqui, porque nunca teve caso. (M1)

Bom eu tive um problema muito srio, mas em hospital, em posto no tive assim nenhum problema que precisasse ir pra tica (....) (M2)

(....) no sei se entra como tica, mas o resguardo meu tambm, porque se vazasse, ela podia falar: no, eu s falei pra essa e pra aquele, um dos dois foi!. Ento a gente v muita gente em processo, tem um mdica que fala muito em processo, em processo! De repente poderia at dar...no sei! (E18)

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Na pesquisa com os mdicos generalistas do Sul da Austrlia, citada em pargrafo precedente, quando perguntados porque a situao que discutem nas entrevistas configura um problema tico para eles, dentre as 24 explanaes fornecidas encontra-se a um grupo que focaliza a publicidade que as cerca e outro que lida com a noo de ameaas integridade ou reputao dos profissionais (MAYER-BRAUNACK 2001).

Os discursos, aps anlise categorial temtica, permitem identificar trs grandes agrupamentos de problemas ticos segundo as diferentes dimenses dos relacionamentos no trabalho, como pode ser observado nos quadros 5 e 6.

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QUADRO 5 PROBLEMAS TICOS DESCRITOS PELOS ENFERMEIROS SEGUNDO CATEGORIAS

PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS Dificuldade em estabelecer os limites da relao profissional usurio Pr-julgamento dos usurios dos servios por parte da equipe Desrespeito do profissional para com o usurio Indicaes clnicas imprecisas Prescrio de medicamentos que o usurio no poder comprar Prescrio de medicamentos mais caros com eficcia igual a dos mais baratos Solicitao de procedimentos pelo usurio Como informar o usurio para conseguir sua adeso ao tratamento Omisso de informaes ao usurio Acesso dos profissionais de sade a informaes relativas intimidade da vida familiar e conjugal Dificuldades para manter a privacidade nos atendimentos domicilirios Dificuldades para o agente comunitrio de sade preservar o segredo profissional Compartilhamento das informaes sobre um dos membros da famlia com os demais PROBLEMAS TICOS NAS RELAES DA EQUIPE Falta de compromisso dos profissionais que atuam no PSF Falta de companheirismo e colaborao entre as equipes Desrespeito entre os integrantes da equipe Despreparo dos profissionais para trabalhar no PSF Dificuldades para delimitar as especificidades e responsabilidades de cada profissional Omisso dos profissionais frente indicao clnica imprecisa Compartilhamento das informaes relativas ao usurio e famlia no mbito da equipe do PSF PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM A ORGANIZAO E O SISTEMA DE SADE Dificuldades para preservar privacidade por problemas na estrutura fsica e rotinas da USF Falta de apoio estrutural para discutir e resolver os problemas ticos Falta de transparncia da direo da USF na resoluo de problemas com os profissionais Excesso de famlias adscritas para cada equipe Restrio do acesso dos usurios aos servios Demrito dos encaminhamentos feitos pelos mdicos do PSF Dificuldades no acesso a exames complementares Dificuldades quanto ao retorno e confiabilidade dos resultados de exames laboratoriais

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QUADRO 6 PROBLEMAS TICOS DESCRITOS PELOS MDICOS SEGUNDO CATEGORIAS

PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS Limites da interferncia da equipe no estilo de vida das famlias ou usurios Pr-julgamento dos usurios dos servios por parte da equipe Desrespeito do profissional para com o usurio Atitude do mdico frente aos valores religiosos prprios e dos usurios Solicitao de procedimentos pelo usurio Solicitao de procedimentos por menores de idade sem autorizao ou conhecimento dos pais Recusa do usurio s indicaes mdicas Acesso dos profissionais de sade a informaes relativas intimidade da vida familiar e conjugal Discusso de detalhes da situao clnica do usurio na sua frente Dificuldades para o agente comunitrio de sade preservar o segredo profissional Compartilhamento das informaes sobre um dos membros da famlia com os demais No solicitao de consentimento da famlia para relatar sua histria em publicao cientfica PROBLEMAS TICOS NAS RELAES DA EQUIPE Desrespeito entre os integrantes da equipe Despreparo dos profissionais para trabalhar no PSF Dificuldades para delimitar as especificidades e responsabilidades de cada profissional Questionamento da prescrio mdica por parte de funcionrio da USF Compartilhamento das informaes relativas ao usurio e famlia no mbito da equipe do PSF Quebra do sigilo mdico por outros membros da equipe ao publicarem relatos de casos No solicitao de consentimento da equipe para relatar caso em publicao cientfica PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM A ORGANIZAO E O SISTEMA DE SADE Dificuldades para preservar privacidade por problemas na estrutura fsica e rotinas da USF Falta de estrutura na USF para a realizao das visitas domicilirias Falta de condies na USF para atendimentos de urgncia Excesso de famlias adscritas para cada equipe Demrito dos encaminhamentos feitos pelos mdicos do PSF Dificuldades no acesso a exames complementares Falta de retaguarda de servio de remoo

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As listagens constantes nos dois quadros revelam, como aventado anteriormente, que os problemas ticos mais freqentes na ateno bsica representam preocupaes pragmticas do cotidiano da assistncia sade nesse nvel e no as situaes dramticas prprias do hospital e que so mais exploradas na literatura de biotica.

Robillard e col. (1989), em estudo realizado com diversos profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas etc.) que trabalham em servios de ateno bsica no Kentuchy (EUA), tambm tm resultados que confirmam o fato das ocorrncias ticas mais comuns na ateno bsica configurarem as preocupaes pragmticas do dia a dia, especialmente as ligadas prtica clnica. Nessa pesquisa, os doze primeiros problemas apontados como os mais freqentes no so dramticos ou tampouco merecedores de destaque na mdia, mas ocorrem repetidamente. Dentre eles tambm esto a falta de preparo e atualizao dos profissionais de sade; o trato desrespeitoso para com os usurios; a solicitao do usurio por procedimentos desnecessrios; a informao inadequada aos usurios; a solicitao de informaes por parte da famlia impondo riscos a confidencialidade do usurio; a violao da confidencialidade do usurio e as dificuldades com servios e procedimentos de referncia.

Quanto a este ltimo item, parece claro que devido s diferenas estruturais e polticas dos sistemas de sade norte americano e brasileiro, as causas para o mesmo problema tico so percebidas de forma bem distintas pelos profissionais dos dois pases, sendo que naquele se assinala como determinante a falta de condies do prprio usurio para pagar pelos cuidados, no se levantando questes da justia na alocao de recursos em sade ou da organizao do sistema. Nesse sentido, oportuno assinalar que em estudo feito 5 anos mais tarde, com enfermeiras da regio oeste dos EUA, j se v como um problema tico para os que atuam na ateno bsica o direito e o acesso aos servios de sade, principalmente pelas situaes geradas em conseqncia dos cortes de gastos e das restries de procedimentos impostos pelos seguros-sade, atravs da estratgia do managed care (VIENS 1994).

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O estudo de Israel, mencionado anteriormente, tambm aponta para uma coincidncia de alguns problemas com os encontrados na presente pesquisa. Naquele estudo, entre os 10 problemas ticos mais freqentes assinalados pelos enfermeiros que atuam em servios comunitrios figuram o conflito entre as necessidades dos usurios e da famlia (69%); cuidado a usurios ofensivos (85,1%); denncia de atos incompetentes de mdicos ou enfermeiros (57,3%); comportamento insultuoso ou rude dos profissionais para com os usurios (58,9%); omisso de informao ao usurio por presses da famlia (45,2%); administrao de tratamento errado ou com validade questionvel (52% e 49,8% respectivamente) e o constrangimento aos usurios que recusam tratamento (48,2%). De acordo com os autores, as enfermeiras que trabalham na ateno bsica, em comparao com as que esto na rea hospitalar, mencionam mais freqentemente as situaes envolvendo questes de confidencialidade, estigmas, cobertura dos servios de sade e greves como potenciais geradoras de problemas (WAGNER e RONEN 1996).

Uma pesquisa emprica, exploratria, quali-quantitativa realizada, na dcada de 90, com enfermeiros holandeses para identificar as questes que vivenciam como problemas ticos nos diferentes tipos de instituies de sade tambm permite perceber a ocorrncia de pontos semelhantes com os aqui encontrados. Naquele estudo, figuram como problemas mais freqentes na ateno bsica: demora na transferncia do paciente para outros servios (93,3%); desacordo com aes prescritas (45,9%); agresso verbal para com o usurio (48,9%); conhecimento insuficiente dos enfermeiros (50%); manter-se em silncio sobre erros cometidos (37,8%); persuadir o usurio a cooperar (48,9%) e desacordo com as escolhas dos usurios (40,7%) (VAN DER AREND e REMMERS-VAN DER HURK 1999).

Merece comentrio o fato de que tanto no estudo citado no pargrafo anterior (VAN DER AREND e REMMERS-VAN DER HURK 1999) como no realizado em Israel (WAGNER e RONEN 1996) os problemas ticos apontados pelos enfermeiros que atuam em servios de ateno bsica tambm so assinalados como situaes que ocorrem nos hospitais, s vezes at em proporo maior. Por exemplo, na

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pesquisa holandesa a agresso verbal citada por 48,9% dos enfermeiros que esto na ateno bsica e 67,6% dos que trabalham na rea hospitalar e a diferena aumenta para o caso de manter-se em silncio sobre erros cometidos, com 37,8% e 51,8% respectivamente. Parece, ento, que estas questes pragmticas do cotidiano da assistncia que perfazem o perfil dos problemas ticos na ateno bsica tambm esto presentes no hospital, mas as situaes dramticas e mais candentes acabam por encobri-las, sendo o que marca a diferena entre os dois cenrios.

Neste sentido, vale trazer os resultados de alguns estudos da rea hospitalar, como o desenvolvido com 125 gerentes de enfermagem de hospitais gerais de Minnesota (EUA), no qual se v, ao lado da questo do tratamento versus no tratamento, bem discutida na literatura de biotica, situaes relacionadas ao nvel do staff, s relaes entre os funcionrios e aos enfermeiros e mdicos incompetentes (SIETSEMA 1987). Noutra pesquisa realizada com enfermeiros de hospitais gerais da rea metropolitana no noroeste Pacfico dos EUA, entre as cinco questes mais encontradas desfilam lado a lado prolongar a vida com medidas hericas, staff inadequado e lidar com atividade de colegas irresponsveis (BERGER 1991).

Comparando-se as listagens dos enfermeiros e dos mdicos possvel observar a percepo de problemas em comum. Na categoria problemas ticos nas relaes com os usurios e famlias so citadas tanto pelos enfermeiros como pelos mdicos as questes relativas a pr-julgamento dos usurios dos servios por parte da equipe; desrespeito do profissional para com o usurio; solicitao de procedimentos pelo usurio; acesso dos profissionais de sade a informaes relativas intimidade da vida familiar e conjugal; dificuldades para o agente comunitrio de sade preservar o segredo profissional e compartilhamento das informaes sobre um dos membros da famlia com os demais.

Neste sentido, oportuno citar que no estudo quantitativo de Robillard e col. (1989), tambm realizado no ambiente da ateno bsica, a solicitao de procedimentos pelo usurio e os pedidos de informao por parte da famlia impondo riscos confidencialidade de um dos seus membros so percebidos como problemas

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ticos freqentes, tanto pelos mdicos como pelos outros profissionais de sade entrevistados, sem diferena estatisticamente significante.

No presente estudo, nas relaes de equipe, so mencionados como problemas ticos pelos dois grupos o desrespeito entre os integrantes da equipe; o despreparo dos profissionais para trabalhar no PSF; as dificuldades para delimitar as especificidades e responsabilidades de cada profissional e o compartilhamento das informaes relativas ao usurio e famlia no mbito da equipe do PSF. J nos problemas ticos nas relaes com a organizao do sistema de sade, em comum aparecem as dificuldades para preservar privacidade por problemas na estrutura fsica e rotinas da USF; o excesso de famlias adscritas para cada equipe; o demrito dos encaminhamentos feitos pelos mdicos do PSF e as dificuldades no acesso a exames complementares.

Alguns pesquisadores tm estudado as diferenas entre enfermeiros e mdicos no tocante percepo de problemas ticos e seu equacionamento, com resultados variados. Amado-Grunstein (1992) ao entrevistar nove enfermeiros e nove mdicos que trabalham em unidades para pacientes agudos e crnicos de dois hospitais de Toronto (Canad) encontra achados que sugerem uma tendncia dos primeiros apresentarem maior sensibilidade para as questes ticas. Tambm indicam que ambos entendem como importante buscar o melhor bem do usurio, entretanto sob perspectivas distintas, com os enfermeiros enfatizando mais a dignidade, o conforto e os desejos deste, enquanto que os mdicos esto mais preocupados com os direitos dos usurios e a abordagem cientfica que implica focar mais a doena e sua cura.

Robillard e col. (1989) ao compararem mdicos com outros profissionais de sade que atuam na ateno bsica encontram uma diferena estatisticamente significante entre os dois grupos no tocante ao registro da freqncia com a qual se deparam com problemas ticos. Isto ocorre para 28 dos 36 itens do questionrio aplicado e, somente em dois deles, os mdicos reportam uma proporo maior (tratamentos desnecessrios aplicados pela preocupao de proteger-se legalmente e suspenso das medidas de suporte de vida), nos demais, o outro grupo afirma

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encontrar os problemas comumente ou ocasionalmente com mais freqncia, o que poderia indicar maior sensibilidade destes profissionais para as situaes potencialmente problemticas.

No presente estudo, embora os enfermeiros apontem, como pode ser observado nas listagens de problemas ticos constantes nos quadros 5 e 6, duas situaes a mais do que os mdicos, devido natureza qualitativa da pesquisa e a conformao da amostra para coleta de dados, no possvel generalizar, afirmando que estes profissionais apresentam maior sensibilidade para a percepo dos problemas ticos que a categoria mdica.

As similitudes entre os problemas ticos percebidos pelos dois grupos apontam para uma concordncia em torno de 50% ou mais nas trs categorias listadas. Isto vem ao encontro dos resultados do estudo realizado por Oberle e Hughes (2001) com enfermeiros e mdicos de unidades mdico-cirrgicas de um hospital canadense que, na medida em que as categorias e os temas convergem e o problema nuclear essencialmente o mesmo, tem como principal achado o das similaridades entre os profissionais, apesar de algumas diferenas ticas entre eles. Estas diferenas, de acordo com os autores, parecem ocorrer menos em virtude de uma diferena no compromisso ou no equacionamento tico do que em funo da estrutura hierrquica da organizao hospitalar e dos papis designados para os mdicos e as enfermeiras como provedores de cuidado sade, uma vez que aos mdicos compete a responsabilidade de ter que tomar decises e prescrever ordens, enquanto que aos enfermeiros imposta a carga de viver com as decises feitas por algum. Por esta razo, fica evidente que estes profissionais fazem questionamentos distintos na mesma situao de assistncia, pois enquanto os mdicos preocupam-se com o processo de tomada de deciso em si, as enfermeiras, por no serem as protagonistas desta atividade, centram suas inquietudes no como e no porqu outros chegaram determinada deciso.

No

presente

estudo,

estas

diferenas

determinadas

pelas

distintas

responsabilidades na ateno sade no ficam to claras, provavelmente pelo fato

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disto ainda no estar bem definido no PSF e terem os mdicos e os enfermeiros que atuam no Programa muito mais aes que se sobrepem. Tanto assim, que um dos problemas ticos mencionado por ambos grupos abarca as dificuldades para delimitar as especificidades e responsabilidades de cada profissional.

Apesar disto, vale destacar que somente os enfermeiros mencionam casos que narram situaes de conflito e desacordo direto com os mdicos. Os ltimos, quando fazem aluso s dificuldades para estabelecer os limites de cada profissional, questionam o fato do PSF no reconhecer a importncia do mdico ou a legalidade dos atos feitos pela enfermagem, mas sem trazer qualquer ocorrncia de confronto direto entre profissionais enfermeiros e mdicos. Isto tambm observado por Udn e col. (1992) ao pesquisarem enfermeiros e mdicos dos departamentos de Medicina Interna e Oncologia do Hospital Universitrio de Troms, na Noruega. Ao pedirem para que os entrevistados narrassem uma situao de cuidado que fosse eticamente problemtica e que tivessem vivido na enfermaria, percebem que especialmente nas histrias dos enfermeiros e menos nas dos mdicos, h menes de desacordo entre as duas profisses. Os mdicos so freqentemente apontados como fontes de conflitos ticos pelos enfermeiros; por outro lado, estes raramente so mencionados nas narrativas dos primeiros. Este estudo no o nico a sugerir esta questo, tambm as pesquisas de Gramelspacher e col. (1986) e de Oberle e Hughes (2001) tm achados semelhantes.

Outra questo que merece destaque o fato dos enfermeiros, como sugere Viens (1994), estarem mais voltados defesa do usurio e sua segurana. Isto talvez explique porque apenas estes profissionais no presente estudo apontam como problemas ticos situaes de indicaes clnicas imprecisas, omisso de informaes ao usurio e omisso dos profissionais frente indicao clnica imprecisa. Todas estas questes parecem envolver aspectos relativos segureza da ateno prestada e obrigao do enfermeiro de proteger o usurio de eventuais falhas, erros e danos.

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Esta preocupao em defender e proteger o usurio e seus direitos talvez decorra da proximidade com a pessoa a quem se presta assistncia, que constitui outra caracterstica prpria dos enfermeiros, segundo os estudos de Udn e col (1992) e Amado-Grunstein (1992). No primeiro estudo, os mdicos em suas narrativas expressam que uma relao prxima pode ser perigosa, pois pode levar o profissional a ser parcial quando decide sobre a alocao de recursos na unidade, enquanto isto as enfermeiras defendem que somente assim possvel perceber os desejos dos usurios e prestar uma melhor assistncia.

Isto pode explicar porque na presente pesquisa somente o grupo dos enfermeiros aponta como problema tico a dificuldade em estabelecer os limites da relao profissional usurio. Esta discordncia entre os dois profissionais acerca desta questo fica patente no discurso:

Pra mim isso um dilema importante. A relao mesmo, um ponto assim, o limite da relao profissional famlia, profissional paciente, pra mim um dilema tico, porque assim eu acho que mais pra c, entendeu? E, assim, a mdica acha que mais pra l (....) a gente faz a nossa parte e a gente no tem que se meter em outros assuntos (....) porque eu acho que a gente responsvel sim, a gente tem que fazer alguma coisa sim. (E5)

Outro ponto que chama a ateno est nas diferenas relativas ao respeito da autonomia do usurio. O estudo de Udn e col. (1992), com enfermeiros e mdicos noruegueses, indica que os primeiros tendem a respeitar a autonomia dos usurios, enquanto que os ltimos inclinam-se ao paternalismo. No presente estudo, pode-se dizer que estas tendncias se manifestam com os mdicos identificando como problema a recusa do usurio s indicaes mdicas e as enfermeiras demonstrando preocupao de como informar para conseguir adeso ao tratamento. No segundo caso, parece haver mais espao para a expresso autonmica, ainda que se lance mo da persuaso para convencer o usurio de que o profissional sabe o que melhor para ele, graas ao fato de dominar o conhecimento tcnico.

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Na mesma pesquisa de Uden e col. (1992), o enfermeiro percebe-se um ser junto com os colegas, buscando suporte do grupo quando tenta resolver pendncias ticas, em contraste com o mdico que se entende um ser isolado como um indivduo. Esta percepo talvez possa explicar porque, no presente estudo, somente os enfermeiros manifestam sentir falta de apoio estrutural para discutir e resolver os problemas ticos. Neste sentido, Wagner e Ronen (1996) assinalam que os enfermeiros na rea hospitalar se aconselham com os colegas quando esto frente a um problema tico, entretanto para os que atuam na ateno bsica no fica claro este padro. Oddi e col. (1995) defendem que estas situaes representam uma carga pesada para que o enfermeiro lide com elas sozinho.

Desta forma, tornam-se pertinentes as ponderaes de Robillard e col. (1989) que enfatizam a necessidade de considerar as percepes de cada uma das vrias disciplinas no reconhecimento e no manejo das questes ticas e de Oberle e Hughes (2001) que defendem um dilogo maior dentro e entre a enfermagem e a medicina sobre os aspectos ticos das situaes e decises.

5.1.1 AS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS

Na categoria problemas ticos nas relaes com os usurios e famlias possvel, a partir de elementos em comum, agregar os achados em subgrupos menores, que so apresentados nos quadros que seguem. Neles tambm se indicam os enfermeiros e/ou mdicos em cujos discursos se encontram os problemas listados, ou seja, os temas que conformam as unidades de registro, que so exemplificados com trechos de alguns dos depoimentos, as unidades de contexto. Os quadros, com os diferentes subgrupos, recebem uma nica numerao e ttulo, sendo diferenciados por letras, para indicarem que dizem respeito mesma categoria.

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QUADRO 7A - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS ASPECTOS RELATIVOS RELAO PROPRIAMENTE DITA Dificuldade em Para mim isso um dilema importante. A relao mesmo, um ponto estabelecer os limites da relao profissional usurio E5, E11 Limites da interferncia da (....) Se a pessoa no enxerga aquilo, apesar de toda a Voc acaba sendo o profissional, o amigo, o enfermeiro da famlia (E11) assim, o limite da relao profissional famlia, profissional paciente (E5)

equipe no estilo de sensibilizao, da educao que a gente faz, ela no enxergar aquilo vida das famlias ou usurios M12 Pr-julgamento dos usurios dos (....) sem dar uma chance, a gente j tava julgando e acusando o como um fator que vai levar a ter doenas? (....) eu devo invadir essa casa? Ns temos esse direito? tico esse procedimento? (M2)

servios por parte marido (....) coisa de pr-julgamento que a gente fez (....) (E16) da equipe E2, E3, E8, E16, M18 Desrespeito do profissional para com o usurio E2, E8, E11, M1, M2, M8, M13 (....) o que ele pecou mesmo foi desrespeitar o paciente (....) no teve tica nenhuma na hora de t gritando no corredor, na hora de t discutindo com a paciente (....) (E8) a maneira como eu me comportei, botar ela pra fora da sala, a eu acho que seria um pouco at falta de tica (M2) (....) ele acredita que Deus vai cur-lo (....) traz isso para uma Atitude do mdico consulta mdica, como o mdico aborda isso, se que o mdico deve frente aos valores abordar essa questo (....) dentro de uma consulta clnica, eu acho

religiosos prprios que talvez eu no tivesse esse direito de invadir esse campo (....). e dos usurios (M11) eu me senti antitica (....) porque na faculdade a gente aprende que M11 no se deve colocar os seus valores morais, religiosos, de qualquer ordem na balana (....) por mais que a medicina seja uma arte, voc tem que ser tcnica (....) (M11)

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O PSF caracteriza-se pela busca do vnculo e responsabilizao da equipe para com as famlias de sua rea, estimulando-se a participao crtica nas questes de sade da comunidade, o que por certo traz novos nuances a um problema j enfrentado pelos profissionais de sade: o estabelecimento dos limites da relao com o usurio. Estudo realizado por Viens (1994) com um grupo de enfermeiros que atua na rea de ateno bsica, em grandes cidades do oeste norte-americano, indica que o relacionamento com o usurio tem um significado importante para estes profissionais, tornando-se mais significativo na medida em que o contato perdura ao longo do tempo ou quando o usurio apresenta necessidades prementes. Esta relao tambm apontada, na pesquisa citada, como um catalisador de problemas ticos.

Wellard (1992) entrevistando enfermeiros de servios de dilise, na comunidade de Victoria, Austrlia, onde a exemplo da USF as relaes com os usurios so mais duradouras e com contatos mais constantes, identifica que o incio deste relacionamento visto como muito difcil. Conflitos surgem porque os usurios no acreditam que os enfermeiros tenham a expertise requerida para prover o cuidado adequado, tendo estes que provar sua habilidade antes de gozarem da confiana dos primeiros. Com o decorrer do tempo, este conflito se resolve, a relao distante e de desconfiana d lugar para a amizade e o apoio mtuo, ento, o dilema para os enfermeiros passa a ser como responder profissionalmente sendo um amigo.

