1.

PSIHOTRAUMATOLOGIA, CA OBIECT DE CERCETARE I INTERVENIE

1.1. Conceptele de traum i psihotraumatologie Rzboaiele, dictaturile, exilul, experienele concentraionare din cursul secolului al XXlea au constituit factori de stres, taumatizani pentru un mare numr de indivizi. De asemenea, catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul, accidentele grave sau observarea morii celuilalt reprezint situaii amenintoare, cu impact traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp, revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i adncirea prpastiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc, creterea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual (SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, ca i n cuplu i n familie. Pe acest fundal sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu contrabalansate de speran, bucurie i optimism. Un eveniment important care a contribuit la dezvoltarea studiului traumelor psihice a fost rzboiul din Vietnam deoarece, muli dintre veterani au dezvoltat tulburri psihpatologice. Studiul corelaiei dintre situaia de rzboi i experienele traumatice au condus la formularea sindromului de stres post-traumatic (SSPT). Unele catastrofe naturale i micri sociale ample au contribuit i ele la impulsionarea dezvoltrii noului domeniu. Fiind asociat cu rni i slbiciune fizic, medicii au considerat mult timp c stresul traumatic poate fi rezolvat chirurgical. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea au fost descrise simptome de oboseal, durere, anxietate, depresie etc. care apreau n legtur cu rnirile periculoase. Recunoaterea determinismului preponderent psihic i se datoreaz lui Herman Oppenheimer care a susinut c simptomatologia pe care a numit-o nevroz traumatic apare n urma unor evenimente n care persoana i simte ameninat viaa, cu sau fr rniri fizice. Dup o perioad lung n care societatea noastr a ignorat n mare msur traumele psihice, n ultimele decenii ele au fost acceptate i tot mai intens studiate. n limbajul cotidian nu se face o clar distincie ntre: 1. noiunea de traum (ca ran sufleteasc) i cea de stres (ca manifestare de fiecare zi) i 2. noiunea de ran somatic i ran sufleteasc. Cuvntul traum i cel de traumatism sunt utilizai din vechime n medicin i chirurgie. n domeniul medical, conceptul de traumatism este rezervat consecinelor asupra organismului, n ntregul su, ale unei leziuni ce rezult dintr-o violen extrem. Analogia ran somatic - ran sufleteasc la nivelul simului comun este sugerat n metaforele de tipul cuvintele lui/ei m-au rnit, m-au pus la pmnt, m-au rupt n buci etc., care evideniaz faptul c indivizii interpreteaz suferinele lor sufleteti n mod similar tririlor traumatice corporale. Sau: Timpul vindec toate rnile, n care rnile sufleteti sunt echivalentele celor somatice. Conceptul de traum provine de la grecescul trauma ce nseamn ran (somatic) i deriv verbul titrosko, care nseamn a strpunge, desemnnd o ran prin ptrundere. Unii autori susin c originea cuvntului grecesc trauma se afl n verbul teiro, a freca, ce poate nsemna aplicarea de presiune i friciune asupra unei suprafee pentru a cura. Prin urmare, termenul traum ar putea nsemna semnul lsat de o ran (care a presupus rnirea sau penetrarea epidermei), fie o experien catarthic, de curire (Papadopulos, 2002).

n Dicionarul explicativ al limbii romni (DEX, 1998), trauma fizic apare ca fiind o leziune a organismului, iar cea psihic trimite la o tulburare psihic, zguduire sau ran sufleteasc. Traumatismul este definit n accepiunea sa fizic i psihic astfel: 1. Leziune suferit de un organism viu prin loviri violente, tieturi, nepturi etc.; traum ; p. ext. ansamblul tulburrilor de ordin local i general care apar n urma aciunii unui agent extern violent; p. restr. oc traumatic. 2. Stare psihic patologic a unui organism care, nemaiputnd s suporte o excitaie excesiv, din cauza unei traume suferite, nu mai reacioneaz n nici un fel, devenind insensibil la orice alt excitant. Psihanaliza a reluat i dezvoltat cele trei semnificaii ale conceptelor de traum i traumatism: cea a unui oc violent, cea a ptrunderii i cea a consecinelor asupra ntregului organism. Trauma sau traumatismul psihic reprezint un eveniment din viaa subiectului care se definete prin intensitatea sa, prin incapacitatea subiectului de a-i rspunde adecvat i prin tulburrile i efectele patogene durabile pe care le provoac (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994); Traumatismul psihic se caracterizeaz prin afluxul excesiv de excitaii n raport cu tolerana subiectului, cu capacitatea de la rspunde. Traumele psihice au o desfurare n timp, care se manifest n fazele situaiei, reaciei i procesului traumatic. Ele trebuie cercetate n dependena lor reciproc: situaia n raport cu trirea i comportamentul persoanei, reacia n raport cu analiza situaiei i procesul traumatic n raport cu cunoaterea i cercetarea situaiei i reaciei (Fischer i Riedesser, 2001). Marele dicionar de psihologie Larousse (2006) definete trauma ca un eveniment suferit de subiect care din aceast cauz are o foarte puternic reacie afectiv, emoional, ce-i pune n joc echilibrul psihologic i duce adesea la o decompensare de tip psihotic sau nevrotic sau la diverse somatizri. Nu ntampltor, psihotraumatologia a fost mult timp considerat ruda srac a psihopatologiei. Fischer i Riedesser defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de desfurare i al consecinelor imediate i pe termen lung. 1.2. Concepte apropiate: doliul i pierderea n scopul nelegerii stresului i a suferinei provocate de o trauma vom defini i conceptele de doliu i pierdere. Doliul are mai multe sensuri: 1. evenimentele care preced i acompaniaz decesul/dispariia/pierderea unei persoane apropiate; 2. perioada de dup deces, n care individul ncearc s se adapteze la noua situaie, n lipsa persoanei dragi disprute; 3. semnele exterioare ale doliului consacrate de obiceiuri i tradiie; 4. sentimentele care copleesc o persoan dup dispariia cuiva drag. A fi ndoliat nseamn: 1. a continua s trieti dup pierderea cuiva drag, a resimi absena privirii, cldurii, mirosului, vibraiilor sale sau a sunetelor care indicau prezena sa. Doliul reprezint ntotdeauna o pierdere senzorial extrem, fiind trit ca o veritabil anestezie general a corpului, dar fr pierderea contiinei realitii. Individul se confrunt cu senzaia stranie a pierderii reflexelor corporale arhaic structurate. Dinamica sa psihic este singura capabil n acest moment critic s asigure reluarea legturii cu persoana disprut, prin ncercarea de comunicare cu aceasta la nivelul reveriei sau prin retrirea mental a amintirilor; 2. a pierde o parte din sine, fapt exprimat de multe persoane prin amputarea sau destrmarea propriei persoane. Acest veritabil traumatism este ntotdeauna greu de suportat, cu att mai mult cu ct se impune brutal, fr menajamente, n lipsa oricrui indiciu iniial. Pierderea e resimit cu att mai mult cu ct legturile cu defunctul au fost mai puternice (fie ele pozitive sau negative);

a reaciona cu furie, mnie i violen ca urmare a pierderii unei persoane n circumstane inadmisibile (n cazul atentatelor teroriste, al morii copiilor mici etc.). A fi ndoliat nu nseamn a fi pur i simplu trist n urma pierderii unei persoane cu care nu am avut o relaie profund. n decursul vieii fiecare dintre noi este confruntat cu cteva astfel de momente de doliu real, n care nimeni nu poate face economie de energie (n cazul pierderii prinilor, bunicilor, frailor, copiilor, prietenilor apropiai etc.). 4. a pierde un reper fundamental care a structurat modul de a gndi, ritmul vieii sau chiar al propriului corp. Uneori, pierderea unui ideal politic poate antrena un veritabil travaliu de doliu. Pierderea este o parte central a experienei umane, ce este prezent n numeroase aspecte ale existenei de la natere i pn la moarte.
3.

1.3. Istoria tiinific a psihotraumatologiei Stresul posttraumatic a fost identificat nc din antichitate, operele filosofilor i romancierilor cuprinznd descrieri ale unora dintre simptomele sale specifice (apud J. Cottreau, 2008). De exemplul, n urm cu 5 mii de ani sumerienii descriau n Epopeea lui Ghigame simptome pe care n secolul XX au fost grupate sub eticheta de stress posttraumatic. La moartea lui Enkidu, un prieten foarte apropiat, Ghilgame trece prin momente de tristee i disperare. Suferina sa a durat n timp, i chiar dup o perioada mai ndelungat regele Urukului retria sub forma imaginilor i gndurilor intruzive momentul traumatic al luptei n care prietenul su i-a pierdut viaa (Birmes i colab., 2003). El a nceput s-i pun cu team ntrebri legate de propria moarte, simindu-se neajutorat, apatic, fr sens. n dialogul Republica al lui Platon apare mitul lui Er pamphylianul, soldatul mort i abandonat pe cmpul de lupt, care n momentul n care corpul su a fost aezat pe rug se trezete i povestete incursiunea sa n Regatul Morilor. Simptomele sale trimit la strile de forzen states i la death imagery, care acompaniaz PTSD. De asemenea, unii psihiatrii englezi au sugerat recent faptul c, marealul Ney a pierdut btlia de la Waterloo deoarece suferind de stres posttraumatic a reacionat impulsiv i dezorganizat, conducnd cavaleria francez spre o capcan mortal ntins de englezi. n Iliada, Homer l prezint pe Ahile plngndu-l pe prietenul su Patrocle mort n lupt. n ciuda eforturilor sale de a se liniti, Ahile nu reuete s se sustraga imaginilor i emoiilor copleitoare (Birmes i colab., 2003). De-a lungul timpului numeroi autori au ncercat s descrie i s explice simptomatologia stresului traumatic. Descartes observa n secolul al XVII-lea c evenimentele ce produc fric modific mult timp comportamentul uman (Birmes i colab., 2003). Istoria scurt a psihotraumatologiei, de mai puin de 150 de ani, se suprapune peste cea a psihologiei. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, Charcot a observat c numeroase simptome i anomalii psihopatologice sunt legate de amintirile refulate ale unor evenimente traumatice. Janet a introdus conceptul de disociere. Aceasta apare ca urmare a suprasolicitrii contiinei ca urmare a unor situaii traumatice. Amintirea unei triri traumatice nu poate fi elaborat adecvat: ea e desprins pentru a fi retrit ulterior, ca stare emoional, poziie corporal sau n forma reprezentrii. Tririle care nu pot fi integrate pot da natere unei personaliti parial diferite, implicate n tulburarea disociativ de personalitate. Janet descoper i faptul c experienele care nu pot fi exprimate prin cuvinte se manifest prin imagini, reacii corporale i n comportament. De exemplu, spaima de nespuns lsat de o traum, ce nu se poate exprima la nivelurile cognitive superioare, i poate pune amprenta pe nivelurile elementare ale cunoaterii senzoriale.

Freud a raportat etiologia nevrozei la experienele traumatice trecute, din copilrie. n perioada de constituire a psihanalizei conceptul de traum desemneaz un eveniment databil din istoria personal a subiectului care a declanat afecte puternice negative, care ntr-o anumit msur depind i de disponibilitatea subiectului. Evenimentul traumatic declaneaz n locul aprrii normale, o aprare patologic. Freud introduce astfel conceptul mecanism de aprare, al crui caz prototipic este refularea ca uitare intenionat a unui eveniment neplcut. n afara suprasolicitrii, experienele traumatice rmneau la distan de sfera vieii contiente i pentru c era vorba despre nite coninuturi incomode. Totui, Freud nu a neles c traumele infantile foarte diferite pot duce mai trziu la tablouri psihopatologice asemntoare (o tulburare nevrotic poate fi produs i de abuzul sexual i de rsful i supraprotecia exagerat a copiilor) i invers, una i aceeai traum poate genera manifestri psihopatologice diferite (de exemplu, o traum de privare afectiv poate conduce la o tulburare narcisic, depresiv sau isteric, n funcie de diferitele elementele ale situaiei traumatice i de particularitile biopsihologice ale individului). Freud a dezvoltat conceptul de traum pornind de la teoria seduciei, potrivit creia copii au o via fantasmatic i sexual proprie, care este tulburat prin sexualizarea activ, n cazul abuzului sexual patogen. nstrinarea sau asuprirea spontaneitii copilului de ctre adult, reprezint factorul traumatic central al traumelor relaionale ale copiilor. Avnd propriile lor fantasme, trebuine i dorine sexuale, copiii sunt deosebit de vulnerabili la comportamentul abuziv, care depete nivelul de dezvoltare al trebuinelor lor. Astfel, Freud nu a bagatelizat rolul abuzului, ci a pregtit terenul nelegerii impactului abuzului asupra copilului. Freud definete psihotraumatismul prin analogie cu trauma corporal astfel: numim traumatic o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval de timp scurt, o asemenea, cretere a excitaiei, nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obinuin eueaz, rezultnd tulburri energetice durabile (apud.G.Fischer i P.Riedesser, 2001, p. 35). Freud utilizeaz n concepia sa despre traum i conceptul de retroaciune. Un exemplu l constituie contactele cvasi-erotice dintre aduli i copii. Cel mai adesea, copiii devin contieni de ncrctura sexual a situaiilor numai n pubertate. Situaia/situaiile anterioare sunt reevaluate din perspectiva orizontului de semnificaie a fantasmelor sexuale ale unui adolescent. Conceptul evideniaz importana legturii dintre evenimentele care alctuiesc istoria viii unui individ. n cadrul celei de-a doua topici, Freud a insistat asupra etiologiei endogene, innd de impulsurile sau pulsiunile inacceptabile i insuportabil de intense. Trauma devine unul din factorii etiologici ai nevrozei. n cazurile individuale este important accentul pus pe situaia insuportabil sau pe impulsul inacceptabil. De exemplu, atunci cnd situaia extern este prea rapid etichetat ca fiind normal, accentul va fi pus pe etiologia intern, n tratament pacieni nebeneficiind explicit de o terapie a traumei avnd tendina s menin negarea i sentimentele de auto-culpabilizare periculoase. Apare astfel riscul re-traumatizrii pacienilor. Etiologia nevrozei este explicat prin predispoziia spre fixare a libidoului (constituie sexual sau eveniment preistoric i eveniment infantil) la care se adaug evenimentul accidental (traumatic). n teoria angoasei, traumatismul capt o valoare nou, n afara trimiterii la nevroza traumatic. Declannd angoasa semnal, eul caut s evite s fie copleit de angoasa reflex provocat de situaia traumatic n care (eul) este neputincios. Apare o simetrie ntre pericolul extern i intern: eul este atacat din interior de excitaiile pulsionale, al fel cu e atacat i din exterior de stimulii traumatici. Nucleul pericolului intern, al creterii afluxului excitaiilor interne este conceput de Freud ca fiind traumatismul naterii. Laplanche i Pontalis (1994) rezum concepia lui Freud despre traum astfel: a. trauma funcioneaz ca un element declanator care dezvluie o structur nevrotic preexistent i b. trauma contribuie substanial la precizarea coninutului simptomului. Ali psihanaliti care au contribuit la dezvoltarea conceptului: Kardiner, Khan, Winnicot, Bowlby etc. Abraham Kardiner a scris Nevrozele traumatice ale rzboiului n 1941, ca urmare a experienei sale de clinician cu soldaii care americani care au luptat n al doilea rzboi mondial. El a examinat manifestrile fiziologice masive care nsoeau experiena traumatic, considernd

nevroza ca ncercare de adaptare. Indicatorii durerii sunt la Kardiner: 1. ngustarea Eului, 2. epuizarea resurselor interne sau energetice i 3. dezorganizarea, numit astzi destructurare sau disociere. Masud Kahn a introdus conceptul de traume cumulative (1963) pentru a sugera faptul c evenimentele i suferinele sub-traumatice prin asociere sau cumulare pot da natere unei configuraii traumatice. D.W. Winnicot, psihanalist i pedopsihiatru englez, sugera faptul c dezvoltarea timpurie infantil continu netulburat doar atunci cnd copilul evolueaz ntr-un mediu care i completeaz att de bine nevoile, nct el poate renuna treptat la iluzia atotputerniciei infantile. Aceast renunare devine baza construirii eului, a auto-eficienei (self-efficacy, Bandura, 1976) i a activitilor creatoare. Frustrrile premature i interveniile abuzive fa de copil duc la o minitraumatizare care produce o deziluzionare prematur, al un sine fals, la sentimente de nstrinare i gol interior. J. Bowlby a studiat trauma de privare produs de pierderea timpurie a prinilor, de experienele relaionale foarte schimbtoare i despriri. O alt direcie de cercetare este ce asupra stresului. H. Selye (1984) a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (S.G.A.) n patologia general, pe care l-a definit prin ansamblul reaciilor de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie microbian i pn la emoia puternic). Primul moment al S.G.A. este reacia de alarm, manifestat prin hipotensiune, tahicardie i producerea continu de catecolamine i corticoizi. Urmeaz stadiul de rezisten, n cadrul creia reaciile de aprare se intensific i adaptarea dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac se menine, organismul se epuizeaz. Stadiul de epuizare se definete prin incapacitatea subiectului de a se mai apra. n acest caz, au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastro-duodenal etc.). O perspectiv psihologic asupra stadiilor sau secvenelor procesului adaptrii/inadaptrii traumatice este oferit de J. Starobinski (apud. C. Gorgos, 1987):
Mediul extern

Individ

Agresiune/aciune
exogen traumatizant

Aprare endogen, autoaprare Reacie afectiv

Proces normal adpatativ

Traumatism

Proces patologic

dezadaptati
Aciunea unuia i aceluiai stimul poate da natere fie rspunsului adaptativ de meninere a echilibrului psihic al individului, fie experienei traumatice i reaciilor afective excesive i inadaptate. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da natere reaciei de autoaprare i intrrii n funciune pe termen scurt a unui mecanism de aprare a eului, capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenintor i traumatizant d natere tririi subiective specifice traumei, reaciei afective negative implicnd utilizarea excesiv a mecanismelor de aprare a eului. Nu situaia (sau aciunea exogen) este decisiv n tipul de rspuns al individului, ci modul n care aceasta este trit. Altfel spus, nici un om nu reacioneaz vreodat la un stimul, el reacioneaz la ceea ce el interpreteaz a fi un stimul

doi oameni aflai n aceeai situaie pot rspunde complet diferit pentru c nu se afl n situaii identice (D Bannister, 1973). n 1976, psihiatrul american Mardi Horowitz a publicat Stress-Resposnse-Syndrom, n care a accentuat ideea stresului traumatic, intitulat ulterior tulburare de stres posttraumatic. n aceast form a fost preluat i n DSM-IV (1994). Abordrile recente ale stres-coping-ului pornesc de la Modelul tranzacional al stresului al lui Lazarus (1984), n cadrul cruia, n relaia organism-mediu sunt luate n discuie i mrimile intermediare subiective: de stres i coping. n 1990, pedopsihiatrii americani D.M. Donovan i D. McIntyre au scris Vindecarea copilului rnit. O abordare n contextul dezvoltrii, fiind considerai prinii conceptului de psihotraumatologie. Legtura dintre traumatism i rspunsul la stres nu este ntotdeauna evident. n ultimii ani, au fost studiate amintirile induse prin intermediul sugestiei i al interogatoriilor ncruciate n practica judiciar, n special, n cazurile de abuz sexual i pedofilie. Falii pozitivi pot exista n aceeai msur cu falii negativi, fapt care indic fragilitatea mrturiei judiciare i a memoriei umane. n studiul lor, Frueh i colaboratorii si (2005) indic faptul c amintirile false de lupt sunt frecvente la veterani. Autorii au pornit de la dezbaterea din SUA cunoscut sub numele de rzboiul amintirilor (memory wars), n care au fost aduse acuzaii eronate pe baza unor amintiri false. n 1989, psihiatrii i psihologii germani (printre care i Fischer i Riedesser) au definit mai clar noiunea de psihotraumatologie, pentru a desemna domeniul diferitelor traume psihice (precum cele din copilrie, a victimelor rzboiului, persecuiilor politice, comunicarea diagnosticului unei maladii vitale), prefixul psiho fiind necesar pentru delimitarea de domeniul traumatologiei chirurgicale, care se ocup de rni i infirmiti care provin din leziuni. ns doar n 1991 au folosit public termenul n titulatura Institutului pe care l-au nfiinat la Freiburg: Institutul pentru (psiho)traumatologie. 1.4. Tipologia traumei la Francis Macnab n lucrarea Traumas of Life and their Treatment (2000), Macnab afirm c fiecare persoan traumatizat prezint o serie de anxieti care afecteaz profund nivelul su emoional, funcional, orientarea ctre viitor, centrarea pe sine i sentimentul de mplinire. Trauma central este aceea care afecteaz persoana cel mai mult. Celelalte sunt secundare. De asemenea, se tie c un eveniment traumatizant poate s atrag dup sine mai multe experiene traumatice conform zicalei Un ru nu vine niciodat singur). Identificarea traumei centrale este extrem de important n toate formele de psihoterapie scurt integrativ. Odat ce persoana recunoate trauma, ea sesizeaz elementele eseniale ale procesului terapeutic i vede cum, pe msur ce terapia asupra traumei centrale evolueaz, celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic. Cele ase traume centrale, potrivit lui Macnab (2000, pp 27-31, sunt urmtoarele:

1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a paternurilor sale de via. Unele

evenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mult mai puternic dect altele, dei toate conduc la schimbarea brusc a paternurilor de via. Rzboaiele, dezastrele naturale, violena sunt ameninri specifice, dar i difuze la adresa vieii persoanei. Simptomele pot fi tratate, dar ele rmn secundare n raport cu ameninarea primar deoarece efectele acestor evenimente afecteaz nu doar persoanele implicate, ci i relaiile interpersonale, instituii, organizaii ale comunitii, mediul de lucru etc. 2. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de abuz sexual: incest, viol etc. Se refer la ntreruperea funcionrii normale a creterii i dezvoltrii

3.

4.

5.

6.

persoanei, la o discrepan ntre cine sunt i cine doresc s fiu. De asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii. Persoana a supravieuit, dar a rmas s lupte pentru rectigarea unei coerene de sine dup umilin, ncarcerare, tortur, a rmas cu mecanismele defensive i stabilitate psihic zdruncinate. Pierderea unei relaii semnificative. Se produce n situaii de deces, divor, doliu, separare, alienare. Trauma poate s apar i atunci cnd un membru al familiei prsete cminul pentru a se stabili n alt parte. De pild un tnr care i se autonomizeaz de prini, care i construiete cariera n alt localitate. Pentru unii prini, aceasta este un fapt normal de via, dar alii percep situaia ca pe o rupere major a legtur emoionale. Pot s apar modificri drastice ale altor relaii, depresie, idei suicidare, comportamente hetero- i autodistructive. Trauma se refer att la pierderea unei persoane, ct i la cea a unui animal sau obiect nalt semnificative. ntreruperea funcionrii normale a persoanei. Se ntlnete foarte des la supravieuitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc. Unele persoane beneficiaz de pe urma rnilor de compensaii bneti care le mai atenueaz durerea, dar pentru altele suferina i dizabilitatea ajung s tulbure sntatea, fericirea i starea de bine. Aceast traum se remarc mai clar la persoanele care au suferit modificri semnificative ale corpului i fizionomiei. Primul scop al acestor persoane este acela de a rectiga cel puin un nivel funcional de baz, acceptarea i integrarea imaginii fizice schimbate fiind secundar. Pierderea viziunii asupra vieii. Apare mai ales la refugiaii care au trecut prin evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu, femeile croate i bosniace au suferit violuri multiple, comise de grupuri de soldai i au fost obligate s asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor sau soului lor. Ele i-au pierdut astfel orice credin ntr-o lume dreapt, n umanitate i umanitarism. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea asupra vieii, este de ateptat s apar simptome i tulburri care reflect dezastrul intern i catastrofele sociale prin care au trecut. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar muli dintre ei refuz tocmai datorit incapacitii de a crede c vor mai putea acorda un sens vieii lor, c i vor mai vedea viaa dintr-o perspectiv pozitiv. Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii. Se ntlnete la persoane traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credine, de tot ce credeau ele c sunt. Se simt deprtate, de asemenea, de ceea ce le aparinea cndva, privai de sursele de suport i inspiraie. Poate fi vorba despre persoane care au pierdut un membru al familiei prin suicid, care au fost victima abuzurilor fizice, emoionale sau sexuale grave nc din copilria timpurie. Acestea sunt att de devastate nct nici un ajutor nu mai pare relevant, nu cred c ar mai exista o care de revenire pentru ele. Pentru unii specialiti aceast traum este un semn al amintirilor reprimate, mai ales n cazurile n care se suspecteaz un eveniment traumatizant foarte de timpuriu n copilrie. Principalele manifestri ale acestui tip de traum sunt pierderea sentimentului de a fi viu, de fi activ, expansiv, de a se simi parte a lumii ntregi.

Macnab se ntreba dac nu cumva stabilirea acestor traume centrale nu reprezint ncercarea terapeutului de a-i controla propriile anxieti n faa inconsistenelor, fricii, i destructurrii cu care clienii se prezint la cabinet. Sau poate reprezint ncercarea terapeutului de a construi un sistem de lucru cu povestea tulburtoare pe care o aude. Dincolo de aceste ntrebri, identificarea traumei centrale n procesul terapeutic faciliteaz explorarea refleciilor i

povetilor clienilor i elaborarea unui plan de recuperare sau mbuntire a propriei persoane i a relaiilor cu ceilali. Astfel, n haosul creat de evenimentul traumatizant, terapeutul are ansa de a ncuraja contactul clientului cu propriile sale resurse personale, sociale i spirituale, chiar cu unele care ar fi rmas ascunse, n stare de laten dac trauma nu ar fi survenit.

1.4.

Categoriile nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale

Din taxonomia tulburarilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10, amintim: 1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este menionat n DSM-IV (Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor psihice). Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfrit i fiziologia reaciei de stres se deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are o prevalen de 1% din populaia general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind gsite n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime brbai. Printre victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din prizonierii de rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constata o comorbiditate frecvent cu tulburrile anxioase, schizofrenia i depresia. PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar, noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fia de evaluare PCL-S a lui Weathers (vezi Cottreau, 2008), care respect criteriile DSM-IV. Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic. Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states (M. Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie, dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc. Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui riscului. Lucrrile de psihobiologie indic faptul c pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului sexual

asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai puin frecvente. Criteriile i simptomele n funcie de realizeaz diagnosticul (conform DSM IV): A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care ndeplinete urmtoarele criterii: 1. Persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu unul sau mai mute evenimente care cuprindeau o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva. 2. Reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea. Atenie: la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat. B. Evenimentul traumatic a fost retrit n mod persistent n cel puin una din urmtoarele maniere: 1. Amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gndurilor sau percepiilor. Atenie: la copiii mici pot avea loc jocuri n care se exprim n mod repetat teme sau aspecte ale traumei. 2. Vise recurente, apstoare despre eveniment. Atenie: la copii pot aprea vise puternic nfricotoare fr coninut recognoscibil. 3. A aciona sau a se simi ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce (retrirea sentimentului, evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire i n intoxicaii). Atenie: la copiii mici poate avea loc o nou nscenare specific traumei. 4. Suprasolicitarea psihic intens la confruntarea cu stimulii externi sau interni cu putere de indiciu care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia. 5. Reacii somatice la confruntarea cu stimulii-indiciu interni sau externi, care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspectele acestuia. C. Evitarea persistent a stimulilor legai de traum sau o aplatizare a reactivitii generale (care nu a existat nainte de traum). Exist cel puin trei din urmtoarele simptome: 1. Evitarea contient a gndurilor, sentimentelor sau expresiilor verbale care sunt legate de traum, 2. Evitarea contient activitilor, locurilor sau oamenilor care poate trezi amintirea traumei, 3. Incapacitatea de a-i aminti un aspect important al traumei, 4. Interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activitile importante, 5. Sentimentul de rtcire sau de nstrinare de alii, 6. ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitatea de a resimi afecte tandre), 7. Sentimentul unui viitor ngustat (de ex., nu se ateapt s aib carier, csnicie, copii sau o via normal de lung). D. Simptome persistente de arousal sporit (care nu existau nainte de traum) Apar cel puin dou din urmtoarele simptome: 1. dificultate de a adormi sau de a menine somnul, 2. iritabilitate sau izbucniri de mnie, 3. dificulti de concentrare 4. stare supradimensionat de trezie (hipervigilen) 5. reacii de team exagerat. E. Tabloul tulburrilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz mai mult de o lun. F. Tabloul tulburrilor produce ntr-un mod clinic semnificativ suferin sau jen n funciile sociale, profesionale sau n alte domenii importante.

Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni. Cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant. Existena PTSD cu debut insidios justific nc o data nelegerea fenomenului traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii (adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.). 2. Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD) a fost inclus n varianta a IV a DSM, iar diagnosticul se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii i simptome: A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care trebuie s ndeplineasc urmtoarele dou criterii: 1. Persoana a trit, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora. 2. Reacia persoanei a cuprins frica intens, neajutorarea sau indignarea. B. Fie n timpul, fie dup evenimentul extrem de solicitant persoana a manifestat trei dintre urmtoarele simptome disociative: 1. Sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional, 2. Afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), 3. Experiene de derealizare, 4. Experiene de depersonalizare, 5. Amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al traumei).

C. Evenimentul traumatic este reamintit n mod constant n cel puin una din urmtoarele
D. E. F. modaliti: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii care amintesc de traum. Evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri sentimente, conversaii, activiti, locuri sau persoane). Simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice). Tulburarea cauzeaz ntr-un mod semnificativ din punct de vedere clinic suferin sau stnjenire n domeniile funcionale sociale, profesionale sau alte domenii importante sau stnjenete capacitatea persoanei de a stpni sarcini necesare, de exemplu, s obin susinerea necesar sau s fac accesibile resursele interumane, informndu-i pe membrii familiei despre traum. Tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i are loc n interval de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Tabloul tulburrilor nu este rezultatul direct al efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor maladiv medical, nu poate fi explicat printr-o tulburare psihotic scurt i nu se rezum la nrutirea unei tulburri din axa I sau axa a II-a deja existente.

G. H.

Aceast tulburare acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o reacie masiv de stres, dar care este trectoare i nu poate intra n PTSD. 3. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD) este o reacia de suprasarcin cronicizat. Ca rspuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via. Diagnosticul tulburrii se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii (confrom DSM-IV): A. Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori prescrii. Tulburarea de suprasarcin debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. B. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative clinic, aa cum se poate vedea din urmtoarele dou indicii: 1. Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor. 2. O important stnjenire n viaa social, profesional (academic). C. Tulburarea care decurge din suprasarcin nu corespunde unui alt diagnostic din axa I din DSM i nu este o acutizare a unor tulburri din axa I sau II deja existente. D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate. E. Atunci cnd suprasarcina exterioar (sau consecinele ei) iau sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni. Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de comportament i emoionale. Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice de doliu). 4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV): A. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i propria persoan). B. Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei. C. O incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu poate fi explicat prin uitarea obinuit. D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool sau o stare maladiv comun. Atenie: la copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem.

