LEPTOSPIROSIS

DEFINICION La leptospirosis es una antropozoonosis de distribucin mundial, causada por espiroquetas patgenas del gnero Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada.

HISTORIA Fue primariamente descrita por Weil en 1886, aunque recin en 1907 Stimson pudo visualizar el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla y en 1915 el agente fue cultivado y aislado por los japoneses Inada e Ido, al que denominaron Spirochaeta icterohemorrhagiae

ETIOLOGIA El agente etiolgico de la leptospirosis pertenece al orden Sprirochaetales, familia Leptospiraceae y gnero Leptospira, que comprende 2 especies: L interrogans, patgena para los animales y el hombre y L. biflexa, que es de vida libre. L interrogans se divide en ms de 210 serovares y 23 serogrupos. Esta clasificacin tiene importancia epidemiolgica ya que el cuadro clnico y en general la virulencia no se relacionan con el serovar. Recientes estudios genticos han permitido demostrar que la taxonoma del gnero Leptospira es ms compleja, habindose podido diferenciar 8 especies patgenas y 5 no patgenas.

Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 m de largo y 0,1 a 0,2 m de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho, extraordinariamente mvil, aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo

en el agua o ambiente hmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino.

EPIDEMIOLOGIA Es una enfermedad reemergente en los pases del Cono Sur. Aunque est ampliamente distribuida en el mundo, su prevalencia es mayor en las regiones tropicales. Es ms frecuente en la poblacin rural que en la urbana y predomina en el hombre, con un pico de incidencia en la 4 dcada de la vida. Las condiciones ambientales prevalentes en la mayora de pases tropicales y subtropicales de Amrica (lluvias abundantes, desborde de aguas residuales durante las inundaciones, suelos no cidos, altas temperaturas) favorecen la transmisin. Afecta a numerosas especies animales, salvajes y domsticas, que son el reservorio y la fuente de infeccin para el hombre. Los ms afectados son los roedores salvajes, perros, vacas, cerdos, caballos y ovejas. En ellos la infeccin es desde inaparente a severa y causa prdidas econmicas importantes. Los animales infectados eliminan el germen con la orina, contaminando terrenos y aguas. Las leptospiras pueden permanecer durante largos perodos en sus tbulos renales, siendo excretados con la orina sin estar el animal enfermo. Incluso perros inmunizados pueden excretar leptospiras infecciosas en la orina durante largo tiempo. La mayor fuente de infeccin para el hombre la constituye la exposicin directa a orina de esos animales o el contacto con agua y/o suelo contaminados con tales orinas, ya sea a travs de actividades ocupacionales o recreativas. Por lo general el hombre es un husped terminal. La transmisin de persona a persona es sumamente rara. La poblacin con riesgo de enfermar comprende la que habita zonas endmicas de los pases tropicales subdesarrollados; mientras que en los pases

desarrollados suele ser una enfermedad profesional de los que trabajan con animales o sus productos, o en medios contaminados especialmente por roedores (veterinarios, ganaderos, tamberos, carniceros, trabajadores de frigorficos, agricultores, trabajadores de la red de saneamiento, limpiadores de alcantarillas, urgadores). El hombre tambin pueden infectarse en actividades recreativas al entrar en contacto con agua dulce estancada contaminada (bao, pesca, deportes acuticos) y por contacto con su mascota. Aerosoles inhalados pueden vehicular microorganismos directamente a los pulmones. Tambin es posible la transmisin transplacentaria. En nuestro pas la leptospirosis se comporta como una enfermedad endmica, con brotes epidmicos, siendo observada en zonas urbana, suburbana y rural. Desde 1998 la tasa de incidencia est en aumento, al igual que en otros pases del Cono Sur. Este aumento se relaciona a la situacin regional y a factores climticos como las inundaciones sufridas.

PATOGENIA

Leptospira penetra en el hombre a travs de la piel erosionada o mucosas sanas, difunde rpidamente y despus de 48 horas se la encuentra en todos los humores y tejidos, con localizacin especial en rin, hgado, corazn y msculo esqueltico (fase leptospirmica de la enfermedad). Leptospira es resistente a la actividad bactericida del suero normal y en ausencia de anticuerpos especficos no es fagocitada ni destruida por los polimorfonucleares o macrfagos. Entre los das 5 y 7 los anticuerpos especficos formados favorecen la opsonizacin del microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se eliminan por la orina durante semanas o meses (fase inmune o de leptospiruria).