Os limites da interferncia da equipe no estilo de vida das famlias ou dos usurios, ou seja, em que medida os profissionais de sade podem ser coercitivos acerca das opes teraputicas e das mudanas de estilo de vida constitui, segundo Brody (1983a), tema central das questes ticas envolvidas na ateno sade da famlia. De acordo com o autor, uma forma peculiar de coero pode ser exercida pelos profissionais de sade, especialmente os mdicos, na qual estes, com base na sua autoridade, manipulam o usurio atravs de apresentaes enviesadas ou omisso dos dados, opes ou informaes. Quando o profissional meramente descreve os cursos alternativos de ao de maneira neutra de valores, permitindo que o usurio faa sua opo, a coero fica explicitamente ausente. Porm, sabe-se que

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comunicao com tal neutralidade torna-se impossvel na prtica e o mais freqente o profissional explanar ao usurio as vrias opes, tentando persuadi-lo a aceitar a que, na opinio do profissional, atende melhor seus interesses.

Em estudo que busca conhecer as consideraes ticas de enfermeiros visitadores na Holanda, os entrevistados ponderam que tm que se adaptar ao modo de vida do usurio para minimizar as conseqncias negativas dos aspectos intrusivos, inevitveis de seu trabalho. Assim, frente a uma divergncia de opinies com o usurio ou a famlia, devem tentar chegar a um acordo, imediatamente ou no futuro, atravs da explicao das conseqncias do curso de ao escolhido pelo usurio e das razes pelas quais o enfermeiro escolhe outra alternativa. Devem ser capazes de oferecer sugestes e fazer ofertas sem pressionar, tentando ganhar confiana para que o usurio possa manifestar suas objees, medos ou preocupaes e ento o ouam, dem informao ou o apiem quando quiser discutir a questo novamente (GREMMEN 1999).

Esta tendncia de respeitar as escolhas dos usurios e famlias, mas levantando questes acerca das opes, tambm aparece em investigao envolvendo 674 mdicos de famlia dos Estados Unidos, Inglaterra e Canad que admitem discutir o estilo de vida dos usurios, sem interferir (HOFFMASTER e col. 1992). Enfermeiros de servios extra-hospitalares de British Columbia, Canad, revelam que as situaes mais difceis que enfrentam na sua prtica diria envolvem determinar os direitos de adultos e adolescentes permanecerem em risco (DUNCAN 1992).

Embora o tempo decorrido possa impor limites considerao de seus resultados, vale citar que pesquisa realizada h mais de 20 anos, com professores do Departamento de Medicina da Famlia da Universidade Western Ontrio, Canad, sugere que a disponibilidade ou no para interferir no estilo de vida das pessoas varia a depender das conseqncias para a sade e do comportamento que deve ser alterado. A maioria dos respondentes (84,3%) est preparada para tentar mudar o estilo de vida de um usurio quando este configura um potencial dano a sua sade.

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Entretanto, poucos se sentem preparados para tentar esta alterao quando a questo envolve problemas como a interrupo de uma gestao, contracepo permanente, fim de um casamento, o uso de drogas ilcitas ou casos extraconjugais, situao em que 86% dos entrevistados afirma que raramente interferiria. Exceo deve ser feita aos mdicos mais velhos, que alm de mais propensos a coagir as pessoas para aceitarem um plano de tratamento ou uma internao, tambm tendem mais a tentar alterar o estilo de vida dos usurios no que diz respeito a prticas sexuais, casos extraconjugais e uso de drogas ilcitas (CHRISTIE e col. 1983).

Em relao ao pr-julgamento do usurio, a influncia dos critrios, como idade, gnero, responsabilidade social, condio econmica e, especialmente, estilos de vida no aceitos socialmente sobre as decises clnicas e de microalocao de recursos em sade tem sido abordada em diferentes estudos, realizados em distintos pases. Jonsen e col. (1999) mencionam pesquisa desenvolvida, em 1987, nos EUA que mostra um nmero expressivo de mdicos que estigmatiza os homossexuais, demonstrando menos vontade de atend-los. Tambm apontam haver discriminao em relao ao gnero, com os mdicos do sexo masculino tendendo a desvalorizar as queixas de sade das mulheres.

Estudos feitos no contexto brasileiro (FORTES 2000; FORTES e col. 2001) assinalam o peso da influncia desses critrios na microalocao de recursos escassos em sade. Na primeira pesquisa (FORTES 2000), realizada com acompanhantes de usurios de um hospital pblico de um municpio da Grande So Paulo, na qual lhes solicitado que em uma situao simulada hipoteticamente escolham entre duas mulheres com problemas hepticos, uma devido ao alcoolismo e outra hepatite, ambas sendo atendidas no mesmo servio de emergncia que conta apenas com um leito disponvel para internao e em igual condio clnica necessitando ser admitidas, fica ntida a opo pela mulher com doena relacionada hepatite, escolhida por 82.3% das pessoas, ao passo que optam pela alcolatra somente 14.4%. No outro estudo (FORTES e col. 2001), o mesmo cenrio hipottico apresentado a estudantes do primeiro e do ltimo semestre do curso de graduao em administrao

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hospitalar e a tendncia se mantm nos dois grupos que, respectivamente, tm 92.2% e 64% das opes para a mulher com hepatite.

A valorao negativa de estilos de vida no saudveis parece enfatizar a responsabilidade individual pela sade e, assim, as pessoas que autonomamente escolhem estilos de vida no saudveis poderiam e, muitas vezes, deveriam ser preteridas em situaes de escassez de recursos se os disputassem com quem conduz sua vida por alternativas consideradas favorveis manuteno da sade. A argumentao est no fato dos comportamentos individuais no saudveis potencialmente trazerem prejuzos tambm para terceiros e sociedade como um todo, principalmente ao onerar os custos da ateno em sade, sendo injusto o uso dos recursos da coletividade pelos que orientam sua vida por estilos no saudveis, em detrimento de quem sempre se esforou para manter uma vida saudvel.

Neste sentido, Jonsen e col. (1999) ponderam que os profissionais de sade por certo tm suas crenas e valores que podem conduzir a julgamentos enviesados e discriminatrios contra algumas pessoas ou grupos sociais, afetando,

conseqentemente, as decises clnicas. Entretanto, so contundentes ao afirmar que no prerrogativa dos profissionais fazer essas espcies de julgamentos no contexto da ateno sade, pois todos devem ser atendidos em funo de suas necessidades e no de seu valor ou mrito social. Alertam que atualmente estes preconceitos so menos explcitos, mas no menos perigosos e devem ser identificados para serem eliminados das decises clnicas. Parece que a adoo destes critrios, alm de soar como culpabilizao da vtima, desvia a discusso de seu foco principal, os determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doena.

Ver-se em uma situao de pr-julgamento do usurio tambm pode gerar insatisfao e desconforto para os profissionais de sade. Os resultados do estudo com enfermeiros que atuam na ateno bsica, nos EUA, mostram que a noo de respeito s pessoas inclui, alm das questes relativas autonomia e reciprocidade, no julgar (VIENS 1994). Esta sensao de incmodo aparece na presente

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pesquisa, como se pode observar pela sua repetio em diversos trechos do discurso de um dos enfermeiros:

(....) pr-julgamento que a gente fez, eu acho horrvel, eu me senti muito culpada (....) me senti muito mal de julgar (....) acho que poderia ter sido feito de uma outra forma pra que (....) doesse menos pra equipe, porque na verdade no doeu pra eles isso que a gente fez, doeu para a gente, n, fez a gente ficar sem dormir, naquela ansiedade toda (....) (E16)

(....) eu fiquei pensando: como que a gente tem essa capacidade de julgar, de acusar e criou um mal estar dentro da equipe (....) (E16)

(....) foi uma situao que me fez sentir um pouco dona do poder, um pouco ... essa coisa de ... sabe, voc t l e eu t aqui, eu sei de tudo, voc no sabe de nada. Me fez repensar muito sobre isso. Ah! Eu no sei bem se foi uma falha tica, tcnica, mas foi uma situao que fez eu me sentir muito mal. (E16)

O trato rude e ofensivo das equipes de sade para com os usurios tambm aparece em outros estudos acerca de problemas ticos na ateno bsica realizados em Israel (WAGNER e RONEN 1996) e nos EUA (ROBILLARD e col. 1989). Neste ltimo pas, outra pesquisa feita em uma cidade litornea do sul da Califrnia, com mulheres entre 18 e 60 anos de idade, de populaes vulnerveis (idosas, latinoamericanas que no falavam ingls, sem teto, vtimas de violncia domstica etc.) revela que alm de experimentarem dificuldades no acesso aos cuidados mdicos, so alvo de falta de respeito quando superam as barreiras e conseguem atendimento (MORROW 1997). Da mesma forma, estudos brasileiros que investigam as ocorrncias registradas por comisses de tica de enfermagem de hospitais das cidades de Ribeiro Preto e So Paulo, denotam a existncia deste problema tico no contexto hospitalar (DUCATI e BOEMER 2001; FREITAS 2002). Neste sentido, oportuno assinalar que Wagner e Ronen (1996) ao compararem os dados obtidos nos

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servios de ateno bsica com os dos hospitais, em Israel, encontram uma maior freqncia deste quesito nos ltimos.

A formao do vnculo entre a equipe de sade e os usurios e/ou famlias, que est no cerne da proposta do PSF, pressupe uma relao de dilogo que se estabelece entre pessoas que se reconhecem e respeitam-se como sujeitos. Um comportamento marcado pela violncia e agressividade se no inviabiliza, ao menos ameaa a relao de vnculo e de co-responsabilizao pela sade dos usurios. Merece questionamento se as razes desse problema tico no estariam relacionadas ao valor social atribudo populao usuria da unidade de sade ou, ainda, ao fato dos trabalhadores que esto no PSF considerarem que o usurio no tem outras alternativas de recursos, como mostra estudo sobre acolhimento realizado no Projeto Qualis/PSF (ACCASTO e col. 2001).

O problema tico do desrespeito parece trazer tona a imprevisibilidade de resultados que inerente s relaes que marcam o encontro entre usurios e trabalhadores, no qual entra em jogo uma disputa de interesses. De um lado o usurio busca a resoluo de um problema de sade que considera importante e do outro, o trabalhador, muitas vezes, mantm-se preso a procedimentos, normas e rotinas do servio ou ainda a seu entendimento tcnico do que melhor para o usurio. Neste desencontro de necessidades e interesses, a negociao imprescindvel, pois nem sempre o carecimento do usurio interpretado como um problema pelo profissional e/ou para o servio de sade (MATUMOTO 1998; MATUMOTO e col. 2001; SILVA e DALMASO 2002).

Como assinalam Chiesa e Verssimo (2001), a comunicao indispensvel para a assistncia sade, pois, alm de principal meio de veiculao do processo educativo, constitui-se recurso para estabelecer a confiana e a vinculao do usurio equipe e ao servio. Os enfermeiros devem incluir entre seus conhecimentos tcnicos os relativos comunicao, entretanto a tecnologia das relaes uma das mais complexas por abranger no somente conhecimentos, habilidades e comportamentos, mas, requer, sobretudo, atitudes. Continuam as autoras afirmando

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que a comunicao na ateno sade configura uma ao intencional, dirigida e orientada para um interesse concreto, sendo algo que se constri, com base na escuta do outro para compreender quais so suas crenas, sua situao e suas possibilidades, com vistas a poder atuar conjuntamente. Esta abordagem dialgica e emancipatria tem como um dos seus pressupostos acreditar que todas as pessoas tm direito a escolher o caminho mais apropriado para promover, manter e recuperar sua sade.

Certas seitas religiosas impem crenas sobre sade, doena e tratamentos, podendo influenciar as preferncias dos usurios. Muitas vezes, estas crenas so sutis e passam desapercebidas pelos profissionais de sade, gerando mal entendidos que so agravados pelas barreiras de comunicao. Os conflitos usualmente surgem quando as crenas religiosas ou culturais configuram motivos de recusa de um cuidado mdico, especialmente quando este importante ou pode salvar a vida da pessoa (CONNELLY 2000).

Jonsen e col. (1999), alm de considerarem tais escolhas imprudentes ou perigosas, ponderam que o desconhecimento das crenas e costumes por parte dos profissionais de sade pode lev-los a questionar a capacidade mental dos usurios e suas famlias. Entretanto, o simples fato de aderir a uma denominao religiosa incomum, por si s no constitui evidncia de incapacidade. Na ausncia de sinais clnicos de incapacidade, tais pessoas devem ser consideradas como capazes de escolher. Na medida do possvel, em uma negociao, o usurio e o profissional devem descobrir objetivos em comum e estabelecer uma estratgia mutuamente aceita para atingi-los .

A equipe de PSF deve instruir-se quanto s crenas mais comuns na comunidade onde atua, lanando mo, se necessrio, de mediadores como clrigos ou pessoas habilitadas que possam explic-las e comunicar-se com quem as professa. A relao de vnculo e responsabilizao pressupe ultrapassar as informaes de cunho biolgico. O respeito pelas pessoas, que est no cerne do relacionamento vincular, requer que estas sejam respeitadas no como indivduos abstratos, mas

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como pessoas formadas e integradas nos valores de suas culturas e religies. Entretanto, a formao dos profissionais de sade, especialmente a mdica, centrada principalmente nos fatos cientficos no favorece a considerao destas questes, gerando desconforto em quem lhes atribui importncia e os inclui na abordagem clnica, como se pode observar pelo depoimento do mdico que est em destaque no quadro anterior.

Neste sentido, vale citar que os professores do Departamento de Medicina da Famlia da Universidade Western Ontrio, quando perguntados se contariam aos usurios seus prprios valores ao aconselh-los, 54,6% responderam que improvavelmente ou raramente; 33% provavelmente ou usualmente e 12% ficaram em posio intermediria (CHRISTIE e col. 1983).

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QUADRO 7B - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS ASPECTOS RELATIVOS AO PROJETO TERAPUTICO Indicaes clnicas imprecisas E3, E19
Prescrio de medicamentos que o usurio no poder comprar E11 Prescrio de medicamentos mais caros com eficcia igual a dos mais baratos E11

(....) foi (....) uma conduta (....) eu no posso dizer errada (....) mas (....) era uma conduta que num no dava pra ter tomado, tinha que ser outra (....) (E19)

Se eu for prescrever uma pomada (....) eu tenho que saber se eu no tenho no posto e se ela tem condies de comprar. Que no adianta eu fazer a receita, se ela guardar e no usar. (E11)

(....) essa pomada mais cara, e mesmo que voc tenha condies, se voc pode usar um produto mais barato que vai surtir o mesmo efeito, porque voc vai usar o mais caro, n?!(E11)

Tem mais um caso de um paciente que (....) portador de HIV e Solicitao de (....) j foi repetido 3 ou 4 vezes o exame dele (....) mas ele quer que

procedimentos pelo repita de novo, ento vai ser feito novamente o exame dele (....) usurio (E11) Outra coisa, o raio X, elas querem o raio X o tempo todo e eu me E5, E11, M2 recuso a pedir raio X porque eu acho que est expondo a criana radiao desnecessria. (M2)
Solicitao de procedimentos por

(....) pode ou no pode uma pessoa menor vir e pedir um teste, junto

menores de idade sem com uma outra, maior de 21 anos, que simplesmente uma parente autorizao ou conhecimento dos pais M13

(....) at hoje ficou meio assim: deve ou no deve fazer o exame? (M13)

(....) eu acho meio difcil (....) voc tenta atende, tenta ajudar, tenta Recusa do usurio s indicaes mdicas M2, M11 fazer e um paciente se recusa (....) (M2) (....) no fundo eu no aceitei perder! No aceitei que ele pudesse dizer para mim: olha, eu no quero me tratar. No, pr mim, ele tinha que querer! (M11)

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Discutindo a tica clnica, Jonsen e col. (1999) alertam que, muitas vezes, a anlise de um problema tico deveria comear com respostas questo quais so as indicaes mdicas para o tratamento e no com a pergunta ter o doente direito a recusar um tratamento. Isto porque boa parte dos problemas ticos pode ser evitada quando as decises teraputicas baseiam-se em indicaes mdicas claras. Entretanto, a incerteza sobre a matria clnica do caso um fator para emergncia de pendncias ticas que podem ser rapidamente resolvidas ou, s vezes, tornarem-se grandes obstculos para a conduo da assistncia.

O estudo de Wagner e Ronen (1996), em Israel, tambm aponta a impreciso nas indicaes clnicas como situaes potencialmente geradoras de problemas ticos para os enfermeiros, tanto na ateno bsica como nos hospitais. Administrar tratamentos percebidos como errados ou inadequados citado como problema por 52% dos enfermeiros da rea de ateno bsica e 67,9% dos que atuam no contexto hospitalar e dar tratamentos de valor questionvel mencionado por 49,8% e 58,7% dos entrevistados, respectivamente. A discordncia de indicaes entre profissionais ainda aparece como um problema tico em pesquisas realizadas com enfermeiros de diferentes tipos de servios de sade na Holanda e mdicos de diferentes especialidades nos EUA (PELLEGRINO e col. 1985; WAGNER e RONEN 1996; VAN DER AREND e REMMERS-VAN DER HURK 1999).

No tocante solicitao de procedimentos pelos usurios, os resultados do estudo de Robillard e col. (1989) tambm mostram esta questo como um problema tico percebido tanto pelos mdicos como pelos outros profissionais de sade que atuam na ateno bsica. A primeira vista parece que os usurios tm o direito de, autonomamente, questionar o projeto teraputico proposto junto equipe, entretanto, este talvez no seja o ponto fulcral j que, como afirma Brett (2000), na maioria dos casos, os pedidos dos usurios poderiam ser discutidos com mais facilidade se a prtica de compartilhar a tomada de deciso norteasse o encontro que se estabelece entre estes e os profissionais de sade.

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Como ponderam Jonsen e col. (1999), a autoridade das preferncias do paciente no ilimitada, sendo as obrigaes ticas dos profissionais de sade definidas pelos objetivos da interveno proposta e os desejos dos usurios. A equipe de sade no est obrigada a realizar atos que ultrapassem ou sejam contraditrios com os objetivos da medicina, mesmo que o usurio assim o solicite. Em outras palavras, os autores defendem que os usurios no tm direito de pedir aos profissionais de sade que procedam a atos que so contra-indicados, desnecessrios, pouco ortodoxos, ilegais ou eticamente inadequados. Os profissionais de sade no podem ministrar procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos sem o consentimento do usurio ou seu responsvel, quando for o caso, mas podem abster-se de atos que considerem tcnica ou eticamente errados.

Assim, parece pertinente a ponderao do mdico ao justificar sua recusa para atender uma solicitao do responsvel de um usurio:

(....) eu me recuso a pedir raio X porque eu acho que est expondo a criana radiao desnecessria. Ento, na medida que eu recuso a fazer isso a, eu t quebrando a tica? No, eu estou sendo coerente com uma coisa que certa, no vou expor a criana a uma radiao semanal sem necessidade (....) (M2)

No outro discurso exemplificado no quadro, o do E11, o usurio pede uma nova coleta de exame para HIV no que atendido em nome dos provveis danos que a recusa poderia trazer, no entanto, sabido que muitas equipes de PSF trabalham com restrio de cotas para os encaminhamentos laboratoriais, sendo as dificuldades no acesso a exames complementares um dos problemas ticos apontados pelos entrevistados. Parece pertinente para o caso em tela a recomendao que fazem Doukas e McCullough (1996) para profissionais que atuam na ateno bsica, que explorem as solicitaes dos usurios, verificando se h crenas resultantes de informaes pobres ou equivocadas que poderiam ser corrigidas por aes educativas e averiguando se existem preocupaes, histrias e valores a fim de trabalhar com o usurio as possibilidades de outras alternativas, alm da que est sendo requerida.

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Ainda para situaes como esta, Brett (2000) afirma que, ocasionalmente, os benefcios de renovar a confiana do usurio que est em dvidas sobre seu diagnstico justificam a realizao de exames mesmo que desnecessrios e, quando a incerteza do usurio for sobrepujante, vale at onerar injustamente o sistema de sade. Essa viso parece centrar-se muito no mbito individual e dos procedimentos tcnicos, talvez com excessiva valorizao do direito de livre escolha que marcam o setor sade nos EUA. Uma ateno que visa a autonomizao e a promoo da cidadania dos usurios, alm da co-reponsabilizao pelas questes de sade locais como meta do PSF, mais bem ter que ponderar a recusa de procedimentos desnecessrios em nome de uma distribuio justa de escassos recursos como eticamente justificvel. Assim, valeria perguntar se no seria o caso de discutir com o usurio as implicaes de sua solicitao para as demais pessoas atendidas pela equipe, buscando outras formas de apia-lo no processo de enfrentamento de sua condio que ultrapassem a esfera do biolgico e da realizao de procedimentos mdicos.

Como argumenta Duncan (1992) ao discutir os desafios ticos da prtica da enfermagem comunitria em Bristish Columbia (Canad), a defesa e o desenvolvimento da comunidade requerem que os enfermeiros que atuam na ateno bsica centrem-se nas condies que determinam a sade, encontrando maneiras de fortalecer as habilidades dos usurios para assegurar seus direitos e avaliarem a qualidade dos servios. No entendimento da autora, um aumento na participao dos usurios em seu cuidado, tanto no mbito individual como no planejamento da sade da comunidade, aumentaria a resposta do sistema de sade s necessidades dos usurios, principalmente os que esto em situao de alto risco.

Nesse sentido, merecem destaque os problemas ticos que decorrem de preocupaes com as condies dos usurios para adquirirem os medicamentos prescritos, promovendo um dilogo que visa discutir a medicalizao das carncias em sade e a relao entre eficcia e preo dos medicamentos. Este tipo de conversa parece ir alm das informaes usuais de cunho biolgico, avana para uma troca de

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valores e concepes, o que denota responsabilizao e favorece a autonomizao e a construo da cidadania do usurio, em consonncia com os pilares e diretrizes do SUS e do PSF.

Pesquisa

interdisciplinar

realizada

na

Esccia

com

uma

amostra

representativa da diversidade da populao usuria dos servios de sade daquele pas aponta a prescrio de medicamentos genricos mais baratos, como uma rea especialmente problemtica, pois a falta de informao dos usurios gera a falta de confiana na eficcia destes produtos (HILL e col. 1988).

Frente a esta observao, parece oportuno mencionar que durante a realizao das entrevistas para o presente estudo, a pesquisadora presenciou situao contrria, com o usurio solicitando a substituio da prescrio de um medicamento de marca por um genrico e o mdico (M2) se recusando, sob alegao de que no prescreve este tipo de medicao por consider-la injusta para com a indstria farmacutica que investe no desenvolvimento das drogas. Neste caso, o equvoco e a falta de informao, alm da anlise mope das questes relativas s polticas de medicamentos, aparentemente, so do profissional de sade e no do usurio.

Sem esquecer as diferenas de cada pas, tanto em relao ao sistema de sade como no que diz respeito s condies scio-econmicas da populao, cabe marcar que estudos norte americanos apontam a insuficincia de recursos financeiros dos usurios entre as questes ticas mais freqentes na ateno sade praticada fora do contexto da internao hospitalar (AROSKAR 1989; ROBBILARD e col. 1989; HADDAD 1992; VIENS 1994; CONNELLY 1998). Num destes estudos, o realizado por Robillard e col. (1989), a restrio financeira dos usurios enquanto fator de no adeso ao tratamento mencionada como problema tico por 70,8% dos 391 mdicos e 78,3% dos 311 demais profissionais.

A recusa de tratamento ocorre com freqncia na ateno bsica e inclui uma ampla variedade de intervenes, desde medidas de manuteno da sade, como imunizao, colpocitologia, mamografia at exames diagnsticos, medicaes e

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terapias. Dentre os fatores intervenientes para isto, merece destaque o maior controle do usurio, que ao ser capaz de exercitar sua liberdade de escolha, em certa medida est mais imune intimidao imposta pela gravidade da doena e expertise dos profissionais, alm de ter mais oportunidades para mudar de idia, mesmo com o tratamento j iniciado. Isto confere grande importncia a seu relacionamento com a equipe de sade, devendo-se propiciar, atravs de um bom processo de comunicao, espao para que o usurio seja compreendido em sua singularidade, com sua histria nica, reaes prprias, crenas, costumes, preferncias, decises e com os pontos de divergncia sendo abertamente discutidos. Alm disso, o usurio precisa entender o que a equipe de sade est recomendando e porque, pois isto tambm contribui para conformar uma recusa livre e esclarecida (BRODY 1989; CONNELLY 1998; 2000).