Alte sindroame generale sunt propuse de diferii autori fr a fi, deocamdat, acceptate i de grupurile de experi care lucreaz la ntocmirea DSM sau ICD. Sindromul de victimizare este propus de Frank Ochberg (1993), care s-a specializat n terapia victimelor infraciunilor cu violen. Sindromul este relevant pentru experienele de violen social. El include trei criterii i 10 simptome. A. Trirea unuia sau mai multor episoade de violen psihic sau abuz psihic sau constrngere la activitate sexual, ca victim sau ca martor. B. Dezvoltarea a cel puin x (numrul trebuie nc s fie stabilit) din urmtoarele simptome (care nu existau naintea experienei de victimizare): 1. Sentimentul de a nu mai putea face fa sarcinilor i obligaiilor zilnice, care pornete de la experiena de neajutorare n situaia traumatic special (de ex., pasivitate general, scderea autoafirmrii sau nencredere n propria capacitate de judecat). 2. Convingerea de a fi vtmat n mod durabil prin experiena de victimizare (de ex., dac un copil abuzat sau o victim a violului este convins c nu mai poate fi niciodat atractiv pentru altcineva). 3. Sentimente de izolare, incapacitate de a avea ncredere n alii sau de a stabili o intimitate cu acetia. 4. Reprimarea exagerat sau exprimarea excesiv a mniei. 5. Bagatelizare corespunztoare a rnilor adugate (psihice sau fizice). 6. Amnezie pentru evenimentul traumatic. 7. Convingerea victimei de a fi mai vinovat pentru eveniment dect fptaul. 8. O tendin de a se expune din nou experienei traumatice. 9. Preluarea imaginii alterate despre lume a fptaului n aprecierea comportamentului social corespunztor (de ex., ideea c este n ordine ca prinii s ntrein relaii sexuale cu copiii lor sau c este n ordine ca un so s i loveasc soia pentru ca ea s i se supun). 10. Idealizarea fptaului. C. Durata sindromului de cel puin o lun. Sindromul de suprasarcin complex psihotraumatic descris de J. Herman i B. van der Kolk caut s descrie cele mai severe, mai persistente i mai durabile consecine ale traumatizrii repetate, torturii, internrii n lagr etc. Grupurile care se ocup de studierea criteriilor pentru DSM i pentru ICD pregtesc i ele o categorie diagnostic care vizeze un PTSC complex sau modificrile de personalitate provocate de experienele catastrofice. Sindromul nu a fost deocamdat acceptat de DSM-IV. Conform lui Herman i van der Kolk diagnosticul este pus n funcie de urmtoarele 7 criterii: A. A fi expus unui control totalitar o perioad lung de timp (luni, ani), cu exemple ca situaia de ostatic, de prizonier de rzboi, supravieuirea n urma lagrelor de concentrare i anumitor culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare pe teren sexual i familial, cum ar fi supravieuitorii violenei familiale, maltratrii copiilor, abuzului sexual al copiilor i constrngerii sexuale organizate. B. Alterri ale reglrii afectelor cu dispoziie disforic durabil, preocupare cronic pentru idei suicidare, tendina ctre autornire, mnie exploziv sau extrem de reprimat (eventual trecerea de la una la alta), sexualitate compulsiv sau extrem de inhibat (eventual treceri de la una la alta). C. Alterri ale contiinei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade disociative, depersonalizare/derealizare, retrire a experienelor traumatice fie n forma simptomelor intruzive, fie n forma ruminaiilor constante.

D. Alterri ale imaginii de sine cu sentimente de neajutorare i pierdere a iniiativei; ruine, sentimente de vinovie i autoreprouri; pierderea valorii personale i stigmatizare; sentimentul de a fi cu totul diferit de ceilali (trirea ntr-o extrem singurtate, convingerea de a nu fi neles de nimeni sau a nu mai fi uman). E. Alterri ale percepiei fptaului, ca o preocupare constant pentru el (de ex., sub forma gndurilor de rzbunare); un punct de vedere nerealist asupra fptaului ca fiind atotputernic (Atenie! n anumite circumstane victima poate percepe puterea fptaului mai realist dect terapeutul); F. Alterarea relaiilor sociale cu izolare i retracie. Ruperea relaiilor intime, cutare persistent a unui salvator (poate alterna cu izolarea i retracia), nencredere constant, refuzuri repetate din nevoia de protecie a propriei persoane. G. Alterarea strilor dispoziionale i pierderea ncrederii, sentiment de lips de speran i disperare. Sindroamele speciale ale psihotraumatologiei sunt cele care sunt provocate de un context specific: violul, privarea/abandonul, tortura, abuzul sexual al copilului. Aria acestor experiene este foarte mare i ele se pot particulariza att de mult nct este puin probabil ca ele s poat fi incluse cu uurin ntr-un singur sindrom traumatic general (de ex., n PTSD). Clinicienii s-au obinuit n mod spontan s utilizeze sindroame speciale denumite n funcie de situaia traumatic precum: trauma de viol, trauma de abuz profesional, trauma abuzului sexual al copilului, sindrom de tortur, trauma maladiilor cu risc vital etc. 1.5. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumatice Diagnosticul diferenial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al psihotraumatologiei prezint asemnri sau intersecii cu simptomele altor boli. De asemenea, terapeuii trebuie s fie ateni la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate. Aa cum am vzut deja, simptomele PTSD se ntretaie cu cele ale tulburrii de adaptare. De asemenea, simptomele tulburrilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifestri tipice ale depresiei, schizofreniei, tulburrii anxioase i tulburrii antisociale de personalitate. Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice greite n cazul veteranilor rzboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid). Un criteriu diferenial l constituie coninutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n legtur cu vreo experien concret. Dar, apariia unui prim episod psihotic poate reprezenta un eveniment traumatic pentru individ. Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activiti, depresiv generat de sentimentele de culpabilitate, vinovie a supravieuitorului etc. Un criteriu diferenial este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Co-morbiditatea dintre depresie i tulburrile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate. Elementele comune ale PTSD (i ale altor tulburri psihotraumatice) cu personalitatea antisocial includ: impulsivitatea, conduita dumnoas, conduita financiar iresponsabil, tulburrile funcionale sexuale etc. Diferenele se stabilesc n funcie de biografia indivizilor. Tulburrile de conduit antisocial aprute din copilrie (Arnold, 1985) este un indiciu important al personalitii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c personalitile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume. Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi explicat prin ncercarea subiecilor traumatizai de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot diminua comarurile i nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i

ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu. Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina spre minciun (Rorschach, MMPI etc.) 2. MODELUL EVOLUTIV AL TRAUMATIZRII PSIHICE: SITUAIA, RECIE, PROCES TRAUMATIC 2.1. Trauma eveniment sau experien psihic? La ntrebarea Trauma reprezint o categorie obiectiv sau subiectiv? rspunsurile au fost diferite. 1. Abordarea situaional (psihiatric). DSM i ICD sugereaz implicit faptul c trauma ar fi un eveniment obiectiv care a trecut deja atunci cnd au nceput s apar simptomele tulburrii. Tulburarea de formeaz post-traum. Prin urmare, conceptul a fost utilizat n accepiunea sa de eveniment traumatic, cci ceea ce a trecut este doar evenimentul traumatizant. Aadar, abordarea psihiatric definete trauma ca fiind un stimul traumatic extrem care implic: a. experienierea personal direct a unui eveniment care presupune confruntarea sau ameninarea de facto cu moartea, o rnire grav sau pericolul pierderii integritii corporale a propriei persoane; b. a fi martor la confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale la o alt persoan; c. a afla/nva despre confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale trite de un membru al familiei sau de o alt persoan apropiat. Aspectul subiectiv este recunoscut totui, n DSM menionndu-se n final faptul c, reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea sau oroarea (la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat). 2. Abordarea procesual sau evolutiv susine c sfera conceptului este mai larg incluznd i trirea insuportabil, care depete posibilitile individuale de stpnire. Trauma trebuie definit prin legtura dintre trire i eveniment, hotrtoare fiind relaia subiectului cu obiectul sau cu lumea primitiv. Experienele traumatizante trebuie nelese n relaia lor cu mediul, n relaia complex a persoanei cu mediul. Polii subiectiv i obiectiv sunt strns ntreptruni. Trauma nu este un stimul sau un factor de stres i nici o simpl cogniie, ci rezult din tensiunea lumii interne i a celei externe. Dac trauma poate fi definit i prin a nva despre experiena altora privind ameninarea strii de bine, nseamn c ea este modelat sociocultural. Stimulii periculoi (care constituie o ameninare cu moartea, cu rnirea grav sau care implic pericolul pierderii integritii corporale) nu sunt ntotdeauna intuitiv evideni. Un bungee jumper care sare n gol de la mare nlime legat cu coarda elastic de unul sau ambele picioare i risc efectiv viaa, dar rareori sritorul sau cei care asist percep situaia ca fiind traumatic; cei care au fost implicai ntr-un asemenea eveniment tind s-l descrie ca fiind extrem de intens, de plcut, de palpitant. La fel, este mult mai puin probabil ca piloii de formula I care n timpul concursului sufer o tamponare s priveasc accidentul ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu maina. Farley (1991) a descris persoanele care caut intenionat evenimentele ce implic ameninarea cu moartea, i pe care le consider ca fiind plcute, ca aparinnd comportamentului de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat, ea este de regul larg rspndit, iar controlul personal n situaiile periculoase este considerat o condiie sine qua non a implicrii. n cealalt extrem, putem spune c, rostirea unui simplu cuvnt poate fi traumatic pentru unii indivizi. De pild, n SUA, rostirea n faa unui afro-american a cuvntului

care ncepe cu N (negro), poate avea potenial valoare traumatic datorit legturii dintre acest cuvnt i violenele mpotriva comunitii lor. Expunerea zilnic la expresii rasiste a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome ale tulburrii de stres posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat de ceilali i de diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de simptome ale unor tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii, umilirii i prin activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii unui comportament impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena a fost absent, poate fi trit fenomenologic ca traumatizant. n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei. O teorie care ine seama mai clar de aspectele subiective i culturale ale traumei este cea propus de psihologul social JanoffBulman (1992). El afirma (p.148) c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece ele apar ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. El dezvolt o teorie a traumei pornind de la ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980). Janoff-Bulman apreciaz c fiecare individ uman opereaz cu trei axiome fundamentale: a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt, b. lumea are un neles, un sens i c. oamenii sunt coreci, buni. Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea, semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii. Din aceste credine se poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. De exemplu, protestanii calvini susin c Dumnezeu ofer oamenilor ne-pctoi succesul i bunstarea, iar pctoilor le rezerv srcia i lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincioii i exprim pocina privind pcatele fcute pentru a-i asigura viaa de apoi n rai. n culturile de tip occidental, funcioneaz i credina la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd unei persoane bune/corecte i se ntmpl ceva ru ea tinde s fie mai uor tramatizat deoarece este pus sub semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur, lsnd persoana cu un sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens. O alt modalitate de a nelege dimensiunea cultural a evenimentului/experienei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963) folosise sintagma de traum cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale, existena zilnic conine o serie de trimiteri la evenimente care pot fi traumatizante i la absena siguranei vieii. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni. Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea

condiiei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid. n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu greu contient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai. O alt teorie este ce a trdrii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situaia copiilor abuzai sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria trdrii ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic modul n care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da natere unui eveniment traumatic, chiar i atunci cnd ameninarea la adresa viei i siguranei fizice este aparent absent. Ea explic mai ales abuzul sexual asupra copiilor de prini sau alte persoane de ngrijire. Pornind de la psihologia evoluionist, Freyd susine c oamenii sunt extrem de ateni la trdarea interpersonal, din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori apropiai. Copiii nu au abilitatea de alege. Cei care sunt abuzai de timpuriu sunt pui n situaia contradictorie de a tri trdarea ncrederii i dependena de adultul care l ngrijete. Situaia traumatic trebuie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnificaii, ntre trire i comportament. Situaiile traumatice nu ngduie o reacie subiectiv corespunztoare. ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reacia traumatic sau reacia de urgen. Paradoxul reaciei traumatice ine de dimensiunea sa temporal. n istoria vieii ulterioare, cei n cauz fac eforturi pentru a nelege experiena copleitoare care le amenin existena (fizic i/sau psihic), pentru a o integra n schia de via, n concepia despre lume i despre sine, n cadrul unui joc de modificare a memoriei, aprare sau compensare. Elementele modelului evolutiv al traumatizrii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci ntr-o relaie dinamic, n cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu atunci cnd trece ameninarea real a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce trecerea de la statutul de victim, la cel de supravieuitor. 2.2. Situaia traumatic Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a psihotraumatologiei. Cei mai muli filosofi, sociologi i psihologi definesc situaia prin relaia dintre subiectiv i obiectiv. Konrad Thomas (1969) definea situaia de munc prin unitatea subiectului i a datelor, care poate fi vzut ca o tem nconjurat de un orizont. Autorul menionat folosete noiunea de context pentru a desemna factorii obiectivi, care intervin n situaia subiectului. Ali autori definesc mediul ca fiind lumea obiectiv, exterioar subiectului. Pentru von Uexkll, mediul este ceea ce l nconjoar pe subiect i este experimentat de acesta. Datele situaionale sunt elementele situaionale intermediate de schemele subiectului (de ex., pentru un observator extern, datele includ i schemele sale observaionale, cu ajutorul crora i organizeaz experiena). Situaiile sunt perceptibile prin tema lor. De pild, tema unei situaii psihotraumatice este format din tririle i comportamentul persoanei. La fel de bine ar putea fi format din relaia terapeutic, din experiena i comportamentul terapeutului. n numeroase contexte sociale, n numeroase relaii interumane (inclusiv n cadrul terapiei) avem de-a face cu o situaie de interaciune nalt standardizat. Normarea i standardizarea sunt cunoscute sub numele de script. Acesta cuprinde elementele obiectiv standardizate i elemente subiective care sunt ntreesute n situaiile concrete (de pild, punem diagnosticul PTSD unei persoane care triete o anumit situaie traumatic n particularitatea ei istoric i individual). Scriptul cuprinde trei tipuri de aciuni (Lindsay i Norman, 1981): normate social, determinate situativ (de ateptrile partenerilor interaciunii) i determinate individual (datorate personalitii i biografiei celui care particip la realizarea aciunii). La Eric Berne (Jocurile adulilor, 1964), scenariul desemneaz

schia incontient de via a unei persoane, care determin diferite scene i situaii ale ntregii viei. Situaiile sunt uniti de experiene, comportamente i interaciuni care decurg (uneori) unele din altele i care se pot concura unele pe altele (de ex., iniierea terapiei poate fi consecina unei situaii psihotraumatice). Ele sunt separate unele de altele printr-o grani. Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de cea subiectiv i s realizm analiza obiectiv naintea celei subiective. n analiza situaional obiectiv se pune accent pe factorii situaionali obiectiv potenial traumatici, pe acele structuri i forme ale relaiei care dau natere situaiilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situaiei, tema central a situaiei, datele situative, scripturile culturale i situative, condiii contextuale etc. Uneori, datele obiective sunt mai uor de analizat (de ex., cazul accidentelor rutiere, a dezastrelor naturale etc.), iar n altele mult mai greu (n relaia de abuz din copilria timpurie, n cazul unor situaii prelungite: rzboi, migraie, holocaust etc.). n analiza traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau natere situaiilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtura, care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, scripturile cu privire la relaii sunt att de contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente autodistructive. n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm: care dintre posibilitile de reacie sunt percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale din punctul de vedere al celui implicat (de ex., n caz de accident de circulaie din vina altcuiva, situaia subiectiv poate fi determinat de faptul c o persoan este ameninat cu moartea, fr s fi avut vreo contribuie la producerea situaiei n afara posibilitilor sale de control; persoana care a generat accidentul nu a reacionat adecvat, dar nici nu i-a mulumit celui care a i-a salvat viaa; reglarea de conturi nu a venit nici pe cale instituional, a societii de asigurri); care este semnificaia situaiei n momentul prezent (de ex., persoana nu a fost pregtit s se confrunte cu moartea, ntr-o situaie fr nici o vin din partea sa) i pentru istoria de via (amintirea unui bombardament, cutremurul care l-a pus pe copilul de atunci n faa morii). n cazul accidentului rutier produs din imprudena altcuiva, schia de via compensatorie a persoanei care triete activ (a omului de afaceri de succes) are drept scop compensarea nesiguranei evenimentului potenial traumatic iniial (bombardamentul, cutremurul etc.). Ea a fost scoas din aciune de accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela la unui veteran al rzboiului din Vietnam care dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului un tnr vietnamez cu care se mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era simpatizant al americanilor). Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie compensatorie, chiar traumacompensatorie. Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar experienei peritraumatice a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include trei competene: o teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s ntmple pentru ca trauma s nu mai aib loc?). Ele sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial accesibil. Schema traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective corespunztoare datelor (pariale) de care dispune subiectul, care din afara sunt percepute adesea ca iraionale i inadecvate. Psihotraumatologii au analizat i conceptele de singularitate versus generalitatea situaiei. Persoanele traumatizate au tendina de a generaliza prea puternic experiena i situaia traumatic. Ele se comport ca i cum situaia s-ar putea oricnd repeta, datorit anumitor procesri la nivel incontient (de ex., oferul-victim a unui accident rutier nu mai poate conduce maina deoarece se ateapt s-i apar oricnd brusc n fa o main care depete imprudent).

Situaia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece ameninarea real. Stresul traumatic nu a ncetat, de pild, dup externarea din lagrul de concentrare al victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i intersubiectiv ele iau sfrit (mai ales cele generate de oameni) atunci cnd raportul interuman i etic a fost restabilit prin recunoaterea cauzelor i a vinoviei (aa se explic solicitarea asumrii vinei de ctre statul german i a plilor compensatorii pentru victimele Holocaustului). Timpul, singur, nu vindec toate rnile. Experiena peritraumatic: modelul cercului situaiei. Experiena peritraumatic se refer la experiena imediat, din situaia traumatic. Jakob von Uexkll a elaborat modelul cercului situaiei n cadrul cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie (acional) i cea receptorie (a percepiei). Percepia este determinat circular prin schie de aciune n sensul unei scheme senzorio-motorii, iar aciunea este determinat circular de percepie, partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoreglri conduce adesea la fenomene disociative n care, tendinele spre aciune (de exemplu, fuga) se perpetueaz n percepie (vederea n tunel). Precepie/Observaie Atribuirea semnificaiilor Subiect MEDIU Lume nconjurtoare

Utilizarea semnificaiilor Aciune Aadar, experiena psihotraumatic imediat desemneaz trirea vital a discrepanei ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de sentimente de neajutorare i abandonare, lips de aprare, de speran care conduc la o prbuire de durat a nelegerii de sine i a lumii. Armonia dintre organism i mediu este pstrat prin sisteme reglative numite scheme. Ele sunt o structur dinamic construit n timp ca urmare a numeroase repetiii ale aciunii i percepiei, care evolueaz n funcie de noile experiene. Schema este echivalentul senzoriomotor sau figurativ al conceptului logic. Dup Piaget, schemele se dezvolt prin intermediul asimilrii i acomodrii. Dac nu exist nici o situaie problematic, atunci schema este activ, cci ea este asimilat mediului (se transform n mediu). n acest caz, mediul nu opune rezisten reproducerii schemelor. Dac apare o situaie problematic schema trebuie s fie elaborat, modificat pn la rezolvarea prin aciune efectiv a problemei. J. Piaget afirma c acordul fin dintre individ i mediu se realizeaz pornind de la schemele senzorio-motorii (0-2 ani), care asigur coordonarea tot mai exact a aciunii i percepiei. Dup achiziia la sfritul primului an de via a permanenei obiectului (capacitatea de meninea interior o reprezentare a obiectului ascuns), pe la 1,5-2 ani se produce o revoluie n dezvoltarea inteligenei: simbolul i imaginea reprezentaional se autonomizeaz treptat fa de cercul coordonrii percepiei i aciunii. Apare i constana obiectului sau relaiei, care se refer la capacitatea copilului de a menine interior obiectul iubirii i n situaii de absen. Schemele cognitive se dezvolt ulterior n stadii succesive n cadrul crora se ndeprteaz de imediatul senzorial. n interiorul cunoaterii schematizate pe care o dobndete individul la sfritul adolescenei se face distincie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele de

relaie sunt structuri care regleaz condiiile cunoaterii socio-emoionale. Ele formeaz o ierarhie de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticipm ateptrile celuilalt, dar i el face predicii asupra ateptrilor noastre). Ele pot fi specifice relaiei sau puternic generalizate (coordonri de scheme, scripturi). Experienele traumatice nu pot fi acceptate de ansamblul schemelor de relaie i de regulile lor de coordonare conducnd la scheme disociative, la reguli de coordonare sau scripturi contradictorii. Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de obiect sau a realitii fizice. Cele mai multe situaii sociale necesit coordonarea schemelor obiectului i relaiilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realitii pragmatice (a aciunii controlate de scop), n timp ce schemele de relaie sunt reglate de principiul realitii comunicative, n care cellalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog. Diferenierea acestor scheme este important atunci cnd dorim s comparm efectele catastrofelor naturale (natural disasters) i ale celor cu cauze umane (disasters of human origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul ntrebrii principiul realitii pragmatice, n al doilea caz, principiul realitii comunicative. Situaiile de stres psihologic/biologic pun n funciune mecanismele (incontiente) de aprare ale eului i reaciile de coping de tipul lupt/fug (care, protrivit lui Cannon sunt modaliti contiente prin care individul ncerc s fac fa realitii). Dac situaia dureaz mult timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm, ceea ce suprasolicit i epuizeaz fizic organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General Adaptation Syndrom), caracterizat prin numeroase tulburri psihofizice, fragilizarea sistemului imunologic, tulburarea capacitii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de energie i apariia unor tulburri organice de tipul leziunilor gastrice etc. (H. Selye). Sensul acestor eforturi de aprare este acela de a stvili inundarea cu informaii a sistemului i presiunea exagerat spre adaptare. Dac nici mecanismele de aprare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului generat de situaia problematic individul ajunge ntr-o situaie de experien potenial psihotraumatic. Schemele reglatoare nu mai fac fa. Psihologia experienei peritraumatice. Regulile de elaborare normal a experienei nu mai funcioneaz, intervenind: - modificri n sfera receptorie (a tririi temporale, spaiale i de sine). Subiecii triesc stri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate, e vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n prile laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme disociative etc.; - modificri n sfera efectorie. Trauma e o aciune ntrerupt ntr-o situaie problematic cu semnificaie vital, urmat fie de o paralizie (catatonic), fie de o abunden de micri asemntoare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendina de completare a aciunii (efectul Zeigarnik), mai puternic la aciunile cu semnificaie vital. Astfel se explic tendina la repetare, compulsia la repetiie sau cutarea traumei (traumatofilia). (Vezi: experiena peritraumatic n modelul cercului situaiei, Fischer i Riedesser, 2001, pag. 80). Modelul cercului situaiei ilustreaz trirea peritraumatic astfel: n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiect depind schemele sale de interpretare i capacitile de stpnire. n aceste condiii, individul renun la atribuirea de semnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de aprare, de a se ine la distan de mediul amenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o aciune la nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund; n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alterri receptorii de tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendinei spre fug. n plan efector, dup tendina de

lupt euat, ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciune se lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii de se nvrti n jurul ei nsi (aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie ea rudimentar, stereotip) poate proteja de efectele patogene ale experienei traumatice. Ex., animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe similare aciunilor n gol. Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor instituionalizai pot fi nelese tot ca modaliti de aprare de efectele experienei traumatice. De asemenea, aciunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de salvare n condiiile absenei aciunii, neajutorarea sau pierderea competenei, zdruncinarea nelegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran. Modelul explic faza de expunere a traumatizrii psihice. Fenomenele descrise apar ca nceputul vtmrii durabile a autoreglarii psihice i a apariiei mecanismelor patologice de aprare. Situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil, care depete capacitatea sa de procesare a informaiilor. Caracterul insuportabil e determinat mai nti de faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz, care nu las timp individului de procesa i de a elabora aciunile corespunztoare. Al doilea aspect insuportabil al informaiei traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoaterea schematic a individului nu este pregtit pentru a categoriza i elabora cognitiv informaia (care ne umple de groaza necunoscutului, care e de ne-conceput). Conceptul de informaie deschide ua orizontului lrgit de nelegere, prezent de pild n studiile lui Janoff-Bulman (vezi mai sus, teoria presupunerilor/ipotezelor distruse sau shattered assumption). Conceptul de traum informaional, propus de Horowitz i Janoff-Bulman, sugereaz faptul c un eveniment critic va avea efecte cu att mai traumatice cu ct este mai mare distana sa fa de ateptrile personalitii. Dar, se tie c persoanele traumatizate anterior sunt mai predispuse la noi traumatizri; distana cognitiv fa de informaia traumatic nu poate fi precizat, trauma putnd fi chiar (mai) ateptat (Brewin i colab. 1996). O alt obiecie este aceea privind caracterul procesual pe termen lung al traumei, faptul c ea poate fi neleas doar n raport cu istoria vieii unui individ. Sau se arat c traumatizrile vechi nu pot fi integrate (i nu permit gestionarea informaiilor prezente), ele trecnd printr-un proces traumatic. Schema traumatic veche este activat de noua experien, schema asimilnd noua informaie. n acest context, apare euarea schemelor sau strategiilor traumacompensatorii. Dac suntem de acord cu faptul c trauma produce o confirmare a experienei traumatice primare, putem accepta conceptul de traum informaional. Nu mai putem ns explica efectul imunizator al traumelor timpurii, observat i demonstrat clinic. Psihobiologia experienei peritraumatice. Cum se produce procesarea informaiei traumatice n planul recepiei i la motricitii? Engramarea informaiei traumatice se face pe fondul unei mari excitaii emoionale. Dac reamintirea este dependent de starea subiectului (state dependent recall), informaia traumatic va fi asociat cu starea fiziologic a agitaiei emoional prin intermediul proceselor neurohormonale i biochimice. De aici distincia dintre un sistem nervos cald i unul rece (Metcalfe i Jacobs, 1996). Memoria rece sau cotidian este atribuit regiunii hipocampice din sistemul limbic i este supus categoriilor de timp, spaiu, cauzalitate. Memoria cald nu mai percepe i ordoneaz impresiile categorial. Ea implic activitatea amigdalelor cerebrale (care au funcia de a nmagazina stimulii care amenin viaa n memoria senzorial corespunztor relevanei lor emoionale), a unor centri din hipotalamus, ai SNA (sistemului nervos autonom), ca duc la sinteza hormonilor de stres. Impresii senzoriale ieite din context (mirosuri, sunete, imagini) iau locul imaginilor perceptive unitare, ordonate. Aceste impresii sunt elemente neurocognitive ale schemei traumatice. Ele sunt extrem de vii i de

persistente (pot s apar la stimulii situaionali, la retrirea strii emoionale peritraumatice, revin ca imagini mnezice intruzive, care repet acelai scenariu) i dobndesc un caracter imuabil i atemporal datorit eecului categorizrii i contextualizrii. Trauma produce disfuncii i la nivelul altor formaiuni neurocebrale, cum ar fi corpul calos care asigur integrarea informaiilor emoionale i nonverbale (emisfera dreapt) i cognitive (emisfera stng). n traum apare o tulburare a acestei funcii, cu lateralizarea emisferic promunat (emisfera dreapt devine preponderent). Comparaiile dinainte de i dup o edin de psihoterapie (van der Kolk, 1997) indic faptul c dup o terapie reuit crete activitate n cortexul cingular i scade activitatea amigdalei. Studiile realizate asupra persoanelor traumatizate, supuse evalurii activitii lor cerebrale cu ajutorul computer tomografului, indic o activitate mai mare n emisfera dreapt (amigdale, lobul temporal, coretexul vizual drept) i una mai redus n emisfera dreapt (n special n creierul lui Broca, centrul vorbirii). Deoarece multe studii au utilizat paradigma simulrii experienei traumatice, concluziile trebuie formulate cu pruden. Dei impresiile senzoriale redau aspecte ale situaiei traumatice, ele ajung n amintire s fie desprinse de contextul lor situaional. Decontextualizarea ncepe odat experiena peritraumatic, aa cum sugereaz i modelul cercului situaiei (Fischer i Riedesser, 2001). 2.3. Reacia traumatic Dac experiena peritraumatic se refer la trirea imediat care apare n situaia traumatic, n reacia traumatic accentul cade pe desfurarea postexpozitorie a tririi. Ea poate fi neleas prin analogie cu o reacie imun. Reacia traumatic constituie un proces complex de aprare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp strin, fie s asimileze un corp strin, un virus etc. A treia variant const n a tri mai departe cu elementul strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se mai afl sub efectele tririi traumatice. Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin mai multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit stress response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele reaciei traumatice postexpozitorii sunt: 1. Faza/starea expozitorie peritraumatic: - rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc. - rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind cuprinse de reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic, teroare etc.). 2. Faza/starea de negare: - rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de pild, bombardamentul sau cutremurul din copilrie); - rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori de abuz de substane, blocare sau anestezie emoional (numbing), ncremenire general a personalitii, datorit aprrilor excesive. 3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice: - rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice 4. Faza/starea de perlaborare: - rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. 5. Concluzia relativ (completion): - rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea.

- rspunsul patologic: ca i la 4, frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. (Vezi modelul elaborrii postexpozitorii a reaciei traumatice (Horowitz, 1976), n Fischer i Riedesser, 2001, p. 71.) Aadar situaia traumatic d natere tiptului, mniei etc. n cazul fixrii la aceast stare apare inundarea cu triri/senzaii persistente. Ca urmare a intrrii n funciune a aprrii pentru diminuarea efectelor copleitoare se poate intra n faza a doua. Ele continu n negare i evitare. Dac acestea se fixeaz se intr n reacia patologic: blocarea emoional. Factorii dispoziionali pot conduce la slbirea aprrii caz n care se intr n etapa invaziei gndurilor i imaginilor mnezice. Cnd apare fixarea n acest stadiu apare intruziunea greu de controlat, care poate genera recderea n faza anterioar, de negare (este pus n funciune modelul bifazic al reaciei traumatice cu micarea lui de la intruziune, la negare). Sistemul de control format din mecanismele de coping i de aprare pot mpiedica transformarea intruziunii ntr-o stare durabil, patologic, caz n care se intr n faza de perlaborare. n ultima faz poate fi elaborat i integrat adecvat la nivelul semnificaiilor trauma, a cunoaterii organizate n scheme cognitiv-emoionale ale persoanei, ale lumii. Modelului i s-a reproat c dup strigt apare inundarea i nu negarea. De regula, aa se dezvolt reacia traumatic, dar excepiile pot s existe fiind datorate eurii efortului de aprare n condiiile anumitor factori de personalitate, situaionali specifici etc. Modelul e util clinic i subliniaz importana cercetrii motivelor care conduc la devierea cursului previzibil al reaciei la traum. PTSD apare ca un caz special al procesului elaborrii reaciei traumatice, subiecii fiind fixai n dou etape/stri (2 i 3). Manifestrile simptomatice care sunt determinate de fixarea ntro singur etap a modelului nu sunt etichetate ca PTSD, dei aparin realitii traumei. Subiecii au/pot avea nevoie de sprijin psihologic iar diagnosticul psihotraumatic trebuie s in seama de dinamica reaciei i procesului traumatic. Modelul bifazic poate fi explicat prin analogie cu vindecarea rnilor, sistemul biofizic suprasolicitat ncercnd s nving obstacolul. La fel, ncremenirea n diferite faze poate fi neleas ca eec al procesului natural de autovindecare. La baza fixrii n a doua faz n starea de ncremenire (frozen states) poate s stea feedbackul pozitiv dintre amintirea fragmentar despre situaia traumatic i aprare. Cu ct amintirea e mai inaccesibil, c ct este trit mai amenintor, cu att mai puternic va fi negarea. n multe cazuri, elaborarea este mpiedicat de faptul c situaia traumatic este subliminal. n acest caz persoanele trebuie susinute s recunoasc elementele situaiei, altminteri cunoaterea de sine i a lumii rmne zdruncinat. Caracterul bifazic al reaciei traumatice se afl n slujba tendinei la completare (completion tendency), afirma Horowitz, descrise de efectul Zeigarnik. Tendina de reluare i completare a aciunilor ntrerupte explic n psihologia percepiei tendina spre forma bune i compulsia la repetiie (ca tendin de a aduce la o concluzie integrat logic i la nivelul semnificaiilor categoriale experienele de ne-conceput din istoria vieii. i schemele cognitive urmeaz o tendin la auto-activare prin repetiie. n cercul situaiei se parcurg noi cercuri n efortul de validare a ipotezelor privind semnificaiile atribuite. Aciunile ne-terminate de importan vital sunt stocate n memoria de lucru (working memory), care este conectat direct cu agenda cotidian i procesarea ei cognitiv. Aa se explic de ce, de ndat ce situaia extern permite, agenda memoriei de lucru ptrunde n contiin (intruziunea). Procesul terapeutic trebuie orientat spre ruperea acestor reguli de funcionare psihic. Modele ale doliului.

