Boletim Informativo

COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR CCIH

Volume 2 | Edio I | Maro de 2011

RECOMENDAES PARA HIGIENIZAO DE MOS

A CCIH, em consonncia com a OMS (Organizao Mundial da Sade) recomenda a frico das mos com lcool gel em 5 MOMENTOS (figura). A adeso higienizao de mos no HCPA no ano de 2010 foi de apenas 51%. Valor inferior aos 59% do ano de 2009. Lembramos que a meta que pretendemos atingir em 2011 de 75% de adeso. A adeso por parte dos mdicos comparado com os enfermeiros e tcnicos foi a menor, conforme grfico abaixo.
HC P A - A d eso hi g i eni z ao d as mo s p o r cat eg o r i a p r o f i ssi o nal - j an a d ez 2 0 10

100 80 60 40 20 0

59 38

54 35

Enf os

Mdicos

Tcn Enf

Out r os Pr of

CAMPANHA DE HIGIENIZAO DAS MOS

Estimule seu paciente a perguntar sobre a higiene de mos dos profissionais de sade Em agosto de 2010 deu-se incio a campanha educativa sobre a higienizao de mos que visava alm de lembrar os profissionais envolvidos com a assistncia ao paciente sobre a importncia da higiene de mos, os pacientes tambm foram estimulados a participar, lembrando e perguntando se, antes do atendimento, o profissional havia utilizado o lcool gel. Alm disso, foi lanado em dezembro de 2010 o Curso de Educao Distncia (EAD) sobre Higiene de mos para os

profissionais de sade, contando pontos no plano de carreira.

.Para maiores informaes acesse o Portal EAD no AGH.

COMISSO DE CONTROLE DE INFECO - SALA 2227 (2 andar)

RAMAIS: 8135 (secretaria), 8643 (mdicos), 8644 (coordenao), 8645 (enfermeiras)

A Comisso: Rodrigo Pires dos Santos (coordenador), Sandra Gastal (mdica), Guilherme Becker Sander (mdico), Fabiano Nagel (mdico), Thiago Lisboa (mdico), Eloni Rotta (farmacutica), Loriane Konckewicz (enfermeira), Ndia Kuplich (enfermeira), Mrcia Pires (enfermeira), Carem Lovatto (enfermeira), Cristfer Silva (farmacutico RIMS), Jssica Dalle (enfermeira RIMS), Rosalene Meneguzzi (secretria). Texto elaborado e revisado pela CCIH em maro de 2011

POLTICA DE ANTIMICROBIANOS
Recomendaes Gerais
Obter culturas previamente ao incio do tratamento. Revisar o esquema iniciado empiricamente, restringindo o espectro de ao conforme os resultados de cultura. Transio parenteral-oral. O uso oral precoce estimulado por ser efetivo, evitar a necessidade de acesso venoso ou de manipulao destes, facilitar a mobilizao do paciente, reduzir custos e permitir alta precoce. Azitromicina, clindamicina, metronidazol, fluconazol, quinolonas, sulfa-trimetoprim apresentam boa biodisponibilidade por via oral. Durao de tratamento: usar por tempo adequado, sem prolongar desnecessariamente o tratamento. Preserve a microbiota do paciente. Antibiticos de espectro desnecessariamente amplo, facilitam a colonizao por germes multirresistentes e fungos. Escolha de antimicrobianos deve ser baseada no perfil da instituio possvel consultar o perfil de sensibilidade dos germes a partir da tela de prescrio clicando no cone disponvel chamado efetividade clnica; selecione perfis de sensibilidade.

Recomendaes Especficas
CEFALOSPORINAS
O uso de sucessivas geraes de betalactmicos tem ocasionado um aumento na resistncia bacteriana, especialmente pela produo de betalactamases. Caracteristicamente, os germes produtores de betalactamases de espectro ampliado (ESBL), so resistentes s cefalosporinas de terceira gerao e azetronam. As cefalosporinas de terceira gerao so importantes indutoras de betalactamase, portanto, seu uso deve ser restrito s infeces em que no haja outra opo disponvel. No HCPA, preservamos as cefalosporinas de terceira gerao, em favor de um maior uso das cefalosporinas de quarta gerao (cefepime). As cefalosporinas de primeira gerao (cefazolina) so reservadas para profilaxia cirrgica. Cefuroxima (cefalosporinas de segunda gerao) est indicada no tratamento de pneumonias comunitrias e infeces urinrias no HCPA. Cefoxitina deve ser preservada para profilaxia cirrgica (cirurgias de clon e reto) somente, devido ao risco elevado de induo de resistncia. Sempre que possvel, recomendamos preserv-las. Em reviso sistemtica, as quinolonas se associaram com maior risco de desenvolvimento de Staphylococcus aureus resistentes oxacilina MRSA - (RR 3,0; IC 95%, 2.5-3.5). Estudo de casos e controles identificou as quinolonas como fator de risco para induo de ESBL (OR 1,85; IC 95%, 1,073,19). Para tratamento de infeces urinrias em pacientes que no estejam nos Centros de Terapia Intensiva, o medicamento de escolha cefuroxima. No hospital, o perfil de sensibilidade de E coli em uroculturas foi de 75% para cefuroxima e 66% para quinolonas. Para os pacientes internados em CTI, pode ser utilizado ciprofloxacina ou amicacina, conforme o protocolo assistencial de tratamento da infeco urinria associada cateterizao vesical em adultos, de julho de 2008. oxacilina e este deve ser o medicamento de escolha. O perfil de sensibilidade vancomicina realizado pelo mtodo de microdiluio, que por ser mais trabalhoso o seu resultado final somente liberado alguns dias aps a identificao do germe. Segundo o perfil de sensibilidade do HCPA, nenhum germe foi resistente vancomicina at o momento. Em nosso hospital, em torno de 90% dos MRSA tem MICs 1,0 g/dL.