Quando o usurio recusa uma interveno recomendada, seja uma medicao, uma consulta ou um procedimento diagnstico, o profissional de sade se v frente a um conflito entre sua avaliao e os desejos do primeiro, o que pode lhe causar raiva, frustrao e desinteresse, especialmente se a escolha lhe parecer irracional. A equipe pode no compreender as razes do usurio para a recusa e no ser capaz de aceitla.

Estudo realizado no Projeto Qualis/PSF, do Municpio de So Paulo, mostra que a equipe de sade da famlia valoriza as pessoas que fazem acompanhamento sem faltas e seguem a prescrio. O reconhecimento ocorre quando as normas estabelecidas para o cuidado sade so seguidas. A dificuldade para cumprir o tratamento indicado entendida como resistncia dos usurios, que podem ser rotulados de no aderentes, resistentes ou teimosos. A simples falta do usurio a atividades agendadas j vista como desvalorizao do trabalho e do empenho da equipe, no havendo reflexo acerca dos motivos da falha na adeso ou de como desenvolver outras estratgias e formas de dilogo com o usurio que tem necessidades, concepes de sade e tratamento diferentes das defendidas pela equipe. Ao contrrio, nas atividades educativas destacam-se as aes de tipo mais impositivo ou, at mesmo, de cunho autoritrio, restringindo-se as possibilidades de

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conversa que resultem na exposio e confrontao de valores e na negociao de alternativas (SILVA e DAMASO 2002).

Essa qualificao pela no adeso ao tratamento tambm pode ser denotada no depoimento de um dos enfermeiros entrevistados ao se referir a um usurio diabtico que tem variaes constantes de seu nvel de glicemia:

E ela j botou na cabea dela: ah! 300 de glicemia t bom, eu no sinto nada! (....) Ela rebelde (E11)

A atitude destas equipes parece ir de encontro s recomendaes de Connelly (1998) para a tomada de deciso de profissionais de sade que atuam na ateno bsica. Adverte a autora, que estes devem explorar a recusa do usurio, incluindo possibilidades emocionais, como medo ou ansiedade sobre os procedimentos prescritos. Os profissionais devem ser habilidosos para encorajar o usurio a contar sua histria, abrindo a interao para uma relao ampliada e expansiva, lanando mo de questes abertas, como conte-me sobre sua dor nas costas ao invs de quando sua dor nas costas comeou?. Ouvir ativamente configura outra caracterstica chave desta abordagem, para que tanto quem conta, como quem ouve, possam esclarecer, discutir e descrever repetidamente a histria, com vistas a acurar a informao. A tomada de deciso esclarecida vir desse tipo de discusso que possibilita uma resoluo bem deliberada e cuidadosa. claro que isto impossvel sem expertise dos profissionais de sade para se comunicarem com os usurios e/ou as famlias.

Neste sentido, vale lembrar a observao de Jonsen e col. (1999) acerca da pobreza dos mtodos de comunicao e dos poucos esforos que se tm desenvolvido para ultrapassar as barreiras da compreenso. Tambm oportuno mencionar que os resultados de Oberle e Hughes (2001) em relao s percepes de enfermeiros e mdicos sobre o fim de vida apontam a comunicao como um tema distinto que perpassa os temas contextuais encontrados e, conseqentemente, uma comunicao efetiva apresentada pelos dois grupos como soluo para muitos dos

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problemas ticos que enfrentam, tanto na relao entre os profissionais como com os usurios e famlias.

No raro que os profissionais de sade ponham em questionamento a competncia dos usurios para decidir ou compreender as informaes que lhes so transmitidas quando estes recusam as intervenes indicadas, particularmente se o tratamento for para uma condio que ameaa a vida. Em geral, os profissionais de sade reagem com uma tentativa agressiva de convenc-los da necessidade do tratamento. Parece, ento, que tanto mdicos como enfermeiros deveriam aprender a estar alertas para suas prprias atitudes e valores e serem cautelosos para no implos aos usurios e/ou famlias de quem cuidam, estando preparados para aceitar a vontade destes, ainda que no estejam de acordo com a sua prpria opinio. Da mesma forma, a aceitao cega de qualquer solicitao de interveno, o desrespeito da recusa sem uma explanao ou negociao pode minar a liberdade do usurio, levar desumanizao da assistncia, alm de consistir em falso respeito autonomia das pessoas (SEARIGHT e BARBARASH 1994; DOUKAS e MCCULLOUGH 1996; RICHTER e EISEMANN 2000).

Parece claro, ento, que a recusa de indicaes mdicas consiste ocorrncia comum na ateno bsica, representando um desafio aos profissionais de sade. A despeito das conseqncias, antes de acatar ou rejeitar a opo do usurio, a equipe de PSF deve rever a interao entre ambos a fim de garantir que a recusa seja esclarecida, dando conta de aspectos relativos quantidade e qualidade da informao fornecida, compreenso do usurio incluindo as conseqncias da recusa, a sua capacidade para decidir e liberdade para uma escolha voluntria. Alm disto, o reconhecimento das razes para a recusa, freqentemente ajuda os profissionais de sade a localizarem a situao no contexto das singularidades do usurio e sua famlia, compreendendo-o melhor. Circunstncias especficas podem influenciar, como as crenas religiosas, culturais ou o estado mental do usurio. Quanto maior o risco ou piores as conseqncias da recusa, mais intenso o desafio para os profissionais determinarem se aceitam ou no a recusa do usurio (CONNELLY 2000).

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A solicitao de procedimentos por menores de idade sem autorizao ou conhecimento dos pais, tem implicaes ticas e legais. Neste estudo, sem atribuir nenhuma ordem de prioridade aos dois pontos, mas simplesmente pelas questes do escopo da presente pesquisa, discutir-se-o apenas as primeiras.

Como afirmam Ross e Lantos (2000), com base nos aspectos legais, at recentemente as crianas eram de antemo presumidas como incompetentes para decidir, cabendo considerar exclusivamente as escolhas de seus pais ou responsveis. Entretanto, atualmente j so comuns os movimentos para se reconhecer a competncia da criana para decidir em algumas situaes, argumentando-se que s mais maduras, especialmente aos adolescentes, seja permitido fazerem suas prprias escolhas sem a permisso ou o conhecimento dos pais. H quem contra argumente, afirmando que a competncia por si s no o nico fator a determinar a participao da criana no processo de tomada de deciso das questes relativas a sua sade. Estes defendem que os pais tm o direito moral de exercer um papel significante ou mesmo exclusivo nas decises sobre os cuidados de sade de seus filhos, acreditando que estes sempre agiro no melhor interesse da criana, e o que decidirem ser bom para ela, os pais e a sociedade.

Esta percepo do conflito entre o direito dos pais e dos adolescentes fica patente nos trechos do depoimento de um dos mdicos entrevistados:

Ento a opinio minha era o seguinte: a me responsvel pela menina, ela teria direito ao exame, s que o exame foi feito de uma maneira escondida da me pela filha, n?! (M13)

(....) eu poderia entregar pra me? Poderia sem a filha? Mas, a filha que queria saber, como seria a me em relao filha pra entregar esse exame, porque mexeu com a virgindade da menina! E isso pra me uma situao ... (M13)

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Muitos profissionais optam por um caminho entre os dois extremos e tentam incluir as crianas quando possvel e da maneira que lhes parece mais factvel para o momento. O direito da criana de participar das decises aumenta na medida em que amadurece e desenvolve sua capacidade de compreender e analisar a informao que necessita para decidir. Entretanto, quanto mais graves as conseqncias da deciso, mais os profissionais de sade deveriam tender a seguir a opinio dos pais quando esta difere das da criana (ROSS e LANTOS 2000).

A prtica de considerar as opinies dos menores de idade segundo sua capacidade decisional, conhecida como maioridade sanitria reconhecida pelo atual Cdigo de tica Mdica, no Brasil. Contudo, no exerccio dirio da profisso, esta noo ainda no muito disseminada, gerando dvidas e conflitos para os profissionais de sade que, muitas vezes, optam pela segurana dos parmetros legais (FORTES 1998).

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QUADRO 7C - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS

ASPECTOS RELATIVOS INFORMAO Como informar o (....) vai ter muitos casos ticos onde voc, a forma com que usurio para conseguir sua adeso ao tratamento E11, E14, E16, E18 (....) eticamente eu no posso chegar, eu acredito, chegar pra paciente e falar assim: se voc no fizer isso, isso e isso, voc vai morrer!. Voc tem que saber colocar as palavras, no ?! (E11) Omisso de informaes ao usurio E10, E11 Acesso dos profissionais de sade a informaes relativas intimidade da vida familiar e conjugal E5, M14 Discusso de detalhes da (....) por exemplo (....) um paciente no curativo, ou com uma Voc entra tanto na vida dessas pessoas que (....) no sei se eles ficam sabendo, quanto que a gente sabe deles (....) (M14) (....) eu no posso omitir um resultado, eu acho que (....) um direito (....) do paciente de saber o resultado de um exame, n, e at de pegar, dele, ento eu taria negando esse direito pra ele, omitindo o resultado desse exame (....) (E11) (....) de repente surge no meio de uma consulta (....) histrias de infidelidade conjugal (....) de gravidez indesejada ou de dvida de paternidade (....) (E5) voc fala com eles faz com que eles venham ou no ... pra c, pras consultas. (E11)

situao clnica do leso, vamos supor, ... uma neoplasia (....) a auxiliar chega e usurio na sua frente M14 chama a gente e (....) no tem o cuidado de falar, n, de outra forma, ou ... talvez at fora da situao (....) acaba falando l na frente e a gente no tem como falar Para!(....) (M14)

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A omisso de informaes e a revelao da verdade para o usurio tambm aparecem como problemas ticos importantes nas pesquisas realizadas em servios de sade no hospitalares do sul da Austrlia e do Estado da Virgnia, EUA (CONNELLY e DALLEMURA 1988; MAYER-BRAUNACK 2001). No estudo de Wagner e Ronen (1996) com enfermeiros israelenses de hospitais e de servios comunitrios (incluindo ateno bsica), as situaes que envolvem dar ao paciente informaes inadequadas sobre seu diagnstico so vistas como potencialmente geradoras de problema tico por 14,8% dos 506 que trabalham na rea hospitalar e 12,3% dos 239 que atuam na comunidade. Da mesma forma, a omisso de informao ao paciente por insistncia do mdico mencionada por 25,2% e 26% dos grupos, respectivamente.

A transformao do modelo assistencial e a humanizao do atendimento, que esto no eixo estruturante do PSF, requerem que seja garantido o direito informao do usurio, pois um dos elementos vitais para que este possa tomar decises sobre as questes relacionadas a sua sade. Os profissionais de sade devem estar conscientes da responsabilidade de esclarecer os usurios, assim como, cabe aos gestores criar condies para o estabelecimento de uma cultura institucional de informao e comunicao que leve em conta as especificidades e peculiaridades de cada rea e sua populao.

Da relao de confiana, vnculo e responsabilizao entre os usurios e a equipe de PSF decorre a obrigatoriedade de conversar e expor a informao de maneira compreensvel, ou seja, simples, aproximativa, inteligvel, verdadeira, leal e respeitosa. Os profissionais, com base nos fundamentos advindos de seu saber tcnico, buscam o que entendem ser bom para o usurio, promovendo seu bem estar e protegendo seus interesses. Porm, ao fazerem isso, no podem aniquilar a manifestao da vontade, dos desejos, dos sentimentos e das crenas de cada um (ZOBOLI e col. 2001).

Desta forma, em virtude da construo de uma relao de confiana, parece inadmissvel omitir ao usurio informaes acerca de questes que lhe dizem

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respeito, como seu estado de sade. Justificativas plausveis para tal poderiam ser a preocupao de no lhe causar danos ou sua solicitao para no receber informaes. No entanto, preciso cautela com essas justificativas, pois no rara na prtica da ateno sade a utilizao da autoridade profissional para favorecer ou perpetuar a dependncia dos usurios em lugar promover e propiciar sua expresso autonmica e livre. Assim, comum no os esclarecer sob alegao de que no suportariam ou, o que pior, no compreenderiam a informao.Ainda no se pode desprezar o fato de que, muitas vezes, atrs da justificativa de que o usurio no estaria preparado para receber uma notcia, especialmente frente a diagnsticos de curso negativo, esconde-se o despreparo do prprio profissional para lidar com estas situaes.

Pesquisa acerca da discusso dos cuidados mdicos no fim de vida, realizada como 43 mdicos e 53 usurios de servios de ateno bsica, indica que os primeiros demonstram hesitao para iniciar esse tipo de discusso, pois temem prejudicar as esperanas dos ltimos e seu relacionamento com eles. Por outro lado, os resultados sugerem que os mdicos provavelmente tm pouco a temer neste sentido, porque os usurios entrevistados manifestam receber bem a discusso, vem-na como parte integrante da intimidade da relao e acreditam que os profissionais devem manejar a informao com franqueza (PFEIFER e col. 1994).

De acordo com Jonsen e col. (1999), mais difcil aos profissionais de sade, principalmente o mdico, serem emissrios de ms notcias, do que as pessoas terem capacidade para aceitar a informao. A conversa entre os profissionais e os usurios deve ser verdadeira, isto , as declaraes devem estar em consonncia com os fatos da situao. Se estes so incertos, a incerteza deve ser revelada. Deve ser evitada a desiluso, ao contar o que no verdade ou omiti-la. Com isto no se quer dizer que a forma de relatar os fatos no deve levar em conta a percepo da resistncia emocional e a compreenso intelectual do usurio e/ou famlia. Ao contrrio, a verdade pode ser brutal, mas a maneira de diz-la no o deve ser. A equipe de sade precisa ser cuidadosa e sensvel ao informar, tendo em vista o respeito autonomia e sensibilidade das pessoas. Somente assim a capacidade do

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usurio para decidir e escolher ser reforada, alm de se fomentar a relao vincular deste com os profissionais de sade. O usurio necessita, acima de tudo, dos benefcios de um bom e confiante relacionamento com uma equipe de sade competente e isto mais fcil de se conseguir com honestidade do que com mentira.

Pesquisa realizada com equipes de PSF no Municpio de So Paulo para identificar a viso institucional dos direitos do paciente, revela que o profissional quem determina o que o usurio precisa saber, no se concretizando a troca de informaes esclarecedoras e perdendo-se a oportunidade de um dilogo mais informativo e decisivo, isto quando o informar est presente. Outro achado que merece destaque o fato das informaes centrarem-se no tratamento, no se explicando ao usurio quais exames esto sendo solicitados ou colhidos. Afirma a autora que a populao atendida percebida como cultural e socialmente homognea e caracterizada como carente ou humilde, o que denota a suposio de dificuldade para a compreenso (BARROS 2000).

Alguns depoimentos da presente pesquisa tambm indicam esta percepo e caracterizao dos usurios atendidos pelos entrevistados, como exemplificado a seguir:

(....) uma populao muito carente, uma populao assim, no pobre, miservel, miservel, falta de tudo, falta de recursos humanos, falta de dinheiro, falta de orientao (....) (E11)

No se desconhece que alguns usurios podem no desejar ser informados, como revela pesquisa realizada com idosos internados em um hospital pblico do Municpio de So Paulo, na qual uma parcela, apesar de minoritria (cerca de 35%), dos 40 entrevistados, opta pela recusa informao e/ou prefere utilizar-se dos familiares enquanto elos da comunicao com os profissionais de sade (OLIVEIRA e FORTES 1999). Parece, ento, que se faz necessrio encontrar o justo meio entre o cdigo do silncio e a ditadura da verdade, sendo isso possvel somente atravs de

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uma relao de vnculo e co-responsabilizao entre o usurio e a equipe de PSF, com base numa abordagem comunicativa dialgica e emancipatria.

Searight e Barbarash (1994), discutindo os aspectos clnicos, ticos e legais do consentimento livre e esclarecido na prtica dos mdicos de famlia, reconhecem que nas situaes de uma relao mdico-paciente prolongada possvel que alguns usurios tendam a transferir a deciso para o profissional. So usualmente competentes e comunicam uma clara preferncia que deveria ser respeitada. Entretanto, para a delegao ser vlida, devem ser esclarecidos que o profissional tem o dever de inform-los sobre o tratamento, que tm um direito legal de decidir sobre este, que no podem ser tratados sem seu consentimento e que tm o direito de consentir ou recusar o tratamento. Esta discusso, alertam os autores, deve ser registrada no pronturio e esta delegao deve ser realizada somente quando o usurio explicitamente declara que no quer mais ser informado ou claramente indica o desejo de que o mdico tome deciso por ele. Ainda assim, os profissionais devem deixar patente que prontamente fornecero qualquer informao adicional se o usurio mudar de idia.

Chama ateno a preocupao dos enfermeiros de como informar para conseguir a adeso do usurio, ao invs de como transmitir a informao de maneira a assegurar decises esclarecidas, autnomas e responsveis que seria o esperado numa relao vincular de co-responsabilizao como objetiva o PSF para os usurios e as equipes.

Neste sentido, parece oportuno observar os resultados da pesquisa desenvolvida por Christie e col. (1983) com professores do Departamento de Medicina da Famlia da Universidade Western Ontrio, Canad, que revela um nmero relativamente alto de mdicos que afirmam ser sua prtica usual tentar coagir usurios para aceitar investigaes, tratamentos e hospitalizaes. Da mesma forma, cerca de metade dos 212 enfermeiros holandeses de 150 instituies hospitalares e comunitrias afirmam persuadir o paciente a colaborar (VAN DER AREND e REMMERS-VAN DER HURK 1999).

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Entretanto, como afirma Brody (1983a), no uso de termos como persuadir, adular ou exortar parece estar implicado o reconhecimento do direito e da habilidade do usurio para fazer sua prpria escolha e, talvez porque se veja a possibilidade de opo pela alternativa errada que os profissionais ponham nfase na argumentao do curso mais indicado. Assim, parece provvel que os enfermeiros possam estar preocupados com a possibilidade do usurio no optar pela alternativa que consideram como a mais benfica ou ainda que, por no compreender uma informao ou orientao da equipe, no comparea mais a USF e rompa-se o vnculo com este e sua famlia. Esta preocupao pode ser observada num dos discursos destacado no quadro anterior e nos que seguem:

Sabe nesta poca a paciente tambm estava super tranqila, tanto que depois ela chegou com o marido; tava super tranqila, mas foi uma coisa que foi muito trabalhada antes! Porque se naquele momento que ela veio em consulta, porque j foi difcil pra ela vir, a gente falar: no, o agente comunitrio tem que saber, porque tem! Provavelmente ia perder essa paciente, vai saber aonde ela ia conseguir um pr-natal, n?! (E18)

A gente toma cuidado para no t ofendendo a pessoa (....) (E11)

Eu sempre explico pro paciente de uma maneira que ele acabe no ficando muito chateado (....) com a equipe (....) porque se ficar chateado (....) vai refletir no nosso trabalho, n, ento a gente tem que tentar sempre com o paciente conversar, n (E14)

A disponibilidade de conversar, de trabalhar as pendncias com os usurios parece indicar que alguns profissionais reconhecem que os mltiplos contatos mantidos com este e suas famlias favorecem a troca contnua de informao e as pessoas so mais propcias a manter e compreender o que lhes apresentado repetidamente, como afirmam Searight e Barbarash (1994). As equipes

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de sade da famlia esto em uma posio singular e propcia para implementar o consentimento livre e esclarecido no esprito tico no qual foi concebido, ou seja, como uma forma para aumentar o conhecimento do usurio e a sua participao na tomada de deciso. Como tm uma relao contnua com os usurios e as famlias, podem discutir as informaes pertinentes a cada situao com mais freqncia e em um contexto mais pessoal (BRODY 1989; SEARIGHT e BARBARASH 1994).

Neste sentido, vale citar que para os enfermeiros visitadores da Holanda no forar o usurio, mas tendo claro que devem tentar chegar a um acordo imediato ou futuro, parece ser a norma mais importante quando enfrentam uma recusa da ajuda oferecida e tm objees a esta opo (GREMMEN 1999).

A relao de amizade que, algumas vezes, se estabelece entre o profissional e o usurio em decorrncia das peculiaridades da ateno no PSF, como tambm aponta o estudo de Barros (2000), proporciona acessar informaes que ultrapassam o campo do biolgico e do clnico, adentrando a aspectos ntimos da dinmica familiar. Entretanto, ao que parece, isso no percebido positivamente pela equipe que denota certo desconforto ou constrangimento por no saber como proceder, perdendo-se um espao de escuta e aconselhamento que poderia se desdobrar em atuao de promoo da sade e mobilizao por direitos sociais.

A questo da discusso de detalhes da situao clnica do usurio na sua frente no consistiria problema tico de importncia, se fosse prtica da equipe a veracidade nos processo de comunicao e o que informar e como isso seria feito, fosse apreciado e decidido no mbito de suas reunies.

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QUADRO 7D - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM OS USURIOS E AS FAMLIAS ASPECTOS RELATIVOS PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE Dificuldades para manter a privacidade nos atendimentos domicilirios E10, E11 (....) os agentes comunitrios (....) so uns profissionais que no Dificuldades para o podem ter esse problema porque a comunidade percebe e vai agente comunitrio pressionar e muito grave porque (....) ele tem acesso ao pronturio de sade preservar o segredo profissional (....) e a gente sempre orienta os agentes comunitrios, a equipe no geral, se no sabe o que tica, que voc tem que ter respeito pelo E3, E10, M7, M8, M12, M14 prximo. (....) Ningum ia gostar de ser exposto! (M7) (....) a capacitao dos agentes, um dos temas era tica e sigilo (....) porque ele convivem com os pacientes l fora, eles tm essa preocupao tica muito maior que a nossa. Eles esto na casa dos doentes e os doentes esto na rua deles! (M12) Compartilhamento Voc acaba atendendo a famlia, ento, s vezes, voc pode entrar das informaes sobre um dos membros da famlia com demais E5, E10, E11, M7, M13 No solicitao de consentimento da (....) no houve sequer conversa com a famlia pra saber ... no foi Ento a opinio minha era o seguinte: a me responsvel pela menina, ela teria direito ao exame, s que o exame foi feito de uma maneira escondida da me pela filha! (M13) nessa armadilha de colocar o caso na famlia, discutir o caso com a famlia, e o caso pertence ao paciente (E10) e ele fala do vizinho, que tem tal problema (....) (E3) Outra coisa (....) que pode d tambm uma pr-disposio so as visitas domiciliares, que s vezes voc vai em tal casa de um determinado paciente, ouviu certas coisas, e quando voc vai na visita, tem outras pessoas. (E10)

famlia para relatar permitido, no houve permisso da famlia para que o caso da sua histria em publicao cientfica M4 famlia fosse publicado (....) (M4)

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A privacidade engloba a intimidade, a vida privada e a honra das pessoas, significando que so os prprios usurios que tm direito de decidir quais informaes pessoais querem que sejam mantidas sob seu exclusivo controle e a quem, quando, onde e em quais condies estas informaes podem ser reveladas. Isto se aplica igualmente ao mbito interno de cada famlia, pois um membro pode no desejar que fatos ou dados acerca de sua sade e vida sejam compartilhados com os demais. O mesmo se aplica s famlias em relao aos vizinhos, ainda que parentes (ZOBOLI e col. 2001).

Segundo Sacardo (2001), a privacidade constitui-se mecanismo de regulao do relacionamento entre os profissionais de sade e os usurios, que pode facilitar o estabelecimento da confiana mtua necessria ao desenvolvimento do trabalho. Parece que isto pode assumir especial importncia no PSF devido centralidade que a relao vincular e de co-responsabilizao tem na estruturao dessa estratgia de organizao da ateno bsica. Alm do mais, o atendimento famlia propicia acesso da equipe a informaes mais ntimas, o que chega a ser reconhecido pelos entrevistados da presente pesquisa como um problema tico.

Do direito que o usurio tem privacidade decorre o dever de todos os integrantes da equipe manterem segredo. Como afirma Halevy (2000), sem a garantia da confidencialidade, na maioria das circunstncias, o usurio no se sentiria vontade para revelar equipe de sade informaes relevantes, mas que so potencialmente embaraosas ou mesmo no teria confiana para comparecer aos atendimentos com vistas avaliao e tratamento.