Fazele durerii la Kubler Ross (1969). Elisabeth Kubler-Ross a prezentat n lucrarea sa On Death and Dying (publicat iniial n 1969) cele cinci stadii ale durerii/jelirii. Ciclul are forma unui roller-coaster al activitii i pasivitii, persoana afectat de traum fcnd eforturi disperate de a e vita schimbarea. nainte de contactul cu stimulul traumatizant, individul se afl n starea de stabilitate, n care prezint un anumit grad de activism. Confruntarea cu stimulul produce ocul specific tririi peritraumatice. Fazele descrise de Kubler-Ross descriu reacia traumatic postexpozitorie, fr a include i experiena imediat din situaia traumatic. Ele includ: negarea i izolarea, furia, trguiala, depresia i acceptarea. Fluctuaia fazelor durerii poate fi urmrit i n graficul de mai jos, elaborat n principal pe baza stadiilor descrise de Kubler-Ross (http://changingminds.org/disciplines/change_management/kubler_ross/kubler_ross.htm).

1. 2.

Negarea i izolarea: apar ca urmare a ncercrii disperate a persoanei de a evita inevitabilul. Furia: frustrarea produs de stimulul traumatic este exprimat prin suprarea i revolt intens. 3. Trguiala: Cutarea zadarnic a ceea ce dorete (dup divor un so poate ntreba: putem fi n continuare prieteni?). 4. Depresia: contientizarea n cele din urm a inevitabilului, fapt care asigur nceperea acceptrii. 5. Acceptarea: Cutarea realist a soluiei i gsirea ei. n cazul durerii sau rspunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea menionat. n cazul durerii sau rspunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit stadiu. Unii autori (de ex., Parkes, 1970, 1972; Bowlby, 1980) consider c durerea produs de separare parcurge urmtoarele faze: amoreal, dor i furie, dezorganizare i disperare, reorganizare. Au exist numeroase discuii legate de durerea normal i cea durerea patologic (Freud, 1917; Lindemann, 1944; Parkers, 1970, 1972; Bowlby, 1980 etc.). Prima nsoete reacia la stresul produs de un stimul amenintor, iar cea patologic este prezent n reacia traumatic. n primul caz, experiena durerii i manifestrile ei sunt influenate de factori precum: circumstanele situaiei traumatice, personalitatea victimei, circumstane sociale i culturale ale apropiailor victimei etc. Durerea patologic apare atunci cnd intervin tulburri severe ale funcionrii psihologice i sociale. Ea prezint diferene semnificative n intensitate, manifestri specifice i evoluie n timp. Etapele travaliului doliului la A. de Broca (1997).

Fazele sau etapele (i sub-etapele) travaliului doliului propuse de Broca (1997), sistematizate n tabelul de mai jos, au fost concepute pentru mai buna nelegere a strii de doliu, a mecanismelor i proceselor implicate i n vederea tratrii mai adecvate a acesteia. Doliul presupune parcurgerea unui drum, a unei traseu ntortocheat i dificil care conduce la cicatrizarea rnii sufleteti la toate nivelurile (fizic, psihic, social). Acest periplu poate fi reprezentat sub forma unei lungi spirale care conduce ncet la cicatrizare. Momentele de ameliorare se succed celor mai sumbre, mai triste, procesul vindecrii nefiind propriu-zis ncheiat niciodat, din moment ce cicatricea rmne pentru totdeauna prezent n memoria afectiv a individului, nota de Broca. Scurtcircuitarea etapelor travaliului doliului este practic imposibil. Intrarea n funciune a mecanismelor de aprare ale eului ncepe n momentul confruntrii cu informaia traumatizant i urmeaz un traseu variabil n funcie de individ, de structurarea defenselor, de personalitatea i convingerile sale culturale i religioase. Etapele travaliului doliului sau ale cicatrizrii ndoliatului (A. de Broca, 1997, p.12) A ocul iniial: un veritabilul moment de eternitate stupefacie: imposibilitatea analizrii situaiei, ncremenirea n faa vetii triste, neateptate; - negare: neacceptarea producerii evenimentului; - nencredere: contientizarea evenimentului, dar incapacitatea de a-i da crezare; - mnie/furie: cunoate faptul decesului, crede n faptul c s-a produs, dar explodeaz de durere i mnie; - gnduri suicidare imediate. B. Culpabilitatea: vina pentru producerea decesului, de a nu-l fi mpiedicat - sunt eu vinovat, responsabil de ceea ce s-a ntmplat? A fi putut mpiedica producerea evenimentului tragic? C. Disconfort general depresie: stri afective negative, inhibarea elanului vital, anxietate exacerbat, labilitatea dispoziiei, tulburri ale somnului (insomnie sau hipersomnie); - reverii, comaruri, idei bizare; - somatizare. D. Cicatrizarea: acordarea locului cuvenit defunctului n istoria familiei - cicatrizarea s-a terminat? Se poate vorbi despre vindecare? Cnd? -

Doliul: amputare i cicatrizare. Dac evenimentul a indus impresia de amputare (ca durere imediat dar care poate dura ntreaga via, ca n cazul durerii organului/membrului fantom), aceasta va genera pe de o parte un proces lung de cicatrizare, iar pe de alt parte imposibilitatea de a reveni la situaia anterioar. De aceea, noiunea de doliu nu este n ntregime acoperit de concepte precum: uitare, renunare, reorganizare sau acceptare. Dei fiecare din aceste concepte sunt parial corecte, ele nu permit sublinierea faptului c reorganizarea psihic i fizic a ca urmare a doliului va dura ntreaga via, urmnd n linii mari aceeai dinamic ca i procesul biologic al cicatrizrii unei rni grave. Procesul cicatrizrii este ndelungat i complex, iar finalul nu este efectiv atins din moment ce, n cel mai bun caz, persist ca semn vizibil, o vag sau mic cicatrice (de Broca, 1997). Aceasta din urm va aminti n fiecare moment (tuturor) o istorie trecut. nelegerea mecanismelor psihice i fizice ale doliului este important pentru anticiparea i susinerea persoanei n procesul vindecrii suferinei sale n decursul ntregii sale viei. A nelege c doliul face parte integrant din viaa noastr contribuie la structurarea acesteia. Doliul i personalitatea. Fazele travaliului de doliu (sau ale reaciei traumatice) depind de terenul fizic i mai ales psihic pe care se desfoar. Dac succesiunea fazelor reaciei traumatice este relativ constant, fiecare individ o va tri diferit n funcie de personalitatea sa. Personalitatea este organizarea dinamic n individ a diferitelor sale sisteme psihofizice, a componentelor sale funcionale (emoionale, intelectuale, gestuale, mimice, morfologice, biologice, istorice) care determin gndirea i comportamentul su caracteristic (G. W Allport, 1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii (pe baza unor fore invariante: structurile primare, numite arhaice) urmnd circulaia continu ntre interior (credine, convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socio-culturale). n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa structurilor sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate msurile sale de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu mecanismele sale principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n situaiile limit i de criz se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale personalitii. Trsturile predominante ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de neles de apropiaii si sau le vor aprea ca anormale n msura n care ele sunt mai neobinuite, mai puin familiare. Ieirea din reacia traumatic. Exist trei ieiri posibile din reacia postexpozitorie: - soluia completion-tendency: persoana aduce experiena traumatic la armonie cu nelegerea de sine i a lumii ( nu mai sunt atribuite culpabiliti, nu mai sunt goluri n memorie, sau aprri excesive); - ntreruperea timpurie a procesului de elaborare: persoana nu mai manifest un timp simptome, dar rmn preocupate la nivel incontient de experiena traumatic, cu spaim intens i comportament de evitare. Apare tendina spre somatizare. Situaia este favorizat de tendina ntrit spre negare i refulare, asociat cu o perspectiv optimist, nerealist asupra lumii. - perpetuarea cronic a situaiei traumatice: poate fi observat n apariia a diferite tulburri psihice, n primul a PTSD. 2.4. Procesul traumatic Dac n situaia traumatic, experiena imediat nu este complet elaborat (ca urmare a emoiilor infernale i imposibilitii procesrii cognitive adecvate), ia natere schema traumatic. Aceasta apare ca alterare a relaiei percepiei-aciune, ce stocheaz n memorie experiena traumatic ca pe o aciune ntrerupt, cu tendina spre lupt/fug. Blocarea informaional face ca amintirea experienei traumatice s fie incomplet, repetarea ei crend riscul re-traumatizrii. Schema are tendina la repetiie. Aceasta favorizeaz dezvoltarea fobiilor i tacurilor de panic

aparent lipsite de motiv (factorii declanatori ne-putnd fi reamintii i nici relaia lor cu experiena traumatic). n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt scripturi, teorii despre cum a ajuns s se confrunte cu situaia traumatic, despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre ce trebuie s fac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin intermediul schemei traumacompensatorii. Teoriile naive ale traumei au importana teoriilor dezvoltate de copii cu privire la viaa sexual i la originea copiilor (Freud, 1905). Aceste explicaii private influeneaz apariia patologiei sexuale. La fel, teoriile traumacompensatorii incontiente contribuie la elaborarea procesului traumatic. Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut fi, cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte, poate nu m-ar fi btut! Schema asigur o aparent siguran a evitrii retraumatizrii (copilul asculttor se bucur de atenia prinilor grijulii), care constituie aspectul ei preventiv. Subiectul se concetreaz pa anumite momente ale temei situaiei traumatice, se identific iluzoriu cu obiectul i ia parte astfel al puterea i fora subiectului. Se schieaz o stare bazat pe dorin, care produce negarea tririlor specifice traumei. Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o deziluzionare radical, insuportabil. Numit schem de deziluzionare (Fischer i Riedesser, 2001), ea ajunge s susin ideile zdruncinate despre sine i lume, favoriznd construirea unei ontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti singurul care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de orientare cognitiv ncearc s le restructureze. Dezamgirea i deziluzionarea sunt produse normale ale procesului traumatic, dei manifestrile persoanei pot s apar observatorilor externi ca iraionale. n activitatea terapeutic este important s identificm mpreun cu clienii factorul raional din credinele iraionale, persoanele traumatizate comportndu-se att de raional i de pragmatic ct reuesc n condiiile date. Freud a descris simptomul nevrotic ca un compromis ntre dorina pulsional i aprare. Analog, Fischer i Riedesser (2001) consider c din compromisul dinamic ntre schema traumatic i msurile traumacompensatorii ia natere un cmp minim controlat de aciune sau reprezentare, care poate explica formarea simptomului. De exemplu, dac comportamentul alimentar este ales n anorexie drept cmp reprezentri ale unei traume de relaie, atunci pe baza controlului ingestiei de hran se poate ajunge la un control minimal, cel puin simbolic, i asupra experienei traumatice. (Suplimentar, vezi cazul prezentat de Fischer i Riedesser (2001, pp. 98-104), prin care sunt exemplificate elementele procesuale anterior prezentate.) 2.5. Credinele sociale i probleme care apar n acceptarea traumei i pierderii. Anumite atitudini i credine ale societii n care trim pot face mai dificil adaptarea la situaiile traumatice i procesul vindecrii. Toate aceste probleme se datoreaz unor numeroase schimbri (recente) din istoria i cultura societii n care trim. Problemele includ: negarea (ca atitudine obinuit fa de stres sau pierdere), lipsa contactului cu experiena unor pierderi, reducerea suportului social, pierderea unor ritualuri etc. probleme identificate i descrise de F. Parkinson (1993, pp. 89-96). Negarea realitii. Este relativ obinuit atitudinea de negare a stresului sau pierderii. Oamenii pretind adesea c acestea nu exist i sugereaz c stresul sau pierderea i afecteaz doar pe cei slabi, dezechilibrai emoional sau lipsii de credin. Celor care au fost crescui potrivit credinei c n faa problemelor este nevoie de o anumit trie a corpului, minii i afectelor, le este mult mai dificil s fac fa traumei produse de stresorii impredictibili (accidente neateptate, moarte brusc, dezastre naturale etc.). Cnd lucrurile se complic, durul merge mai departe rezumat o veche atitudine Britanic (de tip bulldog), i nu numai, n faa catastrofelor i crizelor. Din pcate ea nu ajut prea muli indivizi, deoarece presupune evitarea sau reprimarea

unor triri i refularea lor n psihic, n sperana c nu ne vor mai afecta. Efectul poate fi acela c, atunci cnd o persoan ajunge s experienieze tririle specifice traumei, reacia e mai puternic dect s-ar putea ea atepta. Lipsa contactului cu pierderea sau trauma. Se pare c oamenii de astzi sunt mai sntoi dect au fost n medie n secolele trecute, c sperana de via a crescut semnificativ. Majoritatea indivizilor nu se confrunt cu accidente sau dezastre n cursul vieii lor, iar moartea pare ndeprtat i vag pn n momentul n care ne confruntm cu ea. Woody Allen, actorul american, a rezumat aceast atitudine afirmnd: Nu mi-e fric de moarte. Prefer, doar, s nu fiu de fa atunci cnd se produce!. Perspectiva asupra morii a devenit mai clinic, mai rece, n parte, ca urmare a slbirii sistemului i a legturilor de tip familial. Copiii rareori mai sunt educai s perceap moartea ca partea a existenei/vieii, rareori mai ajung s vad o persoan moart de aproape, sunt descurajai s participe la funeralii n scopul de a-i scuti de suferin. Deoarece mobilitatea social a tinerilor a crescut foarte mult (mult lume se mut astzi dintr-o parte n alta i nu mai triete i moare n aceeai localitate) i norma social a susine familia nuclear i nu cea extins, btrnii tind s nu mai locuiasc cu copiii i familiile lor. Asistm astzi la creterea numrului de cmine i rezidene pentru persoanele de vrst a treia i patra, fapt care poate s le asigure o ngrijire mai adecvat, profesional i diminuarea suferinei fizice etc. n acelai timp, aceste persoane se afl la mai mare distan de familiile lor, de interaciunile imediate cu membrii lor i invers. A trecut ceva timp de cnd oamenii mureau acas nconjurai de familia extins i prietenii lor. Cei mai tineri pierd contactul cu problemele specifice persoanelor vrstnice, cu problematica i realitatea morii. Ei nu sunt ajutai s fac fa situaiilor dificile, boala i moartea devenind ceva ce trebuie nchis ntr-un anumit loc i nu ceva natural i normal. De exemplu, n Romnia a fost nevoie de civa ani buni de educaie dup 1989, pn n momentul n care copiii sau persoanele deficiente nu au mai fost ascunse/izolate de restul societii i scoase n public de membrii familiilor lor. Credina actual pare a fi aceea c dac scutim oamenii bolnavi sau muribunzi de suferina fizic, ei nu o vor tri trauma produs de pierderea snti sau ameninarea la adresa vieii lor. Durerea doliului i pierderii sunt vzute ca anormale, ca i emoiile asociate lor, prin urmare tind s fie evitate. n societile tradiionale, n schimb, atitudinea fa de suferin i jelirea unei persoane disprute era ncurajat. n unele societi, inclusiv la noi, existau jelitori pltii la nmormntri. De asemenea, n unele ri sau zone ale lumii moartea i dezastrele (cutremurele, tornadele, uraganele, etc.) sunt mai obinuite dect n altele. Acesta face experiena dezastrelor mai obinuit, dar nu nseamn i faptul c cei implicai sufer mai puin sau trec mai uor peste traum. Trauma nu e acceptat mai uor atunci cnd e experimentat regulat, dimpotriv, stresul acumulat poate face mai dificil adaptarea. Reducerea suportului social. Pn la revoluia industrial comunitile erau mai restrnse i mai coezive, i pri importante ale comunitii susineau indivizii i familiile lor atunci cnd sufereau o traum sau pierdere. Mutarea n mediul urban, n cartiere de blocuri, a limitat drastic contactele dintre indivizi, fcnd sprijinul celorlali insuficient. Lipsa suportului familial sau comunitar amplific stigmatul produs de moarte sau alte traume. Dac suntem socializai n direcia evitrii traumelor, dac nu avem experiena traumei, tindem s facem fa mai slab traumei. Cu toate acestea, pierderea i trauma face parte din viaa noastr. Conflictul se datoreaz n parte faptului c, dei noi am dobndit diferite strategii de coping, dintre care unele sunt mai eficiente dect altele, ni se spune s fim tari n situaii traumatice. (exemplul soiei vrstnice care i pierde soul, care locuiete la bloc, unde s-a mutat recent, singurul copil rentorcndu-se la familia sa, n alt ora, dup funeralii; ea moare la un cca. un an de inima rea). Absena ritualurilor. Acest aspect este valabil mai ales n cazul decesului, dei se regsete i n cazul altor reacii de stres post-traumatic. Ritualurile nsoesc sau acompaniaz toate evenimentele majore ale vieii, de la natere, la cstorie sau moarte. n ultimii ani s-a fcut

simit, ns, o tendin clar de a le reduce. Oamenii sunt mereu extrem de ocupai, i prea puin dispui s se implice, mai ales atunci cnd este vorba de suferin sau traum. Prezena ritualurilor poate fi amenintoare deoarece ne reamintesc de proximitatea i realitatea morii sau a altei pierderii. n ultimele decenii, pare s se profileze o credin ce poate fi rezumat astfel: pstrai ritualurile scurte, pentru ca s nu provoace i mai mult suferin. Dar, cum poate fi provocat mai mult suferin dect exist deja? Dac soia mea/soul meu a murit sau dac am fost implicai ntr-un accident rutier suferina apare, chiar dac e reprimat. Uneori dorina de nlturare a durerii este ndreptat spre cei mai ndeprtai, dect spre cei afectai direct. F. Parkinson ofer exemplul unui medic care la un seminar cu personalul care intervine n caz de dezastre este ntrebat dac medicul trebuie chemat pentru a oferi un calmant supravieuitorilor sau suferinzilor. Un psihiatru a rspuns: Dac medicul e chemat el trebuie s le dea un tranchilizant personalului din jurul supravieuitorilor, pentru a-i calma, pentru a sta lng ei, inndu-i de mn, oferindu-le confort i, dac este cazul, ncurajndu-i s vorbeasc. Ritualurile sunt o parte a procesului jelirii, deoarece le permite indivizilor s se focalizeze asupra emoiilor lor, s neleag moartea/pierderea, le ofer permisiunea ca procesul jelirii s fie continuu, asigur suportul social, familial i comunitar i confer demnitate i respect persoanei decedate. Ele ofer ocazia exprimrii suferinei, dar i a respectului fa de realizrile persoanei decedate. Ritualurile/comemorrile care au urmat atacului de 11 septembrie 2001 de la Turnurile gemene, au servit att supravieuitorilor i rudelor celor decedai, ct i celor care au acordat ajutorul: poliiti, pompieri, personalul medical i naiunii americane n ansamblul ei. Pierderea credinei. Exist o tendin a indivizilor de participa mai puin la serviciul religios, n special n vestul Europei. Dei majoritatea indivizilor declar c ei cred n Dumnezeu, o anchet realizat n anii 80 n SUA arta doar 15% dintre cei care merg regulat la biseric cred n orice fel de via dup moarte. Credincioii n orice fel de religie pot fi ajutai de convingerile lor n a face fa suferinei i traumei, dar aceasta nu nseamn c nu vor suferi. Pierderea soiei l-a condus pe un brbat cretin la pierderea credinei sale. Crezuse c tot ce se ntmpl corespunde unui scop a lui Dumnezeu. Ea a murit in urma unui accident n care au fost implicai mpreun. A petrecut cu ea n spital multe zile, soia fiind n com. S-a rugat s o ajute. La nmormntare a fost copleit de o suferin uria, care i-a subminat credina. Se simea vinovat c a supravieuit i c era parial vinovat de comiterea accidentului. Simea c a euat n faa lui nsui, a soiei i a lui Dumnezeu. Era furios pe D-zeu i a trecut fr s tie printr-un proces de stres post-traumatic. Prietenii si cretini au vrut s-l ajute i i-au spus s se roage i si aminteasc c soia lui a murit ca urmare a voinei lui D-zeu. Alii i-au spus c dac s-ar fi rugat mai mult, poate c ea s-ar fi vindecat, c lui i-ar fi lipsit credina i din acest motiv ar fi murit. Unii din membrii mai devotai ai bisericii i-au spus chiar c ea ar fi murit ca urmare a unei pedepse a lui D-zeu pentru ceva ce a el sau ea ar fi fcut ru, pentru un pcat. NU e de mirare c brbatul a ajuns s-i piard credina. Cert este faptul c cei care au credin puternic i aparin unei comuniti religioase (real) suportive fac fa pierderii mai uor dect cei lipsii de aceast posibilitate. Uneori credinele politice sunt la fel de importante n cursul procesului traumatic (de ex., comunitii n cel de-al doilea rzboi mondial) au o combinaie a credinelor religioase i politice ( de ex., evreii n timpul holocaustului).

3. DIFERENE INTERINDIVIDUALE n afar de caracteristicile generale ale experienei traumatice exist i o serie de diferene interindividuale la nivelul tririi i comportamentului, datorate unor aspecte obiective si

subiective (dispoziiilor personalitii), diferene care sunt tratate n cadrul psihotraumatologiei difereniale. 3.1. Abordarea obiectiv a traumei innd seama de aspectele externe ale situaiei traumatice putem analiza diferenele interindividuale n funcie de urmtoarele aspecte: 1. Gradul de severitate al stresorilor (enumerai i n DSM III-R). Stresorii sunt acele evenimente care se afl n afara orizontului normal de ateptare. Evenimentele acute cele mai stresante sunt: decesul ambilor prini, abuz sexual sau maltratare corporal, desprire/divorul prinilor, graviditate nedorit, arest, exmatriculare, naterea unui frate sau a unei surori etc. Circumstanele stresante durabile includ: boala cronic mortal, moartea unui printe, abuzul sexual repetat sau maltratarea fizic repetat, prini severi sau represivi, boala cronic i mortal a unui printe, internri repetate n spital, boala cronic invalidant a unui printe, certurile repetate ale prinilor etc. 2. Factorii situaionali, n sens restrns. Acionnd separat sau combinat, factorii situaionali privesc dezastrele, catastrofele i faptele de violen. Potrivit lui Green (1993), ei includ: 1. ameninarea integritii corporale i a vieii, 2. vtmrile sau rnirile corporal severe, 3. a fi expus unei rniri sau vtmri intenionate, 4. expunerea la imagini/situaii groteti, 5. pierderea violent a unei persoane iubite, 6. observarea violenei mpotriva unei persoane iubite sau informaii despre acest lucru, 7. expunerea persoanei la un stimul nociv de mediu sau informarea asupra acestui lucru, 8. vinovia pentru moartea sau severa vtmare a altora. 3. Acumularea evenimentelor sau circumstanelor traumatizante. Se face distincie ntre mono- i politraumatizare, ntre o traumatizarea singular i cea multipl. Pentru cea din urm sunt vehiculate conceptele de: traumatizare cumulativ i secvenial. M. Kahn (1963) a definit trauma cumulativ printr-o succesiune de evenimente sau circumstane traumatice, care toate sunt subliminale, dar a cror acumulare slbete aprarea psihic, lund natere un proces traumatic. Multe traume de relaie fac parte din acest tip de traumatizare, care las urme adnci n structura personalitii. Traumatizarea secvenial, descris de Keilson (1979), a fost utilizat pentru a descrie persecuiile nazitilor n Olanda. Dupa rzboi un studiu psihiatric a evideniat la victimele rzboiului diferite straturi simptomatice, care puteau fi ordonate dup diferitele valuri de persecuie. Fiecare nou val a deschis toate rnile anterioare, fiind trit o stare de teroare fragmentar temporal, dar coerent subiectiv. 4. Afectarea intermediat vs. afectarea direct. Afectarea direct apare n cazul punerii unui diagnostic letal la o persoan, rudele sale apropiate fiind afectate indirect sau intermediat. Uneori se folosete expresia co-afectat, atunci cnd este vorba de rudele persoanelor delictelor sexuale cu violen (similar, cazului dependentului de alcool, n care se utilizeaz termenul de co-dependent). Expresia sugereaz stresul emoional puternic trit de persoanele apropiate. Pentru transmiterea traumei la generaia urmtoare (a copiilor) se folosete termenul de traumatizare secundar, iar pentru transmiterea de-a lungul a mai multe generaii, traumatizare teriar. Acest aspect este evideniat la victimele supravieuitoare ale Holocaustului. n fine, n cazul celor care i acompaniaz persoanele traumatizate, care le ngrijesc sau susin psihologic (de la poliiti i pompieri., la personalul medical sau psihologi) se utilizeaz conceptul de traumatizare vicariant. 5. Relaia fpta-victim. O traum are efect cu att mai puternic asupra victimei cu ct ea ntreine cu fptaul sau agresorul o relaie mai apropiat, care ar trebui s se bazeze pe ncredere. Copii abuzai fizic i emoional de prinii lor, copii abuzai sexual de rudele lor, soia agresat fizic sau sexual de soul ei etc. ajung s triasc traume de relaie n care, victimele ajung s caut protecie i ajutor tocmai la persoanele traumatogene. Uneori acestea iau forma dublei legturi, care produce i o traum de orientare

caracterizat printr-o neajutorare cognitiv nvat (apare confuzia categoriilor bazale: prietenos/dumnos, sigur/nesigur etc.). 6. Intimitatea negativ forat. Aceasta apare n situaii cu o dinamic specific, cu reacii relevante clinic, cum ar fi: luarea de ostatici, viol, ameninarea sau tortura. Specific este intruziunea involuntar n sfera privat i/sau n cea fizic care produce senzaia de grea, sentimentul de fi murdrit. Greaa poate fi neleas ca expresia simbolic a dorinei expulza corpul strin. Alte dinamici situaionale relevante clinic, enumerate de Ochberg (1988), sunt: raptusul, victimizarea, teama i excitaia i experiena de iminen a mori (death imagery). Raptusul (bereavement) apare mai ales ca urmare a pierderii brute a unei persoane foarte apropiate, individul traumatizat avnd sentimentul c a pierdut nu doar persoana decedat, ci i o parte din sine. n cazul victimizrii, victima se simte pierdut, njosit, rnit, afectat. Experiena este greu de exprimat emoional deoarece spre deosebire de late pierderi lipsesc ritualurile care cuprind i reprezint experiena victimizarii, care au efect eliberator asupra individului. Angoasa i excitaia sunt produse de stimulii condiionai care amintesc de traum. Reacia se poate extinde putnd genera o angoas generalizat, sau poate da naterii unei fobii. n fine, persoanele expuse apropierii morii au vorbit de intensitatea angoasei morii i de imageria care o acompaniaz. 3.2. Abordarea subiectiv a traumei Dispoziii psihologice. Pe ct de larg este spectrul situaiilor traumatice, pe att de ampl este i varietatea dispoziiilor psihologice i a seturilor de reacie la stress. Dispoziiile actuale (de exemplu, starea de ateptare) i cele durabile influeneaz instalarea i desfurarea reaciei i a procesului traumatic. n privina primelor, putem constata c multe traume surprind individul, pe care l gsesc complet nepregtit. Efectul de surpriz poate fi considerat n sine un factor traumatogen. n anumite situaii, surpriza poate aparent s nu mai apar. De exemplu, n cazul torturii prelungite, indivizii tiu c violena va continua. Efectul de surpriz poate persista totui atunci cnd victima se las surprins de cantitatea de brutalitate i formele ei. n cazul dispoziiile durabile, vorbim despre istoria de via, de ce a traumelor anterioare care las n sistemul nervos autonom o stare de pregtire pentru excitaie. Reacia traumatic se instaleaz mai uor la aceste persoane dect la cele care au beneficiat de experiene pozitive, protectoare. 2. Dispoziii fiziologice. Unele cercetri indic faptul c dispoziiile fiziologice considerate pn nu demult ca fiind de natur ereditar-genetic pot fi puse pe seama consecinelor neurofiziologice ale traumelor anterioare. Van der Kolk (1987) indica faptul c experienele de deprivare emoional grave din copilrie pot conduce la afeciuni neurologice, la aa-numitele tulburri de soft, caracterizate prin alterarea modului de producere a neurotransmitorilor (opoizilor i endorfinelor), a funcionrii sistemelor neuroendocrine i a modulrii afective. Afectele de angoas, pot da natere mai des panicii, care genereaz depresia. Aceast dispoziie dobndit, ca i o dispoziie genetic, poate influena negativ stpnire a situaiilor critice. Endorfinele sunt proteinele care acioneaz asemntor opiului, fiind sintetizate n hipofiz i descrcare n snge, n cazul suprasarcinilor emoionale, alinndu-le durerile. Starea de numbing (produs de fixarea negrii i trit ca blocare emoional sau ncremenire a personalitii) este explicat prin nivelul ridicat de endorfine. n cadrul sindromului general de adaptare, Selye (1937, 1984) a identificat 3 faze: staduil de larm, de rezisten i de epuizare. n mod asemntor, Wilson (1989) a identificat urmtoarele 3 faze/stri psihofiziologice ale rspunsului la stres: supraexcitaie, evitare/depresie i balans. n supraexcitaie, crete cantitatea unor cathecolamine (neurotransmitori cum sunt: adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopamina etc.) i hormoni (de ex., hormonul adrenocorticotropic sau ACTH, produs de
1.