Muchos aspectos de la leptospirosis permanecen sin explicar. La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad generalizada, sistmica, traducida fundamentalmente por una vasculitis infecciosa. La lesin vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del edema y la ditesis hemorrgica. Afecta fundamentalmente a los capilares de hgado, pulmn y rin. El gran dao celular en presencia de pocos microorganismos sugiri la mediacin de factores txicos tanto de la espiroqueta como del husped. As como la pobreza de alteraciones patolgicas en determinados rganos, a pesar de los profundos disturbios funcionales, hizo pensar que muchos de los aspectos de la enfermedad fueran ocasionados por productos txicos liberados por el germen. Durante la fase septicmica la migracin de bacterias, toxinas, enzimas y/o productos antignicos liberados a travs de la lisis bacteriana conducen a una permeabilidad vascular aumentada que es la manifestacin ms precoz y constante de la enfermedad. Las lesiones celulares de los diversos rganos tienen como base patognica estos mismos factores, que actan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxemia derivada del dao vascular. La respuesta inmune est impicada en la patognesis de la leptospirosis, como la formacin de inmunocomplejos, liberacin de citoquinas y vasculitis autoinmune. Es as que los signos y sntomas del compromiso pulmonar, renal y heptico aparecen en la fase inmune cuando las aglutininas especficas comienzan a ser detectadas. Por otro lado los resultados de investigaciones clnicas realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la leptospirosis podra relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune. Tambin la trombocitopenia se atribuye a

ese mecanismo. En estudios autpsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos, adems de las ostensibles hemorragias externas (epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas). La nefritis intersticial focal y necrosis tubular aguda, tambin focal, se han relacionado a la migracin de leptospiras a travs del rin y al depsito de antgenos. El dao capilar pulmonar conduce a fallo respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis intersticial y arteritis coronaria. En el msculo esqueltico se ven reas de necrosis hialina y hemorragias. La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar infectante.

CLINICA La infeccin por Leptospira puede ser asintomtica, quedando comprobada su ocurrencia por la seroconversin. Cuando es sintomtica, puede causar una enfermedad febril anictrica autolimitada (85 a 90% de casos) o manifestarse bajo su forma ms severa conocida como sndrome de Weil (5 a 10 % de casos). Se presume que el porcentaje de formas graves sea menor pues existe un subdiagnstico en relacin a las formas benignas que no llegan al mdico o ste no las sospecha. Aunque clsicamene se describe como una enfermedad bifsica, clnicamente suele ser monofsica, o porque en las formas leves la segunda fase es benigna y breve o inexistente, o porque en las formas graves ambas fases se funde. Despus de un perodo de incubacin que es de 2 a 26 das (trmino medio de 5 a 14), la enfermedad generalmente se inicia en forma brusca con escalofro, fiebre elevada, mialgias y cefalea intensa. Las mialgias predominan en msculos de pantorrillas, paravertebrales y abdomen. Otros sntomas son: nuseas, vmitos, con menos frecuencia diarrea, postracin y ocasionalmente disturbios mentales. La congestin conjuntival es caracterstica, aunque no constante, pero de importante

ayuda diagnstica. Puede ir acompaada de sntomas oculares como fotofobia, dolor ocular, y hemorragia conjuntival. A diferencia de las conjuntivitis bacterianas no hay pus ni secreciones. Las lesiones cutneas son variables, exantema eritematopapuloso, urticariforme, petequial o hemorrgico. Puede encontrarse hiperazoemia. En el examen de orina hay glbulos rojos, leucocitos, cilindros granulosos, as como hemoglobina y cilindros hialinos. Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes. La colecistitis aculculosa es poco frecuente pero grave. Como ninguno de los sntomas es especfico, con frecuencia se plantean otros diagnsticos: influenza, meningitis asptica, encefalitis, hepatitis anictrica, dengue, otras enfermedades virales, brucelosis, toxoplasmosis, malaria, tifoidea, encefalitis, etc. El dolor de los msculos abdominales y las alteraciones digestivas pueden simular un abdomen quirrgico agudo. El antecedente epidemiolgico unido al conjunto de las manifestaciones clnicas despiertan la sospecha de leptospirosis y llevan a solicitar los estudios serolgicos correspondientes. En esta etapa el germen puede ser recuperado en cultivos de sangre, orina y LCR. Esta primera fase, de 4 a 9 das, frecuentemente termina con la apirexia y regresin de los sntomas. La evolucin posterior va a ser variable. En las formas leves el enfermo se recupera totalmente en 3 a 6 semanas. En las formas ms severas el curso de la enfermedad puede ser prolongado o bifsico. En la segunda fase o inmune, despus de 1 a 3 das de apirexia y aparente recuperacin, reaparece la fiebre y los sntomas de localizacin en diversos rganos. La cefalea y las mialgias son intensas. Los altos niveles de CPK en suero reflejan la miositis. Son poco frecuentes las monoartritis migratorias y poliartritis. En las formas anictricas la principal manifestacin de la segunda fase es la meningitis. El LCR es claro, con aumento de proteinas y linfocitos, aunque inicialmente pueden predominar los PMN. La glucorraquia es normal. Otras manifestaciones neurolgicas poco frecuentes son: encefalitis, mielitis, parlisis de nervios craneanos, neuritis perifrica, convulsiones. Son posibles los infartos enceflicos isqumicos relacionados con la panarteritis. A nivel ocular las manifestaciones son variadas: congestin conjuntival, hemorragias, iritis, iridociclitis, coriorretinitis, coroiditis. Las manifestaciones hemorrgicas son de diferente entidad. Odinofagia y tos seca o con expectoracin y esputo