So sigilosas no somente as informaes reveladas confidencialmente, mas todas as que os trabalhadores conhecem no exerccio de suas atividades, seja na anamnese clnica, na consulta de enfermagem, no exame fsico, na realizao de exames laboratoriais ou outras provas diagnsticas e ainda nas visitas domicilirias.

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A percepo dos trabalhadores do PSF dos problemas relativos preservao da confidencialidade pode ser encarada positivamente, pois recente pesquisa sobre a temtica da privacidade em instituies hospitalares, realizada em hospital geral pblico na regio metropolitana de So Paulo com usurios internados no servio e pessoas no hospitalizadas, revela que a preocupao com a privacidade no somente terica, mas requerida por ambos os grupos. O estudo constata a existncia de diferentes expectativas em relao privacidade, com a sua vinculao a outros conceitos, como autonomia e confidencialidade, configurando uma teia de significados articulados entre si, o que torna tnue a linha que define os limites entre um e outro (SACARDO 2001).

Alguns estudos realizados com profissionais de sade e usurios de servios de sade extra-hospitalares na Austrlia, Estados Unidos e Inglaterra tambm apontam a manuteno da confidencialidade como um problema tico freqente para o cotidiano dos profissionais de sade que atuam neste mbito (ROBILLARD e col. 1989; VIENS 1994; CARMAN e BRITTEN 1995; MAYER-BRAUNACK 2001).

Dentre estas pesquisas, parece oportuno destacar os resultados do estudo qualitativo desenvolvido em diferentes cidades inglesas de uma rea semi-rural, com 39 usurios de consultrios de seis mdicos generalistas, com 12.000 pessoas adscritas. Em entrevistas semi-estruturadas, realizadas em suas prprias casas, os usurios eram encorajados a manifestar suas expectativas sobre a confidencialidade dos dados constantes em seus pronturios. A noo de cuidado, como na pesquisa de Sacardo (2001), tambm aparece vinculada permisso para acesso informaes de cunho privado. Os entrevistados afirmam que os profissionais da medicina e da enfermagem deveriam ter algum grau de acesso a seus registros, mas no ilimitado, sendo feitas reservas principalmente para os mdicos no diretamente envolvidos no cuidado e, 23 dos participantes argumentam que nenhum membro do staff administrativo dos consultrios deveria ter acesso aos registros de seus pronturios (CARMAN e BRITTEN 1995).

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Os resultados tambm apontam para diferentes atitudes quanto maneira para tratar a informao confidencial nos hospitais e nos consultrios. Dos 23 entrevistados que esperam que ningum afora os mdicos e a equipe de enfermagem, em alguns casos, tenham acesso aos registros nos consultrios, somente 3 defendem restries similares para seus registros hospitalares. O determinante dessa diferena o anonimato que ocorre no hospital e que no pode ser garantido nos consultrios, especialmente na realidade deles que estavam em pequenas cidades de uma rea semi-rural. Tambm 28 dos entrevistados consideram que, comparando os registros hospitalares com os dos consultrios, os ltimos incluem mais informaes pessoais, como circunstncias sociais, relacionamentos, comentrios crticos e tudo abarcando um longo perodo de tempo (CARMAN e BRITTEN 1995).

necessrio ainda considerar, com especial ateno, o lugar da famlia nesta questo. Esse marcante, como sugere o estudo de Sacardo (2001), sendo esperado que esta partilhe do segredo de um dos membros, em virtude de seu papel cuidador, que proporciona sentimento de segurana, proteo e diminui a sensao de vulnerabilidade provocada pelo adoecimento. Os familiares so considerados como aliados no processo adoecimento/cura ou hospitalizao e, dessa forma, h pouca expectativa em relao manuteno da privacidade das informaes entre a famlia nuclear. No entanto, fica claro que a famlia no deve substituir o usurio e que a questo da proximidade parece ser algo determinante, na medida em que se estabelece um limite entre os familiares mais distantes e os parentes mais prximos. Frente aos achados, recomenda a autora que o profissional de sade deva atender s expectativas do usurio, a quem compete decidir sempre o sentido e o limite da insero da famlia na sua problemtica. Para tal, esse tema dever compor parte da conversa que se estabelece entre os trabalhadores e os usurios, o que representa um desafio frente s limitaes do processo de comunicao que vem sendo assinaladas.

Como lembra Brody (1983b), para os que atuam na sade da famlia no pode haver discusso mais fundamental do que o significado de tratar a famlia como uma unidade de cuidado e conduzir os conflitos entre os interesses de um membro individualmente e dos outros integrantes da famlia. Nesta pesquisa, esta questo

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aparece nos problemas ticos do compartilhamento das informaes sobre um dos membros da famlia com os demais e da solicitao de procedimentos por menores sem autorizao dos pais, descrita anteriormente.

A ponderao de interesses dos diferentes membros individualmente e da famlia como um todo, segundo Brody (1983b), pode constituir uma oportunidade para o fortalecimento dos laos familiares, desde que a deciso tomada resulte de uma discusso face a face entre todas as partes interessadas. Entretanto, isto no pode ocorrer como algo unilateral, imposto pela equipe de sade, no importa quo benevolente sejam as intenes. Na presente pesquisa, o depoimento de um dos enfermeiros parece retratar essa preocupao:

A questo da relao com a famlia, entre vrias pessoas da famlia, voc saber esta relao e no poder, no ter condio de t fazendo uma mesa redonda, um dilema tico. (E5)

Halevy (2000) adverte que os profissionais na ateno bsica devem estar alertas para os potenciais problemas na preservao da confidencialidade, com vistas a sua prtica diria. A maioria dos usurios tem famlia e amigos que esto interessados em seus cuidados; esposas, filhos, primos curiosos, vizinhos bisbilhoteiros e vrios melhores amigos que querem saber sobre seu estado de sade e plano de cuidados. Uma poltica padro de que o profissional no revelar informao alguma a ningum, a no ser ao prprio usurio, embora louvvel da perspectiva da confidencialidade, pode ser problemtica sob outros aspectos. Na maior parte dos casos, dar informaes gerais, omitindo detalhes delicados ou potencialmente embaraosos parece apropriado, uma vez que no prover nada pode ser interpretado como um indicativo de que a condio do usurio muito pior do que a realidade. A equipe de sade da famlia deve lanar mo da discrio e do discernimento ao determinar o que deve ser revelado e para quem. Idealmente, devese procurar saber junto ao usurio quais so seus desejos quanto revelao de informaes suas para a famlia e amigos, no cedendo automaticamente insistncia de quem procura saber algo. Se o usurio for uma pessoa competente, sua

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vontade deve ser seguida e na falta da capacidade de deciso deste, seu responsvel dar a orientao para os profissionais.

Ainda cabe lembrar que comum, frente a problemas ticos, o profissional buscar conselho e orientao com os colegas. Esta prtica tambm freqente na vigncia de dvidas na conduo do caso. Neste sentido, faz-se mister considerar que uma tnue linha separa a consulta aos colegas para uma segunda opinio da fofoca nos ambientes partilhados da unidade de sade, como o refeitrio ou nas reunies tcnicas (Halevy 2000).

A presena do agente comunitrio de sade, do qual no se exige uma formao especfica na rea da sade para a contratao, motivo de especial preocupao na preservao da confidencialidade, especialmente porque este reside na rea de abrangncia de sua equipe. Tanto assim que o Projeto Qualis/PSF, no Municpio de So Paulo, ao definir, em 1998, as atribuies do agente comunitrio de sade no programa inclui no divulgar informaes recebidas durante as visitas domiciliares a quaisquer pessoas que no pertenam equipe de sade. Talvez por esta razo, o prprio agente reconhea como caractersticas para trabalhar na funo ser discreto e no falar da vida alheia (SILVA e DAMASO 2002).

A no solicitao de consentimento da famlia para relatar sua histria em publicao cientfica, juntamente com a no solicitao de consentimento da equipe para relatar caso em publicao cientfica e a quebra do sigilo mdico por outros membros da equipe ao publicarem relatos de casos, problemas ticos apontados e a serem listados no quadro seguinte, apesar de representarem questes no diretamente relacionados com o processo de trabalho na assistncia, merecem meno pelo fato do PSF, justamente por conformar uma nova maneira de estruturar a ateno bsica no SUS, estar sendo alvo de diversas pesquisas e trabalhos de acompanhamento e avaliao. O alerta fica, ento, no somente para os profissionais das equipes de PSF, mas tambm para os pesquisadores, no sentido de que se tomem todas as medidas para assegurar a preservao da privacidade e confidencialidade dos usurios, das

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famlias e dos prprios profissionais, bem como para respeitar sua liberdade de participao nas pesquisas e seu consentimento para divulgao das histrias e casos.

Em situaes de pesquisas envolvendo seres humanos, vale lembrar que esta questo normalizada, no Brasil, pela Resoluo CNS/MS 196/96 e suas complementares que, alm de cuidar dos aspectos mencionados, determinam a apreciao e aprovao dos projetos por comits de tica, previamente a sua execuo. Isto deve ser rigorosamente observado pelos pesquisadores e as equipes de PSF devem exigir que este procedimento seja efetuado para, somente ento decidir se participam ou no do estudo que est sendo proposto.

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5.1.2 AS RELAES DA EQUIPE

QUADRO 8 - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES DA EQUIPE Falta de compromisso dos (....) tem profissionais que no tm o compromisso de estar profissionais que aqui (....) faz as oito horas dele e vai embora, e simplesmente atuam no PSF E2, E9 Falta de (....) somos em equipes (....) e cada equipe, de certa forma, no vivencia a comunidade como um todo. (E9)

companheirismo, limitada a sua rea (....) ns no temos aquele compromisso de colaborao entre o dr. da rea X pode dar ajuda na rea Y, ou o enfermeiro da as equipes E2, E8, E9, E15 Acho que falta de comunicao, falta de respeito pelo Desrespeito entre profissional de enfermagem, mesmo! A gente trabalha os integrantes da enquanto equipe, no que o enfermeiro subordinado ao equipe mdico, como muita gente acha! No! Eu acho que todo mundo dentro da equipe tem que ser respeitado (E12) E8, E12, E15, M1, M5, M18 (....) no dado ao profissional mdico, a importncia devida, pra que os outros tambm sejam importantes, voc tem que diminuir sua importncia, para que voc no se destaque da equipe. Ento, a partir do momento em que isso acontece, acaba a hierarquia dentro da equipe e infelizmente as pessoas misturam as coisas. Elas perdem por voc tambm at o prprio respeito. (M18) Despreparo dos E esta questo da capacitao (....) a gente v muita gente que rea Z pode dar ajuda na rea X. (E9)

profissionais para chega despreparado (....) (E9) trabalhar no PSF E9, E10, E19, M10, M18 (....) se tivesse aqui com uma capacitao que no houve, tudo bem, manda entrar! (M10)

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Porque no PSF, com essa questo do acolhimento, de queixas Dificuldades para pontuais, demanda espontnea, ela tem que t atendendo delimitar as especificidades e tambm queixas clnicas e isso, muitas vezes, implica em prescries (....) muitas vezes a gente via o paciente, atendia,

responsabilidades fazia a consulta do comeo ao fim, acabava passando o caso de cada profissional (....) isso que eu acho que fora da tica, uma viso E11, E13, E14, E15, M10, M13, M14, M18 Claro, se for uma criana vomitando, com febre, o mdico vai ter que entrar! Mas uma pessoa que t nervosa, quer desabafar, por que tem que passar no mdico? (M10) exatamente igual pra todo mundo dentro da equipe e a tua opinio pouco importa. (M18) pro mdico e, muitas vezes, ele que fazia a prescrio. (E13)

Eu acho que no da minha competncia fazer trabalho social, ir pra comunidade, pra levantar pessoas voluntrias e junto comunidade de base, eu acho que isso no trabalho do profissional mdico, ns no fomos treinados pra isso. (M18) Questionamento da prescrio (....) questionar a prescrio, questionar na frente da paciente que t ali fragilizado, que t doentinho, fragilizado e por

mdica por parte dvida, fica tudo muito pior para ele! (M17) de funcionrio da USF M17, M18 Omisso dos profissionais (....) essas mesmas pessoas se acham no direito de dar sugestes e opinies no tratamento mdico! (M18) (....) a gente acabou sem fazer nada, porque era uma colega de trabalho, mas ao mesmo tempo aquela sensao de culpa

frente indicao porque ela nossa paciente (....) tinha que ter sido feito alguma clnica imprecisa coisa, embora seja colega de trabalho! (E19) E19

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Compartilhamento (....) a partir do momento que voc entra em consulta e voc

das informaes relativas ao usurio e famlia no mbito da equipe do PSF

traz as dificuldades pro profissional, voc tem o direito de ficar s aqui, entre 4 paredes (....) (E18)

(....) at que ponto esse sigilo da relao mdico paciente (....) t sendo quebrado a partir do momento que voc abre pro

E3, E5, E10, E18, agente comunitrio (....) no sei at que ponto a gente poderia M7, M8, M12, M14, M15 Quebra do sigilo mdico por outros (....) eu li esse artigo e reconheci palavras minhas do que a membros da equipe ao publicarem relatos de casos M4 No solicitao de consentimento da (....) era um artigo sobre um caso da equipe que fao parte, e equipe para relatar caso em publicao cientfica M4 a equipe no soube, no sabia que isso ia ser publicado (....) (M4) paciente, uma das pessoas desta famlia, tinha contado dentro do consultrio mdico, ento eu interpretei como meu sigilo mdico, meu juramento foi quebrado atravs de terceiros (....) (M4) t fazendo isso sem a permisso do paciente ou no. (M15)

Os problemas e conflitos nas relaes entre os profissionais no so algo inesperado, especialmente se for considerado que a equipe de sade, como afirmam Matumoto e col. (2001), configura uma rede de relaes tecida no cotidiano, entre agentes que portam saberes diferenciados e desenvolvem prticas distintas, sendo necessria certa disponibilidade para que reconheam e respeitem suas diferenas.

Neste sentido, Prescott e col. (1985) chegam a sugerir que o desacordo no indesejvel. Ao contrrio, defendem que este pode ter um papel importante na

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assistncia, uma vez que os enfermeiros e mdicos tm perspectivas diferentes quanto a muitos problemas dos usurios.

Entretanto, para que isto seja verdade necessrio estar atento, pois os conflitos podem tanto desempenhar esse papel protetor do usurio, por levar percepo de diferentes aspectos de seus problemas e necessidades, como pode ser prejudicial, comprometendo a qualidade da ateno sade. O prprio estudo de Prescott e col. (1985), realizado com mais de 1000 enfermeiros e cerca de 700 mdicos de 15 hospitais gerais de seis reas metropolitanas dos EUA, indica que a demora no cuidado do paciente e os problemas recorrentes de disputas no resolvidas so um subproduto deste desacordo entre os profissionais.

Na presente pesquisa, ao relatar um caso de confronto direto com um dos mdicos da USF, o enfermeiro aponta como o conflito entre eles acaba por prejudicar a ateno prestada:

(....) e isso at atrapalhou, n, no nosso trabalho, na dinmica, porque quando voc tem um entrosamento com o mdico, tem muita coisa que voc resolve ali, n, voc bem mais resolutiva quando voc tem um entrosamento. E como a gente no se conversava, n, porque ele criou um clima de no conversar comigo mesmo, nem profissionalmente, ento, eu passava tudo pra ele, tudo por escrito, ento as coisas tinham que passar por mim e por ele, ento era at uma mo de obra dobrada, n, porque tinha casos que se ele me falasse o que deveria fazer, ou desse a opinio de mdico dele, a gente resolvia, seria muito mais resolutivo (....) (E15)

O desacordo na equipe adquire uma nuance especial no PSF, pois neste Programa, como afirmam Silva e Damaso (2002), a identidade dos sujeitos envolvidos no trabalho fica menos clara do que nos servios de sade tradicionais, o que constitui fonte de conflitos para os profissionais. Acrescente-se a isso que a conformao da equipe de PSF, alm de incorporar um novo trabalhador, o agente

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comunitrio de sade, traz tambm uma mudana na relao numrica dos profissionais mdicos e enfermeiros. Enquanto nas unidades de sade organizadas sob a lgica programtica h usualmente um enfermeiro para, pelo menos, trs mdicos (um clnico, um pediatra e um ginecologista que atuam, respectivamente, nos programas de sade do adulto, da criana e da mulher) no PSF, os nmeros se equiparam, com um mdico e um enfermeiro em cada equipe.

Neste sentido, vale registrar que no PSF se imputa uma carga assistencial importante e igual ao mdico e ao enfermeiro, acumulando o ltimo as atividades de superviso de enfermagem e dos agentes. Essa no distino, alm de refletir a reorganizao da assistncia em construo no PSF, pode ser fator de conflitos entre esses profissionais. Germano (1993), em seu livro acerca da tica na enfermagem brasileira, faz meno a uma pesquisa desenvolvida na dcada de 70 na qual, embora os mdicos reconheam o enfermeiro como algum cientificamente preparado e capacitado, esperam desse profissional submisso, respeito e disciplina, gerando a resistncia por parte do enfermeiro que no aceita a posio tradicionalista de auxiliar obediente de mdico. evidente que nas ltimas dcadas essa atitude tem sido fortemente criticada, embora, segundo a autora, seja necessrio reconhecer que sua presena no rara, devido tradio que tem caracterizado a formao do enfermeiro e de outros profissionais de sade.

Em pesquisa qualitativa realizada com enfermeiros de servios de dilise, todos os entrevistados descrevem conflitos na relao com a equipe mdica, com situaes nas quais percebem que esta no aceita sua expertise profissional como vlida ou como uma contribuio valiosa para as decises de tratamento. Tambm mencionam problemas relativos aos pedidos de execuo de trabalhos para os quais no tm competncia legal (WELLARD 1992).

Parece oportuno destacar que os resultados do estudo de Prescott e col. (1985) mostram que, em geral, as descries que enfatizam a competncia dizem respeito aos enfermeiros e no aos mdicos. Os primeiros parecem assumir a competncia dos ltimos, a menos que se prove o contrrio. Em contraste, a preocupao dos mdicos

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pela competncia dos enfermeiros bsica para a discusso dos relacionamentos e desacordos, sugerindo que esta no conforma um pressuposto. O que ocorre justamente o oposto, parece que o conhecimento e o julgamento dos enfermeiros so assumidos como suspeitos at que se demonstre o contrrio pela experincia.

No presente estudo, chama ateno o depoimento de um dos enfermeiros indicando que, talvez, a percepo da competncia mdica adquira aspectos distintos no PSF, j que mdicos de diferentes especialidades assumem o atendimento de adultos, crianas, gestantes etc. indistintamente:

E esta questo tambm da capacitao, no , a gente v muita gente que chega despreparado a, entendeu, muitos mdicos que chega sem capacidade de assumir a populao, e est aqui dentro atuando, entendeu, s que ele no passa por uma capacitao antes, ele no passa pra ver a sade da mulher, a sade da criana, s vezes at um ... psiquiatra ... caiu aqui de pra-quedas, e aos poucos eles ... ele vai se enquadrando ao processo, mas ... eles no so com a capacitao (E9)

Na pesquisa de Udn e col. (1992) feita com enfermeiros e mdicos do Hospital Universitrio de Troms, Noruega, os mdicos contam em suas narrativas que os enfermeiros querem participar de decises sobre o cuidado, mas no esto preparados para assumir essa responsabilidade e do importncia a aspectos que, para eles, so irrelevantes, como a qualidade de vida. Consideram que os enfermeiros no tm vontade de se aprofundar nos problemas, por exemplo, procurando ir biblioteca ou ler artigos.

O depoimento de alguns dos mdicos entrevistados tambm pode ser considerado como indicativo desta anlise da incapacidade dos enfermeiros para participar de decises clnicas:

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Ah...o sistema que a gente trabalha, n, ele d muita liberdade a pessoas que no so mdicos, darem diagnstico, t, e muitas vezes entra em contradio com o que voc, como profissional, conclui do caso. E torna isso difcil, at pra voc explicar pro paciente. Eu j vivencei, por exemplo, pessoas que no so mdica, n, vou at colocar, so da rea auxiliar de enfermagem, e at enfermeira mesmo, que escreveu diagnstico e que no tinha nada a ver com o que o paciente tinha. (M18)

Ento voc tem que dar muita satisfao, voc tem que ficar dando explicaes e voc explica e as pessoas no entendem, porque ela no chega a teu nvel intelectual (....) (M18)

Ento no pra ser melhor que os outros, que na realidade eu me preparei pra isso (M18)

Aqui, a gente no PSF tem um relacionamento diferente, nesse sentido, por exemplo, de um hospital, tem mdico aqui, enfermagem, toda aquela coisa que diferente, mas mesmo assim, de repente chegar e fazer sugesto de tratamento, ou j encaminhar paciente voc vai fazer isso, aquilo... Ento voc tem, j com o diagnstico que parte delas, n. (M14)

Em um estudo norte-americano, os enfermeiros apontam o desrespeito dos mdicos para com eles, enfatizando a falta de confiana. Do ponto de vista destes profissionais, uma relao boa quando o mdico acredita no julgamento do enfermeiro e confia que este o chamar quando necessrio. importante para os enfermeiros sentirem-se tratados com respeito, como pessoas inteligentes e saberem que contaro com o suporte do mdico na presena do paciente. J para os mdicos, tem importncia a maneira como o enfermeiro os aborda e a competncia clnica destes profissionais, apontando que comum a falta de diplomacia ou tato, de bom julgamento clnico e de ajuda. Para os mdicos, as caractersticas positivas incluem a

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forma do enfermeiro se comunicar com eles, sua disposio para ajudar e sua competncia. Uma aproximao no exigente por parte do enfermeiro e uma no abusiva por parte do mdico so comumente mencionadas (PRESCOTT e col. 1985).

Estes aspectos referentes forma de se comunicar no contato entre os profissionais tambm aparecem nos depoimento de alguns dos entrevistados:

(....) na rea de auxiliar de enfermagem, n, a gente percebe que tem assim ... a falta de tica no dia a dia (....) como que ela chega pra gente no contato (....) M14

em nenhum momento ele chegou para conversar comigo o caso desse paciente (....) sem te maltratar (....) (E12)

Na diviso social do trabalho no campo da sade, a enfermagem assume papel de subalternidade em relao medicina, destacadamente, por uma questo de gnero. A posio de dependncia e dominao das mulheres em relao aos homens est presente nos esteretipos de subordinao do enfermeiro ao mdico (GERMANO 1993; RIZZOTTO 1999). Assim, parece que as razes dessa situao residem, em parte, nas desigualdades de gnero construdas histrica e socialmente.

Outro dado que chama ateno no estudo de Prescott e col. (1985) que a maioria dos mdicos (65%) e dos enfermeiros (53%) assumem uma atitude competitiva, isto , ambos querem fazer valer seus direitos e no se mostram cooperativos na forma de resolver seus desacordos. Este tipo de comportamento tambm observado na presente pesquisa, uma vez que nas situaes narradas, as pendncias somente so resolvidas, quando o so, com interferncia da diretoria da USF ou da coordenao do Programa. Muitas vezes, o desacordo provoca a transferncia ou, at mesmo, a demisso de um dos profissionais, alm de tratamentos hostis e agressivos:

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(....) criou-se uma inimizade muito grande, n, entre eu e ele e entre ele e a equipe, n?! Criou tambm um problema com a direo (....) (E15)

(....) teve vrios abaixo-assinados da populao, uma parte da populao queria que ele ficasse, uma parte da populao queria que ele fosse embora, n, e tinha um mal estar da unidade, que tambm queria que ele fosse embora e terminou que ele foi transferido, ele no foi mandado embora. (E15)

Quanto s dificuldades para delimitar as especificidades e responsabilidades de cada profissional, problema que, provavelmente, subjaz aos conflitos entre enfermeiros e mdicos, faz-se necessrio que estes definam atribuies e responsabilidades mutuamente, discutindo as questes de qualificao e competncia de maneira conjunta e no cada profisso separadamente (MAKADON e GIBBONS 1985). E isto sem esquecer que a centralidade da ateno sade reside no atendimento s necessidades do usurio e/ou das famlias.

Em relao omisso dos profissionais frente indicao clnica imprecisa, parece oportuno mencionar que outros estudos registram a denncia de prtica incompetente como um problema tico para os profissionais de sade. Por exemplo, na pesquisa de Duncan (1992), os enfermeiros de servios extra-hospitalares de reas urbanas e rurais de British Columbia (Canad) afirmam serem decises difceis as que envolvem o conflito entre sua relao com os colegas e seu dever de tomar uma atitude frente prtica profissional insegura ou inadequada.