CARBAPENMICOS
Os carbapenmicos so antimicrobianos da classe dos betalactmicos, com amplo espectro de ao. Portanto, devem ser preservados para tratamento de infeces hospitalares tardias. Neste momento, o carbapenmico de escolha o Meropenem. So escolha no tratamento de infeces por ESBL.

VANCOMICINA
Vancomicina o medicamento de escolha para tratamento de infeces por Staphylococcus spp. resistentes oxacilina. Lembramos que oxacilina tem melhor atividade bactericida contra o Staphylococcus spp. sensvel

ANTIBITICOS BETALACTMICOS INFUSO PROLONGADA

EM

A atividade bactericida dos betalactmicos dependente de tempo de exposio ao medicamento. O tempo de exposio se correlaciona com a erradicao da bactria.

QUINOLONAS

Estudos com piperacilina + tazobactam demonstraram efeitos benficos da infuso estendida dos betalactmicos. Estudo de coorte comparou o uso em infuso estendida de Piperacilina + tazobactam (infundidos por 4horas a cada 8horas) com infuso intermitente (3,375 g EV por 30 minutos a cada 4 ou 6 horas) para tratamento de infeces por Pseudomonas spp. Para os pacientes mais graves houve diferena de mortalidade em favor da terapia estendida (12% vs 32%; P=0,04). Portanto, temos recomendado o uso de piperacilina + tazobactam 4,5 g de 8/8h endovenoso em infuso de 4 horas. Para os demais beta-lactmicos o uso em infuso prolongado fica a critrio da equipe assistente.

tendem a estar colonizados por bactrias comunitrias, portanto, podem ser tratados com antibiticos de menor espectro. O uso de polimixina B fica reservado para pacientes com identificao de Acinetobacter panresistente. Aps a identificao do germe a terapia, obrigatoriamente, deve ser ajustada conforme o resultado do teste.

melhora da febre aps o uso de antibiticos de amplo espectro. O medicamento de escolha a anfotericina B deoxicolato, na dose de 0,7-1 mg/kg/dia. Devido aos efeitos nefrotxicos, em pacientes de mais risco h a possibilidade de uso da dose em infuso em 24 horas.

PNEUMONIAS COMUNITRIAS
A fim de preservar o uso de quinolonas, recomendamos o uso de betalactmicos e macroldeos no tratamento de pneumonias da comunidade que necessitem internao. D-se preferncia para o uso de ampicilina+sulbactam associado a claritromicina por no mximo 5-7 dias. Outra opo pode ser o uso de cefuroxima associado a macroldeo. Em caso de suspeita de infeco por Pseudomonas spp., recomenda-se o uso de cefepime associado ou no aminoglicosdeo. Para infeces leves pode ser utilizado penicilina, amoxicilina (doses altas), ou doxiciclina.

NEUTROPENIA FEBRIL
Uso de monoterapia com antibiticos de amplo espectro. Recomendamos tratamento em monoterapia. Metanlise envolvendo 7642 pacientes demonstrou que no houve diferena de mortalidade na comparao de monoterapia com tratamento combinado (RR de morte 0,85; IC 95% 0,72-1,02). Eventos adversos foram significativamente menores no grupo que recebeu monoterapia (RR 0.83; IC 95% 0,72-0,97). Uso emprico de cefepime como primeira escolha. Conforme o protocolo do HCPA, de agosto de 2003, cefepime a primeira escolha para tratamento de neutropnicos febris (contagem de neutrfilos < 500 clulas/mm3) sem foco. Em recente metanlise publicada pelo FDA, a mortalidade em 30 dias foi a mesma (7,9% x 6,8%) para o grupo que recebeu cefepime e para o grupo comparador. Uso emprico de vancomicina. Apesar de no haver evidncias de benefcio com seu uso em pacientes com cncer e febre (Clinical Infecitous Disease, 2003: 37:382-9), vancomicina uma das opes de tratamento naqueles que no respondem ao primeiro esquema. Na ausncia de resposta vancomicina e culturas negativas para Gram positivos, recomenda-se a suspenso desta. Uso de emprico anti-fngicos. Indicado naqueles em que no h

PROFILAXIA CIRGICA
As cefalosporinas de primeira gerao de uso EV (cefazolina) so reservadas para profilaxia cirrgica. A dose recomendada de 1 g para pacientes com 80 Kg ou 2 g para pacientes com mais de 80 Kg. A primeira dose do medicamento deve ser infundida na induo anestsica (em at 1h antes da inciso). Para procedimentos que durem menos de 3 horas, doses adicionais do medicamento no so necessrias. Para aqueles que tenham durao maior de 3 horas deve ser feita uma nova dose (repique) da medicao. A presena de drenos, cateteres e sondas, ou tempo cirrgico, no alteram a durao da profilaxia, que no deve ultrapassar 24 horas.