glanda pituitar, ca urmare a emisiei de hormoni corticoizi, eliberai de hipotalamus). n a doua faz, are loc creterea metabolismului sangvin al glucidelor i a glicemiei, crete cantitatea unor hormoni produi de glandele suprarenale (de ex., cortizolul i acetilcolina) care coreleaz pozitiv cu depresia, comportamentul de evitare i cu ngreunarea percepiei sentimentelor. n strile balansate sau modulate afectiv se produce stingerea reaciei de alarm i se instaleaz o stare de epuizare fiziologic n care scade competena sistemului imunitar, apar tulburri n cicatrizarea rnilor sau tulburri de reglare a nivelului unor hormoni i neurotransmitori (alterarea cronic a AHHC, n PTSD cronic), un relativ echilibru ntre substanele neuronale ergotrope (care pregtesc organismul pentru aciune, cu predominarea SN simpatic) i trofotrope (care pregtesc organismul pentru odihn, cu predominarea SN vegetativ). n cazul unei traume, personalitile active i dominante nclin spre excitaie, cu tulburri ale somnului, n timp ce persoanele pasive, orientate spre siguran i dependen tind spre retragere i reacii depresive. Dependena de traum (Van der Kolk, 1987) a fost explicat, mai mult speculativ, ca urmare a faptului c rentlnire victimei cu situaiile traumatic prilejuiete emiterea de endorfine, care sunt implicate n producerea strii de bine, n atenuarea durerii i producerea plcerii. Aa se explic de ce, soldaii cu traumatisme de rzboi devin mercenari, fetiele violate devin prostituate etc. Aceste fenomene care ilustreaz tendina la repetiie sau compulsia la repetiie sunt prezentate pentru a demonstra ideea dependenei. 3. Sex i gen, ca factori de risc. Femeile sunt n cultura occidental de 2 ori mai dispuse dect brbaii s dezvolte PTSD, conform criteriului A, al DSM IV-TR. De asemenea, femeile sunt mai dispuse s dezvolte manifestri cronice ale PTSD, n ciuda faptului c toate anchetele asupra unor largi eantioane din populaie indic faptul c brbaii sunt mai expui stresorilor criteriului A (adic se confrunt mai frecvent cu unul sau mai mute evenimente care cuprind o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva), comparativ cu femeile. Rezumnd un secol de cercetri n domeniul diferenelor de gen, studiul amplu realizat de Lee Eliss i colaboratorii (2008) indic faptul c n rspunsul la stres: 1. brbaii care fumeaz tind s triasc sentimente subiective de anxietate i nemulumire mai intense dect femeile; 2. un numr mai mare de studii concluzioneaz c brbaii prezint niveluri mai ridicate ale adrenalinei (epinephrinei), comparativ cu femeile, n toate etapele de vrst, n special la vrst adult; 3. femeile prezint niveluri mai ridicate ale hormonului adrenocorticotropic (ACTH), eliberat de glanda pituitar, comparativ cu brbaii; 4. nivelul catecholaminelor este mai ridicat la femei, comparativ cu brbaii; 5. diferenele semnificative nu apar n copilrie i adolescen, la vrst adult i senectute femeile prezint nivele mai ridicate de cortizol, comparativ cu brbaii. Acesta nseamn c sexul i genul influeneaz procesul traumatic i rezultatele sale. Genul este un factor de risc responsabil pentru dezvoltarea anumitor dificulti ca urmare a expunerii la stimulii traumatici (de ex., de blocarea n evitare i depresie). Sexul este un factor de risc chiar i atunci cnd cineva este martor la evenimente care cuprind ameninarea cu moartea, cu o rnire grav sau cu un pericol de pierdere a integritii corporale proprii sau a altei persoane. Cele dou elemente ale identitii personale interacioneaz de pild n cazul abuzurilor de tipul hruirii sau agresiunii sexuale, n care agresorul vizeaz aspecte ale genului sau corpului persoanei. n unele traume (de tipul dezastrelor naturale), care nu implic sexul direct, exist scripturi cu privire la rolurile de gen care tind s limiteze manifestrile persoanei la abilitile sale de a juca acel rol. n cadrul acestor traume, dei sexul este ne-relevant, n funcie de rolurile de gen jucate indivizii au fost puternic afectai de stresul posttraumatic. Exist de asemenea traume care sunt efectul sanciunilor culturale ale ne-conformrii de

sex sau gen. Ex. ? De ex., femeia manager ale crei aciuni ferme sunt socotite care este socotite masculine, ale crei dispoziii negative sunt puse pe seama aspectelor fiziologice etc. 4. Ali factorii de risc. Spre deosebire de stresori i de factorii situaionali traumatici, factorii de risc grupeaz o serie de condiii sub-traumatice a cror combinaie poteneaz sau favorizeaz producerea traumatizrii. nsumarea lor contribuie la vulnerabilizarea sau labilizarea psihic a indivizilor. Unii din factorii situaionali pot reprezenta i factori de risc ai traumatizrii psihice. Egle i colaboratorii (1996) identific urmtorii factori de risc ai psihotraumatizrii: status socioeconomic sczut al familiei de origine, ocuparea profesional a mamei n primul an de via al copilului, nivel sczut de instrucie al prinilor, familia numeroas i spaiul de locuire restrns, contacte cu instituiile controlului social (poliie, jandarmerie, procuratur etc.), infracionalitatea unui printe, ataamentul nesigur (dup 12-18 luni de via), tulburrile psihice ale mamei sau tatlui, mama singur, comportamentul autoritar al tatlui, pierderea mamei, relaii timpurii fluctuante, abuz fizic i/sau sexual, contacte proaste cu co-vrstnicii, diferena mai mic de 18 luni fa de urmtorul frate sau urmtoarea sor, naterea n afara cstoriei. n urma trecerii n revist a unor studii, Ulich (1988) concluziona c bieii sunt mai vulnerabili dect fetele. Aciunea acestor factori nu este liniar. Dac acioneaz un singur factor posibilitatea apariiei unei tulburri de dezvoltare e redus, dac se combin doi factori riscul crete de aproximativ patru ori. 5. Ataament. Mikulincer i Shaver (2005) au dezvoltat modelul celor dou nivele ale defenselor psihologice. El servete pentru a ilustra faptul c ntre indivizii aparinnd diferitelor stiluri de ataament apar diferene interindividuale n momentul confruntrii cu diferii stresori. Autorii artat c accesibilitatea figurii de ataament asigur activarea sentimentului de securitate a ataamentului i ofer baza stabil i asigur a sntii psihice i a rezilienei psihologice (capacitatea persoanei de a face fa situaiilor de suferin i de a continua s se dezvolte; proba cea mai important a rezilienei este abilitate a persoanei de nu transmite suferina generaiei urmtoare). Fiind capabil s se bazeze pe figuri de ataament accesibile, grijulii i suportive n perioada n care individul a fost dependent de acestea, asigur dezvoltarea sentimentului siguranei i proteciei personale, i un sentiment puternic i autentic al valorii personale. Reprezentrile mentale i abilitile sociale asociate securitii acioneaz ca resurse importante ale rezilienei, care menin echilibrul emoional i funcionalitatea psihic fr ajutorul mecanismelor de aprare. Securitatea ataamentului, care susine stima de sine ridicat i reduce utilizarea defenselor egocentrice, faciliteaz funcionarea adecvat i a celorlalte sisteme comportamentale, incluznd sistemul afilierii, aprrii i explorrii. De ex. in cazul ngrijirii SA menine compasiunea, generozitatea i atitudinile de iubire chiar i atunci cnd oferirea ngrijirii nu ofer beneficii personale directe altele dect atingerea obiectivelor comune ale ngrijirii. Cel de-al doilea nivel al aprrii este necesar atunci cnd persoana a euat n dezvoltarea ataamentului su sigur, fiind incapabil s menin o baz psihologic stabil i solid. Pentru o persoan nesigur, multe din experienele de zi cu zi amenin sentimentele de siguran, perspectiva asupra vieii, sinelui i identitii. La acest nivel o orientare motivaional preventiv (Higgins, 1998) i utilizarea mecanismelor de aprare a eului pot compensa limitele figurilor de ataament, pot crea o faad a stimei de sine, menin ntr-o anumit msur nivelul funcionrii emoionale i adaptarea personal. Dar funcionarea natural a sistemelor comportamentale poate fi grav afectat. De ex., n cazul sistemului de afiliere i a comportamentului de ngrijire pot s apar afirmaii defensive, poate surveni subordonarea aciunilor scopurilor i obiectivelor autoprotective. Ajutarea este oferit atunci cnd mbuntete dispoziia sau stima de sine a celui care ofer ngrijire. Cu alte cuvinte, n condiii de securitate i confort emoional sistemele de

ataament i aprare sunt dezactivate favoriznd dezvoltarea social i emoional a membrilor familiei prin activarea sistemului de afiliere i a sistemului de explorare. Trauma aprut, generatoare de stres, inceritudine i ambiguitate, produce la persoanele insecurizate activarea sistemului de ataament i de aprare care produce conduite pseudoadapatative sau dezadapataive. De asemenea, sunt inhibate sistemul de explorare i cel de afiliere, fapt care genereaz: perturbarea comunicrii sociale, intrafamiliale, capacitatea de asumare a rolului, distribuirea rolurilor maritale, disponibilitatea de accepta sau primi ajutor, capacitatea de a se ajuta pe sine etc. 6. Stilul de coping. Stilul de coping depinde de modul obinuit de aprare al personalitii (vigilent vs. evitant, emoional-expresiv vs. instrumental, detaat-raional vs. rezilient etc.). Stilul vigilent se caracterizeaz prin tendina de exagerare a informaiilor amenintoare, n situaii de anxietate i stres. Ei resimt o mare nevoie de a avea ct mai multe informaii nainte de ncepe o sarcin. Weidner i Collins (1993) indicau c femeile sunt mai tentate dect brbaii s foloseasc acest stil de coping atunci cnd se confrunt cu situaiile stresante. Persoanele cu un stil de coping evitant prefer s nu fie contiente de informaiile negative i s se detaeze de situaiile stresante. Acest comportament se asociaz cu unele aspecte negative de conduit precum: amnarea, probleme cu managementul timpului, ignorarea excitaiei, cutarea satisfaciei etc. Dei rezultatele multor studii sunt contradictorii, ceva mai multe cercetri indic faptul c femeile tind s utilizeze acest stil de coping mai mult dect brbaii atunci cnd se confrunt cu stresul (Pearlin i Schooler, 1978; Folkman i Lazarus, 1980; Billings i Moss, 1984; Ptacek i colab. 1992). O persoan cu un stil de coping emoional expresiv va exprima neplcerea sau suferina trit n situaiile stresante sau traumatice, va ncerca s comunice sentimentele sale profunde. Femeile sunt mai tentate s se confeseze, s prezinte detaliat natura problemelor cu care se confrunt, la vrsta adult (Coyne i Fiske, 1992) i pe diferitele grupe de vrst (R. Lyons i colab., 1995; Lyons i Sullivan, 1998; Cronkite i Moos, 1984; Endler i Parker 1994). Dac n exprimarea sentimentelor persoanele combin diverse reprezentri cu scene ale experienei traumatice, atunci stilul expresiv emoional nu asigur stpnirea problemei. Se ajunge la neajutorare, evitare i negare, anestezie emoional, pierderea speranei, depresie. n forma sa extrem, nevrotic, stilul expresiv emoional corespunde personalitii isterice sau histrionice. n fine, copingul instrumental se refer la diferite ncercarea de stpnire prin rezolvarea problemei, la iniiere a unor schimbri (eficiente) pentru reducerea stresului. Conform datelor unor studii, brbaii tind s utilizeze strategiile instrumentale mai mult dect femeile (n copilrie: La Pause i Monk, 1964; Miller i colab., 1971), la vrst adult (Gutman, 1965) sau pe diferite grupe de vrst (Eaton i colab., 1971). n varianta patologic, forma sa pur, stilul instrumental corespunde personalitii anancastice, caracterizate prin compulsii, obsesii i fobii, prin ncpnare, ordine, economie (caracterul anal), prin atitudine exagerat de corect, minuiozitate, nelinite i anxietate. n cazul stilului de coping detatat/raional subiecii practic restructurarea cognitiv, ca manevr prin care schimb semnificaia unei situaii, indiferent dac ea are la baz interpretarea realist a situaiei sau o fragmentare a realitii. Restructurarea este centrat pe elementele nemodificabile ale situaiei. Varianta pozitiv implic ncercarea subiectului de a dobndi o explicaie mai bun a situaiei traumatice pentru a elabora strategii de rezolvare mai eficiente. n varianta negativ ea presupune fragmentarea i negarea. Acest stil fie este utilizat mai mult de brbai (Matud 2004, Pearlin & Schooler 1978; Ptacek et al. 1992), fie nu apar diferene semnificative (M Stern i colab. ,1993; Sigmon i colab., 1995). n fine, copingul flexibil rezilient este modul ideal de a face fa stresului i situaiilor amenintoare. Individul care utilizeaz acest stil folosete o gam larg de strategii de rezolvare a problemei, care se ndreapt spre aspectele situaionale care pot fi modificate.

El este tipic persoanelor cu locul control intern ridicat, care sunt capabili s urmreasc cu determinare i s-i ating obiectivele.

4. DOLIUL I PIERDEREA: ASPECTE SPECIFICE N FUNCIE DE VRST 4.1 Trauma de doliu i travaliul doliului 1. Doliul sau doliile Doliul are mai multe sensuri: 1. evenimentele care acompaniaz decesul/dispariia/pierderea unei persoane apropiate, 2. semnele exterioare ale doliului consacrate de obiceiuri i tradiie, 3. perioada de dup deces, numit travaliul doliului, n care individul ncearc s se adapteze la noua situaie, n lipsa persoanei dragi disprute, 4. sentimentele care copleesc o persoan dup dispariia cuiva drag. 2. Doliul: amputare i cicatrizare Dac evenimentul a indus impresia de amputare (ca durere imediat dar care poate dura ntreaga via, ca n cazul durerii organului/membrului fantom), aceasta va genera pe de o parte un proces lung de cicatrizare, iar pe de alt parte imposibilitatea de a reveni la situaia anterioar. De aceea, noiunea de doliu nu este n ntregime acoperit de concepte precum: uitare, renunare, reorganizare sau acceptare. Dei fiecare din aceste concepte sunt parial corecte, ele nu permit sublinierea faptului c reorganizarea psihic i fizic a ca urmare a doliului va dura ntreaga via, urmnd n linii mari aceeai dinamic ca i procesul biologic al cicatrizrii unei rni grave. Procesul cicatrizrii este ndelungat i complex, iar finalul nu este efectiv atins din moment ce, n cel mai bun caz, persist ca semn vizibil o vag sau mic cicatrice. Aceasta din urm va aminti n fiecare moment (tuturor) o istorie trecut. nelegerea mecanismelor psihice i fizice ale doliului este important pentru anticiparea i susinerea persoanei n procesul vindecrii suferinei sale n decursul ntregii sale viei. A nelege c doliul face parte integrant din viaa noastr contribuie la structurarea acesteia. 3. Doliul i personalitatea Fazele travaliului de doliu depind de terenul fizic i mai ales psihic pe care se desfoar. Dac trauma reaciei la doliu (succesiunea fazelor acestei reacii) este relativ constant, fiecare individ o va tri diferit n funcie de personalitatea sa. Personalitatea este organizarea dinamic n individ a diferitelor sale sisteme psihofizice, a componentelor sale funcionale (emoionale, intelectuale, gestuale, mimice, morfologice, biologice, istorice) care determin gndirea i comportamentul su caracteristic (G. W Allport,

1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii (pe baza unor fore invariante: structurile principale, numite arhaice) urmnd circulaia continu ntre interior (credine, convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socio-culturale). n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa structurilor sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate msurile sale de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu mecanismele sale principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n situaiile limit i de criz se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale personalitii. Trsturile predominante ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de neles de apropiaii si sau le vor aprea ca anormale n msura n care ele sunt mai neobinuite, mai puin familiare. 4.2. Travaliul doliului Doliul presupune parcurgerea unui drum, a unei traseu ntortocheat i dificil care conduce la cicatrizarea rnii sufleteti la toate nivelurile (fizic, psihic, social). Acest periplu poate fi reprezentat sub forma unei lungi spirale care conduce ncet la cicatrizare. Momentele de ameliorare se succed celor mai sumbre , mai triste, procesul vindecrii nefiind propriu-zis ncheiat niciodat din moment ce cicatricea rmne pentru totdeauna prezent n memoria afectiv a individului. Fazele sau etapele (i sub-etapele) perioadei de doliu, menionate de A. de Broca (1997), sunt sistematizate n tabelul de mai jos pentru a permite mai buna nelegere a strii de doliu i n vederea tratrii mai adecvate a acesteia. Scurtcircuitarea lor este practic imposibil. Intrarea n funciune a mecanismelor de aprare ale eului ncepe n momentul anunrii decesului i urmeaz un traseu variabil n funcie de individ, de structurarea defenselor, de personalitatea i convingerile sale culturale i religioase. Etapele travaliului de doliu sau ale cicatrizrii ndoliatului (A. de Broca, 1997, p.12)

A ocul iniial: un veritabilul moment de eternitate stupefiere: imposibilitatea analizrii situaiei, ncremenirea n faa vetii triste, neateptate; - negare: neacceptarea producerii evenimentului; - incredulitate: contientizarea evenimentului, dar incapacitatea de a-i da crezare; - mnie, furie: cunoate faptul decesului, crede n faptul c s-a produs, dar explodeaz de durere i mnie; - gnduri suicidare immediate. B. Culpabilitatea: vina pentru producerea decesului, de a nu-l fi mpiedicat - sunt eu vinovat, responsabil de ceea ce s-a ntmplat? A fi putut mpiedica producerea evenimetului tragic? C. Disconfort general depresie: stri afective negative, inhibarea elanului vital, anxietate exacerbat, labilitatea dispoziiei, tulburri ale somnului (insomnie sau hipersomnie); - reverii, comaruri, idei bizare; - somatizare. D. Cicatrizarea: acordarea locului cuvenit defunctului n istoria familiei -

- cicatrizarea s-a terminat? Se poate vorbi despre vindecare? Cnd? ocul iniial Nu, nu este posibil, nu a murit! V nelai! Doarme, dar se va trezi! strig un tat n faa echipei medicale din jurul copilului su sugar, alb la fa i nensufleit. De ce nu facei nimic? Ducei-l la reanimare! Ce mi se ntmpl? Nu este adevrat! Vreau s mor! Nu mai am nimic de fcut n aceast lume! Stupefierea: apare n momentul anunrii decesului. Persoana rmne ncremenit, siderat, mpietrit, incapabil s prezinte vreo reacie. Acest proces este prezent la toi indivizii, orict de puin ar dura el. Aceast aparent absen a afectelor i a lipsei de implicare va preceda reaciile de negare mai vizibile. b. Negarea: implic refuzul complet al recunoaterii realitii unei percepii traumatizante. Aceast reacie urmeaz obligatoriu unui stres major deoarece: Orice eveniment grav nu se poate ntmpla dect altora!. c. Incredulitatea urmeaz celor dou faze anterioare care se produc adesea foarte rapid. Persoana este disociat ntre activitatea de contientizare a morii (munca raional de integrare a unei informaii clare) i nencrederea n faptul c ea s-a produs n realitate (reaciile afective care refuz aceast realitate nspimnttoare. d. Mnia. Durerea produs de anunul morii devine tot mai intens. Individul reacioneaz cu agresivitatea mpotriva ntregului mediu apropiat i, n mod deosebit, mpotriva celui sau a celei care i-a anunat decesul. Primele momente de stupoare odat trecute, individul va ncerca s mping aceast realitate departe de sine prin aceast reacie violent spernd c informaia nu-l va atinge i afecta. e. Un moment de eternitate . Atunci cnd un deces este anunat, doliul este proiectat n afara timpului. Reperele temporale (n ce zi suntem? ntreab cei confruntai cu o asemenea situaie) i spaiale (unde suntem?) se volatilizeaz n primele momente. Curgerea timpului este anulat. Orice nou informaie, orice cuvnt se vor nscrie n alt dimensiune temporal. Toate frazele de suport rostite de personalul de ngrijire dintr-un spital, toate gesturile se vor ntipri n memoria lor pentru totdeauna. Toate cuvintele sau gesturile nepotrivite adresate de anturaj (personalul de ngrijire sau alte categorii de indivizi) vor fi sursa ntrebrilor sau a punctelor iritante ale doliului. Ele vor face mai dificil cicatrizarea. Momentele de ndoliere vor fi reamintite ntotdeauna prin frazele sau gesturile nefericite care l-au marcat pe ndoliat, care l-au rnit.
a.

Metafora travaliului doliului cicatrizarea unei plgi grave Stupoarea? Dup o rnire grav, persona nu observ imediat plaga, trind un soi de anestezie senzorial. Exist un blocaj al comunicrii ntre sistemele senzoriale i cele intelectuale. b. Negarea? Treptat, durerea se instaleaz. Nu ne putem mica locul traumatizat fr riscul apariiei durerii. Individului nu-i vine s cread c traumatismul a avut loc, chiar dac are informaii reale despre acesta: durerea, sngele etc. c. Mnia, furia? n scurt timp se instaleaz sentimentul furiei fa de sine, contra altuia i mpotriva fatalitii. Ea pare a fi ecoul durerii fizice tot mai mult resimite, care crete continuu. Riscurile majore de deriv:
a.

imediate: riscul suicidar. Dorete ndoliatul s rmn n via sau s mprteasc destinul celui disprut? Problematica suicidului se pune permanent din primele ore de la anunarea decesului. Ea poate persista mult timp n funcie de personalitatea celui afectat. pe termen lung: buclarea, atunci cnd toate aceste etape reapar i se reactiveaz una dup alta.

Suportul psihologic al acestor reacii imediate: - Ambivalena constant. O parte a sinelui accept aceast trist realitate, iar cealalt parte caut disperat s demonstreze contrariul. - Regresia psihologic apare sistematic din primele ore ale aflrii vetii nefericite. ndoliatul este incapabil de a se ocupa de reaciile sale externe, deoarece este prea ocupat de interiorul su, psihismul plasndu-se la un nivel mai profund i mai stabil, care va influena procesul cicatrizrii. Sistemele sale sunt total destabilizate de doliul produs, toate proiectele sau planurile fiind amnate pentru altdat. Conduita recomandat: 1. peroanele de sprijin, care acompaniaz i susin persoana aflat n doliu trebuie s neleag faza de hiperatenie i hipersensibilizare (vis--vis de ceea ce o nconjoar) prin care aceasta trece. De aceea, trebuie s fie foarte atente la ceea ce spun. Practic, cu ct se spune mai puin, cu att ndoliatul este mai bine acompaniat i susinut. Niciodat nu trebuie s emit preri sau opinii. Suferina (celui ndoliat, ca i cea a personalului de susinere) mpiedic orice comunicare verbal eficient; 2. durerea ndoliatului se esprim cu for i agresivitate. Aceasta este adesea singura modalitate de exteriorizare a suferinei i nelinitii. Cuvintele sunt insuficiente i total neputincioase n aceast situaie. Pe msur ce accept treptat realitatea pierderii, ndoliatul poate cere n mod agresiv explicaii n legtur cu cele ntmplate. Acceptarea agresivitii de ctre personale de susinere, permite deturnarea agresivitii ndoliatului dinspre sine spre exterior i, treptat, diminuarea reaciilor sale violente; 3. persoanele apropiate nu trebuie s fug sau s se retrag de lng cel aflat n suferin. Dimpotriv trebuie s fie prezente, fr a spune ceva, dar gata s susin s nconjoare ndoliatul cu cldur, s-l in de mna pentru a-i arta empatie i pentru a-l mpiedica s renune la elanul su vital dup pierderea suferit. A. Sentimentul de culpabilitate Ce am omis s fac? De ce nu l-am putu ajuta s nu moar? Ce semne a prezentat boala sa pe care nu le-am sesizat/neles la timp? Sunt cu siguran responsabil() de moartea sa! M simt vinovat()! Sentimentul de vinovie rezult din sentimentul cuiva de a se abate de la o regul moral, pe care i l-a interiorizat n decursul dezvoltrii din primii ani de via. Instana moral, personal, numit de psihanaliti Supra-Eu a fost impus de mediu. Originea sa se afl n interiorizarea interdiciilor culturale, religioase i sociale. La unii indivizi, contiina moral imprim exigene foarte puternice i continue, fcnd i mai important noiunea de culpabilitate legat de un doliu. Istoria personal, familial i rolul jucat de ndoliat n momentul aflrii vetii decesului, la fel ca toate momentele/etapele ocului iniial influeneaz fixarea sau engramarea strii afective n memoria persoanei. Sentimentul poate fi legat de o culpabilitate real i cele dou vor asocia pentru a se lega mai strns i pe o mai mare perioad de timp.

Metafora travaliului de doliu cicatrizarea unei plgi grave - n urma unei rniri grave, bolnavul va dezvolta un sentiment de culpabilitate deoarece modific puternic organizarea familial. Acest sentiment e legat fie de ideea personal privind ceea ce ar fi trebuit fcut pentru evitarea unui accident, de exemplu, fie de gndurile evocate de mediul destabilizat i perturbat n organizarea sa. Riscuri majore de deriv: - sentimentul de culpabilitate face locul gndurilor suicidare, persoana cu risc maxim nefiind obligatoriu cea care vorbete mai mult despre acest lucru. Conduita recomandat: - atunci cnd evoc explicit sau nu sentimentul de culpabilitate, persoana ndoliat nu trebuie ntrerupt, pentru a o ajuta s exprime acest lucru i, ulterior, pentru a o ajuta s i-l reaminteasc n cursul ntlnirilor/edinelor ulterioare; - dac refularea a intrat rapid n funciune, mai ales atunci cnd culpabilitatea apare ca fiind insuportabil, numeroase expresii vor indica discret acest lucru dar, susintorul se va abine de a explicita acest sentiment. B. Disconfortul general a. Depresia De sunt mereu obosit? Este normal s ncepi s plngi fr motiv? Ct va dura acest lucru? Sunt cumva bolnav()? Depresia care se instaleaz ca urmare a doliului este numit depresie reacional (sau psihogen, sau exogen). Ea este legat de un traumatism grav. Sindromul depresiv este provocat de doliu, ca element cauzal traumatizant psihologic. Starea de tristee este predominant, n timp ce lentoarea psihic i fizic e mai puin vizibil. Anxietatea este intens, dar reactivitatea la stimulii exteriori se menine. Sprijinul i prezena constant a celorlali este foarte important. Aceast faz se caracterizeaz adesea prin incapacitatea de a se adapta la stresurile minore ale vieii cotidiene sau de a reaciona normal la problemele de zi cu zi. Depresia dureaz de regul cteva sptmni sau luni cu variaii numeroase ale intensitii sale. Evoluia este dependent de structura personalitii i, deci, de mecanismele de aprare de care dispune individul afectat. Metafora travaliului de doliu cicatrizarea unei plgi grave - atunci cnd o plag se produce pe un teren cutanat sntos, cu capacitate de reface rapid, ea va parcurge un proces rapid de cicatrizare, ntrerupte uneori de scurte faze de stagnare. Personalul ngrijitor va urmri acest proces fr a interveni prea mult. Frecvena schimbrii pansamentului este bine stabilit. Cicatrizarea nu poate avansa mai repede dect i permite ritmul ciclului de refacere al celulelor. Acest rit trebuie acceptat ca atare, el neputnd fi scurtcircuitat. - ajutorul acordat e destul de simplu, personalul trebuie s rmn n alerta, dar fr o terapie special. Bunele pansamente i vor face treaba. - atunci cnt terenul cutanat este dinainte afectat (exist mai vechi cicatrice, de exemplu, la nivelul plgii) i cu ct este mai mare gravitatea plgii, sau atunci cnd terenul cutanat e fragil

(prezena unor boli ale pielii), cicatrizarea devine mai dificil, cu reacii cutanate i vasculare dureroase, care jeneaz funcional i estetic. n acest caz, ajutorul medical, chirurgical chiar, este mai des necesar. Riscuri majore de deriv: - blocaje ale gndirii: gndirea rmne blocat asupra unui fapt particular sau au permanent un coninut negativ. Persoana ndoliat trebuie ajutat s consulte personalul de susinere pentru a nu se bloca n cursul travaliului doliului. - melancolia: depresia poate aprea sub o form n care tristeea nu s-a dezvoltat complet, rmnnd blocat. Plcerea i dorina dispar. Persoana devine insensibil la solicitrile exterioare. Exist o ncetinire clar psihic i fizic, acompaniate de o puternic oboseal matinal, mers i gesturi lente. Somnul este tulburat i apar dificulti de concentrare i pierderi de memorie. Persoana e asaltat de diverse dureri fizice: cefalee, dureri musculare, toracice, precordiale etc. Ideea morii apare permanent, fiind pretextul autoacuzrii. Stima de sine scade puternic, ajutorul psihoterapeutului sau psihiatrului devenind indispensabil. Conduita recomandat: - aceast perioad poate dura foarte mult, la fel ca i cicatrizarea cutanat. Persoanele de sprijin trebuie s tie s asculte evocrile repetate ale persoanei dragi disprute, deoarece ndoliatului i face plcere s vorbeasc despre aceasta. mpreun cu ele, persoana n doliu poate reconstrui amintirile, care altfel se pot dilua rapid. Evocrile acestea depind de calitatea ascultrii i de momentele n care persona ndoliat vorbete; - aceast perioad fiind lung, persoanele apropiate vor acompania ndoliatul n diverse ocazii (aniversri ale zilelor de natere, la pomenirea persoanei decedate etc.). Ele vor trebui s verifice starea sa de dinaintea acestor evenimente (prin telefoane sau vizite), deoarece ele reactiveaz depresia. Personalul de ngrijire poate propune o consultaie nainte de aceste situaii sau evenimente sociale. Astfel, persona ndoliat este asigurat c nu a fost uitat i, prin intermediul ei, nici persona decedat, pe care o jelete. b. Vise, comaruri i idei bizare l vd pe soul meu de cteva nopi n sicriul su! Defunctul mi-a vorbit i m-a condus ntr-un labirint, n care m-a atras spre el. n plina edin la slujb, mi vd copilul decedat n sicriul su cum se descompune! mi vorbete defunctul prin intermediul acestor vise i comaruri? Nu cumva nnebunesc? Comarurile i ideile bizare apar n regimul diurn sau nocturn. Toate acestea perturb puternic viaa cotidian i calitatea somnului. Persoana ndoliat nu tie cui s se adreseze, pe cine s ntrebe dac e normal s triasc cu ideile acestea bizare, adesea ireverenioase, cu privire la moarte i la defunct. Ele apar la cteva sptmni de la deces, dup ce ndoliatul are impresia c procesul cicatrizrii a nceput s funcioneze. Defensele rencep s lucreze, oboseala acumulat i btile dese ale incontientului la poarta contiinei l pot destabiliza. Aceast perioad poate dura mai muli ani. Conduita recomandat: - Asigurarea i reasigurarea persoanei ndoliate c nu este nebun, c aceast etap va fi depit i c defunctul i va gsi i ocupa locul n sufletul su. Persoanele de susinere trebuie s tie s evoce aceste dificulti fireti pentru a favoriza evocarea viselor, comarurilor sau ideilor bizare.