Da mesma forma, enfermeiros que atuam em sade pblica, no estado de Minnesota (EUA), ao descreverem questes sobre contar a verdade como um problema tico significativo de suas prticas; exemplificam-no com situaes que abrangem no denunciar a qualidade questionvel da assistncia prestada por alguns colegas e/ou mdicos quando o bem estar do usurio est em jogo (AROSKAR 1989).

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Comparando os cenrios intra e extra-hospitalar, em Israel, Wagner e Ronen (1996) mostram que delatar a incompetncia de um enfermeiro ou mdico ou falhar neste procedimento um problema muito mais comum para os enfermeiros dos hospitais, embora seja importante tambm para os que trabalham em outros tipos de servios, incluindo os de ateno bsica.

Uma das provveis justificativas para esse conflito pode estar na oposio entre o dever de proteger o usurio contra atos potencialmente prejudiciais e o temor de comprometer as relaes da equipe. Quanto a este ltimo aspecto, cabe lembrar que no raro entre os profissionais de sade, de modo especial na enfermagem, o entendimento de que por uma questo de tica no se deve criticar os colegas e outros membros da equipe (GERMANO 1993).

Isto pode ser denotado pelos resultados de Wellard (1992), na Austrlia, que apontam as preocupaes manifestas pelos enfermeiros de dilise em arranhar a confiana entre o usurio e o mdico, no caso de criticarem as opinies e as opes de tratamento, chegando mesmo a se desculparem por tecerem crticas a seus pares. Tambm na presente pesquisa, alguns depoimentos de enfermeiros e mdicos indicam este cuidado de ambos lados:

Ento, assim, infelizmente acaba no tendo uma tica profissional, resguardar o mdico, eu acabo no fazendo porque eu tenho que explicar primeiro pro agente comunitrio o que aconteceu, solicitar que o paciente venha conversar comigo. Agora, com o paciente eu sempre explico de uma maneira que ele acabe no ficando muito chateado com a mdica e com a equipe (....) (E14)

Voc fica numa situao, voc no quer criar atrito e, s vezes, pessoa da tua prpria equipe, o que voc faz? Voc mente pro paciente, para salvar a barra do outro? Ou voc realmente assume que aquele diagnstico no est correto e que a pessoa pensa de

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outra forma e voc tenta contornar e nem sempre consegue isto. (M18)

Esta questo pode ser agravada pelo despreparo dos profissionais para trabalhar no PSF, outro dos problemas ticos apontados nas relaes da equipe. Quanto a isto, vale registrar que um estudo realizado com enfermeiros distritais e visitadores, na Inglaterra, revela preocupaes de ambos grupos em relao falta de treinamento para se envolverem nas atividades de promoo sade, uma vez que constituam, no momento das entrevistas, uma prtica nova para muitos deles (THOMAS e WAINWRIGHT 1996).

Compartilhar informaes no mbito da equipe fundamental para um trabalho de qualidade na ateno s famlias. Entretanto, ser que todos os trabalhadores tm que ter acesso a tudo? A conduta mais prudencial parece ser a preconizada por Fortes (1998) que pondera o fato do trabalho multiprofissional no significar que todos os membros da equipe necessitem e devam ter acesso a todas as informaes de um usurio. Desta maneira, a despeito da troca de informaes entre a equipe ser necessria, esta deve ser limitada s informaes que cada profissional precisa para realizar suas atividades em benefcio do usurio e/ou famlia. Neste sentido, pertinente lembrar que esta limitao relacionada prestao de cuidado percebida e requerida pelos usurios, como j foi discutido anteriormente.

A equipe de sade da famlia incorpora, como j foi discutido, o agente comunitrio de sade, que possui posio singular por obrigatoriamente residir na rea de adscrio na qual atua. Este trabalhador traz ao conhecimento da equipe informaes sobre a vida cotidiana das famlias, suas casas e, at mesmo, fatos anteriores composio da equipe na regio, atuando como um prolongador dos olhos e da apreenso da equipe. Esses dados so incorporados pelos enfermeiros e mdicos como instrumentos de gerenciamento e para nortear o tipo de atendimento necessrio (SILVA e DAMASO 2002). Nas atividades do agente comunitrio de sade parece ser crucial identificar as informaes relevantes para a gerao de benefcios comunidade e para o acionamento e orientao do trabalho da equipe,

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sendo esse o critrio para discernir quais informaes de domnio do agente que devem ser compartilhadas com o restante da equipe, e vice-versa.

5.1.3 AS RELAES COM A ORGANIZAO E O SISTEMA DE SADE

Na categoria problemas ticos nas relaes com a organizao e o sistema de sade possvel, a partir de elementos em comum, agregar os achados em subgrupos menores, que so apresentados nos quadros que seguem. Os quadros, com os diferentes sub grupos, recebem uma nica numerao e ttulo a fim de deixar claro que dizem respeito mesma categoria.

Os problemas apontados pelos enfermeiros e mdicos nesta categoria guardam uma relao direta com a tica na gesto dos servios de sade. Isto no de todo surpreendente, j que pela prpria finalidade das instituies sanitrias muito difcil separar a tica dos cuidados de sade da tica na administrao em sade (ZOBOLI 2002).

Parece claro que a conformao do sistema e das organizaes de sade pode se apresentar como um fator gerador de problemas ticos, acabando tambm por determinar a forma de sua percepo, anlise e soluo. Jonsen e col. (1999) alertam que o contexto da prestao dos cuidados tem vindo a assumir uma proeminncia nunca antes atingida e que ocasionalmente, os aspectos contextuais parecero mais importantes e, nalgumas vezes sero decisivos (p. 154).

Ao se considerar que, apesar de definido legalmente desde a Constituio de 1988, o SUS ainda encontra-se em fase de consolidao de sua implantao e, mais especificamente, em So Paulo d seus primeiros passos aps anos de desmonte da rede pblica de sade e se for acrescentado a isto que o PSF uma estratgia nova para a reorganizao da ateno bsica, no deve causar estranheza o fato de boa parte dos problemas ticos vividos pelos enfermeiros e mdicos serem decorrentes de aspectos organizacionais, tanto no mbito da prpria USF como do sistema e da rede de sade.

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QUADRO 9A - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM A ORGANIZAO E O SISTEMA DE SADE ASPECTOS RELATIVOS A USF Dificuldades para preservar privacidade por problemas na estrutura fsica e rotinas da USF E1, E10, M8 Falta de estrutura na USF para a realizao das impossvel voc ver todos os pacientes. A p? Tem dia que chove, tem dia que faz calor demais. (....) tem que remanejar paciente de Esse pronturio fica na recepo, mas a maioria das pessoas que trabalha aqui tem acesso a ele! (M8) a gente ouve na prpria sala de recepo (....) se trata de questes ntimas, pr t falando em pblico, ou pra tentar conseguir uma vaga com o mdico.. (E1)

visitas domicilirias agenda pro dia que tem VD porque no deu para voc atender M18 Falta de condies na USF para atendimentos de urgncia M18 Falta de apoio estrutural para discutir e resolver questes que suscitam problemas ticos e/ou legais E5, E11, E13, E18, E19 Falta de transparncia da direo da USF no trato dos problemas com os profissionais E17 (....) porque (....) essa tica, s vezes, vai um pouco por gua abaixo, por (....) misturar o lado pessoal com o lado profissional, s vezes, as pessoas no sabem separar no! (E17) (....) em equipe, resolvemos, por ns mesmos, porque ns no temos uma parte tica, legal (....) (E18) aquele dia. Ento voc acaba deixando os acamados pra l. (M18) Outra coisa que eu acho que vai de encontro com a tica voc fazer atendimento de urgncia num servio que no tem estrutura pra isso (M18)

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As

exigncias

para

respeito

privacidade

manuteno

da

confidencialidade no se restringem atitude dos trabalhadores que tm acesso a fatos e informaes da intimidade dos usurios e das famlias, mas se estendem ao projeto arquitetnico, s relaes dirias e aos procedimentos e rotinas da unidade e da equipe. Na organizao interna da rotina e dos fluxos da USF, deve-se buscar ativamente a preservao da confidencialidade das informaes e a garantia da privacidade fsica e moral dos usurios e suas famlias, criando condies estruturais para que isto ocorra e evitando-se o que pode causar situaes de exposio desnecessria, pois, como bem revelam os depoimentos dos enfermeiros e mdicos, muitas vezes, inadvertidamente em nome de facilitar o trabalho, pode-se expor a privacidade das pessoas.

Na falta de uma estrutura formal que sirva de apoio para a discusso e a resoluo dos problemas ticos que os enfermeiros e mdicos enfrentam no PSF, resta-lhes lanar mo dos conselhos dos colegas para orient-los nestas questes:

(....) at hoje eu converso com muita gente n, para ouvir uma opinio, n, mas ainda eu t meio dividido, eu no sei se eu fiz certo, se eu fiz errado, se acontecer de novo o que que eu vou fazer? Ento no sei! (M10)

Na pesquisa de Wagner e Ronen (1996), em Israel, quando questionados em que extenso os esforos para lidar com problemas ticos so institucionalizados, mais da metade dos enfermeiros, tanto nos hospitais como nos outros tipos de servios de sade, relata que podem discutir as questes ticas em reunies multidisciplinares e treinamentos, estando os outros fruns, como as comisses, menos disponveis.

Parece oportuno destacar, segundo afirmam Oberle e Hughes (2001), a necessidade dos administradores de sade reconhecerem o fardo carregado pelos enfermeiros e mdicos como parte de sua prtica diria. Considerando que as decises ticas so moduladas pelas condies do local de trabalho, as autoras

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recomendam que sejam implementadas estratgias para apoiar o processo de tomada de deciso e tambm sejam criadas oportunidades para os profissionais de sade envolvidos na assistncia se engajarem em discusses de temas ticos, devendo isto ser foco central para os administradores que desejam fomentar um ambiente de trabalho sadio e colaborativo.

Em relao falta de transparncia da direo da USF no trato dos problemas com os profissionais, vale dizer que um dos maiores desafios ticos que se apresenta aos que esto em funo de gerncia pautar o enfrentamento dos conflitos pela essncia das questes e no pela personalidade dos envolvidos ou pelos interesses pessoais afetados, tornando translcido aos integrantes da organizao que a resoluo de situaes conflitivas considera o mrito, no sendo aceitos ataques ou privilgios pessoais ou, ainda, prticas no raras, como o uso de influncias, o favoritismo e a camuflagem de fatos por covardia, temor, adulao ou servilismo. Neste sentido, faz-se mister assinalar que o poder da e na organizao requer os limites da justia e dos direitos, a fim de no causar danos ou abusar da situao (ZOBOLI 2002).

O poder na organizao, quando guiado pela justia e direitos, busca possibilidades de agir de forma eticamente correta, propiciando momentos e espaos para a reflexo tica, os quais, por sua vez, dependem das situaes de comunicao nela existentes. Para que a organizao realize suas possibilidades de reflexo tica, faz-se necessrio desenvolver suas capacidades de comunicao, pois somente assim se potencializa a capacidade dos trabalhadores para ponderar cursos de ao alternativos e justificar a eleio feita com razes vlidas e, em ltima instncia, esta capacidade de render contas que configura a responsabilidade. Equipes que se comunicam primordialmente por memorandos, informes, formulrios ou em reunies repletas de rituais e sinais, nas quais as discusses diretas, francas e abertas em torno de questes difceis so raras e obstaculizadas tero mais dificuldade de lidar com os problemas ticos do cotidiano (ZOBOLI 2002).

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Um dos objetivos do PSF contribuir para reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica, que no inclui procedimentos de atendimento urgncia e emergncia. Entretanto, muitas vezes, a USF o nico recurso de sade disponvel para a populao. Parece, ento, que da mesma forma que a equipe deve delimitar suas especificidades, a rede tambm necessita discutir os limites e resolubilidade esperada de cada servio, sem esquecer que so estes que devem se adaptar e atender s necessidades de sade locais e no ao contrrio.

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QUADRO 9B - PROBLEMAS TICOS NAS RELAES COM A ORGANIZAO E O SISTEMA DE SADE

ASPECTOS RELATIVOS A REDE DE SERVIOS DE SADE (....) a gente tem 250 famlias por agente comunitrio, eu tenho 5 agentes comunitrios, ento eu teria 1250 famlias na Excesso de nossa responsabilidade. Por mais que a gente tente, a gente

famlias adscritas no consegue dar conta da demanda (....) (E14) para cada equipe (....) um aumento a de cerca de 50% no nmero de famlias e E14, M9 conseqentemente (....) de 50% da demanda (....) na premncia de atender essa demanda (....) implica em possibilidade de determinadas aes que do ponto de vista tico no so consideradas adequadas (....) voc passa a prescrever por tempo maior (....) s vezes voc tem que prescrever sem ter visto o paciente (....) (M9) Restrio do acesso dos usurios aos servios E14, E15 Demrito dos (....) o mais chocante (....) foi o mdico nem querer (....) (....) teve uma restrio a consulta mdica porque a agenda dele comeou a se esgotar por muito, muito tempo, ento voc acabava selecionando os pacientes pra passar (E15)

encaminhamentos receber a gestante por ter sido atendida por um clnico (....) e feitos pelos mdicos do PSF E3, M5, M16 Eu no sei se a viso do pessoal de rea hospitalar, que em posto de sade a gente s trata de mulher grvida e verminose, no sei se eles tm essa viso ainda, e no valoriza o funcionrio que trabalha em posto de sade (....) (M16) j questionar para a paciente porque ela atendida por um clnico e no por um ginecologista. (E3)

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Dificuldades no acesso a exames complementares

(....) cota de coleta (....) no tem como, a gente no d cota por doena, a gente no vai pedir pro paciente: adoece agora de diabetes, porque j estourou a cota de hipertensos. (E14)

E14, M9, M16

Em todo o lugar que ele vai, ele bate e volta: no faz! No faz! No faz! (M9)

Dificuldades quanto ao retorno (....) voc est lidando com a vida das pessoas, ento voc e confiabilidade precisa, se voc tem uma referncia, voc tem um apoio

dos resultados de diagnstico, voc precisa confiar no seu diagnstico. (E5) exames laboratoriais E5, E7, E14 (....) o mais gritante de todos no s exclusivamente pro PSF, Falta de retaguarda de como os demais postos pra rede pblica, a falta de retaguarda (....) isso o dia a dia (....) no tem ambulncia

servio de remoo disponvel (....) O que voc faz? Voc fica numa situao horrvel! (M16) M16, M18 Eu j fiquei uma manh inteira e no consegui ambulncia. A diretora do posto ps o paciente no carro dela e levou. Mas o resgate se recusou, porque aqui uma instituio e quem abre instituio como essa tem que ter ambulncia! Foi o que falou o mdico chefe do resgate! (M18)

Sem esquecer as diferenas entre os diversos sistemas de sade, bem como as polticas pblicas em cada pas, vale citar que as questes de referncia e acesso a servios e procedimentos complementares tambm aparecem como problemas ticos para os profissionais de sade em estudos feitos nos Estados Unidos e Canad (ROBILLARD e col. 1989; OBERLE e HUGHES 2001). No estudo canadense, feito com enfermeiros e mdicos de um hospital geral, a disponibilidade de recursos emerge como uma preocupao nos dois grupos de profissionais, apesar das

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diferenas. Para os ltimos, ter a responsabilidade de ser o guardio do porto (gatekeeper) e de precisar alocar os recursos, decidindo sobre a solicitao ou no de procedimentos causa considervel angstia. J as preocupaes dos enfermeiros esto mais voltadas sua incapacidade de prover um cuidado de boa qualidade devido aos cortes financeiros e de pessoal (OBERLE e HUGHES 2001).

Levantamento de diversos estudos acerca da temtica da referncia e contrareferncia no sistema de sade brasileiro, feito por Maeda (2002), mostra que h dificuldades estruturais e processuais dos servios para manejar essa questo nas situaes prticas da assistncia sade, dependendo esses mecanismos, muitas vezes, do conhecimento e do relacionamento dos profissionais, sem garantia de acesso dos usurios aos servios necessrios atravs de uma regulao do prprio sistema com instrumentos formalizados.

Os depoimentos abaixo expressam esta realidade da falta de um sistema formalizado e institucionalizado para referncia e contra-referncia na prtica cotidiana dos entrevistados:

Outra coisa que atrapalha tambm (....) a falta de comunicao entre as unidades de sade e as unidades hospitalares, uma deficincia de comunicao, mas uma comunicao burocrtica que est deficiente, coisas banais, por exemplo: encaminhamentos, via de encaminhamento, exames que so pra ser feito no hospital e mandam para a unidade de sade e os mais diversos motivos: ou porque falta tudo, ou porque resolveram no fazer mais, ou porque a funcionria mal orientada, manda o paciente de volta, ento, a gente tem muito problema com isso, muita dor de cabea com isso (....) (M16)

(....) ento hoje esse ecocardiograma est quase impossvel de ser feito! Em todo o lugar que ele vai, ele bate e volta: no faz! No faz!

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No faz! No faz pra quem SUS, para ns que pedimos, n?! Isso no um ... no pessoal a mim, pessoal ao sistema. (M9)

O PSF no Municpio de So Paulo depara com insuficincias no funcionamento da retaguarda especializada e nos mecanismos de referncia e contrareferncia desde a primeira fase de implantao do Projeto Qualis. Parece que essa dificuldade persiste, sendo que em estudo recente quase todos mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e gerentes locais entrevistados identificam problemas com o fornecimento de medicao e acesso a servios de referncia e contra-referncia, tanto ambulatoriais como leitos para internao. Acrescentam a essas dificuldades para a execuo do trabalho, a sobrecarga pelo nmero excessivo de famlias e a abordagem de situaes de misria e excluso social, como violncia, desemprego etc. (SILVA e DAMASO 2002).

5.2 RESULTADOS E DISCUSSO: MOMENTO II

Para o momento II, so includas 33 entrevistas, 18 dos enfermeiros e 15 dos mdicos. Do ltimo grupo profissional, foi excludo um entrevistado (mdico 5) que no permitiu a gravao do depoimento. A cinco enfermeiros entrevistados foi apresentado apenas o cenrio fixo Perturbando a Rotina. Aos outros treze foram propostos dois casos, sendo que 6 discutiram o Preservando a Confidencialidade e 7 o Atendendo Adolescentes. Dentre os mdicos, a dois foi proposto apenas o caso fixo; um deles (mdico 16), por questes de tempo disponvel para a entrevista, analisou apenas o Preservando a Confidencialidade e os demais responderam aos dois casos, ento, alm do fixo, os 14 mdicos restantes dividiram-se igualmente pelos cenrios Preservando a Confidencialidade e Atendendo Adolescentes. Em resumo, para o cenrio hipottico Perturbando a Rotina foram analisados 32 discursos (18 enfermeiros e 14 mdicos); para o Preservando a Confidencialidade 13 (6 enfermeiros e 7 mdicos) e para o Atendendo Adolescentes 14 (7 em cada grupo), o que totaliza 59 depoimentos.

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A distribuio dos enfermeiros e mdicos, no que tange formulao do problema tico presente nos cenrios, segundo os enfoques principialista, das virtudes, dos cuidados e da tica profissional, encontra-se no quadro adiante. No caso Perturbando a Rotina, que traz um problema tico cercado de maior sutileza, mas muito comum e prprio da ateno sade nas USF, pode-se observar nos enfermeiros uma concentrao no enfoque dos cuidados, seguida do principialismo e das virtudes. Nos mdicos, os enfoques do cuidado e do principialismo aparecem de maneira equilibrada, seguidos da virtude. Esta situao muda conforme os cenrios analisados, assim, no Preservando a Confidencialidade e Atendendo Adolescentes os enfermeiros distribuem-se entre os enfoques principialista e do cuidado, enquanto que os mdicos concentram-se no principialista, com um deles recorrendo ao das virtudes no primeiro caso e um ao do cuidado no segundo. Estas duas situaes, bastante discutidas em aulas e reunies de atualizao, trazem casos de menor ambigidade, nos quais as questes do respeito autonomia, privacidade, confidencialidade e verdade aparecem de maneira explcita, o que poderia levar os profissionais a formularem os problemas expostos como pendncias de direitos. Nos casos mais ambguos ou sutis, a exemplo do Perturbando a Rotina, o enfoque do cuidado mostra-se uma alternativa bastante presente, talvez at pela prpria questo do vnculo entre a equipe e os usurios incentivado pelo PSF e a prioridade que o Programa confere ao acompanhamento do diabtico e hipertenso, sendo este justamente um dos motivos para a seleo de tal cenrio para o presente estudo.

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QUADRO 10: FORMULAO DOS PROBLEMAS TICOS SEGUNDO OS ENFOQUES E CENRIOS HIPOTTICOS

CASO PERTURBANDO ENFOQUE A ROTINA E2, E12, E13, E14, PRINCIPIALISTA E15, E17 M4, M6, M10, M14, M17, M18 DAS VIRTUDES E9, E11, E18 M2, M7, M8, M9 E1, E3, E5, E6, E7, DO CUIDADO E8, E10, E16, E19 M1, M11, M12, M13, M15 DA TICA PROFISSIONAL -----

PRESERVANDO A CONFIDENCIALIDADE E6, E7, E13, E14 M6, M8, M12, M13, M15, M16

ATENDENDO ADOLESCENTES E12, E15, E17 M7, M9, M10, M17, M18, M14

M11

-----

E8, E10

E9, E16, E18, E19 M4

-----

E11

Pode-se observar que para treze profissionais (8 enfermeiros e 5 mdicos) h uma coincidncia de enfoques na elaborao dos dois problemas apresentados. Assim, os enfermeiros 12, 13, 14, 15 e 17 e os mdicos 6, 10, 14, 17 e 18 lanam mo do enfoque principialista e os enfermeiros 8, 10 e 19 recorrem ao do cuidado, em ambos casos equacionados.

Tomando os enfoques sem distingui-los pelos cenrios, tem-se que 13 depoimentos dos enfermeiros e 18 dos mdicos formulam o problema de maneira mais prxima ao enfoque principialista; no enfoque das virtudes registram-se 3 depoimentos dos enfermeiros e 4 dos mdicos; no do cuidado aparecem 15 depoimentos de enfermeiros e 6 dos mdicos e apenas um de enfermeiro na tica profissional.

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Chama a ateno que haja menos enfermeiros que mdicos no enfoque das virtudes, uma vez que o modelo da enfermeira virtuosa uns dos que marca a construo histrico-social da tica desta prtica profissional. Isto talvez possa ser motivado pelo fato dos enfermeiros virem, nos ltimos tempos, desenvolvendo um processo de avaliao de sua independncia como profissionais e de reviso coletiva e crtica da natureza de seus papis profissionais, atividades e responsabilidades, como explicam Rickard e col. (1996). Segundo os autores, neste processo, a associao entre enfermagem e cuidado tem ganhado mpeto e, em conseqncia, os enfermeiros esto conscientemente abraando uma tica do cuidado como uma reflexo do que distintivo sobre a sua profisso. A despeito das diferenas dos contextos onde so realizados os estudos, parece que esta justificativa tambm poderia ser aplicada presente pesquisa para explicar a diferena entre os dois grupos na formulao pelo enfoque dos cuidados.

De acordo com Rickard e col. (1996), os esteretipos profissionais e a cultura que cercam a prtica da ateno sade podem influenciar o modo dos profissionais pensarem acerca dos problemas ticos, o que sustentaria determinadas diferenas no equacionamento tico dos enfermeiros e dos mdicos, com os primeiros mais inclinados abordagem do cuidado e os ltimos mais voltados ao enfoque da justia18. A relao entre enfermagem e cuidado deve-se tanto ao fato destes profissionais estarem adotando esta conexo como um elemento chave do desenvolvimento de sua identidade profissional, quanto influncia dos esteretipos profissionais que atribuem aos mdicos a tarefa de curar e aos enfermeiros a de cuidar. Este entendimento, por sua vez, decorre da histria das duas prticas profissionais marcada, profundamente, pelas relaes de gnero, com a associao da enfermagem ao feminino e da medicina ao masculino. Os esteretipos e atitudes ligados aos gneros no constituem algo externo, imposto s profisses de enfermagem e mdica de fora, mas so internalizados pelos prprios profissionais

Cabe ainda apontar que, embora tenha sido predominantemente nos sujeitos mulheres que Carol Gillingan encontrou a voz que pendia para a orientao do
18

Como definido por Gilligan (1998).