PNEUMONIAS HOSPITALARES
Recomenda-se uso de cefepime e vancomicina para cobertura de germes hospitalares. Pode ser utilizado ainda Piperacilina + tazobactam ou meropenem, especialmente em pacientes graves internados no CTI. O tempo de tratamento de 7-8 dias. Para infeces por Pseudomonas spp a terapia pode ser estendida para 14 dias.

TRATAMENTO EMPRICO DE INFECES HOSPITALARES

Em geral, recomendamos o uso de terapia anti-pseudomonas (cefepime, piperacilina +tazobactam, meropenem), associado ou no vancomicina para cobertura de MRSA. Pacientes com tempo de internao menor de 72-96 horas,

Acesse na revista do HCPA, o artigo publicado pela CCIH: Poltica de Antimicrobianos do Hospital de Clnicas de Porto Alegre 2010 atravs do link http://seer.ufrgs.br/index.php/hcp a/article/view/12225

CUSTOS DO TRATAMENTO COM ANTIMICROBIANOS NO HCPA* (MARO/11)

Dose usual DIARIA Paciente adulto
1,5g 6g 500 mg 500 mg 1,0 g 1g 2,25 g 1g 800 mg 500 mg 500 mg 4g 2g 13,5 g 3g

Medicamento
Amoxicilina Clavulanato VO Ampicilina Sulbactam EV Azitromicina VO Azitromicina EV Claritromicina EV Cefuroxima VO Cefuroxima EV Ciprofloxacino VO Ciprofloxacino EV Levofloxacino VO Levofloxacino EV Cefepime EV Vancomicina EV Piperacilina tazobactam EV Meropenem EV

Custo Dirio (R$)

2,61 5,94 0,31 95,55 18,00 6,80 5,70 1,00 10,16 0,80 9,00 9,54 9,20 15,30 62,00

custos referente a ultima compra realizada pelo HCPA. Fonte AGH

RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO URINRIA RELACIONADA SONDAGEM VESICAL

Indicaes de Sondagem Vesical de Demora Obstruo do trato urinrio. Incontinncia sem obstruo do trato urinrio se houver presena de lcera de decbito grau III ou IV. Necessidade de monitoramento do dbito urinrio. Ps-operatrio prolongada. de cirurgia Irrigao vesical contnua por hemorragia do trato urinrio. Recomendaes Gerais Preferencialmente no cateterizar. Se cateterizao sondagem de alvio. preferir Lavagem de mos antes e depois da insero e manipulao do sistema. Tcnica assptica na insero e uso de sistema fechado. Higiene do meato uretral diariamente, com gua e sabo. No coletar culturais de rotina em pacientes assintomticos

Se cateterizao de demora Suspender cateterizao mais cedo possvel. o

RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) Recomendaes Gerais manipular linhas venosas com luvas estreis, avental e campos estreis grandes). lcool a 70%. Para insero de CVCs, recomenda-se a higienizao Antissepsia da pele antes da O curativo padronizado para das mos com gua e insero com clorexidina a cateteres venosos a 0,5%. Aguardar completa antissptico ou frico com membrana semitransparente lcool gel. secagem. (MST). No momento da insero, colocar curativo de A passagem de CVCs, para O stio de escolha para gaze por 24 horas. Usar curativo insero primeiramente a pacientes das unidades de de gaze em cateteres arteriais. subclvia, seguido da jugular. internao clnicas e cirrgicas, deve ser agendada no CCA No se recomenda culturas de Evitar acesso femoral e rotina de cateteres. (ramal 8282) ou UBC. membros inferiores. Usar paramentao completa Desinfetar conexes e Retirar o cateter quando no mais necessrio acessos antes e aps de para insero (gorro, mscara, RECOMENDAES PARA O MANEJO DE PACIENTES PORTADORES DE GERMES MULTIRRESISTENTES
Recomendaes Gerais Higienizar as mos com lcool gel, conforme os 5 momentos. Utilizar avental para qualquer contato com o paciente. Individualizar o uso de equipamentos (estetoscpio, esfigmomanmetro e termmetro).

Desinfetar superfcies prximas com lcool 70, uma vez ao turno. Pacientes adultos portadores de GMR devem internar preferencialmente nas unidades 6 Sul (pacientes clnicos) e 7 Sul (pacientes cirrgicos).