Ascultarea evocrilor nu trebuie s fie urmat de interpretri sau explicaii diverse. n general, persoana suferind nu ateapt dect s fie ascultate n legtur cu spaimele lor. Dac defensele sale o mping s cread c poate comunica cu defunctul sau c este persecutat prin aceste elemente, este necesar reformularea mpreun cu persoana ndoliat a punctelor sale de vedere pentru a descoperi geneza acestor gnduri i concluzii. Acest lucru trebuie realizat n contextul acompanierii specializate de tipul psihoterapiei de susinere.

c. Somatizarea De m doare capul mereu? Nu reuesc s adorm, trebuie s iau medicamente? Ulcerul m necjete ncontinuu! Corpul traduce durerea psihic n majoritatea covritoare a cazurilor, fr ca aceasta s fie semnul unei maladii psihiatrice. Psihicul se apr prin fenomenul conversiei. Acesta reprezint una dintre cele mai eficiente defense ale noastre, prezente relativ constant. Riscuri majore de deriv: - a nu percepe legtura acestor stri de ru fizic cu doliul, fapt care tensioneaz i, adesea, handicapeaz viaa persoanei ndoliate. Conduita recomandat: - ajutarea persoanei ndoliate s perceap legtura dintre aceste semne i deces/doliu. Astfel poate fi diminuat mult angoasa provocat de simptomele bolii i, ulterior, se poate ncerca gsirea ajutorului psihologic prin care aceste anomalii clinice pot fi diminuate; - tratamentul medical este necesar deoarece multe simptome fizice nu dispar singure, iar agravarea lor va amplifica suferina general a persoanei ndoliate; - ajutarea acesteia s neleag beneficiile care apar din prezena acestor simptome. C. Cicatrizarea sau sfritul travaliului de doliu Cnd voi scpa de aceast suferin? De ce dureaz att de mult? Voi mai putea tri/fi la fel ca nainte? Nu exist un sfrit propriu-zis al doliului. Nu exist dect o reorganizare n jurul cicatricei care trebuie s poat fi privit fr ca aceasta s dea natere unei stri prea mari de indispoziie. Acest lucru devine posibil atunci cnd este depit sentimentul culpabilitii. Fiina pierdut i va gsi locul ncetior n sufletul persoanei ndoliate. Amintirea sa va fi integrat n memoria istoriei familiale. Doliul este bine cicatrizat atunci cnd defunctul i ocup locul n arborele genealogic familial gat s-l susin pe cel care rmne i atunci cnd cel care rmne accept ca persoana decedat s ocupe acest loc. Deoarece persoana disprut nu mai aprine lumii materiale, nu mai exist schimburi materiale posibile. Energia psihic neutilizat n acest scop, va fi reveni asupra individului ndoliat. Aadar, ntreaga relaie post-doliu este una intra-personal. ndoliatul are nevoie de reculegere pentru a-i putea aranja sau vindeca relaiile cu persoana decedat. Metafora travaliului de doliu cicatrizarea unei plgi grave - procedurile necesarii bunei cicatrizri a unei plgi au fost realizate. Cei doi perei de esut separai ca urmare a rnirii s-au apropiat, vasele de snge s-au refcut. Dar, esutul, puternic lezat i apoi cicatrizat nu va mai semna niciodat cu cel care a fost iniial. Cicatricea este la nceput

extrem de vizibil, pentru ca treptat s devina tot mai estompat. Ea nu dispare ns niciodat. Ea i ocup locul n istoria individului, reamintind ct de tare a fost modificat persoana care a trit aceast traum. Conduita recomandat: - propunerea unei ntlniri/edine cu prilejul momentelor aniversare, pentru reconfortarea persoanei. 4.3. Particularitile doliului la copii Perioada copilriei se caracterizeaz prin dezvoltarea n ritm alert a tuturor componentelor fizice, emoionale, cognitive, care mobilizeaz ntreaga energie a copilului. n cazul doliului, resursele necesare travaliului de doliu vor diminua rezervele de energie utilizate n procesul creterii i dezvoltrii. 1. Doliul la copiii ntre 9 luni i 3 ani Etapa dezvoltrii. n cursul primilor trei ani de via este elaborat eul corporal (0-9 luni) i eul psihic al copilului (0-36 luni). Structurarea limbajului trece prin numeroase faze: gnguritul de la 2 la 4 luni, limbajul monosilabic pn la 8 luni perioad n care i recunoate prenumele (ntoarce capul la auzul prenumelui su), limbajul disibalic (ma-ma, pa-pa, ta-ta). Urmeaz emisia mai multor cuvinte pn la 12 luni. Nu este neles i rostit. Folosirea pronumelui su pentru a se denumi (Rare vrea mingea!) pn la 18 luni. Dup 24 luni trece la folosirea pronumelui personal la persoana I pentru a face referirile la sine (eu vreau). Absena. Absena este insuportabil, fiind sinonim cu moartea. Supravieuirea i bunstarea copilului depind n ntregime de adult. Absena indiferent de motivul ei i doliul dup unul dintre prini nseamn acelai lucru: ele pot nsemna schimbarea radical a vieii sale mergnd pn la moartea copilului. Tema este foarte mare chiar dac nu este (sau nu poate fi) exprimat verbal. Concepia morii. Aceast concepie corespunde unei idei magice i ciclice, n care accentul este pus pe caracterul interanjabil al vieii i morii. Copilul crede n atotputernicia prinilor asupra vieii i moii. Aceasta l face s cread c prinii si au o responsabilitate n moartea unei persoane apropiate, n acelai fel n care sunt responsabili i de naterea lui. Travaliul doliului. Doliul veritabil nu exist la copil deoarece depinde de noiunea de moarte i pierdere ireversibil. Doliul este trit ca o perioad n care prinii nu se mai ocup (sau se ocup foarte puin) de copil, nu mai investesc n relaia cu el Nenelegnd de ce, copilul mic triete aceast perioad cu team. De aceea, numeroase comaruri pot s-i perturbe somnul. Conduita recomandat: Prinii trebuie s petreac timp mpreun cu copilul i s-i explice ceea ce se ntmpl. Printele unic/prinii trebuie s-i explice ce nseamn moartea cu cuvinte simple, pornind de la exemple concrete, i s-i spun c tristeea sa/lor nu este provocat de copil, ci de durerea provocat de pierderea cuiva drag. Atunci cnd prinii nu sunt disponibili, este necesar gsirea unei mtui, bunici, a unui unchi etc. care si explice copilului ce se ntmpl. Trebuie menionate clar cuvintele de moarte i disprut asociate numelui i prenumelui defunctului. Dac aceste cuvinte nu evoca nimic clar la copil, ele vor fi repetate n decursul lunilor/anilor urmtori. Aceleai cuvinte vor fi spuse i pentru alte persoane decedate ulterior. Acest lucru l va reconforta pe copil prin certitudinea oferit de faptul c nu a fost niciodat minit, c a fost tratat ca o persoan. Din contr, copilul nelege imediat c i se ascunde ceva atunci cnd se ncearc explicarea decesului prin metafore (de ex., a plecat n ceruri, n rai, a adormit pentru mai mult timp, a plecat ntr-o cltorie, expediie etc.). Nenelegerea este rapid creat de ctre explicaiile diferite ale adulilor i adesea contradictorii. Cuvintele sau

expresiile diferite nu vor putea evoca durabil decesul. La copil va persista sentimentul c a fost nelat; Copilului trebuie s i se repete c nu are nimic de-a face cu acest deces i trebuie provocat s spun ce gndete despre cel disprut, care sunt temerile, atraciile i tentaiile pe care le-a avut fa de acesta. Sentimentul culpabilitii se manifest prin ambivalena sa: prin agresivitatea sa natural i prin sentimentul de atotputerniciei, mai ales atunci cnd moartea a afectat o sor sau un frate. Toi copiii mai n vrst vor tri naterea mezinei/mezinului ca pe apariia unui rival care-i fur mult din spaiu, dorindu-i dispariia sa. Dac realitatea (decesul brusc al copilului mai mic) se suprapune fantasmei anterioare, sentimentul culpabilitii crete mult.

2. Doliul la copiii ntre 3-6 ani Etapa dezvoltrii. Urmtorii trei ani ai dezvoltrii au n centrul lor dezvoltarea limbajului i a reprezentrilor. Un copil de trei ani prezint n medie un vocabular de 900 de cuvinte i la 5 ani, de 2000 de cuvinte. Exist un progres al aptitudinii copilului de a transmite modul su de a percepe lumea prin intermediul desenului. n acest stadiu evolutiv, copilul nu poate nelege perfect conceptele de timp, spaiu, volum sau micare dar i place s elaboreze raionamente simple utiliznd operaia abstractizrii. Exist mai multe concepte importante pentru copii de la 3 la 6 ani: - Animismul sau atribuirea vieii psihice obiectelor nensufleite; - Exist o confuzie ntre timp i existen, cu o anumit incapacitate de a percepe curgerea timpului n sine, separat de propria noastr existen; - Cunotine limitate de istorie; - Debutul noiunii de ireversibilitate a anumitor fenomene; - Copilul trece de la ce este acesta? la de ce?, cutnd s surprind legtura cauz-efect. Absena. Ea este mai acceptabil att n plan fiziologic (deoarece copilul dispune de mijloace proprii pentru a-i satisface unele trebuine), ct i psihologic (deoarece copilul a neles c ndeprtarea de prinii si nu nseamn ruptur ci mai curnd regsire). Concepia supra morii. Copilul se afl n faa a numeroase contradicii dar, el ncepe s triasc moartea ca pe o separare, dispariie i pierdere. Copilul caut s neleag legile asocierilor cauzale i, concomitent, s descopere mijloacele prin care s fac fa separrii. El ncepe s neleag conceptul de interanjabilitate. De exemplu, un animal decedat nu antreneaz o prea mare anxietate n legtur cu moartea deoarece exist un numr foarte mare de indivizi aparinnd speciei respective. Invers, copilul i poate fi anxios ca urmare a extensiei principiului substituirii la oameni, cnd se poate ntreba ce se poate ntmpla atunci cnd noiunea nlocuirii i se aplic propriei persoane. Este perioada n care orice noiune agresiv n sine sau rostit de copil sau de prinii si (ori alte persoane apropiate) este proiectat asupra unei fiine imaginare care ntruchipeaz rul. Moartea care ia prin surprindere nu poate fi datorat dect aceleiai fiine malefice, chiar dac aceasta nu este dect reflexia propriilor gnduri agresive printr-un soi de exteriorizare a gndurilor rele. Perioada oedipian (4-6/7 ani) este o perioad de o mare vulnerabilitate. Copilul aflat n acest stadiu evolutiv este invadat de dorina morii printelui de acelai sex pentru a-l putea nlocui alturi de cellalt. Este dificil deci de a mpiedica asocierea ntre dorinele incontiente ale morii cu decesul unui frate sau surori atunci cnd acesta survine. Dorina de identificare cu prinii i cu lumea adult, n general, condiioneaz nelegerea noiunii de moarte. Cu alte cuvinte, modul n care anturajul triete doliul ar putea ajuta copilul s neleag mai bine realitatea morii. nainte de toate, aceste concepte se transpun n joc, imaginar sau de rencarnare pentru a face fa i depi experienele traumatizante. De

exemplu, jocul cucului, care permite luarea n stpnire a fenomenelor venirii i plecrii, prezint alternana dispariiei temporare (a fi mort) i a re-apariiei (a fi viu). Este posibil ca moartea s ocupe un loc important la aceast vrst. Nu este considerat ca ireversibil, ci mai curnd ca o alt modalitate de tri. Ea poate integrat astfel n cotidian. Copilul accept existena morii la nivel intelectual, dar nu accept cu adevrat realitatea ei. Travaliul doliului. Elementele precedente rmn valabile. Conduita recomandat: Asigurarea copilului n legtur cu lipsa responsabilitii sale fa de decesul aprut; Solicitarea unor exemple privind moartea altor fiine. Descripiile nu vor lipsi atta timp ct ncrederea n adultul cu care discut copilul este foarte puternic. Uneori, mutismul este mai puternic. Alteori, copilul poate fi pus s spun ce crede el despre persoana defunct pornind de la fotografia acesteia; Povestirea unor istorioare cu ajutorul unei cri pentru copii care s permit evocarea morii i a ceea ce reprezint ea pentru copii i pentru aduli; Desenele copiilor sunt mijloc excelent nu numai diagnosticul psihologic, ci i pentru dezvoltarea dialogului pornind de la ceea se vede n desen i de la ceea ce s-a omis; Tema de a muri apare atunci cnd copilul nu primete explicaii sincere din partea adulilor. Teama de a fi singur atunci cnd va muri i provoac comaruri. Este nevoie de asigurarea permanent a copilului cu privire la faptul c destinul omului este de a fi muritor i doar excepional atinge copiii de vrsta sa; Copilului trebuie s i se permit s duc flori la mormntul defunctului sau o jucrie la care ine i pe care o depune la mormnt pentru a-i arta solidaritatea cu suferina familial; Copilului trebuie s i se permit s pstreze un obiect al defunctului, pe care va putea s-l priveasc atunci cnd are chef.

3. Doliul la copiii ntre 7-8 ani Etapa dezvoltrii. Aceast etap este crucial n dezvoltarea individului deoarece ea corespunde perioadei n care activitatea dominat devine cea de nvare, de deprindere a scriscititului. Este o perioad de trecere de la lumea dependenei sociale la cea a independenei prin posibilitatea de a scrie i citi ceea ce dorete. n aceast perioad are loc pierderea noiunii Mo Crciun. Lumea imaginar se reduce. Concepia asupra morii. Moartea este ceva straniu care l prinde i proiecteaz pe copil la mare distan. Ea poate lua forma fantomelor, montrilor, sau a unei existena invizibile. Moartea este imaginat mai curnd ca real, dar devine universal. Ea atinge ntreaga lume vie. Datorit personificrii sale crete interesul pentru ritualurile funerare. Travaliul doliului. Dac acum copilul prezint o mai mare suferin datorit caracterului ireversibil al morii, mai buna sa intelectualizare/nelegere i un debut de conceptualizare permit verbalizarea a ceea este trit n legtur cu evenimentul pierderii. Conduita recomandat: - Explicarea permanent i clar a ceea ce se ntmplat n paralel cu rspunsul clar i onest la ntrebrile copilului, chiar dac ele nu vin n momente oportune i este imposibil de formulat un rspuns complet (de ex., ntrebarea cu privire la decesul surorii mai mici cnd mama ofeaz n traficul extrem de aglomerat). Dac rspunsul nu poate fi complet (dar, ar putea fi vreodat?), copilul caut s se asigure c nu i se ascunde nimic fiind tentat s repun ntrebrii ntr-un moment mai potrivit. Dac iniial i se ofer un rspuns scurt, simplu i clduros, spunndu-i-se c vor discuta ceva mai trziu n faa unei fotografii i sugereaz faptul c familia este puternic solidar. De altfel, copilul tie c mamei nu-i place s fie deranjat atunci cnd e la volan.

4. Doliul la copiii ntre 8-18 ani Etapa dezvoltrii. Dezvoltarea este consacrat maturizrii cognitive, adic integrrii percepiilor senzoriale i conceptelor cu privire la lume, n scopul definirii propriei identiti. Coninutul simbolic al limbajului servete dezvoltrii asociaiilor de idei i raionamentelor, ajutnd copilul s ias din centrul universului propriilor percepii, prin nlocuirea unui eu centralizat extrem de important printr-un eu socialmente mai acceptabil, capabil s comunice cu ceilali, de a-i influena i de a fi influenai de ei. Concepia asupra morii. Moarte este sfritul vieii. Copilul este acum capabil s o conceap abstract, este interesat de ritualurile de nmormntare i de ceea ce devine corpul dup moarte. ntre 9 i 12 ani, copilul triete ultimele momente ale lumii gndirii magice i animiste, pe care o abandoneaz n pofida analizei cauzale, logice. Caracterizat prin dobndirea unei autonomii tot mai mari, adolescena este o perioad dificil n care doliul este puternic resimit. Tatl cu misiunea sa de a sprijini dezvoltarea independenei adolescentului (pentru ca el/ea s se poat detaa nainte de a re-apropia de prinii si, cteva luni mai trziu, de pe o nou poziie) are un rol primordial, decesul su fiind foarte greu suportat. Identificarea tinerei fete cu mama sa n privina rolului maternal este deosebit puternic n cazul decesului unui copil mic sau a nou-nscutului. Ea poate resimi o team fa de viitoarea sa maternitate sau poate s-i fie fric s in n brae un copil foarte mic, chiar dac are alt vrst dect cea pe care a avut-o copilul decedat. Travaliul doliului. Seamn tot mai mult cu cel al adultului. Conduita recomandat: Lsarea copiilor mari i a adolescenilor s vorbeasc despre ceea ce au admirat mai mult la persoana defunct. Prinii nu sunt ntr-o poziie prea grozav atunci cnd adolescentul crede c iubete mai mult o alt persoan, caz foarte probabil, avnd n vedere tensiunile ce pot s apar n relaia prini adolesceni. n cazul unui deces, ei nu vor dori s vorbeasc deschis cu prinii si. Un unchi, o mtu, un prieten sunt n aceast situai susintorii ideali. Profesionitii pot ajuta prinii s neleag acest lucru.

n concluzie, adulii trebuie s foloseasc aceleai cuvnt pentru a descrie aceeai situaie i atunci cnd e vorba de moarte. Astfel copilul se convinge c prinii si au avut ncredere i i-au spus ntotdeauna adevrul. ncrederea dintre copii i prini este ntotdeauna foarte ridicat chiar i atunci cnd relaiile dintre ei sunt tensionate. Copilul are ntotdeauna o percepie favorabil cu privire la prinii si (percepie supus efectului de indulgen, adic tendinei de supraevaluare). Dar, dac evenimentul decesului n familie este acompaniat de incoerene ntre explicaiile i conduitele mamei i cele ale tatlui, poate s apar un sentiment de nencredere. 5. Alte particulariti ale travaliului doliului la copii Primele faze ale travaliului doliului (negarea stupoarea i agresivitatea) sunt dependente de vrsta copiilor i de teama lor de a nu fi abandonai. Faza depresiv, ca cicatrizare a doliului, este adesea foarte diferit n funcie de vrst, necesitnd din parte anturajului mult deschidere, ascultare activ, cldur. Depresia copilului Dei este adesea puternic n cazul doliului, depresia copilului e dificil de observat deoarece indiciile comportamentale sunt slabe sau ne-specifice. Semnele principale sunt sintetizate n tabelul de mai jos: Depresia nou-nscutului Semene prealabile: Depresia copilului Semene extrem de variabile,

tulburri ale somnului, pierderea apetitului, crize la plecarea adultului, hiperexcitabilitate. Ulterior instalrii depresiei: - apatia domin apatia, cu atonie evident, - indiferena fa de alegerile adultului, - trece din brae n brae, - nevoia de a primi atenie fr discriminare, - ncetinirea ritmului activitilor, jocului, - stoparea progresului activitilor de descoperire (mers, explorare) - tulburri digestive cu creterea regurgitrii i vom, - creterea numrului proceselor infecioase (ORL, pulmonare) prin scderea aprrii imunitare, - exacerbarea patologiei cutanate (eczeme, astm), Dup mai multe luni: - poate antrena o real ncetinire a ritmului dezvoltrii psihomotorii. -

specifice fiecrui copil n parte: - stoparea progresului colar, - diminuarea/dispariia interesului fa de activitile extracolare apreciate anterior - exacerbarea agresivitii fa de prini, sau profesori, - sentiment puternic de culpabilitate, adesea bine ascuns, rar mrturisit prinilor. - Dac ideile suicidare sunt frecvente, ele nu sunt ntotdeauna corelate depresiei, putnd exista prin ele nsele, - tulburrile somnului sunt frecvente, cu dificulti de adormire, treziri brute, comaruri etc., - tulburri ale controlului sfincterelor (enurezis, encoprezis)

Toate aceste simptome nu sunt specifice depresiei deoarece ele sunt prezente adesea izolat. Ele sunt greu de evideniat deoarece sunt rar exprimate verbal, cu att puin cu ct copilul avanseaz n vrst i cu eventualele conflicte copil-prini. nvtorii i profesorii observ rapid modificrile n comportamentul colar sau social al copilului. Ei trebuie informai deci n legtur cu dramele familiale pentru a putea fi mai ateni la manifestrile copilului i a putea raporta eventualele perturbri prinilor, medicului sau psihologului colar. Dificultile de a nelege copilul. n decursul doliului, prinilor le este foarte greu s aprecieze obiectiv ce se ntmpl cu copiii lor deoarece: - sunt foarte preocupai de propria lor suferin, - pot minimiza (incontient) impactul decesului asupra copilului care nu l-a vzut pe bunicul su mort, - cred c este normal s fi trist ca urmare a pierderii unui bunic i c aceast suferin nu necesit apelul la un specialist (psihoterapeut, medic etc.), - pot fi ruinai sau se pot simi vinovai atunci cnd recunosc o anumit slbiciune psihologic la copilul lor, - existenei unui decalaj ntre ceea ce resimte printele i copilul su. Aceasta se ntmpl frecvent deoarece copilul i poate centra interesul asupra unor elemente sau persoane care par anturajului ndeprtate sau lipsite de importan (de ex., doliul dup un bunic pe care copilul nu l-a ntlnit dect foarte rar sau aproape deloc, asupra cruia copilul i-a fixat incontient atenia i afeciunea). Acest decalaj accentueaz dificultatea prinilor de a nelege c biatul/fiica lor sufer de depresie. Conduita recomandat: - realizarea preveniei depresiei: atenionarea repetat a prinilor s-i trateze copilul, indiferent de vrsta sa, ca parte ntreag a familie n decursul tuturor etapelor travaliului

doliului. Aceasta nu poate dect s-l ajute s-i recapete ncrederea prin dobndirea unui loc distinct n cadrul dinamicii familiale, n ciuda doliului care o destabilizase. Copilului trebuie s i se vorbeasc, s fie dus la ceremoniile importante (dac dorete) din familie, s i se prezinte dificultile cu care familia se confrunt, explicarea fr ncetare a ceea ce se petrece n familie i oferirea rspunsurilor la ntrebrile copilului cu toat sinceritatea. - tratarea depresiei: tratamentul medical de tip antidepresiv nu este dect rareori necesar. Cteva edine de terapie sunt mult mai utile i adesea suficiente pentru depirea momentului. n cazul dificultilor majore, cea mai bun soluie este indicarea terapiei familiale, pentru ca dialogul i relaiile s poat s renasc n condiii optime. Punctele cheie: - culpabilitatea este constant la copil (secundar ambivalenei sale), ea pregtind terenul depresiei, - falsa hiporeactivitate este adesea singurul semn al depresiei. Nu trebuie s rmnem la impresia aparent de calm al copilului deoarece rezervele lor energetice sunt rapid epuizate atunci cnd ncarc s-i imagineze ceea ce cred c se ateapt de la ei. Cicatrizarea Este greu de apreciat foarte corect impactul doliului (unui bunic, de ex.) asupra copilului. Jelirea unui printe este ntotdeauna foarte dificil de gestionat, cicatrizarea survenind dup mai muli ani. Conduita recomandat: - invitarea copilul la mult timp de la deces la o consultaie n care s s vorbeasc despre modul n care i-l amintete pe bunicul sau tatl su decedat. Copilul poate fi pus s deseneze. 6. Copiii nscui dup un copil decedat Ce trebuie s-i spunem acestui copil? Trebuie si spunem c a mai avut un frate/o sor care a murit? Am tiut dintotdeauna c m-am nscut dup moartea fratelui meu la o vrst foarte fraged. Nu-mi amintesc cnd mi s-a spus acest lucru. Acesta a fcut dintotdeauna parte din mine. Ceea ce regret este faptul c nu m-am putut juca cu el. Mi-ar fi plcut att de mult s am un frate mai mare! spune o femeie de 30 de ani. Copilul nscut dup decesul unui frate/a unei surori (indiferent de cauza decesului) este un copil ateptat n condiii diferite de toi ceilali. Locul su va fi diferit, iar relaia sa viitoare cu prinii va fi diferit. Nu este posibil s facem fa unei pierderi fr s stabilim o nou relaie cu o alt persoan. Cicatricea prinilor este prezent pentru a reaminti c istoria familial a fost marcat de o dram pe care noul copil o va reactiva sau vindeca i mai mult. Conduita recomandat: - Ajutarea prinilor: anxietatea prinilor fa de copilul care urmeaz unuia decedat nu poate fi dect mai mare. Prezena efectiv n perioada post-natal a unei echipe medicale mai mult empatice dect tehnice poate ajuta prin sublinierea faptului c nou-nscutul nu prezint nici o anomalie medical sau c nu prezint anomalia care a condus anterior la deces atunci cnd nou-nscutul prezint o disfuncie. - A spune acestui copil, din momentul n care poate s neleag, care este locul su n istoria familiei, n genealogia acesteia. Astfel poate fi construit reprezentarea filiaiei (a strmoilor bunicilor prinilor verilor viitorilor copii). Genealogia permite evitarea fixri ateniei asupra unei singure persoane (fratele/sora anterior decedat) prin introducerea ei n cadrul evoluiei familiale, n afara creia copilul nu ar fi putut exista. Lucrul trebui prezentat simpli, prin intermediul fotografiilor sau filmelor de familie. Acelai cuvinte trebuie repetate n timp, fr pudoare exagerat care ar amplifica sentimentul de nencredere. Sentimentul de culpabilitate exist la copilul urmtor, conducndu-l s cread c este responsabil de decesul anterior deoarece i se ascunde ceva.

ntmpinarea nou-nscutului/copilul de nlocuire Nu vreau ca acest copil s fie unul de nlocuire! Matei? Nu trebuia s fie acolo (copilul nscut dup moartea surorii sale). Viaa normal sunt eu i cei doi copii ai mei spune o mam n cursul unei edine. Astfel de fraze sunt adesea evocate de familiile care i-au pierdut un copil. Percepia prinilor c nu doresc s mascheze copilul decedat cu cel nou-nscut este real. Le place totui s aeze fotografia celui din urm peste cea a copilul pierdut. Conduita recomandat: - Reamintirea cu justee i grij c istoria familial l include i pe copilul decedat. Prenumele copilului urmtor Cum s-l botezm pe urmtorul copil? Putem folosi o rdcin comun cu numele celui disprut? De ce s nu-i dm prenumele celui disprut aa cum folosim i numele unui bunic decedat? Aceste ntrebri apar ntotdeauna. De la nceputurile societii umane, prenumele au fost semne ale filiaiei familiale. Numeroase culturi folosesc chiar sintagma de fiul/fiica lui. n societile arhaice, datorit mortalitii infantile ridicate, prenumele nu era pus dect dup o lun-un an, dup ce ansele supravieuire ale copilului creteau mult. Dac murea mai repede, prenumele care nu-i fusese nc atribuit putea fi pus copilului urmtor. Atribuirea numelui bunicului sau tatlui biatului confer filiaie un sens particular i autentic pentru importana locului transgeneraional i importana pe care un defunct o poate cpta n familie. Practicile culturale sunt foarte diferite i sunt regizate de tradiii ce se pierd n negura timpului. Repunerea numelui copilului decedat celui care urmeaz nu este ntmpltoare. n acest caz este dificil de disociat imaginea copilului actual de cel anterior. Absena reculului face mai dificil cicatrizarea. Conduita recomandat: - Ascultarea motivelor prinilor pentru a nelege mai bine alegerea lor. Psihologul trebuie s neleag dac e alegerea lor sau e modalitatea lor de a fugi de realitate; - Discutarea cu fraii mai mari pentru ca acetia s se plaseze n noua constelaie familial lrgit prin apariia nou-nscutului; - n general, n societile de tip occidental, prenumele copilului decedat este acordat astzi (sau este asemntor cu cel al) unui nou-nscut extrem de rar, n situaii excepionale; - La fel stau lucrurile i n cazul prenumelor gemenilor (de exemplu, Ioana i Ionela, Maria i Mariana etc.). 6. Copilul n doliul creat pierderea provocat de divorul prinilor De ce nu m mai iubete tata? El a plecat fr mcar s-i ia rmas bun de la mine! Am greit cu ceva? Nimeni nu-mi explic ceea ce se ntmpl i spune un copil nvtoarei sale. De ce nu mi-a cerut mama prerea? Ireversibilitate sau nu. Divorul prinilor este o perioad foarte dificil pentru un copil dar el nu are ntotdeauna un caracter ireversibil n relaia cu fiecare printe n parte. Comunicare este perturbat dar nu ntotdeauna anihilat. Copilul poate pune ntrebri unuia sau altuia dintre prini atta timp ct ambii sunt vizibili i mai exist o anumit interaciune ntre ei. Nu este vorba aici de un travaliu propriu-zis de doliu. Dar suferina poate semna cu jelirea atunci cnd unul din cei doi prini pleac sau nu mai are posibilitatea de a-i ndeplini sarcinile parentale. Moartea aparent poate fi fizic dar, n acelai timp, ea poate s rezulte din limbajul folosit de printele care ucide imaginea celui plecat.

Lipsa separrii clare. Separarea este un moment dificil pentru prini, care este rareori bine tranat. Realitatea dintre diferiii protagoniti ai familiei este complicat, cu o serie de disfuncii amplificate de procesul separrii. Unul dintre prini se poate alia cu copiii pentru a-i atrage spre sine. Un veritabil doliu nu se poate realiza n aceste condiii, frecvente din pcate. Dimpotriv, atunci cnd copii pstreaz relaia cu ambii prini i nu sunt ntr-o perioad important a dezvoltrii lor afective, divorul prinilor pate fi trit ca o prob din care pot fi rezulta aspecte constructive. Travaliul doliului const mai ales n faptul c copilul nu-i poate imagina c iubirea prinilor si nu va fi permanent, pentru a nu spune venic. Conduita recomandat: - Asigurarea copiilor c nu au nici o vin pentru aceast separare: Acest lucru trebuie spus simplu si repetat des. - Prinii trebuie s tie c nu au voie s implice copiii n acest proces prin crearea alianelor cu acetia i nici s distrug imaginea celuilalt printe. Pentru fiecare copil prinii trebuie s pstreze o imagine constructiv. Dezvoltarea copilului va fi profund perturbat de nencrederea n sine, fr a mai vorbi i de nencrederea n ceilali. 7. Suferina fratrie n faa handicapului (dobndit sau congenital) unui frate/ unei surori Voi deveni i eu handicapat? De ce sunt privilegiat? Cum putem atenua acest lucru? De ce lui i se cuvine totul i mie nu? ntreab un frate mai mare, sntos. Exist riscul de a nate i eu un copil cu acelai handicap? ntreab o adolescent gndindu-se la fratele ei atins de o boala genetic. Cine este vinovat pentru handicapul fratelui meu? ntreab fratele mai mare care I-a dorit cndva rul noului su frior (gndire magic). A tri sub privirea prietenilor. Suferina copilului care are un frate sau o sor cu handicap este mare i de lung durat (este trit zilnic). Privirea percutant a prietenilor si orientat asupra fratelui deficient l face nefericit, pentru c este asociat cu handicapul, lucru pe care nu l suport. A tri pentru fratele sau sora cu handicap. Copilul sntos i poate interzice singur plimbrile, distraciile, activitile la care fratele/sora atins/ de handicap nu are acces. Aceast atitudine poate conduce la o puternic repliere pe sine, la numeroase frustrri i pn la fixarea la un anumit nivel de incompeten n scopul evitrii comparaiilor anturajului defavorabile copilului atins de boal. Unii se simt obligai s-i protejeze i ngrijeasc fratele/sora bolnav/ uitnd chiar de propria persoan. A tri n familie. Agresivitatea care apare adesea ntre frai i surori nu poate fi exprimat n acest context i va fi refulat sau, n cel mai bun caz, deturnat. Culpabilitatea legat de pornirile agresive poate conduce la adevrate nevroze. Copiii sntoi pot s-i interzic orice repro adresat prinilor pentru a-i scuti de griji suplimentare. Regulile vieii fiind diferite pentru fiecare copil, educaia este perceput ca fiind diferit fapt ce genereaz resentimente i nenelegeri. Conduita recomandat: - Ascultarea tuturor ntrebrilor (adesea indirecte) sau provocarea lor regulat pentru ca resentimentele s nu creasc i s nu fie refulate prea adnc; - Explicarea maladiei i evoluiei sale tuturor copiilor, a necunoscutelor legate de aceast evoluie i oferirea posibilitii ca ei s-i imagineze pe ct posibil viitorul. 4.4. Particularitile doliului la vrsta adult

1. Doliul produs de pierderea unui pri din sine, ca urmare a unui accident sau boli. Ce voi mai putea face de acum nainte? se ntreb o persoan creia i-a fost amputat un picior n urma unui accident. M va iubi n continuare soia mea? se ntreab o persoan devenit paraplegic. Ce imagine i voi oferi familiei mele dup aceast desfigurare? se ntreab un brbat operat de cancer la gt. Accident sau boal mutilante. Atunci cnd o maladie sau un accident modific imaginea corporal, psihic i statutul persoanei atinse (pierderea unui membru, desfigurarea, paralizia, arsura etc.), persoana mutilat parcurge un veritabil doliu, la fel ca i toi cei care-i sunt apropiai. Costul psihologic este foarte mare, persoana afectat parcurgnd toate fazele (descrise) ale doliului. Cci, ce este mai aproape de fiecare dintre noi dect propria noastr persoan? Imaginea narcisist este definitiv modificat. Munca asupra propriei persoane , munca de reconstruire a personalitii trebuie s fie reluat i trecut prin numeroase etape, la fel ca un nounscut care nva ncetior s se cunoasc, pentru a ncerca s se aprecieze aa cum apare sub privirea celorlali. Reacia la aceast pierdere este trit sub propria privire. Propria privire n oglind i trezete adesea jen i ruine. Aceast pierdere va fi trit, de asemene, sub privirea celorlali dragi (so/soie, prini, copii, prieteni etc.), a celor care i sunt indifereni i crora i este indiferent. Atunci cnd o asemenea dram se petrece ntr-un cuplu problemele apar n majoritatea cazurilor i sunt teribil de distructive. Suferina este greu de mprtit. i unul i altul este puin dispus s-l comptimeasc pe cellalt. Partenerii i reproeaz adesea chiar i exprimarea prerii de ru pentru cellalt. Dificultile ce trebuie cicatrizate sunt considerabile i depind de numeroi factori, foarte personal resimii: Principalele dificulti ale doliului dup descoperirea unui handicap (A. de Boca, 1997, p. 100): - Cum s-a fcut anunarea handicapului: la ntmplare sau la momentul potrivit?; cu cele mai potrivite cuvinte sau total neinspirat i lipsit de empatie? - Pierderea autonomiei este adaptabil, tehnic i psihologic? - Persoana handicapat a devenit anormal sau neobinuit? - Evoluia a fost marcat de probleme persistente sau de progresele realizate? - Se vorbete de progres sau de performane atinse sau ne-atinse? - Handicapul este provizoriu sau iremediabil, constant sau cu agravare progresiv? - A pstrat cellalt o grdin secret din care s-i poat extrage fora necesar pentru a continua s-i susin persoana iubit handicapat? - Viaa a fost organizat pe baze noi sau persist cele vechi chiar dac mpiedic evoluia? - Ce beneficii secundare (psihologice, fizice, financiare) pot s apar n aceast situaie? n ce nou dependen intr persoana i cei dragi lui? Conduita recomandat: a. fa de persoana direct afectat: - a arta prin gesturi simple, neostentative, sincere i pure ct este de iubit pentru ceea ce a devenit i nu pentru ceea ce a fost anterior. Susinerea trebuie s fie constant, ngrijitorul fiind direct implicat; - cutarea mpreun cu persona afectat a resurselor i mijloacelor sociale, asociative, profesionale, familiale n scopul redobndirii unui stil de via adaptat noii identiti; b. fa de persoanele ndoliate apropiate: - explicarea maladiei sau handicapului pentru a deveni accesibile nelegerii i pentru a nu rmne la nivelul fantasmelor,

asigurarea lor c persoana bolnav sau recent handicapat poate fi i trebuie iubit n continuare. ajutarea celorlali s-i exprime angoasele trezite de handicap.