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cuidado, a autora sustenta que as tendncias para as perspectivas morais do cuidado e da justia no so exclusivamente baseadas no gnero, mas influenciadas pela experincia, incluindo a educao e ocupao. Assim, parece plausvel que o equacionamento tico voltado para o cuidado esteja historicamente mais ligado aos enfermeiros, enquanto o da justia aos mdicos (RICKARD e col. 1996).

Por esta razo e entendendo que estes contrastes podem ser melhor expressos em termos da distino entre parcialidade e imparcialidade no equacionamento moral, Rickard e col. (1996) conduzem pesquisa quantitativa a fim de explorar a distribuio parcial e imparcial do equacionamento tico em uma amostra de enfermeiros e mdicos de diferentes servios de sade australianos. A finalidade principal do estudo descobrir se o gnero ou a ocupao influenciam a abordagem parcial ou imparcial que os participantes formulam para os diversos cenrios hipotticos com dilemas ticos que lhe so apresentados. Para os autores, a parcialidade caracteriza um aspecto central da orientao do cuidado e envolve os juzos que enfatizam as conexes pessoais e favorecem terceiros, com os quais se pessoalmente conectado, sobretudo nas situaes em que os interesses destes competem com os de outros aos quais no se pessoalmente ligado. Por outro lado, o equacionamento imparcial baseia-se em juzos neutros e desconectados que no privilegiam ligaes pessoais e refletem uma preocupao pelas exigncias decorrentes da igualdade e responsabilidade impessoal, expressas em termos dos direitos universais, regras e princpios (RICKARD e col. 1996; KUSHE e col. 1997; KUSHE e col. 1998).

Em muitos aspectos, para os autores, os resultados de seu estudo surpreendem e no correspondem expectativa de que os enfermeiros raciocinariam mais parcialmente e os mdicos mais imparcialmente. As medidas tomadas evidenciam que no h associao entre o tipo de equacionamento e a ocupao ou gnero dos respondentes, ou seja, os enfermeiros e mdicos entrevistados so igualmente propensos para responder parcial ou imparcialmente aos problemas ticos propostos nas questes. Concluem, assim, que os achados no sustentam a concepo de que a tica parcial do cuidado seja caracterstica do enfermeiro e a imparcial da justia,

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prpria do mdico. Enfermeiros e mdicos pensam de ambos modos, em diferentes ocasies (RICKARD e col. 1996; KUSHE e col. 1997; KUSHE e col. 1998).

Pesquisa etnogrfica desenvolvida por Robertson (1996) em uma enfermaria psiquitrica, na Inglaterra, com o objetivo de estudar empiricamente a teoria moral dos princpios, das virtudes ou as feministas que descreveria de forma mais adequada as abordagens dos enfermeiros e mdicos no cuidado dirio ao paciente chega a resultados distintos, apontando diferenas entre o equacionamento moral dos dois grupos profissionais. As observaes mostram uma coincidncia entre a virtude e as concepes de beneficncia baseadas no relacionamento (um conceito elaborado na teoria feminista do relacionamento) e, embora o compromisso com a beneficncia fosse central para toda a equipe, a ocorrncia deste tipo de equacionamento encontrase mais expresso entre os enfermeiros (16 eventos) do que entre os mdicos (3 eventos).

De maneira geral, no presente estudo, a despeito das diferenas denotadas no quadro anterior, possvel depreender da leitura dos depoimentos que os profissionais, tanto mdicos quanto enfermeiros, tm preocupao em preservar os direitos individuais, mas buscam faz-lo de forma a proteger ao mximo tanto os vnculos familiares quanto os da equipe com os usurios, o que poderia ser considerado como uma mescla dos enfoques principialista e do cuidado. Isto ficar mais claro ao se analisarem os quadros que resumem as recomendaes feitas e cruzam os distintos enfoques presentes nos argumentos dos discursos. Porm, antes de se partir para este ponto, parece necessrio destacar alguns trechos de depoimentos que se prestam a exemplificar as formulaes apresentadas e elementos dos enfoques que aparecem no equacionamento tico que redunda nas recomendaes. No quadro a seguir, exemplifica-se, de maneira sucinta, as formulaes apresentadas aos problemas ticos de cada cenrio, segundo os enfoques principialista, das virtudes, do cuidado e da tica profissional.

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QUADRO 11: FORMULAO DOS PROBLEMAS TICOS SEGUNDO OS ENFOQUES

PERTURBANDO A ROTINA ENFOQUE (....) o problema de sade dele meu sim, mas a deciso de tratar dele (E15) PRINCIPIALISTA ENFOQUE DAS VIRTUDES ENFOQUE DO CUIDADO (....) na nossa profisso todo paciente ele tem que valer a pena sempre. Por que? Porque seno a coisa perde o sentido, n. Eu acho que o trabalho da gente perde o sentido (....) (E11) o vnculo no deixa a gente desistir (E19) PRESERVANDO A CONFIDENCIALIDADE direito dele sigilo mdico, mas direito tambm da mulher ter a sade tratada, ento nada mais justo que ele ento conte j que ele PRINCIPIALISTA quer tanto proteger ela, n?! (E14) Eu acho que faz parte da formao dele, primeiro, assim, isso importante em termos da sade dele e da mulher dele, isso ENFOQUE DAS importante assim, em termos, no pragmatismo extremo! Agora, a VIRTUDES longo prazo, eu acho que isso faz parte da formao dele enquanto cidado, do que ele vai passar pros filhos dele (....) (M11) Eu tento convencer... o paciente, o cliente a contar pra sua esposa, ENFOQUE DO porque j que eles vivem, esto juntos, no tem que ficar escondendo CUIDADO nada de... da esposa. (E8) ENFOQUE ATENDENDO ADOLESCENTES (....) contar aos pais eu no iria t contando mesmo (....) prefiro que a paciente se cuide (....) (M7) Eu posso no concordar com isso, mas eu tenho que oferecer condies pra ela escolher o que ela vai fazer, mas nunca escolher o que ela vai fazer, nem os pais dela deveriam, n?! (M10) cativar essa paciente e conseguir cativar a famlia, porque devagarzinho, voc cativando a paciente, voc vai t explicando pra ela e tentando trabalhar com a famlia de... de deixar a pessoa namorar, a adolescente namorar. (E18) Porque se eu for falar direto com os pais, eu acredito que eu vou t passando por cima de um cdigo de tica, desrespeitando o sigilo, sigilo profissional e no prescreveria primeiro o anticoncepcional (....) eu acho que os pais tm que t cientes (....) (E11)

ENFOQUE PRINCIPIALISTA

ENFOQUE DO CUIDADO ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL

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No cenrio Perturbando a Rotina vale destacar que possvel denotar nos discursos que formulam o enfoque principialista o respeito autonomia do usurio:

(....) cada coisa tem seu tempo, no adianta a equipe se afobar, de querer ajudar o paciente se ele no est no momento de ser ajudado (....) (E2)

(....) dito que faz-se o melhor possvel, ser que esse melhor possvel aquilo que os profissionais tcnicos, no caso, mdico e enfermeira acham que o melhor possvel, ou esse o melhor possvel pra este paciente? (M4)

(....) acho que tambm a vontade dele tem que ser respeitada (....) voc passa todas as informaes pro paciente, voc no pode obrigar o paciente a... a fazer uma coisa que ele no quer. (M6)

Entretanto, este respeito autonomia no implica em abandono, pois h uma preocupao em esclarecer ao usurio, no caso o senhor C com diabetes e hipertenso, acerca dos riscos de sua situao de sade, movendo a ponderao no continuum da beneficncia e no maleficncia:

No, no pode (desistir). No, tem realmente pensar que... ele... se ele deixar de continuar fazendo esse esforo, ele... ele no vai ter... um... vamos dizer assim outro caminho, ele vai deixar de tomar seus remdios, ele vai deixar de procurar a gente, n, e a pode ter uma complicao e parar a num hospital e realmente se a gente no tiver... vamos dizer, essa capacidade de resolver esse problema, a gente seria... como conden-lo... eu acho que a gente tem que lutar de qualquer forma (....) (M14)

No, desistir, no! Porque, na verdade ele pode no t to consciente assim do tamanho do problema dele, ento, voc sempre

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tem que pensar que a ignorncia vai acabar levando a problemas maiores, n?! (M17)

(....) muitas vezes o paciente no tem noo de gravidade do problema dele (....) e esse paciente, ele vai ser um acamado amanh, ele vai ter complicaes ele vai dar despesas muito maiores pro Estado, pra famlia, vai sofrer muito mais. E voc vai ter muito mais dor de cabea se voc no investir um pouquinho nesse paciente. (M18)

Ainda nas formulaes principialistas do Perturbando a Rotina, possvel identificar uma posio, em certa medida, autoritria de alguns enfermeiros e mdicos, fato tambm observado no momento I do estudo, quando estes profissionais apontam os seguintes problemas ticos nas relaes com o usurio: como informar o usurio para conseguir sua adeso ao tratamento; solicitao de procedimentos pelo usurio e recusa do usurio s indicaes mdicas. Isto remete aos comentrios de Beauchamp e Childress (2001) relativos aos problemas encontrados no contexto da assistncia mdica para se efetivar o respeito autonomia dos usurios dos servios de sade por causa da condio dependente deste e da atitude autoritria do profissional de sade:

Primeira coisa (....) voc tem que explicar pra eles que no bem assim, no momento que eles esto disponveis e sim no momento que existe condio de fazer, tem uma rotina (....) (E14)

(....) esse paciente, independente dele t sobrecarregando a unidade, tem que se dada a ateno e tem que ser, assim, padronizado cada vez mais esses procedimentos (....) o paciente tem que ter um limite (....) que a regra geral do posto, no (....) uma regra que foi colocada pra ele (....) eu acho que a partir do momento que de uma maneira adequada voc coloca as regras por paciente, ele passa a seguir. (M6)

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Eu acho que tem que programar uma rotina de esforos e deixar isso claro pro paciente (....) a terceira tera-feira de cada ms a gente vai t aqui esperando o senhor e deixar isto claro para ele, quando ele se dispuser a ir, a ele vai ser bem atendido, como todos outros. Mas no no dia que ele quer, porque tem uma programao. (M10)

Eu acho que primeiro voc tem que sentar com ele e colocar as coisas nos devidos lugares: o senhor usurio, o senhor tem o direito de passar como todos que so usurios tambm tm o direito de passar! O senhor hipertenso e diabtico como trocentos tambm so e respeitam horrios e regras e consultas e tudo isso! O posto no s seu! de todo mundo! Se o senhor no se enquadrar dessa maneira, o senhor no vai poder ser assistido da maneira que o senhor quer (....) (M17)

Tambm nos depoimentos que formulam o problemas tico de maneira mais prxima dos enfoques do cuidado e das virtudes, possvel observar esta atitude de cunho autoritrio:

(....) ento de tanto a gente bater ele acaba fazendo o que a gente quer (....) (E8)

esse tipo de paciente a gente tem que acolher (....) mas explicar que no pode ser do que jeito que eles querem e sim do jeito que a gente acha que deve ser. (M13)

(....) o paciente, ele vem pro posto pra ser atendido, ele no imagina que tem uma rotina ou como que funciona a unidade (....) nesse caso aqui, eu acho que tem que sentar, na hora que ele venha na consulta dele, explicar como funcionamento (....) ele aceita e

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continua acompanhando ou ele vai desistir e vai pra outro lugar (....) (M8)

Na ateno sade, no parecem raras as prticas perpetuadoras da dependncia do usurio, em lugar de se buscar a promoo de sua autonomia e cidadania. Isso equivale a percorrer os trilhos da beneficncia paternalista com seus traos de superproteo, inibio, infantilismo e, em certa medida, de autoritarismo que descrevem atitudes do tipo eu sei o que melhor para voc. Na enfermagem, esta atitude reveste-se de uma nova nuana, pois o processo de trabalho dos enfermeiros marcado pela utilizao de protocolos ou rotinas de cuidados e procedimentos que, supostamente, atendem s necessidades de quase todos os usurios, na maioria das vezes. bastante comum a enfermagem encaixar a assistncia dispensada a uma pessoa ou a um grupo numa rotina estabelecida, no importando se essa congruente ou no com as condies de quem procura ou precisa de sua ateno. Parece que se instala o paternalismo burocrtico, no qual as normas, os procedimentos e as rotinas determinam o que deve ser feito, no importando o que melhor ou mais indicado, ou, ainda, o que o usurio autonomamente demanda. Os usurios so, ento, rotulados de colaboradores e no colaboradores, sendo que os primeiros, geralmente, recebem o cuidado sem question-lo, ao passo que os ltimos, de uma forma ou outra fazem-no (ZOBOLI e MASSAROLLO 2002).

Em relao afirmao do pargrafo anterior, quanto s peculiaridades do enfermeiro, vale a ressalva que, a partir dos discursos analisados no presente estudo, possvel apontar que, dentre os entrevistados, o paternalismo burocrtico no se restringe a este grupo profissional, tambm aparecendo nos mdicos, inclusive com um evento a mais (4 enfermeiros e 5 mdicos).

Beauchamp e Childress (2001) afirmam que nas instituies onde as pessoas so admitidas involuntariamente, como as prises, as violaes ao princpio do respeito autonomia ficam explcitas, mas onde a admisso voluntria, este comprometimento das escolhas autnomas pelas regras, polticas e prticas

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institucionais, freqentemente, sutil. Citam como exemplo os asilos para idosos, ponderando que a liberdade dos residentes destas instituies para viver de acordo com suas preferncias e planos de vida deve ser balanceada com a proteo de sua sade; a proteo dos interesses dos demais internos; a promoo da segurana e eficincia da instituio e a alocao dos limitados recursos. Neste contexto, segundo os autores, muitos contestam o respeito autonomia, afirmando que este configura uma exigncia demasiado pesada para estas organizaes e propem, em lugar do consentimento informado, o consentimento negociado que enfatiza os deveres mtuos em vez dos direitos individuais. Alternativa que os autores consideram arriscada sem o estabelecimento de protees claras vulnerabilidade dos residentes (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001).

Guardadas as devidas propores, parece possvel traar um paralelo destas consideraes com a ateno bsica prestada na USF, especialmente porque o contato dos profissionais com o usurio, a exemplo do que ocorre nas instituies asilares, perdura por longo perodo e o modelo de consentimento proposto pelos enfermeiros e mdicos aproxima-se desta negociao em relao s normas e rotinas. Cabe inclusive o alerta quanto vulnerabilidade, pois, como j abordado no momento I e tambm observado nos trechos de depoimentos transcritos a seguir, o usurio, muitas vezes, visto pelos profissionais das equipes como algum que no conta com outros equipamentos de ateno sade aos quais possa recorrer, o que lhe imprime certa vulnerabilidade, que deveria ser alvo de proteo, com vistas a promover sua autonomia e cidadania:

(....) o paciente t a, ele da equipe, depende da equipe (....) (E7)

(....) as pessoas, elas no tm dinheiro nem pra pegar uma conduo, pra fazer nada n! E acaba sendo o nico ponto de contato aqui no posto. Porque elas s conseguem desabafar, elas s conseguem encontrar as pessoas conhecidas aqui dentro (....) ento acabam vindo aqui no posto, inventando qualquer coisa, pelo menos, pra ter uma desculpa pra t aqui dentro. (M11)

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Esta vulnerabilidade tambm pode ser vista sob outro ngulo quando os profissionais apontam, nas entrevistas, as normas e diretrizes do PSF como determinantes do vnculo que se estabelece entre estes e os usurios, elucidando-se uma falta de opo de ambos lados:

Porque esse paciente (....) ele t entre essas 1.200 famlias, se ele tiver qualquer complicao, devido a diabetes ou hipertenso arterial, sempre vai ser responsabilidade da equipe e a equipe vai ter que l na frente, dizer porque que o senhor fulaninho morreu com 46 anos de AVC, que era uma que a gente poderia... entendeu, e a gente vai ter que apresentar um relatrio dizendo (....) como que tava o acompanhamento desse paciente, ver no pronturio as consultas que ele vinha, o que que ele disse (....) esse paciente sempre vai ser nosso, no tem como assim voc abandonar esse paciente (....) desvincular dentro do PSF difcil voc t... t desvinculando no tem como. (E10)

Porque ele tem direito de t usando o posto, a t usando o servio de nossa equipe, tem que ter esse vnculo, ter um vnculo mesmo, ento a gente faz toda essa articulao. Como eles no escolhem os profissionais, ns tambm no escolhemos pacientes, a gente tem que t prestando da mesma forma para todos (....) (E3)

claro que no se advoga com isto que os profissionais de sade desprezem as rotinas que to bem se prestam a organizar os servios, melhorando seu fluxo e o processo de trabalho. O absurdo est na sua converso em pautas rgidas a ordenar condutas. Isto talvez possa ser evitado pela ponderao dos princpios de no maleficncia e beneficncia que feita pelos enfermeiros e mdicos, embora mesmo no momento de prevenir danos ou eliminar condies que possam caus-los, o cumprimento das normas continua gozando de importncia especial:

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(....) claro, se um hipertenso, a gente pede pra medir a presso na hora, se tiver alta a gente vai tratar, mas no vai ser uma consulta que a gente vai pedir exame, vai pesar, vai medir altura, vai ser uma ... um pronto atendimento, a gente vai direcionar pra aquela queixa. No vai ser uma consulta normal, porque o paciente que no t acostumado a cumprir com o horrio (M10)

(....) a no se que requer: o paciente chega a com uma dor no peito, tem que ser atendido na hora, n! Mas a no ser que requeira um atendimento imediato, tem que t impondo limites. (E13)

Nas formulaes principialistas do Perturbando a Rotina, ainda merecem destaque as citaes que remetem ao princpio da reciprocidade, entendido como o ato ou a prtica do retorno apropriado e, freqentemente, proporcional, conforme especificado por Beauchamp e Childress (2001). Este, porm, aparece como a obrigao do usurio em aderir s indicaes teraputicas em troca da assistncia que recebe:

(....) ns temos os nossos deveres enquanto profissionais de sade e o paciente tambm tem o dele (....) (E13)

(....) tem que investir independente do que... pelo menos o seu cinqenta por cento voc fez. Se no final o resultado no for esse, pelo menos os seus cinqenta por cento foi feito n! Agora tentar no abrir mo e tentar mostrar assim que os cinqenta por cento do paciente, a importncia disso, pra ele que (....) s vezes a pessoa no tem a real importncia que isso tem. (E17)

A responsabilidade maior dele (....) a ns cabe a nossa parte, a responsabilidade do paciente (....) a nossa parte seria essa: de tecnicamente t assistindo, t ouvindo, intervindo, medicando,

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esclarecendo (....) acho que dividir a responsabilidade, a minha essa e a sua essa. (M17)

Jacobson (2000), ao discutir consentimento e adeso na ateno primria, afirma que h quem defenda que os usurios dos servios de sade tm um dever moral de cumprir as instrues prescritas. Esta obrigao decorreria da relao profissional de sadeusurio compreendida nos seguintes termos: quando o mdico realiza seu servio o paciente obrigado a corresponder reciprocamente pela adeso s recomendaes mdicas ao deixar o consultrio. Entretanto, como alerta o autor, cabe aos profissionais, e no aos usurios dos servios de sade, a responsabilidade por incrementar a adeso aos projetos teraputicos (JACOBSON 2000. p. 43).

Nos depoimentos, alm desta responsabilidade pela adeso ser delegada ou ao menos dividida com os usurios, pode-se ainda identificar uma incluso dos agentes comunitrios de sade nesta tarefa, com o papel de protagonistas:

(....) por mais difcil, por mais, por maior problema que seja, que ele assim, no desista de cobrar a equipe, seja do mdico, da enfermeira, do auxiliar (....) o agente comunitrio t na rea que leva as burduadas que tem que levar! (....) o agente comunitrio no pode desistir nunca, porque se ele desiste a equipe vai deixar de lado, porque o mdico e a enfermeira, quando que vai lembrar de novo desse caso aqui desse paciente, s vai lembrar quando ele vier de novo aqui na unidade, pedir pra ser atendido e pertube a rotina como que t escrito aqui (....) ele no cobrou, eu esqueci! A fica sendo como que eu no dei... e a responsabilidade cai toda por cima de quem, ou do mdico ou da enfermeira, ento como a gente uma equipe, no d pra acontecer isso (....) (E14)

Merece ser mencionado que no Perturbando a Rotina h um ponto que chama a ateno nas respostas dos enfermeiros e mdicos. A narrativa, tal como apresentada aos entrevistados, no especifica se o senhor C segue ou no as

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prescries e indicaes mdicas e de enfermagem, apenas diz freqentemente faz demandas que dificultam as atividades e perturbam a rotina da unidade de sade. A inferncia de que ele seria um usurio que no segue os tratamentos prescritos talvez seja motivada por ser esta uma ocorrncia comum nas unidades, conforme apontam os prprios entrevistados ao elencarem como problemas ticos no momento I: como informar o usurio para conseguir sua adeso ao tratamento e recusa do usurio s indicaes mdicas. Uma outra explicao plausvel, ainda, poderia ser a associao entre adeso ao projeto teraputico e adequao s normas e rotinas da unidade que parece estar subsumida nos rtulos colaborador e no colaborador.

Vale notar, contudo, que este entendimento no unnime, havendo registros de quem valorize o senhor C estar constantemente na unidade e entenda isto como adeso ao tratamento:

No (desistir), nunca! Nunca, pelo seguinte: a gente faz o contrrio, a gente, enquanto equipe, a gente vai buscar aquele que no comparece consulta (....) esse d mais trabalho do que aquele que t direitinho, controlado, ele no d trabalho nenhum! Ento ao contrrio daquela pergunta que voc fez, o inverso daquele. (M9)

(....) a nossa meta (....) so os resistentes, porque os que esto vindo j estamos vendo (....) (E13)

Nas formulaes de enfoque principialista para o Preservando a Confidencialidade, aparece claramente o conflito entre as obrigaes morais da veracidade e confidencialidade que, como alertam Beauchamp e Childress (2001), podem ser vivido pelos profissionais de sade quando uma terceira parte entra em jogo na relao clnica:

(....) nessa situao eu acho complicado manter o sigilo porque uma coisa que ela tem o direito de saber (....) (E6)

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(....) uma informao que... que tem o direito a saber e ns como profissionais de sade a gente no tem o direito tambm de no dar essa informao a ela. (M15)

(....) claro que voc no faria nada sem o consentimento dele, por outro lado, voc no poderia fazer o que ele est pedindo (....) (M16)

Na ponderao deste conflito, alguns dos entrevistados atribuem maior peso obrigao de proteger a confidencialidade do senhor N e consideram a possibilidade de enganar a mulher a fim de solicitar o exame:

acho que a gente poderia (....) convocar... no convocar, o papanicolaou assim: os agentes passam numa casa e quem no fez papanicolaou pergunta se tem interesse de fazer (....) e no papanicolaou, como a questo da sade da mulher envolve outros requisitos, a gente podia t oferecendo e perguntando se a paciente no teria interesse de t fazendo (....) (E13)

(....) esse paciente com... com sfilis, n, se ele tem na (....) na conscincia dele que ele traiu essa esposa, n, mas ele quer proteger essa esposa, porque ele gosta dela (....) a gente tem que seguir o que ele t falando. A gente vai ter que tratar desse paciente, encaminhar (....) a esposa dele pra fazer papanicolaou porque rotina (....) ou alegar alguma coisa (....) uma desculpa feita pelo paciente se a paciente no tiver mesmo numa fase de fazer papanicolaou (....) tem que forar ela vim pra unidade e falar olha, ele t com um problema que voc tambm pode ter (....) no um problema transmitido numa relao sexual (....) so mentirinhas que eu acho que at...necessrias. Voc vai criar um conflito conjugal, no nossa rea, nosso departamento! A gente no tem nada a ver com

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isso, a gente tem que tratar dos dois e no dia que ele quiser contar para esposa ele conta; porque problema dele. (M6)

Esta opo de enganar a mulher, presente em ambos grupos profissionais e gneros, parece configurar o que Beauchamp e Childress (2001) chamam de manipulao, um termo genrico para designar vrias formas de influncia que no so nem persuasivas ou tampouco coercitivas. A essncia da manipulao levar as pessoas a fazerem o que o manipulador quer, por outros meios que no a coao ou persuaso. Na ateno sade, segundo os autores, a forma mais comum de manipulao ocorre com a informao. Num ato deliberado, lida-se com esta de maneira no persuasiva, com vistas a alterar o entendimento da pessoa acerca da situao e motiv-la a fazer o que o agente influenciador pretende. Muitas formas de manipulao da informao so incompatveis com a tomada de deciso autnoma, sendo os exemplos mais freqentes a mentira, a omisso e o exagero desmedido na sua transmisso (BEAUCHAMP e CHILDRESS 2001).