hemoptoico son frecuentes. En las formas ms graves el distrs respiratorio y la hemoptisis pueden causar la muerte. Petequias y sufusiones hemorrgicas de piel, as como petequias en el paladar, son frecuentes. La insuficiencia renal, las hemorragias y las complicaciones cardiovasculares son ms frecuentes en pacientes con ictericia. La hepatomegalia es ms frecuente que la esplenomegalia. El nivel e transaminasas en suero es normal o est aumentado en 2 a 5 veces. La hemoglobina se mantiene en valores normales, salvo que haya hemorragias. Es frecuente la hiperleucocitosis con aumento de polimorfonucleares. La trombocitopenia es frecuente pero la serie megacaroctica no est alterada a nivel medular. La VES es variable. La amilasemia puede estar aumentada aunque la pancreatitis es inhabitual. Puede ocurrir coagulacin intrvascular diseminada y hemlisis. En esta segunda etapa o inmune, difcilmente la leptospira es encontrada en la sangre, pero puede ser aislada de la orina.

Forma ictrica o sndrome de Weil Es una forma grave de leptospirosis, con alta tasa de mortalidad, que puede ser observada con cualquier serotipo. El cuadro clnico anteriormente descrito se presenta con mayor severidad y es ms prolongado, asocindosele una severa disfuncin heptica donde la ictericia es el signo prominente. Se acompaa de disfuncin renal, hemorragias, alteraciones hemodinmicas, cardacas, pulmonares y de conciencia. La ictericia es intensa y rubnica, a predominio de la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer sntoma de gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo muera. En pacientes con fallo renal hay aumento de azoemia y creatininemia, con potasemia normal o particularmente disminuida y aumento en la excrecin de sodio. Durante muchos aos la insuficiencia renal aguda fue la principal causa de muerte de la leptospirosis. Despus de los mtodos dialticos las principales causas de muerte son las hemorragias y las complicaciones cardacas. La funcin glomerular se mantiene por largo tiempo. Ocasionalmente se observa el sndrome hemoltico urmico. En cualquier forma clnica de la leptospirosis se observa el compromiso cardaco por miocarditis, pero es mayor en el sndrome de Weil. Las arritmias cardacas y los trastornos de

conduccin son agravados por los disturbios electrolticos. Insuficiencia cardaca y colapso cardiocirculatorio son raros. Las imgenes radiolgicas pulmonares son compatibles con neumonitis intersticial hemorrgica y hay infiltrados localizados o difusos. Las hemorragia son frecuentes (petequias, equmosis, hemorragias pulmonares y digestivas), pueden ser masivas y causar la muerte. Las alteraciones vasculares seran sus mayores responsables. El tiempo de protrombina est alargado y generalmente se normaliza con la administracin de vitamina K. Lo mismo ocurre con el tiempo de trombina. La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo miocrdico. Los pacientes que sobreviven estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a 12 semanas. Durante el embarazo es feto puede ser afectado en forma primaria por la infeccin o a travs de los efectos patolgicos maternos.

DIAGNOSTICO El diagnstico se sospecha por la clnica y la nocin epidemiolgica. La confirmacin se obtiene con el aislamiento del germen o por tcnicas serolgicas, cuando en el paciente con un cuadro clnico sugestivo de la enfermedad se asocia la seroconversin o se demuestra la presencia de IgM especfica.

TRATAMIENTO Los antibiticos de eleccin son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por va oral, durante 7 das. Adems de la quimioterapia especfica son necesarias las medidas sintomticas, la correccin de las alteraciones hemodinmicas, del equilibrio hidroelectroltico, la asistencia renal y otras medidas de

soporte vital.

PREVENCION La lucha contra el reservorio, como la desratizacin en el campo, la separacin, tratamiento y sacrificio de animales enfermos, la destruccin de leptospiras en terrenos encharcados, ha dado resultados relativos. El drenaje de terrenos, las medidas de proteccin de los trabajadores (uso de botas y guantes) el no baarse en agua de ro o estancada, estar calzado, el control sanitario de los animales importados, la realizacin de construcciones a prueba de roedores, result ms positivo. Las vacunas inactivadas de uso animal utilizadas evitan la infeccin pero no el estado de portador. Un problema importante para la fabricacin de vacunas es que los antgenos son especficos de serovar, por lo que debera haber una vacuna para cada rea geogrfica. No se dispone de vacuna para uso humano ni se utiliza quimioprofilaxis, excepto para poblaciones de alto riesgo, como son algunas poblaciones militares. En personas con exposicin pasajera ha sido til la quimioprofilaxis son doxiciclina 100 mg/d, 2 veces por semana. Las medidas de prevencin a tener en cuenta son: mejorar las condiciones socioeconmicas y el autocuidado y la autoproteccin utilizando mtodos de barrera, que protejan piel y mucosas, cuando se realizan actividades con riesgo de contaminacin. Se recomienda vacunar a los animales domsticos, en especial perros. Aunque la infeccin renal puede ocurrir en animales vacunados y se han descrito casos de hombres que adquirieron la enfermedad a partir de perros vacunados, ello es infrecuente. La vacuna no protege totalmente porque hay muchas tipos de leptospiras y la vacuna no inmuniza contra todos