2. Doliul produs de pierderea unui copil mic Mam, de ce nu te mai ocupi de noi, Ioana a murit de mult! Tat, mama plnge mereu, ar trebui s o consolezi! De ce soul meu se comport att de diferit dup decesul copilului nostru? Dup decesul copilului nostru, nu ne mai nelegem deloc! Pierderea unui copil mic d natere la o mulime de reacii ale cuplului. Totul este re-pus sub semnul ntrebrii. Importana traumatismului nu are sens dect prin raportarea lui la trecutul i prezentul fiecrui partener/al fiecrui membru al familiei, la dinamica i structura familiei (organizarea relaiilor i modalitile de realizare a echilibrului ntre soi). Dup producerea acestui traumatism, fiecare va avansa n ritmul su propriu. Nenelegerile pot domina relaiile iniial. Neacceptarea de ctre unul dintre soi a celuilalt i diferenele dintre reaciile lor vor antrena numeroase dificulti suplimentare. Prietenii i relaiile profesionale diferite pentru cei doi i antreneaz pe cei doi soi pe drumuri diferite, adesea contradictorii. Particularitile reaciilor parentale la pierderea copilului mic (A. de Broca, 1997, p.101): La mam: - Rnirea narcisist este intens. Ea se simte ca fiind: a. o mam rea, b. ca o mam diferit de celelalte. - Pierderea obiectual este maxim i ea provoac sentimentele de reuit sau de eec relaional cu soul sau cu propria mam. - Pierderea imaginar i fantasmatic antreneaz frici ce trebuie raportate la conflictele preoedipiene sau oedipiene nerezolvate. - Decesul sugarului sau al copilului mic va provoca dubii privind propria sa identitate feminin, asupra maternitii i capacitii sale de a procrea un copil sntos etc. - Toate acestea pot conduce la dorina rapid a unei noi sarcini. La tat: - Chiar dac rnirea narcisist este intens, ea este adesea deplasat n timp i resimit (frecvent) dup o perioad de raionalizare sau de tentativ de explicare a fenomenului. - Pierderea obiectual conduce cel mai adesea la tcere, ca unic modalitate de a indica suferina sa n contextul cultural actual care interzice brbatului s-i manifeste sentimentele; - Pierderea subit i induce o schimbare de mentalitatea i de percepie a importanei activitii profesionale, a importanei sale sociale. Susinerea unei persoane adulte ndoliate se realizeaz n aceast situaie ntre numeroi parteneri: - ntre soi, - ntre persoan i ali copii, - ntre persoan i prinii si. a. Susinerea celor doi soi Moartea unui copil apare n cuplu nc tnr care adesea trebuie s fac dovada capacitii sale de a da natere unui alt copil i de a-l ndruma pn la maturitate.

Toate aceste elemente vor conferi specificitatea drumului parcurs de cei doi soi. Parcursul va fi diferit n funcie de numrul de copii pe care i-au avut anterior, de caracteristicile sociale care-i apropie pe cei doi soi (cstorie, recstorie, concubinaj, mam celibatar), n funcie de proiectul pe care i l-au fixat (prioritatea vieii familiale sau profesionale, numrul de copii dorii etc.). Toate aceste elemente vor interfera unele cu altele pentru a conduce la o suferin comun, plasat n registrul propriu al fiecruia dintre soi i exprimat diferit n funcie de defensele personale i de gradul n care cei doi tiu s se asculte. Fiecare actualizeaz defense noi, ceea ce se traduce prin comportamente neobinuite care pot antrena nenelegerea mutual. Soii pot tri sentimentul c nu mai triesc cu aceeai persoan. Riscuri de deriv major: - Riscul blocrii dialogului datorit: a. pudorii excesive reciproce dezvoltarea n scopul evitrii accenturii suferinei partenerului prin discutarea despre aspectele care i fac ru, b. sentimentului de a nu-l putea ajuta pe cellalt i c. absenei capacitii de nelegere reciproc. - Ambii soi particip activ la restaurarea imaginii partenerului puternic marcate de trirea doliului. O depire reuit a ocului iniial se poate constata prin cercetarea solidaritii cuplului, a familiei extinse, a implicrii n grupurile de suport pentru copiii atini de aceeai maladie etc. Teama privind exploziile pulsionale periculoase sunt deja diminuate simitor. Prezena proiectelor de orice fel constituie un semn pozitiv al bunei evoluii a fazelor doliului, permind o reluare (pe ct posibil) satisfctoare a cursului vieii. - Separarea cuplului devine posibil atunci cnd reaciile, nevoile i planurile celor doi sunt att de divergente nct le anuleaz proiectul comun. O agresivitate latent poate deveni mai vizibil, refuzul unuia n legtur cu o nou sarcin poate fi mai ferm. Conduita recomandat: - n toate cazurile trebuie insistat asupra nevoii de dialog, deoarece acest situaie risc s produc blocaje care, ulterior, pot fi greu dizolvate. - Rolul de eliberare a psihismului prinilor (printr-o ascultare prelungit i repetat a acestora) este n mod deosebit recomandat. b. Prezena copiilor mai mari i rolul lor n reconstrucia cuplului Aspectele particulare ale fiecrei situaii vor interveni cu putere (vrsta prinilor, dac cel decedat e cel mai mare copil sau nu, sexul dorit sau nu etc.). Prezena altor copii este ntotdeauna descris ca un ajutor preios (direct sau indirect) n protejarea prinilor contra depresiei i meninerea energiei lor vitale. Conduita recomandat: ajutarea direct a prinilor care afirm c trebuie s-i continue via i s-i creasc ceilali copii. Aceasta nseamn c exist resurse ce pot fi mobilizate pentru ieirea din haosul creat de doliu. ajutarea indirect prin ascultare, deoarece prinilor le este mai uor s-i verbalizeze suferina i depresia discutnd durerea copiilor/copilului lor.

3. Doliul produs de ntreruperea unei sarcini Sentimentul de vinovie al femeii care trece prin experiena unui avort ajunge s ating un nivel psihotraumatic mai intens dect sarcina i naterea n sine, astfel nct se tinde, n general, la o restrngere a recomandrilor psihiatrice i medicale de ntrerupere a graviditii

(C. Gorgos, 1987). Dup un avort consilierea i asigurarea contracepiei este foarte important, deoarece ovulaia poat surveni pn la ase sptmni de la producerea ntreruperii, o nou sarcin aprnd adesea imediat (fapt periculos n cazul sarcinii nedorite). a. Doliul dup un avort spontan Soul meu nu nelege durerea mea, dei sufr cumplit! Medicul ginecolog nu m-a ntrebat nici mcar cum simt dup avortul spontan la ntoarcerea mea pentru un consult, cteva luni mai trziu! Avortul spontan (din primul trimestru) este frecvent (1/3 dintre femeile nsrcinate au suportat cel puin unul n decursul perioadei lor fecunde). Dac motivele medicale sunt adesea uor de neles (embrionul ne-nsufleit), resentimentele sunt adesea puternice i periculoase deoarece sunt rapid refulate. Refulate deoarece acest lucru pare s in de datul natural, persoana nefiind dispus s-i acorde prea mult atenie. Soii au tendina de a nu-i acorda prea mult atenie i s se gndeasc la copilul dorit. Dimpotriv, femeia trebuie s fac fa dubiilor legate de capacitatea ei de a da natere unui copil mai ales atunci cnd avortul spontan apare la prima sarcin sau atunci cnd copilul este foarte dorit. Conduita recomandat: - asigurarea femeii n legtur cu fecunditatea ei i ascultarea plngerilor i decepiilor produse de copiluldezertor, - n momentul sarcinilor ulterioare: nelegerea temei de eec i a nevoii de a nevoii femeii de a descrie toate antecedentele obstetrico-ginecologice. Avorturile spontane sunt att de puternic refulate nct sunt adesea radiate din memoria imediat a viitoarei mame. b. Doliul dup o ntrerupere voluntar de sarcin De ce nu mi-a fost dat s am aceast sarcin altcndva i nu n perioada aceasta att de dificil din viaa mea? Dac nu erau probleme actuale ct de mult m-a fi putut bucura de venirea acestui copil! Decesul unui copil este, indiferent de circumstane, o dram. Femeia afectat de aceast pierdere este rareori ajutat/susinut de partener. Soul e adesea absent, plecat, ne-empatic, nenelegtor. Femeia rmne deseori singur. Susinerea propus de membrii echipelor de planning familial sau ai eventualelor grupuri de suport (la noi quasi-absente) sunt foarte puin eficiente deoarece sunt rar acceptate i utilizate dincolo de scopurile lor pur tehnice. Drama exist i este refulat. Este suficient pentru a ne convinge de acest lucru s ascultm cu ct durere vorbesc femeile despre avorturile lor anterioare n timpul unei noi sarcini sau dup naterea unui copil. Conduita recomandat: - Re-ascultarea motivelor care au mpins cuplul, n special mama, la o asemenea decizie. Este important mprtirea suferinei i a deciziei, ntotdeauna greu de luat. Ascultarea reculului mamei (sau cuplului) n faa acestui fragment de via, a dramei care la fel orice alt cicatrice blocheaz activitatea contient printr-o mare durere i un considerabil sentiment de culpabilitate, - Adaptarea structurilor noastre medicale i spitaliceti pentru ca tinerele femei s fie tratate cu respectul cuvenit pentru corpul fizic i viaa lor psihic, n decursul unui moment att de dramatic. c. Doliul dup un avort terapeutic Am fcut bine recurgnd la un asemenea act? Putem fi siguri c ar fi fost un copil anormal? Ce tim despre aceast anormalitate? Nu am fost influenat de medicii consultai? De ce nu am fost n stare s am un copil fr malformaii?

Avortul terapeutic, numit i avort selectiv, reprezint ntreruperea sarcinii pe considerente medicale, de ordin tiinific, etic (deoarece copilul atins de o malformaie sau de o maladie incurabil nu ar putea duce o via normal) i conform legislaiei n vigoare. n plus, sarcina poate pune uneori n pericol i sntatea mamei. Acestea explic i impactul unei asemenea decizii asupra femeii i cuplului. Suferina este secundar actului n sine, sentimentului de nu fi putut concepe un copil normal i unei halucinante ntrebri: calitatea vieii copilului ar fi fost afectat? Refularea n aceast situaie este puternic. Susinerea i compania celor din anturaj permit rareori reculul mamei i accentuarea sentimentului ei de culpabilitate sau un soi de negare care presupune refularea tuturor emoiilor. Legislaia noastr prevede posibilitatea ntreruperii cursului sarcinii la cere pn la sfritul primelor trei luni de via ale ftului. Dup aceast perioad, legislaie admite avortul n cazurile psihosociale (copilul conceput n urma unui viol, incest) sau n cele de transmitere ereditar a unor boli grave sau care determin malformaii congenitale grave. Afeciunile psihice care beneficiaz de avort terapeutic sunt: psihozele, episoadele psihotice acute, psihozele organice cronice, demene de orice etiologie, oligofreniile, psihopatiile (C. Gorgos, 1987). Conduita recomandat: - Ascultarea i indicarea consultrii unor numeroi specialiti din diferite specialiti medicale sau a altor categorii de profesioniti cu care persoana s discute despre durerea ei nainte chiar de decizia final, - Ascultarea fricii de a da natere unui copil anormal, - Ajutarea mamei s fac distincie ntre categoriile de copil normal i copil anormal, - nelegerea modului de atribuire al culpabilitii: asupra propriei persoane, al alteia, al unei tare familiale transmise de la o generaie la alta etc., - Lsare deciziei n seama prinilor, - Echivalarea acestui moment cu naterea adevrat deoarece, acest copil trebuie s aib parte de o natere real, - Artarea copilului (dup naterea copilului tarat genetic/decedat) prinilor care doresc acest lucru. 4. Doliul creat de naterea unui copil prematur Nu mi-au permis s l vd dup natere. L-au luat imediat i l-au dus la reanimare. Dup aceea, nu l-am putut vedea cteva zile Nu am neles nimic din pediatrie. E prea complicat i exist attea aparate n jurul copilului meu att de firav! Ceilali copii ai mei nu l-au putut vedea cca. trei luni de la naterea sa! Nici nu mai e copilul meu. Este copilul personalului medical dup ct l-au ngrijit sau: Mmico, de nu putem merge s-i dm un pupic friorului nostru? De ce surioara noastr care e att de mic i ia att de mult timp? i ntreab un bieel mama care de dou luni merge de trei ori pe zi la clinica de neonatalogie pentru a-i vedea copilul prematur. Naterea prematur este naterea prea devreme (nainte de a 36 sptmn postconcepie) i imatur (deoarece nimic nu lipsete doar c funciile vitale nu sunt n ntregime operante). n Frana, de pild, cca. 35.000-40.000 de copii se nasc anual prematur. ngrijirea copiilor n serviciile specializate de neonatalogie (i uneori de reanimare pediatric) pot dura de la cteva sptmni la cteva luni. n medie, un copil prematur nu poate fi externat nainte de a mplini cel puin 37 de sptmni post-concepionale. Mama. Ea trebuie s parcurg doliul provocat de o natere insuficient realizat i de faptul c nu a putut mpiedica producerea ei. n timpul primelor sptmni, ea trebuie s mpart

copilul cu personalul clinicii de neonatalogie i s se recunoasc relativ incompetent n materie de ngrijire a copilului nainte de ieirea sa din spital. Ea trebuie s sufere ca urmare a lipsei imaginii copilului perfect (datorit bolii sau a imaturitii persistente la externare) sau a frumuseii ateptate (capul uor aplatizat, la nceput). Tatl. El trebuie s fac legtura ntre maternitate i serviciul neonatalogie . Sarcina sa este de a nelege ce spune personalul ngrijitor despre copilul su, de a face fa ocului produs de imaginea reanimrii i de a atenua suferinele soiei sale produse de aceast spitalizare. El se simte obligat s nu-i spun tot ce a aflat i s nu-i mprteasc toate temerile i incertitudinile sale. Dar, supra-protecia partenerei poate genera inhibiii i antrena nenelegeri n cuplu. Obligaia de a-i relua activitatea profesional, l ndeprteaz de soie i de copilul su. Copiii mai mari trebuie nu trebuie nici ei neglijai, tatl avnd un rol important n raport cu acetia. Prinii. Acetia trebuie s accepte c un copil prematur are cteva dificulti ce decurg din condiia naterii sale. Ei se simt responsabili de naterea precoce, atribuindu-i vina pentru producerea acesteia. Unii nu doresc s le spun copiilor lor c au fost nscui prematur sau nu le spun dect foarte trziu acest lucru. Conduita recomandat: - deschiderea serviciilor de neonatalogie i construirea serviciilor mam copil pentru a atenua la maximum dificultile relaionale legate de separarea mam-copil, - oferirea de explicaii cu privire la naterea prematur separat tatlui, separat mamei, dar n prezena ambilor prini, de o echip de medici i asistente, - dreptul de a prezenta nou-nscutul frailor mai mari pentru a-l integra n dinamica familial, - ascultarea fricii de viitor a prinilor i prevederea unor consultaii de bilan complet (la un an, doi) pentru a vedea care este imaginea prinilor despre copilul prematur i care sunt ntrebrile pe care au refuzat s i le pun pna atunci. I-au spus cum s-a nscut? I-au artat unde s-a nscut? Fratria. Copiii mai mari sunt afectai de spitalizarea neonatal prelungit a friorului nscut prematur. Ei nu au voie s-l vad dect de la distan, printr-o fereastr. Acest copil le ocup att de mult timp prinilor, din cauza lui ei sunt att de nervoi i de anxioi la ntoarcerea acas. Angoasa morii (teama de moarte) exist i la ei, dei nu e niciodat exprimat atta timp ct nou-nscutul este n via. Ambivalena parental este resimit puternic de ceilali copii. Conduita recomandat: - a iei frecvent din sala de neonatalogie pentru a explica copiilor mai mari ceea ce se ntmpl. Ei pot fi rugai s nregistreze un cntec pe o caset pe care s o asculte apoi fratele nscut prematur. nainte de externare, este indicat prezentarea nou-nscutului ntr-o sal intermediar, n aa fel nct fraii s-i poat da un pupic, s-l ating, pentru a-l auzi cum plnge nainte de a ajunge acas. - Copii mai mari trebuie ncurajai s vorbeasc ceea ce neleg sau s deseneze ceea ce doresc ei despre fratele sau sora nscut prematur. 5. Moartea subit a nou-nscutului Nu, nu este adevrat, nu a murit! Se poate face ceva, cu siguran! Moartea subit a nou-nscutului este un caz exemplar al dificultilor doliului trite de diferii membrii ai familiei la pierderea unui copil imediat dup naterea sa. Familia triete toate fazele doliului la o intensitate mai mare. n Frana, de pild, moartea subit a unui nou-nscut afecteaz 500-700 de nou-nscui pe an. Incidena tinde s scad n timp dar, este n continuare

destul de ridicat. Este vorba despre moartea subit a nou-nscuilor care nu prezentau nici o anomalie clinic, i la care nu s-a gsit nici o explicaie n ciuda numeroaselor examinri realizate dup moartea lor (analizele sngelui, radiologice, autopsie). Brutalitate i iraionalitate Moartea e prea dur, prea incredibil. Moartea subit a nou-nscutului surprinde puternic familia sa atunci cnd el este la vrsta celui mai puternic ataament mam-copil. De aceea, mama poate fi incapabil s fac fa acestei ncercri (comarurile i depresiile repetate dovedesc acest lucru). Atunci cnd survine la un copil (aparent) sntos, moartea sa ia prin surprindere, familia fiind ntr-o stare de total nepregtire psihologic. Prini se simt deposedai prin moartea lui. Viaa copilului lor le-a fost furat. Sentimentul de culpabilitate se datoreaz absenei evidente a maladiei anterioare morii, care ar fi putut explica decesul. Cei doi prini i imagineaz c ar fi putut auzi plnsetul/chemarea copilului, c au fost insuficieni de ateni pentru a nelege micile semne care ar fi putut anuna apariia bolii sau a morii, c ar fi putut evita acest sfrit tragic. Cum poate fi acceptat mental faptul de a fi ignorat chemarea copilului? Funcionarea parental este n ntregime pus sub semnul ntrebrii. Dispariia sentimentului competenei parentale induce o mare anxietate mai ales atunci cnd prinii se afl din nou n contact cu un nou sugar. Teama de a retri o situaia asemntoare poate fi foarte mare i poate crea o adevrat fobie a leagnului/ptuului. Absena recunoaterii de ctre mediul social. Unii copii nici nu au fost externai i prezentai ntregii familii. Ei nici nu au avut o existen adevrat n mediul familial. Puine peroane i-l pot aminti i vorbi despre el; amintirile sunt att de puine nct sunt greu de evocat. n unele cazuri nu exist nici fotografii sau filme care s ateste naterea i existena sa. Prinii au adesea impresia c triesc un comar din care familia nu-i poate ajuta s ias. Toate formele de criz. Moartea subit a copilului nou-nscut conjug n cteva secunde toate formele de criz deja descrise: - criza privrii provocate de pierderea copilului, - criza frustrrii nsoit de decepia produs de impresia c nu sunt prini buni i credina c va fi astfel percept de partener, - criza de situaie cu punerea sub semnul ntrebrii a statutului social al mamei transformate de pe urma sarcinii, - criza de maturaie n cadrul creia prinii care i-au reorganizat relaia de cuplu ca urmare a apariiei copilului revin la statutul de cuplu fr copil, la o dinamic anterioar ce ar fi trebuit s fie depit. Legturile cu bunicii copilului decedat sunt modificate. Suferina lor este comparabil cu cea tinerilor prini deposedai brusc de copilul lor, cu care se pot confrunta. Absena relativ a rspunsurilor cu privire la cauzele morii subite sau mutismul aparent al medicului ntrete sentimentul de pariape care prinii l resimt deja n mod spontan. Dificultile pe care le au unii profesioniti pentru a discuta cu astfel de familii indic teama pe care o poate nate o asemenea situaie. Conduita recomandat:

n momentul decesului, acas i la spital, persoana de sprijin trebuie s-i trateze pe cei doi prini ca fiind complet zdrobii, n mii de buci. Dac urmrirea aflrii cauzei decesului motiveaz analizele i examinrile complexe ulterioare (analize de snge, urin, radiologice, imediat dup deces), ea motiveaz i autopsia, ca veritabil examinare chirurgical realizat de echipe specializate. Aceasta din urm servete la anularea culpabilitii parentale, pe care nu au putut-o nltura analizele; Prima ntlnire a personalului medical cu familia copilului este fundamental. A fi cu prinii n momentul acestei deflagraii, n acest moment de eternitate , nseamn a fi acolo pentru a scrie cartea de istorie a copilului lor (pentru a completa dosarul lui medical), Prinii trebuie acompaniai i la morg. Se recomand a ine de mn mama n aceast ambian att de puin clduroas; De asemenea, persoana de sprijin trebuie s rspund ntrebrilor fratriei, de tipul: De ce este D-zeu att de ru? Persoana de susinere trebuie s propun cteva ntlniri n orele i zilele urmtoare i s stabileasc orarul acestora, Discutarea aspectelor funeraliilor, ncurajarea dezvoltrii unor ritualuri legate de moarte i de copilul decedat i susinerea solidaritii emoionale a familiei. Acestea favorizeaz modificarea legturii cu copilul pierdut i limiteaz riscul angajrii patologice n doliu, Ajutarea fratriei s-i exprime sentimentele i invitarea lor la ceremonia funerar, dac doresc; Persoana de sprijin trebuie s fie la dispoziia mtuilor i unchilor copilului decedat mai ales dac au copii mici. Primirea bunicilor i a tuturor celor care au ngrijit copilul n momentul decesului (bona, educatoarea de la cre etc.); Propunerea la mult timp dup deces a unei noi ntlniri , chiar nafara oricrui cost. Revederea fratriei; Realizarea unor vizite n familia copilului decedat i evocarea acestuia. Solicitarea vizionrii fotografiilor i lsarea prinilor s vorbeasc despre momentele n care copilul a fost n via i despre speranele anulate.

Consecinele psihice specifice aprute n cazul decesului inopinat i enigmatic a unui nounscut (A. De Broca, 1997, p. 111)

Sentimentul culpabilitii exagerate, cu convingerea responsabilitii fa de moartea copilului, Diminuarea sentimentului de competen parental, Reconstrucie personal dezordonat, Angoasa morii, frica irepresibil de a asista la eveniment din nou, n propria familia sau n cazul anturajului, Exigene raionale multiple care traduc frica de manifestrile pulsionale periculoase, Atitudinea terapeutice: lucrul de susinere intens, directiv pentru a contracara dezintegrarea psihic n fazele critice, Aspectul durabil al traumei, Agravarea sentimentului de injustiie n cultura occidental actual. ocul este cu att mai important cu ct s-a psodus o cvasi-eradicare a mortlitii infantile.

Reactivarea doliului n preajma unui moment aniversar. Prinii i pot pune ntrebarea: Cum s-i facem loc n istoria familiei copilului care nu a trit dect cteva zile sau sptmni? El a stabilit att de puine contacte cu ceilali. Team de a nu-i uita copilul este ne-fondat deoarece nici un printe nu-i poate uita copilul. Anturajul poate avea tendina de a focaliza atenia prinilor asupra unei viitoare sarcini i s ignore nevoia lor de recunoatere a micului defunct. Conduita recomandat: - a ti s pun n valoare datele aniversare. Dorina unei noi sarcini Pentru prini, mai ales pentru mame, pierderea unui copil foarte mic este o lovitur important. Dorina de a avea un alt copil, ntrit de presiunile familiale, amicale, sau medicale, este puternic. Cnd aceast nevoie apare imediat dup deces, ea dovedete persistena legturii biologice a ataamentului fa de copilul decedat i a lipsei fizice a copilului, a nevoii de a-l ine n brae. Aspectul durabil al traumei, manifestat chiar n cursul naterilor ulterioare, const n faptul c prinii asociaz darul vieii cu riscul morii. Ei caut n timpul primelor asedousprezece luni de via s garanteze, nainte de toate, supravieuirea copilului. Nici o familie nu afirm c ar fi putut depi cu succes aceast dificultate. Conduita recomandat: - o nou sarcin, prea rapid realizat, poate reprezenta o surs important de dificulti n evoluia obligatorie a fazelor travaliului de doliu, deoarece ea nu face dect s deplaseze n timp fazele de depresie i angoas. Nu putem alerga 100 metri nainte ca piciorul fracturat s fie perfect cicatrizat; - persoana de sprijin nu trebuie s se plaseze n locul cuplului care i cere prerea chiar dac sarcina deja n stadiul incipient. n timpul unei noi sarcini sunt reactivate toate episoadele traumatizante Incertitudinile unei noi sarcini perturb viaa viitorului copil, probabil din momentul concepiei, datorit slabei reprezentri a copilului n imaginarul parental, a fricii lor de proiecta viitorul copilului care ar putea deceda brusc, la fel ca i cel dinaintea sa. De aici nevoia presant ca medicii s-i asigure n permanen n legtur cu viitorul copilului conceput. n timpul sarcinii/sarcinilor viitoare angoasa (atunci cnd exist) se poate manifesta la mai multe niveluri: - n cursul primului trimestru al sarcinii, prinilor le este fric de pierderea sarcinii cu att mai mult cu ct au ateptat-o mai mult, adesea, mai muli ani; - n cursul celui de-al doilea trimestru, prinii sunt asigurai prin intermediul ecografiilor dar au dificulti n a-i imagina copilul. Ei prefer s nu se gndeasc la el; - n cursul celui de-al treilea semestru, angoasa poate fi foarte puternic. Prinii i imagineaz naterea, reprezentndu-i copilul decedat (cu tendina de plnge, dispoziii depresive, insomnie tahicardie etc.). Toate aceste sunt amplificate de nevoia de a pregti camera i trusoul copilului. Micuele obiecte trebuie din nou scoase. Poate s apar dorin ca nou-nscutul s aib acelai sex ca i copilul anterior decedat. Prenumele e ales cu dificultate. O problem de comunicare poate s apar n cuplu: unul dintre prini nu vrea deloc s vorbeasc despre copilul care urmeaz a se nate sau despre viitorul su. El tinde s atepte s vad copilul i s i impun partenerului su s pstreze linitea, s nu-i exprime deschis temerile. i unul i altul ncearc s-i imagineze cum va reaciona partenerul n momentul naterii.

Se poate dezvolta o agresivitate fa de copiii mai mari ai cuplului, atunci cnd ei exist, datorit ntrebrilor puse de acetia i exprimrii temerilor i amintirilor lor dureroase. Conduita recomandat: - Echipa de sprijin trebuie s ncerce s de-dramatizeze situaia (nainte de a diminua nivelul angoasei) n cursul ntlnirilor cu prinii din timpul primului trimestru; - Trebuie s le comunicm c anturajul lor este ncreztor n capacitile lor parentale i c se pot baza pe suportul echipei; - A discuta despre prenumele copilului ce urmeaz s se nasc; - A face posibil comunicarea liber n cuplu, exprimarea sentimentelor nainte ca ele s afecteze momentul naterii; - A nu scpa din vedere monitorizarea la domiciliu (aparat de supraveghere cardiac i respiratorie n scopul de a alerta prini n caz de stop respirator sau diminuare a activitii cardiace) i prezentare motivelor acestei supravegheri i elementele care vor permite retragerea sa dup depirea perioadei critice. Aceasta permite explicarea costului lor i nevoia de a efectua aceast cheltuial atunci cnd copilul nu necesit din punct de vedere medical acest lucru. Mai multe luni de la naterea copilului urmtor exist un soi oscilaie ntre doliul copilului precedent i viaa ultimului nscut. Acesta din urm este purttorul attor frici. Cea mai mare parte a timpului, n timpul interaciunilor cu acesta i dup realizarea examenelor clinice i paraclinice adecvate, prinii accept nou-nscutul n viaa lor. Nelinitea este totui mare. Supravegherea sa este important att n intensitate, ct i calitativ. Familia este atins n fundamentele sale. Cei doi prini fac fa fiecare n maniera sa riscului de a se gsi n faa imaginii copilului lor decedat i ncercnd s scape de gndurile de comar. Copiii mai mari ncep s pun ntrebri foarte dificile. ntrebrile realiste ocheaz prinii sau conduc la aceast barier ntre copilul decedat i nou-nscut; ele impun ascultarea atent i oferirea rspunsurilor sincere i pline de cldur. Conduita recomandat: - familia trebuie s beneficieze n primul an de pe urma susinerii ntregii echipe de medicale i de sprijin, care trebuie s accepte s fie deranjat la orice or din zi i din noapte pentru anomaliile clinice adesea la limita normalitii. 6. Doliul trit de prini ca urmare a bolii cronice sau a grave a copilului De ce copilul este anormal? De ce nu poate s-mi spun nimic? sau De ce nu vrea s-mi vorbeasc? se poate ntreba printele unui copil autist. De ce nu-mi explic nimeni ce are copilul meu? Este chiar att de grav? se ntreab un cuplu care are un copil n cazul cruia handicapul devine uor vizibil. De ce nu mi-au spus c nu va merge niciodat? ocul creat de apariia unui copil cu handicap este cu att mai mare cu ct societatea ncurajeaz oglindirea (pretutindeni) copilului ideal. Nu aceea a unui copil unic prin bogia potenialului su, capabil s ne ofere imaginea parentalitii noastre, copilul i prinii crendu-se reciproc n cadrul interaciunii lor. Ci, aceea a unui ideal n care copilul: nu resimte trauma naterii, ne surde rapid, dobndete deprinderea cureniei de la 16 luni i face tot ceea ce i-ar fi dorit s fac n copilrie prinii si.