Cabe salientar que, em alguns casos, a manipulao da informao vista como momentnea ou condicionada, isto , no exclui terminantemente a possibilidade de contar a verdade que fica, ento, dependente de ponderaes acerca das circunstncias do caso possveis de causar danos, incluindo o resultado do exame e a poca e freqncia dos relacionamentos extraconjugais:

se o exame dela der positivo, a eu teria que chamar os dois pra t conversando, no caso dele no querer falar pra ela, porque se o exame dela vem positivo, a no tem outro jeito. (....) se veio negativo, tudo bem, eu no vou chegar e vou contar. (M8)

(....) se foi um episdio fortuito, a, tenta...contorn-lo e fazer com que ela pea o exame, se uma coisa rotineira (....) que ele sempre t traindo ela (....) ou usando droga, acho que, nesse caso, teria sim que conversar com esse senhor (....) e t convencendo ele de que realmente a esposa precisa ser avisada (....) (M15)

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Pesquisa realizada com 131 mdicos de Illinois sobre problemas ticos encontrados na prtica de medicina da famlia aponta que se um paciente do sexo masculino contrasse doena sexualmente transmissvel, infectasse sua esposa, no quisesse contar a verdade e pedisse que ela fosse tratada sem saber de sua condio, os profissionais resistiriam ao pedido e favoreceriam dizer a verdade para a esposa, tratando-a abertamente (DAYRINGER e col. 1983).

Recomendao idntica aos achados da pesquisa citada encontrada em 9 depoimentos do presente estudo, sendo 5 de enfermeiros e 4 de mdicos. Embora no exclusivamente, esta alternativa de soluo aparece claramente nas formulaes pautadas no enfoque do cuidado, denotando uma preocupao em proteger os vnculos familiares, a ponto dos profissionais considerarem a possibilidade de ajudarem o senhor N a conversar com a esposa:

Eu tento convencer... o paciente, o cliente a contar pra sua esposa, porque j que eles vivem, esto juntos, no tem que ficar escondendo nada de... da esposa. (E8)

Eu acho a maneira mais sensata de voc resolver a situao t envolvendo as duas pessoas que esto diretamente ligadas situao, porque tambm ficaria numa situao difcil voc conversar com a mulher, at, no sei, longe do marido, alguma coisa assim, n, pareceria uma coisa mais do profissional e deixar um ou outro meio do lado. Eu incluiria tambm o marido nessa situao. (E10)

Eu acho que teria que convenc-lo a falar pra esposa (....) que ele venha junto, nem que a gente converse junto com ele, tentando explicar o porque daquilo, que acho que vai gerar um conflito no casal (....) (M13)

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se o senhor no quer contar (....) sozinho, ento vem os dois aqui, a gente vai conversar. Ento na verdade, eu taria fazendo uma tentativa de estar minimizando o problema (....) (M8)

A opo por tal curso de ao tambm se justifica na responsabilidade do senhor N para com a sade de sua esposa, numa rede de relacionamentos e responsabilidades mtuas:

(....) a pessoa tem que ir l conversar com o companheiro, at porque responsabilidade dele. E se ele t orientado que uma doena transmitida atravs de relao sexual, a companheira dele corre o risco de ter o problema e at vir a adoecer, ter outra complicao, ento a responsabilidade dele, a sade e vida dela (....) (E14)

Ainda possvel notar que se inclui neste tipo de recomendao uma aposta na soluo no violenta do conflito, por meio da comunicao:

Eu acho que a alma do negcio a conversa! Conversando, a gente se entende! (M11)

As preocupaes em fortalecer ou no romper as relaes de vnculo e de resolver os conflitos de maneira no violenta por meio do dilogo tambm esto presentes nas recomendaes feitas pelos entrevistados no Atendendo

Adolescentes, caracterizando o enfoque do cuidado na formulao do problema tico deste cenrio:

Em primeiro lugar eu identificaria a posio dos pais, so pais, n, que convivem com ela, n. No quer que namore, n. Eu trabalharia melhor esses...recomendaria que trabalhasse melhor esses pais, n. proibindo que vai se resolver o problema? No! melhor orient-

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la e dar uma boa orientao pra ela. E deixar que ela decida, por mais que ela tem 15 anos de idade, n. (E9)

(....) se possvel trazer o namorado aqui, a gente conversaria junto, quanto a no dizer pros pais (....) me oferecer para ajud-la a contar pra me e pro pai (....) acho que a funo nossa aqui, tanto mdico, da enfermeira e do agente comunitrio (E16)

Tem que falar para os pais, mas com a menina junto, a paciente. Primeiro voc cria um vnculo com essa menina, depois cria um vnculo com os pais e a fala pra ela: importante porque a gente no vai assumir a responsabilidade de qualquer gravidez e voc vai ter que ter a ajuda desses pais e pra eles ajudarem, eles tm que t sabendo que isso importante, n, pra esse namoro, pra voc, tudo.. (E19)

Ver, com muita conversa, de que forma que voc pode... fazer com que ela... ela consiga chegar num dilogo com esses pais (....) num primeiro momento at poderia prescrever sem os pais saberem, um... um anticoncepcional sim (....) o uso do preservativo (....) para prevenir, a preveno de gestao indesejada, as doenas sexualmente transmissveis, a quebra do vnculo familiar. (M4)

Tambm se expressa uma tentativa de alcanar a felicidade de todos e no magoar ningum, elementos caractersticos da tica do cuidado:

Ento vamos marcar uma consulta, vem com sua me! E vamos conversar com a sua me, pra que ela converse com o pai e pra que essa menina inicie uma vida afetiva e mesmo depois, sexual, conforme a opo dela, de forma saudvel e segura e que isso seja saudvel e seguro pros pais. O fato da filha se iniciar na

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sexualidade no seja um motivo de conturbao da famlia, no mexa com a estrutura familiar. (M4)

A aposta na comunicao como maneira de conduzir uma soluo para o problema acontece mesmo que a recomendao no inclua a prescrio do anticoncepcional para a adolescente e o enfoque da formulao do problema seja o da tica profissional:

Porque se eu for falar direto com os pais, eu acredito que eu vou t passando por cima de um cdigo de tica, desrespeitando o sigilo, sigilo profissional e no prescreveria primeiro o anticoncepcional (....) eu acho que os pais tm que t cientes, mas no sou seu que vou chegar e falar: olha, sua filha vai tomar plula. Tentaria traz-la pra ela se conscientizar disso e posteriormente, se possvel, taria conversando junto com a famlia toda. (E11)

Neste sentido, vale destacar que no Atendendo Adolescentes somente um dos depoimentos no recomenda a prescrio, o do enfermeiro E11, conforme se observa na transcrio acima. Os demais aconselham a indicao da anticoncepo e alguns at do uso do preservativo para preveno tanto de gravidez indesejada, quanto da transmisso das doenas sexualmente transmissveis, retratando o princpio da utilidade, conforme definido por Beauchamp e Childress (2001), e que consta do referencial terico do presente do estudo, isto , um balano dos benefcios, custos e danos com vistas a alcanar o maior benefcio lquido:

(....) sabe l se no vai tem mais uma adolescente tentando tomar anticoncepcional, voc vai ter uma adolescente grvida na sua mo com muitos...muitos grilos e a famlia toda batendo na sua porta! E ainda se for s uma gravidez t bom. Se no vier uma DST, uma aids. A gravidez a gente d jeito! As outras um pouco mais difcil. (E18)

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Estes achados guardam consonncia com os da pesquisa realizada com mdicos de famlia em Illinois que, alm de indicar que os problemas ticos relativos contracepo so comuns na prtica diria, revelam uma disposio destes profissionais para prescrever contraceptivos s adolescentes que os peam, ainda que sem permisso dos pais. Do total de 131 respondentes, 76% prescreveriam; 13% refeririam para um servio especializado e somente 11% se recusariam a ficar envolvidos (DAYRINGER e col. 1983).

O fato dos profissionais recomendarem a prescrio no significa que desconheam as limitaes legais relativas maioridade, manifestando preocupao com esta questo:

(....) ela tem o direito, mas um direito entre aspas n, porque a gente no tem... na verdade, se acontecer alguma coisa, a gente no pode... pra menor assim. (E17)

(....) ns estamos com um menor de idade, at os 18 anos os pais so responsveis, isso o que a lei diz. A realidade atual outra (....) so coisas com que a gente tem que lidar. O que pode dar algum problema (....) vamos t fora da lei (M4)

Neste sentido, um depoimento chama a ateno por entender como Constitucional o direito da adolescente ao sigilo:

(....) um direito dela. um direito at Constitucional dela. O sigilo dela deve ser mantido, um direito dela, no porque adolescente que no tem esse direito. (M9)

Estes depoimentos apontam para a diferena existente entre a abordagem jurdica e a tica no que tange noo de competncia decisria dos adolescentes, sendo, como afirma Fortes (1998), polmica a discusso sobre a competncia tica do adolescente em decidir sobre questes relativas sua sade. Segundo o autor, para

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os adolescentes, defende-se a noo de maioridade sanitria que se diferenciaria da maioridade legal pela anlise da competncia decisional do adolescente, ou seja, qualquer pessoa, independente de idade, com condies intelectuais e psicolgicas para apreciar a natureza e as conseqncias de um ato ou proposta de assistncia a sua sade pode tomar suas decises. Para o autor, o Cdigo de tica Mdica, em sua ltima edio, incorpora a noo da maioridade sanitria, sem mencion-la expressamente, pois em seu artigo 103 possibilita aos profissionais ocultarem informaes a respeito de pacientes menores de idade, quando julgarem que estes tenham competncia para decidir a partir de avaliao adequada de seus problemas de sade, aplicando-se esta regra tambm aos pais ou responsveis legais (FORTES 1998).

Neste sentido, poder-se-ia entender que o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem vigente tambm deixa espao para se operar com a noo de maioridade sanitria ao determinar, em seu artigo 27, o dever de se respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bemestar, sem estabelecer limites de idade para tal. A questo do sigilo, que tratada no artigo 29, obriga a manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei (COFEN 2000).

A Lei paulista que dispe sobre os direitos dos usurios dos servios de sade e das aes de sade no Estado (Lei n 10.241 de 18/03/1999) determina que todos devem ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, atravs da manuteno do sigilo profissional, desde que no acarrete riscos a terceiros ou sade pblica (art. 2, item IV).

Segundo Halevy (2000) os adolescentes mostram-se mais inclinados a procurar assistncia e a confiar nos profissionais quando lhes assegurado, ao menos, algum grau de privacidade e confidencialidade . Entre os enfermeiros e mdicos entrevistados, pode-se notar este empenho em assegurar a preservao da confidencialidade, tornando isto claro para os adolescentes:

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(....) s vezes se vem acompanhado da me, eu pergunto se ele quer que a me saia da sala (....) muitos dizem que quer que a me saia (....) ele teme que pra isso tenha algum problema, que digo que no. Ento eu peo pra ela sair, ele conversa s comigo (E12)

Se me quiser saber alguma coisa a gente sempre consulta o adolescente: podemos passar ou no?(....) (M9)

(....) eu no vou contar porque eu sei que se um dia ela tiver um problema, ela vai vim me procurar e eu vou poder ajudar, agora se eu trair a confiana dela (....) ela no vai mais me procurar e a para restabelecer o vnculo com ela, vai demorar muito tempo. (E15)

(....) falaria pra ela que no iria dizer, que isso quem teria que dizer seria ela, que o pronturio no tem, apesar de ser de famlia, mas que o pai dela tem acesso ao pronturio dele, ele pode ver na hora que ele quiser, no o dela (....) (E16)

Pesquisa realizada com 711 estudantes universitrios, entre 16 e 21 anos de idade, ingressantes nos cursos de administrao de empresas, direito, enfermagem, medicina e odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul no primeiro semestre de 2000, identifica que a confiabilidade e a honestidade so caractersticas valorizadas como muito importantes por mais de 90% dos entrevistados, sendo um fator facilitador do retorno consulta mdica. Quando se analisam as freqncias combinadas das respostas muito importante e importante, a confiabilidade aparece em primeiro lugar com 99,9% (710), seguida da honestidade com 99,4% (707). A confidencialidade tida como uma obrigao de todos os mdicos e um direito de qualquer paciente, independente da idade por 75,9% (540) e 66,5% (473) dos sujeitos, respectivamente. Perguntados se o fato do paciente ser adolescente interferiria na guarda do segredo, 441 (62,5%) respondem

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negativamente. Reconhecem, entretanto, que frente a informaes que constituam risco para sua prpria vida (cncer, aids, doenas mentais) ou para a vida de outras pessoas conhecidas (doenas contagiosas, aids, inteno de homicdio) o segredo pode ser quebrado, com mais de 70% dos estudantes pesquisados admitindo a revelao da informao para a famlia nestas situaes (LOCH 2002).

Idealmente, na opinio de Halevy (2000), os profissionais de sade que cuidam de adolescentes deveriam incluir, em seu primeiro atendimento, uma conversa sobre confidencialidade, discutindo este ponto no s com o adolescente, como tambm com os pais, a fim de esclarecer o que pode e ser mantido em segredo e o que deve e ser revelado aos pais. A sugesto de se discutir previamente este aspecto tico da relao com os usurios no parece de difcil implementao no PSF, pois se poderia introduzi-la, no somente nas consultas mdica e de enfermagem, como nas visitas domicilirias que os agentes comunitrios de sade fazem periodicamente s famlias, nas pautas dos diversos grupos que ocorrem nas USF, podendo at se planejar grupos com as famlias dos adolescentes, caso estes ainda no ocorram.

Os depoimentos tambm revelam um aspecto importante do princpio da justia, como entendido por Beauchamp e Childress (2001), a distribuio dos bens e recursos de maneira justa, eqitativa, apropriada e determinada por normas justificadas. Se no tocante macroalocao so essenciais as polticas pblicas, na microalocao parece ter peso tambm, alm ou em conseqncia destas, as normas internas das USF que, muitas vezes, so determinadas pelos prprios profissionais ou equipes, unilateralmente. Tanto assim, que tambm no momento I esta questo levantada pelo grupo dos enfermeiros que identifica na restrio do acesso dos usurios aos servios um problema tico. Seguem-se trechos de depoimentos colhidos nas recomendaes ao Perturbando a Rotina:

(....) eu entrei h um ano e meio, ento, eu peguei a equipe no meio, tinha uma rotina deles, a at eu fazer um mix das duas demorou um pouquinho (....) a poltica era no deixar o paciente

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sem atendimento, podia vir duzentos pacientes, tinha que atender os duzentos! A eu comecei a conversar (....) porque a gente nunca ia conseguir dar conta da demanda, porque a qualidade desses duzentos era uma droga (....) a eu diminu o agendamento pra dezessete, dezoito e agora eu t conseguindo atender onze. E t atendendo bem pra caramba, os pacientes saem super satisfeitos comigo. Tem os outros que ficam inconformados, que querem o pronto atendimento(....) (M10)

(....) ns temos uma estratgia, uma proposta de trabalho (....) hipertenso e diabtico no marca consulta, eles so todos classificados, se ele do grupo C, ele passa com o mdico a cada 6 meses com todos os exames, se ele diabtico, ele passa com o mdico a cada 3 meses (....) (E13)

O que vem a ser o suficiente, que poderia ser, em certa medida, visto como a garantia de acesso igual ao mnimo decente, acaba se concretizando na prtica dos profissionais, segundo seus prprios critrios que incluem a ponderao do beneficio ao usurio:

(....) ele no precisa t aqui no posto todo dia pra medir a presso, ele no precisa t aqui no posto todo dia pra ver como t o diabete dele, a gente oferece esse servio uma vez por ms e pros pacientes que consegue controlar e que a gente consegue convencer do auto cuidado suficiente. (E15)

Isto no quer dizer que os profissionais percam de vista a questo de mbito macro, sendo que atender s necessidades de sade da rea de cada equipe, dando conta da universalidade e eqidade que so pilares do SUS configura uma preocupao que aparece nos depoimentos:

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No PSF, o paciente no escolhe com que mdico ele quer passar e ns no escolhemos o paciente tambm, a rea definida e procuramos t atendendo toda aquela rea de uma forma que cada paciente necessite, no de forma igual, mas com eqidade, conforme a sua necessidade a gente vai t atendendo a sua necessidade e isso pra todos (....) (E3)

Nesta premncia de dar resposta s necessidades dos usurios e suas famlias, os profissionais evidenciam em seus discursos a sobrecarga que isto acarreta:

s vezes me sinto desgastada e no quero mais t recebendo aquele paciente porque j no tenho mais pacincia, t cansada de t tentando e parece que vai no vazio, ento a gente vai rodiziando entre a equipe. (E3)

No fim do ano, quando a gente fez o planejamento, um querendo esganar o outro (....) porque tava todo mundo num nvel de stress que a coisa realmente extrapolou (M11)

No Brasil, em pesquisa nacional realizada com enfermeiros e mdicos do PSF, mais de 60% destes profissionais consideram trabalhar no Programa uma atividade desgastante, sendo apontadas como as principais causas para tal o excesso de trabalho causado pelo grande nmero de famlias; a falta de recursos humanos, materiais e medicamentos; a dificuldade de acesso s reas de trabalho; a baixa remunerao e a falha no sistema de referncia e contra-referncia (MACHADO 2002).

Ao menos parte destes problemas so identificados pelos enfermeiros e mdicos entrevistados, no momento I, como questes ticas: excesso de famlias adscritas para cada equipe; demrito dos encaminhamentos feitos pelos mdicos do PSF; dificuldades no acesso a exames complementares; dificuldades quanto ao retorno e confiabilidade dos resultados de exames laboratoriais e falta de

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retaguarda de servio de remoo. Assim, parece que as solues devem envolver mudanas estruturais no sistema de sade, devendo ir muito alm do rodzio praticado entre os membros da equipe no atendimento.

Segundo Alves Sobrinho e Souza (2002), este comprometimento na continuidade da ateno bsica prestada pelas ESF, decorrente da ineficincia e ineficcia do sistema de referncia e contra-referncia, deve-se ausncia de dilogo entre as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, sobretudo nas capitais, onde os governos so de partidos opostos e falta de acordo tcnico, normativo e programtico em torno da oferta das aes e servios de sade que requerem equipamentos sociais de suporte ateno bsica, como hospitais, ambulatrios de especialidades e outros.

Em relao ao enfoque das virtudes na formulao dos problemas ticos constantes nos cenrios hipotticos apresentados aos entrevistados, sem desconhecer as consideraes de MacIntyre (1984) de que o processo de trabalho desenvolvido pela maioria dos habitantes do mundo moderno no pode ser entendido em termos da natureza de uma prtica com bens internos, optou-se por buscar nos discursos uma percepo da ateno sade como uma prtica deste tipo de bem.

Esta escolha tem algumas justificativas. A primeira decorre do prprio comentrio de MacIntyre (1984) que v esta questo como uma dificuldade a ser enfrentada por sua concepo de virtude e no uma impossibilidade de concretizao. Em segundo lugar, Sellman (2000), traando um paralelo entre a noo de prtica proposta por MacIntyre e a enfermagem, afirma que muitos dos que ingressam no exerccio desta profisso o fazem, geralmente, por razes altrusticas, sendo plausvel sugerir, na sua opinio, que a atividade de enfermagem pode ser concebida como portadora de recompensas internas diretamente relacionadas satisfao de ajudar aos outros. Alm disso, Wainwright (2000), comentando a proposio de Sellman (2000), corrobora a validade de pautar a enfermagem pela concepo de prtica delineada por MacIntyre (1984), embora entenda que seu bem

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interno consista em assistir s pessoas na sua persecuo de bem estar e aprimoramento e no no auxlio altrusta.

A elaborao pautada no enfoque das virtudes aparece no Perturbando a Rotina, com 3 depoimentos de enfermeiros e 4 de mdicos e no Preservando a Confidencialidade, com 1 mdico. No primeiro cenrio, possvel identificar a busca, no exerccio da profisso, por algo que ultrapassa a sobrevivncia biolgica, a reproduo da fora de trabalho ou a ganncia institucionalizada, que so tidas por MacIntyre (1984) como empecilhos concretizao, no mundo moderno, das prticas que servem de base para as virtudes:

(....) se eu desistir aqui (na USF), melhor que eu desista l (no hospital) tambm, n. Eu no vou fazer nada... fazer nada... vou s pensar em ganhar dinheiro, vou sentar aqui e ver sua queixa e fazer o que tem que fazer, s isso?! Por que? A levanto s 7 horas e falo: vou pra aquele trabalho chato de novo!. O dia que eu me sentir assim eu mudo de profisso, o dia que eu desisti da senhora em questo, um dos casos... a eu vou ser engenheiro, entendeu?! Ento no pode desistir nunca, entendeu?! E o grande problema da questo da tica aqui: as pessoas no sente o problema, s vezes esto aqui pelo salrio ou pelas oito horas dirias, no trabalha nem sbado, nem domingo, nem feriado... a a gente sente que no existe aquele compromisso, entendeu?! H falta de compromisso... (E9)

No desistir porque o nosso lema, acho que o profissional de sade, ele sempre tem que continuar e tentar. Agora se ele acha que no vale a pena, acho que ele deve desistir e tambm sair da profisso, porque a ele no vai conseguir fazer mais nada... dentro dessa rea. (E11)

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No depoimento que formula o enfoque das virtudes no Preservando a Confidencialidade, parece ficar patente uma compreenso de que as qualidades necessrias para conseguir os benefcios sade dos usurios podem contribuir para o bem de sua vida como um todo e at mesmo para a construo de sua cidadania:

Eu acho que faz parte da formao dele, primeiro (....) isso importante em termos da sade dele e da mulher dele (....) no pragmatismo extremo! Agora, a longo prazo, eu acho que isso faz parte da formao dele enquanto cidado, do que ele vai passar pros filhos dele, pelo menos a noo de respeito, t, dele entender que isso eu estou fazendo porque eu o respeito enquanto paciente... de que eu respeito a esposa dele. E de que isso ele vai querer passar pros filhos dele tambm, n, porque ele vai querer que quando a filha dele for casada, o esposo tenha a mesma atitude! Eu acho que essas coisas tem que comear a... a entrar na cabea deles, n, que as coisas no podem ser levadas da maneira que to sendo levadas. No, a gente conta uma mentirinha aqui, uma mentirinha ali e as coisas vo sendo levadas. Eu acho que so nas pequenas coisas, no adianta a gente dizer que: ah... vamos formar cidados... vamos fazer um Brasil melhor... esses discursos vagos no vo levar a gente a lugar nenhum. Enquanto a gente no trabalhar aqui na base, no mostrar conceitos concretos. (M11)

Mantidas as devidas propores, como o prprio conceito de cidadania, que sendo tpico do mundo moderno, no toma parte da construo terica de MacIntyre (1984), pode-se dizer que este discurso aponta para os trs estgios atravs dos quais sua concepo das virtudes prossegue: as qualidades necessrias para realizar bens internos s prticas; as qualidades contribuintes para o bem de toda uma vida e a relao destas com a persecuo de um bem para os seres humanos. Neste sentido, destaca-se um outro trecho:

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De repente voc pode at sentir vontade (de abandonar), entre sentir vontade e fazer, n, voc tem que pesar as coisas: seu papel (....) no s por obrigao de ser mdico, de ser enfermeiro, mas enquanto ser humano. (M7)

Segundo Sellman (2000), quando algum se engaja na prtica da enfermagem compromete-se com o cuidado a um indivduo ou grupo, assim, para o autor, comear uma tarefa nesta prtica profissional comprometer-se em complet-la ou ao menos conduzi-la at o mximo que as circunstncias permitam. Requer-se um contnuo compromisso at o ponto no qual seguro interromper esta prtica, sendo que abandon-la antes disto significa, na melhor das hipteses, algo censurvel e, na pior, causar um dano. Um dos depoimentos que enfoca o Pertubando a Rotina com base nas virtudes explicita esta questo:

Alm disso, ns somos profissionais de sade: deixar de investir, deixar de proporcionar sade... isso muito grave! (E18)

A despeito das diferentes formulaes e ponderaes, as recomendaes feitas pelos enfermeiros e mdicos entrevistados coincidem quanto aos cursos de ao propostos. No cenrio Perturbando a Rotina, nenhuma resposta sugere abandonar o senhor C, deixando de envidar esforos para continuar a atend-lo da melhor maneira possvel. Para os outros dois, h distintas alternativas traadas que podem ser observadas nos quadros que seguem. De maneira geral, vale notar que no Atendendo Adolescentes, somente uma enfermeira no prescreveria a

contracepo, mas todos no contariam nada aos pais, preservando o sigilo profissional. No Preservando a Confidencialidade, apenas um mdico admite enganar a esposa do senhor N, sem absolutamente estimular que ele lhe conte a verdade; 9 depoimentos (5 enfermeiros e 4 mdicos), por outro lado, recomendam solicitar o exame somente aps ele contar-lhe sobre sua condio e os demais (1 enfermeiro e 2 mdicos) recomendam alternativas intermdias, conforme especificado adiante.

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QUADRO 12: RECOMENDAES PARA O CENRIO PRESERVANDO A CONFIDENCIALIDADE SEGUNDO ENFOQUES ENFOQUE PRINCIPIALISTA CURSOS DE AO Solicitar exame somente depois do marido contar a verdade para a mulher Solicitar exame sem contar a verdade para a mulher, mas estimulando que o marido o faa Solicitar exame sem contar a verdade para a mulher, mas estimulando que o marido o faa em face de um resultado positivo Solicitar exame sem contar a verdade para a mulher e sem estimular que o marido o faa Solicitar exame sem contar a verdade para a mulher se o relacionamento extraconjugal for um episdio fortuito, caso contrrio, estimular o marido a contar a verdade M15 ------------M6 ------------M8 ------------E13 ------------E6, E7, E14 M12, M13, M16 M11 E8, E10 ----DAS DO TICA

VIRTUDES CUIDADO PROFISSIONAL

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QUADRO 13: RECOMENDAES PARA O CENRIO ATENDENDO ADOLESCENTES SEGUNDO ENFOQUES

ENFOQUE PRINCIPIALISTA CURSOS DE AO Prescrever sem contar para os pais e sem estimular que a adolescente o faa Prescrever sem contar para os pais, mas estimulando que a adolescente o faa No prescrever, estimulando que a adolescente fale com os pais ----E12 M7, M9, M14 E15, E17 M10, M17, M18

DAS

DO

TICA

VIRTUDES CUIDADO PROFISSIONAL

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E16, E18, E19 M4

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E11

Segundo Beauchamp e Childress (2001), a convergncia e o consenso sobre princpios entre um grupo de pessoas no rara ao se avaliar casos e formular polticas, mesmo quando existem diferenas tericas a dividir o grupo. Isto porque, no equacionamento moral do cotidiano, espontaneamente, as pessoas mesclam as

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explanaes dos princpios, regras, direitos, virtudes, paixes, analogias, paradigmas, narrativas e parbolas. O mais geral (princpios, regras, teorias etc.) e o mais particular (juzos de casos, sentimentos, percepes, prticas, parbolas etc.) encontram-se intimamente vinculados no pensamento moral.

Com base nos enfoques escolhidos para referenciar teoricamente a anlise desse estudo, os quadros a seguir identificam esta mescla no equacionamento moral dos enfermeiros e mdicos entrevistados. Para cada caso hipottico, comps-se uma matriz, na qual se cruzam os enfoques utilizados na formulao do problema e nos argumentos utilizados na ponderao que baliza o equacionamento:

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QUADRO 14: CENRIO PERTURBANDO A ROTINA SEGUNDO ENFOQUES NA FORMULAO E EQUACIONAMENTO DO PROBLEMA FORMULAO ENFOQUE PRINCIPIALISTA ARGUMENTOS E2, E12, E13, E14, ENFOQUE PRINCIPIALISTA E15, E17 M4, M6, M10, M14, M17, M18 ENFOQUE ENFOQUE DAS DO ENFOQUE DA TICA

VIRTUDES CUIDADO PROFISSIONAL E9, E11, E18 M2, M7, M8, M9 E9, E11, E3, E6, E8, E10, E16 M15 -----

ENFOQUE DAS VIRTUDES

-----

E18 M2, M7, M8, M9

E2, E16 M13

-----

E1, E3, E5, E6, E7, E8, ENFOQUE DO CUIDADO E2 M18 E9, E11 M8 E10, E16, E19 M1, M11, M12, M13, M15 ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL E1, E3, E5, E9, E11, ENFOQUE DA CASUSTICA E12, E13, E14, E15 M4, M6, M14, M18 E18 M2, M7, M8, M9 E6, E8, E10, E16, E19 M1, M11, M12, M13, M15 ----E14 M7 -------------

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QUADRO 15: CENRIO PRESERVANDO A CONFIDENCIALIDADE SEGUNDO ENFOQUES NA FORMULAO E EQUACIONAMENTO DO PROBLEMA FORMULAO ENFOQUE PRINCIPIALIST ARGUMENTOS A ENFOQU E DAS VIRTUDE S ENFOQUE PRINCIPIALIST A ENFOQUE DAS VIRTUDES ENFOQUE DO CUIDADO ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL ENFOQUE DA CASUSTICA E6, E7, E13, E14 M6, M8, M12, M15, M16 M11 E8 --------------------E6, E7, E13, E14 M6, M8, M12, M13, M15, M16 ----E6, E7, E13, E14 M8, M13, M15, M16 M11 E8, E10 ----M11 --------M11 E8, E10 ----ENFOQU ENFOQUE DA E DO TICA

CUIDAD PROFISSIONA O L

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QUADRO 16: CENRIO ATENDENDO ADOLESCENTES SEGUNDO ENFOQUES NA FORMULAO E EQUACIONAMENTO DO PROBLEMA

FORMULAO

ENFOQUE PRINCIPIALIST

ENFOQU E DAS VIRTUDE S

ENFOQU ENFOQUE DA E DO TICA

ARGUMENTOS

CUIDAD PROFISSIONA O E9, E16, L

ENFOQUE PRINCIPIALIST A ENFOQUE DAS VIRTUDES ENFOQUE DO CUIDADO ENFOQUE DA TICA PROFISSIONAL ENFOQUE DA CASUSTICA

E12, E15, E17 M7, M9, M10, M17, M18, M14 E12 ---------

E18, E19 M4 M4 E9, E16,

E11

-----

E12, E15 M7, M14

-----

E18, E19 M4

E11

E17 M7 E17 M7, M9, M10, M14

-----

M4

E11

-----

E16, E19 M4

-----

Pierce (1997), com base em seus estudos empricos, afirma que os profissionais de sade, ao discutirem casos reais, no revelam nenhum modelo de tomada de deciso linear, do tipo passo a passo. Ao invs disso, evidenciam uma abordagem multifacetada, no linear e integrada que se move dos dados e fatos para as alternativas e conseqncias; volta para os dados, valores pessoais, vises de mundo, princpios da biotica e, finalmente, ultima uma escolha e sua justificao.

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Em pesquisa etnogrfica desenvolvida em uma enfermaria psiquitrica na Inglaterra, Robertson (1996) encontrou uma integrao da tica do cuidado com os princpios caractersticos das tradicionais abordagens da tica em sade, concluindo que isto pode ser feito com consistncia.

A incluso do enfoque da casustica nos ltimos quadros fez-se necessria, pois na argumentao apresentada nos equacionamentos comum os profissionais apelarem s experincias anteriores e ao raciocnio por paradigma e analogia:

A gente tem muitos pacientes de sade mental que esto toda hora aqui (....) (M9)

Dificil! a mesma histria do paciente que portador e no quer que a famlia saiba, portador do HIV. (E8)

Eu acho que nesse caso a, pelo que eu tenho de experincia (....) (E10)

Ns tivemos um paciente assim, a cara desse paciente (....) apesar que ele tinha um quadro de psiquiatria (....) a gente desenvolveu (....) (E18)

(....) deixa eu ver se eu lembro de algum caso assim para ver o que a gente fez (....) (E19)

Seria a mesma coisa se tivesse dado HIV positivo do marido e ele quisesse fazer dela e no... pior ainda o caso (....) (M8)

Este raciocnio por paradigma e analogia tambm ajuda a explicar os cursos de ao propostos no Preservando a Confidencialidade, uma vez que estes so similares ao da prtica comum para os parceiros discordantes em HIV/AIDS, que pode ter sido utilizado como paradigma pelas indicaes dos depoimentos anteriores.

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Ainda expresses como a no caso; neste caso; em relao a esse caso e nesse caso aqui que aparecem nos discursos de diferentes entrevistados, tanto enfermeiros quanto mdicos, podem ser compreendidas como uma ponderao das circunstncias especficas da situao, enquanto conformadoras do caso e, inevitavelmente, modificadoras do juzo tico acerca da questo envolvida, o que prprio do enfoque da casustica.

Tambm possvel notar nos quadros anteriores a presena de elementos do enfoque da tica profissional na argumentao, evidenciando uma preocupao de cunho defensivo, ou seja, de estar respaldado legalmente por meio das anotaes que a equipe registra no pronturio:

E sempre t respaldado legalmente: anota no pronturio (....) ou anota em pauta de reunio de equipe (....) (E14)

(....) eu acho que precisa ser descrito em pronturio (....) a gente tambm tem que se respaldar, ter uma retaguarda, fora isso, se acontecesse alguma coisa a gente tambm taria muito tranqilo (....) (M7)

Pesquisa realizada com enfermeiros de Maring, a fim de explorar a fundamentao dos juzos morais na enfermagem, tambm aponta para a importncia das anotaes em pronturio, com preocupaes legais referentes a sua interpretao e extravio, embora haja dvidas quanto ao contedo e forma do que deve ser registrado (COELHO 2000).

Neste sentido, cabe registrar que a conduta para parceiros discordantes de HIV/AIDS, que pode ter sido usada como paradigma para as recomendaes no cenrio Preservando a Confidencialidade, est incorporada em pareceres do Conselho Federal de Medicina e de diversos Regionais. Em recente publicao sobre aids e tica mdica, o Conselho Regional de Medicina de So Paulo afirma que o

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mdico est tica e moralmente obrigado a comunicar ao parceiro sexual de um indivduo infectado pelo HIV este fato. Porm, ressalta que isto somente poder ser feito se o paciente tiver sido exaustivamente comunicado das provveis conseqncias para o(a) parceiro(a) do estabelecimento de relaes sexuais inseguras ou no protegidas; o mdico tiver esclarecido o paciente da natureza das relaes sexuais seguras; o mdico tiver evidncias de que o paciente expe a risco a(o) parceiro(a); e se o paciente for adequadamente informado pelo mdico da inteno de convocar o(a) parceiro(a) (CREMESP 2001, p. 58).

A utilizao, no equacionamento moral, de um paradigma reconhecido pelo enfoque da tica profissional, provavelmente explique porque as preocupaes com o respaldo legal apareceram apenas nos cenrios Perturbando a Rotina e Atendendo Adolescentes, no sendo mencionadas no Preservando a

Confidencialidade.

Antes de finalizar a apresentao e discusso dos resultados do momento II, vale mencionar que, segundo Gilligan (1998), os dilemas hipotticos, graas abstrao de sua apresentao, afastam atores morais da histria e da psicologia de suas prprias vidas individuais e separam o problema tico das contingncias sociais que envolvem sua ocorrncia. Ao fazer isto, segundo a autora, esses dilemas so teis para destilar e refinar os princpios objetivos da justia e mensurar a lgica formal da igualdade e reciprocidade. Entretanto, a reconstruo do dilema em sua particularidade contextual permite a compreenso da causa e da conseqncia que implica a compaixo e a tolerncia observadas, em seus estudos empricos, na distino dos juzos morais das mulheres. Somente quando se d substncia aos esqueletos de vida das pessoas hipotticas possvel considerar a injustia social que seus problemas morais podem refletir e imaginar o sofrimento individual que sua ocorrncia pode significar ou que sua resoluo pode engendrar (GILLIGAN 1998)

Dentre os entrevistados neste estudo, a contextualizao mostrou-se comum, tanto que muitos respondiam como se estivessem vivendo aquela situao ou se lhes tivesse sido perguntado o que voc faria e no o que voc recomendaria:

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A gente tem casos assim, de paciente que, s vezes, vem quase todo dia na unidade (....) (M8)

O que eu recomendo o que a equipe adota de conduta (M9)

Temos uma aqui assim, Dona (....), no sai da unidade! (M12)

(....) eu procuro nesses pacientes (....) (M13)

(....) a gente tem uma situao bastante parecida aqui (....) (E5)

(....) esse caso faz lembrar vrios pacientes que a gente acompanha (E3)

Ns estamos vivendo uma situao parecida com essa (....) (E9)

O que gente t acostumado a fazer (....) esse um caso que a gente tem na rea (....) (E12)

Isto talvez contribua para justificar a mescla dos enfoques principialista e do cuidado que, de forma geral, norteia as resolues recomendadas nos distintos cenrios.

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6 CONSIDERAES FINAIS

A presente pesquisa trata-se de um estudo emprico, qualitativo, de tica descritiva, portanto, de cunho no normativo e desenvolvida com vistas a identificar e caracterizar os problemas ticos que emergem na prtica da ateno sade e descrever como os profissionais lidam com tais situaes. O cenrio escolhido foi o da ateno bsica, reorganizada pela estratgia do Programa de Sade da Famlia, no Municpio de So Paulo. Os sujeitos envolvidos foram enfermeiros e mdicos.

Os problemas ticos apontados pelos dois grupos de profissionais entrevistados parecem confirmar a idia de que, na ateno bsica, estes so constitudos, de maneira geral, por preocupaes do cotidiano da ateno sade e no por situaes crticas e dramticas que requerem solues imediatas, como as enfrentadas no contexto da ateno hospitalar e que so mais exploradas na literatura de biotica.

Tambm apontam para a responsabilidade tica do gestor em sade, uma vez que muitos dos problemas ticos listados decorrem da estruturao dos servios. Evidenciam, assim, que a excelncia tica e tcnica da prtica dos profissionais de sade passam, obrigatoriamente, pelas polticas pblicas de sade e pelas condies organizacionais da instituio e do sistema de sade.

As solues propostas para os cenrios hipotticos apresentados indicam que os enfermeiros e mdicos participantes, de maneira geral, tm preocupao em preservar os direitos individuais, mas buscam faz-lo de forma a proteger ao mximo tanto os vnculos familiares quanto os da equipe com os usurios, o que poderia ser considerado como uma mescla dos enfoques principialista e do cuidado.

Nesta mistura, ainda tem lugar a familiaridade do raciocnio por analogia e paradigma no equacionamento de problemas ticos, que fica patente quando os entrevistados comparam os casos hipotticos apresentados com situaes reais

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semelhantes, vividas por eles prprios ou por colegas. Entretanto, a utilizao da casustica como um mtodo de tomada de deciso frente a problemas ticos no cenrio da ateno bsica, enfrenta limitaes e requer a formao de um repertrio de casos que incorpore as circunstncias e situaes prprias desta esfera da ateno sade e que possa servir para paradigma e analogia.

Chama ateno que o trabalho em sade, a despeito da fragmentao e tecnicismo de seu processo de produo, ainda percebido por alguns profissionais como uma prtica, no sentido defendido por Alasdair MacIntyre. Como tal, admitem haver um bem interno que os mobiliza e quando este no atingido, o trabalho na sade perde seu sentido e fica ofuscado em sua nobreza, equiparando-se a uma ocupao qualquer. Parece abrir-se, desta maneira, um espao para tica das virtudes no cotidiano e no equacionamento tico dos profissionais de sade e das equipes de sade da famlia.

Outro ponto merecedor de destaque o fato dos enfermeiros e mdicos no conferirem primazia ao enfoque da tica profissional na formulao e equacionamento dos problemas ticos. Este achado contraria expectativas iniciais que tomavam por base o ensino da tica durante a formao destes profissionais, que, muitas vezes, restringe-se abordagem deontolgica contida nos cdigos de tica profissional.

Ao se comparar, no momento I, o escopo dos problemas ticos apontados e, no momento II, as recomendaes e enfoques no lidar com os cenrios hipotticos, os resultados mostram pequenas diferenas entre os enfermeiros e mdicos entrevistados; entretanto, estas no so suficientes para caracterizar os grupos profissionais pela predominncia de um dos enfoques ou pela percepo de um determinado tipo de problema tico em especial.

A habilidade para tomar decises frente aos problemas ticos que emergem das situaes cotidianas essencial para a excelncia profissional e da assistncia mdico-sanitria, pois para que a ateno sade merea o qualificativo de excelente

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deve aliar exatido tcnica a correta tomada de deciso tica por parte dos profissionais.

O equacionamento tico inclui o exame crtico de situaes que envolvem problemas ticos atravs da anlise, ponderao, justificao, escolha e avaliao das razes concorrentes em uma dada circunstncia, proporcionando oportunidade para discutir valores e determinar a justificativa moral para o curso de ao escolhido. No equacionamento tico do cotidiano, os profissionais de sade mesclam as explanaes dos princpios, regras, direitos, virtudes, paixes, analogias, paradigmas, narrativas e parbolas, correlacionando ntima e mutuamente o mais geral (princpios, regras, teorias) ao mais particular (juzos de casos, sentimentos, percepes, prticas, parbolas etc.). Esta amlgama, alm de indicar que uma nica perspectiva seria incapaz de abarcar a amplitude e diversidade da dimenso moral da experincia humana, possibilita a convergncia na soluo de problemas ticos em uma equipe, ainda que persistam diferenas tericas entre seus integrantes.

O fato dos problemas ticos na ateno bsica no poderem ser caracterizados como situaes dilemticas merecedoras do destaque miditico, mas como aspectos ticos que permeiam circunstncias comuns da prtica diria da ateno sade no significa que sejam de menor monta ou importncia e sim que a ateno bsica, quando comparada com a hospitalar, lida com fatos e valores distintos e, por vezes, de maior amplitude e complexidade, ainda que de menor dramaticidade.

Estas peculiaridades dos problemas ticos vividos na ateno bsica podem resultar na dificuldade em perceb-los. Tal falha pode por em risco a ateno sade prestada nas unidades bsicas, resultando no rompimento da relao vincular estabelecida entre os profissionais e os usurios, pois, embora os problemas identificados nesse contexto paream triviais frente aos tpicos do hospital e sejam sutis a ponto de passarem desapercebidos, podem implicar, quando inadequadamente manejados, em conseqncias desastrosas para os usurios individualmente, para as famlias, para as relaes destes com a equipe de sade e para a comunidade adscrita.

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Atuar na ateno bsica reorganizada pela estratgia PSF requer redirecionamento no s da prtica clnica, mas tambm do equacionamento tico, desfocando-os do hospitalocentrismo e da alta especializao que marcam a conformao do sistema de sade e a formao dos profissionais e que tm levado a biotica, nas ltimas trs dcadas, a centrar-se nas situaes limite, em detrimento das situaes do cotidiano.

A reorganizao da ateno bsica pela estratgia do PSF parece reforar a necessidade da sensibilidade e compromisso ticos, pois sua efetivao no se resume a uma nova configurao da equipe tcnico-assistencial ou da unidade bsica de sade. Se a construo do SUS configura um processo de reviravolta tica por exigir dos envolvidos, como os polticos, profissionais, trabalhadores, gestores e usurios, mudanas atitudinais e culturais frente ateno a sade, o PSF amplia e aprofunda o trajeto desse giro tico.

A equipe de sade da famlia tem de exercer uma nova prtica marcada pela humanizao, pelo cuidado, pelo exerccio da cidadania e alicerada na compreenso de que as condies de vida definem o processo sade-doena das famlias, demandando das equipes empenho para sua transformao, no sentido da promoo da sade.

Desta maneira, a abordagem dos problemas ticos que surgem na ateno bsica ser incompleta se no incorporar a questo das desigualdades sociais e das polticas pblicas em sua discusso, anlise e deliberao. Sem desprezar os aspectos relativos relao intersubjetiva da equipe de sade com os usurios e famlia, necessrio reler os distintos enfoques da biotica, conferindo-lhes uma configurao mais estrutural.

Este estudo norteou-se pelos objetivos de identificar e comparar, a partir de depoimentos de enfermeiros e mdicos que atuam no Programa Sade da Famlia, os problemas ticos por eles vivenciados e os fundamentos que utilizam no equacionamento para a tomada de deciso nestes tipos de situao. Teve tambm a

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finalidade de explorar a interface da biotica e da ateno bsica, com vistas a aproximar a primeira do cotidiano da ateno sade. Com base nos resultados apresentados, possvel afirmar que os objetivos e a finalidade propostos foram atingidos. Sem dvida, ainda h muito para se investigar neste campo, ficando aberta uma linha de pesquisa a ser continuada por estudos ulteriores.

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ANEXO 1

TERMO DE RESPONSABILIDADE DA PESQUISADORA

Prezado (a) Colega,

Estamos realizando, pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, pesquisa de doutorado para reconhecer problemas ticos vividos em unidades bsicas de sade e para a qual pedimos sua participao em uma entrevista a ser gravada e que ser dividida em duas partes. No primeiro momento, voc ser solicitado (a) narrar uma situao de sua prtica profissional na qual tenha se deparado com um problema tico. Em seguida, ser pedido que voc sugira soluo para um caso apresentado pela pesquisadora. No h necessidade que voc se identifique, pois queremos manter seu anonimato. Tambm asseguramos o anonimato dos servios e das pessoas envolvidas nos casos relatados, pois, alm de no ser necessrio que voc os nomeie, na transcrio das fitas sero excludos nomes ou qualquer particularidade eventualmente citadas e que, porventura, possibilitem identificaes. Os dados obtidos sero guardados em segredo profissional e somente sero utilizados pela pesquisadora para os propsitos da pesquisa. Essa pesquisa conta com o aval da instituio, mas voc totalmente livre para se recusar a participar, sem riscos de prejuzo porque sua recusa ou aceitao ser mantida sob sigilo. Caso voc assim o queira, a entrevista poder ser realizada fora da unidade de sade. Se quiser quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa, pode contatar a pesquisadora pelo telefone 3066-7652.

Agradecemos sua cooperao,

Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Doutoranda FSP/USP

Paulo Antonio de Carvalho Fortes Professor Orientador Associado FSP/USP -

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ANEXO 2
SOLICITAO DE CONSENTIMENTO INSTITUCIONAL PARA REALIZAO DA PESQUISA

Prezado Diretor (a)

A presente pesquisa de doutorado realizada pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo tem como objetivo principal identificar os fundamentos ticos envolvidos na tomada de deciso de enfermeiros e mdicos que atuam em unidades bsicas de sade, com vistas a poder colaborar para a melhoria da ateno prestada na rede. Para o seu desenvolvimento pretende-se entrevistar os profissionais mencionados, solicitando-lhes que narrem uma situao de sua prtica profissional na qual tenha se deparado com um problema tico e que sugiram soluo para um caso apresentado pela pesquisadora. Os profissionais, aps esclarecimentos sobre a pesquisa, sero livres para consentir participar, independentemente do aval institucional. Manteremos o anonimato dos profissionais entrevistados e dos servios e das pessoas envolvidas nos casos relatados, pois, alm de no ser necessrio a nomeao destes, na transcrio das fitas sero excludos nomes ou qualquer particularidade eventualmente citada e que, porventura, possibilitem identificaes. Os dados obtidos sero guardados em segredo profissional e somente sero utilizados pela pesquisadora para os propsitos desta pesquisa. As entrevistas sero agendadas e realizadas de forma a no perturbar as atividades dos profissionais e da unidade de sade. Se quiser quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa, pode contatar a pesquisadora pelo telefone 3066-7652. Agradecemos sua cooperao,

Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Doutoranda FSP/USP Consinto com a realizao da pesquisa: Instituio: Responsvel: Data:

Paulo Antonio de Carvalho Fortes Professor Associado FSP/USP - Orientador

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ANEXO 3