Atunci cnd visul copilului perfect de pe coperta revistelor este zdrobit de anunul existenei unui handicap grav, familia va parcurge un veritabil travaliu al doliului, lung, penibil sau departe de modul n care i-au imaginat c vor decurge lucrurile. ntrebrile recurente sunt: Ce trebuie s facem pentru ca el s evolueze ct mai bine posibil, pentru a se simi iubit? Sunt eu capabil s-i ofer tot ce are nevoie pentru a-i dezvolta la maximum competenele? Cine-i va fi alturi atunci cnd eu nu voi mai fi? Conduita recomandat: - Ascultarea i oferirea rspunsurilor la ntrebrilor prinilor, ale copilului, frailor/surorilor, ale anturajului, - Ajutarea copilului s-i gseasc locul propriu n familie, prin terapia familial, - Ajutarea familiei s neleag c fiecare membru al familiei trebuie s-i gseasc poziia i rolul propriu, c echilibrul este fundamental, c nu este nevoie ca un copil handicapat s primeasc totul (de ex., ntreaga atenia, energie sau iubire a prinilor etc.) n detrimentul celorlali copii din familie, - Ascultarea celorlali copii vorbind despre temerile i tendinele lor cu privire la fratele handicapat. 7. Sterilitatea cuplului De ce nu sunt n stare n s dau natere unui copil? Ce pot face pentru a avea i crete un copil? Voi muri dac nu voi putea avea un copil cu cel pe care l iubesc! Suferina unui cuplu steril. Doliul este rezultatul pierderii sau lipsei unei persoane sau idei care face parte din sine. Cel mai adesea, dorina cuplului de a se mplini prin intermediul procrerii este att de arhaic i de puternic nct sterilitatea este trit ca o dram care necesit un travaliu asemntor celui de doliu. Suferina lor de a nu fi fost capabili de procreare este att de intens nct copul este dispus s fac tot ceea ce i propun medicii, organismele de adopie sau chiar arlatanii. Conduita recomandat: - ajutarea ambilor soi s exprime n ce msur i doresc copilul i care sunt motivaiile lor profunde, - n cazul adopiei, susinerea soilor pentru ca ei s fac distincie ntre dorina de posesiune i dorina de a crea o nou identitate: aceea a copilului i cea proprie, - discutarea locului magic pe care l va ocupa un copil adoptat (venit din alt, de nicieri? de nu se tie unde?) i despre faptul c el umple un gol, - analizarea primelor ntlniri cu copilul adoptat i sublinierea importanei legturilor afective, dincolo de cele de juridice, legale. 8. Doliul dup suicid De ce el? De ce soul/copilul meu? Cum de nu am neles nefericirea sa nainte de deces? De ce nu se vorbete de soul/copilul meu? De nu a vrut psihiatrul s m cread c sunt ngrijorat? ntreab o mam a crei fiic s-a sinucis dup trei tentative de suicid. Suicidul unui adolescent, al soului, suicidul unei persoane vrstnice, a unui bolnav cronicFiecare din aceste tipuri de suicid specificul su, fiecare se produce n circumstane diferite, iar fiecare persoan are motivele sale proprii. Suicidul este o dram ce afecteaz ntre

13000-15000 de familii pe an n Frana. Aceast dram este aparte deoarece este legat de intenia voluntar a defunctului de a-i pune capt vieii, ca semn al nefericirii, al suferinei sale. Anturajul su nu se poate abine s nu se simt responsabil i deci vinovai de a nu-l fi putut opri. Doliul de dup suicid este att de puternic nct este greu de cicatrizat. Sentimentul culpabilitii este aici mai mare ca oricnd, mai ales atunci cnd nu exist bilete sau scrisori explicative. Dificultile anturajului de a vorbi despre defunct sunt amplificate de starea de ru i de sfreal a ndoliailor, fiind trite ca o acuzaie suplimentar. Membrii echipei de urgen nu in seama de sentimentul de culpabilitate pe care l pot induce familiei sinucigaului. Cuvintele, gesturile, absena delicateei n raport cu aceasta sporete sentimentul vinoviei i accentueaz starea de suferin. Dac suicidul este realizat adesea n cursul unor raptus-uri anxioase, n momentul unui acces imprevizibil, el este adesea ntlnit la personaliti ale cror trsturi las s se ntrevad existena riscului suicidar. Adesea, chiar tentativele autolitice au anunat deja anturajul n legtur cu posibila apariie n viitor a suferinei produse de suicid. Conduita recomandat: - Primirea adecvat a familiilor la serviciile de urgen, prin pregtirea i rezervarea unei persoane a echipei medicale care s se ocupe de susinerea prinilor. Ea trebuie s le propun s i revad pentru a-i ajuta (cu o ntreag echip) pe termen mediu sau lung, - Primirea prinilor ndoliai (sau a altor persoane foarte apropiate defunctului) i reamintirea faptului c luarea unei asemenea decizii de ctre sinuciga a fost fcut fie cu o hotrre imposibil de deturnat, fie ntr-un moment de raptus ce nu putea fi prevzut, - Autopsia medico-legal este adesea necesar, ceea ce sporete suferina familiei datorit sentimentului c pn i moartea sinucigaului i-a fost furat, - Ar trebui ca asociaiile prinilor sinucigailor s constituie grupuri de sprijin funcionale i eficiente. 9. Doliul dup o persoan disprut Unde o fi? Oare a murit? Mi se ascunde realitatea? Din moment ce nu i s-a gsit corpul refuz s admit aceast realitate! i dac va reveni, m va recunoate? Ct de mult s-a schimbat? l/o voi mai putea iubi? Despre ce amintiri vom mai putea vorbi? Cicatrizarea poate avea loc n lipsa defunctului? Nici nainte, nici dup moartea persoanei, nu a fost posibil revederea sa, atingerea sau mngierea sa. Ateptarea generatoare de numeroase ntrebri ilustreaz ct puternic poate afecta dispariia unei persoane dragi pe rmas n ateptarea sa. Absena funeraliilor. Lucrurile se petrec la fel i pentru persoanele care dintr-un motiv sau altul nu au participat la ceremonia funerar (deces la mare distn, s-a preferat ca ceilali copii mai mici s fie protejai i s nu fie informai cu privire la acest eveniment etc.). Absena imaginii concrete a morii persoanei iubite face quasi-imposibil angajarea n travaliul doliului, amnat cu cteva luni sau ani. Doliul nu se va instala adesea dect atunci cnd ndoliatul va vedea numele persoanei disprute pe un mormnt sau sicriul defunctului ntr-un cavou. Cele dou dolii (dispariia i imaginea concret a decesului) se vor condensa i facilita procesul cicatrizrii. Conduita recomandat: - Atunci cnd dispariia pare ineluctabil (soul czut n mare, disprut sub drmturi n cazul unui cutremur, ntr-o calamitate natural etc.) este important de realizat o ceremonie n scopul conceptualizrii acestei dispariii. Trebuie concretizat astfel noul statut social al persoanei ndoliate. Cci chiar dac e imposibil ca persoana disprut considerat decedat s se mai ntoarc, este necesar formalizarea unei ultime prezene a decedatului n faa familiei

sale. Este imposibil ca viaa s decurg ca nainte. Credina n re-ntoarcerea la normalitate nseamn de fapt o falsificare a realitii i parcurgerea ulterioar a unui drum mpreun (a membrilor familiei) nu va fi posibil n lipsa unei noi definiii a vieii. Numeroase ritualuri au fost elaborate din cele mai vechi timpuri n diferite medii pentru a face fa situaiei. Atunci cnd re-ntoarcerea este teoretic posibil, susinerea familiei nseamn ascultarea apropiat i constant, amintind de ascultarea oferit familiilor cu o persoan atins de maladie grav, incurabil. Existena asociaiilor i a grupurilor de suport este extrem de util pentru toi cei care mprtesc o situaie asemntoare (asociaiile victimelor atentatelor,a copiilor fotilor deportai etc.). 10. Doliul n cazul transplantului de organe

De ce m-au ntrebat att de rece, distant dac accept grefa de organe? Nici mcar nu mi-au spus ce organ a fost prelevat ntreab soul unei femei decedate ntr-un accident. Cum pot s afirme c e mort/moart din moment ce aparatul respirator funcioneaz nc? l ntreb mama copilului conectat la aparate pe soul ei. Nu am mai avut ocazia s vorbesc cu un membru al echipei care a prelevat organul necesar. Nu mi s-a propus acest lucru. Cu toate acestea, mi-a fi dorit foarte mult s tiu ce s-a fcut! Persoana ndoliat, n calitate de printe a celui decedat Decesul brusc i neateptat. n cazul decesului brutal, n mod deosebit al unei persoane tinere i sntoase, este posibil solicitarea acordului familiei pentru prelevarea de organe. Prinii sau soul persoanei decedate brusc sunt supui la un dublu oc: acela al vetii decesului i cel al solicitrii dreptului de preleva unul sau mai multe organe (n Frana acest lucru este posibil legal n cazul persoanelor majore, fr tutel n absena avizului obinut de la membrii familiei i n cazul n care defunctul nu a solicitat expres contrariul). Prelevare, donaie i moarte. Dac prelevarea este sinonim decesului, noiunea de deces nu este evident pentru familie atunci cnd defunctul se afl la reanimare intensiv, cnd corpul su mai este cald i cnd informaia este prea brutal prezentat pentru a nu da natere negrii. Este deci greu de mpcat dificultile legate de prelevare i nevoia familiilor de a beneficia de un timp pentru reflexie. Accentuarea suferinei. Numeroase elemente fac ca travaliul doliului s fie n aceste condiii mai dificil: - cauza decesului: accident, accident provocat de altcineva, suicid, - angoasa i absena experienei echipei medicale cu care familia intr n contact, - organele prelevate i simbolistica fiecruia, - lipsa ritualurilor conexe acestui moment, - disensiunile dintre prini sau din cadrul familiei n legtur cu actul donrii organelor, - culpabilizarea pe care anturajul, profesionitii, reprezentanii media o pot ntreine printr-o manier sau alta de aciune mult timp de la deces, - meditaia prelungit asupra organelor donate, la evoluia lor, pn la intrarea n credina rencarnrii i cutarea persoanei care a beneficiat de pe urma grefei pentru a-l regsi n ea pe cel decedat .a.m.d. Conduita recomandat: - ocul este att de puternic nct el poate fi proiectat asupra echipei care aduce vestea proast. De aceea echipa trebuie s fie bine pregtit n legtur cu modul n care va comunica vestea familiei afectate,

Dezvoltarea posibilitii de a revedea membrii acestei echipe la un interval de timp dup deces pentru a afla rspunsul la ntrebri precum: Cum a evoluat grefa?, Cum se simte primitorul?. Persoana care beneficiaz de transplant, n calitate de persoan ndoliat Persoana primitoare nu triete propriu-zis un doliu n sensul descris n acest curs. Viaa altminteri dificil a acestei persoane redevine acceptabil, chiar dac transplantul nu nsemn vindecare complet. Ateptarea i pregtirea transplantului necesit mult energie i rscolete ntreaga via a unor pacieni i a celor apropiai lui. Transplantul destabilizeaz toat aceast dinamic, modificrile sociale fiind importante ca urmare a acestei schimbri (de ex. persoana dializat nu va mai veni de dou sau trei ori pe sptmn la spital unde a dobndit un anumit statut social). Redescoperirea unor funciuni ale propriului corp (de ex., funcia urinar pentru cei care au fost dializai) poate fi dificil la unii primitori ai grefei. Faptul c triesc cu un organ transplantat nu-i las indifereni, deoarece el provine de la o persoan decedat. Moarte adesea ateptat sau cu ardoare dorit. Transplantul este resimit ca efect al gndirii magice, iar culpabilizarea poate s apar dintr-un asemenea mod de a gndi. n majoritatea (covritoare a) cazurilor, primitorul de va simi dator persoanei decedate. Unii suport bine aceast datorie (acum voi face totul pentru a le mulumi), alii mult mai greu (acest tnr sntos mort accidental ar fi trebuit s triasc i eu care oricum sunt bolnav ar fi trebui s mor). Transplantul nu este ntotdeauna un panaceu terapeutic. Deziluziile pot fi dificil de suportat atunci cnd organul primit este respins de organism. Conduita recomandat: - Dezvoltarea unor echipe gata s acompanieze i susin cu mult timp nainte de gsirea donatorului. Aceasta subliniaz importana faptului de a fi putut urmri persoana bolnav pentru a-i putea rspunde tuturor ntrebrilor. 4.5. Travaliul doliului la persoanele n vrst Diferitele faze prezentate anterior sunt trite i de persoanele n vrst. n cazul lor, exist ns dou particulariti importante de care trebuia s fim contieni. Pierderea unui nepot sau a unei nepoate De ce sunt lsat deoparte? De ce mi s-a ascuns moartea nepoatei mele? Nu cumva din vina mea a decedat nepotul meu? se ntreb o bunic ce a pierdut un copil de aceeai vrst cu nepotul recent pierdut. De ce fiica noastr i ginerele nu vor s vin s mai vin s ne vad? ntreab bunicii dup moartea nepoelului lor. Cu ce suntem vinovai? Cum s ne exprimm durerea i cui s o mprtim, deoarece copii notri nu ne permit acest lucru? Repercusiuni puternice. Ca urmare a pierderii unui nepot, sentimentele de suferin, culpabilitate i depresie sunt puternic resimite. Ruptura evoluiei logice a ordinii deceselor generaiilor creeaz mult durere. Sentimentul de culpabilitate este mai puternic atunci cnd decesul reactualizeaz o culpabilitate anterioar (nu am fost un bun printe) mai ales dac au pierdut i ei un copil de vrst fraged sau au avut un copil bolnav sau deficient. Exist atunci o puternic resuscitare a rnii lor narcisiste.

Rolul stabilitii structurii familiale. Suferina este legat de structura familiei i de locul real ocupat de persoana n vrst. Bunicii pot s nu mai fac parte din familie atunci cnd ambii au investit ntregul lor timp, energia i interesul n activitatea lor profesional. Noiunea de bunic foarte maternal tinde s dispar. n condiiile vieii moderne, marea dispersie geografic a tinerelor familii nucleare, amplasate la mare distan de cele de origine, exacerbeaz aceast tendin. Pierderea propriului copil Repercusiuni puternice. Ca urmare a pierderii unui copil, sentimentele de suferin, culpabilitate i depresie sunt puternic resimite. Ruptura evoluiei logice a ordinii deceselor generaiilor creeaz mult durere. Prinii tiu c au pierdut o persoan iubit care nu va putea construi, mai departe, destinul familiei. Sentimentul de culpabilitate este mai puternic atunci cnd decesul reactualizeaz o culpabilitate anterioar (nu am fost un bun printe) mai ales dac au mai pierdut un copil anterior. Dac este singurul copil cel pierdut, tema c vor fi singuri la btrnee, c nu va avea cine s le aline durerea, c vor fi singuri i neajutorai poate atinge niveluri foarte ridicate.

5. DEBRIEFING-UL PSIHOLOGIC Situaiile generatoare de stres i traume sunt diverse, ele putnd antrena mai puine persoane sau grupuri mari de indivizi. Ei pot fi victime sau supravieuitori, poliiti, pompieri, membrii echipelor de salvare SMURD, cadre medicale din spitale, martorii i persoanele direct implicate n anumite situaii, voluntarii care participa la aciunile de salvare, psihologii, psihoterapeuii, psihiatrii, preoii, asistenii sociali, membrii unor diverse servicii de suport comunitar, ai crucii roii etc. Toate aceste persoane pot avea nevoie la un moment dat sa treac prin procesul de debriefing. 5.1. Beneficiarii debriefing-ului psihologic Frank Parkinson afirm c una din problemele cu care ne confruntm n nelegerea i adaptarea la stresul post-traumatic este negarea i rezistena ntlnite n societate, la martori i victime, la persoanele care acord ajutor sau la nivelul autoritilor. Printre aceste persoane pot fi identificate dou grupuri de baz: ncreztorii i rezistenii (Parkinson, 1993). ncreztorii (sau credincioii) sunt cei care cred c stresul post-traumatic, ca i alte rspunsuri la traum, sunt rspunsuri naturale i normale, ele nefiind semnul slbiciunii sau inadaptrii personale. Ei realizeaz nevoia de educaie, nelegere i contientizare la nivelul populaiei, n special a celor care ajut, salveaz sau transport victime i de consiliere specializat i debriefing psihologic. Societatea trebuie s se pregteasc pentru accidente i catastrofe prin asigurarea creterii contientizrii, training-uri specializate, prin asigurarea cooperrii ntre agenii, servicii i organizaii n vederea interveniei i oferirea ajutorului imediat dup producerea evenimentului traumatic i prin debriefing-ul psihologic ca procedur standard i rspuns normal la 2-3 zile mai trziu, urmat de follow-up, ori de cte ori apare necesar. Acesta procedur trebuie aplicat n cazul ct mai multor persoane direct implicate n eveniment, indiferent c sunt supravieuitori, persoane care ajut sau trateaz. Rezistenii sunt cei care tind s cread c stresul post-traumatic este cel n care intervin psihologii, el fiind simptomatic pentru viaa i atitudinile actuale. El este rezultatul scderii standardelor societii, un semn al descreterii responsabilitii sau a triei de caracter a indivizilor. Unii consider c, datorit schimbrilor recente care au avut loc n societate, muli indivizi sunt mai puin capabili s fac fa ncercrilor, comparativ cu predecesorii lor. Pentru

aceti, rspunsul const n redescoperirea vechilor valori morale i n ncurajarea oamenilor s fac fa crizelor, s nu se dea btui n ciuda dificultilor. Exist i tendina negrii unor triri precum depresia, anxietatea sau stresul, cu excepia celor care prezint semne de slbiciune sau crora le lipsete tria sau scopul moral. Cei ce ajung sa sufere au o voin redus, ei fiind crescui ntr-un mod care i-a transformat n persoane slabe i nepricepute. Evident c atitudinea adecvat este cea a membrilor primului grup. Pentru a asigura o intervenie eficient, n primul rnd membrii echipelor de salvare, care ofer ajutor sau tratament trebuie s aib o atitudine i mentalitate specific ncreztorilor. 5.2. Strategii de coping i reacii la membrii echipelor de salvare/intervenie Cei care intervin n salvarea sau ajutarea unor persoane aflate n situaii traumatice pot utiliza diferite strategii de coping. n urma unui accident de circulaie n care au murit 12 copii i 3 aduli, care a avut loc n Norvegia, n 1988, Atle Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) dei au identificat la personalul implicat n salvarea i ajutarea supravieuitorilor accidentului reacii tipice pentru evenimentele traumatice, au concluzionat c mai ales confruntarea cu moartea sau cu copiii traumatizai este deosebit de stresant. Cu ajutorul chestionarului aplicat membrilor echipelor de intervenie, autorii au identificat urmtoarele strategii de coping (Dyregrov i Mitchell, 1992): - a fi activ: 94% credeau c prin a face ceva i a se menine ocupai ei vor reui s-i diminueze emoiile i s nu se gndeasc prea mult la ceea ce fac. Strategia era total ineficient n scurtele pauze sau atunci cnd ncercau s se relaxeze deoarece sentimentele i gndurile urcau la suprafaa contiinei. - suport mutual: 90% au menionat importana suportului primit de la prieteni sau de la late de la locul interveniei. El implica mai ales contactul fizic apropiat. - suprimarea emoiilor: 76% au afirmat c sunt capabili de eforturi contiente de a-i suprima emoiile, de a-i bloca tririle afective. - senzaia de irealitate: 68% au raportat c ocul a fost trit sub forma sentimentului acut de irealitate. Muli nu au fost contieni de faptul c aceast senzaiei i mpiedic s fac fa situaiei. - evitare: 68% au evitat intenionat s se gndeasc la ceea ce fac i c s-au detaat emoional de ceea ce vd. Unii au ales s se gndeasc la copii ca la ppuile din training-uri. - pregtirea: 63% au ncercat s se pregteasc pentru eveniment imediat dup ce au fost informai de aciunea la care urmau s participe. Unii se pregtiser s vad persoane n vrst decedate i nu copii, discrepana dintre imaginile anterioare i realitate producndu-le un adevrat oc. - a ti ce trebuie s fac: 48% au afirmat c training-ul i-a ajutat s fac fa situaiei, deoarece graie lui s-au simit competeni i au tiut ce trebuie s fac. - reglarea expunerii: 38% au fcut fa prin limitarea timpului petrecut n implicarea activ, la faa locului. Unii nu au ncercat s obin informaii despre cele petrecute, prefernd s rmn ne-informai. - a avea un scop: 24% s-au gndit c dac nu i-ar fi fcut treaba, altcineva, probabil mai puin priceput, ar fi trebuit s o fac. - umor: 16% au afirmat c ar au folosit umorul pentru a face fa, un procent mult mai sczut comparativ cu alte situaii. Dyregrov i J.T. Mitchell (1992) au indicat c dei unele reacii au aprut chiar n timpul expunerii peritraumatice, la muli membrii ai echipelor de intervenie principalele reacii au aprut dup prsirea locului accidentului. Acestea includ: - neajutorarea, - teama i anxietatea,

senzaia de nedreptate i injustiie, furie i mnie, necaz i suprare, imagini intruzive, auto-reprouri, ruine i vinovie. Totui, 33% dintre subiecii chestionai au rspuns c, drept urmare a participrii la aciunile de salvare n acest accident teribil, a sporit sentimentul propriei lor valori, iar viaa a devenit mai preioas pentru ei. Dup un an de la eveniment, 45 % au afirmat c semnificaia vieii lor s-a modificat. Unii au afirmat chiar faptul c au fost surprini de fora i puterea pe care au descoperit-o n ei nii i n ceilali. Exist un numr de metode ce pot fi utilizate pentru ajutorarea oamenilor care se confrunt cu evenimente traumatice: - auto-ajutorarea: membrii echipelor de salvare sau descarcerare, personalul medical, pompierii, poliiti, psihologii, psihiatrii trebuie s fie antrenai s fac fa propriilor reacii i celor ale celorlali n timpul incidentelor i dup. Educaia general cu privire la suferin, pierdere, stres, i traum trebuie oferit oricrei persoane. Ea poate fi asigurat prin mass-media, coal, sau training-uri la locul de munc. Unele dintre ele vor fi discutate n cursul urmtor. - difuziunea: este un procedeu utilizat n timpul incidentelor atunci cnd exist susinere i suport reciproc sau dup, cnd exist posibilitatea de a se reuni i discuta despre ceea ce s-a ntmplat. Sentimentul de a aparine unei categorii profesionale bine pregtite i ajut pe cei care intervin n ajutorarea victimelor s fac fa propriilor sentimente. De asemenea, faptul c pot vorbi cu colegii despre ceea ce li se ntmpl i mai ales dac exist obiceiul organizrii unor ntlniri regulate informale n care s se discute tririle din timpul i de dup intervenie ajut personalul de specialitate foarte mult. Organizarea acestora poate fi asigurat de un lider al grupului. De regul, n aceste caz nu este nevoie de consiliere sau psihoterapie. - debriefing-ul psihologic sau debriefing-ul incidentelor critice: poate fi utilizat individual, n cuplu, familie sau grup. Este un proces care ar trebui realizat n primele 24-48 de ore de la incident, nainte ca emoiile i sentimentele s fie interiorizate i amestecate cu alte triri. 5.3. Debriefing-ul psihologic: aspecte generale Problemele iniiale. Muli profesionii sau victimele i martorii unor incidente, care sufer de tulburarea de stres-postraumatic, tind n mod natural s nege c sunt afectai. Nu am nevoie de ajutor. M simt bine, mulumesc! sau Oamenii mei sunt profesioniti. Sunt bine antrenai i nu sufer de stress!, putem auzi uneori. Psihologii trebuie s rspund c dei au abilitile nnscute de a reaciona adecvat la stres, dei au susinerea familie, prietenilor sau colegilor, oamenii trebuie s devin contieni de faptul c efectele unor incidente pot continua mult timp, adnc ascunse n sufletul persoanei. De asemenea, cuvintelor de psihologic sau stres le sunt ataate numeroase stigmate, chiar i n cazul celor care nu-i neag suferina i stresul traumatic. Pentru multe persoane psihologic nseamn cdere nervoas, a fi bolnav mintal, instabil, faptul de a-i iei din mini, nebunie, slbiciune sau deficien de caracter. Persoanele pot reaciona spunnd: Nu vreau s am nimic de-a face cu nici un doctor de cap. Nu e nimic n neregul cu mine. Nu vreau s mi se adauge nimic la fia de sntate sau Nu am suferit niciodat de stres. Fac fa foarte bine, mulumesc. Organizaiile i instituiile ar trebui s includ debriefing-ul psihologic pentru toi cei care au contact cu situaii traumatice, incluznd supravieuitorii, martorii, cei care ajut (poliiti, pompieri, echipajul de pe ambulane etc.), alte categorii de profesioniti (medicii, asistente, preoi, etc.), familia i prietenii (colegi i vecini), cei care realizeaz debriefing-ul i alte persoane

care ajut (debriefer-ii antrenai, consilierii, psihoterapeuii, membrii grupurilor de suport a victimelor, asistenii sociali etc.). Toi au nevoie de ajutor i suport, dac nu de debreifing. Cine poate fi realiza debriefing-ul? Persoanele care realizeaz debriefing-ul psihologic trebuie atent selectate i antrenate, altminteri ele putnd s fac foarte mult ru. Debriefing-ul nu trebuie realizat de cei care cred c l pot face fr o pregtire special, dar poate fi realizat de persoane cu pregtire diferit. Domeniul stresului posttraumatic nu este exclusiv o problem medical, psihologic, spiritual sau social, dei (poate) conine elemente ale tuturor acestor domenii. E important ca debriefing-ul s nu fie medicalizat, psihologizat, spiritualizat etc. pentru ca ulterior lui, admind c au nevoie de ajutor specializat, oamenii s poat apela la psihiatru, psiholog, preot sau asistent social. Aadar, debriefing-ul ar trebui realizat de cei care au beneficiat de o pregtire special n acest domeniu. Persoanele interesate de domeniu trebuie s urmeze un curs n cadrul cruia s fie exersate i verificate abilitile de: - a asculta i consilia, - a nelege i explica reaciile i efectele stresului posttraumatic asupra indivizilor, familiilor sau grupurilor, - a nelege dinamica de grup (o introducere n domeniu), - joc de rol, - a discuta orice ntrebare sau problem. Ulterior, ei trebuie s fac parte dintr-un grup de suport, s lucreze sub supervizare cu un tutore-consultant, s aib pregtire n consiliere, s cunoasc un model de debriefing i s tie s l adapteze n funcie de situaie. Definiii i elemente componente. Debriefing-ul psihologic este definit de Dyregrov (1989) astfel: o intervenie cu una sau mai multe persoane n scopul exteriorizrii impresiilor i reaciilor supravieuitorilor i a celor ce au oferit ajutor, n timpul sau dup un incident traumatic, cum ar fi un accident sau un dezastru. Debriefing-ul este o intervenie imediat care are loc n primele ore i la cel mult 2-3 zile dup eveniment; o intervenie scurt i n grup, n general de 36 ore, n scopul facilitrii exprimrii sentimentelor i emoiilor, n vederea obinerii unei descrcri emoionale (J. Cottraux, 2008). n cadrul sesiunii, oamenilor li se ofer posibilitatea de a vorbi despre experienele sau emoiile trite n scopul de a reduce orice efect ulterior i de a minimaliza posibilitatea dezvoltrii tulburrii de stres posttraumatic. Debriefing-ul psihologic poate fi utilizat n cazul tuturor persoanelor implicate (victime, supravieuitori, personalul de intervenie) n: accidente, dezastre naturale, situaiile de luare de ostatici, ce implic focuri de arm, tlhrii, divor i separare, bombardamente, viol, acte de violen etc. Poate fi utilizat i dup alte episoade dramatice, cum ar fi: suferina produs de suicid, omucidere, moarte multipl, ncercrile nereuit de salvare etc. Elementele sale mai importante sunt urmtoarele: - Este pentru toat lumea. Debriefing-ul trebuie vzut ca fiind procedura standard destinat tuturor celor care au fost implicai ntr-un incident traumatic. De exemplu, dup un accident rutier, debriefing-ul trebuie realizat de ofierii de poliie sau de membrii personalului de pe salvare. Din pcate, ei nu sunt pregtii pentru a oferi acest serviciu. - Aici i acum. Aspectul central al debriefing-ului este analiza relaiilor i emoiilor prezente aici i acum. Se vor discuta cum s-a ntmplat evenimentul, ceea ce au vzut oamenii i cum ce simt i gndesc despre incident acum. - Mobilizarea resurselor. Debriefing-ul trebuie abordat dintr-o perspectiv multidisciplinar i nu etichetat ca domeniul exclusiv al unei anumite specializri (ce de psiholog, de pild). Beneficiarilor debriefing-ului trebuie s li se prezinte urmtoarele avantaje sau efecte specifice ale procesului: reducerea oricrui efect pe termen lung al stresului provocat de incident, ndeosebi a celor provocate de stresul posttraumatic; reducerea incidenei bolilor i absenteismului;

reducerea problemelor personale, maritale i relaionale; reducerea problemelor la serviciu; reducerea anxietii cu privire la modul n care s-au descurcat n proces de lung durat situaia traumatic i ulterior; reducerea anxietii fa de tipul de ajutor de care vor avea nevoie; reducerea anxietii la oricine s-ar putea simi ameninat sau jenat dac vor solicita ajutor specializat; reducerea anxietii fa de stresul i reaciile traumatice, considerate adesea ca semne de slbiciune. La fel de important poate fi i informaia c organizaiei pe care o reprezint debrieferul i pas de ceea ce li se ntmpl oamenilor i c el pregtit s utilizeze tehnici care pot ajuta. Urmarea acestui tip de serviciu asigur economisirea de bani i de timp. Trebuie ns menionat i faptul c un studiu a lui Wessley i colaboratorii (1998; apud Cotraux, 2008), realizat pe baza metaanalizei asupra a 8 studii calitative, sugereaz c nu exist dovezi clare c debriefing-ul are un efect de prevenire a stresului posttraumatic. Unele studii insist chiar asupra riscului re-traumatizrii participanilor. 5.4. Metoda debriefing-ului psihologic Modelul n 7 trepte oferit de dr. Atle Dzregrov de la Centrul pentru crizele psihologice, Bergen, Norvegia are la baz urmtoarele aseriuni axiomatice: Debriefing-ul poate fi realizat de un debriefer, doi putnd fi mai eficieni, mai ales dac unul este brbat i cellalt femeie. Deoarece sesiunea nu este limitat, putnd s dureze mult timp, debriefer-ul trebie s se asigure c toat lumea a fost anterior la baie. Pot fi oferite ceai i cafea n timpul sesiunii. Trebuie stabilit o regul clar n privina fumatului. Participanii trebuie s stea aezai toi n jurul unei mese, pe scaune similare, inclusiv debriefer-ul. Stnd n jurul unei mese, mai curnd dect n cerc deschis poate nltura posibila impresie c sunt la o edin de terapie. Un cerc deschis este i mai amenintor. Nu trebuie permis accesul nici unui observator sau a vreunui reprezentant media. Membrilor grupului trebuie s li se spun c dac trebuie s ias la un moment dat, s o fac n cea mai mare linite; Acest lucru nu trebuie oricum ncurajat. Trebuie s li se spun c ntlnirea va dura cteva ore, fr pauze. Atunci cnd grupul s-a ntlnit ntr-un loc intim i s-a aezat confortabil, sesiunea poate s nceap. 1. Introducerea. Dup o scurt prezentare a debreifer-ului i, eventual, a co-debrieferului, se prezint procesul de debriefing, avantajele lui, fapt care ajut la crearea sentimentului de ncredere la nceperea sesiunii.
-

Regulile. Urmtoarele reguli trebuie prezentate explicit: Nu trebuie s spunei nimic altceva dect care a fost rolul dumneavoastr n desfurarea evenimentelor i de ce v aflai acolo. Sublinierea confidenialitii n interul i exteriorul grupului. Nu ar trebui luate notie, dar dac e nevoie de ele, acestea nu pot fi luate note dect cu acceptul participanilor. Nimeni dinafar nu va fi contactat fr acordul tuturor participanilor. Cei care particip trebuie s admit c nu vor discuta ceea ce s-a ntmplat n cursul sesiunii de debriefing cu nimeni din afara grupului.

Accentul pe aici i acum. Se subliniaz faptul c dei unele experiene anterioare ar putea fi aduse la suprafaa contiinei, ceea ce intereseaz sunt reaciile i emoiile aa cum sunt trite ele n grup. Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, n timpul sesiunii i dup, dar c lucrul acesta este absolut normal. Explicai c debriefing-ul nu e un forum n care s fie formulate diverse plngeri, dei ele vor aprea probabil.

Procedura. Cei care iau parte la sesiune sunt apoi ntrebai: - Ce ai aflat/nvat despre incident? - Dac ai fi fost un membru al echipei de intervenie i ajutor, ce credei c ai fi fcut atunci cnd ai auzit despre incident i cum v-ar fi afectat? - Cum se fac c erai la locul incidentului? - Care a fost rolul d-voastr? Un mod natural de a face acest lucru este s mergem n cerc, pentru a afla pe rnd prerea fiecrui participant, ncepnd cu debriefer-ul. 2. Expectane i fapte. Rspunsurile la ntrebrile anterioare trebuie s conduc la discutarea faptelor care s-au petrecut n timpul incidentului, aa cum le-a perceput fiecare. Ateptrile i gndurile trebuie investigate pentru a ne face o idee despre ct de pregtii erau cei implicai. De exemplu: - V-ai ateptat la mori i rnii? - V-ai ateptat s vedei corpuri mutilate? - V-ai ateptat s vedei copii suferind sau decedai? - Ce v-ai ateptat s se ntmple? - Ce gndeai atunci? - V-ai ateptat la violen? - Cum ai fost tratat() de ceilali n timpul incidentului? - Ct de pregtit() ai fost pentru ceea ce s-a ntmplat? - Ce credeai c se ntmpl? 3. Gnduri i impresii. Atunci cnd participanii sunt ntrebai ce au vzut i cum vd acum faptele situaiei traumatice, pot fi puse ntrebri de tipul: - Care a fost primul d-voastr gnd cnd ai neles c suntei implicat()? - Ce ai hotrt s facei? - De ce ai luat aceast decizie? mprtirea impresiilor i faptelor poate ajuta membrii grupului s neleag c au percepii diferite asupra evenimentului i s vad implicarea lor dintr-o nou perspectiv. Unele din gndurile lor vor fi confirmate de membrii grupului, dar pot descoperi c impresiile, percepiile i reaciilor lor au avut la baz informaii eronate. Acesta i va ajuta s-i neleag propriile reacii, s aib o perspectiv cognitiv coerent a evenimentului, s mprteasc i s integreze propriile experiene, s-i clarifice propriul rol i cel al celorlali. Impresiile senzoriale sunt importante. Ce au vzut/auzit/simit/ mirosit/gustat? Astfel, controla sau preveni pierderea memoriei, care poate fi ncurcat de unii stimuli externi ulteriori. Un sunet, miros sau gust pot provoca un flash-back i aduce evenimentul n prezent din nou. Discutarea gndurilor i impresiilor ajut la pregtirea adaptrii la orice nou experien. 4. Reacii emoionale. Acesta reprezint de regul partea cea mai lung a debriefing-ului. ntrebrile anterioare conduc inevitabil la discutarea sentimentelor i emoiilor. Adesea la ntrebarea Ce ai gndit depre...?, rspunsul e exprimat astfel: Am simit c.... Oamenii vorbesc despre urmtoarele simptome specifice ale tulburrii de stres posttraumatic: fric,

neajutorare, frustrare, auto-reprouri, vin, furie, depresie, lipsa speranei, ruine, izolare, anxietate, amrciune, regret, tristee, eec etc. ntrebrile ar putea fi: - Ce ai simit la nceput? - Ce ai simit mai apoi? - Cum te-au tratat colegii de serviciu i ce i-au spus? - Dar ceilali care au fost cu tine? - Cum te-ai simit n momentul n care ai fost separat de propria familie? - Care a fost lucrul cel mai ru care i s-a ntmplat? - Ai plns? Cnd? - Ai jurat sau ai devenit furios? Cnd? - Ce s-a ntmplat cnd ai ai ajuns acas? - Cum au reacionat partenerul/copiii/familia/prietenii ti? - Ce te-au ntrebat ceilali despre incident? Cum te-au fcut s te simi? Ce le-ai spus? Unii oameni reacioneaz ntr-un mod pe care nu i-l pot explica, pe care l pot gsi ngrijortor. Atunci cnd cineva este foarte suprat sau plnge debriefer-ul poate ntreba: - Ce simi acum cnd stai aici? - Care sunt grijile i temerile tale cale mai mari? 5. Normalizarea. Se subliniaz faptul c emoiile i reaciile sunt absolut normale. O scurt explicaie a stresului posttraumatic ar trebui s-i asigure pe participani c nu nnebunesc i nici nu sunt stupizi. Se pot explica efectele asupra relaiilor pe care stresul posttraumatic le poate avea. Dyregrov numea acest aspect ghidare anticipatoare. 6. Planificarea viitorului. n aceast etap se discut posibilitatea de a avea nevoie de ajutor a individului i a familiei sale. - De ce fel de ajutor sau susinere credei c avei nevoie? - Ce resurse sunt disponibile n comunitatea, la serviciu i acas, pentru dv., familia dv. sau prietenii dv.? - Cum v vei descurca cu oamenii sau situaiile dificile? - Simte cineva din familia dv. nevoia de a discuta mpreun aceste lucruri? - Dar copiii care au auzit de incident? Ce fel de ajutor le poate fi oferit? - Ce ai nvat de ceilali din grup? Debriefer-ul poate meniona sursele de ajutor sau organizaiile care pot oferi susinerea de care au nevoie. Se subliniaz din nou faptul c aceste informaii sunt confideniale. Unii se vor simi foarte vulnerabili n acest moment i pot fi extrem de rezisteni la ideea de ajutor. Ei pot vedea ajutorul ca amenintor pentru ei i capacitatea lor de a supravieui (dar, de ex., terapia nu-i face neajutorai sau dependeni de relaia de ajutor). 7. Dezangajarea. Este momentul ca orice ntrebare a participanilor s fie acum pus. Ajutorul ulterior poate fi oferit n condiiile totalei confidenialiti. Membrii sunt ntrebai dac doresc s se rentlneasc n aceiai formula cndva n viitor i cnd. Unii vor dori alii nu, deoarece fac fa sau datorit negrii. Li se va spune c probabil vor avea nevoie de ajutor specializat dac: - simptomele nu ncep s diminueze dup 4-6 sptmni, sau mai mult; - dac simptomele se amplific n timp; - dac apare o pierdere a unor funcii sau abiliti acas, n relaiile cu familia, cu munca, cu prietenii etc.; - apar schimbri importante de personalitate.

Follow-up. Poate fi nevoie sau nu de follow-up. Unii debriefer-i consider c acesta este automat necesar, n timp ce alii consider c e nevoie de acesta doar atunci cnd natura i amplitudinea incidentului sunt deosebite. n cazul incidentelor minore nu e nevoie de follow-up. Participanii trebuie s fie asugurai c reaciile lor sunt absolut normale n situaia dat i c follow-up este un procedeu standard care asigur verificarea reaciilor i confirmarea progresului lor. Sumarizarea. Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii i prezint ceea ce s-a ntmplat n timpul sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-ului, al unui stres mai profund sau al ambelor. Oferirea de ceai, cafea i sandwich-uri poate oferi ocazia unor discuii mai puin formale. Unii vor dori s mai stea, alii vor pleca imediat. Debriefer-ul se poate i el retrage pentru a sugera c sesiunea a fost clar finalizat. Ali vor dori s mai stea, dar ei nu trebuie s pun ntrebri despre cele petrecute, s nu discute despre sesiune, dect dac e ntrebat. Concluzii. Debriefing-ul psihologic ajut la refacerea persoanelor care s-au confruntat cu evenimente neobinuite sau anormale de via. Astfel de sesiuni nu se realizeaz sptmnal sau lunar. Pot exista mai multe sesiuni n aceeai zi sau n cteva zile, dar sunt nelese ca parte a unui proces continuu. ANEXA 1. DEBRIEFING-UL PSIHOLOGIC : Etapele procesului Introducere V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile: - Nu trebuie s spunei nimic. - Confidenialitate n interul i exteriorul grupului - Punei accent pe aici i acum. - Explicai c participanii se vor putea simi mai ru, lucru care este absolut normal. - Nu e un forum n care s fie formulate plngeri diverse. Ateptri i fapte - Ce te-ai ateptat s se ntmple? - Ce s-a ntmplat? - Ce ai vzut i trit? - Ce gndeai n acele momente? - Te-ai ateptat la violen, trupuri nensufleite sau carnagiu? - Cum ai fost tratat (de ceilalali)? Gnduri i impresii - Care au fost primele tale gnduri? - Ce ai decis s faci i de ce? - Care au fost impresiile tale atunci? Dar acum? - Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat? Reacii emoionale - Gndurile conduc la emoii. - Care a fost cel mai ru lucru ce s-a ntmplat? - Care au fost reaciile tale n acel moment i dup? - Care au fost reaciile tale fizice?

Ce ai fcut cu ceea ce ai vzut i trit?

Normalizarea - Comentarii asupra reaciilor: ele sunt normale. - Oferirea ghidrii pentru viitor: explicarea felului n care se va putea simi i a reaciilor care pot s apar. Planificare viitorului i copingului - Mobilizarea suportului. ntrebai de ce resurse dispun acas, la slujb sau n alt parte. Cine i poate ajuta i de ce fel de ajutor au nevoie? - Dai sfaturi cu privire la modurile de a face fa i cu privire la cei ce i pot ajuta. - Ce gnduri avei n privina copiilor, familiei, serviciului? Dezangajarea - Sunt ntrebri? / Avei vreo ntrebare? - Explicai posibila dezvoltare a simptomelor. - Ele ar trebui s se diminueze n viitorul apropiat. - Dac persist 4 sptmni sau mai mult, s-ar putea s fie nevoie de ajutor specializat. - Fii ateni la orice pierdere a unor funcii sau la modificarea unor abiliti acas, la slujb sau n alt parte. - Facei un rezumat a ceea s-a ntmplat n debriefing. - Doresc un follow-up? Unde i cnd? Sumarizarea, ca ultim etap a dezangajrii - Debriefer-ul face un mic rezumat al sesiunii. Permite ridicarea i dispersare membrilor grupului, verificnd apariia oricrui semn de stres la cei prezeni. Poate fi efectul debriefing-ului, al unui stres mai profund sau al ambelor. ANEXA 2. LISTA DE VERIFICARE PENTRU PSIHOLOG Psihologul trebui s-i pregteasc o list de ntrebri specifice cazului sau incidentului. Urmtoarele ntrebri deschise direciile generale de la cere pornind pot fi formulate ntrebrile specifice. Psihologul trebuie s verifice dac le-a pus. Lista de verificare: Introducere - V prezentai, iar apoi explicai debriefing-ul i regulile. - Ce ai aflat despre eveniment? - Ce s-a ntmplat nainte de apariia incidentului? - Unde erai n momentul producerii lui? Ateptri i fapte - Ce v-ai ateptat s se ntmple? Ce s-a ntmplat? Gnduri - La ce v-ai gndit n acele momente? Ce ai fcut i de ce? Impresii - Care au fost/sunt impresiile d-voastr despre incident? Ce v amintii? - Ce ai vzut/auzit/simit/mirosit/gustat?

Emoii - Ce ai simit n acele momente? - Ce v-a suprat cel mai tare? - Ai plns? Reacii - Cum v simii acum? Dup terminarea incidentului - Ce s-a ntmplat cnd ai ajuns acas? - Cum au reacionat membrii familiei d-voastr? - Ce anume din ceea ce au spus ceilali v-a ajutat/nu v-a ajuta? Normalizare - Explicarea normalitii reaciilor. Planificarea viitorului - De ce fel de ajutor ai nevoie acum tu i familia ta? - De ce resurse dispui n familie, la serviciu sau n alt parte? - Mulumii participanilor pentru faptul c au venit i s-au implicat n activitate. ntrebrile pentru fiecare sesiune trebuie pregtite dinainte, pe baza informaiilor despre ceea ce s-a ntmplat. Ele trebuie s fie adecvate incidentului i persoanelor implicate. ntrebrile puse n unele cazuri vor fi foarte diferite de cele puse n alte cazuri. ANEXA 3. EFECTE TIPICE ALE REACIEI DE STRES POSTTRAUMATIC ASUPRA RELAIILOR -

Pot s apar modificri ale modului n care indivizii se percep pe ei nii, partenerul sau copiii. Relaiile pot deveni foarte ncordate i dificile ca urmare a diminurii abilitii de comunicrii. Dac o persoan sufer, s-ar putea ca ea s nu fie capabil s comunice cu partenerul ei i s se retrag n spatele unui vl de linite sau de furie reprimat. Inabilitatea de a nceta s vorbeasc despre eveniment. Aceasta poate s-i irite sau plictiseasc pe ceilali, a cror reacie poate fi s le spun s tac i s uite incidentul. Comaruri i vise. Se pot trezi panicai i transpirai. Acesta poate deranja foarte tare i nspimnta i partenerul. Poate sri brusc din pat. Sentimentul c viaa este o pierdere de timp. Care este rostul ei? Apatie. Aceste reacii pot produce furie partenerului. Inabilitatea de a lua (simple) decizii. Scderea cantitii comunicrii. Dezinteres fa de familie, prieteni, hobby-uri. Ceilali se pot ntreba ce se ntmpl i s devin frustrai i nervoi. Sentimente de vulnerabilitate. Anxietatea cu privire la faptul c acelai lucru se poate produce din nou. Confuzie i dezorientare. Rspunsul poate fi acela de a se aduna. Senzaia de a fi nchii n sine poate genera furie i violen n cadrul relaiilor, uneori fr nici o cauz aparent. Vociferri i proteste mpotriva a orice sau din nimic. Pierderea stimei de sine sau a valorii de sine. Sunt inutil. De ce s te mai deranjez cu ceva? Partenerii pot rspunde argumentnd sau ncercnd s i conving c nu e adevrat, s sublinieze valoarea relaiei, familiei, cminului.

Pierderea interesului pentru slujb i hobby-uri. Schimbarea slujbei. Dorina de a se muta. Acestea produc reacii puternice de revolt n familie, toate aceste schimbri aprnd inutile celorlali. Cutarea unor noi relaii sau parteneri. Lipsa de satisfacie n relaia cu partenerul i familia. Preocuparea constant fa de incident. inerea unui jurnal a evenimentelor. Acesta i poate nfuria pe ceilali. Evitarea oricrui aspect legat de incident. A se ine la distan de oameni, inclusiv de cei ce l-ar putea ajuta. Lipsa de nelegere a efectelor incidentului asupra comportamentului lor cu privire la ceilali i la familie. Ruine i team cu privire la comportament, n special, vin i lipsa abilitii de a face fa n timpul i dup incident. Nu ar fi trebui s fac asta i nu ar trebui s fiu astfel. Sentimentul de eec total. Nu am fcut ceea ce a trebui sau ar fi trebuit s fac. Nu m-am comportat brbtete. Sunt mai slab dect toi ceilali. M simt complet degradat. 6. TERPIA TRAUMEI I PIERDERII

6.1. Terapeutul persoanelor traumatizate Precondiia pentru realizarea terapiei este formarea terapeutului ntr-o anumit terapie i se recomand o specializare n terapia traumei. De asemenea, este absolut necesar confruntarea terapeutul n cursurile de dezvoltare personal cu propria trauma-history, deoarece traumele insuficient elaborate sau refulate pot stnjeni, pot limita capacitatea de nelegere a terapeutului sau pot traumatiza clientul. Cunoaterea de sine faciliteaz cunoaterea celorlali. Egocentrismul celui care ajut sau dificultatea relativizrii propriei poziii, consta n faptul c trecnd prin propriile traume i descoperind o modalitate de a le depi, terapeutul va fi tentat s o recomande. De exemplu: uitarea rapid sau discuiile cu soul/soia, membrii familiei, prietenii etc. Narcisismul celui care ajut apare i ali profesioniti (la cadrele medicale, de pild). Narcisismul const n iubirea i afirmarea de sine narcisiste regsite ca urmare a depirii traumei. Terapeutul trebuie s evite tendina culpabilizrii victimei, larg rspndit n medii socioculturale diverse i bine interiorizat de victime (inclusiv, de pild, la victimele violului). El trebuie s fie contient de tendina spre neutralitate a oamenilor, constnd ntr-o strategie de aprare conform creia cnd doi se cert, amndoi au partea lor de vin. Astfel, indivizii sunt scutii de efortul de a face distincie ntre agresivitatea ofensiv, a atacatorului, i cea defensiv, a victimei. Principiul circularitii n relaiile interumane susinut de teoria sistemic nu poate fi accepatat i n cazurile de violen (interpersonal, rzboaie etc.). Atunci cnd ne apropiem de un sistem conflictual pentru a nelege aciuni conflictuale ale celor implicai, apare procesul identificrii de prob. El este parial contient i poate fi legat de personalitate cu o anumit redundan i unilateralitate. Unele persoane tind s se identifice cu agresorul sau fptaul , iar altele, mai curnd cu victima. n fine terapeutul trebuie s fie contient de un tabu rspndit n culturile iudeo-cretine: cruarea prinilor (partizanatele individuale, spontane mpotriva copilului). Prejudecata clinic a acuzrii prinilor (ce apare i la pacienii care nu pot iei din rolul de victim n raport cu prinii lor), ca poziie complementar celei anterioare, poate deforma i ea practica clinic. 6.2. Metode i strategii de a face fa traumei i de a ajuta Abilitatea de a face fa situaiilor traumatice depinde de personalitate, caracter, experienele anterioare, de amplitudinea efectului traumatic al incidentului i de susinerea oferit de cei din jur. n cazul pacienilor traumatizai, interveniile timpurii sunt prezint mari avantaje, aa cum sugeram i n cadrul debriefing-ului. Ele vizeaz reducerea stresului, mpiedic instalarea

PTSD, respectiv, cronicizarea lui, poate ajuta la evitarea fixrii reaciilor patologice (Fischer i Riedesser, 2001). Cele mai importante aspecte ce trebuie reinute cu privire la reaciile la traum i pierdere sunt faptul c sunt normale, c trebuie s se permit exprimarea lor i c sunt parte a unui proces de lung durat. Normalitatea reaciilor. Reaciile provocate de stresul posttraumatic trebuie vzute i interpretate ca naturale i normale, chiar i intensitatea lor ridicat nu trebuie privit n mod necesar ca anormal. Exprimarea sentimentelor i emoiilor. Dei se afirm adesea, c dup o traum i suferina produs de aceasta n cteva luni persoana i revine la normal, nu ntotdeauna lucrurile se desfoar la fel. Dac tririle traumatice nu sunt exprimate i exteriorizate, o parte din ele rmne adesea s fie exprimat n alte modaliti (negare, tcere, retragere, ncremenirea personalitii etc.). Acest lucru se ntmpl mai ales atunci cnd emoiile sunt reprimate. Un proces de lung durat. Procesul de elaborare a traumei se desfoar pe termen lung. Chiar dac amintirile nu mai sunt dureroase, iar suferina a sczut mult n intensitate, pot persista sentimente de vinovie i regret. n cadrul procesului traumatic apare adesea o evoluie patologic, iar uneori, simptomele vechi pot reveni. Scopul terapiei traumei (post-expozitorii) este de a susine clientul n procesul de eliberare de suferin produs de pierdere i de elaborare a traumei (parcurgerea fazelor procesului traumatic sau realizarea travaliului de doliu). S-a sugerat chiar faptul c stilul terapeutic tradiional (de pild cel psihanalitic) poate fi stnjenitor pentru terapia traumei. Extrem de importante sunt tehnicile viznd ntrirea eului, tehnicile de relaxare, tehnicile de dozare i cele imaginative, s aib cunotine de baz n privina procesului de elaborare a traumei. Se recomand ca terapeuii s dispun i de o formare n privina transferului i contrasfereului, s neleag i s acompanieze sensibil procesul natural de elaborare a traumei. Metodele i strategiile. n terapia traumei (ca i n ncercrile individuale de adaptare la traum) apar 4 mari sarcini: 1. Facilitarea acceptrii realitii experienelor i contracararea efectului negrii (exprimarea exact a ceea ce s-a ntmplat i evitarea formulrilor ambigue, evitante; a face fa vederii corpurilor sau ncurajarea vederii lor; n condiiile absenei corpului solicitarea persoanei afectate de a vedea corpul celui decedat ori o fotografie a lui, de a vizita locul incidentului i de a vorbi despre experiena ei trebuie acceptate i ncurajate). 2. ncurajarea tririi suferinei i asigurrile cu privire la normalitatea acestor sentimente. i aici persoana se confrunt cu problematica negrii (importana ritualurilor care ajut la scoaterea la suprafa i exprimarea durerii; a spune lucrul potrivit persoanei traumatizate (de ex., ari fantastic de bine); a spune lucrurile potrivite (de ex., mi pare extrem de ru...)). 3. Susinerea n procesul adaptrii la schimbrile aprute n viaa persoanelor traumatizate. Proiecia: cei cu stim de sine ridicat i cu un sine/o identitate difereniat dispun de o putere nnscut i ncredere n capacitatea lor de a face fa situaiilor dificile, fapt care i ajut s fac fa mai bine traumei dect alii (n travaliul doliului tind s afirme: ceva sa rsucit, s-a ntors cu capul n jos n mine. Ei au pierdut ceva din ei nii dar datorit puterii lor native, identitii i sentimentului valorii personale reuesc s fac fa mai bine). Identificarea: cei cu stim de sine sczut tind s se identifice cu alii de succes, s dobndeasc o identitate de sine pozitiv prin asociere cu alte persoane: ele fac fa mai greu traumei (cei ce se aga de alii tind s afirme n cadrul procesului traumatic: ceva a murit n mine. Ei nu cred c li s-a luat ceva, deoarece ceea ce a murit n interiorul lor sau s-a pierdut rmne n ei. Ceea ce au pierdut nu ndeprtat de ei. De aceea, ei pot tri o diminuare a abilitii de a face fa traumei i pierderii). 4. Ajutarea acestora s-i redirecioneze emoiile i viaa astfel nct s accepte ce s-a ntmplat i s depeasc complet trauma. n vederea acceptrii i depirii traumei e

nevoie ca persoana s descopere noi domenii de interes i activitate, care s-i aduc satisfacii. 6.3. Evaluarea i terapia stresului posttraumatic. Acesta apare adesea cu ocazia unui al doilea eveniment traumatic care provoac o schimbare sau ruptur n modul de funcionare al subiectului, o modificare mult mai ampl dect ce generat primul incident. n evaluarea lui pot fi utilizate interviuri structurate cum este Clinician Administrated PTSD Scale for DSM-IV (CAPS), a lui Blake i colaboratorii (1996), pentru a defini traumele anterioare i cele actuale. Se mai pot folosi: interviul clinic structurat SCID pentru modulul PTSD din DSM (Spietzer i Williams, 1987), PTSD Interview (Watson i colab., 1991). Se poate folosi i fia de evaluare PSL-S a lui Weathers, care respect criteriile DSM-IV sau Inventarul impactului evenimentelor de via (IES), alborat de Horowitz i colaboratorii n 1979 (vezi Riedesser i Fischer, 2001, pp. 171-175). Pentru persoanele care sufer de tulburarea de stres posttraumatic stres posttraumatic pot fi utilizate urmtoarele metode psihoterapeutice: - Terapia comportamental, incluznd desensibilizarea i explorarea fricii, tehnicile inundrii i tehnicile i training-ul relaxrii. - Terapia comportamental are drept scop corectarea gndurilor distorsionate i a credinelor care mpiedic procesul adaptrii. - Psihoterapia tulburrilor emoionale care i propune s investigheze cauzele anxietii, modul de funcionare al mecanismelor de aprare a eului, sentimentele care sunt refulate i negate. - Terapia de cuplu, familie sau de grup care uneori pot include tratarea i susinerea la domiciliu. - Medicaia, poate fi oferit doar de medici, n primul rnd de psihiatru. Pentru a fi mai eficient, ea ar trebui combinat cu metodele psihoterapeutice. Terapiile cognitive i comportamentale 6.4. Terapiile cognitive i comportamentale Terapia se prezint, n general, ca terapie individual, de cuplu/familie sau de grup. De regul, este nevoie de 10-20 de edine, a cte 50-90 de minute fiecare, odat sau de dou ori pe sptmn, pentru a se obine un rezultat satisfctor. Dar ritmul, durata i numrul edinelor trebuie adaptate problemelor i uurinei cu care acestea sunt depite de clieni. Tehnicile utilizate includ: - Relaxarea este utilizat la nceputul edinei terapeutice deoarece i permite subiectului s intre mai rapid n rolul de client, oferindu-i i un mijloc de a-i diminua rspunsurile neurovegetative. Ea ofer un acces mai uor la amintirile traumatizate. Uneori, n cazul pacienilor mai puternic afectai de retrirea traumei, se poate utiliza i la sfrit. - Depirea evitrii. Evitarea este frecvent, 50% dintre persoanele care au suferit o traum evitnd s vorbeasc despre acesta. Emoiile sunt ns retrite involuntar, sub forma reexperimentrii traumatizrii n starea de veghe. Terapia i propune s-l ajute pe subiect s nfrunte factorii stresani i s modifice emoiile care l-au copleit prin povestirea ct mai detaliat a situaiei traumatizante. - Tehnica flooding expune subiectul n imaginaie celei mai angoasante scene, nsoit de cele mai groaznice catastrofe i de consecinele ei. Expunerea n imaginaie asociat expunerii cu prevenirea rspunsului d rezultate mai bune pe termen lung (2 ani) dect expunerea cu prevenirea rspunsului ca tehnic unic (Foa i colab., 1980; apud M. Bouvard, 2008). - Managementul stresului. Permite combinarea reactivrii factorului stresant cu dialogul intern ghidat, situaie care conduce la modificarea gndurilor automate vis--vis de pericol i a intensitii emoiilor. Cele apte etape, n cadrul terapiei stresului posttraumatic, sunt (Cottraux, 2008):

Pregtirea pentru confruntarea cu factorul stresant cu ajutorul informaiilor i a discuiei terapeutice. o nfruntarea n cadrul unui joc de rol sau al prezentrii n imaginaie a factorului sau situaiei de care se teme. o Exprimarea gndurilor automate, care anuleaz monologul interior n relaie cu teama, pentru a face fa emoiilor. o Aprobarea de ctre terapeut a eforturilor de a opune rezisten nainte de fiecare confruntare cu un nivel mai ridicat al situaiei stresante. o Discutarea unor principii legate de pericol: personalizarea responsabilitii, autocritica etc. o Repetarea n imaginaie, n intervalul dintre edine, a nfruntrii cu factorul generator de stres (s ias din cas, s se ntlneasc cu ceilali, s intre n mulime, s rmn singur, etc.) o Expunerea (n realitate) la situaii generatoare de team, care nu prezint un pericol obiectiv. Efectele sunt analizate la edina urmtoare. - Expunerea la imaginile traumatizante prin desensibilizare progresiv este metoda cea mai veche (Cottraux, 2008). Utilizarea imaginilor video i controlul prezentrii lor permite, de asemenea, apropierea de situaia traumatic. Expunerea n imaginaie este o metod mai utilizat: este necesar doar s provocm senzaiile corporale care au nsoit traumatismul. Desensibilizarea EMDR sau desensibilizarea cu ajutorul micrilor oculare i reprelucrarea informaiei a fost pus la punct de Shapiro, n 1985. Ea const n introducerea unor micri oculare sacadate, asociate unor senzaii, imagini sau gnduri care au legtur cu evenimentul traumatic. Protocolul EMDR (Wilson, 1995) include urmtoarele etape: o pregtirea: discuii despre evenimentul traumatizant i identificarea unor imagini linititoare. o evaluarea, n trei faze: 1. descrierea cu voce tare a traumei, vizualiznd o imagine i analizarea cogniiei negative ataate acesteia; 2. examinarea unei cogniii pozitive i evaluarea ei cu ajutorul Scalei de acceptare a cogniiei pozitive (Validity of Cognition Scale); 3. reexaminarea traumei, a senzaiilor fizice, imaginilor, gndurilor, emoiilor i evaluarea nivelului de suferin pe o scal de la 1 la 100. o desensibilizarea: clientul are imaginea, senzaiile fizice, gndurile, emoiile asociate traumei activate n minte. Micrile oculare i desensibilizarea propriuzis ncep astfel: clientul urmrete cu privirea degetul terapeutului, care se deplaseaz dintr-o parte n alta a cmpului vizual (24-60 de micri, fiecare din acestea durnd 12-30 secunde). Clientul efectueaz apoi o inspiraie i o expiraie mai profund i observ ce se ntmpl. Apoi se concentreaz asupra imaginii, senzaiilor, gndurilor i emoiilor traumatice i se reiau micrile oculare sacadate. Exerciiul dureaz 60 de minute. o stabilirea unei cogniii pozitive: atunci cnd anxietatea este sczut, iar cogniia pozitiv este puternic acceptat, terapeutul i cere clientului s asocieze cogniia pozitiv cu amintirea traumei. o ncheierea: dac pacientul este agitat, relaxarea i micrile oculare i permit s se liniteasc. o supraveghere: clientul ine un jurnal n care noteaz ce efect a avut fiecare edin. Metaanaliza realizat de Davidson i Parker (2001)arta c pentru a fi eficient metoda nu are de fapt nevoie de micri oculare. Ea apare ca o variat a terapiilor cognitivcomportamentale, centrat mai mult pe emoii. o

Terapiile cognitive: etapele procesului terapeutic. Terapiile cognitive au atras atenia asupra culpabilitii i a gndurilor disfuncionale i au propus modaliti de intervenie mai flexibile. Etapele care pot fi utilizate n aceste terapii pot fi (Cottraux, 2008): Expunerea la scena traumatizant respins (imagini, senzaii fizice, gnduri). Reprezentare de comportamente adaptate traumatismului. Acceptarea de imagini de rzbunare. Pacientul va fi ajutat s recunoasc faptul c are astfel de imagini sau gnduri i n normalizarea lor (ele apar de regul la victimele diverselor incidente traumatice). Reprezentarea unor nurturing figures (figuri parentale sau prieteni) al cror rol este acela de a asigura consolarea i protecia care nu a avut loc n realitate. Terapeutul poate utiliza jocul de rol i personifica o imagine a compasiunii care ajut la depirea traumei i la detaarea de suferin. Discutarea gndurilor automate i a postulatelor disfuncionale: personalizarea, culpabilitatea de a fi suferit traumatizarea, iluzia unei lumi juste, stabile i securizante, necesitatea de a se rzbuna etc. Detaarea de traum: terapeutul susine clientul n efortul de dezvolta un plan constructiv de via n care trauma s-i piard locul central. Rezultatele terapiilor cognitive i comportamentale. n cazul stresului posttraumatic acut i cronic s-au obinut rezultate pozitive n cadrul terapiilor comportamentale i cognitive (15-20 edine). O metaanaliz realizat pe 61 de studii (Van Etten i Taylor, 1998) a concluzionat c: 1. psihoterapia este mai bine monitorizat dect tratamentul medicamentos; 2. terapiile cognitive i comportamentale i sunt mai eficiente dect hipnoza, relaxarea i terapia psihanalitic; 3. terapiile cognitive i comportamentale sunt la fel de eficiente ca i tratamentul medicamentos al inhibitorilor recaptrii serotoninei (IRS), n cazul sindromului de stres posttraumatic; 4.IRS sunt ceva mai eficieni dect aceste terapii n cazul depresiei; 5. ntre terapiile mai eficiente nu apar diferene semnificative (ntre terapiile cognitive, comportamentale i desensibilizarea EMDR). Unele studii indic meninerea n timp a rezultatelor terapiei cognitiv comportamentale.